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2014
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
AUTORES
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APRESENTAO
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INDICE
INTRODUO ..................................................................................................................
10
11
2.1
12
2.1.1
12
2.1.2
13
2.1.3
13
2.1.4
14
2.1.5
16
2.1.5.1
Controle ..........................................................................................................................
17
2.1.5.2
Responsabilidade ............................................................................................................
17
2.1.5.3
Treinamento .................................................................................................................... 18
2.1.5.4
Recebimento da NE .........................................................................................................
2.1.5.5
Conservao da NE .......................................................................................................... 19
2.1.5.6
2.1.5.7
Registros .......................................................................................................................... 20
2.1.6
20
2.1.7
21
22
3.1
23
3.1.1
Objetivos .........................................................................................................................
23
3.1.2
Indicaes .......................................................................................................................
24
3.1.3
Contraindicaes.............................................................................................................
24
19
19
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3.2
25
3.2.1
25
3.2.2
Indicaes .......................................................................................................................
25
3.2.3
Contraindicaes ............................................................................................................
27
3.2.4
28
3.2.5
30
3.2.6
30
3.2.7
31
3.2.7.1
31
3.2.7.2
33
3.2.7.3
35
3.2.8
36
3.2.9
36
3.2.10
Disfagia ...........................................................................................................................
36
3.2.11
38
3.2.12
39
3.3
3.3.1
Indicaes .......................................................................................................................
43
3.3.2
Contraindicaes ............................................................................................................
44
3.3.3
44
3.3.4
45
3.3.5
45
3.3.6
46
3.3.7
56
3.3.8
56
3.3.9
63
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66
4.1
66
4.2
66
4.3
66
4.3.1
Macronutrientes .............................................................................................................
66
4.3.1.1
Glicose .............................................................................................................................
66
4.3.1.2
Aminocidos ....................................................................................................................
67
4.3.1.3
Lipdios ............................................................................................................................
67
4.3.2
Eletrlitos ........................................................................................................................ 68
4.3.3
Vitaminas ........................................................................................................................
69
4.3.4
Oligoelementos ..............................................................................................................
70
4.3.4.1
71
4.4
MEDICAMENTOS NA NP ..................................................................................................
72
4.5
72
4.6
73
75
5.1
75
5.1.1
75
5.1.2
77
5.1.3
Antropometria ................................................................................................................
79
5.1.3.1
Peso .................................................................................................................................
79
5.1.3.1.1
80
5.1.3.1.2
Gestantes ........................................................................................................................
83
5.1.3.1.3
Purperas ........................................................................................................................
84
5.1.3.2
Altura ..............................................................................................................................
85
5.1.3.3
86
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5.1.3.3.1
Adultos ............................................................................................................................
86
5.1.3.3.2
Idosos ..............................................................................................................................
87
5.1.3.3.3
Gestantes ........................................................................................................................
87
5.1.3.3.4
Purperas ........................................................................................................................
87
5.1.3.4
88
5.1.3.4.1
88
5.1.3.4.2
Adequao da CB ............................................................................................................
89
5.1.3.5
89
5.1.3.5.1
Idosos ..............................................................................................................................
89
5.1.4
90
5.1.4.1
90
5.1.4.2
90
5.1.4.3
91
5.1.5
92
5.2
94
5.3
100
5.3.1
100
5.4
102
5.4.1
102
5.4.1.1
5.4.1.2
103
5.4.1.3
104
5.4.2
Antropometria ................................................................................................................
104
5.4.3
104
5.4.4
105
5.5
106
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5.5.1
106
5.5.2
107
5.5.3
107
5.6
108
5.6.1
TNO .................................................................................................................................
108
5.6.2
TNE ..................................................................................................................................
109
5.6.3
109
5.6.4
109
110
6.1
112
6.2
113
6.2.1
113
6.2.2
113
6.3
DEFINIO .......................................................................................................................
114
6.3.1
114
6.3.2
114
6.4
OBJETIVOS .......................................................................................................................
114
6.5
MATERIAIS .......................................................................................................................
115
6.5.1
115
6.5.2
115
6.5.3
115
6.5.4
116
6.5.5
6.6
PROCEDIMENTOS ............................................................................................................
116
125
7.1
126
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130
8.1
OBJETIVO .........................................................................................................................
130
8.2
DEFINIES .....................................................................................................................
130
8.3
130
8.4
ATIVIDADES .....................................................................................................................
130
8.5
132
133
REFERNCIAS ..................................................................................................................
134
149
150
151
153
154
156
159
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1 INTRODUO
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h) Estabelecer auditorias peridicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN, para verificar o
cumprimento e o registro dos controles e avaliao da TN;
i)
suspenso da TN;
j)
2.1 COMPOSIO DA EMTN DO HOSPITAL DAS CLNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS (HC/UFG)
2.1.1
a)
Assegurar condies para o cumprimento das atribuies gerais da equipe e dos profissionais da
mesma, visando, prioritariamente, a qualidade e eficcia da TN;
b)
c)
d)
e)
f)
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ii.
iii.
iv.
v.
vi.
b) Na TN Enteral:
i. Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com
base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional e
estimar, quantitativa e qualitativamente, as necessidades de nutrientes;
ii. Elaborar a prescrio diettica, que consiste na determinao de nutrientes ou da composio de
nutrientes da NE, mais adequada s necessidades especficas do paciente, de acordo com a prescrio
mdica;
iii. Formular a NE estabelecendo a sua composio qualitativa e quantitativa, seu fracionamento e formas
de apresentao;
iv. Acompanhar a evoluo nutricional do paciente em TN, independente da via de administrao, at
alta nutricional estabelecida pela EMTN;
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v. Adequar a prescrio diettica, em consenso com o mdico, conforme meta, evoluo nutricional e
tolerncia digestiva apresentadas pelo paciente;
vi. Acompanhar o controle clnico e laboratorial do paciente em TNE contemplando ingresso de
nutrientes, interaes frmaco-nutriente, sinais de intolerncia NE, alteraes antropomtricas,
bioqumicas, hematolgicas e hemodinmicas, assim como modificaes em rgos, sistemas e suas
funes;
vii. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do
paciente;
viii. Orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal, quanto preparao e utilizao da NE
prescrita para o perodo aps a alta hospitalar;
ix. Utilizar tcnicas preestabelecidas de preparao da NE que assegurem a manuteno das
caractersticas organolpticas e a garantia microbiolgica e bromatolgica dentro de padres
recomendados;
x. Selecionar, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessrios ao preparo da NE durante
a internao;
xi. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada
do certificado de anlise emitido pelo fabricante;
xii. Assegurar que os rtulos da NE apresentem todas as informaes necessrias;
xiii. Atender aos requisitos tcnicos na manipulao da NE;
xiv. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulaes de NE;
xv. Organizar e operacionalizar as reas e atividades de preparao;
xvi. Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
xvii. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada,
garantindo a atualizao de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na
preparao da NE;
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xviii. Fazer o registro, onde conste, no mnimo: data e hora da manipulao da NE; nome completo e
registro do paciente; nmero sequencial da manipulao; nmero de doses manipuladas por
prescrio; identificao (nome e registro) do mdico e do manipulador; prazo de validade da NE;
xix. Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos
operacionais da preparao da NE;
xx. Supervisionar e promover inspeo nas rotinas operacionais da preparao da NE.
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n) Garantir a troca do curativo e/ou fixao da sonda enteral, com base em procedimentos
preestabelecidos;
o) Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do cateter venoso, com base em procedimentos
preestabelecidos;
p) Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a
atualizao de seus colaboradores;
q) Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas TN;
r) O enfermeiro deve participar da seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e
materiais utilizados na administrao e controle da TN;
s) Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infuso;
t) Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;
u) Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam administrados na mesma via de
administrao da NE, conforme procedimentos preestabelecidos e que no sejam infundidos na
mesma via de administrao da NP sem a autorizao formal da EMTN.
2.1.5.1 Controle
A NE deve ser submetida aos seguintes controles:
a) inspeo visual para assegurar a integridade fsica da embalagem e condies organolpticas gerais;
b) verificao da exatido das informaes do rtulo.
2.1.5.2 Responsabilidade
a) A equipe de enfermagem envolvida na administrao da NE formada pelo enfermeiro, tcnico de
enfermagem e auxiliar de enfermagem, tendo cada profissional suas atribuies dispostas em legislao
especfica;
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2.1.5.3 Treinamento
a) O enfermeiro da EMTN deve participar e promover atividade de treinamento operacional e de
educao continuada, garantindo a capacitao e atualizao de seus colaboradores;
b) A equipe de enfermagem envolvida na administrao da NE deve conhecer os princpios das boas
prticas de administrao da nutrio enteral (BPANE);
c) O treinamento da equipe de enfermagem deve seguir uma programao pr-estabelecida e adaptada
s necessidades do servio com os devidos registros em livro prprio;
d) O enfermeiro deve regularmente desenvolver, rever e atualizar os procedimentos relativos ao cuidado
com o paciente em TNE;
e) Em caso de suspeita ou confirmao de enfermidade ou leso exposta, o profissional deve ser
encaminhado ao servio de sade ocupacional (medicina do trabalho), o qual tomar as providncias
necessrias;
f) A equipe de enfermagem deve atender a um alto nvel de higiene, sendo orientada para a correta
lavagem das mos e retirada de jias e relgio antes de operacionalizar a administrao da NE;
g) Todos os funcionrios devem ser instrudos e incentivados a reportar aos seus superiores imediatos
quaisquer condies relativas ao ambiente, equipamento ou pessoal que considerem prejudiciais
qualidade da NE;
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h) A conduta da equipe de enfermagem deve ser pautada pelos preceitos ticos em relao atividade
profissional, bem como ao atendimento do paciente e sua famlia.
2.1.5.4 Recebimento da NE
da responsabilidade do enfermeiro o recebimento da NE . No recebimento da NE, o enfermeiro
deve:
a) observar a integridade da embalagem e a presena de elementos estranhos ao produto;
b) realizar a inspeo de recebimento, verificando o rtulo da NE.
Verificada alguma anormalidade na NE devem ser adotadas as seguintes condutas:
a) a NE no deve ser administrada;
b) o nutricionista responsvel deve ser contatado e a NE devolvida;
c) o enfermeiro deve registrar o ocorrido em livro prprio e assinar de forma legvel, anotando seu
nmero de registro no rgo de classe.
2.1.5.5 Conservao da NE
a) Quando for necessria a conservao na unidade de enfermagem da NE preparada, esta deve ser
mantida sob refrigerao, em geladeira exclusiva para medicamentos, mantendo-se a temperatura de 2
C a 8 C;
b) A geladeira utilizada para conservao da NE deve ser limpa, obedecendo-se procedimento
estabelecido pela CCIH.
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2.1.5.7 Registros
O enfermeiro deve assegurar que todas as ocorrncias e dados referentes ao paciente e TNE
sejam registrados de forma correta, garantindo a disponibilidade de informaes necessrias avaliao
do paciente e eficcia do tratamento.
2.1.6
Atribuies do Farmacutico
a) De acordo com os critrios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente,
a NP industrializada, quando estas atribuies, por razes tcnicas e ou operacionais, no forem da
responsabilidade do nutricionista;
b) Participar de estudos de novas formulaes para NP;
c) Avaliar a formulao das prescries mdicas e dietticas quanto compatibilidade fsico-qumica,
droga-nutriente e nutriente-nutriente em NE e NP;
d) Assegurar que os rtulos da NP apresentem de maneira clara e precisa, todas as informaes
necessrias: nome do paciente, n do leito e registro hospitalar, composio qualitativa de todos os
componentes, osmolaridade, volume total, velocidade de infuso, via de acesso, data e hora da
manipulao (se for o caso), prazo de validade, nmero sequencial de controle e condies de
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TERAPIA NUTRICIONAL
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3.1.1 Objetivos
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Incrementar a ingesto total de calorias e de nutrientes, sem a substituio dos alimentos por
suplementos nutricionais;
Prevenir a perda de peso;
Ganho ou manuteno de peso;
Repor perdas por efeitos colaterais do tratamento (perda de fluidos e eletrlitos, diarreia, vmitos);
Beneficiar o balano nitrogenado;
Favorecer o trofismo intestinal, o controle e o tratamento da mucosite;
Atuar no controle e tratamento do hipermetabolismo e do quadro inflamatrio.
3.1.2 Indicaes
Grupos especiais: pacientes idosos, gestantes e crianas, quando necessrio;
Pacientes que apresentam hiporexia ou anorexia;
Ingesto alimentar inferior a 67% das recomendaes em at 5 dias consecutivos, com expectativa
de melhoria da ingesto;
Pacientes com dentio insuficiente e com ingesto alimentar reduzida;
Doenas gastrointestinais, diabetes e insuficincia renal, quando necessrio;
Pacientes em risco de desnutrio e que permanecero por pelo menos 5 dias internados aps o
incio da TNO;
Pacientes desnutridos que recusam alimentao por sonda;
lcera por presso, feridas extensas e/ou fasciotomias, queimaduras 2o e 3o grau;
Ps-operatrio de cirurgias gastrointestinais.
24
3.2.1
Nutrio enteral precoce a introduo de Terapia Nutricional (TN) em at 48h aps internao
ou ocorrncia de trauma ou cirurgia, idealmente nas primeiras 24 horas.
Utilizando o conceito de Medicina Baseada em Evidncias, a NE precoce considerada
recomendao de nvel 1. No entanto, h dificuldades para a administrao da TNE em pacientes crticos,
principalmente no perodo inicial da internao (primeiras 72 horas). Nesse caso, deve-se avaliar a
possibilidade de introduo da dieta enteral mnima (nutrio enteral trfica), utilizando o mtodo de
infuso contnua (bomba de infuso) de 10 a 30ml/h ou o mtodo intermitente (gravitacional) com o
volume de 50ml em cada etapa da dieta.
3.2.2
Indicaes
Pacientes com hiporexia ou anorexia, incluindo gestantes, que recusam a se alimentar pela boca;
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Pacientes em risco de desnutrio e desnutridos, incluindo gestantes, com ingesto oral inferior a dois
teros (67%) das necessidades nutricionais dirias durante os 5 dias que antecederam a indicao, sem
expectativa de melhoria da ingesto;
Pacientes clnicos e cirrgicos com: neoplasias orofarngeas, gastrointestinais, pulmonares, esofgicas,
cerebrais; inflamao; trauma; cirurgias gastrointestinais; pancreatite; doenas inflamatrias
intestinais; sndrome do intestino curto;
Pacientes no cirrgicos com anorexia grave, faringite, esofagite, caquexia cardaca, doena pulmonar
obstrutiva crnica;
Paciente eutrfico com ingesto abaixo de 50% de suas necessidades e perda de peso >2% em 1
semana;
Disfagia grave secundria a processos neurolgicos e megaesfago;
Pacientes com nvel de conscincia rebaixado;
Pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial (leso de face e mandbula);
Resseco do intestino delgado;
Fstulas ntero-cutneas de baixo dbito;
Fstula traqueoesofgica;
Queimaduras > 30 % e de terceiro grau;
Depresso grave, anorexia nervosa;
Doenas desmielinizantes;
Trauma muscular extenso;
M absoro, alergia alimentar mltipla;
Politraumatismo;
Insuficincia heptica e grave disfuno renal;
Doena inflamatria intestinal;
Pancreatite aguda grave com motilidade gastrointestinal preservada;
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Pacientes em UTI que no tiverem atingido, no mnimo, 2/3 (67%) das necessidades nutricionais com
alimentao oral em 3 dias de internao.
3.2.3 Contraindicaes
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Sndrome do intestino curto do tipo macia (< de 60 cm de intestino delgado, sem vlvula leo-cecal e
resseco de clon);
leo paraltico intestinal por peritonites, hemorragia intraperitonial e perfurao intestinal;
Obstruo intestinal mecnica total ou localizada;
Hemorragia grave do TGI com presena de nusea, vmito (hematmese) e melena ou enterorragia;
Vmitos intratveis;
Varizes esofgicas (relativa);
Fstulas jejunais e enterocutneas de alto dbito (>500 ml/dia);
Inflamao do TGI como a doena de Crohn em atividade, enterite grave ps-irradiao ou
quimioterapia;
Instabilidade hemodinmica;
Isquemia gastroinstestinal em doentes crticos, com sepse, disfuno de mltiplos rgos,
instabilidade cardiopulmonar evidente, sndrome de compresso ou oclusivas crnicas;
Choque severo (contraindicao absoluta);
Volume residual gstrico > 400 ml/24h (suspender a alimentao e reavaliar a tolerncia do paciente);
Pancreatite aguda grave sem motilidade gastrointestinal.
A TNE dever ser realizada por meio de sondas nasoenterais (em posio gstrica, duodenal ou
jejunal) ou ostomias (gastrostomia, jejunostomia, gastrojejunostomia). A insero da sonda dever ser
feita, manualmente, beira do leito ou com auxlio endoscpico. Aps passagem da sonda, deve-se
realizar raio-X de controle.
A sonda enteral deve ser em poliuretano ou silicone (calibre 10 a 12F) com peso de tungstnio na
ponta, fio guia metlico de preferncia liso, pois no acumula sujidades e extremo proximal com conector
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em y.
Nas enfermarias, deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posio gstrica. Caso o
paciente apresente intolerncia, deve-se posicionar a sonda no duodeno ou jejuno. J nas unidades de
terapia intensiva deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posio ps-pilrica.
Em pacientes ostomizados as sondas de gastrostomias devem ser posicionadas atravs de
tcnicas endoscpicas. O acesso por jejunostomia dever ser obtido por cirurgia convencional,
endoscopia ou videolaparoscopia.
A gastrostomia endoscpica (GE) menos invasiva e sua indicao dever ter a atuao da EMTN.
A realimentao do paciente aps a GE pode ser iniciada nas primeiras 24 horas, sendo obtido o volume
diettico total (meta nutricional prescrita) em at 48 horas. O hospital dever providenciar a aquisio de
kits de GE para os pacientes que tiverem indicao das mesmas. Na ausncia do kit, ser realizada a
gastrostomia convencional (cirrgica).
A principal indicao para ostomias so as disfagias primrias, caracterizadas por alteraes
peristlticas do esfago que ocorrem nos acidentes vasculares enceflicos, doenas neurolgicas,
colagenoses e traumas; disfagias secundrias; processos obstrutivos, como cncer de cabea, pescoo e
esfago, sem previso de alimentao via oral. Alm desta, outras indicaes podem ser compatveis com
a necessidade de ostomias, como:
Correes de volvo gstrico (raras);
Manejo de medicaes com paladar desagradvel (raras);
Recirculao de bile drenada dos ductos biliares (raras).
Via nasoentrica no disponvel;
TN com durao maior que 6 a 8 semanas;
Intolerncia sonda nasoentrica;
Ps-operatrio de cirurgias de grande porte do aparelho digestivo (gstricas e duodenais).
29
a)
Mtodo intermitente gravitacional: a infuso de dieta feita com volume, horrio, tempo e
b) Mtodo intermitente com bomba de infuso: a infuso de dieta feita com volume, horrio, tempo e
gotejamento pr- determinados por meio de bomba de infuso.
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Dados laboratoriais (hemograma, glicemia, uria, creatinina, Na, K, Ca, Mg, P, TGO, TGP, bilirrubinas,
triglicrides, proteinograma completo, glicosria);
a) Diarreia: definida pela ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou amolecidas em um perodo de
24 horas; ou fezes lquidas ou amolecidas ao dia por dois dias consecutivos.
Para controle da diarreia devem-se seguir os seguintes passos:
A princpio, a NE no deve ser suspensa. Reduzir o volume da dieta para 100 ml por horrio ou 30 ml/h
nas prximas 24 horas.
Adequar ou mudar a formulao de NE prescrita, usando frmulas isotnicas ou hipertnicas diludas;
Adequar a quantidade e qualidade de fibras (solvel + insolvel) na dieta.
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31
32
Usar frmulas isotnicas, sem lactose e normolipdicas (no exceder 35% do Valor Calrico Total);
d) Obstipao
Defini-se, segundo os critrios de Roma II, pelo menos 2 das seguintes queixas:
fezes endurecidas ou sensao de evacuar incompleta em pelo menos 25% das evacuaes;
Aumentar a hidratao por sonda e corrigir adequadamente a ingesto de fibra para 20 a 30g por dia
ou mais, sendo a fibra insolvel em quantidade superior a 10 g por dia;
Em caso de uso de frmulas com densidade calrica (DC) 1,5 kcal/ml, deve-se aumentar a
hidratao do paciente pela sonda;
Persistindo a constipao por mais de 3 dias consecutivos aps a interveno, comunicar o mdico
para que outras medidas sejam tomadas (administrao de leo mineral, uso de laxativos,
estimulantes intestinais)
33
b)
Aspirao pulmonar
34
c) Obstruo da sonda
Enxaguar a sonda com gua filtrada usando uma leve presso e suco com uma seringa de 20 a 30 ml.
Se no ocorrer a desobstruo imediata, utilizar o enxague da sonda com gua morna.
Causa
Soluo
Hiponatremia
Hiperidratao
Mudar a frmula
Restrio hdrica
Hipernatremia
Desidratao
Diarreia
Oferta lquida inadequada
Reteno hdrica
Sndrome de realimentao
Hiperglicemia
Hipocalemia
Sndrome de realimentao
Diarreia
Reposio do potssio
Avaliar a causa da diarreia
Hipercalemia
Mudar a frmula
Hipofosfatemia
Sndrome de realimentao
Hipomagnesemia
Sndrome de realimentao
Reposio do magnsio
Hiperfosfatemia
Insuficincia renal
Mudar a frmula
Sndrome de realimentao
Reposio de B1
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35
o uso simultneo de nutrio oral (NO), NE e/ou NPT nas seguintes circunstncias:
Quando a nutrio oral ou enteral no conseguir atingir as necessidades nutricionais dirias;
Quando se deseja manter o trofismo intestinal em pacientes em NPT e as condies de uso do
intestino so limitadas;
3.2.10 Disfagia
Disfagia qualquer dificuldade na efetiva conduo do alimento da boca at o estmago por meio
das fases inter-relacionadas, comandadas por um complexo mecanismo neuromotor. um sintoma que
deve ser abordado interdisciplinarmente por mdicos, fonoaudilogos, nutricionistas e enfermeiros, uma
vez que cada profissional contribui de forma interdependente para a melhora do paciente.
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36
Sinais de disfagia:
Sensao de que restam resduos do alimento na garganta e que exigem clareamento, por meio do
pigarreio e de degluties mltiplas para sua retirada;
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37
Diminuio da gustao.
A avaliao da deglutio deve iniciar por uma anamnese detalhada, que deve incluir informaes
sobre o diagnstico mdico, queixa e histria pregressa, alimentao atual, condio clnica respiratria,
medicamentos, hbitos (fumo ou lcool), sono, prteses dentrias, fala e voz. Em seguida, uma criteriosa
avaliao das estruturas orofarngeas e reflexos intraorais.
Em seguida, sendo constatado que possvel ao paciente deglutir saliva, inicia-se a oferta de
consistncia alimentar, que ser definida pelo estado das estruturas envolvidas no processo de
deglutio. Durante a oferta de alimento, faz-se uso da ausculta cervical e da oximetria de pulso buscando
sinais de risco para broncoaspirao.
Quando na presena de dvidas na avaliao funcional o fonoaudilogo, deve tambm, realizar a
avaliao instrumental da deglutio. Os exames mais utilizados e com melhores resultados so a
Videofluoroscopia (videodeglutograma), em conjunto com mdico radiologista e a Videoendoscopia
(nasofibrofaringolaringoscopia) em conjunto com o mdico otorrinolaringologista.
As dietas enterais, frmulas infantis e suplementos nutricionais so adquiridos pelo Hospital das
Clnicas/UFG, por meio de processo licitatrio conforme padronizao estabelecida por nutricionistas da
Coordenao de Nutrio/HC. So requisitadas conforme disponibilidade, atravs da solicitao da
nutricionista da unidade para o almoxarifado central.
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38
Indicador uma medida utilizada para determinar, atravs do tempo, o desempenho de funes,
processos e resultados de uma instituio. Existem muitos indicadores que podemos implementar na
prtica clnica e administrativa, porm, demandam tempo para a monitorizao, a coleta criteriosa dos
dados e, posteriormente, a anlise crtica desses dados, com identificao de possibilidade de melhorias.
Aps essa identificao, deve-se estabelecer as aes necessrias para correo ou implementar novas
aes para se atingir a meta da qualidade (SBNEP, 2011 a).
Os indicadores sugeridos a seguir devem ser implementados considerando a rotina e a
necessidade de cada unidade clnica de atendimento no HC/UFG.
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d)
40
e)
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41
h)
i)
42
Frequncia: Mensal
Meta: < 10%
Responsvel: Nutricionista, enfermeiros e mdicos.
3.3
A terapia nutricional parenteral refere-se oferta de nutrio por via parenteral (venosa), central
ou perifrica, realizada quando o trato gastrointestinal est indisponvel ou quando a necessidade
nutricional no pode ser atendida de forma completa pelo trato gastrointestinal (via oral/enteral).
Em algumas situaes a Nutrio Parenteral (NP) pode ser realizada por via perifrica,
principalmente quando esta indicada como complementar a nutrio enteral e quando esta proposta
por tempo breve. A soluo para infuso perifrica no deve exceder a 900 mOsm/Kg (ex: glicose 10%,
aminocidos 2% e eletrlitos).
A seleo e clculo da NP deve considerar as limitaes das condies mrbidas, como diabetes,
doena crtica, sepse, doena heptica, doena renal, hipertrigliceridemia, dentre outras.
3.3.1
Indicaes
43
3.3.2
Contraindicaes
3.3.3
Vias de Acesso
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44
3.3.4
3.3.5
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45
Exame
Baseline
Incio
Paciente Crtico
Paciente Estvel
Hemograma
Sim
Semanal
Semanal
Semanal
TAP / TTPA
Sim
Semanal
Semanal
Semanal
Sim
3x / d
Dirio
1 2x / Semana
Mg, Ca, P
Sim
1x / d
Se necessrio
Semanal
Uria, Creatinina
Sim
3x / d
Dirio
1 2x / Semana
Triglicrides
Sim
1x / d
Se necessrio
Se necessrio
Glicemia*
Glicemia capilar
6/6h x 48h
SN
3x/d (<150mg/dL)
Se necessrio
Sim
1x / d
Semanal
Mensal
Protena/Albumina
Sim
1x / d
Semanal
Mensal
3.3.6
Complicaes e Condutas
Sndrome de Realimentao
46
Pacientes que so hiperalimentados via parenteral, quando sob estresse (paciente crtico, psoperatrio), j em estado hipercatablico, tm o seu catabolismo aumentado ainda mais,
sobrecarregando o corao, fgado e rins. Sendo assim todo paciente sob NP deve ser monitorado
cuidadosamente e raramente a oferta energtica deve exceder a 30 35 Kcal/Kg/d.
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Outras Complicaes
Ocluso de Catter
Etiologia
Sintomas
Ocluso intraluminal
Resistncia
Manejo
para
infuso 1
/aspirao
Coagulao
do
sangue
usar
para
amostra de sangue
Trombose
venosa/ Resistncia
trombose peri-cateter
para
infuso
aspirao
Ocluso mecnica
Resistncia
aspirao
para
infuso
e 1
Retificar
clamp
fechado/sutura
ASPEN, 2009
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48
Causas
Manejo
Hiperglicemia
- Resistncia insulina (pacientes com - A NP deve ser iniciada na metade da quantidade das necessidades energticas
doena aguda e pacientes spticos)
ou aproximadamente 150-200g de glicose nas primeiras 24h
- Excesso de carboidrato administrado
- Menor quantidade de glicose (aproximadamente 100g) em pacientes com
- Raramente pode ser causada pela hiperglicemia requerendo insulinoterapia ou outros agentes hipoglicemiantes
deficincia de cromo
- A infuso de glicose no deve exceder a taxa de 4-5mg/kg/minuto ou 2025kcal/kg/dia
- A concentrao de glicose capilar deve ser monitorada a cada 6-8horas em
pacientes estveis e mais frequentemente em pacientes com hiperglicemia
- Controle com insulinoterapia regular (subcutnea ou adicionada soluo de
NP), iniciando com 0,05 a 0,1 unidade de insulina por grama de glicose
- No caso de deficincia de cromo pode ser necessria uma formulao de
elementos trao com maior quantidade de cromo
- Manter glicemia < 180mg/dl (pacientes criticamente enfermos)*
Hipoglicemia
49
Causas
Manejo
Complicaes
- Alergia a componentes da emulso lipdica Suspender a NP
associadas c/ emulso em pacientes com histria de alergia ao ovo
lipdica
Deficincia de cidos - Uso prolongado de NP sem emulso - 1 a 2% dos requerimentos energticos dirios devem ser provenientes de
graxos essenciais
lipdica
cido linoleico e 0,5% de cido linolnico (250 ml de emulso lipdica a 20%,
administrada separadamente por 8-10 horas, 2x/semana)
Hipertrigliceridemia
Azotemia
hiperamonemia
e Causas pr-renais:
- Administrao excessiva de protena
- Desidratao
- Administrao exgena de corticosteroides
- Calorias no proteicas inadequadas
50
Causas
Manejo
Esteatose
Colestase e colecistite
ASPEN, 2009.
Outras causas de complicaes hepticas no uso de terapia nutricional parenteral:
51
Anormalidade
Hiponatremia
Causa
Sintomas
Manejo
- Confuso; hipotenso;
irritabilidade; letargia;
sndrome
do
hormnio
antidiurtico
convulses.
Hipernatremia
Administrao inadequada de fluidos; perda - Sede; reduo do turgor da - Aumento da ingesto de fluidos ou
excessiva de gua (febre, queimaduras, diurese
sonolncia.
excesso de diurticos.
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52
Causa
Sintomas
Manejo
Ingesto inadequada de potssio; sndrome de - Fraqueza muscular; letargia; - Aumento do contedo de potssio na
realimentao; perda excessiva de fluidos com
arritmias; depresso
insulina,
cortiosteroides,
anfotericina
NP,
por
veia
perifrica
ou
via
gastrointestinal;
perifricas
ou
na
mucosa
gastrointestinal;
-
Corrigir
hipomagnesemia
para
- Diarreia; parestesia;
potssio; acidose metablica; medicamentos taquicardia; oligria; parada severa, uso de resinas de troca de
poupadores de K (inibidores de ECA).
cardaca
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53
Causa
Diminuio
da
ingesto
Sintomas
de
vitamina
D;
- Tetania; irritabilidade;
Tratamento
de
hipocalcemia
convulses; arritmias
independente de hipoalbuminemia c/
ventriculares; hipotenso
albuminemia;
Hipercalcemia
Manejo
- Confuso; desidratao;
vmito; coma
hiperparatireoidismo;
Hipomagnesemia
- Arritmias cardacas;
diurticos;
tetanias; convulses;
suco
nasogstrica
prolongada;
diabtica;
medicamentos
perda
(cisplatina,
de
Mg
- Suplementao parenteral de Mg
fraqueza muscular
por
tacrolimus,
ciclosporina, anfotericina B)
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Causa
Sintomas
Hipofosfatemia
Manejo
Sndrome
crnico;
de
realimentao;
ingesto
cetoacidose
inadequada
diabtica;
necessria dilise
de
P;
hiperglicemia;
hiperparatireoidismo
Hiperfosfatemia
Administrao
de
fosfato
em
excesso;
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
55
3.3.7
A NP deve ser descontinuada to logo quanto possvel, com a transio para a via oral ou enteral.
Uma vez que a oferta via oral/enteral atinja > 50% das calorias necessrias estimadas e a
tolerncia seja adequada, a NP pode ser descontinuada.
A retirada lenta (diminuio da velocidade de infuso) no necessria para o paciente que j
est usando outra fonte de carboidrato oral/enteral, pois a hipoglicemia muito rara. No entanto,
naqueles pacientes propensos a hipoglicemia, a diminuio da infuso em 1 2 horas antes da retirada,
justificada.
3.3.8
Formulaes Padronizadas
56
A composio das bolsas de nutrio parenteral adulto disponveis no HC/UFG com contrato de
fornecimento em vigncia esto descritas logo a seguir (contrato em vigncia at novembro de 2014):
KABIVEN 2053 ml
Aminocidos
Composio geral
48 g
Aminocidos
68 g
Carboidratos
150 g
Glicose
200 g
Lipdios
50 g
Lipdios
80 g
Nitrognio
6,8 g
Nitrognio
Caloria total
1265 kcal
10,8 g
Caloria total
1900 kcal
Caloria no protica
1600 kcal
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Glicose monoidratada
Constituintes
165 g
Glicose monoidratada
220 g
150 g
Glicose anidra
200 g
2,34 g
Glicerofosfato de sdio
3,0 g
6,58 mg
Isoleucina
2,82 g
Isoleucina
3,4 g
Leucina
3,76 g
Leucina
4,7 g
Cloridrato de lisina
3,41 g
Cloridrato de lisina
6,8 g
Lisina
5,4 g
Lisina
Metionina
2,35 g
Metionina
3,4 g
Fenilalanina
4,21 g
Fenilalanina
4,7 g
Treonina
2,18 g
Treonina
3,4 g
Triptofano
0,68 g
Triptofano
1,1 g
Levovalina
3,12 g
Levovalina
4,4 g
Arginina
3,24 g
Arginina
6,8 g
2,03 g
Histidina
4,1 g
Alanina
5,82 g
Alanina
9,6 g
cido asprtico
1,80 g
cido asprtico
2,0 g
cido glutmico
4,21 g
cido glutmico
3,4 g
Glicina
1,98 g
Glicina
4,7 g
Prolina
4,08 g
Prolina
4,1 g
Serina
3,60 g
Serina
2,7 g
Tirosina
0,14 g
Tirosina
Hidrxido de sdio
0,976 g
Cloreto de sdio
0,503 g
Acetato de sdio
2,9 g
0,277 g
4,9 g
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58
Acetato de potssio
3,434 g
Cloreto de potssio
3,6 g
0,858 g
2,0 g
Sulfato de magnsio
0,96 g
0,59 g
Cloreto de clcio
0,44 g
Sulfato de magnsio
0,588 g
Cloreto de clcio
leo de soja
25 g
25 g
Eletrlitos
Sdio
80 g
Sdio
50 mmol
Potssio
35 mmol
Potssio
48 mmol
Clcio
04 mmol
Clcio
04 mmol
Magnsio
04 mmol
Magnsio
08 mmol
Cloreto
45 mmol
Cloreto
93 mmol
Fosfato
15 mmol
Fosfato
20 mmol
0,03 mmol
Sulfato
08 mmol
45 mmol
Acetato
78 mmol
Zinco
CHCOO-
64 mmol
Osmolaridade
Outras informaes
1215 mOsmol/L Osmolaridade
1060 mOsmol/L
Osmolalidade
1540 mOsmol/kg
1230 mOsmol/kg
PH
5-6
Osmolalidade
PH
5,6
Por tratar-se de uma formulao bsica a farmcia disponibiliza outros nutrientes essenciais
terapia nutricional, sendo eles: eletrlitos, vitaminas e oligoelementos.
Sendo o balano eletroltico dependente da funo renal, do equilbrio cido-bsico, das perdas
gastrintestinais e dos medicamentos utilizados na terapia, a oferta de eletrlitos deve ser especfica a
cada paciente.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
59
O sdio (Na), cloro (Cl), potssio (K), clcio (Ca), magnsio (Mg) e o fosfato (PO4) so minerais
necessrios em quantidades acima de 200mg/dia. Esses micronutrientes so essenciais para a
manuteno do balano hdrico, da funo cardaca, da mineralizao do esqueleto, da funo dos
sistemas nervoso, muscular e enzimtico.
Encontram-se padronizados no HC/UFG os seguintes eletrlitos:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
60
Cobre
Mangans
Cromo
10.000 UI
Colecalciferol (Vitamina D)
800 UI
5 mg
500 mg
100 mg
15 mg
25 mg
50 mg
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61
Em caso de necessidade de Vitamina B1, pode ser prescrito o complexo B, que apresenta a seguinte
composio:
8 mg
5 mg
100 mg
15 mg
25 mg
62
3.3.9
b)
c)
*Risco: cateteres inseridos pelas subclvias e jugulares internas, por puno percutnea combinada com
tcnica de Seldinger para TNP
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
63
microbiolgicos e
informe do CCIH
Frequncia: Trimestral
Meta: CVC-via Peri (PIC) infeco com bacteremia < 2,5%0; CVC: infeco sem bacteremia < 10%0; CVC:
infeco com bacteremia < 5%0;
Responsvel: Enfermagem, mdico e EMTN
e)
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64
*Risco: cateteres inseridos pelas subclvias e jugulares internas, por puno percutnea combinada com
tcnica de Seldinger para TNP
Fonte dos dados: Relatrio de enfermagem, pronturio, resultados laboratoriais microbiolgicos e
informe do CCIH
Frequncia: Trimestral
Meta: CVC-via Peri (PIC) infeco com bacteremia < 2,5%0; CVC: infeco sem bacteremia < 10%0; CVC:
infeco com bacteremia < 5%0;
Responsvel: Enfermagem, mdico e EMT
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
65
PROTOCOLO MDICO-CIRRGICO
4.3.1
Macronutrientes
4.3.1.1 Glicose
3,4 kcal/g
Concentrao de 50% (mnimo necessrio: 100 a 150g/d)
Para evitar cetose: fazer no mnimo 1,4g/Kg peso atual
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
66
4 kcal/g
Concentrao de 6 a 10%
1,2 1,5
0,8 1,2
REST
2,0
1,5 2,0
AUMENTO DO ESTRESSE
CRTICO
Nota Tcnica: Pacientes em Insuficincia Renal no dialticos utilizar preferencialmente as solues com
aminocidos essenciais associados a histidina, para evitar a uremia.
4.3.1.3 Lipdios
9 kcal/g
Concentrao de 10 a 20%
Hipertrigliceridemia (> 350 a 400 mg/dL), no deve ser adicionado lipdios na NP.
Taxa de Infuso < 0,1g/Kg/h (em TCL) e < 1,5g/Kg/h (em solues mistas TCM/TCL)
O Center for Disease Control (CDC) recomenda que as solues de Lipdios (INTRALIPID, LIPOFUNDIN)
sejam infundidas em 12h.
As Solues de Nutrio Parenteral do tipo 3:1 devem ser infundidas em 24h (CDC)
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67
O Propofol tem como veculo a emulso lipdica 10% (oferece os cidos graxos essenciais e 1,1
Kca/mL).
4.3.2
Eletrlitos *
68
4.3.3
Vitaminas
Tiamina B1
6 mg
Riboflavina B2
3,6 mg
Piridoxina B6
6 mg
Cianocobalamina B12
5 mcg
Niacina
40 mg
cido Flico
cido Pantotnico
15 mg
Biotina
60 mcg
cido Ascrbico C
200 mg
Vitamina A
3300 UI
Vitamina D
5 mg
Vitamina E
10 UI
Vitamina K
150 mcg
ASPEN, 2002
4.3.4
Oligoelementos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
69
Quantidade*
Crmio
10 15 mcg
Cobre
0,3 0,5 mg
Mangans
60 100 mcg
Selnio
20 60 mcg
Zinco
2,5 5 mg
* ASPEN, 2002
Aps 2 semanas:
Vitamina K1 (Kanakion 1ml = 10mg IM): 5mg (0,5ml) a cada 15 dias
Aps 1 ms:
Vitamina B12 (Rubranova 1ml = 100mcg IM): 100mcg (1ml) a cada 15 dias
cido Flico 400 mcg/d, sugere-se 3 a 5 mg/semana
Mudar de oligoelemento para soluo de Oligoelemento Plus
70
Composio:
Composio:
Molibdato de sdio.2H2O..............................0,0484 mg
Selenito de sdio.5H2O ................................0,1052 mg
Cloreto de ferro III.6H2O...............................5,4060 mg
Cloreto de zinco ..........................................13,6300 mg
Cloreto de mangans II.4H2O.......................0,9895 mg
Cloreto de cobre II.2H2O ..............................3,4100 mg
Cloreto de cromo III.6H2O ............................0,0533 mg
Fluoreto de sdio...........................................2,1000 mg
Iodeto de potssio.........................................0,1660 mg
Excipientes q.s.p. ................................................. 10 ml
71
Composio:
Zinco ........................... 22 mg
Cobre .......................... 6,3 mg
Mangans ................... 2,46 mg
Cromo ......................... 102 mcg
4.4 MEDICAMENTOS NA NP
Em caso de Hiperglicemia:
Insulina = 0,1 UI / g Glicose
4.5
CLCULO DA OSMOLARIDADE
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
72
mOsm/Unit
gua
0,00
~ 5 mOsm/g
~ 10 mOsm/g
Lipdios
~ 0,280 mOsm/mL
0,662 mOsm/mEq
Sulfato de Magnsio
1 mOsm/mEq
Oligoelementos (MTE-5)
0,36 mOsm/ml
Multivitaminas (MVI-2)
41,1 mOsm/dose
Acetato de Potssio
2 mOsm/mEq
Cloreto de Potssio
2 mOsm/mEq
Fosfato de Potssio
2,47 mOsm/mMol
Acetato de Sdio
2 mOsm/mEq
Cloreto de Sdio
2 mOsm/mEq
Fosfato de Sdio
4 mOsm/mMol
4.6
OUTRAS CONSIDERAES
73
To logo quanto possvel deve ser realizada a transio para a Via Oral. Uma vez que a oferta via
oral ou enteral atinja > 50% das calorias necessrias estimadas e a tolerncia seja adequada, a NP pode
ser descontinuada.
A retirada lenta (diminuio da velocidade de infuso no necessria para o paciente que j est
usando outra fonte de carboidrato oral/enteral, pois a hipoglicemia muito rara. No entanto, naqueles
pacientes propensos a hipoglicemia, a diminuio da infuso em 1 2 h antes da retirada justificada.
Alguns pacientes necessitam receber nutriente via enteral (glutamina), para promover trofismo
da mucosa intestinal durante a NP.
O controle glicmico deve ser rigoroso nesta fase.
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74
PROTOCOLO DO NUTRICIONISTA
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
75
< 60 anos
> 60 anos
ASG ou mtodos
integrados
MAN ou mtodos
integrados
Instituir TN
(precoce em at 72 h)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
76
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
77
Paciente admitido na
UTI
Alergia ou
intolerncia
alimentar?
Paciente alimentava-se via oral
antes da internao na UTI?
No
Sim
Aplicar anamnese
alimentar
(ANEXO G)
Em Terapia
Nutricional Enteral
ou Parenteral?
No
Avaliar perodo de
jejum
Sim
78
5.1.3 Antropometria
5.1.3.1 Peso
Existe registro de
peso em pronturio?
Usar peso
registrado
Sim
Descontar edema,
ascite, amputao
No
Paciente capaz de
referir seu peso recente?
No
Sim
No
Sim
Estimar peso
(tabela 15)
Descontar edema,
ascite, amputao
Estimar peso
visualmente
Descontar edema,
ascite, amputao
79
Raa
Idade
Sexo masculino
Sexo feminino
Branca
19 59
(AJx1,19)+(CBx3,21)-86,82
(AJx1,01)+(CBx2,81)-66,04
60 80
(AJx1,10)+(CBx3,07)-75,81
(AJx1,09)+(CBx2,68)-65,51
19 59
(AJx1,09)+(CBx3,14)-83,72
(AJx1,24)+(CBx2,97)-82,48
60 80
(AJx0,44)+(CB+2,86)-39,21
(AJx1,50)+(CBx2,58)-84,22
Negra
Fonte: Chumlea, 1988. AJ: Altura do joelho (cm) e CB: circunferncia do brao (cm).
Peso Usual: referido pelo paciente como sendo o seu peso normal. Deve ser utilizado quando no
houver, por parte do paciente, relato de perda de peso.
Peso ideal (peso terico): paciente restrito ao leito, sem informao de peso usual. Obtida a partir da
compleio ssea e sexo, em tabela de peso ideal do Metropolitan Life Ensurance (Anexo I).
Compleio = altura (cm) / punho (cm)
Compleio
Pequena
Mdia
Grande
Homens
> 10,4
9,6 10,4
< 9,6
Mulheres
> 10,9
9,4 10,9
< 9,4
80
50,0
Mo
0,7
Antebrao com mo
2,3
Antebrao sem mo
1,6
2,7
Brao inteiro
5,0
1,5
5,9
4,4
Coxa
10,1
Perna inteira
16,0
Localizao
Tornozelo
++
Joelho
34
+++
Base da coxa
56
++++
Anasarca
10 12
81
Leve
2,2
1,0
Moderado
6,0
5,0
Grave
14,0
10,0
1 semana
12
>2
1 ms
>5
3 meses
7,5
>7,5
6 meses
10
>10
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82
5.1.3.1.2 Gestantes
Sim
Descontar edema,
ascite, amputao
No
Paciente capaz de
referir seu peso
recente?
Sim
Paciente capaz de
referir seu peso pr
gestacional (PPG*)?
No
No
Usar PPG
Sim
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
83
5.1.3.1.3 Purperas
Existe registro de
peso em pronturio?
Usar peso
registrado
Sim
Descontar edema,
ascite, amputao
No
Paciente capaz de
referir seu peso atual?
Sim
Usar peso
referido
No
No
Sim
Estimar peso
(tabela 15)
Descontar edema,
ascite, amputao
No
Estimar peso
visualmente
Sim
Usar PPG
Descontar edema,
ascite, amputao
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
84
5.1.3.2 Altura
Existe registro de
altura em pronturio?
Sim
Usar altura
registrada
Sim
Usar altura
referida
No
Paciente capaz de
referir sua altura?
No
Sim
Estimar altura
(tabela 21)
No
Medir envergadura ou
xanfradura esternal ou
altura recumbente
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85
Masculino
Feminino
Brancos
(18 a 60 anos)
Negros
(18 a 60 anos)
Idosos
Fonte: Chumlea et al., 1985.
5.1.3.3.1 Adultos
Tabela 22. Classificao de ndice de Massa Corporal para Adultos
Estado Nutricional
Obesidade grau III
IMC (kg/m2)
40
Obesidade grau II
35,00 a 39,99
Obesidade grau I
30,0 a 34,99
Sobrepeso
25,00 a 29,99
Eutrfico (normal)
18,50 a 24,99
Magreza grau I
17,00 a 18,49
Magreza grau II
16,00 a 16,99
<16,00
86
5.1.3.3.2 Idosos
Estado Nutricional
Baixo peso
< 22
Eutrfico
22 a 27
Sobrepeso
> 27
5.1.3.3.3 Gestantes
Tabela 24. Avaliao Nutricional da Gestante segundo IMC por Semana Gestacional
Semana Gestacional
Adequado
Sobrepeso
Obesidade
IMC entre
IMC entre
IMC >
19,9
20,0-24,9
25,0-30,0 kg/m2
30,1
20,1
20,2-25,0
25,1-30,1
30,2
10
20,2
20,3-25,2
25,3-30,2
30,3
11
20,3
20,4-25,3
25,4-30,3
30,4
42
25,0
25,1-29,2
29,3-33,2
33,3
*kg/m2
Fonte: IOM, 2009.
5.1.3.3.4 Purperas
O IMC ser calculado conforme recomendao da WHO, 1995 (Ver item 5.1.3.3.1).
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87
Tabela 25. Classificao da circunferncia braquial por percentis por idade (sexo masculino)
Idade
10
25
50
75
90
95
18-18,9
245
260
273
297
321
321
379
19-24,9
262
272
288
308
331
331
372
25-34,9
271
282
300
319
342
342
375
35-44,9
278
287
305
326
345
345
374
45-54,9
267
281
301
322
342
342
376
55-64,9
258
273
296
317
336
336
369
6574,9
248
263
285
307
325
325
355
Tabela 26. Classificao da circunferncia braquial por percentis por idade (sexo feminino)
Idade
10
25
50
75
90
95
18-18,9
222
227
251
268
281
312
325
19-24,9
221
230
247
265
290
319
345
25-34,9
233
240
256
277
304
348
368
35-44,9
241
251
267
291
317
356
378
45-54,9
242
256
274
299
328
362
384
55-64,9
243
257
208
303
335
367
385
6574,9
240
252
274
299
326
356
373
88
5.1.3.4.2 Adequao da CB
Adequao da CB (%)
Grave
<70
Moderada
70 80
Leve
80 90
Eutrfico
90 110
Sobrepeso
110 120
Obesidade
> 120
5.1.3.5.1 Idosos
Ponto de corte: 31 cm
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
89
Nvel de conscincia
Sedao
Ventilao
Estvel
Consciente
Sim
Mecnica:
Instvel:
Rebaixado
No
Modo PCV
Espontnea:
Ar ambiente
Cateter nasal
Mscara O2
Tubo T
4
Droga vasoativa; Ventilao Controlada a Presso; Ventilao com Presso Suportiva; Ventilao No Invasiva
Valores de referncia
36,0 37,5
60 100
12 20
100 120
60 85
82 102
90
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
91
Manifestaes clnicas
Deficincias
Cabelo
Protena e zinco
Face
B2, Fe e Protena
Olhos
Fe, vit. A, B2 e B6
Lbios
Lngua
Gengivas
Esponjosas, sangramento
Pele
Unhas
Coilonquea, quebradias
B2
B2, B3, B9, B12
Vitamina C
Vitaminas A, C e K
Ferro
Tecido
Edema, pouca gordura
Protena e calorias
subcutneo
Sistema
Atofia muscular, alargamento epifisrio, perna em x, flacidez das
msculo-
Vitamina D, B1 e Clcio
panturrilhas, fraturas
esqueltico
Sistema
Cardiomegalia
B1
cardiovascular
Alteraes psicomotoras e sensitivas, depresso, fraqueza motora,
Sistema nervoso
B1, B6 e B12
formigamento (mos/ps)
92
Meia vida
Referncia
Depleo
Leve
Depleo
Moderada
Depleo
Grave
6,08,0
Albumina (g/dL)
14-20 dias
3,55,5
3,03,5
2,52,9
< 2,4
Globulina (g/dL)
1,43,2
Protena
Protenas totais (g/dL)
Recomendao (mg/dL)
Recm nascido
40 80
Criana
60 100
Adultos
70 100
Observao:
Recomendao para controle glicmico no paciente grave: 100 150 mg/dl
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
93
5.2
RECOMENDAES NUTRICIONAIS
ASPEN, 2009
ESPEN, 2006
Energia
Pacientes com IMC < 30kg/m
Fase aguda
20 25 kcal/kg
20 25 kcal/kg
25 30 kcal/kg
Fase de recuperao
25 30 kcal/kg
25 30 kcal/kg
25 30 kcal/kg
12 20 kcal/kg
60 70% ENE
60 70% ENE
Proteina
Pacientes com IMC < 30kg/m
Catabolismo moderado
Hipercatabolismo
> 2 g/kg
> 2 g/kg
Politrauma, queimados
Dilise e fstulas
94
ASPEN, 2009
ESPEN, 2006
Imunomoduladores
Glutamina
Pacientes queimados,
trauma
mega 3
Pacientes cirrgicos,
sem infeco
sepse severa
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
95
Recomendao
ASPEN, 2009
ESPEN, 2006
Energia
Fase inicial
20 25 kcal/kg
20 25 kcal/kg
20 25 kcal/kg
Fase anablica
25 30 kcal/kg
25 30 kcal/kg
25 30 kcal/kg
30 kcal/kg
25 kcal/kg
20 22 kcal/kg
25kcal/kg
20 22 kcal/kg peso
Trauma grave
TCE
20%
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96
ASPEN, 2009
ESPEN, 2006
5 mg/kg/min
50%VET
Carboidratos
3,0 4,0 g/kg
40 50% VET
> 5 mg/kg/min
Lipdeos
Aps primeiras 48h
1,0 g/kg
30% VET
25 30% VET
Imunomoduladores
Glutamina
Arginina
mega 3
0,1 0,2g leo de peixe/kg
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97
Protenas
Imunomoduladores: mega 3
ASPEN, 2009
ESPEN, 2006
30 kcal/kg
35 35 kcal/kg
1,2 g/kg
Recomendado uso de AACR
1 a 2g/dia
Protenas
Carboidratos
Lipdeos
Imunomoduladores : Glutamina
ASPEN, 2009
25 35 kcal/kg
1,2 1,5 g/kg
Recomendado peptdeos
ESPEN, 2006
< 30 kcal/kg
15 20 kcal/kg Parenteral
1,2 1,5 g/kg
5 6 g/kg
50 70% VET
Recomendado TCM
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98
ASPEN, 2009
Estresse leve
30 35 kcal/kg
Estresse moderado
25 30 kcal/kg
Estressado grave
20 25 kcal/kg
ESPEN, 2006
Energia
20 30 kcal/kg
Protenas
0,5 -1,0 g/kg
< 1,7g/kg
Carboidratos
3,0 5,0 (max. 7,0) g/kg
45 60%
Lipdeos
0,8 1,2 g/kg
20 35%
Imunomoduladores: no h recomendaes relatadas
TRS: Terapia Renal Substitutiva
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99
Tabela 38. Incremento energtico a ser considerado para gestantes, conforme idade gestacional
Trimestre
Idade Gestacional
Incremento energtico
1 trimestre
<14 semanas
85 kcal/dia
2 trimestre
14 a 28 semanas
285 kcal/dia
3 trimestre
28 semanas
475 kcal/dia
Gemelar (2 e 3 trimestres)
20 semanas
1000 kcal
Tabela 39. Incremento proteico a ser considerado para gestantes, conforme idade gestacional
Trimestre
Idade Gestacional
Incremento proteico
1 trimestre
<14 semanas
1g/dia
2 trimestre
14 a 28 semanas
9g/dia
3 trimestre
28 semanas
31g/dia
Gemelar (2 e 3 trimestres)
20 semanas
50g/dia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
100
Avaliao Nutricional
TGI ntegro/funcionante?
SIM
NO
Obstruo, peritonite, vmitos
incoercveis, SIC, leo paralitico,
fstulas de alto dbito
Ingesto VO adequada?
Nutrio Parenteral
SIM
Dieta VO
NO
Nutrio Enteral
Curto Perodo
Longo Perodo
NP
Longo Perodo
Curto Perodo
Gastrostomia
Jejunostomia
Retorno da
Funo do TGI?
SNG
SNE
SIM
NO
Funo GI normal?
SIM
NO
Frmulas especficas
Boa tolerncia
NO
Dieta
VO
Progresso p/
TNE total
Suplementao
c/ NP
SIM
Frmula mais
complexa ou dieta VO
conforme tolerncia
101
Ser realizada a verificao do volume residual gstrico (VRG) a cada 4 horas, antes da
administrao de cada etapa, do primeiro ao quinto dia de Terapia Nutricional (DTN), e a cada 12h a partir
do sexto DTN. Esta verificao ser feita por meio da aspirao da sonda/gastrostomia/jejunostomia com
seringa de 20mL ou mais.
Caso seja identificada presena de resduo na seringa, manter a sonda aberta por 30 minutos em
recipiente posicionado abaixo do nvel do estmago do paciente e avaliar aspecto e volume do resduo
drenado.
Ser considerado VRG baixo o volume ocasional de 50 a 100mL, VRG moderado de 50 a 100mL
em toda as verificaes ou um volume ocasional de 200 a 400mL, e VRG alto acima de 500 mL,
independente da frequncia.
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102
Conduta
< 200 mL
>200 mL
> 400 mL
Para pacientes com dieta via oral a aplicao e clculo do recordatrio de 24 horas fornecer
dados sobre volume, consistncia, aspecto e valor nutricional da ingesto do paciente.
Pacientes em terapia nutricional enteral por sonda, gastrostomia ou jejunostomia tero a dieta
monitorizada por meio de acompanhamento dirio em sistemtica de enfermagem. Toda a dieta recebida
pelo paciente registrada na sistemtica, que fornecer o volume recebido durante 24 horas para o
clculo da oferta nutricional.
Pacientes em terapia nutricional parenteral recebem dieta industrializada com composio
padronizada (bolsas de NP disponveis no HC descritas na tabela 7) e em infuso contnua (24h). Verificar
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
103
a velocidade de infuso das ltimas 24 horas para o clculo do volume infundido e valor nutricional do
mesmo.
Ser considerado satisfatrio que o paciente receba 90% ou mais da oferta nutricional prescrita
(oral, enteral ou parenteral).
A avaliao das necessidades nutricionais ser feita nas primeiras 48 horas de admisso, baseada
nas recomendaes nutricionais para o quadro clnico em que o paciente se encontra, no diagnstico
nutricional e na antropometria obtida. Deste modo, as necessidades nutricionais devero ser reavaliadas
sempre que houver alterao de quaisquer destes parmetros (piora ou melhora clnica significativa,
alterao do estado nutricional, alterao do tratamento clnico, etc).
5.4.2 Antropometria
O exame fsico deve ser realizado diariamente. As avaliaes do abdome e do trato gastrintestinal
devem ser relatadas em evoluo devido sua importncia para a conduo da dietoterapia.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
104
Distenso abdominal, nuseas, refluxo esofgico regurgitao e vmitos no devem ser motivos
de suspenso da dieta a menos que haja evidncia de obstruo intestinal ou leo adinmico. Indicado
utilizar frmulas isotnicas, sem lactose e normolipdicas; checar temperatura da dieta no momento da
administrao; reduzir a velocidade de infuso da dieta; posicionar sonda aps ngulo de Treitz; elevar
cabeceira a um ngulo de 450 e investigar constipao.
Diarreia consiste na ocorrncia de 3 ou mais evacuaes lquidas ou amolecidas dirias e no
deve ser motivo de suspenso da dieta. Investigar primeiramente o contexto clnico e possveis causas
infecciosas ou inflamatrias, bem como medicamentos em uso. Medidas dietticas a serem seguidas so:
investigao de contaminao de dietas em sistema aberto, adequao de fibras dieta, reduo do
volume da dieta e prescrio de frmulas com baixa concentrao (osmolalidade e densidade calrica).
Obstipao o acmulo de resduos no clon ou ceco e pode levar a distenso abdominal e
hipertimpanismo. Investigar desidratao e ingesto/administrao enteral diria de gua pela sonda,
alm de adequar o contedo de fibras da dieta e propor tratamento diettico emprico. Caso no haja
resoluo do quadro, investigar causas orgnicas e existncia de fecaloma com a equipe mdica.
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105
Referncia
Clcio
Fsforo
Magnsio
Potssio
Sdio
Nas enfermarias do HC/UFG, as dietas so administradas a cada 4 horas (5 etapas por dia)
seguindo o gotejamento (gts/min) padronizado pela Nutrio do HC/UFG, conforme descrito abaixo.
Tabela 42. Padro de gotejamento gravitacional
Gotejamento
Volume Total/dia
100
500 ml
150
750 ml
200
1000 ml
42 gts/min (2h)
250
1250 ml
50 gts/min (2h)
300
1500 ml
350
1750 ml
400
2000 ml
50 gts/min (3h)
450
2250 ml
56 gts/min em 3h
500
2500 ml
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5.5.2
Vol.por horrio em ml
30 ml/h
100
500 ml
45 ml/h
150
750 ml
60 ml/h
200
1000 ml
75 ml/h
250
1250 ml
90 ml/h
300
1500 ml
100 ml/h
350
1750 ml
115 ml/h
400
2000 ml
120 ml/h
450
2250 ml
125 ml/h
500
2500 ml
O volume inicial ser determinado conforme prescrio dietoterpica aps avaliao nutricional
em concordncia com outros profissionais da equipe mdica. Como padro, a dieta administrada pelo
mtodo intermitente iniciar com o volume de 150ml em cada horrio para pacientes com sondas
entricas com posio gstrica ou ps-pilrica. Em pacientes submetidos gastrostomia (GT) endoscpica
ou cirrgica, o volume inicial ser de 100 ml em cada horrio.
A densidade calrica (Kcal/ml) das formulaes padro das dietas enterais varia de 1.0 Kcal/ml a
1.5 Kcal/ml e ser determinado conforme a prescrio dietoterpica do nutricionista.
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107
nutricionista.
A progresso para volumes superiores a 350 ml dever ser feita conforme prescrio do
nutricionista ou mdico, depois de avaliadas a tolerncia e necessidade do paciente.
5.6
5.6.1
HORRIOS DE ADMINISTRAO
TNO
REFEIES
8:00
Desjejum
10:00
Colao
12:00
Almoo
15:00
Lanche
18:00
Jantar
20:00
Ceia
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108
5.6.2
TNE
5.6.3
Tcnicas de Administrao
A bomba de infuso (BI) ser, obrigatoriamente, utilizada quando o mtodo de administrao por
infuso contnua for adotado. A dieta enteral dever ser administrada por BI em pacientes de Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). A infuso gravitacional ser, predominantemente, utilizada nas enfermarias e
emergncia, atravs de frascos de 300 e 500ml, na ausncia de bombas de infuso disponveis para todos
os pacientes.
109
PROTOCOLO DA ENFERMAGEM
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O enfermeiro deve assessorar o mdico na instalao do acesso por ostomia, que deve ser realizado
de preferncia no Centro Cirrgico, utilizando-se tcnica assptica e material estril, obedecendo-se
a procedimento escrito estabelecido em consonncia com a CCIH.
Conferir o rtulo da NE, o mesmo deve conter: leito, nome do paciente, horrio, nome da dieta,
volume, gotejamento.
Garantir que a via de acesso da NE seja mantida, conforme prescrio mdica ou procedimento prestabelecido pelo servio, no caso de ocorrer descontinuidade na administrao.
Garantir que a troca da NE, sondas e equipos seja realizada conforme procedimentos prestabelecidos pela EMTN, em consonncia com a CCIH.
Local de Manuseio da NE
111
O paciente deve ser avaliado para a necessidade da sondagem e qual o tipo de sonda ser
utilizada. Nas seguintes situaes: distenso abdominal, vmitos persistentes, coleta de secreo gstrica
para exame, utiliza-se uma sonda gstrica que dever ficar aberta para drenagem.
A sondagem nasogstrica usada para descompresso gstrica (drenagem de gases e lquidos do
estmago) e para coleta de material para exames. Se for para alimentao utiliza-se uma sonda enteral.
Deve-se verificar presena de rudos hidroareos antes de se iniciar a dieta. Em ambas verificar condies
das narinas para a presena de obstruo e ou leses e selecionar a narina a ser passada a sonda, avaliar
para a existncia de anormalidades.
Durante o procedimento avaliar sinais de mau posicionamento da sonda no trato respiratrio
como tosse, dispnia e cianose. Aps o procedimento, avaliar a tolerncia do paciente sonda.
Em pacientes com divertculo farngeo-esofagiano, deformidades graves da coluna cervical,
aneurisma de arco artico, esofagite por soda castica, neoplasias infiltrativas de esfago ou crdia, se a
sondagem for extremamente necessria, o procedimento deve ser realizado com bastante cuidado, de
preferncia por endoscopia.
Os casos de hrnia de hiato, fratura de face, fstulas nasais e coagulopatia, geralmente esto
associadas a maior grau de insucesso no posicionamento da sonda e maior ocorrncia de iatrogenias,
recomendando-se tambm o posicionamento por endoscopia. Em pacientes com fratura de base de
crnio, a insero da sonda deve ser oral.
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6.2.EVENTOS ADVERSOS
6.2.1
Relacionadas Sonda
Soluos, nuseas e vmitos, esofagite, ulcerao/ necrose de parede anterior do esfago proximal,
pericondrite da cartilagem cricide, perfurao na presena de carcinoma, ulcerao ou divertculo de
esfago: geralmente decorrem da manipulao inadequada, do mau posicionamento ou da
manuteno prolongada da sonda.
Pneumonia, pneumotrax, derrame pleural, pneumomediastino, enfisema subcutneo, empiema,
perfurao esofagiana e hemorragia pulmonar: causados pelo posicionamento inadvertido da sonda
no pulmo.
Eroso ou ulcerao/necrose de asa nasal, sinusite, esofagite, fstula esofagotraqueal, ulcerao
gstrica e infeco oral ou pulmonar.
Obstruo da sonda: administrao de medicamentos concomitante com a dieta e no lavar a sonda
com gua filtrada.
Nusea e vmito: geralmente devido reteno gstrica, rpida infuso ou frmulas hiperosmolares;
Distenso abdominal, clicas: dieta com temperaturas extremas (quente ou fria), rpida infuso, m
absoro de nutrientes.
Obstipao intestinal: dieta pobre em fibras, baixa ingesto hdrica.
Diarreia (condio na qual existe uma freqncia anormal de movimentos intestinais, mais de 3 por
dia, assim como mudanas na quantidade, mais de 200g/dia e consistncia, fezes lquidas):
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inadequada ingesto de fibras, m absoro, rpido esvaziamento gstrico, dietas geladas, infuso
rpida, frmulas hiperosmolares.
Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos: geralmente devido volumes muito
grandes, rpida infuso, deslocamento da sonda, frmulas hiperosmolares e posicionamento
inadequado do paciente.
6.3 DEFINIO
Introduo de uma sonda de cloreto de polivinil (PVC) ou sonda de Levine na narina ou boca at o
estmago, usada para descompresso gstrica (drenagem de gases e secrees)
Introduo de uma sonda de poliuretano ou sonda Dobhoff pela boca ou narina at o intestino,
devem ser utilizadas para alimentao, pois por possurem fino calibre no prejudicam a capacidade de
contrao esfincteriana, diminuindo o rico de refluxo gstrico e um conseqente risco de pneumonia
aspirativa.
6.4 OBJETIVOS
114
6.5 MATERIAIS
6.5.1 Sondagem Gstrica
Sonda de PVC (Levine) n. 18 ou 20
Luvas de procedimento no estril
Gases
Lubrificante hidrossolvel (lidocana gelia 2%)
Seringa de 20ml
Estetoscpio
Fita adesiva no alergnica (micropore)
Saco coletor
6.5.2 Sondagem Enteral
Sonda para nutrio enteral de poliuretano com fio guia (Dobhoff) n. 12 com fio guia
Luvas de procedimento no estril
Gases
Lubrificante hidrossolvel (lidocana gelia 2%)
Seringa de 20 ml
Estetoscpio
Fita adesiva no alergnica (micropore)
6.5.3 Instalao da Dieta Enteral
Luvas de procedimento no estril
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PROCEDIME NTOS
JUSTIFICATIVAS
I-Sondagem Gstrica
a) Lavar a mos;
116
Precauo-padro;
Verificar
posicionamento
da
sonda:
117
AES
a) Lavar a mos;
JUSTIFICATIVAS
II - Sondagem Entrica
Reduz a transmisso de microrganismo;
e) Medir a sonda do nariz ao lbulo da orelha e Essa extenso adicional necessria para que a
desse ao apndice xifide, acrescentando 15 cm;
g) Inspecionar cada narina e selecionar a narina para Facilita a introduo da sonda e reduz a
a introduo da sonda;
possibilidade de iatrogenias;
h) Lubrificar a ponta da sonda c/ lidocana gelia 2%; Reduz a frico entre a mucosa e a sonda e previne
danos na passagem da sonda;
i) Iniciar a introduo da sonda na narina A deglutio facilita a migrao da sonda;
selecionada, e a partir do momento em que a sonda
tiver atingido a faringe posterior (ser sentida uma
resistncia), solicitar ao paciente quando consciente,
a deglutir;
j) Verifique o posicionamento da sonda: injetar 20ml Apenas ausculta no garante a adequada posio
de ar na sonda c/ seringa: auscultar borborigmos em da sonda, que ser confirmado pela radiografia;
quadrante inferior esquerdo; Realizar radiografia de
abdome
l) Documentar na evoluo de enfermagem:
Posicionamento da sonda
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Interpretao da radiografia
Resultados inesperados
motivo.
Intervenes de enfermagem
Intolerncia dieta
Nveis de glicemia
Resultados Esperados
OBSERVAES IMORTANTES:
Em pacientes com alguma contra-indicao j citada anteriormente a sonda dever ser passada por
via oral (orogstrica ou oroentrica);
Em pacientes conscientes, a sonda para alimentao (Dobhoff) poder ser em posio gstrica. Nesse
caso, dever ser realizada a verificao do VRG (item V), ficando critrio da (o) enfermeira (o).
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119
AES
JUSTIFICATIVAS
c) Preparar o material;
Evita contaminao
c) Lavar as mos;
Promove conforto;
f) Paciente deve inspirar profundamente e segurar o ar; Esse procedimento fecha a epiglote;
g) Retirar a sonda de maneira lenta mas contnua, Torna o procedimento menos desconfortvel
acelerando o movimento quando o tubo atingir a para o paciente;
nasofaringe at sua completa exteriorizao ;
i) Realizar higiene oral;
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120
AES
JUSTIFICATIVAS
V.Verificao do volume residual gstrico (VRG) por aspirao do contedo gstrico
O controle do volume residual gstrico (VRG), realizado em pacientes recebendo nutrio enteral
com sonda em posio gstrica com o objetivo de monitorar o esvaziamento gstrico (e assim a
tolerncia nutrio) e prevenir vmitos, refluxo esofgico e broncoaspirao.
a) Freqncia do controle antes de iniciar a 1 Garante adequado esvaziamento gstrico;
dieta do dia.
b) Explicar o procedimento ao paciente;
i) Lavar as mos;
j) Anotar o volume aspirado na folha de controles Comunicao com demais profissionais da equipe.
do paciente (em observaes).
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AES
JUSTIFICATIVAS
CONDUTAS FRENTE AO VOLUME RESIDUAL GSTRICO: ver protocolo do Nutricionista
Para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser realizada a verificao do volume
residual gstrico (VRG) a cada 4 horas, antes da administrao de cada etapa, do primeiro ao quinto
dia de Terapia Nutricional (DTN), e a cada 12h a partir do sexto DTN. Esta verificao ser feita por
meio da aspirao da sonda/gastrostomia/jejunostomia com seringa de 20mL ou mais.
Caso seja identificada presena de resduo na seringa, manter a sonda aberta por 30 minutos em
recipiente posicionado abaixo do nvel do estmago do paciente e avaliar aspecto e volume do
resduo drenado.
Ser considerado VRG baixo o volume ocasional de 50 a 100mL, VRG moderado de 50 a 100mL em
toda as verificaes ou um volume ocasional de 200 a 400mL, e VRG alto acima de 500 mL,
independente da frequncia.
Se VRG < 200 mL: reinfundir volume e prosseguir com a terapia nutricional1.
Se VRG > 200 mL: reinfundir volume, suspender temporariamente a dieta e reavaliar VRG1.
Se VRG > 400 mL: suspender a terapia nutricional para reavaliao (TGI, controle glicmico,
desmame de sedao, uso de pr-cinticos, posicionamento ps ngulo de Treitz, ngulo de
elevao da cabeceira1.
122
b) Monitorar a pele prxima a insero da sonda ou nos locais de fixao quanto ocorrncia de
vermelhido, edema, drenagem, sangramento ou ulcerao;
c) Manter o paciente em decbito elevado se possvel (fowler 45): evita o refluxo gastroesofgico;
d) Lavar a sonda com 20ml de gua filtrada aps a administrao de medicamentos e aps a infuso da
dieta, antes de iniciar a prxima: previne obstruo da sonda;
e) Em caso de hidratao do paciente maior volume ser necessrio, conforme prescrio mdica, nesse
caso utilizar frascos encaminhados pela Coordenao de Nutrio. O volume dever ser anotado em
ganhos;
f)
Lavar as mos sempre que manipular a sonda: a adoo de melhores prticas de higiene pode reduzir
a incidncia de contaminao da sonda enteral;
g)
Antes de suspender a dieta dos pacientes que apresentam diarreia, verificar o tempo que a dieta
ficou no balco aguardando sua infuso, posicionamento da sonda, velocidade de infuso e
comunicar ao mdico e/ou nutricionista. A ocorrncia de diarreia em pacientes submetidos nutrio
enteral na UTI pode estar relacionada ao uso de antibioticoterapia;
Avaliar as condies de hidratao do paciente: turgor da pele, condies da mucosa, dbito urinrio;
j)
Monitorar o funcionamento intestinal por meio do controle das evacuaes e da ausculta de rudos
hidroareos;
123
a)
b)
O profissional responsvel pelo recebimento deve conferir no rtulo da dieta o nome do paciente, a
data, hora e condies da dieta. Na presena de qualquer anormalidade ou erro no rtulo comunicar
o enfermeiro e/ou nutricionista;
c)
A dieta enteral poder ficar at 4 horas em temperatura ambiente a partir do horrio que foi
instalada no paciente, aps esse tempo dever ser desprezada.
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PROTOCOLO DO FARMACUTICO
125
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PARA 1 DIA DE
PRESCRIO DA NP
PACIENTE INTERNADO
COM INDICAO DE NP
AVALIAO
NUTRICIONAL
AVALIAO MDICA
PARECER FAVORVEL
solicitao- Autorizao
PARECER DESFAVORVEL
solicitao- No autorizao
Farmcia reenvia
formulrios p/
correo na unidade
de internao
Correo dos
formulrios na
unidade de
internao
127
PACIENTE INTERNADO
COM SOLICITAO DE NP
APROVADA PELA EMTNP
Correto e completo
Farmcia reenvia
formulrios p/
correo na unidade
de internao
Correo dos
formulrios na
unidade de
internao
128
Para o primeiro dia de prescrio da NP a Farmcia exige a apresentao dos 3 formulrios conforme
figura 8 e segunda via da prescrio mdica comum. Nos dias subseqentes de prescrio da NP deve-se
encaminhar para a farmcia o formulrio de prescrio diria da NP (anexo B) e a segunda via da
prescrio mdica comum.
As formulao das solues de NP peditricas a serem manipuladas, devem ser prescritas em
formulrio prprio da Empresa com contrato em vigncia e encaminhadas diariamente Farmcia at as
11 horas.
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PROTOCOLO DO FONOAUDILOGO
8.1 OBJETIVO
8.2 DEFINIES
Ver Anexo J.
8.4 ATIVIDADES
130
Se houver presena de traqueostoma aplicar Blue Dye Test ou Blue Dye Test Modificado. Solicitar ou
realizar aspirao das vias areas inferiores at 30min aps a realizao do teste para confirmar ou
no broncoaspirao;
Realizar avaliao funcional da deglutio com diferentes consistncias, observar: captao do bolo,
tempo de trnsito oral, vedamento labial, fora e mobilidade da lngua, suco, mastigao;
Realizar ausculta cervical antes, durante e aps deglutio;
Verificar saturao de O2 antes, durante e aps deglutio;
Definir padro da deglutio seguindo a Escala de Gravidade da Disfagia (EGD);
Definir conduta seguindo a Escala Funcional da Alimentao (FOIS) e condies observadas no
paciente;
Discutir conduta com equipe mdica e nutricionista.
Notas importantes:
- Deve-se avaliar a deglutio sempre que se constatar risco para disfagia;
- Contraindicaes para o teste de deglutio com dieta:
a) Nvel de alerta ateno mantida por pelo menos 15 minutos;
b) Nvel de conscincia Glasgow abaixo de 13;
c) Em dilise;
d) Menos de 30 minutos de colocao de sonda nasoenteral;
e) Mnimo de 48 horas aps extubao (para IOT por perodo maior do que 24 horas);
f) Instabilidade clnica.
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131
Procedimento
021107011-4
021107007-6
021107008-4
021107011-4
021107007-6
021107017-3
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132
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS
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133
REFERNCIAS
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145
ANEXO A
FORMULRIO DE CLCULO DA NP
PACIENTE:
______________________________
IDADE: ___________
PESO:___________
PRONTURIO:_________________________
CALCULANDO A NP:
Carboidratos:
____% do VET
Protenas:
____% do VET
Lipdios:
____% do VET
Glicose 50%:
_____ g
_____ mL
AA 10%:
_____ g
_____ mL
Lipdio 20%:
_____ g
_____ mL
Volume:
_____ mL
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146
5) Eletrlitos
MgSO4 50%
Volume:
.....................
...............................
6) Vitaminas e Oligoelementos
Oligoelementos :
2 mL
Vitamina K :
5 mg de 15/15 dias
Vitamina B12:
cido Flico:
7) Calcular Osmolaridade:
8) Calcular Relao Caloria No Proteica por grama de N:
9) Calcular a Velocidade de Infuso da glicose (VIG):
10) Avaliar qual NP Padronizada no HC que se adequa melhor s necessidades do paciente
11) Monitorizar Glicemia Capilar de 6/6h
Mdico: _________________________________________ CRM:_______
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147
ANEXO B
PRESCRIO DE NUTRIO PARENTERAL
PACIENTE:
______________________________________PRONTURIO:_______________________
IDADE: _________
PESO (kg):
___________________ SEXO:____________ LEITO: _________
CLNICA DE ORIGEM:________________________________________ DIA DE NP:__________________
ITEM
DIETA PARENTERAL
Quant.
(g)/(mEq)
1.
BOLSA NPT
2.
GLICOSE
%
AMINOCIDOS %
LIPDIOS
%
TEOR ENERGTICO TOTAL
TEOR ENERGTICO NO PROTEICO
3.
S.G. 5% - 250 mL
MULTIVITAMINAS 10 mL
OLIGOELEMENTOS 2 mL
4.
5.
6.
VITAMINA B 12 3 mL
CIDO FOLINCO 50 mg/5 mL
VITAMINA K 10 mg/1mL
7.
S.F. 0,9%
INSULINA REGULAR
8.
9.
10.
11.
HGT DE
/
H
PESO DIRIO
MEDIR DIURESE 24 H
CURATIVO EM CATETER DE NP
Quant.
(Kcal)
Quant.
(mL)
Horrio/
Veloc. Inf.
mL
148
ANEXO B (Continuao)
Oligoelementos
CALCULANDO A NPT
Clculo
Necessidade
Calrica:
da
Crmio
Cobre
Mangans
Selnio
Zinco
Quantidade
recomendada*
1015 mcg
0,30,5 mcg
60100 mcg
2060 mcg
2,55 mcg
Eletrlitos
Vitamina
Tiamina B1
Riboflavina B2
Piridoxina B6
Cianocobalamina- B12
Niacina
cido flico
cido pantotnico
Biotina
cido ascrbico Vit C
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
OBSERVAES
MONITORIZAO LABORATORIAL EM NP
Exame
Hemograma
TAP/TTPA
Na, K, Cl, CO2
Mg, Ca, P
Uria, Creatinina
Triglicrides
Glicemia
Glicemia capilar
ALT, AST, FA, BT
Protena, albumina
Baseline
Incio
Paciente Crtico
Doses dirias
recomendadas
6 mg
3,6 mg
6,0 mg
5,0 mcg
40 mg
400 a 600 mcg
15 mg
60 mcg
200 mg
3300 UI
5,0 mg
10 UI
150 mcg
Paciente Estvel
- Calcular a Osmolaridade;
- Calcular a proporo kcal no protica por grama
de Nitrognio;
- Calcular a velocidade de infuso;
- Avaliar qual frmula de NP padronizada no HC se
adequa melhor s necessidades do paciente.
- Monitorar glicemia capilar de 6/6 hs
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149
ANEXO C
SOLICITAO DE NUTRIO PARENTERAL TOTAL DE USO ADULTO
Paciente:
Leito:
Pronturio:
Clnica:
Diagnstico:
CID:
Indicao/Justificativa:
Peso (kg):
Formulao indicada:
(
) 1250 mL (48 g aminocidos, 50 g lipdios, 150 g glicose. Teor energtico total 1265 kcal)
) 2053 mL (68 g aminocidos, 80 g lipdios, 200 g glicose. Teor energtico total 1900 kcal)
Velocidade infuso:
Oligoelementos Multivitaminas
cido folnico 50 mg
Vitamina K
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) SIM
) NO
) NO
) NO
) NO
) NO
Mdico Prescritor:
Coordenao de Farmcia:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
150
SIM
NO
Necessidades
Ausente: Pontuao 0
Ausente: Pontuao 0
Nutricionais normais
Fratura
de
quadril,
pacientes crnicos, em
PP > 5% em 3 meses OU
particular
c/
Leve: Pontuao 1
75%
da
complicaes
agudas:
necessidade
cirrose,
DPOC,
crnica,
diabetes,cncer.
PP > 5% em 2 meses OU
IMC
18,5
20,5
condio
Moderado: Pontuao 2
Cirurgia abdominal de
geral
comprometida
OU
ingesto
25-
60%
da
alimentar
necessidade
Moderado: Pontuao 2
fraturas,
grave,
pneumonia
leucemias
linfomas.
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151
Grave: Pontuao 3
Trauma
transplante
condio
geral
comprometida
OU
Grave: Pontuao 3
craniano,
medula
ssea, pacientes em
ingesto alimentar 0 -
cuidados
25%
(APACHE >10).
da
necessidade
intensivos
Pontuao 1: a necessidade protica est aumentada, mas o dficit protico pode ser recuperado pela
alimentao oral ou pelo uso de suplementos, na maior parte dos casos.
Pontuao 2: a necessidade protica est substancialmente aumentada e o dficit protico pode ser recuperado
na maior parte dos casos com o uso de suplementos orais.
Pontuao 3: a necessidade protica esta substancialmente aumentada e no pode ser recuperada somente
pelo uso de suplementos orais/dieta enteral (KRONDRUP, 2003).
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
152
( ) com alteraes
( ) inanio
153
ANEXO F MINI AVALIAO NUTRICIONAL (MAN) Rubenstein et al, 2001; Vellas et al, 2006;
A. A ingesto de alimentos nos ltimos 3 meses por falta de
apetite, problemas digestivos, dificuldade de mastigar ou deglutir?
( ) 0 = reduo severa na ingesto de alimentos
( ) 1 = reduo moderada na ingesto de alimentos
( ) 2 = no houve reduo na ingesto de alimentos
B. Perda de peso involuntria nos ltimos 3 meses?
( ) 0 = perda de peso superior a 3 kg
( ) 1 = no sabe
( ) 2 = perda de peso entre 1 e 3 kg
( ) 3 = nenhuma perda de peso
C. Mobilidade?
( ) 0 = preso cama ou cadeira
( ) 1 = pode sair da cama/cadeira, mas no sai
( ) 2 = sai
D. Sofreu estresse psicolgico ou doena aguda nos ltimos 3 meses?
( ) 0 = sim
( ) 1 = no
E. Problemas neuropsicolgicos?
( ) 0 = demncia severa ou depresso
( ) 1 = demncia leve
( ) 2 = sem problemas psicolgicos
N. Modo de alimentao?
( ) 0 = no consegue se alimentar sem ajuda *
( ) 1 = alimenta-se sozinho com alguma dificuldade **
( ) 2 = alimenta-se sozinho sem problemas
2
ESCORE FINAL: (
( ) <17 DESNUTRIO
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
154
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
155
Tipo/Via de TN:
Tempo de TN:
Valor nutricional:
________ Kcal/dia;
________ CHO/dia;
________ PTN/dia;
________ LIP/dia
Outros:____________________________________________________
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156
ANEXO I
Altura
(cm)
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
Estatura
Pequena
HOMENS
Estatura
Mdia
Estatura
Grande
50,0
50,7
51,4
51,5
52,2
52,7
53,2
53,7
54,4
55,0
55,9
56,3
53,6
54,3
55,0
55,5
56,5
56,4
56,2
56,8
57,7
58,5
59,5
60,1
58,2
58,8
59,5
60,0
60,5
60,9
61,5
62,1
62,7
63,4
64,1
64,8
Estatura
Pequena
41,8
42,3
42,8
43,2
43,7
44,1
44,6
45,1
45,5
46,2
46,8
47,3
47,8
48,2
48,9
49,5
50,0
50,5
50,9
51,5
52,1
52,7
53,6
54,5
55,1
MULHERES
Estatura
Mdia
46,0
54,3
45,6
45,9
46,6
47,3
47,7
48,1
48,6
49,3
50,0
50,5
51,0
51,4
52,3
53,2
53,6
54,0
54,5
55,3
56,1
56,8
57,7
58,6
59,2
Estatura
Grande
49,5
49,8
50,1
50,2
51,2
51,8
51,8
51,8
53,2
54,0
54,5
55,0
55,5
55,9
56,8
57,7
58,3
58,9
59,5
60,1
60,7
61,4
62,3
63,2
63,8
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
157
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
57,1
57,7
58,6
59,5
60,1
60,7
61,4
62,3
63,2
63,8
64,4
65,0
65,9
66,8
67,4
68,0
68,6
69,6
70,9
71,5
72,1
72,7
73,3
73,9
74,5
60,7
61,4
62,3
63,2
63,8
64,4
65,0
65,9
66,8
67,5
68,2
69,0
69,9
70,9
71,7
72,5
73,2
74,4
75,0
75,8
76,6
77,3
78,0
78,7
79,5
65,6
66,4
67,5
68,6
69,2
69,8
70,5
71,4
72,3
72,9
73,5
74,4
75,3
76,4
77,1
77,8
78,6
79,8
80,9
81,7
82,5
83,2
83,8
84,4
85,0
55,7
56,4
57,3
58,2
58,8
59,4
60,0
60,9
61,8
62,4
63,0
63,6
64,5
65,5
66,1
66,7
67,3
59,8
60,5
61,4
62,2
62,8
63,4
64,4
65,0
65,9
66,5
67,1
67,7
68,6
69,5
70,1
70,7
71,4
64,4
65,0
65,9
66,8
67,4
68,0
68,6
69,3
70,9
71,7
72,5
73,2
74,1
75,0
75,6
76,2
76,8
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
158
ANEXO J
PROTOCOLO PARA AVALIAO DA DEGLUTIO SEO DE FONOAUDIOLOGIA HC/UFG
Sexo: ________
( ) Sim
No ( )
Zero
( ) Sim
No ( )
VO Livre
( ) Sim
No ( )
VO Lquida
( ) Sim
No ( )
VO Lquida pastosa
( ) Sim
No ( )
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
159
VO Pastosa
( ) Sim
No ( )
VO Branda
( ) Sim
No ( )
SNE
( ) Sim
No ( )
SNG
( ) Sim
No ( )
Gastrostomia
( ) Sim
No ( )
Jejunostomia
( ) Sim
No ( )
Eficiente
Alterado
Obs
Itens
Palato Mole
Lngua Protruso
Palato Duro
Lngua Retrao
Vu em Repouso
Lngua Lateral.
Lngua Elevao
Emisso de /i/
Sens. Peribucal
Controle de Cabea
Sens. Bucal
Mandbula
Reflexo Gag
Lbios em Repouso
Reflexo Tosse
Lbios Protruso
Reflexo de Busca
Lbios Retrao
Reflexo Mordida
Vedamento Labial
Reflexo Suco/Deg
Lngua em Repouso
Eficiente
Alterado
Obs
Obs: ________________________________________________________________________________
Mastigao: ________________________________________________________________________
Higiene Oral: ______________________________ Dentio: ________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
160
Ausculta Cervical
Antes
Durante
Depois
Saturao O2
Antes
Durante
Depois
para
Observaes:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
161
Escala de Gravidade da Disfagia (EGD), ONeil et al, Escala Funcional da Alimentao (FOIS), Furkim e
1999
Sacco, 2008
Nvel 1: deglutio normal
Nvel VII via oral total
HD:
CONDUTA:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Primeira Avenida S/N St. Universitrio CEP. 74.620-020 Goinia GO Fone 3269-8426
162