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INTERVENO FISIOTERAPUTICA NA REABILITAO CARDACA

APS INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
SPEECH PHISICAL THERAPY IN AFTER CARDIAC REHABILITATION
INFARCTION ACUTE MYOCARDIAL
Ellen Martins Leite, Flvia Matos Bispo, Thays Oliveira Souza, Renato
Ferreira
Cardoso4.
1- Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE) Governador
Valadares MG. E-mail: ellen_823@yahoo.com.br
2- Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE) Governador
Valadares MG. E-mail: fmdmatos@hotmail.com.
3- Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE) Governador
Valadares MG. E-mail: tatasouza30@hotmail.com.
4- Professor Orientador da Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE)
Governador Valadares
MG. E-mail: fcrenato@uol.com.br
RESUMO
Introduo: O infarto agudo do miocrdio significa basicamente a morte de
cardiomicitos causada
por isquemia total e prolongada. uma sndrome que resulta quase sempre
da aterosclerose
coronariana com ocluso das artrias coronrias. Objetivo: Discutir a
atuao da fisioterapia na
reabilitao do infarto agudo do miocrdio. Metodologia: Realizou-se uma
reviso na literatura
selecionando artigos cientficos e livros publicados preferencialmente entre
os anos de 2003 a 2008 e
em peridicos do acervo bibliogrfico da Universidade Vale do Rio Doce.
Resultados: A reabilitao

cardaca um programa multidisciplinar que envolve vrios profissionais da

sade, entre eles o
fisioterapeuta. Est dividida em quatro fases, sendo a primeira fase
hospitalar, a segunda e a terceira
ambulatorial, e a quarta no supervisionada. O programa de exerccio
dividido em aquecimento,
condicionamento e desaquecimento, podendo ser realizados exerccios
aerbicos e de resistncia
muscular, com durao de 150 a 300 minutos por semana, em uma
freqncia de 3 a 5 vezes por
semana, a intensidade dos exerccios calculada individualmente a partir
do resultado do teste de
esforo. Tais programas de exerccios resultam na melhora da qualidade de
vida do paciente
reintegrando-o a sociedade. Concluso: Conclui-se que a reabilitao
cardaca tem como benefcio a
recuperao global do paciente, minimizando a recidiva do IAM, sendo de
extrema importncia a
atuao do fisioterapeuta na prescrio dos exerccios.
Palavras- chave: Reabilitao Cardaca,
fisioterapia

infarto agudo do miocrdio,

ABSTRACT
Introduction: The acute myocardial infarction (AMI) means basically the
death of the cardiomyocytes
caused by prolonged and total ischemia. It is a syndrome that most of the
time results from coronary
arteriosclerosis with the occlusion from the coronary arteries. Objective:
Discuss the physiotherapy
action in the acute myocardial infarction rehabilitation. Methodology: It was
performed a revision in
the selected literature selecting scientific articles and published books
preferably from 2003 to 2008
and in bibliography collections at Universidade Vale do Rio Doce. Results:
The cardiac rehabilitation

is a multidisciplinary program that involves many health professionals,

among them the
physiotherapist. It is divided in four phases, the first is the hospital, the
second and the third are
ambulatory, and the fourth one is the non supervised. The exercise program
is divided in: warm up,
conditioning and the slow down, it can be carried out aerobic exercises and
muscular resistance with
duration of 150 to 300 minutes per week, in a frequency of 3 to 5 times a
week, calculating the
exercises intensity from the result of the effort test individually. Such
exercises programs result from
the improvement in the patients quality of life reintegrating this patient to
the society.Conclusion: It is
concluded that the cardiac rehabilitation has as a benefit the patient global
recuperation, minimizing
the acute myocardial infarction recurrence, being of extremely importance
the physiotherapy action in
the exercises supervision.
Key words: Cardiac rehabilitation, Acute Myocardial Infarction, physiotherapy
2
1. INTRODUO
O termo infarto agudo do miocrdio
(IAM) significa basicamente a morte de
cardiomicitos, que resulta quase sempre da
aterosclerose coronariana com ocluso das
artrias coronrias, uma afeco isqumica
do miocrdio que acarreta necrose secundria
a reduo do fluxo sanguneo coronrio de um
segmento do miocrdio (FORMIGA; DIAS;
SALDANHA, 2005, PESARO; SERRANO;
NICOLAU, 2004, ALCANTARA et al, 2007).

Com base na recomendao da

Organizao Mundial da Sade, dois dos trs
critrios a seguir estabelece o diagnstico do
IAM: histria clnica, evoluo
eletrocardiogrfica e curva enzimtica
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2004; ESCOSTEGUY et al,
2002).
O diagnstico do IAM, baseado
somente em critrios clnicos e
eletrocardiogrficos, pode ser difcil no
momento em que o paciente admitido sala
de emergncia. Apenas 41% a 56% dos
pacientes que chegam emergncia
apresentam supradesnivelamento do segmento
ST, sendo possvel nesses casos estabelecer o
diagnstico de imediato. Nos demais pacientes
ocorrem alteraes no diagnsticas, como
bloqueio de ramo esquerdo, inverso de onda
T, infra-desnivelamento de segmento ST ou
mesmo eletrocardiograma (ECG) normal. Um
passo importante na confirmao ou excluso
de infarto nesse grupo de pacientes a medida
das enzimas miocrdicas. Entretanto as
enzimas mais freqentemente utilizadas no
diagnstico do IAM, creatinoquinase total (CK)
e sua frao MB (CK-MB), no apresentam
elevao srica at a 4 hora aps o incio da

dor torcica e, portanto, no apresentam boa

sensibilidade no estgio inicial do IAM, sendo
indicada a verificao da troponina.
(CAVALCANTI et al, 1998).
O quadro clnico caracterizado por dor
precordial em aperto, irradiada para o membro
superior esquerdo, de grande intensidade e
prolongada (maior do que 20 minutos), que no
melhora ou apenas tem alvio parcial com
repouso ou nitratos sublinguais. A irradiao para
mandbula, membro superior direito, dorso,
ombros e epigstrio tambm possvel. Em
pacientes diabticos, idosos ou no perodo psoperatrio,
o infarto pode ocorrer na ausncia de
dor, mas com nuseas, mal-estar, dispnia,
taquicardia ou at confuso mental (PESARO;
SERRANO; NICOLAU, 2004).
O IAM responsvel por 60.080 bitos no
Brasil anualmente, sendo considerada a principal
causa isolada de morte no pas. Esses dados
coincidem com aqueles encontrados em pases
desenvolvidos. No se conhece o nmero de
infartos que ocorre anualmente no Brasil. Estimase
em 300 mil a 400 mil casos anuais, ou seja, a
cada 5 a 7 casos ocorre um bito, o que confere a
esta doena, nos dias atuais, elevada taxa de
mortalidade, apesar dos inmeros avanos
teraputicos obtidos na ltima dcada

(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,

2004).
A terapia medicamentosa preconiza
analgesia com o objetivo de aliviar a dor e,
conseqentemente, a ansiedade e o desconforto;
sedao para alvio da ansiedade e, com isto,
diminuio da liberao de catecolaminas;
antiagregantes plaquetrios, hoje em dia a
prescrio de cido acetilsaliclico (AAS)
obrigatria nesses indivduos; antiarrtmicos;
trombolticos; anticoagulantes e
3
betabloqueadores tambm so drogas de
escolha (REGENGA, 2000).
No incio da dcada de 1980,
intervenes coronrias com cateter-balo e
outros dispositivos, como os stents, foram
empregadas para recanalizar a artria (NETO;
NETO, 2004). Os stents so otimizadores dos
resultados da angioplastia, no apenas por
fazerem diminuir o risco de reocluso, mas,
fundamentalmente, porque diminui a
reestenose (RIBEIRO et al, 2004).
A conduta preferencial no IAM a
angioplastia primria, indicada tambm nas
situaes em que o paciente apresenta choque
cardiognico e contra indicaes para o uso de
agente tromboltico por via venosa (OLIVEIRA,

2004).
A cirurgia cardaca indicada em
casos em que ocorreram resultados
insatisfatrios das teraputicas com medicao
tromboltica, angioplastia primria e com
deteriorao clnica do paciente (OLIVEIRA,
2004).
A reabilitao cardaca o processo de
desenvolvimento e manuteno de um nvel
desejvel das condies fsicas, mentais e
sociais. Assegura o retorno do paciente a uma
vida ativa e produtiva da melhor maneira
possvel. Pode ser definida como processo de
restaurao vital, compatveis com a
capacidade funcional do corao daqueles
indivduos que j apresentaram manifestaes
prvias de coronariopatias (GONALVES et al,
2006).
A fisioterapia tem sido considerada um
componente fundamental na reabilitao de
pacientes com doenas cardiovasculares com
o intuito de melhorar o condicionamento
cardiovascular e prevenir ocorrncias
tromboemblicas e posturas antlgicas.
Oferece maior independncia fsica e segurana
para alta hospitalar e posterior recuperao das
atividades de vida diria (TITOTO et al, 2005).
Tradicionalmente, a reabilitao cardaca

est dividida em quatro fases, sendo a primeira

fase hospitalar, a segunda ambulatorial, a terceira
em centros especializados e a quarta no
supervisionada (FARDY; YANOWITZ; WILSON,
1998).
Este trabalho tem como objetivo discutir a
atuao da fisioterapia na reabilitao do IAM.
2. METODOLOGIA
Para a realizao desse estudo de
reviso bibliogrfica foram selecionados artigos
cientficos e livros publicados preferencialmente
entre os anos de 2003 a 2008, em peridicos
anexados no acervo bibliogrfico da Universidade
Vale do Rio Doce e sites de busca, que tratassem
do IAM e da atuao da fisioterapia. As palavras
chave utilizadas na busca dos artigos foram:
reabilitao cardaca, infarto agudo do miocrdio,
fisioterapia, reabilitao ps IAM.
3. RESULTADOS E DISCUSSES
Segundo a Sociedade Brasileira de
Cardiologia (2006), a reabilitao cardaca um
programa multidisciplinar, que envolve mdico,
psiclogo, nutricionista, educador fsico,
enfermeiro e fisioterapeuta e tem como objetivo a
reabilitao de pacientes cardiopatas, inclusive
ps IAM. A prescrio de exerccios deve ser feito
por profissional especializado em exerccio fsico
como o fisioterapeuta. Aps o IAM, reabilitao

cardaca um procedimento consagrado por

melhorar a capacidade funcional e a qualidade de
vida, favorecer mudanas de hbitos, orientar
sobre a modificao dos fatores de risco
4
(NOGUEIRA et al,2005), alm da reduo da
freqncia cardaca em repouso, presso
arterial sistlica e melhora no fluxo sanguneo
coronariano (DIAS; FORMIGA; SALDANHA,
2005). A reabilitao cardaca reduz as taxas
de mortalidade cardaca, diminuindo a
ocorrncia de outros eventos coronarianos, tais
como a revascularizao miocrdica e a taxa
de reinfarto, que melhora a qualidade de vida
do paciente (RICARDO; ARAJO, 2006).
O paciente inicia a reabilitao
cardaca de acordo com sua evoluo definida
pela classificao de Killip-Kimball. Trata-se de
uma classificao de gravidade baseada em
evidncias da presena de insuficincia
cardaca ou choque cardiognico (DIAS;
MATTA; NUNES, 2006).
3.1. FASES DA REABILITAO CARDACA
3.1.1. Fase I Hospitalar
Essa fase inicia-se aps o paciente ter
sido considerado estvel clinicamente, como
decorrncia da otimizao do tratamento
clnico e/ou utilizao de procedimento

intervencionista (SOCIEDADE BRASILEIRA

DE CARDIOLOGIA, 2006).
O tratamento fisioteraputico na fase
hospitalar baseia-se em procedimentos
simples, como exerccios metablicos de
extremidades, para aumentar a circulao,
exerccios respiratrios para eliminar
obstrues respiratrias e manter os pulmes
limpos, exerccios ativos para manter a
amplitude de movimento e elasticidade
mecnica dos msculos envolvidos, treino de
marcha em superfcie plana e com degraus,
reduzindo os efeitos prejudiciais do repouso
prolongado no leito, com isso aumenta a
autoconfiana do paciente e diminui o custo e a
permanncia hospitalar (TITOTO et al, 2005;
GONALVES et. al, 2006).
A tabela 1 ilustra a evoluo nessa fase
que tem como objetivo consumo calrico mximo
de 2 METs; a progresso da intensidade de
esforo feita seguindo o programa de STEPs,
no qual cada STEP equivale a um grupo de
exerccios protocolados em relao ao tipo,
intensidade e repetio (REGENGA, 2000).
A durao total dos exerccios devem ser
em torno de 20 minutos, 2 vezes ao dia
(FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001).
Durante o exerccio, o aparecimento de alguns

sinais e sintomas, tais como: fadiga, dispnia,

cianose, palidez, nuseas, 20 bpm acima da
freqncia cardaca de repouso e presso
sistlica 20 mmhg acima dos nveis de repouso e
ainda o ndice de percepo de esforo de Borg,
indica a interrupo do exerccio. A hipotenso
arterial indica grande comprometimento da funo
de bomba ventricular, sendo critrio de excluso
do programa de reabilitao (REGENGA, 2000;
FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001).
3.1.2. Fase II e III Ambulatorial
a primeira etapa extra-hospitalar, iniciase
imediatamente aps a alta e/ou alguns dias
aps um evento cardiovascular ou
descompensao clnica. Tem durao prevista
de 3 a 6 meses, podendo em algumas situaes
se estender por mais tempo. O programa de
exerccio deve ser individualizado em termos de
intensidade, durao, freqncia, modalidade de
treinamento e progresso (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDOLOGIA, 2006). Esta
fase tem como objetivo melhorar a funo
cardiovascular, a capacidade fsica de trabalho,
endurance, flexibilidade, educar o paciente
5
Tabela 1: Programa de reabilitao cardaca Fase I
Fonte: Regenga, 2000
STEP 1 - Consumo Calrico = 2 METs

Paciente deitado
Exerccios respiratrios diafragmticos
Exerccios ativos de extremidades
Exerccios ativo-assistidos de cintura, cotovelos e joelhos
STEP 2 - Consumo Calrico = 2 METs
Paciente sentado
Exerccios respiratrios diafragmticos, associados aos exerccios de MMSS
(movimentos diagonais)
Exerccios de cintura escapular
Exerccios ativos de extremidades
Paciente deitado
Exerccios ativos de joelhos e coxofemoral
Dissociao de tronco/coxofemoral
STEP 3 - Consumo Calrico = 3 a 4 METs
Paciente em p
Exerccios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circunduo)
Alongamento ativo de MMII (quadrceps, adutores, trceps sural)
Deambulao: 35m
STEP 4 - Consumo Calrico = 3 a 4 METs
Paciente em p
Alongamento Ativo de MMSS e MMII
Exerccios ativos de MMSS (movimentos diagonais e circunduo)
Exerccios ativos de MMII (flexo-exteno e abduo/aduo)
Deambulao: 50m - 25m lentos/ 25m rpidos
Ensinar contagem de FC (pulso)
STEP 5 - Consumo Calrico = 3 a 4 METs
Paciente em P
Alongamento Ativo de MMSS e MMII

Exerccios ativos de MMSS (dissociados)

Exerccios ativos de MMII (flexo-exteno e abduo/aduo)
Rotao de Tronco e pescoo
Marcar passo com elevao de joelho
Deambulao: 100m (checar pulso inicial e final)
STEP 6 - Consumo Calrico = 3 a 4 METs
Paciente em P
Alongamento Ativo de MMSS e MMII
Exerccios ativos de MMSS e MMII (dissociados), associados caminhada
Descer escadas lentamente e retornar de elevador (um andar)
Deambulao: 165m (medir pulso inicial e final)
Instrues para continuidade dos exerccios em casa
STEP 7 - Consumo Calrico = 3 a 4 METs
Continuao do STEP 6
Descer e subir lentamente (um andar)
6
quanto atividade fsica, modificao do estilo
de vida, melhorar o perfil psicolgico, preparar
o paciente para o retorno de suas atividades
(FARDY; YANOWITZ; WILSON, 1998).
A fase III, destina-se ao atendimento
dos pacientes liberados da fase 2, mas pode
ser iniciada em qualquer etapa da evoluo da
doena, no sendo obrigatoriamente seqncia
das fases anteriores. Tem durao prevista de
6 a 24 meses (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2006). Nesta fase o objetivo
promover adaptaes no sistema

cardiovascular, para que os pacientes

retornem, o quanto antes, s atividades
profissionais, esportivas e de lazer com maior
segurana (REGENGA, 2000).
3.1.3. Fase IV No supervisionada
um programa de longo prazo, de
durao indefinida e muito varivel. As
atividades no so necessariamente
supervisionadas, devendo ser adequadas
disponibilidade de tempo para a manuteno
do programa de exerccios fsicos e s
preferncias dos pacientes em relao s
atividades desportivas recreativas
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2006).
A reabilitao no-supervisionada tem
como objetivo principal exercitar pacientes sob
superviso indireta, estendendo a prtica de
exerccios a um maior nmero de pacientes
(FILHO et al, 2002). Os programas de
reabilitao no supervisionada tm-se
mostrado eficientes para aumentar a potncia
aerbica, a capacidade funcional e modificar os
fatores de risco coronariano (FILHO;
SALVETTI, 2004).
3.2. EXERCCIOS REALIZADOS NA
REABILITAO DO IAM
3.2.1. Exerccios aerbicos

Os exerccios aerbicos so aqueles que

envolvem grandes grupos ou massas musculares,
com durao tpica entre 20 e 40min, capazes de
elevar o consumo de oxignio vrias vezes acima
do nvel de repouso (CARVALHO et al, 2004). O
treino aerbico melhora significativamente o
funcionamento do corao, pulmes e todo o
sistema cardiovascular contribuindo para uma
entrega de oxignio mais rpida por todo o corpo
(FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001;
REGENGA, 2000).
O exerccio fsico aerbico tem efeito
benfico que parece resultar de interaes
complexas de efeitos psicolgicos e fisiolgicos.
Alm disso, adequado salientar a diminuio do
estresse, a melhora da funo cardiorrespiratria,
a remoo de fatores como o tabagismo e a
reeducao alimentar (BOSCO et al, 2004).
Os melhores exemplos destes exerccios
so caminhar, correr, pedalar e nadar. Alguns
tipos de exerccios aerbicos podem ser feitos ao
ar livre, outros realizados em ambientes fechados
e climatizados, utilizando equipamentos
especficos, tais como esteiras rolantes e
cicloergmetros (CARVALHO et al, 2004;
CARVALHO et al, 2007; SILVA; NAHAS, 2002).
3.2.2. Exerccios de resistncia muscular
localizada

Segundo Bosco et al (2004), os

exerccios de resistncia muscular so efetuados
na seqncia do exerccio aerbico e constituemse
de contraes dinmicas realizadas em trs
sries com o mximo de repeties possveis,
sem ou com baixa resistncia e intensidade,
7
longa durao predominando o fator aerbico.
No visam hipertrofia muscular, mas sim o
aumento no fluxo sanguneo local e uma
melhora ou neoformao vascular.
Os exerccios de resistncia muscular,
anteriormente contra-indicados para
cardiopatas em geral, passaram mais
recentemente a integrar as prescries. Os
exerccios de resistncia muscular objetivam
preservar e aumentar a fora e a potncia
muscular, ajudando a melhorar a endurance
muscular, a funo cardiovascular, o
metabolismo, os fatores de risco coronariano e
o bem estar geral (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE CARDIOLOGIA, 2005). Este tipo de
exerccio tem se mostrado seguro e eficiente
em coronariopatas, hipertensos e at em
certos grupos de portadores de insuficincia
cardaca. Idealmente, a prescrio da srie de
exerccios de resistncia muscular deve ser
baseada em resultados de testes especficos,

como o de uma repetio mxima ou de uma

potncia mxima. Contudo, na prtica, a
escolha dos movimentos e das cargas ou
resistncias feita buscando mobilizar os
principais grupos musculares com uma
intensidade capaz de promover benefcios
metablicos, fisiolgicos e antropomtricos. A
maioria dos programas de exerccios de
resistncia muscular utiliza 2 a 3 sries de 6 a
12 repeties para um total de 8 a 12
movimentos. Se o paciente no consegue
manter a execuo correta, muito
provavelmente a carga ou resistncia est
excessiva e deve ser reduzida (CARVALHO et
al, 2004).
3.3. ETAPAS DA SESSO DA
REABILITAO DO IAM
O programa de treinamento fsico envolve
trs etapas: aquecimento, condicionamento e
desaquecimento. Deve-se fazer um registro dirio
do programa, das respostas da freqncia
cardaca, da presso arterial e dos sinais e
sintomas apresentados durante as sesses de
tratamento (REGENGA, 2000; GIL et al, 1995).
3.3.1. Aquecimento
Dever ter durao de 5 10 minutos,
sendo efetuados exerccios de alongamentos
dinmicos e aerbicos e de coordenao

associados a exerccios respiratrios. Essa fase

tem por objetivo preparar os sistemas msculoesqueltico
e cardiorrespiratrio para a fase de
condicionamento (REGENGA, 2000).
3.3.2. Condicionamento
Nesta etapa so realizados exerccios
aerbicos e exerccios de resistncia muscular;
com durao de 40 minutos dependendo da
capacidade do indivduo. A freqncia cardaca
deve ser aferida durante esse perodo, bem como
a presso arterial (REGENGA, 2000; FARDY;
YANOWITZ; WILSON, 1998).
3.3.3. Desaquecimento
Podem ser realizados 5 minutos de
caminhada de baixa intensidade utilizada para
prevenir a estagnao do sangue nas
extremidades, particularmente nas pernas, 3
minutos de alongamento associado aos
exerccios respiratrios com o objetivo de
retornar o organismo s condies de repouso
com valores de presso arterial e freqncia
cardaca prximo aos basais e prevenir o
8
aparecimento de leses musculares (BOSCO
et al, 2004; REGENGA, 2000).
3.4. DURAO, FREQUNCIA E
INTENSIDADE DOS EXERCCIOS
A segurana dos programas de

exerccios para pacientes cardiopatas, dentre

eles pacientes ps - IAM, depende da
combinao da durao, freqncia e
intensidade do exerccio (RIQUE; SOARES;
MEIRELLES, 2002).
Os exerccios tm durao de 150 a
300 minutos ou um gasto > 2.000kcal por
semana em atividades fsicas (RIQUE;
SOARES; MEIRELLES, 2002) e uma
freqncia de 3 a 5 vezes por semana
(CARVALHO et al, 2007).
A partir das informaes obtidas em
testes de esforo como o de caminhada de 6
minutos ou o teste ergomtrico, pode-se
calcular uma faixa de intensidade segura de
vrios modos: correspondente a 50 a 80% do
VO2 mx.; 70 a 85% da freqncia cardaca
mxima; ndice de percepo do esforo 12 a
16 na escala de Borg; 10bpm abaixo do ponto
em que ocorrem as respostas anormais no
teste de esforo; 50 a 75% da freqncia
cardaca de reserva mais a freqncia cardaca
de repouso [( FC mx. FC repouso) x 50%] +
FC repouso ou [( FC mx. FC repouso) x
75%] + FC repouso (CARVALHO et al, 2004;
FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001;
LEITO et al, 2000).
Durante as primeiras sesses de

treinamento deve-se manter a intensidade do

exerccio na poro inferior da faixa de
intensidade calculada, o que ir permitir que os
pacientes se sintam confortveis, confiveis e
livres de dor muscular aps as sesses
(FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001).
4. CONCLUSO
Conclui-se que a fisioterapia atua na
reabilitao cardaca aps o IAM por meio da
prescrio dos exerccios fsicos realizados tanto
na fase hospitalar, como na fase ambulatorial.
Promove a recuperao global do paciente,
melhora a qualidade de vida e minimiza a
possibilidade de recidiva do IAM.
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