ACTUALIZACIN

Dermatitis de contacto
J.M. Lera Imbuluzqueta, I. Bernad Alonso, M. Ivars Lle y A. Espaa Alonso
Departamento de Dermatologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Dermatitis

Las dermatitis de contacto (DC) engloban a todos aquellos procesos inflamatorios que aparecen
secundariamente al contacto con agentes externos. Constituyen uno de los principales motivos de
consulta en dermatologa y son una de las causas principales de dermatosis profesionales. Existen
dos grupos principales dentro de las DC, en funcin del mecanismo patognico que los producen.
Las formas irritativas aparecen por efecto citotxico directo, mientras que las formas alrgicas son
secundarias a una respuesta de hipersensibilidad tipo IV frente a diferentes alrgenos.
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, por lo que una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, junto con otras pruebas diagnsticas como la del parche se estiman fundamentales.
Adems, las medidas preventivas y teraputicas son pilares importantes para reducir su impacto
en la sociedad.

- Eccema de contacto
- Alergia

Keywords:

Abstract

- Dermatitis

Contact dermatitis

- Contact eczema
- Allergy

Contact dermatitis (CD) includes all inflamatory processes related to the contact with external
agents. They pose one of the mayor reasons in dermatology consultation and one of the first causes of professional dermatosis. Two main groups are included in DC, depending on its pathogenic
mechanisms. Irritant contact dermatitis are based on a direct cytotoxic effect while allergic contact dermatitis are secondary to a IV-type hypersensitivity response against specific allergens.
Clinical manifestations are wide, so detalied anamnesis, physical examination and dyagnostic
tests such as patch test seems critical. Besides, prevention and treatment are key pillars to reduce
its impact in society.

Introduccin
Los trminos eccema y dermatitis se emplean habitualmente como sinnimos para definir un estado inflamatorio
cutneo, clnicamente polimorfo, que vara desde el eritema
y vesiculacin en las fases agudas, hasta la liquenificacin,
fisuracin y sequedad, caractersticas de fases ms crnicas.
La dermatitis de contacto (DC) hace referencia a la aparicin de patrones inflamatorios de dermatitis o eccema
como respuesta a la interaccin con agentes externos, tanto
por efecto irritativo directo, como por la estimulacin de una
respuesta inmunomediada. La respuesta que se produce debida al contacto con sustancias externas depende en gran
medida de las caractersticas qumicas de los contactantes y

de la susceptibilidad personal de cada individuo, de forma

que la clnica cutnea resultante puede ser muy amplia1. Desde el punto de vista histolgico, la DC est definida por la
presencia de espongiosis en la epidermis. Es decir, por la aparicin de edema entre los queratinocitos, lo que produce un
aumento del espacio intercelular, llegando en ocasiones a
producir una rotura de los desmosomas y aparicin de ampollas intraepidrmicas. Existen otros cuadros de eccema que
presentan tambin caractersticas histolgicas de espongiosis, pero que estn incluidos dentro de la categora de eccemas de contacto. Dentro de este grupo ms amplio estaran
tambin el eccema numular (con presencia de lesiones anulares principalmente en las extremidades inferiores, y con
frecuencia asociados a xerosis cutnea), el eccema atpico
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(por lo general dentro del contexto de otras manifestaciones

de atopia), el eccema dishidrtico (con aparicin de las tpicas lesiones vesiculosas en partes laterales de dedos o asociados a infecciones micticas), pero que no se comentarn en
este artculo debido a que no estn asociadas las lesiones al
contacto con diferentes sustancias.
La actividad humana, sobre todo en el mundo laboral,
conlleva a la exposicin de mltiples sustancias qumicas o
fsicas que potencialmente tienen la capacidad de influir nocivamente en la salud del individuo, siendo la piel, como rgano protector externo, la diana principal de los efectos de
esas sustancias.
Adems, el nmero de agentes externos implicados en el
desarrollo de DC aumenta progresivamente, tanto por su
mayor empleo, como por la mejora en las tcnicas diagnsticas1-3.
Todo ello hace que la DC se haya convertido en una de
las principales causas de consulta en Atencin Primaria, lo
que se traduce en una carga econmica y asistencial muy importante. Las DC suponen un 4-7 % del total de las consultas dermatolgicas1-3. En consecuencia, un adecuado manejo
clnico y teraputico de esta entidad se estima primordial.

dencia a padecer ms DC, as como aquellos afectos previamente por dermatitis atpica.
Con respecto a la localizacin, las manos y la cara son las
zonas afectadas con ms frecuencia por el contacto con irritantes. El
80 % de pacientes con DCI presentan afectacin de las manos y un 10 % tienen afectacin facial.
La patognesis de la DCI y sus manifestaciones clnicas
secundarias difieren radicalmente en funcin de la duracin
del proceso. En las DCI agudas, el mecanismo patognico se
inicia mediante la penetracin de la sustancia irritante a travs de la barrera, con posterior dao de los queratinocitos y
produccin de mediadores inflamatorios como TNF-, IL-6
y 1b, que potencian la expresin de molculas de adhesin
intercelular como el ICAM-1. Todo ello conduce a una activacin de las clulas T que puede persistir a pesar del cese del
contacto con el antgeno exgeno.
En las fases crnicas de las DCI se produce una disrupcin del estrato crneo por dao en su capa lipdica y por
prdida de la cohesin de los corneocitos. Esto se traducir
en un aumento de la prdida transepidrmica de agua, aumento de la descamacin y evolucin a una fase eccematosa
crnica4,5.

Etiopatogenia

Dermatitis de contacto alrgica

Las DC se dividen principalmente en dos grupos segn el

mecanismo patognico por el que aparecen.
La DC irritativa (DCI) se produce por el efecto txico
irritativo directo que producen algunos agentes externos sobre la piel. El segundo grupo es el constituido por las DC
alrgicas (DCA), en las que las sustancias externas inducen
una sensibilizacin y una respuesta del sistema inmune mediado por clulas T, con la consiguiente clnica cutnea.

La DC alrgica (DCA) es secundaria a una respuesta de hipersensibilidad retardada tipo IV en la que los agentes externos actan como alrgenos o haptenos. La patognesis de la
DCA comienza con una fase de sensibilizacin a la sustancia
externa que se traduce en la maduracin de las clulas de
Langerhans a clulas dendrticas y en la expansin clonal
de linfocitos T efectores frente al alrgeno en cuestin. Ante
la reexposicin con el agente externo se produce una liberacin de citoquinas proinflamatorias por parte de los queratinocitos y las clulas de Langerhans, con aumento de molculas de adhesin endotelial y posterior quimiotaxis de
leucocitos. Adems se presenta el antgeno a los linfocitos T
efectores que inducen la activacin de macrfagos y granulocitos. Este estado inflamatorio se traducir en las manifestaciones clnicas de la DC (fig. 1)6-8.

Dermatitis de contacto irritativa

Las DCI son la causa ms frecuente de eccema de contacto,
siendo origen del 80 % de las DC ocupacionales1-3.
Son consecuencia del efecto citotxico directo que algunos agentes fsicos y qumicos producen en la piel, con la
aparicin secundaria del cuadro cutneo.
Las manifestaciones clnicas de la DCI dependen, en
gran medida, de las propiedades del agente irritante y de factores medioambientales. Dentro de estos ltimos se incluyen
la temperatura, concentracin, presin, humedad, pH y duracin del contacto. Por ejemplo, los ambientes externos
poco hmedos y fros contribuyen a la prdida de agua en el
estrato crneo. Consecuentemente se produce una mayor
permeabilidad a diferentes agentes como jabones, detergentes o disolventes que pueden producir la irritacin cutnea.
Por otro lado, existen diferentes caractersticas individuales que predisponen o no a la aparicin de DCI tales
como edad, sexo, raza, presencia o no de enfermedad cutnea
previa o zona anatmica expuesta. Los nios y ancianos
constituyen los grupos etarios que con ms frecuencia se ven
afectados por esta entidad, debido a un menor grosor de su
barrera epidrmica. Las personas con piel clara tienen ten2814

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IL-2R
IL-1
IL-6
TGF-
IL-12
KC

IL-1, GM-CSF
TNF-

IL-2

Activacin

CD4
Antgeno

IL-2
CD3-TI
HLA-DR

LC
Proliferacin

Clulas T
efectoras
y memoria

Fig. 1. Esquema sobre el mecanismo patognico de las dermatitis de contacto alrgicas: sensibilizacin y respuesta inmunolgica tipo IV frente al alrgeno.

DERMATITIS DE CONTACTO

La DCA puede afectar a cualquier individuo, en cualquier

momento de su vida. En nmeros absolutos, no hay una especial predileccin por razas o sexos, si bien cada alrgeno tiene unas caractersticas epidemiolgicas especficas, en relacin con los productos en los que se encuentra y las
caractersticas de los individuos que los emplean (caso del
nquel, ampliamente empleado en bisutera por lo que, en
consecuencia, afecta con ms frecuencia a las mujeres). La
ocupacin laboral tiene un papel epidemiolgico fundamental, hasta el punto de que la DCA constituye una de las causas
principales de dermatosis ocupacionales, con un elevado impacto socioeconmico.
Las dermatitis sistmicas de contacto son un subgrupo incluido dentro de las DCA. El contacto con agentes externos
produce una sensibilizacin por el mecanismo descrito previamente. Los individuos sensibilizados frente a un hapteno
concreto presentan una reaccin difusa tras una reexposicin
sistmica a esos agentes (va oral, intravenosa, intranasal,
etc.). Algunos ejemplos de agentes que causan este tipo de
reacciones son los antibiticos, los metales o el propilenglicol. Tambin se describen cada vez con mayor frecuencia
casos de dermatitis sistmica de contacto a diferentes alimentos, caso de los frutos secos (cacahuetes, anacardos, etc.)
o algunas frutas como el mango.

Otras dermatitis de contacto

Dentro de las DC existe un tercer grupo, en el que se incluyen aquellas entidades que pueden manifestarse tanto como
DCI o DCA, y que difieren en su mecanismo patognico de
las DC clsicas. Dentro de estas entidades se incluyen las DC
aerotransportadas y las fotoinducidas, que clnicamente pueden ser difciles de diferenciar, y un subgrupo que ha adquirido cierta relevancia clnica en los ltimos aos, las DC a
protenas.
Las DC aerotransportadas incluyen aquellas reacciones cutneas que aparecen secundarias a la exposicin a agentes que
se encuentran en el aire, y que pueden producir un efecto
irritativo directo (DCI) o, con ms frecuencia, actuar como
alrgenos que producen reacciones tipo DCA en pacientes
sensibilizados previamente. Los agentes causales que se implican en este tipo de DC suelen ser plantas, resinas naturales, pegamentos, metales, pesticidas o sustancias qumicas
presentes en la industria farmacutica.
Las DC fotoinducidas son aquellas que, adems de un contacto con agentes externos, requieren una potenciacin mediante la exposicin a la luz. Entre este grupo de dermatitis
patolgicas se encuentran las dermatitis fotoalrgicas de
contacto (DFAC) y las dermatitis fototxicas de contacto
(DFTC).
Las DFAC comparten el mismo mecanismo patognico
que las DCA clsicas, mediante reacciones de hipersensibilidad retardada tipo IV. La diferencia en estas reacciones fotoalrgicas es que la sustancia qumica externa acta absorbiendo la energa lumnica para producir la reaccin cutnea.
Estas sustancias son conocidas como cromforos o fotoantgenos, que posteriormente se conjugan con protenas epidrmicas creando el antgeno completo. El resto del proceso de

sensibilizacin e inflamacin se desarrolla de idntica forma

que en las DCA. Numerosos agentes se pueden comportar
como fotoantgenos, destacando medicamentos como sulfonamidas, clorpromazina o salicilanilidas. Hasta un 20 % de
las sensibilizaciones a diferentes antgenos se deben a reacciones fotoinducidas, demostradas mediante pruebas de
fotoparche.
Las DFTC son reacciones inflamatorias, no inmunomediadas, secundarias al contacto de la piel con sustancias qumicas fotoactivadas, en las que no se requiere una fotosensibilizacin previa. Existen varios mecanismos patognicos por
los que un agente externo produce la fotorreaccin cutnea,
tales como la interaccin directa del cromforo con la zona
diana (furocumarinas) o la formacin de productos fototxicos estables (clorpromazina).
Algunas sustancias qumicas como los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), las fenotiazinas y las furocumarinas
(psoralenos) pueden dar lugar a reacciones tanto fototxicas
como fotoalrgicas. Esto, sumado a una clnica que en muchas ocasiones es similar, hace que ambos tipos de dermatitis
fotoinducidas no sean siempre fcilmente distinguibles.
Las DC a protenas son un subgrupo clnico que tienen en
comn la aparicin de cuadros de dermatitis secundarios al
contacto con determinadas protenas que inducen un mecanismo de hipersensibilidad inmediata tipo I en el individuo.
Estas reacciones aparecen con ms frecuencia en determinadas actividades laborales como la veterinaria (contacto con
lquido amnitico) o la panadera (por contacto con harina
de trigo)9-11.

Clnica
Como se ha comentado previamente, las DCI y las DCA
pueden ser entidades clnicamente similares, sobre todo en
las fases crnicas de ambos procesos. Generalmente se presentan como placas eritematosas vesiculosas con mrgenes
bien delimitados, correspondientes al rea de contacto.

Dermatitis de contacto irritativa

La naturaleza del agente irritante condiciona no slo la intensidad de la reaccin sino tambin el tipo de clnica resultante. Las DCI se caracterizan clnicamente, a diferencia de
las formas alrgicas, por ser lesiones muy bien delimitadas que
no se extienden ms all de la zona de contacto con el agente irritante y que no suelen asociar prurito. Existen diferentes
clasificaciones clnicas, tanto por duracin, zona anatmica
afecta, grupo de personas que las padecen, va del contacto o
caractersticas del irritante. Nos centraremos a continuacin
en la clasificacin segn la fase evolutiva.
Dermatitis de contacto irritativa aguda
Este tipo de dermatitis aparece tras el contacto con agentes
irritativos muy potentes, tpicamente en accidentes laborales.
La reaccin cutnea se desarrolla a los pocos minutos/horas
de la exposicin, pasando rpidamente a una fase reparativa.
Los signos fsicos incluyen eritema, edema, formacin de
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Dermatitis del ama de casa

DCI que afecta a las palmas y los dedos de las manos, secundarias a sustancias irritantes usadas en las labores del hogar,
tales como lejas, jabones o quitamanchas. Clnicamente se
caracteriza por xerosis e hiperqueratosis, con prominencia de
lneas fsicas palmares y borramiento de dermatoglifos dactilares (fig. 3).
Dermatitis irritativa del paal
Cuadro eccematoso que aparece en la zona perineal y que
caractersticamente respeta los pliegues inguinales, al contrario que en otras patologas que afectan a la regin del paal
como la dermatitis seborreica o las candidiasis. Este tipo de
dermatitis se ve favorecida por agentes irritantes como el
amonaco de la orina y la acidez de las heces13.

Fig. 2. Dermatitis de contacto irritativa en su fase aguda, en paciente expuesto a

pesticida.

ampollas y, en sus formas graves, puede evolucionar a necrosis. Otros sntomas que pueden asociarse son dolor o quemazn en las zonas afectas. Tpicamente son precursores de
estas reacciones los cidos y soluciones alcalinas, causantes
de las quemaduras qumicas. (fig. 2).
Dermatitis de contacto irritativa aguda retardada
Se presentan como lesiones similares a las producidas por las
DCA, si bien el sntoma acompaante es la quemazn y no
el prurito. Aparecen a las 8-24 horas de la exposicin al agente. Tpicamente aparecen este tipo de reacciones durante el
empleo de pruebas de parche y se asocian con agentes como
la antralina o el cloruro de benzalconio.

Dermatitis perioral
Dermatitis irritativa secundaria a la humedad y la maceracin continuada de la zona, que aparece en nios con tendencia compulsiva a chuparse los labios y que clnicamente
aparece muy bien delimitada a la zona de contacto con la
lengua. Hay que establecer un diagnstico diferencial con
otras formas de dermatitis que aparecen en esa localizacin,
como las infecciones candidisicas o la DCA a los chupetes14.
Otras entidades especficas dentro de las DCI son la dermatitis invernal del dorso de las manos, las dermatitis por
enterostomas o las pulpitis irritativas.

Dermatitis de contacto alrgica

Las lesiones tpicas de las DCA son en forma de erupciones
eccematosas bien delimitadas que clnicamente varan en
funcin del tiempo de evolucin. Las formas agudas se caracterizan por presencia de eritema y formacin de ampollas,

Dermatitis de contacto irritativa por reaccin irritativa

Esta forma clnica aparece caractersticamente en individuos
sometidos a ambientes hmedos irritantes, este es el caso de
los peluqueros o los trabajadores del metal. En este tipo de
dermatitis pueden aparecer eritema, vesculas, pstulas o
erosiones. Inicialmente se presentan bajo elementos de joyera y relojes, extendindose posteriormente por las manos y
los antebrazos (simulando un eccema dishidrtico).
Dermatitis de contacto irritativa acumulativa
Es una forma cronificada de DCI, secundaria a mltiples estmulos irritativos continuos que impiden una correcta reparacin de la zona daada. Clnicamente se presentan como
xerosis, eritema y formacin de vesculas, evolucionando a la
liquenificacin y la hiperqueratosis. Las lesiones suelen estar
peor delimitadas que en las formas agudas.
Adems de estas, existen otras formas clnicas de DCI como
la dermatitis asteatsica (en pacientes ancianos en los meses de
invierno, con presencia de eccema craquel e importante
prurito secundario a sequedad), la DCI traumtica o la DCI
sensorial (caracterizada por sntomas de quemazn y escozor
en ausencia de lesiones visibles)1,2,12.
Existen adems algunas entidades tan caractersticas que
se encuadran individualmente.
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Fig. 3. Forma crnica de dermatitis de contacto irritativa de manos en ama de

casa. Tomada de Ferrndiz.

DERMATITIS DE CONTACTO

Productos
de cosmtica

Pastas de dientes,
pintalabios

Medalln
gargantilla

Detergentes

Pendientes
Collares
Perfumes

Medicamentos
desodorantes
Hebilla del
cinturn,
botn del
pantaln
vaquero

te con maderas tropicales y plantas,

as como con medicamentos que
contienen extractos vegetales.

Corchete
del sujetador

Reloj de
pulsera

Anillos

Eccema varicoso
y tratamiento de
lceras crnicas

Anestsicos
locales

Productos de
limpieza, cemento,
otros productos
industriales

Erupcin purprica pigmentada

Manifestacin infrecuente de las
DCA asociadas a gomas y algunos
tintes, en forma de lesiones maculosas purpricas asintomticas que dejan hiperpigmentacin residual.
Erupciones liquenoides
Se han descrito formas de DC clnica e histolgicamente idnticas a las
lesiones de liquen plano. La localizacin ms tpica es la mucosa oral, en
relacin con prtesis dentales que
contienen nquel o mercurio.

Calzado

Urticaria por contacto

Aparicin de lesiones urticariales con
presencia de habones pruriginosos
Fig. 4. Relacin clnica entre localizacin de lesiones de dermatitis de contacto alrgica y productos implievanescentes. Se ha relacionado clsicados.
camente con DC a ltex, medicamentos tpicos o a algunos cosmticos.
Adems de estos ejemplos, exismientras que las formas crnicas asocian hiperqueratosis y
ten otras formas especiales de dermatitis por contacto alrgiliquenificacin tpicamente.
co en forma de erupciones ampollosas, linfomatoides, granuA diferencia de las DCI, en las formas alrgicas el prurito es
lomatosas, pustulosas o incluso formas eritrodrmicas,
una constante dentro de la sintomatologa asociada, por ello
relacionadas estas ltimas con ms frecuencia con DCA aelas excoriaciones y la liquenificacin suelen ser ms intensas
rotransportadas y con DCA sistmicas15.
en las formas cronificadas, en comparacin con las dermatitis
irritativas. Aunque las lesiones clnicas aparecen limitadas a
Dermatitis de contacto fotoinducidas
la zona de contacto, de la misma forma que en las formas
irritativas, en las DCA las manifestaciones cutneas pueden
Las fotodermatitis de contacto afectan caractersticamente a
extenderse, de una forma parcheada o difusa a zonas tericalas zonas expuestas a la luz, si bien en las formas alrgicas
mente libres de contacto con el hapteno. Ejemplos tpicos de
puede haber una cierta extensin a zonas cubiertas.
distribucin difusa son las DCA asociadas a jabones o chamLas localizaciones que tpicamente se ven afectadas son
ps que contactan con gran parte de la superficie corporal o
la cara, el cuello, la zona del escote y los miembros superiolas DC sistmicas1-3.
Los agentes externos implicados en las DCA marcan habires. Tpicamente aparecen zonas respetadas como las regiotualmente la clnica cutnea y la localizacin habitual de las
nes interciliares, retroauriculares, inframentonianas y los
lesiones (fig. 4). Por ejemplo, la DCA por nquel aparece tpipliegues cutneos. El dorso de la mano y la zona extensora
camente en zonas donde asientan joyas, relojes u otros elemendel antebrazo suele ser la zona ms afectada en las partes
tos metlicos. Son muy frecuentes las dermatitis de los lbulos
acras. La mayor extensin o no de las lesiones depender de
auriculares, de las muecas, la aparicin de lesiones eccematola cantidad de ropa y la postura anatmica con respecto a la
sas infraumbilicales por los botones de los pantalones o las heexposicin lumnica. Tanto las DCF de origen alrgico
billas de los cinturones (fig. 5) El tiomersal es un producto
como las fototxicas comparten estas caractersticas clnicas,
frecuentemente utilizado en cosmticos, lentes de contacto y
si bien presentan diferentes formas clnicas y aspectos que
soluciones ticas y oftalmolgicas. Es frecuente la aparicin de
hay que tener en cuenta para establecer un diagnstico codermatitis facial junto con conjuntivitis, blefaritis o eccema en
rrecto16-18.
Las formas fototxicas comienzan con sensacin de queconductos auditivos externos, como formas de DCA.
mazn y escozor, con aparicin posterior de eritema y placas
A pesar de que las respuestas cutneas secundarias al conmuy bien delimitadas en la zona expuesta. En formas graves
tacto con alrgenos son generalmente de tipo eccematoso,
pueden aparecer lesiones ampollosas extensas. Suelen tener
existen formas especiales atpicas que es necesario conocer.
una tendencia mayor a la pigmentacin postinflamatoria que
Eritema polimorfo
en las formas alrgicas. En teora, ante una exposicin sufiAparicin de papuloplacas, bien delimitadas, muy pruriginociente, tanto al agente fototxico como a la luz, el 100 % de
sas con lesiones satlites asociadas. Relacionado generalmenlos individuos desarrollara una DC fototxica, al contrario
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

Fig. 5. Dermatitis alrgica por contacto a hebilla de cinturn, en paciente alrgica a niquel.

Fig. 6. Fitofotodermatitis. Lesiones eccematosas en forma de latigazo en paciente expuesto a contacto con plantas.

que en las dermatitis fotoalrgicas, que dependen de la susceptibilidad individual al fotoalrgeno16.

Dentro de las DC fototxicas existen algunas formas especiales entre las que destacan las que enumeramos a continuacin.
Fitofotodermatitis
Tambin llamadas dermatitis de los prados, consisten en el
desarrollo de reacciones fototxicas secundarias al contacto
con algunas plantas que presentan fotosensibilizantes tipo
furocumarinas (psoralenos) en su superficie.
Clnicamente tiene lugar la aparicin de una erupcin
eritematosa ampollosa muy pruriginosa, de inicio muy agudo. Curan dejando una hiperpigmentacin lineal residual en
forma de latigazos en las zonas expuestas, y que puede persistir durante meses19 (fig. 6).
Dermatitis de Berloque
Consiste en una hiperpigmentacin estriada, formando regueros, que aparece tras el empleo de perfumes con sustancias fotosensibilizantes y la posterior exposicin lumnica.
Los cosmticos causantes de esta reaccin derivan del aceite
de bergamota, que tiene alto contenido en 5-metoxipsoraleno, causante de la fotosensibilizacin. Unas horas despus de
la exposicin solar aparece un eritema en la zona y, ocasionalmente, vesiculacin. A los pocos das aparece la caracterstica pigmentacin que persiste durante meses20 (fig. 7).
Con respecto a las DC fotoalrgicas suelen presentarse
clnicamente como lesiones eccematosas que pasan por las
distintas fases evolutivas (eritema, edema, ampollas, descamacin y liquenificacin) habituales en las DCA (fig. 8). Las
lesiones, tal y como se ha comentado antes, pueden rebasar
las zonas fotoexpuestas y persistir durante semanas a pesar
del cese de la exposicin1,16-18.

Fig. 7. Dermatitis de Berloque. Hiperpigmentacin moteada en paciente expuesto a colonia derivada de aceite de bergamota.

Diagnstico
Establecer el diagnstico de DC no siempre es sencillo. Para
llegar a un diagnstico concreto es necesario pasar por varias
fases. Inicialmente es necesario plantear un diagnstico dife2818

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Fig. 8. Lesiones ungueales de dermatitis de contacto alrgica. Test del parche

positivo a laca de uas empleada por la paciente.

DERMATITIS DE CONTACTO

rencial con otras patologas cutneas. Una vez orientado el

cuadro hacia una DC, es necesario discernir entre las formas
irritativas y alrgicas y descartar dermatitis fotoinducidas en
el proceso. Por ltimo, es necesario detectar el agente causante del cuadro.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la DC depende fundamentalmente de la forma clnica del cuadro, de su localizacin y
extensin.
Las DC faciales pueden simular otras causas de dermatitis como son la psoriasis, la dermatitis atpica, la dermatitis
seborreica o el acn roscea en su forma eritematosa. Cuando el proceso se localiza en las manos (la zona anatmica
afectada con ms frecuencia) o los pies, hay que establecer un
diagnstico con formas endgenas de dermatitis como la
psoriasis, la dermatitis atpica y el eccema dishidrtico, as
como con infecciones bacterianas (Staphylococcus aureus) y
micticas (tineas interdigitales). Las formas ms difusas y generalizadas, como las DC sistmicas, implican otros diagnsticos diferenciales en los que se incluyen aquellas entidades
que pueden cursar con eritrodermia (psoriasis, dermatitis
atpica, micosis fungoides y otros linfomas, toxicodermias,
pitiriasis rubra pilaris, etc.).
Las formas atpicas de DC requieren otros diagnsticos
diferenciales en funcin del tipo de cuadro cutneo.
Con respecto a las DC fotoinducidas, hay que establecer
un diagnstico diferencial con otras dermatosis fotolumnicas como el lupus subagudo o las urticarias solares.
Por otra parte, es posible la aparicin de dos o ms procesos simultneos en un paciente, por lo que un diagnstico
concreto no es siempre excluyente. Un ejemplo es el de la
dermatitis atpica. Se ha visto que los pacientes atpicos tienen una prevalencia muy superior de DC alrgica que la poblacin general21. Ello se debe al dao crnico que presenta
el estrato crneo de estos pacientes, lo que supone una mayor exposicin a agentes sensibilizantes.
Adems de la anamnesis y la exploracin fsica, se pueden emplear diferentes pruebas que orienten al diagnstico.
El estudio analtico bsico (hemograma, marcadores de inflamacin, transaminasas, etc.) es de ayuda para diagnosticar
algunos procesos (infecciones, toxicodermias, procesos neoplsicos). Los estudios de autoinmunidad tambin son tiles
ante lesiones en zonas fotoexpuestas, con el fin de descartar
conectivopatas asociadas. El estudio histolgico de la piel
puede ser imprescindible para llegar al diagnstico de algunas dermatitis, por lo que la biopsia es una buena herramienta de diagnstico en procesos no identificables clnicamente1,2.

Diagnstico etiolgico de la dermatitis

de contacto
Una vez se han descartado otros procesos dermatolgicos y
se establece el diagnstico de DC, es necesario diferenciar
entre un origen irritativo y un origen alrgico del cuadro.

Como se ha comentado previamente, saber diferenciar clnicamente estos dos procesos supone un reto diagnstico dada
la similitud entre ellas. Hay autores que defienden incluso
que ambos procesos son clnicamente indistinguibles, y que
es necesario emplear otros procedimientos diagnsticos para
establecer la causa.
Existen algunas caractersticas clnicas que pueden orientar el diagnstico hacia uno de los dos procesos. El prurito,
la extensin local a zonas donde no hay contacto previo y la
exposicin previa sin repercusiones clnicas son datos que
pueden hacernos sospechar una causa alrgica. Esto puede
verse reforzado por una anamnesis detallada del paciente,
buscando antecedentes de atopia, alergia, exposicin a agentes especficos como tintes o metales, ocupacin laboral, etc.
Por otro lado, la presencia de lesiones muy bien delimitadas, con importante escozor y sin prurito asociado orienta
el cuadro hacia una causa irritativa. El contacto con el agua
y otros irritantes, el empleo o las actividades de ocio del paciente pueden ser datos de la anamnesis que contribuyan a
esta sospecha (tabla 1).
Tanto en las formas alrgicas como en las irritativas, la
localizacin de las lesiones es una pista muy importante que
nos sugiere qu agentes externos han podido intervenir en el
proceso. Las dermatitis en el dorso de los pies, por ejemplo,
sugieren reacciones con el calzado. Las lesiones eccematosas
en zonas de contacto con joyas sugieren un origen metlico,
mientras que el eccema de manos sugiere agentes como el
agua, la leja o los jabones1,2,5,6.
En las formas fotoinducidas, las lesiones cutneas siguen
los mismos patrones, por lo que la clnica nos orienta hacia
una causa irritativa o alrgica. Una anamnesis detallada, sumada a la exploracin fsica pueden ayudar a discernir entre
ambos procesos, as como entre formas especiales de DC
fotoinducidas. Por ejemplo, el contacto previo con plantas y
la presencia de hiperpigmentacin lineal residual son sugestivas de fitofotodermatitis, mientras que lesiones marronceas en la zona del cuello o escote tras el empleo de perfumes
o colonias sugeriran una dermatitis fototxica de Berloque,
tal y como se ha descrito anteriormente18-20.

TABLA 1

Diferencias entre formas irritativas y alrgicas de dermatitis de contacto

DCI
Pacientes en riesgo

Cualquiera

DCA
Sensibilizados
Predispuestos
genticamente

Mecanismo

No inmunolgico

Inmunolgico

Citotxico directo

Hipersensibilidad tipo IV

Concentracin de agentes
externos

Alta (dosis-dependiente)

Variable (segn
sensibilizacin)

Agentes ms comunes

Agua, jabones,
disolventes, saliva, orina,
cidos, bases

Metales, cosmticos,
frmacos, adhesivos,
resinas

Sntomas asociados

Escozor, dolor, quemazn

Lesiones clnicas

Limitadas a zona de
contacto

Pueden sobrepasar zona

de contacto

Inicio

Minutos/horas

Horas/das

DCA: dermatitis de contacto alrgica; DCI: dermatitis de contacto irritativa.

Tomada de Ferrndiz C33.
Medicine. 2014;11(48):2813-22

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

Por tanto no slo la exploracin fsica es importante, sino

que tambin una buena anamnesis resulta fundamental para
el correcto estudio de las DC. Esta debe orientar acerca del
tiempo y la forma de evolucin del cuadro, factores desencadenantes, antecedentes de enfermedades cutneas y sistmicas, ocupacin del paciente, sntomas acompaantes, alergias
conocidas, toma de frmacos o el grado de exposicin solar
previo.
Si bien la combinacin de anamnesis y exploracin fsica
es un instrumento bsico en el estudio de esta patologa, hay
ocasiones en las que resultan insuficientes para llegar al diagnstico. La prueba fundamental que permite orientar o confirmar el diagnstico de ciertas DC y de los agentes involucrados es la prueba del parche.
La prueba del parche es la de eleccin para el diagnstico
de las DCA, con una sensibilidad y especificidad que rondan
el 70-80 % (nivel de recomendacin A)1. Consiste en la reproduccin bajo el parche de una DCA en un individuo sensibilizado a un alrgeno especfico, mediante unas concentraciones estandarizadas. Generalmente se usa la espalda como
zona de colocacin de los parches, aunque la raz proximal de
los miembros tambin se emplea con cierta frecuencia (fig. 8).
Existen unas bateras de pruebas estndar que incluyen los
alrgenos ms frecuentes (nquel, blsamo de Per, alcoholes
de lana, sales de oro, tiomersal, etc.). Las pruebas se colocan
en oclusin y se leen a las 48 horas y a las 72-96 horas. Los
resultados se establecen siguiendo una escala que valora la
intensidad de las lesiones reproducidas.
Se han descrito ms de 3.000 alrgenos en nuestro medio, lo que ha motivado un continuo desarrollo de bateras
ms especficas. Estas bateras se emplean en funcin de la
historia clnica del paciente. Las bateras de metales, de tintes
o de gomas y cauchos son ejemplos de pruebas especficas1,2,22.
Ante la sospecha de reacciones alrgicas de contacto fotoinducidas, la prueba complementaria del parche es el test
del fotoparche. Consiste en la colocacin de una batera de
fotoalrgenos de forma duplicada en la espalda. Una de las
dos partes es sometida a una radiacin UV de 5J/cm2. Posteriormente se leen los resultados a las 24/48 horas y a las
72/96 horas. En algunas estudios realizados, se ha visto una
incidencia de resultados positivos baja, en torno al 5 %23.
Adems de la prueba del parche/fotoparche, existen otras
pruebas que pueden orientar al diagnstico:
La prueba de hipersensibilidad inmediata tipo I, aunque no es
estrictamente una prueba especfica de las DC, puede tener
su utilidad. Se emplea tpicamente en la dermatitis de manos,
para valorar la presencia de una hipersensibilidad inmediata
al ltex, que puede complicar otras formas de dermatitis alrgicas, irritativas o atpicas. Tambin es una prueba de utilidad en las DC a protenas, ya que tambin comparten un
mecanismo de hipersensibilidad tipo I.
Dentro de estas pruebas, dos de ellas se emplean de forma habitual. El prick test consiste en la inyeccin intraepidrmica de un extracto de ltex y su lectura posterior a los 30-45
minutos. La aparicin de un habn en la zona de inoculacin
confirma la hiperreactivad. La prueba de uso consiste en la
colocacin de un guante de ltex hmedo y la valoracin de
reacciones cutneas posteriores.
2820

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Medidas no farmacolgicas
(prevencin)
En las DC, si bien el tratamiento en las formas ya establecidas es importante, la prevencin se considera igualmente
fundamental.
En los ltimos aos, gracias a las medidas preventivas, se
ha visto una reduccin de la prevalencia de DC ocupacional.
La prevencin tiene una doble consecuencia positiva. De
una forma individual, se consigue reducir el impacto de las
DC en individuos concretos. Por otro lado, la prevencin
implica una serie de medidas generales que abarcan a una
sociedad concreta, con el fin de disminuir el impacto socioeconmico y laboral que las DC provocan. Las medidas
generales presentan una mayor efectividad que las individuales, al reducir la cantidad de agentes externos susceptibles de
producir DC, lo que se traduce en una prevencin global que
afecta a un gran nmero de individuos a la vez.
Prevenir la aparicin de DC implica una serie de actividades que incluyen la deteccin de agentes potencialmente
irritantes o sensibilizantes, la sustitucin de estos agentes, la
proteccin individual mediante ropa especfica y mecanismos de barrera, la higiene ambiental e individual, la educacin para evitar situaciones que favorezcan la aparicin de
DC, la automatizacin, as como los exmenes mdicos peridicos. Estas medidas preventivas son especialmente importantes en el mundo laboral, donde la exposicin a agentes
dainos es mayor24.
Un mecanismo preventivo que cada vez tiene mayor importancia es el uso de cremas barrera, las cuales actan como
escudo frente a los diferentes agentes externos. Estas cremas
son especialmente tiles frente a las DC irritativas, en especial aquellas que afectan a las manos. Las diferentes cremas
barrera se disean en funcin de los agentes de los que quieren aislar o proteger25.

Tratamiento
Cuando la prevencin resulta ineficiente o la aparicin de
DC es inevitable, se ponen en marcha las diferentes estrategias teraputicas para limitar o reducir las manifestaciones
clnicas asociadas a esta patologa. Estas medidas van encaminadas al manejo sintomtico, siendo temporales y no evitando brotes futuros. Detectar y evitar los agentes precursores
de las dermatitis es la nica forma de impedir que el cuadro
cutneo reaparezca.
La piedra angular en el tratamiento de la dermatitis por
contacto, adems de evitar el posible contactante y llevar a
cabo las medidas generales, es la hidratacin, siempre y cuando no haya soluciones de continuidad en la piel, por lo que
debe evaluarse el estado de la piel para el tratamiento sintomtico26,27.
Los productos emolientes favorecen la reestructuracin del
estrato crneo daado y evitan la cronificacin del cuadro
cutneo. El tipo de hidratantes a utilizar depender en gran
medida de la piel del paciente y del tipo de lesiones que
asocia. As, ante lesiones levemente eccematosas o en pieles

DERMATITIS DE CONTACTO

con poca sequedad, el uso de cremas es lo ms recomendado. En cambio, en pieles con mucha xerosis asociada y en
brotes de dermatitis muy eccematosas los ungentos pueden
aportar un extra de hidratacin que resulte ms beneficiosa.
En formas muy exudativas, el uso de sustancias secantes como
el xido de zinc o el acetato de aluminio tambin son de
utilidad28.
Los esteroides tpicos han sido clsicamente, junto con las
medidas de hidratacin, el tratamiento de eleccin en las
DC, especialmente en las formas agudas. La potencia y la
base en la que se emplean dependern del tipo de lesin y su
localizacin. Por ejemplo, las lesiones faciales suelen requerir
esteroides de baja-media potencia (hidrocortisona, mometasona, etc.), mientras que aquellas que afectan a zonas acras se
benefician de esteroides de alta potencia como el propionato
de clobetasol o la betametasona formulados en vehculos
muy hidratantes como las pomadas1,26,27. En los ltimos aos
se ha visto un aumento de la incidencia de sensibilizaciones
a los esteroides tpicos, que pueden provocar un empeoramiento del cuadro clnico, por lo que hay que tenerlo en
cuenta en casos refractarios a este tipo de frmacos29.
Los corticoides sistmicos se emplean exclusivamente en fases agudas de DC graves que asocian un componente inflamatorio mayor.
En estudios recientes se ha visto que los inhibidores tpicos
de la calcineurina (tacrolimus y pimecrolimus) son tratamientos efectivos en las DC. Actan de una forma similar a los
esteroides, sin presentar sus efectos secundarios, en especial
la atrofia, que puede potenciar y cronificar el cuadro cutneo30.
En las formas exudativas y liquenificadas, en las que existe un riesgo de sobreinfeccin bacteriana, est indicado el
empleo de antibiticos tpicos y orales, debiendo prestar especial atencin a aquellos que se emplean de forma tpica, ya
que asocian un mayor riesgo de sensibilizacin, caso de la
neomicina (fig. 9).
Los retinoides sistmicos, como alitretino, se emplean en
formas graves y recalcitrantes de DCI, en especial en el eccema crnico de manos, con buenos resultados en diferentes
estudios publicados. Los retinoides tpicos no suelen emplearse dado el efecto irritativo local que producen, pudiendo empeorar el cuadro31.
Otros tratamientos sistmicos empleados en formas graves son dapsona o algunos inmunosupresores clsicos como
azatioprina o ciclosporina.
En las formas alrgicas, en las que el componente pruriginoso es mayor, el empleo de antihistamnicos orales ayuda
al control sintomtico. Por el contrario, el uso tpico de estos frmacos est contraindicado, pues aumentan significativamente el riesgo de sensibilizacin.
Recientemente se han descrito resultados beneficiosos en
el tratamiento con omalizumab, un frmaco biolgico con
accin anti-IgE, en pacientes que presentaban DC alrgicas
con asociacin de niveles elevados de IgE, por lo que puede
ser una opcin de futuro en casos concretos32.
Por ltimo, hay que comentar que en las formas fotoinducidas, a todas las medidas tanto preventivas como teraputicas hay que asociar el empleo de fotoprotectores y medidas
fsicas como medida profilctica para prevenir los brotes.

Fig. 9. Paciente con fotodermatitis alrgica de contacto a antibitico tpico.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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