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Artigo baseado no Projeto de Pesquisa Perfil de
microrganismos resistentes no Hospital das Clinicas da
Universidade Federal de Minas Gerais subsidiada pelo
Programa de Bolsas de Iniciao Cientifica da Fundao de
Amparo Pesquisa de Minas Gerais (FAPEMIG).
I
Enfermeira. Doutora. Professora da Escola de Enfermagem
da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenadora do
Programa de Ps-graduao em Enfermagem da EE/UFMG.
Membro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do
Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas
Gerais. E-mail: adriana@enf.ufmg.br.
II
Aluno do Curso de Graduao em Enfermagem da Escola
de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais.
Bolsista de Iniciao Cientifica Fundao de Amparo
Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). E-mail:
rafeude@yahoo.com.br.
Oliveira AC, Silva RS. Desafios do cuidar em sade frente resistncia bacteriana: uma reviso. Revista Eletrnica de
Enfermagem [Internet]. 2008;10(1):189-197. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a17.htm
RESUMEN
La resistencia bacteriana es considerada un
problema de salud pblica mundial. El continuo
aparecimiento de microorganismos resistentes
en las instituciones de salud se constituye un
gran desafo movilizando estamentos nacionales
e internacionales de vigilancia e control
epidemiolgicos. Por lo tanto, se describi la
resistencia bacteriana, sus mecanismos de
ocurrencia y estrategias de prevencin y
control. Se trata de una revisin crtica de
literatura junto a las bases de datos LILACS,
MEDLINE y SciELO, entre 1997 y 2006. Se
identificaron 138 artculos, siendo 20 utilizados
en la elaboracin del trabajo, en funcin de los
criterios de inclusin. Se discutieron riesgos
inherentes a los pacientes, mecanismos de
transmisin y diseminacin de la resistencia,
como tambin los desafos y estrategias
relacionadas al cuidado. Se consider tambin
la
educacin
de
los
profesionales,
aprovechamiento del talento humano, cultura
microbiolgica de vigilancia, implementacin de
medidas de aislamiento por contacto para
pacientes
infectados/colonizados
por
microorganismos resistentes e higienizacin de
las manos. Se considera que la comprensin de
sta
realidad
ratifica
la
necesidad
de
participacin y co-responsabilidad de los
profesionales de la salud en el proceso de
control de sta situacin. Contemplando
prcticas
individuales
y
colectivas,
institucionales y nacionales, comunitarias y
sociales para la reformulacin de polticas
pblicas.
INTRODUO
Do ponto de vista epidemiolgico, segundo
o Centro de Controle e Preveno de Doenas
(CDC) de Atlanta, nos Estados Unidos,
microrganismos
resistentes
so
aqueles
resistentes a uma ou mais classes de
antimicrobianos. Sob a perspectiva laboratorial,
entende-se como o crescimento de uma
bactria in vitro na presena de concentraes
sricas de antibitico ou quando se mostram
resistentes a duas ou mais classes de drogas
que interfeririam em suas funes de
crescimento e, s quais seriam habitualmente
sensveis(1-2).
Em meados dos anos de 1950, foram
encontrados os primeiros registros de surtos por
Staphylococcus aureus resistentes penicilina
em ambiente hospitalar, fato consolidado
quando na dcada de 1960 surgiu o primeiro
caso de resistncia s recm descobertas
penicilinas -lactmicas, como a meticilina,
reconhecendo-se, ento, no final da dcada de
1970,
as
cepas
Staphylococcus
aureus
resistentes meticilina (MRSA) como uma
pandemia. E, colocando-se como uma situao
cujo controle ainda est distante, em 2002, nos
Estados Unidos, foi descrito o primeiro caso de
resistncia total do Staphylococcus aureus
vancomicina(3-5).
Desta forma, a resistncia bacteriana
emerge como um problema mundial de sade
pblica
atraindo
a
ateno
de
rgos
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Oliveira AC, Silva RS. Desafios do cuidar em sade frente resistncia bacteriana: uma reviso. Revista Eletrnica de
Enfermagem [Internet]. 2008;10(1):189-197. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a17.htm
MATERIAL E MTODOS
Tratou-se de uma reviso critica da
literatura em peridicos de lngua inglesa e
portuguesa por meio do Portal da Coordenao
de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (CAPES), Biblioteca Virtual em Sade
(BVS) e da Biblioteca Nacional de Medicina
(PubMed), cujas bases de dados foram a
Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Cincias da Sade (LILACS), a Bibliografia
Mdica (MEDLINE) e a Biblioteca Cientfica
Eletrnica Virtual (SciELO), referente aos anos
de 1997 a 2006, cujos descritores utilizados
foram: resistncia bacteriana a antibiticos,
precaues universais e controle de infeco
hospitalar.
Para anlise das publicaes foram
consideradas como critrio
de
incluso:
descrever a evoluo histrica e os mecanismos
de resistncia bacteriana alm de abordar a
resistncia sob a perspectiva de estratgias de
sua preveno e controle (educao dos
profissionais, dimensionamento de recursos
humanos, cultura microbiolgica de vigilncia e
implementao de medidas de isolamento por
contato para pacientes infectados/colonizados
por microrganismos resistentes, higienizao
das mos, desinfeco do ambiente, restrio
do uso de antimicrobianos e educao do
paciente).
Foram levantados 138 artigos de acordo
com o titulo sendo que 20 destes atenderam
aos critrios de incluso aps a leitura dos
abstracts ou resumos.
Para a construo do desenvolvimento
deste trabalho aps anlise das publicaes,
props-se
a
definio
de
subtemas
apresentados e discutidos a seguir, tais como a
ocorrncia da resistncia bacteriana e sua
transmisso/disseminao,
mecanismos
de
Oliveira AC, Silva RS. Desafios do cuidar em sade frente resistncia bacteriana: uma reviso. Revista Eletrnica de
Enfermagem [Internet]. 2008;10(1):189-197. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a17.htm
como
suplementao
alimentar
animal,
contribuindo para o desenvolvimento de
resistncia e favorecendo a disseminao destas
sob diversas formas(5).
Mecanismos de resistncia
Apesar da diversidade de mecanismos de
ao
dos
antimicrobianos,
as
bactrias
desenvolveram frente exposio aos frmacos
formas de resistncia relacionadas produo
de enzimas inativadoras dos mesmos. Estas
enzimas
promovem
a
transferncia
de
agrupamentos qumicos ou possuem atividade
hidroltica, como as conhecidas -lactamases
que clivam anis -lactmicos de penicilinas e
cefalosporinas, desencadeando a perda da
funo antimicrobiana(14).
Microrganismos podem contribuir tambm
para a resistncia quando formam os biofilmes,
processo de colonizao e multiplicao no
lmen de dispositivos invasivos. Outra forma de
resistncia est relacionada composio
bioqumica da parede celular bacteriana, as
quais
conferem
impermeabilidade
a
determinadas
substncias.
Ainda,
a
impenetrabilidade ao antibitico pode ser
aumentada pela diminuio de receptores de
membrana para antibiticos e pela existncia de
protenas especficas para a exportao de
substncias nocivas ao metabolismo celular, as
bombas de efluxo(15-16).
A
elevada
atividade
metablica
e
reprodutiva bacteriana associada a mecanismos
de troca de material gentico pode favorecer
para que os microrganismos desenvolvam ao
longo do tempo formas de resistncia
intrnsecas
estrutura
fsica
celular,
relacionadas a eventos mutacionais e mesmo
transferncia de genes de resistncia aos
antimicrobianos a outras bactrias(16).
Outro aspecto interessante que uma
cepa bacteriana pode se tornar resistente a
determinado antibitico sem a necessidade de
contato prvio com a droga. Com relao a
esses mecanismos genticos de resistncia, h
trs caminhos pelos quais isso pode acontecer,
sendo eles(4):
x Resistncia
inerente
ou
intrnseca:
alguns microrganismos possuem genes
que
lhes
conferem
resistncia
a
determinado antibitico, os quais podem
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fator
primrio
desencadeante
da
emergncia
e
disseminao
de
bactrias resistentes. A sobrecarga de
trabalho propicia o uso ineficaz ou no
uso de Equipamentos de Proteo
Individual pelos profissionais durante o
contato com mucosas, secrees e
excrees dos pacientes, no
incorporao de prticas apropriadas
para higienizao de mos e
inadequao
das
medidas
para
isolamento(8,12,18).
Cultura microbiolgica de vigilncia:
deve ser enfatizada a importncia da
cultura semanal de vigilncia de
pacientes sob suspeita ou risco de
contaminao
por
microrganismos
resistentes, a fim de permitir a
avaliao
da
disseminao
em
enfermarias
e
outras
unidades
hospitalares. Deve ter como alvo,
pacientes em longos perodos de
internao ou uso prolongado de
antimicrobianos. Tal medida contribui
ainda para a deteco da disseminao
entre pacientes, pois se os pacientes
colonizados no so identificados
precocemente
por
mtodos
de
vigilncia
microbiolgica,
torna-se
impossvel
a
implementao
de
medidas de barreira. Neste aspecto,
destaca-se ainda a importncia da
qualidade dos padres laboratoriais e
disponibilidade
de
tcnicas
apropriadas, alm da comunicao
eficaz
entre
laboratrio,
equipe
assistencial e comisso de controle de
infeco(12).
Implementao de isolamento por
contato
para
pacientes
colonizados/infectados
com
microrganismos resistentes e uso de
Equipamento de Proteo Individual
(EPI): A efetividade da precauo de
contato
tem
sido
reafirmada.
Entretanto,
a
proximidade
entre
pacientes no isolados ou a no adoo
de EPI especfico durante o cuidado
destes representa um importante fator
de risco para a continuidade da
disseminao. O uso de luvas e
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capotes
so
amplamente
recomendados durante o contato com
mucosas, secrees e excrees dos
pacientes, alm do isolamento por
contato para pacientes infectados ou
colonizados por bactrias resistentes.
Tais medidas so tambm conhecidas
como barreiras de proteo e fazem
parte
das
precaues
padro
preconizadas
pelo
CDC.
Diversos
estudos tm confirmado a evidncia da
adoo de tais medidas na reduo da
disseminao, como o registro de que
a disseminao de Staphylococcus
aureus resistentes meticilina entre
pacientes foi 15,6 vezes mais baixa
quando pacientes colonizados foram
detectados pela vigilncia ativa de
culturas
microbiolgicas
e
posteriormente
colocados
sob
precauo por isolamento de contato
somados ao uso adequado de EPI.
Outro aspecto a ser destacado que o
isolamento
do
paciente
reduz
consideravelmente o contato efetivo
dos profissionais responsveis pelo
cuidado em sade e a possibilidade
destes atuarem como carreadores de
microrganismos
resistentes.
Alm
disso, comprovou-se que quando
capotes
e
luvas
so
utilizados
adequadamente,
estes
contribuem
significativamente para a minimizao
da
transmisso
cruzada
de
microrganismos resistentes por meio
das
roupas
utilizadas
pelos
(1,9,12)
profissionais assistenciais
.
Higienizao
das
mos:
embora
recomendada a mais de um sculo por
Semmelweis, Florence entre outros,
este ato ainda constitui uma medida
atual de grande eficcia no que se
refere preveno e controle das
infeces hospitalares. tambm um
pilar fundamental para a reduo da
disseminao da resistncia bacteriana.
A ltima recomendao oficial sobre a
higienizao de mos foi proposta em
2002, pelo CDC, e oficializada no Brasil
pela ANVISA, em 2007, sugerindo que
esta seja realizada com sabo anti-
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higienizao
das
(6,9,19-20)
mos
.
Desinfeco das superfcies: tem sido
sugerido a cultura microbiolgica de
superfcies
para
verificao
da
efetividade dos procedimentos de
descontaminao adotados, entretanto,
esta medida ainda no constitui um
fator de forte evidncia cientfica.
Desta forma, o CDC recomenda a
limpeza freqente e rotineira das
superfcies durante a internao e aps
a
alta
do
paciente
de
forma
supervisionada a fim de eliminar a
possibilidade de atuarem como um
reservatrio(12).
Restrio
do
uso
de
agentes
antimicrobianos:
muito
se
tem
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paciente
de
ainda
portador
ou
descolonizado(6,9).
Educao do paciente: em mbito
comunitrio, durante seu acesso aos
servios de sade, enfocando medidas
bsicas, orientaes e esclarecimentos
sobre pontos que seguramente tero
repercusso considervel sobre sua
sade tais como: por que esta
recebendo tratamento antimicrobiano?
Como, quando e por quanto tempo
dever
ser
utilizado?
Qual
a
importncia de se completar o ciclo
teraputico?
Informaes
sobre
eventos adversos e importncia de no
se compartilhar medicamentos com
famlia ou amigos, mesmo que eles
paream ter o mesmo tipo de infeco,
alm de esclarecimentos sobre prticas
da comunidade culturalmente aceitas
como o "poder mgico" de antibiticos
e a confiana em injetveis. Em
mbito
hospitalar,
devem
ser
realizadas,
desde
a
admisso,
orientaes sobre higiene pessoal,
minimizao de visitas a outros
pacientes evitando deambular por
outras enfermarias e em caso de ser
portador de microrganismo resistente
enfatizar medidas bsicas para evitar a
disseminao, tais como importncia
da
restrio
no
leito,
no
compartilhamento de objetos pessoais,
bem
como
incentivar
a
equipe
assistencial higienizao das mos
antes da prestao do cuidado, etc(6,18).
CONSIDERAES FINAIS
Retomar o objetivo do estudo e sinalizar
num primeiro pargrafo qual o alcance que o
estudo teve diante da metodologia adotada e
dos resultados encontrados descrever a
resistncia bacteriana, seus mecanismos de
ocorrncia e estratgias de preveno e
controle, a partir de uma anlise da literatura.
O conhecimento da resistncia bacteriana,
bem como seus mecanismos de ocorrncia e
estratgias de preveno e controle trazidas
para a prtica assistencial constituem um forte
argumento para reflexes e revises de
condutas e protocolos. Acredita-se que somente
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