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3.

Pratiques et comportements risque chez les PS

Facteurs favorisants au VIH

DROGUE

PRECOCITE RAPPORT SEXUEL PAYANT

NON UTILISATION DE PRESERVATIF

MANQUE DENGOUEMENT AU DEPISTAGE VIH

ALCOOL

MULTIPLICATION DES PARTENAIRES SEXUEL

10

20

30

40

50

60

Proportion (%)

70

80

90 100

Le multi-partenariat sexuel non protg


(au cours des sept derniers jours, 33,6%
des PS ont dclar avoir eu des rapports
sexuels non protgs) constitue un facteur
de risque majeur pour contracter le VIH.
De mme, la consommation relativement
importante des produits toxiques (alcool
chez 58,3% et drogue chez 10,7%
des PS), le faible dpistage de VIH
(49,5%), lutilisation non systmatique
de prservatifs (33,6%) ainsi que la
prcocit de rapport sexuel payant (30,5%)
contribuent galement la propagation du
VIH.

Graphique 6: Facteurs favorisant le risque de contracter le VIH chez les PS, Source: ESBC 2012
4.

Les bonnes pratiquesen matire de prvention des IST, du VIH et de rinsertion sociale dans le contexte
de la prostitution

LAssociation des Femmes Samaritaines (AFSA), cre en 1992, est une association fminine consciente de son avenir. Son
but est damliorer le niveau de vie des femmes qui veulent sortir de la pauvret, plus particulirement celles qui travaillent
dans la prostitution. Les interventions dAFSA consistent promouvoir les comportements sexuels moindre risque chez
les PS et leur rinsertion sociale afin de limiter la propagation des IST et du VIH. Elles se basent sur lapproche par pair. Ses
principales cibles sont constitues par des PS, des clients des professionnelles de sexe (CPS), des HSH, des hommes
comportement risque (HCR) et des parents des Ampelatovo (appellation des jeunes filles dans le Sud).
La communication de proximit par les pairs ducateurs constitue le moyen de sensibilisation utilis pour atteindre les
objectifs de lassociation. Les actions de sensibilisation et la rfrence des PS vers les centres de sant facilitent leur
accs aux services de dpistage du VIH, de diagnostic de la syphilis et de traitement des IST. Suite aux efforts intgrs
des diffrents intervenants pour rendre disponible les intrants et amliorer la qualit des services, la proportion des PS qui
ont particip au dpistage du VIH et obtenu le rsultat a largement dpass le seuil de 90 %1 (96,8% en mai 2014). De
mme, une augmentation de la proportion des clients des PS effectuant le dpistage (90% en mai 2014) est observe suite
linfluence de ces dernires. La distribution de prservatifs (masculin et fminin) constitue un des lments essentiels dans
le paquet dactivits.
En ce qui concerne la rinsertion sociale des PS, lide de la cration de petites entreprises a t initie afin de leur apporter
une plus grande indpendance conomique. Des activits gnratrices de revenus telles que la coiffure, la couture, lart
culinaire ont t offertes aux femmes. Grce ces activits, certaines dentre-elles ont rduit le nombre de sortie et mme ont
trouv un mari pour fonder une nouvelle vie de famille. Ces activits ont t accompagnes de sances dalphabtisation.
Un regroupement hebdomadaire des membres de lassociation se tient en vue de favoriser le partage dexpriences, de faire
le suivi des activits de lassociation et de renforcer les actions pour le bien-tre, lestime de soi et le lien social.

Lactivit de commerce du sexe ou prostitution est un mtier dynamique avec un rajeunissement continu des femmes y
impliques. Ce phnomne mrite ainsi laccompagnement et le soutien social dune association. LAFSA, membre du
rseau FIMIZORE Fikambanana miaro ny zonny rehetra, continue maintenir et dvelopper ses actions de rinsertion
sociale des PS en vue de mieux favoriser la protection de leurs droits et leur accs soins.

REPOBLIKANI MADAGASIKARA
Fitiavana - Tanindrazana - Fandrosoana

Prsidence de la Rpublique de Madagascar


Secrtariat Gnral
Comit National de Lutte Contre le Sida
Secrtariat Excutif

Les populations cls les plus exposes aux risques du VIH (PCPER)
Madagascar
Les Professionnelles de sexe (PS)

Editorial
Confection de commande de brassards FAV Polio 2009 (AFSA)

Distribution attestation Art Culinaire des PE 2013 (AFSA)

Dfis: Les PS sont des groupes ayant pleinement les droits dtre informes et de bnficier des services de
qualit. Le renforcement des actions aux diffrents niveaux est plus que ncessaire :

au niveau des coles: (1) renforcer lducation sexuelle chez les jeunes pour les conscientiser sur les
risques lis la prostitution et limportance de ladoption des comportements moindre risque, (2) les informer
des moyens de prvention du VIH,
au niveau communautaire: (1) promouvoir le dialogue communautaire pour aborder le problme de la
prostitution chez les jeunes, (2) renforcer lducation parentale par rapport leurs responsabilits vis--vis de
leurs enfants afin de prvenir cette pratique par les jeunes, (3) rduire la stigmatisation et la discrimination envers
les PS aussi bien au niveau de la socit quau niveau des services (sanitaires, juridiques, ), (4) mettre en place
des dispositifs de recours et dorientation en cas de violation de leurs droits,
au niveau des offres de services sanitaires: (1) amliorer laccs des PS aux services de prvention et de
prise en charge, et rpondre leurs besoins de manire spcifique comme les cas dIST.
au niveau oprationnel: (1) tablir une cartographie des interventions et lestimation de la taille de population
de PS pour assurer une meilleure coordination des interventions (agences de mise en uvre et partenaires
financiers) , (2) renforcer la collaboration entre les associations et les responsables de programme au niveau
rgional.

COMITE DE LECTURE:

COMITE DE REDACTION:
Secrtariat Excutif /Comit National de Lutte Contre le Sida (SE-CNLS) :

Secrtariat Excutif /Comit National de Lutte Contre le Sida

- RAKOTONDRABE Patricia

(SE-CNLS):

- RANOROMBOLATIANA Dina

- Dr RAZAFINDRAFITO Hajarijaona

Service de Surveillance Epidmiologique

- Dr ANDRIANOELINA Miaro Zo

- Dr RAKOTOARISOA Alain

ONUSIDA:

- Dr RANDRETSAHOLY I Nmse

Dr MULANGA Claire

Les appuis techniques et financiers proviennent dorganisations telles que lOrganisation Mondiale de la Sant, le Fonds
Mondial, la Banque Mondiale, la Banque Africaine de Dveloppement (Projet AIRIS-COI), lUSAID/Santenet II, le Ministre
de la Sant travers lInstitut National de Sant Publique et Communautaire (INSPC). Lassociation

- Dr RANOARITIANA Dany Bakoly

Dr RAVELOSON Clarimond

- Dr RABENGODONA Rabehajaina

Service de Surveillance Epidmiologique

- Dr RAFENOHARISOA Brigitte

-Dr Armand Eugne RANDRIANARIVO-SOLOFONIAINA

Unit de Lutte contre les IST et le Sida (ULIS)

Unit de Lutte contre les IST et le Sida (ULIS)

intervient depuis 2009 au niveau de 27 Communes et 20 Districts situes dans 5 Rgions et fonctionne avec 80 pairs
ducateurs et 24 superviseurs. Cette association est rgie par un statut social interne avec un rglement intrieur qui
oblige les membres sacquittent dune cotisation mensuelle, ce qui permettrait de prenniser lactivit de lassociation.

- RAKOTOJOELIMARIA Fiderana

- Dr RANAIVO RAHAMEFY Jacky

1 90%: objectif fix par le projet Fonds Mondial

Alerter,

Une rponse face aux Infections Sexuellement


Transmissibles (IST) et au VIH efficace est avant
tout adapte la situation pidmiologique et
au contexte culturel du pays. A Madagascar
o lpidmie du VIH est une prvalence
faible et de type concentr, des attentions
particulires sont accordes aux populations
cls les plus exposes aux risques dinfection
au VIH (PCPER) suivant le Plan Stratgique
National (PSN 2013-2017). Il sagit des hommes
ayant des rapports sexuels avec les hommes
(HSH), des professionnelles de sexe (PS) et des
consommateurs de drogue injectable (CDI).
Le prsent numro fournira de plus amples
informations sur les PS pour nous aider mieux
comprendre leur situation en matire des IST
et VIH. Ces informations pourront clairer ceux
qui interviennent et/ou ont lintention dintervenir
auprs de ce groupe de population pour mieux
rpondre leurs besoins. Il vise en outre
rappeler lobligation de tous et chacun de
respecter les droits de lhomme, qui protgent
galement les PS, et non moindre celles qui
vivent avec le VIH.

Madagascar fait partie des pays ayant souscrit la dclaration


politique sur le VIH en juin 2011 pour intensifier la rponse
face aux IST, au VIH et au SIDA. Cet engagement est marqu
notamment par la rvision des stratgies nationales pour les
adapter au contexte et lvolution de lpidmie. De par le
type concentr de lpidmie du pays, les priorits sont axes
principalement sur lamlioration de laccs des personnes
vulnrables et les plus exposes aux risques dIST et de VIH
(y compris les PS) linformation, aux moyens et services
cliniques de prvention, lassurance qualit des services
(dpistage du VIH, prise en charge des IST et prise en charge
des PVVIH) travers une rponse multisectorielle et intgre
protgeant les droits des personnes.
Les PS sont dfinies comme les personnes de sexe fminin
qui changent habituellement des rapports sexuels avec leurs
partenaires pour de largent ou des biens en nature et qui se
reconnaissent comme telles. Elles exercent le commerce de
sexe de diffrentes manires: en cherchant les clients dans les
points chauds (rue, bars, htels, etc) ou en cachette (contact
avec les clients par tlphone par exemple). Elles font partie
depuis longtemps des groupes cibles de la rponse au VIH,
tant exposes des risques levs de contamination par les
IST et le VIH du fait que leurs clients proviennent de divers
horizons et nacceptent pas toujours les rapports sexuels
protgs.

Bonne lecture!

Reprsentants des Associations travaillant avec les PS


- Pr RARIVOLALA Esther (Association des Femmes Samaritaines (AFSA)
- RATOVONDRAHONA Christian (SISAL)

BULLETIN PIDMIOLOGIQUE SUR LE VIH N 4

1. Caractristiques des PS Madagascar


Lge

a.

La population des PS est relativement jeune. Pour certaines


PS Antananarivo o 22% des cas sont gs de moins de
15 - 19
18 ans, les besoins dargent ds leur jeune ge et/ou lenvie
20%
de possder des biens (tlphone, vtements, bijoux, etc.)
peuvent les pousser pratiquer la prostitution. De mme,
25 et plus
Nosy Be et Mahajanga, linfluence des pairs/tiers/amies a incit
53%
20 - 24
certaines filles mineures (respectivement dans 13% et 9% de
27%
cas) se prostituer. Enfin, la mondialisation peut entrainer les
jeunes adolescentes chercher des partenaires et pratiquer
un ge prcoce le commerce de sexe pour subvenir leurs
besoins1 .
Graphique 3: Rpartition en pourcentage des PS par groupe dge; Source: ESBC 2012
b. Le niveau dinstruction

Le niveau dinstruction des PS savre assez faible. Elles ont des difficults sinsrer dans le monde du travail. Par
consquent, elles sont facilement sujettes la voie de la prostitution1.

1,4%
3,1%

Marie, vit avec lepoux/


partenaire sexuel
Marie, ni vit pas ni avec
lepoux ni autre partenaire
Non marie, vit avec un
partenaire sexuel
Non marie, ne vit pas
avec partenaire sexuel

89,5%

La grande majorit des PS (89,5%) vivent seules,mme si


certaines dentre elles dclarent vivre avec un partenaire
sexuel. En effet, des femmes ou des jeunes filles abandonnes
(veuves, spares ou divorces, trompes par les hommes,
enceintes sans tre maries) sadonnent la prostitution pour
compenser une dception sentimentale2.

Graphique 4: Rpartition des PS par situation matrimoniale, Source: ESBC 2012.

Proportion (%)

d.

Situation socio-conomique
80
70
60
50
40

72
51

52

Antananarivo

Nosy-be

30
20
10
0

La prvalence du VIH chez les PS est de 1,3% avec


une forte disparit selon les sites.

qq

Prvalences (en %) du VIH et de la Syphilis chez les PS selon le


site sentinnelle

Ensembles des sites

15,6

1,3

Antananarivo

23,4

0,2

Toamasina

22

1,8
1,2

Toliara
Antsirabe

18,6
16,6
15,9

Fianarantsoa

0,9

Tolagnaro

13,9

Morondava

12,9
12,4

5,6

Moramanga

0,3

Antsiranana
Mahajanga

6,8

10

Syphilis

VIH

15

Lassociation SISAL Sambatra Izay Salama est une association cre en 2000, ayant pour but de
promouvoir la sant par la lutte contre les IST et le SIDA auprs de la population vulnrable Madagascar
et plus particulirement auprs de celles les plus exposes aux risques dinfection au VIH. Elle dispose
dun centre de sant (SRA, prise en charge des IST et dpistage du VIH). Elle intervient principalement au
niveau des bas quartiers de la ville dAntananarivo et ses priphries et Tular.
12000

20

25

8000

Les taux des IST au sein de ce groupe sont trs


levs: la prvalence moyenne de la syphilis est de
15,6%. Cette prvalence varie de 6,8% (Mahajanga)
23,4% (Antananarivo).

Plus de la moiti des PS enqutes lors dune tude


ralise Antananarivo, Mahajanga et Nosy
Be dclarent souffrir de la pauvret, cause de la crise
socio-conomique. Ainsi, la prostitution constitue la
solution facile comme gagne-pain. En plus, dans certaines
rgions, ce sont les parents eux-mmes qui encouragent
les jeunes filles se prostituer2.

Tableau 1: Evolution des indicateurs sur le VIH chez les PS enregistrs au niveau des formations sanitaires
Madagascar, de 2010 2013; Source: PNLS 2010-2013.
Faire le test de dpistage est le seul moyen
2010
2011
2012
2013
Indicateurs
pour connatre son statut srologique. Les
Nombre de PS ayant reu le
8.386
23.804
9.436
12.015 PS sont particulirement encourages
counseling pr-test
utiliser rgulirement les services de
prvention disponibles pour bnficier des
Nombre de PS ayant t
8.355
23.585
9.220
11.912 soins ncessaires en cas dIST et pour faire
dpistes au VIH
le dpistage du VIH. Selon les donnes
enregistres au niveau des formations
Nombre de PS ayant reu le
8.279
23.525
9.020
11.701
rsultat
sanitaires entre 2010 et 2013, le pourcentage
des PS dpistes sropositives varie de 0,2%
Nombre de PS dtectes
0,4%. Or, les rsultats de lESBC montrent
34
48
34
24
sropositives au VIH
que seuls prs de la moiti des PS (52,7%)
Taux de sropositivit au VIH
0,41%
0,20%
0,37%
0,20% ont dclar avoir effectu le dpistage du VIH

9978

10000

qq

9,8

Morondava constitue le site le plus touch par


linfection au VIH, avec une prvalence de 6,5%. En
2013, la rgion Menabe enregistre 88 PVVIH sous file
active parmi lesquelles 47 sont sous traitement ARV.
qq

Cas de SISAL

6000

7404

2000

5760

5540
3240

4000

Statut matrimonial des PS


6%

2. PS et les infections sexuellement transmissibles (IST) Madagascar

Utilisation du service de sant par les professionnelles de sexe

Graphique 1: Situation du VIH et IST chez les PS en 2012; Source: ESBC 2012

La situation matrimoniale

c.

Toutefois, comme les HSH, les professionnelles de sexe sont catgorises parmi les populations difficiles joindre.
Lestimation de leur taille ncessite lutilisation dune mthode spcifique adapte ce type de population. A cet effet, une
tude est actuellement en cours pour obtenir des informations mises jour sur le nombre estimatif des PS dans 37 villes
de Madagascar.

1170
2007

1035
2008

3792
2519

4981

1456
2009

2010

2011

3577
3792

2012

4071

2013

Nombre de PS ayant effectu de consultation


Nombre de PS ayant effectu de dpistage du VIH

Graphique 2: Utilisation du service de sant Sisal Antananarivo par les PS, de 2007 2013;
Source SISAL
Depuis son ouverture, les PS utilisent de plus en plus le centre:


Une augmentation significative des PS utilisant le centre pour la consultation est constate;



Un nombre important de PS a effectu le dpistage du VIH depuis 2010, grce aux appuis
financiers apports par la Banque Mondiale, malgr la crise socio-conomique;



Cependant, une baisse significative des rsultats en matire de VIH en 2012 est due au retard
de dmarrage des activits...

Mahajanga

Graphique 5: Proportion des PS pauvre dans 3 villes, Source: Etude de RABARIHOELA R et al, mai 2012.
e. Estimation de la taille des PS

En se rfrant aux rsultats de ltude sur le profil pidmiologique du pays en 2007, leffectif des PS Madagascar se
situerait entre 16.921 et 62.9423. A Toamasina, elles seraient au nombre de 29000 en 20124.

PS en action pour la sensibilisation de leurs pairs. Banque dimage SE/CNLS 2014


Pair Educateur expliquant lutilisation de prservatif fminin. Banque dimage SE/CNLS 2014
2 Etude de RABARIHOELA et al, , mai 2012.
3 Profil pidmiologique Madagascar, 200
4 Madagascar, Sex for survival, IRIN, http://www.irinnews.org/Report/96193/MADAGASCAR-Sex-for-survival