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Le cancer dans la prostate n’est pas le

cancer de la prostate !
Le sondage du JIM « Etes vous favorable à des campagnes nationales

de dépistage du cancer de la prostate ? » a été clos le 29 septembre.

Sur 3 votants environ 2 répondent oui, 1 non et seuls 2 % ne se

prononcent pas.
En 2007, nous avions publié une synthèse des recommandations
internationales sur l’opportunité de ce dépistage compte tenu de la spécificité
de la pratique en France. Hormis trois recommandations dont deux étaient le
fait d’associations d’urologues, le consensus était, sur la vingtaine de
recommandations étudiées, qu’il n’y avait pas d’argument suffisant pour
promouvoir le dépistage. A la suite de cette publication, la presse grand public
s’est interrogée sur la légitimité de notre exception française. Sandrine
Blanchard, dans « Le Monde » du 18 septembre 2007, titrait son article «
Dépister ou non le cancer de la prostate ». Le Pr William Dab (ancien Directeur
Général de la Santé) y indiquait "Cette initiative sauvage, sans contrôle, n'est
pas acceptable et est choquante », et le Pr Dominique Maraninchi, président de
l'Institut national du cancer « Les conditions d'un programme populationnel de
dépistage ne sont pas réunies ».La publication cet été dans le New England
Journal de Medicine de deux essais contrôlés (un nord américain «
négatif », un européen « positif ») a été suivie de très nombreux
articles dans la presse scientifique ou grand public. Les autorités de
santé ont mis à jour leurs recommandations dans de très nombreux
pays. Toute ambiguïté a souvent disparu, le message est
généralement très clair : « il ne faut pas promouvoir ce dépistage ».
En effet, il y a une obligation de résultat quand des personnes bien portantes
et qui n'ont rien demandé sont invitées fermement dans une filière de soins. Si
l’on s’en tient au seul essai positif, il faudrait soumettre au dépistage plus de
1400 personnes pour éviter un décès par cancer de la prostate. Mais entre les
deux, il y a plus d’une centaine de biopsies (dont 3 % compliquées) et surtout
une cinquantaine de sujets de traités avec les complications possibles que sont
impuissance, incontinence ou rectites. Tout cela sans qu’il y ait pour eux le
moindre bénéfice. Le rapport bénéfice/risque n’est pas en faveur du dépistage,
que cela soit à titre individuel ou collectif.
Quels enseignements tirer des résultats de ce sondage :
1/ Il traduit l’impact des campagnes nationales sous l’égide de l’Association
Française d’Urologie, qui a récidivé pour la 4ème fois cet automne dans
l’indifférence quasi générale en France. On aimerait que les très nombreuses
instances, commissions et agences en charge de la santé soient plus vigilantes.
En effet, la confusion est solidement installé en France dans le corps médical,
comme l’indique ce sondage. Le retour à la raison ne sera pas facile. Mais le
risque est un retentissement sur la participation aux dépistages organisés du
cancer colorectal ou du cancer du sein qui eux ont pourtant fait la preuve de
leur efficacité. Ce risque est d’autant plus sérieux que les taux de participation
aux dépistages organisés du cancer colorectal ou du cancer du sein sont
toujours loin des objectifs de qualité.
2/ Il confirme que la démarche rationnelle de la médecine basée sur les
preuves (EBM, evidence-based medicine) se heurte encore à une autre
rationalité qui est sociologique, celle de la croyance envers les leaders
d’opinion.
3/ Il souligne que les expériences du passé sont oubliées. Les exceptions sont
une des caractéristiques de la France. C’est une bonne chose par exemple pour
la gastronomie avec tous ses fromages, mais en santé publique les exceptions
ne sont pas une bonne chose pour la population. Les revues médicales
internationales se sont d’abord étonnées de cette exception française,
maintenant elles s’étonnent de sa persistance, années après années. Les
exceptions ont la vie dure en France.
En 1968 Wilson et Jungner ont développé les critères nécessaires avant de
proposer un dépistage. Le cancer de la prostate n’y satisfait toujours pas en
2009 ! Le dépistage du cancer de la prostate expose plus que tout autre cancer
au risque de surdiagnostic avec le traitement d’un nombre considérable de
cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques (soit parce que le
cancer évolue trop lentement et que le sujet décède d’une autre cause, soit
parce que le cancer régresse spontanément). Le cancer dans la prostate n’est
pas le cancer de la prostate, en effet si 90 % des sujets âgés ont des cellules
cancéreuses dans la prostate, le cancer de la prostate ne représente que 3 %
des décès.
Dépister n’est pas forcément mieux. Ce n'est jamais simple : le bénéfice du
dépistage ne va pas de soi ! Il faut démontrer que les avantages sont
supérieurs aux inconvénients. Une procédure formelle d'autorisation, comme
cela se fait pour l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament, est
nécessaire pour les programmes de santé publique, comme l’a rappelé William
Dab.

Lettre proposée par : Dr Alain Braillon, Pr Gérard Dubois, Santé Publique,


Hôpital Nord, 80054 Amiens CEDEX 1