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PARTE

2
Neonatologia

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

Assistncia ao
Recm-nascido na
Sala de Parto
Melanie Hurel Barroso
Heloiza Helena Nunes da Silveira
Miriam Perez Figueiredo Andrade

Habitualmente o recm-nascido (RN) nasce com boa vitalidade e assume o controle de


sua respirao imediatamente aps o clampeamento do cordo umbilical. Algumas vezes
podem ocorrer intercorrncias que resultam
na depresso da vitalidade do RN ao nascimento. O RN deprimido tem dificuldade de
iniciar a respirao espontnea passando a
um quadro de hipxia progressiva que gera
um quadro de asfixia. Nesta situao a interveno de um profissional capacitado fundamental. Estes RN devem ser reanimados
com o objetivo de fornecer ventilao, oxigenao e dbito cardaco adequado, auxiliando assim a transio para a vida extra-uterina,
o que pode evitar a asfixia.
Os cuidados com a sala de parto iniciam-se
no conhecimento prvio da histria materna,
dados da gestao atual e das gestaes anteriores. Tambm o acompanhamento do trabalho de parto e do parto so importantes,
pois permitem detectar as situaes de risco
e prever as possveis intercorrncias durante
a sala de parto.
Exige-se que no mnimo um profissional
experiente presente na assistncia ao recmnascido, sendo recomendvel a presena de
outro profissional no local para auxiliar caso
necessrio.
O material necessrio para o atendimento deve estar pronto para uso e ao alcance do
profissional.

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CUIDADOS INICIAIS COM O


RECM-NASCIDO
EVITAR A PERDA DE CALOR
Receber o recm-nascido em campo estril e aquecido.
Coloc-lo sob fonte de calor radiante em
decbito dorsal.
Secar a pele e remover os campos midos.
DESOBSTRUO DAS
VIAS AREAS SUPERIORES
Posicionar a cabea em leve extenso.
Aspirar a boca e depois as narinas.
AVALIAR A VITALIDADE
Segue-se o ABC da reanimao.
Avaliam-se as vias areas, respirao e a
circulao.
A partir deste ponto, caso o recm-nascido
tenha boa vitalidade, passaremos aos cuidados habituais na sala de parto; caso o recmnascido tenha algum sinal de depresso,
iniciaremos imediatamente a reanimao
como ser descrito mais adiante. Existe um
mtodo de auxlio na avaliao da vitalidade
do recm-nascido, o Boletim de Apgar. Ele se
aplica avaliao inicial e no tomada de

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deciso quanto reanimao. Deve ser aplicado no primeiro e quinto minuto de vida e,
quando inferior a sete no quinto minuto, devese manter a avaliao a cada cinco minutos
at o 20o minuto de vida ou at que dois valores consecutivos iguais ou superiores a sete
sejam obtidos.

Profilaxia da doena hemorrgica do


recm-nascido. A doena hemorrgica do
recm-nascido ocorre em 0,25% a 1,7%
dos neonatos amamentados ao seio. Recm-nascidos de mes em uso de anticonvulsivantes so de alto risco para a
doena. Indica-se a aplicao de 0,5mg a
1mg de vitamina K intramuscular dentro
da primeira hora do nascimento.

CUIDADOS COM O RN ESTVEL


APS O ATENDIMENTO INICIAL

Identificao. Todo recm-nascido dever receber na sala de parto duas identificaes (uma no punho e outra no
tornozelo) contendo informaes como
o nome da me e os dados de nascimento.
Tambm a me dever receber um bracelete com as mesmas informaes. A
impresso palmar e plantar no um
mtodo seguro de identificao, no estando indicado seu uso.

Clampeamento definitivo do coto umbilical cerca de 2-3cm acima do anel


umbilical, sendo o excesso cortado. Avaliar quanto presena de duas artrias e
uma veia e quanto presena de malformao (onfalocele, gastrosquise).
Profilaxia ocular Objetiva originalmente prevenir a oftalmia gonoccica
neonatal. Realizada atravs da aplicao
do colrio de nitrato de prata a 1% (Cred), correspondendo a instilao de uma
gota em cada olho at uma hora aps o
nascimento. Atua causando uma conjuntivite qumica, sendo seu efeito teraputico secundrio inflamao gerada.
Este o agente mais eficaz nos casos de
gonococos produtores de penicilinase.
No parto cesreo, quando a ruptura das
membranas se deu a menos de trs horas, no necessrio a profilaxia ocular,
porm a Academia Americana de Pediatria recomenda a profilaxia em todos os
recm-nascidos independentemente da
via do parto.

Exame fsico inicial do recm-nascido.


realizado ainda na sala de parto e tem
por objetivo identificar malformaes
aparentes.
Avaliao laboratorial Alguns exames podem ser solicitados do sangue do
cordo quando indicado.
TIPAGEM SANGNEA E COOMBS DIRETO
No recm-nascidos com risco de doena
hemoltica perinatal, ou seja, aqueles cuja me
seja Rh negativo ou pertencente ao grupo sanguneo O, solicita-se a tipagem sangnea e o
teste de Coombs direto.

Tabela 9.1
Sinal

Freqncia cardaca

Ausente

< 100bpm

> 100bpm

Respirao

Ausente

Irregular

Choro forte

Tnus muscular

Flacidez

Alguma flexo de extremidades

Boa flexo

Reflexos

Ausente

Algum movimento

Choro

Cor

Cianose e/ou palidez

Acrocianose

Rosado/corado

Modificado de Apgar, 1953.

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SOROLOGIA PARA SFILIS


Solicitao de VDRL, quando o mesmo
no tiver sido realizado durante os ltimos
trs meses da gestao ou quando h histria
de sfilis materna.
SITUAES ESPECIAIS
NA SALA DE PARTO
O RECM-NASCIDO DEPRIMIDO
Como descrito no incio do captulo, estes recm-nascidos necessitam de manobras
de reanimao para sua estabilizao, de forma e evitar a progresso para asfixia.
O primeiro passo estar preparado. Para
isso preciso saber que em alguns casos o nascimento de um recm-nascido deprimido pode
ser previsto. Algumas causas de depresso
neonatal so: asfixia intra-uterina, prematuridade, drogas usadas pela me ou administradas durante a anestesia, doenas congnitas,
hipoxemia intraparto.
Alm da previso, necessrio o preparo
da equipe de assistncia e do material a ser
utilizado.
Os cuidados com o recm-nascido so
seqenciais e implicam uma avaliao sobre
a qual se estabelece uma conduta. As etapas
iniciais so:
1. Prevenir a perda de calor. Coloc-lo sob
calor radiante, secar, remover os campos midos.

Sim avaliar o prximo passo.


No iniciar ventilao com presso positiva e O2 a 100% atravs de balo e mscara. Pode-se tentar uma rpida estimulao ttil
atravs da frico do dorso ou de piparotes
na planta dos ps, neste caso deve-se estar
fornecendo O2 inalatrio.
AVALIAO DA FREQNCIA CARDACA
Pergunta: A freqncia cardaca est acima de 100bpm?
Sim Passar para o prximo passo.
No Iniciar a VPP (O2 100%) com freqncia entre 40 a 60 por minuto e presso
suficiente para expandir suavemente o trax.
Neste caso prossegue-se a avaliao cada
15 a 30 segundos enquanto o paciente ventilado, as decises seguintes so baseadas na
resposta da freqncia cardaca:
FC > 100bpm se o RN j apresenta movimentos respiratrios eficientes pode suspender a VPP.
FC entre 60-100bpm, porm aumentando continuar a VPP.
FC entre 60-100bpm, porm sem aumentar avaliar se a ventilao est sendo eficiente. Caso a FC seja menor que 80bpm deve-se
iniciar a massagem cardaca.
FC abaixo de 60bpm iniciar a massagem cardaca mantendo-se sempre a ventilao.
FC abaixo de 80bpm a despeito de VPP e
massagem cardaca adequada.

2. Manter vias areas prvias. Posicionar.


Aspirar boca e depois narinas.

Considerar a intubao traqueal e administrao de drogas (Fig. 9.1).

3. Avaliar o recm-nascido: respirao, freqncia cardaca, cor.

DROGAS

Ao avaliar as condies de vitalidade do


RN decidimos quais as medidas a serem tomadas, assim para cada observao teremos
uma conduta.
OBSERVAO E AVALIAO
DO ESFORO RESPIRATRIO
Pergunta: O movimento respiratrio presente normal?

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As medicaes habitualmente usadas na


sala de parto so descritas a seguir, sendo a
via preferencial para a administrao a veia
umbilical atravs de cateter que ser introduzido cerca de 1-2cm alm do anel umbilical at que se verifique refluxo de sangue.
Outra via de administrao a endotraqueal.
Adrenalina (1:1.000) Diluio de
1:10.000 Dose 0,1 0,3ml/kg/dose EV
ou ET.

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Avaliar Respirao

Recepo do RN
Colocar sob calor radiante
Aspirar traquia se mecneo espesso
(visualizao direta)
Secar e remover os campos midos
Posicionar (leve extenso do pescoo)
Aspirar: primeiro boca, depois nariz

Apnia ou
Gasping

Respirao
espontnea

VPP
(O2 100%)

Avaliar FC

Avaliar FC

< 100pbm
15-30s

< 60bpm

60-100bpm
FC no aumenta

FC aumenta

Continue
ventilao

Continue
ventilao

Continue
ventilao

Compresses
torcicas

Compresses
torcicas
FC < 80

Iniciar medicamentos se:


FC < 80bpm aps 30s
VPP com O2 100% + compressas
torcicas

> 100bpm
Avaliar cor
Se respirao
espontnea
suspender
ventilao

Rosado

Observar

Ciantico

O2 inalatrio

Adrenalina
Expansor de volume
Bicarbonado de
sdio dopamina

Fig. 9.1 Assistncia ao recm-nascido na sala de parto.

Expansor de volume Colide (sangue


total ou albumina a 5%).
Cristalide (SF 0,9% ou Ringer-lactato).
Dose 10ml/kg em 5 a 10 minutos EV.
Bicarbonato de sdio (8,4%) Diluio 1:2.
Dose 1 a 2mEq/kg EV.
Dopamina (50mg-10ml) Dose 3mcg/kg/min.
Naloxone (0,4mg-1ml) Dose 0,1mg/kg
ou 0,25ml/kg EV ou ET.

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Captulo 9

ASPIRAO DE LQUIDO
AMNITICO MECONIAL
Em alguns casos pode ocorrer a eliminao de mecnio no lquido amnitico, esta
situao mais comum quando o feto submetido asfixia perinatal ou nos casos de
ps-datismo. A aspirao de lquido meconial pode gerar um quadro respiratrio grave denominado sndrome de aspirao
meconial.

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CONDUTA NA ASPIRAO
DE LQUIDO MECONIAL
Como j descrito anteriormente os cuidados
comeam na antecipao da situao clnica e
no preparo da equipe e do material necessrio.
O obstetra deve aspirar a boca, a faringe e
o nariz to logo o plo ceflico seja liberado
usando sonda de aspirao traqueal nmero
10 ou 12.
Aps o nascimento, caso observe-se presena de mecnio fluido e o recm-nascido
apresentar-se vigoroso no necessria a aspirao traqueal.
A aspirao da traquia mandatria em
todos os recm-nascidos deprimidos que apresentarem lquido amnitico, ainda que fluido, e em todos os que apresentarem lquido
aminitico espesso ou particulado.
A aspirao realizada to logo se coloque o RN sob fonte de calor radiante e antes
mesmo de sec-lo. Primeiro aspira-se a hipofaringe sob visualizao direta. O mecnio da
via respiratria inferior aspirado atravs
da intubao traqueal, devendo-se conectar
ao tubo uma pea de adaptao que permite
a suco direta atravs da cnula traqueal ou
aspirar diretamente com uma sonda traqueal
nmero 10 ou 12. Durante o atendimento
deve-se fornecer O2 inalatrio atravs de um
cateter enquanto se procede a aspirao.
PATOLOGIAS CIRRGICAS
ATRESIA DE COANAS
A atresia de coanas, quando bilateral,
manifesta-se como desconforto respiratrio
intenso e cianose na sala de parto.
A no progresso da sonda gstrica quando introduzida pela narina leva suspeita de
atresia de coanas. Quando esta unilateral o
desconforto pode no estar presente. A conduta a ser adotada quando o RN apresenta atresia coanal bilateral a intubao orotraqueal
(IOT) at a correo cirrgica da patologia.
ATRESIA DE ESFAGO
Esta patologia pode ocorrer sem ou com
fstula traqueoesofgica (mais freqente). Ma-

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nifesta-se clinicamente como polidrmnio,


salivao excessiva, no progresso da sonda
gstrica e graus variados de desconforto respiratrio. Havendo necessidade de reanimao
neonatal deve-se proceder IOT. O estudo radiolgico realizado para a confirmao diagnstica, deve-se procurar outras malformaes
associadas. A conduta at a correo cirrgica
a manuteno do RN em hidratao endovenosa, dieta zero, antibioticoterapia e aspirao
contnua do coto proximal do esfago.
HRNIA DIAFRAGMTICA
Alguns dados do pr-natal podem indicar a hrnia diafragmtica, como a visualizao atravs de USG de vsceras abdominais
no trax e polidrmnio. Na sala de parto o
RN pode apresentar desconforto respiratrio
intenso, cianose, abdome escavado. Esta apresentao precoce mais freqente nos casos
graves com grande herniao, hipoplasia e
hipertenso pulmonar. Havendo a necessidade
de reanimao neonatal deve-se proceder
IOT e colocao de sonda gstrica para a descompresso do estmago e alas intestinais.
A ventilao com mscara contra-indicada,
pois levaria distenso de alas intestinais
com piora do quadro respiratrio. O diagnstico pode ser confirmado por estudo radiolgico. A herniao ocorre mais freqentemente
esquerda (forame de Bochdalek). As herniaes de pequeno tamanho podem manifestarse como desconforto respiratrio leve e
problemas alimentares (hrnia de Morgani).
GASTROSQUISE
Defeito da parede abdominal paraumbilical com eventrao do contedo abdominal
sem proteo do saco peritoneal.
ONFALOCELE
Defeito da parede abdominal no anel
umbilical com herniao do contedo abdominal com proteo do saco peritoneal.
Em ambos os casos, o contedo abdominal deve ser protegido e coberto com filme
de PVC at o reparo cirrgico. Se necessria
a reanimao neonatal, proceder IOT. Deve-

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se manter o RN em hidratao endovenosa


generosa (grande perda hdrica), dieta zero e
sonda gstrica para descompresso de alas
intestinais. A antibioticoterapia deve ser direcionada para os germes mais freqentes na
UTI neonatal. A pesquisa de malformaes associadas fundamental, principalmente na
onfalocele.
MENINGOCELE
O saco herniado contm somente meninges e recoberto por pele.
MENINGOMIELOCELE
O saco herniado contm, alm das meninges, tecido nervoso e recoberto por uma membrana delicada. Localiza-se mais freqentemente
na regio lombar ou lombossacra.
ENCEFALOCELE
O saco herniado contm, alm das meninges, parte do encfalo.

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Captulo 9

Deve-se verificar se o saco herniado est


ntegro ou se h sada de liquor ou sangue. O
saco herniado deve ser envolvido e protegido
com filme de PVC. Se for necessria a reanimao neonatal, deve-se colocar uma coroa
de gase ao redor do saco herniado para a sua
proteo. A hidratao endovenosa deve ser
generosa (grande perda hdrica), a antibioticoterapia necessria e deve abranger os germes da UTI neonatal. A avaliao neurolgica
e a pesquisa de malformaes associadas so
fundamentais.
BIBLIOGRAFIA
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American Academy of Pediatrics: Manual de Reanimao
Neonatal Escola Paulista de Medicina, So Paulo, 433p.,
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Management. Clin Perinatol 16:311-29, 1989.
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