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H IS T R I A C L N I C A
I. Identificao:
Nome:
Sexo:
Idade:
Data de nascimento:
Raa:
Estado civil:
Profisso:
Naturalidade:
Residncia:
Sala:
Cama:
II. Data de internamento:
(data por extenso)
III. Data de colheita da histria clnica:
(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc); especialidade;
hospital; piso; servio; sala/quarto; cama)
Histria fornecida pelo(a) doente com carcter fidedigno.
IV. Motivo de internamento:
HISTRIA CLNICA
I - ANAMNESE
1. HISTRIA DA DOENA ACTUAL
Doente aparentemente bem at h cerca de dias/semanas/meses/anos, altura
em que notou a presena de/apresentou queixas de/refere um quadro de
2. HISTRIA PREGRESSA
Antecedentes pessoais
1. Histria pessoal e social
(iniciais do nome) natural de, mas reside actualmente em com (referir que
parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as
condies sanitrias da habitao)
Concluiu o(a) 12 ano(4 classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a
profisso/est empregado(a) como(profisso).
Refere (por exemplo: uma vida sedentria, sem nunca ter praticado qualquer
tipo de desporto).
Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a
pases tropicais, e contactos com animais.
Refere ou nega histria de consanguinidade na famlia.
(religio: por exemplo: catlica no praticante/etc)
2. Doenas de infncia
Em relao s doenas tpicas da infncia refere/nega (lista de doenas: sarampo,
varicela, rubola, parotidite, tosse convulsa, febre reumtica sem complicaes aos 11 ),
com/sem complicaes. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor
normal e saudvel.
Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinao / Refere no
possuir o boletim de vacinao actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas
na poca escolar.
HISTRIA CLNICA
Antecedentes Familiares:
Pai: faleceu aos anos com / com anos, tem (dizer a patologia), e foi
submetida a (referir cirurgias)
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HISTRIA CLNICA
Me: faleceu aos anos com / com anos, tem (dizer a patologia), e foi
submetida a (referir cirurgias)
Av materna/Av paterna/Filhos(as)/Irmos/Tios: (referir se os dados forem
relevantes)
A doente
desconhece
estado
de
sade
dos
restantes
familiares,
HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
Aparelho Respiratrio
Refere/nega tosse (especificar padro, intensidade, frequncia, etc), com/sem
expectorao (caractersticas: cor, cheiro, consistncia, etc), dispneia, pieira,
hemoptises, toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose.
(referir as doenas deste foro de que sofre/j sofreu; referir a propenso para infeces
respiratrias frequentes)
Aparelho Cardiovascular
Nega pr-cordialgia, palpitaes, dispneia de esforo ou em repouso, ortopneia,
dispneia paroxstica nocturna, alteraes do ritmo, nictria, edemas maleolares, cianose
sncope ou outras queixas.
Nega hipertenso arterial, desconhecendo (ou no) outra patologias do aparelho
cardiovascular.
Sistema Vascular Perifrico
Nega varizes, tromboflebites, dor, sensao de pernas cansadas, parestesias,
cimbras, restless legs, claudicao intermitente, extremidades frias, edemas ou outros
sinais inflamatrios nos membros inferiores, bem como alteraes do aspecto da pele,
lceras e hipersensibilidades.
Aparelho Digestivo
Nega odinofagia, disfagia para slidos ou lquidos, halitose, regurgitao do
contedo alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquido, anorexia, nuseas, vmitos
ou intolerncia alimentar. Nega tambm flatulncia, hematemeses, melenas, tenesmo,
falsas vontades, alterao da motilidade intestinal e alterao do aspecto das fezes,
nomeadamente a presena de sangue, muco ou pus.
Desconhece ter hemorridas ou hrnias.
Aparelho Urinrio
Nega poliria, polaquiria, oligria, anria, disria, nictria, urgncia miccional,
alteraes do jacto urinrio, sensao de mico incompleta, incontinncia urinria,
infeces urinrias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alteraes do
aspecto da urina, nomeadamente hematria ou colria. Nega dor nos flancos lombares
ou supra-pbica, conhecimento de litase renal ou outras patologias.
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HISTRIA CLNICA
Aparelho Genital
Menarca aos anos, mantendo ciclos regulares (ou no) e fluxo abundante (ou
no) com durao de dias, datando a ltima menstruao de (data). Refere/nega
tenso mamria pr-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.
Teve partos eutcicos/distcicos(comentar se a gravidez foi ou no planeada e
vigiada; se parto distcico, dizer a causa), cujo(s) puerprio(s) decorreu sem
intercorrncias. Refere ainda abortos espontneos (ou no), de causa desconhecida
(ou especificar a causa) mas sem sequelas aparentes ou realizao de curetagem.
Como mtodos contraceptivos utilizou at data/iniciou aos anos (dizer
qual o mtodo e se mudou ou no de mtodo e, caso a resposta seja afirmativa, porqu).
Nega leucorreia, corrimento vaginal anmalo, prurido, edema, deformao,
cicatrizes, ulceraes, ndulos ou dor nos orgos genitais. Nega igualmente dispareunia,
vaginismo ou frigidez. (pode-se acrescentar que a(o) doente heterossexual com/sem
actividade sexual).
Nega conhecimento de doenas sexualmente transmissveis ou outra patologia
ginecolgica.
Aparelho Endcrino e Alteraes metablicas
Nega poliria, polifagia e polidipsia. Nega intolerncia ao frio ou ao calor,
sudorese profusa, tremores, alteraes do facies (ex: fcies troncular), eritrose facial,
exoftalmia, seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutnea) e do cabelo, adeposidade
com adelgaamento dos membros, estrias purpricas, aumento da espessura do mento,
mos ou ps bem como aumento da espessura da pele. Nega alteraes do
desenvolvimento e da distribuio pilosa (ex: hirsutismo) e alteraes da pigmentao
cutnea.
Aparelho Musculo-Esqueltico
Queixas de (ex: cervicalgia e lombalgia, espordicas e de intensidade
moderada, sem irradiao, que no condicionam impotncia funcional; se grandes
articulaes, referir acompanhamento ou no de edema, eritema, rigidez, fraqueza e
gelling matinal). Refere/nega exacerbao da dor com a mobilizao. Faz (ou no)
medicao (referir medicamentos e posologia) para alvio sintomtico.
Nega fracturas, deformidades, luxaes, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra
patologia do foro reumatolgico.
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HISTRIA CLNICA
Aparelho Hematolgico
Nega ter anemia, adenopatias, petquias, equimoses fceis, dificuldade em parar
pequenas hemorragias, esplenomeglia ou transfuso de produtos sanguneos.
Sistema Imunitrio
Nega infeces de repetio e adenopatias.
Sistema Nervoso
Pares cranianos: Nega alteraes do olfacto, da viso, parestesias orofaciais e
dificuldade na mastigao, parsias da mimca e alteraes do paladar. Nega alteraes
do equilbrio e da acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutio e
paladar e limitaes na mobilidade do pescoo.
Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntrios, convulses,
alteraes da postura e descoordenao motora.
Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alteraes da dor superficial e
profunda e da sensibilidade trmica.
Sistema autnomo: Nega incapacidade de controlo dos esfncteres, sudao, eritema,
cianose, palidez e reaco anormal ao calor e ao frio.
Nega cefaleias, perdas da conscincia ou de memria ou outra patologia deste
foro.
Histria Psiquitrica
Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem noite/tendo insnias iniciais/terminais
desde h anos. Nega astenia.
Nega estados confusionais, alucinaes, delrios, episdios depressivos,
instabilidade
emocional
ou
outros
sintomas
relacionados
com
perturbaes
psiquitricas.
HISTRIA CLNICA
I EXAME OBJECTIVO
1. ESTADO GERAL
Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrio (ou: aparentemente
saudvel.), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso
fluente e estruturado. Idade aparente coincidente (ou no) com a idade real, tipo
constitucional brevilneo/normolneo/etc, tomando qualquer posio no leito, embora
adoptando preferencialmente a posio de decbito dorsal (ou: no adoptando qualquer
posio preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas
(mucosa conjuntival discretamente descorada). Esclerticas anictricas. Ausncia de
cianose central ou perifrica. Ausncia de leses cutneas generalizadas ou tumoraes
evidentes. Sem adenomeglias ou edema generalizado.
Parmetros Biomtricos
Altura: m Peso: Kg
(IMC )
Sinais Vitais
Temperatura axilar: C
Presso Arterial: mmHg, brao direito/esquerdo, doente sentado. Sem
alteraes significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em p e sem assimetrias
esquerda/direita.
Pulso radial: ppm, regular, rtmico, amplo e simtrico.
Frequncia Respiratria ciclos/minuto, com movimentos traco-abdominais
sncronos e regulares, sem perodo expiratrio prolongado.
PELE
FANERAS
HISTRIA CLNICA
CABEA
Crnio
Normocfalo, simtrico, sem deformaes ou tumefaces evidentes ou
palpveis. Relao permetro ceflicocorpo mantida.
Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem
alopcia. Sem leses aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas,
descamativas, cicatriciais ou inflamatrias. Sem tumefaces ou reas dolorosas. Sem
sopros vasculares no trajecto das artrias temporais.
Face
Facies incaracterstico, supraclios e pestanas normalmente implantadas, com
mmica facial mantida e simtrica. Sem zonas de ressaltos sseos ou crepitao. Seios
frontais e maxilares no dolorosos.
Olhos correcta implantao dos globos oculares, com dimenses,
posicionamento e alinhamento mantidos (mantm o paralelismo ocular), sem evidncia
de exoftalmia, enoftalmia ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simtricos,
sem edema ou ptose palpebral, ou alteraes inflamatrias da fenda palpebral.
Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema (sinais de congesto vascular) ou sinais
inflamatrios. Esclerticas anictricas. No se observa opacificao da crnea ou do
cristalino.pupilas redondas, centradas, isocricas e isorreactivas. Reflexos fotomotores
directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo de
acomodao mantido. Regio dos sacos lacrimais sem sinais inflamatrios,
tumefaces, sem sada de muco ou ps compresso. Fundoscopia no realizada.
Acuidade visual (ex: no testada/grosseiramente mantida em ambos os
campos visuais/diminuda para curtas distncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem
alteraes aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares
mantidos e simtricos em todos os planos, sem evidncia de estrabismo, diplopia ou
nistagmo.
Ouvidos pavilhes auriculares de implantao adequada no macio facial,
simtricos e sem deformaes, sinais inflamatrios, ou leses cutneas visveis.
Ausncia de fossetas ou tubrculos pr-auriculares. Orifcio do canal auditivo externo
permevel at onde foi possvel realizar o exame sem otoscpio e sem alteraes
(otoscopia no realizada). Sem otalgia, otorreia, otorragia ou otorrquia. Pavilhes
auriculares com consistncia cartilagnea, sem ndulos, tofos gotosos ou outras massas.
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HISTRIA CLNICA
Orofaringe
fenda
labial
simtrica.
Lbios
corados
HISTRIA CLNICA
occipitais, retro e pr-auriculares, parotdeas, submaxilares, submentonianas, e suprahioideias (cadeias superficiais e profundas). Glndula tiroideia (no palpvel ou) com
localizao, forma, superfcie e dimenses normais, com consistncia homognea e sem
pontos dolorosos, mvel com os movimentos de deglutio, sem frmitos. Pulsos
carotdeos simtricos, amplos, rtmicos e regulares, sncronos com o pulso radial.
Auscultao reas carotdea e tiroideia sem sopros audveis.
TRAX
Inspeco
Conformao e dimenses mantidas e simtricas (ou, por exemplo, alguma
assimetria, com hemitrax direito mais insuflado), sem deformaes aparentes. Trax
equimvel e equiexpansvel com os movimentos respiratrios e sem deformidades da
grelha costal (afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratrios amplos,
simtricos, sem sinais de tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de
hiperinsuflao. Existe sincronismo traco-abdominal, sem tempo expiratrio
prolongado.
No se verificam desvios das costelas, clavculas, omoplatas ou esterno. Sem
tumefaces ou deformaes localizadas, nomeadamente do precrdio, cicatrizes,
erupes cutneas, exantemas, equimoses ou petquias. Sem rede venosa superficial
visvel, aranhas vasculares ou telangiectasias (circulao colateral). No se observa o
choque da ponta ou outras pulsaes.
Palpao
Equirresistncia antero-posterior e lateral., com expanso torcica simtrica.
Transmisso das vibraes vocais mantida e simtrica. No se palpam pontos dolorosos,
massas, deformaes ou gnglios linfticos supraclaviculares ou axilares.
Choque da ponta (rea de impulso mxima) palpvel/dificilmente palpvel,
perceptvel no 5. espao intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha mdioclavicular, sem frmitos.
Percusso
Tom claro pulmonar em ambos os hemitraces, simtrico e homogneo. A
percusso na regio pr-cordial revela rea de macicez cardaca dentro dos limites da
normalidade.
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HISTRIA CLNICA
Auscultao
Murmrio vesicular mantido e simtrico (diminudo esq/dta), sem rudos
adventcios ou alterao dos tempos inspiratrio ou expiratrio (podem estar
aumentados/diminudos) em toda a extenso de ambos os campos pulmonares. Voz
ciciada e falada sem alteraes.
Primeiro e segundo tons cardacos audveis, puros e bem batidos (rtmicos e com
intensidade, amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral, tricspide, artico e
pulmonar), sem desdobramentos. Terceiro e quarto sons no audveis. No se auscultam
sopros, atritos ou quaisquer outros rudos adventcios.
EXAME MAMRIO
Inspeco
A inspeco, com a doente na posio sentada, despida da cintura para cima,
revela simetria mamria em dimenso, forma (e volume), cor e posio. Pele com
aspecto e colorao normais, sem ndulos, retraces ou rede venosa superficial
visveis. Mamilos de implantao adequada, simtricos, centrados na arola, evertidos,
com colorao igual da arola mamria, sem sinais fissura ou de corrimento
espontneo. No se observam mamilos supranumerrios.
Palpao
Mamas de consistncia normal, com textura granular em todos os quadrantes,
indolores palpao. No se palpam massas nem ndulos axilares aumentados. A
expresso dos mamilos no provoca corrimento.
ABDMEN
Inspeco
Abdmen ligeiramente globoso (de configurao plana), simtrico e mvel
com os movimentos respiratrios, com sincronismo traco-abdominal. Pele com
colorao normal, sem estrias (ou: algumas estrias de cor) ou leses de coceira.
Apresentado uma cicatriz (ex: cicatriz na fossa ilaca direita, oblqua para baixo e
para dentro, com 4 cm de comprimento, passando no ponto de McBurney, atrfica, sem
sinais inflamatrios, deiscncia ou sinais de herniao ou. Sem outras cicatrizes
para alm da cicatriz umbilical). Sem deformaes localizadas ou generalizadas,
pulsaes ou circulao colateral visvel ou outras alteraes da pele. Cicatriz umbilical
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HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
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HISTRIA CLNICA
HISTRIA CLNICA
occipitais,
amigdalinos,
submaxilares,
submentonianos,
cervicais
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HISTRIA CLNICA
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HISTRIA CLNICA
Pares Cranianos
I (olfactivo) Olfacto mantido/no testado.
II (ptico) Acuidade visual mantida (ou: diminuda/presbiopia, com queixas
para curtas distncias, etc). Campimetria normal/no efectuada (ou: campos visuais
mantidos).
III (motor ocular comum), IV (pattico), VI (motor ocular externo)
movimentos oculares mantidos em todos os campos (olhar simtrico, com movimentos
extra-oculares mantidos nas 6 direces cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de
dimenses adequadas e simtricas. Reflexos fotomotor directo e consensual
conservados bilateralmente (pupilas isocricas e isorreactivas). Reflexo da acomodao
presente; capacidade de convergncia ocular mantida. Sem estrabismo ou diplopia.
Plpebras com movimentos e tnus mantidos, sem ptose.
V (trigmio) sensitivo: sensibilidades tctil e dolorosa da face mantidas e
reflexo corneano conservado bilateralmente;
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HISTRIA CLNICA
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HISTRIA CLNICA
III EPICRISE/RESUMO
Estudo da Coagulao
Tempo de Protrombina
TP (Ref)
TP (Paciente)
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HISTRIA CLNICA
TP (Actividade %)
INR
Fibrinognio
Tempo de Tromboplastina Parcial
APTT (Ref)
APTT (Paciente)
APTT (Ratio)
Qumica Clnica
Glicose
Ureia
Creatinina
cido rico
Protenas totais
Albumina
LDH
GOT (ASAT)
GPT (ALAT)
Fosfatase Alcalina
Gama GT
Bil. Total
Bil. Directa
Bil. Indirecta
Fsforo
Clcio
Magnsio
Sdio
Potssio
Cloro
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HISTRIA CLNICA
VI DIAGNSTICO DEFINITIVO
VII TERAPUTICA
VIII PROGNSTICO
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