Guia de Cuidados Medicina 2012 PDF

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE MEDICINA
GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA PER
2012
-1-
-2-
-3-
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

DE LAS GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA:

Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA.
ENFERMEROS PARTICIPANTES:
Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA
Lic. Janet ASCOITIA CHACALTANA
Lic. Mnica Karina LUJAN RODRIGUEZ
Lic. Miguel Andrs CONTRERAS AGUILAR
-4-
INTRODUCCIN
Las Guas de Cuidados de Enfermera son orientaciones escritas que
permiten organizar el Proceso de Atencin de Enfermera, aplicado a pacientes
que presentan problemas reales, potenciales y probables, de acuerdo a la
patologa comn o de mayor incidencia.
Estas guas son
importantes porque permite al profesional de
Enfermera facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y ms eficiente

prctica clnica, mejora la calidad del cuidado y el desempeo de los Servicios
de Enfermera, adems permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e
intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes
especialidades.
Las guas de cuidados de enfermera se integran con las etapas
relacionadas al Proceso de atencin de enfermera como son: Diagnstico de
Enfermera,
Planeacin
(Respuesta
esperada
objetivo),
Ejecucin
(Intervenciones de Enfermera) y Evaluacin (Respuesta obtenida), las mismas

que fueron elaboradas en base al estado epidemiolgico en salud del Servicio
de Medicina Interna del Hospital Mara Auxiliadora.
Por ello, el Departamento de Enfermera a travs de su rea de
capacitacin y en coordinacin con la enfermera Jefe del Servicio de Medicina
y su Comit Cientfico, ha credo conveniente estandarizar y unificar criterios
de cuidados en enfermera que permitan calidad en la atencin del paciente
sobre todo de las patologas con mayor incidencia como son Neumona,
Pancreatitis, Desorden cerebro vascular, Diabetes Mellitus e Insuficiencia
cardiaca.
-5-
NDICE DE GUAS DE CUIDADOS EN ENFERMERA
Pg.
Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con
Diabetes Mellitus
05

Neumona.
10

Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isqumica.
16

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC).
22

Pancreatitis.
-6-
28
GUA N 1
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Diabetes Mellitus
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con aumento de los niveles de
glucosa en sangre (Hiperglucemia), resultado de defectos en la secrecin de
insulina, en su accin o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que
coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y
protenas. Es multifactorial por la existencia de mltiples factores implicados en su
patognesis.
Datos objetivos:
Aumento de la sed (Polidipsia)
Aumento de la miccin (Poliuria)
Prdida de peso
Fatiga
Nauseas, vomito
Visin borrosa
Infecciones que sanan lentamente
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes jvenes, adultos (as) y adultos mayores que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.
OBJETIVO
Brindar una atencin de enfermera rpida y eficiente teniendo un mismo criterio en
el manejo del paciente con diabetes mellitus.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermera
-7-
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
META
Dficit de volumen de Paciente

lquidos
relacionado evidenciar
con diuresis osmtica, adecuada

vmito,
dficit
INTERVENCIN DE ENFERMERA
COMPLICACIONES
Valore el estado de hidratacin del

Deshidratacin
paciente.
Shock Hipovolmico
una
Controle funciones vitales.
Hipotensin
de hidratacin.
Administre lquidos endovenosos (Ev) Alteracin

(Salinos, coloides) segn estado de
hidroelectroltica
hidratacin e indicacin mdica.
(hipopotasemia)
Controle diuresis horaria y densidad.
ingesta de lquidos.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente mantiene buen

estado de hidratacin:
peso corporal promedio,
piel con buen aspecto
de hidratacin.
Valore electrolitos sricos.

Administre dieta hipoglcida
Realice Balance hdrico estricto.
Desequilibrio
Valore estado nutricional.
Paciente
nutricional por defecto recuperar
su Controle glicemia seriada.
relacionado a trastorno estado nutricional

metablico.
Administre
insulinoterapia
segn
indicaciones medicas y/o escala mvil.
Desnutricin
Paciente presenta una
Hipoglicemia
buena tolerancia oral y

mantiene peso corporal
de acuerdo a promedio.
Piel
-8-
con aspecto de
Proporcione dieta
segn tolerancia.
para
diabtico
buen estado nutricional.
Controle peso diario.
Riesgo a trastorno de Paciente
no
la percepcin sensorial presentara

relacionado
a trastorno
desequilibrio
percepcin
metablico y efectos sensorial
Evale estado de conciencia.
Hipoglicemia
despierto, alerta, lcido,
Evale signos de hipoglucemia.

de
Paciente se mantiene
la
orientado
Verifique que el paciente reciba la
dieta indicada 30 despus de la
administracin de insulina.
en
tiempo,
espacio y persona.
Valoracin
de tratamiento
Glasgow
Evale respuesta al tratamiento.
escala
14
15
puntos.
Paciente con cifras de
Proporcione medidas de proteccin:

cama con barandas.
glucosa
en
sangre
mayor de 80 mg/dl.
Deterioro
integridad
de
la Paciente
cutnea recuperar
relacionado con mala integridad
Evale extensin del tejido afectado.

Mantenga medidas de asepsia.
Coloque arco protector.
-9-
Amputacin
Paciente
Infeccin
proceso de cicatrizacin
de heridas.
evidencia
irrigacin sangunea en cutnea

miembros
inferiores
Administre analgsicos y antibiticos

prescritos.
evidenciado por tejido

Eduque al paciente y familia sobre el
cuidado del pie.
necrtico.
Brinde apoyo emocional.

Manejo inefectivo del
rgimen
teraputico
relacionado a dficit de
conocimientos y falta
de medios econmicos
Eduque al paciente y familia sobre su

Paciente
ser
enfermedad, aspectos de prevencin,
capaz de mejorar importancia de la dieta, uso de
el
rgimen hipoglicemiantes, actividad fsica y
control peridico de la glucosa.
teraputico
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Cetoacidosis
diabetica
Eduque al paciente sobre los tipos de Coma diabtico

insulina, zonas de administracin,
dosis.
Ensee al paciente y familia el control
de glicemia capilar.
- 10 -
Paciente
cumple
rgimen
teraputico
evidenciado por:
Ausencia de signos de
hipoglicemia (debilidad,
piel hmeda, visin
borrosa,
irritabilidad,
confusin, hipotermia,
taquicardia).
Ausencia de signos de
hiperglicemia
(poliurea,
polidipsia,
nauseas,
vmitos,
diarreas,
fiebre,
taquicardia, hipotensin,
letargia,
confusin,
estupor).
Paciente se controla
glicemia capilar y se
aplica insulina.
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
DIABETES
MELLITUS
Manejo inefectivo del

rgimen teraputico
relacionado a dficit de
conocimientos y falta de
medios econmicos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
Polidipsia)
Poliuria
Prdida de peso
Fatiga
Nauseas
y
vmitos
Visin borrosa
Infecciones que
sanan
lentamente
Deterioro de la integridad
cutnea relacionado con
mala irrigacin sangunea en
miembros inferiores
evidenciado con tejido
necrtico.
Eduque al paciente y familia sobre:

Enfermedad, prevencin, importancia
de dieta, hipoglicemiantes, actividad
fsica y control peridico de glucosa.
Tipos de insulina, zonas de
administracin, dosis correctas.
Control de glicemia capilar.
Aplicacin de insulina
Dficit de volumen de
lquidos relacionado con
diuresis osmtica
evidenciado con poliuria.
Desequilibrio nutricional
por defecto relacionado
a trastorno metablico
Riesgo a trastorno de la
percepcin sensorial
relacionado a desequilibrio
metablico y efectos de
tratamiento
Evale extensin del tejido afectado.

Mantenga medidas de asepsia.
Coloque arco protector.
Administre analgsicos y antibiticos
prescritos.
Eduque al paciente y familia sobre el
cuidado del pie.
INTERVENCION DE ENFERMERIA
Valore estado de hidratacin.
Administre
lquidos
endovenosos.
(Salinos, coloides) segn estado de
hidratacin e indicacin.
Controle diuresis horaria y densidad.
Valore electrolitos sricos.
Valore estado nutricional.
Controle glicemia seriada.
Administre
insulinoterapia
segn
indicaciones medicas y/o escala mvil.
Proporcione dieta para diabtico segn
tolerancia.

Evale
signos
de
hipoglucemia.
Verifique que el paciente
reciba dieta indicada 30
despus de la administracin
de insulina.
Evale
respuesta
al
tratamiento.
Proporcione
medidas
de
proteccin:
cama
con
barandas.
- 11 -
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente mantiene buen
estado de hidratacin, se
mantiene despierto, alerta,
glucosa en sangre > 80 mg/dl.
Evidencia proceso de
cicatrizacin de heridas,
cumple con rgimen
teraputico.
GUIA N2
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON NEUMONA
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Neumona
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con infeccin grave de los
pulmones, estos se llenan de pus y otros lquidos dificultando que el oxgeno
llegue a la sangre. Es causada por organismos diferentes como bacterias, virus
y hongos. La neumona puede causar la muerte.
Datos objetivos:
Tos con expectoracin mucosa amarillenta o verdosa; ocasionalmente
se presenta esputo con sangre.
Fiebre con escalofros y temblor
Prdida de apetito, fatiga excesiva.
Dolor torcico agudo o punzante que empeora con la respiracin
profunda o la tos.
Respiracin rpida y superficial, dificultad respiratoria, dolor de cabeza,
sudoracin excesiva y piel pegajosa.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos jvenes, maduros y mayores, que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervenciones de enfermera al
neumona.
Lic. En enfermera
- 12 -
paciente con
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
Deterioro
META
del Paciente
intercambio
mejorara
gaseoso
intercambio
relacionado
cambios
con gaseoso
en
ventilacin
la
Atelectasia
Administre oxigeno segn demanda del Edema pulmonar

paciente.
Hipoxemia
Controle y valore resultados AGA.
Trastorno
por
Observe el color de la piel y el llenado

capilar.
respiracin
superficial
COMPLICACIONES
Administre Fluidoterapia segn prescripcin

mdica.
percusin
evidenciado
Administre tratamiento segn prescripcin

mdica.
diaforesis, anlisis
(AGA)
Paciente
evidencia
buen
intercambio
gaseoso
evidenciado
del por
FR:16 20x
PH: 7.4+-0.4
PO2: 80-100 mmHg
PCO2: 35-45 mmHg
FC: 60-80 x
piel
de gases arteriales
ESPERADO
HCO3: 20-+4mEq/LT
Monitoree resultados del Hemograma.
plida, aleteo nasal,
sensorio
RESULTADO
Presin
arterial
(PA):120/80 mmHg
Coordine control
pulmones.
de
radiografa
anormal,
de
Saturacin de oxgeno
(O2) >95%
confusin.
- 13 -
Limpieza
ineficaz Paciente
de la vas areas mantendr

relacionado
acumulo
a vas
areas
de permeables.
secreciones
evidenciado
Coloque en posicin semifowler.
Obstruccin de la Paciente mantiene vas
Ausculte ambos campos pulmonares.

Realice nebulizaciones segn prescripcin
mdica.
va area.
areas
Paro respiratorio.
libre de secreciones.
Realice Fisioterapia respiratoria: cambios

posturales cada dos horas, drenaje
postural, capotaje.
con
estertores,
crepitantes,
roncus,
expectoracin
amarillenta.
temperatura
> normal
reflejo
de
ruidos
tusgeno
Ausencia
adventicios
Aspire secreciones.
FR: 16-18x
Paciente
por corporal
de
Ausencia de cianosis
Extraiga muestra de secrecin bronquial

para cultivo.
evidenciado
Presencia
Valore
produccin
de
esputo
(caractersticas, volumen, cantidad).
Administre lquidos y valore estado de

Convulsiones
hidratacin.
relacionado
a mantendr la
Empiema
Controle temperatura cada 2 horas.
proceso infeccioso temperatura
Absceso pulmonar
Hipertemia
permeables
Baje la temperatura por medios fsicos.

Administre
antipirtico
- 14 -
antibitico
distal
Saturacin
de
O2:
>95%
Paciente
temperatura
de 36.5 C
mantiene
corporal
38.5C, taquicardia.
prescrito.
Mantenga el ambiente ventilado.
Administre lquidos por va oral.
Valore y controle el aumento o disminucin

Congestin pulmonar Paciente
disminuye
de la distensin venosa yugular.
Edema pulmonar.
de
lquidos disminuir el
edema de miembros
Evale y valore el grado del edema.
relacionado
con exceso
de
inferiores y abdomen.
Exceso de volumen Paciente
compromiso
de volumen
mecanismos
lquidos
reguladores
electrolitos
evidenciado
por
aumento de peso,
edema,
distensin
venosa
yugular,
fatiga
de Realice Balance hdrico estricto.

y

Controle Peso diario.
Restrinja aporte de lquidos.
Controle y corrija electrolitos diarios.
Realice monitoreo hemodinmico.
Administre diurticos e inotrpicos segn
prescripcin mdica.
Observe al paciente a diario en busca de
- 15 -
Desequilibrio
Paciente
no desnutricin y caquexia.
Nutricional menor evidenciar

que
Evale datos de laboratorio en ayunas.
Desnutricin
Paciente
Caquexia
estado nutricional, con
los mayores
el
buen apetito, buena

Controle peso basal y diario en ayunas.
prdidas
requerimientos
mejora
tolerancia oral, buena
nutricionales y Administre la dieta hiposdica con

suplemento de contenido calrico y en
relacionado
a recibir dieta
forma fraccionada.
fatiga, prdida del segn
Proporcione alimentos ricos en potasio.
apetito
evolucin
y
turgencia
corporales,
cutnea,
aumento de la masa
muscular.
requerimiento. Permita que el paciente elija sus alimentos.
Intolerancia
actividad
relacionada
desequilibrio
la
Paciente
ser
con capaz
Valore y vigile signos de inactividad.
de Monitoree signos vitales.
entre incrementar
Disnea
Arritmias cardiacas
Mantenga en reposo en cama o en silla.
el aporte y demanda paulatinament
Paciente
actividades fsicas sin

fatiga ni esfuerzo de
los
Permita
periodos
de
descanso
de
oxigeno e
sus
ininterrumpidos, en el da y en la noche.
evidenciado
por actividades
Ayude en la satisfaccin de necesidades
malestar, disnea al fsicas
bsicas.
esfuerzo
- 16 -
realiza
respiratorios.
msculos
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA

VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
NEUMONIA
Desequilibrio
Nutricional
menor que los
requerimientos
corporales,
relacionado a
fatiga, prdida
del apetito.
DIAGNOSTICO ENFERMERIA
Deterioro intercambio
gaseoso relacionado con
cambios en ventilacin percusin evidenciada por
respiracin superficial, piel
plida, aleteo nasal,
diaforesis, AGA anormal,
confusin.
DATOS
OBJETIVOS
Tos,
fiebre,
fatiga,
dolor
torcico agudo
punzante,
respiracin
rpida, cefalea,
diaforesis
Limpieza ineficaz de la vas

areas relacionado a
acumulo de secreciones
evidenciado con estertores,
crepitantes, roncus,
expectoracin amarillenta.
Exceso de volumen de
compromiso de mecanismos
reguladores evidenciado por
aumento de peso, edema,
distensin venosa yugular,
fatiga.
Observe al paciente a diario en busca de

desnutricin y caquexia.
Evale datos de laboratorio en ayunas.
Controle peso basal y diario en ayunas.
Administre
dieta
hiposdica
con
suplemento de contenido calrico y en
forma fraccionada.
Permita que el paciente elija sus
alimentos.
Hipertemia relacionado a
proceso infeccioso
evidenciado por
temperatura > 38.5C,
taquicardia.
Valore y controle aumento o disminucin de

la distensin venosa yugular.
Ausculte ambos campos pulmonares. Evale
y valore el grado del edema.
Realice BHE. Controle Peso diario.
Restrinja aporte de lquidos. Controle y corrija
electrolitos
diarios.
Realice
monitoreo
hemodinmico.
Administracin de diurticos e inotrpicos.
- 17 -
Valore funciones vitales/ Administre
oxigeno a demanda. /Controle y valore
resultados anlisis de gases arteriales.
Administre
fluidoterapia
segn
prescripcin. Observe color de piel y el
llenado capilar. Monitoree resultados del
Hemograma. Administre tratamiento segn
prescripcin mdica. Coordine control de
radiografa de pulmones.
Realice nebulizaciones.
Realice Fisioterapia respiratoria.
Valore
produccin
de
esputo
(caractersticas, volumen, cantidad).
Aspire secreciones.
Extraiga muestra de secrecin bronquial
para cultivo.
Administre lquidos y valore

estado de hidratacin.
Controle temperatura cada 2
horas.
Baje la temperatura por medios
fsicos.
Administre antibitico prescrito.
Mantenga el ambiente ventilado.
Administre lquidos por va oral.
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente evidencia frecuencia
respiratoria y anlisis de gases
arteriales normal.
Vas areas permeables, a febril,
disminuye edema de miembros
inferiores, mejora estado nutricional y
nivel de actividad.
GUIA N 3
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DESORDEN
CEREBRO VASCULAR (DCV) ISQUMICA
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Desorden Cerebro Vascular
(DCV) Isqumica
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con dficit de aporte sanguneo a
un rgano o tejido.
La mayora de las vsceras presentan irrigacin mltiple y circulacin La isquemia
deja sin oxgeno y nutrientes a las clulas. Si es parcial o temporal, desencadena
alteraciones funcionales; si es total y prolongada, las clulas mueren por infarto.
Datos objetivos:
Prdida de fuerza en un brazo o una pierna o parlisis en la cara.
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice, o lenguaje ininteligible.
Dificultad al caminar, prdida de equilibrio o de coordinacin.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre
acompaado de otros sntomas.
Prdida de la visin de uno o ambos ojos.
Otros: Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco especfico,
episodios amnsicos breves, pequea desorientacin, etc. Son importantes
porque ponen en sobre aviso de la patologa en forma precoz.
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el servicio de
medicina.
OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atencin del paciente con Isquemia.
Lic. En enfermera
- 18 -
DIAGNOSTICO DE
META
ENFERMERA
Perfusin
tisular Paciente
cerebral
Controle y valore funciones vitales.
inefectiva mejorara la Realice monitoreo

Glasgow.
relacionada a ruptura perfusin
de
un
RESULTADO
NES
ESPERADO
Desangramiento,
con
escala
de vasoespasmo,
Hidrocefalia.
Paciente
mejora
perfusin cerebral.
Evidenciado
Glasgow:
sanguneo
Coloque en posicin decbito dorsal, cabeza ngulo Hipertensin

de 30.
endocraneana.
intracraneal
Mantenga va area permeable.
PA: 120/ 80
evidenciado
cefalea
rigidez
vaso cerebral.
neurolgico
COMPLICACIO
por
Controle y monitorice presin arterial.
intensa,
de
nuca,
hipertensin arterial,
vmitos, confusin.
Convulsiones.
Isquemia
infarto cerebral.
Evite maniobras de Valsalva.

Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.
Administre antidiurticos, tranquilizantes, laxantes y/o
antiemticos segn indicacin mdica.
Evite la hiponatremia e hipovolemia.
Controle Anlisis de gases arteriales, electrolitos y
glicemia.
- 19 -
con:
14
puntos
mm
e Hg.
Paciente
no
presenta
cefalea,
rigidez
vmitos.
de
nuca,
Ensee a que describa el dolor con escala numrica

Hipertensin
(0 - 10).
relacionado
a manifestar
intracraneal
isquemia
cerebral a alivio del
Dolor agudo (cefalea) Paciente
evidenciado
por dolor
de Realice valoracin neurolgica con la escala Glasgow. Hipertensin
malestar, nauseas y cabeza.

vmitos
Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja

iluminacin.
endocraneana
Brinde comodidad y confort.
Paciente
no
presenta agitacin
psicomotriz
FC: 80-120 x
FR: 14-16 x
Paciente despierto
no
manifiesta
dolor.
Administre analgsicos y tratamiento prescrito.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10
Mantenga cabecera 30 grados, en caso de paciente

Neumona
inconsciente, coloque cabeza lateralizada.
relacionado
con mantendr
aspirativa.
Mantenga el equipo de aspiracin completo y
disminucin del nivel vas
Infeccin
operativo junto a la cabecera del paciente.
Riesgo de aspiracin Paciente
- 20 -
Paciente mantiene
vas
permeables
areas
libre
de
conciencia
presencia
y areas
de secreciones.
de permeable
secreciones.
Saturacin de O2:
Evite maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta de

alimentos.
s.
>95%
Suspenda la ingesta de alimentos en caso de

observar afectacin de la deglucin.
Mantenga manguito insuflado para limitar aspiracin
de secreciones (Pacientes con traqueotoma o Tubo
endotraqueal).
Trate las nauseas con rapidez para prevenir el vmito
y la aspiracin.
Dficit
del
autocuidado
imagen
Realice higiene y/o bao de esponja.
Paciente
e participar Brinde comodidad y confort.

corporal en
relacionado
proceso
su
Proporcione dieta
rica en fibra
con autocuidad nasogstrica (SNG) o va oral (VO).
de o
por
Sonda
Incremente lquidos por SNG o VO.
enfermedad
mejorara
evidenciado por
Administre laxantes u otros medicamentos indicado

su imagen
por el mdico.
Deshidratacin
Paciente
Estreimiento
imagen
Atrofia muscular
evidenciada por su
Contracturas
apariencia
corporal
presentacin
personal.
- 21 -
mejora
Piel
sucia,
cabello corporal
grasoso y mal olor.
paulatinam
Investigue con los familiares los hbitos de evacuacin

intestinal.
ente.
Eduque al paciente y familia sobre su cuidado
personal y en el cumplimiento de su tratamiento.
Ansiedad relacionada Paciente
con prdida de la ser capaz Explique los procedimientos a realizar.

integridad
fsica de
por disminuir
evidenciada
resistencia
los su
grado
Eduque sobre
enfermedad.
riesgos
consecuencias
de
Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos.
procedimientos y no de
aceptacin
de
su ansiedad.
la
Aislamiento
Paciente
Depresin
aceptacin
su
muestra
sobre
estado
de
enfermedad
adaptacin
al
entorno,
Administre tranquilizantes segn indicacin mdica.
enfermedad.
participando de su
cuidado.
Paciente
sus
expresa
dudas,
temores
preocupaciones.
- 22 -
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV)

VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
DESORDEN
CEREBRO
VASCULAR
Ansiedad relacionada
con prdida de la
integridad
fsica
evidenciado
por
resistencia
a
procedimientos y no
aceptacin de su
enfermedad.
DATOS
OBJETIVOS
Prdida de
fuerza
Dificultad para
expresarse
Dificultad al
caminar, prdida
de equilibrio
Mareos, dolor de
cabeza brusco,
intenso e inusual
Dficit del autocuidado e

imagen corporal relacionado
con proceso de enfermedad
evidenciado por piel sucia,
cabello grasoso y mal olor.

Explique los procedimientos a
realizar.
Eduque
sobre
riesgos
y
consecuencias de la enfermedad.
Mantenga un ambiente tranquilo libre
de ruidos.
Administre tranquilizantes segn
indicacin mdica.
Perfusin tisular cerebral

inefectiva relacionada a
ruptura de vaso sanguneo
intracraneal evidenciado por
cefalea intensa, rigidez de
nuca, hipertensin arterial,
vmitos, confusin.
Controle funciones vitales y realice monitoreo

neurolgico con escala de Glasgow.
Coloque en decbito dorsal, cabeza ngulo de 30 y
mantenga va area permeable.
Evite maniobras de Valsalva.
Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.
Administre antidiurticos, tranquilizantes, laxantes
y/o antiemticos segn indicacin mdica.
Evite la hiponatremia e hipovolemia.
Controle AGA, electrolitos y glicemia.
Realice BHE.
Dolor agudo (cefalea)

relacionado a isquemia
cerebral evidenciado por
malestar, intranquilidad,
nauseas y vmitos
Riesgo
de
aspiracin
relacionado con disminucin
del nivel de conciencia y
presencia de secreciones.
Ensee a que describa el dolor con

escala numrica (0 - 10).
Realice valoracin neurolgica con la
Escala Glasgow.
Proporcione ambiente tranquilo libre de
ruidos y baja iluminacin.
Administre analgsicos y tratamiento.
Mantenga cabeza en ngulo de 30 y

lateralizada en paciente inconciente.
Mantenga equipo de aspiracin completo
y operativo.
Evite maniobras invasivas o bruscas tras
ingesta de alimentos.
Suspenda la ingesta de alimentos en
caso de observar afectacin de la
deglucin
Mantenga manguito insuflado para limitar
aspiracin de secreciones (Pacientes con
traqueotoma o Tubo endotraqueal).
Trate las nauseas para prevenir vmito y
aspiracin.
Realice higiene y/o bao de esponja.

Proporcione dieta rica en fibra.
Incremente
lquidos
por
Sonda
nasogstrica o via oral.
Administre
laxantes
u
otros
medicamentos indicado por el mdico.
Investigue con los familiares los hbitos
de evacuacin intestinal.
Eduque al paciente y familia sobre su
cuidado personal y en el cumplimiento
de su tratamiento.
- 23 -
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente mejora perfusin tisular,
verbaliza alivio del dolor en escala de
10/10 a 5/10, mantiene vas areas
permeables libre de secreciones,
mejora imagen corporal, disminuye
ansiedad expresando sus temores y
preocupaciones, muestra aceptacin
de su enfermedad.
GUIA N4
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Congestiva (ICC)
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente con una menor capacidad del
corazn para bombear sangre a pesar que el corazn sigue latiendo. Su menor
capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos oxigeno de
los que necesita dado que el cuerpo no tiene suficiente oxigeno para funcionar
normalmente.
Datos objetivos:
Dificultad para caminar, cargar cosas o subir las escaleras
Falta el aliento (aire)
Fatiga
Edema agudo de pulmn por placas radiogrficas
Edema en miembros inferiores
Aumento de peso
Prdida de apetito
Tos persistente
Miccin reducida
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.
OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atencin del paciente con ICC.
Lic. En enfermera
- 24 -
Hospital Mara Auxiliadora

Servicio de Medicina
DIAGNOSTICO DE
Guas de Cuidados en Enfermera
META
ENFERMERA
INTERVENCIN DE ENFERMERA COMPLICACIONES
Disminucin del gasto Paciente mejorara

cardiaco
relacionado gasto cardiaco
con
mecnicos
factores
(precarga,
poscarga,
por
Presin Arterial (PA)

baja, piel fra y plida,
disminucin del flujo
Arritmias cardiacas
Mantenga en posicin semifowler.

Realice
monitoreo
neurolgico.
cardiaco
Evale coloracin de la
mucosas y llenado capilar.
contractibilidad)
evidenciado
Monitoree signos vitales.
Edema
y
agudo
pulmn.
RESULTADO
ESPERADO
Paciente
del funcin
mejora
la
ventricular,
gasto cardiaco.
PA:
120/70
mmhg.
FC: 80 x.
piel,
Llenado capilar 2
Diuresis:30 cm/h.
Administre
frmacos
(vasodilatadores e inotrpicos) segn
prescripcin mdica.
Glasgow:14 puntos.
Controle diuresis horaria.
urinario.
Deterioro
intercambio
del Paciente
gaseoso mantendr
relacionado
cambios
membrana
con intercambio
en
la gaseoso
alveolo

buen Valore patrn respiratorio.
Edema
agudo
pulmn
Hipoxemia
Observe color de la piel, mucosas,
llenado capilar.
Dificultad
Controle AGA seriado.
- 25 -
Respiratoria
del Paciente
mejora
el
intercambio gaseoso
Saturacin O2 >95%
AGA dentro de los
parmetros normales.

capilar evidenciado por

disnea,
Trastorno
Monitoree y evale pulsometra.
fatiga
persistente.
del
sensorio
Ausculte campos pulmonares.

Administre
oxigeno
requerimientos.
segn
Administre analgsicos
segn indicacin mdica.
(morfina),
Coordine control de radiografa trax.
Exceso de volumen de Paciente

lquidos relacionado con disminuir
compromiso
de exceso
mecanismos reguladores volumen

evidenciado por aumento lquidos
de
peso,
distensin
Paciente
disminuye
el Valore y controle el aumento o

disminucin de la vena yugular.
de
exceso de volumen:
de Evale grado de edema.
los valores normales
edema, electrolitos.
venosa
Congestin pulmonar
Electrolitos dentro de
Disminucin
de
edema de miembros
Ausculte ambos campos pulmonares
en busca de ruidos sobreagregados.
yugular, fatiga.
- 26 -
inferiores y abdomen.

Restrinja sodio en la dieta y lquidos.

Administre antidiurticos.
Desequilibrio nutricional Paciente mejorara

por
defecto estado
relacionado con estado nutricional

fsico
emocional,
evidenciado por fatiga,

prdida de apetito.
Valore estado nutricional, ndice de

Desnutricin.
masa corporal.
Caquexia.
Controle peso diario en ayunas.
Paciente
presenta
una buena tolerancia

oral.
Coordine con el servicio de nutricin,

la preparacin de la dieta indicada.
Paciente
Administre dieta hiposdica en forma

fraccionada.
acuerdo a promedio.
Proporcione
potasio.
buen
alimentos
ricos
en
peso
mantiene
corporal
de
Piel con aspecto de

estado
nutricional y aumento
Permita que el paciente elija sus

alimentos.
Observe al paciente en busca de
desnutricin y caquexia.
Evale
datos
de
laboratorio
(protena, Hemoglobina, albumina).
- 27 -
de masa muscular.

Brinde
educacin
sobre
importancia de la alimentacin.
la
Permita que el paciente exprese sus

dudas
Intolerancia
actividad
la Paciente
ser
relacionado capaz de realizar Monitoree signos vitales.
con desequilibrio en el paulatinamente

aporte
de
oxigeno sus
evidenciado
malestar,
esfuerzo
por fsicas.
disnea
Disnea
Paciente realiza sus
Arritmias cardiacas
actividades fsicas sin

fatiga ni esfuerzo de
Pruebe tolerancia a la actividad.
actividades
msculos
Administre oxigeno segn necesidad
durante la actividad.
al
Mantenga en reposo, cama o en silla.
Permita perodos de descanso
ininterrumpidos, en el da y en la
noche.
Ayude en la satisfaccin
necesidades bsicas.
de
Prepare un cuadro de actividades

independientes con el paciente.
- 28 -
respiratorios.

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)

VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DATOS
OBJETIVOS
Dificultad
para
caminar, falta de
aire, fatiga, edema
de pulmn (por
placas), edema en
miembros inferiores
aumento de peso,
prdida de apetito,
tos
persistente,
miccin reducida
Intolerancia a la
actividad
relacionada
con
desequilibrio en el
aporte de oxigeno
evidenciado
por
malestar, disnea al
esfuerzo

Pruebe tolerancia a la actividad.
Administre O2 durante la actividad.
Mantenga en reposo, cama o en silla.
Permita perodos de descanso
ininterrumpidos.
Ayude en la satisfaccin de
necesidades bsicas.
Prepare un cuadro de actividades
independientes con el paciente.
Desequilibrio nutricional
por defecto relacionado
con estado fsico y
emocional, evidenciado
por fatiga, prdida de
apetito.
Disminucin
del
Gasto
Cardiaco relacionado con
factores
mecnicos
(precarga,
pos
carga,
contractibilidad) evidenciado
por Presin arterial baja, piel
fra y plida, disminucin del
flujo urinario.
Deterioro del intercambio
gaseoso relacionado con
cambios en la membrana
alveolo capilar evidenciado
por disnea, fatiga persistente.
Exceso de volumen de
compromiso de
mecanismos reguladores
evidenciado por aumento
de peso, edema, distensin
venosa yugular, fatiga.
Valore estado nutricional, ndice Masa Corporal.

Controle peso diario en ayunas.
Coordine con el servicio de nutricin, la preparacin
de la dieta indicada.
Administre dieta hiposdica en forma fraccionada.
Permita que el paciente elija sus alimentos.
Evale datos de laboratorio (protena, hemoglobina,
albumina).
Brinde educacin sobre la importancia de la
alimentacin.
Permita que el paciente exprese sus dudas
- 29 -
Mantenga en posicin semifowler.
Realice monitoreo cardiaco y neurolgico.
Evale coloracin de la piel, mucosas y
llenado capilar.
Administre frmacos (vasodilatadores e
inotrpicos) segn prescripcin mdica.
Controle diuresis horaria.
Valore patrn respiratorio.
Observe color de piel, mucosas, llenado
capilar.
Controle AGA seriado.
Monitoree y evale pulsometra.
Ausculte campos pulmonares.
Administre oxigeno segn requerimientos.
Administre analgsicos (morfina), segn
indicacin mdica.
Coordine control de radiografa trax.

Valore y controle aumento o
disminucin de la vena yugular.
Evale grado de edema.
Ausculte
ambos
campos
pulmonares
Restrinja sodio en la dieta y
lquidos.
Administre antidiurticos.
EVALUACION
RESULTADO ESPERADO
Paciente mejora funcin
ventricular, gasto cardiaco,
intercambio gaseoso, disminuye
exceso de volumen, presenta
buena tolerancia oral, realiza
actividades fsicas sin fatiga ni
esfuerzo de msculos
respiratorios.

GUA N 5
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON
PANCREATITIS
NOMBRE Y CODIGO
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Pancreatitis
Cdigo:
GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera a un paciente durante el proceso de
inflamacin del pncreas, que altera su funcin exocrina, auto limitndolo en
sus capacidades y que le puede llevar a un deterioro multiorgnico, inclusive la
muerte.
Datos objetivos:
Dolor abdominal intenso de inicio agudo, nauseas y vmitos.
Hipovolemia (Hematocrito 21% al 28%)
Hipotensin (Presin arterial sistlica menor de 80mmHg y diastlica menor de
40mmHg)
POBLACIN OBJETIVO
Pacientes jvenes y adultos (as) que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.
OBJETIVO
Mejorar el bienestar fsico y emocional del paciente, mediante una oportuna
intervencin de enfermera con calidad y calidez.
Lic. En enfermera
- 30 -

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
Dolor
META
agudo Paciente
relacionado a agentes manifestar

lesivos
biolgicos disminucin
evidenciado con gestos de signos de

de dolor.

Valore la intensidad
numrica (0 al 10)
del
dolor,
con
Administre analgsico prescrito.
escala
COMPLICACIO
RESULTADO
NES
ESPERADO
Shock
Paciente
no
neurognico
presenta
agitacin
Agitacin
psicomotriz.
Estrs
Frecuencia cardiaca
Bloqueo
dolor.
Aplique tcnicas de relajacin.
Coloque en posicin antlgica al paciente.
pensamiento
de (FC):80-120 x
Frecuencia
respiratoria (FR):1416x
Paciente
Proporcione un ambiente libre de ruidos.
despierto
no manifesta dolor.
Paciente
verbaliza
alivio del dolor en

escala de 10/10 a
5/10
- 31 -

Desequilibrio
Paciente
nutricional por defecto recuperar su
Valore el estado de hidratacin y nutricin.

Canalice va perifrica.
relacionado a falta de estado

aporte de nutrientes y nutricional
aumento
demanda
de
evidenciado
prdida de peso.
por
Paciente
Deshidratacin
una
presenta
buena
tolerancia oral.
Coloque Sonda nasogstrica (SNG) N 14 o 16 y
evale caractersticas del contenido gstrico.
la
metablica
Desnutricin
Paciente
peso
Pese diariamente al paciente.

Inicie la nutricin parenteral
indicacin mdica.
Coordine con el servicio de nutricin el rgimen

diettico.
Administre dieta enteral segn requerimiento.
sobre
autocuidado
Realice Balance Hdrico.

Controle glucosa y electrolitos.
- 32 -
de
a
promedio.
Piel con aspecto de
Evale tolerancia gstrica e intestinal antes de

reiniciar la dieta enteral (Va oral, SNG, Sonda
nasoyeyunal, yeyunostoma).
Brinde educacin
alimentacin.
corporal
acuerdo
de acuerdo
mantiene
en
la
buen
nutricional.
estado

Riesgo
de
infeccin Paciente
relacionado
no Lvese las manos.
a presentar
disminucin
de
defensas
las signos
y infeccin
Septicemia
Paciente
no
evidencia signos de

de
infeccin:
Mantenga tcnicas aspticas en la manipulacin
de catter y procedimientos invasivos.
Temperatura
procedimientos
(T):
36.5 - 37
Cure y evale puntos de insercin de catteres
invasivos en busca de signos de infeccin.
invasivos.
Hemoglobina
(Hb):
10-14 gr%
Monitorice la temperatura.
Leucocitos: 5000
10 000
Administre antibitico segn prescripcin mdica.
Ausencia
Cambie vas segn protocolo.
de
flogosis en zona de
Ausculte foco neumnico.
insercin de catter
invasivo.
Dficit del autocuidado e Paciente
Explique el procedimiento o actividad a realizar.
imagen
Infeccin.
Paciente
mejora
corporal participar en Realice aseo bucal, bao de esponja, cambio de

posicin y confort.
relacionado a proceso su
auto-
imagen
de
cuidado personal.
evidenciado
enfermedad cuidado
por
piel mejorara
y Controle y valore las eliminaciones fisiolgicas

(Intestinales y vesicales).
su
- 33 -
corporal
evidenciado por su

sucia, cabello grasoso y imagen

mal olor.
Mantenga un ambiente tranquilo y seguro, libre de

ruidos.
corporal
paulatinament
e
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al

Rechazo
paciente y familia.
tratamiento.
de
Explique los procedimientos a realizar.
su
Ansiedad relacionado a Paciente ser

estado
de
evidenciado
salud capaz
por disminuir
inquietud, no aceptacin grado

de su enfermedad.
ansiedad.
de Ensee tcnicas de relajamiento.

Involucre a los familiares en el cuidado del
paciente.
aceptacin sobre su
estado
de
enfermedad
negativista.
adaptacin
al
entorno,
participando de su
cuidado.
- 34 -
muestra
Paciente
Depresin
Coordine con el servicio de psicologa.
al Paciente

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS

VALORACION
DATOS
OBJETIVOS
Dolor
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
PANCREA
TITIS
Dolor agudo relacionado a

agentes lesivos biolgicos
evidenciado con gestos de
dolor.
abdominal
intenso
Nauseas
vmitos.
Hipovolemia
Hipotensin
Ansiedad relacionado
a estado de salud
evidenciado por
inquietud, no
aceptacin de su
enfermedad
Dficit del autocuidado e

imagen corporal
relacionado a proceso de
enfermedad evidenciado
por piel sucia, cabello
grasoso y mal olor.
Oriente
sobre
el
proceso
de
enfermedad al paciente y familia.
Explique procedimientos a realizar.
Ensee tcnicas de relajamiento.
Involucre a familiares en el cuidado del
paciente.
Coordine con el servicio de psicologa.
Desequilibrio nutricional por

defecto relacionado a falta
de aporte de nutrientes y
aumento de la demanda
metablica evidenciado por
prdida de peso.
Riesgo de infeccin
relacionado a disminucin
de las defensas y
procedimientos invasivos.
Explique el procedimiento.
Realice aseo bucal, bao de
esponja, cambio de posicin y
confort.
Controle
y
valore
las
eliminaciones fisiolgicas.
Mantenga ambiente tranquilo y
seguro, libre de ruidos.
Valore funciones vitales
Valore intensidad del dolor.
Administre analgsico prescrito.
Aplique tcnicas de relajacin.
Coloque en posicin antlgica.
Proporcione ambiente libre de ruidos.
Valore estado hidratacin y nutricin.
Canalice va perifrica y coloque Sonda
nasogastrica.
Pese diariamente al paciente.
Inicie nutricin parenteral y/o enteral.
Evale tolerancia gstrica e intestinal.
Coordine con el servicio de nutricin.
Realice balance hdrico estricto (BHE).
Controle glucosa y electrolitos. Brinde
educacin sobre autocuidado en la
alimentacin.
Lvese las manos.

Controle funciones vitales
Mantenga tcnicas aspticas en la
manipulacin
de catter y procedimientos
invasivos.
Cure y evale puntos de insercin de
catteres invasivos.
Monitorice
temperatura.
Administre
antibitico.
Cambie vas segn protocolo.
Ausculte foco neumnico.
EVALUACION
- 35 -
RESULTADO ESPERADO
Paciente verbaliza alivio del dolor
en escala de 10/10 a 5/10,
presenta buena tolerancia oral, no
evidencia signos de infeccin,
mejora imagen corporal y muestra
aceptacin sobre su estado de
enfermedad.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
OBANDO, Roxana. Compendio De Guas De Intervenciones Y
Procedimientos De Enfermera En Emergencias Y Desastres. MINSA Per,
2006.
2. HURTADO, Cecilia. Guas De Intervencin De Enfermera Del Hospital De
Emergencias Jos Casimiro Ulloa. MINSA Per 2011.
3. MINSA. Guas De Atencin De Enfermera En El Servicio De Cuidados
Crticos Del Hospital Santa Rosa. Per, 2009.
4. NANDA INTERNACIONAL: Diagnostico
Clasificacin. Editorial Elsier. Espaa, 2007.
- 36 -
Enfermeros:
Definicin

- 37 -

- 38 -

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA:

importantes porque permite al profesional de

Enfermera facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y ms eficiente

(Intervenciones de Enfermera) y Evaluacin (Respuesta obtenida), las mismas

NDICE DE GUAS DE CUIDADOS EN ENFERMERA

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Dficit de volumen de Paciente

con diuresis osmtica, adecuada

Valore el estado de hidratacin del

Administre lquidos endovenosos (Ev) Alteracin

Paciente mantiene buen

Valore electrolitos sricos.

Valore estado nutricional.

nutricional por defecto recuperar

su Controle glicemia seriada.

relacionado a trastorno estado nutricional

Paciente presenta una

buena tolerancia oral y

buen estado nutricional.

Controle peso diario.

Riesgo a trastorno de Paciente

la percepcin sensorial presentara

metablico y efectos sensorial

Evale estado de conciencia.

despierto, alerta, lcido,

Evale signos de hipoglucemia.

Proporcione medidas de proteccin:

relacionado con mala integridad

Evale extensin del tejido afectado.

irrigacin sangunea en cutnea

Administre analgsicos y antibiticos

evidenciado por tejido

Brinde apoyo emocional.

Eduque al paciente y familia sobre su

Eduque al paciente sobre los tipos de Coma diabtico

FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

Manejo inefectivo del

Eduque al paciente y familia sobre:

Evale extensin del tejido afectado.

Evale estado de conciencia.

Controle funciones vitales.

Administre oxigeno segn demanda del Edema pulmonar

Observe el color de la piel y el llenado

Administre Fluidoterapia segn prescripcin

Administre tratamiento segn prescripcin

Monitoree resultados del Hemograma.

plida, aleteo nasal,

de la vas areas mantendr

Coloque en posicin semifowler.

Obstruccin de la Paciente mantiene vas

Ausculte ambos campos pulmonares.

Realice Fisioterapia respiratoria: cambios

Extraiga muestra de secrecin bronquial

Administre lquidos y valore estado de

Baje la temperatura por medios fsicos.

Valore y controle el aumento o disminucin