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HISTORIA CLNICA

I.

II.

III.

IV.

FILIACIN E IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


NOMBRE: Rocio Fernndez Manchego
SEXO: Femenino
EDAD: 42 aos
PROCEDENCIA: La Paz
OCUPACIN: Administracin Pblica
ESTADO CIVIL: Soltera
DIRECCIN: Villa Ftima #1141
CEL.:6807095
SERVICIO: Medicina Interna
SALA: 206
CAMA: E
FECHA DE INTERNACIN: 04 03 16
FECHA DE HISTORIA CLNICA: 07 03 16
FUENTE: Confiable
MOTIVO DE CONSULTA
Cefalea
Fiebre
Nauseas
Dolor de miembros superior e inferior
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que su cuadro clnico inicio desde el 17 de Febrero, donde
present alzas trmicas no cuantificadas, cefalea, nausea por la noche y dolor
en miembros superiores e inferiores no irradiados, en la escala de Eva de 7/10.
supuso que se trataba de un resfri, por lo que el 22 del mismo mes acudi al
policlnico, donde le dieron amoxicilina, antigripal y antitusgeno, el da 26 sinti
que su cuadro clnico no mejoraba, por lo que acudi al Hospital Arco iris,
donde le realizaron una prueba de esputo, posteriormente le indicaron que
presentaba una resistencia a la amoxicilina, entonces volvi a acudir al
policlnico, ya con el conocimiento de la resistencia a dicho medicamento, por
lo que le dieron ciprofloxacina, el cual tomaba cada 12 horas. El 3 de Marzo
acudi al Hospital Obrero y el 4 del mismo fue trasladada al Hospital San
Gabriel.
Actualmente la paciente se encuentra en su cuarto da de tratamiento,
manifiesta una gran mejora, pero an se encuentra internada ya que est a la
espera de sus exmenes de uro cultivo, cultivo hisopado farngeo y cultivo de
esputo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
OPERACIONES: No refiere
INTERNACIONES: 1ra. Vez a los 13 aos, por infeccin de amgdalas

V.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS


VIVIENDA: Con agua potable, luz y desage.
DIETA: Hipocalrica

VI.

ALCOHOL: No consume
DROGAS: No consume
RELIGION: No refiere
RESIDENCIA: La Paz
ALERGIAS: No refiere
CATARSIS: 1 vez al da
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
GINECOLGICOS:
MENARCA: A los 13 aos
RITMO: Irregular, con duracin de 5 a 7 das, abundante
F.U.M.: 06 de Marzo 2016
F.U.P.A.P.: Noviembre 2014, donde se detect mioma y quistes
Marzo 2016, resultados por esperar.
M.A.C.: No
NUMERO DE PAREJAS: 0
OBSTTRICOS: 0
GESTACIONES: 0
PARTOS: 0
CESAREA: 0
ABORTO: 0

VII.

ANAMNESIS POR SISTEMAS


Paciente refiere:
Cabeza: cefalea
Ojos: visin clara
Odo: audicin normal
Nariz: fosas nasales permeables
Boca: gustacin normal
Faringolaringe: posiblemente inflamadas
Respiratorio: tos, sudoracin nocturna
Cardiovascular: no presenta ninguna dificultad
Gastrointestinal: estreimiento, color y forma de heces normal
Genitourinario: frecuencia de la diuresis 5-7 veces da
Aparato reproductor femenino: frecuencia de la menstruacin de 5-7 das de
duracin
Metablico, endocrino: buena implantacin ginecoide, consistencia de uas
normal
Neurolgico: cefalea
Psiquiatra: estabilidad emocional

VIII

EXAMEN FSICO GENERAL

Signos vitales:
PULSO ARTERIAL: 62 lat/min
PRESIN ARTERIAL: 110/70
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 Resp/min
TEMPERATURA: 37 C
Apariencia general:
Apariencia nutricional: moderadamente Nutrido
Edad aparente: la misma edad que su edad cronolgica
Actitud del paciente: el paciente est orientado en tiempo, espacio y
persona
IX

EXAMEN SEGMENTARIO

CABEZA: Braquicefalia, con un ndice ceflico de 105. No presenta deformidades ni


hundimientos, con buena implantacin ginecoide.
CARA: Fascie compuesta
CEJAS: Bien pobladas sin alteracin.
PRPADOS: Pestaas bien distribuidas, con movimientos oculares conservados.
OJOS: No hay disminucin de agudeza visual, la campimetra por comparacin es
normal, esclertica de color normal, pupilas reaccionan normalmente al estimulo luminoso
y la acomodacin.
PABELLN AURICULAR: Implantacin normal sin particularidadesOIDO: no hay disminucin de la agudeza auditiva, no hay dolor y no hay deformidad del
pabelln auricular.
NARIZ: Simtrica, sin traumatismo ni dolor, fosas nasales derecha e izquierda
permeables.
LENGUA: de color y apariencia normales, sin temblor y gustacin normal.
BOCA: Labios simtricos, normo coloreados, mucosa bucal hidratada, ausencia de caries
y ausencia de trismo.
CUELLO: Simtrico, no hay presencia de ingurgitacin yugular.

HISTORIA CLINICA N 2
ESTUDIANTES:
RODRIGUEZ JANNETH
TUPA MILAGROS
ZARATE SOLEDAD
DOCENTE:
DR. ARTURO DELGADO
CATEDRA:
SEMIOLOGIA I
FECHA:
09/03/2016
LA PAZ- BOLIVIA