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TEMA 6.

ETICA Y NORMATIVA LEGAL


El marco tico y legal de la asistencia es importante para toda la enfermera psiquitrica,
porque se centra en los derechos de los pacientes y en la calidad de la asistencia que
reciben.
Un principio tico es una norma de conducta o una creencia que tiene valor para un
individuo o grupo. Define lo que debera ser, ms que lo que es. Se aprenden a travs de
la socializacin, el crecimiento y la experiencia. Es importante ser conscientes de los
propios valores personales y los prejuicios cuando ataen al cuidado de los pacientes,
as como la capacidad de sentir el propio malestar como indicador de problemas ticos
potenciales.
Los dilemas ticos plantean cuestiones como Qu debo hacer? Qu es lo correcto?.
Muchos de estos dilemas surgen cuando aparece el control de la conducta. A primera
vista si la conducta no se impone sobre los derechos de los dems es aceptable, pero
esto no es tan sencillo cuando ataen cuestiones relacionadas con la psiquiatra,
pensemos por ejemplo en una persona deprimida que opte por el suicidio.
Existe pues una lnea borrosa que separa la ciencia y la tica en el campo de la
psiquiatra.
TIPOS DE INGRESOS PSIQUITRICOS

Tipo de
internamiento
Voluntario

Indicacin

Requisitos

Indicacin
mdica

Involuntario
Civil

Indicacin
mdica de
urgencia

Involuntario
Civil

Autorizacin
judicial

Involuntario
Penal

Existencia de
un proceso
penal

Solicitud del
paciente por
escrito (firma o
huella)
Notificacin a
la autoridad
judicial a
posteriori
< 24h
Solicitud del
pariente ms
cercano e
indicacin
mdica
(audiencia del
facultativo)
Orden judicial
(contenida en
sentencia o
auto firmes)

Tipo legal de
internamiento
Voluntario

Legislacin

No judicial a
priori

Art.211
C. Civil

Judicial a
priori

Art.211
C. Civil

Involuntario
penal

Art. 20 y21, 96
y ss C. Penal

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Ingreso voluntario: Hay una solicitud escrita por el paciente (formulario estndar) que
consiente recibir tratamiento, ste es similar a una hospitalizacin mdica. El paciente
reconoce tener problemas y busca ayuda para afrontarlos, es probable que participe de

Profesora: Nuria Carrera Alfonso

forma activa en la bsqueda de soluciones. El paciente mantiene todos los derechos


civiles.
Ingreso involuntario: La solicitud de hospitalizacin no la hace el paciente y puede
oponerse a ella, es iniciada por el hospital o el juzgado. El paciente puede haber perdido
todos, alguno o ningn derecho civil. Se lleva a cabo cuando existe peligro para s
mismo o los dems, cuando est mentalmente enfermo y con necesidad de tratamiento o
cuando es incapaz de satisfacer sus propias necesidades bsicas.
La hospitalizacin puede ser de urgencia y convertirse en larga evolucin si el paciente
no est en condiciones de darle el alta, en este caso se dan visitas judiciales peridicas
para determinar si es necesaria la hospitalizacin.
El tratamiento involuntario en la comunidad: Se ha desarrollado iniciativas
comunitarias para ofrecer a los pacientes psiquitricos su tratamiento en un entorno
menos restrictivo. El juzgado puede ordenar que los pacientes se sometan al tratamiento
especificado por sus clnicos. Los criterios son que el paciente tenga una enfermedad
mental grave persistente y unos antecedentes de conducta peligrosa hacia si mismo o
hacia los dems. No est exento de controversia.

La peligrosidad es un trmino vago, la poblacin cree que los enfermos mentales tienen
ms probabilidades de cometer actos violentos, los medios de comunicacin ayudan en
parte a formar esta imagen. Curiosamente muchas veces los juzgados protegen la
libertad de las personas peligrosas pero mentalmente sanas, es el caso de ponerlas en
libertad una vez hayan cumplido su pena, pero no ocurre lo mismo con el enfermo
mental que puede ser confinado de forma indefinida. La mayora de los enfermos
mentales no son peligrosos ni para s mismos ni para los dems.
La violencia es parte de un problema mayor: el fracaso de los servicios psiquitricos y
la desinstitucionalizacin de los enfermos mentales sin el apoyo adecuado de la
comunidad.
La libertad de eleccin es una cuestin a tener en cuenta y que plantea dilemas ticos;
los profesionales creen que en determinados momentos el individuo no puede ser
responsable de s mismo, para protegerlo a l y a la sociedad es necesario confinarlo y
tomar decisiones por l, un ejemplo es el paciente suicida.
Se puede comparar a un enfermo mental con un paciente oncolgico que rechaza el
tratamiento? Deberamos intentar curarlos en contra de su voluntad?. Asumimos que el
hospital profesionales pueden protegerles y ayudarles por lo que no sera tico tampoco
abolir en ingreso civil involuntario.
El paciente que ha ingresado voluntariamente puede abandonar el hospital en cualquier
momento, el hecho de solicitar el alta voluntaria presenta un dilema tico para el clnico
que debe sopesar su responsabilidad en la seguridad del paciente junto con el derecho
del paciente a rechazar el tratamiento.
Un paciente ingresado de forma involuntaria ha perdido el derecho de dejar el hospital
cuando lo desee, si ste lo hace el personal debe notificarlo a la polica y juzgado.

Profesora: Nuria Carrera Alfonso

DERECHOS DE LOS PACIENTES:


Los factores ms importantes para garantizar los derechos de los pacientes son la
actitud, el conocimiento y el compromiso del profesional El personal de enfermera
debe garantizar todos los derechos aunque a veces es complicado, consideremos el
elemento de poder, el personal de enfermera puede desempear muchos papeles desde
vigilante a terapeuta. Muchos dilemas surgen de la actitud paternalista de los
profesionales, creemos saber que es lo mejor para el paciente sin considerar sus
preferencias, sentimientos o pensamientos.
No debemos olvidar que los pacientes psiquitricos tiene derechos:
o Derecho a comunicarse con las personas fuera del hospital por carta, telfono y
recibir visitas, siempre que no daen al paciente, aunque se puede limitar el
horario.
o Derecho a conservar la ropa y efectos personales siempre que no sean
peligrosos.
o A la libertad religiosa.
o A tener un empleo.
o A gestionar y disponer de sus propiedades.
o A ejecutar sus voluntades.
o A mantener relaciones contractuales siempre que no est incapacitado, es decir
que tenga capacidad de gestionar sus asuntos personales. Para probar lo
contrario se requiere un juzgado especial que lo declare incapaz, y debe probar
que la persona tiene un trastorno mental que produce un defecto en su capacidad
de juicio, que hace a la persona incapaz de gestionar sus asuntos personales. El
juzgado nombrar un representante legal o tutor que gestione sus asuntos.
o A comprar.
o A la educacin.
o Al hbeas corpus asegura la libertad de cualquier persona que denuncie haber
sido detenida ilegalmente, de esta forma puede iniciar un auto sobre la base de
estar sano mentalmente.
o A un examen psiquitrico independiente.
o A conservar las licencias, privilegios o permisos establecido por la ley como el
de conducir (siempre que no est incapacitado)
o A demandar o ser demandado.
o A casarse y divorciarse.
o A no ser sometido a restricciones mecnicas innecesarias.
o A la revisin peridica de su estado.
o A la representacin legal.
o A la intimidad. Todo profesional es responsable de proteger este derecho a la
confidencialidad, incluyendo el hecho de que la persona est en tratamiento o
ingresada en el hospital. La relacin clnico-paciente es muy ntima y exige
confianza, lealtad e intimidad. Los familiares de pacientes adultos no estn
automticamente autorizados a obtener informacin clnica sobre el paciente
aunque deseemos la implicacin de la familia en una alianza teraputica. Se
necesita el consentimiento del paciente para dar informacin excepto cuando
existan situaciones de emergencia, informes solicitados por el juzgado, si est
incapacitado y hay consentimiento del tutor, procedimientos criminales, para
proteger a terceras partes (amenazas), disputas por custodia de hijos o
procedimientos de malos tratos.

Profesora: Nuria Carrera Alfonso

o Al consentimiento informado, explicando el tratamiento y las posibles


complicaciones y riesgos. Implica una buena asistencia clnica, permite crear
una alianza teraputica respetando la autonoma del paciente.
o Al tratamiento en un entorno fsico y psicolgico humano, con personal
cualificado y en n suficiente, con planes individualizados de tratamiento.
o A rechazar el tratamiento. Los criterios que pueden justificar los tratamientos
coercitivos son que el paciente sea peligroso para s mismo o los dems,
expectativa razonable de beneficiar al paciente, el paciente est incapacitado y
no es competente para evaluar la necesidad de tratamiento. De todas formas el
paciente no debe ser engaado sino informado sobre lo que se va a hacer y las
razones para ello.
o Al tratamiento en el entorno menos restrictivo garantizando la mayor libertad,
autonoma, dignidad e integridad. Cuando haya una restriccin se debe
documentar el suceso que condujo a ello, las alternativas intentadas, la conducta
del paciente durante la restriccin, las intervenciones de enfermera y la
evaluacin.
ROL LEGAL DEL PERSONAL DE ENFERMERA
Los profesionales somos responsable de nuestro propio trabajo. La mala prctica
consiste en el fracaso para suministrar la asistencia apropiada y competente con el
resultado de dao al paciente.
Algunas de las fuentes ms habituales de los litigios por malas prcticas son: suicidio
del paciente, problemas con la TEC (terapias electroconvulsiva), mal uso de frmacos,
quebrantamiento de confidencialidad, supervisin inadecuada, fallo en prevenir
vctimas, fallo notificar abusos, cadas, fallos en seguir protocolos, no eliminar objetos
extraos y peligrosos.
El personal de enfermera es responsable de notificar la informacin pertinente a los
compaeros de trabajo implicados en la asistencia al paciente. La notificacin incluye
tanto la comunicacin oral como la escrita, la precisin de los informes es crucial. Un
registro es correcto cuando es:
o Preciso
o Claro
o Completo
o Conciso
o Descriptivo
o Verdadero
o Objetivo
o Relevante
o Oportuno
Se debe evitar los juicios infundados, las opiniones, las interpretaciones y las
descripciones vagas.
Tambin es un deber legal comunicar cualquier duda sobre otro personal de enfermera
informando de la asistencia negligente de otros colegas.
La provisin de cuidados implica la observancia de las leyes y cdigos y de forma
especial los siguientes:

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Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 abril) donde se regulan los derechos
del paciente a ser informado, a obtener su consentimiento por escrito, a rehusar
el tratamiento (con excepciones) y a que queda constancia escrita de su proceso.
La constitucin de 1978 en especial el artculo 43. A no se privado de libertad y
a la seguridad.
Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y
Obligaciones en Materia de Informacin y Documentacin Clnica (Ley
41/2002, 14 Noviembre) en especial al derecho a la informacin y al
consentimiento.
Convenio del Consejo de Europa sobre los derechos del hombre y la
biomedicina(Oviedo 1997) en vigor en Espaa desde el 2000, donde se
reconocen los derechos individuales subjetivos de las personas y especialmente
el Captulo II, artculo 7 de Proteccin de las personas que sufren trastornos
mentales.
Cdigo Penal donde se recogen los delitos castigados como imprudencia
profesional, omisin del deber de socorro entre otros.
Cdigo Civil y la responsabilidad derivada por delitos o faltas, por daos o
perjuicios provocados por actos u omisiones propios o de subordinados.

Las normas a observar para reducir al mximo los problemas legales son la vigilancia
escrupulosa en los cuidados y protocolos para minimizar los errores, una historia
clnica escrita de forma rigurosa; no hay que olvidar que la enfermera es responsable
ante la ley de las actuaciones del personal sanitario en quien delegue los cuidados por lo
que es necesario una adecuada supervisin de los cuidados delegados.

SUJECCIN MECNICA
Merece especial mencin la contencin mecnica del paciente por sus implicaciones
tico-legales Es frecuente que en la mayora de los servicios de un Hospital General se
sucedan episodios de agitacin/violencia protagonizados por pacientes tanto con
patologa orgnica como psiquitrica. La agitacin psicomotriz puede formar parte
como sntoma de un numeroso volumen de enfermedades mdicas. Para el abordaje de
este tipo de situaciones contamos, entre otras medidas teraputicas con la contencin
fsica. Se trata de un acto sanitario, con indicaciones, contraindicaciones y
procedimiento especfico. Es importante conocer dichos aspectos para su adecuada
aplicacin, sin olvidar que dicha medida teraputica sita al paciente en un estado de
privacin de libertad con implicaciones legales. Esta circunstancia est regulada por el
Cdigo Civil, la Ley General de Sanidad y la Constitucin, por lo tanto actuaremos bajo
su autoridad.
El objetivo bsico de la contencin mecnica es evitar que se produzcan situaciones que
pongan en peligro la integridad fsica del paciente o la de su entorno (familia, otros
pacientes o el propio personal sanitario e incluso de las instalaciones del centro). Para
conseguir este objetivo se limita con procedimientos fsicos o mecnicos, los
movimientos de parte o de todo el cuerpo del paciente.
La contencin mecnica no es un procedimiento que pueda aplicarse en cualquier
situacin. Se trata de una medida sanitaria, por lo tanto deber ser decisin del personal
sanitario, en un contexto sanitario y ante una agitacin o conducta violenta que se
considera originada por una patologa mdica (orgnica o psiquitrica).
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Las indicaciones por tanto seran:


Prevencin de lesiones al propio paciente (golpes, autolesiones...)
Prevencin de lesiones a otras personas (familiares, otros pacientes, personal
sanitario)
Para evitar interferencias en el plan teraputico del propio paciente o de los
dems pacientes (la retira de vas, sondas naso gstricas...).
Evitar daos materiales en el servicio donde se encuentra el paciente
Para evitar la fuga del paciente si se considera que existe el riesgo y que el
paciente corre peligro, no estando capacitado para tomar tal decisin.
Las situaciones en las que no se debe aplicar la restriccin de movimientos son las
siguientes:
No exista indicacin
Si la situacin se puede resolver por otros mtodos de contencin cmo el verbal
y/o farmacolgico.
Utilizar la contencin mecnica como castigo
Cuando la decisin de contencin mecnica est condicionada por antipata
hacia el paciente.
La decisin de colocar una sujecin a un paciente deber ser tomada siempre por el
mdico responsable del mismo, o en su defecto por el facultativo de guardia.
Si en el momento de decidir y siendo una situacin de urgencia, no se puede contactar
con el mdico, la enfermera est expresamente autorizada para iniciar el procedimiento
por su cuenta, pero debe comunicarlo al mdico con la menor demora posible.
Si la indicacin de SM la realiza el medico va telefnica, la enfermera dejar
constancia de la orden, quedando pendiente el facultativo responsable de firmarlo.
Es importante evitar cualquier muestra de agresividad verbal o fsica con el paciente,
hay que recordar que se trata de una medida sanitaria y no de una venganza o pelea.
Actuar con tranquilidad, serenidad pero con postura firme, segura y respetuosa.
Es imprescindible ofrecer al enfermo un lugar que le permita preservar su intimidad y
dignidad como persona. La habitacin donde vaya a permanecer durante la contencin
ser tranquila.
Lejos de lo que pueda parecer, la indicacin de sujetar y/o aislar a un paciente no reduce
el trabajo del personal sanitario que lo atiende, sino que lo aumenta. Dos razones nos
hacen afirmarlo, la primera la obligacin de evitar y tratar complicaciones que pueden
aparecer por la tcnica de sujecin en s misma, y la segunda por las necesidades en un
sujeto inmovilizado.
La privacin de libertad debe estar sometida a la tutela judicial. Esta es la razn por la
que toda inmovilizacin de un paciente (no slo en sujeciones involuntarias, sino
tambin en aquellas que son aceptadas por el paciente o la familia, e incluso cuando es
el propio paciente quien la solicita), debe ponerse en conocimiento del juez.

Profesora: Nuria Carrera Alfonso