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NOTE CONCEPTUELLE STANDARD

Investir pour obtenir un impact contre le VIH

Investir pour obtenir un impact contre le VIH

Une note conceptuelle met en évidence les raisons justifiant un investissement de la part du Fonds mondial. Chaque note conceptuelle doit décrire une stratégie, appuyée par des données techniques indiquant en quoi cette démarche sera efficace. Guidée par une stratégie nationale en matière de santé et par un plan stratégique national de lutte contre la maladie, cette note établit des priorités relatives aux besoins d’un pays dans un contexte élargi. En outre, elle décrit comment la mise en œuvre de la subvention obtenue peut maximiser l’impact de l’investissement, en atteignant un maximum de personnes et avec le plus fort impact possible sur leur santé.

Une note conceptuelle est composée des sections suivantes :

Section 1 : Description de la situation épidémiologique du pays, notamment des systèmes de santé et des obstacles à l’accès aux soins, ainsi que de la riposte nationale.

Section 2 : Informations concernant le paysage global des financements nationaux et leur viabilité.

Section 3 : Demande de financement adressée au Fonds mondial, comprenant une analyse des lacunes programmatiques, une justification et une description, ainsi qu’un document-type modulaire.

Section 4 : Modalités de mise en œuvre et évaluation des risques.

REMARQUE IMPORTANTE : Ce modèle et ses tableaux clés sont susceptibles d’être légèrement modifiés suite aux nouvelles décisions attendues début 2014.

Les candidats doivent se référer aux instructions relatives à la note conceptuelle standard afin de compléter ce modèle.

Modèle de note conceptuelle standard

5 OCTOBRE 2015 1

RÉSUMÉ

Informations sur le candidat

 

Pays

Madagascar

Composante

HIV

Date de début de la demande de financement

 

Date de fin de la demande de financement

 

Juillet 2016

 

Décembre 2017

   

Récipiendaires

SE-CNLS PSI/M
SE-CNLS
PSI/M
 

principaux

Tableau récapitulatif de la demande de financement

Tableau récapitulatif de la demande de financement Un tableau récapitulatif de la demande de financement sera

Un tableau récapitulatif de la demande de financement sera automatiquement généré sur la plateforme en ligne de gestion de la subvention, à partir des informations présentées dans le tableau des lacunes programmatiques et des document-types modulaires.

SECTION 1 : CONTEXTE DU PAYS

Cette section recueille des informations relatives au contexte national, notamment l’épidémiologie de la maladie, les systèmes de santé et systèmes communautaires et la situation au regard des droits de l’homme. Cette description est essentielle pour justifier le choix d’interventions appropriées.

1.1 Contexte des systèmes de santé, des systèmes communautaires et de la maladie dans le pays

En faisant référence aux toutes dernières informations épidémiologiques disponibles, associées à l’analyse de portefeuille fournie par le Fonds mondial, mettez en évidence :

a. l’épidémiologie actuelle et à venir de la ou des maladies et toute disparité géographique significative relative au risque de maladie ou à sa prévalence ;

b. les populations-clés pouvant rencontrer des difficultés majeures d’accès aux services de prévention et de traitement (et pour le VIH et la tuberculose, la disponibilité des services de soins et de prise en charge) ainsi que les facteurs contribuant à cette inégalité ;

c. les principales atteintes aux droits de l’homme et les inégalités entre les genres susceptibles d’entraver l’accès aux services de santé ;

d. le contexte des systèmes de santé et des systèmes communautaires dans le pays, ainsi que toute contrainte associée.

1. Contexte général 1.1 Situation géographique. Madagascar est une grande île dans l'Océan Indien à

1. Contexte général

1. Contexte général 1.1 Situation géographique. Madagascar est une grande île dans l'Océan Indien à l'est
1.1 Situation géographique. Madagascar est une grande île dans l'Océan Indien à l'est du Canal
1.1
Situation géographique.
Madagascar est une grande île dans l'Océan Indien à l'est du Canal de Mozambique. Sa superficie est
estimée à 587 047 km². Elle s’étend sur une longueur de 1.500 kilomètres entre le Cap Sainte-Marie au
sud et le cap d’Ambre à l’extrême nord, et sur près de 500 kilomètres dans sa plus grande largeur. Elle
possède plus de 5 000 kilomètres de côte. Le pays est constitué de 60% de zones reculées voire d’un
relief accidenté d’où le problème de développement lié à l’enclavement. En effet, plusieurs localités du
territoire sont difficiles d’accès, voire même inaccessibles, pendant la saison des pluies qui dure environ
4 à 5 mois par an.
1.2
Situation démographique.
La population totale est d’environ 22.436.684 en 2014, avec une croissance annuelle de 3%.
Année
2010
2011
2012
2013
2014
population totale
19 934 703
20 532 744
21 148 726
21
783 188
22
436 684
enfants moins de 15 ans
9
289 572
9
568 259
9
855 307
10
150 966
10
455 495
adultes 15-49 ans
8
532 053
8
788 014
9
051 655
9
323 205
9
602 901
femmes 15-49 ans
4
283 091
4
411 583
4
543 931
4
680 249
4
820 656
hommes 15-49 ans
4
248 962
4
376 431
4
507 724
4
642 956
4
782 245
Source : site web INSTAT, 2015.
Quatre-vingt pour cent (80%) de la population vivent dans les zones rurales 1 . La population de
Madagascar est majoritairement jeune (la proportion de jeunes de moins de 15 ans est de 49%),
équilibrée entre les hommes et les femmes (les femmes représentent 50,2% de la population). Le ratio
homme-femme est de 1,03 1 .
1.3 Situation administrative.     Selon la dernière Constitution votée en 2010, Madagascar est subdivisé

1.3 Situation administrative.

1.3 Situation administrative.     Selon la dernière Constitution votée en 2010, Madagascar est subdivisé en
   

Selon la dernière Constitution votée en 2010, Madagascar est subdivisé en 6 provinces autonomes, 22 régions, 119 districts, 1500 communes et 17.500 fokontany (FKT). Les régions et les communes sont

 

des collectivités territoriales décentralisées organisées au sein des provinces autonomes.

 
   

En 2013, Madagascar se place au 151ème rang sur 187 pays pour l’Indice de Développement Humain

   

au 118ème selon Transparency International et au 142ème selon Doing Business. Le PIB a reculé de - 3,7% en 2009, une stagnation en 2010, une très légère reprise en 2011 (1,9 %) et une reprise en 2012 et 2013 autour de 3 % par an. En outre, plus de la moitié de la population malgache vit dans l’extrême pauvreté (56,5 %) mesuré à travers le seuil national (374 941 Ariary) et près des trois quarts (77%), si le seuil est de 1,25 dollars PPA de 2005 de la Banque Mondiale. Le revenu annuel brut par habitant est de 440 USD en 2014 et la croissance du PIB oscille entre 0 et 3 points entre 2010 et 2014. Le rapport entre la croissance démographique et la croissance du PIB indique une tendance d’appauvrissement de la

 

population.

 

Madagascar est subdivisé en 22 Directions Régionales de la Santé Publique et 112 Services de District de Santé Publique. Au niveau de la planification nationale du secteur santé, le pays dispose du Plan de

Développement du Secteur Santé (PDSS) couvrant la période 2015-2019. Il s’articule autour des six

   

piliers du système de santé qui constituent l’assise des axes prioritaires et des objectifs du plan:

 
   

le leadership et la gouvernance ;

 
 

les prestations de services ;

 
 

le système d’information sanitaire ;

 
   
 

les intrants, les infrastructures et les équipements et ;

 
 

le système de financement du secteur de la santé.

 
   

Suite à l’analyse de chaque pilier du système de santé et l’identification des principaux problèmes, des goulots d’étranglement importants sont identifiés avec comme trames de fond (i) l’état de grande pauvreté d’une majorité de la population (ii) les crises sociopolitiques successives, et (iii) les comportements socioculturels négatifs de la communauté (refus de changement de comportement,

 

discrimination et stigmatisation).

 
   

En définitive, les défis ci-après apparaissent particulièrement importants pour l’atteinte des objectifs du

 
   
   

l’équité dans l’accès aux soins préventifs et curatifs de qualité, notamment en matière de lutte

 
 

contre les maladies transmissibles et dans le cadre de la survie de la mère et de l’enfant ;

 
   

le renforcement des capacités des acteurs à tous les niveaux du système de santé ;

 
 

l’implication soutenue de la communauté, des Collectivités Territoriales Décentralisées (CTD), de

 
 

la société civile (SC) et des Partenaires Techniques et Financiers (PTF) ; et

 
   

le financement équitable, partagé et durable des coûts de développement du système de santé.

 
   

PDSS :

1.4

Situation économique.

1.5

Situation sanitaire.

les ressources humaines ;

Concernant la situation relative aux IST, VIH et sida, le pays se trouve actuellement dans une épidémie concentrée avec des fortes prévalences du VIH chez les populations spécifiques : hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) et consommateurs des drogues injectables (CDI). D’autres populations vulnérables sont aussi connues dans le pays, telles les professionnelles de sexe (PS), les personnes détenues et les jeunes ayant des comportements à risque de transmission du VIH. Malgré la faible prévalence du VIH parmi la population générale, les indications de promiscuité (forte prévalence des infections sexuellement transmissibles (IST)), et faible taux de traduction des connaissances du VIH en comportements sains, ainsi qu’un chevauchement des groupes « jeunes de 15-24 ans » avec les

 

populations clés sont présents.

 
   

1 : Annexe 1 : PNUD, Rapport sur le Développement Humain, 2013.

2. Contexte épidémiologique du VIH

a.

L’épidémiologie actuelle et à venir de la (ou des) maladie(s) et toute disparité géographique significative relative au risque de maladie ou à sa prévalence

La prévalence nationale du VIH est estimée à 0,3% pour les deux sexes

2 . Considérée auparavant

comme peu active, l’épidémie a évolué vers celle de type concentré avec des prévalences du VIH

supérieures à 5%

sexuelles avec les hommes (HSH) 3 et 7,1% chez les consommateurs des drogues injectables 4 (CDI).

14,7% chez les hommes ayant des rapports

au niveau de certains groupes clés :

Chez les HSH,

la valeur

de base a été établie en 2012 et pour suivre la tendance, l’étude bio-

comportementale réalisée en 2014 démontre une prévalence à 14,8%.

Par ailleurs, la prévalence du VIH

chez les professionnelles de sexe (PS) est de 1,3% 5 .

En 2014, il a été estimé 39 000 [34.000 – 45.000] adultes âgés de 15

En 2014, il a été estimé 39 000 [34.000 – 45.000] adultes âgés de 15 à 49 ans, et moins de 1 000 enfants âgés de 0 à 14 ans vivant avec le VIH dans le pays. Les hommes représentent 59 % de tous les adultes vivant avec le VIH. Comme suggéré par le nombre de nouvelles infections chez les adultes (2,200) comparativement aux enfants (< 1,000), les facteurs de risque lié au comportement jouent un rôle clé dans la transmission du VIH. Quatre-vingt-onze pour cent (91 %) des personnes ayant besoin d'ART sont des adultes. Il est indiqué de généraliser l'accès à la thérapie antirétrovirale (ART) pour

maintenir la prévalence à un niveau bas.

de généraliser l'accès à la thérapie antirétrovirale (ART) pour maintenir la prévalence à un niveau bas.
Parmi les 1 191 PVVIH bénéficiant d’une prise en charge à fin 2014, le nombre

Parmi les 1 191 PVVIH bénéficiant d’une prise en charge à fin 2014, le nombre de PVVIH recevant effectivement le traitement ARV était de 744. En juin 2015, 62,21% des patients suivis reçoivent un

traitement ARV, soit 968 patients sur une file active totale de 1 556

juin 2015, 62,21% des patients suivis reçoivent un traitement ARV, soit 968 patients sur une file

Tableau # 2 : Estimations suivant l’outil spectrum pour l’année 2014

Estimations suivant l’outil spectrum pour l’année 2014 2 L’estimation des nouvelles infections au VIH chez les

2 L’estimation des nouvelles infections au VIH chez les adultes est de 2.200 [1.700 – 2.900] – Résultats de l’exercice Spectrum Madagascar 2014 3 Annexe 2. ESBC HSH 2010, Résultats de l'enquête comportementale et biologique auprès des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

4 Annexe 3. ESBC CDI 2012. Etude comportementale et biologique chez les consommateurs de drogues injectables dans les zones urbaines à Madagascar – 2012 5 Annexe 4. ESBC PS 2012. Enquête bio-comportementale auprès des professionnelles de sexe 2012

Mise à jour de la modélisation des modes de transmission pour 2014. La modélisation des
Mise à jour de la modélisation des modes de transmission pour 2014. La modélisation des

Mise à jour de la modélisation des modes de transmission pour 2014.

La modélisation des modes de transmission des nouvelles infections du VIH en 2014 montre que

La modélisation des modes de transmission des nouvelles infections du VIH en 2014 montre que la moitié (1.023, soit 47.8%) des nouvelles infections provient des HSH et des partenaires femmes des HSH. Près de trois nouvelles infections sur quatre (75%) proviennent des populations clés : HSH, PS et CDI. Il est à noter que lors de la dernière enquête biologique et comportementale chez les HSH en 2014, la proportion des HSH déclarant être un professionnel de sexe est de 6.4%. La même étude a aussi montré que 76.1% des HSH ont eu au moins deux partenaires sexuels homme durant les douze derniers

mois

6

.

Neuf virgule cinq pour cent (9,05%) des nouvelles infections proviennent des rapports hétérosexuels occasionnels et

Neuf virgule cinq pour cent (9,05%) des nouvelles infections proviennent des rapports hétérosexuels occasionnels et les 1/10 ème (10,42%) proviennent des couples hétérosexuels stables. L’injection médicale est la source de 0,18% des transmissions. Près de 4,72% des nouvelles infections au VIH proviennent de la transmission par voie sanguine. Les 46,5% restantes des nouvelles infections au VIH proviennent des rapports sexuels vaginaux, reparties en 22,5% au total chez l’ensemble PS (6,94%), leurs clients (10,19%) et les partenaires des clients des PS (5,37%), 14% chez les personnes faisant des

rapports sexuels occasionnels et leurs partenaires et 10% chez les couples hétérosexuels stables.

personnes faisant des rapports sexuels occasionnels et leurs partenaires et 10% chez les couples hétérosexuels stables.

Graphe 1 : Répartition des nouveaux cas par groupes de population

1 : Répartition des nouveaux cas par groupes de population Tableau # 3 : Proportion des

Tableau # 3 : Proportion des nouveaux cas selon les groupes à risque

Population à risque adultes

Nouveaux cas

% nouveaux cas

par groupe

Consommateurs de Drogues Injectables

 

101

 

4,72%

 
 

Partenaires des CDI

 

3

 

0,16%

 

Professionnel(le)s de Sexe

 

149

 

6,94%

 
 

Clients PS

 

219

 

10,19%

 
 

Partenaires des clients PS

 

115

 

5,37%

 

Hommes ayant des rapports Sexuels avec les Hommes

974

 

45,24%

 
 

Partenaires femmes des HSH

 

50

 

2,33%

 

Rapport Hétérosexuel Occasionnel

 

195

 

9,05%

 
 

Partenaires des Rapport Hétérosexuel Occasionnel

116

 

5,39%

 

Couples Hétérosexuel Stable

 

224

 

10,42%

 

Injections médicales

 

4

 

0,18%

 
 

2.150

100,00%

6 Annexe 5 : Rapport préliminaire de l’Etude de Surveillance Biologique et Comportementale chez les HSH à Madagascar, Focus Development Association,2014

Ces groupes de population considérés sources des nouvelles infections sont inégalement réparties par Régions. Le

Ces groupes de population considérés sources des nouvelles infections sont inégalement réparties par Régions. Le profil épidémiologique à l’intérieur de chaque Région varie d’une localité à une autre. Les chefs-lieux de Province : Antananarivo, Diégo, Mahajanga, Tuléar, Tamatave et Morondava abritent les centres de référence où est concentrée la grande majorité des PVVIH suivies (la file active). Le tableau suivant présente les statistiques des 37 villes 7 , sites de l’étude sur la cartographie programmatique des

interventions et estimation des tailles de populations clés à Madagascar en 2014.

sur la cartographie programmatique des interventions et estimation des tailles de populations clés à Madagascar en

Les localités peuvent être classées en 3 catégories :

(i)

les 5 localités dans lesquelles sont retrouvées toutes les populations clés :HSH, PS et CDI. Ces

 

villes sont la capitale Antananarivo, les communes urbaines de Toamasina et de Toliara, l’île de Nosy Be qui est à la fois un district et une commune, le fokontany de Mangily dans le district de Toliara II. Les quatre premières villes de ce groupe se caractérisent aussi par une file active plus

de 30 PVVIH et regroupent la moitié, soit 49,62% (591/1191) de la file active de 2014.

 

(ii)

les 20 localités qui abritent à la fois des PS et des HSH et où aucun CDI n’a été dénombré. Dans

 

cette catégorie, 13 villes ont une file active correspondant à 38,20% (455/1191) de la totalité des PVVIH suivies en 2014. Ce sont les villes de Mahajanga, Antsiranana, Tolagnaro, Morondava, Sainte Marie, Moramanga, Sambava, Antsirabe, Antalaha, Fianarantsoa, Mananjary, Maevatanàna, Ambatondrazaka, Ambositra, Ambanja, Ilakaka, Ambilobe, Miarinarivo, Belo sur

Tsiribihina et,Andasibe ;

 

(iii)

les 12 localités qui n’abritent que des PS. Ce sont les localités de Maintirano, Antsohihy,

 

Ambovombe, Fenerive Est, Manakara, Ihosy, Farafangàna, Tsiroanomandidy, Ambatolampy, Sakaraha, Foulpointe et Ranomafàna. Ce dernier regroupe les 7,14% (85/1191) PVVIH suivies

au niveau national.

 

Les localités de la première catégorie se trouvent toutes dans les huit (8) Régions d’intervention du projet

du Fonds Mondial série 8, actuellement en cours de mise en œuvre. Quelques six (6) localités classées

 

dans les deux catégories restantes sont aussi dans les huit Régions telles que Maintirano, Ambanja,

 

Ambilobe, Sakaraha, Foulpointe et Belo sur Tsiribihina.

 
Tableau # 4 : Répartition des populations et estimation des tailles des populations clés dans

Tableau # 4 : Répartition des populations et estimation des tailles des populations clés dans les 37 villes

de l’étude cartographie programmatique en 2014.

et estimation des tailles des populations clés dans les 37 villes de l’étude cartographie programmatique en

7 Annexe 6 : Cartographie programmatique et estimation des tailles des populations clés, SE/CNLS, 2014

Population totale Population 15- 49 ans Population 15- 24 ans PS femme HSH CDI Taux
Population totale Population 15- 49 ans Population 15- 24 ans PS femme HSH CDI Taux

Population

totale

Population 15-

49 ans

Population 15-

24 ans

PS femme

HSH

CDI

Taux de

séropositivité

PVVIH suivies

Nouveaux cas

% nouveaux

cas

PVVIH suivies Nouveaux cas % nouveaux cas Antananarivo capitale 1 590 401 680 692 273 549
Antananarivo capitale 1 590 401 680 692 273 549 35 021 6 985 1 781
Antananarivo capitale
1
590
401
680
692
273
549
35
021
6
985
1
781
0,19%
341
86
25%
Toamasina CU
248
214
106
236
42
693
12
336
694
48
0,31%
128
70
55%
Toliara CU
167
278
71
595
28
772
11
367
428
76
0,26%
78
33
42%
Nosy Be
62
147
26
599
10
689
14
830
2
285
57
0,41%
44
13
30%
Mangily
-
-
3
286
613
71
0,26%
Mahajanga CU
203
003
86
885
34
917
5
637
162
0,18%
196
39
20%
Antsiranana CU
105
398
45
110
18
128
6
812
618
0,41%
95
42
44%
Taolagnaro
67
841
29
036
11
669
5
059
361
0,41%
44
9
20%
Morondava
58
140
24
884
10
000
3
672
409
0,29%
39
16
41%
Sainte Marie
24
952
10
680
4
292
2
137
86
0,15%
30
10
33%
Moramanga CU
42
189
18
057
7
257
2
807
48
0,09%
13
1
8%
Sambava
57
669
24
683
9
919
2
974
119
0,13%
11
3
27%
Antsirabe CU
224
362
96
027
38
590
9
328
352
0,01%
9
2
22%
Antalaha
38
913
16
655
6
693
2
366
14
0,09%
8
6
75%
Fianarantsoa CU
216
331
92
590
37
209
7
795
361
0,00%
5
0
0%
Mananjary
35
931
15
378
6
180
442
29
0,03%
2
2
100%
Maevatanana
37
937
16
237
6
525
732
62
0,00%
2
0
0%
Ambatondrazaka CU
95
644
40
936
16
451
1
378
152
0,09%
1
0
0%
Ambositra
46
412
19
864
7
983
2
822
19
0,00%
Ambanja
48
384
20
708
8
322
2
455
185
0,41%
Ilakaka
24
751
10
593
4
257
6
232
24
0,26%
Ambilobe
33
366
14
280
5
739
3
520
143
0,41%
Miarinarivo
18
475
7
907
3
178
1
558
637
0,07%
Belo/Tsiribihina
38
139
16
324
6
560
717
19
0,29%
Andasibe
6
650
2
846
1
144
494
114
0,09%
Maintirano
21
582
9
237
3
712
1 107
0,40%
29
17
59%
Antsohihy
73
839
31
603
12
700
1 800
0,10%
21
5
24%
Ambovombe
50
868
21
772
8
749
1 506
0,08%
14
10
71%
Fénérive-Est
51
749
22
149
8
901
1 790
0,15%
9
0
0%
Manakara CU
55
340
23
685
9
518
2 351
0,03%
6
3
50%
Ihosy
34
305
14
683
5
900
5 192
0,06%
4
2
50%
Farafangana
31
208
13
357
5
368
1 349
0,00%
1
0
0%
Tsiroanomandidy CU
35
997
15
407
6
191
2
057
0,00%
1
0
0%
Ambatolampy
32
142
13
757
5
528
993
0,01%
Sakaraha
34
426
14
735
5
921
2
043
0,26%
Foulpointe
5
492
2
351
945
1
401
0,31%
Ranomafana
14
018
6
000
2
411
76
0,03%
Total
3
933
494
1 683 536
676
561
167 442
14 919
2
033
0,15%
1 131
369
33%
Dans ce tableau sur les 37 villes de la cartographie programmatique, le taux de séropositivité a été
calculé à partir des données régionales de routine du secteur santé.
L’estimation du Spectrum 8 a produit le graphique montrant les tendances de l’épidémie à Madagascar.
L’estimation et la projection de la prévalence du VIH chez les HSH et les CDI sont largement supérieures
à 5% et montrent une tendance à la hausse jusqu’en 2020 si aucune innovation n’est apportée dans la
réponse nationale actuelle. La prévalence chez les PS suit cette même tendance mais se situe bien au-
dessous de 2%. La prévalence chez la population générale (masculine et féminine) demeure à moins de
1% jusqu’en 2020.
Graphe # 2 : Evolution de la prévalence par groupe de population jusqu’en 2020

8 Spectrum AIM SIDA est une modèle pour l’estimation et la projection des conséquences de l'épidémie de VIH, y compris le nombre de personnes vivant avec le VIH, les nouvelles infections, et le décès dus au SIDA par âge et par sexe, en utilisant les données de surveillance et les rapports des formations sanitaires de chaque pays. Spectrum AIM est utilisé par l'ONUSIDA pour faire les estimations nationales et régionales.

Les résultats des études nationales biologiques et/ou comportementales des cinq dernières années fournissent des
Les résultats des études nationales biologiques et/ou comportementales des cinq dernières années
fournissent des données statistiques pouvant aider à mieux comprendre cette répartition des nouvelles
infections au VIH (Annexe 20).
b.
Les populations-clés pouvant rencontrer des difficultés majeures d’accès aux services de
prévention et de traitement (et pour le VIH et la tuberculose, la disponibilité des services de soins
et de prise en charge) ainsi que les facteurs contribuant à cette inégalité ;
Définir les populations
clés et dire les problèmes pour leur accès aux services
Le Plan Stratégique National de réponse aux IST et au sida (PSN) 2013-2017 a défini les populations
clés et les interventions à couvrir en prenant en compte (i) l’incidence annuelle du VIH dans le groupe ou
(ii) l’impact social et économique de la maladie pour les personnes infectées et/ou affectées par le VIH.
b.1. Les populations clés à haut risque
b.1.1.
Hommes ayant des rapports sexuels avec hommes (HSH) :
9
La taille estimée de la population HSH est entre 7,032
et 14,919personnes
en 2014. Avec une
10
prévalence du VIH 14,8 % les HSH ont le taux le plus élevé dans le pays
. Une variation de cette
prévalence est aussi observée selon les localités géographiques et d’autres facteurs caractéristiques. La
prévalence la plus élevée a été observée à Antananarivo (17,6 %) et Toamasina (16 %).
Tableau # 5 : Prévalence du VIH chez les HSH
Caractéristiques
Prévalence
Plus de 35 ans
26,1%
Déscolarisés
30,8%
Ayant un travail fixe
21,7%

9 “Cartographie programmatique et estimation des tailles des populations clés” SE/CNLS, OMS, 2014

Rapport préliminaire de l’Etude de Surveillance Biologique et Comportementale chez les HSH à Madagascar, Focus Development Association,2014

10

N’ayant pas utilisé de préservatif au cours d’un rapport sexuel anal dans les 12 17,8%
N’ayant pas utilisé de préservatif au cours d’un rapport sexuel anal dans les 12
17,8%
derniers mois
Rapport sexuel anal payant :
Réceptif (passif)
15,5%
Réceptif (passif) /insertif (actif)
13,6%
Exclusivement insertif (actif)
5,9%
Les connaissances sur la prévention des IST/VIH sont faibles. Seulement 4,3 % possédaient certaines
connaissances sur les méthodes de prévention des IST ou du VIH. L'utilisation des services VIH était
relativement faible. En effet, seulement 49,6 % ont effectué le test VIH et 56 % d’entre eux ont été
informés des résultats. 6
Tableau # 6 : Situation des principaux indicateurs chez les HSH
Indicateurs (HSH)
Valeurs
Sources
% HSH couverts par les programmes de prévention
40.2%
ESBC 2014
% HSH qui indiquent avoir utilisé un préservatif lors de leur
ESBC 2014
57.2%
dernier rapport anal avec un homme
%
HSH qui ont subi un test VIH au cours des 12 derniers
ESBC 2014
16.5%
mois et qui en connaissent le résultat
% HSH qui vivent avec le VIH
14.8%
ESBC 2014
% HSH qui a eu au moins deux partenaires sexuels durant
76.1%
ESBC 2014
les 12 derniers mois
% HSH qui pratiquent le commerce du sexe
ESBC 2014
6.4%
11
% des HSH ayant des rapports sexuels avec une femme au cours
67%
Analyse des
des 12 derniers mois
populations
clés, Océan
Indien, 2009
%
des HSH vivant avec une femme
22%
Analyse des
populations
clés, Océan
Indien, 2009
Dans des analyses bivariées, les rapports sexuels sans préservatif, l'auto-médication pour les IST, le
faible taux de dépistage du VIH, le multi partenariat, les connaissances limitées sur les IST et les
méthodes de prévention, l'utilisation limitée des services de santé sont associés de manière significative
au VIH 6 . Une étude réalisée en 2012 chez les HSH discrets 7 a révélé qu'ils n'utilisent pas les services de
dépistage volontaire et de conseil par crainte de la discrimination par les personnels de santé au cas où
le test est positif 7 .
La cartographie programmatique 2014 rapporte des informations qualitatives collectées au cours des
séances de « focus group discussion » sur les problèmes rencontrés d’ordre: sanitaire - socio-
économique et culturel, juridique et légal, programmatique.
Les HSH font
toujours
l’objet de stigmatisation et de discrimination de la part de la communauté mais
également des prestataires de santé. Certes, il existe aussi des situations d’auto-stigmatisation. Les
offres de services ne répondent pas toujours aux demandes spécifiques
des HSH
(par exemple en cas
d’infection(IST) au niveau de la sphère anale).
La disponibilité des intrants (gel lubrifiant) permettant une
meilleure prévention poserait un problème lié à la distribution ainsi qu’au circuit d’approvisionnement.
Les données sur les groupes passerelles qui sont en relation avec les populations clés et la population
générale sont insuffisantes. L’ESBC n’a pas tenu compte des questions relatives aux groupes

11 Annexe 7 : Analyse de la situation des populations clés les plus exposés aux risques d’infection à VIH dans les pays de l’Océan Indien

passerelles telles que les partenaires sexuelles femmes des HSH. Le caractère bisexuel des HSH est
passerelles telles que les partenaires sexuelles femmes des HSH. Le caractère bisexuel des HSH est

passerelles telles que les partenaires sexuelles femmes des HSH. Le caractère bisexuel des HSH est

facteur de propagation rapide du VIH au niveau de la population générale.

rapide du VIH au niveau de la population générale. b.1.2. Professionnels de sexe (PS) : Les
b.1.2. Professionnels de sexe (PS) : Les professionnels de sexe sont généralement de deux catégories,
b.1.2.
Professionnels de sexe (PS) :
Les professionnels de sexe sont généralement de deux catégories,
(a)
ceux qui opèrent de manière
« formelle » et (b) ceux qui sont dans la clandestinité (en cachette). La 2 ème catégorie est difficile d’accès
et n’a pas été
cernée par la cartographie programmatique de 2014,
et
donc ne bénéficie pas toujours des
paquets de services de prévention fournis par les pairs,
de dépistage en IST/VIH, ni de services de
Planning familial, ni de PTME.
Le profil de PS informel peut être des jeunes filles (lycéennes et
12
collégiennes, mères de famille mariées légalement ou en union libre ou mères chefs de famille)
.
Le nombre estimatif de PS à Madagascar est entre 81.142 et 167.442. 9,11 D’après la cartographie
programmatique, 50,7% des PS dans les 37 villes ont moins de 25 ans. Le travail de sexe chez les
mineurs existe dans toute l’île.
L’enquête ESBC de 2012 a relevé une prévalence du VIH à 1,3 %, ce qui est trois fois plus élevée que
dans la population adulte en général. Il y avait des disparités géographiques. Morondava, Mahajanga,
Toamasina et Toliara sont les sites les plus affectés avec 6,5 %, 3 %, 1,8 % et 1,2 % PS VIH-positifs,
respectivement. Dans les autres sites, la prévalence du VIH était inférieure à 1 %. 10
Les PS ont également signalé des comportements à risque tels que la consommation d'alcool et la faible
utilisation du préservatif. Cinquante-huit pour cent (58%) ont signalé la consommation d'alcool pendant
les quatre dernières semaines. Environ 66,4 % des PS ont signalé avoir utilisé le condom avec des
partenaires-clients, et seulement 36 % l'ont utilisé avec les partenaires non payants lors du dernier
rapport sexuel. 10
Tableau # 7 : Situation des principaux indicateurs chez les PS
Indicateurs (PS)
Valeurs
Sources
% PS qui vivent avec le VIH
1.3%
ESBC 2012
% PS couvertes par les programmes de prévention
65.6%
ESBC 2012
% PS qui indiquent avoir utilisé un préservatif avec leur
66.4%
ESBC 2012
dernier client
%
PS qui ont subi un test VIH au cours des 12 derniers mois
49.5%
ESBC 2012
et qui en connaissent le résultat
L’étude a révélé que plus des deux tiers des PS (65,6%) ont été touchées par les programmes de
prévention du VIH. Cependant, l'utilisation de services de prévention du VIH était insuffisante. Seulement
53 % des PS interrogées ont déclaré avoir fait un test de dépistage du VIH au moins une fois. Parmi ces
femmes, seulement 49 % ont reçu leur résultat. 5,10 . Quatorze virgule deux pour cent (14,2%) des PS ont
obtenu des soins médicaux parmi celles ayant signalées des symptômes d'IST durant les 12 derniers
mois.
La prévalence de la syphilis a été estimée à 15,8 %, avec la prévalence la plus élevée (23 %) rapportées
à Antananarivo. En 2009, Harijaona et al. ont constaté une forte prévalence des IST parmi les PS
cachées à Antananarivo. 12 Trente-deux pour cent des PS ont été infectées par Trichomonas vaginalis et
32
27 % par Neisseria gonorrhoeae. Les facteurs de risque d'IST étaient le jeune âge, le faible niveau
d’éducation, les rapports sexuels précoces et les antécédents d’IST 12 .
Les PS font également l’objet de stigmatisation et de discrimination de la part de la communauté et des
prestataires de services, d’où leur exigence de disposer de service qualifié de « convivial ». Peu
d’informations stratégiques sur les PS masculin sont disponibles.
b.1.3.
Consommateurs des drogues injectables (CDI) :
Selon l’étude utilisant la méthode « respondent-driven sampling » (RDS) réalisée en 2012, il y avait

12 Résultat de la cartographie programmatique

la

à

facteurs de risque pour le VIH 4 .

Indicateurs (CDI)

%

%

%

% des CDI en union

en 2012. 14

A

11,818 CDI à Antananarivo, 1 431 à Toamasina et 1 196 à Antsiranana 4 . Les 580 CDIs interrogés au cours de l'étude étaient surtout des hommes (65% à Antananarivo et au moins 90% dans deux autres villes). Avec une prévalence de 7,1 %, les CDI représentent le deuxième groupe ayant la prévalence la plus élevée dans le pays. Cette prévalence est de 8,1% chez les hommes et de 4,2 % chez femmes. La différence était statistiquement significative chez les hommes et les femmes à Antananarivo, avec une

prévalence du VIH de 10,1 % chez les hommes et 4,4 % chez les femmes 4 . La majorité des CDIs ont déclaré avoir injecté des drogues au moins une fois par mois au cours des six derniers mois. La drogue

plus utilisée à Antananarivo et Toamasina était l'héroïne (52% et 68% respectivement), et la cocaïne

Antsiranana (52%). Bien que 80,7% des CDI aient utilisés des matériaux stériles lors de leur dernière

injection au cours du dernier mois, la consommation de drogues injectables n'est pas toujours faite dans

des conditions sûres. En effet, 21,5% ont déclaré avoir déjà partagé des seringues. Selon l'analyse bivariée, le jeune âge (15-24 ans), l'infection à l'hépatite C, et le partage de seringues étaient des

Les facteurs de risque sexuel pour l'infection à VIH chez les CDI à Madagascar inclut

Les facteurs de risque sexuel pour l'infection à VIH chez les CDI à Madagascar inclut également l’utilisation non systématique du condom (41,3 % l'utilisation de préservatifs lors du dernier rapport sexuel au cours des 12 derniers mois), le fait d'être sous l'influence de drogues durant les relations

sexuelles (47 %), et la présence de symptômes d'IST pendant les douze derniers mois (19,5 %) 4 .

les relations sexuelles (47 %), et la présence de symptômes d'IST pendant les douze derniers mois

Tableau # 8 : Situation des principaux indicateurs chez les CDI

Nombre d'aiguilles et de seringues reçues par consommateur de drogues injectables par an par le
Nombre d'aiguilles et de seringues reçues par consommateur
de drogues injectables par an par le biais de programmes de
distribution d’aiguilles et de seringues
CDI qui indiquent avoir utilisé un préservatif au cours du
dernier rapport sexuel au cours des 12 derniers mois
CDI qui ont subi un test VIH au cours des 12 derniers mois
et qui en connaissent le résultat
CDI qui vivent avec le VIH
Alors que 77,7% des CDI avait été testés pour le VIH au cours des 12

Alors que 77,7% des CDI avait été testés pour le VIH au cours des 12 derniers mois, seulement 12,1 % avaient été atteints/touchés par les programmes de prévention et 16,8 % avaient reçu gratuitement de nouvelles seringues 4 .Selon l'ONUSIDA dans le Rapport Global 2013, le nombre d'aiguilles et de seringues distribuées par le programme de réduction des risques par CDI/par année a été estimé à 632

et de seringues distribuées par le programme de réduction des risques par CDI/par année a été
et de seringues distribuées par le programme de réduction des risques par CDI/par année a été
Les CDI ne sont pas un groupe isolé à l'égard de la transmission du VIH.

Les CDI ne sont pas un groupe isolé à l'égard de la transmission du VIH. Presque tous les CDI se sont déclarés actifs sexuellement, avec 81,3 % ayant eu un multi partenariat au cours des 12 derniers mois. Parmi les CDI mâles, 25,2 % avaient eu des rapports sexuels avec des hommes 4 . Cela explique pourquoi les CDI et leurs partenaires contribuent à 6,7% jusqu’à 17,7% aux nouvelles infections 6 . Les hommes CDI injectent des drogues à leurs femmes. Ces femmes sont obligées d’utiliser le même matériel après eux. Si elles refusent, elles subissent des violences physiques et sexuelles qui

accroissent le risque d’infection par le VIH 9 .

refusent, elles subissent des violences physiques et sexuelles qui accroissent le risque d’infection par le VIH

l’instar des autres Etats membres de l’ONU {la Convention des Nations Unies de 1988 contre le trafic

illicite des stupéfiants et des substances psychotropes}, Madagascar s’est engagé à limiter les usages

de substances psychoactives et de stupéfiants à des fins médicales.

 

Cet engagement s’est traduit par l’élaboration et la mise en place des différents textes législatifs, non seulement pour des fins d’encadrement de l’utilisation de ces produits tel qu’il est régi par Loi n°97-039 sur le contrôle des stupéfiants, des substances psychotropes et des précurseurs à Madagascar, mais également pour des objectifs de répression, au regard de la LOI N° 2004-020 du 19 août 2004 sur le

au regard de la LOI N° 2004-020 du 19 août 2004 sur le Valeurs Sources Rapport
au regard de la LOI N° 2004-020 du 19 août 2004 sur le Valeurs Sources Rapport

Valeurs

Sources

Rapport 0.43 ONG
Rapport
0.43
ONG
41.3% 22.3%
41.3%
22.3%

7.1%

ESBC 2012

ESBC 2012

ESBC 2012

58%

Analyse des

populations

clés, Océan

Indien, 2009

blanchiment, le dépistage, la confiscation et la coopération Internationale en matière de produits du crime.
blanchiment, le dépistage, la confiscation et la coopération Internationale en matière de produits du
crime. (Réf : « Cartographie programmatique et estimation des tailles des populations clés », page 139)
L’existence de ces lois répressives aggrave le caractère caché de ce groupe de population et
rend
compliquée la mise en place de programme de réduction de risques (RDR) pour les CDI. Faute de texte
règlementaire, il n’est pas encore possible de mettre en place à court terme
officiellement
un programme
de substitution des opiacées. La cartographie programmatique et l’estimation de la taille de population de
CDI réalisée très récemment
en 2014
ne permet pas de cerner la réelle ampleur du problème car n’a pas
pu toucher les CDI cachés.
La population de CDI se voit accroitre dans certaines grandes agglomérations mais reste toujours
discrète,
ce d’autant plus que depuis quelques années Madagascar, à travers notamment la capitale et
les villes portuaires, est devenu la plaque tournante du trafic de stupéfiants au niveau de l’Océan Indien.
L’accroissement des populations clés comprenant les CDI est de 0,03% par an, selon le document
d’estimation des populations clés de l’ONUSIDA.
L’étude réalisée en 2012 montre une prévalence alarmante. La tendance sera confirmée par une étude
qui est prévue être réalisée en 2015-2016
sur financement conjoint du Fonds Mondial et de la Banque
Mondiale.
b.2.
Les populations vulnérables à Madagascar
b.2.1. Les Personnes vivant avec le VIH
Les
enquêtes successives réalisées dans le pays montrent un degré encore élevé de stigmatisation et
de discrimination des PVVIH au sein des communautés et des familles (Source : ENSOMD 2012).
Cela
représente
probablement
l’une des raisons pour
lesquelles l’utilisation du service de conseils et
dépistage reste relativement faible pour les populations autres que les femmes enceintes.
La stigmatisation et la discrimination de la part des agents de santé sont fréquemment rapportées par les
personnes infectées ou affectées par le VIH. Dans certains cas, il faut noter une auto-stigmatisation qui
aggrave encore plus l’isolement des PVVIH. Bien que la loi sur la protection des droits des PVVIH existe,
son application reste encore balbutiante faute de dispositif de recours approprié.
Pour la prise en charge médicale, bien que le paquet de suivi biologique de base ainsi que les ARV et
quelques MIO soient gratuits. La difficulté d’accès (financier) des PVVIH aux soins ou médicaments
complémentaires payants reste un vrai problème. L’accès géographique aux centres de référence
constitue une autre contrainte. En effet la distance entre le lieu d’habitation et les centres de traitement
crée une difficulté d’accès et contribue à l’augmentation du nombre de PVVIH « Perdues de Vues »
(PDV),
c’est-à-dire non assidues aux visites périodiques chez les médecins référents
Un patient est
déclaré perdu de vue si il ne se présente pas aux rendez-vous médicaux pendant une durée de 6 mois.
En juin 2015, 35 PVVIH (17 femmes et 18 hommes) sont perdues de vue parmi les 1559 PVVIH suivies
(804 femmes et 752 hommes). Il est à noter qu’actuellement 47 centres de référence sont localisés au
niveau régional et au niveau district. Parmi eux 43 sont fonctionnels. Les services de prise en charge
médicale des PVVIH ne sont pas disponibles au niveau des centres de santé de base. Parmi 413
nouveaux cas dépistés positifs en 2014, la proportion de nouveaux patients pris en charge par les
médecins référents est de 92,25% : Environ 8% n’ont pas eu accès aux services.
Le faible niveau de vie
de la plupart des PVVIH a des conséquences sur l’assiduité au suivi médical et l’observance du
traitement.
Selon une analyse des
dossiers médicaux des PVVIH en 2012 (Rapport de la recherche
opérationnelle, JICA 2012), la maladie est découverte au stade tardif dans 42,8 % des cas (411 / 960).
Les
facteurs déterminant la découverte au stade tardif de l’infection à VIH identifiés sont respectivement :
-
l’âge : plus il avance plus le risque augmente (14-24 ans: 59 / 248 [23,8 %] vs plus 45 ans: 71/106 [67,0 %],
Odds ratio [OR] : 6,5 [IC 95% : 4.0-10,8]),
-
la situation matrimoniale tel que le veuvage (Célibataire: 143 / 369 [38,8 %] vs Veuf: 21 / 29 [72,4 %], OR
:3,6[1,6-8,9]),
-
les sites de découverte tel que centre de référence et établissement privé (centre de santé primaire: 139 /
490 [28,4 %] vs centre de référence: 152 / 247 [61,5 %],
-
établissement privé: 93 / 163 [57,1 %], OR : 4,0[2,9-5,6] et 3,4[2,3-4,9]), et le motif de dépistage tel que
présence de symptôme (Initiative du client: 55 / 301 [18,3 %] vs présence de symptôme: 301 / 369 [81,6
%], OR : 7,5 [4,3-13,2]).
Afin
de mieux cerner le problème de la découverte tardive de la maladie, il est nécessaire de mener une
étude approfondie sur l’itinéraire thérapeutique permettant une meilleure compréhension des facteurs affectant un
étude approfondie sur l’itinéraire thérapeutique permettant une meilleure compréhension des facteurs
affectant un meilleur accès au service dans le cadre de cette note conceptuelle.
Concernant le soutien psychosocial et la bonne observance au traitement, l’insuffisance de moyens ne
permet pas aux médiateurs communautaires d’assurer (i) l’accompagnement correct des PVVIH qui
vivent loin des centres de référence afin qu’elles viennent régulièrement aux visites médicales de suivi,
et (ii) la recherche active des PVVIH perdues de vue. En 2014, 991 ont pu bénéficier de prise en charge
psychologique sur les 1191 dans la file active.
La plupart des PVVIH n’ose pas encore annoncer leur statut sérologique à leur conjoint(e)(s) ou
partenaires sexuels (cf. rapports des associations de prise en charge psychosociale). De plus l’accès au
paquet de service de prise en charge des femmes séropositives comprenant le PF, la PTME et les bilans
approfondis est à renforcer.
b.2.2.
Les Jeunes de 15-24 ans :
L’enquête comportementale chez les jeunes menée en 2012 a montré les proportions suivantes :
• le commerce du sexe est pratiqué par 30% des filles ;
• deux fois plus de filles non scolarisées font le commerce du sexe par rapport aux filles scolarisées;
• une fille sur quatre a eu au moins deux partenaires sexuels durant les douze derniers mois ;
• seulement 15% des filles ont utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel. Cette proportion
est très réduite en milieu rural.
Tableau # 9 : Situation des principaux facteurs de risque chez les jeunes filles
Filles
commerce du sexe
scolarisé
non scolarisé
urbain
rural
15-19 ans
25,90%
18,20%
35,50%
24,00%
29,20%
20-24 ans
38,60%
30,50%
41,50%
38,00%
39,80%
15-24 ans
29,90%
20,60%
38,00%
28,60%
32,20%
Filles
Multipartenariat
scolarisé
non scolarisé
Urbain
rural
15-19 ans
21,40%
15,30%
26,60%
19,20%
25,00%
20-24 ans
28,10%
19,30%
30,40%
26,30%
32,10%
15-24 ans
24,20%
16,60%
28,40%
22,32%
27,50%
Filles
utilisation condom
scolarisé
non scolarisé
Urbain
Rural
15-19 ans
13,20%
18,40%
8,40%
17,50%
5,90%
20-24 ans
15,90%
19,70%
14,80%
19,30%
7,60%
15-24 ans
14,40%
18,80%
11,70%
18,30%
6,60%
• le commerce de sexe est pratiqué par 30% des garçons ;
• deux fois plus de garçons non scolarisées pratiquent le commerce de sexe par rapport garçons
scolarisés ;
• la moitié des garçons a eu au moins deux partenaires sexuels durant les douze derniers mois ;
• seulement 15% des garçons ont utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel. Cette
proportion est très réduite en milieu rural.
(Annexe 19)
Tableau # 9 : Situation des principaux facteurs de risque chez les jeunes garçons
garçons
commerce du sexe
scolarisé
non scolarisé
Urbain
Rural
15-19 ans
22,10%
16,00%
31,80%
20,30%
25,00%
20-24 ans
42,10%
29,90%
47,90%
39,90%
46,60%
15-24 ans Garçons 15-19 ans 20-24 ans 15-24 ans Garçons 15-19 ans 20-24 ans 15-24
15-24 ans Garçons 15-19 ans 20-24 ans 15-24 ans Garçons 15-19 ans 20-24 ans 15-24

15-24 ans

Garçons

15-19 ans

20-24 ans

15-24 ans

Garçons

15-19 ans

20-24 ans

15-24 ans

15-24 ans Garçons 15-19 ans 20-24 ans 15-24 ans 29,60% 47,60% 56,10% 51,70% 12,60% 17,30% 14,90%

29,60%

47,60%

56,10%

51,70%

12,60%

17,30%

14,90%

29,60% 47,60% 56,10% 51,70% 12,60% 17,30% 14,90% 19,60% 44,40% 50,00% 46,50% 14,90% 22,60%

19,60%

44,40%

50,00%

46,50%

14,90%

22,60%

17,80%

la

50,00% 46,50% 14,90% 22,60% 17,80% la prise 40,20% 52,00% 59,00% 56,20% 9,80% 14,50%

prise

40,20%

52,00%

59,00%

56,20%

9,80%

14,50%

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en

52,00% 59,00% 56,20% 9,80% 14,50% 12,70% en 27,90% Urbain 46,90% 56,10% 51,50% Urbain 15,30%

27,90%

Urbain

46,90%

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Urbain

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46,90% 56,10% 51,50% Urbain 15,30% 21,20% 18,40% du 32,50% rural 48,80% 56,00% 52,10% rural 7,60%

du

32,50%

rural

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56,00% 52,10% rural 7,60% 8,40% 8,00% patient. Les Multipartenariat scolarisé non scolarisé utilisation
Les
Les
Multipartenariat scolarisé non scolarisé
Multipartenariat
scolarisé
non scolarisé
utilisation condom scolarisé non scolarisé
utilisation condom
scolarisé
non scolarisé

Les pratiques traditionnelles dans certaines régions reculées dictent également les comportements à

risque chez les jeunes.

Une diminution de niveau de connaissances des jeunes en matière de VIH a été

constatée ces dernières années passant de 35% en 2008 à 27,4% en 2012 (ESC jeunes 2012/ annexe 15). Dans les zones enclavées, les offres de services de santé pour les jeunes sont limitées. L’exigence d’un consentement des parents ou des tuteurs avant le dépistage du VIH chez les enfants mineurs, c’est-à-dire de moins de 18 ans, selon la loi 2005-040 est appliquée par quelques prestataires de services publics, sans aucune considération du niveau d’émancipation des jeunes en question, par peur

de représailles. Cela limite l’offre sans toutefois représenter un frein à l’accès des jeunes au dépistage.

 
Avec la récession économique et l’exode rural, la pauvreté et l’influence des pairs sont autant

Avec la récession économique et l’exode rural, la pauvreté et l’influence des pairs sont autant de facteurs

qui incitent les jeunes (surtout les filles) à s’adonner au commerce du sexe.

des pairs sont autant de facteurs qui incitent les jeunes (surtout les filles) à s’adonner au

b.2.3.

Les Personnes détenues :

La promiscuité et le milieu fermé favorisent la pratique de rapports sexuels entre hommes dans

La promiscuité et le milieu fermé favorisent la pratique de rapports sexuels entre hommes dans les établissements pénitentiaires alors que l’accès aux préservatifs y est très limité. Il faut aussi noter que la grande majorité de ces personnes détenues reprendront la vie de famille une fois l’incarcération terminée, donc peuvent être sources de contamination potentielle pour leur partenaire. Les données de GESIS du Ministère de la Santé en 2015 pour le premier semestre rapportent que 1744 personnes détenues ont été testées au VIH et 4 ont été testés positifs. En 2015, le nombre cumulé de détenus

séropositifs est de 24.

ont été testées au VIH et 4 ont été testés positifs. En 2015, le nombre cumulé

Les textes en vigueur qui interdisent les rapports sexuels en milieu carcéral supposent que ces pratiques n’existent pas et donc il n’est point besoin de ravitailler la population de détenus en préservatifs

masculins. Au vu de cette réalité, l’analyse des textes législatifs pour les opportunités de la
masculins. Au vu de cette réalité, l’analyse des textes législatifs pour les opportunités de la

masculins. Au vu de cette réalité, l’analyse des textes législatifs pour les opportunités de la mise à

des textes législatifs pour les opportunités de la mise à disposition de préservatifs en milieu carcéral
disposition de préservatifs en milieu carcéral s’avère nécessaire.

disposition de préservatifs en milieu carcéral s’avère nécessaire.

Le système de santé des établissements pénitentiaires est autonome et relève de la responsabilité du Ministère de la Justice, donc ne bénéficie pas automatiquement des renforcements de capacités ni des intrants fournis par les programmes nationaux dont le VIH initiés par le Ministère de la Santé Publique. Le budget alloué à la santé des personnes détenues est très insuffisant. Les besoins en soins et traitement des détenus en particulier pour les IST ne sont donc pas toujours satisfaits. Etant donné que le personnel du service infirmier dans les établissements pénitentiaires n’est pas encore formé en conseils et dépistage du VIH, l’offre de ce service est dépendant d’un prestataire extérieur ne permettant pas au détenu de faire la demande de service selon son choix. Par ailleurs, en cas de séropositivité, les

administratives

péripéties

compliquées

retardent

charge

médicale

interventions antérieures n’ont pas ciblées les femmes détenues.

Ainsi, dans le domaine de la santé en général et la réponse aux IST, VIH

Ainsi, dans le domaine de la santé en général et la réponse aux IST, VIH et sida en particulier, le milieu carcéral à Madagascar est confronté à quelques difficultés et challenges. Le budget alloué par le Gouvernement Malagasy à la santé des personnes détenues est très insuffisant. Les besoins en soins et traitement des personnes détenues en particulier pour les IST ne sont donc pas toujours satisfaits. L’offre de ce service est dépendant d’un prestataire extérieur ne permettant pas aux personnes détenues de faire la demande de service de manière permanente. Les interventions antérieures n’ont pas ciblées

les femmes détenues.

la demande de service de manière permanente. Les interventions antérieures n’ont pas ciblées les femmes détenues.
Dans un souci d’équité et de respect des Droits de l’Homme à la Santé, la

Dans un souci d’équité et de respect des Droits de l’Homme à la Santé, la note conceptuelle révisée

maintient le ciblage de ce groupe de population à risque.

de l’Homme à la Santé, la note conceptuelle révisée maintient le ciblage de ce groupe de

b.3. Chevauchement des groupes de population à risque

généralisée en absence d’une réponse adéquate.

b.4. La voie de l'avenir

épidémiologique à Madagascar.

c.

important à Madagascar.

domaine

Quelques

c. important à Madagascar. domaine Quelques Chez les jeunes, les chevauchements des comportements à
c. important à Madagascar. domaine Quelques Chez les jeunes, les chevauchements des comportements à
Chez les jeunes, les chevauchements des comportements à risques sont exprimés à travers l’analyse

Chez les jeunes, les chevauchements des comportements à risques sont exprimés à travers l’analyse

des personnes enquêtées vivant avec le VIH et leur comportement.

à risques sont exprimés à travers l’analyse des personnes enquêtées vivant avec le VIH et leur
 

En analysant le comportement des PS vivant avec le VIH, on a trouvé que près de 40% de ces PS

 

séropositives au VIH sont des jeunes entre 15 et 24 ans. Aucune de ces PS séropositives ne se sont

injectées de drogues ou d’autres substances durant les douze derniers mois avant l’enquête ;

 
 

Les HSH vivant avec le VIH présentent une proportion conséquente de jeunes (près de 37%). Le

 

commerce du sexe est aussi courant chez les HSH séropositifs (près de 40%)

 
 

Parmi les CDI vivant avec le VIH identifiés lors de l’enquête de 2012, les jeunes représentent une

 

proportion de près de 35%. Parmi les CDI hommes vivant avec le VIH, la majorité (80%) a eu un rapport sexuel anal avec un homme durant les douze derniers mois précédent l’enquête. Le commerce du sexe est pratiqué par près de 70% des CDI hommes séropositifs et pratiqué par la

totalité (100%) des CDI femmes séropositives identifiées lors de l’enquête.

 

Malgré l’existence des facteurs tels que l’insularité et la faible exposition au virus, l’isolement géographique, la circoncision masculine quasi-généralisée avant la puberté, et la mise en œuvre des programmes de prévention et de prise en charge des IST, l’épidémie de VIH à Madagascar risque d’être

Il est vraiment encourageant de constater que la réponse à l'épidémie de VIH à Madagascar

Il est vraiment encourageant de constater que la réponse à l'épidémie de VIH à Madagascar comprend des programmes et des interventions ciblant spécifiquement les PS, HSH, et CDI. Il est urgent de

renforcer la portée et l'ampleur de ces programmes et leur mise en œuvre.

les PS, HSH, et CDI. Il est urgent de renforcer la portée et l'ampleur de ces
Il y a un besoin de mettre les ressources à profit pour améliorer la collecte

Il y a un besoin de mettre les ressources à profit pour améliorer la collecte et l'analyse des données pour mieux comprendre l'épidémie du VIH au niveau des populations clés et de la population en général, par zones géographiques par les enquêtes combinées. Une étude anthropologique et une analyse épidémiologique plus approfondie sont nécessaires pour mieux comprendre l’évolution du profil

et une analyse épidémiologique plus approfondie sont nécessaires pour mieux comprendre l’évolution du profil
et une analyse épidémiologique plus approfondie sont nécessaires pour mieux comprendre l’évolution du profil

Les principales atteintes aux droits de l’homme et les inégalités entre les genres susceptibles d’entraver l’accès aux services de santé ;

Les questions de Droits de l'Homme continuent à jouer un rôle essentiel dans l’accès à la prévention et aux soins pour les populations clés.

En matière de genre, le PSN 2013-2017 prend en compte des aspects liés au genre, Droits Humains et équité. Un accent particulier est mis sur la réduction des inégalités liées au genre, avec l’appui de l’UNFPA, la promotion des Droits Humains et l’équité dans l’accès aux services. Quoi que faiblement documenté, les violences sexuelles basées sur le genre constituent un phénomène relativement

   

organisations appartenant à la Société Civile, entre autres 1)l’ONG

« acces zon’olombelona », 2) Solidarité des MSM appuyée par l’Ambassade des Etats Unis et 3) le Ministère de la Population à travers la Direction de la Protection des Minorités, interviennent dans ce

Des niveaux élevés de stigmatisation rencontrés dans les établissements de santé (en particulier envers les HSH, les PS, et les PVVIH) ont été signalés comme des obstacles importants à la recherche de soins et soutien, malgré les actions de sensibilisation déjà entreprises à l’endroit du personnel de santé.

Les PVVIH et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes sont des groupes de population qui vivent presque cachés et qui craignent la stigmatisation de la part de leur communauté en général au cas où celle-ci parvient à en savoir plus sur leur sexualité ou leur statut. La loi Malagasy n’interdit pas explicitement les rapports sexuels entre personnes majeures de même sexe, mais toutefois les HSH font souvent l’objet d’un rejet dans la société. Pour cacher leur identité sexuelle, plus de 71,8% sont en couple avec des partenaires féminins 3 .

Bien que la loi sur le VIH offre un large éventail de protections pour les PVVIH et les membres de certaines populations clés, il est nécessaire de continuer le plaidoyer auprès du gouvernement pour la

vulgarisation et l’application de cette loi ainsi que l’adoption des programmes de réduction des risques chez les CDI.

En outre, la participation des femmes au développement du pays et aux activités économiques reste encore précaire, du fait de la difficulté pour elles de trouver un emploi décent ou suivant leur qualification, la difficulté d’accès aux ressources productives. Les inégalités de genre sont perceptibles dans le domaine de l’éducation. L’ENSOMD de 2012 montre que le ratio d’alphabétisation femmes-hommes de 15 à 24 ans est inférieur à 1. Les femmes sans instruction et de niveau d’instruction primaire sont nombreuses avec respectivement un ratio femmes-hommes de 1,10 et 1,18 dans tout Madagascar 13 .Le faible niveau d’instruction des femmes, les us et coutumes favorables à des pratiques sexuelles à risque telles que la tolérance du sexe intergénérationnel et la liberté sexuelle se transformant facilement en transaction sexuelle, sont autant de facteurs favorisant la précocité des rapports sexuels, la grossesse précoce, la prostitution. Ils constituent des facteurs qui font obstacle à l’efficacité des activités de promotion de la santé. Le statut bas de la femme lui contraignant à dépendre socio économiquement des autres, entraine la persistance des problèmes financiers, facteur de blocage pour l’accès aux services de santé et contribuer ainsi au poids de la mortalité maternelle 14 . Les femmes, faute d’autonomie, sont donc finalement très vulnérables face au VIH. Au niveau du noyau familial, la décision de recherche de soins n’est pas de la prérogative de la femme, mais celle du mari ou de la belle-mère.

Au sein de la population générale, la stigmatisation et la discrimination envers les personnes vivant avec le VIH constituent un frein non seulement pour l’acceptation du dépistage du VIH par la population en général mais également pour la prise en charge correcte des PVVIH au niveau des structures sanitaires. Selon les résultats de l’EDS 2008-2009, seulement 4,5% de femmes et 6,2% des hommes ont les 4 attitudes de tolérance vis-à-vis des PVVIH : s’occuper à la maison d’un parent vivant avec le VIH, achat des légumes auprès d’un commerçant vivant avec le VIH, travail pour une PVVIH, non-confidentialité du statut sérologique d'un membre de la famille vivant avec le VIH 15 .

En matière de Droits Humains, le droit à l’éducation, le droit à la non–discrimination, à l’accès aux soins, traitement et soutien et le droit à l’information sont les plus affectés. Ces écarts persistent car les pratiques efficaces ne sont pas capitalisées et mises à l’échelle. Les responsables particulièrement au niveau opérationnel manquent de leadership pour harmoniser et coordonner les interventions et suivre la performance. L’accès géographique et financier des détenteurs de droits aux services de soins et traitement reste difficile, et les problèmes relationnels entre les prestataires et les clients persistent 16 .

d. Le contexte des systèmes de santé et des systèmes communautaires dans le pays, ainsi que toute contrainte associée.

d.1. Le système de santé

Madagascar est rentré dans l’ordre constitutionnel depuis Janvier 2014. Pour la mise en œuvre de

Madagascar est rentré dans l’ordre constitutionnel depuis Janvier 2014. Pour la mise en œuvre de Plan Général de l’Etat et du Plan National de Développement, le Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS) est en cours de validation. Ce Plan de développement du secteur santé est le document de référence pour les priorités et actions pour le Ministère de la Santé. C’est également un document de plaidoyer pour les partenaires techniques et financiers. Le PDSS s’articule autour des six piliers du

système de santé.

pour les partenaires techniques et financiers. Le PDSS s’articule autour des six piliers du système de

Le pilier 1 - Leadership et gouvernance

Actuellement, le Ministère de la Santé essaye de renverser la tendance sur la faiblesse du leadership intersectoriel qui a entraîné des insuffisances en matière d’adhésion, d’alignement sur les politiques et

13 Annexe 8 :PNUD. Rapport Common Country Assessment – Madagascar 2012 14 Annexe 9 :N. Ravaozanany et coll. Tradition, culture et abus sexuels d’enfants/adolescent-e-s : Cas de la Région d’Atsimo Andrefana (sud-ouest) de Madagascar, 2012. 15 Annexe 10 : PSN 2013-2017_SE/CNLS 16 Annexe 11 : Ministère de la santé publique, UNICEF. Arbre à problème sur la mortalité maternelle et infantile à Madagascar 2012.

stratégies de mise en œuvre du secteur santé. En effet, les acquis en matière de
stratégies de mise en œuvre du secteur santé. En effet, les acquis en matière de

stratégies de mise en œuvre du secteur santé. En effet, les acquis en matière de bonne gouvernance avant la crise sociopolitique n’ont pas été préservés et ont abouti à une forte centralisation du secteur, une faiblesse des services territoriaux décentralisés, à une mauvaise gestion du budget, et un faible système de suivi financier. Des réunions régulières de partenaires du secteur santé, la tenue d’une revue conjointe témoignent actuellement la volonté du Ministère de la santé de reprendre le leadership dans

le secteur.

-

-

la santé de reprendre le leadership dans le secteur. - - Le pilier 2 - Prestations
la santé de reprendre le leadership dans le secteur. - - Le pilier 2 - Prestations

Le pilier 2 - Prestations de services

L’organisation du système de santé se fait sur quatre niveaux :

le niveau central en charge de la coordination générale du secteur santé, des orientations politiques et stratégiques, de la définition des normes et standards ; le niveau intermédiaire ou régional, représentant du ministère au niveau régional et sous le rattachement direct du Secrétariat Général, la Direction Régionale de Santé Publique (DRSP) a pour mission de « planifier, conduire, suivre et évaluer » la mise en œuvre des Programmes d’intérêt national au niveau des Districts sanitaires de la Région sanitaire ;

le niveau périphérique ou district, représenté par le Service du District de Santé publique (SDSP) dont la mission consiste à coordonner et à appuyer les formations sanitaires de base et de première référence dans l’offre des services de santé. Ce niveau constitue la pierre angulaire du système de santé et doit disposer d’une autonomie de décision et financière ;

le niveau communautaire participant dans la promotion de la santé et dans le fonctionnement et la gestion des structures sanitaires de base.

En 2014, les CSB publics à Madagascar sont au nombre de 2563 dont 956 CSB1 et 1632 CSB2. Les Hôpitaux de première référence sont au nombre de 87 dont 56 CHRD1et 31 CHRD2 ; et les hôpitaux de 2ème référence : 18 CHRR et 22 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) y compris les 8 « Hopitaly Manara-Penitra » ou Hôpitaux Haut de Gamme dont 2 non fonctionnels et les 10 Établissements Spécialisés.Les formations sanitaires privées sont au nombre de 680 centres de santé et 95 CHRD. Elles se chargent elles-mêmes de l’acquisition en équipements et matériels médicaux nécessaires. Mais par faute de moyen financier, leurs plateaux techniques sont limités. Concernant les formations sanitaires publiques, seulement 30% des CSB sont dans les normes construites par le FID via la Banque Mondiale et la BAD, par contre 360 CSB sont encore en matériaux locaux. Tous les CHU ont une salle de consultation privée, contre seulement 79% des hôpitaux de référence et 84% des CSB. Presque tous les hôpitaux (100% des CHU, 93% des CHRR/CHD) ont une source d’électricité et seuls 44% des CSBs en ont. Une source d’eau existe dans tous les CHUs, dans 93% des CHRR/CHD et dans 81% des CSBs.

L’organisation des soins fait appel à trois échelons :

Le premier échelon, se trouvant au niveau du district sanitaire, est constitué par :

la fourniture de services au niveau communautaire à travers les agents communautaires et les agents de santé en stratégie avancée ;

les formations sanitaires de base pour les premiers contacts et porte d’entrée de l’usager dans le système de santé : Centres de Santé de Base (CSB) Niveau 1 et 2 offrant le Paquet Minimum d’Activités (PMA). Le deuxième échelon, constitué par les Centres Hospitaliers de Référence de District (CHRD) du Niveau 1 assurant le Paquet Complémentaire d’Activités (PC) et les CHRD2 (avec chirurgie) représentant les hôpitaux de 1 er recours ou de 1 er niveau de référence; Le troisième échelon, formé par les Centres Hospitaliers de Référence Régional (CHRR) et les Centres Hospitalo-Universitaires (CHU) : ce sont les hôpitaux de 2ème recours ou de 2 ème référence.

Concernant les services IST, VIH et sida, 60% (1617/2690) de la totalité des formations sanitaires

Concernant les services IST, VIH et sida, 60% (1617/2690) de la totalité des formations sanitaires du territoire national offrent les services de counselling et de dépistage du VIH et 57% (1539/2690) offrent

les services de dépistage de la syphilis.

les services de counselling et de dépistage du VIH et 57% (1539/2690) offrent les services de
La faible confiance de la population aux formations sanitaires tant au niveau de la base

La faible confiance de la population aux formations sanitaires tant au niveau de la base qu’au niveau des centres de référence se manifeste par la faible utilisation des services. Elle est due au mauvais accueil, souvent lié au manque de motivation et de compétence des agents de santé. Des efforts ont été déployés à travers l’humanisation des soins et l’amélioration de l’environnement selon les démarches

qualité « 5S » au sein des formations sanitaires, mais ceux-ci ont été concentrés dans quelques régions.

La prise en charge médicale des PVVIH se fait dans 47 centres de référence dans

La prise en charge médicale des PVVIH se fait dans 47 centres de référence dans tout le territoire par 69 médecins référents qui sont répartis au niveau des 22 Régions. Quarante-cinq districts sanitaires sur 112 sont couverts par les centres de référence. Certains d’entre eux sont dotés en compteur de CD4

portables de type PIMA-BEAD.

par les centres de référence. Certains d’entre eux sont dotés en compteur de CD4 portables de

La mise en place d’un dispositif de médecins de réseau a été initiée en 2007 en place pour pallier au problème d’accès des patients au traitement et au suivi médical, mais jusqu’ici n’a pu être rendu

fonctionnel, comme le nombre de patients suivis est encore réduit et maîtrisé par les médecins référents.

Dans la Région Analamanga, Capitale du pays, est localisé le Service de Laboratoire National de

Dans la Région Analamanga, Capitale du pays, est localisé le Service de Laboratoire National de Référence du programme VIH qui dispose d’un Facs Count, d’une Chaîne ELISA et du Western Blot pour le contrôle qualité externe du dépistage de VIH. Ce même SLNR possède également (i) un appareil CobasTaqman (système fermé) et (ii) un appareil Lightcycler (système ouvert; real-time PCR) permettant la mesure de la charge virale et le diagnostic précoce du VIH chez les nouveau-nés. L’accès des

bénéficiaires des autres Régions à ces services spécifiques restent ainsi un défi.

les nouveau-nés. L’accès des bénéficiaires des autres Régions à ces services spécifiques restent ainsi un défi.

Outre ces formations sanitaires, suivants :

ainsi un défi. Outre ces formations sanitaires, suivants : le système de santé de Madagascar dispose

le système de santé de Madagascar dispose des services spécialisés

Institut Pasteur : établissement de l’Institut Pasteur reconnu d’utilité publique qui (i) réalise des travaux de recherche appliquée en lien avec les priorités de santé nationales, (ii) dispose de laboratoires de référence OMS pour un certain nombre de maladies (poliomyélite, rougeole, grippe, mycobactéries, etc.), (iii) dispose de centres de services spécialisés (centre de biologie clinique, centre international de vaccination, centre de traitement antirabique, laboratoire d’hygiène des aliments et de l’environnement).

Centre National de Transfusion sanguine : ayant pour mission d’assurer la disponibilité des produits sanguins sécurisés sur l’ensemble du territoire national.

La Direction de l’Agence des médicaments de Madagascar : contrôle qualité médicament et

 

résistance.

 

Le pilier 3 - Ressources humaines

En 2014, le MSANP a recensé 15 164 agents fonctionnaires composés de 26,03% de médecins, 37,90% de paramédicaux, 16,55% d’agents administratifs et 19,56% de personnel d’appui. Les régions disposent du plus grand nombre de professionnels de santé (88,56%), mais presque la moitié est constituée de

paramédicaux (42,14 %)

(annexe 14). Toutefois, si l’on considère le nombre de population desservie, les

ressources humaines ont tendance à se concentrer essentiellement au niveau central, au détriment des structures sanitaires du niveau périphérique et du milieu rural. En 2014, la moyenne nationale en ratio médecin public par habitants était de 1/10 500, proche de celle préconisée par l’OMS qui est de 1

médecin pour 10 000 habitants (annexe 14).

(Le manque de personnel est surtout ressenti au niveau

des paramédicaux (1 infirmier pour 8 400 habitants et 1 sage-femme pour 15 000 habitants). En outre, l’âge moyen toutes catégories confondues est de 50,5 ans, montrant ainsi le vieillissement préoccupant du personnel de la santé et le MSANP prévoit en 2015 le départ en retraite de 646 personnels de santé

(annexe 14).

 
Cette situation limite l’offre de service au sein des formations sanitaires et/ou occasionne une surcharge

Cette situation limite l’offre de service au sein des formations sanitaires et/ou occasionne une surcharge de travail. De plus, la mauvaise qualité de service est aggravée par un fort absentéisme : 23% des agents de santé au niveau des CSB publics enquêtés sont absents au poste dont 9,8% pour cause de formation, 4,9% en réunion ou revue et 52,8% en congé personnel. En outre la vétusté des Infrastructures et équipements, la non disponibilité des intrants notamment les médicaments gratuits

affectent la qualité de l’offre de soins.

la non disponibilité des intrants notamment les médicaments gratuits affectent la qualité de l’offre de soins.
D’une manière générale, il y a une insuffisance de la qualité des soins à tous

D’une manière générale, il y a une insuffisance de la qualité des soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire, principalement en termes de : (i) accueil des patients, (ii) disponibilité de plateaux techniques conformes aux normes, (iii) disponibilité de ressources financières en conformité avec les besoins des

centres de soins.

aux normes, (iii) disponibilité de ressources financières en conformité avec les besoins des centres de soins.

Le pilier 4 - Intrants, infrastructures et équipements

Le système d’achat, de gestion et d’acheminement des intrants est sous la tutelle de Direction de la Pharmacie, de Laboratoire et de la Médicine Traditionnelle (DPLMT) du Ministère de la Santé Publique. La gestion au niveau central jusqu’au niveau du District (PHAGEDIS) est assurée par la Centrale d’Achats des Médicaments essentiels et de Matériel médical de Madagascar (SALAMA ) concernant les médicaments essentiels génériques et les produits spécifiques des programmes verticaux. Elle est chargée de l’approvisionnement en médicaments essentiels génériques et en matériels médicaux à toutes les formations sanitaires publiques et privées à but non lucratif à Madagascar, à travers l’opérationnalisation du programme d’approvisionnement intégré de la santé (PAIS). La SALAMA assure l’approvisionnement et la distribution des ARV, des médicaments destinés au traitement des infections opportunistes et des infections sexuellement transmissibles, des réactifs et consommables de laboratoire pour le dépistage du VIH et le suivi biologique des personnes vivant avec le VIH. Le contrôle qualité des

médicaments est assuré aussi par SALAMA. Elle dispose d’un Plan Stratégique en matière de GAS,
médicaments est assuré aussi par SALAMA. Elle dispose d’un Plan Stratégique en matière de GAS,
suite à l’évaluation de la gestion des achats et stocks, de l’assurance qualité et de la base de données
en 2013.
L’acheminement des intrants au niveau des Communes (PHAGECOM) n’est pas pris en charge par le
système ce qui entraîne des ruptures de stock au niveau des CSB. Des défis sont à relever quant à la
quantification et l’estimation des besoins, à la faible maîtrise du circuit d’approvisionnement, à la
distribution et gestion des intrants par les prestataires à tous les niveaux. Les rapports d’utilisation et les
bons de commande venant des prestataires arrivent en retard et/ou sont incomplets voire inexistants.
Concernant la gestion des intrants de santé liés aux IST, VIH et sida à Madagascar, le Ministère de la
Santé Publique dispose des documents suivants (1) Guide et procédures de gestion des intrants de
santé liés aux IST et au VIH, édition 2011 et (2) Manuel opérationnel de quantification des besoins en
intrants de santé, édition 2013.Les responsables de chacune des étapes de la gestion des Achats et
Stocks selon la mise en œuvre effective du projet VIH série 8, MDG-809-G11-H sont récapitulés dans le
tableau suivant :
Etapes
Unités responsables*
Organismes
Niveau
Etablir les besoins
Centres de référence
SR Ministère de la Santé
Périphérique
Formations sanitaires (publiques
Publique (MSANP)
et privées)
Analyser et compiler les
DLIS
SR DLIS/MSANP
Central
besoins
Finaliser la quantification des
-
Comité technique (DLIS, Unité
- SR DLIS/MSANP
Central
besoins
de gestion du Fonds Mondial,
- PR SE/CNLS
Centrale d’Achat, SLAB, SLNR)
- SALAMA
- DPLMT/MSANP
Demander l’approbation du
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
Fonds Mondial
Lancer et suivre les procédures
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
de demande d’offre « cost
estimate » auprès de l’UNICEF
Evaluer et valider la proposition
-
Comité technique (DLIS, Unité
- SR DLIS/MSANP
Central
de l’UNICEF
de gestion du Fonds Mondial,
- PR SE/CNLS
Centrale d’Achat, SLAB, SLNR)
- SALAMA
- DPLMT/MSANP
Demander l’approbation du
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
Fonds Mondial
Confirmer la commande des
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
produits
Suivre la livraison des
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
produits**
DLIS
SR DLIS/MSANP
Assurer l’autorisation de
DLIS
SR DLIS/MSANP
Central
dédouanement des produits
Assurer la réception technique
-
Comité technique (DLIS, Unité
- SR DLIS/MSANP
central
des produits livrés et
de gestion du Fonds Mondial,
- PR SE/CNLS
Centrale d’Achat, SLAB, SLNR,
- SALAMA
dédouanés
experts transitaires)
- DPLMT/MSANP
- Compagnie de transit
Assurer le stockage des
Centrale d’Achats
SALAMA
Central
médicaments et des produits
médicaux
Etablir le plan de répartition
-
Comité technique (DLIS, Unité
- SR DLIS/MSANP
Central
de gestion du Fonds Mondial,
- PR SE/CNLS
Centrale d’Achat, SLAB, SLNR)
- SALAMA
- DPLMT/MSANP
Réaliser la demande d’envoi
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
par la Centrale d’Achats
Distribuer les médicaments
SALAMA
SALAMA
Central
pour les centres de PEC
Valider les médicaments reçus
Comité de réception
MSANP /SALAMA
Région/District
Formation sanitaire
Gérer les stocks de Hôpitaux – centres de référence SR Ministère de la Santé Régional/District
Gérer les stocks de
Hôpitaux – centres de référence
SR Ministère de la Santé
Régional/District
médicaments au niveau des
(médecins référents ou
Publique (MSANP)
responsables de la pharmacie)
centres de PEC
Assurer le suivi de la gestion
rationnelle des médicaments
Hôpitaux – centres de référence
SR DLIS/MSANP
Régional/District
(médecins référents ou
responsables de la pharmacie)
SE/CNLS
PR SE/CNLS
Central
DLIS
SR DLIS/MSANP
Détruire les médicaments
Comité de destruction
SR Ministère de la Santé
Régional
périmés
Publique (MSANP)
District
Les problèmes ci après sont identifiés :
les infrastructures publiques et les plateaux techniques ne sont pas aux normes due à l’insuffisance
du budget national alloué à la réhabilitation/construction des formations sanitaires, ainsi qu’à
l’absence ou l’insuffisance des matériels et des équipements répondant aux besoins des FS;
l’absence du plan prévisionnel pluri- annuel des infrastructures et des équipements rendant difficile
la répartition de l’implantation des formations sanitaires ;
l’inadéquation des besoins et des dotations en équipements des formations sanitaires due à la
mauvaise harmonisation des dotations par certains programmes ainsi qu’à la faible allocation
budgétaire pour l’acquisition des matériels, équipements ;
l’entité responsable de suivi et contrôle des bâtiments administratifs (construction, réhabilitation,
entretien des bâtiments) n’est pas bien déterminé au sein du Ministère par manque des termes de
références clairs ;
l’absence des textes juridiques régissant la réglementation de la couverture sanitaire ne permet pas
d’assurer la complémentarité entre le système public et le système privé
rendant les secteurs
privés non complémentaires et non synergiques avec le système de santé public ;
l’absence de politique d’entretien des bâtiments et de maintenance des matériels et équipements
assortie des financements adéquats
Le pilier 5 - Système d’informations sanitaires
Le système d’information du système de santé est assuré par la direction d’étude et de planification avec
le service de statistique sanitaire qui centralise les données sanitaires. En début de l’année 2015, les
nouveaux canevas de rapport mensuel pour les CSB et pour le niveau communautaire sont validés et
tous les responsables GESIS sont formés sur le logiciel intégré et mis à jour. Cependant, il reste une
défaillance du système d’information sanitaire en rapport à des problèmes de rapportage des données
(faible complétude et promptitude des rapports), de la qualité données et de la sous-utilisassions des
informations à tous les niveaux. Le système SIG SMS mis en place qui permet d’avoir des informations
spécifiques sur le VIH relative à la gestion des ARV au niveau des centres de prise en charge ainsi que
le suivi de la file active (nouveau cas, perdue de vue et décès) est sous utilisé.
Le pilier 6 - Système de financement
Concernant le financement, la part du budget national allouée à la santé stagne autour de 7,5%, alors
que l’engagement des chefs d’Etat pris à Abuja est de consacrer 15% des ressources budgétaires
nationales. Le financement des intrants de santé est totalement tributaire des financements extérieurs,
qui, en cas de suspension, affecte la continuité des services au niveau périphérique. Le financement de
la plupart des ressources humaines est assuré par l’Etat Malgache. Pour pallier au manque de
ressources humaines qui a été à l’origine de la fermeture de 14% des formations sanitaires, les
partenaires techniques comme l’ Union Européenne à travers le projet PASSOBA a permis d’ouvrir
100% des CSB dans 9 régions en finançant la contractualisation des agents de santé.
En matière d’infrastructure, le Ministère de la Santé Publique ne peut plus assurer les nouvelles
En matière d’infrastructure, le Ministère de la Santé Publique ne peut plus assurer les nouvelles
constructions. Les petites réhabilitations sont faites par les partenaires selon leur zone d’intervention et
leur mandat et ne couvrent pas tout le territoire. Pour pallier aux problèmes d’accès de la population
vulnérable aux services de santé, le système FANOME a été mis en place par le Ministère de la Santé
Publique. Il s’agit d’un système de recouvrement de coût pour améliorer l’accessibilité financière et la
pérennisation du « fonds revolving ». Les fonds récoltés à travers la participation financière des usagers
sont gérés au niveau des CSB avec la communauté dans le comité de gestion de santé, composés des
membres de la communauté : le maire, les leaders, les représentants de la population vulnérable et le
chef « fokontany » (quartier).
d.2. Le système de santé communautaire à Madagascar
Madagascar dispose de documents de référence en matière de santé communautaire : le guide du
Paquet d’Activités Communautaires (2008), la Politique Nationale en Santé Communautaire (2009), et
son guide de mise en œuvre (2014) Ce système de santé communautaire repose essentiellement sur
l’opérationnalisation des comités de santé par Fokontany. (quartier). La PNSC prévoit de mettre en place
des comités de santé (COSAN) dans tous les « fokontany » ou quartier et dans toutes les communes de
Madagascar qui sont composés par des agents communautaires élus dans les villages ou hameaux.
Actuellement, les principales attributions de ces Agents communautaires consistent à faire des
sensibilisations, à offrir des petites prestations de services sur la promotion des paquets de santé offerts
par les centres de santé selon le degré de liberté accordé par les programmes. Selon les données
disponibles en Février 2014 à la Direction du Développement des Districts Sanitaires du Ministère de la
Santé, 72 % des communes disposent de COSAN. La majorité de ces communes disposent d’une CoGe
et d’un fonds d’équité.
Mais la politique de santé communautaire prévoit aussi d’autres activités des comités de santé,
notamment pour (i) l’identification des besoins en matière de santé pour la communauté, (ii) la liaison
avec les autres agents de développement qui sont actifs dans la commune, (iii) le renforcement de
capacité de la communauté sur la prévention et la prise en charge des maladies courantes (iv) la
redevabilité sociale pour les activités en matière de santé dans la commune.
Les problèmes relevés en matière de santé communautaire sont les suivants :
• Sur le terrain, l’absence d’ appropriation de certains intervenants au niveau communautaire se
manifeste par la persistance de l’existence des AC par programme et non affilié au COSAN , par
le non-respect des attributions des AC émises dans les différentes directives, par l’absence de
définition claire et consensuelle du mécanisme de motivation pérenne des AC par le non-respect
des critères de sélection des AC. Les capacités opérationnelles des AC sont limitées, car seuls
les AC de 42 districts sur les 113 sont formés et disposent du guide PAC (DDS/SSC).
• L’absence de coordination et d’harmonisation
de la formation, des outils, du système de suivi
des activités communautaires se manifestant par une capacité sélective des AC en matière de
communication et mise en œuvre des activités au profit des programmes de santé disposant de
financement et surtout par l’absence de bases de données uniques sur les interventions à base
communautaire à Madagascar.
• Pour le VIH, les pairs éducateurs et les médiateurs qui sont aussi issus de la communauté ne
font pas encore parties des agents communautaires du secteur santé. Ils sont la plupart du temps
recrutés par les associations sur les critères de connaissances et de relations avec les groupes
cibles notamment les jeunes, les professionnelles de sexe, les hommes ayant des rapports
sexuels avec les hommes et les personnes vivants avec le VIH. Ces associations sont pour le
moment le pilier des activités de promotion de la prévention, et l’accompagnement dans la
réponse au VIH.
• Au niveau communautaire, la réponse au VIH s’était organisée durant la période de début de
décentralisation dans le pays. Au niveau communautaire, le comité de lutte contre le sida est
composé d’environ dix membres issus de la communauté : le maire, le chef CSB les
représentants des notables, les groupes vulnérables, les AC. Ce comité a pour rôle de faire
l’analyse des risques au niveau de la communauté, d’identifier les stratégies pour faire face à ces
risques, et par la suite de réaliser des petites actions faisables. Faute de moyen, ces comités
n’existent que dans les communes très vulnérables et leurs actions ne durent pas si des
n’existent que dans les communes très vulnérables et leurs actions ne durent pas si des
changements de personnel ou de maire élu existent.
Actuellement, avec la collaboration du PNUD, des comités de développements locaux sont mis
en place pour s’occuper des problèmes communautaires de différents secteurs. Des efforts sont
menés pour y intégrer le volet VIH et pour diminuer le nombre de différents comités pour des
programmes spécifiques au niveau des communes alors que les membres restent les mêmes.
d.3. L’organisation de Société civile et la réponse au VIH
Pour toucher les 99,4% de la population générale ayant besoin d’information permanente sur le VIH,
et pour permettre un soutien global des personnes vivant avec le VIH réparties dans toute l’île, la
société civile a le devoir de faire du VIH un volet transversal dans leurs actions quotidiennes. Chaque
association et ONG et notamment les réseaux soutiennent des missions différentes, des cibles
différentes et de domaines différentes. Cette diversité constitue leur force. La prise en compte dans
la mission de la société civile de la nécessité d’information sur son mode de transmission et sur les
méthodes de prévention est une nécessité pour contribuer à augmenter la couverture nationale et
pour l’atteinte des objectifs du PSN. En second lieu, l’organisation de la société en tant que force
mobilisatrice de la réponse devrait disposer d’un plan commun et de stratégies communes pour
soutenir la mise en œuvre du Plan stratégique National. Elle devrait pouvoir jouer son rôle de porte-
parole dans la protection des droits humains, dans la revendication d’un meilleur accès aux soins et
soutiens. Dans le cadre de redevabilité sociale, la société civile devrait être une force de pression
pour le devoir de rendre compte sur les actions entreprises (redevabilité sociale des acteurs). Les
organisations de la société civile existantes bien que non spécifiques au VIH devraient participer à
ces actions pour garantir un environnement favorable à leur mise en œuvre et leur redevabilité.
Actuellement, la société civile malgache a encore du mal à porter une seule voix vis à vis de l’Etat et
des partenaires techniques et financiers en ce qui concerne les besoins sociaux de la population. Les
initiatives isolées menées de façon ponctuelles par rapport à un fait particulier sont vite dissoutes et
oubliées car elles ne répondent pas à un cadre stratégique ou un plan soutenu par tous. La société
en tant qu’acteur a un rôle important de balise, de contrôle et d’accompagnement pour toutes
actions en faveur du bien être sociale. Elle peut jouer aussi un rôle de médiateur en cas de
problèmes nécessitant un recours juridique ou administratif.

1.2 Plans stratégiques nationaux de lutte contre la maladie

En faisant clairement référence aux actuels plans stratégiques nationaux relatifs à la maladie et aux pièces justificatives (veuillez inclure le titre du document et les références des pages concernées), résumez brièvement :

a. les principaux buts, objectifs et domaines prioritaires du programme ;

b. la mise en œuvre à ce jour, ainsi que les principaux résultats et l’impact obtenus ;

c. les limites de la mise en œuvre et tout enseignement tiré qui éclairera la future mise en œuvre. Soulignez notamment la façon dont les inégalités et contraintes clés décrites à la section 1.1 sont gérées ;

d. les principaux domaines en lien avec la stratégie nationale de santé, notamment l’incidence que la mise en œuvre de cette stratégie a sur les résultats de la lutte contre la maladie concernée ;

e. pour les demandes de financement standard relatives au VIH ou à la tuberculose 17 , décrivez des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH, notamment les liens existants entre les programmes nationaux respectifs de lutte contre la tuberculose et le VIH dans des secteurs tels que : le diagnostic, la prestation de service, les systèmes d’information, le suivi et l’évaluation, le renforcement des capacités, l’élaboration des politiques et les processus de coordination ;

f. les processus nationaux d’examen et d’amendement du ou des plans stratégiques nationaux relatifs à la maladie et les résultats de ces évaluations. Expliquez le processus et le délai d’élaboration d’un nouveau plan (si le plan actuel est valide pendant un maximum de 18 mois à partir de la date de début de la demande de financement), notamment comment les populations-clés seront impliquées de façon significative.

17 Les pays présentant des taux élevés de coïnfection de VIH et de tuberculose doivent soumettre une seule note conceptuelle pour le VIH et la tuberculose. On estime que les pays ayant un taux de morbidité élevé pour la tuberculose et le VIH ont également une incidence élevée pour les deux maladies (en chiffres), ainsi qu’une forte proportion de personnes séropositives au VIH parmi les patients tuberculeux.

a.

 

-

-

 

5%

-

-

-

-

-

-

b.

c.

exposées aux

risques. Cependant faute de moyens, les interventions sont limitées en termes de couverture

les principaux buts, objectifs et domaines prioritaires du programme ;

Le plan stratégique National sur le VIH/sida (PSN 2013-2017) fournit les orientations stratégiques de la réponse nationale au VIH / sida, suivant la vision allant vers l’objectif zéro (zéro nouvelle infection, zéro décès lié au Sida et zéro la discrimination). Il s’est fixé des objectifs ambitieux visant l’accès universel à la prévention, au traitement, aux soins et soutien, et contribuent à l’élimination du VIH principalement chez les nouveau-nées. Les impacts et résultats attendus sont :

Impact 1: Le nombre de nouvelles infections à VIH est réduit d’au moins 50% dans les sous-populations les plus exposées aux risques d’infection à VIH et dans la population générale d’ici fin 2017.

Effet 1.1: Au moins 80% des populations clés les plus exposées au VIH et 60% des personnes ayant des rapports hétérosexuels occasionnels adoptent des comportements et pratiques sexuelles et à moindre risqué d’ici fin 2017.

Effet 1.2: Les risques de transmission sanguine du VIH sont réduits d’au moins 50% d’ici fin 2017

Impact 2: La proportion des nourrissons infectés par le VIH nés de mères séropositives est réduite à moins de

Effet 2.1: Au moins 60% des femmes en âge de procréer adoptent des pratiques sexuelles qui les protègent contre l’infection à VIH d’ici fin 2017.

Effet 2.2: Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prévenir les grossesses non désirées d’ici fin 2017.

Effet 2.3: Au moins 80% des femmes enceintes séropositives le paquet de services pour réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant d’ici fin 2017.

Impact 3: La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois après l’initiation du TARV est accrue à 95% d’ici fin 2017.

Effet 3.1: Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bénéficient d’une prise en charge médicale, psychologique, sociale et juridique de qualité d’ici fin 2017.

Effet 3.2: Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des attitudes de non-stigmatisation et non- discrimination à l’égard des personnes vivant avec le VIH d’ici fin 2017.

Effet 3.3: Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnérables, bénéficient du paquet de services sociaux de base d’ici fin 2017.

la mise en œuvre à ce jour, ainsi que les principaux résultats et l’impact obtenus ; ET

les limites de la mise en œuvre et tout enseignement tiré qui éclairera la future mise en œuvre. Soulignez notamment la façon dont les inégalités et contraintes clés décrites à la section 1.1 sont gérées ;

Pour faire face à l’épidémie de VIH qui menace le développement de ce pays déjà vulnérable de par l’instabilité politique et le tissu économique assez fragile, une série de PSN de réponse multisectorielle au VIH a été développée dont le plus récent couvre la période 2013-2017. Il est important de noter que les Gouvernements successifs n’ont jamais pu arriver à mobiliser les ressources financières nécessaires, la faible prévalence de l’infection à VIH étant en défaveur du pays. La crise socio-politique qu’a traversée le pays de 2009 à 2013 n’a fait qu’aggraver la situation en matière de financement.

La 2ème génération du Plan Stratégique National couvrant la période 2007-2012 avait pour but de

La 2ème génération du Plan Stratégique National couvrant la période 2007-2012 avait pour but de (i) maintenir la prévalence du VIH à moins de 1% et (ii) d’améliorer le bien-être des personnes vivant avec le VIH à Madagascar. Ce plan a prévu la réalisation d’études spécifiques chez les populations d’accès difficiles pour mieux connaître l’épidémie de VIH. Les résultats des enquêtes utilisant la méthode « Respondent-Driven Sampling » (RDS) chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH), les consommateurs de drogues injectables (CDI) et les professionnels de sexe (PS) ont démontré que l’épidémie est concentrée principalement chez les HSH et les CDI. La prévalence est supérieure à 5% chez ces 2 groupes. Sur la base de ces informations mises à jour et les résultats de spectrum 2012, les objectifs fixés dans le PSN 2013-2017 visent l’accès universel à la prévention, aux soins et traitement. Les valeurs cibles à atteindre sont ambitieuses. Il a été ainsi essentiel de procéder à un ciblage des populations les plus à risque et au passage à l’échelle du traitement ARV couvrant la période 2013-2015 ; le but étant d’atteindre 23% des objectifs du PSN en termes de « nombre de PVVIH sous ARV » à fin juin 2015. Dans ce contexte particulier, les ressources disponibles pour la réponse nationale ont toujours été insuffisantes pour la mise en œuvre des stratégies nationales. Le CCM avec le programme national et toutes les parties prenantes ont ainsi élaboré la présente note conceptuelle afin d’avoir un meilleur impact dans

l’utilisation des ressources allouées par le Fonds Mondial à travers le nouveau modèle de financement.

impact dans l’utilisation des ressources allouées par le Fonds Mondial à travers le nouveau modèle de

La réponse au VIH est fondée sur la prévention, et centrée essentiellement sur les populations clés les plus

centrée essentiellement sur les populations clés les plus géographique. Ainsi, le pays adopte l’approche traitement
centrée essentiellement sur les populations clés les plus géographique. Ainsi, le pays adopte l’approche traitement

géographique. Ainsi, le pays adopte l’approche traitement 2.0 de l’ONUSIDA, c’est-à-dire l’usage des ARV pour le

traitement et la prévention (l’approche de prévention combinée), qui associe les interventions biomédicales,
traitement et la prévention (l’approche de prévention combinée), qui associe les interventions biomédicales,

traitement et la prévention (l’approche de prévention combinée), qui associe les interventions biomédicales, comportementales, et structurelles, pour avoir un impact maximal sur l’épidémie. Le programme a ainsi déjà défini les services essentiels d’un paquet minimum. Cependant à ce moment le système de suivi et évaluation national n’est pas encore en mesure de suivre son mise en œuvre en tant que ‘paquet’ et ne permet pas donc de mesurer

le nombre de personnes qui auraient bénéficié de ce paquet minimum intégré.

qui auraient bénéficié de ce paquet minimum intégré. Le paquet d’interventions de prévention inclut la
Le paquet d’interventions de prévention inclut la communication pour le changement de comportement (CCC), la
Le paquet d’interventions de prévention inclut la communication pour le changement de comportement (CCC), la
promotion et la distribution des préservatifs masculins et féminins, la prise en charge des IST classiques, l’offre de
service de conseils et dépistage et la PTME. Dans le cadre de la Réduction des Risques (RDR) chez les CDI,
malgré les lois restrictives sur l’usage des drogues, un programme pilote d’échange de seringues a pu être initié
dans une ville côtière du pays en 2009, et élargi dans 4 autres villes, ce grâce à un fort plaidoyer.
PREVENTION
Depuis 2010, suite à la revue à mi-parcours du précédent PSN et la confirmation de la tendance de l’épidémie
concentrée, les actions de prévention se focalisent essentiellement sur les populations clés les plus exposées au
risque (PCPER) : HSH, CDI, PS ;et les populations vulnérables : les jeunes de 15-24 ans et les femmes
enceintes.
CCC et Distribution de Préservatifs (HSH, PS, CDI, Jeunes, autres populations)
Durant l’année 2013 18 , 5937 HSH et 67994 PS ont été touchés par la communication interpersonnelle de
proximité (CIP). Près de 105594 jeunes scolarisés et 499 937jeunes non scolarisés ont été touchés par des
activités de communication.
Pour les interventions en milieu carcéral, 3625 personnes détenues et 39013
militaires
ont été
touchés par les activités de CCC.
Pour ces groupes, les réalisations représentent le nombre
d’individus touchés. Cependant, le système de collecte de données actuel ne permet pas d’éliminer le double
comptable.
Les thèmes des activités de CCC visent surtout à améliorer les connaissances des cibles sur les modes de
transmission et les moyens de prévention des IST y compris le VIH, et ainsi promouvoir les comportements à
moindre risque face au VIH. Pour les jeunes, l’approche « life skills » a été promue, utilisant différentes
approches. Les actions complémentaires au CCC ont permis de distribuer un total de 20.621.851 préservatifs en
2013.
Au cours de l’année 2014 19 ,
(i)
13.982 HSH ont été touchés par les CIP et 12.749 par les discussions participatives (DP) dans les Communes
Fortement Vulnérables (CFV) de 7 Régions ;
(ii)
35.173 PS touchés par CIP et 29.499 par DP dans 10 Régions ;
(iii)
279 CDI touchés par CIP et par DP dans 4 Régions ;
(iv)
132.708 jeunes non scolarisés et 93.953 jeunes scolarisés sensibilisés au niveau de 20 régions (sauf dans
les 2 Régions Itasy et Ihorombe) ;
(v)
7.357 militaires touchées par des activités de CCC au niveau des régions Analamanga, Vakinankaratra,
Amonorin’i mania,et ;
(vi)
2.961 personnes détenues touchées par DP dans 7 établissements.
Les activités de promotion de l’utilisation des préservatifs ont permis de distribuer e de vendre 20.533.027
préservatifs masculins et 175.644 préservatifs féminins.

18 Annexe 12 : Rapport annuel de suivi de la mise en œuvre du plan national de réponse 2013, SE/CNLS 19 Annexe 13 : Rapport annuel de suivi de la mise en œuvre du plan national de réponse 2014, SE/CNLS

Graphe # 3 : Performance du programme de CCC chez les HSH en 2014

 
du programme de CCC chez les HSH en 2014   Graphe # 4: Performance du programme

Graphe # 4: Performance du programme de CCC chez les PS en 2014

 
du programme de CCC chez les PS en 2014   Si au début des années 2000,

Si au début des années 2000, la stratégie de communication était basée sur la communication de masse intempestive, depuis 2007 avec une meilleure connaissance de l’épidémie, un revirement a été adopté : la communication de proximité ciblant les populations clés les plus exposés aux risques ainsi que les groupes vulnérables (jeunes 15-24 ans) a été privilégiée.

La régression de la connaissance des jeunes sur le VIH et le Sida entre 2008 et 2012, en milieu urbain qu’en milieu rural, certifie le relâchement en matière de communication. Les comportements à risque auprès des jeunes sont de plus en plus alarmants et s’aggravent au fil des temps. Le graphique ci-dessous démontre que la plupart des indicateurs de comportements des jeunes de 15-24ans ont régressé aussi bien chez les filles que chez les garçons.

Graphe # 5 : Comparaison des Indicateurs de comportements des jeunes de 15 à 24ans

% des jeunes ayant eu un rapport sexuel avant l’âge de 15 ans
% des jeunes ayant
eu un rapport sexuel
avant l’âge de 15 ans

Source : ESBC 2008 et ENSOMD 2013

Dépistage VIH (population générale, femmes enceintes, HSH, PS, CDI)

Afin de circonscrire la propagation de l’épidémie dans le pays, la promotion du dépistage du VIH est le fer de lance de la réponse nationale. L’objectif est de trouver les PVVIH et de les mettre sous traitement ARV. Cependant à ce jour, la couverture en service de conseils et dépistage reste faible car l’offre n’est disponible qu’au niveau de 55% des formations sanitaires publiques et privées. Par ailleurs, étant entièrement dépendant de ressources extérieures pour les intrants, des ruptures de stock de réactifs de dépistage ont été constatées les deux dernières années. Il faut cependant admettre que la demande en service de dépistage reste faible pour les groupes de populations autres que les femmes enceintes, et notamment les hommes (16,8% en 2013 et 12,5% en 2014). (Source : GESIS 2013 et 2014).

Afin d’élargir l’offre de services, la formation des prestataires en service intégré de dépistage, en prise en charge du VIH et de la syphilis a été effectuée dans 48 formations sanitaires additionnelles. Malgré cela, l’offre systématique du dépistage VIH aux patients IST reste faible. Parmi les 205.392 patients IST vus dans les formations sanitaires, seulement 7% ont effectué un test dépistage VIH. Il serait très important de savoir les raisons de cette réalisation du dépistage du VIH chez des patients vus en consultation Sur les 325.756 personnes qui ont effectuées le dépistage, 98,9% ont eu les résultats. 367 personnes séropositives ont été identifiées en

2013.

Graphe # 6 : Evolution du nombre de dépistage du VIH entre 2010 et 2014

Evolution du nombre de dépistage du VIH entre 2010 et 2014 Chez les HSH, le dépistage

Chez les HSH, le dépistage du VIH reste faible avec 2.383 HSH ayant été dépistés. D’après l’étude l’ESBC 2010, le pourcentage de HSH ayant déclaré avoir déjà entrepris un test de dépistage du VIH et reçu le résultat (12 derniers mois) est de 56,1%. Il se peut qu’un certain nombre de HSH ont fait le dépistage mais ne se déclarent pas comme tels. Selon l’ESBC 2012, la proportion de PS qui ont fait un test de dépistage du VIH et reçu le résultat est de 49,5%. Le pourcentage des CDI qui ont effectué un dépistage volontaire du VIH au cours des 12 derniers mois et en connaissent les résultats est de 22,3%.

PRISE EN CHARGE DES PVVIH (PEC)

Le continuum de soins ou le circuit de prise en charge des PVVIH peut être récapitulé par le schéma suivant :

Schéma # 1 : Continuum de soins, circuit de prise en charge globale des PVVIH

CSB, CHD, CHRR, FS privées: Dépistage Réseau MAD'AIDS, Associations: PVVIH Médecins référents, médecins
CSB, CHD, CHRR,
FS privées:
Dépistage
Réseau
MAD'AIDS,
Associations:
PVVIH
Médecins référents,
médecins prescripteurs,
centres de référence:
PEC
Suivi médical et
traitement ARV
psychosociale
Réseau de
médecins et de
laboratoires: suivi
médical, référence

Source : Rapport annuel de suivi de la mise en œuvre du plan national de réponse au VIH et au sida, année 2013, page 44.

Le dispositif de prise en charge médicale des PVVIH

à Madagascar est constitué de :

 
 

69 médecins référents au niveau des CHU, CHRR et CHD (source : Rapport de suivi de la mise en œuvre

 

du plan national de réponse au VIH et au sida, année 2013, page 45);

 
 

22 LRR ;

 

Un SLNR VIH avec un FacsCount, une chaîne ELISA et Western Blot, une charge virale Cobas Taqman

 

Roche (système fermé) et un PCR en temps réel (lightcycler = système ouvert);

 
 

28 compteurs de CD4 portables répartis au niveau de 47 centres de référence et;

 

41 associations de soutien psychosocial aux PVVIH coordonnées par le réseau MAD’AIDSqui sont

 

réparties au niveau des 22 Régions.

 

Ce dispositif a commencé à se développer grâce à l’appui du Fonds Mondial à travers la subvention de la série 3,

et est renforcé par les activités mises en œuvre avec la subvention actuelle.

 

Selon la modélisation réalisée en 2014 en collaboration avec l’ONUSIDA, le nombre de PVVIH adultes et enfants est estimé à près de 54 000 en 2013, et dont 19 390 auraient besoin de traitement ARV. Et si en 2004, la file active de PVVIH a été de 30 dont toutes sous ARV, 10 ans plus tard, en fin 2014, la file active est de 1169 PVVIH

dont 695 sous ARV.

 

Sur la base de la modélisation mise à jour en 2015, en 2014, le nombre de PVVIH adultes et enfants estimé est de 39 000. Au 30 juin 2015, le nombre cumulé de patients suivis est de 1 556 et dont 968 sont effectivement sous

ARV (62,21%).

 

Par rapport aux estimations, la couverture réelle en traitement ARV actuellement reste donc très basse en raison du faible nombre de PVVIH identifiées à travers le dépistage en stratégies fixe et mobile. Cet état de chose pourrait être lié soit au faible accès au dépistage qui n’est offert que dans 55% des formations sanitaires, soit en

raison d’une stratégie de ciblage non appropriée.

 

Graphe # 7 : Evolution du nombre de PVVIH dans la file active de 2004 à 2014

du nombre de PVVIH dans la file active de 2004 à 2014 En 2013, afin de

En 2013, afin de renforcer la lutte contre la stigmatisation et la discrimination des PVVIH, la vulgarisation des lois protégeant les droits des personnes infectées et affectées par le VIH avec 238 livrets distribués et 7 émissions de radio thématiques ont été réalisés.

En matière de PEC médicale, la file active est passée de 1 054 fin 2013 à 1 169 PVVIH suivies dont 695 patients

 

sous ARV en fin 2014. Au 30 juin 2015, 968 patients sont sous ARV sur 1556 patients suivis. On constate

 

cependant un taux de perdu de vu assez élevé avec 7% et le taux de survie des PVVIH à 12 mois après l’initiation

 

du traitement est assez inquiétant à 68,8%, car l’objectif du PSN est fixé à 93% en 2015 et 95% en 2017. (Réf :

 

PSN 2013-2017, page 58). Une des raisons de la non atteinte de l’objectif est l’existence de nombre de perdu de

 

vu élevé.

 

Le calcul du taux de survie à 12 mois est fonction non seulement du nombre de décès des patients mais

 

également du nombre de perdu de vue. Mise à part la faible conviction du patient sur l’importance de l’observance

 

du traitement, à l’origine des perdus de vue, le problème d’accès géographique et/ou financier à la prise en charge

médicale serait également une des raisons du faible taux de survie à 12 mois. La qualité et la fréquence des

 

activités d’éducation thérapeutique et de soutien psychosocial pourraient aussi être mises en cause.

 

Graphe # 8 : Caractéristiques démographiques des PVVIH suivies en 2014

Caractéristiques démographiques des PVVIH suivies en 2014 Suivi et soutien psycho-social des PVVIH Le suivi et

Suivi et soutien psycho-social des PVVIH

suivies en 2014 Suivi et soutien psycho-social des PVVIH Le suivi et le soutien psycho-social reste

Le suivi et le soutien psycho-social reste un défi important vu que seulement 958 PVVIH (80,44% de la file active) ont bénéficié de PEC psycho-sociale en 2014.Sur les 958 personnes bénéficiant de soutien, 906 sont dans 11

Régions appuyées par des projets et 52 dans les 10 autres Régions sans appui d’aucun
Régions appuyées par des projets et 52 dans les 10 autres Régions sans appui d’aucun

Régions appuyées par des projets et 52 dans les 10 autres Régions sans appui d’aucun projet. Le réseau MAD’AIDS assure la coordination nationale des interventions en matière de prise en charge psychosociale des PVVIH, le suivi des activités ainsi que le renforcement des compétences des 29 associations membres chargées de la PEC psychosociale des PVVIH dans 21 Régions de Madagascar. D’autres organisations de la société civile telles que l’ONG SAF/FJKM et la Congrégation Sœur des Divines Providences à Antsohihy dans la Région Sofia

sont aussi intervenues dans la PEC psychosociale des PVVIH.

PTME

des formations sanitaires.

faute de ressources pour la formation des agents.

faute de ressources pour la formation des agents. Graphe # 9 : Evolution de l’effectif des
faute de ressources pour la formation des agents. Graphe # 9 : Evolution de l’effectif des

Graphe # 9 : Evolution de l’effectif des PVVIH suivies et sous ARV (2007-2014)

de l’effectif des PVVIH suivies et sous ARV (2007-2014) La PTME reste un grand défi pour

La PTME reste un grand défi pour le pays étant donné l’incapacité du système de santé à mieux s’organiser pour répondre aux besoins des femmes enceintes, bien que les demandes estimées soient faibles.

En 2011, dix (10) enfants sur 14 nés des mères séropositives identifiées au VIH ont été infectés par le VIH. Par contre, en 2012, pour des contraintes liées à la non disponibilité des réactifs et consommables pour le diagnostic précoce des nouveaux nés, aucun diagnostic précoce du VIH n’a pu être effectué chez les nouveaux nés nés des mères séropositives. Parmi les femmes vues en consultation prénatale en 2012, seul un tiers a pu avoir accès aux services de PTME, dont le counselling et le dépistage du VIH. En effet 55% seulement des centres de santé de base peuvent offrir ce service. De plus, les antirétroviraux pour la prophylaxie au moment de la grossesse antirétrovirale ne sont disponibles qu’au niveau des centres régionaux de référence alors que les consultations prénatales se passent au niveau des Centres de Santé de Base (CSB). Il importe de noter que les partenaires des femmes enceintes, de par la culture, ne sont pas du tout ou sont très rarement impliqués dans les consultations prénatales et donc dans la PTME.

En 2013, la réduction des nouvelles infections chez les nouveau-nés, les services de dépistage du VIH et la prise en charge des IST ont été intégrés dans les offres de soins de santé primaire de 1.617 centres de santé soit 52%

 

Ces formations sanitaires disposent ainsi d’au moins un agent de santé formé en offre

de services intégrés. L’extension de la couverture en offre de conseils et dépistage du VIH n’a pas pu être réalisée

 

Parmi les 897 374 grossesses attendues, 557 615 femmes (soit

62%) ont pu faire leur première consultation prénatale et seulement 231.615 (soit 38,3% des femmes vues en CPN1) ont été dépistées au VIH, ce du fait du faible taux de couverture en offre de service de conseils et dépistage du VIH. Cependant parmi les 129 femmes enceintes détectées séropositives au VIH au cours de l’année, seules 62 femmes (48%) ont bénéficié d’une prophylaxie ARV permettant de réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant. Ces dernières ne représentent que 2,8% des 2230 femmes enceintes estimées avoir besoin de PTME.

En 2014, parmi 997 683 grossesses attendues, 644 230 femmes enceintes ont été vues en

En 2014, parmi 997 683 grossesses attendues, 644 230 femmes enceintes ont été vues en CPN 1, soit 65%. Deux

cent mille cinq cent quarante-trois (200 543) d’entre elles (31%) ont été dépistées au VIH.

en CPN 1, soit 65%. Deux cent mille cinq cent quarante-trois (200 543) d’entre elles (31%)

Graphe # 10 : Evolution du nombre de femmes dépistées au VIH de 2010 à 2014.

Plusieurs projets, programmes et donateurs collaborent pour assurer les quatre (4) piliers de la PTME.

Plusieurs projets, programmes et donateurs collaborent pour assurer les quatre (4) piliers de la PTME.

Trois cent quarante-sept (347) CSB ont reçu des kits individuels d’accouchement maternel et néonatal de

Trois cent quarante-sept (347) CSB ont reçu des kits individuels d’accouchement maternel et néonatal de la part du FNUAP. Par ailleurs, un protocole d’accord a été signé entre FNUAP et UNICEF dans le cadre de la santé maternelle et néonatale incluant le niveau communautaire (formation d’agents communautaires) a été signé pour

une meilleure utilisation des services.

le niveau communautaire (formation d’agents communautaires) a été signé pour une meilleure utilisation des services.

Tableau # 10: Contribution des projets, programmes et donateurs dans les 4 piliers de la PTME

Pilier de la PTME

1.

Prévention primaire de l’infection chez

les femmes en âge de procréer

 

2.

Prévention des grossesses non

désirées pour les femmes VIH +

 

3. ARV pour la PTME

4.

La prise en charge de la femme dans le

milieu familial : donner le soutien, les soins

et le traitement appropriés aux mères

 

VIH+, leurs enfants et leurs familles

 

Entité œuvrant dans le domaine

.

Direction de la Santé de l’Enfant,

de

la

Mère et

de

la

Reproduction (DSEMR) pour les CPN et SR

   

. PSI/M pour les préservatifs masculins et féminins

. DLIS/MSANP pour le dépistage du VIH

. Top Réseau / PSI pour la planification familiale

. PF / MSANP pour la planification familiale

.

SE/CNLS et DLIS/MSANP: VIH série 8 pour la période

janvier à juin 2015

 

.

SE/CNLS et DLIS/MSANP: VIH série 8 pour la période

janvier à juin 2015 ;

 

.

MAD’AIDS et les associations de soutien psychosocial au

PAIVIH (Personnes affectées et infectées par le VIH)

 

Source de

financement

UNFPA Fonds Mondial UNICEF Banque Mondiale
UNFPA
Fonds Mondial
UNICEF
Banque Mondiale
USAID Etat Malagasy
USAID
Etat Malagasy

Fonds Mondial

Fonds Mondial ONUSIDA
Fonds Mondial
ONUSIDA

COLLABORATION TB/VIH

Actuellement, le système national en vigueur permet de mesurer les deux indicateurs recommandés par

 

l’ONUSIDA suivants : (i) nombre de patients atteints de tuberculose dont la mention « a effectué le test de

 

dépistage du VIH » est inscrite dans le registre des cas de tuberculose et (ii) nombre de patients coinfectés VIH-

Tuberculose reçoivent aussi bien les ARV que le traitement antituberculeux.

 

Les résultats en termes de nombre de patients co-infectés TB/VIH sont limités avec 4019 patients TB ayant

effectué un test VIH parmi les 11982 attendus.

L’expansion de l’offre de dépistage VIH a stagné faute d’addition de

nouveaux sites en 2013. Le taux de co-infection TB/VIH est de 4,3% et l’incidence de la TB est de233 sur 100 000

(Source : Global Tuberculosis Report 2014, Key indicators for the WHO African Region 19 )

 

.

PRISE EN CHARGE DES IST

Concernant le contrôle des IST, une mise à jour du protocole de prise en charge des IST et une révision des outils de monitoring des services ont été effectuées en décembre 2012. 205.392 cas d’IST (dont 45.425 ulcérations génitales et 159.965 écoulements génitaux), soit 86% de l’objectif national ont été pris en charge en 2013. Les cas d’IST chez les HSH sont pris en compte dans ce nouveau protocole. Il est à noter que le test de dépistage de la syphilis et les médicaments pour la prise en charge des IST classiques, y compris le traitement de la syphilis chez les femmes enceintes, sont en principe fournis gratuitement par le programme national.

Le tableau # 2 de la section 1, paragraphe 1.1, en page 7, récapitule la

Le tableau # 2 de la section 1, paragraphe 1.1, en page 7, récapitule la prévalence des IST selon les groupes de

populations clés.

# 2 de la section 1, paragraphe 1.1, en page 7, récapitule la prévalence des IST

SUIVI ET EVALUATION

Un progrès important a été observé en matière de suivi et évaluation lors de l’année 2013. Par le biais du Groupe Technique de Suivi Evaluation, le Plan de Suivi Evaluation 2013-2017 et le plan de mise en œuvre ont été validés. Les résultats des études ESBC auprès des PS et militaires et ESC auprès des jeunes 15-24 ans ont été validés et ont permis de mettre à jour les tendances de l’épidémie chez ces groupes. Annuellement avec l’appui de l’ONUSIDA, les estimations sur le VIH à partir du logiciel Spectrum sont mises à jour. Finalement, la préparation de la mise en œuvre d’une étude bio-comportementale auprès des HSH prévue en 2014 a eu lieu. La validation des résultats de cette étude est attendue vers mars2015.

COORDINATION ET PLANIFICATION

Le Secrétariat Exécutif du CNLS, entité rattachée au Secrétariat Général de la Présidence de la République, est l’organe national responsable de la concrétisation des décisions politiques en matière de réponse au Sida à travers la coordination de la réponse multisectorielle face au VIH, le développement du partenariat, la mobilisation des ressources. Le Forum des Partenaires, plateforme d’échanges en matière d’orientation stratégique, a assuré pleinement sa fonction et fourni des résolutions et recommandations afin de renforcer davantage la réponse nationale. en 2013. Le Comité Technique Multisectoriel est l’organe technique d’appui au SE/CNLS dans la coordination opérationnelle de la réponse. La redynamisation de ce comité a permis d’accroitre l’engagement des ministères clés dans la réponse au VIH. En 2013 le nombre de ministères sectoriels ayant intégré le VIH dans leur plan d’actions annuel s’élève à 17.Ces ministères ont développé, suivant leur mandat, un plan d’actions intégrant la réponse au VIH. Des efforts en soutien aux droits et du genre ont progressés avec la formation des droits des PVVIH auprès de 6 cliniques juridiques, dont les couvertures sont encore très faibles par rapport aux besoins exprimés. (voir rapport 2013 en annexe)

d. les principaux domaines en lien avec la stratégie nationale de santé, notamment l’incidence que la mise en œuvre de cette stratégie a sur les résultats de la lutte contre la maladie concernée ;

La Stratégie Nationale de développement du secteur santé (PDSS) 2015-2019 est actuellement en cours de finalisation. Sa validation est prévue prochainement. Le développement de cette stratégie a vu la participation des trois programmes VIH, TB et paludisme de manière à ce que les défis en termes de renforcement du système de santé liés à ces trois maladies y soient inscrits. Vu les problèmes de rupture de stock des intrants qui affectent la disponibilité des services et les carences en données fiables influençant négativement la qualité des planifications, la mise en œuvre du PDSS va adresser notamment (a) l’amélioration du système de gestion et d’approvisionnement des intrants et (b) l’amélioration du système d’information sanitaire, qui sont deux piliers transversaux du système de santé qui apporteront des valeurs ajoutées non négligeables à la réponse au VIH. Par ailleurs, la stratégie nationale de développement du secteur santé prévoit une mise à disposition de ressources humaines qualifiées pour garantir une meilleure offre de service. Ainsi, la Note Conceptuelle « VIH » prendra en charge en partie la formation de personnel de santé en matière d’offres de services VIH. La Note Conceptuelle « paludisme »à travers le fonds qui lui sera alloué va financer une partie des besoins de renforcement de capacités des pharmacies de gros de district (PhaGDis) ainsi que le renforcement du système d’informations avec le logiciel DHIS2, qui bénéficieront à tous les programmes. Madagascar a aussi initié des discussions avec GAVI pour adresser d’autres aspects de RSS. Les détails de cet appui sont en cours de négociation.

e. pour les demandes de financement standard relatives au VIH ou à la tuberculose 20 , décrivez des activités conjointes de lutte contre la tuberculose et le VIH, notamment les liens existants entre les programmes nationaux respectifs de lutte contre la tuberculose etle VIH dans des secteurs tels que : le diagnostic, la prestation de service, les systèmes d’information, le suivi et l’évaluation, le renforcement des capacités, l’élaboration des politiques et les processus de coordination ;

Activités conjointes TB/VIH

La collaboration et la planification des activités conjointes est prioritaire aux deux programmes. Le programme TB ayant finalisé son Plan Stratégique National 2015-2019 vise parmi ses objectifs d’étendre la couverture des activités intégrées de la coïnfection TB/VIH. Le processus de Dialogue Pays a contribué à l’échange et la

planification de la collaboration concernant les activités transversales.

Madagascar a soumis sa Note Conceptuelle

Tuberculose en juillet 2015. Elle vient en complément au financement de la note conceptuelle VIH.

 

Les populations cibles des activités conjointes sont :

Patients tuberculeux dans les 100 CDT ciblés ; PVVIH sous TARV dans les 47 centres
Patients tuberculeux dans les 100 CDT ciblés ;
PVVIH sous TARV dans les 47 centres de prise en charge VIH ;
Patients co-infectés TB/VIH.
Activités conjointes planifiées dans la note conceptuelle
TB
Activités conjointes planifiées dans la note conceptuelle
VIH
1) Renforcement de la coordination et du suivi des activités de prise en charge de la coïnfection TB-VIH
Mise en place et opérationnalisation de la coordination et de
suivi des activités TB/VIH
Elaboration
du
plan conjoint
TB/VIH,
directive et
guide
technique TB/VIH, et rapportage du système d'information
Organisation des réunions du comité de coordination par
trimestre au niveau central (confrontation des rapports,
discussion sur les éventuels développements des normes
pour les PEC, TPI, mise à jour de plan d'action trimestriel
Contribution de l'équipe du comité TB/VIH à l'atelier de revue
du programme TB
Organisation des réunions de coordination annuelle des
activités TB VIH au niveau des régions : CRTL, responsable
régional VIH, médecins référents, responsables CDT,
Responsable TB et VIH EMAD
Réaliser une supervision conjointe par an dans 3 CDT/CDV
par les 02 programmes pour une prise de décision de
coordination
2) Réduction de la charge du VIH chez les patients Tuberculeux dans les centres TB
Dépistage du VIH chez les patients tuberculeux et dépistage
Formation
des
responsables
CDT
en
Counseling
et
de la tuberculose active chez les PVVIH
Dépistage du VIH
Organisation du circuit du patient PVVIH et co-infecté dans
Formation des responsables CDT
sur
le
module
de
les CDT lors de dépistage et diagnostic, et du TDO
formation en Médecin Prescripteur
d’ARV
et
en
approvisionnement des intrants connexes au VIH
Approvisionnement en test, ARV selon les procédures, en
vigueur utilisant le circuit d'approvisionnement TB comme
mesure de sauvegarde sous le suivi de la PNLT
Participation
des
responsables
à
des
conférences
internationales sur le TB/VIH
3) Réduction de la charge de la Tuberculose chez les PVVIH dans les centres VIH
Formation des médecins référents VIH au dépistage et à la
prise en charge de la TB dans les centres d’excellence CDT.
Mise en place du système de subventionnement de la radio
pour la file active PVVIH auprès des médecins référents.
Assurance du traitement ARV chez les Tuberculeux
Assurance du traitement préventif
à l'INH chez les patients
PVVIH non TB
Prise en charge des patients co-infectés VIH-TB/MR

20 Les pays présentant des taux élevés de coïnfection de VIH et de tuberculose doivent soumettre une seule note conceptuelle pour le VIH et la tuberculose. On estime que les pays ayant un taux de morbidité élevé pour la tuberculose et le VIH ont également une incidence élevée pour les deux maladies (en chiffres), ainsi qu’une forte proportion de personnes séropositives au VIH parmi les patients tuberculeux.

Processus d’élaboration du PSN

Une revue à mi-parcours du présent PSN est prévue en 2015.

Processus du « Dialogue Pays »

o

Comité de suivi stratégique du CCM

o

Secrétariat du CCM

o

Gouvernement : Présidence, SE/CNLS

o

Secteur public :

Ministère de l’éducation nationale,

Ministère de la population,

 

la Réinsertion sociale

 

o

Médecins référents

o

o

o

o

o

o

Fonds Mondial : équipe pays Madagascar.

o o o Fonds Mondial : équipe pays Madagascar. f. les processus nationaux d’examen et d’amendement

f. les processus nationaux d’examen et d’amendement du ou des plans stratégiques nationaux relatifs à la maladie et les résultats de ces évaluations. Expliquez le processus et le délai d’élaboration d’un nouveau plan (si le plan actuel est valide pendant un maximum de 18 mois à partir de la date de début de la demande de financement), notamment comment les populations-clés seront impliquées de façon significative.

Le PSN 2013-2017 a été élaboré dans un processus participatif, inclusif, incluant une analyse situationnelle avec une revue documentaire, des ateliers d’analyse de la situation et de la réponse et l’élaboration et la validation du rapport d’analyse. Issue de cette analyse, la formulation et la validation du PSN 2013-2017 ont été réalisées en 6 étapes dont (1) la préparation du projet de cadre de résultats, (2) un atelier de définition des priorités et du cadre de résultats, (3) la finalisation de la rédaction du PSN, (4) budgétisation du PSN, (5) validation technique et (6) prochainement l’approbation finale par le CNLS.

Par ailleurs, le Cadre d’Investissement de la réponse au VIH couvrant la période 2015-2030 qui vient en complément du PSN est aussi en cours d’élaboration. La finalisation est attendue pour la fin 2015.

Le dialogue pays en vue de la soumission des Notes Conceptuelles était et est toujours fortement participatif. Ce processus continu de « Dialogue Pays » a permis de lancer les discussions stratégiques et constructives. La participation des représentants du gouvernement, des membres de la société civile et des personnes vivant avec la maladie, des représentants des collectivités territoriales décentralisées ainsi que des techniciens de suivi à plusieurs séances de réflexions nationales a été effective depuis juin 2014. Ces discussions ont permis de ressortir plusieurs éléments de réflexion très pertinents relatifs aux défis du programme pour atteindre les objectifs nationaux.

Au niveau des activités de renforcement des systèmes de santé, les trois programmes se sont réunis pour identifier les activités transversales avec une analyse situationnelle. Dans le cadre du PDSS, une décision ministérielle a été prise pour fixer les activités qui seront appuyées par le financement du Fonds mondial.

Spécifique au programme VIH, le processus de Dialogue Pays a été riche en discussions. Des réflexions opérationnelles et stratégiques ont permis d’identifier des activités prioritaires, des défis à surmonter et des propositions innovantes. Des ateliers de concertation relative au NMF ont eu lieu avec la participation des parties prenantes à tous les niveaux, national, régional, sectoriel et avec les membres de la communauté des PCPER.

L’appui technique du cabinet OASYS et de la FEI a permis de se conformer aux directives du Fonds Mondial.

En ce qui concerne les détails de ce processus de dialogue national continu, il est

En ce qui concerne les détails de ce processus de dialogue national continu, il est important de noter que le CCM a mis en place un groupe technique national au niveau de chacun des trois (3) programmes « VIH, Tuberculose et

Paludisme » pour la mise en œuvre des activités de la feuille de route.

des trois (3) programmes « VIH, Tuberculose et Paludisme » pour la mise en œuvre des
Le GTN-VIH est un groupe multidisciplinaire et multisectoriel regroupant des représentants issus de : Ministère
Le GTN-VIH est un groupe multidisciplinaire et multisectoriel regroupant des représentants issus de :
Ministère de la Santé : DLIS, SLNR, SSS, OFNALAT, DEP, PNLP, PNLT
Ministère de la jeunesse : Conseils Nationale de la Jeunesse
Ministère de la Justice : Direction de l’Humanisation, de la Détention et de la Préparation à
Primature : CICLD (Comité inter ministérielle de la lutte contre la drogue)
Secteur privé : CECM (coalition des entreprises citoyennes de Madagascar)
Système des Nations Unies : ONUSIDA, UNICEF, FNUAP, PNUD, PAM, BM, OMS
Sociétés Civiles : PSI, SAF FJKM, ECAR, SALFA FISA, MAD’AIDS, VOAHARY SALAMA SISAL,
AFEP, SERASERA FANANTENANA, AFSA, FIFAFI, AINGA AIDES, AJPP
Populations clés : MAD’AIDS, AFEP, FIMIZORE, SOLIDARITE DES MSM, AFSA
Assistance technique internationale : Experts de la FEI
Assistance technique internationale : Experts de la FEI La feuille de route ayant préconisé des consultations
Assistance technique internationale : Experts de la FEI La feuille de route ayant préconisé des consultations

La feuille de route ayant préconisé des consultations au niveau des 22 régions lancées le 13 juin 2014, 17 régions

ont fait parvenir au GTN-VIH les procès-verbaux des consultations.

des 22 régions lancées le 13 juin 2014, 17 régions ont fait parvenir au GTN-VIH les
Les différents secteurs représentés sont : o Collectivités territoriales décentralisées ; o Services techniques
Les différents secteurs représentés sont :
o
Collectivités territoriales décentralisées ;
o
Services techniques déconcentrés des secteurs publics ;
o
Task forces régionaux ;
o
Sociétés Civiles et ;
o
Populations clés : les associations de soutien aux PVVIH (FIFAFI ) et le réseauMAD’AIDS ; les
associations de HSH (Ezaka Boeny, AFSA, Manavo-Tena, IVIA, ) et le réseau de soutien pour
les populations vulnérables (FIMIZORE).
Sur la base des procès-verbaux collectés par le GTN-VIH, des séances de consultation ont été réalisées au niveau
de 17 Régions qui sont :
1. Amoron’i Mania, 2. Melaky, 3. Menabe, 4. Bongolava, 5. Sofia, 6. Analamanga, 7. Boeny, 8. Diana, 9. Ihorombe,
10. Haute Matsiatra, 11. Sava, 12. Vatovavy Fito Vinany, 13. Atsimo Andrefana, 14. Atsimo Atsinanana. 15.
Atsinanana, 16. Analanjirofo et 17. Androy.
Dans la Capitale, Antananarivo, en plus de ces consultations régionales, des consultations sectorielles et
multisectorielles (forum des partenaires) ont été réalisées, ainsi que plusieurs réunions de travail technique. Dix-
sept 17 réunions et ateliers ont été tenus dans le cadre du dialogue pays au niveau central. Ainsi au total 34
séances de travail officielles ont été effectuées pour les travaux relatifs au dialogue pays et à la note conceptuelle
depuis avril 2014 jusqu’en février 2015. Ainsi environ 450 personnes ont participé activement au processus de
dialogue national. Le dialogue pays est un processu
s encore en continu.
Ces consultations ont permis de convenir de :
i. les priorités régionales et nationales ;
ii. les stratégies d’intervention ;
iii. la répartition de l’enveloppe du pays entre les trois (3) maladies ;
iv. les modules prioritaires ;
v. les zones d’intervention ;
vi. les domaines retenus pour le RSS transversal ;
vii. la sélection des principaux récipiendaires et ;
viii. les activités à budgétiser sur le montant alloué et l’au-delà.

SECTION 2 : PAYSAGE DE FINANCEMENT, COMPLÉMENTARITÉ ET VIABILITÉ

Afin d’obtenir un impact à long terme sur les trois maladies, les engagements financiers reposant sur des sources nationales doivent jouer un rôle clé dans une stratégie nationale. Le Fonds mondial attribue des ressources loin d’être suffisantes pour couvrir le coût total d’un programme techniquement solide. Il est donc essentiel de déterminer la manière dont le financement demandé s’intègre au paysage de financement global et dans quelle mesure le gouvernement du pays prévoit d’allouer davantage de ressources au programme national de lutte contre la maladie et au secteur de la santé chaque année.

2.1 Paysage de financement global pour la période de mise en œuvre à venir

Afin de comprendre le paysage de financement global du programme national et comment cette demande de financement s’y intègre, décrivez brièvement :

a. la disponibilité de fonds pour chaque domaine de programme et la source de ces financements (gouvernement et/ou donateur). Veuillez souligner tous les domaines correctement couverts (et donc non inclus dans la demande adressée au Fonds mondial) ;

b. comment la proposition d’investissement par le Fonds mondial permet-elle d’attirer des ressources d’autres donateurs ;

c. pour les domaines du programme présentant d’importants déficits de financement, les actions prévues pour y remédier.

La disponibilité de fonds par domaine de programme (source, couverture et gaps, distinction dans la demande adressée au GF)

Il est important de mentionner que les trois générations de PSN ont toujours été sous financées. De ce fait, le maintien de la prévalence du VIH à un niveau faible serait compromis. En effet, conformément au profil épidémiologique actuel, les interventions deviennent de plus en plus spécifiques et coûteuses. Pourtant, le financement global du VIH à Madagascar a connu une diminution de 50% entre 2011 et 2013 si on se réfère au Rapport NASA 2014. Cette situation est la conséquence de la crise économique mondiale entrainant une réduction des ressources financières disponibles et celle de la crise socio-économique vécue par le pays ayant conduit à une réticence des partenaires à soutenir les initiatives nationales. De par cette rareté des ressources, les besoins prioritaires sont orientés vers d’autres volets socio-sanitaires tels que la lutte contre la malnutrition chronique qui atteint la moitié de la population malgache (EDS 2008- 2009). Par ailleurs, le financement de la santé en général a connu une diminution de 2/3 de 2009 à 2013. La majorité du budget alloué à la santé a été utilisé pour le fonctionnement et les ressources humaines. Pendant les trois dernières années, le Fonds Mondial pour une proportion de 15 à 29% et les prêts remboursables de la Banque Mondiale pour 40 à 51%, soit :

Année 2011 :

4 962 298,8 USD ;

Année 2012 :

3 228 655,87 USD ;

Année 2013 :

3 053 112,84 USD.

ont supporté le financement de la réponse nationale au VIH en majeure partie (Source : Rapport annuel de suivi de la mise en œuvre du plan national de réponse au VIH et au sida année 2013). Ces deux sources ont financé principalement les interventions de prévention pour les populations à risques (HSH, CDI, PS) et les jeunes et la quasi-totalité de la prise en charge des intrants de santé (IST et VIH).

Les contributions du Système des Nations Unies pour les trois années s’élèvent à :

Année 2011 : 1 237 541,51 USD (10,2% des dépenses de l’année) ;

Année 2012 : 1 185 522, 08 USD (14,1%) ;

Année 2013 :

763 278,21 USD (12,8%).

1USD = 2500 MGA

Graphe # 10 : Comparaison des budgets prévisionnels du PSN et des dépenses effectives

Graphe # 10 : Comparaison des budgets prévisionnels du PSN et des dépenses effectives

annuelles

Graphe # 10 : Comparaison des budgets prévisionnels du PSN et des dépenses effectives annuelles
Comparaison du budget prévisionnel du PSN et des dépenses effectives annuelles 40 000 000 30
Comparaison du budget prévisionnel du
PSN et des dépenses effectives annuelles
40
000 000
30
000 000
20
000 000
10
000 000
0
année 2011
année 2012
année 2013
Budget prévisionnel PSN
budget dépensé

Toutefois, même avec ces appuis financiers, les besoins en matière de prévention et de prise en charge n’ont été couverts qu’à 21% par rapport au PSN. On constate même une augmentation des écarts entre les besoins et les dépenses effectives recensées. Ces écarts ont eu des conséquences néfastes et sur la qualité de la prévention et sur la couverture des services.

Graphe # 11 : Comparaison des budgets prévisionnels sur la prévention du PSN et des

Graphe # 11 : Comparaison des budgets prévisionnels sur la prévention du PSN et des

dépenses effectives annuelles

Graphe # 11 : Comparaison des budgets prévisionnels sur la prévention du PSN et des dépenses
prévention du PSN et des dépenses effectives annuelles Graphe # 12 : Comparaison des budgets prévisionnels
Graphe # 12 : Comparaison des budgets prévisionnels sur la prise en charge du PSN

Graphe # 12 : Comparaison des budgets prévisionnels sur la prise en charge du PSN et des

dépenses effectives annuelles

Graphe # 12 : Comparaison des budgets prévisionnels sur la prise en charge du PSN et
Comparaison entre le budget de la prise en charge et les dépenses effectives annuelles 6
Comparaison entre le budget de la prise en
charge et les dépenses effectives annuelles
6
000 000
4
000 000
2
000 000
0
année 2011
année 2012
année 2013
Budget prévisionnel PSN
NASA

Pour la période 2015 à 2017, le sous financement de la réponse nationale persiste comme le montre le tableau qui suit :

Graphe # 13 : Financement disponible pour la réponse nationale au VIH et au sida 2015 à 2017

60

40

20

000 000

000 000

000 000

-

46 540 104 34 395 635 39 428 798 5 459 404 600 000 600
46 540 104
34 395 635 39 428 798
5 459 404
600 000 600 000
2015
2016
2017

Budget635 39 428 798 5 459 404 600 000 600 000 2015 2016 2017 disponible (USD)

disponible (USD)

Budget du PSN600 000 600 000 2015 2016 2017 Budget disponible (USD) (USD) A partir de cette année

(USD)

A partir de cette année 2015, la Banque Mondiale ne contribuera plus que partiellement à la réponse au VIH à travers l’achat des intrants de santé pour les besoins des populations de 347 CSB, et des activités de sensibilisations des jeunes dans les communes vulnérables de 5 régions jusqu’au mois de septembre 2015. Elle contribuera également à la réalisation de l’étude RDS chez les PS et les CDI en 2015 à travers un co-financement avec le Fonds Mondial.

Les appuis des autres partenaires tels que le Système des Nations Unies, les partenaires bilatéraux, du gouvernement et les ONG/associations concernent divers volets : coordination, prévention, prise en

charge, suivi évaluation, création d’un environnement favorable.

Le Plan conjoint des Nations Unies 2015-

2019

a été élaboré cette année. Ce Plan Conjoint renferme les interventions des agences des Nations

Unies. Les prévisions budgétaires pour chaque agence sont déjà mentionnées dans ce plan. Ces

interventions sont complémentaires avec les interventions de la note conceptuelle. (Annexe 16).

 

Les domaines qui seront couverts en partie par les autres financements pour 2015 sont :

- la coordination nationale de la réponse ;

- la coordination de la réponse régionale pour 6 régions sur 22 (Menabe, Androy, Atsimo Atsinanana, Atsimo Andrefana, Analamanga, Anosy) par l’UNDP ;

- l’appui à la réponse sectorielle des ministères clés par le budget de l’Etat Malagasy ;

- les interventions en matière de CCC pour les jeunes dans les écoles au niveau des zones d’interventions de l’UNFPA ;

- les autres volets de la PTME (CCC VIH pour les femmes enceintes, CPN et planning familial des femmes enceintes séropositives) par l’UNICEF et ;

- les enquêtes et études nationales.

Pour 2016 et 2017, les partenaires techniques et financiers ne sont pas encore en mesure de fournir des données financières sur leur contribution dans la réponse nationale au VIH.

Le financement du PSN pour les années 2015 à 2017 accuse donc un manque de 94,7% correspondant à un montant estiméà114.045.133 $. Pour combler cet écart, le pays est entrain d’initier le processus d’élaboration d’un plan de mobilisation de ressources domestiques et extérieures. Ce plan s’articulera autour d’une combinaison d’actions visant notamment à identifier les mécanismes permettant d’obtenir les ressources additionnelles à travers a) le plaidoyer pour une augmentation du budget alloué par l’Etat à la réponse au VIH, b) le ciblage des partenaires financiers en mettant au-devant les enjeux socio- économiques face au VIH à travers le cadre d’investissement qui met en exergue les avantages d’investir dans un pays à faible prévalence. Les appuis transversaux ou intégrés des projets de développement et des grandes entreprises dans le cadre de la responsabilité sociétale et environnementale seront également exploités, du moins pour les régions concernées. L’exploration d’une possibilité de mobilisation de fonds au niveau du secteur privé est également en cours de discussion.

Face à cette rareté des ressources, le pays procède à la revue des approches dans le cadre de l’élaboration du cadre d’investissement dans l’objectif de prioriser les interventions les plus efficaces et les plus efficients et dont les retours d’investissement sont les plus tangibles.

Comment la proposition d’investissement par le Fonds mondial permet-elle d’attirer des ressources d’autres donateurs ?

Dans le cadre de l’élaboration de la Note Conceptuelle, le processus de dialogue pays et l’élaboration du cadre d’investissement ont permis aux parties prenantes dans la réponse au VIH (i) de cerner les enjeux sanitaires et économiques de l’épidémie de VIH dans un pays à épidémie de type concentré avec une économie très fragile, (ii) d’analyser les points forts et les points à améliorer de la réponse nationale, (iii) d’identifier les approches les plus efficaces et les plus efficientes, et finalement (iv) d’établir de manière plus précise les lacunes de financement du Plan Stratégique National. Il a été alors admis par les partenaires au développement que le financement accordé par le Fonds Mondial dans le cadre du Nouveau Modèle de Financement va permettre de couvrir une partie des lacunes de financement, et de renforcer la réponse à l’épidémie. Mais le pays a besoin de mobiliser des ressources additionnelles en fournissant des arguments très solides Devant la faible prévalence du VIH ces arguments doivent militer en faveur du développement socio-économique du pays. L’exigence d’un financement de contrepartie et le principe d’allocation de financement additionnel basé sur la volonté de payer du pays, incitent le Gouvernement à augmenter sa contribution même dans les dépenses indirectes de santé à travers le renforcement du système de santé et par ricochet le renforcement de la réponse aux grandes endémies dont le Sida.

Les acteurs de mise en œuvre du projet respecteront les principes directeurs tels que l’obligation de résultats, la bonne gouvernance, de manière à démontrer que Madagascar a la capacité de faire un bon choix d’investissement, rentable, étant donné que, réduire les nouvelles infections au VIH et le taux de mortalité chez les PVVIH apportera un retour d’investissement considérable pour l’économie pays. Ce qui davantage poussera le Gouvernement et les autres donateurs à investir dans la réponse à l’épidémie de VIH, et contribuer à combler les lacunes dans divers domaines de la réponse au VIH, qui freinent la mise en place d’une réponse inclusive.

2.2 Exigences relatives au financement de contrepartie

 

Complétez le tableau d’analyse des déficits de financement et du financement de contrepartie (Tableau 1).Les exigences relatives au financement de contrepartie sont énoncées dans la politique d’admissibilité et de financement de contrepartie du Fonds mondial.

a.

Veuillez indiquer ci-dessous si les exigences de financement de contrepartie ont été satisfaites. Si tel n’est pas le cas, fournissez une justification incluant les mesures prévues au cours de la mise en œuvre pour en assurer le respect.

Exigences de financement de contrepartie

Respectées ?

Dans la négative, donnez une brève justification et les mesures prévues

i. Mise à disposition de données fiables pour l’évaluation de la conformité

OuiNon

 

ii. Seuil minimum de contributions publiques destinées au programme

   

de lutte contre la maladie (faible revenu, 5 % ; revenu intermédiaire du bas de la tranche inférieure, 20 % ; revenu intermédiaire du haut de la tranche inférieure,

OuiNon

40

% ; revenu

intermédiaire de la

tranche supérieure,

60

%)

iii. Augmentation de la contribution gouvernementale en faveur du programme de lutte contre la maladie

OuiNon

 

b. Par rapport aux années précédentes, quels investissements supplémentaires le gouvernement a-t-il engagé en faveur des programmes nationaux (tuberculose et VIH) pour la prochaine période de mise en œuvre qui rentre en ligne de compte pour évaluer la somme allouée par le Fonds mondial au titre de la volonté de payer ?Précisez clairement les interventions ou les activités qui devraient être financées grâce aux dépenses publiques supplémentaires et indiquez de quelle manière ces engagements seront suivis et feront l’objet d’un rapport. c. Veuillez évaluer l’exhaustivité et la fiabilité des données financières communiquées, y compris d’éventuelles hypothèses ou mises en garde concernant les chiffres.

2-3 PAGES PRÉCONISÉES

 

Le financement de contrepartie du Gouvernement permettra de supporter essentiellement des coûts indirects tels que les salaires des ressources humaines affectées au niveau des formations sanitaires et le

fonctionnement du système de santé. Le Gouvernement contribue également au fonctionnement, aux salaires du staff d’appui du PR gouvernemental, aux couts inhérents aux activités assignées au PR dans la coordination et le suivi des interventions (carburants, entretien véhicules, ). Il assure en intégralité le paiement des taxes (TVA) relatives aux achats et services exécutés dans le cadre de ce financement.

La contribution de l’Etat pour les trois années s’élève à :

Année 2015 : 158 244 USD ;

Année 2016 : 183 388 USD ;

Année 2017 : 213 583 USD.

Source : PSN 2013-2017, page 101.

Les dépenses réalisées sur le budget de l’Etat sont documentées au niveau du département chargé des finances auprès du Ministère de la Santé Publique, et peuvent être retracées. Le National AIDS Spending Assessment, établi annuellement, permet de mettre en évidence également la part du Gouvernement dans les coûts directs liés à la réponse au VIH par catégorie de coûts (prévention, prise en charge, coordination, suivi-évaluation, gestion de programme) et le pourcentage des dépenses liées à la réponse au Sida supportées par le Gouvernement.

Un mécanisme de contrôle de qualité est mis en place pour assurer la fiabilité et la complétude des informations venant de chaque acteur. La diffusion et la validation de ces informations se font au niveau du Forum des Partenaires.

SECTION 3 : DEMANDE DE FINANCEMENT AUPRÈS DU FONDS MONDIAL

Cette section détaille la demande de financement et comment l’investissement est stratégiquement ciblé afin d’obtenir un impact plus prononcé sur la maladie et les systèmes de santé. Elle doit comprendre une analyse des principales lacunes programmatiques qui sert de fondement pour établir les priorités de la demande. Le document-type modulaire (Tableau 3) organise la demande afin de lier clairement les modules d’intervention sélectionnés aux buts et objectifs du programme, et les associe à des indicateurs, des cibles et des coûts.

3.1 Analyse des lacunes programmatiques

Une analyse des lacunes programmatiques doit être réalisée pour les trois à six modules prioritaires mentionnés dans la demande de financement du candidat.

Complétez un tableau des lacunes programmatiques (Tableau 2) détaillant les modules prioritaires quantifiables mentionnés dans la demande de financement du candidat.Assurez-vous que les niveaux de couverture des modules prioritaires sélectionnés correspondent aux cibles de couverture indiquées à la section D du document-type modulaire (Tableau 3).

Pour tout module prioritaire sélectionné difficile à quantifier (c’est-à-dire les modules autres que la prestation de services), veuillez expliquer les lacunes, les types d’activités en place, les populations ou groupes concernés et les déficits et sources de financement actuels.

Les détails de chaque domaine sont compris dans le tableau de Gap Programmatique.

Pour tous ces domaines prioritaires choisis, le financement du Fonds Mondial reste la seule source

Pour tous ces domaines prioritaires choisis, le financement du Fonds Mondial reste la seule source de financement. Les autres financements disponibles, tels expliqués par la section 2, se focalisent essentiellement sur la coordination, une partie de l’achat des préservatifs et l’amélioration de

l’environnement

essentiellement sur la coordination, une partie de l’achat des préservatifs et l’amélioration de l’environnement

Les besoins concernant ces domaines prioritaires sont énormes et le financement des interventions de la Note Conceptuelle ne permettront que couvrir une partie des besoins nationaux. Les GAPs resteront donc importants même après le financement de la note conceptuelle. En effet, les besoins du PSN pour les années 2016 à 2017 s’élèvent à 85.968.902USD. Le financement de la note conceptuelle couvrira 14% de

ces besoins. L’apport des autres partenaires qui se sont manifestés correspond à 5,53%. (3% couvert
ces besoins. L’apport des autres partenaires qui se sont manifestés correspond à 5,53%. (3% couvert

ces besoins. L’apport des autres partenaires qui se sont manifestés correspond à 5,53%. (3% couvert par

le budget de l’extension du round 8).

LES DOMAINES QUANTIFIABLES :

8). LES DOMAINES QUANTIFIABLES : • • • • Les domaines prioritaires choisis sont les suivants
8). LES DOMAINES QUANTIFIABLES : • • • • Les domaines prioritaires choisis sont les suivants

Les domaines prioritaires choisis sont les suivants :

La prévention chez les HSH :

En 2012, le pays a réalisé une estimation du nombre de HSH durant l’élaboration du PSN. En 2014, une étude programmatique et estimation des tailles des populations clés a été réalisée par le SE/CNLS, cette étude est plus spécifique a aboutit à la mise à jour de cette estimation. Les cibles pour les HSH retenus par la note conceptuelle ont été alors basées sur cette cartographie programmatique de 2014. Elle concerne 37 villes de Madagascar. Ces 37 villes sont les villes prioritaires du PSN. Par rapport à la cible du pays dans le PSN, la proportion de HSH couvert par les activités de prévention dans ce groupe semble faible car il représente respectivement 24 et 27% pour l’année 2016 et 2017. Toutefois, dans le contexte d’épidémie concentrée nécessitant des interventions ciblées, et conformément au PSN, la couverture des

HSH dans les 37 villes prioritaires atteignent les 95% des HSH : 17 villes en 2016 et 37 villes en 2017.

la couverture des HSH dans les 37 villes prioritaires atteignent les 95% des HSH : 17
Les hypothèses utilisées pour la cascade c’est-à-dire le taux d’acceptation au dépistage, le taux de

Les hypothèses utilisées pour la cascade c’est-à-dire le taux d’acceptation au dépistage, le taux de séropositivité ainsi que la mise sous ARV sont pareils que celles de la phase d’extension du round 8. Pour

2017, la mise sous ARV a été maintenue à 85%.

ARV sont pareils que celles de la phase d’extension du round 8. Pour 2017, la mise

La prévention auprès des PS

En 2012, le pays a réalisé également une estimation des tailles des PS dans le

En 2012, le pays a réalisé également une estimation des tailles des PS dans le pays. Avec la mise à jour des données issues de la cartographie programmatique de 2014, a montré une augmentation considérable de cette estimation autrement dit les données de 2012 sont sous estimées. Cette différence fait que l’objectif par rapport aux cibles du PSN dépasse fortement les 100%. Les cibles retenues pour la note conceptuelle est celui de la cartographie. Ces cibles se trouvent dans les 37 villes prioritaires du PSN. Les

objectifs de la couverture en matière de prévention atteignent 78% en 2016 et 95% en 2017.

prioritaires du PSN. Les objectifs de la couverture en matière de prévention atteignent 78% en 2016
Les hypothèses utilisées pour la cascade c’est à dire taux d’acceptation au dépistage, le taux

Les hypothèses utilisées pour la cascade c’est à dire taux d’acceptation au dépistage, le taux de séropositivité ainsi que la mise sous ARV sont pareils que celles de la phase d’extension du round 8. Pour 2017, la mise sous ARV a été augmentée à 85% car c’est là que le programme rentre dans la deuxième

année de la mise en œuvre du test, treat and retain.

à 85% car c’est là que le programme rentre dans la deuxième année de la mise

La prévention auprès des CDI

Par rapport à l’estimation des cibles du PSN, les objectifs de la note conceptuelle ne

Par rapport à l’estimation des cibles du PSN, les objectifs de la note conceptuelle ne représentent que 8 et 11% de la couverture en matière de prévention. Ces 11% par contre représente 95% de la couverture des besoins dans les cinq villes de la cartographie programmatique de 2014. Cette étude effectuée dans les 37 villes n’a en fait relevé que cinq villes ayant des CDI fréquentant des sites. Vu cette situation, il a été décidé de couvrir la totalité des cinq villes déjà identifiées. Si au cours de la mise en œuvre d’autres CDI seront touchées, effectuent des dépistages et seront pris en charge, ils seront intégrés dans le rapportage et

pourront donc augmenter les réalisations.