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TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO NA SDROME DO IMPACTO DO

OMBRO

Daiany Andrade Pezzotto, Glauber Lopes Arajo

RESUMO

As leses do manguito rotador constituem a causa mais comum de dor no ombro, acometem
principalmente mulheres entre a 4 e 5 dcadas de vida, e so eventualmente bilaterais.
Caracterizam-se por dor na face ntero-lateral do ombro, e que se exacerba abduo com rotao
externa ou interna da articulao. Esse trabalho que tem por objetivo apresentar uma abordagem
atual sobre a apresentar uma abordagem atual sobre o tratamento fisioteraputico na sndrome do
impacto do ombro por meio de uma reviso bibliogrfica dos ltimos dez anos.
Palavras Chave: sndrome do impacto, dor, fisioterapia

ABSTRACT

The rotator cuff injuries are the most common cause of shoulder pain, affect mainly women
between the 4th and 5th decades of life, and are eventually bilateral. Characterized by pain in the
anterolateral shoulder, and that exacerbates the abduction with external rotation or internal joint.
This work aims to present a current approach to present a current approach to physical therapy
treatment for impingement of the shoulder through a literature review of the last ten years.
Key - Words: impingement, pain, physiotherapy

Graduada em Fisioterapia pelo Instituto de Ensino Superior de Londrina INESUL


Coordenador do Curso de Graduao em Fisioterapia do Instituto de Ensino Superior de Londrina
- INESUL

INTRODUO

At recentemente considerava-se que a dor e a impotncia funcional do ombro fossem devidas


a bursite, reumatismo, e mau jeito, e que o tratamento, sem qualquer tentativa diagnstica inicial
no passaria da trade clssica: medicao, infiltrao e fisioterapia. Felizmente, evoluiu-se
muito desde ento (BARBIERI, MAZER e CALIL, 1995).
Sabe-se que a dor no ombro tem grande incidncia no consultrio ortopdico, vindo aps a
dor lombar (LECH, 1995). As leses do manguito rotador constituem a causa mais comum de
dor no ombro, acometem principalmente mulheres entre a 4 e 5 dcadas de vida, e so
eventualmente bilateral. Caracterizam-se por dor na face ntero-lateral do ombro, e que se
exacerba abduo com rotao externa ou interna da articulao (BARBIERI, MAZER e
CALIL, 1995).
O estudo das leses do ombro deve levar em conta as relaes anatmicas de todo o quadrante
superior. Isto se torna fundamental quando analisa-se a biomecnica de uma articulao em
relao s outras (HALBACH e TANK, 1993).
O manguito rotador constitudo pelos tendes dos msculos subescapular, supra-espinhoso,
infra-espinhoso e redondo menor. Quando ntegro, permite a formao de um espao articular
fechado, sugerindo uma participao na nutrio da cartilagem e conseqentemente preveno de
processos degenerativos (CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Segundo Volpon e Muniz (1997), os componentes do manguito rotador, particularmente o
supra-espinhoso, ocupam espao relativamente pequeno na regio subacromial que, em algumas
pessoas pode ser ainda exguo em decorrncia do formato do acrmio que, quando muito
inclinado leva ao atrito exagerado dos tendes contra estruturas rgidas, principalmente a borda
anterior do acrmio.
A causas mais freqentes de leses do manguito rotador so: a sndrome do impacto,
alteraes degenerativas e traumatismos (CHECCHIA e BUDZYN, 1991).
Alm disso, na regio prxima insero do msculo supraespinhoso, existe uma rea de
hipovascularizao (rea crtica), o que torna essa regio mais vulnervel leso e de reparo
precrio (WILK, et al., 2000).
Com relao aos sinais clnicos, os pacientes apresentam geralmente histria de dor
intermitente, que piora noite pelo estiramento das partes moles.

Constata-se, tambm, arco doloroso entre 70 e 120 graus, crepitao e diminuio na fora
muscular, principalmente nos movimentos de abduo e rotao externa (LECH, 1995; BRASIL,
FILARD e MEMMITI, 1993).
Apresenta positividade nos testes irritativos, como os de Neer, Jobe, Hawkins, Patte e outros
(NICOLETTI e ALBERTONI, 1993).
Quanto ao tratamento, tem sido indicadas diferentes metodologias, incluindo: interveno
cirrgica, medicamentos hormonais e no hormonais, tratamento fisioteraputico, entre outros
(CHECCHIA et al., 1994).
O tratamento deve ser inicialmente clnico, mesmo naqueles casos em que observada
alguma alterao anatmica. Em geral preconiza-se um perodo de at 6 meses de tratamento
clnico antes de se indicar o tratamento cirrgico (LECH, 1995; GIORDANO et al., 2000).
A elevada incidncia da dor no ombro, sendo considerada a segunda maior queixa nos
consultrios, perdendo apenas para a dor lombar, determinaram a relevncia deste trabalho que
tem por objetivo apresentar uma abordagem atual sobre o Tratamento Fisioterapeutico na
Sndrome do Impacto do Ombro. Esse tipo de pesquisa tem como principal objetivo o
aprimoramento de idias ou a descoberta de intuies, novas idias. O levantamento
bibliogrfico foi realizado em livros acadmicos da rea da sade, bases de dados cientficas da
rea da sade como SCIELO, BIREME, LILACS, entre outras, bem como em dissertaes de
bibliotecas virtuais.

Fisiopatologia

importante ter uma boa compreenso da fisiopatologia das leses por uso excessivo para
saber como aconteceu a leso e tentar evitar nova ocorrncia. A preveno da recorrncia o
aspecto mais importante da administrao de leses por uso excessivo. A maior parte das leses
por uso excessivo compromete unidades musculotendinosas deixando o msculo lesionado
contrado e dolorido (GARRICK; WEBB, 2001).
A fadiga muscular pode ocorrer devido a uma falta relativa de fora ou resistncia. Uma vez
fatigado, o msculo se retesa e, se a atividade for continuada, provavelmente chegar a sofrer
danos estruturais, talvez na forma de hemorragia ou, simplesmente, de edema localizado. Uma
vez lesionada, a unidade musculotendinosa deixa de atender s exigncias que lhe so feitas.

Aps a leso, o msculo parece reagir com espasmos e encurtando-se. Incapaz de funcionar
normalmente, o msculo se torna fraco. Da prxima vez que for chamado para agir, suas
capacidades estaro diminudas e a recorrncia da leso acontecer com facilidade muito maior.
O ciclo excesso de uso, retesamento, dor, falta de uso, fraqueza, mais uso em excesso repetese at que seja interrompido por interveno ativa (GARRICK; WEBB, 2001).
A fraqueza da musculatura escpulo-torcica tambm pode causar ou agravar o impacto. Se a
elevao umeral no sincronizada com a rotao escapular ascendente ou o abaixamento dos
braos no sincronizado com a rotao escapular para baixo, pode ocorrer o impacto
(GARRICK; WEBB, 2001).
O desempenho dos movimentos repetitivos elevados, a alta velocidade e com foras
explosivas de atletas arremessadores, bem como a fraqueza ou fadiga da musculatura escapular,
podem levar ao impacto devido a falncia dos rotadores escapulares para realizar a requerida
rotao escapular e elevao umeral (MATSEN; ARNTZ, 1990).
Tambm, a dor do ombro proveniente do impacto pode levar a inibio dos msculos
escapulares, causando impacto adicional. Se os msculos escpulo-torcicos, acompanhados de
uma injria aguda do ombro, no so apropriadamente treinados, estes msculos podem ser
submetidos a atrofia por desuso ou no podero funcionar em seqncia prpria (GARRICK;
WEBB, 2001).
O ritmo escpulo-umeral tambm crtico para a elevao normal do brao. A fora associada
do deltide e do trapzio so de grande importncia durante a elevao do brao. A funo desta
fora associada para obter uma suave elevao do brao sem chocar-se com a cabea umeral,
contra o arco coracoacromial e para intensificar a estabilidade dinmica da articulao
glenoumeral (GARRICK; WEBB, 2001).
A fora associada do trapzio e serrtil anterior obtida em cima da rotao da escpula pela
ao concntrica durante a elevao umeral. Durante o abaixamento dos braos, a fora
associada age excentricamente para controlar a rotao da escpula para baixo (MATSEN;
ARNTZ, 1990).
Se a forte rotao da escpula, para baixo, preciso (forando o abaixamento do brao), isto
executado para concentrar a contrao do segmento abaixado do peitoral maior, peitoral menor,
elevador da escpula, rombide e grande dorsal (GARRICK; WEBB, 2001).

Num movimento normal do ombro, o mecanismo do manguito rotador esta intimamente


relacionado ao arco coracoacromial e apenas separado por uma bursa subdeltidea
(GARRICK; WEBB, 2001).
O impacto pode ser classificado em: primrio e secundrio (MATSEN; ARNTZ, 1990).
O impacto primrio pode resultar de diminuio do espao subacromial, laxitude capsular
posterior, ou excessiva migrao superior da cabea umeral associada a fadiga ou falncia dos
depressores da cabea umeral (MATSEN; ARNTZ, 1990).
O impacto secundrio definido por um relativo decrscimo do espao subacromial associado
a instabilidade da articulao gleno-umeral ou instabilidade funcional da articulao escpulotorcica (GARRICK; WEBB, 2001).
A rea de impacto est centralizada na insero do msculo supraespinhal com a cabea longa
do bceps, alm da bursa subacromial, que protege toda essa regio. , portanto, o atrito
constante dessas partes moles contra o arco acromial duro que determina a degenerao.Um
nmero de processos anormais poder influenciar nestes mecanismos e causar frico , impacto,
e aumento do desgaste dos tendes do manguito rotador (MATSEN; ARNTZ, 1990).
MATSEN e ARNTZ (1990) descreveram fatores estruturais e funcionais que podero
potencialmente aumentar o impacto do manguito rotador:

Fatores estruturais que podero levar ao impacto subacromial:

ESTRUTURA
articulao acrmioclavicular

acrmio

CARACTERSTICA ANORMAL
anomalia congnita, degenerao e formao de espora

fuso acromial incompleta, formato acromial anormal


degenerao e esporas na face inferior do acrmio
retardo de consolidao ou formao de
pseudoartrose ps fratura acromial

processo coracide

anomalia congnita
anormalidade no formato atravs de cirurgia ou trauma

manguito rotador

depsitos de clcio
espessamento ps-operatrio ou ps-trauma dos tendes
irregularidades na face superior associada
a rutura parcial ou completa

mero

aumento do tubrculo maior associado a anomalias


congnitas ou consolidao errada.

Fonte: MATSEN F.A, ARNTZ CT . Subacromial impingement . The Shoulder (Vol) 2

Fatores funcionais que podero levar ao impacto subacromial

ESTRUTURA

CARACTERSTICA ANORMAL

escpula

posicionamento escapular anormal


movimento escapular anormal associado a paralisia
anterior ou limitao de movimento da articulao
escpulo-torcica
instabilidade escpulo-torcica funcional associada a
falncia ou fadiga da musculatura escpulo-torcica
quebra do ritmo escpulo-umeral associado a fadiga ou
falncia do serrtil anterior

manguito rotador

dficit do mecanismo depressor da cabea umeral por:


radiocultura (c5-6)
paralisia nervo supraescapular
rutura parcial ou total do manguito rotador
rutura da longa poro do bceps braquial

cpsula da articulao gleno-umeral

frouxido capsular posterior podendo levar a migrao


superior da cabea umeral na flexo do ombro
laxitude cpsulo-ligamentar

Fonte: MATSEN F.A, ARNTZ C.T . Subacromial impingement . The Shoulder V. 2

Sintomas
O maior sintoma nas leses por uso excessivo a dor. particularmente importante
estabelecer qual o estmulo e a localizao da dor, permitindo ao mdico se concentrar no
comprometimento de estruturas anatmicas especficas. Dor que aumenta de intensidade
geralmente indica leso em alguma regio da unidade musculotendinosa que se contrai em
resposta a atividades alm de sua capacidade. Dor sbita e aguda pode sugerir leso por impacto
(GARRICK; WEBB, 2001).
Maxey e Magnusson (2002) e Canavan (2001) descrevem que pacientes com sndrome de
impacto do ombro geralmente no procuram o mdico no estgio agudo da sndrome. De modo
geral, consultam um mdico quando no conseguem mais acalmar os sintomas com um perodo
de repouso ou com exerccios autoprescritos. As principais queixas dos pacientes normalmente
so dor, rigidez, enfraquecimento e, quase sempre, fisgadas, quando o brao usado na
posio flexo-rotao interna. Os sintomas associados podem incluir dificuldade em adormecer,
especialmente sobre o lado afetado, dificuldade no desempenho de atividades dirias rotineiras e
de atividades acima da cabea. A dor freqentemente sentida abaixo do aspecto lateral do brao
prxima da insero deltide, sobre o mero ntero-proximal ou na regio periacromial.
De acordo com CANAVAN (2001), o exame fsico e a inspeo do ombro podem revelar a
atrofia dos msculos deltide ou do manguito rotador, especialmente se o distrbio for crnico.
Pode revelar pouca ou nenhuma dor localizada palpao. Dficits de amplitude de movimento
so observados, com mais freqncia limitados na rotao interna e na aduo horizontal
cruzando frente do corpo, ndicando o tensionamento da cpsula posterior. O arco doloroso,
observado atravs de dor e de crepitao, localiza-se entre 60 e 90o do arco, tanto na flexo
passiva como na ativa, e , de modo geral, relatado como mais doloroso quando realizado
ativamente. Do mesmo modo, a dor, com freqncia, observada durante a flexo mxima para
frente.
Enfraquecimento muscular pode ser observado na flexo, na rotao externa e, com menor
freqncia, na rotao interna, como resultado de desuso ou de dano ao tendo. O
comprometimento da integridade dos tendes do manguito rotador pode ser indicado pela dor ou
pela abduo, flexo e rotao externa resistidas e, mais uma vez com menor freqncia, pela

rotao interna. O diagnstico diferencial imperativo para a distino dos sinais de impacto
subacromial (crepitao subacromial na flexo e rotao), sinais de tenso (amplitude de
movimento limitada) e sinais de comprometimento do tendo (atrofia, enfraquecimento e dor ao
movimento resistido) (CANAVAN, 2001).

Diagnstico
Tradicionalmente, o impacto do manguito rotador contra a face do arco coracoacromial tem
sido atribudo ao impacto mecnico repetido. Geralmente, este mecanismo de impacto
denominado de impacto primrio (NEER II, 1995).
Neer II (1995), em seu clssico artigo demonstrou claramente a relao entre o fenmeno de
impacto e a degenerao do manguito rotador. Ele constatou o impacto do manguito rotador
contra o arco coracoacromial. e observou que a flexo do ombro com rotao interna leva a
passagem, da zona avascular crtica do manguito rotador por baixo do arco coracoacromial.
Tambm notou crescimentos sseos e formao de esporas na face ntero-inferior do acrmio e
props que estes crescimento sseos esto associados a repetidos episdios de impacto do
manguito rotador entre o ligamento coracoacromial e a cabea umeral.
Ainda de acordo com NEER II (1995), a elevao do membro superior ocorre geralmente em
flexo, e no em abduo. O impacto ocorre contra a poro ntero-inferior do acrmio,
ligamento craco-acromial e a articulao acromio-clavicular.
Segundo GERBER (2000), a ponta do processo coracide pode tambm colaborar com o
impacto. A rea de impacto est centralizada na insero do msculo supraespinhal com a cabea
longa do bceps, alm da bursa subacromial, que protege toda essa regio. , portanto, o atrito
constante dessas partes moles contra o arco acromial duro que determina a degenerao (NEER
II, 1995).
Bigliani descreveu, em 1992, que o acrmio pode ser classificado anatomicamente, conforme
sua curvatura lateral, em reto curvo e ganchoso.
Bartel e colaboradores (1992) realizaram este estudo e concluram que 74% dos acrmios
eram retos e apenas 26% curvos. O tipo ganchoso no seria uma forma anatmica, mas uma
formao de ostefitos determinados pelas traes exercidas pelo ligamento craco-acromial.
Quanto mais curvo o acrmio, maior ser o impacto desenvolvido, e maior ser a
possibilidade de ocorrer uma leso do manguito rotador. Na verdade, os tipos curvos so

responsveis por 81% das rupturas do manguito encontradas no estudo em cadveres. Os


achados cirrgicos sempre comprovam este fator (BARTEL, et al., 1992).
Diferenciar o impacto primrio do impacto secundrio ser crucial na abordagem especfica
destas duas sndromes. Se o impacto secundrio for abordado como um caso clssico de impacto
primrio (ex.: sucessivas infiltraes subacromiais e acromioplastia) estar motivando a no
correo do problema (BARTEL, et al., 1992).
O resultado final de ambas as sndromes a inflamao dos tendes do manguito rotador e
ruptura. Sinais e sintomas similares podem estar presentes em ambas as sndromes, entretanto, o
mecanismo de injria diferente (BARTEL, et al., 1992).
As leses causadas pelo impacto foram divididas por NEER II, 1995 em trs estgios
progressivos. Os sinais destes estgios so os seguintes:
Grau-I - Edema e hemorragia reversveis.
Ocorre em pacientes jovens devido a um excesso do uso do Membro Superior (MS) no esporte
ou trabalho; o tratamento adequado o conservador.

Grau-II - Fibrose e tendinite do manguito rotador.


Ocorrem de maneira crnica em pacientes com idade entre 25 e 45 anos. Os sinais clnicos so
intermitentes. Nesses casos, o tratamento conservador pode ser suficiente apenas nos primeiros
episdios dolorosos; a acromioplastia clssica por via aberta ou artroscpica tem sua grande
indicao, j que alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito,
que certamente ocorreria na evoluo natural da doena. considerada por alguns autores
como cirurgia profiltica (NEER II, 1995).

Grau-III- Ruptura completa do manguito com alteraes sseas tpicas ao raio X simples
(esclerose ssea, cistos subcondrais, ostefitos na poro anterior e na articulao AcrmioClavicular(A-C), e contato da cabea do mero com o acrmio, nos casos de ruptura macia do
manguito) (NEER II, 1995). Ocorre geralmente em pacientes acima de 40 a 50 anos. O
diagnstico de certeza pode ser obtido atravs da artrografia, ecografia ou ressonncia
magntica. A indicao cirrgica formal e tem como objetivo a acromioplastia (para
descomprimir) e a reconstruo do manguito rotador (para melhorar a funo do MS) (NEER II,
1995).

Preveno
Diversos mtodos de tratamento tem esse objetivo; entretanto, uma modalidade
freqentemente dispensada, mas de potencial importante para prevenir e reabilitar a leso
musculoesqueltica, o treinamento de resistncia ou de fora (CANAVAN, 2001).
O treinamento dos exerccios de resistncia aumenta o tamanho e a resistncia do msculo
esqueltico e do tecido conjuntivo, aumenta a amplitude de movimento, melhora a postura,
atenua a sarcopenia relacionada com a idade e protege rgos vitais. Essas adaptaes positivas
ajudam a minimizar a incidncia de leses musculoesquelticas, agilizam a reabilitao da leso
e reduzem a possibilidade de futuras leses (CHANDLER, 1989).
Um treinamento constante, com as variaes adequadas dentro do princpio bsico de
treinamento de resistncia prescrito, permitir ganhos ideais de fora, de acordo com o potencial
gentico de cada indivduo. Quando um indivduo comea a treinar, os ganhos iniciais de fora
so grandes em virtude, principalmente, do potencial no aproveitado que est disponvel.
medida que o treinamento prossegue, o corpo aprende as tarefas do exerccio e torna-se mais
eficiente em seus movimentos.
Passada essa etapa de ganhos iniciais de fora, os ganhos futuros sero baseados em diferentes
fatores, como hipertrofia muscular (aumento da rea da seo transversa muscular). Nesse ponto,
importante que o profissional aprimore o programa para otimizar o esforo produzido pelo
paciente (CANAVAN, 2001).

Tratamento fisioterapeutico pr e ps-operatrio


A primeira providncia a ser tomada na administrao imediata das leses por uso excessivo
o alvio dos sintomas. Isso se consegue com repouso relativo (ou seja, repouso do membro
lesionado e no necessariamente do corpo todo) e uso da modalidade como aplicao de gelo,
ultra-sonografias, estmulos galvnicos de alta intensidade e medicamentos antiinflamatrios no
esterides. Virtualmente, todas as leses por uso excessivo podem ser tratadas com repouso,
seguido de retorno gradativo, sem dores, s atividades. A retomada das atividades somente ser
possvel se a fora normal (e a flexibilidade, se apropriado) for primeiro reconquistada. A
elaborao do programa de reabilitao, portanto, requer a identificao precisa da estrutura
lesionada (GARRICK; WEBB, 2001).

Em virtude das disposies anatmicas e funcionais especiais do manguito rotador, a


recuperao do ombro depois da cirurgia mais difcil que a de qualquer outra articulao.O
ombro tem mais movimento que as outras articulaes. H pouca estabilidade ssea. Os
msculos que estabilizam a cabea umeral tambm a movem. Na maioria dos pacientes, todos os
msculos envolvidos nos complexos agrupamentos musculares usados nos movimentos
sincronizados da escpula e mero esto atrofiados por meses. Todavia, considerando-se que um
bom programa de recuperao crtico e de especial importncia para a restaurao da funo
tima deste complexo articular, o fisioterapeuta precisa no somente entender este tipo de
recuperao, mas tambm permanecer ativamente envolvido com o paciente para que o
programa funcione (GARRICK; WEBB, 2001).
No suficiente realizar uma reconstruo de ombro limpa e tecnicamente perfeita. O
fisioterapeuta deve ter um fervor igual em prevenir aderncias e fortalecer os msculos, e ao
mesmo tempo preservar a integridade de seu reparo. Um planejamento metdico e cooperao
entre o paciente, e fisioterapeuta muitas vezes so necessrios para atingir esta meta. Os
pacientes no conseguem realizar exerccios teraputicos com confiana se no souberem quais
so os objetivos reais e exatamente o que se espera que eles faam (GARRICK; WEBB, 2001).
Um fisioterapeuta no consegue trabalhar com confiana, a menos que o problema anatmico
especfico esteja claro em sua mente e os objetivos imediatos e limitaes sejam compreendidos
(GARRICK; WEBB, 2001).
O fisioterapeuta deve saber como est a estabilidade e a resistncia do reparo, as capacidades
dos msculos e se a meta a estabilidade (como depois de um reparo para luxaes recorrentes)
ou a mobilidade (como depois da maioria dos reparos para laceraes do manguito e fraturas e a
maioria das artroplastias) (GARRICK; WEBB, 2001).
Somente o fisioterapeuta pode direcionar o programa ps-operatrio e explicar novos e
mutveis objetivos do programa de exerccios teraputicos que se desenvolve (GARRICK;
WEBB, 2001).
As seguintes generalizaes so teis na avaliao pr-operatria, em discusses com o
paciente e o fisioterapeuta no planejamento do programa de exerccios ps-operatrios
(GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 1. Os resultados da cirurgia se fazem antes dela.

Alm de um diagnstico exato e do

entendimento completo do problema anatmico, o fisioterapeuta deve compreender a motivao


e o carter do paciente. Nem todos os pacientes so adequados para a cirurgia e a ocasio para se
descobrir isto antes dela, no depois (GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 2. Faz-se um esforo conjunto (paciente, fisioterapeuta e cirurgio) com todos os


participantes informados. Os detalhes do programa de exerccios esperado so delineados para o
paciente antes da cirurgia. Isto feito por meio de diagramas, antes da internao do paciente
(GARRICK; WEBB, 2001). Aps a cirurgia, responsabilidade do fisioterapeuta iniciar o
programa de exerccios e, mais tarde, continuar a explicar os intuitos e objetivos ao paciente e ao
terapeuta, medida que o programa avanar. O fisioterapeuta instrui e auxilia o paciente, faz
relatrios de progresso e discute um plano de tratamento atualizado com o cirurgio (GARRICK;
WEBB, 2001).

REGRA 3. Especificar as aplicaes de calor ou frio ou nenhum deles. As aplicaes de frio so


teis quando houver inflamao aguda (como num depsito de clcio agudo) ou depois do uso
excessivo do ombro em atletismo. As aplicaes de frio tambm so teis depois de
traumatismos recentes, nos quais h ameaa de sangramento interno e formao de hematoma.
As aplicaes de frio ou calor antes de exerccios para o ombro so recomendadas antes da
realizao de exerccios teraputicos com o intuito de readquirir os movimentos. O calor seco em
baixa intensidade aplicado por cinco minutos antes de exerccios passivos assistidos e, mais
tarde, exerccios leves de estiramento, torna os tecidos mais elsticos e relaxa os msculos na
preparao para estes exerccios. No entanto, no deveremos usar as aplicaes de calor at pelo
menos cinco dias depois da cirurgia, devido a possibilidade da dilatao dos vasos sangneos e
da maior probabilidade de sangramento interno com formao de hematoma (GARRICK;
WEBB, 2001).

REGRA 4. Exerccios teraputicos para reaquisio dos movimentos em geral recebem


Prioridade sobre os Exerccios de Aquisio de Fora Os exerccios para reaquisio de
movimentos esto indicados aps a maioria das cirurgias para reparar defeitos de manguito
rotador e nas artroplastias glenoumerais. Estes exerccios devem ser iniciados antes dos

exerccios teraputicos de fortalecimento, por trs razes. Primeira, o movimento deve ser
restabelecido antes da maturao de aderncias para impedir a falha do procedimento, com um
necessidade de mais uma cirurgia para liberar as aderncias. H um limite de tempo especfico
dentro do qual os exerccios para os movimentos so maximamente efetivos, enquanto os
exerccios de fortalecimento so igualmente efetivos se iniciados meses depois. Segunda, o
incio cedo demais de exerccios ativos agrava a dor muscular. Msculos doloridos interferem
com a recuperao dos movimentos. Terceira, os exerccios de fortalecimento so mais efetivos
se iniciados depois uma boa amplitude de movimento passiva ter sido obtida e a dor muscular
inicial que vem aps a cirurgia ter melhorado (GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 5. Exerccios teraputicos para reaquisio de movimentos (passivos, assistidos e, mais


tarde, exerccios teraputicos de estiramento) so feitos repetidamente por curtos perodos, com
os msculos relaxados. mais efetivo realizar exerccios para os movimentos por cinco minutos
quatro ou cinco vezes ao dia do que exercitar-se trinta minutos uma vez ao dia. Os msculos
ficam fatigados e retesados com perodos longos de exerccio, tornando impossvel obter a
excurso de movimento que se tem com msculos relaxados. A Regra 3 indica que as aplicaes
de calor tambm ajudam a relaxar os msculos. Tambm se espera dor surda discreta, devido ao
retesamento indesejado dos msculos, mas a dor no deve causar retesamento dos msculos e
no deve persistir depois dos exerccios. A menos que seja contra-indicada, enfatiza-se a
recuperao da rotao externa bem como a elevao (GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 6. Durante os exerccios para readquirir os movimentos gleno-umerais, permita que a


escpula se eleve primeiro. necessrio rodar o acrmio para fora do caminho, como no
movimento normal do ombro; de outra forma, a tuberosidade maior impinge durante a elevao.
No diga ao paciente para manter a escpula para baixo quando o brao for elevado
(GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 7. Exerccios para readquirir a fora (isomtricos, assistidos ativos, ativos e resistidos)
so seguidos por um perodo de repouso para a recuperao. importante um perodo de
repouso para a recuperao dos msculos depois de exerccios de fortalecimento. Exerccios
isomtricos, assistidos ativos, ativos e resistidos so realizados progressivamente quando a dor

dos msculos melhorar. Estes exerccios so feitos no mais freqentemente que uma vez ao dia.
Pode ocorrer alguma dor temporria devido a fadiga muscular, mas, em se desenvolvendo dor
persistente, os exerccios que o causam devem ser interrompidos (GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 8. Registre os movimentos e a funo a cada sesso, usando um sistema simples


reprodutvel. Fazer um registro da quantidade de movimento, do conforto e da funo
conseguida ajuda a definir as deficincias e objetivos e tem um bom efeito motivante sobre o
paciente (GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 9. Cumprimente o paciente pelo que conseguir. importante uma atitude de alegria e
otimismo. O paciente pode ficar ciente das deficincias quando se salientam os aspectos bons de
seus esforos e progressos feitos desde a ltima sesso. Isto seguido pela instruo sobre os
exerccios, necessria para eliminar as reas mais fracas (GARRICK; WEBB, 2001). Os
pacientes so facilmente desencorajados e amedrontados, especialmente aproximadamente trs
meses depois da cirurgia, quando o progresso parece sento e a novidade do esforo j se
desgastou. Um mdico ou terapeuta sombrio uma imensa inibio para a recuperao
(GARRICK; WEBB, 2001).

REGRA 10. Estabelea meta final realista, de acordo com a capacidade dos msculos e a
excurso e estabilidade da articulao gleno-umeral. Antes da cirurgia, o fisioterapeuta deve
estabelecer com o paciente um quadro realista da funo do nvel de conforto esperados depois
do procedimento e o tempo esperado para se atingir esta meta. melhor superestimar a durao
do tempo, de modo que o paciente possa sentir-se frente da programao no programa de
exerccios depois da cirurgia, no atrs. O fisioterapeuta deve saber se o paciente est no
programa completo de exerccios, se tem restries especficas ou se est no programa de
metas limitadas. Por exemplo, um paciente com artropatia das laceraes do manguito pode
aceitar e agradecer estar no programa de metas limitadas, uma vez que ele ou ela saiba, desde o
comeo, mesmo antes da cirurgia, que o uso do membro superior acima da cabea est alm de
sua capacidade esperada. igualmente importante que o terapeuta conhea a amplitude de
movimento que vai ser restringida e que o paciente seja ensinado a evitar tenso sobre o reparo
do manguito (GARRICK; WEBB, 2001) .

Tratamento conservador

A primeira providncia a ser tomada na administrao imediata das leses por uso excessivo
o alvio dos sintomas. Isso se consegue com repouso relativo (ou seja, repouso do membro
lesionado e no necessariamente do corpo todo) e uso da modalidade como aplicao de gelo,
ultra-sonografias, estmulos galvnicos de alta intensidade e medicamentos antiinflamatrios no
esterides. Virtualmente, todas as leses por uso excessivo podem ser tratadas com repouso,
seguido de retorno gradativo, sem dores, s atividades. A retomada das atividades somente ser
possvel se a fora normal (e a flexibilidade, se apropriado) for primeiro reconquistada. A
elaborao do programa de reabilitao, portanto, requer a identificao precisa da estrutura
lesionada (GARRICK; WEBB, 2001).
Os princpios fundamentais que regem o tratamento de reabilitao do ombro na sndrome do
impacto so: conhecer a mecnica articular e suas alteraes; diagnstico preciso das condies
articulares; conhecer a origem da dor; conhecimento das sinergias musculares e evitar os
traumatismos de repetio (GREVE, 1999).
Muito tem se discutido a respeito do tratamento das doenas do manguito rotador, em especial:
durao, fases, objetivos e anlise de resultados. De acordo com trabalhos publicados, o
resultado do tratamento conservador tem variado entre 33% e mais de 90% de bons e excelentes
resultados. A variao pode se dever a vrios fatores, como idade e atividades dos pacientes, tipo
de tratamento administrado e variaes anatmicas do acrmio (GUIMARES, 1995).
Doneux et al. (1998-a), relataram que o tratamento da sndrome do impacto baseia-se na
reabilitao conservadora por pelo menos trs a seis meses e, na falha deste, pode-se optar pelas
diversas tcnicas cirrgicas descritas.
O tratamento da sndrome do impacto deve ser inicialmente clnico, mesmo naqueles casos
em que observada uma causa anatmica, como esporo subacromial ou acrmio ganchoso
(GIORDANO et al., 2002).
Morelli e Vulcano (1993) preconizam que o tratamento da sndrome do impacto deva ser
conservador, com programa de reabilitao visando melhora do quadro doloroso, inicialmente,
e trabalho de ganho de arco de movimento e de fora muscular, posteriormente. Esses autores
acreditam que a cinesioterapia, na fase inicial do tratamento, de pouco valor, pois promove
situaes de conflito das partes inflamadas, exceo dos exerccios pendulares.

Aps a falha do tratamento clnico por um perodo de trs a seis meses, no se deve protelar a
indicao do tratamento cirrgico, pois uma leso pequena de fcil reparao, pode se agravar e
passar leso grande, com intensa retrao dos tendes, o que leva a difcil reparao e
abordagem teraputica, com resultado imprevisvel e, na maioria das vezes, mau (CHECCHIA et
al., 1994).
Quanto ao protocolo do tratamento conservador, muito difundido e dividido em quatro
fases. Na fase 1, termoterapia, exerccios leves, imobilizao por curto perodo, se necessrio, e
antiinflamatrio no-esteride. Na fase 2, exerccios visando ganho de amplitude de movimento.
Na fase 3, exerccios visando reabilitao da musculatura do ombro. E, na fase 4, manuteno
(CHECCHIA et al., 1994).

DISCUSSO

A maioria dos problemas do ombro pode ser tratada sem cirurgia, apenas por cuidados fsicos
primrios (BELZER e DURKIN, 1996) e, segundo Bartolozzi, Andreychik e Ahmd (1994),
fatores como a idade do paciente, ocupao, dominncia, instabilidade da articulao, entre
outros, influenciam os resultados do tratamento.
Back (1996) relata que a identificao e o diagnstico dos distrbios do ombro devem ser
feitos o mais precocemente possvel, a fim de se efetuar uma interveno intensiva e funcional
que objetive, em grande parte, a restituio do equilbrio muscular dos estabilizadores dinmicos
do complexo articular do ombro.
Segundo Morelli e Vulcano (1993), a maioria das patologias do ombro devem ser tratadas
conservadoramente. Os autores indicam que o trabalho consiste em ganho de amplitude e fora
muscular. Mostram a importante ao da estabilidade e de depresso da cabea umeral realizada
pelo manguito rotador e a importncia da rotao externa na elevao do membro superior.
Porm, relatam que a cinesioterapia apresenta pouca valia para o tratamento do impacto
subacromial, pois apontam que os exerccios podem promover conflitos da rea inflamada contra
os pontos de estenose.
Halbach e Tank (1993) descreveram a importncia do fortalecimento dos msculos
estabilizadores da escpula, principalmente os rotadores externos (trapzio e serrtil anterior),

pois, se estes estiverem fracos, a rotao escapular, ou seja, o ritmo escapuloumeral poder estar
alterado, precipitando o impacto subacromial.
Alm disso, os exerccios proprioceptivos devem ser implementados para o restabelecimento
de uma aferncia apropriada, que ir determinar um equilbrio das foras agonistas e
antagonistas, coordenando melhor os movimentos do ombro (LECH e SEVERO, 1998).
Os maus resultados deste estudo foram encaminhados para tratamento cirrgico. As causas
para o mau resultado so mltiplas e incluem: a) no adeso ao programa de exerccios; b)
sobreuso do membro afetado; c) persistncia da dor. Fukuda (1991) afirma que a maioria dos
casos de ruptura parcial envolvendo a superfcie bursal do manguito rotador no apresentam
resultado satisfatrio com o tratamento conservador. O fator idade no foi preponderante nem
determinante dos casos de resultados bom e excelente. Contudo, o fator ocupao foi mais
significativo, pois dos oito casos de resultados mau e regular, seis (75%) mantinham o mesmo
nvel atividade profissional (LECH e SEVERO, 1998).
Tambm foi confirmado que pacientes com ruptura completa do manguito rotador podem
apresentar elevao ativa normal do brao, principalmente aps um programa de reabilitao
com fortalecimento dos msculos pivs e propulsores da cintura escapular (KELLEY;
CLARCK, 1995).

CONSIDERAES FINAIS

Demandas especiais do ombro expe-no a um risco elevado de uso excessivo e de sobrecarga


dos tecidos moles da cintura escapular como aqueles que fazem uso constante e repetitivo do
membro superior nas atividades acima da cabea. A incidncia da sndrome do impacto
apresentam dor nos movimentos do ombro, pois durante esse movimento, a cabea do mero
tende a deslizar anteriormente comprimindo o manguito rotador, principalmente o supraespinhoso, contra o acrmio, que pelo uso repetitivo pode resultar em edema, fibrose e com o
passar do tempo, podem ocorrer laceraes do manguito rotador. Este movimento de abduo
com rotao externa, responsvel pela leso do manguito.
Apesar da controvrsia na literatura acerca do tratamento mais adequado para a leso macia
do manguito rotador, importante o conhecimento do tratamento fisioteraputico neste tipo de
leso. Um programa de reabilitao especfica para esta patologia inclui a melhoria clnica da

dor, com o uso de agentes fsicos, ganho de amplitude de movimento do ombro, alm de
fortalecimento da musculatura axioescapular e do manguito rotador.
Esses princpios da reabilitao nas leses macias podem favorecer uma melhora do quadro
lgico e, sobretudo, tornar a articulao do ombro mais estvel e funcional. Porm, importante
salientar que esta leso uma patologia degenerativa de difcil tratamento e prognstico incerto.

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