Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.129 n.12 Santiago dic. 2001

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872001001200007
Impacto de la violencia domstica
sobre la salud reproductiva y neonatal
Impact of domestic violence on
reproductive and neonatal health

Estela Arcos G1, Myrna Uarac U, Irma Molina V2,

Angela Repossi F3, Marlene Ulloa V4

Correspondencia a: Estela Arcos G, Instituto de Enfermera Materna,

Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Casilla 567, ValdiviaChile. Fax: 56-63-214475, E-mail: earcos@uach.cl

Background: Domestic violence can have an important influence on mother

and child health. Aim: To assess the consequences of remote and actual,
emotional or physical, domestic violence on the reproductive and newborn
health in pregnant women. Material and methods: A longitudinal
epidemiological observation from an Urban Primary Health Care Center from
Valdivia, Chile, in 1998. Two cohorts were studied: Pregnant women that
experienced domestic violence (index group) and pregnant women not
exposed to domestic violence (control group). Women were followed during
pregnancy and at labor. The newborn was also assessed. Results: The index
group had a higher relative risk (RR) for impending abortion (RR 1.44, 95%
confidence interval (CI): 1.07-1.93), hypertensive syndrome of pregnancy
(RR 1.5, 95% CI: 1.18-1.96), intrahepatic cholestasis (RR 1.5, 95% CI: 1.11.94). Women that experienced violence during pregnancy had a higher risk
of urinary tract infection (RR 2.88, 95% CI: 1.28-6.43), intrauterine growth
retardation (RR 3.7, 95% CI: 1.77-7.93) and intrahepatic cholestasis.
Newborns from the index group had lower weight, size and gestational age.
Conclusions: Domestic violence is associated with hypertension during
pregnancy and intrauterine growth retardation. The incorporation of biopsychological evaluation and monitoring systems could attenuate the
consequences of domestic violence (Rev M 2001; 1413-24).

(Key Words: Battered women; Pregnancy outcome; Pregnancy, high risk;

Violence).

Recibido el 11 de mayo, 2001. Aceptado en versin corregida el 13 de

agosto, 2001.
Trabajo financiado por la Direccin de Investigacin y Desarrollo,
Universidad Austral de Chile Proyecto cdigo S-1999-39.
Instituto de Enfermera Materna, Facultad de Medicina; Instituto de
Estadstica,
Facultad de Ciencias Econmicas y Administrativas, Universidad Austral de
Chile.
Unidad de Neonatologa, Servicio de Pediatra, Hospital Clnico Regional de
Valdivia.
1 Matrona, Licenciada en Salud Pblica, Magister en Desarrollo Rural
2 Mster en Estadstica
3 Psicloga
4 Interna Escuela de Obstetricia y Puericultura

Emociones y conflictos en la esfera de la reproduccin han sido sugeridos

como los factores fundamentales de varios problemas y alteraciones en la
salud de la madre y el nio1. La violencia domstica contra la mujer es
reconocida como uno de estos factores y es por esta razn que la OMS lo ha
definido como un problema de salud pblica importante y prioritario, y para
lo cual dise un plan de accin que permita sistematizar la informacin e
implementar acciones de prevencin de todas las formas de violencia
domstica contra la mujer2.

Se ha comunicado que el embarazo es un factor de riesgo para violencia y,

que a su vez, la violencia en el embarazo define un contexto multifactorial
de situaciones adversas como embarazo no deseado, inadecuado acceso al
cuidado prenatal, mayor consumo de tabaco, alcohol y drogas, una mala
historia obsttrica, abortos espontneos, nutricin materna deficiente,
infecciones, anemia, parto prematuro y disminucin del crecimiento fetal310.

El objetivo de este estudio fue valorar las consecuencias de la violencia

domstica, remota y actual, emocional y/o fsica, sobre la salud reproductiva
y neonatal en mujeres embarazadas controladas en el Consultorio Las
Animas y en centros de salud rurales de la comuna de Valdivia-Chile.

MATERIAL Y MTODO

Se realiz un estudio longitudinal prospectivo de 131 mujeres embarazadas,

con y sin experiencias de violencia domstica, todas inscritas para control
prenatal en los centros de salud urbano y rurales dependientes del
consultorio Las Animas de la Comuna de Valdivia, a partir de enero de 1998.
El estudio cont con el respaldo del comit de tica de la Facultad de
Medicina, Universidad Austral de Chile y el consentimiento informado de la
poblacin estudiada.

Las cohortes de mujeres se identificaron en la entrevista inicial, por medio

de una prueba de tamizaje de violencia domstica en el perodo eneromarzo de 199811. El formato de la prueba incorpor preguntas explcitas,
estructuradas y semiestructuradas, sobre violencia domstica remota y
reciente de la prueba aplicada por Norton et al11 (Anexo 1). De las 131
mujeres entrevistadas 79 mujeres reconocieron experiencias de violencia
domstica, fsica y/o emocional, grupo ndice, este grupo fue dividido segn
el tipo de violencia: subgrupo 1 violencia emocional (32 mujeres con
experiencias de violencia emocional exclusiva); subgrupo 2 violencia fsica:
(47 mujeres con violencia fsica y/o emocional), dentro de este subgrupo 17
mujeres constituyeron una categora de inters ya que comunicaron
violencia actual (durante el embarazo).

El grupo control estuvo constituido por 52 mujeres que no relataron

experiencias de violencia domstica. En el parto se analizan 126 casos por
perder el seguimiento debido a aborto (2 control) y traslado fuera de la
ciudad (2 ndice y 1 control). Hubo un parto gemelar, en total 127 neonatos.

Variable independiente: Violencia domstica emocional y/o fsica remota

(antes del ltimo ao), reciente (en el ltimo ao) y en el embarazo
(durante el embarazo en curso).

Variable dependiente: Duracin del embarazo, estado nutricional al ingreso

y al parto, peso al parto, morbilidad del embarazo y parto, demanda de
atencin durante el embarazo en el nivel secundario y terciario de atencin
de salud en la mujer. En el neonato: peso, talla, sexo, permetro craneano,
edad gestacional peditrica, clasificacin al criterio de Juez G et al14,
puntajes de la prueba de Apgar al min y 5 min, morbilidad y hospitalizacin
en el perodo neonatal.

El estado nutricional de la mujer se calific en base al ndice de masa

corporal preconcepcional (IMCP) usando la frmula peso (kg)/talla (m)2 y al
ndice de masa corporal al parto, en conformidad con la normativa del
Ministerio de Salud vigente en el pas15. El estado nutricional
preconcepcional se calific: bajo peso (IMCP <20), normal (IMCP 20-24,9)
sobrepeso (IMCP 25-29,9) y obesidad (IMCP >30). Las categoras
nutricionales al parto se calific: bajo peso (IMC <95), normal (IMC 95-110)
sobrepeso (IMC 111-120) y obesidad (IMC >120).

La morbilidad fue obtenida de los diagnsticos registrados en las fichas

clnicas. Pre-eclampsia y sndrome hipertensivo inducido por el embarazo
fueron considerados como Sndrome Hipertensivo del Embarazo, y parto
prematuro fue definido con menos de 37 semanas de gestacin.

Variables mediadoras: Edad, talla, escolaridad, paridad, estado civil,

previsin, procedencia, nivel socioeconmico, planificacin del embarazo
actual, antecedentes socio-demogrficos de la pareja, antecedentes ginecoobsttricos como aborto y parto prematuro, intervalo intergensico, uso de
mtodos anticonceptivos, parmetros nutricionales pregestacionales y
gestacionales, consumo de alcohol, tabaco y drogas.

Los datos fueron traspasados a un instrumento precodificado. Se disearon

bases de datos brutos y bases de datos depurados.

Estadstica. Para el procesamiento y anlisis estadstico se utilizaron los

programas SPSS y Epi Info 6,04. Se calcularon frecuencias absolutas y
relativas, estadgrafos de posicin y dispersin, y valores modales. La

prueba c2 fue usada para comparar las caractersticas sociodemogrficas y

para medir la asociacin entre presencia del atributo de riesgo violencia
domstica con la categora y/o rango de riesgo de la variable dependiente.
Anlisis de varianza (ANOVA) y prueba de Battler's fue usado para
comparacin de variables continuas, c2 y prueba exacta de Fisher para
comparar variables nominales y/u ordinales. Riesgo relativo (RR) con
intervalos de confianza de 95% fueron calculados entre e intragrupos para
medir la asociacin entre violencia domstica y morbilidad obsttrica y
neonatal. Diferencias de p <0,05 fueron consideradas significativas.

RESULTADOS

Las caractersticas de las mujeres respecto a edad, talla, antecedentes de

aborto y parto prematuro, intervalo intergensico y uso de mtodos
anticonceptivos fue similar en ambos grupos, diferencia no significativa 5%,
Tabla 1. La proporcin de primigestas fue significativamente menor en las
mujeres que sufrieron violencia (27,7% vs 48,1%, coeficiente de Phi 0,26, p
<0,05). En el subgrupo violencia emocional se comunicaron una proporcin
de embarazos no planificados ms alta que en el grupo control (p <0,05). El
consumo de tabaco, alcohol y drogas fue bajo y similar en ambos grupos, p
0,05. Para tabaco 8,9% vs 9,6%, alcohol 12,2% vs 12,2%; y drogas: 0% vs
2,1%. El promedio de edad gestacional al ingreso a control prenatal fue de
12 semanas, con 11 visitas prenatales. Cuatro de cinco mujeres fueron
derivadas a consulta mdica por morbilidad obsttrica, con 3 a 4 consultas.
La hospitalizacin en el embarazo tambin fue similar en ambos grupos
(26,6% vs 28,8%, p 0,05). La omisin de datos nutricionales en las fichas
clnicas fue de 11,4% y 7,7%, respectivamente, Tabla 2. En ambos grupos
hubo una alta proporcin de mujeres con sobrepeso y obesidad
preconcepcional y al parto, p 0,05 (Tabla 2).

Variables obsttricas: La edad gestacional, tipo de parto, presencia de

morbilidad en el embarazo, parto y puerperio no present diferencias
significativas entre los grupos, p 0,05 (Tabla 1). En el grupo con experiencia

de violencia la incidencia de parto prematuro fue mayor (6,5% vs 2,0%). El

perfil de la morbilidad muestra un comportamiento parecido inter e
intragrupos (Tabla 3), con excepcin de Amenaza de aborto (RR 1,44; 95,0%
IC: 1,07-1,93), Sndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE) y Colestasia
intraheptica del embarazo (CIE) 1,5 veces ms alto en el grupo ndice. En
el grupo con violencia en el embarazo actual hubo un riesgo mayor de
infeccin urinaria (RR 2,88, 95,0% IC: 1,28-6,43), retardo del crecimiento
intrauterino (RR 3,7; 95,0% IC: 1,77-7,93) y CIE (RR 2,58; 95,0% IC: 1,135,89) que en el grupo con violencia previa al embarazo. En el grupo ndice
las patologas que constituyen causas de hospitalizacin durante el
embarazo, por importancia relativa, fueron SHE (36,7%), sntomas de parto
prematuro (13,3%), infeccin urinaria (13,3%) y CIE (10%) y para el grupo
control: CIE (23,5%), infeccin urinaria (17,6%), y embarazo prolongado
(11,8%).

En mujeres con antecedentes de violencia y SHE no se observ asociacin

significativa con variables biomdicas, consumo de tabaco, drogas, alcohol
y drogas, y caractersticas del cuidado prenatal. Si hubo asociacin
significativa con el estado nutricional preconcepcional (p <0,05). De las 13
mujeres que presentaron SHE 8 tenan la condicin sobrepeso y/u obesidad
previa al embarazo. A su vez, 3 de cada 4 que presentaron SHE fueron
hospitalizadas durante el embarazo. Se observ diferencias significativas en
la edad gestacional al parto en mujeres del grupo ndice con y sin SHE (37,5
semanas 3,5 semanas vs 39,4 semanas 1,3 semanas, p <0,05).

Variables neonatales: El perfil de los parmetros neonatales (Tabla 4 y

Figuras 1 y 2) es similar en ambos grupos, salvo en lo que respecta a edad
gestacional peditrica, peso, talla y puntaje de Apgar al nacer segn tipo de
violencia. Los neonatos del grupo ndice presentaron una mayor incidencia
de prematuridad (<37 semanas, 5,1% vs 2,0%), bajo peso al nacer, <2.500
g (3,8% vs 2,0%), peso insuficiente de 2.500-2.999 g (19,2% vs 10,2%, p
0,05). Adems, hubo correlacin significativa (p <0,05), del nmero de
controles prenatales y SHE con peso al nacer (r=0,29 y r=0,48) y edad
gestacional peditrica (r=0,38 y r=0,36) respectivamente. As tambin, la
edad gestacional peditrica estuvo asociada con incremento de peso
materno durante el embarazo (r=-0,25, p <0,05).

Figura 1. Peso del recin nacido segn antecedente y tipo de violencia

domstica reconocida por la madre

Diferencias significativas segn tipo de violencia (emocional, fsica, sin

violencia) prueba de homogeneidad de la varianza de Bartlett's c2= 8,19, p
<0,05.

Figura 2. Talla de recin nacidos segn antecedentes y tipo de violencia

domstica reconocida por la madre.

Diferencias significativas segn tipo de violencia (emocional, fsica, sin

violencia) prueba de homogeneidad de la varianza de Bartlett's c2= 10,557,
p <0,05.a

Por otra parte, no hubo asociacin significativa de la condicin PEG del

neonato y violencia. S hubo asociacin significativa entre CIE y SHE con la
condicin PEG en hijos de mujeres con experiencias de violencia, p <0,05.
Para SHE, 5 de los 13 neonatos fueron calificados como PEG (RR 3,4, 95,0%
IC: 1,3-8,6) y en CIE 4 de 11 neonatos (RR 3,1, 95,0% IC: 1,07-8,96). Los
neonatos de mujeres con SHE y violencia tenan promedios
significativamente menores de peso, talla, permetro craneano, puntaje de
Apgar al min y edad gestacional peditrica, Tabla 5. Los neonatos pequeos
para la edad gestacional presentaron un riesgo relativo 2,2 veces ms alto
de hospitalizacin que aquellos que presentaban crecimiento adecuado
(95,0% IC: 1,1-4,3); c2, p=0,04.

DISCUSIN

El estudio del perfil de variables biomdicas, nutricionales y del cuidado

prenatal en los grupos, con y sin experiencias de violencia, es muy similar,
slo en la variable paridad y planeacin del embarazo se encontr
asociacin con violencia (tipo de violencia).

Los riesgos biomdicos para la mujer con experiencia de violencia

domstica, se relacionan con SHE, CIE y amenaza de aborto, y en el caso de
violencia actual con infeccin urinaria, retardo del crecimiento intrauterino y
CIE. Para la salud neonatal los riesgos adversos asociados a violencia
domstica fueron menor promedio de edad gestacional peditrica, y mayor
variabilidad en variables antropomtricas como peso y talla al nacer. En el
grupo ndice se observ 2,8 veces ms riesgo de neonatos PEG respecto a
neonatos del grupo control, situacin ya respaldada por otros autores al
estudiar la exposicin materna a circunstancias biopsicosociales
adversas16,17. Del impacto de violencia sobre el peso del recin nacido hay
evidencias contradictorias debido a que algunos autores no informan
asociacin entre violencia fsica y bajo peso al nacer o partos de pretrmino,
mientras que otros han encontrado incrementos en el riesgo de bajo peso al
nacer entre mujeres que experimentaron violencia durante el embarazo. Es
posible que las razones de estas discrepancias se deban a diferencias
metodolgicas en las poblaciones estudiadas, tamao de las muestras,
diseo del estudio y variacin de las mediciones de violencia fsica3,17.

La homogeneidad del perfil biomdico y psicosocial12,13 de las cohortes

estudiadas descarta la existencia de otros predictores asociados a SHE, con
excepcin del estado nutricional preconcepcional17,18, y avala a la
violencia domstica como factor subyacente de la patologa y sus
consecuencias. El riesgo de la paridad sobre el riesgo de SHE est bien
establecido, se han comunicado razones de riesgo de 5,4 y 3,8 para el
desarrollo de SHE en nulparas vs multparas19 y mayor probabilidad de
crecimiento retardado en multparas20. En nuestro estudio, aun cuando la
paridad fue el nico factor que present una asociacin significativa al
grupo con experiencia domstica, se encontr una proporcin menor de la
categora que predice un mayor riesgo de SHE21. Respecto a violencia
domstica, se ha propuesto que sta puede afectar el embarazo a travs de
mecanismos directos e indirectos3,22. Un golpe en el abdomen a una mujer
embarazada puede causar resultados adversos tales como dao y muerte
fetal y trabajo de parto prematuro. Mecanismos indirectos pueden inducir
riesgos como estrs psicolgico y social, que actuara como un factor
subyacente intermediario de resultados obsttricos y neonatales
adversos23,24. El incremento de cada unidad de estrs prenatal,

independientemente del riesgo biomdico, causa una disminucin de 55,3 g

en el peso del nio al nacer, y el incremento de cada unidad de ansiedad
prenatal contribuye a disminuir en 3 das la duracin de la gestacin25,26.
Respuestas endocrinas a estrs psicosocial definen disregulaciones del
sistema nervioso autnomo y del eje hipotlamo-pituitario-adrenal,
determinando una mayor secrecin de hormonas que ocasionan un trabajo
de parto prematuro. Tambin, una lnea causal podra ser un incremento de
la secrecin de catecolaminas, vasoconstriccin, reduccin de la perfusin e
intercambio tero placentario condiciones que se manifiestan en un cuadro
de SHE y como consecuencia, interferencia en la nutricin y crecimiento
fetal24,25,27,28.

El estudio del comportamiento de parmetros neonatales, como sexo, peso

al nacer, talla, edad gestacional peditrica, pequeo para la edad
gestacional, en neonatos hijos de mujeres con experiencias de violencia
mostr una asociacin significativa con el SHE. La secuencia de eventos
patolgicos, obsttricos y neonatales, asociados a condiciones psicosociales
adversas y sndrome hipertensivo del embarazo, sobre todo en el subgrupo
que report experiencias de violencia en el embarazo, concuerda con los
resultados reportados en otros estudios27,29-35. En investigaciones
experimentales se ha demostrado, que la exposicin a factores estresantes
crnicos inducen a alteraciones a nivel de la microcirculacin teroplacentaria y funcin placentaria lo que desencadena patologas como el
sndrome hipertensivo del embarazo y retardo del crecimiento intrauterino,
y como consecuencia menor peso al nacer32-36. Hay evidencias de que el
retardo del crecimiento intrauterino es un problema clnico de importancia
por la morbilidad y mortalidad que determina en el perodo neonatal, con
riesgo mayor de asfixia e hipoglicemia neonatal, problemas del desarrollo
neurolgico y enfermedades cardiovasculares en la niez18,37,38.

Los resultados de este estudio, confirman a la violencia domstica como un

factor psicosocial subyacente que condiciona respuestas maternas adversas
en el embarazo, siendo el SHE su expresin fsica de mayor trascendencia
biomdica. La importancia epidemiolgica de lo anterior, sugiere realizar
todos los esfuerzos posibles para prevenir y/o atenuar la sombra y nociva
progresin de sucesos que hemos descrito. Por esto, proponemos incorporar
un sistema de tamizaje de violencia domstica al ingreso de la mujer al
control prenatal e implementar sistemas de monitoreo y apoyo
biopsicosocial en embarazadas expuesta a este riesgo para reducir
resultados adversos27.

Reconocemos que es difcil obtener una aproximacin exacta de la

frecuencia de maltrato a la mujer, porque es un tema que se oculta, no se

notifica, y ocurre en la privacidad del hogar11. Estudios que han abordado

esta temtica reportan que la mayora de las mujeres no dan
voluntariamente informacin sobre sus experiencias de maltrato a menos
que se les pregunte especficamente sobre ello. Con frecuencia, las mujeres
niegan al personal profesional que ellas son vctimas, aun cuando las
preguntas se las han planteado directamente. La mayor parte de la
violencia contra la mujer se tolera en silencio, se legitima en leyes y
costumbres40 y se considera como un problema que no tiene posibilidad de
modificacin y/o solucin. Cuando reconocen los actos de violencia
domstica no lo comunican porque lo consideran un hecho vergonzoso. En
casos graves, aun cuando se presenten lesiones, las vctimas prefieren
encubrir al agresor por la ineficiencia de respuesta del sistema judicial y
porque temen represalas del agresor41. Esta invisibilidad de la violencia
domstica afecta la medicin de su prevalencia, distorsiona la valoracin del
impacto en la salud del binomio madre-hijo y favorece el cuestionamiento
de la validez externa y confiabilidad de los resultados40. Proponemos la
utilizacin de una prueba de tamizaje especfica para violencia domstica
durante el embarazo. En los casos que se han usado cuestionarios, que
contienen preguntas simples, que son fcilmente aplicables en los
procedimientos de valoracin rutinarios de la mujer en la clnica obsttrica
se obtienen resultados distintos a los encontrados con los procedimientos
de entrevistas habituales: de historia pasada de maltrato (41% vs 14%, RR
3,0; 95% de IC: 2,0-4,5), historia reciente de maltrato 15% vs 3% (RR 5,6;
IC: 2,2-14,5); maltrato durante el embarazo 10% vs 1% (RR 9,3; IC: 2,240,5), p=0,0006)11. Una vez identificados los casos, proponemos seguir con
mtodos de valoracin cualitativos, entrevistas en profundidad, grupos
focales, para obtener informacin sobre dimensiones ms complejas del
comportamiento de todas las personas involucradas en los episodios de
maltrato. Lo anterior agregara ms profundidad e integridad a la
comprensin y anlisis de los resultados encontrados.

Agradecimientos:

Al equipo de salud del Consultorio Las Animas, del Departamento de Salud

Rural, y personal de Servicio de Orientacin e Informacin (SOME) del
Hospital Clnico Regional de Valdivia, Chile.

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