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EJEMPLO DE ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL

ANAMNESIS Y EXAMEN MENTAL - CASO CLINICO


ANAMNESIS
I.
Datos de filiacin:
Nombre: M.Y.P.CH.D
Edad: 20 aos
Fecha de nacimiento: 06/03/91
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Grado de instruccin: Secundaria
Estado civil: Soltera
Religin: Catlico
Padres: Separados
Vive con: Madre
Lugar de residencia: Juan XXX 440 Mz B Cruz de la esperanza.
Fecha de entrevista: 26/10/2011
Entrevistador: Santamara Albujar, Estefany
II.
Observaciones generales
2.1. Observacin fsica
M.CH.D de 20 aos de edad, es de contextura media y de estatura alta. Posee tez morena y
en ella presenta manchas blancas, a excepcin del rostro. Sus ojos son de color marrn
claro, los cuales denotan vivacidad. Su cabello es largo, crespo y de color negro y en l se
pueden notar algunas canas. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar en el que se
encontraba y en ella denotaba limpieza y aseo personal.
2.2. Observaciones de conducta
Al iniciar la evaluacin, la examinada mostro disposicin para colaborar siendo amable y
alegre reflejando esto en su expresin facial. Durante la entrevista se desenvolvi y coopero
satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le indicaban, sin embargo en
algunas interrogantes se mostro avergonzada. Al finalizar se despidi amable y
cordialmente.
2.3 Observacin del ambiente
Las entrevistas se realizaron en horas de la noche, en casa de la examinada, donde se pudo
percibir buena iluminacin y ventilacin.
III.
Motivo de consulta
Practicas para el curso de Psicologa de la Salud
IV.
Problema actual
La evaluada refiere que padece la enfermedad de Vitligo desde los 5 aos de edad.
Manifiesta que en aquellos aos, al principio de la enfermedad empezaron a aparecer
pequeas manchas en algunas partes de su cuerpo pero stas eran poco perceptibles, sin
embargo, al transcurrir el tiempo fueron brotando ms y as se hicieron notorias. A raz de
ello, senta mucha vergenza y trataba de cubrrselas, de que nadie se diera cuenta, pero ya
no era tan fcil. Refiere haber sentido mucha tristeza y sentimientos de minusvala, y que
en algunas situaciones sus vecinos y compaeros se burlaban de ella y esto aumentaba sus
sentimientos. Esto le afecto su autoestima y causo dificultad en su desarrollo social. Afirma
haber pensado que la culpa de su enfermedad la tena su padre porque siempre discuta y
agreda a su madre fsica y psicolgicamente, delante de sus hermanos y ella, ya que su
padre le era infiel a su madre con distintas personas. Refiere que su padre al buscar a
alguien que le pueda ayudar en su problema, la llevaba casi a diario a un especialista para
saber cual era la causa de las manchas, razn por la cual perdi un ao de educacin

primaria, durante las sesiones adquiri informacin respecto a su enfermedad y que una de
las causas era el estrs. Manifiesta que por falta de dinero y descuido por parte de su padre
no inicio ningn tratamiento y que su madre recurra a remedios caseros para ayudarla pero
stos no eran eficaces. Tambin refiere haber aprendido a llevar su enfermedad, gracias al
apoyo de sus amigos y familiares cercanos y al hecho de haber conseguido un trabajo, sin
embargo, an mantiene sentimientos dolorosos de su enfermedad que siempre los
recordara, aunque con menos sufrimiento. Adems, cree que hay muy poca probabilidad de
que alguien se enamorara de ella por su enfermedad.
V.
Historia familiar
La evaluada es natural de Chiclayo. Su padre de 50 aos de edad, es taxista, lo considera
una persona inmadura y mujeriega, no vive con ella y la relacin entre ambos no es buena
pues no tiene mucho acercamiento con l. Sin embargo, manifiesta que nunca la castigo
fsicamente. Su madre de 47 aos de edad, es ama de casa, refiere que es muy comprensiva,
sencilla, amorosa y refiere amarla mucho porque ha sabido educar a sus hermanos y a ella.
La evaluada menciona que su madre es quien establece las normas en su casa, pues solo
vive con ella.
Manifiesta tener 2 hermanos, Carlos de 26 aos quien trabaja en un taller mecnico, es
casado y no tiene hijos, refiere tener una buena relacin con l y que es tranquilo e
inteligente y su madre le otorga autoridad; Juan de 24 aos, es conviviente, tiene 2 hijos
varones de 3 y 1 ao, refiere tener una buena relacin con l. Manifiesta que tiene un
carcter impulsivo, en sus estudios fue el ms descuidado y ocioso. Sus 2 hermanos radican
en Chiclayo.
La paciente menciona que siempre ha vivido con su madre, con su padre hasta los 14 aos y
con sus hermanos hasta antes de que stos se comprometan. Ha sido criada con mucho
amor y con normas rectas por parte de la madre, a las cuales siempre obedeca. Prefera ms
a su madre porque pasaba la mayor parte de su tiempo con ella. Adems menciona que sus
padres consideraban a su hermano mayor como alguien muy tranquilo y a su otro hermano
como alguien muy rebelde pero que queran a todos por igual. Tambin manifiesta que
entre sus dos hermanos exista cierta rivalidad a causa de esto.
VI.
Niez
La paciente manifiesta haber sido una nia tmida, tranquila, respetosa y obediente. Nunca
hizo pataletas. Naci por parto natural, recibi alimentacin de pecho hasta el primer ao
de edad. En cuanto a la alimentacin manifiesta no comer ningn tipo de verdura y preferir
el cabrito.
Manifiesta haber sido una nia sana, muy aparte de su enfermedad. Aprendi a caminar al 1
a 6 m. Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. A la edad de 9 aos tena pesadillas
las cuales producan en ella un gran temor, su madre le manifestaba que solo eran sueos
que no les diera importancia y que rezara al momento de irse a dormir, eso haca que se
tranquilice.
VII.
Educacin
La paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 aos. Manifiesta que senta temor
al ir a la escuela porque crea que su madre la iba a abandonar, tambin porque no conoca a
nadie y porque tema a que se burlaran de ella. Sin embargo, al llegar all estableci buenas
amistades lo que la ayudo a adaptarse al ambiente escolar. Perdi el 4 ao de educacin
primaria porque no asista a clase debido a las citas continuas que tenia con el dermatlogo.
Termino la instruccin primaria a la edad de 12 aos. Su materia preferida era matemtica y

ajedrez y el rea que le causaba dificultad era historia. Su rendimiento ha sido promedio.
Estudio en un solo colegio del estado llamado Augusto Salazar Bondi. La evaluada
manifiesta que le hubiera gustado ser cosmetloga, pues es una carrera corta, pero por
razones econmicas no puede seguir estudiando, aunque no descarta la posibilidad de
estudiar mas adelante.
VIII.
Trabajo
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo ropa, de esta manera
ayuda en casa econmicamente. Empez a trabajar a los 18 aos, en lo mismo (venta de
ropa) pero abandono los puestos anteriores por obtener un mejor sueldo.
IX.
Cambios de residencia
La evaluada manifiesta haber vivido en la casa de su abuela materna por 4 meses cuando
tena 19 aos, debido a que sta se encontraba delicada y su madre deba cuidarla.
X.
Accidentes y enfermedades
La evaluada manifiesta no haber sufrido ningn accidente y que padece de la enfermedad
de vitligo.
XI.
Vida sexual
El evaluado manifiesto haber menstruado por primera vez a la edad de 10 aos, siendo
siempre irregular en su periodo menstrual. Menciona que conoca acerca del tema porque
su madre le haba explicado, as que lo tomo como algo normal.
Ha tenido 3 enamorados el primero a la edad de 17 aos, el segundo y el tercero a los 19,
refiere que termino con ellos porque no la tomaban en serio y porque no le dedicaban el
tiempo suficiente.
XII.
Hbitos e intereses
La evaluada manifiesta que en sus tiempos libres visita a su abuela materna o a sus
hermanos junto con su madre, o bien dialoga con sus amigas.
En cuanto a las creencias religiosas la evaluada menciona ser catlica. Cree en Dios y
manifiesta que l le da sentido a su vida y le pide que cuide a su familia y a ella.
XIII.
Actitudes para con la familia
Tiene una buena relacin con su familia, saben apoyarla en lo que pueden con la
enfermedad que tiene y tratan de evitar conflictos para disminuir la aparicin de ms
manchas, pues ellos creen que las stas se propagan por el estrs y la preocupacin y
aunque econmicamente no cuentan con el dinero necesario para iniciar algn tratamiento,
tratan de protegerla de toda situacin estresante. Refiere que la nica dificultad que tiene
por ahora es la presin del trabajo, pues en ocasiones la estresa.
XIV.
Actitudes frente al problema
Est consciente de la enfermedad que tiene, se cuida mucho aunque refiere que en
ocasiones es inevitable estresarse y pensar por lo que esta pasando y se siente triste por esto
y tener esta enfermedad, pero gracias a Dios refiere ella que le ha permitido llevar este
sufrimiento mucho mejor y le esta agradecida porque a pesar de todo manifiesta que l
siempre la cuida. Y le ayuda a cargar su cruz. Adems refiere que trata de vivir su vida
normal y que ha superado mucho la vergenza ya que el haber sido aceptada en un trabajo
le a ayudado a superar muchas ideas equivocas respecto a su persona.
XV.
Sueos
La evaluada hace mencin de que no sufre de ninguna pesadilla y duerme tranquila.

EXAMEN MENTAL
I. DESCRIPCIN GENERAL
a) Apariencia
La paciente de 20 aos de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar
disposicin para colaborar. Su cabello era largo, de color negro, ondulado y presentaba
algunas canas. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos,
presentaban manchas blancas, a excepcin de su rostro. Vesta de manera casual con un
pantaln jean, un polo, chompa y zapatos. Su vestimenta era acorde a la estacin y al lugar
en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
La paciente muestra ser flexible y gil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila,
sincera y durante algunas preguntas nerviosas, lo cual se vio reflejado en los gestos y
movimientos que empleo.
c) Actitud hacia el examinador
La paciente fue muy colaboradora ya que no mostr resistencia a brindar informacin
intima y prestaba mucha atencin a las preguntas que se le formulaban.
II. HUMOR Y AFECTO
a) Humor
El humor de la paciente mostraba un poco de tristeza, preocupacin y vergenza.
b) Afecto
Su afecto era normal pues era congruente con su humor.
c) Propiedad
Su expresin facial era congruente con sus estados de nimo, es decir existe coherencia
entre lo que dice y expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresin
adecuada.
III. LENGUAJE
La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las
indicaciones del entrevistador. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.
IV. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS
La evaluada no muestra alteraciones sensoperceptivas y manifiesta no haber
experimentado alucinaciones o ilusiones.
V. PENSAMIENTO
Presenta un buen nmero de ideas relacionndolas correctamente, adems responde
adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un
objetivo es buena. Asocia correctamente los trminos utilizados y su pensamiento es lgico,
aunque presenta algunas ideas equivocas sobre su persona producto de su enfermedad.
VI. SENSORIO Y COGNICIN
a) Alerta y nivel de conciencia
La evaluada se encuentra en un estado lcido, es decir es una persona capaz de mantener
una conversacin y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.
b) Orientacin
Se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de una manera muy
espontnea y acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cual es su
nombre, edad, el que da estamos y el lugar en el que se encuentra. El conocimiento que
tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez ms el estado lcido en el que se
encuentra.

c) Memoria
La examinada responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es
su cumpleaos, fechas memorables, donde estudio y cuestiones personales acerca de su
niez; juventud y tambin tiene facilidad para recordar hechos recientes por ejemplo los
hechos ms relevantes que estn sucediendo en nuestro pas. Sin embargo, evidencia una
leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dgitos, palabras.
d) Concentracin y atencin
En cuanto a la concentracin, al realizar pequeas y sencillas operaciones matemticas la
evaluada demostr capacidad para responder hacindolo de una manera adecuada. Tambin
demostr cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas rdenes dadas
como por ejemplo deletrear algunas palabras pero al revs.
e) Capacidad de lectura y escritura
La evaluada lee correctamente los escritos mostrados, sin embargo no pudo escribir
oraciones simples con sentido.
f) Habilidad viso espacial
Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra hoja.
g) Pensamiento abstracto
Es capaz de comprender adecuadamente las semejanzas y diferencias entre dos
elementos mostrados, adems da una muy buena interpretacin a los refranes simples
presentados.
h) Consolidacin de informacin de inteligencia
La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su
lenguaje es fluido y presenta un nivel de inteligencia normal.
VII. CONTROL DE IMPULSOS
La evaluada es capaz de controlar sus impulsos de cualquier tipo sin ninguna dificultad,
puesto que no demuestra tener trastornos cognitivos, psicticos o de personalidad.
VIII. JUICIO E INSIGHT
Reconoce las probables consecuencias de los actos que realice, es consciente de su
situacin y puede predecir futuras conductas ante posibles situaciones.
IX. FIABILIDAD
La evaluada presenta una informacin con buena fiabilidad y adems posee una buena
capacidad para informar su situacin de una manera apropiada y clara.

MODELO DE ANAMNESIS PSICOLOGICA

ANAMNESIS PSICOLOGICA.
DATOS GENERALES
1. Nombre y apellidos
: Kiara Perez Marmolejo
2. Edad
: 2 aos 5 meses
3. Fecha de nacimiento
: 17/04/2009
4. Grado de instruccin : --5. Centro de estudios : --6. Lugar que ocupa entre hermanos: Segundo
7. Domicilio : As. de vivienda Melchorita Mz. D lt.9 Ate
8. Entrevistado por : Jazmin Paredes Paredes
9. Fecha de la entrevista : 12 de septiembre del 2011
II.
DEFINICION Y ANALISIS DE LA CONDUCTA Problemtica:
Kiara es una nia callada, las veces que necesita comunicarse primero
prefiere sealar las cosas y emitir algn ruido para que la entiendan.
Sergio es un nio que se muestra colrico y resentido con su madre,
frecuentemente. No quiere ayudar en las labores en casa y siempre que
puede quiere hacer sentir culpable a su madre por no haber estado con El
durante gran parte de su infancia (madre ausente por separacin del papa
de Sergio desde que el nio tuvo 3 hasta los 5 aos). Dedica mucho
tiempo a los juegos de Internet y no quiere ir al colegio, en este presenta
bajo rendimiento.
III.HISTORIA EVOLUTIVA

3.1. Prenatal: Sergio es el primer hijo del primer compromiso de Liliana.


Ella tuvo un aborto provocado antes que nazca Sergio porque el padre de
El no quera tener un bebe. Cuando Sergio fue concebido solo Liliana
deseaba tenerlo, el padre de Sergio no lo deseaba, sin embargo Liliana se
impuso y llevo el embarazo, aunque con muchas preocupaciones porque
el padre de Sergio mucho tomaba licor y le gritaba.
3.2. Peri natal-Neo natal: Durante su embarazo la controlo una obstetriz,
pero el parto lo llevo a cabo una partera. Fue complicado su parto y a
referencia de ella casi muere. Edad del padre 22 y ella 18. Peso al nacer 4
800 Kg.
IV.HISTORIA MEDICA
Sergio present problemas con bronquios y le dijeron que tena asma. Fue
controlado por un medico pero le dieron mucho salbutemol y, segn la
madre, por eso es muy nervioso, ya que estuvo tomando ese
medicamentos por 6 meses cuando tenia dos aos.
V.
HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
Se balancea de atrs para adelante, generalmente cuando est sentado en
una silla. Se estruja las manos cuando est molesto.
VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD DEL LENGUAJE Y LA VISION
No presenta problemas de lenguaje pero s de visin. Tiene un desvo del
ojo derecho. Le han recetado lentes, pero todava no los compra.
VII.FORMACION DE HABITOS
Alimentos: Sergio no recibi lactancia materna el primer mes de nacido,
debido a que su madre fue operada de la vescula luego de dar a luz.
Luego de la operacin y pasado un mes, alternaba la leche materna y la
artificial. A los 7 meses comenz a darle pur de granadilla y papa, luego
a los 8 meses los dems alimentos. A los 7 meses le comenzaron a salir sus
primeros dientes. Actualmente come cinco veces al da. Hoy a los 08 aos
presenta sobrepeso.

Higiene: A Sergio le exigen que realice su aseo personal pero siempre


reclama a la mam que lo apoye, debido a que Ella lo hace con sus
hermanas menores.
Independencia personal: Siempre reclama el apoyo de la mam para
vestirse. No tiene iniciativa para poyar en casa. Cuando recibe rdenes
para apoyar, generalmente lo hace muy molesto no sin antes reclamar y
entrar en conflicto con la mam.
VIII.
JUEGOS:
Le gusta ir a los juegos en Internet, a veces con su primo o amigos. Pero
generalmente lo hace solo.Lo realiza minimamente una hora al da y
debido a eso no tiene tiempo para ir bien aseado y arreglado al colegio,
segn referencia de su madre.
IX. PSICOSEXUALIDAD:
No pregunta ni recibe informacin de la sexualidad por parte de madre,
quiz el padre. Su madre supone que la recibe en la escuela.
X. HISTORIA ESCOLAR:
El empez a estudiar inicial a los 3 aos de edad en Salamanca (La
Libertad).Luego tuvo que mudarse a vivir a Lima por el trabajo de su
pap. Ahora est en tercer grado de primaria pero extraa a su padre, ya
que l lo ayudaba en las labores acadmicas. No presenta grandes
problemas acadmicos pero si conductuales sobre todo en casa con su
madre.
XI.
ACTITUDES DE LOS PADRES:
Sergio empez a manifestar problemas desde que su madre se separ de
su padre cuando El tena 3 aos. Sergio quedo al cuidado de su padre.
Ahora que l tiene 11 aos, vive con su madre y el segundo compromiso
de su madre. El ahora tiene dos hermanas pequeas por parte de madre.
Habla con su padre por telfono regularmente y el prximo ao piensa ir
a vivir con l.

XII.
OPINION DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO
DEL HIJO:
La madre piensa que l quiere hacerle sentir culpable por no haber estado
con l en gran parte de su infancia y lamenta que ya no est con el pap
de l. El padre del nio le dice a ella que lo castigue si le falta el respeto y
que lo lleve a un psiclogo. La madre dice no tener tiempo, adems que
su ltima hija tiene problemas de asma y gasta tiempo y dinero en ella.
XIII.ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre dice no existir antecedentes previos en la familia de integrantes
con problemas.
XIV.DESCRIPCION DEL AMBIENTE
La vivienda es de adobe. El piso es de tierra y tienen los servicios bsicos:
agua, luz y desage. En la misma vivienda bien dos familias ms. El nio
comparte su habitacin con su madre, padrastro y sus dos hermanas.
XV CONCLUSIONES
Sergio no presenta dificultades de aprendizaje, demuestra
capacidades necesarias para su grado de escolaridad.

Sin embargo busca pretextos para no asistir a la escuela.

Busca heteronoma en la madre

Limitaciones de tipo conductual.


XVI RECOMENDACIONES XVII SUGERENCIAS:

Para los padres: Evaluacin Psicolgica y tratamiento

Para el padrastro: Evaluacin Psicolgica

Para el nio: Evaluacin psicolgica, insertarlo en un programa de


autoestima, taller de habilidades sociales, desarrollar la autonoma
personal.
Entrevistadora