ROTEIRO ANAMNESE E EXAME FSICO

IDENTIFICAO:
NOME, IDADE, SEXO, COR, RELIGIO, ESTADO CIVIL, PROFISSO,
NATURAL E PROCEDNCIA.
QUEIXA E DURAO:
_____ h___ dias/meses/anos.
HMA:
Paciente relata que... como comeou a doena, h quanto tempo, foi gradativo ou
sbito, fatores de piora ou melhora, sintomas associados, se teve (melhora/piora) ou
estabilizou.
Se relatar dor: localizao, irradia, como a dor (queimao, pontada, pulstil,
clica, continua, intermitente, profunda ou superficial), a dor mais forte que sentiu (010)? J sentiu ante? Piorou? Evoluiu? Fator de agravo ou alivio, sintomas associados.
ISDA: tem alguma coisa?
Geral: febre, astenia, peso, sudorese, calafrios, prurido, tontura, insnia.
Face (olho, nariz, ouvido, boca): mope, zumbido,
Cardiovascular: dor, palpitao, dispneia, sincope, edema, veias e artrias.
Respiratrio: espirro, coriza, dispneia, dor garganta, disfagia, tosse, pigarro, dor
torcica, expectorao, hemoptise, tiragem.
Gastrointestinal: dor, sangramento, apetite, disfagia, nusea/vomito, dispepsia,
diarreia, esteatorreia, flatulncia, disteno abd, constipao,.
Trato urinrio: cor da urina, dor (disria), alterao volume, incontinncia, leses
genitais.
Musculo-esqueltico: dor, artrite, artrose, astenia, coluna vertebral, fraqueza
muscular.
Pele e fneros: perda elasticidade, manchas, cicatrizes, equimoses.
Neurolgico: transtorno conscincia, dor, tontura, convulso.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
Refere que j teve sarampo, caxumba e catapora na infncia. Nega HAS, DM,
ICC, AVC, TB, cncer, hepatite, DST. Nega outras comorbidades. Nega internamentos,
cirurgias ou transfuses prvias. Nega alergias medicamentosas ou alimentares. Refere
vacinao em dia. E faz uso de medicamentos...
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ex: Me viva com HAS, pai falecido aos 85 anos de IAM, uma tia com CA de
mama, irmo falecido com tumor cerebral. Histria familiar de constipao intestinal.
HABITOS DE VIDA:
Tabagista h 13 anos, fuma 1 mao/dia, etilista social, bebe 4 garrafas de cerveja
nos fim de semanas, nega uso de drogas ilcitas. Refere-se sedentrio.
EXAME FISICO GERAL:
Paciente normolneo/breve/longe, apresenta BEG, lcido, contactante, orientado
em tempo e espao, eupneico, aciantico, anictrico, corado, hidratado e bem nutrido,
face atpica, atitude ativa e boa postura.

SINAIS VITAIS:
PULSO:_____; PA:____; FR:____; FC:_____; TEMP:_____.
EXAME AP. RESPIRATORIO:
Trax atpico, sem retraes ou abaulamentos inspeo, expansibilidada
preservada e simtrica, FTV presente, normal e simtrico, som claro pulmonar
percusso, MVU presentes e bem distribudos, sem rudos adventcios, 16-20 mpm.
EXAME AP. CARDIOVASCULAR:
Ictus cordis no visvel e no palpvel, ausncia de frmitos, ritmo cardaco
regular, 2T, bulhas normofonticas, sem sopros.
EXAME AP. DIGESTRIO:
Abdome plano, simtrico, cicatriz umbilical protusa, ausncia de circulao
colateral, indolor palpao superficial e profunda, sem fgado, bao, massas ou
visceromegalias palpveis. Traube livre, abdome timpnico percusso. Ruidos
hidroareos presentes.
EXTREMIDADES:
Perfundidas, ausncia de edemas e varizes, sem cacifo, sem sinais flogsticos.

Como fazer?
EXAME AP. RESPIRATRIO:
Inspeo esttica: atpico, escavado, carinatum, abaulamento, depresso
Inspeo dinmica: expansibilidade, tiragem intercostal.
Palpao: expansibilidade (mos); FTV (33 palma da mo)
Percusso: som claro pulmonar
Ausculta: murmrio vesicular: crepitao, sibilos, roncos, estertores
EXAME AP. CARDIOVASCULAR:
Inspeo e palpao: ictus cordis, batimentos visveis/palpveis
Ausculta: focos auscultatrios (A, P, T, M): BNF, RR, SS.
EXAME AP. DIGESTRIO:
Inspeo: tipo (plano, globoso, escavado), alteraes (abaulamento,
retrao, cicatriz), umbigo (protrusa, retrada)
Ausculta: RHA (flanco e fossa ilaca)
Palpao: superficial (ordenha), profunda (palpao na EXP): ponto
cstico e ponto Mcburn. Dor na descompresso? Fgado: RCDir. Bao: Schuster
Percusso: Timpanismo: Traube (estomago); claro-pulmonar:
hepatimetria macio (fgado).