SELECCIN DEL MEJOR

TRATAMIENTO PARA EL
PIE DE ATLETA O Tinea pedis.

ELABORADO POR:

DARO PERALTA

Tratamiento para el pe de atleta o Tinea pedis1

Las dermatofitosis, comnmente conocidas como tias o tineas, representan una
infeccin fngica superficial causada por dermatofitos (Trichophytum, Epidermophyton y
Microsporum, siendo Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton rubrum los agentes
etiolgicos de mayor prevalencia), los cuales tienen la capacidad de invadir tejido
queratinizado, por ejemplo estrato corneo, uas y pelo. Se considera que son de las
enfermedades de la piel que tienen mayor diseminacin a nivel mundial.2
Las infecciones por dermatofitos son nombradas de acuerdo al sitio que las implica: tinea
capitis (cabeza), tinea barbae (barba), tinea cruris (ingle), tinea manum (manos), tinea
unguium (uas), tinea pedis (pie) o pie de atleta y tinea corporis (superficies restantes
del cuerpo). Entre estas la tinea pedis es actualmente el tipo ms comn de infeccin
Existen varias formas clnicas en que puede presentarse la tia de los pies; las cuatro
principales son3:

Forma crnica intertriginosa o interdigital 4.

Se caracteriza por eritema y descamacin interdigital, acompaada a menudo de
maceracin y fisuracin del fondo del pliegue (Fig. 1). Se localiza bsicamente en el
fondo del pliegue y los bordes laterales aunque la infeccin puede extenderse hacia los
bordes laterales y planta del pie. El cuarto espacio interdigital es el afectado con mayor
intensidad y frecuencia. El prurito es frecuente y los pacientes suelen asociar
hiperhidrosis. Existen 2 patrones:
1. Seco, donde predomina la descamacin (Fig. 2).
2. Hmedo y macerado, donde hay exfoliacin y fisuras en los espacios interdigitales
(Fig. 3).
Este cuadro suele ser debido a infeccin por Trichophyton mentagrophytes var.
interdigitale, Trichophyton rubrum y Epidermophyton floccosum. Se ha asociado
especialmente al T. mentagrophytes var. Interdigitale con infeccin asintomtica.

Forma crnica hiperqueratsica o en mocasn 5.

Caracterizada por una hiperqueratosis difusa con eritema, descamacin y, a veces,
fisuracin, que afecta a una o ambas plantas, bordes laterales y talones y que en
ocasiones se extiende al dorso de los pies adoptando una forma en mocasn (Fig. 4).
Suele ser pruriginoso y con frecuencia es crnica, bilateral, de difcil manejo y resistente
al tratamiento. Los agentes etiolgicos ms frecuentemente asociados son: Trichophyton
rubrum, Epidermophyton floccosum.

Forma aguda vesculo-ampollosa6.

En general es unilateral, y se caracteriza por la presencia de vesculas y/o ampollas, de
contenido claro, muy pruriginosas, agrupadas sobre una base eritematosa en la planta de
los pies y a veces tambin el empeine, que cuando se rompen presentan erosiones con
borde anular desflecado (Fig. 5). Puede asociarse a una reaccin inflamatoria a distancia

o dermatofitide, El agente etiolgico suele ser T. mentagrophytes var. Mentagrophytes. La

presencia de pus suele indicar sobreinfeccin por Staphylococcus aureus o
Streptococcus del grupo A que colonizan la piel.

Forma ulcerativa7.
Se presenta como una exacerbacin de una tinea pedis interdigital en forma de erosiones
y lceras en los espacios interdigitales (Fig. 6). Se observa en pacientes
Inmunodeprimidos y diabticos. Agentes etiolgicos: Trichophyton rubrum, Trichophyton
mentagrophytes, Epidermophyton floccosum.

Complicaciones8

Sobreinfeccin bacteriana9: en cualquiera de las formas de tia del pie existe el riesgo
de sobreinfeccin bacteriana (Fig. 7). Esta deber considerarse cuando los sntomas y
signos sean ms severos, exista exudado purulento o hedor muy intenso.

Onicomicosis10: la asociacin de onicomicosis y tia del pie se ha demostrado muy

prevalente y el riesgo de sufrir infeccin de la ua paralelamente a la del pie es muy
elevado (Fig. 8). Por este motivo debera siempre descartarse esta posibilidad y realizar
tratamiento cuando sea necesario.

Reaccin dermatoftica o Dermatofitide11: son lesiones cutneas que aparecen a

distancia del foco infeccioso producidas por un mecanismo de hipersensibilidad. Suele
presentarse en forma de erupcin vesiculosa en las caras laterales de los dedos de las
manos y es ms habitual en las formas clnicas ms inflamatorias (Fig. 9).

Celulitis12: la infeccin por hongos puede presentar una puerta de entrada para las
bacterias produciendo linfangitis o celulitis (Fig. 10).

Osteomielitis13: es la infeccin (normalmente bacteriana) del tejido seo, que puede

darse por progresin y contigidad a infecciones en el pie y puede implicar su
amputacin. Los pacientes Inmunodeprimidos o con problemas metablicos (como los
diabticos) sern ms susceptibles a padecer tanto sobreinfecciones bacterianas como
celulitis y osteomielitis (Fig. 11). En ambos casos habr que asociar tratamiento
antibitico sistmico.

Tratamiento
El tratamiento de la tia del pie vara, dependiendo de tipo y severidad de la infeccin, es
importante mantener el pie seco, se debe evitar el calzado oclusivo y de preferencia usar
calcetines absorbentes. Las formas aguda y crnica interdigitales pueden ser tratadas por
va tpica con imidazoles como Clotrimazol, Miconazol, Bifonazol o Ketoconazol
(Fungistticos) y Alilaminas como Terbinafina, Butenafina y Naftifina (Fungicidas)14.
Antifngicos Imidazolicos
Los antimicticos imidazolicos ejercen actividad antifngica mediante la alteracin de la
permeabilidad de la membrana celular mediante la unin con los fosfolpidos en la
membrana celular de los hongos. Son activos contra muchos hongos incluyendo
dermatofitos y levaduras. Los antifngicos azolicos como miconazol, clotrimazol y
ketoconazol son fungistticos y generalmente requieren recambio epidrmico para arrojar
al hongo de la piel.
Alilaminas
Estos agentes antimicticos incluyen a la Naftifina y la Terbinafina. Los mecanismos
exactos de la accin fungicida son desconocidos para estos agentes. Presumiblemente,
ejercen actividad antifngica mediante la alteracin de las membranas celulares
resultantes en aumento de la permeabilidad celular y la inhibicin del crecimiento.
Tambin pueden interferir con la biosntesis de esterol (en una etapa anterior que los
derivados imidazolicos). Son activos contra muchos hongos y levaduras. Las Alilaminas
han demostrado evidencia de superioridad antifngica respecto de productos azolicos,
adems de que mantienen la cura por un periodo de tiempo mayor.15

Bencilaminas
La Butenafina tiene una estructura y farmacologa similares a los frmacos del grupo de
las Alilaminas, con las cuales comparte su mecanismo de accin en el proceso de
formacin de ergosterol a nivel de conversin de la 2,3-xidoescualeno. Cuenta con un
amplio espectro de actividad antifngica y es particularmente activo in vitro contra
dermatofitos, hongos dimrficos, Aspergillus y hongos dematiceos. Butenafine mostr
excelente eficacia teraputica contra la dermatofitosis convencional causada por
Trichophyton mentagrophytes o Microsporum canis, en los conejillos de indias. Esta
eficacia puede atribuirse a su actividad fungicida y retencin cutnea prolongada.16

Eficacia de medicamentos.
Desde la aprobacin de los frmacos utilizados en el tratamiento de infecciones por
dermatofitos, se han llevado a cabo diversas pruebas clnicas encaminadas a determinar
la eficacia de cada uno de ellos, de este modo la evidencia cientfica apunta a lo
siguiente:
El Clotrimazol una vez al da es tan eficaz como Ketoconazol administrado dos veces al
da con influencias favorables (para Clotrimazol) sobre los sntomas ms irritantes de la
enfermedad. La curacin clnica y micolgica puede ser observada a partir de dos
semanas despus del inicio del tratamiento.17
La Terbinafina crema al 1% aplicada durante una semana es ms efectiva en el
tratamiento de tinea pedis que el Clotrimazol crema al 1% aplicado durante 4 semanas,
en trminos de curacin micolgica y clnica18, adems una semana de tratamiento con
Terbinafina (al 1%) aplicada una vez al da es significativamente ms efectiva que
Ketoconazol (al 2%) aplicado una vez al da durante 2 semanas, en trminos de curacin
micolgica y clnica19,20, posiblemente la Terbinafina crema al 1% se convierta en el
tratamiento tpico preferido para la tinea pedis.21
Un estudio realizado en el ao 2000 compar la eficacia clnica y tolerabilidad de
Butenafina crema al 1% con Terbinafina crema al 1% (tratamiento de una semana) en el
tratamiento de tinea pedis y se determin que la Butenafina crema al 1% es mejor
tolerada y comparativamente mejor que la Terbinafina crema al 1% o el placebo, para
curar la tinea pedis.22
Por tanto podemos decir que la Butenafina es el frmaco ms efectivo para el tratamiento
de la tinea pedis, seguido de la Terbinafina, la cual es ms comercial actualmente, sin
embargo esta cuenta con 25 registros autorizados por COFEPRIS actualmente, de los
cuales 16 son para presentaciones tpicas, adems COFEPRIS tiene pendientes 4

solicitudes de registro (tambin para presentaciones tpicas). Por otro lado Butenafina
cuenta unicamente con 2 registros y ni una sola solicitud pendiente.

Tratamiento combinado
El uso de combinaciones que contienen corticosteriodes en medicaciones tpicas para
tratar infecciones por dermatofitos sigue siendo un tema muy debatido. La adicin de
corticosteriodes a una terapia tpica antifngica puede tener la capacidad de disminuir la
reaccin inflamatoria local, y esto presenta la ventaja (terica) de un rpido alivio de los
sntomas de una infeccin aguda por dermatofitos asociada con inflamacin severa. Sin
embargo el uso de dichas combinaciones debe realizarse con mucha precaucin, ya que
cuenta con algunos riesgos potenciales, especialmente su uso a largo plazo en
condiciones oclusivas.
La combinacin de productos que contienen corticosteroides puede producir la supresin
reversible del eje hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA) si se aplica sobre superficies
grandes, durante un periodo prolongado y bajo vendajes oclusivos, o en combinacin con
otros corticosteroides tpicos23. Si la supresin HPA se observa, el frmaco debe ser
descontinuado o reducir la frecuencia de aplicacin.
Los efectos adversos inducidos por corticosteroides fueron reportados originalmente en
pacientes peditricos, debido a la aplicacin inapropiada de este tipo de preparaciones
(antimictico-corticosteriode) sobre el rea del paal. Adicionalmente, los corticosteriodes
pueden interferir con la accin teraputica del agente antifngico, o se puede acelerar el
crecimiento del hongo debido al efecto inmunosupresor local del corticosteriode sobre el
paciente, de tal manera que la infeccin subyacente puede persistir y los dermatofitos
incluso pueden adquirir la habilidad de invadir tejidos ms profundos24.
Respecto al uso de terapias combinadas, la FDA refiere al CFR 21 300.525, el cual
precisa las necesidades de informacin para la aprobacin de medicamentos de
combinacin fija con receta. Cada componente de la combinacin debe demostrar su
contribucin a los efectos reivindicados del tratamiento. La dosificacin de cada
componente debe ser tal que la combinacin sea segura y eficaz para una poblacin de
pacientes que requieran terapia de combinacin y que para todos los productos
combinados Antifngico (AF) / Corticosteriode (CS) que sean superiores al vehculo solo
para ambos resultados, antifngicos y antiinflamatorios, de este modo podemos decir que
hay dos posibles resultados para la eficacia antifngica (ya que podemos esperar una
respuesta mayor o igual con el AF que con la combiancin):
1. AF > (AF + CS)
2. AF = (AF + CS)

10

Y seis posibles resultados para la eficacia antiinflamatoria:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

(AF+CS) > CS > AF

(AF+CS) > CS = AF
(AF+CS) = CS > AF
(AF+CS) = CS = AF
CS > (AF+CS) > AF
CS > (AF+CS) = AF

Considerando que los resultados anteriores pueden ocurrir independientemente, hay

doce posibles resultados totales de eficacia antiinflamatoria-antifngica, los cuales se
enumeran a continuacin junto con el producto propuesto y su indicacin:
Res.
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII

Actividad Antifngica
AF > (AF + CS)
AF > (AF + CS)
AF > (AF + CS)
AF > (AF + CS)
AF > (AF + CS)
AF > (AF + CS)
AF = (AF + CS)
AF = (AF + CS)
AF = (AF + CS)
AF = (AF + CS)
AF = (AF + CS)
AF = (AF + CS)

Actividad Antiinflamatoria
(AF + CS) > CS > AF
(AF + CS) > CS = AF
(AF + CS) = CS > AF
(AF + CS) = CS = AF
CS > (AF + CS) > AF
CS > (AF + CS) = AF
(AF + CS) > CS > AF
(AF + CS) > CS = AF
(AF + CS) = CS > AF
(AF + CS) = CS = AF
CS > (AF + CS) > AF
CS > (AF + CS) = AF

Producto
(AF + CS)
(AF + CS)
(AF + CS)
AF
(AF + CS)
AF
(AF + CS)
(AF + CS)
(AF + CS)
AF
(AF + CS)
AF

Indicacin*
IT
IT
IT
AT
IT
AT
AT/ IT
AT/ IT
AT/ IT
AT
AT/ IT
AT

*IT: Tia con inflamacin suficiente para justificar el uso de un corticosteriode

AT: Cualquier tipo de tia independientemente de la gravedad de la inflamacin.

El anlisis de la literatura que documenta datos de estudios clnicos y efectos adversos

relacionados con la combinacin de AF+CS refiere las siguientes conclusiones:
1.

Los productos de combinacin que contienen un corticosteriode no fluorado de baja

potencia, pueden ser usados inicialmente para tratar lesiones sintomticas
inflamatorias de tinea pedis, tinea corporis y tinea cruris, en adultos sanos con buen
cumplimiento de tratamiento.

2.

La terapia combinada debe ser sustituida por un agente antifngico puro una vez que
los sntomas (inflamacin) hayan sido aliviados, y nunca debe exceder 2 semanas
para tinea cruris y 4 semanas para tinea pedis/corporis.

3.

Las contraindicaciones para el uso de estas combinaciones incluyen la aplicacin en

la zona del paal u otras zonas ocluidas y lesiones faciales, as como en nios
menores de 12 aos de edad y en pacientes inmunodeprimidos, por cualquier
motivo.

Es decir, que la terapia combinada queda justificada solo si el padecimiento o infeccin

presenta un cuadro de inflamacin severa, de otro modo la adicin del corticosteriode al
antifngico no tiene ningn sentido y ms que favorecer el tratamiento, se corre el riesgo
de maximizar la infeccin, sobre todo en pacientes diabticos y con VIH.

11

Tomando en cuenta que Ketoconazol muestra el mismo efecto antifngico que

Clotrimazol17, y que la combinacin de Clotrimazol con Betametasona ha sido aprobada
para el tratamiento de Tinea pedis, Tinea cruris y Tinea corporis, considerar al
Ketoconazol como una alternativa no presenta una ventaja, sin embargo la
Butenafina presenta una alternativa factible dadas sus caracteristicas fungicidas y
sus ventajas respecto a Terbinafina (recordemos que Butenafina cuenta con 2
competidores, mientas que la Terbinafina con 16 y 4 solicitudes de registro pendientes),
adems Butenafina no se encuentra protegida por ninguna patente.

12

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