Vous êtes sur la page 1sur 14

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 5

RDUCATION DU CANAL LOMBAIRE TROIT


NON OPR
Gilles FICHEUX1, et lquipe de kinsithrapie du CRRF La Chtaigneraie-Menucourt

La sdentarit
est un flau sur la sant
en gnral et sur la rgion
lombaire en particulier

RSUM

SUMMARY

Le traitement rducatif du patient prsentant un


canal lombaire troit est base sur les analyses fonctionnelle, de la douleur et de la posture du sujet.
L'objectif thrapeutique se centre sur le projet du
patient pour prserver son autonomie ; la bonne
connaissance de l'anatomie et de la physiologie de
la rgion, aide comprendre les consquences
qu'engendre la diminution de l'intrieur du canal
rachidien.
Cliniquement, cette pathologie se manifeste par
une claudication neurogne. L'extension rachidienne, la marche et le pitinement majorent les
troubles ; la cyphose lombaire soulage le patient.
L'ducation thrapeutique, en particulier pour la
lombalgie, est indispensable pour permettre au
patient de grer au mieux les consquences des
douleurs.

The re-education of the patient presenting lumbar


canal stenosis is based on the functional analysis
of the pain and the subjects posture.
The goal of therapy is based on the patients project to maintain autonomy. Good knowledge of the
anatomy and physiology of the region helps
understand the consequences resulting from stenosis of the vertebral canal.
Clinically, this disease is manifested by neurogenic
claudication. The vertebral extension, walking and
trampling increase the disorders. The patient finds
relief through lumbar kyphosis.
Re-education, in particular for the lumbar pain is
indispensable for the patient to be able to manage
the consequences of the pain as well as possible.

MOTS CLS

Canal lombaire troit - ducation - Lombaire - Rachis


KEYWORDS

Lumbar canal stenosis - Education - Lumbar - Spine

LE RACHIS
ET SA FONCTION
Le rachis est constitu dun ensemble ostoarticulaire et disco-ligamentaire, maintenu par
des haubans musculaires [1]. Son rle est dassurer :

Cette pathologie nomme canal lombaire


rtrci (CLR) ou stnose lombaire se manifeste
cliniquement par une claudication neurogne.
Elle est aggrave par lextension rachidienne
(fig. 1 et 2, page 6), la marche et le pitinement. La cyphose de la rgion lombaire permet
son soulagement.

le maintien postural
la mobilit
la protection du systme neurovasculaire.

PHYSIOLOGIE
ET PHYSIOPATHOLOGIE

Kinsithrapeute cadre de Sant


CRRF La Chtaigneraie-Menucourt (95)

Physiologiquement, le systme neurovasculaire doit bnficier dun espace suffisant pour


se mouvoir lintrieur du canal rachidien et
des trous de conjugaison. La diminution de cet
espace peut crer un conflit gnrateur de
troubles neurologiques et vasculaires.

Les facteurs tiologiques (arthrose des articulaires postrieures, dficiences discales, discarthrose, spondylolisthsis, hyperlordose,
etc.) sont lis au vieillissement et la sdentarit de la population [2-7].
En outre, de nombreux auteurs signalent limportance de la pression intra-mninge qui
influe sur le volume des lments du cul-desac dural lombaire [2, 5, 7, 8]. Ce rapport
contenant/contenu constitue un syndrome
canalaire bien particulier qui ncessite une
dmarche thrapeutique spcifique.

KS

n 495

janvier 2009

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 6

RDUCATION DU CANAL LOMBAIRE TROIT NON OPR

VALUATIONS ET TRAITEMENTS
Le traitement rducatif propos doit absolument prendre
en compte lensemble de ces paramtres. Les choix et les
orientations sont dfinis par lquipe thrapeutique, en
fonction du projet du patient et de ses dficiences.

D.R.

ce titre, lensemble du personnel soignant doit assurer


auprs du patient un transfert de connaissances de la
pathologie qui est essentiel la russite et la prennit
des rsultats. Ce transfert implique le patient dans son
projet thrapeutique. Il devient alors acteur de sa prise en
charge et rutilise au quotidien ses acquis rducatifs.

Fig. 1 - Sacoradiculographie
en position physiologique

Fig. 2 - Sacoradiculographie
en lordose

LA DMARCHE THRAPEUTIQUE
Notre dmarche rducative doit tenter de prendre en
compte les donnes qui permettent daugmenter les
lumires du canal rachidien et des trous de conjugaison
en utilisant au mieux les variations de pression intradurale inhrentes aux changements de positions du
patient [8].
Spontanment, le patient trouve souvent le moyen de se
soulager, de manire transitoire, en plaant sa colonne
lombaire en cyphose, de type cocher de fiacre. Cette
solution court terme permet de librer de lespace
autour des structures neurovasculaires mais entretient un
tat de flessum de hanche.
Linstallation de ce flessum provoque une aggravation des
symptmes en position debout par la modification de placement du socle pelvien [9, 10, 11]. En effet, lantversion
compensatrice inluctable et la majoration des phnomnes douloureux engendrent alors une camptocormie qui
augmente, dune part le cot nergtique [12, 13] et, dautre part les contraintes rachidiennes. Cet tat devient de
moins en moins supportable pour le patient. Sa prise en
charge est de plus en plus difficile.
Notre rle ne se limite pas la gestion des douleurs, mais
galement la prvention et/ou la correction de ces
flessum de hanches.
n 495

janvier 2009

KS

ce stade, lapport de lergothrapie dans la mise en


situation permet souvent une valuation et un affinement
de ces acquisitions.
Lanalyse fonctionnelle et lanalyse des diffrentes douleurs constituent les premiers bilans. La suite se fait en
cascade, en fonction de lanalyse posturale (morphostatique et/ou morphodynamique) qui oriente la recherche des dficiences articulaires, musculaires et sensorimotrices.
Quels que soient les rsultats des bilans, il est impossible
de strotyper les traitements. Ils doivent tre ajusts en
permanence aux diffrentes ractions cliniques des
patients.
Lobjectif de lquipe thrapeutique nest pas la gurison,
mais simplement de prserver lautonomie du patient en
laidant grer au mieux sa pathologie. Dans le cas o cet
objectif nest pas atteint, le problme sera rtudi avec
lquipe mdicale pour ventuellement rorienter le
patient vers des thrapeutiques plus invasives.
Le bilan et le traitement fonctionnel
La claudication neurogne
Elle est le symptme dominant [14].
Avant toute prise en charge rducative, il convient dobjectiver de manire prcise lapparition de ce signe clinique en mettant si possible le patient en situation.
Daprs notre exprience, quatre situations peuvent tre
mesures en temps et en distance :

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 7

1) Marche en terrain plat sans aide de marche (sur tapis


roulant).

douloureux, et donc de participer la lutte contre la cinsiophobie dcrite ci-aprs.

2) Marche en monte 10 % (sur tapis roulant).


3) Marche en descente 3 %( sur tapis roulant).
4) Temps dactivit en situation de pitinement en zone
restreinte (ergothrapie, cuisine ou atelier).
Une fois la claudication atteinte, il faut noter la position
de soulagement utilise par le patient et le temps ncessaire pour obtenir un retour ltat antrieur.
Lutilisation daides techniques la marche modifie ces
donnes. Lutilisation de cannes, de dambulateur ou tout
type dappui antrieur sera note et adapte au mieux.
Le traitement balnothrapique
Au dbut de notre exprience, nous utilisions la balnothrapie comme un adjuvant en complment des sances
individuelles et des cours de gymnastique. Au vu des
rsultats que nous obtenions, elle sest avre tre une
porte dentre thrapeutique tout fait intressante. Elle
permet une action simultane sur la fonction, la douleur,
larticulaire et le musculaire en toute scurit.
La difficult des patients atteints de stnose lombaire est
de lutter contre la gravit. Le soulagement apport par lapesanteur partielle nous permet dagir analytiquement et
globalement. Les bienfaits de la balnothrapie sur lensemble des dficiences engendres par cette pathologie,
sont maintenant prouvs [15, 16 ,17]. La marche en eau
chaude (34) en immersion ombilicale permet un recrutement lectif des recteurs du rachis tout en sollicitant la
fonction des membres infrieurs sans pour autant engendrer de claudication.
Lautre avantage de la balnothrapie chaude est quelle
permet la mise en place dun travail analytique prcis
(masseur-kinsithrapeute immerg) qui apporte beaucoup aux patients tant sur le plan articulaire que musculaire. Ce travail musculaire rsistance auto-adapte par
la vitesse dexcution des mouvements permet une amlioration en force et en endurance, objective par la
mesure du primtre de marche.
Enfin, les modifications des conditions de travail ont
pour norme avantage de dmystifier les phnomnes

Le bilan et le traitement de la douleur


La douleur dclenche par la marche se doit dtre analyse pour permettre au patient dacqurir les moyens de
mieux la grer. Cette gestion est rendue complexe pour le
patient et lquipe thrapeutique de par lintrication des
composantes nociceptives, neurognes, psychognes.
Lvolution vers la chronicit souvent inluctable ne rend
que plus difficile cette partie de la prise en charge.
Il nous faut hirarchiser limportance de ces douleurs par
un bilan prcis, pour un traitement efficace.
La premire information du masseur-kinsithrapeute se
fera en prenant connaissance du traitement mdical : type
dantalgique, anti-inflammatoire, dcontracturant, antidpresseur, etc., pour prciser les objectifs communs.
Les outils dvaluation de la douleur
utilisables dans le CLR
Il en existe plusieurs dcrits dans la littrature. Certains
sont spcifiques dun type de douleur, dautres sont plus
gnraux.
Les chelle visuelle analogique (EVA), chelle visuelle
simple (EVS), et questionnaire concis de la douleur
(QCD) sappliquent toutes les douleurs. Elles permettent une quantification, avec en plus la notion de localisation pour le QCD.
Le questionnaire de Saint-Antoine permet de connatre
le niveau de la douleur, den dfinir le type, et son retentissement sur la vie quotidienne et ltat moral du patient
(cr pour les enfants, il peut tre tendu ladulte).
Le questionnaire EIFFEL apprcie surtout le retentissement fonctionnel physique, et explore, par quatre de ses
questions, le retentissement psychologique et social.
Lchelle DOLOPLUS permet dapprcier le retentissement somatique, psychomoteur, psychosocial et comportemental chez le patient g.
Le questionnaire DN4 permet destimer la possibilit
que la douleur soit neuropathique.
Dans notre quotidien, linterrogatoire du patient va orienter le choix de lchelle et des questionnaires. Nous utili-

KS

n 495

janvier 2009

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 8

RDUCATION DU CANAL LOMBAIRE TROIT NON OPR

sons dans le CLR, 5 questions qui nous aident prciser


les types de douleurs et lorientation thrapeutique : o ?
Quand ? Facteurs aggravants ? Facteurs minorants ?
Comment ? (tabl. 1).
NB : la dlordose, voire la cyphose est donc le moyen de
soulagement cours terme mais pour effet iatrogne
secondaire de gnrer un flessum de hanche qui risque de
majorer la symptomatologie [9].
Lintrication des diffrentes douleurs et les consquences
sur les activits (domestique, professionnelle, loisir etc.)
font que le patient a souvent une incapacit grer ou
accepter cette souffrance. Le passage la chronicit est
souvent inluctable chez ces patients qui souffrent depuis
des mois, voire des annes. La mmoire de la douleur,
Type de douleur Mcanique

Inflammatoire

Neurogne

O ?

Rgion lombo Lombaire et/ou


pelvienne
irradiante
(complt par un
examen palpatoire)

Irradiante

Quand ?

Pendant ou post activit

Nocturne

Pendant ou post activit

Comment ?

tau
Torsion
Pincement

Martlement
Battement
Sourde

Fourmillement
Brlure
Picotement
Endormissement
Aspect cartonn

Facteurs
aggravants ?

La marche
Le pitinement
La lordose
Lextension
de hanche
Llvation
des membres sup.

Linactivit
La stase veineuse

La marche
Le pitinement
La lordose
Lextension
de hanche
Llvation
des membres sup.

Facteurs
minorants ?

La cyphose

La cyphose
Lactivit minima

La cyphose

Traitements

La dlordose
ducation posturale
Massage
tirements
ducation sensori motrice
Ergonomie
rachidienne
Immobilisation
Techniques
myotensives
Physiothrapie
Balnothrapie

La dlordose
ducation posturale
ducation sensori motrice
Ergonomie
rachidienne
Maintien dune
activit raisonne
Physiothrapie

La dlordose
ducation posturale
ducation sensori motrice
Ergonomie
rachidienne
Le repos
Physiothrapie

Tab. 1 - Les diffrentes douleurs chez un patient souffrant de CLR


n 495

janvier 2009

KS

telle quelle est bien dcrite maintenant dans la lombalgie, peut se retrouver chez les patients souffrant de CLR
entranant chez eux une cinsiophobie. Il est important de
la combattre car elle est lorigine dun dconditionnement musculo-articulaire qui va influencer la statique et la
mobilit du patient.

Le bilan et le traitement
morphostatique et morphodynamique
Nous avons not dans notre exprience deux stratgies
antalgiques dorganisation posturale (fig. 3, 4, et 5) [10] :
la premire avec une rtroversion du bassin entranant
une verticalisation du sacrum associe une flexion de
hanches et de genoux pour quilibrer la perte de lordose
et maintenir laxe du centre de gravit corporel au
niveau des ttes fmorales. la marche, ces patients
prsentent une absence de pas postrieur, une diminution de longueur du pas et utilisent principalement lamplitude des genoux ;
la deuxime avec une camptocormie [18], associe
une flexion des hanches et des genoux entranant une
antriorisation de laxe du centre de gravit compense
par un recrutement musculaire important de la rgion
lombo-pelvienne postrieure [10, 11, 19]. Les patients
ressentent rapidement la ncessit davoir recours un
appui antrieur (canne, caddy, dambulateur, table, tabli, plan de travail).
Dans les deux cas ci-dessus, le patient cherche aligner
spontanment les segments lombo-sacrs pour augmenter la capacit du contenant tout en diminuant la tension
et le volume du sac pidural en rapprochant ses insertions
occipitales et sacres [20].
Un bilan photographique et vido peut tre propos et utilis comme moyen de prise de conscience du schma corporel tout en permettant de suivre lvolution.
Lobjectivation des dformations cliniques peut tre complte par la simple mesure des flches rachidiennes, en
position spontane et en position corrige pour avoir une
ide de la rductibilit. Lidal tant de pouvoir disposer
dune rachimtrie permettant une valuation morphologique et fonctionnelle du complexe lombo-pelvi-fmoral
[19], mettant le plus souvent en vidence une raideur sous-

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 9

pelvienne antrieure et lombo-pelvienne


postrieure (schma 1).
Tout cela sera corrler avec limagerie
mdicale en regardant langle dincidence, la version pelvienne (orientation
du bassin par rapport aux ttes fmorales), la pente sacre (inclinaison du
sacrum), la gte sagittale [10].
La rducation des troubles morphostatiques se fait en fonction des rsultats
des bilans articulaire, musculaire et sensori-moteur. Elle est base sur un assouplissement sous-pelvien antrieur et
lombo-pelvien postrieur en analytique
puis en global, en utilisant des techniques disto-proximales, puis proximodistales. Dabord excute et contrle
par le masseur-kinsithrapeute sur
table, elle est ensuite enseigne au
patient en salle de gymnastique et rpte en balnothrapie chaude afin quil
puisse avoir les moyens dinscrire cette
gymnastique dentretien dans son quotidien.

Fig. 3, 4 et 5 - Stratgies antalgiques

D.R.

dorganisation posturale

Cette hygine corporelle base sur la conservation de la


rserve dextension de hanche est indispensable titre
prventif et curatif pour les patients souffrant de CLR, elle
assure la prennit des rsultats acquis en rducation
tant sur le plan articulaire que musculaire [9].

Le bilan et le traitement articulaire


Il va concerner principalement le rachis lombaire et les
hanches, mais aussi les articulations pouvant interfrer
sur lorganisation posturale lombaire, cest--dire les
genoux, les chevilles, les pieds, mais aussi les paules, le
rachis dorsal et le rachis cervical.
Au niveau lombaire
Dans le plan sagittal, le bilan des mobilits en flexion est
le plus important car celle-ci va permettre daugmenter la
capacit de contenance du canal mdullaire (le contenant)
et ouvrir les trous de conjugaison [20].
Schma 1 - Organisation musculaire de la rgion lombopelvi-fmorale, daprs BF Badelon [19]

KS

n 495

janvier 2009

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 10

RDUCATION DU CANAL LOMBAIRE TROIT NON OPR

Trois moyens peuvent tre utiliss :


le test de Schber [21, 22] : ces auteurs ont donn des
valeurs moyennes en flexion en fonction de lge du sujet
(exemples : de 60 69 ans : + 2,4 cm ; de 70 79 ans :
+ 2,2 cm) ;
le rachimtre ;

Dans les plans transversal et horizontal, les flexions latrales (inclinaisons) et les rotations du rachis sont notes
plus de manire globale en incluant le rachis dorsal. La
prcision objective nest pas forcement utile llaboration
du traitement ; cependant, ces deux secteurs de mobilits
peuvent tre utiliss pour la dmystification douloureuse
lorigine de la cinsiophobie et lors de mouvements combins (flexion/rotation, flexion/inclinaison, etc.).
Au niveau des hanches
Le bilan des mobilits est primordial. La rserve dextension, selon Hovorka, est dfinie comme la diffrence de
langle pelvi-fmoral (mesur radiologiquement) entre la
position neutre et en position dextension maximale (en
fente arrire).
Il a t dmontr que le manque de rserve dextension
coxo-fmoral est compens par une lordose lombaire
chaque pas lors de la marche [23]. Quand cette lordose
devient douloureuse le patient peut compenser par une
gte sagittale, angle form dans le plan sagittal entre la
verticale passant par le centre des ttes fmorales et la
droite joignant ces mmes ttes fmorales au corps de la
vertbre de T9. Cet angle est en moyenne de 10 [24].
Cette rserve reprsente un potentiel dintrt majeur
dans lvaluation des pathologie du rachis. Cette notion
nous semble capitale. Cliniquement, il est difficile davoir
une mesure prcise de lextension de larticulation coxofmorale. Seule la mesure goniomtrique (avec un goniomtre souple) de langle form entre lpine iliaque
antro-suprieure, le grand trochanter et le tubercule du
condyle externe approche la prcision des mesures radiologiques.
La diminution de cet angle signe limpossibilit dacqurir
une rtroversion pelvienne ncessaire la verticalisation
sacre qui permet lalignement vertbral responsable de
n 495

janvier 2009

10

KS

D.R.

la distance doigt-sol qui mesure plus la mobilit globale


avec une interaction importante de la souplesse des
ischio-jambiers.

Fig. 6 - Mobilisations passives en flexion du MI oppos

laugmentation de volume du canal rachidien et la diminution de la pression intra-durale.


Au niveau des membres infrieurs, on recherche aussi les
mobilits des genoux, des pieds et chevilles, surtout en
cas de polypathologies chez les sujets gs. De mme, les
paules sont testes ainsi que le rachis dorsal et cervical.
Lanalyse des amplitudes peut tre complte par la qualification des fins de course articulaire en arrt dur ou mou
permettant dtablir un pronostic sur les gains possibles.
Le gain et/ou lentretien
des amplitudes articulaires
Il se doit de sadapter aux pathologies associes, et aux
caractristiques du patient.
Au niveau des coxo-fmorales+++, sur table de kinsithrapie, en dcubitus dorsal, des mobilisations passives seront pratiques partir de la flexion du membre
infrieur oppos (fig. 6).
tirements des muscles antrieurs de la hanche associs
ou non des techniques actives de gain damplitude.
Chez les sujets gs, Hovorka a montr que la rserve
dextension peut tre augmente par les exercices dtirement directs des flchisseurs de la hanche (fig. 7).
Dcubitus ventral (si possible) : gain passif en extension associ des tirements des muscles antrieurs
polyarticulaires.
En salle de gym : travail en fente arrire bien plus efficace que le travail en rtroversion de bassin pour obte-

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 11

D.R.

Fig. 8, 9 et 10 - Travail en fente arrire

Fig. 7 - tirement sous-pelvien antrieur

nir une augmentation de lextension de hanche (mesures de langle pelvi-fmoral) [9]. Le masseur-kinsithrapeute doit porter son attention sur le positionnement du
bassin et les compensations en rotation des membres
infrieurs (fig. 8, 9 et 10).
D.R.

En balnothrapie, ce travail passif et actif est repris


souvent de manire plus efficace grce la dtente
obtenue la fois par leau chaude et lapesanteur (fig.
11).

En salle de gym :
patient enroul sur ballon de Klein (fig. 13) ;
prire mahomtane (fig. 14).

D.R.

Au niveau du rachis lombaire+++, sur table de kinsithrapie :


partir de flexion importante des hanches > 130, en
enroulement maximum du rachis [20] ;
quatre pattes : dos rond, dos creux;
dcubitus dorsal : gain en flexion lombaire avec tirement de la rgion par lintermdiaire dune main place sous le sacrum pour le verticaliser (fig. 12) [25].

Fig. 11 - Travail en fente en balnothrapie

En balnothrapie :
tirement passif en cyphose ;
auto-tirement la barre, pieds au mur (fig. 15 et 16).
installation sur flotteur (fig. 17).
Le bilan et le traitement musculaire

D.R.

Cette dominante, bien dveloppe maintenant dans le


domaine de la lombalgie commune, a deux objectifs principaux :
Fig. 12 - tirement lombaire

KS

n 495

janvier 2009

11

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 12

D.R.

Fig. 14 - Prire mahomtane guide par le MK

D.R.

Fig. 13 - Travail sur ballon de Klein

D.R.

D.R.

RDUCATION DU CANAL LOMBAIRE TROIT NON OPR

Fig. 15 et 16 - Auto-tirement la barre, pied au mur en balnothrapie

Fig. 17 - Installation de dtente sur flotteurs

retrouver un potentiel dextensibilit musculaire allant


dans le sens de la correction morphostatique ;
reconditionner les muscles en force et en endurance
pour donner les moyens au patient de conserver et de
maintenir une position rige sans rveiller le conflit
canalaire.
Le bilan musculaire
On commence par raliser un bilan musculaire la fois
qualitatif et quantitatif.
Sur le plan qualitatif, la recherche est oriente par :
la palpation : elle repose sur lexamen du sujet en
charge, lorsque les muscles sont soumis la pesanteur.
On palpe donc dabord le patient debout, puis, dans un
second temps, en dcubitus afin dapprcier les rnitences musculaires sans action de la pesanteur. On note
n 495

janvier 2009

12

KS

la prsence ou non dadhrences cutanes ou de fascias


pouvant correspondre des muscles ou encore des
zones lipomateuses. On parle de syndrome tno-cellulo-myalgique. Ces adhrences sont particulirement
mises en vidence avec la technique de palper-rouler.
Les contractures ou tensions musculaires sont recherches au niveau des groupes musculaires du rachis en
lui-mme, ainsi que des muscles pelviens et sous-pelviens (petit dentel postro-infrieur, paravertbraux,
carr des lombes, psoas-iliaque, tractus ilio-tibial, piriforme). La tonicit musculaire globale du patient est
value ;
lamyotrophie : fessire, paravertbrale, de la cuisse et
de la jambe, elle nous guide sur dventuelles asymtries. Elle peut tre objective par les coupes de scanner
(dgnrescence graisseuse) ;

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 13

la force : on sintresse aux muscles sus-pelviens et


sous-pelviens :
- valuation statique au dynamomtre de la raction de
pousse postro-antrieure en position assise, pieds
dans le vide (fig. 18) ;
- valuation globale des membres infrieurs la presse
(fig. 19) ;
lendurance : souvent teste avec la fonction, elle est
perturbe par la claudication neurogne :
- les muscles des membres infrieurs peuvent tre tests sur bicyclette, au stepper et en assis sans chaise ;
- les tests de la littrature pour les abdominaux
(Shirado) ou pour les spinaux (Sorensen) sont souvent
difficilement applicables, compte tenu de la pathologie
et de lge souvent avanc des patients. On utilise
donc des techniques dvaluation adaptes, drives
de ces tests ;

Fig. 18 - valuation statique au dynamomtre

D.R.

Sur le plan quantitatif, le bilan musculaire quantitatif fait


apparatre trois notions, savoir la force, lendurance et la
qualit sensori-motrice (dveloppe plus loin) :

D.R.

les hypoextensibilits : le bilan morphostatique guide


le thrapeute sur les groupes musculaires susceptibles
de prsenter une hypoextensibilit. Les muscles incrimins peuvent tre aussi bien dorigine rachidiennne,
que pelvienne ou encore sous-pelvienne. Lvaluation
de lextensibilit des muscles polyarticulaires prend ici
toute son importance :
- sous-pelviennes antrieures : psoas, droit fmoral,
adducteurs, sartorius ;
- lombo-pelviennes postrieures : paravertbraux,
grand dorsal, carr des lombes ;
- les muscles rhizomriques des membres suprieurs ;
- les muscles des membres infrieurs.

Fig. 19 - valuation globale des membres infrieurs


la presse

le testing : est utilis en cas de trouble neurologique qui


dure au-del de la claudication. Dans ce cas, il est associ des bilans de la sensibilit.
Le traitement musculaire
Il participe au traitement de la cinsiophobie par :
le massage : sous toutes ses formes et en cherchant la
position du patient qui permet dassocier massage et mobilisation passive. Le massage au jet en balnothrapie ;
les leves de tensions ;

KS

n 495

janvier 2009

13

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 14

RDUCATION DU CANAL LOMBAIRE TROIT NON OPR

LA DISSOCIATION
LOMBO-PELVI-FMORALE
La capacit de dissociation lombo-pelvi-fmorale dpend
des amplitudes articulaires, de la qualit musculaire
(hypoextensibilit, contractilit), de la douleur, et du
schma corporel. Dans le plan sagittal elle est troitement
lie la rserve dextension [9].

D.R.

D.R.

Lors de la marche, les mouvements du bassin servent


ajuster la position du tronc par rapport aux membres infrieurs [13]. Il limite ainsi les dplacements du centre de
gravit.

Fig. 20 - Autograndissement axial actif

Fig. 21 - Travail de lendurance

ralis sur ballon de Klein

les tirements passifs : effectus sur des muscles pralablement chauffs, ils sont raliss soit de manire
analytique soit en chane musculaire. On effectue un tirement progressif du groupe musculaire vis en y associant ventuellement la composante rotatoire ou encore
en utilisant des techniques de contracter-relcher ;
la balnothrapie [16] : en compltant ce qui a t dit
auparavant, leau chaude maintenue entre 33 et 36 C a
un effet myorelaxant et antalgique. Elle provoque une
diminution gnralise du tonus musculaire, facilitant la
mobilisation [25] ;
le reconditionnement musculaire : dabord en statique,
puis en dynamique pour les muscles du tronc.
Lautograndissement axial actif est ralis sur plan stable puis sur ballon de Klein avec rebond (fig. 20). Il permet de recruter au mieux les recteurs du rachis, dficitaires dans le cas du CLR. Gainage musculaire en
progression de la cyphose vers la position corrige avec
co-contraction abdo-spinaux.
Ds que possible, nous intgrons des exercices adapts
en salle de musculation, dabord sous contrle du masseur-kinsithrapeute, puis en autonomie avec un programme de prparation physique adapt afin de rendre le
patient le plus autonome possible (fig. 21). Ce programme
vise renforcer aussi bien les muscles des membres infrieurs que ceux du tronc.
n 495

janvier 2009

14

KS

On peut observer ces mouvements dans les trois plans de


lespace [26] :
dans le plan frontal : il y a un abaissement du ct nonportant, associ une translation du ct portant. Ce
mouvement est surtout visible sur une marche lente ;
dans le plan transversal : il y a une avance de lhmibassin du ct non portant. Le mouvement est visible
sur la marche rapide. Il sagit du pas pelvien ;
dans le plan sagittal : le bassin part en rtroversion lors
du pas antrieur et part en antversion lors du pas postrieur.
Chez le patient lombalgique, la capacit de dissociation
est fortement diminue. Lors de la marche, le bassin est
soit fix en antversion avec une flexion des hanches et
une flexion du tronc, soit fix en rtroversion. Cela a pour
consquence une augmentation des dplacements du centre de gravit et donc du cot nergtique de la marche.
Bilans
Il nexiste pas de bilan objectif pour valuer les mouvements de dissociation lombo-pelvi-fmorale. Lvaluation
est essentiellement qualitative. On sintresse plus prcisment la capacit qua le patient ressentir ces mouvements et les utiliser lors de la marche.
Exemple dchelle dvaluation :
0 : mouvement non connu.
1 : mouvement connu mais peu ou pas ralisable.
2 : mouvement connu et ralisable.
3 : mouvement connu, ralisable et utilis dans lors de la
marche.

19/12/08

11:57

Page 15

En dcubitus dorsal, dans la position hanches tendues,


la plupart des personnes sont au maximum de leur
extension de hanche, bloquant le bassin en antversion.
Lapprciation des mouvements se fait hanches flchies
permettant ainsi de librer le bassin.
Debout, lors de la marche : qualit du schma de marche
et de lutilisation du bassin dans les trois plans. La vido
au ralenti permet de prciser la prsence ou non de la
dissociation de mobilit entre larticulation coxo-fmorale et celle de la rgion lombo-pelvienne.
Rducation de la dissociation
lombo-pelvi-fmorale
Chez les patients souffrant dun canal lombaire troit, on
retrouve un dficit dextension de hanche. La mobilit
lombo-pelvi-fmorale dans le plan sagittal est donc plus
difficile en position dcubitus dorsal hanche tendues ou
debout.
Pour amener le patient ressentir ces mouvements, on
commence par des exercices globaux avec les hanches
flchies pour se rapprocher au fur et mesure de la position rige de la marche :
exemple 1 : technique de Klapp. Dos rond, dos plat, dos
creux (fig. 22 et 23) ;
exemple 2 : assis sur un plan stable ou sur une planche
bascule (fig. 24 et 25) ;
exemple 3 : en balnothrapie, sur une planche (fig. 26,
27 et 28) ;
exemple 4 : sur table, en dcubitus dorsal, hanches flchies en passif, puis en actif ;
exemple 5 : assis sur ballon de Klein ;

Fig. 24 et 25

exemple 7 : travail quilibre sur plate-forme de stabilomtrie ou Wii ;


exemple 8 : relaxation mthode Feldenkrais [27].

CONCLUSION
ET DUCATION DU PATIENT
La notion dquipe entre le patient et son thrapeute, prsente dans toute pathologie, prend une importance toute
particulire dans la lombalgie : on ne met pas sa colonne
vertbrale en dpt dans les mains de son kinsithrapeute qui la rpare et vous la rend amliore.
Le patient doit apprendre avec laide de son thrapeute
connatre et grer sa pathologie et les douleurs qui y
sont lies. Pour cela, il doit recevoir une information pralable tout geste technique, donne de faon systmatique avec :
des schmas simples danatomie ;
des descriptions images de sa pathologie.
Gatto et Favre ont montr limportance du discours du thrapeute qui peut soit inhiber, soit favoriser lacquisition

D.R.

exemple 6 : en chevalier servant, fente avant ;

Fig. 22 et 23

D.R.

Ficheux:Algoet 2/3

Fig. 26, 27 et 28 - Dissociation lombo-pelvi-fmorale en balnothrapie

KS

n 495

janvier 2009

15

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 16

RDUCATION DU CANAL LOMBAIRE TROIT NON OPR

de connaissances par le patient [28]. Ils ont galement


mis en vidence quil existe une relation significative
entre le vcu et la connaissance. Plus le taux de douleurs
et de dysfonctionnement fonctionnels est bas, plus le taux
de connaissances relatives la pathologie est lev.
Ds les bilans et diagnostics masso-kinsithrapiques
tablis, le massage, outre ses qualits propres, est le
moment privilgi pour continuer linformation et faire
passer un certain nombre de messages :
sur la douleur avec laquelle il faudra peut-tre vivre ;

le kinsithrapeute profitera galement de ce moment,


pour rpondre aux questions de son patient et rguler
linvitable information recueillie sur Internet.
Le cas chant, avec tout le tact et la dlicatesse ncessaires, il sera rappel au patient que lavance en ge est
un lment dfavorable mais inluctable, et que rien nest
gratuit en ce bas-monde, pas mme la sagesse.
La sdentarit est un flau sur la sant en gnral et sur la
rgion lombaire en particulier.

sur la connaissance des signes prcurseurs une crise


aige, quil faudra anticiper et minimiser par ventuellement le port dune ceinture lombaire et lapprentissage
ergonomique ;
sur une hygine de vie, utile en toutes circonstances. De
la mme faon quun drainage non suivi de contention
sera inefficace, un gain en amplitude dextension de
hanche, sera peu utile sur un patient assis tout le reste
de la journe, une ducation la rtroversion de bassin
sera illusoire sur un patient en surcharge pondrale et
dot dune norme ptose abdominale ;

Bibliographie
[1] Courtillon A, Gain H, Hignet R, Menais P, Polard JL. Rducation des fractures non
neurologiques du rachis thoraco-lombaire. Encycl Md (ditions Scientifiques et
Mdicales - Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie Mdecine physique-Radaptation,
26-286-A-10, 2001 : 15p.
[2] Berthelot JM, Bertrand-Vasseur A, Rodet D, Maugars Y, Prost A. Le syndrome de
stnose lombaire : mise au point. Revue du Rhumatisme (dition franaise,
Elsevier, Paris) 1997;64(5):337-48.
[3] Berney J. pidmiologie des canaux lombaires troits. Neurochirurgie
1994;40:174-8.
[4] Tuite GF, Stem JD, Doran SE, Papadopoulos SM, Mc Gillicuddy JE, Oyedijo DI et al.
Outcome after laminectomy for lumbar spinal stenosis. Part 1: clinical correlations.
J Neurosurg 1994;81:699-706.
[5] Heuleu et coll. Rle et techniques des rducation dans le canal lombaire rtrci
sans signe neurologique dficitaire. Ann Radapt Md Phys 1992;35: 399-402.
[6] Jusserand J et coll. Kinsithrapie et rducation du canal lombaire secondairement rtrci. 4e Journe de Menucourt, 12 septembre 1987.
[7] Benoist M. Stnose dgnrative : histoire naturelle et consquences thrapeutiques. Rev Rhum 2002; 69:877-85.
[8] Takahashi K, Miyazaki T, Takino T, Matsui T, Tomita K. Epidural pressure measurements: relationship between epidural pressure and posture in patients with lumbar spinal stenosis. Japan. Spine (JB Lippincott Company, Washington)
1995;20(6):650-3.
[9] Hovorka I et al. Mesure de la rserve dextension de la hanche en relation avec le
rachis. tude comparative de deux mthodes radiologiques. Revue de Chirurgie
Orthopdique et Rparatrice de lAppareil Moteur (Elsevier-Masson, Paris) 2008,
doi : 10.1016/ j.rco. 2008.03.033.
[10] Carvalho A, Lazennec JY, Sari-Ali E, Saillant G. quilibre sagittal du rachis et du
complexe lombo-pelvien : quelles sont les donnes actuelles ? 11e Journe de traumatologie de la Piti-Salptrire (Sauramps Mdical, Montpellier) 2005:9-33.
[11] Legaye J, Duval-Beaupre G, Hecquet J, Marty C. Pelvic incidence: a fundamental
pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves. Eur
Spine J (Springer) 1998;7:99-103.
[12] Gras P, Casillas JM, Dulieu V, Didier JP. La marche. Encycl Md Chir (ditions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine
Physique-Radaptation, 26-013-A-10, 1996 : 61p.
[13] Viel E. La marche humaine, la course et le saut. Paris : Masson, 2000.
[14] Dupont P, Bendaya S. Rducation du canal lombaire rtrci : place et limites de la
prise en charge. Lettre de Mdecine Physique et de Radaptation (Springer Paris)
mars 2007;23(1):49-56.

n 495

janvier 2009

16

KS

[15] Kemoun G, Talman C, Vezirian T, Durlent V. Hydrokinsithrapie. Encycl Md Chir


(ditions scientifiques et mdicales, Elsevier SAS, Paris). Kinsithrapie-Mdecine
Physique-Radaptation; 1998;26-140-A-10 : 84p.
[16] Chevutschi A, Dengremont B, Lensel G, Thevenon A. La balnothrapie au sein de
la littrature : proprits de leau. Kinsithr, La Rev (Elsevier, Paris) 2007; 70:1420.
[17] Konrad K, Tatrai T, Hunka A, Vereckei E, Korondi I. Controlled trial of balneotherapy in treatment of low-back pain. Annals of the Rheumatic Diseases 1992; 51:8202.
[18] Iversen MD, Katz JN. Examination findings and self-reported walking capacity in
patients with lumbar spinal stenosis. Phys Ther 2001;81(7):1296-1306.
[19] Badelon BF. Le complexe lombo-pelvi-fmoral : vritable entit fonctionnelle. 11e
Journe de traumatologie de la Piti-Salptrire (Sauramps Mdical, Montpellier)
2005:47-69.
[20]Leroux P, Dupas D. Scanner et mobilisation analytique lombaire. Ann Kinsithr
(Masson, Paris) 1992; 19(7):353-6.
[21] Gouilly P, Gross M, Muller JF. Revue bibliographique du bilan-diagnostic kinsithrapique du lombalgique. Ann Kinsithr (Masson, Paris) 2001;28(7): 301-32.
[22]Fitzgerald GK, Wynveen KJ, Riheault W. Objective assessment with establishment
of normal values for lumbar spinal range of motion. Phys Ther 1983; 63(11):177681.
[23] Dujardin F, Aucouturier T, Bocquet G, Duparc F, Weber J, Thomine JM. Kinematics of
the healthy and arthritic hip joint during walking. A study of 136 subjects. Rev Chir
Orthop 1998;84:689-99.
[24]Vialle R, Levassor N, Rillardon L, Templier A, Kalli W, Guigui P. Radiographic analysis of the sagittal alignment and balance of the spine in asymptomatic subjects.
JBJS 2005;87-A:260-7.
[25] Souchard Ph. Mthode Mzires, bases scientifiques, principes mcaniques, techniques. Paris : Maloine, 1979 : 115p.
[26]Dufour M, Pillu M. Biomcanique fonctionnelle : membres-tte-tronc. Paris :
Masson, 2005 : 568p.
[27] Volk E. Prise de conscience par le mouvement : mthode Feldenkrais. Encycl Md
Chir (ditions scientifiques et mdicales, Elsevier SAS, Paris). KinsithrapieMdecine Physique.
[28]Gatto F., Favre D. Les effets thrapeutiques de lducation la sant. Kinsithr
Scient 1997;372:7-15.

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 17

PRISE EN CHARGE RDUCATIVE


DU CANAL LOMBAIRE TROIT OPR
Gilles FICHEUX et lquipe de kinsithrapie du CRRF La Chtaigneraie-Menucourt

ORS de la prise en charge post-chirurgicale


du canal lombaire troit, le rducateur
doit sinformer sur le ou les gestes ainsi que
les difficults rencontres par loprateur.
Ltat antrieur du patient orientera aussi la
rducation.

La rducation
musculaire sera de manire
systmatique faite
dans trois positions :
dcubitus dorsal, assise
et debout

Lors de lanalyse des comptes-rendus opratoires, on retrouve le plus frquemment deux


situations [1, 2, 3]. :
soit le chirurgien cherche augmenter la
lumire du canal rachidien et/ou des foramens latraux de manire isole ;
soit il est ncessaire dassocier une arthrodse stabilisatrice. Dans ce deuxime cas, les
contraintes rducatives lies la priode de
consolidation sont plus importantes.

EN LABSENCE DARTHRODSE
La rducation doit tre la plus prcoce et la
plus active possible afin de minorer les risques
de dconditionnement pr et postopratoires.
En effet, la rducation doit tenir compte de
ltat propratoire, lacte chirurgical rsoud le
plus souvent le problme du conflit. Il reste
cependant le problme lombaire.
Les principes de rducation, si elle est prescrite, seront rapidement ceux utiliss dans la
lombalgie chronique en gardant lesprit les
donnes de prvention afin de prvenir une
ventuelle rcidive. On retrouvera alors les
mmes principes de traitement que ceux utiliss dans le canal lombaire non opr.
Dans ce type de prise en charge, la composante sdative propose ne se fera jamais au
dtriment du temps de la rducation active.
Elle utilise les moyens classiques que sont le
massage, la physiothrapie, la chaleur, la balnothrapie et sera planifie au dcours de la

journe de rducation et de radaptation au


centre de rducation.
La partie essentielle de la rducation se rapproche du programme utilis dans les techniques de restauration fonctionnelle du rachis
avec une forte implication du patient et le lquipe thrapeutique.
Le plus important reste la rducation musculaire pour permettre au patient dobtenir endurance et force.
Le thrapeute doit obligatoirement tablir un
programme prcis en terme de dlai et dactivit (et de sefforcer de le respecter) quitte,
parfois, passer par-dessus certaines douleurs qui, aprs analyse, seront qualifies de
normales.
La progression de la rducation musculaire
se fera en dbutant par du travail statique suivi
dun travail dynamique de trs faible amplitude. Ce travail dynamique concentrique puis
excentrique favorise la prise de conscience du
contrle rachidien en dveloppant la vigilance
musculaire stabilisatrice.
La progression concerne lensemble de la musculature du tronc et des membres en appliquant dabord des rsistances manuelles prs
de laxe rachidien puis distance par lutilisation des membres suprieurs et infrieurs
(Kabat ou autres).
La rducation musculaire sera de manire
systmatique faite dans trois positions : dcubitus dorsal, assise et debout.
Le reconditionnement musculaire est obligatoirement finalis par de lactivit fonctionnelle (domestique, loisir, etc.).
Cette mise en situation est indispensable pour
tenter de faire prendre conscience au patient

KS

n 495

janvier 2009

17

Ficheux:Algoet 2/3

19/12/08

11:57

Page 18

PRISE EN CHARGE RDUCATIVE DU CANAL LOMBAIRE TROIT OPR

que la vie est possible travers plein dactivits et avec


des squelles douloureuses.
La rducation musculaire sera complte par lassouplissement des muscles polyarticulaires tant au niveau du
rachis que des membres.

DANS LE CAS O LE CHIRURGIEN


EST OBLIG DE STABILISER
PAR UNE ARTHRODSE
La rducation comporte alors 3 phases :
a) Une phase dimmobilisation qui dure de 45 90 jours
selon les indications du chirurgien et le type darthrodse. Durant cette phase, le patient est le plus souvent
immobilis par un corset ; seule la position assise haute
avec une flexion de hanche rduite lui est autorise.
Cette phase est domine par la recherche de lindolence via ladaptation du traitement mdical et les
moyens masso-kinsithrapiques.
Un lever prcoce, la proposition daides techniques [3],
un rveil musculaire associ la prise de conscience
corporelle dbouchant sur un contrle des positions
rachidiennes sont alors mis en place.
Lactivit croissante, durant cette phase, sera planifie
par semaine en intensit et en temps de rducation
tout en intgrant les tirements et des activits de la
vie quotidienne en position debout.
Durant cette phase, le verrouillage lombaire (VL) sera
enseign avec, comme guide, le corset. Lutilisation
intelligente du VL ainsi acquise sera utilise uniquement dans les situations risque qui seront enseignes au patient.
b) Une phase de sevrage du corset qui dure entre 10 et 15
jours en fonction de la rcupration musculaire et du
contrle de la statique du patient. Durant cette phase,
le temps pass par le patient sans le corset sera augment quotidiennement en fonction des ractions de
douleur et de fatigue constates chaque jour.
Le renforcement musculaire sintensifiera progressivement en incluant toujours des positions les plus fonctionnelles possibles.
Parfois, il nous arrive de conserver limmobilisation
pour les situations risque : que ce soit au domicile ou
en situation professionnelle.

n 495

janvier 2009

18

KS

c) Une phase de renforcement fonctionnel du rachis qui


associe la fois la protection rachidienne et les techniques de renforcement dynamique global du corps.
ce stade, la gestion des douleurs squellaires passe
par une ducation du patient qui sera oriente vers le
faire avec.
Durant cette priode, nous recherchons finaliser le
gain damplitude [3] (surtout de conserver une rserve
dextension de hanche [4]), corriger les troubles statiques rsiduels, dvelopper le contrle sensorimoteur.
Sur le plan musculaire, nous cherchons amliorer lquilibre ago-antagoniste ncessaire au gainage stabilisateur aussi bien en force quen endurance.

CONCLUSION
Globalement dans la littrature, il est constat que le traitement chirurgical donne de meilleurs rsultats que le
traitement mdical et rducatif [1] ; cependant il est trs
difficile dtablir une comparaison entre les deux choix
thrapeutiques tellement les tableaux cliniques peuvent
tre diffrents.
Ces deux orientations ne nous semblent pas opposes
mais bien complmentaires. Un temps rducatif peut
toujours tre propos pour viter ou prparer lintervention, dans tous les cas cest du temps de gagn pour le
patient.

Bibliographie
[1] Benoist M. Stnose dgnrative : histoire naturelle et consquences thrapeutiques. Rev Rhum 2002;69:877-85.
[2] Dauzac C. La stnose lombaire dgnrative : principes du traitement chirurgical.
Kinsithr Scient 2008;493:38-42.
[3] Dupont P, Bendaya S. Rducation du canal lombaire rtrci : place et limites de
la prise en charge. Lettre de Mdecine Physique et de Radaptation (Springer
Paris) 2007;23(1):49-56.
[4] Hovorka I et al. Mesure de la rserve dextension de la hanche en relation avec le
rachis. tude comparative de deux mthodes radiologiques. Revue de Chirurgie
Orthopdique et Rparatrice de lAppareil Moteur (Elsevier Masson, Paris) 2008,
doi : 10.1016/j.rco. 2008.03.033.