2manual de Tec Bas Enfermagem

MANUAL DE TCNICAS
BSICAS DE ENFERMAGEM
Organizadoras
Aline Laurenti Cheregatti

Rosangela Aparecida Sala Jeronimo
Autores
Adriana Maria da Silva

Ana Paula Miranda Barreto
Elisabete Cordoba
Fabiano Rodrigues dos Santos
Madalena Monterisi Nunes
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Captulo
Isolamento e Precaues

1.1 Modos de transmisso dos micro-organismos
A expanso das infeces dentro do ambiente hospitalar ou domiciliar requer trs elementos: a
fonte do micro-organismo, o hospedeiro suscetvel e o modo de transmisso.
1.1.1 Fonte de micro-organismo

As fontes humanas de micro-organismos infectantes podem ser: os pacientes, os profissionais
de sade, as visitas ou seja, qualquer pessoa com doena aguda ou que esteja colonizada por algum agente infeccioso. Alm das pessoas, equipamentos utilizados na assistncia sade e medicamentos tambm so considerados fontes de micro-organismos.
1.1.2 Hospedeiro suscetvel

A resistncia do ser humano aos micro-organismos patognicos bastante varivel. Algumas pessoas podem ser imunes ou capazes de resistir a uma colonizao; outras, quando expostas ao mesmo agente, podem estabelecer uma relao comensal e se tornarem portadoras
assintomticas. Tambm existem aquelas que, quando expostas a algum agente, podem desenvolver doena clnica.
Fatores como idade, doena de base, tratamentos com antimicrobianos, corticoides ou outros agentes imunossupressores, irradiaes e cirurgias podem tornar o ser humano mais suscetvel a infeces.
1.1.3 Modos de transmisso

Os micro-organismos podem ser transmitidos diretamente por contato, por via area, pela exposio a sangue e fluidos corpreos, ou indiretamente por meio de um vetor ou de um veculo inanimado. Alguns modos de transmisso no so considerados relevantes a ponto de necessitarem de
uma recomendao especfica de precauo, como vetores: malria, leishmaniose, dengue.
Uma vez que a maior parte das infeces hospitalares ou no home care tem origem endgena,
ou seja, so causadas por micro-organismos da prpria pessoa, cabe ressaltar que o isolamento reverso ou protetor, cujo objetivo a preveno de contaminao por micro-organismos provenientes do
meio inanimado, considerado de pouca ou nenhuma utilidade. Entretanto, a transmisso de micro-organismos patognicos no ambiente hospitalar ou home care ocorre, principalmente, por contato,
por via area e pela exposio a sangue e lquidos corporais.
Vejamos, a seguir, os modos de transmisso mais detalhadamente.
1.1.3.1 Transmisso por contato

O micro-organismo pode ser transmitido de uma pessoa a outra pelo contato com a pele ou a
mucosa. Para melhor compreenso, classificamos as precaues em contato direto e indireto.
Contato direto
Quando um micro-organismo transmitido de uma pessoa para outra atravs do contato direto
da pele, sem a participao de um veculo inanimado, este mecanismo de transmisso chamado
de contato direto. Como exemplo de micro-organismos ou doenas transmitidas por contato direto
temos: herpes simples, herpes zoster disseminada em imunocompetente e feridas com secrees
abundantes no contidas por curativo. Outros micro-organismos podem ser transmitidos por contato
direto, incluindo estafilococos, estreptococos e enterobactrias. No entanto, a higiene das mos e o
uso de barreiras, tais como luvas e avental, so considerados suficientes para evitar a transmisso.
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Manual de Tcnicas Bsicas de Enfermagem

Contato indireto
Alguns micro-organismos podem estar presentes em superfcies ambientais, artigos e equipamentos, o que denominamos fmites. A transmisso por contato indireto ocorre quando h o contato
dos fmites com a pele e mucosas.
A sobrevida dos micro-organismos no ambiente varivel, podendo se prolongar por um longo
perodo de tempo, dependendo do micro-organismo referido, das caractersticas do material e das
condies ambientais.
1.1.3.2 Transmisso por via area ou respiratria

A transmisso de micro-organismos por via respiratria pode ser dividida em duas modalidades:
a transmisso por gotculas e a transmisso por aerossis.
Transmisso por gotculas

A modalidade de transmisso por gotculas ocorre por meio do contato prximo ao paciente. Gotculas de tamanho considerado grande (> 5 micras) so eliminadas pela fala, tosse, espirro, podendo
atingir at um metro de distncia e rapidamente se depositam no cho. Portanto, esse tipo de transmisso no ocorre em grandes distncias, por longos perodos, nem por partculas suspensas no ar.
Transmisso por aerossis

A transmisso por aerossis diferente da transmisso por gotculas, pois algumas partculas
eliminadas durante a respirao, fala, tosse, espirro se ressecam e ficam suspensas no ar, podendo
ser disseminadas a longas distncias, porm so poucos os micro-organismos capazes de sobreviver
nessas partculas. Precaues especficas e cuidados especiais com o ambiente so fundamentais
para evitar a propagao de micro-organismos.
1.1.3.3 Transmisso por exposio a sangue e outros lquidos corpreos

A transmisso atravs de sangue e outros lquidos corpreos ocorre pela exposio da pele no
ntegra ou mucosa a esses fluidos na presena do agente infectante. Como exemplo, citamos o HIV, o
vrus da hepatite B, o vrus da hepatite C etc. O risco de infeco varia de acordo com as caractersticas prprias do micro-organismo e com o tipo e gravidade da exposio.
1.2 Sistema de isolamento e precaues

Os dois principais objetivos de um sistema de isolamento e precaues so:
ffPrevenir a transmisso de micro-organismos de um paciente portador sadio ou doente para
outro paciente, tanto de forma direta como indireta.
ffPrevenir a transmisso de micro-organismos para o profissional da rea da sade.
A norma mais aplicada nos hospitais brasileiros e na assistncia domiciliar aquela elaborada
pelo CDC, divulgada em 1996. Esse sistema de isolamento, utilizado como referncia, contempla dois
nveis de precauo: as precaues-padro e as precaues baseadas nos modos de transmisso das
doenas (precaues de contato, gotculas e aerossis).
De modo geral, a grande maioria das infeces requer a aplicao de somente uma categoria de
precauo. No entanto, algumas doenas requerem mais de uma categoria.
1.2.1 Tipos de precauo

1.2.1.1 Precaues-padro
As precaues-padro (PP) consistem em um conjunto de medidas que devem ser adotadas na
assistncia a todos os pacientes, independentemente do estado presumvel de infeco, e na mani6
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pulao de equipamentos e artigos contaminados ou sob suspeita de contaminao. As PPs devero
ser utilizadas quando existir o risco de contato com:
ff Sangue.
ff Todos os lquidos corpreos, secrees e excrees, com exceo do suor, sem considerar
a presena ou no de sangue visvel.
ff Pele com soluo de continuidade (pele no ntegra).
As precaues-padro consistem em:
1. Higiene das mos:
ff Antes e aps o contato com pacientes.
ff Aps retirar as luvas.
ff Entre um paciente e outro, entre um procedimento e outro, ou em ocasies em que existe
o risco de transferncia de patgenos para pacientes ou ambientes.

ff Entre procedimentos diferentes em um mesmo paciente.
ff Aps contato com sangue, lquidos corporais, secrees, excrees.
2. Luvas:
ff Usar luvas limpas, no estreis, quando existir a possibilidade de contato com sangue, l-
ff
ff
ff
ff
quidos corpreos, secrees e excrees, membrana mucosa, pele no ntegra e qualquer

item contaminado.
Retirar as luvas imediatamente aps o uso, antes de tocar em superfcies ambientais ou
de contato com outro paciente.
Higienizar as mos imediatamente aps a remoo das luvas.
Trocar as luvas entre um paciente e outro (por exemplo, para colher sangue de vrios pacientes), e entre um procedimento e outro no mesmo paciente.
Calar as luvas imediatamente antes do cuidado a ser executado, evitando contaminao prvia.
3. Avental:
ff Usar avental limpo, no estril, para proteger roupas pessoais e superfcie corporal sempre
que houver possibilidade de ocorrer respingos de lquidos corporais e sangue.

ff Escolher o avental apropriado para a atividade e a quantidade de sangue e lquido corpreo encontrado (impermevel ou no).
ff Retirar o avental o mais breve possvel, com posterior higiene das mos.
4. Mscara, protetor de olhos, protetor de face:
ff Recomenda-se utiliz-los para a proteo da mucosa dos olhos, nariz e boca durante a
realizao de procedimentos e atividades que ofeream risco de respingos de sangue e

lquidos corporais.
5. Cuidado com artigos e equipamentos de assistncia ao paciente:
ff Devem ser manuseados com cuidado, se sujos de sangue ou fluidos corporais, secreo
e excreo. Sua reutilizao em outros pacientes deve ser precedida de limpeza e desinfeco ou esterilizao.
6. Controle ambiental:
ff Estabelecer e garantir procedimentos de rotina adequados para a limpeza e a desconta-
minao das superfcies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira, na presena de

sangue e lquidos corporais.
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7. Cuidado com as roupas:
ff Manipular, transportar e processar as roupas usadas, sujas de sangue, lquidos corporais,
secrees e excrees, de forma a prevenir a exposio da pele e mucosas, e tambm a

contaminao de roupas pessoais. Utilizar sacos impermeveis para evitar extravasamento
e contaminao de superfcies ambientais.
8. Preveno de exposio a patgenos veiculados por sangue e lquidos corpreos:
ff Prevenir acidente perfurocortante: cuidado com uso, manipulao, limpeza e descarte de
agulhas, bisturis e outros materiais perfurocortantes. No retirar agulhas usadas das seringas, no dobr-las e nunca reencap-las. O descarte desses materiais deve ser feito em
recipientes apropriados e resistentes. O limite de preenchimento dos recipientes (delimitado por uma linha pontilhada) deve ser respeitado e o coletor, prontamente substitudo.
Os recipientes devem ser colocados o mais prximo possvel da rea de uso.
9. Acomodao adequada do paciente:
ff Usar quarto privativo quando o paciente no for capaz de manter sua prpria higiene pessoal
e do ambiente. Quando no for possvel a colocao do paciente em quarto privativo, o Servio de Controle de Infeco (SCIH) deve ser consultado para definir solues alternativas.
1.2.1.2 Precaues de contato

As precaues de contato so medidas que devem ser aplicadas em adio s precaues-padro em casos suspeitos ou confirmados de doenas transmitidas por contato direto ou indireto. Essas precaues consistem em:
ff Aplicar ou, caso estejam sendo aplicadas, manter as PPs. Quarto privativo ou internao de pacientes com a mesma doena ou micro-organismo (coorte de pacientes). Usar
quarto privativo quando o paciente no for capaz de manter sua prpria higiene pessoal e
do ambiente. Quando no for possvel a colocao do paciente em quarto privativo, o Servio de Controle de Infeco (SCIH) deve ser consultado para definir solues alternativas.
ff Uso de luvas para qualquer contato com o paciente, trocando-as aps o contato com
rea ou material infectante. As luvas devem ser caladas dentro do quarto e desprezadas (dentro do quarto) ao trmino dos cuidados.
ff A higiene das mos com gua e sabo obrigatria aps a remoo das luvas.
ff Uso de avental de manga longa para qualquer contato com o paciente ou superfcies prximas ao paciente, como grades do leito, mesa de alimentao, entre outros.
ff Evitar tirar o paciente do quarto. Quando isso for necessrio, os profissionais devero seguir as precaues durante todo o trajeto, usando luvas e avental para ajudar o paciente a
se locomover, mas tendo o cuidado de no tocar em superfcies com a mo enluvada. Macas e cadeiras utilizadas no transporte devero sofrer desinfeco com lcool 70% aps
o uso do paciente.
ff A limpeza do quarto dever seguir a rotina.
ff Artigos de cuidados ao paciente (estetoscpio, termmetros) devem ser, preferencialmente, de uso exclusivo; caso isso no seja possvel, realizar desinfeco com lcool 70%
antes do uso em outros pacientes. Pela impossibilidade de sofrer desinfeco, o manguito
do aparelho de presso no deve entrar em contato com a pele do paciente, podendo ser
utilizado um tecido fino descartvel para proteg-lo.
ff As visitas devem ser restritas e instrudas.
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Quadro 1.1 Relao de infeces, condies e micro-organismos que exigem a aplicao de precaues de contato (suspeita ou diagnstico confirmado)
DEVEM SEMPRE SER APLICADAS EM CONJUNTO COM AS Precaues-padro
Infeco / Condio / Micro-organismos
Perodo de isolamento
Infeces de ferida cirrgica

(principalmente com drenagem)
Durante o perodo em que a ferida apresentar drenagem.
Abcessos com drenagem purulenta
Durante o perodo em que houver presena de drenagem.
Celulites com drenagem purulenta
Durante o perodo em que houver drenagem de secrees.
Escaras de decbito infectadas ou

colonizadas por agente resistente
Consultar SCIEH (Servio de Controle de Infeco e

Epidemiologia Hospitalar).
Escabiose (sarna)
24 horas de tratamento.
Pediculose
Impetigo
Diarreia em geral (principalmente em

crianas e pacientes incontinentes)
Durante todo o perodo da doena.
Enterocolites
Conjuntivite viral aguda
Varicela
At todas as leses ficarem com crostas.
Hepatite viral A
Crianas menores de 3 anos: durante a hospitalizao.

Crianas entre 3 e 14 anos: at duas (2) semanas do
incio dos sintomas.
Acima de 14 anos: at uma (1) semana do incio dos
sintomas.
Herpes simples neonatal ou

mucocutnea disseminada e primria
Herpes zoster
At o surgimento das crostas.
Rubola congnita
At a criana completar um (1) ano, devero ser

mantidas as precaues de contato.
Bronquiolite e epiglotites em crianas
Infeces virais respiratrias em crianas
Febres hemorrgicas
Furunculose por Staphylococcus
Difteria cutnea
At o resultado negativo de pelo menos duas culturas de pele.
Doentes colonizados por germes

multirresistentes
Consultar a CCIEH (Comisso de Controle de Infeco e

Epidemiologia Hospitalar).
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2007.
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1.2.1.3 Precaues respiratrias
Nesse tipo de precauo esto includas as precaues por aerossis e por gotculas.
Precaues por aerossis

Doenas transmitidas por aerossis so de grande preocupao devido dificuldade de realizar
a preveno em funo do tamanho das partculas. As doenas que podem ser listadas neste modo
de transmisso so a tuberculose pulmonar ou larngea bacilfera, o sarampo, a varicela e o herpes
zoster disseminado.
As precaues recomendadas so as seguintes:
ff Aplicar as precaues-padro.
ff Utilizar quarto privativo com presso negativa em relao s reas adjacentes, com no mnimo
seis trocas de ar por hora e com filtro de alta eficincia (HEPA) caso o ar seja central e circular
em outras reas do hospital. Se a exausto do ar ocorrer em locais afastados de outros pacientes ou da circulao de pessoas e de sistemas de captao de ar, no necessrio o sistema
de filtragem. Durante o perodo de isolamento, a porta do quarto deve ser mantida fechada.
ff Todos os profissionais que entrarem no quarto do paciente devero colocar a mscara
N95. Essa mscara tem a capacidade de filtrar 95% das partculas com dimetro de 0,3
micras e dever ser trocada de acordo com a orientao do fabricante.
ff O transporte do paciente dever ser evitado. Quando necessrio, ele dever sair do
quarto utilizando a mscara cirrgica comum, para conter partculas eliminadas pela
tosse, fala ou espirro. Durante o transporte, o elevador dever ser de uso exclusivo do
paciente. A unidade que ir receb-lo deve ser previamente avisada para que possa dar
prioridade de atendimento a esse paciente. Essa medida tem por objetivo minimizar a
transmisso do micro-organismo.
ff As visitas devero ser restritas e orientadas.
Quadro 1.2 Relao de infeces, condies e micro-organismos que exigem a aplicao de precaues por aerossis (suspeita ou diagnstico confirmado)
DEVEM SEMPRE SER APLICADAS EM CONJUNTO COM AS PRECAUES-PADRO
Sarampo
Durante a durao da doena.
Tuberculose pulmonar (suspeita ou confirmada)
Teraputica adequada e trs exames de escarro

(pesquisa de BAAR) negativos.
Tuberculose larngea (suspeita ou

confirmada)
Teraputica adequada e trs exames de escarro

(pesquisa de BAAR) negativos.
Herpes zoster
At que todas as leses se tornem crostas.
Varicela
At todas as leses ficarem com crostas.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2007.
Precaues por gotculas

As doenas transmitidas por gotculas so mais fceis de prevenir do que as transmitidas por aerossis. Entre elas podemos citar: coqueluxe, caxumba, rubola, meningite por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidid, com ou sem meningococemia.
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As precaues recomendadas so as seguintes:
ff Aplicar as precaues-padro.
ff Usar quarto privativo ou coorte com a mesma doena.
ff Uso de mscara comum (tipo cirrgica) para todos os profissionais que entrarem no quarto
durante o perodo de transmissibilidade da doena. A transmisso por gotculas ocorre a curtas distncias, em geral um metro, entretanto, para facilitar a adeso, a colocao de mscaras
pode ser feita antes da entrada no quarto do paciente. Muitos profissionais podem ser imunes
a algumas dessas doenas, especialmente rubola e caxumba, mesmo assim, recomendvel
que todos usem a mscara para uniformidade de conduta e evitar possveis esquecimentos.
ff O transporte do paciente dever ser evitado. Quando necessrio, ele dever sair do quarto
utilizando a mscara cirrgica comum com a finalidade de conter partculas eliminadas
pela tosse, fala ou espirro. Durante o transporte o elevador dever ser de uso exclusivo do
paciente. A unidade que ir receb-lo deve ser previamente avisada para que possa dar
prioridade de atendimento a esse paciente.
ff As visitas devero ser restritas e orientadas.
Quadro 1.3 Relao de infeces, condies e micro-organismos que exigem a aplicao de precaues por gotculas (suspeita ou diagnstico confirmado)
DEVEM SEMPRE SER APLICADAS EM CONJUNTO COM AS PRECAUES-PADRO
Meningites (H. influenzae e N. meningitidis)
Nas seguintes sndromes (at confirmar

o diagnstico):
At confirmar o diagnstico.
Exantema petequial ou purprico com febre

Febre e tosse paroxstica.
Infeces por adenovrus
Difteria farngea
At o resultado negativo de pelo menos duas culturas

de orofaringe.
Epiglotite
Rubola
At sete dias do aparecimento do exantema.
Influenza
Parotidite (caxumba)
At nove dias do aparecimento do edema da partida.
Pneumonia por Mycoplasma, por

Adenovrus e por Streptococcus
Durante todo o perodo da doena (na estreptoccica

at 24 horas de tratamento).
Faringite e escarlatina
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2007.
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Captulo
Higiene das Mos e

Escovao Cirrgica
2.1 Transmisso de micro-organismos pelas mos

A transmisso de micro-organismos por meio das mos d-se pela seguinte sequncia de eventos:
1. Micro-organismos presentes na pele do paciente ou em objetos inanimados prximos ao
paciente so transferidos para as mos dos profissionais.
2. Esses micro-organismos conseguem sobreviver por, pelo menos, vrios minutos nas mos
do profissional da sade.
3. Em seguida, a lavagem ou antissepsia das mos feita de modo inadequado ou inteiramente omitida, ou ainda, o agente usado para a higiene das mos no apropriado.
4. Finalmente, as mos contaminadas do profissional entram em contato com outro paciente
ou com objeto inanimado que entrar em contato com o paciente.
2.2 Preparaes usadas para higiene das mos

2.2.1 Sabo comum (no antimicrobiano)
Sabes so produtos base de detergentes que contm cidos graxos esterificados e hidrxido de
sdio ou de potssio. As apresentaes disponveis so em barra, lenos, lencinhos e preparaes lquidas. Sua atividade limpadora deve-se s suas propriedades detergentes, as quais resultam em remoo
de sujeira, terra e vrias substncias orgnicas das mos. Eles possuem mnima atividade antimicrobiana.
A lavagem das mos com sabo comum pode remover a flora transitria fracamente aderida.
Entretanto, em vrios estudos, a lavagem das mos com sabo comum falhou em remover micro-organismos das mos de profissionais da rea da sade.
2.2.2 lcoois
A maioria dos antisspticos base de lcool contm isopropanol, etanol, n-propanol ou uma
combinao de dois desses produtos. Sua atividade antimicrobiana pode ser atribuda sua habilidade em desnaturar protenas. Solues alcolicas contendo lcool entre 60-95% so as mais efetivas
nesse processo, pois as protenas no so facilmente desnaturadas na ausncia de gua.
Os lcoois tm excelente atividade germicida in vitro contra formas vegetativas de gram-positivos
e gram-negativos, incluindo patgenos resistentes a mltiplas drogas, como por exemplo enterococo
resistente vancomicina, Mycobacterium tuberculosis e vrios fungos. Vrus como os da hepatite B e
hepatite C so menos suscetveis aos lcoois, mas so mortos com lcool 60-70%.
Contudo, os lcoois possuem pobre atividade contra esporos bacterianos, ocitos de protozorios e certos vrus no envelopados, como rotavrus, adenovrus, poliovrus etc.
2.2.3 Clorexidina
O gluconato de clorexidina uma biguanida catinica desenvolvida na Inglaterra no incio dos
anos 1950 e introduzida nos Estados Unidos nos anos 1970. Sua forma de digluconato de clorexidina
solvel em gua.
A atividade antimicrobiana da clorexidina , provavelmente, atribuvel sua ligao membrana
citoplasmtica e subsequente ruptura, resultando na precipitao dos contedos celulares. Sua ao
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Higiene das Mos e Escovao Cirrgica

mais lenta que o lcool e tem boa atividade contra bactrias gram-positivas, atividade um pouco menor contra gram-negativas e fungos e mnima atividade contra o bacilo da tuberculose. Sua atividade
minimamente influenciada por matria orgnica, como o sangue, por exemplo.
Formulaes aquosas ou detergentes contendo 0,5% ou 0,75% de clorexidina so mais efetivas
que o sabo comum, mas so menos efetivas que preparaes antisspticas detergentes a 4%. As
preparaes a 2% so menos efetivas que as de 4%.
2.3 Tcnica de higiene das mos

Higiene das mos um termo amplo que contempla trs situaes: a higiene simples das mos com
gua e sabo comum, antissepsia das mos com gua e degermante com germicida e a antissepsia das
mos com preparao alcolica. A tcnica e a durao do procedimento variam de 15 a 30 segundos.
Quadro 2.1 Antissepsia com degermante com germicida
1. Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar na pia.
2. Aplicar na palma das mos a quantidade de produto

recomendada pelo fabricante para cobrir as superfcies
de ambas as mos.
Figura 2.1 Aplicao de sabo.
3. Ensaboar as mos, friccionando-as entre si.
4. Colocar a palma da mo
esquerda sob o dorso da mo
direita, entrelaando os dedos.
Friccionar os espaos
interdigitais.
Figura 2.2A Mo sobre o
dorso da outra mo.
Figura 2.2B Palma da mo

friccionando palma da mo.
5. Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos em movimentos de vai e vem e vice-versa.
6. Esfregar o polegar direto com auxlio da mo esquerda, em

movimento circular e vice-versa.
Figura 2.3 Lavagem do polegar.
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7. Friccionar as polpas digitais e

unhas da mo esquerda na
palma da mo direita, com as
mos em concha, fazendo
movimento circular e
vice-versa.
Figura 2.4A Frico
das polpas digitais
Figura 2.4B Frico das unhas
8. Esfregar o punho direito com o auxlio da mo esquerda, em movimentos circulares e vice-versa.

9. Enxaguar as mos para retirar os resduos de sabo, evitando contato das mos ensaboadas com
a torneira.
10. Secar as mos com papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos. No caso
de torneiras com fechamento manual, fech-la com auxlio de papel toalha.
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Captulo
Tcnica de Conteno Fsica

A seguir, explica-se a tcnica utilizada para conter o paciente agitado e confuso no leito, procedimento a ser executado por:
ff Enfermeiro.
ff Tcnico de enfermagem.
ff Auxiliar de enfermagem.
Tem por finalidades:
ff Prevenir quedas e leses causadas pelo prprio paciente.
ff Prevenir que o paciente retire sondas, drenos e cateteres interrompendo, mesmo que momentaneamente, seu tratamento.
Como instruo geral, o profissional de sade dever avaliar o comportamento do paciente e comunicar ao enfermeiro e ao mdico sobre o risco de queda, leses e retirada de drenos, cateteres e
sondas. Alm disso, os familiares e/ou acompanhante devero ser orientados sobre a necessidade do
procedimento e fornecer a autorizao para realiz-lo.
Quadro 3.1 Conteno fsica
TCNICA
Confirmar com familiares a autorizao para o procedimento.

Higienizar as mos.
Calar luvas de procedimento.
Os profissionais devem se posicionar um de cada lado do paciente, um do lado direito e outro do lado
esquerdo.
A comunicao com o paciente dever ser feita por um nico profissional da equipe, tentando conseguir a colaborao do paciente.
Para a restrio do tronco utiliza-se um lenol torcido (no formato de uma corda) colocando-o como alas de mochila, nos ombros. No colocar sobre o trax para no restringir os movimentos respiratrios.
Restringir os membros superiores e inferiores com amarras prprias ou com o uso de ataduras crepes.
Antes de colocar as ataduras nos membros, proteger as proeminncias sseas (malolo e punhos) com
algodo ortopdico.
As amarras no devem ficar apertadas a ponto de
garrotear os membros do paciente (estabelecer
dois dedos na vertical de folga).
Prender as amarras na cama. No prender as
amarras nas grades para no tracionar os
membros quando elevar ou abaixar as grades.
Manter o paciente confortvel.
Reunir o material e descart-lo em local apropriado.
Higienizar as mos.
Checar o procedimento em prescrio mdica.
Realizar anotao de enfermagem.
Figura 3.1 Modelo de conteno
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Captulo
Transporte e Transferncia
de Paciente
A seguir, explica-se a tcnica utilizada para transferir o paciente:

ff Do leito para a cadeira.
ff Da cadeira para o leito.
ff Do leito para a maca.
ff Da maca para o leito.
Procedimento que ser executado por:

ff Enfermeiro.
Com as finalidades de:

ff Transportar o paciente para realizao de procedimentos fora da unidade do paciente.
ff Transportar o paciente do leito para a cadeira de banho.
Quadro 4.1 Transporte do leito para a maca ou da maca para o leito

Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir o material.
Solicitar o auxlio de outros profissionais. O nmero de pro
fissionais depender do tamanho, peso e grau de dependncia do paciente.

Encaminhar-se para o leito do paciente.
Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de identificao.
Orientar o paciente sobre o procedimento.
Calar as luvas.
Aproximar a maca do leito.
Nivelar a altura da maca com o leito.
Travar as rodas da maca e do leito.
Dividir os profissionais igualmente de cada lado do leito.
Em caso de paciente inconsciente ou no colaborativo, um terceiro profissional dever segurar a cabea para evitar leses.
Os profissionais devero segurar o lenol que est sob o paciente o mais prximo possvel do corpo do paciente.
Com os braos dos profissionais entrelaados para aumentar a estabilidade, contar at trs e em um movimento
nico erguer o paciente e transport-lo em direo maca.
Figura 4.1 Posicionamento das mos do

profissional para transferir o paciente.
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Transporte e Transferncia de Paciente
Posicionar o paciente confortavelmente na maca.

Erguer as grades e transportar o paciente para o local de
destino.
Deixar a unidade em ordem.
Figura 4.2 Posicionamento do profissional

para abraar o paciente.
Quadro 4.2 Transporte do leito para a cadeira

Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir o material.
Solicitar o auxlio de outros profissionais. O nmero de profissionais
depender do tamanho, peso e grau de dependncia do paciente.
Encaminhar-se para o leito do paciente.

Certificar-se da identidade do paciente conferindo a pulseira de
identificao.
Orientar o paciente e acompanhante sobre o procedimento.
Posicionar a cadeira paralelamente ao leito do paciente.
Travar as rodas da cadeira e da cama.
Aproximar o paciente para a beirada do leito.
Sentar o paciente com os membros inferiores para fora do leito.
Abraar o paciente pela frente ou por trs, nos casos de paciente mais
pesados ou dependentes.
Os braos do profissional devem passar pela regio axilar do paciente.
No caso de o paciente ser mais pesado ou dependente, outro profissional
dever ajudar, carregando os membros inferiores.
Contar at trs e em um movimento nico levantar o paciente e
coloc-lo na cadeira.
Posicionar o paciente confortavelmente na cadeira.
Colocar os ps do paciente no apoio para ps.
Transportar o paciente para seu local de destino.
Figura 4.3 Cadeira de rodas
Figura 4.4 Cadeira de banho
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Captulo
Curativo de Traqueostomia
Elisabete Cordoba
A seguir, explica-se a tcnica para realizao de antissepsia do ostoma da traqueostomia. Procedimento a ser executado por:
ff Enfermeiro.
ff Manter o ostoma limpo e seco.
ff Evitar infeces.
ff Remover secreo.
Quadro 5.1 Curativo de traqueostomia
Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
Higienizar as mos.
Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica e dispor as pinas.
Abrir o pacote de gaze estril sobre o campo do curativo.
Realizar a desinfeco da ampola de SF 0,9% com gaze embebida em lcool a 70%, antes de realizar
sua abertura.
Explicar ao paciente a finalidade do procedimento.
Retirar com a pina dente de rato as gazes sujas da traqueostomia.
Realizar antissepsia ao redor do ostoma utilizando a pina Kelly com a gaze umedecida em soro fisiolgico 0,9%, em movimentos circulares em sentido nico (horrio).
Realizar este passo do procedimento quantas vezes forem necessrias.
Secar com gaze.
Trocar o cadaro.
Colocar 2 gazes dobradas (uma de cada lado da cnula) entre a pele e a fixao com o cadaro.
Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem.
Higienizar as mos.
Checar o procedimento na prescrio de enfermagem.
Realizar anotao de enfermagem relatando o aspecto do ostoma, se h ou no presena de secreo e
qual material utilizado para o procedimento.
Comunicar se forem observadas alteraes.
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Captulo
Curativo de Cateteres
Vasculares
Elisabete Cordoba
A seguir, explica-se a tcnica para a realizao de antissepsia dos dispositivos venosos e arteriais. Procedimento a ser executado por:
ff Enfermeiro.
Que tem como finalidades:
ff Conservar o local limpo e seco.
ff Prevenir o surgimento de infeco.
ff Verificar e detectar sinais de infeco.
Quadro 6.1 Curativo de cateteres vasculares
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
sua abertura.
Umedecera fita adesiva hipoalergnica com soro fisiolgico para facilitar sua retirada. Se o cateter estiver ocludo com filme transparente, retirar conforme orientao do fabricante.
Remover a fita hipoalergnica e as gazes com a pina dente de rato.
Dobrar a gaze com auxlio das pinas Kelly e anatmica.
Umedecer a gaze com soro fisiolgico.
Limpar a insero do cateter utilizando as faces da gaze umedecida com movimento semicircular, estabelecendo
um nico sentido (horrio) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.
Secar a insero do cateter e desprezar a gaze.
Umedecer outra gaze com soluo antissptica, limpar a insero do cateter com movimento semicircular estabelecendo um nico sentido (horrio) de dentro para fora; em seguida, desprezar a gaze.
Limpar a extenso do cateter com soluo antissptica em um nico sentido.
Ocluir com fita hipoalergnica ou filme transparente.
Datar o curativo.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando o aspecto da insero do cateter, se h ou no presena de
sinais flogsticos, a soluo utilizada e o material utilizado para a ocluso.
Comunicar se forem observadas alteraes na insero do cateter.
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Captulo
Curativo de Ferida e Deiscncia

Limpa e Infectada
Elisabete Cordoba
Explica-se, a seguir, a tcnica para a realizao de antissepsia de ferida. Procedimento a ser

executado por:
ff Enfermeiro.
Que tem como finalidades:

ff Limpar a leso.
ff Evitar infeco.
ff Propiciar processo de cicatrizao.
ff Remover, drenar e absorver o exsudato ou transudato.
Quadro 7.1 Curativo de ferida e deiscncia limpa e infectada

Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
sua abertura.
Descobrir apenas a rea a ser tratada a fim de garantir a privacidade do paciente.
Para evitar que outras reas sejam umedecidas, colocar compressas ou lenis prximos ferida.
Os pacotes de curativo, seringa, agulha e gazes s devem ser abertos sobre o campo estril, tomando-se cuidado com a contaminao.
Colocar quantidade suficiente de soro fisiolgico 0,9% na cuba estril.
Com a gaze umedecida em soluo fisiolgica, com auxlio da pina dente de rato, remover a fita hipoalergnica do curativo anterior.
Aspirar 20 ml de soro fisiolgico a 0,9%.
Lavar a regio da ferida com soro fisiolgico, com jatos sob presso utilizando seringa de 20 ml e
agulha 40 x 12, quantas vezes forem necessrias.
Realizar limpeza com a pina Kelly e gaze ao redor da ferida. Umedecer as gazes com soluo fisiolgica 0,9%.
Manter a regio da ferida mida com soluo fisiolgica 0,9% ou produto adequado para o tipo de leso.
Ocluir a ferida com gaze estril ou compressa, fixar com fita hipoalergnica.
Datar o curativo.
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Curativo de Ferida e Deiscncia Limpa e Infectada
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando o aspecto da inciso, se h ou no presena de secreo e
qual material foi utilizado para o procedimento.
Quadro 7.2 Tipos de curativos

Curativo Primrio o que cobre a inciso cirrgica ou leso.
Curativo Secundrio o colocado sobre o curativo primrio.
Curativos com manuteno do meio mido.
A cicatrizao atravs do meio mido possui vantagens quando comparada cicatrizao atravs do
meio seco. Ela:
1. Estimula a epitelizao, a formao do tecido de granulao e maior vascularizao na rea da ferida.
2. Facilita a retirada do tecido morto e impede a formao de espessamentos de fibrina.
3. Atua como barreira protetora contra micro-organismos.
4. Ajuda na diminuio da dor.
5. Mantm a temperatura corprea.
6. Previne a perda excessiva de lquidos.
7. Evita trauma na troca do curativo.
Contraindicaes para o uso de curativo mido:

Feridas com cicatrizao por 1 inteno.
Locais de insero de cateteres, introdutores, fixadores externos e drenos.
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Captulo
Curativo de Drenos Tubulares

Elisabete Cordoba
Explica-se, a seguir, a tcnica para a realizao de antissepsia dos Drenos de Penrose, Lmino
tubular, Kherr e Pezzer. Procedimento a ser executado por:
ff Enfermeiro.
ff Realizar antissepsia da insero do dreno.
ff Evitar infeco local.
Quadro 8.1 Curativo de drenos tubulares
tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
sua abertura.
Descobrir apenas a rea a ser tratada a fim de garantir a privacidade do paciente.
Explicar ao paciente a finalidade do procedimento. Remover a fita hipoalergnica utilizando a pina dente
de rato, com gaze umedecida em soro fisiolgico a 0,9%.
Desprezar a gaze e repetir o procedimento quantas vezes forem necessrias.
Umedecer outra gaze com soro fisiolgico a 0,9%, realizando movimento circular ao redor do dreno
em sentido horrio.
Secar.
Dobrar duas gazes ao meio, colocar uma sob a insero do cateter e outra sob o cateter.
Fixar a gaze com fita hipoalergnica.
Datar o curativo.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando o aspecto da insero do dreno, se h ou no presena de
secreo e qual material utilizado para o procedimento.
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Captulo
Retirada de Pontos Cirrgicos
Elisabete Cordoba
Explica-se, a seguir, o procedimento para remoo de pontos cirrgicos devido a suturas realizadas com fios inabsorvveis. Procedimento a ser executado por:
ff Enfermeiro.
ff Evitar infeco local.
ff Proporcionar conforto ao paciente.
ff Promover a esttica local.
ff Propiciar cicatrizao local.
Quadro 9.1 Retirada de pontos cirrgicos
tcnica
Higienizar as mos.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado, explicando sua finalidade.
sua abertura. Expor somente o local da ferida cirrgica na qual ser realizada a remoo dos pontos.
Abrir a tesoura sobre o campo estril.
Se houver curativo oclusivo, remover com tcnica simples.
Realizar antissepsia da ferida cirrgica com SF 0,9% e antissptico alcolico.
Abrir uma gaze e deix-la prxima ferida para colocar os pontos retirados.
Com a tesoura na mo dominante e a pina anatmica na outra mo, fixar o ponto com movimento de
prensa. Levantar o ponto na altura do n cirrgico e prximo pele, cortar o fio abaixo do n.
Puxar o ponto, retirando-o.
Colocar sobre a gaze os fios retirados.
Da mesma forma, proceder com os demais pontos desprezando-os, em seguida, em saco de lixo comum.
Ao trmino da retirada dos pontos, fazer nova antissepsia local com o antissptico alcolico.
Higienizar as mos.
Checar o procedimento na prescrio mdica.
Realizar anotao de enfermagem relatando sobre o procedimento e comunicar ao enfermeiro se forem observadas alteraes.
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Captulo
10
Anotao de Enfermagem
Elisabete Cordoba
Para Angerami et al., as anotaes de enfermagem so o meio utilizado para informar sobre a assistncia prestada e, como consequncia, tornam-se uma fonte disponvel para avaliao da eficin
cia e eficcia dessa assistncia. Assim, demandam clareza em relao a sua forma e contedo, a fim
de garantir a compreenso e legibilidade da informao.
A finalidade da anotao de enfermagem registrar:
ff As informaes do paciente.
ff As observaes feitas sobre o estado de sade do paciente.
ff Os itens da Prescrio de Enfermagem e da execuo da Prescrio Mdica.
Os executantes das anotaes so:
ff Enfermeiros.
ff Tcnicos de Enfermagem.
ff Auxiliares de Enfermagem.
10.1 Critrios para anotaes de enfermagem

Todos os dados devem ser registrados imediatamente aps o fato ocorrido, evitando o dficit do
cuidado por falha de comunicao. Os critrios so:
Exatido: os fatos devem ter preciso e veracidade. A omisso de dados ou registro errado demonstram inexatido. As observaes devem ser especficas e exatas.
Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.
Legibilidade: a anotao deve ser feita de forma ntida, legvel e a tinta.
Identificao: logo aps a anotao, o profissional deve assinar o nome seguido do nmero do
Coren. Sendo aluno, colocar seu nome e instituio de ensino.
10.1.1 Resoluo do Cofen

A Resoluo Cofen-191/1996, aqui transcrita parcialmente, dispe sobre a forma de anotao e
o uso de nmero de inscrio ou da autorizao pelo pessoal da enfermagem.
[...]
Art. 1- Ficam adotadas as normas contidas nesta Resoluo para a anotao e o uso
do nmero de inscrio, ou autorizao, nos Conselhos Regionais, pelos integrantes
das vrias categorias compreendidas nos servios de Enfermagem.
Art. 2 - A anotao do nmero de inscrio dos profissionais do Quadro I feita com
a sigla COREN, acompanhada da sigla da Unidade da Federao onde est sediado
o Conselho Regional, seguida do nmero de inscrio, separados todos os elementos
por hfen.
Art. 3 - A anotao do nmero de inscrio do pessoal dos Quadros II e III feita com
a sigla Coren, acompanhada da sigla da Unidade da Federao onde est sediado o
Conselho Regional, seguida do nmero de inscrio e da indicao da categoria da
pessoa, separados os elementos por hfen.
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Pargrafo nico. As categorias referidas neste artigo so indicadas pelas seguintes siglas:
a) TE, para Tcnico de Enfermagem;
b) AE, para Auxiliar de Enfermagem;
[...]
Informaes sobre os demais profissionais inseridos nessa resoluo constam na ntegra da resoluo e podem ser verificadas em qualquer unidade do Coren.
10.2 Tipos de anotaes de enfermagem

Podem ser registrados no pronturio do paciente vrios tipos de anotaes de enfermagem, das
quais so destacadas:
ff Grfico: para observar as oscilaes dos parmetros vitais do paciente, como presso arterial (PA), pulso (P), respirao (R), temperatura (T) ou sinais objetivos como altura, permetros ceflico (PC) e torcico (PT), peso, presso venosa central (PVC).
ff Sinal grfico: realizado por meio do checar, (li) demonstra que a ao prescrita (mdica
ou da enfermagem) foi realizada e @ demonstra que a ao prescrita no foi realizada.
Uma justificativa da no realizao do cuidado na anotao de enfermagem importante
quando o horrio est circulado.
ff Descrio: na descrio numrica, os valores dos parmetros mensurados so anotados e
podem ser registrados em locais especficos. A narrao escrita a forma de descrever o
que foi realizado, observado e/ou informado pelo paciente ou familiar, e a anotao mais
usada no pronturio do paciente.
10.3 Roteiro para anotao de enfermagem

Comportamento e observaes relativas ao
paciente:
Cuidados prestados pelo enfermeiro aos

pacientes:
Estado emocional.
Nvel de conscincia.
Movimentao.
Integridade da pele ou mucosa.
Eliminao.
Hidratao.
Aceitao da dieta.
Presena de drenos e cateteres.
Banho.
Posicionamento em poltrona ou leito.
Curativos.
Mudana de decbito.
Retirada de cateteres, drenos, sondas.
Medidas prescritas pelo mdico e prestadas

pela enfermagem:
Recusa de tratamento ou medicao.
Uso de faixas/coletes.
Repouso.
Respostas especficas do paciente terapia

e assistncia:
Providncias tomadas.
Sinais e sintomas.
Alteraes no quadro clnico.
Intercorrncias com o paciente.
Resultados.
Medidas teraputicas realizadas pelos

membros da equipe:
Visita mdica especializada para avaliaes.

Passagem de dispositivo intravenoso (duplo
ou triplo lmen, Intracath).
Acompanhamento de psiclogo, nutricionista ou fisioterapeuta.
Orientaes educativas.
Uso de medicaes.
Atividade fsica.
Nutrio.
Fatos relevantes de qualquer natureza ditos

pelo paciente ou notado pelo profissional:
Recebimento de visitas.
Intercorrncias e acidentes.
25
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10.4 Contedo e formas de anotaes de enfermagem

Para facilitar a descrio das anotaes de enfermagem, observe algumas orientaes, sugestes de contedo e formas de anotaes, lembrando que qualquer instituio pode faz-las conforme
suas especificidades e normas de rotina.
10.4.1 Acesso venoso perifrico

Anotar:
ff O dispositivo venoso utilizado (butterfly, scalpe), a localizao e o tipo de acesso.
ff Conforme as normas da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, tempo de perma-
nncia de troca.
ff As complicaes locais: hematoma, flebite, tromboflebite, infiltrao, extravasamento.
ff O tempo de permanncia.
ff Se est salinizado, com infuso contnua ou heparinizado; tipo de curativo (seco; limpo).
10.4.2 Incidente/acidentes
Anotar:
ff Hora da ocorrncia.
ff Os detalhes do fato ocorrido.
ff Condutas adotadas, tais como: comunicado chefia, solicitao de avaliao mdica, exa-
mes solicitados.
ff Preencher ficha prpria de incidentes ou acidentes.
ff Condies e estado geral do paciente aps acidente; os profissionais comunicados; as
consequncias do incidente/acidente.
10.4.3 Acesso venoso central

Anotar:
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
A localizao (pedioso, subclvia) e tipo de procedimento (flebotomia, port-o-cath).

Tipo de cateter (lmen, triplo, duplo).
O tempo de permanncia.
Sinais de infeco da corrente sangunea (confuso mental, sudorese, tremores).
Se apresenta sinais flogsticos (hiperemia, rubor, calor).
Tipos de fita adesiva usada no curativo.
Insero do cateter, quais os produtos utilizados no curativo.
10.4.4 Acompanhamento de procedimento invasivo

Anotar:
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
Tipo de procedimento: puno lombar, drenagem de trax, paracentese.

Horrio do incio do procedimento.
O local anatmico do procedimento e o nome do mdico que o realizou.
Nmero de tentativas durante o procedimento.
Consistncia, volume, cor e aspecto do lquido drenado.
Intercorrncias durante o procedimento: dor, sangramento, agitao, desconforto do paciente.
Verificao dos sinais vitais do paciente de acordo com as intercorrncias.
26
12/05/11 17:05
ff Horrio do final do procedimento, condies gerais e orientaes feitas ao paciente e/ou
familiares.
ff O material colhido e, se encaminhado, descrever o local (anatomia patolgica, laboratrio).
10.4.5 Atendimento espiritual

Anotar:
ff Horrio e tipo de atendimento espiritual e solicitao de pastor, padre ou orientador espiritual.
ff Verificar as condies emocionais do paciente aps atendimento espiritual.
10.4.6 Curativo
Anotar:
ff
ff
ff
ff
ff
ff
Tipo do curativo e localizao (oclusivo, aberto, com drenagem).

Se tem presena de sinais flogsticos (rubor, calor, hiperemia).
Sinais de infeco da ferida operatria (hiperemia, secreo).
Tempo de permanncia do curativo.
Complicaes locais (dor etc.).
Tipos de fita adesiva utilizada no curativo.
10.4.7 Movimentao e deambulao

Anotar:
ff Deambulao (dependncia parcial ou total).
ff Necessidade de exerccios fsicos (com auxlio da equipe de enfermagem, com fisiotera-
peuta ou sozinho).
10.4.8 Dor
Anotar:
Local da dor.
Intensidade da dor (intensa, moderada).
Durao da dor.
Danos vindos da dor (dificuldade de movimento, dificuldade em tossir e respirar, alterao
do sono, apetite etc.).
ff Tipo de medicao prescrita (oral, venosa etc.).
ff
ff
ff
ff
10.4.9 Drenos
Anotar:
Tipo de dreno (Nelaton, Penrose, trax etc.) e localizao.
Dbito (cor, aspecto etc.).
Especificar horrio da troca de coletor.
Aspecto de insero (leso, ressecamento, presena de exsudato, condies gerais da
pele etc.).
ff Curativo de insero, se houver: seco, compressivo, oclusivo, aberto.
ff Tipo de fixao do dreno.
ff As queixas do paciente com relao ao dreno (dor, prurido etc.).
ff
ff
ff
ff
27
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10.4.10 Eliminaes
Anotar:
ff
ff
ff
ff
ff
ff
Cor.
Odor.
Volume e quantidade.
Aspectos e caractersticas.
Consistncia (fezes).
Frequncia.
10.4.11 Encaminhamento de exames e procedimentos de pacientes

Anotar:
ff
ff
ff
ff
Local e horrio de encaminhamento (tomografia, radioterapia etc.).

Qual o procedimento ou o exame a ser realizado.
Intercorrncias que surjam durante o exame (sangramento, queixas de dores etc.).
Condies gerais do paciente e horrio de retorno.
10.4.12 Traqueostomizado, entubado ou cricotireoidostomia

Anotar:
ff Localizao da cnula ou tubo (nasal, oral) e o tipo (traqueostomia etc.).
ff Tempo de permanncia.
ff Complicaes: locais da traqueostomia ou cricotireoidostomia (hemorragia; enfisema sub-
ff
ff
ff
ff
cutneo ou de mediastino; perfurao de traqueia, pneumotrax, mediastino ou esfago;

aspirao de contedo gstrico; leso de corda vocal).
Hipecardia; rotura de laringe e tardias (estenose subgltica ou traqueal); mudana de voz;
infeco; sangramento; aspirao; fstula traqueosofgica; traqueomalacia.
As condies da cnula ou tubo (desposicionamento).
Secreo (sanguinolenta, espessa etc.).
Tipo de fixao.
10.4.13 Estado psicoespiritual do paciente

Anotar:
ff
ff
ff
ff
ff
Aceitao ou no da doena.
Aceitao de sua internao e do regulamento do hospital.
Atitude quanto ao tratamento (recusa, aceitao).
Aceitao da equipe de enfermagem.
Sua comunicao, recreao, religiosidade e necessidades.
10.4.14 Evaso do paciente

Anotar:
ff Horrio da evaso.
ff Condies do paciente (consciente, orientado etc.) e providncias tomadas (avisar portei-
ros, servio social, mdico); preenchimento de impresso prprio sobre a ocorrncia.

ff Comunicao chefia imediata, formal ou informalmente.
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10.4.15 Feridas ou leses

Anotar:
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
Presena de exsudato (consistncia, aspecto, colorao, odor).

Extenso e localizao da leso ou ferida.
Caracterizao (com tecido necrtico, limpo, seco etc.).
Condies da pele em volta da ferida (edema, calor etc.).
Algia, colorao.
Tipo do curativo (aberto, compressivo, limpo, oclusivo, seco).
Horrio em que foi feito o procedimento.
Produtos e materiais utilizados no curativo.
Queixas do paciente (desconforto, prurido, dor).
10.4.16 Nutrio
Anotar:
ff
ff
ff
ff
Quantidade e tipo de alimento consumido.

Formas de administrao (sonda enteral, nasogstrica, oral etc.).
Aceitao ou no do alimento.
Jejuns (exames, cirurgias etc.).
10.4.17 bito
Anotar:
Horrio da constatao do bito pelo mdico e o nome do mdico.
Horrio em que o Registro Geral do Hospital foi avisado.
Causa do bito (bem definido, mal definido, caso de polcia etc.).
Retirada de equipamentos para suporte, drenos, cateteres etc.
Realizar o preparo do corpo (tamponamento, limpeza, colocao de prteses, vestimenta,
identificao do corpo).
ff Entrega dos pertences aos familiares, assim como o corpo.
ff Horrio que foi encaminhado o corpo ao necrotrio, Servio de Verificao de bitos
(SVO), Instituto Mdico Legal (IML).
ff Encaminhar o pronturio do paciente ao Registro Geral do Hospital.
ff
ff
ff
ff
ff
10.4.18 Ostomias (colostomia, ileostomia, nefrostomia, gastrostomias,

ureteroileostomia)
Anotar:
Tipo e localizao do dispositivo usado.
Caractersticas da ostomia como: prolapso, edema, retrao etc.
Dbito (volume, frequncia, caractersticas etc.).
Higienizao da ostomia (intercorrncias, horrio etc.).
Condies da pele ao redor da ostomia (hiperemiada, edemaciada, ressecada, presena
de exsudato etc.).
ff Horrio da troca do dispositivo coletor.
ff Orientar o paciente quanto aos cuidados com a ostomia.
ff
ff
ff
ff
ff
29
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10.4.19 Sondas
Anotar:
ff Tipo e localizao da sonda (nasoenteral, vesical etc.).
ff Se a secreo gstrica clara e viscosa; aspecto esverdeado ou marrom sugere estase
ff
ff
ff
ff
ff
ff
gstrica e refluxo de bile; dbito (cor, aspecto etc.).

Aspecto de insero (ressecamento, condies gerais de pele, leso, hiperemia).
Especificar horrio na troca de coletor.
Tipo de fixao da sonda.
Curativo de insero, se houver: limpo, seco, compressivo, aberto, oclusivo.
Presso do balo gstrico e esofgico no caso de sonda de Sengstaken-Blakemore.
Queixas do paciente com relao sonda (prurido, dor etc.).
10.4.20 Ressuscitao cardiopulmonar

Anotar:
ff Horrio da deteco dos sinais, de ausncia de sinais (centrais ou perifricos), ausncia
de resposta motora, verbal e de movimentos respiratrios.

ff Sinais observados.
ff Conduta a ser tomada (chamar mdico, puncionar veia etc.).
ff Intervenes mdicas e de enfermagem (instalao de mscara, puno venosa, com
preenso cardaca, monitorao cardaca etc.).

ff Respostas das aes de enfermagem.
ff Condutas a serem tomadas para a transferncia do paciente, se necessrio.
10.4.21 Teraputica e tratamento

Anotar:
ff
ff
ff
ff
ff
Medicao.
Dose e quantidade.
Local e via de administrao.
Substituies feitas.
Possveis reaes.
30
12/05/11 17:05
Captulo
Aferio de Sinais Vitais
11

Explica-se, a seguir, o procedimento para realizar a mensurao de parmetros considerados
vitais como: presso arterial, pulso perifrico, movimentos respiratrios, temperatura corprea e dor.
Pode ser executado por:
ff Enfermeiro.
Tem por finalidade avaliar as condiA
es fsicas e vitais do paciente a fim de
D
detectar e prevenir complicaes.
C
Figura 11.1 - Equipamentos necessrios

para verificao dos sinais vitais:
A Esfigmomanmetro; B Estetoscpio;
C Termmetro; D Relgio.
Quadro 11.1 Aferio da presso arterial

Tcnica
Higienizar as mos.
Posicionar o paciente de maneira confortvel no leito, deixando um dos membros superiores livres para
o procedimento.
Verificar a pulsao da artria braquial e posicionar a braadeira do esfigmomanmetro com a seta indicando a artria braquial e com o relgio voltado para a visualizao do profissional.
A braadeira no poder ficar apertada ou frouxa no brao do paciente.
Sentir a pulsao da artria radial.
Insuflar o manguito at cessar a pulsao da artria radial, verificando no manmetro o valor encontrado.
Desinsuflar o manguito rapidamente sem a necessidade de verificar valores. Posicionar o estetoscpio
sobre a artria braquial.
Insuflar o manguito at o valor encontrado na primeira medio, acrescentando mais 20 mmHg.
Desinsuflar o manguito vagarosamente observando, com o auxlio do estetoscpio, a medio correspondente ao primeiro som forte que a presso sistlica (mxima) e o ltimo som forte, ou seja, a presso diastlica (mnima).
Terminar de desinsuflar o manguito.
Retirar o aparelho do membro do paciente, deixando-o confortvel.
Os valores encontrados devem ser comunicados ao paciente, em valores numricos, no utilizando as
expresses hipertenso ou hipotenso, por caracterizarem diagnstico mdico.
Guardar o aparelho em local apropriado.
Higienizar as mos.
Anotar no pronturio do paciente, comunicando ao enfermeiro e ao mdico qualquer alterao.
31
12/05/11 17:05

Algumas observaes sobre o procedimento descrito:
ff O tamanho da braadeira ideal a que preenche 2/3 do brao do paciente.
ff Realizar a desinfeco das olivas, corpo e diafragma do estetoscpio com o algodo embebido em lcool 70% antes e depois do procedimento.
ff Alteraes em crianas, idosos, gestantes e obesos devero ser consideradas.
ff Os valores de referncia para paciente adulto so:
Normotenso: 120 x 80 a 140 x 90 mmHg.
Hipotenso: < 90 x 60 mmHg.
Hipertenso: > 140 x 90 mmHg.
ff No aferir presso arterial no membro onde for realizado esvaziamento ganglionar como,
por exemplo, em pacientes mastectomizadas. Com o esvaziamento ganglionar h uma dificuldade de retorno linftico, o que leva o paciente a apresentar edema no membro.
ff Evitar realizar a aferio em membros utilizados para infuso de drogas e solues por via
endovenosa contnua, pois ao insuflar o manguito haver compresso local, dificultando a
infuso, podendo inclusive haver rompimento do acesso.
ff Evitar medio em membros com acesso venoso perifrico em infuso contnua.
Quadro 11.2 Verificao do pulso perifrico/pulso apical
Tcnica
Higienizar as mos.
Posicionar o paciente no leito de maneira confortvel.
Para pulso perifrico

Utilizando o dedo indicador e mdio, o profissional dever localizar a artria que poder ser radial (Figura 11.2), braquial, cartida, femoral, popltea, pediosa ou temporal.
Fazer suave presso sobre a artria e contar os batimentos cardacos por 60 segundos.
Reunir o material e deixar a unidade em ordem. Higienizar as mos.
Para pulso apical
Realizar a desinfeco das olivas, corpo e diafragma do estetoscpio com o algodo embebido em lcool 70%.
Ajustar a oliva no ouvido.
Colocar o diafragma do estetoscpio na parte
esquerda do trax, na altura do 4- espao intercostal.
Auscultar e contar os batimentos cardacos
por 60 segundos e observar alteraes.
Deixar o paciente confortvel.
Reunir o material e deixar a unidade em ordem.
Higienizar as mos.
Anotar no pronturio do paciente, comunicando
ao enfermeiro e ao mdico qualquer alterao.
Figura 11.2 Posicionamento para aferio de pulso

perifrico (radial).
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Algumas observaes sobre os procedimentos descritos:
ff Considerar alteraes do pulso para atletas, crianas, idosos e pacientes que possuem im-
plante de marca-passo.
Normocardia: pulso entre 60 a 100 bat./min.
Bradicardia: < 60 bat./min.
Taquicardia: > 100 bat./min.
Quadro 11.3 Verificao da frequncia respiratria

Tcnica
Higienizar as mos.
Certificar-se da identidade do paciente con-
ferindo a pulseira de identificao.
Orientar o paciente e/ou acompanhante so-
bre o procedimento a ser realizado.
Aps a realizao da verificao do pulso do
paciente, realizar na sequncia a contagem

dos movimentos respiratrios, pois h a tendncia de o paciente controlar sua respirao voluntariamente alterando o valor.
Aps a verificao do pulso, o profissional
dever manter-se na mesma posio (como
se estivesse verificando o pulso) por mais 60
segundos, s que observando os movimentos
respiratrios (Figura 11.3). Deixar o paciente
Figura 11.3 Posicionamento para verificao de
confortvel.
movimentos respiratrios e pulso, sequencialmente.
Higienizar as mos.
Algumas observaes sobre o procedimento descrito:
ff 1 frequncia respiratria compreende 1 inspirao e 1 expirao.
ff A nomenclatura poder ser em RPM (respirao por minuto), IPM (incurso por minuto)
ou MR (movimento respiratrio).
Eupneico: 16 a 22 rpm.
Bradipneico: < 16 rpm.
Taquipneico: > 22 rpm.
Apneia: ausncia de movimentos respiratrios.
Dispneia: respirao curta, com dificuldade ou esforo e tambm pode ser definida
como sensao subjetiva de falta de ar.
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12/05/11 17:05

Quadro 11.4 Verificao da temperatura
Tcnica
Higienizar as mos.
Realizar desinfeco com algodo embebido em
lcool 70% no sentido do corpo para o bulbo.
Conferir se a coluna est em torno de 35C.
Secar as axilas do paciente com papel toalha, se
necessrio.
Posicionar o bulbo do termmetro na regio axilar (Figura 11.4).
Aguardar de 3 a 5 minutos.
Retirar o termmetro e verificar o valor atingido
na coluna.
Realizar a desinfeco do termmetro.
Higienizar as mos.
Figura 11.4 Posicionamento para verificao
Anotar no pronturio do paciente, comunicando
da temperatura axilar.
ao enfermeiro e ao mdico qualquer alterao.
Valores de referncia e nomenclaturas:
ff Hipotermia: temperatura igual ou inferior a 36C.
ff Normotermia: temperatura entre 36 e 37,4C.
ff Febrcula: temperatura entre 37,5 e 37,7C.
ff Estado febril: temperatura entre 37,8 e 38C.
ff Febre: temperatura entre 38 e 39C.
ff Pirexia: temperatura entre 39 e 40C.
ff Hiperpirexia: temperatura acima de 40C.
Quadro 11.5 Avaliao da dor

Tcnica
Higienizar as mos.
Separar a escala a ser utilizada e encaminhar-se ao leito do paciente.
Orientar o paciente sobre a escala utilizada.
Questionar o paciente sobre a intensidade da dor e a sua localizao.
Questionar sobre medidas de conforto que possam aliviar a dor.
Realizar medidas de conforto.
Administrar frmacos prescritos pelo mdico.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem especificando intensidade e caractersticas (formigamento, latejamento) da dor, local, conduta tomada e quem foi comunicado.
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Observaes sobre a tcnica descrita:
1. A avaliao da dor dever ser realizada com a avaliao dos demais sinais vitais, mesmo
que o paciente apresente queixa lgica.
2. O paciente dever ser reavaliado aps a conduta tomada at no apresentar queixas
lgicas.
3. As escalas utilizadas devero ser adequadas idade do paciente e padro cognitivo. As escalas mais utilizadas e de fcil aplicabilidade so as escalas Visual Numrica e Visual Analgica pontuadas em score de 0 a 10.
4. Pacientes com dor crnica so avaliados por uma Equipe de Dor, composta de multiprofissionais, padronizada de acordo com a instituio.
Escala Visual Numrica
Zero
(0)
Um a Trs
(1 a 3)
Quatro a Seis
(4 a 6)
Sete a Nove
(7 a 9)
Dez
(10)
Ausncia de dor
Dor de fraca
intensidade
Dor de intensidade
moderada
Dor de forte
intensidade
Dor de intensidade
insuportvel
Escala Visual Analgica

moderada
LEVE
intensa
10
Figura 11.5 Escalas de avaliao de dor.
Os sinais vitais devem ser verificados seguindo uma sequncia para otimizar o tempo do profissional executante:
1. Colocar o termmetro para verificao da temperatura.
2. Aferir a presso arterial no outro membro.
3. Verificar a frequncia cardaca e os movimentos respiratrios.
4. Questionar o paciente sobre dor, aplicando a escala especfica utilizada na instituio de
sade.
Outras observaes so:
ff A frequncia de verificao de sinais vitais dever seguir a padronizao de cada instituio, devendo ser no mnimo uma vez por planto e sempre que o paciente apresentar alteraes clnicas.
ff A frequncia de verificao dos sinais vitais difere para pacientes estveis e pacientes crticos.
ff Os valores que apresentarem alteraes devero ser avaliados no apenas pelos valores
obtidos, mas tambm pelo estado clnico do paciente, devendo ser comunicados ao enfermeiro e ao mdico imediatamente.
ff importante avaliar e considerar o histrico do paciente.
ff Ao avaliar a dor de um paciente, considerar os fatores culturais e psicolgicos envolvidos. Algumas culturas consideram sinal de fraqueza a demonstrao de dor. Em relao
parte psicolgica, h pessoas que referem dor para atrarem a ateno de outras pessoas.
Nas duas situaes citadas, o paciente dever receber assistncia adequada.
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Captulo
12
Glicemia Capilar
A seguir, explica-se o procedimento para verificar a taxa de glicose no sangue perifrico do paciente por meio de aparelhos (glicosmetros) que disponibilizam os valores rapidamente, no mximo
1 minuto. Pode ser executado por:
ff Mdico.
ff Enfermeiro.
ff Paciente e/ou familiar treinado, quando estiverem em ambiente no hospitalar.
E tem por finalidades:
ff Detectar precocemente alteraes que possam colocar a sade do paciente em risco,
como hipoglicemia e hiperglicemia.
ff Manter o controle de paciente diabtico sem a necessidade de exames laboratoriais.
Quadro 12.1 Mensurao da glicemia capilar
Tcnica
Higienizar as mos.
Certificar-se da identidade do paciente conferindo a
pulseira de identificao.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o pro-
cedimento a ser realizado.
Ligar o glicosmetro.
Colocar a tira reagente no glicosmetro no local in
dicado e conferir o cdigo de segurana do aparelho

com o da fita reagente.
Calar as luvas.
Colocar a lanceta no lancetador e encaix-la corretamente. Selecionar o local, realizar antissepsia do dedo
Figura 12.1 Colocao da tira reagente
do paciente com lcool a 70%, esperar secar o lcool
no glicosmetro.
para no haver alterao dos valores.
Manter o dedo selecionado voltado para baixo, comprimindo-o levemente.
Posicionar o lancetador e dispar-lo pressionando o boto. Posicionar o lancetador na parte lateral do dedo,
na primeira falange (no utilizar a polpa digital).
Segurar a tira reagente que est no glicosmetro, junto gota de sangue.
Ao sinal de preenchimento da tira reagente fornecido pelo aparelho, afast-lo do dedo do paciente, aguardando
a leitura do exame.
Pressionar o dedo do paciente com algodo embebido em lcool 70% para cessar o sangramento.
Verificar o resultado disponibilizado pelo aparelho.
Descartar o material em local apropriado.
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Glicemia Capilar
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Anotar o resultado no pronturio do paciente.
Comunicar alteraes encontradas ao enfermeiro e ao mdico.
Figura 12.2 Conferncia do cdigo de

segurana do aparelho com o da fita.
Figura 12.3 Escolha do local.
Figura 12.5 A puno.
Figura 12.7 Colocao da gota no aparelho.
Figura 12.4 Realizao de

antissepsia.
Figura 12.6 Gota de sangue.
Figura 12.8 Leitura do valor.
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Captulo
13
Higienizao Ocular e Oral

A seguir, explica-se o procedimento para realizar higienizao ocular e oral, a ser executado por:
ff Enfermeiro.
E tem por finalidades:
ff Auxiliar na preveno de doenas e propiciar conforto ao paciente.
ff Realizar higienizao antes da administrao de medicao por via ocular.
ff Manter a cavidade oral limpa, proporcionando conforto, prevenindo infeco e aparecimento de leses.
Quadro 13.1 Higienizao ocular

Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir o material e encaminhar-se ao leito do
paciente.
Certificar-se da identidade do paciente confe-
rindo a pulseira de identificao.
Deixar o paciente em posio confortvel, com
a cabeceira elevada (posio de semi-Fowler).
Calar as luvas.
Solicitar que o paciente incline a cabea para
trs (hiperextenso do pescoo) ou realizar o

movimento por ele, em caso de inconscincia
ou impossibilidade.
Umedecer a gaze com soro fisiolgico e pass--la levemente entre as plpebras em um nico
sentido (canto externo do olho para canto interno do olho), repetindo o movimento at obter a higienizao completa e adequada.
Secar o local se necessrio.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Comunicar ao enfermeiro e realizar anotao de
enfermagem se houver alterao.
Figura 13.1 Higiene ocular (do

canto externo para o canto interno).
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Higienizao Ocular e Oral

Quadro 13.2 Higienizao oral paciente consciente
Tcnica
Higienizar as mos.
Deixar o paciente em posio confortvel, com a cabeceira elevada (posio de semi-Fowler).
Calar as luvas.
Proteger o trax do paciente com a toalha.
Oferecer o fio dental.
Colocar a pasta na escova de dentes.
Orientar o paciente a escovar os dentes com movimentos circulares, ou auxili-lo, se necessrio.
Oferecer o copo com gua para que o paciente faa bochechos.
Colocar a cuba rim junto ao maxilar do paciente para que ele possa esvaziar o contedo da boca.
Oferecer soluo antissptica para bochecho (se necessrio).
Colocar a cuba rim junto ao maxilar para que o paciente possa esvaziar o contedo da boca.
Enxugar a boca do paciente com a toalha.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Comunicar ao enfermeiro e realizar anotao de enfermagem se houver alterao.
Quadro 13.3 Higienizao oral paciente inconsciente

Tcnica
Higienizar as mos.
Deixar o paciente em posio confortvel, com a cabeceira elevada (posio de semi-Fowler).
Calar as luvas.
Proteger o trax do paciente com a toalha de rosto.
Realizar a limpeza da cavidade oral com movimentos circulares, das gengivas para as bordas dos dentes
utilizando as esptulas envolvidas com compressas de gaze e antissptico bucal.
Instilar gua com seringa para realizar o enxgue da cavidade oral, aspirar o contedo com a sonda de
aspirao conectada ao sistema fechado de aspirao de secreo.
Limpar a lngua, o palato e os lbios com gaze embebida em antissptico bucal.
Enxugar a boca do paciente.
Lubrificar os lbios do paciente com hidratante labial, se necessrio.
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Captulo
14
Higiene ntima
Masculina e Feminina
A seguir, explica-se o procedimento para realizar a higienizao da regio genital do paciente, a

ser executado pelo:
ff Enfermeiro.
Tem a finalidade de proporcionar conforto, manter a integridade cutnea, preparar o paciente
para procedimentos e prevenir infeco.
Quadro 14.1 Higienizao ntima
Tcnica
Higienizar as mos.
Colocar biombos, se necessrio.
Verificar a temperatura da gua com o dorso da mo. A temperatura dever estar agradvel ao tato.
O profissional precisar de ateno e cuidado para no sofrer queimaduras.
Calar as luvas de procedimento.
Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal confortavelmente.
Forrar a cama com o impermevel e o lenol.
Deixar o hamper prximo ao leito do paciente.
Retirar as roupas ntimas do paciente, mantendo sua privacidade.
Afastar as pernas do paciente e mant-las levemente fletidas.
Colocar a comadre sob o paciente.
Calar as luvas de banho.
No homem: erguer o pnis, expor a glande tracionando o prepcio, derramar pequena quantidade de
gua em toda a regio genital, ensaboar toda a regio da genitlia em sentido nico, da genitlia em
direo regio perianal.
Na mulher: derramar pequena quantidade de gua sobre a regio pubiana, ensaboar regio perineal,
abrindo os grandes e pequenos lbios, realizando limpeza da genitlia em sentido ntero-posterior.
Enxaguar a regio.
Retirar as luvas de banho, mas permanecer com as luvas de procedimento.
Retirar a comadre.
Enxugar delicadamente a regio com a toalha.
Retirar o impermevel e o lenol, desprezando-os no hamper.
Colocar roupas no paciente.
Retirar as luvas e higienizar as mos.
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Captulo
Higiene do Couro Cabeludo
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Explica-se, em seguida, o procedimento de higienizao do couro cabeludo e cabelos, que ser
executado por:
ff Enfermeiro.
E que tem como finalidades:
ff Proporcionar conforto e higiene para o paciente.
ff Prevenir pediculose.
ff Preparar o paciente para procedimentos.
Quadro 15.1 Higienizao do couro cabeludo
Tcnica
Higienizar as mos.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento.
Colocar biombo, se necessrio.
Colocar gua morna no jarro e verificar a temperatura da gua com o dorso da mo. A temperatura dever estar agradvel ao tato. O profissional precisar de ateno e cuidado para no sofrer queimaduras.
Posicionar o paciente em decbito dorsal horizontal confortavelmente.
Fechar portas e janelas, para evitar correntes de ar.
Retirar o travesseiro e coloc-lo sob os ombros do paciente, promovendo hiperextenso do pescoo.
Forrar a cama com o impermevel e o lenol.
Colocar a bacia sob a cabea do paciente.
Derramar a gua morna, delicadamente, sobre a cabea e os cabelos do paciente.
Colocar xampu nas mos e massagear o couro cabeludo.
Derramar gua morna para enxaguar os cabelos, repetindo o procedimento at retirada total do xampu.
Repetir o procedimento com o creme condicionador, se
necessrio.
Retirar a bacia e envolver os cabelos com a toalha.
Remover o excesso de gua dos cabelos com a toalha.
Secar os cabelos com o secador, se necessrio, e pente-los em seguida.
Retirar o lenol e o impermevel.
Retirar as luvas e higienizar as mos.
Figura 15.1 Posicionamento do paciente
para higiene do couro cabeludo.
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Captulo
16
Banho de Asperso
Explica-se, a seguir, o procedimento para encaminhar e/ou auxiliar o paciente no banho de chuveiro. Atividade que ser executada por:
ff Enfermeiro.
E que tem como finalidades:
ff Higienizao pessoal para remoo de sujidade.
ff Propiciar deambulao.
ff Proporcionar conforto.
ff Promover sensao de bem-estar com o autocuidado.
Quadro 16.1 Banho de asperso
Tcnica
Higienizar as mos.
Conferir as condies de manuteno e limpeza do banheiro.
Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.
Calar as luvas.
Auxiliar o paciente at o banheiro, deambulando ou com auxlio de cadeira de banho.
Auxiliar o paciente a retirar suas roupas.
Caso o paciente apresente risco de queda, realizar o banho em cadeira de banho.
Se possvel, deixar o paciente tomar banho sozinho, observe-o e auxilie-o.
Se o paciente tomar banho sozinho, arrumar o leito neste momento.
Auxiliar o paciente para se enxugar e se vestir.
Auxiliar o paciente na realizao de higiene oral.
Encaminhar o paciente de volta ao leito.
Desprezar as roupas de banho e cama no hamper.
Entregar para o acompanhante as roupas pessoais que esto sujas do paciente.
Desprezar o material em local apropriado.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Checar a prescrio de enfermagem.
Solicitar equipe de limpeza que organize e limpe o banheiro.
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12/05/11 17:05
Captulo
Banho no Leito
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Explica-se, a seguir, a tcnica para higienizao corporal e do couro cabeludo do paciente no
leito. Procedimento que ser executado por:
ff Enfermeiro.
E que tem por finalidades:
ff Higienizao pessoal para remoo de sujidade.
ff Proporcionar conforto e higiene ao paciente.
ff Promover a integridade cutnea.
Quadro 17.1 Banho no leito
Tcnica
Higienizar as mos.
Fechar portas e janelas para evitar corrente de ar.
Calar as luvas.
Encher o jarro e as bacias com gua morna, utilizando uma bacia para ensaboar e outra para enxaguar.
Colocar o biombo ou a cortina, se necessrio.
Colocar a roupa de cama sobre uma cadeira na seguinte ordem: fronha, colcha, cobertor, lenol de cima,
lenol mvel, impermevel e lenol de baixo.
Soltar os lenis que esto na cama.
Remover cobertor e colcha colocando-os no hamper, mantendo o paciente apenas com o lenol de cima.
Retirar a fronha do travesseiro, desprezar a fronha no hamper, colocar o travesseiro sobre uma cadeira.
Se possvel, durante o procedimento, solicitar a ajuda do paciente nas mudanas de posio no leito.
Fazer a higiene oral conforme tcnica descrita.
Fazer a higiene do couro cabeludo, se necessrio, conforme tcnica descrita.
Calar as luvas de banho sobre as luvas de procedimento.
Lavar o rosto, orelhas e pescoo, enxaguar e secar.
Retirar a camisola ou o pijama e as roupas ntimas, cobrindo o trax com a toalha de banho.
Ensaboar, enxaguar e secar da mo at a axila do paciente, com movimentos longos e firmes; repetir
com o outro membro superior.
Descobrir o trax e o abdome e lav-los com movimentos circulares, enxaguar, enxugar e secar o trax e o abdome.
Cobrir o trax e o abdome com uma toalha de banho seca.
Lavar, enxaguar e secar os membros inferiores do tornozelo at a raiz da coxa, com movimentos longos e firmes.
Lavar os ps do paciente, se possvel emergindo-os em bacia com gua e sabo, enxaguar e secar.
Realizar a higiene ntima conforme tcnica descrita.
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12/05/11 17:05
Com o auxlio de outro profissional, posicionar o paciente em decbito lateral, colocando a toalha seca
sob as costas e ndegas do paciente.

Lavar, enxaguar e secar costas e ndegas.
Empurrar o lenol sujo para baixo do paciente.
Limpar a cama com compressa embebida em lcool 70%.
Colocar o lenol de baixo limpo sobre a cama, o impermevel e a travessa.
Posicionar o paciente em decbito lateral, oposto ao lado anterior e retirar totalmente o lenol sujo,
limpar a cama e esticar o lenol limpo, o impermevel e a travessa.
Realizar massagem de conforto em regio dorsal com o auxlio de hidratante corporal.
Posicionar o paciente em decbito dorsal, colocar as roupas limpas, aplicar cremes e desodorantes conforme a preferncia do paciente.
Colocar a roupa de cama na sequncia: o lenol de cima, colcha e cobertor, se necessrio.
Colocar a fronha no travesseiro e posicion-lo sob a cabea do paciente.
Pentear os cabelos do paciente.
Deixar o paciente em posio confortvel.
Erguer as grades da cama.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Checar o procedimento em prescrio de enfermagem.
Realizar anotao de enfermagem descrevendo qualquer tipo de alterao e referindo sobre a integridade cutnea da pele do paciente.
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12/05/11 17:05
Captulo
Utilizao de Meias
Antiemblicas
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Neste captulo, descreve-se a tcnica para colocao de meias elsticas com o objetivo de promover o retorno venoso. Procedimento que ser executado por:
ff Enfermeiro.
ff Fisioterapeuta.
ff Mdico.
Com a finalidade de:
ff Manter a presso em capilares e veias.
ff Auxiliar na preveno e no desenvolvimento de trombose venosa secundria circulao
estagnada.
Quadro 18.1 Colocao de meias antiemblicas
Tcnica
Higienizar as mos.
Colocar biombo ou fechar a cortina, se necessrio.
Realizar as medidas para a escolha adequada da meia, observando as orientaes da embalagem (pequeno, mdio e grande).
Virar a meia para o lado de dentro, exceto a poro dos ps.
Colocar os ps da meia sobre os dedos e ps do paciente. Usando ambas as mos, deslizar a meia para
cima at que tenha sido totalmente desenrolada, de maneira uniforme, mantendo-a esticada medida
que ela puxada.
No virar a extremidade superior da meia para baixo.
Repetir o procedimento no outro membro inferior.
Higienizar as mos.
Checar o procedimento na prescrio mdica e realizar anotao de enfermagem, se necessrio.
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12/05/11 17:05
Captulo
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Mudana de Decbito
Neste captulo, descreve-se o procedimento para mudar a posio (decbito) do paciente acamado, que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
Com a finalidade de:
ff Prevenir lcera por presso em pacientes acamados, obesos ou caquticos.
ff Proporcionar conforto ao paciente.
Quadro 19.1 Mudana de decbito
Tcnica
Higienizar as mos.
Certificar-se do nome do paciente conferindo a pulseira de iden-
tificao.

Decbito dorsal:
Manter o paciente com o abdome voltado para cima.
Colocar um travesseiro sob a cabea e um sob o ombro do paciente.
Elevar membros superiores e colocar travesseiros sob os membros.
Se necessrio, colocar outro travesseiro ou coxim sob os joelhos
do paciente.
Mudana de decbito dorsal para decbito lateral direito ou
esquerdo:
Posicionar o paciente voltado para o lado que desejar.
Colocar um travesseiro ou coxim ao lado do dorso do
paciente.
Colocar um travesseiro sob a cabea do paciente.
Colocar um travesseiro ou coxim entre os joelhos do
paciente.
Manter coxins em proeminncias sseas.
Colocar um travesseiro entre os membros superiores,
para maior conforto do paciente.
Aps o procedimento:
Retirar as luvas e descart-las em local apropriado.
Checar o procedimento em prescrio de enfermagem.
Figura 19.1 Posicionamento lateral

de membro superior.
Figura 19.2 Posicionamento lateral de

membro inferior.
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12/05/11 17:05
Captulo
Sondagem Vesical
20

Descrevemos a seguir explicao sobre o procedimento para realizar a introduo de cateter estril no meato uretral at a bexiga, com tcnica assptica, que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
O procedimento tem como indicao teraputica:
ff Alvio nos casos de reteno urinria aguda, crnica, obstrutiva ou funcional.
ff Drenagem e controle do volume urinrio, no pr, intra e ps-operatrio.
ff Mensurao do dbito urinrio nos pacientes gravemente enfermos.
ff Controle hdrico adequado.
ff Tratamento de reteno urinria (ps-operatrio, hipertrofia prosttica, bexiga neurognica).
ff Pacientes vtimas de traumatismos ou doenas de uretra e bexiga.
E tem por finalidade diagnstica:
ff Determinao do volume de urina residual.
ff Verificao de hematria.
ff Realizao de uretrocistografia.
Quadro 20.1 Sondagem de demora feminina
Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir o material e encaminhar-se ao leito da paciente.
Certificar-se da identidade da paciente conferindo a pulseira de identificao.
Orientar a paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
Lavar as mos.
Desprezar o material e retirar as luvas de procedimento.
Higienizar as mos.
Colocar a mscara.
Posicionar a paciente em decbito dorsal, com os joelhos dobrados, quadris flexionados e ps apoiados
sobre a cama, separados cerca de 60 cm um do outro.
Abrir o campo estril e colocar entre as pernas da paciente.
Abrir o material estril usando tcnica assptica sobre o campo estril (pacote de cateterismo vesical, seringa,
sonda vesical, coletor de urina estril, agulha).
Despejar o PVPI na cpula.
Calar as luvas estreis.
Com auxlio de outro profissional, aspirar gua destilada utilizando agulha e seringa para fazer o teste
do balo da sonda.
Conectar o coletor fechado sonda.
47
12/05/11 17:05
Com a mo no dominante, expor a regio perineal.

Com a pina, chumao de gaze embebida em Povidine tpico, realizar a antissepsia da regio perineal
iniciando pelos grandes lbios, passando pelos pequenos lbios e meato uretral. Utilizando uma gaze
para cada movimento, do pbis em direo ao nus, em seguida desprezar a pina.
Lubrificar a sonda com a lidocana gel.
Introduzir a sonda delicadamente atravs do meato, at o final da sonda, visualizando se h retorno de urina.
Insuflar o balo conforme designao descrita na sonda.
Tracionar delicadamente a sonda at encontrar resistncia.
Fixar a sonda em meso na face interna da coxa, de modo a no tracionar a sonda ou lesar a pele da paciente.
Fixar o coletor na cama, no nvel abaixo do paciente.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem, relatando cooperao do paciente, sonda e calibre utilizado, volume
de insuflao do balo, aspecto e volume da urina e ocorrncias.
Comunicar ao enfermeiro e ao mdico se houver dificuldade na tcnica realizada.
Figura 20.1 Coletor de urina sistema fechado.
20.2 Aspirao da gua destilada com

agulha e seringa.
20.3 Insuflando o balo da sonda.
Quadro 20.2 Sondagem de demora masculina

Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir o material e encaminhar-se ao leito do paciente
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12/05/11 17:05
Sondagem Vesical

Orientar o paciente e ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
Lavar as mos.
Higienizar as mos.
Colocar a mscara.
Posicionar o paciente em decbito dorsal com as pernas estendidas e separadas.
Abrir o campo estril e coloc-lo entre as pernas do paciente.
Abrir o material estril usando tcnica assptica sobre o campo estril (pacote de cateterismo vesical,
seringa, sonda vesical, coletor de urina estril, agulha).
Despejar o PVPI tpico na cpula.
Com auxlio de outro profissional, aspirar gua destilada utilizando agulha e seringa para fazer o teste
do balo da sonda.
Com auxlio de outro profissional, pegar a agulha 40 x 12, realizar abertura da lidocana gel estril e colocar todo o contedo do frasco em uma seringa estril, ento remova a agulha.
Conectar o coletor fechado sonda.
Com a mo no dominante, afastar o prepcio e segurar o pnis perpendicularmente ao corpo.
Com a pina, chumao de gaze embebida em PVPI tpico, realizar a antissepsia das pregas do prepcio, glande e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movimento, em seguida despreze a pina.
Injetar todo o anestsico contido na seringa na uretra do paciente.
Introduzir a sonda delicadamente atravs do meato, at o final da sonda, visualizando se h retorno
de urina.
Caso haja resistncia no esfncter externo, aumentar ligeiramente a trao sobre o pnis, abaixando-o
ainda esticado, em direo caudal, e aplicar presso suave e contnua sobre a sonda.
Insuflar o balo conforme designao descrita na sonda.
Tracionar delicadamente a sonda at encontrar resistncia.
Fixar a sonda em meso na direo do abdome, de modo a no tracionar a sonda ou lesar a pele do paciente.
Fixar o coletor na cama, no nvel abaixo do paciente.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando cooperao do paciente, sonda e calibre utilizado, volume
de insuflao do balo, aspecto e volume da urina e ocorrncias.
Quadro 20.3 Retirada da sonda vesical

Tcnica
Higienizar as mos.
Explicar o procedimento ao paciente.
Posicionar o paciente em decbito dorsal, com os membros inferiores estendidos (sexo masculino), ou
com os membros inferiores em abduo (sexo feminino).
Proteger a regio a ser manipulada com uma toalha.
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Retirar a fixao da sonda.

Adaptar uma seringa estril sem luer lock de 20 ml na via do balo e aspirar todo o contedo lquido.
Iniciar a retirada da sonda de maneira lenta, mas contnua, at sua completa exteriorizao.
Colocar o paciente em posio confortvel.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando cooperao do paciente e ocorrncias adversas.
Monitorar a presena de mico espontnea.
Figura 20.4 Retirada da sonda
20.1 Consideraes sobre executantes

Algumas observaes importantes com relao ao executante:
ff O profissional que realiza a cateterizao vesical deve ter conhecimento suficiente da tcnica, da anatomia e de eventuais complicaes que podem decorrer do procedimento.
Quanto maior a experincia e o treinamento do profissional que realiza a sondagem e a
adequada manuteno da tcnica assptica durante o procedimento, menores sero as
taxas de infeco do trato urinrio.
ff Algumas instituies preferem que o cateterismo vesical de demora seja realizado exclusivamente pelo enfermeiro para diminuir o risco de infeco.
20.2 Consideraes sobre materiais utilizados

ff As sondas vesicais de demora so elsticas, flexveis e autoestticas, possuem em sua ex-
tremidade um balo que, uma vez insuflado no interior da bexiga, impede a sada de urina
pelo meato uretral.
ff A sonda tipo Foley possui duas vias: uma para drenagem de urina e a outra para controle
do balo.
ff Sondas de trs vias possuem uma via para drenagem de urina, uma via para controle do
balo e outra via para a conexo entre a irrigao utilizada e a irrigao vesical.
Figura 20.5 Sonda de trs vias.
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Captulo
Sondagem Vesical de Alvio
21

Descrevemos a seguir explicao sobre o procedimento para realizar a introduo de cateter estril no meato uretral at a bexiga, com tcnica assptica, sendo que o cateter ser retirado do paciente ao final da drenagem. A tcnica ser realizada por:
ff Enfermeiro.
O procedimento tem como objetivos:

ff Esvaziamento da bexiga, em pacientes com reteno urinria aguda (bexigoma).
ff Obteno de amostra de urina para exames, em pacientes com incontinncia urinria.
Quadro 21.1 Sondagem vesical de alvio

Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Colocar a mscara.
Sondagem alvio feminina

Posicionar a paciente em decbito dorsal, com os joelhos dobrados, quadris flexionados e ps apoiados
sobre a cama, separados cerca de 60 cm um do outro.
Abrir o campo estril e coloc-lo entre as pernas do paciente.
sonda uretral).
Com a mo no dominante, expor a regio perineal.
Pinar um chumao de gaze embebida em PVPI tpico, realizar a antissepsia da regio perineal iniciando pelos grandes lbios, passando pelos pequenos lbios e meato uretral, utilizando uma gaze para
cada movimento, do pbis em direo ao nus (em seguida desprezar a pina).
Lubrificar a sonda com a lidocana gel.
Introduzir a sonda delicadamente atravs do meato, at que haja a visualizao e retorno de urina.
Aparar a urina com o auxlio da cuba rim.
Aguardar sada completa de urina pela sonda.
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Figura 21.1 Paciente em decbito dorsal.
Figura 21.2 Introduo da sonda de alvio feminina.
Sondagem alvio masculina

Posicionar o paciente em decbito dorsal com as pernas estendidas e separadas.
Abrir o campo estril e colocar entre as pernas do paciente.
seringa, sonda uretral e agulha).
Com auxlio de outro profissional, pegar a agulha 40 x 12, realizar abertura da lidocana gel estril e colocar todo o contedo do frasco em uma seringa estril, depois remover a agulha.
Com a mo no dominante, afastar o prepcio e segurar o pnis perpendicularmente ao corpo.
Com a pina, pegar um chumao de gaze embebida em PVPI tpico e realizar a antissepsia das pregas
do prepcio, glande e meato uretral, utilizando uma gaze para cada movimento; em seguida desprezar a pina.
Injetar todo o anestsico contido na seringa na uretra do paciente.
Introduzir a sonda delicadamente pelo meato, visualizando se h retorno de urina.
Caso haja resistncia no esfncter externo, aumentar ligeiramente a trao sobre o pnis, abaixando-o
ainda esticado em direo caudal e aplicar presso suave e contnua sobre a sonda.
Figura 21.3 Aps abrir o material estril,

despejar o PVPI na cpula.
Figura 21.4 Introduo de sonda

de alvio masculina.
Aps a sondagem masculino e feminina

Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando cooperao do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto e volume da urina e ocorrncias.
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Captulo
Sondagem Nasogstrica
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Descrevemos a seguir explicao sobre o procedimento que visa a posicionar sonda na regio
gstrica do paciente, e pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
O procedimento tem por finalidades:

ff A drenagem do contedo gstrico, a fim de aliviar distenso abdominal em ps-operatrios.
ff Prevenir broncoaspirao.
ff A drenagem de sangue, gases e secreo gstrica.
ff Administrar medicamento, como o carvo ativado.
ff Em casos de obstruo intestinal ou ps-cirurgia (leo paraltico), prevenir ou aliviar nu-
seas, vmitos ou distenso.

ff E como finalidade diagnstica, a anlise do contedo gstrico, em vrias situaes como,
por exemplo, em situaes de intoxicao exgena.

Quadro 22.1 Sondagem nasogstrica
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Colocar o paciente em posio Fowler. Caso no seja possvel, posicion-lo em decbito dorsal com a
cabea lateralizada para evitar possvel aspirao do resduo gstrico.
Inspecionar as narinas quanto presena de obstruo e fratura, com o objetivo de determinar qual
a mais adequada para o procedimento.
Medir a sonda da ponta do nariz at o pavilho auricular, esticando-a at a extremidade do apndice
xifoide; fazer uma marca na sonda.
Colocar sobre o trax do paciente uma toalha ou compressa para proteg-lo, em caso de vmito.
Preparar a fixao da sonda com a fita hipoalergnica.
Solicitar que o paciente inspire.
Lubrificar a ponta da sonda com o anestsico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esfago, solicitando ao paciente que a degluta. Poder tambm ser oferecido ao paciente pequenos goles
de gua para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse esofgica,
abrindo o esfncter crdico e facilitando a passagem da sonda.
Se o paciente no estiver lcido ou consciente, introduzir a sonda, sem forar.
Introduzir a sonda at a marcao realizada.
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12/05/11 17:05
Certificar-se de que a sonda est no estmago atravs de:

Aspirao do contedo gstrico: aspirar com uma seringa e observar se h retorno do contedo
gstrico.
Atravs da ausculta: injetar 20 ml de ar com uma seringa e auscultar com o estetoscpio posicio-
nado sobre a regio epigstrica. Ao trmino do teste, aspirar o ar injetado.
Atravs do teste da gua: colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com gua. Se borbulhar,
indicar que a sonda est na traqueia do paciente.

Aps a confirmao de que a sonda est no estmago, fix-la e conect-la ao sistema coletor.
Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de lidocana.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando cooperao do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto e volume do resduo gstrico e intercorrncias no procedimento.
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Captulo
Sondagem Nasoenteral
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Descrevemos a seguir explicao sobre a tcnica de insero, atravs da nasofaringe, de uma
sonda de silicone ou poliuretano, que possui um peso em sua extremidade distal, podendo ser inserida at o estmago (aproximadamente 90 cm), duodeno (110 cm), ou ainda at o jejuno (ao menos
120 cm). Procedimento que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
ff Mdico.
O procedimento tem por objetivo a nutrio enteral para manuteno da ingesta calrica e
aporte nutricional.
Quadro 23.1 Sondagem nasoenteral
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Colocar o paciente em posio Fowler. Caso no seja possvel, posicion-lo em decbito dorsal com a
cabea lateralizada para evitar possvel aspirao do resduo gstrico.
Inspecionar as narinas quanto presena de obstruo e fratura, com o objetivo de determinar qual
a mais adequada para a passagem.
Posicionamento gstrico
Medir a sonda da ponta do nariz at o pavilho auricular, esticando-a at a extremidade do apndice
xifoide, fazer uma marca na sonda.
Colocar sobre o trax do paciente uma toalha ou compressa para proteg-lo, em caso de vmito.
Preparar a fixao da sonda com a fita hipoalergnica.
Solicitar que o paciente inspire.
Colocar o fio guia dentro da sonda e injetar 10 ml de gua filtrada para lubrificar a sonda e facilitar a
retirada do fio guia.
Lubrificar a ponta da sonda com o anestsico e introduzi-la pelo nariz, passando pela faringe e esfago, solicitando ao paciente que a degluta. Poder tambm ser oferecido ao paciente pequenos goles
de gua para auxiliar no procedimento, pois, quando o paciente deglute, ocorre peristalse esofgica,
abrindo o esfncter crdico e facilitando a passagem da sonda.
Se o paciente no estiver lcido ou consciente, introduzir a sonda, sem forar.
Introduzir a sonda at a marcao realizada.
Posicionamento ps-pilrico
Aps realizar a medida tradicional (lbulo da orelha, ponta do nariz e apndice xifoide), acrescentar
marcao medida 10 a 15 cm (para que a sonda atinja o duodeno).
Manter o paciente em decbito elevado, para facilitar a progresso da sonda.
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12/05/11 17:05
Para certificar-se de que a sonda (posio gstrica ou ps-pilrica) esteja no local adequado, reali-
zada verificao por meio de:
Aspirao do contedo gstrico: aspirar com uma seringa e observar se h retorno do contedo
gstrico.
Atravs da ausculta: injetar 20 ml de ar com uma seringa e auscultar com o estetoscpio posicio-
nado sobre a regio epigstrica. Ao trmino do teste, aspirar o ar injetado.
Pelo teste da gua: colocar a ponta da sonda dentro de um copinho com gua. Se borbulhar, indicar
que a sonda est na traqueia do paciente.
Aps a confirmao que a sonda est na posio desejada, fix-la e mant-la fechada.
Solicitao de radiografia abdominal

O mdico dever solicitar a radiografa de abdome para verificao do posicionamento da sonda. Caso
o mdico solicite posio enteral (duodenal), aguardar algumas horas (em mdia, de 4 a 6 horas) para
que a sonda tenha tempo de migrar ao duodeno.
Manter o fio guia dentro da sonda at confirmar sua posio por meio da radiografia. Aps a confirmao pelo RX, o guia poder ser retirado.
Aps o procedimento
Limpar as narinas do paciente, removendo o excesso de lidocana.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando cooperao do paciente, calibre utilizado da sonda, aspecto e volume do resduo gstrico e intercorrncias no procedimento.
23.1 Cuidados de enfermagem

ff Monitorar a tolerncia do paciente quanto sonda e garantir o posicionamento adequado.
Sinais como dor ou vmito podem indicar mau posicionamento da sonda.

ff Observar tosse, dispneia, vmito persistente, agitao e inabilidade do paciente em coo-
ff
ff
ff
ff
ff
ff
perar, retirada da sonda pelo paciente, drenagem de secreo com aspecto ou odor no
caracterstico.
Avaliar a cavidade oral e realizar higiene oral a cada seis horas. Os pacientes com sondas
tendem a respirar pela boca, causando ulcerao da mucosa oral. A presena da sonda
pode predispor o paciente sinusite ou infeco oral.
Monitorar a pele prxima insero da sonda e nos locais de fixao. Observar se h hiperemia, edema, drenagem de secreo, sangramento ou ulcerao.
Manter o paciente em decbito elevado, para evitar refluxo gastroesofgico.
Lavar a sonda com 20 a 40 ml de gua filtrada ou conforme padronizao institucional
aps administrar medicamentos. Esse volume tambm poder ser definido pelo grupo de
Terapia Nutricional da instituio.
Lavar a sonda a cada quatro horas e nos intervalos das dietas com a quantidade de gua
filtrada prescrita.
Aspirar o resduo gstrico regularmente, antes de administrar a dieta ou conforme padronizao da instituio.
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12/05/11 17:05
Sondagem Nasoenteral
Quadro 23.2 Retirada da sonda nasoenteral
Tcnica
Confirmar a prescrio mdica para a retirada da sonda. A sonda no deve ser retirada at que o pa
ciente apresente boa aceitao de dieta via oral.

Preparar o material e levar ao leito do paciente: toalha, luvas de procedimento e material para higiene oral.
Higienizar as mos.
Orientar o paciente sobre o procedimento.
Posicionar o paciente em decbito elevado.
Proteger o trax do paciente com a toalha.
Higienizar as narinas e a boca do paciente.
Retirar a fixao da sonda.
Instruir o paciente a fazer uma inspirao profunda e segurar o ar; esse procedimento fecha a epiglote.
Iniciar a retirada da sonda de maneira lenta, mas contnua, acelerando o movimento quando a sonda
atingir a nasofaringe at sua completa exteriorizao.
Colocar o paciente em posio confortvel.
Realizar higiene oral.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando sobre o procedimento ou intercorrncias.
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12/05/11 17:05
Captulo
24
Lavagem Intestinal
Descrevemos a seguir explicao sobre a tcnica de lavagem intestinal, que consiste na introduo de solues por via retal para a limpeza de clon. Procedimento que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
ff Tcnico de Enfermagem.
ff Auxiliar de Enfermagem.
ff Realizar a limpeza das vsceras (intestino grosso), para promover a retirada de resduos
fecais.
ff Aliviar distenso, flatulncia e constipao.
ff Remover sangue nos casos de melena.
ff Preparar o paciente para cirurgias e para exames radiolgicos ou endoscpicos.
ff Retirar material estagnado de fermentao.
Quadro 24.1 Lavagem intestinal
Tcnica
Higienizar as mos.
Verificar a soluo e o volume prescritos.
Higienizar as mos.
Colocar o lubrificante na gaze e lubrificar 5 cm da sonda retal.
Conectar a sonda retal no equipo da soluo prescrita e preencher a sonda com o lquido; em seguida
fechar o controlador de fluxo do equipo.
Colocar o paciente em posio de SIMS.
Afastar a prega intergltea e introduzir a sonda cuidadosamente na ampola retal (10 a 13 cm).
Abrir o controlador de fluxo e controlar o gotejamento da infuso.
Aps a infuso da soluo, solicitar que o paciente, se possvel, permanea na posio de 10 a 15 minutos.
Retirar a sonda.
Colocar a comadre ou ajudar o paciente a ir ao banheiro.
Higienizar o paciente aps evacuao.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem relatando se o procedimento teve efeito satisfatrio, a quantidade e
o aspecto das fezes e intercorrncias no procedimento.
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12/05/11 17:05
Captulo
Tricotomia
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Descrevemos a seguir explicao sobre a tcnica para remoo de pelos, que pode ser realizada por:
ff Enfermeiro.
ff Preparo de uma rea ou stio cirrgico de paciente para cirurgia, suturas e/ou procedimentos invasivos.
ff Preparar o paciente para exames (Holter, prova de esforo).
ff Aplicar adesivos com medicamentos.
ff Proporcionar conforto e manter aparncia agradvel (tricotomia facial).
Quadro 25.1 Tricotomia
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Forrar a cama com o impermevel.
Solicitar ao paciente para despir-se na regio a ser tricotomizada, auxiliando-o e, quando necessrio,
cobrindo-o com o lenol.
Descobrir somente a rea a ser tricotomizada.
Conectar a lmina no tricotomizador e ligar na tomada.
Iniciar a tricotomia deslizando delicadamente o tricotomizador no sentido do crescimento dos pelos.
Retirar o excesso de pelos soltos utilizando as compressas de gazes.
Retirar a lmina do tricotomizador.
Realizar desinfeco do tricotomizador com lcool 70% aps o procedimento.
Orientar o paciente a tomar banho com a soluo degermante e colocar a camisola cirrgica (quando o
paciente for realizar procedimento cirrgico).
Retirar o impermevel e descart-lo.
Realizar arrumao da cama conforme tcnica padronizada.
Orientar o paciente a permanecer no leito at a chamada para o procedimento (se necessrio).
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
Checar o procedimento na prescrio mdica e realizar anotao de enfermagem.
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12/05/11 17:05
Captulo
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Oxigenoterapia
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir explicao sobre a tcnica de administrao de oxignio com o cateter

nasal, nebulizao contnua e inalao, que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
O procedimento tem por finalidades: facilitar a expectorao; administrar medicamentos; proporcionar oxigenao tecidual; umidificar vias areas; e fluidificar secrees do trato respiratrio.
Quadro 26.1 Cateter nasal
Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir a medicao e encaminhar-se ao leito do paciente.
Higienizar as mos.
Posicionar o paciente confortavelmente no leito.
Conectar o fluxmetro fonte de oxignio.
Colocar gua destilada no frasco umidificador at o nvel indicado (2/3).
Conectar o frasco umidificador ao fluxmetro.
Conectar o cateter nasal ao intermedirio da extenso, em seguida, conectar a outra ponta da extenso sada do umidificador.
Limpar as narinas do paciente com gaze umedecida em soro fisiolgico 0,9% e inspecionar, verificando
a presena de leses e condies anatmicas.
Colocar no paciente o cateter tipo culos, adapt-lo s narinas e ao rosto do paciente.
Abrir a vlvula do fluxmetro, regulando o fluxo de 2 a 3 litros/minuto de oxignio ou conforme prescrio mdica.
Higienizar as mos.
Checar a utilizao do oxignio em prescrio mdica.
ff Trocar o cateter sempre que apresentar falha em seu funcionamento.
ff Higienizar as narinas do paciente uma vez por dia, e sempre que necessrio.
ff Inspecionar periodicamente as narinas observando a presena de leses.
Quadro 26.2 Inalao

Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
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12/05/11 17:05
Oxigenoterapia
Conectar o fluxmetro fonte de oxignio ou ar comprimido.

Adaptar uma das extremidades da extenso de borracha fonte de gs e a outra mscara.
Ligar o gs para que produza grande e contnuo volume de nvoa de partculas de tamanho uniforme.
O volume de oxignio segue prescrio mdica.
Para descarte de possveis secrees expelidas, oferecer leno de papel ao paciente.

Desligar o equipamento aps o trmino da soluo e realizar desinfeco com gaze embebida em l-
cool 70%.

Higienizar as mos.
ff Observar com frequncia as reaes do paciente e o funcionamento do aerossol.
ff O paciente deve ficar em decbito elevado ou sentado, quando possvel, para melhor en-
trada da nebulizao nas vias areas.
ff O inalador dever ser, preferencialmente, de uso individual, se no for, realizar troca do
conjunto de inalao a cada 24 horas em pacientes internados e a cada uso em pacientes

ambulatoriais, ou conforme padronizao do SCIEH da instituio.
ff Monitorar a frequncia cardaca antes e aps o tratamento dos pacientes que utilizem
substncias broncodilatadoras.
Quadro 26.3 Nebulizao contnua
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Conectar o fluxmetro fonte de oxignio.
Colocar gua estril no frasco at o nvel mximo.
Conectar a extenso corrugada ao frasco e, em seguida, conect-la mscara facial.
Conectar diretamente ao fluxmetro o frasco do nebulizador.
Abrir o fluxmetro at que ocorra a formao da nvoa. O volume de oxignio segue prescrio mdica.
Adaptar a mscara no rosto do paciente (boca e nariz) ou no conector da cnula endotraqueal se o paciente estiver traqueostomizado.
Manter a nebulizao contnua, conforme prescrio e indicao clnica do paciente.
Higienizar as mos.
ff Solicitar que o paciente inspire profundamente.
ff Trocar o conjunto conforme padronizao do SCIEH.
ff Quando a gua do nebulizador estiver abaixo do nvel indicado, desprezar a gua exce-
dente, abrir novo frasco de gua bidestilada e refazer o nvel. O restante deste frasco dever ser desprezado.
ff Em pacientes entubados ou traqueostomizados, conectar mscara apropriada.
ff Quando o circuito estiver cheio de gua, esvaziar o condensado dentro de uma cuba rim.
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12/05/11 17:05
Captulo
27
Aspirao Oronasofarngea
e Traqueal
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir explicao sobre o procedimento para aspirar as vias areas superiores
com auxlio de sonda e aspirador a vcuo ou cirrgico, mantendo tcnica assptica. Tcnica que pode
ser realizada por:
ff Enfermeiro.
ff Manter a permeabilidade das vias areas.
ff Melhorar trocas gasosas.
Quadro 27.1 Aspirao oronasofarngea e traqueal
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Tcnica realizada somente por um profissional

Colocar mscara e culos.
Abrir o invlucro da sonda onde se encontra o adaptador e conect-lo extenso do aspirador.
Calar luvas estreis com cuidado para no contamin-las.
Com a mo no dominante, segurar a extenso do aspirador e com a outra puxar a sonda do invlucro, sem contamin-la.
Ligar o sistema de aspirao com a mo no dominante.
Introduzir profundamente a sonda fechada na cnula endotraqueal, abrir a sonda e aspirar suavemente
enquanto se retira a sonda da cnula, em movimentos rotatrios.
Repetir a aspirao quantas vezes forem necessrias.
Desconectar a sonda e desprez-la.
Lavar a extenso do aspirador, aspirando a gua do copo, frasco ou cuba redonda.
Retirar as luvas.
Retirar mscara e culos.
Tcnica realizada por dois profissionais
Se possvel, a tcnica deve ser realizada por dois profissionais, uma vez que, entre as aspiraes, faz--se necessria a insuflao dos pulmes, atravs do ressuscitador manual com oxignio complementar.
Higienizar as mos.
Realizar anotao de enfermagem e comunicar ao enfermeiro se houve alteraes no paciente.
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12/05/11 17:05
Captulo
Administrao de
Medicamento por Via Ocular
28
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir explicao sobre o procedimento para administrao de medicamento em
regio ocular. Tcnica que pode ser realizada por:
ff Enfermeiro.
ff Auxlio diagnstico.
ff Tratamento e preveno de afeces oculares.
ff Promover lubrificao e limpeza.
ff Auxlio na remoo de corpos estranhos.
ff Tratamento da dor.
Quadro 28.1 Administrao de medicamento por via ocular
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Com gaze umedecida em soro fisiolgico 0,9%, lavar as plpebras e clios e secar.
Colocar o paciente com a cabea levemente inclinada para trs, mantendo uma posio confortvel.
Para a aplicao do colrio

Oferecer ao paciente leno de papel ou gaze.
Apoiar a mo na face do paciente e afastar com o polegar a plpebra inferior com a ajuda de leno de
papel ou gaze.
Solicitar ao paciente que olhe para cima.
Instilar a medicao na regio lacrimal.
Secar o excesso de lquido com gaze.
Para a aplicao de pomada
Com o polegar, afaste a plpebra inferior.
Colocar o medicamento na regio lacrimal com o prprio
tubo, iniciando do canto interno para o externo do olho.
Solicitar ao paciente que feche as plpebras.
Com uma gaze, remover o excesso de pomada.
Realizar leve frico sobre o olho, para a medicao espalhar.
Higienizar as mos.
Figura 28.1 Aplicao de colrio.
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12/05/11 17:05
Captulo
29
Administrao de
Medicamento por Via Nasal
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir explicao sobre o procedimento para administrao de medicamentos

em regio nasal. Tcnica que pode ser realizada por:
ff Enfermeiro.
ff Promover lubrificao e limpeza.
ff Facilitar a drenagem de secrees.
ff Auxiliar a respirao.
ff Amenizar a congesto nasal.
Quadro 29.1 Administrao de medicamento por via nasal
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Colocar o paciente deitado com a cabea inclinada para trs.
Com o conta-gotas, retirar do frasco a dosagem prescrita.
Pingar a medicao na parte superior da cavidade nasal, sem que o conta-gotas toque na mucosa.
Solicitar que o paciente permanea nesta posio por alguns minutos.
Higienizar as mos.
64
12/05/11 17:05
Captulo
Administrao de
Medicamento por Via Otolgica
30
Elisabete Cordoba
no pavilho auditivo. Tcnica que pode ser realizada por:
ff Enfermeiro.
ff Tratar ou prevenir processos infecciosos ou inflamatrios.
ff Facilitar a retirada de cermen e corpos estranhos.
Quadro 30.1 Administrao de medicamento por via otolgica
Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir a medicao e encaminhar-se ao leito
do paciente.
Certificar-se da identidade do paciente conferindo
a pulseira de identificao.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o
procedimento a ser realizado.
Higienizar as mos.
Colocar o frasco de medicamento para aquecer
em cuba com gua morna.
Abrir o frasco de medicao e pingar a quantidade
prescrita.
Segurar o conta-gotas horizontalmente para evi-
tar que o medicamento entre no bulbo de borracha.
Colocar o paciente deitado ou sentado, com a ca
Figura 30.1 Administrao por via otolgica.
bea virada lateralmente, deixando exposto o ouvido a ser tratado.

Manter o canal auditivo em posio reta, tracionando a poro cartilaginosa do pavilho para cima e
para trs.
Pingar a medicao lateralmente no conduto auditivo, evitando gotejar o medicamento diretamente
no canal auditivo.
Solicitar que o paciente permanea por alguns minutos na posio a fim de evitar escoamento da medicao para fora do conduto auditivo.
Fechar o frasco do medicamento.
Higienizar as mos.
65
12/05/11 17:05
Captulo
31
Administrao de
Medicamento por Via Oral
Elisabete Cordoba

por via oral, oferecendo segurana, economia e maior facilidade tcnica. Procedimento que pode ser
realizado por:
ff Enfermeiro.
A tcnica tem por finalidades:
ff Tratar patologias, seus sinais e sintomas.
ff Auxiliar em tratamentos paliativos.
ff Auxiliar em tratamentos preventivos.
Quadro 31.1 Administrao de medicamento por via oral
Tcnica
Higienizar as mos.
Administrao de slidos: cpsulas, comprimidos e drgeas

Avaliar a deglutio do paciente.
Colocar o paciente em posio Fowler.
Oferecer o medicamento sem tocar diretamente com as mos, oferecendo gua suficiente para deglutio.
Permanecer ao lado do paciente at que degluta a medicao.
Administrao de lquidos: gotas, xaropes e suspenso
Agitar o frasco do medicamento antes do uso.
Sobre uma superfcie plana, colocar a medicao
no copo graduado conforme prescrio mdica.
Avaliar a deglutio do paciente.
Colocar o paciente em posio Fowler.
Administrar o medicamento.
Oferecer o medicamento e, em seguida, oferecer
gua suficiente para deglutio.
Permanecer ao lado do paciente at que degluta
a medicao.
Deixar o paciente confortvel e a unidade em
ordem.
Higienizar as mos.
Checar a medicao em prescrio mdica.
Figura 31.1 Paciente coloca o medicamento na

cavidade oral.
66
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Captulo
Administrao de
Medicamento por Via Sublingual
32
Elisabete Cordoba
por via sublingual. Procedimento que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
A tcnica tem como objetivo obter o efeito desejado em menor tempo, por mtodo no invasivo,
visto que esta via oferece maior rapidez na absoro do medicamento em comparao com a via oral,
alm de apresentar baixo custo, equivalente administrao por via oral.
Quadro 32.1 Administrao de medicamento por via sublingual
Tcnica
Higienizar as mos.
do paciente.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre
o procedimento a ser realizado.
Solicitar que o paciente coloque a medicao
sob a lngua e orient-lo que a medicao dever ser completamente dissolvida. No caso de
impossibilidade, ajude o paciente a executar o
procedimento.
No oferecer gua aps a administrao.
Deixar o paciente confortvel e a unidade em
ordem.
Higienizar as mos.
Figura 32.1 Via sublingual
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12/05/11 17:05
Captulo
33
Administrao de
Medicamento por Via Vaginal
Elisabete Cordoba
Na sequncia, descrevemos o procedimento para administrao de medicamento por via vaginal, que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
A tcnica tem como objetivos:
ff Prevenir e tratar infeces ou processos inflamatrios.
ff Proporcionar a atuao de drogas no local da afeco e no por via sistmica, como nos
casos de medicamentos administrados por via intramuscular ou endovenosa.
Quadro 33.1 Administrao de medicamento por via vaginal
Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir a medicao e encaminhar-se ao leito da paciente.
Certificar-se da identidade da paciente conferindo a pulseira de identificao.
Orientar a paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.
Higienizar as mos.
Administrao de pomada
Colocar o biombo para manter a privacidade da paciente.
Colocar a paciente em posio ginecolgica, expondo somente os genitais.
Adaptar o aplicador tubular com o mbolo ao tubo de medicamento e apertar a base deste.
Com auxlio de uma gaze, aplicar lubrificante hidrossolvel no aplicador.
Calar as luvas.
Entreabrir os pequenos lbios com a mo esquerda, mantendo aberto o vestbulo vaginal.
Pegar com a mo direita o aplicador com o medicamento.
Comunicar paciente da introduo do aplicador, solicitando a ela que inspire lentamente para relaxar.
Introduzir com cuidado o aplicador tubular at o fundo da cavidade vaginal e empurrar o mbolo.
Retirar e desprezar o aplicador tubular em lixo prprio.
Retirar as luvas.
Oferecer absorvente higinico.
Deixar a paciente confortvel e a unidade em ordem.
Higienizar as mos.
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Captulo
Administrao de
Medicamento por Via Retal
34
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir o procedimento para administrao de medicamento na ampola retal, que
pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
A tcnica tem por finalidades: estimular a peristalse e a defecao; aliviar dores, vmitos e irritao local; diminuir a febre; reduzir inflamao; e aliviar prurido. Alm disso, utilizada em muitos
casos em que h impossibilidade da administrao por via oral como, por exemplo, em crianas que
se recusam a receber medicao. Apresenta maior rapidez de absoro da droga se comparada
administrao por via oral.
Quadro 34.1 Administrao de medicamento por via retal
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Supositrio retal
Colocar o paciente em decbito lateral esquerdo, com a perna esquerda fletida.
Manter o paciente coberto, expondo apenas as ndegas.
Calar luvas.
Retirar a embalagem do supositrio.
Expor o nus, levantando a ndega superior com a mo no dominante.
Solicitar ao paciente que inspire profundamente vrias vezes pela boca (ajuda a relaxar o esfncter anal
e diminui a ansiedade e o desconforto durante a colocao).
Introduzir o supositrio com a mo dominante, 6 ou 7 cm, at que sinta passar pelo esfncter anal.
Solicitar ao paciente que contraia o nus.
Pomada retal
Calar luvas.
Acoplar o aplicador ao tubo de pomada.
Lubrificar o aplicador com vaselina lquida.
Com a mo no dominante levantar a ndega do paciente para expor o nus.
Solicitar que o paciente respire profundamente pela boca vrias vezes.
Introduzir o aplicador delicadamente, direcionando-o para a regio do umbigo.
Lentamente, espremer o tubo do medicamento.
Retirar o aplicador e colocar gaze dobrada entre as ndegas do paciente para absorver o excesso de
pomada.
Retirar o aplicador do tubo. Tampar o tubo e limpar o aplicador com gua aquecida e sabo lquido para
a prxima aplicao. Se a aplicao for nica, descartar o aplicador.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
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Captulo
35
Administrao de Medicamento
por Via Intradrmica
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir o procedimento para administrao de medicamento por via intradrmica, que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
A tcnica tem por finalidades:
ff Auxiliar o diagnstico.
ff Verificar reaes de hipersensibilidade e sensibilidade a alrgenos.
ff Dessensibilizao.
ff Vacinas.
Quadro 35.1 Administrao de medicamento por via intradrmica
Tcnica
Higienizar as mos.
Reunir a medicao e encaminhar-se ao
leito do paciente.
Certificar-se da identidade do paciente con-
ferindo a pulseira de identificao.
Orientar o paciente e/ou acompanhante so-
bre o procedimento a ser realizado.
Higienizar as mos.
Colocar o paciente em posio confortvel,
escolher a regio (face interna do brao ou

regio escapular).
Realizar antissepsia com movimentos em
um nico sentido (de baixo para cima), com
algodo umedecido em lcool 70%.
Calar as luvas.
Figura 35.1 Formao de ppula caracterstica de
Firmar o local da aplicao com o polegar ou
injeo intradrmica.
indicador da mo no dominante.
Introduzir a agulha paralelamente ao brao (ngulo de 15), com firmeza, num s movimento, com bisel voltado para cima.
Aplicar o lquido lentamente e evidenciar a formao de ppula (Figura 35.1), caracterstica de injeo
intradrmica.
Retirar a agulha com movimento rpido e nico.
No local, realizar ligeira compresso com algodo seco sem friccionar.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
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Captulo
por Via Subcutnea
36
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir o procedimento para administrao de medicamento por via subcutnea
a fim de se obter absoro lenta do medicamento, que pode ser realizado por:
ff Enfermeiro.
O procedimento tem a finalidade de administrar anticoagulantes, vacinas e insulinas.
Quadro 36.1 Administrao de medicamento por via subcutnea
Tcnica
Higienizar as mos.
do paciente.
Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre
o procedimento a ser realizado.
Higienizar as mos.
Colocar o paciente em posio confortvel,
escolher a regio (face externa superior do

brao, face externa da coxa, regio abdominal
ou glteo superior).
Calar as luvas.
Realizar antissepsia com movimentos em um
nico sentido (de cima para baixo), com algodo umedecido em lcool 70% (desprez-lo
em seguida).
Figura 36.1 Introduo de agulha perpendicularmente
Segurar a seringa horizontalmente com uma
pele, atingindo o tecido subcutneo.
das mos.
Com a mo no dominante, fazer uma prega de 2,5 cm na regio onde foi feita a antissepsia.
Com a mo dominante, introduzir a agulha perpendicularmente pele (ngulo de 90) (Figura 36.1), com movimento rpido e nico, atingindo o tecido subcutneo, com o bisel voltado para baixo.
Aspirar o mbolo tracionando-o com a mo dominante a fim de constatar se no atingiu o vaso sanguneo, caso ocorra, preparar nova medicao e mudar o local da aplicao.
Injetar o lquido lentamente.
Com movimento rpido e nico, retirar a agulha.
No local da aplicao, realizar ligeira compresso com algodo umedecido em lcool, sem massagear
o local.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
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Captulo
37
por Via Intramuscular
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir o procedimento para administrao de medicamento no tecido intramuscular por puno. A tcnica pode ser realizada por:
ff Enfermeiro.
O procedimento tem a finalidade de administrar antibitico, vacinas, analgsico, enfim, qualquer
medicao que tenha esta via indicada para aplicao.
Quadro 37.1 Administrao de medicamento por via intramuscular
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Colocar o paciente em posio confortvel, escolher a regio (tero mdio da coxa, dorsoglteo ou glteo mximo).
Realizar antissepsia com movimentos em um nico sentido (de cima para baixo), com algodo umedecido em lcool 70% (desprez-lo em seguida).
Calar as luvas.
Firmar o local da aplicao com o polegar ou indicador da mo no dominante.
Introduzir a agulha paralelamente regio (ngulo de 90), com firmeza, num s movimento, com bisel voltado para a lateral.
Retirar a mo do msculo.
Aspirar tracionando o mbolo com a mo no dominante e observar se h retorno de sangue (se houver,
retirar a agulha, preparar nova medicao e aplicar em outro local).
Lentamente, introduzir o medicamento pressionando o mbolo com o polegar.
Retirar a agulha com movimento nico e rpido.
Com um novo algodo umedecido em lcool 70%, fazer rpida presso no local da puno.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
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12/05/11 17:05
Administrao de Medicamento por Via Intramuscular

Quadro 37.2 Locais para administrao por via intramuscular
Regio deltoide
A medicao administrada no msculo del-
toide.
Indicada apenas para a administrao de va-
cinas.
O volume mximo de 3 ml.
Regio anterolateral da coxa (msculo vasto

lateral)
A medicao administrada no tero mdio
da coxa, face anterior externa.
Regio ventro-gltea (VG ou Hochester)
Figura 37.1 Via intramuscular na regio deltoide.
Apoiar a mo no dominante no quadril do paciente.
Com a falange distal do dedo indicador, localizar
a espinha ilaca anterosuperior (direita).
Estender o dedo mdio ao longo da crista ilaca,
espalmando a mo sobre a base do grande
trocnter do fmur; com o indicador, formar
um tringulo.
Administrar a medicao no centro deste tringulo, com agulha ligeiramente dirigida para a
crista ilaca.
Se o local para a aplicao for do lado esquerdo,
colocar dedo mdio na crista ilaca anterossuperior e depois afastar o dedo indicador para formar
o tringulo.
Figura 37.2 Regio anterolateral da coxa.
O paciente poder estar na posio em p, deitado, dorsal ou lateral.
Regio dorsogltea
Colocar o paciente em decbito lateral ou ventral.
Dividir a ndega em quatro quadrantes e administrar a medicao no quadrante superior externo.
Figura 37.3 Regio ventro-gltea (VG ou Hochester).
Figura 37.4 Regio dorsogltea.
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Quadro 37.3 Tcnica de injeo Z-Track
Indicao:
Injees profundas de medicamentos ou drogas irritantes (medicamentos base de ferro).
Aplicao IM em pacientes hemoflicos, quando esse tipo de via absolutamente necessrio (aplicao
de vacina antitetnica).
Local: Regio dorsogltea.
Tcnica:
Realizar antissepsia com lcool 70%, realizando o mesmo passo para injeo IM na regio dorsogltea.
Com o polegar da mo no dominante, tracionar para a esquerda o tecido onde ser administrada a
soluo. Tracione com firmeza.
Mantendo o tecido tracionado at terminar a administrao, em ngulo de 90, introduzir toda a agulha com a mo dominante.
Com os dedos indicador e mdio da mo no dominante, segurar a seringa, mantendo o tecido tracionado e aspirar o mbolo utilizando a mo dominante.
Administrar o medicamento e depois retirar a agulha soltando a mo no dominante imediatamente.
Consideraes:
A injeo em Z-Track, aps a retirada da agulha, permitir a criao de um caminho em zigue-zague,
promovendo tampo que fechar o ponto de introduo da agulha no msculo; desse modo, a soluo
no refluir para o tecido subcutneo, o que poderia provocar irritao local.
No procedimento, desde a introduo da agulha at a sua retirada, a mo dominante permanece segurando a seringa.
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Captulo
por Via Endovenosa/Intravenosa
38
Elisabete Cordoba
Descrevemos a seguir o procedimento para administrao de medicamento por via intravenosa
por puno. A tcnica pode ser realizada por:
ff Enfermeiro.
O procedimento tem por finalidades: obter efeito imediato do medicamento; ministrar medicamento contraindicado por outras vias; e administrar grandes volumes.
Quadro 38.1 Administrao de medicamento por via intravenosa
Tcnica
Higienizar as mos.
Higienizar as mos.
Colocar o paciente em posio confortvel. Escolher a regio para administrao do medicamento palpando e selecionando a veia a ser puncionada.
Calar as luvas.
Garrotear aproximadamente 4 cm acima do local para a introduo da agulha, mantendo distante a
extremidade do garrote.
Solicitar que o paciente abra e feche a mo, mantendo-a fechada posteriormente. Solicitar para que
no movimente o brao.
Realizar antissepsia com movimentos em um nico sentido (de baixo para cima), com algodo umedecido em lcool 70% (desprezar aps).
Com a mo dominante, segurar a seringa horizontalmente com o dedo indicador sobre o canho da
agulha, deixando o bisel e a graduao da seringa voltada para cima.
Utilizar o polegar da mo no dominante para esticar a pele, abaixo do local escolhido.
Introduzir a agulha na pele em ngulo de 30, cerca de 1 cm abaixo do local para a puno da veia.
Puncionar a veia, introduzindo a agulha na luz dela.
Observar o refluxo de sangue atravs da agulha para a seringa e soltar o garrote.
Solicitar que o paciente abra a mo.
Administrar lentamente a medicao, mantendo a agulha na posio at finalizar a administrao do
medicamento.
Aspirar lentamente o mbolo e observar o refluxo sanguneo e reaes do paciente, durante a aplicao.
Retirar a agulha fazendo ligeira presso com o algodo umedecido em lcool 70%.
Solicitar que o paciente no dobre o brao.
Verificar se houve hemostasia local.
Retirar as luvas.
Higienizar as mos.
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Captulo
39
Cuidados Ps-Morte
39.1 Definio de morte

Morte a cessao da vida com interrupo irreversvel das funes vitais do organismo e, legalmente, deve ser constatada pelo mdico.
Aps a morte, observa-se o esfriamento do corpo, manchas generalizadas de colorao arro
xeada, relaxamento dos esfncteres e rigidez cadavrica.
A equipe de enfermagem deve anotar no pronturio a hora da parada cardiorrespiratria, as
manobras de reanimao (quando realizadas) e os medicamentos utilizados (se houver), a hora e a
causa da morte e o nome do mdico que constatou o bito.
39.2 Preparo do corpo

Aps a constatao, inicia-se o preparo do corpo com os seguintes processos:
ff Higienizao do corpo.
ff Tamponamento dos orifcios para evitar odores desagradveis e sada de secrees e sangue, e adequar a posio do corpo antes que ocorra a rigidez cadavrica.
ff Em alguns casos, preciso solicitar fechamento cirrgico como, por exemplo, no caso de
feridas abertas (peritnio) ou retirada de cateteres de grande calibre.
ff Na maioria dos hospitais, a notcia do bito dada famlia pelo mdico, mas em algumas
instituies as orientaes so fornecidas famlia por meio do servio social ou da capelania, que, muitas vezes, ajuda a diminuir a dor e agiliza o processo para os familiares,
principalmente daqueles menos favorecidos economicamente.
ff Em alguns municpios, esse procedimento de responsabilidade da funerria.
39.3 Cuidados ps-morte

ff Aps a constatao do bito, o mdico preenche o Atestado de bito. O preenchimento
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
ff
da Declarao de bito responsabilidade do mdico, que dever obedecer Resoluo

do CFM (Conselho Federal de Medicina) n- 1779/2005.
feito contato por telefone com a famlia quando o paciente no est com acompanhante,
e solicita-se o comparecimento ao hospital com um documento do paciente.
Retirar os soros, as linhas venosas, as cnulas, enfim, todos os dispositivos.
Higienizar o corpo, se for necessrio, realizar tricotomia facial.
Realizar o tamponamento dos orifcios com algodo seco. Utilizar luvas de procedimento
e uma pina Pean ou similar (nariz, boca, nus, vagina), exceto para pacientes que iro
para o IML.
Quando o paciente fizer uso de prtese dentria, ela deve ser colocada.
Utilizar atadura de crepe para fixar a mandbula, e para unir e prender os ps e as mos.
Colocar uma camisola no corpo.
Conforme rotina da instituio, colocar a identificao do corpo no peito do paciente,
uma identificao no lenol e uma terceira identificao ser entregue ao responsvel
pelo necrotrio.
76
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Cuidados Ps-Morte
ff Transportar o corpo em maca sem colcho, coberto com lenol ou sacos impermeveis
especiais.
ff Com o corpo devem ir os pertences, ou documentos de seus pertences (Central de Perten-
ces); objetos de valor sero entregues famlia ou ao responsvel.

ff Dar baixa no livro de registro ou computador, conforme rotina da instituio. Geralmente,
o mdico responsvel pelo preenchimento no sistema do motivo do bito e consequente
liberao do leito.
ff Reunir todo o material, deixar a unidade em ordem, solicitar a limpeza terminal e preparo
para um novo internamento.
ff Reunir todo o pronturio e encaminh-lo ao setor responsvel (internao/secretria).
Nos casos de trauma (arma de fogo, arma branca, acidentes de qualquer tipo,
suicdio), o corpo deve ser encaminhado ao IML Instituto Mdico Legal sem
tamponamento, com uma guia especfica, que dever ser preenchida pelo mdico plantonista.
O corpo colocado dentro de uma mortalha com identificao e encaminhado ao
IML, que ser o responsvel pelo preenchimento do atestado de bito.
Observaes adicionais:
ff de extrema importncia lembrar que o corpo merece todo o respeito e considerao.
Durante todo o preparo do corpo, deve ser mantida a privacidade do leito e a postura
adequada do profissional de enfermagem quanto a comentrios desnecessrios. Deve-se
ainda transportar esse corpo da cama para a maca de maneira adequada.
ff A enfermagem responsvel por prestar esse cuidado aps a morte, e deve prest-lo com
dignidade e respeito.
ff A famlia dever ser atendida com toda ateno, respeitada em sua dor e informada cuidadosamente, de modo compreensvel, sobre os procedimentos a serem realizados.
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12/05/11 17:05
Bibliografia
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Organizadoras
Enfermeira graduada pela PUC-Campinas. Ps-graduada em Terapia Intensiva e Home Care pela
USP e em Administrao Hospitalar pela So Camilo. Coordenadora de Ed. Continuada no Hospital
do Corao e Docente na Escola ESSA.

Enfermeira graduada pela Escola Paulista de Medicina. Ps-graduada em Administrao Hospitalar pelo
Instituto Brasileiro de Desenvolvimento e Pesquisas Hospitalares (IPH) e Gesto de Qualidade pelas Faculdades Oswaldo Cruz. Coordenadora do Servio de Qualidade do Hospital do Corao e docente do Curso
de Enfermagem ESSA.
Autores
Adriana Maria da Silva Felix
Bacharel em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto (USP). Especializao em
Epidemiologia Hospitalar, pelo Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo
Escola Paulista de Medicina. Doutoranda do Programa de Enfermagem Fundamental da Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto (USP). Enfermeira do SCIEH do Hospital do Corao Associao do
Sanatrio Srio.

Graduada em Enfermagem pela Universidade Bandeirante de So Paulo. Especialista em Enfermagem em Terapia Intensiva pela FMU. Enfermeira da Unidade Semi-intensiva do Pronto-Socorro na
Organizao Social de Sade Santa Marcelina-Hospital Cidade Tiradentes desde setembro de 2007.
Elisabete Aparecida Cordoba de Miranda Oliveira

Enfermeira graduada pelo Centro Universitrio de Santo Andr-UNIA. Licenciada em Cincias Biolgicas
pela Uninove. Especialista em Sade Coletiva comnfase em Sade da Famlia pela Uninove (cursando).
Docente da Escola da Sade.

Graduando em Enfermagem pela Uninove. Atuao em Terapia Intensiva, como Tcnico de Enfermagem,
desde 1997, atualmente nos hospitais Santa Catarina e Paulistano.

Graduada em Enfermagem em Obstetrcia pela Faculdade Farias Brito (atual Universidade de Guarulhos). Especialista em Controle de Infeco Hospitalar, Faculdade So Camilo. Ps-graduada em Gesto Empresarial para Enfermeiros, pela Faculdade So Camilo.
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MANUAL DE TCNICAS

Aline Laurenti Cheregatti

Adriana Maria da Silva

Adriana Maria da Silva

1.1.1 Fonte de micro-organismo

1.1.2 Hospedeiro suscetvel

1.1.3 Modos de transmisso

1.1.3.1 Transmisso por contato

Manual de Tcnicas Bsicas de Enfermagem

1.1.3.2 Transmisso por via area ou respiratria

Transmisso por gotculas

Transmisso por aerossis

1.1.3.3 Transmisso por exposio a sangue e outros lquidos corpreos

1.2 Sistema de isolamento e precaues

1.2.1 Tipos de precauo

o risco de transferncia de patgenos para pacientes ou ambientes.

quidos corpreos, secrees e excrees, membrana mucosa, pele no ntegra e qualquer

que houver possibilidade de ocorrer respingos de lquidos corporais e sangue.

realizao de procedimentos e atividades que ofeream risco de respingos de sangue e

minao das superfcies ambientais, camas, equipamentos de cabeceira, na presena de

Manual de Tcnicas Bsicas de Enfermagem

secrees e excrees, de forma a prevenir a exposio da pele e mucosas, e tambm a

1.2.1.2 Precaues de contato

Infeces de ferida cirrgica

Durante o perodo em que a ferida apresentar drenagem.

Abcessos com drenagem purulenta

Durante o perodo em que houver presena de drenagem.

Celulites com drenagem purulenta

Durante o perodo em que houver drenagem de secrees.

Escaras de decbito infectadas ou

Consultar SCIEH (Servio de Controle de Infeco e

Diarreia em geral (principalmente em

Durante todo o perodo da doena.

Durante todo o perodo da doena.

Conjuntivite viral aguda

Durante todo o perodo da doena.

At todas as leses ficarem com crostas.

Crianas menores de 3 anos: durante a hospitalizao.

Herpes simples neonatal ou

Durante todo o perodo da doena.

At o surgimento das crostas.

At a criana completar um (1) ano, devero ser

Bronquiolite e epiglotites em crianas

Durante todo o perodo da doena.

Infeces virais respiratrias em crianas

Durante todo o perodo da doena.

Durante todo o perodo da doena.

Furunculose por Staphylococcus

Durante todo o perodo da doena.

At o resultado negativo de pelo menos duas culturas de pele.

Doentes colonizados por germes

Consultar a CCIEH (Comisso de Controle de Infeco e

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2007.

Manual de Tcnicas Bsicas de Enfermagem

Precaues por aerossis

Durante a durao da doena.

Tuberculose pulmonar (suspeita ou confirmada)

Teraputica adequada e trs exames de escarro

Tuberculose larngea (suspeita ou

Teraputica adequada e trs exames de escarro

At que todas as leses se tornem crostas.

At todas as leses ficarem com crostas.

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, 2007.

Precaues por gotculas