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Escuela de Medicina
APUNTES DE
ENDOCRINOLOGA
Temas a tratar
- Hipotiroidismo
- Pruebas de funcin tiroidea y TBG
- Hipertiroidismo
- Sndrome Eutiroideo enfermo
- Tiroiditis
- Cncer de Tiroides
- Ndulos tiroideos
- Hipfisis
- Sndrome de Cushing
- Tratamiento crnico con Glucocorticoides
- Insuficiencia Suprarrenal
- Incidentaloma Suprarrenal
- Hiperaldosteronismo primario
- Hipogonadismo masculino
- Hipogonadismo femenino
- Hirsutismo y Sndrome de ovarios poliqusticos
- Ginecomastia
- Hipercalcemia e hipocalcemia
HIPOTIROIDISMO
Dra. Claudia Campusano
DEFINICION
El hipotiroidismo es un sndrome que expresa un menor efecto de las
hormonas tiroideas en las clulas. La causa ms frecuente es la disminucin de
la sntesis hormonal en la tiroides, ya sea por dao de ella (hipotiroidismo
primario) o por ausencia del estmulo de la TSH (hipotiroidismo secundario).
Una tercera condicin que puede producir hipotiroidismo es el dficit de TRH
hipotalmico, que genera disminucin de TSH y secundariamente de las
hormonas tiroideas (hipotiroidismo terciario). Las formas secundarias y
terciarias se denominan en conjunto hipotiroidismos centrales.
Otra forma de hipotiroidismo, muy raro, es el perifrico o celular, en el que, a
pesar de concentraciones circulantes normales o altas de hormonas tiroideas,
las clulas no son capaces de percibirlas, generalmente por una alteracin
del receptor de hormonas tiroideas.
ETIOLOGIA
Primario: dao en la glndula tiroidea
Hipoplasia o agenesia de la glndula tiroidea
Dao autoinmune: tiroiditis inmunolgica o de Hashimoto
Tiroidectoma
Dao actnico: radioyodo o radioterapia externa
Enfermedades infiltrativas: hemocromatosis, amiloidosis
Alteracin de la sntesis hormonal:
o Defectos enzimticos congnitos (dishormonognesis)
o Inhibicin por drogas (tionamidas, litio, amiodarona)
Secundario: dficit de TSH por dao hipofisiario
Terciario: dficit de TRH por dao hipotalmico
CLINICA
El hipotiroidismo primario es frecuente (el hipotiroidismo central es menos del
1%del total de hipotiroidismo) estudios epidemiolgicos muestran que hasta
5% de la poblacin adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es ms
frecuente en mujeres que en hombres. Adems, los adultos aumentan su
prevalencia de hipotiroidismo a mayor edad. A su vez, el hipotiroidismo de los
adultos se manifiesta con mayor frecuencia en personas mayores de 40 aos
de edad.
Los sntomas del hipotiroidismo son variados y dependen de las mltiples
acciones de las hormonas en los diferentes sistemas y tejidos. Normalmente, la
evolucin del hipotiroidismo es lenta, lo que hace que los pacientes no siempre
perciban sintomas o signos hasta etapas avanzadas o al ser interrogados
dirigidamente.
Litio)
Trastornos menstruales, hiperprolactinemia o infertilidad.
Trastornos de crecimiento en nios
Anemia, hipercolesterolemia, constipacin, sndromes edematosos no
explicadas
Sndrome tnel carpiano
Otras enfermedades autoinmunes que se asocia a autoinmunidad de
tiroides (Ej Sndrome de Sjgrem, artritis reumatoidea, enfermedad
celaca, etc)
Sndrome de Down
Marcados antecedentes familiares (2 o mas parientes de primer grado
afectados por enfermedades tiroideas)
En los pacientes con hipotiroidismo franco, la presentacin clnica incluir las
siguientes caractersticas:
Historia: cansancio fcil, astenia, apata, lentitud mental, mala memoria,
intolerancia al fro y falta de sudoracin. Tambin hay constipacin, dolores
osteomusculares vagos y discreto ascenso de peso. En mujeres se puede
agregar hipermenorrea o amenorrea. Todos estos sntomas son inespecficos y
pueden escardados por otras patologas como cuadros depresivos,
insuficiencia renal, anemia y otras.
Examen fsico: facies vultuosa, con expresin depresiva y palidez. Las cejas
aparecen despobladas especialmente en los extremos laterales, la lengua
crece por mixedema y la voz es de tono mas grave; el pelo es grueso y de poco
brillo y el vello axilar y pubiano ralo. Las uas son gruesas y frgiles.
Las caractersticas del examen tiroideo depender de la etiologa del
hipotiroidismo pudiendo existir bocio difuso o multinodular o atrofia tiroidea o
ausencia de tiroides en pacientes tiroidectomizados o post ablacin con yodo
radioactivo.
En el examen cardaco de los pacientes graves los tonos suenan apagados por
derrame pericrdico y puede existir bradicardia. En las extremidades puede
encontrar edema duro, que no permite hacer fovea y un reflejo aquiliano, con
velocidad de relajacin postestmulo claramente alargado.
Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea del sueo
(derivada de la macroglosia, engrosamiento farngeo) y sndrome del tnel
carpiano.
Diagnstico
La gran mayora de los casos corresponder a un hipotiroidismo primario y en
estos casos el hallazgo de laboratorio inicial es la elevacin de TSH: Al avanzar
el cuadro, disminuye la T4 y tardamente vemos disminucin de T3. En caso de
los hipotiroidismo secundarios o terciarios, ocurre una disminucin de T4 sin
capacidad de compensacin por la TSH que aparecer inapropiadamente
normal para el nivel de T4 o baja.
Los exmenes bsicos implican medir TSH y T4; esta ltima deber cambiarse
por T4 libre si se sospechan alteraciones de TBG, la ms frecuente de las
cuales es la inducida por estrgenos (anticonceptivos orales, terapia de
reemplazo hormonal y embarazo). En casos de bajo ndice de sospecha,
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo normalizar las concentraciones de hormonas
tiroideas. Esto implica a normalizacin de la TSH que es el mejor parmetro
para controlar que la dosis administrada sea la correcta para ese paciente en
particular.
Se utiliza L-tiroxina que es el tratamiento especfico en el hipotiroidismo; la
dosis recomendada inicial corresponde aproximadamente a 1.2 a 1.5 ug/kg de
peso ideal. En los adultos mayores y en hipotiroidismo de muy larga data se
iniciara por 1 a 15 das la mitad o un tercio de la dosis. Los nios requieren
dosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento,
cercano a los 8 das, se usa slo una dosis diaria.
El control del tratamiento se realiza con la medicin de TSH al cabo de 6 a 8
Sesugiererealizarscreeningdefuncintiroideaen:
Neonatos
Estudiodeinfertilidad
Altercionesmenstruales
Parientesdeprimergradodeportadoresdepatologatiroideaautoinmune
Embarazadas
Hipercolesterolemia
Depresivos
otros
FisiologadelTransportedelaHormonaTiroideayCausasdeAlteracionesenNivelesde
T4yT3enpacientesEutiroideos.
Debidoasuescasahidrosolubilidad,lamayorpartedelashormonastiroideascirculaenla
sangreunidaaprotenasysloel0,04%deT4yel0,4%deT3lohacedemaneralibre.
Esta unin a protenas permite la distribucin homognea de las hormonas tiroideas en
losdistintostejidosylesdaestabilidadenelplasma.
Existentresprotenasquecumplenestafuncin:
TBG(Globulinafijadoradetiroxina):Esunaglicoprotenaquetieneunsitionicode
unindeT4oT3ysualtaafinidadporellaslepermitetransportarcercadel70%las
hormonas tiroideas circulantes. La concentracin de TBG aumenta en condiciones
comoelexcesocongnitodeTBG,estadosdehiperestrogenismocomoelembarazo,
elusoanticonceptivosoralesylaterapiadereemplazohormonalpostmenopusica,
frmacos como el tamoxifeno, el clofibrato y el fluoruracilo, entre otros, y
enfermedades como la hepatitis. Todas ellas se caracterizan por la presencia de
valores elevados de T4 y T3 totales, con niveles normales de hormonas libres y
eutiroidismo clnico. Los niveles de TBG disminuyen en situaciones como el dficit
congnito de TBG, el uso de frmacos como andrgenos y danazol, y situaciones
como la insuficiencia heptica severa, el sndrome nefrtico y la enteropata
perdedoradeprotenas.Todassecaracterizanporlapresenciadevaloresdisminuidos
deT4yT3totales,connivelesnormalesdehormonaslibresyeutiroidismoclnico.
Transtiretina: Es una protena que transporta alrededor del 10% de la hormona
tiroideaysuafinidadporT4esdiezvecesmayorqueporT3.Sedisociafcilmentede
TABLA1.InterpretacindeExmenesdeFuncinTiroidea.
TSH
Normal
Alta
Alta
Baja
T4libre
Normal
Baja
Normal
Alta
T4total
Normal
Baja
Normal
Alta
T3
Normal
Baja
Normal
Alta
Baja
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Alta
Alta
NormalBaja
Baja
Baja
Baja
Normal
Alta
Alta
Alta
Diagnstico
Eutiroidismo
Hipotiroidismo
Hipotiroidismosubclnico
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
subclnico
Hipertiroxinemia Eutirodea (aumento
deTBG)
Hipotiroidismocentral
HipertiroidismocentraloResistenciaa
HormonaTiroidea
HipotiroxinemiaEutirodea
DisminucindeTBG
FallaensntesisdeTBG
Estrgenos(Embarazo,ACO,THR)
Hepatitis
Drogas:tamoxifeno,clofibrato,etc.
AumentodeTranstiretina
Hereditario
Sd.Paraneoplsicos
Aumentodeuninaalbmina
Hipertiroxinemiadisalbuminmica
Hereditario
Andrgenos
Drogas:danazol,L-asparaginase
AumentoclearanceTBG
Sd.Nefrtico
Insuficienciahepticasevera
Enteropataperdedoradeprotenas
REFERENCIAS
Cooper D, Greenspan F, Ladenson P. The Thyroid Gland, en Greenspans Basic
and Clinical Endocrinology, 8th edition. The Mc Graw Hill Companies, EEUU: 2007,
p 209-280.
Ross D. Diagnosis
www.uptodate.com.
of
and
screening
for
hypothyroidism.
Obtenido
de
HIPERTIROIDISMO
Dra. Claudia Campusano
El hipertiroidismo o tirotoxicosis es un conjunto de sntomas y signos causados por
el hipermetabolismo generado por un exceso de hormonas tiroideas circulantes.
Las causas mas frecuentes se muestran en la tabla 1
Por razones prcticas relacionados con el manejo de estos pacientes, se clasifican
en las que tienen captacin de yodo (referido al examen de captacin de
pequeas dosis de yodo radioactivo) y las que lo tienen baja. El aumento de
captacin refleja la actividad metablica aumentada de la glndula y la
hiperproduccin hormonal. En las de captacin baja se asume que o hay
vaciamiento de hormonas desde la glndula pero no aumento de sntesis o es
hormona exgena .
Tabla 1
Con captacin de yodo alta
Con captacin de yodo baja
Enfermedad
de
Graves- Tiroiditis subaguda, siente y post parto
Basedow
Inducido por HCG
Tejido autnomo
txico, BMN txico)
inducido por TSH
Por
HCG
coriocarcinoma)
Tioriditis subaguda
Struma ovrico
Hashitoxicosis
Metstasis
extensas
carcinoma folicular
Facticio o exgeno
Cuadro Clnico
(Mola
de
Laboratorio
El examen ms sensible para detectar hipertiroidismo es la medicin de TSH. Una
TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo, con la sola excepcin de
los rarsimos casos en que el cuadro se debe a hipersecrecin de TSH por parte
de un tumor hipofisiario.
La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos
eutiroideos (tienen T4 normal) cuya TSH es baja o est suprimida (hipertiroidismo
subclnico) pero tambin puede verse en sujetos eutiroideos de edad avanzada,
en pacientes eutiroideos con alguna enfermedad grave y asociado a uso de
glucocorticoides o a algunos antidepresivo.
La medicin de T3 total o libre es menos til en el diagnstico del hipertiroidismo,
excepto en los casos de T3 toxicosis (hipertiroidismo medido por T3 con T4 en
rango normal o incluso bajo, ocurre en <5% de los casos) o muy al comienzo de la
enfermedad, en que la hiperproduccin tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.
Esta situacin es mas frecuente en situaciones de carencia de yodo o en las
recadas de enfermedad de Graves o por administracin exgena de T3. Puede
ocurrir T4 toxicosis en pacientes con cualquier causa de hipertiroidismo y con
alguna condicin que bloquee la conversin de T4 a T3 como el hipertiroidismo
por amiodarona y cualquier condicin que provoque un sndrome de eutiroideo
enfermo. En los pacientes gravemente enfermos, la condicin de base puede
hacer que la T3 y T4 se normalicen transitoriamente y se eleven nuevamente cuan
do el paciente mejore de su enfermedad base.
Una vez establecido que el paciente tiene hipertiroidismo, es necesario efectuar
una captacin de radioyodo de 24 horas (Ver tabla 1). El hipertiroidismo con
captacin alta implica activa formacin de hormona. Si la captacin est baja o
ausente es por destruccin de la glndula con vaciamiento de hormona o por
aporte exgeno. Debe considerarse tambin la posibilidad de que el pool corporal
de yodo sea muy alto (aporte de amiodarona, medios de contraste yodado,
desinfectantes yodados) y la pequea cantidad de yodo radioactivo usado en el
examen se diluye y aparece insignificante.
En los casos en que se sospeche una enfermedad de Graves y no pueda
confirmarse con una captacin de yodo pueden medirse los TRAB (anticuerpos
dirigidos contra el receptor de TSH).
El cintigrama tiroideo con tecnesio o yodo radiactivo permite conocer la
correlacin funcional y anatmica y se solicita en los casos de hipertiroidismo con
ndulo palpable que pudiera corresponder a adenoma txico.
CLINICA
Desde el punto de vista clnico, la duda es si esta condicin es una
respuesta adaptativa al stress o si constituye una patologa en s misma que
requiere un manejo activo.
La disminucin de T3 en la fase aguda, que se observa tambin en
situaciones como el ayuno, se ha interpretado como una adaptacin protectora
para disminuir el gasto energtico y prevenir la desnutricin proteica.
La fase tarda es, en cierta forma, una condicin artificial pues es la
prolongacin de una enfermedad producto de las intervenciones mdicas. Es en
esta situacin donde se ha planteado la utilidad del tratamiento con hormona
tiroidea con el fin de corregir el hipotiroidismo celular, pero en la actualidad se
reserva slo para aquellos pacientes con un hipotiroidismo bioqumico evidente
pues los estudios realizados hasta la fecha no han demostrado mejora en el
pronstico de estos pacientes. Para dilucidar este punto se necesitan estudios
prospectivos, aleatorizados, que comparen un grupo pacientes sometidos a
terapia con uno que reciba placebo.
TSH
T4
T3
Fase Precoz
Normal
Normal - Alta
Baja
Fase Tarda
Normal - Baja
Baja
Baja
REFERENCIAS
1. The Nonthyroidal Illness Syndrome. Myers S, Wartofsky L. Endocrinol
Metab Clin N Am 2007; 36: 657-72.
2. Mebis L, Debaveye Y, Van den Verghe G. Changes within the Thyroid Axis
During the Course of Critical Illness. Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35:
807-21.
3. Mosso L. Sndrome del Paciente Eutirodeo Enfermo. Boletn Escuela
Medicina PUC 2000; 29:3.
TIROIDITIS
Dra. Claudia Campusano
El trmino tiroiditis engloba un conjunto de enfermedades inflamatorias de la
tiroides de causas diversas: autoinmune, viral o post viral, bacterianas o
fngicas, post radiacin y una rara forma esclerosante. Las causas se detallan
en la siguiente tabla:
Causas de tiroiditis
Autoinmune
linfocitaria
Postparto y silente
Subaguda
Aguda o infecciosa
De Riedel
Actnica
Granulomatosas
Caracteristica
Tiroiditis crnica o
de Hashimoto
Tiroiditis subaguda
linfocitaria
Granulomatosa de
Quervain
Bacteriana
o
fngica
Esclerosante
Post yodo radiactivo
o radiacin externa
Sarcoidosis
Tambin pueden estar presentes anticuerpos bloqueadores del receptor de
TSH (los anticuerpos estimuladores de el receptor de TSH o TRAB son los
responsables de la enfermedad de Basedow-Graves). Estos son los
responsables en parte, del hipotiroidismo y de la atrofia tiroidea. Sin estos
anticuerpos, se requiere destruccin del 90% de la glndula para tener
hipotiroidismo completo
Clnica
El hallazgo clnico mas frecuente es la presencia de bocio que puede ser
hallazgo en un examen fsico de rutina. Lo mas caracterstico es que sea difuso
aunque el crecimiento de ambos lbulos puede ser asimtrico, de tamao
mediano, de consistencia aumentada (cauchoso) pero en enfermedades de
larga evolucin este puede ser multinodular.
Otra forma de presentacin es por el diagnstico de hipotiroidismo primario con
bocio o sin l (tiroiditis atrfica).
Ocasionalmente, una tiroiditis crnica se transforma en un BasedowGraves (o
Hashitoxicosis), debido a cambio en el perfil de los anticuerpos circulantes.
Tiroiditis silente o Tiroiditis linfocitaria subaguda
Consiste en un cuadro de hipertiroidismo, seguido de hipotiroidismo y
recuperacin asociado en general a anticuerpos antimicrosomales y
antitiroglobulina y eventualmente el diagnstico de una tiroiditis crnica previa.
Se ve especialmente en mujeres y asociado a HLA-DR3. Tambien esta
asociada a otras enfermedades autoinmunes como LES, PTI y otras.
Tiene gran similitud con la tiroiditis post parto y la provocada por drogas como
la amiodarona, interferon alfa, Interleukina -2 y etenercept.
La patogenia de la enfermedad es la inflamacin y disrupcin folicular con
proteolisis de la tiroglobulina almacenada en ellos. Hay intensa infiltracin
linfocitaria que puede persistir incluso en los pacientes que han recuperado
totalmente la funcin tiroidea
El cuadro clnico es oligosintomtico. Los sntomas de hipertiroidismo son leves
y usualmente duran entre 2 y 8 semanas. La glndula es indolora y puede
estar leve y difusamente aumentada de tamao .
La elevacin de las hormonas, predominantemente de T4 dado que es la
principal hormona intratiroidea, es discreta. La captacin de yodo es baja y
puede servir en el diagnstico diferencial de la enfermedad con la
Hashitoxicosis. Los anticuerpos antitiroideos y la tiroglobulina estn elevados
en el 50% de los casos y los niveles de ellos bajan cuando se normaliza la
funcin tiroidea. El hemograma y velocidad de sedimentacin en estos casos
es normal
La mayora de los pacientes se recuperan pero un 10% hacen nuevos
episodios de tiroiditis silente y un 50% queda con tiroiditis crnica con
hipotiroidismo y/o bocio.
El tratamiento es sintomtico para los pacientes con hipertiroidismo clnico. No
se requieren drogas antitiroideas dado que no hay exceso de sntesis hormonal
y se requiere sustitucin con hormonas tiroideas en los pacientes que
desarrollan hipotiroidismo definitivo. Ocasionalmente pueden sustituirse
pacientes tempranamente en cuyo caso deber reevaluarse disminuyendo o
suspendiendo la levotiroxina para determinar la eventual recuperacin
semanas previo al cuadro de la tiroiditis. Es mas frecuente en verano y se ha
asociado a infecciones por virus coxsackie, adenovirus y virus de la parotiditis
infecciosa.
No hay una respuesta autoinmune y parece corresponder a un dao en
relacin a una respuesta inmune celular contra un antgeno viral o a una
induccin de dao tisular por parte de un virus, ambas posibilidades en sujetos
genticamente predispuestos. En la primera etapa ocurre una importante
infiltracin tiroideas de neutrfilos, histiocitos y clulas gigantes.
Transitoriamente se puede observar necrosis celulares y fibrosis del estroma.
La inflamacin tiroidea produce daos en los folculos y se desencadena la
proteolisis de la Tiroglobulina almacenada y se libera a la sangre junto a T4 y
T3 almacenada. Luego de que todo se vaci, la glndula permanece inactiva
por el dao de la inflamacin y por la ausencia de TSH (inhibida por el
hipertiroidismo de la fase previa). Posteriormente los folculos se regeneran y
se recupera la funcionalidad tiroidea. El tiempo de este proceso es variable de
1 a 6 meses.
Clnica
El inicio del cuadro puede ser agudo o gradual con dolor en la regin tiroidea
que puede irradiarse a todo el cuello, mandbula y odos. Se asocia en grados
variables, compromiso del estado general, mialgias y fiebre baja.
Al examen fsico el tiroides esta aumentado de tamao y consistencia y muy
sensible al tacto. El cuadro puede afectar toda la tiroides o solo un lado o
incluso zona de un lbulo y evolucionar al resto de la tiroides en el curso de 1 o
2 semanas.
Alrededor de a mitad de los pacientes tienen sntomas y signos hipertiroideos
pero con poca sintomatologa adrenrgica y lo que comanda el cuadro es el
dolor cervical. Una vez superada esta fase, solo algunos pacientes evolucionan
a una fase hipotiroidea sintomtica pero en la mayora no se requiere
tratamiento.
El diagnstico diferencial se plantea con una tiroiditis aguda (que suele ser
clnicamente mas febril y localizada en una porcin de la glndula) y con raros
caso de tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves con tiroides sensible.
Laboratorio
El diagnstico es clnico y el laboratorio solo lo corrobora o permite hacer el
diagnstico diferencial. Las hormonas tiroideas estarn discretamente
elevadas, TSH baja y Tiroglobulina aumentada en la etapa inicial. Tambin hay
anemia leve, leucocitosis sin desviacin izquierda y VHS elevada (>50 mm/h):
la PCR tambin est muy elevada. Otro hallazgo caracterstico es una
captacin de yodo radioactivo muy baja (generalmente <1%).
La ecografa no es necesaria y los hallazgos son variables con parnquima
hipoecognico y heterogneo incluso imgenes nodulares y pseudonodulares.
Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento es el alivio del dolor y controlar sntomas
hipertiroideos (con betabloqueadores) en caso de que existan. No se utilizan
drogas antitiroideas ya que el mecanismo de hipertiroidismo no es por sntesis
sino por la salida de coloide desde los folculos rotos.
En la mayora de los casos se utilizan antiinflamatorios no esferoidales en dosis
altas. Si luego de algunos das (mximo una semana) no se aprecia alivio
importante, si se trata de una recada o hay contraindicacin de AINE, se indica
terapia esferoidal (prednisona 0,5mg/kg o equivalente). El tratamiento se
mantiene por el tiempo que dura el dolor y se retina gradualmente observando
la posibilidad de recada.
Algunos pacientes presentan sntomas durante la fase hipotiroidea. Solo en
ellos se puede plantear el uso de dosis baja de levotiroxina. Esta consideracin
es para que la sub- sustitucin mantenga presente o levemente elevada la
TSH que permite la regeneracin tiroidea.
Tiroiditis aguda
Es muy infrecuente y consiste en la infeccin bacteriana y ocasionalmente por
hongos de la glndula tiroidea. Se ve con mayor frecuencia en pacientes
inmunocomprometidos o con malformaciones congnitas que condiciona una
fstula del seno piriforme o conducto tirogloso persistente. Muy rara vez se
observa como complicacin de una puncin tiroidea con fines diagnsticos o
teraputicos.
El cuadro clnico es de dolor localizado en general en un lado de la tiroides
aunque los casos mas graves pueden llegar a condicional un flegmn de cuello
asociado a sntomas derivados del cuadro sptico.
Tiroiditis esclerosante de Riedel
Es una condicin rarsima y de causa desconocida que afecta caracterizada
por la fibrosis de la glndula y de los tejidos adyacentes aparentemente de
origen inmune. La glndula esta crecida y de consistencia muy dura y dado la
infiltracin de tejidos adyacentes puede dar la sensacin de invasin de un
cncer agresivo.. No hay signos de inflamacin sistmica. Dado que la fibrosis
puede comprometer la traquea y el esfago el tratamiento es quirrgico.
Tiroiditis por drogas
La amiodarona, interleukin-2, interferon-, y factor estimulante de granulocitosmacrofagos (GM-CSF) y probablemente tambin el litio pueden precipitar una
tiroiditis silente sin que se conozca exactamente el mecanismo.
La amiodarona es un antiarrtmico muy utilizado y contiene 37% de yodo. Su
administracin, en personas sanas provoca una inhibicin en la conversin de
T4 a T3 y elevacin discreta de TSH.
Puede provocar hipertiroidismo inducido por yodo, generalmente esto ocurre en
paciente con patologa tiroidea previa
como un bocio multinodular o
enfermedad de Graves (Hipertiroidismo por amiodarona tipo I) o por tiroiditis
silente (Hipertiroidismo por amiodarona tipo II). En ambos casos la captacin
de yodo ser baja dado que en el tipo I hay una hiperactividad tiroidea pero el
pool de yodo es tan alto por la carga de yodo de la amiodarona que la
administracin de yodo radiaoctivo para el examen se dluye en el yodo no
marcado y el examen da una captacin de yodo radioactivo baja. El la tipo II ,
el mecanismo de hipertiroidismo es por ruptura folicular por lo que la captacin
de yodo esta baja.
El tratamiento de la tipo I es con drogas antitiroideas y eventualmente con
ciruga y la tipo II puede ser tratada con corticoides ya que parece disminuir el
tiempo de hipertiroidismo
Tiroiditis por radiacin
La administracin de I131 en pacientes con enfermedad de Basedow-Graves o
hipertiroidismo por amiodarona puede provocar una tiroiditis actnica 1 a 2
semanas despus de la administracin del istopo. Esta ocurre por inflamacin
y necrosis celular. Normalmente ocurre una exacerbacin del hipertiroidismo
por la salida de la hormona contenida en la glndula. El dolor suele ser leve y
no requiere tratamiento.
CANCER TIROIDES
Dra Lorena Mosso
El cncer tiroideo es la neoplasia endocrina ms frecuente. En los ltimos aos, la
prevalencia ha ido aumentando paralelo al uso masivo de la ecografa como
tcnica de deteccin de ndulos tiroideos. Los ndulos tiroideos pueden
encontrarse hasta en un 60% de la poblacin dependiendo de la tcnica utilizada y
de la edad. De estos entre un 0.6 hasta un 12 % pueden ser malignos. Pese a la
alta prevalencia de la enfermedad, la mortalidad por cancer tiroideo es muy baja,
menor de 1 por 100000 a 5 aos. Dado la alta prevalencia de la enfermedad, su
adecuado manejo diagnstico y teraputico se transforma en un importante
desafo clnico.
Etiologa
El proceso de oncognesis es concebido actualmente como una serie de eventos
genticos y ambientales que alteran el control de la proliferacin y diferenciacin
celular. La mayor parte de los carcinomas tiroideos son monoclonales, estos
tumores son por lo tanto, la progenie de una clula que se ha escapado a los
mecanismos de divisin celular normal. En este contexto podemos distinguir en el
cncer de tiroides mecanismos genticos y otros factores:
Mecanismos genticos
En los ltimos aos se ha ido acumulando una enorme cantidad de informacin
referente a la expresin de la oncognesis en el tejido tiroideo humano. Los
oncogenes que habitualmente permanecen dormidos, al activarse por
traslocaciones cromosmicas, deleciones o mutaciones transforman clulas
normales hacia un crecimiento descontrolado. Habitualmente para producir una
transformacin maligna es necesaria la activacin de ms de un oncogen o la
concomitancia con la inactivacin de un gen supresor del crecimiento.
Varios de estos oncogenes se han involucrado y estudiado para cancer de tiroides
algunos de los cuales son estimulados por TSH como el proto-oncogen c-myc
expresado en adenomas y carcinomas tiroideos, el h-ras, el oncogen ret/PTC1, el
BRAF frecuente en cncer papilar llegando hasta un 44 % de los casos. La
delecin de genes supresores tumorales como p53y RB tambien se han descrito.
Algunos de estos oncogenes y sus mutaciones se han utilizado como marcadores
tumorales de diseminacin y gravedad, sin embargo ninguno ha resultado
clnicamente relevante para tomar conductas.
En el cancer medular del tiroides es si relevante el estudio del protooncogen RET
que cuando esta presente obliga incluso a realizar tiroidectomas profilacticas en
los familiares portadores.
Otros factores
Radiacin externa
La incidencia de cncer de tiroides es proporcional a la dosis de radiacin recidiva
en el rea. En anlisis de pacientes sometidos a radiacin por linfoma de Hodgkin,
se describi un 1.7% de cncer papilar de tiroides con exposicin mayor a 500
rads lo que equivale a 5.5 casos por milln de personas expuestas por rad al ao.
Dosis menores de radiacin externa no se han asociado a una mayor incidencia
de cncer. Luego del accidente de Chernobyl se observ un aumento de la
incidencia de cncer de tiroides de 1/106 a 100/106 en nios expuestos. Por
alguna razn la tiroides de los adultos mayores de 35 aos es menos sensible a
las radiaciones externas, as como las mujeres son ms sensibles que los
hombres, esto ltimo se ha asociado al rol que la autoinmunidad pudiera ejercer
como factor predisponente a la formacin de tumores
Desde el punto de vista clnico la recomendacin vigente es que pacientes que
han recibido ms de 20 rads deben ser sometidos a estudio para descartar
enfermedad tiroidea.
Yodo
En reas de bocio endmico por falta de yodo se ha encontrado un aumento de
cnceres de tipo folicular probablemente asociado a estimulacin crnica por TSH
que se ha descrito en estos tumores, sin embargo, con el aumento del aporte de
yodo y en reas de exceso de consumo se ha observado un aumento del papilar
cuya fisiopatologa esta por aclararse.
Edad, factores raciales y gnero
La incidencia peak del cncer de tiroides es entre la tercera y cuarta dcada de la
vida y su incidencia aumenta con la edad. En los nios, es particularmente
agresivo con una alta tendencia a generar metstasis sin condicionar esto una
mayor mortalidad de este grupo. Los datos epidemiolgicos son escasos, en USA
se observa una mayor incidencia mujeres de raza blanca vs raza negra. En las
mujeres la incidencia global es mayor que en hombres con una relacin 3 a 4
mujeres por hombre, sin embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia la
incidencia es igual para ambos grupos, no habindose identificado algn factor
asociado a estrgenos.
Clasificacin histolgica y biolgica
La Tabla 1 muestra la clasificacin histolgica de tumores tiroideos vigente segn
la Organizacin Mundial de la Salud. La gran mayora de pacientes con tumores
malignos del tiroides tiene tumores epiteliales. Los ms frecuentes son el
carcinoma papilar y el folicular, que derivan de las clulas foliculares. El carcinoma
medular, que corresponde a un 3-5% del total, es derivado de las clulas
parafoliculares.
Cancer papilar: Actualmente corresponde a casi el 80-90% de los cnceres
tiroideos que se diagnostican. Es el que con mayor frecuencia se ve en nios y es
tres veces ms comn en mujeres que en hombres. Su pronstico general es
bueno y su mortalidad global es inferior al 2% en 15 aos.
Histolgicamente, se distingue por las caractersticas de sus ncleos que tienen
zonas ms claras (como vidrio molido) y por contener estructuras papilares junto a
otras foliculares. Al menos un 20% de los cnceres papilares son multifocales y
Presentacin clnica
Hasta hace algunos aos podamos decir que el cncer de tiroides se presentaba
con mayor frecuencia como un ndulo tiroideo palpable, que poda ser nico o en
el contexto de un bocio multinodular, en los ltimos aos, hemos observado un
gran aumento del diagnstico de cncer descubierto accidentalmente por el
aumento del uso y calidad de la ecografa como mtodo complementario de
examen. Con este mtodo, es posible que detectemos cncer de la misma manera
que cuando se realizaron autopsias y seccionaron la tiroides completamente en
intervalos de 1 a 2 mm con lo cual se describi estos tumores en hasta un 6% de
la poblacin adulta fallecida por causas no tiroideas en USA. El gran problema del
microcarcinoma es la controversia en torno a la imposibilidad de predecir con
certeza su comportamiento biolgico, probablemente la gran mayora pudieran
permanecer con un curso indolente, sin embargo un subgrupo de ellos puede
comportarse agresivamente y por lo tanto una vez diagnosticado debemos actuar
en concordancia.
Otra forma de presentacin es el hallazgo de una adenopata cervical palpable (10
- 15% de los casos). La presentacin clnica por metstasis a distancia es rara,
ocurriendo en no ms del 1-2 % de los casos y compromete con mayor frecuencia
el pulmn. En nios el ndulo cervical sigue siendo la forma ms tpica de
presentacin, no obstante la presencia de adenopatas es mucho mas frecuente
(50-80%), pudiendo ocurrir en forma agresiva con enfermedad localmente
avanzada y metstasis a distancia.
Diagnstico
De acuerdo a los consensos actuales frente a un ndulo tiroideo de ms de 1 cm
debe realizarse la puncin con aguja fina (PAF), en ndulos menores de 1 cm, la
presencia de criterios radiolgicos de malignidad como la presencia de
microcalcificaciones, un margen nodular irregular, flujo vascular intralesional o
hipoecogenicidad, tambin podra inclinar al clnico a solicitar la PAF, sin embargo,
por criterios tcnicos y falta de evidencia de largo plazo, es cuestionable puncionar
ndulos menores a 5 mm siendo recomendable en estos casos observar su
evolucin ecogrfica
La PAF es una excelente herramienta de diagnstico. El rendimiento es altsimo
con un 1% de falsos positivos y 2% de falsos negativos, sin embargo, debe
tenerse presente que estos resultados son los obtenidos en centros de alto
expertizaje y nmero de pacientes con la concurrencia de mdicos expertos en
PAF y patlogos entrenados en tiroides. Este procedimiento diagnstico tiene muy
baja morbilidad y puede repetirse para el seguimiento de un ndulo con puncin
previa negativa, pero que entre los controles ha cambiado, adquiriendo
caractersticas sospechosas. Otros criterios para solicitar una PAF son el
crecimiento significativo de un ndulo (>20% en un ao).
Etapificacin
TABLA 1
CLASIFICACIN HISTOLGICA
DE LOS TUMORES TIROIDEOS
(Organizacin Mundial de la Salud, 1988)
Tumores epiteliales
A. Benignos
1.
Adenomas foliculares
2.
Otros
B. Malignos
1.
Carcinoma folicular
2.
Carcinoma papilar
3.
Carcinoma medular
4.
Carcinoma indiferenciado o anaplstico
5.
Otros
II. Tumores no epiteliales
A. Benignos
B. Malignos
III. Linfomas malignos
IV. Tumores miscelneos
V. Tumores secundarios
VI. Tumores no clasificados
VII. Lesiones tumoriformes
NODULO TIROIDEO
Dra Claudia Campusano
BOCIO NODULAR
Los ndulos tiroideos nicos o mltiples son un hallazgo frecuente; su
prevalencia vara segn el mtodo con que se evalen. En los grandes estudios
poblacionales, como el de Framingham, el diagnstico de ndulos tiroideos por
palpacin se hizo en el 6,4% de las mujeres y el 1,5% de los hombres y se
observ adems la aparicin de ndulos en el 0,1% por ao de observacin. Si
bien esto ya convierte esta enfermedad en muy prevalente, la masificacin de la
ecotomografa de cuello hace que se encuentren ndulos tiroideos hasta en el
21% de la poblacin femenina no seleccionada; en autopsias se comunican
prevalencias de hasta 50% de ndulos en la poblacin general.
Hay que destacar que en pacientes con hallazgo clnico de un ndulo, la
ecografa detecta ndulos adicionales en 20 a 40% de los casos.
Estos datos permiten entender porqu es difcil precisar la correcta proporcin
de malignidad entre los ndulos ya que dependiendo de la fineza del mtodo
diagnstico sta vara sustancialmente, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos.
Etiologa
En la Tabla 1 se sealan las diversas causas de los ndulos tiroideos; a
continuacin se enfatizan algunas de sus caractersticas.
TABLA 1
LESIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE COMO NODULO TIROIDEO
Benignas
Malignas
Quistes coloideos simples o
Carcinoma papilar
hemorrgicos
Ndulos coloideos en un Bocio MN
Carcinoma folicular
Adenomas foliculares
Carcinoma anaplstico
Adenomas de clulas de Hrthle
Carcinoma medular
Tiroiditis crnica linfocitaria
Metstasis (mama, rin)
Linfoma primario del tiroides
Laboratorio
Funcin tiroidea. El mnimo necesario es la medicin de TSH. Hay que
destacar que la presencia de un ndulo en el contexto de un
hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma txico (ndulo
hipercaptante en el cintigrama con frenacin del resto de la captacin
glandular) o a un ndulo en el contexto de una enfermedad de Basedow
Graves; en el primer caso el ndulo suele ser benigno y en el segundo
caso el ndulo tiene mayor probabilidad de ser cncer.
Anticuerpos antitiroideos. Su utilidad se basa en la deteccin de una
tiroiditis de Hashimoto, la que puede ser focal asociarse a zonas
nodulares o seudonodulares. Sin embargo,la presencia de una tiroiditis
de Hashmitoto no descarta que el ndulo en estudio pueda ser maligno.
Ecografa tiroidea. La ecografa permite establecer el tamao, precisar
el carcter slido, lquido o mixto, buscar otros ndulos no palpables y, en
casos de equipos de alta resolucin (10 MHz o superior), tener
informacin sobre la cpsula del ndulo, eventuales microcalcificaciones
que pueden traducir cuerpos de psamoma, frecuentes en carcinoma
papilar o detectar adenopatas patolgicas. Las tcnicas de Doppler
permiten informacin sobre la circulacin de los ndulos.
Cintigrafa tiroidea. La conducta actual es reservar este examen para
los casos de patologe nodular en que la TSH sea menor de 1 mUI/ml.
Esto permitir encontrar ndulos funcionantes (autnomos) que alejan la
posibilidad de cncer.
Puncin bipsica con aguja fina. Este es el examen ms importante y
debe realizarse en todos los ndulos mayores de 1 cm o en algunos de
menor tamao, si existen elementos clnicos o ecogrficos que los hagan
sospechosos de cncer. La puncin del ndulo se realiza directamente o
guiado con visin ecogrfica, en casos de ndulos no palpables o en
situacin anatmica de difcil abordaje. Durante muchos aos este
procedimiento obtena clulas dispersas que se analizaban desde el
punto de vista citolgico. Dado que las clulas de algunos cnceres son
"bien diferenciadas", exista un alto porcentaje de falsos negativos. En los
ltimos aos hemos modificado la tcnica de biopsia de tiroides utilizando
una aguja 21G que permite obtener, de forma muy simple y econmica,
pequeos fragmentos de tejido del ndulo tiroideo que son analizados de
acuerdo a criterios histolgicos. Esta tcnica permite catalogar a los
ndulos en benignos (coloideos, hiperplasia folicular, tiroiditis crnica, etc)
HIPOFISIS
Dra. Carmen Carrasco
FISIOLOGIA
La unidad hipotlamo-hipofisiaria acta como un ncleo de integracin entre el
sistema nervioso y el sistema endocrino.
El hipotlamo est formado por neuronas, que se distribuyen a lo largo del piso
del III ventrculo, ya sea en forma dispersa o formando ncleos; y que se
extienden hacia la adenohipfisis. Estas neuronas, adems de transmitir
impulsos elctricos, son capaces de sintetizar pptidos que sern vertidos a la
circulacin para regular el funcionamiento de clulas secretoras de hormonas
en la adenohipfisis, o ser secretadas a nivel de la neurohiopfisis. El
hipotlamo responder a estmulos hormonales, osmticos, volumtricos,
pptidos de diferente origen e impulsos de los sistemas simptico y
parasimptico.
La secrecin adenohipfisiaria est regulada por hormonas hipofisiotrpicas y
hormonas inhibidoras producidas a nivel hipotalmico y vertidos a nivel de la
eminencia media y por las hormonas perifricas y por la secrecin autocrina de
la misma hipfisis anterior.
El dilogo hipotlamo hipofisiario se realiza de dos formas:
Funcin
Vasopresina (ADH)
Oxitocina
Estimula GH
Somatostatina (SIRF)
Inhibe GH y TSH
Dopamina
Inhibe PRL
Libera ACTH
Estimula LH y FSH
CRECIMIENTO SELAR
Anatmicamente, la glndula hipofisiaria descansa sobre la silla turca
(esfenoides), tiene una altura de hasta 10 mm y limita hacia ceflico con la
cisterna supraselar, sobre la cual pasa el quiasma ptico. Hacia lateral contacta
los senos cavernosos, en los cuales se encuentra la cartida interna y los pares
craneanos III, IV y VI.
Se denomina crecimiento selar al aumento del tamao de la silla turca, lo cual
puede tener diferentes etiologas, siendo los tumores hipofisiarios, la etiologa
ms frecuente (ver Tabla 2).
Los sntomas derivados del crecimiento de un tumor en la regin selar son los
siguientes
Sntomas neuroftalmolgicos: dependern de la direccin en la cual crezca el
tumor, siendo la hemianopsia bitemporal por compresin quiasmtica el
sntoma ms frecuente. El compromiso de la agudeza visual es tardo, a menos
que el tumor crezca hacia anterior, por lo cual los pacientes muchas veces no
consultan hasta etapas avanzadas. La extensin del tumor hacia lateral e
invasin del seno cavernoso puede a su vez producir diplopa y parlisis de un
nervio oculomotor.
Cefalea: es un sntoma inespecfico y se ha atribuido a la distensin del
diafragma selar debido al aumento de la presin en la silla turca. En presencia
de apopleja, la cefalea de inicio brusco sera consecuencia de la irritacin de la
aracnoides por la hemorragia.
Rinorraquia: es un sntoma muy poco frecuente y se origina en
macroadenomas invasores que erosionan el piso de la silla turca, con paso de
LCR hacia la regin nasal. Puede verse adems en etapas iniciales del
tratamiento mdico de macroprolactinomas invasores, debido a la brusca
reduccin del volumen tumoral frente a la accin de los agonistas
dopaminrgicos.
Hipopituitarismo: Cualquier tumor que se ubique en la regin selar y en
especial los macroadenomas (adenomas hipofisiarios mayores de 1 cm)
Dficit de GH
Dficit de gonadotropinas
Hipotirodismo central
Dficit de ADH
Hipogonadismo hipogonadotrfico
Hipotirodismo central
Hipocortisolismo central
Hiperprolac2nemia
Descartarsintomasysignosdehipo2roidismo
Descartarusodefarmacos
Preguntarporsintomasdehipogonadismoygalactorrea
Descartarsintomascompresivos,hipopituitarismoytumoresfuncionantes
(especialmenteacromegalia)
Repe2rprolac2na+TSH/T4,crea2nina
TSHalta
Tratarelhipo2roidismoprimarioycuandoTSHestnormal,
conrmarnormalizaciondeprolac2na
TSHycreatnormalesyprolac2naalta:
Resonanciaselaryderivar
ADENOMAHIPOFISIARIO
MICROADENOMAS
(<1CM)
FUNCIONANTE
(prolac2noma,cushing,
acromegalia)
NOFUNCIONANTE
(Asintom2co,
hiperprolac2nemiapor
desconexion)
MACROADENOMAS
(>1CM)
SintomascompresivosneuroZalmolgicos
Hipopituitarismo
Hipersecrecionendocrina
Hiperprolac2nemiapordesconexion
Apopleja
SINDROME DE CUSHING
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
ACTHDEPENDIENTE
Adenoma
Corticotrpico
(Enfermedad de
Cushing)
ACTH ectpico
SINDROME DE CUSHING
ACTH
INDEPENDIENTE
Adenoma SR
Ca SR
Hiperplasia
macronodular SR
Enf. Nodular SR
Pigmentada
Cushing
iatrognico
Frecuencia 70-90%
Obesidad centrpeta
Cara de luna con pltora facial
Disminucin de la libido
Estras rojo-vinosas
Trastornos
menstruales
Hirsutismo
Disfuncin erctil
Hipertensin
Sindrome
metablico
Frecuencia 50-70%
Debilidad muscular
Tungo
Fragilidad capilar
Intolerancia a la
glucosa/Diabetes
Osteopenia/Osteoporosis
Labilidad emocional/Depresin
Frecuencia 20-50%
Cefalea
Dolor de espalda
Edema tobillos
Infecciones
recurrentes
Alcalosis
hipokalmica
Urolitiasis
Frecuencia 0-20%
Acn
Alopecia andrognica
A quines estudiar?
A pacientes con manifestaciones sospechosas inhabituales para su edad (p.ej.,
hipertensos jvenes o sujetos con fracturas osteoporticas antes de los 50 aos)
A pacientes con manifestaciones mltiples y progresivas
A nios que disminuyen su percentil de crecimiento junto con aumentar de peso
A pacientes con incidentaloma suprarrenal
Los cuadros clnicos que ms se confunden con Cushing son la obesidad
centrpeta, el de algunas pacientes con sindrome de ovario poliqustico, el de
algunos pacientes alcohlicos que desarrollan pltora facial y obesidad, y algunas
formas de depresin.
Siendo las manifestaciones de Cushing frecuentes en la poblacin general, el
primer problema es seleccionar a aquellos pacientes que deben someterse a
estudio. Desde la perspectiva clnica, ayudan en esto la presencia de
debilidad muscular, la hiperpigmentacin de zonas no expuestas, la fragilidad
capilar y el hirsutismo de aparicin reciente, hechos no tan frecuentes en la
poblacin sin Cushing.
Pruebas de Tamizaje o Screening
1. Test de Nugent: cortisol matinal post frenacin nocturna con 1
mg de dexametasona.
Esta prueba se basa en que la administracin de dexametasona (un
glucocorticoide sinttico 50 veces ms potente que el cortisol) en dosis de
1 mg a las 12 de la noche, es capaz de frenar el peak de ACTH nocturno
en personas sin Cushing, con lo cual el cortisol plasmtico medido a las
8-9 AM resulta inferior a 1.8 g/dL. Valores superiores sugieren que la
secrecin hipofisiaria de ACTH no es frenable como en normales
(sospecha de Cushing hipofisiario) o bien que hay produccin autnoma
de cortisol por la corteza suprarrenal, en cuyo caso la ACTH ya est
frenada y agregar dexametasona no cambia la situacin. Esta prueba no
sirve en embarazadas ni en mujeres con anticonceptivos hormonales que
aumenten la CBG.
2. Cortisol libre en orina de 24 horas
Proporciona informacin integrada de todo el da del cortisol libre (no
unido a CBG) circulante. En sujetos normales, los valores son inferiores a
120 g/24 h, pero en el Cushing son al menos 4 veces superiores (>120
g/24 h) porque a medida de que aumenta la secrecin de cortisol se
excede la capacidad de la CBG de ligarlo, resultando en alza
desproporcionada del cortisol libre. Valores intermedios no permiten sacar
conclusiones. Es preciso realizar esta prueba al menos 2 veces, la filtracin
glomerular debe ser superior a 30 mL/min y la coleccin de orina debe ser
exacta, para lo cual debe acompaarse de medicin de creatininuria. Esta
prueba es til en embarazadas y en mujeres con anticonceptivos, pero se
requieren valores al menos 3 veces sobre lo normal para el diagnstico.
Imagenologa
Debe recurrirse a las imgenes despus de haber hecho las pruebas bioqumicas
y funcionales que permitan confirmar que se trata de un Cushing y que se haya
identificado o sospechado fundadamente su causa.
Cuando el estudio sugiera una enfermedad de Cushing (origen hipofisiario) el
estudio de eleccin es la resonancia nuclear magntica y no la tomografa
computarizada, que tiene menor sensibilidad. Al diagnstico, cerca del 90% de los
casos corresponde a microadenomas. Esto crea un problema de diferenciacin
con los incidentalomas hipofisiarios, por lo que resulta esencial interpretar las
imgenes a la luz de los resultados bioqumicos.
En cambio, en imagenologa suprarrenal es preferible la tomografa
computarizada porque tiene mejor resolucin espacial. Tambin aqu es preciso
tener presente que un 5-10% de sujetos normales, especialmente los adultos
mayores y los hipertensos, pueden tener incidentalomas suprarrenales, por lo que
resulta igualmente necesario interpretar las imgenes a la luz de los resultados
bioqumicos.
Si el estudio bioqumico sugiere un sindrome de ACTH ectpico, cuya causa no
es evidente con los estudios corrientes, es preciso buscarla con tomografa
computarizada o resonancia nuclear magntica de alta definicin del trax,
abdomen y pelvis con cortes cada 0.5 cm. Tratamiento
Para el Cushing de origen hipofisiario, el tratamiento de eleccin es la reseccin
del tumor por va transesfenoidal. El resultado de este procedimiento es altamente
dependiente de la experiencia del neurocirujano. En los mejores centros de
referencia en el mundo, la curacin ocurre en el 80-90% de los microadenomas
y en el 50% de los macroadenomas. Los resultados publicados en Chile dan
cuenta de inferiores resultados.
Las tasas de hipopituitarismo o de diabetes inspida permanente post
quirrgica se relacionan con la agresividad quirrgica. El peor resultado se da
cuando luego de la ciruga el Cushing persiste y se agrega un hipopituitarismo y
una diabetes inspida que no existan.
Como criterio de curacin se usa encontrar un cortisol plasmtico <1 g/dL al
quinto da de postoperatorio habiendo suspendido toda suplementacin
glucocorticoidea por 24 horas, aunque el momento de tomar la muestra y su
valor pronstico todava son debatibles. Hay cerca de un 2% de recurrencia en
pacientes adultos inicialmente considerados curados.
La radioterapia hipofisiaria se recomienda para los pacientes que no hayan
quedado curados luego de la ciruga transesfenoidal y que no puedan someterse
a una segunda intervencin. El resultado de la radioterapia es lento, pudiendo
tomar varios aos antes de lograrse el eu o hipocortisolismo, que suele ir
acompaado de hipopituitarismo. Por eso, en muchos casos de persistencia del
Cushing post ciruga es preciso proceder a la suprarrenalectoma bilateral
por va laparoscpica. En esos casos, es preciso vigilar si se presenta un
crecimiento del tumor hipofisiario al quedar desprovisto de feedback negativo al
Nota: Podra efectuarse un test de Liddle dosis baja en pacientes con condiciones que induzcan hipercortisoluria (Pseudocushing)
RECOMENDACION
Equivalencia
(mg)*
20
5
0.5
0.6
6
Los glucocorticoides sintticos tienen mayor afinidad que el cortisol por los receptores
glucocorticoideos, a la vez que menor ligadura a protenas transportadoras en el plasma y
menor clearance, lo que mejora su biodisponibilidad a nivel tisular.
Mecanismo de accin de los glucocorticoides
El receptor glucocorticoideo es intracitoplasmtico y consta de varios elementos. Cuando se
une al cortisol se torna inestable, se desprende de sus componentes y forma un complejo
hormona-receptor que es translocado al ncleo. All se une a una parte del DNA llamada
elemento respondedor a glucocorticoides (GRE) con lo cual se regula la transcripcin de
ARN polimerasa II, con otros factores de transcripcin asociados. Este proceso es inhibido
o estimulado por una variedad de factores reguladores, algunos especficos de cada tejido.
El ARN mensajero resultante sale al citoplasma donde regula la sntesis de protenas que
dan el efecto final, distinto segn el tejido de que se trate.
Efectos metablicos de los glucocorticoides
Retirada de glucocorticoides
La presencia o posibilidad de efectos adversos hace necesario retirar los glucocorticoides
apenas la condicin para la que se los indic se encuentre controlada. La retirada debe ser
gradual para evitar que se reactive la enfermedad de base y para evitar los sntomas y
complicaciones de la insuficiencia suprarrenal secundaria por supresin del eje hipotlamohipfisis-suprarrenal.
Indicaciones para retirar un tratamiento glucocorticoidal:
Retirada inmediata:
- Aparicin de psicosis esteroidal
- Ulceracin corneal por herpes debida a inmunodepresin por
corticoides
Retirada gradual:
- Si se ha logrado la eficacia teraputica deseada
- Si no se ha logrado la eficacia teraputica deseada luego de un
tiempo de uso adecuado
- Si aparecen efectos adversos serios tales como necrosis asptica de
la cabeza femoral, fracturas vertebrales, diabetes o hipertensin
difciles de controlar
Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
Tan pronto la concentracin de glucocorticoides circulantes sobrepasa el rango fisiolgico,
la hipfisis deja de producir ACTH. Si esto ocurre en forma intermitente y aislada, la
secrecin de ACTH se recupera casi de inmediato, sin mayores consecuencias. Sin
embargo, si los niveles suprafisiolgicos se mantienen, resulta una supresin prolongada y
permanente de la secrecin de ACTH que puede tardar meses en recuperarse, junto con
atrofia suprarrenal cuya recuperacin puede tardar alrededor de 1 ao. Un cese brusco de la
administracin de glucocorticoides en estas condiciones puede precipitar una insuficiencia
suprarrenal aguda.
Los corticotropos hipofisiarios pueden recuperarse rpido de la supresin si los corticoides
se administran en cualquier dosis hasta por 3 semanas. Por lo tanto, tratamientos de hasta
esta duracin pueden suspenderse bruscamente sin causar problemas. Si la administracin
ha sido nocturna hay ms posibilidades de supresin del eje ya que interfiere directamente
con el peak nocturno de CRH/ACTH.
En cambio, dosis diarias de prednisona desde 15 mg por plazos mayores a 3 semanas
causan supresin prolongada del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con recuperacin
completa en ms de 1 ao. En estos pacientes la retirada debe ser extremadamente
cuidadosa y gradual y deben considerarse como insuficientes suprarrenales llevando la
debida identificacin como tales y advertencias de administracin inmediata de cortisol en
caso de estrs.
Dosis menores causan supresin del eje con velocidad de recuperacin variable, por lo que
siempre hay que estar atentos a insuficiencia suprarrenal al bajar o suspender el tratamiento
y a veces se requerir evaluar funcionalmente el eje. En la misma situacin quedan aquellos
pacientes que han estado con corticoides en das alternos. En caso de estrs (p.ej., ciruga,
politraumatismos) es indispensable administrar cortisol.
Evaluacin funcional de la recuperacin suprarrenal
Se indica en pacientes que estn con dosis corticoidales bajas (<5 mg/d de prednisona) pero
que al intentar reducirlas se presentan sntomas no relacionados con la enfermedad basal.
La evaluacin se hace midiendo cortisol plasmtico basal entre 8 y 9 AM en ayunas, e
inyectando inmediatamente despus de obtenida la muestra, 250 g de ACTH endovenosa.
Un cortisol basal sobre 20 g/dL o a los 30 minutos post ACTH superior a 16 g/dL indica
que el eje est con operatividad adecuada.
En la actualidad esta prueba se utiliza poco por no disponerse siempre de ACTH y porque
resulta ms fcil y seguro administrar cortisol en dosis de estrs. La indicacin principal es
cuando esta administracin pudiera traer riesgos (diabticos descompensados, hipertensos
graves).
Dependencia de glucocorticoides
En ocasiones resulta muy difcil retirar los glucocorticoides aunque el eje hipotlamohipfisis suprarrenal est recuperado y aunque la enfermedad basal est bien controlada, ya
que los pacientes empiezan a presentar sntomas varios al bajar las dosis. Esto se denomina
dependencia psicolgica de corticoides y a veces remeda los sntomas de insuficiencia
suprarrenal: astenia marcada, mialgias. En esos casos la retirada se hace en tiempo ms
prolongado y ms gradualmente.
Esquemas de retirada
Se han publicado diferentes esquemas en los cuales hay variaciones segn la condicin o
enfermedad basal, la edad de los pacientes, sus comorbilidades, factores psicolgicos, dosis
usadas, tiempo de uso, forma de administracin (pulsos vs. tratamiento crnico).
Al retirar los corticoides, la meta es reducir las dosis sin que se reactive la enfermedad
basal ni aparezcan manifestaciones de insuficiencia suprarrenal.
En algunos casos se puede usar el tratamiento en das alternos, rgimen en el cual se
administra de una vez la dosis correspondiente a 2 das, dejando sin tratamiento da por
medio. No hay evidencias claras sobre la eficacia de este esquema.
A continuacin, un esquema de retirada entre varios.
Agravamiento
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Burgos, P. Drogas usadas en Reumatologa.
http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/apuntes
2. Furst, DE, Saag KG. Glucocorticoid withdrawal. Up to date 18.1.
3. Massardo, L. Corticoesteroides. En:
http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/apuntes/17Corticoesteroides.html
4. Rhen, T., Cidlowski, JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids New
mechanisms for old drugs. N Engl J Med 2005; 353: 1711.23.
5. Rodriguez P., JA. Terapia con glucocorticoides. En: Endocrinologa Clnica,
Editorial Mediterrneo, Santiago, 2000, pp. 266-273.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
Se llama insuficiencia suprarrenal al estado resultante de un dficit de cortisol para los
requerimientos de un individuo.
Clasificacin
Segn el origen:
Si se origina en la corteza suprarrenal, se habla de insuficiencia suprarrenal
primaria, y si se origina en la hipfisis se habla de insuficiencia suprarrenal
secundaria.
Segn el curso temporal:
Si se presenta en forma solapada, con curso arrastrado, se habla de insuficiencia
suprarrenal crnica. En cambio, si se presenta en forma brusca, con falla de
mltiples funciones orgnicas, se habla de insuficiencia suprarrenal aguda.
Laboratorio especfico
Cortisol plasmtico < 3 g/dL entre 8 y 9 AM (sugerente pero poco sensible, 36%) (VN=818)
Prueba de eleccin: cortisol plasmtico basal y a los 30 minutos de inyectar ACTH. En
normales, el cortisol post ACTH sube al menos a 18 g/dL. El uso reciente de
glucocorticoides orales o inyectables de depsito puede dar resultados falsos positivos. El
cortisol no sube debido a que las suprarrenales estn daadas, pero tambin puede verse un
alza insuficiente en casos de insuficiencia suprarrenal crnica secundaria, es decir, por falla
hipofisiaria, cuando el dficit de ACTH ha sido prolongado y las suprarrenales
hipoestimuladas son incapaces de responder a un estmulo agudo.
La medicin de ACTH se usa poco, pero si est elevada simultneamente con un cortisol
bajo, se confirma el diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria.
Tratamiento
El tratamiento consiste en sustituir el cortisol en dosis fisiolgicas. Generalmente se
requieren 20-30 mg diarios, dados en dosis divididas: 20 mg AM al levantarse y 10 mg PM
entre 6 y 8 PM. Tambin se puede usar prednisona en dosis equivalentes: 5 mg AM y 2,5
mg PM. Hay gran variabilidad personal y algunos pacientes requieren mayor
fraccionamiento de las dosis, pero el objetivo es hacer desaparecer la sintomatologa con el
mnimo de dosis. Si persiste la hiponatremia con hiperkalemia, o si la actividad de renina
en plasma se mantiene elevada por hipovolemia, es necesario agregar un
mineralocorticoide, fludrocortisona, en dosis entre 0.05 mg da por medio y 0.1 mg diario,
ajustado segn la respuesta de cada paciente.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA SECUNDARIA Y TERCIARIA:
Dficit de ACTH solo (2) o de CRH y ACTH (3)
Este cuadro rara vez ocurre aislado. Casi siempre se asocia con otros dficits de hormonas
hipofisiarias, especialmente de hormona de crecimiento, gonadotropinas, y tirotropina en
proporciones variables. Los sntomas son similares a los de la insuficiencia suprarrenal
primaria, con algunas diferencias:
No hay hiperpigmentacin, ya que sta depende de niveles elevados de ACTH y
MSH.
No hay hiponatremia/hiperkalemia, ya que la aldosterona, que se regula por el eje
renina-angiotensina ms que por la ACTH, est normal o levemente baja.
Es ms frecuente la hipoglicemia, ya que en el hipopituitarismo faltan otros factores
de contrarregulacin (GH, T4-T3) adems del cortisol.
En caso de haber hipopituitarismo ms generalizado, se agrega amenorrea,
disminucin de libido, prdida del vello corporal, intolerancia al fro.
La identificacin de una causa central para la insuficiencia suprarrenal debera ser fcil
midiendo simultneamente ACTH y cortisol (cortisol bajo, ACTH baja, normal o
insuficientemente alta). Si bien esto ayuda, los resultados limtrofes son de difcil
interpretacin y a veces no se puede asegurar que el paciente no haya recibido un
glucocorticoide sinttico previamente. Una respuesta creciente de cortisol a inyecciones
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
Definicin
Se llama incidentaloma a cualquier masa suprarrenal , generalmente de 1 cm o ms, que
se descubre fortuitamente en un examen radiolgico efectuado por una indicacin no
suprarrenal.
Frecuencia con que se encuentran ndulos suprarrenales:
En autopsias: 6% 1
En tomografas computadas abdominales: 4% 2
La prevalencia de ndulos suprarrenales aumenta con la edad, de modo que la
probabilidad de encontrar un ndulo en pacientes entre 20-29 aos es de 0,2%
mientras que en pacientes sobre 70 aos aumenta a 7%. 1-2
Feocromocitomas
Hiperaldosteronismos primarios por adenoma
Adenomas productores de cortisol (algunos pacientes con Cushing subclnico
sin otras manifestaciones pueden observarse sin operar)
Masas suprarrenales de aspecto radiolgico sospechoso (bordes irregulares,
heterogneas, vascularizadas) aunque sean menores de 4 cm
Masas mayores de 4 cm de dimetro
REFERENCIAS
1.
2.
YoungWFJr.Managementapproachestoadrenalincidentalomas:aviewfrom
Rochester,Minnesota.EndocrinolMetabClinNorthAm2000;29:15985.
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4. GrumbachMM,BillerBM,BraunsteinGDetal.Managementoftheclinically
inapparentadrenalmass(incidentaloma).AnnInternMed2003;138:4249.
Artculoderevisinrecomendado:
YoungJr.WF:Theincidentallydiscoveredadrenalmass.NEnglJMed2007;356:601
10.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
Dr. Jos Adolfo Rodriguez P.
Es un cuadro clnico cuya manifestacin ms frecuente es la hipertensin arterial con
renina suprimida y secrecin aumentada e insupresible de aldosterona. Al momento de su
descripcin inicial se consider que hasta un 20% de los hipertensos llamados idiopticos
poda tener este cuadro. Sin embargo en los aos siguientes cuando se exiga la presencia
de hipokalemia para su diagnstico, la incidencia se estim en menos de 1% de los
hipertensos. En aos recientes, al no considerar la hipokalemia como requisito diagnstico,
la incidencia se estima en alrededor de 10% de los hipertensos. Esto convierte al
hiperaldosteronismo primario en la causa ms frecuente de hipertensin secundaria.
Fisiopatologa
La aldosterona es producida en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal y regulada
principalmente por el eje renina-angiotensina y la concentracin srica de potasio.
Secundariamente es regulada por la ACTH hipofisiaria, la dopamina y el pptido auricular
natriurtico.
La aldosterona se une a receptores citoslicos especficos de clulas del tbulo distal y
colector del rin, con los cuales es traslocada al ncleo. En l se liga a regiones
regulatorias especficas que inducen expresin de genes que codifican para sntesis de
protenas intracelulares que abren los canales de sodio del borde luminal. El sodio del
filtrado entra a la clula que a su vez expulsa potasio o hidrgeno hacia el lumen tubular,
tanto para mantener su potencial como por mecanismos activos. El sodio, que se ha
reabsorbido con agua, pasa al lquido intersticial y al espacio vascular, manteniendo el
volumen circulatorio dentro de ciertos lmites. Un exceso de aldosterona induce expansin
del volumen circulatorio efectivo, lo que es detectado en el aparato yuxtaglomerular para
suprimir la produccin de renina. Este proceso avanza hasta cierto punto en que se produce
un escape a la actividad retenedora de sodio, proceso complejo mediado entre otros por el
pptido auricular natriurtico, por lo cual no se llega a producir edema, pero
mantenindose un volumen circulatorio efectivo expandido. Esto activa diversos
mecanismos adaptativos los cuales si son sobrepasados aparece hipertensin arterial cuya
caracterstica es aldosterona elevada, renina suprimida y en un 40-60% de los casos,
hipokalemia.
El hiperaldosteronismo primario se caracteriza por produccin autnoma de aldosterona, es
decir, independiente de sus reguladores. No debe confundirse con el hiperaldosteronismo
secundario, en el cual el aumento de aldosterona se debe a estmulo aumentado de alguno
de sus reguladores: renina elevada en la hipovolemia efectiva de la insuficiencia cardaca
congestiva o de la cirrosis heptica con ascitis, o del uso de diurticos; o hiperkalemia por
insuficiencia renal o uso de drogas como el amiloride o la espironolactona.
Hay otras formas muy poco frecuentes, que constituyen cerca del 1% de los casos:
Cuadro clnico
La manifestacin principal es la hipertensin arterial, que va de moderada a intensa.
Cuando hay hipokalemia, pueden darse manifestaciones neuromusculares como debilidad y
hasta parlisis, especialmente si se agrega diarrea o una ingesta cuantiosa de carbohidratos
lo cual, al estimular la secrecin de insulina, hace ingresar bruscamente ms potasio al
intracelular.
La aldosterona ejerce efectos deletreos en diversos ganos y tejidos, por lo que el dao de
rganos blanco en el hiperaldosteronismo primario es mayor que en hipertensos similares;
el dao endotelial, cerebral, cardiovascular y renal se relaciona ms con la concentracin de
aldosterona que con la cifra de hipertensin. Por ello, los pacientes con hiperaldosteronismo
primario tienen mayor riesgo de accidente vascular enceflico, de infarto del miocardio y
de fibrilacin auricular que otros hipertensos.
El laboratorio general muestra leve hipernatremia (142-150 mmol/L) y puede mostrar
hipokalemia de magnitud variable, junto con hipomagnesemia. A veces la hipokalemia slo
se manifiesta al usar un diurtico de asa o tiazdico para tratar la hipertensin. Suele haber
tambin alcalosis metablica, por la secrecin renal de protones inducida por la
aldosterona. Si hay hipokalemia, los protones entran al intracelular con lo cual se favorece
tambin la alcalosis metablica.
Diagnstico
El diagnstico de hiperaldosteronismo primario se hace en 3 etapas: tamizaje o screening,
confirmacin, y localizacin.
Screening: En quines buscar hiperaldosteronismo primario?
Hipogonadismo masculino
Dra. Claudia Campusano
Definicin
Es la disminucin de la produccin de testosterona y/o de la produccin
espermtica.
Primario o hipergonadotrpico: alteracin testicular
Secundario o hipogonadotrpico o central: enfermedad hipotlamo-hipofisiaria.
Clnica
En la tabla siguiente se muestran los efectos de la testosterona y su metabolito
activado por la 5 alfa reductasa, la dihidrotestosteronaAcciones de la testosterona y dihidrotestoterona
TESTOSTERONA
DIHIDROTESTOSTERONA
Espermatognesis
Masa muscular
Alopeca andrognica
Enronquecimiento de voz
Acn
Edad
Causas
Las causas de los hipogonadismos son mltiples y se detallan en la tabla
siguiente. Analizaremos algunos de ellos que tienen mayor frecuencia.
Hipogonadismo 1
Congnito
Cromosmicas (S.
Klinefelter, XXY o XXXY)
Criptorquidea no corregida
Anorquia
Mutacin receptor FSH y LH
Hipogonadismo 2
Congnito
Sindrome de Kallman (dficit
GnRH)
Dficit aislado de
gonadotropinas
Adquirido
Radiacin, quimioterapia
Orquidectoma
Orquitis (parotiditis)
Drogas y Toxinas
Trauma
Autoinmunidad
Adquirido
Enfermedades sistmicas
graves
Hiperprolactinemia
Tumor hipotalmicohipofisiario
Trauma, ciruga,
infecciones, infiltracin
hipotlamo-hipofisiaria
Hipogonadismo hipergonadotrpico o primario
Sndrome de Klinefelter
El sndrome de Klinefelter ocurre slo en varones y se debe a la presencia de un
cromosoma X extra. Cerca de 75% de estos individuos tienen un cariotipo 47 XXY,
20% son mosaicos, de los cuales el ms frecuente es 46 XY/47XXY y 5% tienen
otras variantes como 48 XXYY, 48XXXY y 49 XXXXY. Generalmente el sndrome
se detecta durante la pubertad o adultos jvenes y produce falla testicular.
La presentacin clnica es variada desde alteraciones minimas en los mosaico
hasta la ausencia de desarrollo sexual.
Los testculos son pequeos firmes y fibrticos, hay ginecomastia, proporciones
esquelticas anormales por hbito eunocoide (crecimiento lonfgitudinal excesivo
de extremidades.
Dao Gonadal adquirido
El traumatismo testicular puede producir infertilidad o deficiencia de testosterona.
La radioterapia regional puede daar los testculos. Los tubos seminferos son
ms sensibles a la radiacin que las clulas de Leydig. Dosis bajas de radiacin
pueden disminuir en forma reversible el nmero de espermatozoides, pero las
dosis mas altas pueden daar definitivamente la espermatogsis y la funcin
hormonal.
La quimioterapia tambin puede producir dao testicular y el efecto es mayor si se
combina con radioterapia. Ciertas infecciones como la parotiditis infecciosa,
pueden dar orquitis y dao definitivo de los tbulos seminferos.
Puede existir adems anorquia congnita y falla testicular autoinmune pero se
trata de condiciones infrecuentes.
Hipogonadismos hipogonadotrpico
Sndrome de Kallman
Consiste en el dficit congnito de GnRH y se asocia en mas del 50% de los
casos de anosmia. Se produce por alteracin de la migracin de clulas
hipotalamicas de GnRH y a alteracin de migracin de las clulas de los bulbos
olfatorios. La incidencia del sndrome es de 1 en 10,000 nacimientos masculinos.
Hay hbito eunucoide, ginecomastia, testculos pequeos de consistencia en
general blanda.
Dao hipotlamo hipofisiario
Todas las causas de hipopituitarismo descritas en el captulo correspondiente
pueden producir hipogonadismo. Debe considerarse adems la inhibicin
funcional del GnRH causada por la hiperprolactinemia de cualquier causa y las
alteraciones producida por stress fsico o psquico.
Enfermedades sistmicas.
El hipogonadismo es comn en pacientes con insuficiencia renal crnica.
Contribuye al hipogonadismo la hiperprolactinemia (que se excreta normalmente
por via renal), acumulacin de txicos que daan los testculos y otras condiciones
asociadas a esta patologa.
Tambin es frecuente el hipogonadismo en los pacientes con dao heptico
crnico, en especial el de origen alcohlico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de hipogonadismo, requiere una buena historia clnica y examen
fsico dirigido para orientar a las etiologas posibles en cada caso.
El estudio incluye la medicin de testosterona y SHBG eventualmente para
calcular algn ndice de hormona libre, LH para saber si es primario o central. El
espermiograma ser necesario en los paciente que desean fertilidad y de acuerdo
a la etiologa.
Puede realizarse pruebas de estimulacin que podran emplearse en casos
especiales pero no son de utilidad clnica rutinaria. La administracin de GnRH
con la medicin subsiguiente de FSH y LH se ha propuesto como una manera
para distinguir la patologa hipofisaria de la hipotalmica y permite el diagnstico
especfico del sndrome de Kallman.
TRATAMIENTO
El manejo de los varones con hipogonadismo tiene dos objetivos: lograr la
fertilidad y mejorar las caractersticas sexuales. Cuando hay dao testicular no es
posible corregir la fertilidad. Sin embargo, cuando la alteracin es en el hipotlamo
o en la hipfisis s es posible revertir en algunos casos el trastorno.
El manejo de fertilidad se basa en la administracin de gonadotropina corinica
humana, que estimula los receptores de LH de las clulas de Leydig,
gonadotropina menopusica humana (hMG), que activa los receptores de FSH
induciendo espermatognesis.
Lo mas fisiolgico es la administracin de GnRH en pulsos mediante una bomba
que permite la administracin pulstil programada. Con esto se estimula la
secrecin de FSH y LH, lo cual mejora la espermatognesis y la produccin de
testosterona.
Si slo se requiere correccin de la concentracin de testosterona, la terapia de
eleccin es la administracin de testosterona intramuscular de depsito o por via
transdrmica. El enantato y cipionato se administran por va intramuscular en
dosis de 250 mg cada 2 a 3 semanas. Recientemente ha aparecido el
undecanoato de testosterona para inyeccin intramuscular de 1000 mg cada 12 a
15 semanas lo que mejora la adherencia de los pacientes a la terapia y mantiene
niveles plasmticos mas estables.
La va transdrmica consta de preparados en gel hidroalcohlico al 1% (este es el
nico transdrmico disponible en Chile), parche escrotal o no escrotal. La va oral
no debiera ser usada por su hepatotoxicidad.
Para el control del tratamiento debe medirse la testosterona plasmtica y hacer los
exmenes necesarios para evaluar la ocurrencia de efectos secundarios. Estos
son (y se ven especialmente si se usan dosis excesivas o se abusa de estos
preparados): acn, piel grasosa, ginecomastia, policitemia, edema e HTA,
aumento del tamao de la prstata, disminucin de la lipoprotena de alta
densidad (HDL) y aumento de la agregacin plaquetaria.
Declinacin andrognica en el adulto mayor
Los adultos mayores pueden tener una disminucin en los niveles basales de
testosterona sin que ocurra algunas de las enfermedades que analizamos
previamente. Estos cambios se inician en la 5 o 6 dcada de la vida. La
fisiopatologa es poco clara pero se trata de un trastorno mixto de falla central con
una menor reactividad de gonadotrofinas a los niveles circulantes de testosterona,
una menor eficiencia testicular en la produccin de hormonas y un aumento de
SHBG que disminuye la hormona libre en un escenario que no tiene posibilidad de
compensar.
Se estima que afecta de30 a 50% de los adultos mayores de 60 aos y mas del 6
% de los mayores de 80 aos.
Dado que se trata de un proceso propio del envejecimiento, se ha planteado la
controversia si esta condicin debiera ser tratada o no. Si bien an no existe
consenso, la postura actual es que slo debieran tratarse los hombres que
adems de un nivel baja de testosterona plasmtica tengan sntomas atribuibles a
este hecho. Entre estos debe considerarse la disfuncin sexual (disfuncin erctil
y disminucin de libido), capacidad de trabajo y ejercicio y alteraciones anmicas.
En estos pacientes, la vigilancia en busca de efectos colaterales de la
administracin de andrgenos debe ser un mas estricta.
HIPOGONADISMO FEMENINO
Dr. Eugenio Arteaga Urzua
Hipogonadismo se refiere a la incapacidad del ovario de producir estrgenos lo que se
traduce en amenorrea y en una serie de sntomas y consecuencias fsicas directamente
relacionadas. Aparte de los hipogonadismos otras causas de amenorrea son el
embarazo y algunas patologas uterinas.
Se diferencian dos tipos de amenorrea: la Amenorrea primaria definida como
ausencia de flujo menstrual a la edad de 16 aos (considerar que la menarquia
promedio ocurre a los 12.8 aos) y la Amenorrea secundaria que se define como la
ausencia de 3 ciclos menstruales seguidos (o 90 das) en una mujer que al menos tuvo
un flujo rojo espontneo en su vida.
El hipogonadismo puede tener su origen en puede tener su origen en el ovario
(primario), hipfisis (secundario) o hipotlamo (terciario).
Las consecuencias del hipoestrogenismo son semejantes, independiente del nivel de
origen y etiologa del trastorno. Sin embargo, el estudio necesario vara en forma
importante de acuerdo a la etiologa. En la mayora de los casos hipogonadismos
secundarios y terciarios pero no en los primarios- es necesario explorar
radiolgicamente la regin hipotalmica-hipofisiaria para descartar lesiones expansivas.
La excepcin a esta regla est dada por causas funcionales obvias de hipogonadismo
secundario/terciario, como la anorexia nervosa o el ejercicio fsico exagerado,
habitualmente asociado a peso corporal limtrofe, en quienes se puede obviar las
imgenes radiolgicas.
Tabla 1. Clasificacin diferenciacin bioqumica de los hipogonadismos
Tipo de
Hipogonadismo
Hipogonadismo
primario
(ovrico)
Hipogonadismo
secundario
(hipofisiario)
Hipogonadismo
terciario
(hipotalmico)
Sinonimia
Estradiol
FSH
Hipogonadismo
Hipergonadotropo
Bajo
Elevado
Hipogonadismo
Hipogonadotropo
Bajo
Bajo o en rango
normal bajo
Hipogonadismo
Hipogonadotropo
Bajo
Bajo o en rango
normal bajo
Enfermedad
Sndrome de Turner
Mutacin receptor FSH
Anticuerpos anti ovarios
Radioterapia, quimioterapia, torsin ovrica,
ooforectoma, otras injurias
Sndrome de ovarios resistentes
FOP por
refractariedad ovrica
FOP = Falla ovrica prematura
Frecuencia
Baja
Muy rara
Intermedia
Frecuente
Muy rara
Sndrome de Turner.
Es la disgenesia gonadal ms frecuente en el sexo femenino. Su incidencia 1:20005000. Lo mas frecuente es el genotipo 45X, seguido por los mosaicismos. Sus
manifestaciones cambian con la edad de diagnostico. El elemento central es la talla
baja (promedio 143 cm con rango de 133 a 153 cm) y la disgenesia gonadal (gnadas
atrficas transformadas en unas bandas fibrosas), que se presenta como retraso
pubertad con hipogonadismo hipergonadotropo. En esta etapa es imprescindible el
estudio gentico, si no se ha hecho con antelacin. En casos raros de pacientes 45,X
puede haber desarrollo pubertad, ciclos menstruales y hasta embarazo.
En la infancia hay edema de extremidades y perdida de pliegues cutneos en cuello y
nuca. A mayor edad se presenta con facies tpicas con micrognatia, pliegues en los
epicantos, pabellones auriculares grandes y de implantacin baja, boca con aspecto de
pescado, pecho de escudo, cuello corto y alado. Adems puede haber anormalidades
renales (30%), cardiovasculares (Ej. aorta bicspide, coartacin de la aorta), nevus
pigmentados, cubito valgo, luxacin congnita de cadera hinchazn de dorso de manos
y pies, acortamiento de 4 metacarpo y metatarso, escoliosis, alteraciones de audicin,
etc.
Enfermedad
Mutacin receptor de GnRH
Mutacin gen subunidad beta FSH
Mutacin factor trascripcin hipofisiario PROP-1
Hiperprolactinemia
Macroadenoma hipfisis
Frecuencia
Muy rara
Muy rara
Muy rara
Frecuente
Intermedia
Hipofisitis linfocitaria
Rara
Infiltrativa
Muy rara
Necrosis isqumica adenohipofisis (sndrome de Rara
Sheehan)
Hiperprolactinemia.
El aumento de prolactina (PRL), independiente de la etiologa, y dependiendo de la
magnitud alcanzada, determina inhibicin de la secrecin de GnRH hipotalmico con la
consecuente falta de estmulo a las gonadotropinas hipofisiarias y al funcionamiento
ovrico. Alzas moderadas de PRL pueden asociarse insuficiencia de fase ltea (y
alteracin de la fertilidad) y anovulacin; alzas mayores (> 100 ng/ml) se asocian a
amenorrea e hipogonadismo hipogonadotropo. Adems, puede haber galactorrea.
Hiperprolactinemia es la causa ms frecuente de amenorrea de causa hipofisiaria y
representa el 20% de todas las causas de amenorrea. La causa ms frecuente de
hiperprolactinemia es el adenoma lactotropo o prolactinoma. Otras etiologas son las
drogas que bloquean el receptor dopamnico (sulpiride, amisulpiride, haloperidol,
fenotoacnicos y algunos antidepresivos), el hipotiroidismo (el alza de THR, inducido a
causa del feedback negativo, estimula directamente la prolactina), el estmulo directo
de la secrecin PRL debido al uso de estrgenos, la insuficiencia renal crnica que
disminuye la tasa de depuracin de prolactina, etc. El estudio incluye la realizacin de
RM de regin selar, una vez que se han descartado el uso de drogas, el hipotiroidismo
y otras causas obvias.
Otras masas selares.
Otros adenomas no secretores, craneofaringiomas con extensin hipofisiaria,
meningiomas, quistes selares, hipofisitis etc, pueden provocar hipogonadismo
hipogonadotropo. Algunas de ellas pueden tambin tener alzas moderadas de PRL,
debido al desplazamiento del tallo hipofisiario que impide la llegada de dopamina
hipotalmica a la hipfisis, liberndose la secrecin de PRL.
Necrosis isqumica adenohipofisis (sndrome de Sheehan).
La hipfisis tiene sistema de circulacin con presin de tipo venoso. La hipfisis crece
al doble en el embarazo, sin adecuado crecimiento vascular, lo que la torna ms
vulnerable. En caso de hemorragia en al parto, asociada a hipotensin arterial
prolongada, puede haber necrosis isqumica de la adenohipfisis. Se manifiesta
precozmente por agalactia (por descenso rpido de prolactina), luego amenorrea
secundaria (por hipogonadismo hipogonadotropo) y finalmente hipopituitarismo de
Anatmicas
Enfermedad
Sndrome de Kallmann
Amenorrea hipotalmica funcional
Amenorrea del atleta
Amenorrea asociada a trastornos alimentarios
(Anorexia nervosa)
Tumores (craneofaringioma), infiltrativas
(sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis,
linfoma
Frecuencia
Rara
Intermedia
Intermedia
Frecuente
Rara
Sndrome de Kallmann.
Representa una anormalidad en la migracin de neuronas liberadoras de GnRH desde
la placa olfatoria al hipotlamo durante el desarrollo fetal. Se asocia a dficit de GnRH,
e hipogonadismo hipogonadotropo con un elemento diagnstico distintivo, la anosmia.
Es autonmico dominante, ligado X. Hay mutaciones del gen KAL. Prevalencia
1:10.000 en varones y 5-7 veces menos frecuente en mujeres. Con baja frecuencia
puede asociarse a anormalidades visuales, agenesia renal, defectos en lnea media,
hipoacusia, (criptorquidia y microfalo en el varn)
Amenorrea Hipotalmica Funcional.
Es una de las causas ms frecuente de amenorrea secundaria (15 a 35%). Su etiologa
precisa no se ha aclarado bien pero se caracteriza por reduccin de la pulsatilidad de
GnRH lo que desencadena descenso parcial de la secrecin de FSH y LH y
anovulacin. Suele predominar FSH sobre LH, como acontece en las pre pberes. Se
ha encontrado en estas mujeres baja concentraciones de leptina, hormona secretada
por los adipocitos, que normalmente actual en receptores hipotalmicos e hipofisiarios
estimulando la secrecin de GnRH y gonadotropinas. Adems suele haber activacin
leve del eje hipotlamo hipfisis suprarrenal. La secrecin aumentada de CRH
determina tambin disminucin de la secrecin de GnRH y aumento de la secrecin de
cortisol. Si bien la etiologa no esta bien aclarada, el aumento de cortisol sugiere la
existencia de algn grado de estrs y la disminucin de leptina reflejara una
disminucin de masa grasa corporal, fenmenos ambos que estaran involucrados en
la gnesis del cuadro. Por definicin se excluyen lesiones orgnicas hipotalmicas. Su
presentacin clnica es variable pudiendo ir desde anovulacin con flujos rojos errticos
hasta amenorrea.
Amenorrea del atleta.
Las alteraciones menstruales en atletas competitivas (gimnasia, ballet, maratn) son
frecuentes y van desde anovulacin a amenorrea. El Colegio Americano de Medicina
Deportiva ha acuado una triada de la atleta caracterizada por desordenes de
alimentacin, amenorrea y osteoporosis. Las alteraciones neuroendocrinas son
semejantes a la amenorrea hipotalmica funcional. Habitualmente estas mujeres tienen
bajo porcentaje de grasa corporal (bajo percentil 10) con baja secrecin de leptina, lo
que se agrava mas con el entrenamiento extenuante. Las pacientes en ms riesgo son
las que tienen bajas concentraciones de estradiol y falta de respuesta a una prueba de
progesterona. En ellas en mandatorio reponer estrgenos con TH o con ACO.
Amenorrea asociada a trastornos alimentarios.
El caso ms extremo es la anorexia nervosa, caracterizado por la prctica de dieta
inclemente en bsqueda de un cuerpo delgado. El cuadro clnico incluye prdida de
peso extrema, distorsin de la imagen corporal y temor extremo a engordar. Los
trastornos neuroendeocrinos son semejantes a los de la amenorrea hipotalmica
funcional, pero en general ms profundos. Por la baja de peso extrema suele haber T3
bajo, debido a disminucin de la conversin perifrica de T4 a T3. En la mitad de los
casos puede haber bulimia, caracterizada por episodios de comida copiosa seguidos
de vmitos provocados. La anorexia nervosa puede llegar a ser grave, con riesgo vital.
El tratamiento conjunto de su mdico de cabecera, con siquiatra y equipo de salud son
esenciales. Debe suplementarse el hipogonadismo, aunque el riesgo de osteopenia no
responde favorablemente como en otros casos de hipogonadismos
Tumores hipotalmicos. De ellos, cabe mencionar el craneofaringioma. Es un tumor
derivado de la bolsa de Rathke y se puede extender al hipotlamo, hipfisis y 3er
ventrculo. Los sntomas incluyen cefalea, perdida de visin, diabetes inspida e
hipopituitarismo.
Lesiones infiltrativas. Son raras. Pueden deberse a linfoma, histiocitosis, sarcoidosis, y
determinan dao en las clulas productoras de GnRH. Pueden asociarse a sntomas
neurolgicos como cefalea, cambios de personalidad o de nimo.
En el caso de hipogonadismo hipogonadotropo, a menos que la causa sea obvia,
como la anorexia nervosa o la hiperprolactinemia por drogas, la conducta adecuada
incluye la realizacin de RM de la regin y medicin de otros ejes hormonales que
pudieran estar comprometidos. Aparte del tratamiento etiolgico, en caso de ser posible
(ciruga, drogas para la hiperprolactinemia, etc), si el hipogonadismo persiste,
TRATAMIENTO
No hay discusin respecto a la necesidad de tratamiento hormonal de los
hipogonadismos que se manifiestan previo a la menopausia. Al final de este capitulo se
discuten las bases de la terapia hormonal (TH) sustitutiva.
Solo a modo de comparacin, se presenta la siguiente tabla 5.
Tabla 5. Anlisis Comparativo de TH en mujeres menopusicas y en Hipogonadismo
premenopusico
Menopausia
Diferencia conceptual
Hipogonadismo
Premenopusico
Prolongacin de niveles Reemplazo hormonal de
hormonales mas all de la una estado de deficiencia
edad fisiolgica en que hormonal patolgico
desaparecen
Secuencial contnuo
dem
Transdrmica
dem
La menor efectiva
La necesaria de acuerdo a
la edad (en general es >
que en menopusicas)
Progesterona o progestinas dem
agonistas puras
Finita. Mientras duren los Prolongada. En general sin
sntomas que la justifican
restriccin hasta los 50
aos
MENOPAUSIA FEMENINA
La menopausia se debe a la prdida, genticamente programada, de los folculos
ovricos. La edad de la menopausia vara levemente en las diferentes poblaciones
estudiadas, pero sucede alrededor de los 50 anos.
Definiciones
Figura 1.
Menopausia: fecha del ltimo periodo menstrual espontneo y que coincide con la
deplecin folicular completa o casi completa. Por convencin, la fecha de la
menopausia se asegura cuando han pasados 12 meses de amenorrea posteriores.
Postmenopausia: periodo que se inicia a partir de la menopausia. Existe un periodo
temprano, que abarca los primeros 5 aos, donde se completa la perdida de la
funcin ovrica y se asiste a perdida sea acelerada, y un periodo tardo que se
prolonga hasta la muerte.
EDAD DE LA MENOPAUSIA
Ocurre en promedio alrededor de los 50 aos, con rangos que van desde los 45 a los
55 aos. Alrededor de 5% tiene su menopausia tarda, es decir despus de los 55 aos
y otro 5% temprana, entre los 40 y 45 aos. Cuando ocurre antes de los 40 aos se
denomina Falla Ovrica Prematura (FOP), denominacin ms adecuada que la antigua
Menopausia precoz, dado que la primera deja implcito una potencial reversibilidad,
que no es infrecuente. Entre los factores determinantes de la edad de la menopausia
estn las variantes genticas, etnia, tabaquismo (la adelanta en promedio 2 aos),
historia reproductiva (ms temprana en nulparas) y diabetes mellitus tipo 1.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Existen manifestaciones precoces tales como trastornos menstruales y bochornos,
manifestaciones de aparicin algo ms tarda o intermedia como cambios en piel y
urogenitales, y manifestaciones a ms largo plazo como la osteoporosis y riesgo
cardiovascular.
Trastornos menstruales
Al final del periodo reproductivo, previo a la transicin a la menopausia, los ciclos
pueden ser ovulatorios pero con acortamiento de la fase folicular. Al inicio de la
transicin a la menopausia se observa irregularidad menstrual, se mantiene la
secrecin de estradiol, pero dado el descenso de inhibina B, reflejo de la disminucin
de la masa folicular, hay ascenso de FSH. Ms avanzado en la transicin aparece
oligomenorrea, debido a ciclos anovulatorios y eventualmente metrorragias
disfuncionales (por hiperplasia endometrial debida a la secrecin de estrgenos sin la
oposicin de progesterona). Esta etapa, en caso de ser muy intensa y sintomtica,
puede ser controlada con la administracin de progestinas en la segunda fase del ciclo
o con anticonceptivos de baja dosis.
Sntomas vasomotores
Lo ms notorio es el bochorno, sensacin de calor de inicio sbito, que compromete
cara y regin torcica superior y que se auto limita en pocos minutos. Puede
acompaarse de palpitaciones y sudoracin. Ocurre en el 80% de las mujeres, y son
ms comunes en la transicin a la menopausia tarda y la postmenopausia temprana.
Suelen atenuarse o desaparecer en 1 a 5 aos, aunque hay casos que pueden durar
hasta los 70 aos, o incluso reaparecer despus de un periodo de ausencia
espontnea.
Trastornos del nimo y del sueo
Si bien no se ha asociado en forma convincente a la menopausia con algn trastorno
especfico del nimo, hay series que identifican a la transicin a la menopausia como
un periodo de mayor vulnerabilidad a depresin (Bromberger JT et al. Am J Epidemiol
2003;158:347). Adems, las mujeres con antecedentes depresivos tienen ms riesgo
de presentar recadas de su trastorno de nimo en la menopausia. Respecto al sueo,
son comunes los trastornos primarios del sueo, as como tambin los despertares
frecuentes inducidos por los bochornos.
Sntomas genitourinarios
Podemos dividirlos en atrofia uro genital y disfuncin sexual. El epitelio de la vagina y
uretra distal son muy sensibles a los estrgenos. El hipoestrogenismo se asocia a
atrofia vaginal (sequedad, prurito y dispareunia, aspecto plido, falta de rugosidad y
con vasos sanguneos visibles o aparicin de petequias; elevacin del pH que provoca
menor defensa a infecciones) y atrofia uretral (prdida de competencia uretral e
irritacin que predisponen a incontinencia urinaria de estrs y de urgencia, y mayor
riesgo de ITU). Desde el punto de vista sexual, el hipoestrogenismo determina menor
Tabla 6. Resultados de las dos ramas del estudio WHI con estrgenos mas progestinas
vs placebo y del grupo de histerectomizadas que recibieron estrgenos puros vs
placebo.
Patologas
Referencia
Nmero de mujeres
HR (IC nominal de
rama estrgenos +
progestinas vs
Placebo
HR (IC nominal) de
rama estrgenos
puros
vs
Placebo
JAMA 2002;288:321
JAMA 2004;291:1701
16.608
10.739
5.2
6.8
Cncer de mama
1.26 (1.00-1.59) *
0.77 (0.59-1.01)
Cncer colorectal
0.63 (0.43-0.92) *
1.08 (0.75-1.55)
Fractura de cadera
0.66 (0.45-0.98) *
0.61 (0.41-0.91) *
Fracturas vertebrales
0.66 (0.44-0.88) *
0.61 (0.41-0.91) *
Accidente
cerebrovascular
1.41 (1.07-1.85) *
1.39 (1.10-1.77) *
Embola pulmonar
2.13 (1.39-3.25) *
1.34 (0.87-2.06)
Enfermedad coronaria
1.29 (1.02-1.63) *
0.91 (0.75-1.12)
Duracin promedio
(aos)
melanoma
maligno,
Causasfrecuentes
Causasinfrecuentes
Hirsutismo idioptico
Criterio 1990
Criterio 2003
1. Anovulacin crnica
2.Hiperandrogenismo o
Hiperandrogenemia
Hirsutismo idioptico
Se diagnostica en mujeres hirsutas con andrgenos circulantes normales, ciclos
menstruales regulares y ausencia de otra causa de hirsutismo. La patogenia se
relaciona a hiperactividad de la enzima 5 alfa reductasa en el folculo piloso mismo.
Hiperplasia suprarrenal congnita
Se deben a la falencia de un paso enzimtico fundamental en la sntesis de cortisol
(habitualmente debido al dficit de 21 hidroxilasa), lo que condiuciona un alza
compensatoria de ACTH y acumulacin de precursores en la cadena sintetica,
especialmente 17 OH progesterona (clave en el diagnostico del trastorno) y
androgenos. Las formas completas (perdedora de sal y virilizante simple) suelen
manifestarse al nacer pero hay una variedad mas sutil que se manifiesta mas
tardamente (de inicio tardio) y que puede confundirse con SOP. Esta ltima forma
tiene el cortisol plasmtico normal y las manifestaciones son de hiperandrogenismo y
trastornos menstruales. Su frecuencia vara de acuerdo a la etnia estudiada y flucta
entre 1 a 15% de las mujeres hirsutas.
Tumores ovricos
En general aparecen a edad mas tarda, son de evolucin mas rpida y presentan
concentraciones de testosterona superiores a 200 ng/dL. Constituyen alrededor del 5%
de todos los tumores ovricos. Pueden corresponder a tumores Sertoli-Leydig, tumores
granulosa-teca (o estromales) y tumores de clulas hiliares.
Tumores suprarrenales
Son muy raros. La mayora son malignos y adems los andrgenos (testosterona,
DHEA, DHEA-S) tambin pueden secretar cortisol y otros productos intermedios. Una
elevacin de DHEA-S sugiere fuertemente el origen suprarrenal del trastorno; sin
embargo, su normalidad no lo descarta dado que algunos tumores pierden la habilidad
de sulfatacin.
Hipertecosis
Es una condicin benigna caracterizada por aumento de la secrecin de testosterona
por parte de clulas tecales luteinizadas en el estroma. Se discute si puede formar
parte del amplio espectro del SOP. Se manifiestan por hiperandrogenismo de
evolucin gradual.
Sndrome de insulino resistencia grave.
En estos casos, el exceso de insulina circulante determina una sobre estimulacin de
las tecas ovricas con aumento de secrecin de testosterona. La insulina actuaria en
receptores de insulina y de IGF-1 en el tejido ovrico.
Drogas
Se refiere al tratamiento con testosterona o DHEA. El uso de Danazol, droga poco
utilizada en el tratamiento de endometriosis, tambin se asocia a hirsutismo.
Evaluacin del Hirsutismo
Clnico
La mayor parte de las causas son debidas a SOP e hirsutismo idioptico. Debe
descartarse otras causas como las tumorales (inicio abrupto y rpida evolucin, inicio
tardo, eventual virilizacin). Debe consignarse evolucin de los ciclos menstruales,
drogas utilizadas, signos de resistencia insulnica, historia familiar (frecuente en SOP y
dficit de 21 hidroxilasa), score de Ferriman-Gallwey y presencia de acn.
Laboratorio
En ayunas entre las 8 y 10 am y en fase folicular (das 3 a 6 del ciclo) se debe medir
Testosterona, SHBG y 17 OH progesterona. La medicin de otros andrgenos como
DHEAS o androstenediona se reserva para casos seleccionados.
Se puede calcular el ndice de andrgenos libres (Testosterona en nmol/l x 100/ SHBG
en nmol/l) siendo su valor mximo 4.5. Valores de testosterona >150 ng/dL hacen
necesario descartar un origen tumoral de la misma.
En mujeres con trastorno menstrual debe medirse adems, prolactina y TSH y en caso
de sospecha de resistencia insulnica puede requerirse test HOMA o TTG oral midiendo
glicemia e insulina.
En caso de sospecha de sndrome de Cushing se recomienda el test de Nugent o la
medicin de cortisol libre en orina de 24 horas. En sospecha de lesiones tumorales
suprarrenales u ovricas est indicado estudio radiolgico con TAC o RM. La
ecotomografia transvaginal es til en el diagnstico de SOP como tambin en la
bsqueda de lesiones tumorales ovricas.
Tratamiento
Anticonceptivos orales (ACO)
Su eficacia depende de la frenacin de LH y por ende de la secrecin ovrica de
andrgenos dependiente de dicha gonadotropina. Otro mecanismo importante es el
aumento de la protena transportadora de esteroides sexuales -SHBG- debida a la
accin estrognica, lo que disminuye mas la fraccin libre de andrgenos. En algunos
preparados, adems, la progestina posee alguna accin antiandrognica (ciproterona,
clormadinona, drospirenona). Estn especialmente indicados en el SOP pero pueden
tambien producir mejora en hirsutismo idioptico.
Antiandrgenos
Son efectivos en hirsutismo y acn. El problema es que tienen potencial teratognico
por lo que su uso como monoterapia es poco recomendado y suele utilizarse en
conjunto con ACO. Las mas utilizada en USA es la Espironolactona (en dosis de 50mg
mg dos veces al da; antagoniza el receptor de aldosterona y de andrgenos e inhibe
enzimas involucradas en la sntesis de andrgenos). La Flutamida es un antagonista no
esteroidal del receptor de andrgeno y se usa en dosis de 125 a 250 mg diarios. No
est aprobada por la FDA para esta indicacin debido al riesgo potencial de
hepatoxicidad, que aunque muy bajo, puede ser grave. Dosis de 62.5 mg diarios no se
han asociado a hepatotoxicidad. El Finasteride en un inhibidor de la enzima 5 alfa
reductasa tipo 2, enzima que transforma testosterona en un andrgeno mucho mas
potente, la 5 alfa dihidrotestosterona. Se usa en dosis de 5 mg al da. Es teratognica
por lo que suele usarse asociado a ACO. Estara especialmente indicada en hirsutismo
idioptico. En acn es inefectiva. Adems pueden utilizarse las progestinas
antiandrognicas de algunos ACO ya descritos.
Glucocorticoides
La nica indicacines es el tratameinto hiperplasia suprarrenal de inicio tardo por
dficit de 21 hidroxilasa. Sin embargo, dado que son poco efectivos en el manejo del
hirsutismo, pueden reemplazarse por ACO mas antiandrgenos.
Terapia tpica
Consiste en crema eflornitina (Vaniqa) que es efectiva sola o asociada a terapia lser
en el manejo del pelo facial excesivo. Su efectividad dura mientras de mantiene su uso.
Terapia cosmtica y mecnica
En el primer rubro est el afeitarse, depilarse con pinzas o cera y la decoloracin de los
pelos. La electrolisis y depilacin lser son los mtodos mecnicos disponibles y
supuestamente definitivos. Sin embargo, en presencia de hiperandrogenismo puede
haber algn tipo de reaparicin o recaida.
Evolucin
A excepcin de los casos de hirsutismo provocados por tumores, que deben ser
removidos, o drogas, que pueden suspenderse, el tratamiento del resto de las
Ginecomastia
Dra. Claudia Campusano
Definicin
Es el crecimiento del tejido mamario en un hombre. Se clasifican en:
Tumor testicular
Tumor productor de HCG
Desnutricin
Aumento de la actividad de aromatasa
testosterona
Drogas
Estrgenos,
HCG
andrgenos,
anablicos,
antagonistas
de
(espironolactona, flutamida,)
andrgenos
marihuana
y
desconocido)
herona
(mecanismo
Alcohol
Estudio
La anamnesis es fundamental para el enfoque de estudio de laboratorio ya que
las ginecomastias fisiolgicas pueden observarse sin estudio. Se debe realizar
un examen fsico completo incluyendo testculos, valoracin de las funciones
renal, heptica y tiroidea, as como determinacin de la testosterona, LH y
estradiol.
Las mamas pueden parecerse a glndulas mamarias femeninas o presentar un
pequeo botn subareolar de consistencia blanda y no adherido a los tejidos
adyacentes. La induracin, el dolor y la sensibilidad anormal son indicadores
del aumento reciente de las mamas, pero en la mayora de los casos se
manifiesta de manera asintomtica. El criterio diagnstico es variable, pero la
mayora de los autores consideran que se puede hablar de ginecomastia
cuando se puede palpar un botn mamario subareolar mayor de 2 cm de
grosor. La palpacin de la mama nos puede indicar si es lipomastia
(consistencia blanda) o bien la proliferacin glandular (consistencia firme).
Hiper e Hipocalcemia
Dr. Gilberto Gonzlez
El calcio es el principal catin divalente del extracelular (LEC) y cumple
mltiples funciones en el organismo. Entre stas, destacan la de regular la
excitabilidad neuromuscular, la contractilidad muscular y miocrdica, la
permeabilidad de membranas, la secrecin de algunas hormonas, adems de
ser cofactor de la coagulacin y el mineral ms abundante del esqueleto.
Normalmente, el calcio circulante en el plasma se encuentra como calcio inico
o biolgicamente activo (50%), unido a albmina (40%) y unido a aniones
(10%). La suma de estas fracciones es la calcemia total, cuya medicin es
suficiente para la mayora de los pacientes cuando se desea en la prctica
clnica descartar un trastorno de la homeostasis clcica. Sin embargo, en
pacientes hipoalbuminmicos, esta medicin pierde exactitud y en tales casos
deber utilizarse la frmula:
Calcemia corregida (mg/dL) = Calcemia medida (mg/dL) + 0,8 x (4
albuminemia (g/dL)). En cambio, en pacientes crticos, dado la coexistencia de
mltiples factores que afectan la interpretacin de la calcemia total, se
recomienda la medicin directa del calcio inico, tcnica de mayor costo y no
siempre asequible.
Normalmente, la calcemia est sometida a un control homeosttico muy
preciso, resultante de la integracin de flujos bidireccionales entre el LEC por
una parte y el hueso, rin y tubo digestivo por otra, evitando variaciones >1%
diario en la concentracin del calcio inico. Para ello, existen dos hormonas
principales: PTH que acta a nivel seo y renal, promoviendo el flujo de calcio
desde estos sitios al LEC y el calcitriol o 1,25(OH)2D3, compuesto ms activo
de la vitamina D, que acta estimulando la absorcin intestinal de calcio. A
continuacin se revisan los trastornos ms comunes de la calcemia.
Hipercalcemia
Definicin: Ca inico en LEC, equivale a calcemia total > 10,5 mg/dL
Incidencia: Poblacin general: 1/1000 pacientes; hospitalizados: 0,5 1 %
Manifestaciones: Inespecficas y se relacionan con: velocidad de instalacin,
enfermedad subyacente y grado de hipercalcemia: a) leve: 10,5-12,0 mg%;
b) moderada: 12,0-14,0 mg%; c) grave: > 14,0 mg% (crisis hipercalcmica).
Manifestaciones
Hipercalcemia Aguda
Hipercalcemia Crnica
Cardiovasculares
Gastrointestinales
Constipacin,pancreatitis,
lcera GD
Neuromusculares
Desorientacin a Coma
Fatigabilidad, dolor en
extremidades, disfuncin
cognitiva, depresin
Renales
DI nefrognica (polidipsia,
poliuria, deshidratacin) IRA
Nefrolitiasis,nefrocalcinosis
Insuficiencia Renal.
Hipocalcemia
Definicin: Ca inico en LEC, equivale a calcemia total < 8,5 mg/dL
Incidencia: Se ha descrito entre el 18- 85% de los pacientes hospitalizados en
cuidados intensivos, debido a mltiples factores asociados (hipoalbuminemia,
administracin quelantes (bicarbonato), trasfusiones sanguneas, vitamina D,
resistencia a PTH secundaria a sepsis, etc. En otros pacientes < 1%.
Manifestaciones: En hipocalcemia aguda, la presencia de tetania o aumento de
la irritabilidad neuromuscular es bastante especfica. Otras manifestaciones
son inespecficas y dependen del tiempo de evolucin de la hipocalcemia. En
casos crnicos, puede haber adems de lo anotado en la tabla siguiente,
denticin anormal (falla de erupcin, hipoplasia del esmalte, abscesos); piel seca y
gruesa, alopecia, y uas quebradizas.
Manifestaciones
Hipocalcemia Aguda
Hipocalcemia Crnica
Cardiovasculares
Disfuncin miocrdica,
hipotensin, QT prolongado
Disfuncin miocrdica ,
menor sensibilidad a
digitlicos
Neuromusculares
Tetania: Parestesias,
calambres, signos de Chvostek
y Trousseau, Espasmo
carpopedal, gltico
Broncoespasmo, Convulsiones.
Fatigabilidad, Signos
extrapiramidales,
Parkinsonismo, Retraso
mental, Demencia
Edema de papila
Cataratas subcapsulares
El efecto del calcio e/v persiste por 2-4 horas. Una vez estabilizado el paciente (calcemia > 7,5
mg/dL y asintomtico) se puede controlar calcemia semanalmente previo ajuste dosis y
paralelamente debe ser referido para completar estudio y definir tratamiento de mantencin.
Frmacos
Gluconato de calcio al 10%
(aporta 93 mg de calcio elemental)
Aporte endovenoso de calcio.
Carbonato o Citrato de calcio
Vitamina D
-Calcitriol
-Alfacalcidol
-Colecalciferol (D3)
-Ergocalciferol (D2)
Sulfato de Magnesio al 20%
(aporta 2g de Mg)
Dosis
Inicio: 1 ampolla e/v en 10-20 minutos
Mantencin (Ca < 7,5 mg/dL):
0,5-1,5 mg calcio/k/h
Requiere monitoreo de ECG
0,5-1,0g oral c/4-6 horas
0,5-1,0mcg oral/d
0,5-2,0mcg oral/d
50.000 UI oral c/semana x 6 semanas
(al inicio) vs 2.000 UI oral/d.
Inicio: 1 ampolla e/v en 10-20 minutos
Mantencin: (Mg < 0,8mEq/L) 1g/hora
Requiere. Funcin renal normal y
monitoreo de ECG.
Suplemento de magnesio oral
1 comprimido oral c/8-12 horas
Referencias: 1. Bushinsky DA. Calcium. Lancet 1998; 352: 30511; 2.Cooper
M et al. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008;336:1298302; 3. Weiss-Guillet et al, Diagnosis and management of electrolyte
emergencies. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism,
2003; 17: 623651.