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2008 Volumen 3 Suplemento Pginas 1-99

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumologa Peditrica

GUAS DE RECOMENDACIN
PARA ABORDAR LA VENTILACIN
MECNICA PROLONGADA
EN EL NIO

2008
Volumen 3
Suplemento
Pginas 1-99

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA


La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la Sociedad Chilena de Neumologa Pediatra, rgano oficial de la
Sociedad Latinoamericana de Neumologa Peditrica, publica artculos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil
y del Adolescente; dirigida principalmente a mdicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina
respiratoria, kinesilogos y enfermeras, con especial inters en aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos. El
Comit Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra seccin y selecciona aquellos que brindan
temas de revisin, controversia o actualidad cientfica. Nuestro propsito es difundir conceptos actuales y herramientas
clnicas para una prctica mdica adecuada con nuestros pequeos pacientes.

Editor Responsable
Dr. Luis Enrique Vega-Briceo
Pediatra Broncopulmonar
Departamento de Pediatra
Pontificia Universidad Catlica
Santiago de Chile, Chile

Cuerpo Editorial
Dr. Jos A. Castro-Rodriguez
Pediatra Broncopulmonar
Profesor Auxiliar
Pontificia Universidad Catlica
Santiago de Chile, Chile

Dr. Viviana Lezana


Pediatra Broncopulmonar
Profesor Auxiliar Universidad de Valparaso
Hospital Auxiliar - Hospital Doctor Gustavo Fricke
Valparaso, Chile

Dra. Ilse Contreras


Pediatra Broncopulmonar
Hospital Padre Hurtado
Santiago de Chile, Chile

Dr. Rodrigo Parra


Radilogo Infantil
Profesor Auxiliar de Radiologa
Departamento de Radiologa
Pontificia Universidad Catlica
Santiago de Chile, Chile

Dr. Luis Miguel Franchi


Neumlogo Pediatra
Pediatras Asociados
Lima, Per
Dr. Oscar Fielbaum
Pediatra Broncopulmonar
Profesor Asistente de Pediatra Universidad de Chile
Centro Resiratorio Peditrico
Clnica las Condes
Santiago de Chile, Chile
Dr. Cristin Garca
Radilogo Infantil
Profesor Titular de Radiologa
Departamentos de Radiologa y Pediatra
Pontificia Universidad Catlica
Santiago de Chile, Chile
Dr. Manuel Gutirrez
Neumlogo Pediatra
Profesor Asociado de Pediatra
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Per
Dr. Fernando Iiguez
Pediatra Broncopulmonar
Hospital Base Puerto Montt
Puerto Montt, Chile

Editor Grfico
Fernando Surez J.
Laboratorio Boehringer Ingelheim

Dr. Carlos Rodrguez


Neumlogo Pediatra
Bogot, Colombia
Dr. Ivn Stand
Neumlogo Pediatra
Clnica de los Andes ISS
Docente Universidad del Norte
Barranquilla, Colombia
Dr. Renato Stein
Neumlogo Pediatra
Departamento de Pediatra
Pontifcia Universidad Catlica de Ro Grande
Porto Alegre, Brasil
Dr. Alejandro Teper
Neumlogo Pediatra
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
Buenos Aires, Argentina
Dr. Santiago Vidaurreta
Neumlogo Pediatra
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez
Buenos Aires, Argentina

NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
2008 Volumen 3 Suplemento Pginas 1-99

CONTENIDO

Nios con enfermedades respiratorias crnicas y dependencia de tecnologa: Historia y tica


I. Snchez .......................................................................................................................................................................1
Fisiologa e indicaciones de la asistencia ventilatoria no invasiva
G. Moya, G. Villaroel, M.L. Boza, G. Pizarro .................................................................................................................7
Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crnico: Criterios de seleccin
R. Paiva, M.L. Boza, A. Koppmann, G. Villarroel, G. Moya ..........................................................................................13
Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en pacientes con enfermedades neuromusculares
P. Brockmann, F. Prado .................................................................................................................................................18
Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades respiratorias crnicas
D. Zenteno, H. Puppo, R. Vera, R. Torres, C.Y. Kuo, P. Salinas, F. Prado .....................................................................25
Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no invasiva
P. Salinas, A. Faras, X. Gonzlez, C. Rodrguez ...........................................................................................................34
Educacin a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al programa asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI)
P. Salinas, A. Faras, X. Gonzlez, C. Rodrguez ...........................................................................................................40
Asistencia ventilatoria no invasiva: Gua para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
R. Paiva, C. Campos, P. Salinas, F. Prado .......................................................................................................................45
Ventilacin mecnica invasiva en el paciente crnico: Criterios de seleccin
B. Chateau, P. Salinas, F. Prado .....................................................................................................................................54
Ventilacin mecnica prolongada con BiPAP a travs de traqueostoma
S. Montes, M. Mndez, P. Baraao, P. Salinas, F. Prado .................................................................................................58
Cuidados de nios con traqueostoma
A. Zamorano, R. Paiva, J. Hernndez, P. Mdinger, G. Moscoso, F. Paz .......................................................................64
Asistencia ventilatoria domiciliaria: La transicin al hogar
J. C. Arancibia, C. Pastn .............................................................................................................................................71
Asistencia mecnica de la tos: dispositivo de tos asistida, in-exsufflator
E. Benz, G. Villarroel, M. Chatwin, D. Arellano, F. Prado ............................................................................................76
Aspectos ticos de la ventilacin mecnica domiciliaria
X. Gonzlez, P. Salinas, A. Faras, C. Rodrguez ...........................................................................................................83
Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria
F. Iiguez .......................................................................................................................................................................87
Calendario Cientfico ...................................................................................................................................................100

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

PROLOGO
Los pacientes con necesidades tecnolgicas especiales derivadas de diversas enfermedades respiratorias crnicas (por
compromiso primario o secundario de la bomba respiratoria) que requieren ventilacin mecnica prolongada (VMP) son un
desafo creciente para sub-especialistas. Pese a la complejidad de las patologas involucradas, la ventilacin mecnica no invasiva
ha logrado un rol importante en el manejo de muchas de ellas(1). Las publicaciones en torno al impacto de la asistencia
ventilatoria no invasiva (AVNI) en la historia natural de estas condiciones respiratorias -especialmente enfermedades
neuromusculares y deformidades torcicas- permiten establecer criterios de inclusin al momento de la pesquisa inicial de
hipoventilacin nocturna, condicin previa a los trastornos de funcin pulmonar y los trastornos de gases sanguneos en vigilia(2).
El seguimiento a largo plazo de la AVNI ha demostrado mejora tanto en aspectos fisiolgicos como en calidad de vida(3).
Existen observaciones interesantes en relacin a este nuevo conocimiento para poner en perspectiva la pesquisa de la
hipoventilacin nocturna y los trastornos respiratorios del sueo (TRS) mediante polisomnografa(4). Del mismo modo, se
ha propuesto un protocolo de abordaje secuencial en el manejo de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de diagnstico
y tratamiento, considerando el soporte precoz de los mecanismos de tos asistida cuando exista deterioro funcional y mayor
riesgo de neumonas y atelectasias(5,6). La evaluacin de la fuerza muscular y la posibilidad de crear programas de entrenamiento
muscular especfico, como tambin de la musculatura no respiratoria, es una consecuencia lgica necesaria de ser abordada
en nuestro pas.(7) En pacientes con fibrosis qustica sometidos a transplante pulmonar, la AVNI ha demostrado un favorable
impacto en la sobrevida, probablemente relacionado a la conservacin de la masa magra(8). No existen estudios peditricos
que demuestren resultados similares en enfermedades pulmonares crnicas como la bronquiolitis obliterante post adenovirus.
La discusin de los aspectos ticos relacionados con enfermedades de evolucin rpidamente progresiva se ha generado
principalmente en pases desarrollados, donde los aspectos tcnicos suelen ser una limitacin menor(6,9). Algunas publicaciones
de grupos nacionales ha reportado la experiencia en ventilacin domiciliaria y metodologa para establecer la ventilacin no
invasiva(10-13). Recientemente en nuestro medio, se han desarrollado programas para enfrentar con mejor cobertura y eficiencia
las necesidades de la AVNI(14) y ventilacin mecnica invasiva domiciliaria(15). Del mismo modo se han desarrollado proyectos
en hospitales para pacientes crnicos que permitan mejorar los procesos de transicin al hogar, la capacitacin de profesionales,
tcnicos y cuidadores(16). La transicin a definir acciones de mayor cobertura en el campo de la VMP por traqueostoma
requiere la eleccin de diversas alternativas de equipamiento y supervisin de recurso humano tcnico y profesional especializado. No existen publicaciones que validen la utilizacin de BiPAP a travs de traqueostoma; no obstante, existe informacin
que sugiere disminucin del trabajo respiratorio con patrones ventilatorios apropiados en pacientes adultos, posterior a un
evento de insuficiencia respiratoria aguda, incluso con mayor eficiencia para la sensibilidad de los gatillos inspiratorios y
espiratorios. En nuestro medio existe slo un reporte de caso de BiPAP a travs de traqueostoma, combinando un programa
de entrenamiento de la musculatura respiratoria con vlvula umbral(17).
Las necesidades de generar protocolos de consenso para el cuidado de pacientes que requieren VMP invasiva y no invasiva
han permitido reunir la voluntad y autora de ms de 50 profesionales pediatras, broncopulmonares, kinesilogos y enfermeras
para generar 15 comisiones encargadas de revisar y recomendar documentos para el manejo prctico de los temas vinculados
al cuidado ambulatorio, evaluacin y tratamiento en fase estable y en las reagudizaciones; incluyendo aspectos histricos,
ticos, criterios de seleccin para la VMP invasiva y no invasiva, programas de rehabilitacin, manejo de va area artificial,
educacin para los cuidadores informales, mtodos de laboratorio para estudio complementario del sndrome de hipoventilacin,
equipos y protocolos para el manejo asistido de la tos y metodologa para la evaluacin de la calidad de vida.
Las Guas de recomendacin para abordar la ventilacin mecnica prolongada en el nio, que son publicadas en este suplemento
especial de la Revista Neumologa Peditrica, son el primer esfuerzo que nuestro pas conoce destinado a sintetizar la visin
multiprofesional sobre el paciente con necesidades tecnolgicas especiales.
Dr. Francisco Prado
E.U. Pamela Salinas

REFERENCIAS
1. Fauroux B, et al. Long-term noninvasive mechanical ventilation for children at home:
a national survey. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 119-25.
2. Ward S, et al. Randomised controlled of non-invasive ventilation for nocturnal
hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease patients with daytime
normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
3. Young HK, et al. Outcome of noninvasive ventilation in children with neuromuscular
disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
4. Mellies U, et al. Long-term Noninvasive Ventilation in Children and Adolescents
with Neuromuscular Disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-636.
5. Simonds A. Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease. Chest
2006; 130: 1879-1886.
6. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with neuromuscular
disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28: 342-54.
7. Torres R. Es posible implementar programas de rehabilitacin pulmonar en pediatra?.
Neumol Pediatr 2007;3:154-158.
8. Efrati O, et al. Improved survival following lung transplantation with long-term use
of bilevel positive pressure ventilation in cystic fibrosis. Lung 2007; 185: 73-79.

9. Bush A. Spinal muscular atrophy with respiratory disease (SMARD): an ethical


dilemma. Intensive Care Med 2006; 32:1691-1693.
10. Bertrand P, et al. Asistencia ventilatoria domiciliaria en nios chilenos: 12 aos de
experiencia. Arch Bronconeumol 2006; 42: 165-170.
11. Prado F, et al. Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria nocturna en Pediatra.
Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-154.
12. Prado F, et al. Ventilacin no invasiva como tratamiento de la insuficiencia respiratoria
aguda en Pediatra. Rev Med Chile 2005; 133: 525-33.
13. Prado F, et al. Asistencia ventiltatoria no invasiva en nios. Revista Ibero Americana
de Ventilacin Mecnica No Invasiva 2007; 9: 35-42.
14. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Pediatr 2007; 2: 38-48.
15. Prado F, et al. Ventilacin mecnica invasiva domiciliaria: Una propuesta para un
nuevo Programa. Neumol Pediatr 2007; 2: 49-60.
16. Vega-Briceo LE, et al. Hospital Josefina Martinez: Una breve resea histrica.
Neumol Pediatr 2007; 2: 3-5.
17. Torres R, et al. Entrenamiento muscular en paciente traqueostomizado: A propsito
de un caso. Neumol Pediatr 2007; 2: 61-63.

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Nios con enfermedades respiratorias crnicas y


dependencia de tecnologa: Historia y tica
Dr. Ignacio Snchez

Profesor Asociado. Departamento de Pediatra


Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen
El presente trabajo resume la historia del desarrollo e implementacin del apoyo ventilatorio en
pacientes peditricos con enfermedades respiratorias crnicas. Se destaca la creatividad del inicio de
este proceso, y la influencia del acelerado avance tecnolgico de los ltimos aos. Este es un proceso
de permanente cambio y evolucin que permite una mejor respuesta y adaptacin de los pacientes
con necesidades de apoyo ventilatorio crnico. En la segunda parte del artculo, se revisan los
elementos ticos involucrados en la toma de decisiones en este grupo de pacientes, incluyendo los
elementos a considerar desde el punto de vista de derechos del paciente y su familia, respeto a la
vida y algunos aspectos en la toma de decisiones a que est sometido el equipo de salud y la familia
de los pacientes.
Palabras Claves: Ventilacin crnica, insuficiencia respiratoria, apoyo tecnolgico.

HISTORIA
El antecedente ms remoto de apoyo ventilatorio que se
encuentra perfectamente documentado es la experiencia de
Andreas Vesalio, que se publica en 1551, y que puede
considerarse como la primera aplicacin experimental de la
respiracin artificial, en la que se conecta la trquea de un
perro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales presta
apoyo a la funcin respiratoria del animal y logra mantenerlo
con vida. Es en el siglo XIX, en que nuevamente se despierta
el inters de mantener artificialmente la funcin respiratoria
mediante mtodos de presin negativa que sern los
precursores del pulmn de acero. La primera descripcin
de un rudimentario pulmn de acero se debe a Alfred F.
Jones en 1864, postulando que su empleo curaba multitud
de enfermedades incluso de etiologa no respiratoria. En
1876, Woillez (Pars) construye su Spirophore, que estaba
compuesto por un habitculo donde se inclua el cuerpo del
paciente, dejando en el exterior la cabeza del mismo y
ajustndole a nivel del cuello un manguito de goma, con el
objeto de hacer que dicho habitculo quedara estanco,
mediante un gran fuelle se proporcionaba una presin negativa
en el interior del tanque donde se encontraba introducido
el cuerpo del paciente. En 1898, Matas comienza a utilizar
mtodos de ventilacin a travs de cnulas endotraqueales
para el mantenimiento ventilatorio durante la ciruga costal,
los que posteriormente perfeccion(1,2).

abrir el trax. Esta curiosa cmara consista en una habitacin


en la cual se creaba una presin negativa continua en la que
se introduca al paciente y a todo el equipo quirrgico, excepto
la cabeza del paciente que quedaba en el exterior de la
cmara. En 1929, el ingeniero estadounidense Philip Dinker
publica su invento del pulmn de acero para la respiracin
artificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada
(Respirador Dinker). Este aparato estaba formado por una
caja metlica que a intervalos regulares generaba una
sobrepresin y una depresin en forma alternativa. El cuerpo
del paciente descansaba en el interior del aparato, quedando
la cabeza fuera de ste mantenindose hermticamente
sellado mediante un manguito ajustado alrededor del cuello,
de esta forma al generarse una presin negativa, la pared
torcica se expanda de forma pasiva lo que permita crear
una presin negativa dentro del parnquima pulmonar y

En 1904, Sauerbruch presenta su cmara de presin


negativa, con el propsito de evitar el colapso pulmonar al
Correspondencia: Dr. Ignacio Snchez daz. Departamento de Pediatra.
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Lira 44, 2 piso, Santiago. Telfono:
354 6418, Fax: 633 5051; E-mail: igsan@med.puc.cl
ISSN 0718-3321

Figura 1.- Pulmn de acero utilizado en nios con insuficiencia respiratoria


(1955). Tomado de www.google.com/ventilacin mecanica/no invasiva.
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Nios con enfermedades respiratorias crnicas y dependencia de tecnologa: Historia y tica

rotatorias (rocking beds) que se utilizaron durante muchos


aos, los ventiladores de coraza externa, y el poncho,
consistente en una tnica que inclua el trax y parte del
abdomen. El desarrollo de la presin continua positiva en
la va area (CPAP), contina cuando Chernick y colaboradores
presentan en 1971 su primer modelo de CPAP en neonatologa.

Figura 2.- Lactante portador de osteognesis imperfecta con VNI (CPAP),


Unidad de Paciente Crtico, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

consecuentemente la entrada de aire desde el exterior hacia


los pulmones (Figura 1).
En 1938, las tcnicas de IPPV (ventilacin con presin
positiva intermitente) van reemplazando convincentemente
al mtodo de presin diferencial. En 1952, se produce en
Copenhague la epidemia de poliomielitis, lo cual lleva a un
elevado nmero de pacientes a depender de la asistencia
ventilatoria con presin positiva, o de tcnicas de presin
negativa (pulmones de acero). Aparte del evidente descenso
de mortalidad que se apreci con la implantacin de la IPPV,
es de destacar el impresionante despliegue de recursos
humanos que fue necesario disponer para el mantenimiento
manual de la funcin respiratoria de los pacientes. Sin embargo,
no todos los especialistas se convencen de la gran ventaja
que supone la IPPV en contraposicin con la asistencia
ventilatoria mediante mtodos de presin negativa. As en
Estados Unidos, se mantuvo el tratamiento de la insuficiencia
respiratoria de origen neuromuscular con los clsicos pulmones
de acero hasta finales de los aos sesenta, mientras que en
Europa aparece una gran variedad de aparatos de IPPV a
raz de la epidemia de Copenhague.
La poca de los sesenta est marcada por el predominio
de los ventiladores ciclados por presin que, si bien no eran
muy adecuados para la ventilacin artificial prolongada,
cumplieron una importante misin en esta poca. En la
dcada siguiente comenzaron a ser sustituidos por los
ventiladores ciclados a volumen y tiempo, y a partir de
entonces comienza a aparecer una gama importante de
aparatos de acuerdo al avance de la tecnologa, ms seguros
y sensibles a las demandas ventilatorias de las distintas patologas
y fases de evolucin de la enfermedad (3,4).
El inters por la ventilacin mecnica no invasiva resurgi
durante la dcada del 70, cuando el uso de ventilacin de
presin negativa se aplic intermitentemente en alteraciones
de intercambio gaseoso y sntomas de hipoventilacin crnica,
en pacientes con cifoescoliosis y otras enfermedades
neuromusculares (distrofia muscular, esclerosis mltiple y
sndrome postpolio). Es as como junto con los pulmones de
acero, la ventilacin a presin vegetativa incluy las camas

Durante la primera mitad de los aos 80, diferentes


investigadores aplicaron presin positiva intermitente a travs
de mscaras nasales, con lo que rpidamente aumentaban
la ventilacin en pacientes con falla respiratoria crnica,
especialmente durante el sueo. Los ventiladores de cuerpo
(pulmones de acero, de coraza y poncho) se utilizaron con
regularidad hasta esta poca, cuando desaparecieron por su
incomodidad y por la presencia frecuente de obstruccin de
la va area superior.
En general, la ventilacin no invasiva con presin positiva
y negativa y la ventilacin invasiva, se superponan y se
reemplazaban en diferentes sitios del mundo. En los aos
80s se dieron opiniones a favor y en contra de la ventilacin
no invasiva con presin positiva, pero en general la tendencia
fue favorable por la mejor calidad de los respiradores y se
logr el sitial merecido para este modo de ventilacin a travs
del uso del CPAP (presin positiva continua de la va area)
y BiPAP (presin positiva bi-direccional de la va area)
mediante la utilizacin de mascarillas nasales.
En 1985, Sanders y colaboradores inician la ventilacin
nasal no invasiva en domicilio con CPAP y BiPAP, y en los
aos posteriores un importante nmero de pacientes
recibe(5,6) Ventilacin No Invasiva (VNI) en domicilio con esta
tecnologa, describindose en los ltimos aos un desarrollo
muy marcado de los equipos, mascarillas y otros insumos
claves para asegurar una adecuada tolerancia (Figura 2).
La experiencia recopilada en la Universidad Catlica (UC)
se remonta a 1984, cuando se comienza a apoyar con VNI
(coraza y poncho) a una paciente con miopata. En el ao
1993, se enva a su casa el primer paciente con ventilacin
en domicilio (portador de patologa neuromuscular),

Figura 3.- Paciente portador de CPAP a travs de traqueostoma en domicilio, Unidad de Paciente Crtico, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

Snchez I.

evolucionando el Programa UC hasta contar con 24 pacientes


con apoyo ventilatorio en domicilio (Figura 3). A nivel nacional,
se han registrado pacientes controlados en diversos servicios
pblicos y clnicos privados desde 1998, y con seguridad el
avance ms importante fue la creacin del Programa Nacional
de AVNI, iniciativa liderada por el Ministerio de Salud, el
Servicio Metropolitano Sur Oriente y el Hospital Josefina
Martnez, campo clnico asociado al Departamento de Pediatra
de la Universidad Catlica. En la actualidad el Programa cuenta
con aproximadamente 140 pacientes, con apoyo de Ventilacin
Mecnica, traqueostoma y VNI en domicilio, distribuidos a
lo largo de todo el pas.
ASPECTOS TICOS
La tica es la disciplina que estudia las acciones humanas
voluntarias desde el punto de vista de si son buenas o malas,
lo que es equivalente a decir si son correctas o incorrectas,
lcitas o ilcitas, justas o injustas.
La tica como ciencia trata de justificar y fundamentar los
juicios morales generalmente aceptados por el conocimiento
moral y de entender el proceso de las acciones humanas por
el cual se llega a la valoracin de los actos humanos como
buenos, malos o indiferentes(7,8).
LA ACCIN HUMANA
Para la evaluacin tica de los actos humanos es necesaria
una breve reflexin sobre el proceso de la accin humana.
1. La intencin o finalidad del agente. El ser racional
necesariamente es movido a actuar por una
determinada intencin o finalidad, y en este proceso
de la accin se pueden dar varias finalidades. El
primer aspecto que incide en la evaluacin de las
acciones, es entonces, la intencin del fin que se
persigue.
2. El objeto de la accin o acto a realizar. Este es
generalmente coherente con la intencin. La intencin tiende a realizarse o manifestarse en una
determinada accin la cual puede ser visible y comprobable.
3. Las circunstancias. Todas las acciones humanas se dan
en una situacin particular que tiene caractersticas
nicas.
4. Las consecuencias posteriores de la accin. En muchos
casos, y esto ocurre a menudo en medicina, las acciones
tienen efectos que no son previsibles.
La aproximacin realizada de la evaluacin tica de los
actos humanos corresponde a lo que se ha denominado
moral natural o se podra denominar tambin moral realista.

PRINCIPIOS FUNDANTES DE LA BIOTICA: LA


DIGNIDAD DEL SER HUMANO
La Dignidad del ser humano
La tica como ciencia pretende fundamentar aquello que
hace que una accin sea buena o mala. La reciente Declaracin
Universal sobre Biotica y Derechos Humanos adoptada por
la UNESCO parte reconociendo la capacidad excepcional
que posee el ser humano para reflexionar sobre su propia
existencia y su entorno, as como para percibir la injusticia,
evitar el peligro, asumir responsabilidades, buscar la
cooperacin y dar muestras de un sentido moral que d
expresin a principios ticos, esto corresponde a lo que
hemos llamado conocimiento moral.
En el tercer prrafo, la Declaracin de la UNESCO expresa
que los problemas ticos suscitados por los rpidos adelantos
de la ciencia y de sus aplicaciones tecnolgicas deben
examinarse teniendo en cuenta el debido respeto por la
dignidad de la persona humana, y el respeto universal y la
observancia de los derechos humanos y las libertades
fundamentales. La dignidad de los seres humanos y los
derechos que de ella derivan es la piedra fundamental de la
Declaracin, es la base que fundamenta los principios de la
biotica. Est en concordancia con lo expresado en la
Declaracin Universal de los Derechos Humanos en su
prembulo el reconocimiento de la dignidad intrnseca y de
los derechos iguales e inalienables de todos los miembros
de la familia humana(8).
De la dignidad de los seres humanos se desprenden
derechos y principios que deben orientar las decisiones en
biotica y por eso se ha colocado al inicio no como un
principio ms sino que como la base de todos los que veremos
a continuacin(9,10).
1. El principio de beneficencia. El deber de cuidar y
salvaguardar la vida.
La intuicin Hipocrtica expresa lo esencial de este principio
en el famoso Juramento. El aspecto positivo lo expresa
diciendo: El sistema que adopto es para beneficiar a los
pacientes con todas mis fuerzas y con lo mejor de mi inteligencia.
El precepto negativo: No dar a nadie, aunque me lo pida,
ningn frmaco letal, ni har semejante sugerencia. Igualmente
tampoco proporcionar a mujer alguna, un pesario abortivo.
2. El principio de autonoma o de respeto a la libertad y
responsabilidad de las personas.
Este principio tiene su fundamento en la dignidad de la persona
humana que al estar dotada de razn y libertad es la primera
responsable por las decisiones que afectan a su propia vida.
Por eso a este principio se le ha denominado tambin
Principio de la libertad y de la responsabilidad. Este principio,
vlido para todos los mbitos de la vida, es especialmente
relevante en el caso de la salud. Los pacientes deben ser

Nios con enfermedades respiratorias crnicas y dependencia de tecnologa: Historia y tica

tratados como personas que tienen derecho a ser informados


y a participar en las decisiones del mdico, sin embargo, hay
situaciones complejas en que pueden surgir conflictos, en
donde la comunicacin y la buena informacin en una relacin
de confianza son claves.
3. Principio de totalidad o principio teraputico.
Es un principio especfico de la tica mdica. El cuerpo es
un organismo jerrquicamente integrado por diversos rganos
y sistemas que funciona como una unidad. Las enfermedades
y las patologas en general ponen en riesgo su buen funcionamiento y eventualmente la vida misma del organismo. Toda
accin mdica implica algn tipo de intervencin sobre el
cuerpo humano. Esta accin significa a menudo un dao que
se realiza en vista de proteger o salvar al todo, al organismo
y al individuo. Este principio se relaciona con los anteriores:
No se puede hacer una accin que no tenga como finalidad
la proteccin y cuidado de la vida y la salud. El eventual dao
tiene que ser menor que el beneficio buscado, por lo que
se debe buscar el tratamiento menos riesgoso, y se debe
realizar con el consentimiento del paciente adecuadamente
informado.
4. Principio de justicia, solidaridad y subsidiariedad.
Este tiene que ver con la distribucin equitativa y racional de
los recursos en salud por parte del estado as como el acceso
a los servicios de salud por parte de toda la poblacin. Es
importante sealar que el cuidado de la propia salud parte
por la responsabilidad del propio individuo, sin embargo, en
una sociedad hay una responsabilidad solidaria por los grupos
ms vulnerables como los nios, los ancianos, los que tienen
recursos ms limitados y los minusvlidos.
En el campo de las decisiones tico-clnicas este principio
est muy relacionado con los anteriores. A cada paciente se
le debe tratar con equidad sin hacer diferencias por causas
extramdicas. El principio orientador es el beneficio, el mejor
inters del paciente, lo que es mejor para el cuidado de la
vida y su salud.
Los cuatro principios mencionados tienen una estrecha
relacin entre ellos y los podramos denominar principios
fundantes de la biotica, pues estn presentes en todas las
situaciones, problemas y decisiones bioticas y son el marco
referencial para el anlisis de los problemas tico-clnicos en
medicina.
EL PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD
TERAPUTICA
Este se refiere fundamentalmente a la licitud de limitar el
esfuerzo teraputico en un determinado paciente, ste se
comprende en el contexto de los principios fundantes arriba
mencionados. Tiene un marco general en el primer principio
de salvaguardar la vida y la salud, en que nunca se debe

matar y tampoco hay obligacin de prolongar la vida a cualquier


costo. Tiene relacin con el principio de totalidad teraputica
en cuanto a evaluar los beneficios y riesgos de una intervencin.
Por ltimo, tambin lo tiene con el de autonoma, en cuanto
a que un paciente puede elegir entre diversas alternativas
ticamente lcitas. Aqu se pueden suscitar conflictos entre
la autonoma del paciente y la del mdico, si el paciente o su
representante, en este caso los padres, rechazan tratamientos
que son proporcionados y razonables.
La pregunta sobre hasta donde debe llegar la medicina en
su esfuerzo teraputico es antigua. Platn (siglo IV AC) en la
Repblica expresaba que la medicina no es para prolongar
la agona y hacer de su vida una prolongada miseria, sino
que es para aquellos que estn sanos en su naturaleza, pero
aquejados por alguna enfermedad especfica. Y en el Corpus
Hipocraticum (siglo V y IV AC) se rechazan los esfuerzos
mdicos que tendrn una muy baja probabilidad de cura. Sin
embargo, el desarrollo de la medicina en que tratamientos
que en un comienzo eran complejos y con resultados inciertos,
se fueron haciendo cada vez ms asequibles y exitosos hizo
que esta aproximacin se considerara insuficiente.
Pero junto a esto est el riesgo de caer en el imperativo
tecnolgico que se da cuando los clnicos se sienten obligados
a usar la tecnologa por el solo hecho que est disponible.
Y, que el solo hecho de que lo est y se tenga las habilidades
para implementarla signifique que moralmente se deba usar.
Aparte de lo anterior, surgi el concepto de medios proporcionados y desproporcionados.
El principio de proporcionalidad puede definirse como: la
(no) obligatoriedad moral de practicar todas aquellas
intervenciones que (no) guarden una relacin de debida
proporcin entre los medios empleados y el fin perseguido.
Esta aproximacin parte necesariamente de un buen anlisis
clnico de la situacin, ya que en muchos casos es posible
claramente identificar si un tratamiento es proporcionado o
desproporcionado, pero en otros, habr zonas grises en que
se requiere una deliberacin moral con los padres, y el equipo
de salud. Los padres no pueden oponerse a medios
proporcionados pero s lo pueden hacer en el caso de medios
desproporcionados.
El aspecto de ordinario y extraordinario tiene que ver ms
con la percepcin subjetiva del tratamiento, percepcin que
va a estar en gran parte condicionada por su proporcionalidad.
Hay un impacto subjetivo de las circunstancias objetivas: carga
psicolgica y fsica que conlleva el tratamiento; fuerzas fsicas
y morales del paciente para afrontarlo; impacto del costo
econmico para el paciente y la familia; secuelas e impacto
en la calidad de vida futura.
Hasta aqu no hemos considerado el problema de los
costos y prioridades en salud que es diferente segn su nivel
de desarrollo. Hay pases en desarrollo en que miles de
nios mueren de situaciones prevenibles, como son la
desnutricin, enfermedades infecciosas y malas condiciones
sanitarias.
Los difciles problemas tico-clnicos de limitacin del
esfuerzo teraputico que a veces agobian a padres y mdicos

Snchez I.

en el mundo moderno, en estos pases son irrelevantes y


prcticamente no se presentan(11,12).
PARTICIPACIN DEL PACIENTE: LOS PADRES
Los problemas tico - clnicos en pediatra tienen una
connotacin singular, la cual es que el nio es incompetente
para recibir informacin sobre su estado, para expresar su
opinin o decidir frente a situaciones complejas en el
tratamiento de sus propias enfermedades y limitaciones. Son
los padres los que tienen que asumir, naturalmente, esta
responsabilidad. Esta connotacin tan particular y al mismo
tiempo tan natural, debe ser respetada como un derecho de
los padres: a informarse, a tener facilidades para estar con
sus hijos, a participar en las decisiones y autorizaciones de
los tratamientos que se les efectan a sus hijos, especialmente
cuando estos entran en el terreno de ser extraordinarios o
dudosamente proporcionados al resultado que se quiere
obtener.
Pero como se expres anteriormente, la autonoma de los
padres para decidir los tratamientos de sus hijos, tienen
limitaciones: no pueden oponerse a tratamientos
proporcionados. Lo habitual y natural es que los padres
quieran y deseen lo que creen que es mejor para sus hijos.
Por lo tanto, aprobarn el uso de tratamientos probados y
proporcionados que les ofrece el mdico. Sin embargo, hay
algunas situaciones en que el comportamiento de los padres
se puede apartar de lo mencionado, este es el caso en que
estos se opongan a tratamientos.
Como criterio general, se debe afirmar que los principios
ticos, en este caso los principios de salvaguardar la vida y
de justicia, son anteriores a la autoridad de los padres. Ellos
no pueden tomar decisiones que claramente vayan en contra
del bien del nio o que lo discriminen por creencias personales
que son respetables en ellos pero que no se pueden extender
al nio.
No pueden por lo tanto, como criterio general, impedir
un tratamiento que es normal o proporcionado y que al nio
le vaya a significar una expectativa probada en calidad de vida
o en sobrevida. Tampoco se puede negar a nadie lo que es
normal para vivir: alimentacin y oxgeno. En los casos citados,
si el equipo mdico, asesorado segn el caso por el comit
de tica del hospital, cree que cierto tratamiento es
indispensable para la vida del nio y/o su calidad de sobrevida
con alta posibilidad de xito, en que hay que actuar en pocas
horas, normalmente se debe proceder. Si solicitan tratamientos
desproporcionados, extraordinarios o experimentales, estos
no pueden ser en principio exigidos y deben ser evaluados
conjuntamente con el mdico, un comit de biotica y la
situacin de los servicios de salud.
En la participacin de los padres debe tenerse presente la
obligacin de confidencialidad o secreto profesional. El
derecho a la participacin informada corresponde slo a los
padres o en su defecto al representante legal del nio, y ellos

5
vern a quienes ellos quieran comunicrselo. Los padres
deben saber quin es el mdico responsable o tratante y es
ste el que debe comunicar la evolucin del nio. Las
alternativas son a menudo complejas de entender para los
padres.
Dependiendo de la educacin y cultura, es frecuente que
le pidan un consejo al mdico y que lo sigan. A veces hay
miedo de iniciar una terapia de sostn vital por la dificultad
que tiene despus el tener que suspenderla si no da el
resultado esperado y empieza a ser desproporcionada.
Desde el punto de vista tico no hay diferencia entre no
iniciar y suspender una terapia considerada desproporcionada.
Sin embargo, los intensivistas, equipo de salud y padres la
ven con frecuencia diferente. En este enfoque conjunto,
equipo de salud y padres se unen para el mejor beneficio del
nio, y esta es la perspectiva de la medicina paliativa que
incluye al nio y a los padres(13,14).

RESOLUCIN DEL PROBLEMA: LA DECISIN Y JUICIO


TICO-CLNICO
A la decisin tico-clnica se llega luego de un proceso
deliberativo que incluye todas las etapas anteriormente
descritas. A menudo hay que volver atrs y revisar de nuevo
la informacin clnica relevante, las posibilidades de una nueva
terapia, la situacin y preferencias de los padres. La deliberacin
y la decisin se toman en conjunto con los padres. En las
situaciones difciles es de especial relevancia el establecimiento
de una muy buena relacin de confianza entre los mdicos
y los padres.
Las decisiones son compartidas por los padres y el mdico,
pero en la prctica el rol del mdico es ms activo y
frecuentemente decisivo. Hay que estar consciente de las
limitaciones que tienen los padres para participar en las
decisiones. La terminologa mdica les es frecuentemente
difcil de entender. Las consecuencias de las decisiones ya sea
a corto plazo o largo plazo les puede ser tambin difcil de
evaluar, por lo que hay que ser muy cuidadosos, especficamente en el caso de limitar una terapia de sostn vital.
Para finalizar, quisiera citar la Encclica Familiares Consortio
(Juan Pablo II, 1991), que resume muy bien lo que mi juicio
debe ser nuestro esfuerzo en el tratamiento de los nios con
enfermedades respiratorias crnicas, que requieren apoyo
de tecnologa: En la familia, comunidad de personas, debe
reservarse una atencin especialsima al nio, desarrollando una
profunda estima por su dignidad personal, as como un gran
respeto y un generoso servicio a sus derechos. Esto vale respecto
a todo nio, pero adquiere una urgencia singular cuando el nio
es pequeo y necesita de todo, est enfermo, delicado o es
minusvlido.

Nios con enfermedades respiratorias crnicas y dependencia de tecnologa: Historia y tica

REFERENCIAS
1. Meyer T, Hill N. Noninvasive Positive Pressure Ventilation To Treat Respiratory
Failure. Ann Inter Med 1994; 120:760-70.
2. Hill N. Non invasive Ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1050-55.
3. Patrick W, Webster K, Ludwig L, Roberts D. Noninvasive Positive-Pressure
Ventilation in Acute Respiratory Distress Without Prior Chronic Respiratory Failure.
Am J Resp Crit Care Med 1996; 153:1005-11.
4. Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986; 90:897-905.
Nava S, Ambrosino N, Zocchi L, Rampulla C. Diaphragmatic rest during negative
pressure ventilation by pneumowrap - assessment in normal and COPD patients.
Chest 1990; 98:857-65.
5. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute
respiratory failure. Clin Chest Med 1996; 17:513-53.
6. Beauchamp TL, y Childress JF. Principles of Biomedical Ethics, Common Morality
2-5, 22-24. 5th Edition Oxford University Press New York, 2001.
7. UNESCO, Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, October 2005.
8. Universal Declaration of Human Rights, adopted and proclaimed by the General
Assembly of the United Nations, 10 December 1948.
9. Peabody JI, Martin GI. From How Small Is Too Small To How Much is Too Much:
Ethical Issues at the Limits of Neonatal Viability. Clin Perinatol 1996; 23:473-89.
10. Pellegrino E. The metamorphosis of Medical Ethics, JAMA 1993; 269:1158-62.
Taboada P. El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones de
limitacin de tratamientos. Boletn Escuela de Medicina UC, 1998; 27:17-23.
11. Ventura-Junc P. Quality of Life in Newborn Medicine, in Quality of life and the
Ethics of Health, Lib. Editrice Vaticana, 2006; 179-93.
12. Gale G. Brook A. Implementing a palliative care program in a newborn intensive
care unit. Adv Neonatal Care. 2006; 6:37-53.
13. Provoost V. Cools F. Mortier F et al. Medical end-of-life decisions in neonates and
infants in Flanders. Lancet 2005; 365:1315-20.

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Fisiologa e indicaciones de la asistencia ventilatoria


no invasiva
Dra. Guisela Moya(1), Dra. Guisela Villarroel(2), Dra. M. Lina Boza(3), Dr. Gustavo Pizarro(4)
1. Pediatra Broncopulmonar. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
2. Interna de Medicina. Universidad de los Andes
3. Pediatra Broncopulmonar. Complejo Hospitalario San Borja Arriarn
4. Pediatra. Hospital Regional de Punta Arenas. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
Resumen
El presente captulo aborda los aspectos fisiolgicos y fisiopatolgicos que condicionan la claudicacin
de la bomba respiratoria y sustentan la aplicacin clnica de la ventilacin mecnica no invasiva en
el escenario peditrico, tanto como estrategia ventilatoria domiciliaria en aquellos que requieren
ventilacin mecnica prolongada, como en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en unidades
de paciente crtico. Asimismo se exponen brevemente sus principales indicaciones en la prctica
clnica.
Palabras Claves: Fisiologa respiratoria, ventilacin mecnica no invasiva, nios.

INTRODUCCIN

BASES FISIOLGICAS

La ventilacin mecnica no invasiva (VNI), es una modalidad


de ventilacin asistida que se basa en la aplicacin cclica o
continua de presin positiva en la va area, y que al no
requerir de una va area artificial, evita las complicaciones
de la ventilacin invasiva(1,2,3). Estas pueden ser agrupadas en
tres categoras:

Generalidades: Susceptibilidad a la insuficiencia respiratoria


durante la edad peditrica

1. Relacionadas con el proceso de intubacin y ventilacin


mecnica: trauma dental, hipotensin, hemorragia,
injuria traqueal, escape areo con neumomediastino
y/o neumotrax.
2. Alteracin de los mecanismos de defensa de la va
area: infecciones nosocomiales, neumona, sinusitis.
3. Secundarias a la remocin del tubo endotraqueal:
hemoptisis, disfuncin de cuerdas vocales, estenosis
subgltica y/o traqueales, falla de la extubacin.
La ventilacin mecnica no invasiva por medio de un
generador de flujo o ventilador convencional, proporciona
una presin positiva trasmitida a la va area, a travs de una
interfase (mascarilla nasal; naso-bucal o facial completa) con
el objeto de lograr una tasa de volumen corriente apropiada
dependiente de la impedancia del sistema (resistencia en la
va area y distensibilidad de la unidad caja torcica/pulmn)
(1). Otros mtodos como la ventilacin a presin negativa
aplicada sobre la caja torcica(4) y la cama oscilante no sern
tema de la presente revisin. La VNI puede usarse tanto
para el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda como
crnica (1,2,5-14).
Correspondencia: Dr. Gustavo Pizarro, Pediatra Hospital Regional de Punta
Arenas. Programa AVNI Servicio Salud Magallanes.
Email: gpizarro71@yahoo.com.ar
ISSN 0718-3321

Las caractersticas propias del aparato respiratorio durante la


infancia, hacen que sea susceptible a la insuficiencia respiratoria,
sndromes de hipoventilacin nocturna y otros trastornos
respiratorios durante el sueo(15-18). Estos desrdenes suelen
presentarse en situaciones en las que existe aumento del
trabajo respiratorio y en condiciones mrbidas primarias
como disminucin de la fuerza muscular, cifoescoliosis o
patologas en el comando ventilatorio(9-18).
La bomba respiratoria y la unidad pulmn-trax presentan
adaptaciones y cambios significativos desde el periodo neonatal
hasta lograr la madurez despus de la edad escolar. Durante
el periodo de recin nacido (RN) y lactante menor, existe un
parnquima pulmonar relativamente rgido, lo que sumado
a una pared torcica de distensibilidad aumentada, determinan
disminucin de la capacidad de reserva funcional (CRF). La
CRF est determinada por el equilibrio de fuerzas entre el
parnquima pulmonar que tiende al colapso y la pared torcica
que tiende a la expansin. Esta circunstancia se compensa
activamente a travs del cierre gltico precoz, tono ligeramente
aumentado en los msculos de pared torcica y el aumento
de la frecuencia respiratoria, las que, en su conjunto, determinan una disminucin de la constante de tiempo del sistema
respiratorio. El hecho que para lograr un volumen minuto
apropiado se requiera desarrollar un mayor trabajo respiratorio,
con una pared torcica complaciente y una musculatura
inmadura pueden llevar con rapidez a la fatiga y claudicacin
de la bomba respiratoria(1).
El trabajo respiratorio tambin se ve aumentado por una
anatoma desfavorable: la va area es ms estrecha, con una
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Fisiologa e indicaciones de la asistencia ventilatoria no invasiva

mucosa ms gruesa y con incremento de la resistencia a nivel


de la nariz. Esto se exagera si existe hipertrofia adenotonsilar.
La disposicin horizontal de las costillas y el diafragma con
una zona de aposicin disminuida, condiciona que para
aumentar la ventilacin minuto se deba aumentar la frecuencia
respiratoria. Desde el punto de vista histolgico no se encuentran an formados los poros de Khon y canales de
Lambert, lo que sumado a la CRF baja y menor calibre de
va area condiciona la aparicin de atelectasias y aumento
del shunt intrapulmonar con mayor tendencia a la hipoxemia
(15).
Por otro lado, existe una respuesta disminuida a la hipoxemia
y una predisposicin a desarrollar apneas (reflejos neurovegetativos inmaduros con baja capacidad de autoresucitacin),
que se observan habitualmente durante las etapas de sueo
activo o movimientos oculares rpidos (MOR) , las que a su
vez son ms frecuentes mientras menor es el nio. Los
estudios polisomnogrficos (PSG) han demostrado que este
estadio del sueo se asocia a una disminucin global del tono
muscular, por lo que tambin disminuye la eficiencia de la
bomba respiratoria con cada de la CRF y aumento de la
resistencia de va area superior(16,17,19).
Finalmente, los nios tienen tasas metablicas ms altas
que los adultos, con necesidades energticas que no slo
deben suplir el gasto basal y el movimiento, sino que deben
asegurar el crecimiento y desarrollo. Por ello, resulta fcil
comprender porque los nios son especialmente susceptibles
a la claudicacin del aparato respiratorio, manifestadas clnicamente como hipoxemia crnica, falta de incremento
pondoestatural, hipoventilacin y cor pulmonale.
Los factores antes mencionados pueden desencadenar por
un lado insuficiencia respiratoria aguda en pacientes sin
comorbilidad, pero con exigencias transitorias de la carga de
trabajo al aumentar la resistencia de la va area (bronquiolitis,
asma) o disminuir la distensibilidad del sistema (neumonas,
edema pulmonar agudo). La segunda modalidad de presentacin clnica es el deterioro progresivo y secuencial de la
bomba respiratoria, como ocurre en las enfermedades que
comprometen la musculatura respiratoria o presentan deformidad de la caja torcica(20,21), generalmente en etapas iniciales,
slo evidentes durante el sueo(19,22). Ambas situaciones
pueden ser aliviadas con estrategias de ventilacin mecnica
a presin positiva, una de ellas es la ventilacin mecnica no
invasiva(24,27).
UTILIDAD DE LA ASISTENCIA CON VNI EN
PACIENTES CRNICOS
A partir de estudios fisiolgicos en adultos se ha demostrado
que el soporte ventilatorio no invasivo logra disminuir la
actividad electromiogrfica del diafragma, la presin transdiafragmtica, la frecuencia respiratoria y aumentar el volumen
corriente, lo que se traduce en una disminucin del trabajo
respiratorio y aumento secundario de la tasa de ventilacin
alveolar minuto(23). Esto permite el descanso de los msculos
respiratorios y se acompaa de otros beneficios en el paciente
crnico, a saber:

- Estabilidad de la va area superior(17), permitiendo un


flujo de aire normal, con mnima resistencia y menor trabajo
respiratorio, as como una menor tasa de despertares (arousal)
y fragmentacin del sueo en el PSG. Estos eventos son
especialmente importantes para el cuidado de pacientes con
sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) y nios
con malformaciones craneofaciales como sndrome de Apert,
Cruzon y otros.
- Menor consumo de oxgeno al disminuir el trabajo
respiratorio, menor produccin de CO2 y menor gasto
energtico por parte de los msculos respiratorios. Existe un
aumento de la tolerancia a la fatiga durante el da, cuando se
brinda soporte ventilatorio durante el sueo que se traduce
en mejora en la calidad de vida(24).
- En pacientes con limitacin ventilatoria restrictiva la
presin positiva en la va area aumenta la CRF, disminuye
la tendencia al colapso alveolar, disminuye la presin transpulmonar que el paciente debe generar y disminuye el riesgo
de desarrollar hipoxemia(1).
- El incremento de la distensibilidad pulmonar optimiza la
mecnica del sistema pulmn-trax, mejorando el intercambio
gaseoso.
- El uso prolongado de la VNI en pacientes portadores de
sndrome de hipoventilacin alveolar nocturna mejora la
sensibilidad del centro respiratorio a los niveles de CO2 en
sangre(1), ayudando a mejorar el volumen minuto.
- Finalmente, el paciente con insuficiencia ventilatoria crnica
que recibe VNI presentan menos exacerbaciones respiratorias,
disminuye el nmero de hospitalizaciones/ao, mejora los
trastornos respiratorios durante el sueo y mejora la calidad
de vida(22,24,25).
UTILIDAD DE LA ASISTENCIA CON VNI EN
PACIENTES AGUDOS
La VNI se ha usado con xito en nios con patologas agudas,
an cuando los criterios de seleccin y resultados han sido
frecuentemente establecidos mediante estudios retrospectivos
o series clnicas pequeas, la mayora de las veces, en pacientes
crnicos con descompensaciones agudas (6,8). No existen
estudios que comparen los beneficios de la VNI con la
ventilacin mecnica convencional, ms an cuando el resultado a evaluar es la disminucin de la tasa de intubacin en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo,
en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asociada a
infeccin baja del tracto respiratorio (previo al desarrollo de
falla global) se ha usado VNI. Para ello se requiere una va
area permeable y una situacin hemodinmca estable y
ausencia de compromiso sensoria(30,31). Con estos criterios
se ha reportado disminucin de los das de hospitalizacin
en unidades de cuidados crticos, pero sin demostrar una
disminucin del riesgo de intubacin(2). Del mismo modo la
VNI ha sido til en el retiro de la ventilacin mecnica invasiva,
disminuyendo la falla de extubacin, especialmente en unidades
de neonatologa(32,33). En el caso de pacientes con asma grave

Moya G. et al

Presin positiva continua en


la va area (CPAP)

IPAP

EPAP

BIFLEX
1
2
3

*Respironics, USA

Figura 1.- Curva de Q durante la respiracin espontnea


en un paciente con CPAP*
los estudios muestran resultados dispares, posiblemente dado
lo heterogneo en la seleccin de pacientes(34).
MODALIDADES DE ASISTENCIA CON VNI CON
PRESIN POSITIVA EN LA VA AREA
Existen dos modalidades para entregar soporte de presin
positiva con interfases no invasivas(6):
1. CPAP (Continuous positive airway pressure). Especialmente til en SAOS, o en las patologas con obstruccin de
la va area alta y resistencia aumentada (laringe - faringe)
secundaria a causas anatmicas como sndrome de Pierre
Robin, Treacher Collins u obstrucciones dinmicas de la va
area como traqueomalaca y menos frecuentemente laringomalacia(35) (Figura 1).
2. BiPAP (Bilevel positive airway pressure), que entrega
presin positiva a la va area en 2 niveles (Figura 2). Es una
modalidad til para los trastornos restrictivos que requieren
aumentar la CRF y disminuir el trabajo de los msculos
respiratorios (enfermedad de Duchenne, Steiner, Ulrich,
miopatas congnitas, atrofia espinal congnitas y otras condiciones), cifoescoliosis severa y en enfermedades con compromiso anatmico del sistema nervioso central como mielomeningocele operado, Arnold Chiari tipo II o Arnold Chiari
tipo I (sin mielomeningocele). Tambin es til en el caso de
alteraciones en el centro respiratorio (sndromes de hipoventilacin central congnitos o adquiridos)(26-29). El BiPAP se
puede utilizar en distintas modalidades. No obstante las ms
frecuentes son: asistida (S), asistida - controlada (S/T), es decir
con frecuencia de respaldo y controlada (T).
Utilidad de los parmetros de programacin
IPAP es la presin positiva inspiratoria en la va area, EPAP
es la presin positiva espiratoria en la va area. Cuando la
presin diferencial (IPAP - EPAP) es mayor a 4 cmH2O,
mejora el volumen minuto. A mayor IPAP se genera un mayor
volumen corriente disminuyendo el trabajo de la musculatura

*Respironics, USA

Figura 2.- Curva de Q/T Y P/T durante un ciclo de


respiracin con Bipap. se seala el valor nivelado de IPAP,
EPP y la opcin de exalacin fcil (BIFLEX)*.
inspiratoria. Se sugiere iniciar la ventilacin con valores de
IPAP de 8 a 10 cm de H20 e ir aumentando, segn tolerancia,
en 2 cm hasta mejorar el trabajo respiratorio (evaluable por
la disminucin de la frecuencia respiratoria y la disnea). Esta
titulacin tambin debe tener como objetivo mejorar la
saturacin de hemoglobina (SpO2) y la presin arterial de
CO2 (PaCO2). Los niveles de IPAP superiores a 20 cm de
H2O son mal tolerados por el paciente y representan una
contraindicacin relativa a este mtodo de soporte ventilatorio.
El EPAP, mejora la CRF y la oxigenacin. Se inicia con
valores de 4 cm de H2O. Infrecuentemente se sobrepasan
los 8 cm de H2O.
La frecuencia respiratoria (FR) de respaldo (backup) es
necesaria en todos aquellos pacientes con riesgo o confirmacin de apneas o disminucin del volumen minuto; sea esto
por alteracin primaria del comando (drive) respiratorio
(hipoventilacin central)(29) o secundario a fatiga de la bomba
respiratoria(1,26-28). En equipos mas antiguos se puede fijar la
FR estableciendo el tiempo inspiratorio del IPAP, habitualmente este representa el 33% del tiempo del ciclo respiratorio
(Relacin I:E = 1:2). En modelos ms nuevos, la FR se fija
directamente.
El rise-time (tiempo de transicin o de ascenso), regula la
velocidad de transicin desde el final de la espiracin al inicio
de la inspiracin, a mayor rise-time, ms demorar alcanzar
el IPAP fijado o programado a lo largo del ciclo respiratorio.
Este tiempo deber ser corto en aquellos pacientes con
disnea secundaria a trastornos ventilatorios restrictivos. Los
valores del rise-time oscilan entre 0.1- 0.6 seg (Figura 3).
El tiempo de rampa consiste en el periodo de latencia expresada en minutos- que el equipo demora en alcanzar
las presiones seleccionadas por el tratante. Generalmente el
EPAP mnimo para iniciar el tiempo de rampa es de 4 cm de
H2O y el tiempo para alcanzar las presiones planificadas es
de 5-30 minutos. Esta modalidad de entrega progresiva de
la presin en la va area es particularmente til y cmoda

10

Fisiologa e indicaciones de la asistencia ventilatoria no invasiva

Tiempo de subida (rise time)


Tiempo necesario para alcanzar la
Presin Inspiratoria Establecida
Transicin desde PEEP hasta IPAP

Mascarillas

0,1 to 0,6 segundos

0,1

la cantidad de O2 aportado, sino reposicionando y adaptando


la mascarilla a la cara del paciente de tal modo de disminuir
la fuga(37).

0,6

P
*Respironics, USA

Figura 3.- Curva de P/T durante un ciclo de respiracin


con BiPAP. y 2 tiempos diferentes de rise time. Se observa
que mientras mayor sea esta transicin, menor es el
tiempo inspiratorio efectivo*.
en pacientes con SAOS, dndole el tiempo suficiente para
alcanzar el sueo(36).
Opcin AVAPS (presin de soporte con volumen promedio
asegurado). En esta opcin disponible en los BiPAP Respironics
Vision, Harmony y Synchrony es posible fijar un volumen
corriente (mnimo 200 ml) en la modalidad espontnea y
asistida/controlada. El equipo realiza una ventilometra de los
volmenes exhalatorios y ajusta el nivel del IPAP en el rango
de 2 valores prefijados (IPAP mximo y mnimo). De esta
manera, si el volumen corriente es inferior, durante los ciclos
posteriores, se incrementar el IPAP necesario para lograr
este volumen corriente hasta un valor no superior al IPAP
mximo. Si esto sucede y no se logra el volumen corriente
(VC) el equipo activa la alarma de VC no logrado. Esta opcin
es muy til para prevenir el riesgo de hipoventilacin, manteniendo todas las ventajas de la ventilacin ciclada por tiempo
y limitada por presin.
En caso de ser necesario entregar oxigenoterapia es posible
conectar el oxgeno a la mascarilla nasal, siempre que el flujo
no sea superior a 3 litros por minuto. Si es necesario utilizar
flujos mayores se puede incorporar un adaptador en T en el
extremo del corrugado cercano al BiPAP. Los equipos generadores de flujo no tienen un mezclador interno y por lo
tanto la FiO2 lograda es variable y depende de la mezcla
producida durante el ciclo inspiratorio y espiratorio entre el
flujo de O2 desde su fuente de administracin (concentrador,
cilindro, red) y el flujo generado por el BiPAP necesario para
entregar las presiones seleccionadas.
En caso de existir fugas a nivel de la interfase (mascarilla),
estas sern compensadas a expensas de un incremento en
el flujo generado por el equipo, disminuyendo proporcionalmente el porcentaje que representa el O2 en el sistema de
entrega. Esta situacin es causa frecuente de cadas en la
saturacin del paciente y no ser corregida con aumentos en

La apropiada eleccin de las interfases es un elemento muy


importante en lograr la necesaria transferencia de las presiones
a la va area, permitiendo una ventilacin apropiada, sin
producir eventos colaterales indeseados. La mayora de las
veces, las lesiones ocurren en los puntos de apoyo de la
mascarilla, como son el puente nasal y los pliegues nasogenianos(38).
La mascarilla nasal es la mejor tolerada y suele ser la eleccin
en los pacientes con AVNI en domicilio(13,39). La mascarilla
nasobucal se prefiere en pacientes que persisten con hbito
de respirador bucal y en algunos pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda y parmetros de ventilacin ms exigentes.
La mascarilla facial completa es una alternativa poca utilizada
en nios, sin embargo suele ser de mayor utilidad en nios
mayores de 2 aos con malformaciones craneofaciales que
dificulten la correcta adaptacin de las mascarillas.
COMPLICACIONES
Las ms frecuentes estn en relacin con la interfase y su
ajuste(1,36,38). Su prevencin y correccin pasan por una
adecuada seleccin de las mascarillas y un apropiado cuidado
de enfermera -especialmente de los sitios de apoyo- como
es el puente nasal, as como por la utilizacin de parmetros
ventilatorios mnimos que satisfagan los objetivos clnicos
deseados (Tabla 1). Las complicaciones ms frecuentes se
resumen en la (Tabla 2).
La intolerancia a la mascarilla es especialmente frecuente
en nios pequeos producto de la desproporcin entre la
interfase y el macizo craneofacial, dificultades para adecuada
fijacin o escape por boca en caso de interfases nasales. Las

Tabla 1.- Objetivos de la VNI

Generales

Prolongar vida
Mejorar calidad de vida
Asistir musculatura respiratoria
Disminuir la hipercapnea
nocturna

Especficos

Mejorar el intercambio gaseoso


Prevenir atelectasias
Mejorar la permeabilidad de la
va area superior

11

Moya G. et al

Tabla 2.- Complicaciones de la VNI


Asociadas a la interfase Intolerancia a la mascarilla
Lesiones de piel en los
puntos de apoyo (desde
irritacin hasta escaras)
Alteracin del crecimiento
del macizo facial (hipoplasia
mediofacial)
Conjuntivitis por apoyo de
bordes de la interfase
Asociadas al flujo areo Distensin gstrica
Neumotrax,
neumomediastino
Rinitis vasomotora
Conjuntivitis
Sequedad de mucosas
Despertares nocturnos
producidos por el flujo de
are
Otros

Cadas en la FiO2 por


aumento compensatorio
en flujo areo.

fugas de aire, producirn un incremento del flujo por parte


del equipo, en un intento por mantener las presiones preestablecidas, lo que finalmente puede producir conjuntivitis,
distensin gstrica, sequedad de mucosas, rinitis vasomotora
e incomodidad. La presencia de neumotrax o neumomediastino son infrecuentes y se asocian a uso de presiones altas
en pacientes con requerimientos ventilatorios altos en insuficiencia respiratoria aguda(31).
CONCLUSIONES
La VNI es un mtodo til de tratamiento y sostn de la funcin
del aparato respiratorio en mltiples escenarios tanto en
pacientes con patologa aguda como crnica. La fisiologa y
fisiopatologa del paciente peditrico hacen que estos sean
especialmente susceptibles a la falla respiratoria. Existe creciente
evidencia que demuestra que el soporte con presin positiva
en la va area por mtodos no invasivos es una tcnica
efectiva, eficaz y con alto perfil de seguridad. Como en
cualquier otra teraputica, para ser empleada con xito, es
necesario un adecuado conocimiento y manejo de sus
fundamentos, caractersticas y limitaciones.

REFERENCIAS
1. Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002; 20: 13321342.
2. Mehta S, Hill NS. Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
540-577.
3. Teague WG. Non-invasive positive pressure ventilation: Current status in paediatric
patients. Paediatr Respir Rev 2005; 6: 52-60.
4. Shah PS, Ohlsson A, Shah JP. Continuous negative extrathoracic pressure or
continuous positive airway pressure for acute hypoxemic respiratory failure in
children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD003699.
5. Brochard L, Mancebo J, Elliott MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory
failure. Eur Respir J 2002; 19: 712-721.
6. Fortenberry JD, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of Pediatric Acute
Hipoxemic Respiratory Insufficiency With Bilevel Positive Pressure (BIPAP) Nasal
Mask Ventilation. Chest 1995; 108: 1059-64.
7. Wysocki M, Antonelli M. Noninvasive mechanical ventilation in acute hypoxaemic
respiratory failure. Eur Respir J 2001; 18: 209-220.
8. Prado F, Godoy MA, Godoy M. Ventilacin no invasiva como tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda en Pediatra. Rev Md Chile 2005; 133: 525-533.
9. Wallgren-Petterssona C, Bushby K, Mellies U, Simonds A. 117th ENMC Workshop:
Ventilatory Support in Congenital Neuromuscular Disorders -Congenital Myopathies,
Congenital Muscular Dystrophies, Congenital Myotonic Dystrophy and SMA (II).
Neuromuscular Disorders 2004, 14: 56-69.
10. Birnkrant DJ. Consensus Conference Report; COPD, and Nocturnal Hypoventilation.
A Failure Due to Restrictive Lung Disease; Pressure Ventilation in Chronic Respiratory;
Clinical Indications for Noninvasive Positive. Chest 1999; 116; 521-534.
11. Hammer J. Home mechanical ventilation in children: indications and practical
aspects. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1894-902.
12. Sanchez. I, Valenzuela A, Bertrand P. Apoyo ventilatorio domiciliario en nios con
insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia clnica. Rev Chil Pediatr 2002; 73:
51-55.
13. Prado F, Boza ML, Koppmann A. Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria
nocturna en Pediatra. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-154.
14. Fauroux B, Boffa C, Desguerre I, Estournet B, Trang H. Long-term noninvasive
mechanical ventilation for children at home: a national survey. Pediatr Pulmonol
2003; 35: 119-25.
15. Castillo A, Carrasco JA. Insuficiencia respiratoria aguda y ventilacin mecnica en
pediatra. En: Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio. Snchez
I, Prado F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2007; 421-437.
16. Brockmann P. Roncopata en el lactante. Neumol Pediatr 2007; 2: 105-8.
17. Tal A, Tarasiuk A. Sndrome apnea obstructiva del sueo en nios. En: Enfoque
Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio. Snchez I, Prado F. Ediciones
Universidad Catlica de Chile. 2007; 391-401.
18. Snchez I, Brockmann P, Holmgren L. Sndrome de hipoventilacin, ALTE y muerte
sbita en lactantes. En: Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio.
Snchez I, Prado F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2007; 403-410.
19. Fauroux B, Lofaso F. Non-invasive mechanical ventilation: when to start for what
benefits? Thorax 2005; 60; 979-980.
20. Papastamelos C, Panitch HB, Allen JL. Chest wall compliance in infants and children
with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1045-8.
21. Mulreany LT, Wiener DJ, MCDonough JM, Panitch HB, Allen JL. Noninvasive
measurement of the tension-time index in children with neuromuscular disease.
J Appl Physiol 2003; 95: 931-7.
22. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds A. Randomised controlled of non-invasive
ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease
patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
23. Timothy B, Opt H. Physiology of Ventilatory Support. En: Egan's Fundamentals
of Respiratory Care. Egan PD, Ed. 2003; 963-1002.
24. Young HK, Lowe A, Fitzgerald DA, Seton C, Waters KA, Kenny E, Hynan LS,
Iannaccone ST, North KN, Ryan MM. Outcome of noninvasive ventilation in
children with neuromuscular disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
25. Mellies U, Ragette R, Dohna C, Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term Noninvasive
Ventilation in Children and Adolescents with Neuromuscular Disorders. Eur Respir
J 2003; 22: 631-636.
26. Simonds A. Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease.
Chest 2006; 130: 1879-1886.
27. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28: 342-54.
28. Bach J. The use of mechanical ventilation is appropriate in children with genetically
proven spinal muscular atrophy type I: the motion for. Paediatric Respiratory
Reviews 2008; 9: 45-50.
29. Villa MP, Dotta A, Castello D, Piro S, Pagani J, Palamadis S et al. Bi-Level positive
airway pressure (BIPAP) ventilation in an infant with central hypoventilation syndrome.
Pediatr Pulmonol 1997; 24: 66-9.
30. Medina A, Prieto S, Los Arcos M, Rey C, Concha A. Aplicacin de ventilacin no
invasiva en una unidad de cuidados intensivos pediatrica. An Pediatr (Barc) 2005;
62: 13-19.
31. Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. Noninvasive
positive pressure ventilation: five years of experience in a pediatric intensive care
unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7: 329-34.

12

Fisiologa e indicaciones de la asistencia ventilatoria no invasiva

32. Pope JF, Birnkrant D, Besunder J, Jurmetz M, Buildt D. Noninvasive nasal ventilation
can facilitate endotracheal extubation in the pediatric intensive care unit. Chest
1996; 110: 184-5.
33. Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review
of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004; (suppl A):
S347-52.
34. Akingbola OA, Simakajornboon N, Hadley EF, Hopkins RL. Noninvasive positivepressure ventilation in pediatric status asthmaticus. Pediatr Crit Care Med 2002;
3: 181-184.
35. Mc Namara F, Sullivan C. Obstructive sleep apnea in infants and its management
with nasal continues positive airway pressure. Chest 1999; 116: 10-6.
36. Prado F, Bertrand P, Sanchez I, Vega-Briceo LE, Romero JE. Asistencia ventiltatoria
no invasiva en nios. Revista Ibero Americana de Ventilacin Mecanica No Invasiva
2007; 9: 35-42.
37. Thys F, Liistro G, Dozin O, Marion E, Rodenstein D. Determinants of FiO2 with
oxygen supplementation during noninvasive two-level positive pressure ventilation.
Eur Respir J 2002; 19: 653-657.
38. Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clment A, Vazquez MP. Facial
side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive
Care Med 2005; 31: 965-9.
39. Martinez C, Barrio I, Antelo C. Nasal mechanical ventilation in pediatric patients
at home. An Esp Pediatr 1997; 47: 269-72.

13

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crnico:


Criterios de seleccin
Dra. Guisela Moya(1), Dra. M. Lina Boza(2), Dr. Andrs Koppmann(2), Guisela Villarroel(3),
Dra. Rebeca Paiva(4)
1.
2.
3.
4.

Neumlogo Pediatra, Hospital de Curic. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)
Neumlogo Pediatra, Hospital Clnico San Borja Arriarn
Interna Medicina, Universidad de los Andes
Neumlogo Pediatra, Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Resumen

En el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica, ya sea esta por una condicin
progresiva o estable, se ha incorporado en los ltimos aos la Ventilacin Mecnica no Invasiva (VNI)
como una alternativa eficiente en el manejo domiciliario. Su uso protocolizado ha logrado mejorar
la evolucin y sobrevida de estos pacientes, disminuyendo la morbilidad relacionada a exacerbaciones
y mejorando la calidad de vida del paciente y su familia. Esto ha requerido establecer criterios estrictos
de seleccin y revisar las contraindicaciones segn consideraciones tcnicas y ticas. Estas decisiones
tienen implicancias econmicas, tecnolgicas y en la organizacin de una red de apoyo en que
participe en forma fluida todo el equipo de salud. Se mencionan las recomendaciones existentes para
iniciar la VNI y los criterios de seleccin considerados en el Programa Chileno de Asistencia Ventilatoria
no Invasiva en Domicilio.
Palabras Claves: Ventilacin mecnica no invasiva, criterio de seleccin, nios.

INTRODUCCIN
La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) puede ser utilizada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y
crnica(1-3), siendo en estos ltimos donde los beneficios
estn mejor establecidos(4-6). Consiste en un mtodo de
apoyo ventilatorio con presin positiva intermitente durante
el sueo. Se entrega a travs de una mascarilla nasal, nasobucal
o facial evitando de este modo las complicaciones derivadas
de la intubacin, traqueostoma y ventilacin mecnica invasiva
(VMI) prolongada(1). La AVNI en el paciente con insuficiencia
respiratoria crnica permite el descanso de los msculos
respiratorios, estabiliza o revierte la hipoventilacin, mejora
el intercambio gaseoso, previene la aparicin de atelectasias,
mejora la calidad del sueo y la calidad de vida relacionada
a salud, restableciendo la independencia funcional (ver capitulo
2 y 6)(1,7,8).
AVNI en el paciente crnico
En el paciente crnico se utilizan fundamentalmente generadores de flujo y presin positiva en dos niveles (BiPAP). El
objetivo es aumentar la capacidad residual funcional (CRF) y
disminuir el trabajo respiratorio en patologas con un patrn
restrictivo, generalmente con hipoventilacin nocturna secunCorrespondencia: Dra. Guisela Moya, Neumlogo Pediatra. Programa AVNI
Servicio Salud del Maule. Email: gmoyad@gmail.com
ISSN 0718-3321

Tabla 1.- Causa de insuficiencia respiratoria crnica


susceptible de AVNI
1. Enfermedades del sistema nervioso central
a. Malformacin de Arnold Chiari
b. Traumatismos y alteraciones vasculares
c. Trastornos del control ventilatorio
d. Mielomeningocele
2. Enfermedades neuromusculares
a. Distrofias musculares
b. Atrofia muscular espinal
c. Miopatas congnitas
3. Anormalidades de la caja torcica
a. Cifoescoliosis
b. Deformidades de la pared torcica
4. Obstruccin dinmica de la va area superior
y/o central
a. Apnea obstructiva del sueo (SAOS)
b. Sndromes craneofaciales
c. Traqueomalacia - Broncomalacia
5. Enfermedad pulmonar crnica
a. Fibrosis qustica
b. Enfermedad pulmonar crnica post viral
c. Displasia broncopulmonar
6. Sndromes de hipoventilacin - obesidad
a. Sndrome de Prader Willi
b. Obesidad mrbida con SAOS
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

14

Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crnico: Criterio de seleccin

Tabla 2.- Criterios de seleccin para ventilacin mecnica no invasiva


Criterios de Seleccin

Inclusin

Exclusin

Condicin clnica estable, sin


cambios importantes de los
parmetros de AVNI en las
ltimas tres semanas.

1.- Pacientes con insuficiencia respiratoria


crnica y sndromes de hipoventilacin
nocturna secundarios a patologa que
cumplan los siguientes criterios:

Enfermedad neuromuscular de
progresin rpida.
Parlisis cerebral.

Saturometra nocturna continua anormal


(SpO2< 90% >10% del tiempo de sueo)
CVF <50% valor predicho,Pimax <40cm de
H2O, PEF tos bajo 150 l/m
GSA: PaCO2 >50 mmHg, EB> 4mEq/l.
Necesidad de soporte
ventilatorio nocturno por
tiempos de permanencia no
mayor a 10 horas.

2.- Pacientes con enfermedad neuromuscular de


progresin lenta o estacionaria.

Falta total de tolerancia a


mascara (interfase).
Trastorno de deglucin con
ausencia de proteccin gltica.

Hipercapnea sin acidosis


respiratoria. Requerimiento
de oxigeno < de 2 l/m para
mantener SpO2 > 93%

3.- Pacientes con compromiso primario o


secundario del comando ventilatorio y
sndrome de apneas obstructivas del
sueo (SAOS) con:

Necesidad de soporte ventilatorio


por ms de 10 horas o ausencia de
autonoma respiratoria fuera de
soporte de presin positiva.

SpO2 frecuente < 90% en registro continuo


por al menos 8 hrs. de observacin.
ndice de apneas/hipopneas > 5/h, CO2
transcutneo > 50 mmHg por ms 50%
tiempo registro nocturno.
IPAP/EPAP no superior a
20/8 cm de H2O.

Menor de 6 meses (relativo)

Situacin socioeconmica
con instalaciones y servicios
bsicos apropiados.
Nivel de instruccin que
permita cumplimiento de
indicaciones.

No cumplir con los criterios


de evaluacin social referidos
en los criterios de inclusin.

Cuidadores comprometidos
con el seguimiento y los
controles

Imposibilidad de mantener
controles de seguimiento al alta.

daria a insuficiencia de la bomba respiratoria por enfermedades


neuromusculares y cifoescoliosis(7-12). Se ha utilizado tambin
en nios con obstruccin de la va area superior, apneas
obstructivas del sueo (SAOS), obstruccin dinmica de la
va area central (traqueo y broncomalacia), en pacientes con
dao pulmonar crnico como bronquiolitis obliterante postviral y fibrosis qustica(13,14). Con menos frecuencia en pacientes
con sndrome de hipoventilacin central u otras condiciones
que comprometan el control ventilatorio como en pacientes
con mielomeningocele, malformaciones del tronco cerebral
y de la base del crneo (Tabla 1).

CRITERIOS DE SELECCIN
Desde el punto de vista clnico, los pacientes con sndromes
de hipoventilacin nocturna debidos a patologas neuromusculares, cifoescoliosis o enfermedad pulmonar crnica pueden
presentar sudoracin nocturna, cefalea matinal, trastornos
neurocognitivos con bajo rendimiento escolar, adems de
infecciones respiratorias recurrentes o mal incremento pondoestatural. Sin embargo, al igual que los exmenes de funcin
pulmonar (espirometra) y estudio de gases en sangre en
vigilia tienen baja sensibilidad para plantear los requerimientos
de AVNI(15,16).

15

Moya G. et al

Por lo tanto, cuando iniciar la AVNI es un tema actualmente


en discusin(17). Su indicacin precoz en pacientes con
enfermedades neuromusculares y cifoescoliosis, es decir, al
momento de pesquisar hipoventilacin durante el sueo ha
demostrado una mejor evolucin clnica que cuando se indica
en funcin de criterios ms tradicionales como es la presencia
de hipercapnea, sntomas en vigilia o un patrn ventilatorio
restrictivo ya establecido(18).
De esta forma para definir la inclusin de un paciente a un
programa de AVNI domiciliario o bien mantener en observacin clnica o incluir en protocolos de entrenamiento
muscular, es necesario realizar una evaluacin complementaria
que incluye:
a) Pruebas de funcin pulmonar
i Espirometra y curva de flujo -volumen
ii Evaluacin de fuerza muscular
1. Presin inspiratoria mxima (Pimax)
2. Presin espiratoria mxima (Pemax)
3. Ventilacin voluntaria mxima (VVM)
4. Flujo espiratorio pico de tos o PEF tos.
b) Estudios durante el

sueo(19)

i. Saturometra continua de pulso de 8 a 12 horas


ii. Polisomnografa (PSG)
c) Monitorizacin de intercambio gaseoso
i. Gasometra arterial, venosa o de sangre capilar.
ii. Saturometra de pulso diurna o nocturna
iii. Capnografa, registro de PCO2 transcutanea (PtCO2)
d) Evaluacin de la deformidad esqueltica
i. Estudio radiolgico de columna total (determinacin
del ngulo de Coobs).
La disminucin de la fuerza y resistencia muscular frente
a la fatiga es el primer elemento clnico presente en las
enfermedades neuromusculares. Lo primero en comprometerse desde el punto de vista funcional sern las presiones
mximas generadas por la bomba respiratoria (Pimax y Pemax).
Posteriormente ocurre una disminucin progresiva de la
ventilacin voluntaria mxima (VVM) hasta finalmente afectar
los volmenes pulmonares y la capacidad vital forzada (CVF).
Una disminucin de la fuerza muscular inspiratoria del 50%
se traducir en una reduccin del 20% de la CVF por lo que
este ndice es poco sensible para detectar compromiso inicial
de la bomba respiratoria(20).
Los criterios de seleccin publicados para nios se han
adaptado en base a las recomendaciones en adultos y en
base a la experiencia de seguimiento ambulatorio en series
peditricas(21-23). Existen criterios funcionales especialmente
en nios con Distrofia Muscular de Duchenne que han sido
definidos como predictores de hipoventilacin nocturna con
objeto de indicar AVNI en pacientes con enfermedades
neuromusculares y deformidad torcica (cifoescoliosis)(24).

Tabla 3.- Recomendaciones tradicionales de AVNI


Recomendaciones de AVNI crnica en pacientes con
enfermedades neuromusculares
PCO2 > 45 mmHg, PO2 < 60 mmHg.
SpO2 nocturna < 90% por ms 10% tiempo
de monitorizacin.
Sntomas de hipoventilacin crnica
CV < 1500 ml
PIM < 30 cms H2O
Parmetros funcionales relacionados con la indicacin
de AVNI (Sndrome de hipoventilacin nocturna)
VEF1 < 40% predictor sensible que se correlaciona
con desaturacin nocturna y hipercapnea.
PaCO2 > 45 mmHg agrega especificidad, sobre
todo si EB > 4 mmHg.
Recomendaciones de estudio
GSA si VEF1 < 40%.
Polisomnografa con PaCO2 > 45 (EB > 4)
por alta posibilidad de hipoventilacin y necesidad
de AVNI.
CO2 transcutaneo > 50 mmHg por ms 50%
registro nocturno hace diagnstico de
hipoventilacin nocturno.
La tabla 2 resume los criterios de seleccin considerados
en el Programa chileno de AVNI, en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica y sndromes de hipoventilacin
nocturna secundarios a enfermedades neuromusculares,
cifoescoliosis severa o dao pulmonar crnico(25,26). La tabla
3 seala las recomendaciones tradicionales para indicar
AVNI y la figura 1 detalla la evaluacin e intervencin sugerida
segn las presentaciones clnicas esperables en distintos
momentos de la evolucin(16).
La tarea de seleccionar los pacientes segn los criterios
anteriormente expuestos requieren un enfoque multidisciplinario que debe incluir la participacin de los siguientes
profesionales responsables de las acciones que se detallan(25,26):
1. Broncopulmonar, encargado de la inclusin de los
pacientes y proponer la modalidad ventilatorio.
2. Neurlogo: define diagnstico sindromtico y localizatorio, como tambin velocidad de progresin de la
enfermedad y pronstico.
3. Broncopulmonar coordinador del Programa AVNI,
autoriza el ingreso de los pacientes postulados y realiza
la evaluacin clnica del programa, coordina las actualizaciones de las normativas tcnicas y estudios complementarios en centro de estudio de sueo (PSG). Coordina las acciones destinadas a optimizar en forma

16

Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crnico: Criterio de seleccin

Figura 1.- Enfermedades neuromusculares. Presentacin clnica, evaluacin e interpretacin sugerida

Evaluacin clnica

Intervencin sugerida

Fuerza (Pimax, Pemax), Funcin bulbar(PEF tos, estudio deglucin),


funcin pulmonar, estudio Rx. trax y columna

Tos ineficiente
Peak flow tos < 180 L/m

Trastornos respiratorios durante


el sueo (REM)
CVF < 60% predicho

AVNI
Tos asistida

Disfuncin bulbar
Trastornos respiratorios durante
el sueo (REM y noREM)
CVF < 40% predicho

Neumonas/atelectasias

Falla ventilatoria durante el da


CVF < 20% predicho

Adaptado de: Respiratory Support for the Severely Handicapped Child with Neuromuscular Disease: Ethics and Practicality. Simonds A. Semin Respir
Crit Care Med 2007;28:342-354.

cuantitativa y cualitativa las prestaciones definidas por


las normativas tcnicas y en las estrategias sanitarias.
4. Enfermera coordinadora, realiza la gestin administrativa, evaluacin estndares de calidad, sistemas
de registro, evaluacin calidad de vida y coordinacin
de la capacitacin de los cuidadores y proveedores
de salud.
5. Enfermera clnica, responsable de los consentimientos
informados, supervisin del cumplimiento del tratamiento en el domicilio, educacin del paciente, coordinacin
con los policlnicos de especialidad y con la atencin
primaria de salud. Lleva registro de los eventos en
domicilio. Promueve estilos de vida saludables.
6. Kinesilogo, ejecuta en domicilio las actividades de
kinesioterapia respiratoria y motora, entrenamiento y
supervisin de la programacin de la modalidad y
parmetros de VNI.
7. Ortopedista, necesidad de rtesis, artrodesis, vas de
abordaje.
8. Cirujano infantil en caso de requerir gastrostoma.
9. Mximo facial, necesidad de ortodoncia, cirugas correctoras.

10. Equipo de salud mental: Psiclogo y /o psiquiatra infantil


para los pacientes y sus familias. Fundamental en manejo
trastornos del nimo, intervencin en crisis, fomento
estilos de vida saludable y como vivir con una patologa
crnica. Manejo del duelo.
11. Asistente social: Informe social, red de apoyo. Definicin
de roles. Postulaciones ayudas tcnicas y beneficios
especiales. Relacin con municipalidades y otras acciones
intersectoriales como educacin y tribunales de familia.
12. Sistemas de preemergencia y lnea telefnica de emergencia. Coordinan y ejecutan los planes de contingencia
y flujogramas para la resolucin escalonada y categorizada, segn nivel de complejidad, de los eventos
vinculados a un quiebre en la condicin de estabilidad
clnica.
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO
La permanencia de los pacientes en AVNI depender del
impacto en su evolucin clnica y adherencia al tratamiento.
Existen pocos estudios de seguimiento de pacientes crnicos
con AVNI domiciliaria. El inicio de la VNI nocturna en aquellos
con sndrome de hipoventilacin nocturna se asoci a disminucin en la morbilidad secundaria a exacerbaciones respiratorias generalmente por neumonas y atelectasias que condi-

Moya G. et al

cionan hospitalizaciones. Mejora en los trastornos respiratorios


durante el sueo vinculado a disminucin de sntomas diurnos
como somnolencia, cefaleas matinales, falta de apetito y
alteracin en la concentracin. Existe mejora en la calidad
de vida y disminucin de los costos directos e indirectos(7,27).
CONCLUSIONES
El ingreso de un paciente a un programa de AVNI en domicilio
debe ser resuelto en conjunto con el paciente, su familia y
el equipo de profesionales de la salud responsables de sus
cuidados que se sintetice en la firma de un consentimiento
informado. Se debern considerar las recomendaciones y los
criterios de seleccin que han sido propuestos. Como tambin
los aspectos ticos(16,28) que salvaguarden el mejor impacto
posible en la calidad de vida del paciente y su familia respetando
la diversidades culturales, sociales y religiosas en cada caso
en particular que sern analizados en los captulos correspondientes.

REFERENCIAS
1. Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002; 20: 13321342.
2. Gerald Teague W. Non-invasive positive pressure ventilation: current status in
paediatric patients. Paediat Resp Rev 2005; 6: 52-60.
3. Prado F, Bertrand P, Sanchez I, Vega-Briceo LE, Romero JE. Asistencia ventiltatoria
no invasiva en nios. Revista Ibero Americana de Ventilacin Mecnica No Invasiva
2007; 9: 35-42.
4. Prado F, Boza ML., Koppmann A. Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria
nocturna en Pediatra. Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-154.
5. Sanchez. I, Valenzuela A, Bertrand P. Apoyo ventilatorio domiciliario en nios con
insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia clnica. Rev Chil Pediatr 2002; 73:
51-55.
6. Bertrand P, Fielhmann E, Lizama M, Holmgren N, Silva M, Snchez I. Asistencia
ventilatoria domiciliaria en nios chilenos: 12 aos de experiencia. Arch Bronconeumol
2006; 42: 165-170.
7. Young HK, Lowe A, Fitzgerald DA, Seton C, Waters KA, Kenny E, Hynan LS,
Iannaccone ST, North KN, Ryan MM. Outcome of noninvasive ventilation in
children with neuromuscular disease. Neurology 2007; 68: 198-201.
8. Wallgren-Petterssona C, Bushbyb K, Melliesc U, Simonds A. Ventilatory Support
in Congenital Neuromuscular Disorders, Congenital Myopathies, Congenital
Muscular Dystrophies, Congenital Myotonic Dystrophy and SMA (II). Neuromuscular
Disorders 2004; 14: 56-69.
9. Lofaso F, Orlikowski D. Ventilatory assistance in patient muscular dystrophy. Eur
Respir J 2006; 28: 468-469.
10. Simonds A.K, Ward S, Heather S, Bush A, Muntoni F. Outcome of paediatric
domiciliary mask ventilation in neuromuscular and skeletal disease. Eur Respir J
2000; 16: 476-481.
11. Shneerson JM. Simonds AK. Noninvasive ventilation for chest wall and neuromuscular
disorders. Eur Respir J 2002; 20: 480-487.
12. Gibson B. Long-term ventilation for patients with Duchenne muscular dystrophy.
Chest 2001; 119: 940-6.
13. Serra A, Polese G, Braggion C, Rossi A. Non invasive proportional assistans pressure
support ventilation in patients with cystic fibrosis and chronic respiratory failure.
Thorax 2002; 57: 50-4.
14. Efrati O, Kremer MR, Barak A, Augarten A, Reichart N, Vardi A, Modan-Moses
D. Improved survival following lung transplantation with long-term use of bilevel
positive pressure ventilation in cystic fibrosis. Lung 2007; 185: 73-79.
15. Simonds A. Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease.
Chest 2006; 130: 1879-1886.
16. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28: 342-54.
17. Fauroux B, Lofaso F. Non-invasive mechanical ventilation: when to start for what
benefits?. Thorax 2005; 60; 979-980.
18. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds A. Randomised controlled of non-invasive
ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease
patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
19. Lofaso F, Quera-Salva MA. Polysomnography for the management of progressive
neuromuscular disorders. Eur Respir J 2002; 19: 989-990.
20. Prado F, Bertrand P, Escobar R. Problemas respiratorios en el nio con enfermedad
neurolgica. En: Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del nio.
Snchez I, Prado F. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2007; 347-358.

17
21. Hammer J. Home mechanical Ventilation in children: indications and practical
aspects. Sch Med Woch 2000; 130 :1894.
22. Fauroux B, Boffa C, Desguerre I, Estournet B, Trang H. Long - Term Noninvasive
Mechanical Ventilation for Children at Home. A National Survey. Pediat Pulmonol
2003; 35:119-125.
23. Chu CM, Yu WC, Tam CM, Lamz CW, Hui DSC, Lai CKW. Home mechanical
ventilation in Hong Kong. Eur Respir J 2004; 23: 136-141.
24. Hukins CA, Hillman D. Daytime predictors of sleep hypoventilation in Duchenne
muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 166-70.
25. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Pediatr 2007; 2: 38-48.
26. Prado F, Salinas P, Astudillo P, Mancilla P, Mndez, M. Ventilacin mecnica invasiva
domiciliaria: Una propuesta para un nuevo Programa. Neumol Pediatr 2007; 2:
49-60.
27. Mellies U, Ragette R, Dohna C, Boehm H, Voit T, Teschler H. Long-term Noninvasive
Ventilation in Children and Adolescents with Neuromuscular Disorders. Eur Respir
J 2003; 22: 631-636.
28. Bush A. Spinal muscular atrophy with respiratorydisease (SMARD): an ethical
dilemma. Intensive Care Med 2006; 32:1691-1693.

18

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en


pacientes con enfermedades neuromusculares
Dr. Pablo Brockmann(1), Dr. Francisco Prado(2)

1. Neumlogo Pediatra, Hospital Josefina Martnez


2. Neumlogo Pediatra, Hospital Josefina Martnez. Programa (AVNI), MINSAL - Chile. Pontificia Universidad Catlica de Chile

Resumen
El presente capitulo aborda aspectos fisiopatolgicos de los trastornos respiratorios del sueo (TRS)
y los mtodos diagnsticos disponibles para su pesquisa precoz en pacientes neuromusculares, en
riesgo de hipoventilacin nocturna, con objeto de ayudar en la decisin de cuando iniciar ventilacin
mecnica no invasiva (VNI).
Palabras Claves: Trastornos respiratorios del sueo, enfermedades neuromusculares, polisomnografa,

ventilacin mecnica no invasiva.

INTRODUCCIN
La presencia de transtornos respiratorios del sueo (TRS) en
escolares se asocia a problemas relevantes de salud(1). Existe
mayor morbilidad respiratoria, alteracin del patrn normal
de crecimiento(2), alteraciones conductuales, psiquitricas(3)
y una mayor frecuencia de trastornos del aprendizaje(1). En
nios y adolescentes con enfermedades neuromusculares,
los TRS son hallazgos frecuentes y de mayor severidad(4). Se
ha descrito la presencia de apneas e hipopneas y otras
alteraciones en el patrn respiratorio en nios con distrofia
muscular de Duchenne, atrofia espinal, distrofia muscular
congnita y otras miopatas(4,5) Existe evidencia que el uso
de ventilacin no invasiva (VNI) mejora estos trastornos, con
lo cual es posible mejorar la calidad de vida, disminuir las
complicaciones y la mortalidad(6,7).
La importancia de la pesquisa de los TRS en pacientes con
enfermedades neuromusculares se sustenta en evidencia
reciente que sugiere que el inicio precoz de la VNI ante la
presencia de hipoventilacin nocturna, an cuando existan
sntomas diurnos sutiles y los gases sanguneos en vigilia sean
normales, podra modificar la historia natural de la enfermedad(8). La confirmacin de la sospecha clnica de TRS requiere
exmenes de laboratorio complementarios. Estos exmenes
en orden creciente de especificidad son: gases en sangre
arterial al despertar, registro de la saturacin de oxigeno
(SpO2) nocturna continua, registro nocturno de CO2 transcutneo (tcPCO2) o CO2 al final de la espiracin (ETCO2)
y polisomnografa digital extendida (PSG).
El objetivo del presente captulo es describir los estudios
del sueo disponibles para la pesquisa y evaluacin precoz
de los TRS en pacientes con enfermedades neuromusculares,
especificando el rol que ellos pueden tener en definir cuando
iniciar VNI.
Correspondencia: Dr. Pablo Brockmann. Neumlogo Pediatra. Hospital
Josefia Martnez. Email: pbrockmann@gmail.com
ISSN 0718-3321

HISTORIA NATURAL DE LOS TRASTORNOS


RESPIRATORIOS DEL SUEO
Los trastornos respiratorios del sueo corresponden a un
amplio espectro de manifestaciones clnicas y hallazgos en
PSG. En nios con enfermedades neuromusculares estas
manifestaciones suelen ser precoces. Sin embargo, la gran
mayora de las veces no son pesquisadas a tiempo, en parte
debido a la dificultad de realizar estudios del sueo. La
clasificacin utilizada con mayor frecuencia es la propuesta
por Marcus et al(9), la cual clasifica a los trastornos respiratorios
del sueo en 4 categoras (Figura 1).
Roncadores primarios (RP)
Nios en los cuales hay presencia de ronquido pero sin
alteraciones en el intercambio gaseoso, arquitectura del sueo
o movimientos respiratorios. Inicialmente se reconoci a esta
entidad como una condicin benigna. Sin embargo, cada vez
existe ms evidencia que demuestra efectos deletreos a
mediano y largo plazo en este grupo de nios(10).

Figura 1.- Espectro diagnstico de los trastornos respiratorios del sueo.


OSAS
Hipoventilacin
SRAVAS
Roncador
primario

SRAVAS: Sndrome de resistencia aumentada en la va area


OSAS: Sndrome de apnea obstructiva del sueo

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en pacientes con enfermedades neuromusculares

Sndrome de resistencia aumentada en la va area (SRAVAS)


Se caracteriza por episodios breves y autolimitados de
microdespertares, que no se asocian a trastornos ventilatorios.
Mediante la medicin de presin intraesofgica, es posible
detectar aumento de la presin pleural negativa, pero no
existe evidencia de alteraciones del intercambio gaseoso. Sin
embargo, estos pacientes presentan alteraciones cognitivas
y conductuales(11).
Hipoventilacin obstructiva
Se caracteriza por la presencia de apneas y/o hipopneas,
asociadas a una alteracin en el intercambio gaseoso. Los
ndices de apnea hipopnea estn en rango elevado para la
edad (1-5/hora). En pacientes neuromusculares se puede
observar coexistencia con hipoventilacin central.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)
Este grupo representa el extremo ms grave de los trastornos
respiratorios, presenta apneas e hipopneas, ndices moderada
o severamente alterados, con repercusin en el intercambio
gaseoso. En nios con enfermedades neuromusculares este
patrn est combinado con episodios reiterados de hipoventilacin central.
Esta clasificacin permite categorizar a los pacientes derivados
por sospecha de TRS. Sin embargo, hay que recordar que
en la historia natural de los pacientes con enfermedades
neuromusculares existe un espectro continuo de cambios,
desde una categora leve a una de mayor severidad. La
velocidad en que las alteraciones del intercambio gaseoso
suceden y las manifestaciones clnicas asociadas se presentan
dependen de: a) la enfermedad de base, b) el nmero y
severidad de las enfermedades intercurrentes y c) el tratamiento en curso(6).
FISIOPATOLOGA DE LOS TRS EN PACIENTES
NEUROMUSCULARES
Los TRS en pacientes neuromusculares se deben a la ocurrencia de eventos centrales y obstructivos durante el sueo.
Inicialmente se observa un comportamiento dual de la frecuencia respiratoria con aumento durante el sueo REM y
disminucin en el sueo NO REM. El sueo REM corresponde
al sueo activo con representacin electroencefalogrfica
rpida, atona muscular, patrn respiratorio irregular y presencia
de movimientos oculares rpidos.
Los pacientes con SAOS tienen un desbalance entre los
mecanismos dilatadores y promotores de la obstruccin de
la va area superior (OVAS), con mayor compliance farngea, que determina el colapso de la va area. En forma
secundaria presentan arousal o microdespertares frecuentes
que desorganizan la estructura del sueo y se relacionan con
eventos respiratorios(9). Inicialmente se observa hipoventilacin (aumento en el registro de ETCO2 o tcPCO2) con

19

aumento en la presin pleural negativa y luego desaturacin.


Los microdespertares corresponden a la representacin
electroencefalogrfica de cambios bruscos a estados del
sueo ms superficiales, pudiendo incluso despertar o presentar
actividad muscular en la electromiografa (EMG). Pueden
producirse en forma espontnea, inducidos por el examinador
o como respuesta a eventos respiratorios. Cuando los
microdespertares ocurren relacionados a apneas o hipopneas
y son definidos como RERA (relacionados a eventos respiratorios), manifiestan una respuesta protectora destinada a
poner fin al evento respiratorio que le dio origen. En estos
nios existe aumento del umbral para generar un microdespertar en respuesta a la hipercapnia(9).
En los pacientes con enfermedades neuromusculares, junto
a los eventos obstructivos descritos existe hipoventilacin
central, en ellos la escoliosis y deformidad de la caja torcica
produce distorsin de la mecnica pulmonar y an cuando
existe indemnidad del comando ventilatorio, se presenta la
asociacin de hipoventilacin obstructiva ms hipoventilacin
central, antes que se verifique el deterioro progresivo de la
funcin pulmonar(6-8).
EFECTOS DE LOS TRS
Los TRS producen una serie de complicaciones sistmicas,
entre las cuales destacan trastornos neurocognitivos(12),
problemas de aprendizaje, hipertensin arterial sistmica y
pulmonar, alteracin del crecimiento y desarrollo somtico.
(11). En estudios con escolares sanos, aquellos nios con las
peores calificaciones presentan significativamente ms disturbios
en el sueo que sus pares con mejores notas(13,14). En nuestra
experiencia, en trabajos realizados en colegios de Santiago,
encontramos una asociacin leve de TRS con mal rendimiento
escolar, con mayor intensidad en el rea del lenguaje(15).
Es importante destacar que muchas de las alteraciones
neurocognitivas producidas por los TRS pasan desapercibidas,
en parte por un acostumbramiento de los padres y de los
nios a esta situacin. En pacientes con enfermedades neuromusculares la relacin de causalidad de los TRS con estos
disturbios puede ser apreciada de una manera ms dbil que
en la poblacin general, vinculndolos con sntomas propios
de la enfermedad de base o bien al aislamiento social o pobre
escolaridad. En estos pacientes destaca la importancia de
pesquisar el impacto de los TRS en la esfera neurocognitiva,
ya que cambios sutiles en el estado de nimo o mal rendimiento en el colegio pueden ser los primeros indicadores de
un deterioro en su funcin, en la reserva ventilatoria y en el
intercambio gaseoso. La morbilidad asociada a los TRS
comprende varias reas. Se presenta una clasificacin de los
eventos mrbidos ms frecuentes segn el mecanismo que
los producen:
Aumento del trabajo respiratorio
Se produce un aumento del trabajo respiratorio, al aumentar
la resistencia de la va area, la que debe ser vencida para

20
lograr una adecuada ventilacin. Una de las consecuencias,
es el aumento del gasto energtico durante el sueo(16) y la
consecuente disminucin del crecimiento. En pacientes con
SAOS y enfermedades neuromusculares esta disminucin
del crecimiento se hace evidente con facilidad. Existen numerosas explicaciones para la disminucin del crecimiento en
los nios que presentan TRS, entre las cuales destaca la
disminucin de la secrecin de la Insuline-Like Growth FactorI y niveles bajos en sus receptores(17). Adems la sola presencia
de TRS produce aumento del gasto metablico en el sueo,
el cual se recupera una vez que se remueve la causa, como
es la adenotonsilectoma en los pacientes con SAOS(17).
Hipoxemia intermitente
La hipoxemia intermitente es un hallazgo que ha cobrado un
nuevo inters en el ltimo tiempo. La SpO2 medida por
oximetra de pulso es una herramienta relativamente de fcil
disponibilidad en nuestro medio. Lamentablemente la pesquisa
de desaturaciones frecuentes posee un baja sensibilidad para
el diagnstico de TRS y se correlaciona con los trastornos
ventilatorios ms severos en la PSG. La presencia de un
porcentaje del tiempo del registro continuo nocturno > al
5% con SpO2 <90%, obtenida con un saturmetro de pulso
con tecnologa de registro latido a latido y con seal de
extraccin digital debe hacer sospechar la existencia de TRS
severo. El nmero de episodios de desaturacin por hora >
al 4% del basal o ndice de desaturacin (DI4), registrado
durante una PSG, permite una aproximacin ms sensible a
los TRS(18). La interpretacin del DI4 debe ser cuidadosa, ya
que un registro con artefactos puede conducir a errores de
valoracin. Especial inters existe en entender el significado
de episodios de desaturacin leve en la evolucin a largo
plazo(10).
Fragmentacin del sueo
La disrupcin de la arquitectura del sueo es uno de los
cambios que puede ser difcil de evaluar, ya que requiere
experiencia en la interpretacin de estadios del sueo y en
cambios sutiles en el trazado electroencefalogrfico. Las etapas
del sueo se clasifican en sueo REM y No REM, ste ltimo
se divide en S1-2-3-4. La presencia de microdespertares
durante las distintas etapas del sueo, provoca alteraciones
en el sistema autonmico, las cuales seran las responsables
del aumento en la presin arterial sistmica y pulmonar,
adems de la vasoconstriccin caracterstica asociada a este
tipo de fenmenos. Los efectos de la fragmentacin del sueo
han sido estudiados en adultos y en nios sanos(19). Las
funciones cognitivas ms afectadas son la memoria, el nimo
y la concentracin. Estos efectos pueden ser muy deletreos,
ya que adems de deteriorar su rendimiento escolar, puede
provocar aislamiento social y conductas agresivas.
Hipoventilacin nocturna
En pacientes neuromusculares se produce hipoventilacin
por la debilidad muscular, por la escoliosis con disminucin

Brockmann P. et al

Tabla 1.- Sntomas asociados a los TRS.


SNTOMAS
Vigilia

Sueo

Mal rendimiento escolar

Ronquido

Somnolencia

Apnea presenciada por padres

Agresividad

Respiracin paradojal

Hiperactividad

Enuresis

Cefalea matinal

Despertares frecuentes

Trastornos del aprendizaje Sueo no reparador


de la distensibilidad de la caja torcica y eventualmente por
compromiso del comando ventilatorio que se manifiesta en
la PSG con apneas centrales, respiracin paradojal, apneas
obstructivas o hipopneas. Estos ltimos eventos respiratorios
se deben generalmente a colapso de la musculatura faringea.
Estos fenmenos de hipoventilacin se asocian ms frecuentemente a aumento de la PaCO2 y en TRS ms severos con
apneas y/o hipopneas frecuentes, a hipoxemia. En nios las
estructuras farngeas tienen una mayor colapsibilidad que en
los adultos, por lo que la principal manifestacin de la hipoventilacin va a ser el aumento de la PaCO2. La hipercapnea
exagera el efecto de la hipoxemia y directamente puede
afectar al SNC, aumentar la presin de la arteria pulmonar
y el tono simptico. Por este motivo los estudios PSG en
nios, en especial en pacientes neuromusculares, deben
incluir la medicin indirecta de la PaCO2 a travs de la ETCO2
o la TcPCO2(20).
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
La pesquisa de los TRS parte con una historia dirigida. Los
sntomas, como ya se ha sealado, muchas veces son inespecficos y se subvaloran. Los sntomas ms frecuentes son:
ronquido, la presencia de apneas vistas por los padres, ruidos
respiratorios durante el sueo, enuresis y somnolencia diurna.
En nuestra experiencia, los sntomas reportados por los
padres que se asocian a un mal rendimiento escolar son:
quedarse dormido en clases, quedarse dormido viendo
televisin y ronquido fuerte. Adems, se debe preguntar
dirigidamente por hiperactividad y sntomas sugerentes de
sndrome de dficit atencional.
Dentro de las preguntas a los padres o cuidadores destacan:
hitos del desarrollo psicomotor e interaccin del nio con su
entorno. Se deben preguntar dirigidamente por la alimentacin
y signos respiratorios asociado a sta (tos, regurgitacin,
vmitos). Adems se deben descartar sntomas sugerentes
de hipoventilacin, en especial nocturna, como sudoracin
excesiva, cefaleas matinales, despertares y agitacin nocturna.
La tabla 1 resume los sntomas ms frecuentes.
Se han desarrollado una serie de cuestionarios clnicos para

Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en pacientes con enfermedades neuromusculares

la pesquisa de TRS en poblacin general. Estos cuestionarios


tienen baja sensibilidad y contribuyen discretamente al diagnstico, la mayora de ellos no ha sido validado con PSG y
han sido realizados en pases desarrollados(21,22). En nuestro
pas, existe experiencia con el cuestionario desarrollado por
Gozal et al(23), el cual ha sido aplicado por nuestro grupo a
nios escolares sanos y a pacientes con enfermedades neuromusculares. En general los valores predictivos positivos de
este tipo de cuestionarios van del 48-73% y los valores
predictivos negativos del 26-83%(24). Por lo tanto se aconsejan
como una herramienta bsica de tamizaje, debiendo los
hallazgos ser confirmados con la PSG.
El examen fsico frecuentemente es negativo. Hay que
buscar dirigidamente los signos relacionados con la hipertrofia
adenotonsilar como son respiracin bucal, y aumento del
tejido amigdaliano en la inspeccin de la cavidad bucofarngea.
Estos signos son de gran utilidad ya que son eventualmente
susceptibles de correccin quirrgica. En pacientes neuromusculares la hipertrofia del tejido adenotonsilar puede
empeorar an ms la condicin de hipoventilacin nocturna.
Otros signos importantes de destacar son: alteraciones
craneofaciales, debilidad muscular e hipotona, observacin
del patrn respiratorio con especial nfasis en la presencia
de respiracin paradojal. La tabla 2 resume los signos del
examen fsico caractersticos en nios con TRS.
IMGENES Y LABORATORIO
El estudio complementario para la pesquisa de la hipoventilacin y de los TRS comprende los siguientes exmenes de
laboratorio:
Gases en sangre
Los gases en sangre (GSA) son el mtodo objetivo ms
frecuentemente utilizado en el seguimiento de pacientes con
patologas que requieren VNI como tratamiento crnico. Los
GSA permiten el diagnstico certero de la insuficiencia
respiratoria global o parcial. La hipoxemia y los trastornos del

21

CO2 deben ser pesquisados de forma rutinaria en estos


pacientes. La comparacin de GSA basales (pre-VNI) y en la
posterior evolucin, permiten conocer el cambio que produce
la VNI sobre el intercambio gaseoso de estos pacientes y
cuantificar el posible deterioro que producen las intercurrencias.
Los GSA en vigilia forman parte de los criterios clsicos para
la VNI en domicilio. El seguimiento con GSA debe ser hecho
cada vez que se produzcan cambios en los parmetros
ventilatorios o durante infecciones intercurrentes y de forma
programada trimestral o semestralmente. La desventaja de
los GSA en vigilia es que se alteran tardamente en la evolucin
de la enfermedad y por lo tanto se relacionan pobremente
con el diagnstico de hipoventilacin nocturno y menos an
con TRS ms sutiles. La presencia de PaCO2 en vigilia > 50
mmHg asociada a exceso de base > a 4 mEq/L se relacionan
a hipoventilacin nocturna sobre todo en pacientes con
distrofia muscular de Duchenne (DMD)(25).
Radiologa
La solicitud de exmenes radiolgicos depender de la
patologa de base. Dependiendo del tipo, gravedad y forma
de progresin de la enfermedad estos deberan ser realizados
con distinta periodicidad. En pacientes con enfermedades
neuromusculares, en especial las progresivas, se debe pesquisar
en forma dirigida alteraciones de la columna vertebral,
fundamentalmente la cifoescoliosis toracolumbar. Para esto
se deben de solicitar imgenes apropiadas como radiografas
de columna total o bien mtodos complementarios como
una tomografa axial computada o resonancia nuclear magntica.
La presencia de aumento de tejido adenotonsilar se puede
confirmar con el estudio radiogrfico de cavum nasofarngeo.
La presencia de alteraciones anatmicas seas del macizo
facial se puede confirmar mediante exmenes radiolgicos,
los cuales son tiles para determinar el grado de desplazamientos de estructuras blandas y duras que pudieren comprometer la va area superior.

Tabla 2.- Signos asociados a TRS.


Signos habituales asociados a TRS
Facie adenoidea
Respiracin bucal
Aumento tejidos amigdaliano
Alteraciones craneofacilaes
Micrognatia
Alteraciones del paladar
Hipertensin arterial
Hipocratismo digital
Respiracin paradojal

Oximetra de pulso
La oximetra de pulso tiene un valor limitado en la pesquisa
de los TRS. Presenta una baja sensibilidad en reconocer TRS
leves o iniciales, teniendo una mayor sensibilidad en SAOS
o TRS graves. Por lo tanto se altera en forma tarda en la
historia natural de la enfermedad, siendo un mtodo de
tamizaje discreto. Sin embargo, existen patrones caractersticos,
reconocibles en nios con enfermedades neuromusculares,
como son la presencia de clusters o grupos de desaturaciones
en espigas en el trazado de la oximetra. Este patrn se asocia
con la presencia de TRS en los registros PSG (Figura 2). Cabe
destacar, que el ndice de desaturaciones (DI4), es solamente
til una vez eliminado artefactos. Lo ideal es contar con la
visualizacin en pantalla, de la curva de la SpO2, la cual debe

22

Brockmann P. et al

Figura 2.- Registro clusters de desaturaciones de SpO2.

Sao2 (%)

A) 100
90

Sao2 (%)

B) 100
90
80
70
60

Sao2 (%)

C) 100
90
80
70

Curva superior (A) es normal, las dos inferiores (B y C) muestran


clusters de desaturacin.

presentar una conformacin adecuada, sin amputaciones


bruscas de su forma, ni prdida de la seal.
Polisomnografa
La PSG se considera el estndar de oro para el estudio de
los TRS(26). Este examen registra simultneamente diversos
parmetros fisiolgicos durante los distintos estadios del
sueo no inducido, especialmente parmetros respiratorios,
cardiovasculares y del intercambio gaseoso. Este trazado es
interpretado, de acuerdo a consensos y valores de referencia
internacionales(20). La polisomnografa se debe realizar en un
ambiente grato, temperado y confortable para el paciente.
En especial, se debe de tener en consideracin el ambiente
en el cual el nio habitualmente duerme, tratando de reproducir lo ms cercanamente posible estas condiciones. Por
ejemplo solicitndole que traiga su peluche, algunos juguetes
o su cobertor favorito. El estudio PSG en nios debe ser
realizado en condiciones ideales con el padre o la madre
presente, durmiendo en la misma habitacin.
El personal tcnico que realiza el examen debe estar
capacitado y entrenado de forma especfica para el trabajo
con nios y con esta tecnologa. La instalacin del sistema de
medicin, escapa a los objetivos de este captulo. Las seales
requeridas para una correcta interpretacin son:
Electroencefalografa (4 a 10 canales): permite etapificacin del sueo, evaluacin de microdespertares y descarte
de actividad convulsiva.
Oculomotilidad: permite etapificacin del sueo REM
y NO REM a travs de la presencia de movimientos oculares
rpidos.
Actmetros: Sensores de movimiento, tiles para la
diferenciacin entre sueo y vigilia.
Flujo nasal/oral: estos sensores son fundamentales en
el diagnstico de eventos respiratorios como las hipopneas
y apneas. El estndar de oro es la utilizacin de una cnula
de doble lmen mediante la cual se puede medir tanto el
CO2 espirado como el flujo nasal.

Movimientos respiratorios: torcico y abdominal:


permiten discriminar el tipo de evento, junto con el flujo
nasal. De esta forma se pueden clasificar en eventos obstructivos, centrales y/o mixtos.
SpO2: La presencia de una cada de la SpO2 > 3% del
registro basal, despus de un evento respiratorio permite
validarlo como significativo.
Capnografa (ETCO2) o TcPCO2: La medicin del
CO2 ha demostrado ser una de las herramientas fundamentales
en los estudios PSG en nios, en especial en aquellos con
enfermedades neuromusculares. La medicin del CO2 debe
ser realizada en forma continua, al igual que la SpO2. Cuando
se utiliza la TcPCO2, que es la medicin transcutnea de la
PaCO2 existe el riesgo de complicaciones por lesiones cutneas
derivadas de la permanencia inadecuadamente prolongada
de los sensores para su registro. La medicin de CO2 por
esta va sobrevalora los valores reales de la PaCO2. La
medicin de ETCO2 o CO2 al final de la espiracin, permite
una medicin ms aproximada de los valores reales de la
PaCO2. Adems permite, mediante el registro de la curva
durante el ciclo respiratorio, descartar artefactos. La medicin
de ETCO2 presenta dificultades en pacientes con secreciones
nasales, en los cuales se puede distorsionar la medicin y la
forma de la curva. Ambos mtodos, parecen ser complementarios. El TcPCO2 tiene indicacin en aquellos pacientes en
los cuales sea difcil obtener ETCO2, como en los lactantes
o en situacin de obstruccin nasal. En la tabla 3 se sealan
los valores de ETCO2 considerados como puntos de corte
para la normalidad y para las diferentes categoras de severidad
basados en los valores publicados por Marcus et al(27).
Movimiento y posicin: permiten evaluar la posicin
del paciente. De especial utilidad para confirmar un aumento
de eventos obstructivos en posicin supina o prona.
Luz: mide luz ambiental. Complementa informacin,
es especial para evaluar la latencia del sueo.
Electrocardiograma: de especial utilidad cuando existen
cambios de taquicardia o bradicardia asociados a eventos
respiratorios como hipopneas o apneas.
PARMETROS DIAGNSTICOS
La correcta interpretacin de una PSG implica el conocimiento
de valores de referencia y los cambios esperados en las
distintas edades.(28) Existen varios autores extranjeros que
han publicado valores en poblacin peditrica sana. No
existen, por ahora, datos chilenos ni latinoamericanos. Hemos
decidido combinar diversos valores, utilizando como regla
general, los valores de Montgomery Downs y cols.(28) Los
eventos registrados, apneas, hipopneas y arousal se expresan
como diversos ndices que consideran el nmero de eventos
por hora (n/h). Los eventos se clasifican en(20,29):
APNEAS
Apnea Obstructiva: Ausencia de flujo nasal-bucal por al
menos 2 ciclos respiratorios, con persistencia de movimientos
torcicos y abdominales, asociado a cada de SpO2 en >3%

23

Estudio de los trastornos respiratorios del sueo en pacientes con enfermedades neuromusculares

Tabla 3.- Valores de referencia de ETCO2.


ETCO2 peak: nota basta con un slo valor por sobre
estos para considerarse alterado
<53 mmHg normal
54-59 mmHg leve
60-65 mmHg moderado
>65 mmHg grave
ETCO2 >50 mmHg, tiempo del TST
TST: Tiempo total de sueo

y/o microdespertar. Eventual presencia de respiracin paradojal


Apnea central: cese de flujo nasal al menos 2 ciclos respiratorios, con ausencia de movimientos abdominales y torcicos,
asociado a cada de SpO2 en >3% y/o microdespertar.
Algunos centros slo consideran una apnea central a las pausas
con una duracin de 6 segundos en lactantes y de 10
segundos en nios mayores.
Apnea mixta: presencia de una combinacin de los dos
fenmenos anteriores. Inicialmente central y luego obstructivo
cuando se reinician los movimientos respiratorios.
HIPOPNEAS
Disminucin del flujo de 50%, asociado a microdespertar
y/o cada de la SpO2 de 3% o ms del nivel basal. Clasificacin
en centrales, obstructivas segn iguales parmetros que las
apneas (ver ms arriba).
Los parmetros que se han usado para catalogar una PSG
como alterada son los siguientes:
1. Presencia de un ndice de apnea/hipopnea (AH) mayor
a 1.0.
2. Aumento del ndice de disturbios respiratorios (RDI)
mayor a 5.0. Refleja la suma de los eventos anteriores
y cualquier otro que provoque distorsin de la arquitectura del sueo y/o del intercambio gaseoso.
3. Capnografa alterada (Tabla 3).
4. Oximetra alterada: registro contnuo nocturno de a lo
menos 8 horas con SpO2 < 90% > 5% del tiempo
de registro, obtenidos con equipos con tecnologa de
extraccin digital. En otros equipos >10% del tiempo
con SpO2 < 90%.
5. Presencia de respiracin paradojal o flattening asociados
a arousal frecuentes (con un ndice mayor a 11/hora)
o a alteraciones en el intercambio gaseoso.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTES


NEUROMUSCULARES
La deteccin de TRS en estudios PSG realizados en pacientes
con enfermedades neuromusculares es alta. Ha sido descrita
en 44% de los pacientes en estudios de tamizaje y en 70%

cuando estos son realizados en pacientes con sospecha


clnica(26). En estos pacientes la PSG es til para definir el
momento del inicio de la VNI nocturna(20).
En nuestra experiencia con 24 pacientes que ingresaron
al Programa Chileno de Ventilacin no Invasiva, 58% presentaron TRS severos, destacando hipoventilacin central,
hipoventilacin obstructiva y SAOS como principales diagnsticos. Estos datos son comparables con los reportados por
autores extranjeros(30). En estos pacientes, la interpretacin
de los estudios del sueo debe ser realizado con especial
cuidado, teniendo en consideracin la importancia que debe
asignarse al registro de CO2 como indicador de hipoventilacin.
Adems, se debe observar con detencin la forma de la
curvas de flujo areo, para descartar fenmenos de amputacin
de la fase inspiratoria o flattening asociados a SRAVS. La
presencia de respiracin paradojal debe ser valorada en el
contexto de una eventual alteracin del intercambio gaseoso
o microdespertares asociados.
La aparicin de sntomas de insuficiencia respiratoria y/o
de hipoventilacin franca fueron clsicamente los criterios
principales para decidir el inicio de la VNI en pacientes con
enfermedad neuromuscular. La secuencia descrita de los TRS,
con aparicin de ellos precozmente en el sueo REM, para
posteriormente extenderse a estadios no REM y en etapas
tardas presentar hipoventilacin nocturna, precediendo al
deterioro de la funcin pulmonar y a la presencia de sntomas
durante la vigilia, obligan a reconsiderar esta practica. La figura
3 muestra el flujograma adaptado de Simonds y cols(6), que
grafica el avance del compromiso respiratorio en pacientes
neuromusculares y con cifoescoliosis desde estadios precoces
durante el sueo REM a etapas avanzadas durante la vigilia
con insuficiencia respiratoria. La presencia de ndices alterados,
asociados o no a trastornos del intercambio gaseoso, debera
plantear la discusin de cuando iniciar la VNI(31).
Se ha observado una mejora significativa de los ndices de
apnea/hipopnea, desaturaciones y disminucin de la hipercapnea en aquellos pacientes tratados con VNI(30). Cuando
la indicacin se decide en el momento de precisar la hipoventilacin nocturna los resultados en seguimiento de 24
meses son mejores que los obtenidos en pacientes que no

Figura 3.- Evolucin de la insuficiencia respiratoria en ENM.


Ventilacin normal
CVF <60%

CVF <40%

Trastornos respratorios
asociados a sueo REM
Trastornos respratorios
asociados a sueo REM y NoREM

Insuficiencia respiratoria en vigilia

Adaptado de Simonds et al.

24
recibieron VNI(8). El estudio polisomnogrfico debiera realizarse: a) previo a iniciar la VNI y cuando exista sospecha de
hipoventilacin nocturna; b) ante la presencia de sntomas
diurnos sugerentes; c) como titulacin de los equipos para
VNI (BiPAP-CPAP) y e) como seguimiento en aquellos pacientes en los cuales se demuestren TRS leves.
EFECTO DE LA VENTILACIN NO INVASIVA SOBRE
LOS TRS
La ventilacin no invasiva mejora calidad de vida y eventualmente el pronstico de los pacientes con enfermedades
neuromusculares(30). La ventilacin no invasiva produce efectos
beneficiosos sobre las siguientes reas:
1.- Mejora del intercambio gaseoso: la hipercapnea disminuye y llega frecuentemente a valores normales, los trastornos
en la oxigenacin son ms tardos en su correccin, ya que
muchas veces se deben a causas multifactoriales (parenquimatosas) asociadas. Es importante destacar que los cambios
se observan primero en el sueo, y posteriormente en vigilia.
2.- Cambio de la distribucin de las etapas del sueo:
Estudios publicados en Europa han mostrado que existe una
mejora en la distribucin de las etapas del sueo, aumentando
S 3-4 (sueo profundo de ondas lentas) y REM en los nios
tratados con ventilacin no invasiva(32).
3.- Disminucin de apneas e hipopneas.
4.- Disminucin de la respiracin paradojal.
CONCLUSIONES
Los TRS ocurren frecuentemente en pacientes con enfermedades neuromusculares, deben ser sospechados activamente
y confirmados con un estudio PSG. La PSG es uno de los
pilares fundamentales en el diagnstico y seguimiento precoz
de la hipoventilacin, permitiendo el inicio oportuno de la
ventilacin mecnica no invasiva, para mejorar calidad de vida
y pronstico.

REFERENCIAS
1. Gozal D. Sleep-Disordered Breathing and School Performance in Children. Pediatrics
1998; 102: 616-620.
2. Reuveni H, Simon T, Tal A, Elhayany A, Tarasiuk A. Health care services utilization
in children with obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002; 110: 68-72.
3. O'Brien LM, Holbrook CR, Mervis CB, et al. Sleep and neurobehavioral characteristics
of 5- to 7-year-old children with parentally reported symptoms of attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2003; 111: 554-563.
4. Bourke S.C, Gibson G.J. Sleep and breathing in neuromuscular disease. Eur Respir
J 2002; 19: 1194-1201.
5. Kirk VG, Flemons WW, Adams C, Rimmer KP, Montgomery MD. Sleep-disordered
breathing in Duchenne muscular dystrophy: a preliminary study of the role of
portable monitoring. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 135-140.
6. Simonds AK. Recent advances in respiratory care for neuromuscular disease. Chest
2006; 130: 1879-86.
7. Mellies U, Dohna-Schwake C, Ragette R, Teschler H et al. Long-term noninvasive
ventilation in children and adolescents with neuromuscular disorders. Eur Respir
J 2003; 22: 631-636.
8. Ward S, Chatwin M, Heather S, Simonds A. Randomised controlled of non-invasive
ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall disease
patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.

Brockmann P. et al

9. Marcus CL, Lutz J, Carroll JL, Bamford O. Arousal and ventilatory responses during
sleep in children with obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1998; 84: 1926-36.
10. Urschitz MS, Guenther A, Eggebrecht E, Wolff J, Urschitz-Duprat PM, Schlaud M,
Poets CF. Snoring, intermittent hypoxia and academic performance in primary
school children. Am J Respir Crit Care Med 2003; 15; 168: 464-8.
11. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of excessive
daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104:
781-7.
12. Bass JL, Corwin M, Gozal D, Moore C, Nishida H, Parker S, et al. The effect of
chronic or intermittent hypoxia on cognition in childhood: a review of the evidence.
Pediatrics 2004; 114: 805-16.
13. Chervin RD, Archbold KH, Dillon JE, Panahi P, Pituch KJ, Dahl RE, Guilleminault
C. Inattention, hyperactivity, and symptoms of sleep-disordered breathing. Pediatrics
2002; 109: 449-56.
14. O'Brien LM, Mervis CB, Holbrook CR, Bruner JL, Klaus CJ, Rutherford J, Raffield
TJ, Gozal D. Neurobehavioral implications of habitual snoring in children. Pediatrics
2004; 114: 44-9.
15. Brockmann P, Pardo T, Montecinos C, Viviani P, Holmgren NL. Correlacin de los
trastornos respiratorios del sueo con rendimiento escolar y dficit atencional.
Presentado en congreso ERS 2007.
16. Soultan Z, Wadowski S, Rao M, Kravath RE. Effect of treating obstructive sleep
apnea by tonsillectomy and/or adenoidectomy on obesity in children. Arch Pediatr
Adolesc Med 1999; 153: 33-7.
17. Bar A, Tarasiuk A, Segev Y, Phillip M, Tal A. The effect of adenotonsillectomy on
serum insulin-like growth factor-I and growth in children with obstructive sleep
apnea syndrome. J Pediatr 1999; 135: 76-80.
18. Urschitz MS, Wolff J, Sokollik C, Eggebrecht E, Urschitz-Duprat PM, Schlaud M,
Poets CF. Nocturnal arterial oxygen saturation and academic performance in a
community sample of children. Pediatrics 2005; 115: e204-9.
19. Montgomery Dones HE, Gozal D. Snore-Associated Sleep Fragmentation in
Infancy: Mental Development Effects and Contribution of Secondhand Cigarette
Smoke Exposure. Pediatrics 2006; 117: e496-e502.
20. Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. American
Thoracic Society.Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 866-78.
21. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, Curtis S, Loughlin GM.Inability of clinical
history to distinguish primary snoring from obstructive sleep apnea syndrome in
children. Chest 1995; 108: 610-8.
22. Li AM, Cheung A, Chan D, Wong E, Ho C, Lau J, et al. Validation of a questionnaire
instrument for prediction of obstructive sleep apnea in Hong Kong Chinese children.
Pediatr Pulmonol 2006; 41: 1153-60.
23. Gozal D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics
1998; 102: 616-20.
24. Rosen CL. Clinical Features of obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome
in otherwise healthy children. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 403-9.
25. Hukins CA, Hillman D. Daytime predictors of sleep hypoventilation in Duchenne
muscular dystrophy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 166-70.
26. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea
Syndrome. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis
and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;
109: 704-12.
27. Marcus CL, Omlin KJ, Basinki DJ, Bailey SL, Rachal AB, Von Pechmann WS, Keens
TG, Ward SL. Normal polysomnographic values for children and adolescents. Am
Rev Respir Dis 1992; 146: 1235-9.
28. Montgomery-Downs HE, O'Brien LM, Gulliver TE, Gozal D. Polysomnographic
characteristics in normal preschool and early school-aged children. Pediatrics 2006;
117: 741-53.
29. Traeger N, Brian S, Pollock A, Mason J, Marcus C, Arens R. Polysomnographic
valves in children 2 - 9 years old: additional data and review of the literature.
Pediatric Pulmonol 2005; 40: 22-30.
30. Mellies U, Dohna-Schwake C, Ragette R, Teschler H et al. Nchtliche nichtinvasive
Beatmung bei Kindern und Jugendlichen mit neuromuskulren Erkrankungen:
Einfluss auf Schlaf und Symptome. Wien Klin Wochenschr 2003; 115: 855-859.
31. Fauroux B, Lofaso F. Non-invasive mechanical ventilation: when to start for what
benefits?. Thorax 2005; 60; 979-980.
32. Mellies U, Ragette R, Dohna Schwake C, Boehm H, Voit T, Teschler H. Longterm noninvasive ventilation in children and adolescents with neuromuscular
disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-636.

25

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades


respiratorias crnicas
Dr. Daniel Zenteno(1), Klgo. Homero Puppo(2), Klgo. Roberto Vera(3), Klgo. Rodrigo Torres(3),
Klgo. Chung-Yang Kuo(3), E.U. Pamela Salinas(4), Dr. Francisco Prado(5)
1.
2.
3.
4.
5.

Pediatra Neumlogo, Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile


Kinesilogo, Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Universidad de Chile
Kinesilogo, Programa AVNI, MINSAL-Chile
Enfermera Universitaria, Hospital Josefina Martnez. Programa, AVNI, MINSAL-Chile
Pediatra Neumlogo, Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile.
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen

La prevalencia de nios con enfermedades respiratorias crnicas ha aumentado significativamente,


este hecho requiere plantear nuevas alternativas de evaluacin y manejo destinadas a mantener o
aumentar la capacidad de desempeo fsico y mejorar la calidad de vida. Estas guas tienen como
objetivo entregar las bases y recomendaciones para un programa de rehabilitacin pulmonar (RP)
especfico. Se mencionan criterios de inclusin y exclusin, rol de los profesionales que conforman
el equipo de RP y las estrategias de evaluacin, entrenamiento y seguimiento.
Palabras Claves: Rehabilitacin pulmonar, enfermedades respiratorias crnicas, entrenamiento

muscular respiratorio.

INTRODUCCIN
La rehabilitacin pulmonar (RP) es una intervencin multidisciplinaria, basada en evidencias, que se realiza con protocolos
personalizados en pacientes con enfermedades respiratorias
crnicas y disminucin de las actividades de la vida diaria. Su
objetivo es reducir sntomas, optimizar el estado funcional,
aumentar la participacin social y reducir gastos en salud(1).
A partir de esta definicin se deducen los 3 rasgos principales
de la RP(2).
Multidisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes profesionales de la salud, capacitados y con funciones complementarias.
Individualizada: Adaptada a cada paciente segn tipo de
enfermedad, evolucin y otras caractersticas.
Atencin Fsica y social: Evaluacin y seguimiento de aspectos
fsicos generales y especficos, como aspectos de insercin
social y calidad de vida.
Gran parte de las evidencias y consensos han sido focalizados
en adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). Sin embargo la RP, tambin se extiende a otros
grupos de pacientes(1-3) con enfermedades crnicas: fibrosis
qustica,(4,5) bronquiolitis obliterante(6), trastornos neuromusculares,(7,8) mielomeningocele(9), enfermedad pulmonar
intersticial crnica(10), enfermedades de la caja torcica(10),
Correspondencia: Dr. Daniel Zenteno, Director Programa Rehabilitacin
Pulmonar, Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile .
Email: danielzenteno@gmail.com
ISSN 0718-3321

bronquiectasias(10), ciruga de reduccin de volmenes pulmonares,(11) y como intervencin pre y post trasplante
pulmonar(12).
La poblacin infantil con enfermedades respiratorias crnicas
ha aumentado debido al desarrollo tecnolgico de la medicina,
los avances en el cuidado intensivo neonatal y peditrico y
la aplicacin de esquemas teraputicos mas efectivos, que
en su conjunto han aumento su expectativa de vida. En este
nuevo escenario se hace necesario contar con programas
peditricos especficos de RP con objeto de disminuir la
declinacin en las capacidades fsicas, mejorando la reinsercin
social y calidad de vida de los enfermos y sus familias. Estas
guas tienen como objetivo entregar las bases y recomendaciones para un programa de RP en nios con enfermedades
respiratorias crnicas. Se incluyen criterios de seleccin, rol
de los profesionales que deben constituir el equipo de RP, y
se detalla la metodologa para la evaluacin, entrenamiento
y seguimiento.
CRITERIOS DE SELECCIN PARA UN PROGRAMA DE
RP INFANTIL
La tabla 1 muestra los criterios de inclusin y exclusin para
Programas de RP infantil.(1,3)
Rol de los profesionales(13-16)
La aplicacin de un programa de RP debe estar inserto dentro
de un programa de evaluacin y seguimiento de pacientes
con enfermedades respiratorias crnicas conformado por un
equipo multidisciplinario constituido por neumlogos, kiNEUMOLOGIA PEDIATRICA

26

Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades respiratorias crnicas

Tabla 1.- Criterios de seleccin para Programa de rehabilitacin pulmonar infantil.(1,3)


Criterios de inclusin

Criterios de exclusin:

Padecimiento de enfermedades respiratoria crnica con:

Asociadas a colaboracin:

Sntomas persistentes
Actividad limitada en su vida cotidiana

Menores de 5 aos
Compromiso neurocognitivo severo
Falta de motivacin del paciente y/o de la familia

Condiciones mal controladas:


Patologa de base inestable o complicaciones
secundarias severas
Patologa psiquitrica
nesilogos, enfermeras, nutricionistas, psiquiatras, psiclogos,
fonoaudilogos, terapeutas ocupacional y asistentes sociales.
Los roles especficos que estos profesionales deben tener
son:
Mdico neumlogo
Lidera y coordina el equipo multidisciplinario
Autoriza o indica el ingreso al programa de RP
Solicita evaluaciones o exmenes
Deriva en forma oportuna a sub-especialistas
Promueve la formacin y entrenamiento del equipo
Fomenta la investigacin
Kinesilogo
Realiza y supervisa planes de acondicionamiento fsico
general y especfico respiratorio.
Realiza distintas pruebas de funcin respiratoria y test
submximos: registro de presiones en boca como
presin inspiratoria mxima (PiMax), presin espiratoria
mxima (PeMax), presin inspiratoria mxima sostenible
(Pims); test de marcha en 6 minutos (TM6), espirometra
y ventilacin voluntaria mxima (VVM).
Educar y supervisar a pacientes y familiares en tcnicas
ambulatorias de RP, como entrenamiento respiratorio
con vlvulas de umbral regulable (IMT) y entrenamiento
fsico general. Como tambin en terapias coadyuvantes
de la RP como aerosolterapia, oxigenoterapia, asistencia
ventilatoria invasiva y no invasiva.
Enfermera
Supervisin del programa de RP. Coordina aspectos de
educacin, autocuidado y adherencia a las terapias.
Evala la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) con
instrumentos especficos.

Asistente Social
Evala aspectos del funcionamiento social.
Facilita el acceso a la red asistencial, instituciones y
beneficios intersectoriales: Corporaciones de Salud,
Municipalidades, Fondo nacional del discapacitado (FO
NADIS), centros de rehabilitacin neurolgica, tribunal
de menores, pensiones y otros beneficios de proteccin
social en educacin, vivienda y servicios bsicos.
Facilita la integracin social, educacional y laboral.
Fonoaudilogo
Evala y trata trastornos de succin, masticacin y
deglucin a travs de protocolos de rehabilitacin oral.
Evala y trata trastornos del lenguaje y de la capacidad
de comunicacin. Especialmente en pacientes portadores
de enfermedad neuromuscular, alteraciones morfolgicas
de la va area y pacientes traqueostomizados.
EVALUACIN
Previo al inicio del programa de RP es imprescindible una
evaluacin de las capacidades fsica generales y especficas,
para planificar protocolos diferenciados, cargas de trabajo,
logros esperables y objetivar resultados en el seguimiento.
Evaluacin general
La capacidad para realizar ejercicios se puede evaluar mediante
pruebas de esfuerzo submximos. El TM6 es considerado la
prueba ideal en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias. Es de fcil realizacin, bajo costo, altamente reproducible
y bien correlacionado con actividades de la vida diaria.(17) Ha
sido utilizado en nios con fibrosis qustica,(18-19) bronquiolitis
obliterante(20) y cardipatas.(21)
Para su ejecucin se utiliza un protocolo estndar en que
el nio debe recorrer la mxima distancia, caminando lo ms
rpido posible en un tramo de 30 metros, de ida y vuelta
durante 6 minutos (Figura 1). Puede detenerse en caso que

27

Zenteno D. et al

Figura 1.- Recorrido durante el TM6 (Conos indican cambio


de sentido).(22)

29 m

0,5 m

0,5 m

el paciente o el operador lo estime.(22-24) Se registran parmetros previos de FC, SaO2 y Flujo de O2 (en pacientes O2
dependientes); adems se consigna la sensacin de disnea y
de fatiga de extremidades inferiores con la escala modificada
de Borg o con escalas anlogas visuales.
Al terminar el TM6, se vuelven a registrar los mismos
parmetros y tambin la distancia caminada con sus detenciones y posibles causas. La distancia caminada en metros,
es el principal parmetro que considera el test.(22-24) Recientemente, el TM6, ha sido estandarizado por estudios internacionales confiables, lo cual constituye un argumento que
reafirma su empleo en nios con enfermedades cardiopulmonares.(25-26) La metodologa para la ejecucin del TM6 en
nios ha sido recientemente publicada en Chile(22) basada
segn las Guas de la ATS y SEPAR.(23,24)

Funcin respiratoria
La evaluacin funcional respiratoria se obtiene a travs de
espirometra, pruebas de provocacin bronquial inespecficas,
medicin de volmenes pulmonares y evaluacin de trastornos
respiratorios del sueo (TRS) con registro de SpO2 continua
nocturna y estudios polisomnogficos (PSG), como se detalla
en el capitulo 4. Sin embargo, del punto de vista de la RP es
especialmente til la medicin de presiones mximas en boca,
que permiten conocer en forma no invasiva el estado global
de la musculatura respiratoria para desarrollar fuerza a travs
de la medicin de la PiMax y PeMax y la resistencia mediante
la Pims y el tiempo lmite hasta la fatiga (Tlim). Estos parmetros
permitirn adems evaluar el rendimiento del entrenamiento
respiratorio. Para realizar estas pruebas se requiere que el
individuo coopere activamente estandarizando los registros
segn se detalla:
1. PiMax, esfuerzo inspiratorio mximo desde volumen
residual, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt.(27)
2. PeMax, esfuerzo espiratorio mximo desde capacidad
pulmonar total, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt.(27)
Estas dos presiones pueden ser obtenidas con un manmetro
aneroide DHD 55-0120 (New York, USA) calibrado en
centmetros de agua (0 a -120 cmH2O). Los valores obtenidos de Pimax y Pemax se expresan en valores absolutos y
en porcentaje de lo normal segn valores de referencia
esperados segn la edad y sexo determinados por Szeinberg(28)
(Tabla 2).
3. El registro de la PIMs debe ser obtenido segn la tcnica
descrita por Martyn,(29) conocido como el Test de cargas
progresivas cada dos minutos. Es una prueba incremental
que permite determinar la PIMs, a travs de la medicin de
esfuerzos progresivos mximos con cargas inspiratorias
crecientes obtenidas agregando cargas a una vlvula inspiratoria

Tabla 2.- Valores de PiMax y PeMax segn edad y sexo, segn Szeinberg.(28)
Nios
Edad

Talla (cms)

PIM (cm H2O)

PEM (cm H2O)

8-10,9
11-13,9
14-16,9
17-20,9
21-40

136+-7
151+-10
172+-8
179+-6
180+-7

116+-26
130+-16
126+-22
143+-12
123+-12

142+-25
176+-24
166+-44
204+-37
242+-41

Talla (cms)

PIM (cm H2O)

PEM (cm H2O)

139+-7
154+-7
162+-6
164+-7
163+-8

104+-20
112+-20
109+-21
107+-25
91+-20

129+-29
138+-31
135+-29
138+-33
143+-36

Nias
Edad
8-10,9
11-13,9
14-16,9
17-20,9
21-40

28

Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades respiratorias crnicas

(vlvula de Martyn).(29) La PIMs resultante debe relacionarse


con la PiMax (PIMs/Pimax). El valor mnimo de debe ser
alrededor de 0.65, lo que equivale a un 65% de la Pimax.
Valores inferiores orientan a que la musculatura inspiratoria
tiene resistencia limitada para soportar cargas submximas
por tiempo prolongado.(30)
4. La Tolerancia a la Fatiga de los msculos inspiratorios se
evala a travs de la prueba de Tiempo Lmite hasta la fatiga
(Tlim).(31) Para obtener este parmetro se debe aplicar una
carga fatigante conocida, entre el 50 a 70% de la Pimax
previamente establecida. La carga debe soportarse por el
mayor tiempo posible y el resultado final de esta prueba se
determina en segundos.(32) Se pueden emplear vlvulas de
umbral regulable (Pimax baja) o Martyn (Pimax mayores). El
Tlim en nios con enfermedades neuromusculares debe ser
utilizado con reserva, por el riesgo de lesin de fibras musculares respiratorias.(33,34) El Tlim debe ser comparado con
el mismo paciente.(30,33)
ENTRENAMIENTO
Entrenar consiste en someter al organismo a un nivel de
trabajo con una intensidad, frecuencia y duracin determinadas.
El efecto del entrenamiento se encuentra estrechamente
relacionado con la cantidad de musculatura involucrada: si se
realiza sobre pequeos grupos musculares, se obtendr un
efecto local y especfico, en cambio, si participan grandes
grupos musculares, se beneficiarn los msculos participantes,
como tambin se lograr un significativo efecto cardiovascular.(35)
El objetivo final del entrenamiento es la mejora de la
capacidad de esfuerzo del paciente. Se busca lograr este
objetivo a travs de distintos mecanismos, como(35):
Obtener cambios estructurales y funcionales que mejoren
aspectos de fuerza y resistencia del msculo.
Estimular la funcin cardiaca y pulmonar que permita
una utilizacin ms eficiente del oxgeno a nivel perifrico.
Lograr mejoras en cuanto a flexiblidad y movilidad
articular.
Crear un ambiente de trabajo que influya en factores
sicolgicos relacionados con la motivacin y cumplimiento
de los protocolos de una rehabilitacin integral.
Entrenamiento fsico general
En adultos existe abundante evidencia de la efectividad de
programas de entrenamiento fsico general. En pediatra,
especialmente en FQ existen evidencias de protocolos de
entrenamiento fsico con efectividad demostrada.(36-38) En los
nios y adolescentes con enfermedades respiratorias crnicas
se produce un desacondicionamiento fsico general debido
a la escasa realizacin de actividad fsica. Lo anterior puede
generar disnea, lo que contribuye de manera significativa en
su calidad de vida.(39)
La disminucin de su capacidad fsica influye generalmente

en que otros nios los excluyan de actividades sociales,


sumado a que los padres generalmente son sobreprotectores
y a la imposibilidad, en muchos casos, de ingresar a la
educacin formal. Estos factores contribuyen al sedentarismo
y a un progresivo aislamiento social.(40)
En nios con FQ, la actividad fsica ha sido asociada con
un mejor pronstico y aumento en la expectativa de vida;
incrementa la tolerancia al ejercicio, mejora el fitness cardiorrespiratorio (capacidad para ejecutar actividades de la vida
cotidiana sin quedar excesivamente cansado), aumenta la
resistencia de los msculos respiratorios y la funcin inmune.(3638,40) En ellos se recomienda principalmente el ejercicio aerbico.
En las enfermedades neuromusculares la evidencia del
beneficio de la actividad fsica es controvertida principalmente
respecto a la intensidad del ejercicio. En patologas de
progresin lenta los programas de ejercicio de resistencia
moderada han demostrado ser efectivos, sin embargo los
de resistencia elevada han demostrado ser contraproducente.
La fuerza muscular en nios portadores de enfermedades
neuromusculares puede ser aumentada significativamente
con el uso de ejercicios de fortalecimiento.(41-42)
En el caso de la distrofia muscular de Duchenne (DMD)
algunos autores plantean que la realizacin de ejercicio regular
a baja intensidad podra atenuar la debilidad caracterstica de
esta patologa, sin embargo no existe evidencia suficiente y
de buen nivel en humanos para afirmar esta aseveracin.
Adems se debe considerar que no es simple determinar los
parmetros de prescripcin de ejercicios en DMD porque
potencialmente se puede acelerar el dao de la fibra muscular.(41-42) El entrenamiento centrado en las extremidades
inferiores se realiza mediante cicloergmetros o correas sin
fin (treadmill), aunque tambin hay programas que incluyen
fundamentalmente la marcha como medio para inducir
entrenamiento.(43)
Sugerimos que cualquier programa se inicie con intensidades
del 50% de la carga mxima obtenida en la evaluacin inicial
y que esta aumente progresivamente. El entrenamiento
puede ser de rgimen continuo o intermitente. En el primero
se establece una carga de trabajo que se mantiene constante
durante toda la sesin, independiente de ser incrementada
a lo largo del programa. El entrenamiento intermitente o en
intervalos consiste en alternar perodos de intensidad alta
con perodos de ejercicio submximo, cercanos al basal. La
ventaja de este ltimo tipo de entrenamiento es que se
asemeja ms al patrn de actividades de la vida diaria de los
nios con patologa respiratoria. Los mejores resultados han
sido obtenidos en programas supervisados. (43-46) .
Para que el entrenamiento sea eficaz es imprescindible que
se cumplan tres requisitos fundamentales:
Intensidad de trabajo suficiente.
Frecuencia de las sesiones de entrenamiento acordes
con los objetivos que se quieren obtener.
Duracin del Programa y de cada una de las sesiones
de forma preestablecida.

29

Zenteno D. et al

Tabla 3.- Caracteristicas del ejercicio recomendado en el


programa de RP.(36)
Tipo de ejercicio

Aerbico

N de sesiones

3 a 5 por semana

Duracin de sesin

30 minutos

Actividades ideales

Natacin
Bicicleta
Cama elstica

NOTA: Si el ejercicio produce desaturacin debe suplementarse


oxgeno.

El umbral de intensidad ms aceptado para entrenamiento


de msculos perifricos se establece en un rango de 60-70%
de la frecuencia cardiaca mxima o en el 60-75% del consumo
de oxgeno mximo (VO2max).(35)
La tabla 3 muestra las caractersticas del ejercicio recomendado en un programa de RP.(36,37)
Entrenamiento muscular respiratorio
Est demostrado que el entrenamiento adecuado en los
msculos inspiratorios, aumenta su fuerza y resistencia
pacientes portadores de fibrosis qustica,(44-46) bronquiolitis
obliterante,(6) EPOC,(47) cifoescoliosis severa,(48) mielomeningocele(9) y enfermedades neuromusculares.(49) La
disfuncin de la musculatura respiratoria repercute en la
evolucin clnica, la sensacin de disnea y la calidad de vida.
Por ello se sugiere un protocolo de entrenamiento de la
musculatura respiratoria.
Para lograr un fitness muscular adecuado es necesario
someter al sistema muscular a una carga superior a la habitual,
con el objetivo de aumentar los niveles de fuerza y resistencia
muscular. El entrenamiento con cargas permite crear un
programa sistemtico de ejercicios, mediante la alternancia
de la intensidad, la duracin y la frecuencia del entrenamiento,
sin olvidar los principios del entrenamiento muscular con
cargas, que son: la especificidad, la sobrecarga y la resistencia
progresiva.(50)
Para la aplicacin de la sobrecarga en el plan de entrenamiento sugerimos utilizar vlvulas de umbral regulable especficas para la inspiracin (Threshold IMT) y para la espiracin
(Threshold PEP). Este sistema utiliza una vlvula provista de
un resorte que la mantiene cerrada y que a su vez permite
determinar la carga de entrenamiento en centmetros de
agua. Para poder respirar el sujeto debe generar una determinada presin que permita abrir la vlvula y de esta forma
iniciar el flujo. Este sistema mantiene constante la carga de

entrenamiento, independiente del flujo que el paciente


desarrolle.
Sugerimos realizar entrenamiento muscular respiratorio
en nios con enfermedades neuromusculares y/o respiratorias
crnicas con valores de PiMax o PeMax inferiores a 60
cmH2O(47) y/o que se encuentren bajo el lmite inferior de
los valores de referencia segn edad y sexo de Szeinberg.(28)
En pacientes con Pimax igual o menor de 30 cmH2O, sugerimos comenzar con cargas de 20% de la Pimax y en la
medida que supere en evaluaciones posteriores dicho valor,
incrementar el nivel de carga a 30% de la Pimax correspondiente.
En aquellos con Pimax inicial mayor de 30 cmH2O, iniciar
el entrenamiento con cargas del 30% de Pimax y/o PeMax.
Recomendamos un sistema tipo intervalo o en series, de
duracin progresiva (hasta que en una sesin se complete
un tiempo mximo de 20 minutos); y con un perodo de
descanso interseries no mayor a dos minutos. Sugerimos
iniciar con 3 series de 3 minutos, con dos minutos de descanso
entre cada serie. Cuando el paciente logre tolerar adecuadamente el esquema anterior, aumentar el tiempo de sobrecarga
y el nmero de series hasta finalmente lograr las 4 series de
5 minutos de entrenamiento.
Se recomienda controlar presiones mximas en boca, a la
segunda semana y luego mensualmente, durante las fases de
mejora de presiones mximas en boca, para aumentar
gradualmente la carga y el tiempo de trabajo, siempre en
relacin al 30% de la PiMax y/o PeMax. En caso que el
paciente no tolere las exigencias progresivas de cargas y
tiempos, disminuir estas exigencias. Recomendamos un
periodo mnimo de entrenamiento de 10 semanas. Los
pacientes con enfermedades respiratorias crnicas con presiones respiratorias mximas en boca persistentemente
disminuidas, deben mantener el entrenamiento muscular
respiratorio. En aquellos con resultados ptimos o normalizacin de valores de estas presiones, recomendamos evaluar
peridicamente la PiMax, PeMax, Pims y/o tiempo lmite;
para determinar un reinicio del entrenamiento.
Cada paciente debe contar con una pauta de entrenamiento
diseada en forma individual, donde se registrarn: la metodologa, exigencias (das, cargas y tiempos) y factores que
pudiesen haber afectado el proceso de entrenamiento.
SEGUIMIENTO
Para un seguimiento integral y completo de los pacientes
sometidos al programa de RP sugerimos la evaluacin de
sntomas, funcin respiratoria, capacidad para realizar ejercicios,
calidad de vida y funcional social.(1)
Evaluacin de sntomas
No existen escalas validadas para sntomas en nios sometidos
a RP1. Uno de los principales sntomas que presentan estos
pacientes es la disnea, su evaluacin con la escala de Borg,
es uno de los parmetros que considera el TM6.(22-24) Existen
escalas anlogas visuales adaptadas para nios, an en proceso

30

Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades respiratorias crnicas

Figura 2.- Nomograma de distancia caminada en el TM6 segn sexo y talla, propuesto por Li.(36)

800

Masculino Femenino

75 th

6 minutos de andar (mt)

750

50 th 75 th

700

25 th 50 th
650

25 th
600

550
120 125

130

135

140

145

150

155

160

165

170

Altura (cm)
Fuente: Li A y cols. Standard reference for the 6-minute walk test in healthy children aged 7 to 16 years. Am J Respir Crit Care Med. Publicado el
26 Abril, 2007; 176: 174-80.

de validacin.(22) Es importante el seguimiento peridico con


el TM6. Otros sntomas son evaluados en la dimensin fsica
de las encuestas de calidad de vida.
Evaluacin de la funcin respiratoria
Se sugiere el control regular con espirometra, Pimax, Pemax,
Pims y tiempo lmite al iniciar el programa de RP y luego en
forma trimestral. En los pacientes con valores de presiones
mximas en boca sobre 60 cmH2O(47) y/o sobre el lmite
inferior de los valores de referencia segn edad y sexo de
Szeinberg;(28) sugerimos como mnimo estos controles en
forma anual.
Evaluacin de la capacidad para realizar ejercicios
Recomendamos el control con el TM6, para evaluar la
capacidad de realizar ejercicios. Sugerimos realizar el test al
iniciar el programa, luego al tercer mes con una periodicidad
posterior mnima dos veces al ao. Para el registro grfico de
los resultados de distancia caminada recomendamos emplear
el nomograma de Li (Figura 2);(25) como opcin utilizar los
valores predichos de Geiger (Tabla 4).(26)

Evaluacin de la calidad de vida


La evaluacin de CVRS tiene como objetivo estandarizar las
percepciones subjetivas de los pacientes frente a su capacidad
de funcionamiento relacionndolas con la sensacin de
bienestar biopsicosocial. En nios con enfermedades respiratorias crnicas, los instrumentos para medir calidad de vida
estn dirigidos principalmente a asma o fibrosis qustica.(51,52)
En un programa de RP recomendamos utilizar el cuestionario
de insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se encuentra
adaptado al espaol.(54) creado originalmente para adultos
con limitacin crnica al flujo areo. Este instrumento permite
evaluar integralmente la calidad de vida general y diversas
dimensiones como los sntomas respiratorios, funcin fsica,
sntomas acompaantes y sueo. relaciones sociales, ansiedad,
bienestar psicosocial y funcin social.(52-54) Se puede emplear
en nios desde la etapa escolar, en aquellos casos que las
caractersticas cognitivas impidan que el nio conteste el
cuestionario, se puede adquirir la informacin de padres y/o
cuidadores. Sugerimos el empleo de la encuesta IRS al inicio
del programa de RP, al tercer mes y luego 2 veces al ao.
La evaluacin de calidad de vida en cada dimensin se
asociara a los parmetros funcionales permitiendo redirigir
estrategias del equipo multidisciplinario en relacin al programa
de rehabilitacin, educacin a los nios y/o familia y apoyo

31

Zenteno D. et al

Tabla 4.- Valores de distancia caminada en nios sanos segn edad y sexo propuesto por Geiger.(26)
Sexo

Categoria
por edad

Promedio (rango)

95% referencia
de alcance

Promedio SD

9% CI

Masculino

3 a 5 aos
6 a 8 aos
9 a 11 aos
12 a 15 aos
16 aos y ms

22
66
57
80
55

544.3 (318.0-680.6)
584.0 (455.0-692.0)
667.3 (540.2-828.0)
701.1 (276.1-861.0)
727.6 (569.0-865.3)

319.7-680.6
471.0-659.3
556.2-801.5
600.7-805.3
616.9-838.4

536.595.6
577.856.1
672.861.6
697.874.7
725.861.2

494.1-578.9
564.0-591.6
656.5-689.2
681.2-714.4
709.3-742.4

Femenino

3 a 5 aos
6 a 8 aos
9 a 11 aos
12 a 15 aos
16 aos y ms

25
46
62
71
44

492.4 (352.0-713.3)
578.3 (406.0-707.2)
655.8 (548.0-818.0)
657.6 (485.5-785.0)
660.9 (557.0-774.3)

364.5-692.7
448.8-693.9
572.2-760.5
575.2-746.5
571.2-756.2

501.990.2
573.269.2
661.956.7
663.050.8
664.349.5

464.7-539.1
552.7-593.8
647.4-676.3
651.0-675.0
649.3-679.3

psicosocial que estimulen los beneficios de la rehabilitacin


respiratoria.(52-54)
Evaluacin funcional - social
Implica la incorporacin a actividades de la vida cotidiana,
generalmente relatada por los mismos nios o sus padres.
No existen cuestionarios estandarizados para evaluar este
aspecto de la RP.(1) Algunos aspectos se evalan en la encuesta
de calidad de vida de IRS. Sin embargo, recomendamos
preguntar dirigidamente sobre: ausentismo escolar, insercin
normal o diferencial a actividades fsicas, insercin en actividades
sociales, percepcin de su enfermedad. La periodicidad seria
la misma sugerida para la encuesta de calidad de vida. El TM6,
es una herramienta que podemos utilizar para evaluar las
potencialidades para el desempeo en actividades cotidianas.(17)
ANEXOS
Anexo 1. Rehabilitacin en pacientes traqueostomizados
La rehabilitacin pulmonar en pacientes traqueostomizados
no difiere mucho de la rehabilitacin de pacientes respiratorios
crnicos sin va area artificial. Sin embargo, es importante
tener algunas consideraciones especiales. En cuanto al entrenamiento fsico general es importante desarrollar actividades
fsicas adaptadas a esta poblacin, de preferencia actividad
fsica controlada y monitorizada en equipos como treadmill
o bicicleta ergomtrica; las actividades ldicas al aire libre

como correr o andar en bicicleta pueden realizarse pero se


debe considerar que involucran una mayor cantidad de riesgos
como potencial contaminacin de la va area artificial o una
sobre exigencia fsica que puede llevar rpidamente a una
fatiga y a una potencial situacin de peligro. Si el nio depende
de soporte ventilatorio, debe realizar el entrenamiento en
un radio de giro que permita no desconectarlo del equipo
que lo soporta realizando las adaptaciones necesarias para
no suspender el soporte ventilatorio, como aumentar la
longitud del corrugado.(55) En el entrenamiento especfico de
la musculatura respiratoria es importante considerar que es
posible adaptar dispositivos flujo-independientes para ser
utilizados a travs de la traqueostoma.(14) En adultos existen
valores de referencia de fuerza muscular inspiratoria que
demuestran ser notoriamente menor a la poblacin normal.(56)
Es necesario desarrollar valores de referencia en la poblacin
peditrica para poder establecer comparaciones ms adecuadas. El entrenamiento muscular respiratorio a travs de la
vlvula umbrales ha demostrado resultados satisfactorios en
reportes de casos nacionales(6). Recomendamos utilizar el
mismo esquema mencionado previamente. En el caso que
el nio tolere la oclusin de la cnula, es preferible desarrollar
el entrenamiento a travs de la boca.(57)
Uno de los objetivos especficos de la rehabilitacin respiratoria en traqueostomizados es intentar lograr el retiro de
la traqueostoma. Existen protocolos de retiro con periodos
de oclusin progresivos. Es importante supervisar estas
oclusiones con monitorizacin activa de los parmetros
fisiolgicos, al menos durante las primeras sesiones. Un
dispositivo que ayuda en cumplir este objetivo son las vlvulas
de fonacin.(58)

Tabla 5.- Principales vlvulas de fonacin disponible en Chile y sus diferencias.

Caracterstica
Apertura
Presin va area (al inicio de la espiracin)
Mantiene Peep

Passy-Muir

Shiley

Siempre cerrada

Siempre abierta

Al inspirar

Se cierra al espirar

Mantiene presin constante

No mantiene presin constante

No

No

32

Guas de rehabilitacin para nios con enfermedades respiratorias crnicas

Anexo 2. Vlvulas de fonacin


Son dispositivos que se adosan en la cnula de traqueostoma,
permiten el paso unidireccional del aire u oxgeno hacia el
paciente mediante el empleo de una vlvula; reestableciendo
la presin de la va area alta.(58)
Logran no slo la fonacin, sino tambin, olfaccin y deglucin, disminuir las secreciones y acelerar el proceso de decanulacin.(59) Pueden ser utilizados incluso en lactantes pequeos, siempre que no tengan estenosis subgltica u otra
causa de obstruccin mecnica o funcional supra ostoma. Su
apropiada tolerancia se relacionado con el registro de presiones
subglticas al inicio de la espiracin < de 12 cmH2O.(60) Su
uso debe ser vigilado, pues al acumularse secreciones aumenta
la presin de la va area. Durante el sueo deben de ser
retiradas.(61) La tabla 5 muestra las principales vlvulas de
fonacin disponibles en Chile y sus diferencias.
Anexo 3. Tablas de bipedestacin
Son tablas que permiten conseguir bipedestacin en forma
asistida y en las diferentes transiciones con grados de inclinacin
variable desde el supino. Son utilizados en pacientes que han
perdido la capacidad de pararse en forma independiente, ya
sea por lesiones medulares, alteraciones congnitas y enfermedades neuromusculares.(62,63) Los programas de bipedestacin deben iniciarse al ao de edad, cuando se detecta que
el nio no es capaz de sostener su cuerpo en contra de la
gravedad.(64) Su uso genera variados beneficios:(65)
Reducen o evitan las alteraciones secundarias a la po
tracin manteniendo la extensibilidad y flexibilidad de
las extremidades inferiores.
Mantienen o aumentan la densidad mineral sea.
Promueven el desarrollo adecuado del msculo esqu
ltico, al proporcionar una correcta alineacin anatmica
del tronco y las extremidades inferiores.
Mejoran la ventilacin pulmonar y la eficiencia de los
msculos respiratorios.
Durante su empleo se controlan: oximetra, presin arterial,
frecuencia respiratoria y cardiaca.(66)

REFERENCIAS
1. American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS statement on
pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1390-1413.
2. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B,
Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131(5
Suppl):4S-42S.
3. American Association for Respiratory Care. AARC clinical practice guideline:
pulmonary rehabilitation. Respiratory Care 2002; 47: 617-625.
4. Orenstein DM, Franklin BA, Doershuk CF, Hellerstein HK, Germann KJ, Horowitz
JG, Stern RC. Exercise conditioning and cardiopulmonary fitness in cystic fibrosis:
the effects of a three-month supervised running program. Chest 1981; 80:392398.
5. Turchetta A, Salerno T, Lucidi V, Libera F. Usefulness of a program of hospital
supervised physical training in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004;
38:115-118.
6. Silva J, Puppo H, Vargas D, Gonzlez R, Pavn D, Girardi G. Entrenamiento
Muscular Inspiratorio en Nios Secuelados por Adenovirus. Rev Chil Enfer Respir
1999; 15: 239.

7. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K. 2 Years' Experience With


Inspiratory Muscle Training in Patients With Neuromuscular Disorders. Chest
2001;120 :765-769
8. Topin N, Matecki S, Le Bris S, Ois Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M.
Dose-dependent effect of individualized respiratory muscle training in children with
Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscular Disorders 2002;12 :576-83
9. Zenteno D, Puppo H, Gonzlez R, Vera R, Torres R, Chung Kuo, Pavn D, Prez
MA, Girardi G. Evaluacin Musculatura de la Inspiratoria en Nios con Antecedentes
de Mielomeningocele. Rev Chil Pediatr 2008; 79: 21-25.
10. Foster S, Thomas HM 3rd. Pulmonary rehabilitation in lung disease other than
chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1990; 141:601-604.
11. Colt HG, Ries AL, Brewer N, Moser K. Analysis of chronic obstructive pulmonary
disease referrals for lung volume reduction surgery. J Cardiopulm Rehabil 1997;
17:248-252.
12. Craven JL, Bright J, Dear CL. Psychiatric, psychosocial, and rehabilitative aspects
of lung transplantation. Clin Chest Med 1990; 11:247-257.
13. SEPAR. Normativa de Rehabilitacin Respiratoria. Arch Bronconeumol 2000; 36:
257-74.
14. Puppo H. Rehabilitacin respiratoria en pediatra. Neumol Pediatric 2007; 2: 2128.
15. Griffiths T, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, Turner-Lawlor
PJ, Payne N, Newcombe RG, Ionescu AA, Thomas J, Tunbridge J. Results at 1
year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled
trial. Lancet 2000; 355: 362-8.
16. Avendao M, Gell R. Rehabilitacin en pacientes con enfermedades
neuromusculares y con deformidades de la caja torcica. Arch Bronconeumol
2003;39: 559-65.
17. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systemic overview of the
measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory
domain. Chest 2001; 119: 256-70.
18. Trevisan Cunha M, Rozov T, Caitano de Oliveira R, Jardim J. Six-Minute Walk Test
in Children and Adolescents With Cystic Fibrosis. Pediatric Pulmonology 2006;
41:618-622.
19. Nixon PA, Joswiak ML, Fricker FJ. A six-minute walk test for assessing exercise
tolerance in severely ill children. J Pediatr 1996; 129: 362-66.
20. Zenteno D, Puppo H, Gonzlez R, Pavn D, Vera R, Torres R, Chung Kuo,
Prez MA, Girardi G. Test de Marcha de Seis Minutos en Nios con Bronquiolitis
Obliterante Postviral. Correlacin con Espirometra. Rev Chil Enfer Respir 2008;
24: 15-19.
21. Moalla W, Gauthier R, Maingourd Y, Ahmaidi S. Six-Minute Walking Test to Assess
Exercise Tolerance and Cardiorespiratory Responses During Training Program in
Children With Congenital Heart Disease. Int J Sports Med 2005; 26: 756-62
22. Zenteno D, Puppo H, Gonzalez R, Kogan R. Test de marcha de seis minutos en
Pediatra. Neumol pediatr 2007; 2: 109-114.
23. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med
2002; 166: 111-7.
24. Vilar J. Prueba de marcha de 6 minutos. Burgos F, Casan P. Manual SEPAR de
Procedimientos, modulo 4. Barcelona, Espaa: Publicaciones Permayer; 2004,
100 - 114.
25. Li AM, Yin J, Au JT, So HK, Tsang T, Wong E, Fok TF, Ng PC.. Standard reference
for the 6-minute walk test in healthy children aged 7 to 16 years. Am J Respir Crit
Care Med 2007; 176: 174-80.
26. Geiger R, Strasak A, Treml B, Gasser K, Kleinsasser A, Fischer V, Geiger H,
Loeckinger A and Stein J. Six-Minute Walk Test in Children and Adolescents. J
Pediatr 2007; 150: 395-9.
27. Black LF, Hyatt RE. Maximal Respiratory Pressures: Normal Values and Relationship
to Age and Sex. Am Rev Respir Dis 1969; 99: 696-702.
28. Szeinberg A, Marcotte JE, Roizin H, Mindorff C, England S, Tabachnik E, Levison
H. Normal values of maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable
apparatus in children, adolescents, and young adults. Pediatr Pulmonol 1987; 3:
255-8.
29. Martyn JB, Moreno RH, Pare PD, Pardy RL. Measurement of inspiratory muscle
performance with incremental threshold loading. Am Rev Respir Dis 1987; 135:
919-23.
30. American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS statement on
Respiratory Muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:518-624.
31. Roussos CS, Macklem PT. Diaphragmatic fatigue in man. J Appl Physiol 1977; 43:
189-97.
32. Lisboa C, Borzone G, Cruz E. Entrenamiento muscular inspiratorio en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Rev Md Chile 1998; 126: 563568.
33. Koechlin C, Matecki S, Jaber S, Soulier N, Prefaut C, Ramonatxo M. Changes in
respiratory muscle endurance during puberty. Pediatric Pulmonol 2005; 40: 197204.
34. Matecki S, Topin N, Hayot M, Rivier F, Echenne B, Prefaut C, Ramonatxo M. A
standardized method for the evaluation of respiratory muscle endurance in patients
with Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 2001; 11: 171-7.
35. McArdle W. D., Katch F. I. y Katch V. L. Fundamentos de Fisiologa del Ejercicio.
McGraw-Hill. Interamericana, 2004.
36. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value of exercise
testing in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1992; 327: 1785-1788
37. Orenstein DM, Hovell MF, Mulvihill M, Keating KK, Hofstetter CR, Kelsey S, Morris
K, Nixon PA. Strength vs aerobic training in children with cystic fibrosis: a randomized
controlled trial. Chest 2004; 126: 1204-14.

Zenteno D. et al

38. Andreasson B, Jonson B, Kornfalt R, Nordmark E, Sandstrom S. Long-term effects


of physical exercise on working capacity and pulmonary function in cystic fibrosis.
Acta Paediatr Scand 1987; 76: 70-75.
39. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Iannaccone ST, Kovesi T, Kravitz
RM, Panitch H, Schramm C, Schroth M, Sharma G, Sievers L, Silvestri JM, Sterni
L; American Thoracic Society. Respiratory Care of the Patient with Duchenne
Muscular Dystrophy: ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004;
170: 456-465.
40. Thomas J, Cook DJ, Brooks D. Chest physical therapy management of patients
with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 846-850.
41. Milner-Brown HS, Miller RG. Muscle strengthening through high-resistance weight
training in patients with neuromuscular diseases. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:
369-66.
42. Grange RW, Call JA. Recommendations to define exercise prescription for Duchenne
muscular dystrophy. Exerc Sport Sci Rev 2007; 35: 12-7.
43. Edlund LD, French RW, Herbst JJ, Ruttenburg HD, Ruhling RO, Adams TD. Effects
of a swimming program on children with cystic fibrosis. Am J Dis Child 1986; 140:
80-83.
44. Leith D, Bradley M. Ventilatory muscle strength and endurance training. J Appl
Physiol 1976; 41: 508.
45. Asher MI, Pardy RL, Coates AL, Thomas E, Macklem PT. The effect of inspiratory
muscle training in patients with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1982; 126; 85559.
46. De Jong W, Van Aalderen WM, Kraan J, Koeter GH, Van der Schans CP. Inspiratory
muscle training in patients with cystic fibrosis. Respir Med 2001; 95: 31-6.
47. Ltters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle
training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20: 570-6.
48. Lisboa C, Moreno R, Pertuze J. y Cruz E. Entrenamiento muscular inspiratorio en
pacientes con cifoescoliosis grave. Rev Md Chile 1987; 115: 505-511.
49. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K. 2 Years' Experience With
Inspiratory Muscle Training in Patients With Neuromuscular Disorders. Chest 2001;
120; 765-769.
50. Ware. Conceptualization and measurements of health-related quality of life:
comments on an evolving field Archives Physiology Medical Reabilitation 2003; vol
84, supplement 2.
51. Griebsch I, Coast J, Brown J. Quality- adjusted life-years lack quality in pedriatric
care: a critical review of published cost-utility studies in child health. Pediatrics
2005; 115: 600-614.
52. Windisch W, Freidel K, Schucher B, Baumann H, Wiebel M, Matthys H, et al. The
Severe Respiratory Insufficiency (SRI) questionnaire: a specific measure of healthrelated quality of life in patients receiving home mechanical ventilation. J Clin
Epidemiol 2003; 56: 752-9.
53. Gell R, Casan P, Sangens M, Morante F, Belda J, Guyatt G. Quality of life in patients
with chronic respiratory disease: the Spanish version of the Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ). Eur Respir J 1998; 11: 55-60.
54. Lpez-Campos JL, Failde I, Jimnez AL, Jimnez FM, Corts EB, Moya JM, Garca
RA, Windisch W. Health-related quality of life of patients receiving home mechanical
ventilation: the Spanish version of the severe respiratory insufficiency questionnaire.
Arch Bronconeumol 2006; 42: 588-93.
55. Dieperink W, Goorhuis JF, de Weerd W, Hazenberg A, Zijlztra JG, Nijsten MWN.
Walking with continuous positive airway pressure. Eur Respir J 2006; 27: 853-855.
56. Vitacca M, Paneroni M, Bianchi L, Clini E, Vianello A, Ceriana P, Barbano L, Balbi
B, Nava S. Maximal inspiratory and expiratory pressure measurement in
tracheotomised patients. Eur Respir J 2006; 27: 343-349.
57. Torres R, Kuo CH, Vera R, Espinoza S, Romero JE. Entrenamiento Muscular en
Paciente Traqueostomizado: A propsito de un caso. Neumol Pediatr 2007; 2:
61-63.
58. Hull EM, Dumas HM, Crowley RA, Kharasch VS. Tracheostomy speaking valves
for children: tolerance and clinical benefits. Pediatric Rehabilitation 2005; 8: 214219.
59. Suiter DM, McCullough GH, Powell PW. Effects of cuff deflation and one-way
tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology. Dysphagia 2003;
18: 284-292.
60. Holmgren N. Medicin de presin al final de espiracin (PEEP), como factor
predictor de tolerancia a vlvula de fonacin en pacientes traqueostomizados.
Neumol Pediatr 2006; 1:157.
61. Hess DR. Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respir Care 2005;
50: 519-25.
62. Ben M, Harvey L, Denis S, Glinsky J, Goehl G, Chee S, Herbert RD. Does 12
weeks of regular standing prevent loss of ankle mobility and bone mineral density
in people with recent spinal cord injuries? Australian Journal of Physiotherapy 2005;
51: 251-256.
63. Drinkwater B, Grimston S, Raab-Culien D, Snow-Harter C. La osteoporosis y el
ejercicio Med Sci Sports Exerc 1995; Vol. 27: pp. i-vii.
64. Ducte, J. Atrofia Muscular Espinal. Reunin de la Asociacin de Atrofia Muscular
Espinal 2006.
65. Chang AT, Boots RJ, Hodges PW, Thomas PJ, Paratz JD. Standing With the Assistance
of a Tilt Table Improves Minute Ventilation in Chronic Critically ill Patients. Angela
T. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1972-6.
66. Guas de Prctica Clnica sobre el manejo (diagnstico y tratamiento) del sncope.
Actualizacin 2004. Versin resumida. Grupo de Trabajo sobre el Sncope de la
Sociedad Europea de Cardiologa. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 175-93.

33

34

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y


evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no
invasiva
E.U. Pamela Salinas(1,2), E.U. Anglica Farias(1,3), E.U. Ximena Gonzlez(1,4), E.U.Claudia
Rodrguez(1)
1.
2.
3.
4.

Enfermera Universitaria, Programa AVNI-MINSAL, Chile


Enfermera Universitaria, Hospital Josefina Martnez
Instructora Adjunto. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Profesora Asistente. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen

La calidad de vida relacionada en salud (CVRS) es un termino cada mas utilizado por los profesionales
de salud para respaldar intervenciones en el manejo de pacientes con patologas crnicas. En pediatra
es fundamental involucrar a la familia y/o cuidadores en las intervenciones conducentes a mejorar
la CVRS logrando el mejor desarrollo posible de acuerdo a la etapa del ciclo vital. La evaluacin de
la CVRS se ha desarrollado en el rea cualitativa y cuantitativa con el fin de objetivar cambios en el
bienestar como un concepto integral en las reas biolgicas, psicolgicas y sociales que influyen en
el estado de salud-enfermedad del nio y su familia. El presente documento establece una gua de
evaluacin que involucra diversas dimensiones de sta globalidad, permitiendo planificar estrategias
de intervencin.
Palabras Claves: Calidad de vida, salud autopercibida, nios, ventilacin no invasiva.

INTRODUCCIN
El aumento de la esperanza de vida al nacer es una realidad
que contextualiza el cambio en los estndares de salud pblica
experimentados en la infancia y como las variables epidemiolgicas tradicionales deben ser slo una parte de la percepcin
del bienestar en salud de las diferentes comunidades. Este
hecho obliga a revisar la morbilidad y la mortalidad como
indicadores sanitarios nicos.
De esta manera, adquiere importancia el desarrollo de una
medida que tenga en cuenta la opinin (percepcin) del
individuo, es decir, la forma en que la persona percibe su
estado de salud-enfermedad. La informacin que proporcionan
estas nuevas medidas permite identificar distintos estados de
morbilidad y bienestar, valorar el impacto de distintos tratamientos e intervenciones en salud, identificar las caractersticas
sociodemogrficas de la poblacin de estudio y la forma en
que repercute el estado de salud-enfermedad en el mbito
biolgico, psicolgico y social.(1,2)

de la hipoventilacin nocturna por diversas patologas de la


bomba respiratoria, va rea o parnquima pulmonar, es una
estrategia de uso rutinario que requiere ser evaluada. Es
necesario conocer las caractersticas de estos nios y sus
familias, las vivencias y percepciones que ellos tengan de la
CVRS para poder dimensionar su condicin basal y as poder
mejorar la atencin y cuidados otorgados en intervenciones
especficas, considerando aquellos factores que necesitan
mayor apoyo de acuerdo a su realidad.(2-5) Debido a que la
calidad de vida se basa en mediciones con una carga variable
de subjetividad, se requiere de mtodos de evaluacin vlidos,
reproducibles y confiables. El mejor conocimiento de las
evaluaciones para medir calidad de vida permitir incorporar
estos instrumentos en la evaluacin integral de individuos,
protocolos de manejo clnicos e investigacin clnica.(2,6)
Definicin de calidad de vida

El uso de tecnologa influye en la sobrevida de nios con


enfermedades crnicas y necesidades especiales frecuentemente vinculadas a enfermedades respiratorias. Estos requerimientos tecnolgicos utilizados en forma continua durante
largo tiempo permiten mejorar y/o mantener la condicin
clnica. La asistencia ventilatoria, utilizada en el tratamiento

Si bien no existe acuerdo acerca de la definicin del concepto


de calidad de vida relacionada con salud (CVRS), la mayora
de los autores coinciden en que es un concepto subjetivo y
multidimensional, por lo tanto, consideran que la salud no
implica slo la ausencia de enfermedad, sino que tambin se
asocia a otros factores.(3,7)

Correspondencia: E.U. Pamela Salinas. Enfermera Programa AVNI-MINSAL,


Chile. Hospital Josefina Martnez. Email: psalinaf@uc.cl

El concepto de calidad de vida se basa en una sensacin


de bienestar que integra las percepciones subjetivas y personales del sentirse bien.(2,3) El origen de este concepto se

ISSN 0718-3321

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no invasiva

debe remontar al ao 1948 cuando la Organizacin Mundial


de la Salud (OMS) defini la salud como el completo bienestar
fsico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad.(1,2)
Sin embargo, pacientes con las mismas condiciones en cuanto
al diagnstico y momento evolutivo, pueden tener percepciones distintas de su estado de salud. A raz de esto, desde
la dcada de 1980, se presenta la necesidad de definir y
estudiar la CVRS.
La definicin ms til es la que Shumaker y Naughton
propusieron, unificando las previamente existentes, y que
conceptualiz la CVRS como: la evaluacin subjetiva de
la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la
promocin de la salud, sobre la capacidad del individuo para
mantener un nivel de funcionamiento que le permite realizar
las actividades que le son importantes, y que afectan a su
estado general de bienestar.
Las dimensiones ms importantes que incluye esta definicin
de CVRS son el funcionamiento social, fsico y cognitivo; la
movilidad y el cuidado personal, y el bienestar emocional.
Esta definicin parte de la percepcin que tiene el individuo
sobre su estado de salud-enfermedad y es utilizada con
frecuencia como sinnimo del concepto de salud autopercibida,
que ha demostrado ser til como predictor de la mortalidad.(8)
El estado de salud-enfermedad se concibe a partir de la
percepcin subjetiva del individuo, que se encuentra inmerso
en un sistema de valores, creencias y costumbres, desde
donde se proyectan de forma particular los objetivos, las
expectativas y las preocupaciones. El concepto de salud en
nios y adolescentes no slo considera los aspectos fsicos,
psicolgicos y sociales, sino tambin la habilidad de realizar
actividades apropiadas para su edad. En el caso de los nios
y adolescentes, las dimensiones que generalmente se tienen
en cuenta estn relacionadas con su capacidad para realizar
actividades diarias (movilidad y cuidado personal), las adquisiciones cognitivas (memoria, habilidad para concentrarse y
aprender), las 7 emociones (positivas y negativas), la percepcin
de s mismo, las relaciones interpersonales (con los amigos
y familiares) y con el medio que los rodea (cohesin familiar,
apoyo social).(2,9,10)
Calidad de vida y enfermedad crnica en nios
Durante las ltimas dcadas se ha observado una mejora en
los ndices de salud, debido a la implementacin de programas
nacionales de salud pblica y al creciente desarrollo tecnolgico
de las unidades de cuidado intensivo neonatal y peditrico,
las que han permitido la sobrevida de nios de muy bajo
peso al nacer y/o gravemente enfermos, generando as nios
con patologas crnicas y/o secuelados, quienes se constituyen
en un desafo para los equipos de salud, antes inexistente.(1,3,7)
En el caso de patologas crnicas diversas revisiones plantean
que se produce deterioro en la calidad de vida del nio y su
familia. En las familias de nios con enfermedades crnicas
se evidencia este deterioro con angustia, estrs, miedo de
lo que va a venir, desconfianza, recelos y sentimientos de
culpabilidad. A esto se aadir a lo largo del tiempo otros
problemas derivados de la inasistencia o prdida de colegio,

35

inasistencia del padre y/o la madre al trabajo con problemas


laborales, econmicos y otros relacionales con el resto de
los hermanos. Es decir, se produce una alteracin de la calidad
de vida del nio y su familia, desequilibrio en la dinmica
familiar y en el desarrollo. La enfermedad se constituye en
un factor de riesgo para adquirir patologas de la esfera mental.
Estas familias, adems, requieren constantemente educacin,
soporte emocional, necesidades tecnolgicas especiales y
asistencia financiera. Tambin, existen aspectos sociales
difcilmente suplementados para un adecuado balance entre
trabajo, vida familiar y recreacin. Todo lo cual resta competencia al paciente y su familia para lograr un buen autocuidado
ms aun de existir necesidades especiales de alto costo.(9-12)
En el caso de los nios con enfermedades respiratorias
crnicas que llevan al deterioro progresivo de la bomba
respiratoria con insuficiencia ventilatoria primaria o secundaria,
los requerimientos de asistencia ventilatoria prolongada
establecen necesidades tecnolgicas especiales que al ser
llevadas al ambiente domiciliario exigen apoyo continuo de
los profesionales de la salud, familia y comunidad con objeto
de evitar descompensaciones, retardar el avance progresivo
de la enfermedad, mejorar la autoestima del nio y su familia,
reintegrar a la vida social, y escolar. Es necesario vencer las
dificultades, prejuicios y limitaciones relacionados con el
entorno familiar y de una comunidad que tiende a querer
ocultar la condicin de enfermedad, principalmente en nios
en edad escolar y adolescentes.(11,12)
Las mediciones de calidad de vida en el nio son complejas
por su carcter subjetivo, y porque en determinadas etapas
del desarrollo el nio no es capaz de manifestar su disconfort
y/o frustracin, debiendo recurrir a los padres y/o cuidadores
(formales como el equipo de salud e informales como la
familia) para obtener dicha informacin.(6,11,12)
Evaluacin de calidad de vida
La calidad de vida, requiere para ser evaluada, reconocer su
concepto multidimensional que incluye estilo de vida, vivienda,
satisfaccin en la escuela y en el empleo, as como situacin
econmica(1,2) Es por ello que la calidad de vida se conceptualiza de acuerdo con un sistema de valores, estndares o
perspectivas que varan de persona a persona, de grupo a
grupo y de lugar a lugar. La calidad de vida consiste en la
sensacin de bienestar que puede ser experimentada por las
personas y que representa la suma de sensaciones subjetivas
y personales del sentirse bien. En el rea mdica el enfoque
de calidad de vida se limita a la relacionada con la salud. Este
trmino permite distinguirla de otros factores y est principalmente relacionado con la propia enfermedad o con los efectos
del tratamiento.(1,4,8)
Los profesionales de la salud tienen como meta preservar
la calidad de vida a travs de la prevencin y el tratamiento
de las enfermedades. En este sentido, las personas con
enfermedad crnica requieren evaluaciones con relacin a
la mejora o al deterioro de su estado funcional y de su calidad
de vida. Una aproximacin vlida para su medicin se basa

36
en el uso de cuestionarios, los cuales ayudan a cuantificar en
forma efectiva problemas de salud.(1,2,6)
Muchas publicaciones que hacen referencias a distintas
intervenciones en pacientes con enfermedad crnica y/o
asistencia ventilatoria prolongada indican que se han producido
cambios en la calidad de vida, pero solo a travs de una
condicin subjetiva de los cuidadores formales o informales
sin realizar una evaluacin objetiva de la CVRS.(4,9-12)
Para medir el impacto sobre la CVRS se han desarrollado
encuestas que han demostrado que algunos pacientes, como
sus familiares y/o cuidadores, estn limitados en sus actividades
normales y experimentan ansiedades y temores derivados
de la enfermedad.(13,14)
En la literatura nacional como internacional se observa que
no existen evaluaciones hechas en nios menores de cuatro
aos con patologa respiratoria crnica.(1,2,3) En estos nios
las encuestas estn dirigidas a los padres y/o cuidadores, es
decir, no hay reportes de su autopercepcin. Slo a partir
de los 8 aos se encuentra en la literatura instrumentos que
la evalan.(2,6) Adems, se aprecia que en estos pacientes, la
calidad de vida suele medirse slo tangencialmente en virtud
de la opinin de los equipos clnicos, considerando que es
mejor en aquellos pacientes con menores requerimientos
de terapia, menor nmero de hospitalizaciones, aquellos que
puedan ser manejados en forma ambulatoria o domiciliaria
y logren integracin escolar, social y posteriormente laboral.(10,15)
En pediatra existen encuestan para nios con asma que
evalan en forma integral el impacto de esta patologa
incluyendo las percepciones de su cuidadores y/o familia.(16,17)
Para nios con asistencia ventilatoria no existen evaluaciones
objetivas y/o cuantitativas que permitan abordar esta condicin
clnica en forma especifica en el nio y sus cuidadores y/o
familia. Existen reportes desde la perspectiva cualitativa en
programas de ventilacin domiciliara que entregan informacin
referente a los sentimientos de los nios, y familiares.(12,18)
Otra perspectiva, para evaluar calidad de vida en este grupo
especfico, ha sido considerar que aquellos pacientes con
mejores parmetros funcionales medidos por registros espiromtricos (pruebas de funcin pulmonar o PFP), oximetria
de pulso (SpO2), gases en sangre arterial en vigilia (GSA), test
de marcha en 6 minutos (TM6), registro de la fuerza muscular
(Pimax - Pemax) y otros parmetros de la evaluacin funcional respiratoria, tienen necesariamente una mejor calidad de
vida .(15-19) Sin embargo, estas premisas no necesariamente
son aplicables en nios pequeos que no pueden colaborar
en la realizacin de dichos exmenes o en pacientes con
institucionalizacin frecuente o permanente.
Los instrumentos de medida de la CVRS
La medida de la CVRS se obtiene a partir del anlisis de las
respuestas de los individuos a un cuestionario estandarizado
que comprende distintas dimensiones. Cada una de estas
dimensiones se construye a partir de preguntas (o tems)

Salinas P. et al

cuyos niveles de respuestas estn categorizados en escalas.


Es necesario que el instrumento cumpla con una serie de
propiedades que confirmen su validez y fiabilidad.(1-3,6)
La mayora de los instrumentos de CVRS en edad peditrica
estn concebidos segn el modelo psicomtrico que se basa
en la capacidad del individuo para discernir entre estmulos
de diferente intensidad recogiendo las respuestas en escalas
(generalmente de tipo Likert). El supuesto desde donde se
construye el cuestionario es que un concepto latente no
observable (representado en una dimensin) puede se medido
por medio de los tems.
Esta medicin puede, por una parte, seguir un algoritmo
para obtener puntuaciones en cada una de las dimensiones
o conceptos (perfil), o bien obtener una puntuacin nica
global (ndice) que ordena a los individuos en funcin de la
forma en que perciben su salud. Los cuestionarios peditricos
que miden la CVRS se pueden clasificar, igual que en adultos,
en genricos y especficos segn las caractersticas de la
poblacin para la cual han sido creados y sus dimensiones.
Los instrumentos genricos se utilizan en la poblacin general,
independientemente del estado de salud-enfermedad. Los
contenidos que analizan son comunes a cualquier situacin
e intentan dar una aproximacin general del estado de salud.
Los instrumentos especficos, en cambio, estn dirigidos a
una enfermedad y sus dimensiones intentan profundizar en
aspectos de la CVRS de un sntoma, proceso agudo o crnico,
capturando con mayor precisin el impacto de los tratamientos
y de las intervenciones sanitarias.(3,6)
Gua de evaluacin de calidad de vida en nios con asistencia
ventilatoria crnica y su familias
El Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva
en domicilio se inicia en enero 2006 como estrategia organizacional que integra distintos niveles de atencin de salud,
considerando el hogar y familia como eje central en la entrega
de la asistencia ventilatoria en nios con hipoventilacin
nocturna.
A travs de este Programa se transfiere la tecnologa
necesaria para la asistencia ventilatoria y se entregan prestaciones regulares por profesionales en el domicilio, que
permitan mejorar la calidad de vida de los nios y sus familias,
como complemento a la mejora en la dimensin funcional.(20)
Por este motivo se plante la necesidad de realizar una
evaluacin de la CVRS para la cual, si bien no hay instrumentos
especficos en esta rea, es posible aplicar distintos instrumentos
que permitan evaluar distintas dimensiones en los nios,
familia y/o cuidadores.
La evaluacin de la CVRS se plante en distintas etapas
destinadas a evaluar la condicin al ingreso del programa,
creando estrategias que puedan mejorar la percepcin de
salud-enfermedad en las distintas dimensiones, a los 6 meses
y al ao de pertenencia al programa para poder redirigir las
acciones y condiciones que puedan estar alterando la sensacin
de bienestar.

Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no invasiva

Los instrumentos utilizados para esta evaluacin son:

37

CUESTIONARIO AUTOAPLICADO DE CALIDAD DE


VIDA PARA NIOS CON IMGENES (Autoquestionnaire
Qualit de Vie-Enfant-Imag, AUQUEI).(21,22)

porcentajes. La puntuacin final, o escala suma, se obtiene


de la media aritmtica del valor resultante de cada una de las
escalas, de tal manera que, en caso de que falten los valores
de alguna, no es posible realizar el clculo. Una vez obtenido
el resultado, los valores altos indican una buena calidad de
vida, y los bajos, una mala calidad de vida.

Es un cuestionario especfico para poblacin infantil que


proporciona un perfil de satisfaccin desde el punto de vista
del nio. Este cuestionario consta de dos partes y ha sido
adaptado y validado al castellano:

Se aplica a todos los nios mayores de 8 aos que tengan


condiciones cognitivas adecuadas para contestar cada pregunta
segn la escala de likert y al familiar y/o cuidador a cargo en
relacin a lo que percibe del nio.

Cuestionario abierto: constituido por 4 preguntas abiertas


que proporcionan informacin cualitativa sobre la situacin
del nio.

IMPACT ON FAMILY SCALE (IFS)(24)

Cuestionario propiamente dicho o cuestionario cerrados:


constituido por 26 tems, las respuestas se presentan en
forma de imgenes: 4 caras de un nio que representan
distintos estados emocionales, desde nada contento (cara de
nio con lgrimas) hasta muy contento (cara de nio con
sonrisa abierta).
Los tems del cuestionario propiamente dicho se agrupan
en 4 factores:
Factor 1: vida familiar y relacional (4 tems)
Factor 2: ocio (6 tems)
Factor 3: separacin (3 tems)
Factor 4: rendimiento (5 tems)
Este instrumento proporciona una puntuacin global de
calidad de vida y una puntuacin en cada uno de los 4 factores
que componen el cuestionario. La puntuacin global se
obtiene codificando y sumando las puntuaciones en los 26
tems o preguntas cerradas. No existe punto de corte definido,
a mayor puntuacin mejor calidad de vida.
Se aplica a todos los nios mayores de 6 aos que cumplan
con las condiciones cognitivas que permitan diferenciar las
respuestas, a travs de las imgenes, de acuerdo a su
sensacin de bienestar.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA (IRS)(18,23)
Instrumento especfico para pacientes con insuficiencia respiratoria severa que ha sido utilizado en pacientes con ventilacin
mecnica en domicilio. Esta compuesto por 49 items que la
persona califica de acuerdo a una escala ordinal con 5 grados
(1: totalmente falso; 2: bastante falso; 3: en parte verdadero/en
parte falso; 4: bastante verdadero; 5: totalmente verdadero),
teniendo en cuenta su estado de salud durante la ltima
semana.
Se evalan las siguientes dimensiones: sntomas respiratorios
(8 tems); funcin fsica (6 tems); sntomas acompaantes y
sueo (7 tems); relaciones sociales (6 tems); Ansiedad (5
tems); bienestar psicososial (9 tems) y funcin social (8
tems). Tras recodificar algunos de los tems, la puntuacin
de cada dimensin se obtiene segn una transformacin
matemtica que permite expresar las diferentes escalas en

Instrumento genrico que evala el impacto que la enfermedad


crnica infantil tiene sobre la familia del nio. Evala 4
dimensiones: dimensin de carga econmica (4 tems);
dimensin del impacto familiar/social (9 tems); dimensin
estrs personal (6 tems) y dimensin dominio (5 tems).
Las puntuaciones se obtienen de una escala de 4 puntos,
en la que 1 representa mayor impacto de la enfermedad del
nio y 4 menor impacto de la enfermedad. La puntuacin se
obtiene mediante la suma algebraica de la respuesta dada
por lo padres en forma global y por tems. Se aplica al familiar
y/o cuidador que esta a cargo del cuidado directo del nio.
APGAR FAMILIAR(25)
Es un instrumento que muestra cmo perciben los miembros
de la familia el nivel de funcionamiento de la unidad familiar
de forma global. Consta de preguntas abiertas que valoran
la dinmica familiar en las reas de adaptacin, vida en comn,
crecimiento, afecto y resolucin. Posteriormente la enfermera(o) obtiene informacin sobre la satisfaccin familiar con
cada uno de los componentes funcionales de la dinmica
familiar.
La informacin resultante proporciona datos bsicos sobre
el nivel de dinmica familiar, permitiendo establecer las reas
que necesitan valoracin e intervencin ms detallada y de
las fuerzas familiares que pueden utilizarse para solucionar
otros problemas familiares. La persona elige una de las tres
posibilidades, puntundose de la siguiente manera: Casi
siempre: (2 puntos); Algunas veces. (1 punto); Casi nunca:
(0 puntos). Las puntuaciones de cada una de las cinco preguntas
se suman posteriormente, definindose la funcionalidad de
la familia. Se aplica al familiar y/o cuidador que esta a cargo
del cuidado directo del nio.
CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLDBERG.(26)
Tiene por objetivo la deteccin de desrdenes mentales de
origen neurtico y algunos trastornos de personalidad y
desrdenes psicofisiolgicos, pero excluye aquellos de origen
psictico y orgnico-cerebral. ste presupone que el tipo de
trastorno que se pretende detectar, flucta a lo largo de un
continuo. El cuestionario permite pesquisar no slo la presencia
de trastornos, sino tambin la severidad de los sntomas,
consta de 13 tems.

38
El puntaje total del cuestionario se obtiene por la simple
sumatoria de las calificaciones de cada uno de los tems, cuyos
valores oscilan entre 0 y 3 puntos. Los puntajes elevados
indican deterioro en la salud mental de la persona entrevistada,
en este caso ser el familiar y/o cuidador a cargo del nio.
Para la evaluacin de los hitos del desarrollo se aplicarn
los siguientes instrumentos: Evaluacin del desarrollo psicomotor (EEDP) y TEPSI.
ESCALA DE EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR: 0 A 24 MESES (EEDP).(27)
Es una prueba de tamizaje, diseada para evaluar nios de
0 a 24 meses. Consta de 75 tems, 5 para cada nivel de edad,
los cuales se agrupan en cuatro reas de funcionamiento:
- rea motora: comprende motricidad gruesa, coordinacin corporal general y especfica, reacciones posturales y de
locomocin.
- rea del lenguaje: se refiere tanto al lenguaje verbal
como no verbal, incluyendo reacciones al sonido, vocalizaciones, comprensin y emisiones verbales.
- rea social: se refiere a la habilidad del nio para relacionase con el resto de las personas y a su capacidad de
aprendizaje por imitacin.
- rea de coordinacin: comprende las reacciones del
nio que requieren coordinacin de funciones, intereses
sociales o sensoriomotores.
Se administra en forma individual, con una duracin promedio de 20 minutos, sobre la base de la observacin directa
del nio frente a tareas que se le proponen y algunas preguntas
a la madre. Los resultados se registran en un protocolo
estndar.
Permite obtener un coeficiente de desarrollo estandarizado
establecindose 3 categoras: normal, riesgo y retraso. Cuenta
con estudios de confiabilidad interna, validacin y poder
predictivo.
TEPSI(28)
Instrumento de evaluacin de nios preescolares entre 2 y
5 aos, creado por Isabel Haessler y Teresa Marchant. Mide
tres reas bsicas del desarrollo infantil (motricidad, lenguaje
y coordinacin), con normas establecidas en nios chilenos
e ndices de confiabilidad y validez adecuados. El puntaje
bruto se traduce a puntaje estndar T, tanto para el test total
como para cada subtest.
Consta de 52 tems distribuidos en tres reas de desarrollo
(motricidad, lenguaje y coordinacin), cada una de las cules
constituye una subprueba que proporcionan un puntaje global
as como un perfil de funcionamiento que discrimina potencialidades y desfasajes en el desarrollo. El subtest de coordinacin consta de 16 tems, el subtest de lenguaje consta de
24 tems y el subtest de motricidad de 12 tems.
Para cada subtest y para el puntaje total se han establecido
normas que permiten detectar la existencia de algn atraso

Salinas P. et al

del nio en su desarrollo psicomotor general o en algn


aspecto particular. Los resultados de la administracin del test
se registran en un protocolo en que las respuestas del nio
pueden expresarse en dos valores: xito o fracaso; si el nio
logra pasar con xito un tem, obtiene 1 punto. Si no lo logra,
tiene 0 puntos.
Permite determinar el tipo de rendimiento alcanzado por
el nio el cual se clasifica en tres categoras: Normalidad,
Riesgo y Retraso. Tiempo estimado en la aplicacin es de 30
a 40 minutos, dependiendo de la edad del nio y la experiencia
del examinador.
Los resultados de esta evaluacin de la CVRS permitirn,
caso a caso, analizar aquellos aspectos que podran dificultar
el bienestar del nio realizando acciones con un enfoque
familiar que incluyan el empoderamiento de actividades de
promocin y prevencin en salud fortaleciendo el autocuidado
y la resiliencia del nio y/o familia, realizando educacin
continua e intervencin en crisis con un trabajo multidisciplinario
que sostenga a la familia con un acompaamiento continuo
basado en sus necesidades. A nivel colectivo este tipo de
evaluaciones fomentara la creacin de estrategias que estandaricen los cuidados que no solo incluyan aspectos clnicos
y tcnicos en relacin a la patologa si no que se involucren
actividades que fomenten el rea psicolgica, social y del
desarrollo del nio y/o familia.
CONCLUSIONES
El modelo de salud bio-psicosocial valora y evala las necesidades integrales del enfermo y su familia, por esto es importante que el paciente y quienes lo rodean, no pierdan su
dimensin personal y social, esforzndose en minimizar el
impacto de la enfermedad en su autonoma y actividades de
la vida diaria. La CVRS es un concepto holstico que permite
evaluar la percepcin del bienestar en salud relacionada con
esta visin.
Los cuestionarios especficos utilizados en enfermedades
respiratorias, especialmente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica y asma infantil, han mostrado
resultados que se correlacionan con los cuestionarios genricos,
ambos cuestionarios han demostrado ser ms sensibles que
otras formas de evaluacin en los cambios que los pacientes
experimentan durante su evolucin. Estudios de tipo descriptivo utilizando cuestionarios genricos permiten conocer,
cualitativa y cuantitativamente, qu aspectos de la calidad de
vida de los pacientes estn afectados en comparacin con la
poblacin general y con otras enfermedades. Asimismo,
permiten comparar la efectividad de una intervencin teraputica con las obtenidas en otras enfermedades y con otros
tratamientos.
Los cuestionarios genricos, adems, pueden detectar
efectos inesperados de las intervenciones, positivos o negativos,
que no captan los cuestionarios especficos por estar fuera
del mbito de la salud estudiada. La estrategia ms aconsejable
consiste en utilizar un cuestionario especfico para la enfermedad y otro genrico, ambos de propiedades mtricas
probadas. La evaluacin de CVRS planteada permite obtener

Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluacin en pacientes con ventilacin mecnica no invasiva

informacin directa, general y especifica, en la percepcin


individual de la calidad de vida, de las tareas del rea psicomotora segn etapa del ciclo vital, de la percepcin del familiar
a cargo del cuidado del nio, del impacto que la enfermedad
crnica produce en la dinmica familiar y en la salud mental
del cuidador.

REFERENCIAS
1. Velarde-Jurado E. & Avila-Figueroa C. Evaluacin de la Calidad de Vida. Revista
Salud Publica de Mxico 2002; 44: 349-361.
2. Pane S., Solans M., Gaite L., Serra-Sutton V., Estrada D. & Rajmil L. Instrumentos
de calidad de vida relacionada con salud en la edad peditrica. Revisin sistemtica
de la literatura: actualizacin. Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin
Mdicas 2006.
3. Rajmil L., Estrada D., Herdman M., Serra-Sutton V. & Alonso J. Calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) en la infancia y la adolescencia: revisin de la
bibliografa y de los instrumentos adaptados en Espaa. Gaceta Sanitaria 2001; 15:
34-43.
4. Euteneuer S., Windisch W., Suchi S., Kohler D., Jones PW. & Schonhofer B. Healthrelated quality of life in patients with chronic respiratory failure after long-term
mechanical ventilation. Respir Med 2006.;100:477-86.
5. Mellies U., Ragette R., Schwake C., Boehme H., Voit T. & Tescheler H. (2003).
Long- term noninvasive ventilation in children and adolescent with neuromuscular
disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-6.
6. Sanjuas C. Medicin de Calidad de Vida: Cuestionarios genricos o especficos?.
Arch Bronconeumol 2005;41:107-109.
7. Griebsch, Coast & Brown. Quality- adjusted life-years lack quality in pedriatric
care: a critical review of published cost-utility studies in child health. Pediatrics
2005; 115: 600-614
8. Shumaker, S. & Naughton, M.(1995). The international Assessment of Healthrelated quality of life: a theorital perspective.
9. Ware. Conceptualization and measurements of health- related quality of life:
comments on an evolving field. Archives Physiology Medical Reabilitation 2003;
84: supplement 2.
10. Carnevale F, Alexander E, Davis M, Rennick J & Troini R. Daily living with distress
and Enrichment: The Moral Experience of Families With Ventilator-Assisted Children
at Home. Pediatrics 2006; 117: e48-e60.
11. Noyes J. Health and quality of life of ventilator-dependet children. Issues and
Innovations in Nursing Practice 2006; 392-403.
12. Earle, RJ., Rennick, JE., Carnevale, FA. & Davis, GM. Its okay, it helps me to
breathe: the experience of home ventilation from a childs perspective. J Child
Health Care 2006; 10: 270-282.
13. Simonds A. Ethical aspects of home long term ventilation in children with
neuromuscular disease. Pediatric Respiratory Reviews 2005; 6:209-214.
14. Stucki,G & Sigl, T (2003) Assessment of the impact of disease on the individual.
Best Practice & Reasearch Clinical Rheumatolog 2003; 17: 451-473.
15. Bertrand P., Fielmann E., Lizama M., Holmgren N., Silva M. & Snchez I. Asistencia
ventilatoria domiciliaria en nios chilenos: 12 aos de experiencia. Arch Bronconeumol
2006; 42: 165-170.
16. Barrueto L., Ynez M., Galvez V. & Mallol J. Calidad de vida en madres de lactantes
portadores de sibilancias recurrentes. Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 71-75
17. Guyatt G, Juniper E, Griffith L, Feeny D & Ferrie P. Children and Adult Perceptions
Childhood Asthma. Pediatrics 1997; 99: 165-168.
18. Lpez-Campos JL, Failde I, Jimnez AL, Jimnez FM, Corts EB, Moya JM, Garca
RA, Windisch W. Health-related quality of life of patients receiving home mechanical
ventilation: the Spanish version of the severe respiratory insufficiency questionnaire.
Arch Bronconeumol 2006;42:588-93.
19. Ward S, Chatwin M, Heather S & Simonds A.(2005) Daytime normocapnia
neuromuscular and chest wall disease patients with ventilation (NIV) for nocturnal
hypoventilation in Randomised controlled trial of non-invasive. Thorax ;60 ;10191024.
20. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Peditric 2007;2: 38-48.
21. Garca, Gonzlez, Saiz & Bobes. The spanish version of the auquei questionnaire.
Proceedings of the 5th annual conference of the international society for quality
of life research. Baltimore, Maryland, usa. 15-17. september 1998. Qual Life Res.
1998; 7:596.
22. Manificat S, & Dazord A. Evaluation de la qualit de vie de lenfant. Validation dun
questionnaire, premiers resultants. Neuropsychiatr Enfant Adol 1997;45:106-114.
23. Sern, Riedemann, Sanhueza, Duossoulin, Villarroel. (2003). Validacin del
cuestionario de insuficiencia respiratoria crnica en pacientes chilenos con limitacin
crnica del flujo aereo. Rev Med de Chile 2003; 131: 1243-1250.
24. Alvarado M. Evaluacin del impacto familiar del asma bronquial infantil. Departamento
de Salud y Psicologa Social 2003. Universidad Autnoma de Barcelona.
25. Smilkstein G, Ashworth, C & Montano D. La validez y fiabilidad del apgar familiar
como una prueba de funcin familiar. J Fam Pract. Aug 1982;15:303-11.

39

26. Trucco M, Campusano ME & Larran S. Un cuestionario para detectar desrdenes


emocionales: estudio de validacin preliminar. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 1979 ;
17: 20-5.
27. Rodrguez S. (1979) Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor de 0 a 24
meses Editorial Galdoc.
28. Haessler, M. y Marchant, T. (1992). Test de Desarrollo Psicomotor - TEPSI [4
edicin] Santiago: Ediciones Universidad Catlica de Chile151: 34-42, e1.

40

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Educacin a pacientes, familia y/o cuidadores


pertenecientes al programa asistencia ventilatoria no
invasiva (AVNI)
E.U. Pamela Salinas(1,2), E.U. Anglica Farias(1,3), E.U. Ximena Gonzlez(1,4), E.U.Claudia
Rodrguez(1)
1.
2.
3.
4.

Enfermera Universitaria, Programa AVNI-MINSAL, Chile


Enfermera Universitaria, Hospital Josefina Martnez
Instructor Adjunto. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Profesora Asistente. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen

La educacin realizada a los beneficiarios del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva
en domicilio, tiene como objetivo guiar en el proceso de enfermedad a los nios, cuidadores
informales y familia, empoderando su accionar a travs del desarrollo de habilidades y la entrega de
herramientas para ejecutar acciones de autocuidado que les permitan manejar aspectos generales
de la enfermedad, cuidados especficos derivados de la asistencia ventilatoria y plan de contingencia
frente a alteraciones en su estado basal o falla de equipos, todo esto basado en un diagnstico de
las necesidades educativas y considerando caso a caso la metodologa a utilizar teniendo presente
la valoracin individual, familiar y social.
Palabras Claves: Educacin para la salud, autocuidado, programa educativo, ventilacin no invasiva.

INTRODUCCIN
El concepto de Educacin para la Salud, segn recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), tiene
como finalidad aumentar la capacidad de los individuos y
comunidades para participar en acciones sanitarias empoderando en temas de salud, fomentando comportamientos
saludables.(1,2) Ante esto, la Atencin Primaria en Salud (APS)
posee un rol fundamental como generador de actividades
de prevencin y promocin de la salud destinadas a fortalecer
acciones de autocuidado a nivel individual, familiar y comunitario.(2)
Actividades dirigidas a mejorar la salud de las personas,
tienen como objetivo que los individuos aumenten sus
conocimientos sobre la salud y la enfermedad, sobre el cuerpo
y sus funciones, factores de riesgo y protectores que actan
sobre la salud y la utilidad de los Servicios de Salud y otras
redes de la comunidad. Sin embargo, a travs de los aos ha
sido complejo el proceso de empoderamiento de la poblacin
describindose como dificultad en este proceso, la relacin
vertical que se produce entre los profesionales de salud y las
personas, falta de continuidad en el proceso educativo y
contenidos de educacin basados en la percepcin de los
profesionales olvidando los requerimientos individuales, entre
otros.(3)
En el mbito de la cronicidad la educacin para la salud y
las actividades de autocuidado, toman mayor relevancia; ms
aun, cuando se asocia a un nio, ya que se involucra toda la
Correspondencia: E.U. Pamela Salinas. Enfermera Programa AVNI-MINSAL,
Chile. Hospital Josefina Martnez. Email: psalinaf@uc.cl
ISSN 0718-3321

familia en el proceso de experiencia de enfermedad, producindose un desequilibrio en la dinmica familiar y en el


desarrollo del nio originando una alteracin en la calidad de
vida.(4)
A continuacin se describe el proceso de educacin que
se realiza con los beneficiarios del Programa de Asistencia
Ventilatoria No Invasiva (AVNI), el cual pretende guiar en el
desarrollo de habilidades y entregar herramientas a los nios,
padres y/o cuidadores, para ejecutar acciones de autocuidado
que les permitan manejar aspectos generales de la enfermedad,
cuidados especficos derivados de la asistencia ventilatoria y
plan de contingencia frente a alteraciones en su estado basal
o falla de equipos, todo esto basado en un diagnostico de las
necesidades educativas y considerando caso a caso la metodologa a utilizar teniendo presente la valoracin individual,
familiar y social. Este proceso es realizado en un escenario
distinto al convencional en salud, como es el domicilio de los
beneficiarios, lo cual promueve la horizontalidad de la relacin
de los actores del proceso educativo, y la adaptacin de los
contenidos educativos de acuerdo a las necesidades reales
y recursos disponibles en cada caso que permitan una real
adopcin de acciones de autocuidado.
ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA (AVNI)
En Chile, existe una brecha en las oportunidades ofrecidas
a los nios con enfermedades pulmonares crnicas y compromiso primario o secundario de la bomba respiratoria que
limita sus expectativas y calidad de vida con importante
inequidad en la entrega de recursos y estrategias disponibles
para los beneficiarios del sistema pblico y para aquellos
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Educacin a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)

41

pertenecientes a sistemas privados de Salud.

Identificacin de problemas y necesidades educativas

El Programa Nacional AVNI, a partir del ao 2006, ha


implementado una red de profesionales y prestaciones
generales y especficas, asociadas a la necesaria transferencia
tecnolgica a los domicilios de los pacientes y la APS, generndose una estrategia organizacional que integra los distintos
niveles de atencin en salud, teniendo como eje central la
familia y su entorno.(5)

La mayora de las veces, la enfermedad crnica se acompaa


de una percepcin profunda y permanente por parte del
nio de la sensacin de estar enfermo, de ser una carga
familiar y de ser diferente a otros nios, adems de un
profundo sentimiento de soledad y dependencia, sobre todo
cuando la enfermedad conlleva limitaciones fsicas. (6,7)

Considerando la complejidad intermedia de la tecnologa


necesaria que se transfiere al domicilio y las caractersticas
clnicas de los pacientes se requiere de capacitacin y entrenamiento especializado de los cuidadores que les permitan
identificar los cuidados del nio(a) y equipos, reconocer
exacerbaciones y acciones destinadas a la promocin y
prevencin.
Esta capacitacin y entrenamiento se realiza por mdicos,
kinesilogos y especialmente enfermeras, en el domicilio de
los pacientes considerando los requerimientos educativos
caso a caso de acuerdo a las necesidades sentidas por los
nios, padres y/o cuidadores y las caractersticas socioculturales
y ambientales que permitan incorporar acciones de autocuidado que empoderen al grupo familiar.
ESTRATEGIA EDUCATIVA
Valoracin
Al identificar la estrategia a implementar en el proceso
educativo, es necesario considerar diversos aspectos a travs
de la valoracin del nio y familia. En la valoracin del nio
se debe tener en cuenta: Su capacitacin y habilidad para
realizar las actividades de la vida diaria, estado fsico, conciencia
de enfermedad y cronicidad, acciones de autocuidado, grado
de dependencia de los dems para llevar a cabo los cuidados,
el nivel de autoestima y el conocimiento de las limitaciones
que conlleva su enfermedad.(3,6)
En la valoracin de la familia, y teniendo en cuenta que la
familia es el entorno natural en el que se desarrolla la vida
del nio, y sern ellos quienes notarn los cambios que da
a da se van a experimentar, se considera: Nivel socioeconmico y cultural, conocimiento del proceso de la enfermedad,
disposicin hacia el entrenamiento en cuidados por parte de
los padres y actitudes para la cooperacin con los profesionales
de la salud que permitan establecer una relacin que logre
proporcionar apoyo y consejos en el cuidado del nio enfermo.
Adems se realiza una valoracin del entorno social, que
debe permitir conocer los recursos y apoyos sociales, necesidades escolares y dificultades de aprendizaje, la existencia
de comunicacin con padres de nios en la misma situacin
y el nivel de adecuacin del entorno.(6,7)
Para esto el profesional de enfermera en cada visita que
se realiza en domicilio a los beneficiarios del Programa AVNI
adems de apoyarse en la historia clnica, realiza una observacin directa de las relaciones: nio/familia, nio/grupo de
iguales, nio/profesional de salud, y observacin indirecta:
nio/escuela y nio/entorno social.

Los padres de nios que tienen una enfermedad crnica


a menudo se enfrentan a dificultades y a decisiones a la que
otros padres nunca tienen que enfrentarse y una de las tareas
ms grande que ellos tienen es la responsabilidad de ayudar
a su hijo a vivir con su enfermedad. A pesar de esto, se
observa que la familia tiende a no expresar y compartir los
sentimientos que surgen del hecho de tener un hijo con
enfermedad crnica, adems se produce que en la gran
mayora de los casos es un solo miembro quien asume la
responsabilidad del cuidado, absorbiendo por completo la
tarea.(7,8)
Planificacin
Por esto se inicia el trabajo educativo a travs de la incorporacin de los profesionales del Programa a la dinmica familiar
y aceptacin en conjunto de las actividades a realizar. Durante
los primeros acercamientos al domicilio el establecer una
Tabla 1.- Temas educativos destinados a promover el
autocuidado en enfermedades respiratorias crnicas.
- Aprendiendo a vivir en familia con un hijo con
necesidades especiales: recomendaciones
practicas
- Asistencia Ventilatoria no Invasiva: equipos,
cuidados y uso
- Ejercicios respiratorios
- Oxigenoterapia domiciliaria
- Aspiracin de secreciones
- Rehabilitacin pulmonar
- Reposo y sueo
- Autoconcepto, autoestima y resiliencia
- Signos de alerta que pueden significar
complicaciones en los nios con enfermedades
respiratorias
- Reanimacin cardiopulmonar bsica
- Recada: Mi hijo necesita nuevamente
hospitalizacin?

42

Salinas P. et al

Figura 1.- Plan de contingencia o respuesta de Emergencia

ROJO

AMARILLO

VERDE

- Apnea
- Dificultad respiratoria intensa
- SpO2<90%
- Cianosis
- Hipoventilacin (disminucin FR, MP)
- Compromiso sensorial
- Brodicardia

- Taquiapnea
- Retraccin aislada
- Fiebre
- Aumento secreciones
- Tos dbil
- Fallo equipo

- Morbilidad peditrica general

Salud Responde 600-360-7777 asesora a cuidadores y coordinacin con red de Atencin Primaria y SAMU.
LLAMADA

SAMU

LLAMADA

LLAMADA

Kinesilogo

Enfermera

Evaluacin telefnica dentro


de un plazo 1 hora

Evaluacin telefnica dentro


de un plazo 24 horas

Coordinacin enfermera para consulta no


programadas y/o hospitalizacin

SU / Hospitalizacin
Intermedio - UCIP

Broncopulmonar

Broncopulmonar

Broncopulmonar
Coordinador

Broncopulmonar
Coordinador

DEMANDA NO RESUELTA

relacin horizontal con el nio e integrantes de la familia es


fundamental para lograr un ambiente de confianza que
promueva una valoracin real del entorno, para luego identificar
en conjunto las necesidades educativas que permitan favorecer
el afrontamiento e iniciar el camino a la adaptacin abandonando poco a poco la incertidumbre frente al tratamiento y
futuro.(1,8)
De acuerdo a lo planteado, una estrategia que se recomienda
es tener instancias familiares de conversacin entre los
integrantes de la familia, donde se expresen sinceramente las

angustias, temores, alegras y cansancio. En este punto es


importante normalizar el agotamiento de los recursos de la
familia, ya sean stos econmicos, afectivos y fsicos, por lo
que no deben sentirse culpables, dando opcin a solicitar al
equipo de salud apoyo y gua.(1,3,9,11)
Un aspecto que es importante sealar y que disminuye la
angustia en los padres y/o cuidadores es entender la enfermedad de su hijo, entre ms sepan de la enfermedad sabrn
lo que se puede esperar de su nio, por ejemplo que
actividades, deportes, y labores de la casa puede hacer.

43

Educacin a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)

Figura 2.- Flujograma frente a llamados a lnea telefnica Salud Responde

ASISTENCIA VENTILATORIA
NO INVASIVA (AVNI)
Al ingresar una llamada:
Cul es su ID?

Tiene dificultad al respirar?

Identificacin (AVNI 01-----------50)


- Ingresar ID en ficha WEB AVNI
- Ingresar RUT en REMEDY

Respira?

OMT

SI

NO

SAMU

SI

SAMU

SI

Cianosis (labios azules)?

Esta como dormido o no


responde a sus rdenes
o estmulos (hablar, tocar)?

Kinesilogo

SI

OMT

NO
El equipo funciona?

- Se corto luz?
- Esta prendido?
- Esta enchufado, las conexiones elctricas
estn bien?
- Las conexiones del corrugado al BiPAP/mascarilla
estan bien?

SI

SI

Visita Kinesilogo
domicilio

Kinesilogo

1 hora para
llamar y resolver

Enfermera

Check List (Morbilidad general)

Por qu llama?

Check List
- Fiebre?
- Tos?
- Aumento secreciones?
- Quejidos?

NO

Check List

NO

1 hora para
llamar y resolver

SAMU

Check List (Falla equipo)

SI

- Tiene fiebre?
- Tiene aumento secreciones?
- Tos dbil o que no logra
expulsar secresiones?

Respira rpido?

NO

NO

- Dolor?
- Enrojecimiento en sitio de apoyo
de mascarilla?
- Irritacin ojos?
- Diarrea/vmitos?
- Se le salio botn de gastrostoma?
- Otros?

Saber de la enfermedad permite que la familia sepa cuales


conductas y sntomas son normales y cuales no. Tener
conocimiento sobre la enfermedad tambin ayuda que los
padres puedan contestar cualquier pregunta que el nio
pueda hacer acerca de su padecimiento.(4,7,9-12)
Entre los factores sociales a considerar en el plano educativo
es la promocin de creacin por parte de cada integrante
del grupo familiar de tiempos de recreacin, actividades
sociales y atencin a otros integrantes del entorno familiar y
social.(7,9,10,12)

24 horas para resolver

SI

Visita APS,
CDT (BP)

Visita Enfermera
domicilio

Ejecucin plan educativo


Luego de identificar la planificacin de los cuidados considerando lo anteriormente mencionado con el nio y familia, se
abordan temas especficos que tienen como objetivo promover
el autocuidado en reas relacionadas con las enfermedades
respiratorias crnicas para un ptimo desarrollo e independencia. En la Tabla 1, se especifican los temas abordados, los
que se adecuan a cada realidad individual y/o familiar, a travs
de interacciones de ayuda, actividades prcticas y material
educativo. Por ejemplo, uno de los temas en que las familias

44
expresan mayor necesidad de entrenamiento es en la identificacin de sntomas y signos de alarma frente a descompensaciones respiratorias y el plan de accin frente a contingencias
para lo cual se realiza una categorizacin de sntomas que
permite identificar gravedad y por lo tanto plan de accin
(Figura 1). Para la resolucin de los acontecimientos se
coordina con la lnea telefnica 600 Salud Responde del
Ministerio de Salud (MINSAL) la que activa el Plan de Contingencia frente a llamadas de los beneficiarios a travs de un
flujograma de acciones y respuestas categorizadas por un
profesional de la salud segn lo que el cuidador refiera;
teniendo la opcin de contactar a los profesionales APS a
cargo del paciente o al SAMU, en caso ser necesario la
resolucin inmediata (Figura 2). Por medio de este sistema
se incorporan factores de eficiencia en la solucin de los
distintos problemas que pudiesen surgir en los domicilios,
evitando las consultas recurrentes a los centros hospitalarios
y servicios de urgencia, incluyendo un sistema gil de registro
electrnico de datos que permita mantener informados de
la evolucin de los usuarios del programa a todos los profesionales involucrados.
Evaluacin
La evaluacin de todo el proceso educativo se realiza en cada
visita domiciliaria por los profesionales de salud reforzando
aquellos aspectos que presentan falencias identificando distintas
estrategias de abordarlos, como tambin los temas en que
el nio y cuidador manifiesten la necesidad de aprender o
reforzar, nuevamente desde sus necesidades. El equipo de
salud proporciona los conocimientos y medios necesarios
para que la atencin al nio enfermo crnico sea la ms
satisfactoria, adems supervisa peridicamente el cumplimiento
de estos cuidados y pone en conocimiento del equipo de
salud cualquier contratiempo o incumplimiento que detecte.(1)
CONCLUSIONES
La educacin basada en la valoracin de los factores que
involucran el proceso de aprendizaje y las acciones basadas
en el diagnstico participativo de las necesidades individuales
producen mayor satisfaccin de los destinatarios, permitiendo
integrar actividades cotidianas de autocuidado. En el caso de
las enfermedades crnicas existen aspectos psicosociales que
deben ser considerados para tener xito en la entrega de los
contenidos educativos. Para los pacientes ingresados en el
Programa Chileno de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI),
los resultados se evidenciaran a largo plazo y posiblemente
en una evaluacin de calidad de vida, que permita establecer
diferencias en la percepcin de bienestar en salud antes y
luego de implementar estrategias educativas generales y
especficas, sumadas a la transferencia de tecnologa y la
entrega de prestaciones en cuidados especializados por un
equipo profesional. Los contenidos y metodologa de la
educacin referidos en este capitulo han sido construidos
para entregar herramientas prcticas en el manejo cotidiano

Salinas P. et al

domiciliario de estos enfermos a objeto de reforzar en cada


visita el crecimiento de los integrantes de la familia en el
cuidado y en el manejo de las situaciones ms frecuentes en
momentos de estabilidad, como en las exacerbaciones,

REFERENCIAS
1. Werner, D., Coger, B. Aprendiendo a promover la salud. Mxico. Editorial Pax.
1995
2. Organizacin Panamericana de la Salud & Organizacin Mundial de la Salud (2003)
Atencin primaria de salud en las Amricas: Las enseanzas extradas a lo largo de
25 aos y los retos futuros (N de publicacin CD44/9). Washington, DC: USA.
3. Astorga, A. Manual de diagnostico participativo. 2 Ed. Buenos Aires: Humanitas,
1991
4. Rehm R. & Bradley J. The search for social safety and comfort in families raising
children with complex chonic condition. J Pham Nurs 2005; 11: 59-78.
5. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Pediatric 2007;2: 38-48.
6. Constantino J, Hashemi N, Solis E. et al. Supplementation of urban home visitation
with a series of group meetings for parents and infants: results of a real-world
randomized controlled trial. Child Abuse & Neglect. 2001; 25, 1571-1581.
7. Zolten K, and Long N. How parents can help their child cope with a chonic llness.
NW Arkansas Center. Conceptualization and measurements of health- related
quality of life: comments on an evolving field. Arch Phys Med Rehabilitation 2003;
84: supplement 2, abril. S:43-51.
8. Carnevale FA, Alexander E, Davis M, Rennick J, Troini R. Dailyliving with distress
and enrichment: the moral experience of families with ventilator-assisted children
at home. Pediatrics 2006; 117:e48-60.
9. Rouault S. Education of the families of patients receiving domiciliary ventilation. Rev
Mal Respir 2005 ;22:461-5
10. Narsavage G., Anserson K., Rokosky J., Cath-cart A. et al. Statement on home
care for patients with respiratory disorders (American Thoracic Society Official
Statement). Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1443-1464.
11. Kuster PA, Badr LK, Wuerker AK, Benjamin AE. Factors influencing health promoting
activities of mothers caring for ventilator-assisted children. J Pediatr Nurs 2004;
19:276-287.
12. Gallant MP. The influence of social support on chronic illness self-management: a
review and directions for research. Health Educ Behav. 2003;30:170-95.

45

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Asistencia ventilatoria no invasiva: Gua para el manejo


de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
Dra. Rebeca Paiva(1), Dra. Carolina Campos(2), E.U. Pamela Salinas(3), Dr. Francisco Prado(4)
1.
2.
3.
4.

Neumlogo Pediatra. Hospital Exequiel Gonzlez Corts.


Becada Neumologa. Universidad de Chile. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Hospital Sotero del Ro
Enfermera Unversitaria. Hospital Josefina Martnez. Programa AVNI, MINSAL-Chile
Neumlogo Pediatra. Hospital Josefina Martnez. Profesor Asistente de Pediatria PUC, Programa AVNI, MINSAL-Chile
Resumen

En este capitulo se describen los fundamentos necesarios para entregar ventilacin mecnica no
invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Se discuten los criterios de seleccin y
aspectos terico- prcticos de su implementacin en una gua clnica, con objeto de fomentar su uso
en unidades peditricas de paciente crtico (unidades de cuidados intensivos e intermedios). Se hace
nfasis en el equipamiento y monitorizacin requerida, las complicaciones posibles y los factores
asociados al xito.
Palabras Claves: Ventilacin mecnica no invasiva, insuficiencia respiratoria aguda, gua clnica.

INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) se us inicialmente en pacientes
con sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS) y en
forma posterior como tratamiento de los sndromes de
hipoventilacin nocturna en patologas crnicas, principalmente
en pacientes con enfermedades neuromusculares y cifoescoliosis.(1)
La razn para su uso en el paciente agudo es evitar la
intubacin endotraqueal, con los riesgos asociados de dao
de la va area, barotrauma y neumona asociada a ventilacin
mecnica. En adultos se ha descrito su utilidad en IR aguda
hipoxmica e hipercapnica, agudizaciones de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), edema pulmonar
cardiognico, asma agudo y en la salida de la ventilacin
mecnica invasiva (VMI). En estas condiciones se ha demostrado una menor tasa de complicaciones en relacin a la
ventilacin mecnica invasiva (VMI) y su utilidad en la
disminucin de la mortalidad, das de hospitalizacin y baja
frecuencia de complicaciones respecto al grupo con manejo
convencional sin apoyo ventilatorio.(2-6) En pediatra se ha
descrito su beneficio en agudizaciones de pacientes con
enfermedades neuromusculares y fibrosis qustica, en IR
aguda excluyendo el sndrome de distress respiratorio
agudo (SDRA) y en asma agudo.(7-13) Existe menos informacin en situaciones de edema pulmonar no cardiognico.(14,15)
Actualmente, es cada vez mayor su uso en unidades de
paciente crtico en nios con morbilidad aguda, an cuando

Correspondencia: Dra. Rebeca Paiva. Neumlogo Pediatra.


Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Email: rebpai@gmail.com
ISSN 0718-3321

los criterios de seleccin y resultados han sido frecuentemente


establecidos mediante estudios retrospectivos o series clnicas
pequeas, la mayora de las veces, en pacientes crnicos con
descompensaciones agudas.(11,16) No existen estudios que
comparen los beneficios de la VNI con la ventilacin mecnica
invasiva, ms an cuando el resultado a evaluar es la disminucin de la tasa de intubacin.(7,17) Incluso se ha relativizado
su utilidad, mencionando que su efecto pudiese slo retardar
el inicio de la VMI.(7)
Para establecer la VNI en pacientes con IR aguda se requiere
una va area permeable, una situacin hemodinamica estable
y ausencia de compromiso sensorial.(8-10) Con estos criterios
se ha reportado disminucin de los das de hospitalizacin y
una proporcin de fracaso < del 30%, definida como la
necesidad de intubacin.(17) La mortalidad observada ha sido
< del 10%.(9) Del mismo modo la VNI ha sido til en el
retiro de la ventilacin mecnica invasiva, disminuyendo la
falla de extubacin, especialmente en unidades de neonatologa.(18,19) En el caso de pacientes con asma grave los estudios
muestran resultados dispares, posiblemente dado lo heterogneo en la seleccin de pacientes.(12,13) Por lo tanto el
universo de los nios, con IR aguda, que puede beneficiarse
con VNI, no est an claramente establecido.
En Chile, en los ltimos aos ha aumentado el uso de VNI
en nios con IR aguda. Una encuesta reciente que consulta
sobre el uso de VNI en las unidades de cuidados intensivos
del pas, seala que el 81% de los centros la emplea. Sin
embargo, el 55% de ellos no posee criterios de inicio, retiro
y fracaso.(20) Lo que pone en evidencia que las estrategias
para proporcionar VNI en nuestro medio son heterogneas.
En conocimiento de esta realidad y frente al hecho que las
claves para el xito de la VNI en pacientes con IR aguda son
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

46

Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

los criterios de seleccin, monitorizacin adecuada, disponibilidad del material necesario, experiencia del equipo tratante
y contar con protocolos consensuados, proponemos la
siguiente gua clnica.
CRITERIOS DE SELECCIN
Para la seleccin de los pacientes es importante considerar
los beneficios y objetivos de la VNI factibles de conseguir en
pacientes con IR aguda, precisando el escenario y monitorizacin requerida.
Las ventajas ms importantes de la ventilacin mecnica no
invasiva son:
1. El paciente puede hablar y alimentarse.
2. Mejor tolerada que la ventilacin mecnica invasiva.
3. No requiere paralizar o entregar sedacin profunda.

4.- IRA en paciente inmunodeprimido u oncolgico.


5.- Edema pulmonar cardiognico y no cardiognico.
6.- Post extubacin (para facilitar el weaning o retiro de la
VMI y evitar el fallo de la extubacin).
7.- Apoyo post anestesia.
Insuficiencia respiratoria crnica con exacerbacin aguda
(neumona, atelectasias, postoperatorios):
1.- Enfermedades neuromusculares: Atrofia Espinal, enfermedad de Duchenne.
2.- Cifoescoliosis.
3.- Fibrosis qustica.
4.- Dao pulmonar crnico (displasia broncopulmonar,
bronquiolitis obliterante post-viral).

4. Fcil de instalar y retirar.


5. Preserva la tos.
6. No invade la va area (Interfases nasales, nasobucales,
faciales completas).

Para seleccionar al paciente, es necesario definir los criterios


clnicos y gasomtricos que establecen las recomendaciones
para el inicio de la VNI

7. Puede ser implementada en unidades de cuidados


intermedios.

CRITERIOS DE INCLUSIN

Los objetivos del uso de VNI son:


1. Optimizar el manejo de los pacientes con IR aguda, con
un alto perfil de seguridad y eficiencia.
2. Reducir los das de hospitalizacin y tasas de morbilidad.
3. Disminuir el uso de VMI y/o facilitar el proceso de
extubacin.
4. Reducir las complicaciones de la VMI.
5. Optimizar el poder resolutivo de la red asistencial.
6. Lograr una apropiada definicin de roles del equipo de
salud (mdicos, enfermeras, kinesilogos y tcnicos
paramdicos).
La VNI en nios con IR aguda debe ser implementada en
una unidad de paciente critico (unidad de cuidado intensivo
o intermedio), con personal y monitorizacin adecuados. Es
indispensable tener monitorizacin no invasiva cardiorrespiratoria y de la saturacin de oxgeno (SpO2).

Uno o ms de los siguientes criterios:


1.- Dificultad respiratoria moderada a severa establecida
por el aumento del trabajo respiratorio (uso de musculatura accesoria) y frecuencia respiratoria mayor al
lmite superior para la edad.
2.- Necesidad de fraccin inspirada de oxigeno (FiO2) >
0.4 y SpO2 < de 93% o relacin entre la PaO2 y la
FiO2 (PaFi) < 200.
3.- Hipercapnea con PaCO2 > 45 mmHg , pero pH
no inferior de 7,25.
4.- Progresin del compromiso pulmonar clnico y radiolgico.
La VNI debe ser indicada con precaucin, debe existir
estricta vigilancia para no retrasar la intubacin.(7) En el grupo
de pacientes oncolgicos con edema pulmonar, la VNI
asociada al tratamiento convencional puede reducir la mortalidad.(15) Del mismo modo, se aconseja la indicacin precoz
en los pacientes con enfermedad neuromuscular y/o cifoescoliosis toracoabdominal.(11,16)

INDICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda:

CONTRAINDICACIONES

1.- Neumona.

1.- Indicacin de intubacin.

2.- Crisis asmtica / bronquiolitis.

2.- Va area inestable.

3.- Atelectasias.

3.- Falla orgnica mltiple.

47

Paiva R. et al

4.- Inestabilidad hemodinmica.


5.- Compromiso agudo de conciencia (Glasgow < 10).
6.- Neumotrax o neumomediastino.
7.- Ausencia de reflejo de tos o nauseoso.
8.- Vmitos.
9.- Incapacidad de manejar secreciones.
10.- Alto riesgo de aspiracin.
11.- Ciruga, trauma o deformidad facial.
12.- Intolerancia al mtodo.
Predictores de xito en insuficiencia respiratoria aguda(9,17)
1.- Menor severidad de enfermedad (PRIMS).
2.- Paciente cooperador, ausencia compromiso sensorial.
3.- Apropiada sincrona paciente-ventilador.
4.- Menor fuga de aire.
5.- Hipercapnia sin acidosis respiratoria severa (pH >7,25).
6.- Mejora oxigenacin, requerimientos de oxigenorerapia,
frecuencia cardiaca y respiratoria en las primeras 2
horas de iniciar VNI.
EQUIPAMIENTO NECESARIO
Interfase
La mscara facial y la nasobucal es lo recomendado en
morbilidad aguda, en que el paciente no pueda respirar slo
por la nariz. La mascarilla nasal es ms cmoda, pero requiere
que el paciente mantenga la boca cerrada, pues en caso
contrario la compensacin de fugas har intolerable la mascarilla
(ventilador que compense fugas), se usa ms fcilmente en
escolares. La mscara nasal es la mejor tolerada, sin embargo

la mscara oro-nasal es la que disminuye ms rpidamente


los niveles de PaCO2.(8)
La eleccin de la mascarilla depender de la experiencia
personal de cada centro y de la tolerancia del paciente. Deben
ser de material blando, flexible, siliconado, transparentes, con
la superficie de adaptacin lisa y acolchada (inflable o material
tipo gel).
Arns
Las interfases existentes deben ser adosadas a la cara mediante
fijadores elsticos, impidiendo las fugas, pero a la vez, permitiendo que el paciente est lo ms confortable posible sin
producir una compresin exagerada. Se ha adoptado el uso
de gorro, para evitar las molestias del velcro con el pelo de
los nios. En resumen, los sistemas de fijacin no deben
permitir fugas excesivas y no deben producir compresin
exagerada.
Ventiladores mecnicos
La VNI utiliza modos ventilatorios limitados por presin y
ciclados por tiempo, lo que significa fijar lmites de presin
inspiratoria y espiratoria. Existen generadores de flujo exclusivos
para VNI, ms econmicos que los ventiladores convencionales. Entre ellos destacan los equipos de BiPAP o bi-level,
transportables, elctricos y de flujo continuo, que generan
presin a travs de un compresor.
Estos equipos permiten reconocer y compensar las fugas
involuntarias del sistema, los equipos tradicionales (ST-D,
Respironics) entregan el flujo inspiratorio para alcanzar la
presin positiva inspiratoria en la va area (IPAP) que ha sido
programada cuando censan que el flujo generado por el
paciente en el sistema es de 40 ml/s por ms de 30 ms. El
trmino de la inspiracin se produce cuando esta se prolonga
por mas de 3 segundos o el flujo ha descendido a 1/4 del
flujo mximo. Otros generadores de flujo existentes en el
pas (Eclipse delta, Taema, Knight Star, Puritan Benett) tienen
algoritmos similares.
Los equipos Resmed Vipap II y III pueden ser programados
para la entrega de un tiempo inspiratoria mnimo y mximo
y los equipos Respironics S/T-D 30, Vision, Harmony y
Syncronhy poseen un algoritmo de sensibilidad definido como
Auto- Track que detecta el patrn de flujo del paciente
ajustando automticamente los umbrales de sensibilidad a
travs de tres algoritmos:
a) Umbral de trigger inspiratorio de 6 ml/segundo en un
periodo de 30ms.
b) Algoritmo de disparo determinado por la forma de
la curva de flujo de IPAP a EPAP y EPAP a IPAP.

Figura 1.- Ventilacin mecnica no invasiva con BiPAP y mascarilla nasal.


Equipamiento complementario: Base termohumedificadora y Monitor
cardiorrespiratorio.

c) Trigger segn umbral espiratorio espontneo para ciclar


a la presin positiva espiratoria en la va area (EPAP).

48

Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

El Bipap Syncrhony de Respironics y el Carina de Drguer


dan la posibilidad de programar volumen corriente (VT),
permitiendo minimizar el riesgo de hipoventilacin en sistemas
limitados por presin. La modalidad de presin de soporte
con volumen promedio asegurado (AVAPS) de Respironics
es posible desde 200 ml de VT y la modalidad de VT asegurado
de Drger es posible desde 50 ml. La VNI, puede adems
realizarse utilizando ventiladores mecnicos convencionales
con microprocesador, que cuenten con la modalidad de
presin de soporte (New Port Wave, New Port E 500), o
aquellos con modalidad no invasiva incorporada (Evita,
Vela, I-Vent). La administracin de VNI a travs de un ventilador
convencional permite determinar la concentracin inspirada
de oxgeno, prevenir la respiracin de aire exhalado por el
uso de doble tubuladura y usar los monitores y alarmas del
ventilador. En resumen, la eleccin del respirador para la
administracin de VNI depender de la variedad y caractersticas particulares de los equipos disponibles, del tipo de
paciente, el mbito en que se aplique y la experiencia del
operador.
MODOS DE VENTILACIN NO INVASIVA
CPAP (Continuos positive airway pressure)
El paciente respira espontneamente con un flujo de aire a
una presin supra-atmosfrica, tanto en la inspiracin como
en la espiracin.
La CPAP es la modalidad de VNI ms sencilla. Se mantiene
una presin positiva continua durante todo el ciclo respiratorio,
mediante un flujo continuo o una vlvula de presin, permitiendo la respiracin espontnea del paciente.

No es una modalidad ventilatoria en trminos estrictos ya


que todo el volumen corriente movilizado depende del
esfuerzo del paciente. En patologas restrictivas agudas como
edema pulmonar agudo, injuria pulmonar o sndrome de
distress respiratorio agudo, la CPAP aumenta la capacidad
residual funcional, mejorando las propiedades mecnicas del
pulmn al desplazar la ventilacin hacia una zona ms favorable
dentro de la curva presin-volumen, lo que produce reclutamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejora
el intercambio gaseoso.
En pacientes con patologa obstructiva y generacin de
auto-PEEP o presin positiva al final de la espiracin mayor
a la presin medida en la boca, condicin que es determinada
por el colapso dinmico de la va area durante la espiracin,
el uso de CPAP, disminuye el trabajo respiratorio durante la
inspiracin al disminuir la gradiente de presin necesario para
generar flujo inspiratorio. Para esto se puede usar cualquier
interfase: cnula nasofaringe o nasal, mascarilla nasobucal o
nasal.
Se recomienda comenzar con valores no menores de 5
cm H2O, titulando la presin necesaria en forma rpida segn
la respuesta y tolerancia del paciente con aumentos de 2 en
2 cm H20. En general presiones > a 10 cm de H20 no son
bien toleradas, y de ser requeridas, es preferible cambiar la
modalidad de ventilacin a BIPAP.
Efectos fisiolgicos del CPAP
Se reclutan alvolos colapsados, mejora la CRF y se
expanden zonas atelectasiadas.

El nio determina la frecuencia respiratoria y el volumen


corriente depende de su esfuerzo respiratorio.

Disminuye el trabajo respiratorio al disminuir la presin


generada por la musculatura inspiratoria, contrarrestando
el auto-PEEP en las patologas obstructivas y aumentando
la CRF en las patologas restrictivas.

La presin continua de la CPAP mantiene la va area


abierta, aumenta la capacidad funcional respiratoria y disminuye
el colapso alveolar.

Mantiene abierta la va area superior, impidiendo


el colapso inspiratorio causado por hipotona de la
musculatura farngea (apnea obstructiva del sueo).

Figura 2.- Representacin del CPAP en curva


presin/tiempo y flujo/tiempo.

BIPAP (Bilevel positive airway pressure)

Presin
cm H2O
15
10
5

Mejora la funcin cardiaca por disminucin de la post


carga.

INSPIRACIN

EPAP (expiratory positive airway pressure): Fija el lmite de


presin espiratoria por encima del nivel cero de la presin
atmosfrica.
IPAP (inspiratory positive airway pressure): Fija el lmite de
presin inspiratoria.

Flujo
Pac Lt/seg
0,5
0
0,5

Efectos fisiolgicos del BIPAP


ESPIRACIN

Presin positiva en dos niveles durante la respiracin. Esta


modalidad permite un ajuste independiente de la presin

49

Paiva R. et al

Figura 3.- Representacin del IPAP y EPAP en


curva presin/tiempo.
Presin
(cms/H2O)

Modo T (Programado)

IPAP 12
EPAP 8

Flujo
Lt/min

del paciente, el aparato genera un IPAP y un EPAP a la


frecuencia determinada (ciclo automtico).

Fase inspiratoria

Fase espiratoria

Tiempo
(seg)

Flujo pick

El respirador genera los ciclos programados, independiente


de las respiraciones espontneas del paciente, el ventilador
proporciona IPAP y EPAP a una frecuencia fija. El IPAP es
iniciado a intervalos de tiempo predeterminados. En estos
intervalos predeterminados el IPAP es entregado durante
un tiempo inspiratorio (Ti) que se fija directamente en segundos
o indirectamente al elegir el porcentaje del Ti en relacin al
tiempo total de ciclo (TOT). Esta ltima modalidad es la
utilizada en el Bipap ST-D de Respironics. En este equipo si
la FR elegida es 10 por minuto, el TOT es de 6 segundos
(60/10); y si el % de Ti fijado es 40%, el Ti ser 2,4 segundos.

ELECCIN DE LA MODALIDAD VENTILATORIA


Tiempo
(seg)

inspiratoria (IPAP), y de la presin espiratoria (EPAP). La


diferencia entre ambos es el nivel de presin de soporte. El
volumen corriente que ingresar depender del nivel de
presin de soporte y de la compliance traco-pulmonar del
paciente. De sta forma mejora el volumen corriente, el
intercambio gaseoso, disminuye el trabajo respiratorio y la
frecuencia respiratoria.
1.- Presin de soporte (IPAP - EPAP): Es la diferencia entre
la presin inspiratoria o IPAP y la espiratorio o EPAP. La
ventilacin se produce como consecuencia de la diferencia
entre estas presiones.
2.- IPAP: controla la ventilacin, a mayor IPAP se generan
mayores volmenes corrientes durante la fase inspiratoria.
El tiempo inspiratorio (Ti) determinar la duracin del IPAP.
3.- EPAP: mejora la capacidad residual funcional y la oxigenacin.

La modalidad a usar es la que el paciente tolere mejor. En


situacin de IR aguda, tanto en trastornos ventilatorios
restrictivos y obstructivos en pacientes sin enfermedades
crnicas y en aquellos con exacerbaciones agudas el BIPAP
en su modo S o S/T es mejor tolerado. En el edema pulmonar
agudo cardiognico, estudios en adultos no demuestran
ventajas del BIPAP en relacin al uso de CPAP.(21,22)
En insuficiencia respiratoria aguda
El uso de BIPAP en sus modos S y S/T han sido la propuesta
ms validada por las distintas experiencias. Esto logra:
a. mejorar la ventilacin minuto
b. disminuir la frecuencia respiratoria
c. disminuir el trabajo respiratorio
d. mejorar la relacin ventilacin perfusin
e. reducir la tasa de intubacin
En insuficiencia respiratoria crnica agudizada
Lo ms usado, es BIPAP en su modo S/T, con la que se logra:

Modalidades de BIPAP

a. mejorar la ventilacin minuto

Modo S (Espontneo)

b. mejorar la frecuencia respiratoria

Se mantiene un EPAP y cuando el paciente genera una


inspiracin se gatilla el IPAP programado. La frecuencia y la
duracin de la inspiracin la controla el paciente. El paciente
realiza todas las respiraciones y la mquina las apoya.

c. mejorar la relacin ventilacin perfusin

Modo S/T (Espontneo/Ciclado)


Durante las respiraciones espontneas el paciente recibe
presin de soporte. Si el paciente no realiza un nmero
determinado de respiraciones, o no censa las respiraciones

d. mejorar la PaO2, PaCO2 y el pH


Edema pulmonar agudo cardiognico
Ha sido til tanto el CPAP y BIPAP en su modo S. Se logra:
a. disminuir la frecuencia respiratoria
b. corregir la acidosis respiratoria
c. mejorar la hemodinamia

50

Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

PROGRAMACIN DE PARMETROS
La mayora de los equipos permite programar CPAP, IPAP,
EPAP, FR, Ti o % Ti, rise time (tiempo de elevacin desde
EPAP a IPAP) y rampa (tiempo demora el EPAP en llegar al
nivel programado). Algunos permiten programar adems:
biflex (descenso de presin al final de IPAP para ayudar a la
espiracin), AVAPS variando la entrega de la presin inspiratoria
entre un IPAP mximo y mnimo, adicionando una alarma de
volumen minuto mnimo (Qmin) no logrado. Estos equipos
poseen alarmas de apneas y desconexin y algunos pueden
monitorizar el VT y Qmin espiratorio, FR y Q de escape o
leak.
a.- CPAP: Iniciar presin no menor de 5 cmH2O. Aumentar
de 2 en 2 hasta 10 cmH2O mximo, si no mejora plantear
el uso de BIPAP.
b.- BIPAP:
IPAP: 8 cm H2O, aumentar de 2 en 2, los rangos teraputicos
van de 10 a 20 cm de H2O, siendo los valores de 10 a 14
los mejores tolerados.
EPAP: no menor de 5 cm H2O, aumentar de 1 a 1, rango
terapetico recomendado entre 5 a 10 cm de H2O.
Rise - Time: es el tiempo de transicin o pendiente de
ascenso hasta alcanzar la IPAP al inicio del tiempo inspiratorio.
Se mide en segundos y va desde 0,1 a 0.6 segundos. Generalmente se programa en una escala de 1 a 6.
Mientras ms dure el rise - time menor ser el Ti efectivo
y por lo tanto, en funcin que la presin media de la va area
es el area bajo la curva de la relacin Presion - Tiempo,
menor ser la presin media ejercida. En patologas restrictivas
es mejor usar rise - time breves.

tipo sobrepaso o aquellos ad-hoc compatibles con los generadores de flujo.


Siempre que exista desaturacin es necesario revisar las
interfases y corregir las situaciones que aumenten el flujo de
escape.
HUMIDIFICACIN
La humidificacin de los gases inspirados es esencial en el
tratamiento de pacientes que necesitan aporte de gases
medicinales, oxigenoterapia y ventilacin mecnica.
La VNI entrega aire a flujos altos, lo que se asocia con
desecamiento de la mucosa nasal y del epitelio de la va area
alterando el transporte mucociliar.(23)
Las secreciones secas pueden conducir a alteraciones de
la actividad ciliar, alteraciones del movimiento de moco,
cambios inflamatorios y necrosis del epitelio ciliado pulmonar,
retencin de secreciones viscosas y adherentes con impactacin secundaria, colonizacin bacteriana, atelectasias y neumona.
Cuando el paciente presenta una excesiva sequedad de la
mucosa nasal, se liberan leucotrienos vasoactivos, que
producen aumento de la resistencia de la va area alta.
En la insuficiencia respiratoria aguda la humidificacin
insuficiente se relaciona con fracaso de la VNI. Por ello si la
VNI dura ms de 12 h continuas es necesario optimizar la
termo-humedificacin de la va area con sistemas tradicionales
tipo sobrepaso o aquellos ad-hoc compatibles con los generadores de flujo.

Rampa: se planifica en minutos, 0, 5,10 o 20 minutos y


corresponde al tiempo que demora en subir la presin en
la va area hasta alcanzar la presin planificada (EPAP). La
presin minima de inicio es 4 cm de agua. Es muy util para
entregar CPAP en pacientes con SAOS, permitiendo que la
presion aumente gradualmente mientras el paciente va
durmiendose.

AEROSOLTERAPIA(Capitulo 15)

OXGENOTERAPIA

Durante la VNI, los factores relacionados a un mejor


depsito distal de estos frmacos, como son los tipos de
interfase, gradientes de presiones, tipo de termohumedificacin
y momento de la entrega (inspiracin, espiracin o continua
en ambos ciclos) han sido pobremente explorados.(29)

Se aportar el O2 necesario para lograr SpO2 mayor o igual


a 92%. Recordar que los generadores de flujo no tienen un
mezclador interno, por este motivo la entrega de FiO2 ser
variable dependiendo de los flujos necesarios para la entrega
de las presiones programadas y del escape que se produzca
en la interfase o por la boca.
La mejor manera de entregar oxigeno ser a travs de una
conexin en T colocada a la salida del Bipap, previo a la
conexin a la tubuladura ya que sta, puede servir de reservorio y determinar una FiO2 ms estable. Con flujos de O2
menores de 3 l/m generalmente solo es necesario usar un
humedificador tipo burbuja. En caso de flujos mayores podra
ser necesario sistemas de termo-humidificacin tradicionales

Los aspectos tericos y prcticos que sustentan la efectividad


de la terapia broncodilatadora en pacientes en VNI son menos
conocidos que cuando se usan en VMI.(24-27) Dado que hay
poca informacin que demuestre la distribucin de estos
frmacos durante la VNI la manera ms eficiente de entregar
aerosoles broncodilatadores es con inhaladores de dosis
medidas y aerocmaras durante los periodos de ventana.(28)

En pacientes asmticos con IR aguda, puede realizarse


nebulizacin continua con salbutamol 0,3 a 0,5 mg por kilo
hora (0,1 a 0.05 ml por kilo por hora de salbutamol al 0,5%,
1cc= 5mg) + 0.25 a 0.5 mg de bromuro de ipatropio. Con
un nebulizador tipo Hudson Draft II que asegure un debito
de 18 ml por hora (0.3 ml minuto). La infusin puede ser
calculada para 4 horas es decir con un volumen total de 72
cc completado con solucin fisiolgica al 0,9% y con un
microgoteo o bomba de infusin continua que asegure un

51

Paiva R. et al

debito horario de 18 cc/ hora.(16)


En esta situacin una mscara facial probablemente har
ms eficiente el depsito pulmonar del broncodilatador que
una mascarilla nasal. En los equipos de flujo continuo, es
conveniente colocar el nebulizador interpuesto en el circuito
con una conexin en T lo ms cercano a la mascarilla, no
esta claro si las mascarillas que tienen un portal exhalatorio
incorporado aseguran una mejor entrega que cuando el portal
exhalatorio esta en el circuito de conexin.(29) Se puede
obtener una mejor entrega del frmaco utilizando 15 cm de
H20 de IPAP y 5 cm de H20 de EPAP.(29)
Dado que no existen dispositivos especficos para su uso
en VNI, es posible agregar al circuito sistemas de inhalacin
con cmara espaciadora o con adaptadores para inhaladores
diseados para circuitos de VMI. Estos sistemas deben disparar
la carga del inhalador en sentido contrario al paciente con
objeto de:
1) Reducir la impactacin del frmaco en el circuito.
2) Coordinar el inicio de la inspiracin con la administracin
del frmaco.
INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES DE LA VNI
En pediatra el principal inconveniente del uso de esta tcnica
de ventilacin es la de requerir mayor atencin y trabajo al
lado del paciente para ajustar la mascarilla, minimizar las fugas
y de este modo, conseguir la mejor adaptacin y tolerancia
del paciente.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la VNI son en general, menos
importantes que las producidas por la VMI.(30)
1. Distensin Gstrica: asociada al uso de altas presiones.
2. Aspiracin.
3. Conjuntivitis o irritacin ocular por fuga de aire.
4. Lesiones de la piel en los puntos de apoyo. Es la principal
complicacin y generalmente ocurre en el puente nasal,
inicialmente erosin e infrecuentemente necrosis.
5. Hipercapnia: Recordar que es necesario usar interfases
con el menor espacio muerto posible y eventualmente
dejar abierto un orificio de la mascarilla para disminuir
riesgo de re-inhalacin.
6. Ruptura alveolar: Neumotrax, neumomediastino.
7. Hipoventilacin.
Criterios de fracaso de VNI
Los criterios de fracaso deben ser definidos previos al uso de
VNI, estos son:

1.- Incapacidad de mejorar los sntomas, parmetros de


oxigenacin y ventilacin previos al inicio de la VNI,
dentro de las dos horas de su inicio.
2.- Imposibilidad de acoplar o falta de tolerancia al sistema
de VNI.
3.- Compromiso de conciencia.
4.- Deterioro rpidamente progresivo con necesidad de
intubacin endotraqueal.
5.- Hipercapna con acidosis respiratoria (pH < 7,20).
6.- No aceptacin del mtodo por el paciente y/o los
padres.
RETIRADA DE VNI
1.- Mejora de la condicin clnica, resolucin de las apneas,
disminucin de la disnea y dificultad respiratoria, aumento
de la fuerza muscular y mejora de la oxigenacin con
SpO2 estable > de 93% con FiO2 < 40% (evaluado
sin VNI).
2.- Mejora del trabajo respiratorio evaluado por la disminucin de la FR.
3.- Mejora de los ndices de ventilacin con eucapnia en
pacientes sin insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica
y PaCO2 en rango de su nivel histrico para aquellos
pacientes hipercapnicos.
4.- Mejora radiolgica con resolucin de las atelectasias,
disminucin o desaparicin de las imgenes parenquimatosas pulmonares y presencia de a lo menos 7
espacios intercostales en cada campo pulmonar.
5.- Regreso a parmetros habituales de ventilacin y de
condicin medica en los pacientes con VNI domiciliaria.
No est claramente definido el mejor mtodo de retirada
de VNI. Es aconsejable bajar primero el aporte del flujo de
oxigeno, idealmente a menos de 6 l/m, y luego disminuir
segn tolerancia la presin de soporte, minimizando el
diferencial entre la IPAP y EPAP hasta dejar en CPAP con
presiones de 5 a 6 cm de H2O. Tambin es posible realizar
ventanas sin VNI, progresivas, hasta el retiro completo de la
VNI. Es aconsejable mantener el apoyo ventilatorio nocturno
como ltimo eslabn antes de la suspensin de la VNI.
En aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares,
cifoescoliosis o insuficiencia respiratoria crnica en etapas
avanzadas es importante considerar la necesidad de incluir
en VNI en domicilio.
MONITORIZACIN
Monitorizacin clnica
Las primeras 4 h son fundamentales para establecer la tolerancia, evaluable generalmente dentro de los 30 minutos de
inicio, y el xito de la VNI.(9,17) Es necesario evaluar:

52

Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

1. Adaptacin al equipo, interfase (mascarilla) y arns.


2. Distensin abdominal. Algunos pacientes requieren
instalacin de sonda nasogstrica (SNG) a cada libre.
3. FR, trabajo respiratorio y la actividad de los msculos
accesorios (incluida la presencia de respiracin paradojal),
stos deben disminuir en el plazo de 1 a 2 horas.
4. Movilidad torcica y ventilacin en funcin de la apropiada
auscultacin del murmullo pulmonar en los planos
axilares y posteriores. Permite ajustar el nivel de IPAP
necesario. Permite seguir la evolucin de la patologa
que condicion la indicacin de VNI.
5. Estado de conciencia: aletargamiento o agitacin.
6. FC y Presin arterial.
7. Radiografa de trax, es importante tener una antes
de iniciar la VNI, y luego de acuerdo a la evolucin del
paciente. Esta sirve para evaluar la patologa de base,
nivel de EPAP necesario, los efectos de la VNI, la
presencia de atelectasias, edema pulmonar y aerofagia.
Monitorizacin de gasometra
El registro de SpO2 es til para evaluar la oxigenacin y tiene
la ventaja de ser un mtodo no invasivo. Los gases sanguneos
arteriales o venosos (GSA o GSV) deben ser registrados para
evaluar si existe una tasa de ventilacin eficiente en situaciones
de insuficiencia respiratoria global o en aquellos pacientes en
que no se logra mantener la SpO2 > de 90%.
Es recomendable tomar el primer registro entre las 2 a 4
horas de conexin. Los registros posteriores deben realizarse
al momento de efectuar cambios en los parmetros ventilatorios o al existir cambios clnicos que as lo justifiquen. Los
analizadores de sangre por micro-mtodo permiten realizar
el examen sin la necesidad de enviarlos al laboratorio, teniendo
el resultado en 3 minutos.
Monitorizacin del equipo
Es importante mantener un chequeo permanente de los
parmetros de ventilacin elegidos (a lo menos cada 4 horas),
con objeto de establecer los cambios necesarios segn la
evolucin del paciente.
Algunos equipos permiten registrar la FR total lograda, el
TV y Qmin exhalatorio, el flujo de escape (Qleak), IPAP, EPAP,
Ti o % de Ti, Rise time, tiempo de rampa.
El TV idealmente debe permanecer entre 7 a 10 cc/kg y
el Qleak no debe ser mayor al 30% del flujo total del sistema.
Monitorizacin de efectos adversos
1. Zonas de apoyo de la interfase.
2. Distensin gstrica.

3. Fugas, es aceptable hasta 30 % del flujo total del sistema,


recordar que las fugas son compensadas para mantener
los niveles de presin elegidos. Al existir fugas exageradas
se dificulta la adaptacin del paciente. Sin embargo una
interfase fijada en forma muy hermtica favorece las
ulceras por compresin.
4. Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo.
CONCLUSIONES
La VNI es una alternativa a la VMI en pacientes con criterios
estrictos de seleccin que evolucionen con insuficiencia
respiratoria aguda, o en el weaning de la VMI como tcnica
que logre evitar el fallo de extubacin. Requiere una monitorizacin bsica fcilmente implementable en Unidades de
Cuidado intensivo e intermedios mdico-quirrgicos. Se ha
logrado demostrar el cumplimiento de las siguientes metas
a corto plazo con niveles de seguridad y eficiencia aceptables:
1. Mejora clnica y funcional, del intercambio gaseoso
(PaO2, SpO2, PaCO2, pH) y del trabajo respiratorio.
2. Mayor confort del paciente.
3. Puede prevenir la necesidad de intubacin y VMI.
4. Menores complicaciones que la VMI.
ANEXO 1. RESUMEN ASPECTOS PRACTICOS PARA
ENTREGAR VNI EN IR AGUDA.
Instalacin
1. Seleccin del paciente.
2. Conversar con el paciente y con los padres, explicndoles adecuadamente en que consiste este sistema
ventilatorio y como pueden colaborar.
3. Chequear que el equipo funcione adecuadamente y
que tenga los filtros limpios y tubulatura con las conexiones adecuadas.
4. Elegir las interfases posibles y el correspondiente arns.
Colocar gorro para evitar que el velcro del arns tire
el pelo.
5. Proteger piel con duoderm, en los sitios de presin de
la interfase.
6. Posicin nio Fowler 30, con cabeza alineada, impidiendo que se lateralice o flecte la cabeza.
7. Probar las presiones y flujos en la palma de la mano
del paciente. Probar la mascarilla y arns con el equipo
apagado. Iniciar la VNI con las presiones ms bajas
tolerables y luego aumentar segn tolerancia.
8. Sedacin SOS, con hidrato de cloral en dosis de 50
a 70 mg/kg v.o. Es posible utilizar dosis de midazolam
0,1 a 0,2 mg/kg e.v en bolos segn necesidad o en

Paiva R. et al

goteo continuo 0,15 mg/kg/h, tambin Ketamina 0,5


a 1 mg/Kg ev o en infusin continua.
9. Oxigenoterapia para mantener SpO2 mayor o igual
a 90%.
Precauciones
1. Observar si el paciente se adapta al modo usado.
Auscultar una adecuada entrada de aire a los pulmones
(simtrico y audible fcil).
2. Dejar en rgimen 0, a lo menos por 2 horas hasta
chequear adaptacin y evolucin del paciente.
3. Aseo bucal y lubricacin de boca y labios cada 4 horas.
Hacer coincidir con KTR y aerosolterapia.
4. Termo-humedificacin en los pacientes debidamente
seleccionados.
5. Cambios de mascarillas si la elegida no qued cmoda.
6. Monitorizar signos vitales horario hasta la estabilizacin
y luego cada 3 horas.
7. Si es posible medir el TV y Qmin exhalado, ajustar
diferencial IPAP - EPAP para asegurar un TV entre 7 a
10 cc / kg , si se ausculta una adecuada entrada de aire.
8. Siempre estar atento a la agitacin, llanto, y si el paciente
se desacopla, ante esto las opciones son revisar las
interfases, arneses y sitios de apoyo. Revisar que no
exista aerofagia o distensin gstrica secundaria. Revisar
la modalidad y parmetros elegidos, revisar complicaciones como atelectasias, hipoventilacin o escape
areo. En la medida de lo posible siempre se debe
conversar con el paciente, hacerle cario y permitir el
contacto fsico con sus padres. Siempre debe ser
considerada la necesidad de retiro transitorio o definitivo
de la VNI.
9. Descartada las complicaciones es posible considerar
un nivel de sedacin superficial con hidrato de cloral o
midazolam SOS.
10. Bajar primero los niveles de O2 usado para luego ir
bajando las presiones.
11. Considerar el retiro de VNI si logra saturar sobre 92%
con FiO2 menor o igual a 40%
REFERENCIAS
1. Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Eur Respir J 2002; 20: 13321342.
2. Calfee CS, Matthay MA. Recent advances in mechanical ventilation. Am J Med
2005; 118: 584-591.
3. 18.- Caples SM, Gay PC. Noninvasive positive pressure ventilation in the intensive
care unit: A concise review. Crit Care Med 2005; 33: 2651-8.
4. Caples S.M, Gay P.C. Noninvasive positive pressure ventilation in the intensive
care unit: A concise review. Crit Care Med 2005; 33:2651-8.
5. Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive positive pressure ventilation in the acute
care setting: where are we? Eur Respir J 2008; 31: 874-86.

53
6. Soroksky A, Stav D, Shpirer I. A Pilot Prospective, Randomized, Placebo-Controlled
Trial of Bilevel Positive Airway Pressure in Acute Asthmatic Attack. Chest 2003;
123:1018-1025.
7. Teague W.G. Non-invasive positive pressure ventilation: current status in paediatric
patients. Paediatric Respiratory Reviews 2005; 6: 52-60.
8. Medina A, Prieto S, Rey M, Concha A, Menendez S, Crespo M. Aplicacin de la
Ventilacin no Invasiva en una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. An
Pediatr (Barc) 2005; 62: 13-9.
9. Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. Noninvasive
positive pressure ventilation: Five years of experience in a pediatric intensive care
unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7:329-34.
10. Akingbola O.A, Hopkins R.L. Pediatric noninvasive positive pressure ventilation.
Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 164-9.
11. Fortenberry JD, Jefferson LS, Evey L, Haase D. Management of Pediatric Acute
Hipoxemic Respiratory Insufficiency With Bilevel Positive Pressure (BIPAP) Nasal
Mask Ventilation. Chest 1995; 108: 1059-64.
12. Akingbola O.A, Simakajornboon N, Hadley E.F, Hopkins RL. Noninvasive positivepressure ventilation in pediatric status Asthmaticus. Pediatr Crit Care Med 2002;
3: 181-184.
13. Carroll CL, Schramm CM.. Noninvasive positive pressure ventilation for the
treatment of status asthmaticus in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;
96: 454-9.
14. Yildizdas D, Yilmaz HL, Erdem S. Treatment of Cardiogenic Pulmonary Oedema
by Helmet-delivered Non-invasive Pressure Support Ventilation in Children With
Scorpion Sting Envenomation. Ann Acad Med Singapore 2008; 37: 230-4.
15. Piastra M, Antonelli M, Chiaretti A, Polidori G, Polidori L, Conti G. Treatment of
acute respiratory failure by helmet-delivered non-invasive pressure support ventilation
in children with acute leukemia: a pilot study. Intensive Care Med 2004; 30: 4726.
16. Prado F, Godoy MA, Godoy M. Ventilacin no invasiva como tratamiento de la
insuficiencia respiratoria aguda en Pediatra. Rev Md Chile 2005; 133: 525-533.
17. Bernet V; Hug M.I, Frey B. Predictive factors for the success of noninvasive mask
ventilation in infants and children with acute respiratory failure. Pediatr Crit Care
Med 2005; 6: 660-4.
18. Pope JF, Birnkrant D, Besunder J, Jurmetz M, Buildt D. Noninvasive nasal ventilation
can facilitate endotracheal extubation in the pediatric intensive care unit. Chest
1996; 110: 184-5.
19. Halliday HL. What interventions facilitate weaning from the ventilator? A review
of the evidence from systematic reviews. Paediatr Respir Rev 2004; (suppl A):
S347-52.
20. Valenzuela J, Donoso A, Len J, Daz F, Cruces P. Caracterizacin de la ventilacin
mecnica no invasiva peditrica hospitalaria. Rev Chil Pediatr 2006; 77: 568-576.
21. Moritz F, Brousse B, Gelle B, Chajara A, L'Her E, Hellot MF, Bnichou J. Continuous
positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute cardiogenic
pulmonary edema: a randomized multicenter trial. Ann Emerg Med. 2007; 50:
666-75.
22. Ho KM, Wong K. A comparison of continuous and bi-level positive airway pressure
non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a
meta-analysis. Crit Care 2006; 10: R49.
23. Holland AE, Denehy L, Buchan CA, Wilson JW. Efficacy of a heated passover
humidifier during noninvasive ventilation: a bench study. Respir Care 2007; 52:3844.
24. Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during mechanical ventilation. Respir
Care 2004; 49: 611-22.
25. Dhand R. Inhalation therapy with metered-dose inhalers and dry powder inhalers
in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005; 50: 1331-34.
26. Fink J. Aerosol delivery to ventilated infant and pediatric patients. Respir Care 2004;
49: 653-65.
27. Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
Curr Opin Crit Care 2007; 13: 27-38.
28. Hess DR. The mask for noninvasive ventilation: principles of design and effects on
aerosol delivery. J Aerosol Med. 2007; 20 Suppl 1:S85-98.
29. Branconnier M, Hess D. Albuterol delivery during noninvasive ventilation. Respir
Care 2005; 50:1649-53.
30. Fauroux B, Lavis JF, Nicot F, Picard A, Boelle PY, Clment A, Vazquez MP. Facial
side effects during noninvasive positive pressure ventilation in children. Intensive
Care Med 2005; 31: 965-9.

54

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Ventilacin mecnica invasiva en el paciente crnico:


Criterios de seleccin
Dra. Bernardita Chateau(1), E.U. Pamela Salinas(2), Dr. Francisco Prado(3)
1.
2.
3.

Pediatra Broncopulmonar. Hospital Josefina Martnez


Enfermera Universitaria. Hospital Josefina Martnez, Programa AVNI-MINSAL, Chile
Pediatra Broncopulmonar. Hospital Josefina Martnez, Seccin Respiratorio Infantil PUC. Programa AVNI-MINSAL, Chile
Resumen
Este captulo revisa los criterios clnicos de seleccin de pacientes para ingresar a un programa de
ventilacin mecnica prolongada (VMP) en forma invasiva en domicilio y la metodologa para establecer
un programa nacional de VMP.
Palabras Claves: Ventilacin mecnica invasiva, criterios de seleccin, nios.

INTRODUCCIN
Los avances en la medicina han producido una disminucin
en la mortalidad infantil, aumentando la sobrevida de pacientes
con condiciones crnicas. Cada da es ms sofisticada la
tecnologa que permite el apoyo vital de estos pacientes,
consolidndose un grupo de nios dependientes de
tecnologa.(1-4)
Estos nios estaban destinados a permanecer de por vida
en una institucin con la infraestructura necesaria para su
cuidado; sin embargo, con el desarrollo de equipos cada vez
ms pequeos, porttiles y seguros se ha podido trasladar el
soporte ventilatorio desde la unidad de cuidados crticos al
hogar.
En nuestro pas an existen limitaciones en la transferencia
de los nios a sus hogares, vindose obligados a permanecer
en las unidades de cuidados crticos, con el consiguiente
riesgo de infecciones, retraso del desarrollo psicomotor, falta
de apoyo psicosocial, ambiente adverso, limitado acceso a
la educacin y postergacin de los controles de cuidados
primarios de salud.
En la prctica, aproximadamente el 30% de las camas de
las unidades de cuidados intensivos peditricas (UCIP) de la
Regin Metropolitana se encuentran ocupadas con nios en
ventilacin mecnica crnica en condicin estable, limitando
el ingreso de pacientes con enfermedades agudas. A nivel
nacional 26 pacientes se encuentran en ventilacin mecnica
prologada, correspondiendo al 13% del universo de cupos
para ventilacin mecnica y 11,25% de las camas en unidades
de cuidados crticos.(5)
As, la extensin de la ventilacin mecnica prolongada
(VMP) desde las UCIP al domicilio est destinada a mejorar
la calidad de vida de estos pacientes y disminuir los costos
por hospitalizaciones prolongadas.
Correspondencia: Dra. Bernardita Chateau. Pediatra Broncopulmonar.
Hospital Josefina Martnez. Email: bernarditachateau@gmail.com
ISSN 0718-3321

Programas de ventilacin mecnica invasiva en domicilio


se han implementado exitosamente en el extranjero desde
hace ya varios aos, aunque en su mayora en poblacin
adulta.(6) Una de las primeras experiencias publicadas en nios
es la del grupo de la Dra. Faroux en 1995 mostrando xito
en 158 casos de nios en ventilacin mecnica crnica en
domicilio.(2) Lo ms recientemente reportado es en un grupo
de 77 nios con VMP en domicilio en Estados Unidos,
principalmente por trastornos del control de la ventilacin.(1)
Existen dos publicaciones nacionales que abordan el tema
de la ventilacin invasiva en domicilio que demuestran que
es factible tratar eficientemente y en forma segura a pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica en su hogar, logrando
disminuir las hospitalizaciones y promover la reinsercin social
y escolar con escasas complicaciones, disminuyendo, adems,
en forma significativa los costos del tratamiento.(3,7)
OBJETIVOS
Los objetivos de la ventilacin mecnica invasiva en domicilio
(VMID) son:
- Mantener y extender la sobrevida
- Mejorar la calidad de vida
- Favorecer la integracin al grupo familiar
- Reducir morbilidad intrahospitalaria
- Mejorar o mantener funciones fsicas, psicolgicas, de
crecimiento y desarrollo integral
- Proveer cuidado costo-efectivo
- Mejorar la capacidad resolutiva de la red asistencial
El ambiente adecuado es el hogar o una institucin que
sirva de enlace en la transferencia al hogar, con los estndares
de infraestructura, recursos fsicos y humanos para entregar
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

55

Ventilacin mecnica invasiva en el paciente crnico: Criterios de seleccin

cuidados proporcionales a los requerimientos de los enfermos.


La existencia de servicios bsicos, cuidadores capacitados y
comprometidos, como de una red de apoyo familiar y social
apropiada, junto con un sistema de salud, idealmente vinculado
a la atencin primaria de salud (APS) es fundamental.

3.

Enfermedades neuromusculares
a. Miopatas congnitas
i.

Distrofia muscular de Duchenne

ii. Distrofia miotnica de Steiner, Thomsen


b.Parlisis diafragmtica

FUNDAMENTOS

c. Atrofia espinal congnita tipo I y II

La ventilacin mecnica es un sistema de soporte vital diseado


para reemplazar, asistir o complementar la funcin pulmonar
ventilatoria normal. La dependencia ventilatoria se establece
cuando se produce un desbalance entre la capacidad y la
demanda de ventilacin. Un paciente dependiente de ventilacin puede requerir el soporte mecnico respiratorio para
aumentar o reemplazar los esfuerzos ventilatorios espontneos,
lograr estabilidad mdica o mantener la vida. El paciente
candidato para VMID requiere traqueostoma para establecer
la ventilacin, pero ya no requiere cuidados intensivos ni
monitoreo continuo.(8-11)

d.Mielomeningocele

Se entiende como VMP aquella entregada por ms de 6


horas diarias durante ms de 21 das. Se entrega a travs de
traqueostoma por equipos de ventilacin mecnica completa
o pesados (turbina que permite flujo constante autogenerado)
de diseo adecuado al uso en domicilio.
La presin positiva a la va area se entrega en modalidad
continua o CPAP (continuous positive airway pressure), o
ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) con
presin de soporte positiva (PSV) y menos frecuentemente
ventilacin mecnica controlada (VMC). Tambin se considera
modalidad de VMP aquella entregada por un generador de
flujo con presin binivelada o BiPAP (bilevel positive airway
pressure) a travs de traqueostoma.(8,11)
INDICACIONES
1.

Sndromes de hipoventilacin central


a. Primarios
i.

Sndrome de hipoventilacin central congnita


(Sndrome de Ondine)

ii. Arnold Chiari


iii. Otras malformaciones tronco cerebral
b. Secundarios
i.

2.

4.

Enfermedades pulmonares crnicas


a. Displasia broncopulmonar
b.Secuelas postvirales
c.Fibrosis qustica

5.

Enfermedades de la va area
a. Traqueomalacia
b.Broncomalacia

6.

Obstruccin va area superior y sndrome de apnea


obstructiva del sueo (SAOS)
a. Prader Willi
b.Malformaciones craneofaciales :
i.

Sndrome Goldenhar (Sndrome culo aurculo


vertebral)

ii. Asociacin CHARGE


iii. Sndrome velocardiofacial.
CRITERIOS DE SELECCIN
Considerando las enfermedades asociadas a ventilacin
mecnica crnica, los objetivos de un programa de apoyo
domiciliario y los recursos disponibles para su implementacin,
se puede definir los criterios de inclusin y exclusin.
Criterios de inclusin
- Condicin clnica estable sin cambios importantes en
parmetros de ventilador en las ltimas tres semanas.
- Estabilidad hemodinmica, sin requerimientos de drogas
vasoactivas.
- Requerimientos de:

Post quirrgicos

O2 con FiO2 < a 0.4

ii. Post infecciosos

Presin inspiratoria mxima (PIM) 25 cm de agua

iii. Secundarios a malformaciones vasculares

Presin positiva de fin de espiracin (PEEP) 8 cm


de agua.

Malformaciones esquelticas
b.Displasias esquelticas

- Va area estable: Traqueostoma madura, estable y


permeable (sin malacia de la zona y/o sin granulomas
que condicionen obstruccin de la va area).

c. Osteognesis imperfecta

- Hipercapnia sin acidosis respiratoria.

a. Cifoescoliosis

56

Chateau B. elt al

- Trastorno de deglucin resuelto: gastrostoma y/o alimentacin por sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.
Criterios de exclusin
- Estado vegetativo crnico y/o con mnima respuesta,
anencefalia, sndromes cromosmicos letales: trisoma
18 y 13.

Determinar la necesidad de recursos mas sofisticados


que los que se pueden proveer en domicilio.

Determinar estabilidad y seguridad en el domicilio.

Capacitacin de cuidadores y paciente (si es posible).

Fase seguimiento

Evaluacin de calidad de vida.

Supervisin de utilizacin de recursos.

Control del crecimiento y desarrollo (controles de


salud programados).

Manejo de intercurrencias mdicas.

- Otras enfermedades terminales: cardiacas, renales,


metablicas, etc.

Supervisin y control ambulatorio (controles programados).

- Enfermedad en fase inestable que requiera cuidados o


recursos mayores a los que se puedan brindar en
domicilio.

Mdico broncopulmonar para inicio de programa,


interconsultar si es necesario, evaluacin de especialidad, control bianual.

Mdico para control clnico, visita mensual.

Enfermera para chequeo general, de equipos, educacin y registro, visita quincenal.

Kinesilogo con experiencia en terapia ventilatoria


para chequeo de equipo y funcionamiento, visita
semanal.

- Oposicin del paciente o de los cuidadores.

- Ambiente adverso para el tratamiento: Peligros fsicos


o qumicos, falta de higiene, ambiente familiar adverso.

Kinesilogo para terapia motora y respiratoria, visita


2 veces por semana.

Planes de mantenimiento y reposicin de equipos.

Plan de contingencia para resolucin de emergencias.

- Enfermedades neuromusculares de progresin rpida:


Atrofia espinal congnita tipo I. Salvo que el paciente ya
se encuentre en ventilacin mecnica invasiva crnica
al momento del diagnstico.
- Enfermedades del parnquima pulmonar en etapa
terminal: dao pulmonar crnico postviral, fibrosis
qustica.

Requerimientos de FiO2 > 0.40

PEEP > 8 cm H2O

Necesidad de monitoreo invasivo continuo.

Traqueostoma inmadura.

- Lactante menor de 1 ao o menos de 10 kg de peso


(relativo).
Algunos de estos criterios de exclusin tienen consideraciones bioticas en constante revisin, en especial lo referido
a los diagnsticos exclusin. Estas recomendaciones se
sustentan en la posibilidad de entregar cuidados proporcionales
a las necesidades de los enfermos y conceptos de equidad
y justicia.(12)
Luego de identificar un posible candidato para ventilacin
mecnica crnica en domicilio, que cumpla con los respectivos
criterios de seleccin, es necesario realizar una evaluacin
detallada multidisciplinaria para certificar que el paciente se
encuentre en las condiciones adecuadas para hacer el cambio
a su hogar. Esta evaluacin contempla:
- Fase inicial: Evaluacin multidisciplinaria por equipo de
Unidad de cuidados intensivos, broncopulmonar, kinesilogo
con experiencia en terapia ventilatoria, neurlogo (si se aplica),
enfermera y asistente social.

Determinar indicaciones y contraindicaciones.

Determinar factibilidad de cumplimiento de objetivos


en domicilio.

PROYECCIN
Con la implementacin de un programa de VMID se espera:
Incorporar al sistema de atencin primaria de salud
como eje central facilitador del autocuidado de los
pacientes y sus familias.
Disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes
seleccionados en ventilacin mecnica invasiva crnica
estable relacionadas a infecciones intrahospitalarias,
fundamentalmente por neumonas asociadas a ventilacin
mecnica.
Disminuir los gastos por hospitalizaciones en camas de
unidades de cuidados crticos (intensivo e intermedio)
Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.
Mejorar la funcionalidad respiratoria y no respiratoria
de los enfermos incluidos en el programa.

Ventilacin mecnica invasiva en el paciente crnico: Criterios de seleccin

REFERENCIAS
1. Gowans M, Keenan H, Bratton S. The population prevalence of children receiving
invasive home ventilation in Utah. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 231-236.
2. Fauroux B, Sardet A, Foret D. Home treatment for chronic respiratory failure in
children: a prospective study. Eur Respir J 1995; 8: 2062-6.
3. Bertrand P, Fehlmann E, Lizama M, Holmgren L, Silva M, Sanchez I. Home
ventilatory assistance in chilean children: 12 years' experienxce. Arch Bronconeumol
2006; 42: 165-70.
4. Simonds AK. Home ventilation. Eur Respir J 2003; 22: supp 47, 38s-46s.
5. Vliz F., Gonzlez M. Ventilacin mecnica prolongada, un problema creciente. III
Congreso Cuidados Intensivos Peditricos. Pucn 6-8 Abril 2006.
6. Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, Escarabill J, Farre R, Fauroux B,
Roberte D, Schoenhofer B, Simonds AK, Wedzicha JA. Patterns of home mechanical
ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005; 25:
1025-1031.
7. Snchez I, Valenzuela A, Bertrand P, lvarez C, Holmgren L, Vilches S, et al. Apoyo
ventilatorio domiciliario en nios con insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia
clnica. Rev Chil Pediatr 2002;73:51-5
8. AARC Clinical Practice Guideline. Long-term invasive mechanical ventilation in the
home. Respir Care 1995; 40: 1313-1320.
9. Estopa R, Villasante C, de Lucas P, Ponce de Leon L, Mosteiro M, Masa JF, Servera
E, Quiroga JM. Normativa sobre la ventilacin mecnica a domicilio. Arch
Bronconeumol 2001; 37: 142-150.
10. Sritippayawan S, Kun SS, Keens TG, Davidson SL. Initiation of home mechanical
ventilation in children with neuromuscular diseases. J Pediatr. 2003; 142: 481-5.
11. Prado F, Salinas P, Astudillo P, Mancilla P, Mendez M. Ventilacin mecnica invasiva
domiciliaria (VMI): Una propuesta para un nuevo Programa. Neumol Pediatr 2007;
2: 40-60.
12. Jardine E, Edwards EA, O'Toole M, Wallis C. Sending children home on tracheostomy
dependent ventilation: pitfalls and outcomes. Arch Dis Child 2004; 89: 251-5.

57

58

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Ventilacin mecnica prologada con BiPAP a travs


de traqueostoma
Dra. Soledad Montes(1), Dra. Mireya Mndez(2), Klgo. Patricio Baraao(3), E.U. Pamela
Salinas(4), Dr. Francisco Prado(5)
1.
2.
3.
4.
5.

Becada Neumologa Peditrica, Universidad de Chile. Hospital Josefina Martnez


Pediatra Broncopulmonar. Directora Hospital Josefina Martnez
Kinesilogo, Hospital Josefina Martnez
Enfermera Universitaria Hospital Josefina Martnez, Programa AVNI-MINSAL, Chile
Pediatra Broncopulmonar Hospital Josefina Martnez. Seccin Respiratorio, Departamento de Pediatra, Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Programa AVNI-MINSAL, Chile
Resumen

No existen reportes que describan el uso de equipos generadores de flujo con presin diferencial
en 2 niveles (BiPAP) a travs de traqueostoma para entregar ventilacin mecnica prolongada (VMP)
en nios. Este documento describe los criterios de seleccin, modalidad de uso y requerimientos
tecnolgicos como gua para implementar esta estrategia ventilatoria.
Palabras Claves: VMP, BIPAP a travs de traqueostoma, nios.

INTRODUCCIN
Con los avances diagnsticos y teraputicos, la sobrevida de
los pacientes con trastornos neuromusculares y con dao
pulmonar crnico ha mejorado considerablemente.(1-5) La
indicacin temprana de ventilacin no invasiva (VNI) al
momento de comprobar hipoventilacin nocturna ha demostrado mejorar la calidad de vida como tambin parmetros
clnicos y funcionales, principalmente en pacientes con enfermedad neuromuscular.(6,7) Otro aspecto importante se
relaciona con la reduccin en los costos del manejo de estos
pacientes al disminuir la frecuencia de hospitalizaciones
generalmente por exacerbaciones respiratorias con fallo
ventilatorio secundario a neumonas y atelectasias.(6,8)
Sin embargo, distintas publicaciones, guas y normas en el
manejo domiciliario de estos pacientes, han sealado que la
ventilacin mecnica invasiva es preferible cuando la reserva
ventilatoria impide su manejo con intervalos libres de soporte
de presin positiva en la va area, sobre todo en aquellos
con mal manejo de las secreciones, tos dbil y ausencia de
reflejos deglutorios, condiciones que obligan a traqueostomizar
para ventilar en forma prolongada.(8-10)
En Chile, desde el ao 2006 se cuenta con un programa
gubernamental destinado a cubrir necesidades de VNI domiciliaria nocturna en pacientes menores de 20 aos.(11) Ha
sido necesario extender la cobertura de las prestaciones a
pacientes con ventilacin mecnica prolongada, en quienes
la interfase necesaria para la entrega de este soporte es una
Correspondencia: Dr. Francisco Prado, Pediatra Broncopulmonar. Hospital
Josefina Martnez, Seccin Respiratorio, Departamento de Pediatra. Pontificia
Universidad Catlica de Chile, Programa AVNI-MINSAL.
Email: panchoprado2004@yahoo.com
ISSN 0718-3321

traqueostoma.(12) En un grupo seleccionado de estos pacientes


se ha abordado este desafo utilizando generadores de flujo
con entrega de presin bi-nivelada (BiPAP). Sin embargo, no
existe en la literatura mdica evidencia de la posible eficacia
y seguridad del uso de ventiladores para VNI a travs de una
traqueostoma como tcnica de ventilacin mecnica prolongada.
El propsito de este escrito es describir la metodologa
para la ventilacin mecnica prolongada con BiPAP a travs
de traqueostoma con nfasis en los criterios de seleccin de
los pacientes y de los equipos, la modalidad de uso y los
requerimientos tecnolgicos complementarios.
RESPALDO CLNICO Y FISIOLGICO
Para planificar las estrategias apropiadas que permitan abordar
este desafo y llegar a construir un Programa de ventilacin
mecnica invasiva (VMI), complementario al de VNI domiciliaria, es necesario distinguir con claridad 2 grupos de pacientes.
El primero constituido por aquellos con necesidad de traqueostoma y asistencia ventilatoria con equipos tradicionales
ciclados las 24 horas del da, sin intervalo libre o ventanas de
desconexin y con ausencia de los mecanismos de proteccin
gltica que generalmente ha obligado a alimentar por gastrostoma.
El segundo grupo, esta constituido por pacientes con
debilidad de la bomba, esfuerzo ventilatorio deficiente o con
sndrome de apnea obstructiva del sueo, todos eventos
patolgicos que se potencian al dormir, pero pueden ser
manejados apropiadamente con generadores de flujo y presin
en dos niveles (BiPAP) con interfases constituidas por mascarillas
nasales o nasobucales, evitando el requerimiento de una va
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

59

Ventilacin mecnica prologada con BiPAP a travs de traqueostoma

area artificial, es decir tributarios de VNI.


Sin embargo, es posible identificar un tercer grupo constituido por pacientes que requieren traqueostoma, que han
estado ventilados en forma estable por enfermedades pulmonares, de la va area o compromiso de la caja torcica,
en los cuales son posibles periodos de desconexin o presentan buena tolerancia a modalidades con presin de soporte
ventilatorio (PSV). Incluso alguno de ellos pueden ser considerados en trnsito desde la ventilacin invasiva a la no
invasiva.
En los pacientes de este grupo de complejidad intermedia
y tambin en el primer grupo de ellos han existido experiencias
aisladas y no sistemticas de conexin de BiPAP a travs de
traqueostoma.(12,13) Diferentes recomendaciones apuntan
al beneficio de equipos de ventilacin mecnica ciclados por
tiempo y en los ltimos aos, preferentemente limitados por
presin para la entrega de ventilacin domiciliaria prolongada.
Es as, como una nueva generacin de equipos con turbina
y con compresor permiten entregar flujo continuo, frecuencia
respiratoria (FR) de respaldo y presin de soporte ventilatoria
(PSV), optimizando modalidades de ventilacin mandatoria
intermitente sincronizada (SIMV) donde el esfuerzo del
paciente permite un ciclo asistido al usar como umbral de
disparo o trigger variaciones en el flujo o presin en la va
area asegurando ciclos mecnicos y otros propios, de tal
modo de minimizar el trabajo respiratorio por el paciente.(14)
En nuestro concepto, del punto de vista fisiolgico, es
posible el uso de BiPAP a travs de traqueostoma al existir
una transferencia eficiente de las presiones generadas en la
va area, que permitan mantener una apropiada ventilacin
alveolar, idealmente cuando existe tolerancia a la PSV.
Sin embargo aspectos de seguridad y desempeo de los
equipos son consideraciones que limitan su indicacin. Uno
de los puntos conflictivos es la ausencia de alarmas efectivas,
como tambin la posibilidad de hipoventilacin al no lograr
ser transferida eficientemente el diferencial de presin a una
tasa de ventilacin alveolar mnima necesaria (volumen minuto
no logrado). Otro punto de controversia es que estos equipos
pudiesen generar una tasa de flujo alta que limite la tolerancia
del enfermo o que pueda generar complicaciones como
neumotrax.
Para el uso eficiente y seguro de BiPAP a travs de traqueostoma (TQT), se requiere de un equipo multidisciplinario
capacitado, educacin continua de los cuidadores, monitorizacin del paciente, uso de un portal exhalatorio y un sistema
de termo-humedificacin apropiado. Los generadores de
flujo en dos niveles y en especial los BiPAP entregan flujo en
desaceleracin durante la cobertura de la demanda ventilatoria.
Pueden producir ciclos mecnicos en los cuales el trmino
ser dependiente del tiempo inspiratorio (Ti) en relacin a
la FR fijada o por el tiempo inspiratorio establecido por el
tronco cerebral del paciente. Realizan ajustes de la tasa de
flujo para mantener la presin inspiratoria y espiratoria que
se ha fijado. La nueva generacin de equipos agregan las
ventajas de programas de entrega de un volumen minuto

promedio asegurado (AVAPS) con alarmas para este parmetro


que tendran potencialmente la ventaja de minimizar el riesgo
de hipoventilar, sin exponer al riesgo de hiperpresin y ruptura
alveolar.(14)
Los BiPAP ms tradicionales (Respironic ST/D) pueden ser
gatillados por un sensor de flujo incluso en pacientes menores
de 10 kilos con un umbral de 40ml/segundo por ms de 30
milisegundos (ms). En los nuevos equipos que permiten
disparar segn la forma de la curva de flujo para las fase
inspiratoria y espiratoria (tecnologa autotrack sensitivity de
Respironics), el trabajo respiratorio se minimiza al inicio de
la inspiracin y mejora el termino del ciclo respiratorio
optimizando la sincrona paciente - ventilador.
Esta nueva generacin de equipos de Respironics detectan
el flujo y su morfologa a travs de dos algoritmos: a) umbral
de trigger inspiratorio de 6 ml/segundo en un periodo de 30
ms, b) seguimiento de la curva en la tasa de flujo del paciente,
iniciando la inspiracin y espiracin en respuesta a los cambios
en el patrn respiratorio del paciente y fugas en el circuito.
Un estudio en adultos en fase de destete de la VMI compar
un ventilador convencional en modalidad CPAP 5 cm de
H2O + 5 cm de H2O de PSV con el funcionamiento para
presiones equivalentes en un BiPAP ST/D, EPAP 5 cm e IPAP
Tabla 1.- Criterio de inclusin BiPAP a travs
de traqueostoma.
1. Nios en ventilacin mecnica invasiva prolongada
a travs de traqueostoma con ventiladores convencionales por ms de 21 das y con ms de 6
horas de requerimientos ventilatorios continuos
al da.
2. Condicin clnica estable, sin cambios en sus
parmetros ventilatorios o clnicos en los 30 das
previos al ingreso a protocolo.
3. Requerimientos de FiO2 menor de 0.3 *
4. Paciente con traqueostoma que se encuentren
sin soporte ventilatorio, pero en las siguientes
condiciones clnicas.
a) Aumento del trabajo respiratorio definido por
polipnea mayor a 2 DS para la edad.
b) Hipoventilacin definida por: hipercapnea
(PaCO2 mayor de 50 mmHg) o pobre auscultacin
del murmullo pulmonar en planos posterobasales
axilares.
c) Posterior a establecer CPAP mayor o igual a 5
cm de agua presenten disminucin de la polipnea,
disminucin de la hipercapnea y/o mejora en la
auscultacin pulmonar
5. Consentimiento informado.
* Los equipos utilizados no disponen de mezclador aire-oxgeno, por
lo que no tiene un perfil de seguridad adecuado para pacientes con
requerimientos mayores.

60

Montes S. et al

Tabla 1.- Criterio de exclusin BiPAP a travs


de Traqueostoma.
1. Nios con condicin clnica o parmetros
ventilatorios inestables, FiO2 mayor a 0.3*

CRITERIOS DE SELECCIN
Los criterios de inclusin y exclusin considerados para la
ventilacin mecnica invasiva prolongada administrada
con BIPAP a travs de TQT se presentan en la tabla 1 y 2.
Registro

2. Requerimientos de soporte ventilatorio menor


a 6 horas /da.
3. Padres o paciente mayor de 15 aos que rehsa
la terapia.
4. Mala tolerancia o fracaso definido como uno o
todos los eventos que se detallan: desaturacin,
taquicardia o bradicardia, hipoventilacin definida como pobre auscultacin en planos
postero-basales y axilares de los campos pulmonares o aumento de la PaCO 2 en ms de
4 mmHg del basal o pH menor a 7.20.

de 10 cm de H2O.(15) El generador de flujo fue equivalente


al respirador convencional en minimizar el trabajo respiratorio,
siendo igualmente eficaz y seguro en ventilar pacientes con
demandas ventilatorias parciales que se recuperan de una
insuficiencia respiratoria aguda, varios de ellos ventilados a
travs de una traqueostoma.
Otro estudio en adultos comparando un ventilador convencional (Evita IV) gatillado por flujo inspiratorio (2 L/m) y
por la disminucin a 1/4 del Qmax para liberar la espiracin,
con un BiPAP (Vision) en que el algoritmo de disparo se
determina por la forma de la curva de flujo (autotrack de
Respironics) demostr que esta ultima opcin es ms sensible
y eficiente en disminuir el trabajo inspiratorio que las modalidades clsicas de PSV como tambin logr una mejor
sincrona en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.(16)

En cada paciente registrar gnero, edad, diagnstico, modelo


del BiPAP, modalidad y parmetros de ventilacin: presiones
utilizadas (IPAP y EPAP), frecuencia respiratoria de respaldo,
uso de volumen corriente promedio asegurado con presin
de soporte (AVAPS) y flujo de oxgeno. En caso de contar
con ventilmetro realizar 3 ventilometras por paciente:
1) Ventilometra inspiratoria posterior al portal exhalatorio (Q1)
2) Ventilometra espiratoria pre-portal exhalatorio (Q2)
3) Ventilometra espiratoria post-portal exhalatorio (Q3).
La medicin de Q1 nos permite saber cual es el Q inspiratorio que entrega el equipo al paciente. La diferencia entre
Q2-Q3 nos indica la tasa de flujo que escapa a travs del
portal exhalatorio (leak). Este flujo de escape o leak impide
la recirculacin de CO2, considerando el uso de un circuito
monorama (Figura 1).
Es deseable medir la presin generada en el sistema antes
de la conexin a la traqueostoma con un manmetro adhoc calibrado en centmetros de agua (presin posterior al
portal exhalatorio), con objeto de constatar que son equivalentes a los programados en el BiPAP (Figura 2).
Consignar la tolerancia a este tipo de ventilacin en cada
paciente, antes y a la hora de iniciada la ventilacin por BiPAP,
registrando los siguientes parmetros clnicos y de laboratorio:
1.- Parmetros clnicos:
FR (Programada o de respaldo ms la gatillada por cada
paciente)
Frecuencia cardiaca (FC)

Q insp.
Q2

Portal
exhalatorio

Q1

Q3
Q esp.

Figura 1. Diagrama de los sitios para la medicin de los flujos en el


circuito de conexin.

Figura 2. Registro de la presin en el circuito con un manmetro anaeroide.

61

Ventilacin mecnica prologada con BiPAP a travs de traqueostoma

Saturacin arterial de oxgeno (SpO2)


Auscultacin pulmonar de las bases
Presencia de retraccin de partes blandas

Omniflex

IDM

Requerimiento de oxgeno
Autonoma: nmero y duracin de ventanas
Duracin: nmero de horas al da con uso de BiPAP
2.- Parmetros de laboratorio
Los gases sanguneos deben ser registrados, fundamentalmente para evaluar si existe una tasa de ventilacin
eficiente. Es recomendable tomar el primer registro
entre las 2 a 4 horas de conexin. Los registros posteriores deben realizarse al momento de efectuar cambios
en los parmetros ventilatorios o al existir cambios
clnicos que as lo justifiquen. Los controles en pacientes
estables son recomendables cada 3 o 4 meses. Los
analizadores de sangre por micro-mtodo permiten
realizar el examen sin la necesidades de enviarlos al
laboratorio, teniendo el resultado en 3 minutos y facilitando el manejo institucional y ambulatorio.
Los registros capnogrficos permiten obtener la curva
del CO2 espirado (PTCO2), es importante que el
analizador sea interpuesto antes del leak exhalatorio.
Equipos para entregar ventilacin mecnica prolongada
(VMP) con BiPAP a travs de traqueostoma
Se recomienda el uso de cnula de traqueostoma sin baln
cuyas dimensiones dependen del dimetro de la va area.
En los pacientes que no tengan obstruccin de la va area
supraostoma se puede usar una vlvula de fonacin PassyMuir.
Los equipos generadores de flujo con presin bi-nivelada
que hemos utilizados han sido Bipap Respironics ST/D,
Harmony, Syncrhony y Carina Home de Drguer. Para la
conexin a la traqueostoma se recomienda usar un corrugado
corto (Omniflex), que permite la movilidad, disminuyendo
el riesgo de desconexin o decanulacin. Un conector 15/22
mm (dimetro interno/dimetro externo) cuyo portal exhalatorio es una perforacin de 2,5 mm, que impide la recirculacin de CO2. Para la entrega de aerosolterapia usamos un
adaptador para inhalador de dosis medida (IDM) (Figura 3).
El circuito para conexin es un corrugado de 22 mm con
superficie interna lisa. La humidificacin activa puede realizarse
con una base termohumedificadora propia de cada una de
las marcas de generadores de flujo (hemos utilizado el modelo
Remstar de Respironics) o con bases calefactoras de uso
regular en ventiladores mecnicos (Fisher & Paykel modelos
HC-150 y MR-810) (Figura 4). Para impedir la condensacin
de agua en el corrugado se puede cubrir con una funda de
polietileno, es recomendable tambin el uso de una trampa
de agua. El uso de un cable endocalefactor es compatible
con una base termohumedificadora MR-810.

Corrugado
22mm

Cnula de
traqueostoma

Portal
exhalatorio

Figura 3. Insumos necesarios para entregar ventilacin mecnica prolongada con BiPAP a travs de traqueostoma

En pacientes mayores de 10 aos que no presentan complicaciones (secreciones espesas, broncoconstriccin u otros
elementos clnicos vinculados a pobre termohumedificacin
de la va area) se puede utilizar humidificacin pasiva con
dispositivos heat and moisture exchanger (HME) por tiempos
cortos o en traslados.
En aquellos pacientes sin intervalos libres de desconexin
se debe usar una batera externa para traslados y frente a
cortes de energa. Respironics ha diseado una unidad porttil
(battery pack) que tiene una autonoma mxima de 8 horas
segn los parmetros programados.
La eleccin de las presiones depender de la tolerancia y
del tipo del trastorno ventilatorio. Pacientes con riesgo de
atelectasia u obstruccin dinmica de la va area suelen
requerir titulaciones de EPAP ms altos que los habituales (56 cmH2O). No obstante, presiones mayores a 10 cmH2O
puede asociarse a disminucin del retorno venoso y es mal
tolerado. La presin positiva binivelada disminuye el trabajo
respiratorio, un diferencial de presin (IPAP-EPAP) menor a
4 cmH2O reduce este objetivo y minimiza la tasa de ventilacin
efectiva, especialmente en intercurrencias y en pacientes
pequeos con enfermedad neuromuscular.
En lactantes con atrofia espinal tipo I y VNI con diferenciales

Fischer y Paykel, modelos HC-150 y MR-810

Respironics, Modelo REMSTAR

Figura 4. Bases termohumidificadoras.

62

Montes S. et al

de presin en rango alto (10 cmH2O) se logra un mejor


desarrollo de la caja torcica.(17) Es posible que estos resultados
se reproduzcan si la interfase es una traqueostomia. El uso
de frecuencia de respaldo se recomienda en pacientes con
apneas centrales o riesgo de hipoventilacin. El tiempo
inspiratorio depender de las caractersticas del trastorno
ventilatorio, obstructivo o restrictivo (para los primeros es
importante limitar el tiempo inspiratorio mximo y en los
segundos asegurar un tiempo inspiratorio mnimo).
En pacientes sobre los 20 kilos se puede utilizar la opcin
de ventilacin con AVAPS, disponible en el modelo Synchrony
de Respironics, que otorga un volumen minuto promedio
asegurado, con un volumen corriente de 200 ml como
programacin mnima (Figura 5).

Accidente de cnula (obstruccin, decanulacin accidental,


desconexin)
Falla en el funcionamiento de equipos (BiPAP, base
calefactora, batera de respaldo)
Mortalidad. Es fundamental consignar la causa: neumona,
hipoventilacin, atelectasias, accidente de cnula, neumotrax, otras
CAPACITACIN PARA LOS USUARIOS: CUIDADORES
Y PADRES
Los aspectos bsicos que deben ser abordados en un plan
de capacitacin son:
Uso y cuidados del BiPAP a traqueostomia.

Alarmas
Las alarmas internas de los equipos para desconexin se fijan
en 15 segundos. La alarma de apnea puede producir falsos
positivos debido a que el equipo no logra detectar el aire
espirado por fuga en el sistema (leak espiratorio o por la
traqueostomia). El BiPAP Synchrony con modalidad AVAPS
permite utilizar alarma de volumen minuto mnimo, una
opcin similar para programacin de un volumen corriente
asegurado la tiene el equipo Carina Home de Drguer. Se
debe utilizar un monitor cardiorrespiratorio con alarmas de
SpO2 y FC, en los rangos apropiados para cada paciente.
COMPLICACIONES
Es importante documentar las siguientes complicaciones
relacionadas con VMP:

Traqueobronquitis
Neumona
Neumotrax
Atelectasias
Hipoventilacin

Cuidados de traqueostoma: Cambio de cnula, aseo


periostoma, aspiracin secreciones de la va area.
Deteccin de signos y sntomas que puedan evidenciar
complicaciones.
Reanimacin cardiopulmonar bsica.
CONCLUSIN
Los aspectos abordados en este documento permiten establecer un marco referencial para el uso de BiPAP a travs de
traqueostoma como una estrategia de ventilacin mecnica
prolongada sustentada en aspectos clnicos y tecnolgicos.
En nuestra experiencia, pacientes en VMP que toleran periodos
de desconexin, PSV o se encuentran en transito desde la
VMI a la VNI pueden ser manejados, en forma segura, con
esta estrategia ventilatoria hospitalizados y en el domicilio. El
registro sistemtico de las variables mencionadas ayudar a
definir costos, beneficios y riesgos de esta modalidad ventilatoria
comparndola con los equipos clsicos para entregar VMP.
Agradecimientos
A todos los profesionales del programa AVNI y del Hospital
Josefina Martnez, por su labor incondicional con nuestros
pacientes en pos de lograr su mejor manejo y calidad de vida.

Hiperventilacin

Estimacin del volumen


tidal del paciente

comparacin
Establecer volumen
tidal objetivo

Soporte de
presin adaptada
automticamente

<1 cmH20/min
IPAP Mx.
IPAP Mn.

EPAP
Vtobjetivo

Vte=Vtpaciente

Figura 5. BiPAP con opcin AVAPS. (Presin de soporte con volumen


corriente promedio asegurado).

REFERENCIAS
1. Norregaard O., Noninvasive Ventilation in Children. Eur Respir J. 2002; 20: 13321342.
2. Mellies U., Ragette, R., Dohna, C., Boehm, H., Voit, T. & Teschler, H. Long-term
Noninvasive Ventilation in Children and Adolescents with Neuromuscular Disorders.
Eur Respir J. 2003; 22: 631-636.
3. Simonds A., Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease.
Chest 2006; 130-1879-1886.
4. Graham R., Fleegler E., Robinson W. Chronic Ventilator Need in the Community:
A 2005 Pediatric Census of Massachusetts. Pediatrics 2007; 119; e1280-e1287.
5. Simonds AK., Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28:342-54.
6. Young, HK., Lowe, A., Fitzgerald , D.A., Seton, C., Waters, K.A., Kenny, E., Hynan,
L.S., Iannaccone, S.T., North, K.N and Ryan, M.M. Outcome of noninvasive
ventilation in children with neuromuscular disease. Neurology 2007; 68: 198-201.

Ventilacin mecnica prologada con BiPAP a travs de traqueostoma

7. Ward, S., Chatwin, M, Heather, S., Simonds, A. Randomised controlled of noninvasive ventilation for nocturnal hypoventilation in neuromuscular and chest wall
disease patients with daytime normocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.
8. Estopa Mir, R., Villasante, C., Lucas, P., Ponce de Leon, L., Mosterio, M., Masa,
JF., Servera, E. & Quiroga, JM. Normativa sobre la ventilacin mecnica en domicilio.
Archivos de Bronconeumologa 2001; 37: 142-149.
9. Bertrand, P., Fhelmann, E., Lizama, M., Holmgren, N., Silva, M. & Snchez, I.
Asistencia ventilatoria domiciliaria en nios chilenos: 12 aos de experiencia. Arch
Bronconeumol 2006; 42: 165-170.
10. Make, B., Hill, N., Goldberg, A., Bach, J., Dunne, P., Heffner, J., Keens, T., Donohue,
W., Oppenheimer, E. & Robert, D. Mechanical ventilation beyond the intensive
care unit. Report of a consensus conference of the American College of Chest
Physicians. Chest 1998; 113: 290-344.
11. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Revista Neumologa Peditrica
2007; 2: 38-48.
12. Prado, F., Salinas, P., Astudillo, P., Mancilla, P. & Mndez, M. Ventilacin mecnica
invasiva domiciliaria: Una propuesta para un nuevo Programa. Revista Neumologa
Peditrica 2007; 2: 49-60.
13. Torres, R., Kuo, C., Vera, R., Espinoza, S. & Romero, J. Entrenamiento muscular
en paciente traqueostomizado: A propsito de un caso. Neumol Pediatr 2007;
2: 61-63.
14. Battisti, A., Tassaux, D., Janssens, JP., Michotte, JB., Jaber, S. & Jolliet, P. Performance
characteristics of 10 home mechanical ventilators in pressure-support mode: a
comparative bench study. Chest 2005; 127: 1784-1792.
15. Patel R.G., Petrini M.F. Respiratory muscle performance, pulmonary mechanics,
and gas exchange between the BiPAP S/T-D system and the Servo Ventilator 900C
with bilevel positive airway pressure ventilation following gradual pressure support
weaning. Chest 1998; 114:1390-1396
16. Prinianakis G., Kondili E., Georgopoulos D. Effects of the flow waveform method
of triggering and cycling on patient-ventilator interaction during pressure support.
Intensive Care Med 2003; 29: 1950-1959.
17. Bach JR, Saltstein K, Sinquee D, Weaver B, Komaroff E. Long-term survival in
Werdnig-Hoffmann disease. Am J Phys Mes Rehabil 2007; 86: 339-345.

63

64

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Cuidados de nios con traqueostoma


Dr. Fernando Paz(1), Dra. Alejandra Zamorano(2), Dra. Rebeca Paiva(3),
Dr. Yuri Hernandez(4), Klgo. Paula Mdinger(5), Klgo. Gonzalo Moscoso(5)
1.
2.
3.
4.
5.

Neumlogo Pediatra. Hospital San Martn de Quillota


Neumlogo Pediatra. Hospital Stero del Ro
Neumlogo Pediatra. Hospital Exequiel Gonzlez Corts
Neumlogo Pediatra. Hospital Regional de Los ngeles
Kinesilogo. Hospital Josefina Martnez, Programa AVNI-MINSAL, Chile
Resumen

Existe un nmero creciente de nios con va area artificial, que han debido ser traqueostomizados
por necesidad de recibir ventilacin mecnica prolongada o por causas congnitas y adquiridas de
obstruccin de la va area superior. Aproximadamente un 40 % de los pacientes tienen requerimientos
tecnolgicos especiales que limitan an ms su posibilidad de manejo ambulatorio. El presente
documento aborda los principales cuidados necesarios de observar para facilitar los manejos domiciliarios
entregados por la familia, sus cuidadores inmediatos y el equipo de salud.
Palabras Claves: Nios, traqueostoma, cnula, cuidados en domicilio.

INTRODUCCIN
La traqueostoma (TQT) es una tcnica que consiste en
colocar un tubo en la trquea para proveer ventilacin
mecnica prolongada (VMP) o superar una obstruccin crtica
de la va area superior (OVAS).(1-2) Las indicaciones de TQT
han cambiado en los ltimos aos, disminuyendo las causas
infecciosas y aumentando aquellas por OVAS tanto congnitas
como adquiridas. Como tambin aquellas relacionadas a VMP,
principalmente en nios con enfermedades neuromusculares.(3-5) En Chile no existen estadsticas oficiales del nmero
de nios con TQT, sin embargo se han reportado series de
pacientes con necesidades tecnolgicas especiales, especialmente VMP, en quienes la TQT ha sido requerida en forma
transitoria o permanente.(6-7)
Las recomendaciones sobre cuidados de nios con TQT
son internacionales y se basan en experiencias y consensos
de expertos debido a la ausencia de estudios randomizados.(5)
El manejo crnico de nios con TQT debe ser realizado en
su hogar.(4,5) Referencias internacionales y nacionales demuestran que las complicaciones pueden ser evitadas o minimizadas,
guiando el manejo domiciliario en forma adecuada y segura
con la supervisin de un equipo experimentado multidisciplinario, junto a cuidadores debidamente capacitados.(8-12)
Este captulo aborda los principales cuidados que deben
recibir los nios con TQT. Se incluyen aspectos de seleccin
de la cnula de traqueostoma y los modos ms apropiados
para su fijacin. Las recomendaciones relacionadas a la
periodicidad en el cambio de la cnula, termo-humidificacin

Correspondencia: Dr. Fernando Paz C. Neumlogo Pediatra, Hospital San


Martn Quillota. Email: fernandpaz@gmail.com
ISSN 0718-3321

y aspiracin de la va area; vigilancia microbiolgica, monitorizacin y las complicaciones posibles que deben ser
reconocidas para optimizar el manejo institucional y en el
domicilio.
SELECCIN DE CNULA DE TRAQUEOSTOMIA
La cnula para TQT es un tubo curvo que se inserta en el
ostoma y consta de tres elementos bsicos: cnula externa
(con o sin baln), que se ajusta al cuello usando cintas y
permite que la cnula se mantenga en su posicin, evitando
fugas de aire y decanulacin accidental; cnula interna mvil
(con o sin fenestracin), que se inserta y fija una vez retirado
el obturador y puede ser removida por perodos breves para
su limpieza; obturador, que permite guiar la cnula externa
durante su insercin (Figura 1,2 y 3).
En la actualidad existen diferentes tipos de cnula en funcin
de las necesidades de cada paciente por lo que su eleccin
debe ser individual. Para esto es importante considerar la
edad, el motivo de la TQT, tamao y forma de la trquea,
existencia de OVAS, necesidad de ventilacin mecnica,
indemnidad de los mecanismos de proteccin gltica y si es
posible el uso de vlvula para fonacin (Tabla 1).
La radiografa de trax y de cuello en proyeccin anteroposterior y lateral, la tomografa axial computada (TAC) de
alta resolucin y estudios endoscpicos con broncoscopa
rgida (BR) y fibrobroncoscopa (FBC) permiten evaluar la
anatoma y fenmenos de obstruccin dinmica de la va
area que ayudan en la seleccin de la cnula y vlvulas de
fonacin(4,5)
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

65

Cuidados de nios con traqueostoma

prevenir una decanulacin accidental, pero tambin debe


permitir cambios en el radio del cuello durante el llanto, la
risa y la alimentacin del nio. La tensin correcta es cuando
nos permite introducir un dedo en la regin posterior de
cuello en flexin (Figura 1).
Los elementos conectados a la cnula de TQT, tales como
circuitos del respirador, deben estar aseguradas de tal manera
que eviten tensin y movimientos de la cnula y por ende
lesiones sobre la mucosa traqueal.
Frecuencia de cambios

Figura 1.- Fijacin de la cnula: Confirmando la tensin correcta de


la cintas(12)

Composicin de la cnula(5)
Existen cnulas de TQT de metal (poco usadas en pediatra),
de polivinilo y silicona. Estas ltimas son preferidas por su
flexibilidad y adaptacin a la va area. Su superficie lisa reduce
la adhesin de secreciones, son fciles de limpiar y cambiar.
Cnulas con baln
El baln es un globo suave alrededor del extremo distal.
Existen de 3 tipos, alto-volumen/baja-presin, bajovolumen/alta-presin y baln de espuma. Se prefieren los
balones de alto-volumen/baja-presin para reducir al mnimo
los riesgos de trauma sobre la pared de la va area.

La frecuencia con la cual una cnula de TQT debe ser


cambiada depende de la permeabilidad de la va area, de
la presencia de infeccin y caractersticas de las secreciones
traqueobronquiales (viscosidad, cantidad). Actualmente no
existen trabajos que asocien la frecuencia de los cambios con
la ocurrencia de morbilidad o complicaciones. La American
Thoracic Society (ATS) recomienda cambios semanales, sin
embargo no existe consenso a este respecto.(5) En el Programa
Chileno de Ventilacin Domiciliario se recomienda que de
existir permeabilidad de la cnula, los cambios se planifican
mensualmente.(18,19) El cambio de cnula debe realizarse
segn un protocolo establecido y por personal entrenado
(cuidadores y padres). Siempre debe participar mnimo dos
personas, disponer de cnulas de menor tamao, equipo de
aspiracin y una bolsa-mscarilla para asegurar una buena
ventilacin y oxigenacin en caso de cambios difciles. En
caso de ostomas muy estrechos y dificultades en la recanulacin
con una cnula de menor tamao, puede intentarse pasar
una sonda delgada de aspiracin, 10 French (F) que sirva de
gua para facilitar la reposicin de la nueva cnula.

Cnulas fenestradas
Tienen fenestraciones o hendiduras antes del codo de la
cnula con objeto de mejorar el flujo translaringeo durante
la espiracin y facilitar la fonacin. En nios las cnulas con
camisa (cnula interna) y aquellas con baln son utilizadas
infrecuentemente. La cnula interna disminuye el dimetro
de la va area artificial y el baln se asocia ms frecuentemente
a traumas en el sitio de oposicin sobre la traquea.(5) En los
nios pequeos las cnulas fenestradas no se recomiendan
ya que aumenta el riesgo de granulomas.(5) En nuestro medio
las marcas de cnula de traqueostoma ms utilizadas son
Portex, Shiley, Rsch y Tracoe.

Recomendaciones para la eleccin de cnula de TQT,


sistemas de fijacin y frecuencia en los cambios(5)
1.- La eleccin de la cnula debe ser individual. La edad
es el parmetro ms importante a considerar. En
menores de 1 ao se recomienda usar cnulas neonatales (Tabla 1).
2.- La cnula debe extenderse al menos 2 cm ms all del
ostoma y 1 a 2 cm por sobre la carina.

Fijacin de cnula de traqueostoma


En nios con OVAS, la correcta fijacin de la cnula es vital.
Existen varios materiales disponibles para asegurar la posicin,
tales como cintas de velcro, cintas de tela y cadenas de acero
inoxidable. Las ms utilizadas son las cintas de tela. Las cintas
de velcro pueden soltarse y estaran reservadas en nios en
quienes la decanulacin accidental no debera causar efectos
adversos serios. Las cadenas de acero en general no se
utilizan. La tensin de las cintas debe ser suficiente para

Figura 2-3.- Cnula con obturador y cnula con baln inflado y desinflado.

66

Paz F. et al

Tabla 1.- Parmetros para la eleccin de la cnula de TQT segn la edad(2)


Trquea
Shiley

*con baln

Portex

Tracoe

Rsch

Dimetro
(mm)

PT-1m
5

1-6 m
5-6

6-18m
6-7

18m-3 a
7-8

3-6 a
8-9

6-9 a
9-10

9-12 a
0-13

12-14 a
13

Tamao

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

DI(mm)

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

6.5

DE(mm)

4.5

5.2

5.9

6.5

7.1

7.7

8.3

9.0

Longitud
NN(mm)

30

32

34

36

-------

-------

-------

------

Longitud
PED(mm)

39

40

41

42

44*

46*

--------

-------

Longitud
PDL(mm)

--------

-------

-------

-------

50*

52*

54*

56*

Tamao

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

--------

DI(mm)

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

--------

DE(mm)

4.5

5.2

5.8

6.5

7.1

7.7

8.3

--------

Longitud
NN(mm)

30

32

34

36

-------

------

------

--------

Longitud
PED(mm)

30

36

40

44

48

50

52

---------

Tamao

2.5 3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

--------

DI(mm)

2.5 3.0

3.5

4.0

4.5

5.0

5.5

6.0

--------

DE(mm)

3.6 4.3

5.0

5.6

6.3

7.0

7.6

8.4

--------

Longitud
NN(mm)

30 32

34

36

-------

-------

------

------

--------

Longitud
PED(mm)

32 36

40

44

48

50

55

62

---------

Tamao

--------

3.0

4.0

--------

5.0

--------

6.0

--------

DI(mm)

--------

3.0

4.0

--------

5.0

--------

6.0

--------

DE(mm)

--------

4.8

--------

--------

8.2

--------

(m: meses, a: aos, PT: prematuro, DI: dimetro interno, DE: dimetro externo, NN: neonatal, PED: peditrica)

3.- El dimetro externo de la cnula no debe exceder los


2/3 del dimetro de la trquea favoreciendo de esta
manera el flujo translaringeo y evitando el dao en la
pared traqueal.
4.- La cnula en su porcin distal a la curvatura debe
mantenerse paralela y concntrica a la pared de la
traquea.

5.- Se recomienda inicialmente confirmar la posicin y


tamao adecuado de la cnula con una radiografa de
cuello o una FBC.
6.- Verificar diariamente la fijacin de la cnula y la tensin
correcta de las cintas para evitar decanulaciones accidentales.
7.- No existen recomendaciones sobre las ventajas de un

67

Cuidados de nios con traqueostoma

tipo particular de cintas, sin embargo nosotros preferimos las cintas de tela vs las de velcro por el riesgo
de stas de soltarse accidentalmente.
8.- Nuestra conducta es realizar cambios mensuales sin
embargo de acuerdo a la viscosidad, cantidad de
secreciones y permeabilidad de la cnula estos cambios
pueden ser ms frecuentes.(18,19)
ASPIRACIN DE LA VA AREA Y MANEJO DE SECRECIONES(4,5)
Frecuencia
La aspiracin de la va area debe realizarse en base a la
necesidad de cada paciente, considerando su capacidad para
generar tos efectiva, la cantidad o viscosidad de secreciones
traqueales y siempre cuando existan signos de obstruccin
de la cnula de TQT. La succin de rutina debe hacerse al
menos dos veces al da, maana y noche, asegurando la
permeabilidad del tubo. Los cuidadores del nio deben estar
entrenados para asistir en la aspiracin de secreciones y debe
disponer en todo momento equipos (bombas) de aspiracin.
Tcnica de aspiracin
Tcnica de aspiracin con catter medido: Es importante
medir previamente el largo del catter de aspiracin que se
insertar en la cnula de manera que sobrepase aproximadamente 0,5 cm del borde de sta (los orificios laterales del
catter de aspiracin deben sobresalir de la cnula), evitando
de esta forma el dao e irritacin de la mucosa traqueal que
ocurre frecuentemente al realizar aspiraciones ms profundas.
La aspiracin debe durar slo algunos segundos y se recomienda aspirar rotando el catter durante su retiro. La tcnica
de aspiracin puede ser estril o limpia. La primera consiste
en utilizar guantes y catter estril, recomendada en ambientes
hospitalarios y la segunda utilizada en el hogar, con catter
y guantes limpios no estriles o slo lavado de manos.
Bombas de aspiracin
Dependiendo de la movilidad del paciente, es posible requerir
ms de un sistema para la aspiracin de la va area.
1.- Bomba de succin estacionaria, con manmetro que
nos permita medir la presin negativa entre 80 y 150
cm/H2O y botella o receptor de secreciones lo suficientemente fcil de remover y con un volumen que
permita acumular las secreciones del da.
2.- Bomba de succin porttil, que cuente con bateras
para asegurar autonoma durante los desplazamientos.
3.- Bomba de succin mecnica manual o de pie.
Humidificacin
La va area superior permite la humidificacin, calefaccin

y filtracin del aire inspirado. La falta de esta funcin produce


trastornos del barrido mucociliar, dao de las glndulas
mucosas, desorganizacin del epitelio respiratorio y descamacin celular resultando en un espesamiento de secreciones
y produccin de tapones mucosos. Es importante por lo
tanto en el manejo de la TQT implementar un sistema que
permita el acondicionamiento del aire inspirado, logrando
idealmente temperaturas de 32 a 34 C y una humedad
absoluta de 36 a 40 mg/L a nivel de la carina. Los sistemas
de humidificacin pasivos (nariz artificial) son filtros intercambiadores de calor y humedad que contienen material hidroflico
y retiene la humedad del aire espirado. Las ventajas son su
bajo costo, no requieren fuente elctrica y permiten movilidad,
sin embargo, su eficiencia es limitada. Otro sistema son los
collares de TQT que son sistemas que utilizan un reservorio
externo elctrico que humidifica y caliente en forma activa
y ms eficientemente el aire inspirado. Este sistema limita la
movilidad y se recomienda durante el sueo o en nios que
no se desplazan.
Recomendaciones para la aspiracin de la va area y
termo-humidificacin
1.- En el manejo de una TQT considerar siempre un sistema
de humidificacin y calentamiento del aire inspirado que
permita mantener en lo posible las condiciones fisiolgicas
de termo-humidificacin.
2.- El mtodo empleado depender de las condiciones
individuales de cada nio considerando la situacin mrbida,
eficiencia, seguridad, costo y facilidad tcnica.
3.- La frecuencia de aspiracin depender del paciente. Se
recomienda la tcnica con catter medido, tiempo de aspiracin corto (segundos), presiones de aspiracin controladas,
aspiracin y rotacin del catter al retirar la sonda, ventilacin
con bolsa al trmino del procedimiento para restituir la
capacidad residual funcional.
4.- Se recomienda utilizar tcnica de aspiracin estril en
ambiente hospitalario y tcnica limpia en el hogar.
Vlvulas de fonacin
Las vlvulas de fonacin son dispositivos comnmente usados
para el cuidado de pacientes con TQT. Las ms comunes
son las vlvulas de disco o diafragma. Consisten en una vlvula
unidireccional que se abre durante la inspiracin, permitiendo
la entrada de aire a la va area y se cierra durante la espiracin,
dirigiendo el flujo hacia las cuerdas vocales permitiendo la
fonacin. Otros beneficios descritos son: Disminucin de
aspiracin de secreciones oronasales, mejora de la deglucin,
sensibilidad de la laringe y mejora del olfato. La contraindicacin
para su uso es un flujo translaringeo insuficiente, lo que puede
estar condicionado por una OVAS o por una relacin del
dimetro cnula y traquea muy estrecho. Estas dos condiciones
deben ser evaluadas siempre previo a instalar una vlvula de
fonacin. Los principales complicaciones descritas son espasmo
larngeo, dificultad respiratoria, neumotrax y edema pulmonar

68

Paz F. et al

agudo. En su mayora pueden evitarse cumpliendo con los


criterios de seleccin sealados. La presin registrada al inicio
de la espiracin en el espacio subgltico < 12 cm de H20
se asocia a buena tolerancia.(20)

complicaciones se dividen en: a) Precoces: intraoperatorias y


postoperatorias inmediatas, < de 7 das de realizada la TQT
y b) tardas, > de 7 das (Tabla 2).
Granulomas traqueales

Recomendaciones de vlvula de fonacin(5)


1.- Todo nio con TQT tiene una limitacin importante
del lenguaje y debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario que potencie el mximo la adquisicin y mantencin
de ste.
2.- Las vlvulas de fonacin pueden ser utilizadas en todas
las edades, sin embargo nios muy pequeos estarn limitados
por la relacin del dimetro cnula /trquea que no permite
un adecuado flujo de aire translaringeo.
3.- Se recomienda utilizarlas despus del primer cambio
de cnula, con estabilidad mdica y certificando permeabilidad
de la va area. Habitualmente esto ocurre despus de la
primera semana post TQT, se comienza gradualmente con
1 a 2 horas diarias y se aumenta progresivamente segn
tolerancia durante el da.

Es la complicacin tarda ms frecuente, su localizacin habitual


es la pared anterior de la traquea por sobre el ostoma. Sin
embargo, existen granulomas dstales por contacto del extremo
distal de la cnula con la pared anterior o posterior de la
traquea. La inflamacin e infeccin contribuyen a su desarrollo.
El tratamiento depende del tamao, siendo conservador si
es pequeo o asintomtico y quirrgico si es grande, obstructivo o produce sangramiento.
Desplazamiento-obstruccin, decanulacin accidental

4.- Si la cnula es con baln, recordar siempre desinflarlo


antes de utilizar la vlvula.

Son complicaciones graves y potencialmente fatales. Pueden


ocurrir en cualquier momento. El manejo consiste en
posicionar al nio de espaldas con el cuello semi-extendido,
aspirar si existe sospecha de obstruccin por secreciones e
intentar recanular con una cnula de igual o menor tamao.
Si esto fracasa se requiere apoyo ventilatorio con bolsa mascarilla o boca-boca en espera de ayuda.

Complicaciones de TQT(1,5,14,15)

Estenosis traqueal

El manejo de nios con TQT puede ser seguro y con baja


mortalidad (0 a 3,6%). Sin embargo existen complicaciones
asociadas a secuelas graves o potencialmente fatales como
obstruccin de la cnula, decanulacin accidental o fracaso en
la recanulacin (9,2%, 5,6% y 5% respectivamente).(13-15) Las

Los sntomas son tos, dificultad para eliminar secreciones,


disnea y estridor. El estudio es con FBC que permite determinar, grado, sitio, causa y la extensin de la estrechez
traqueal. Actualmente la reconstitucin virtual de la va area
con TAC o resonancia nuclear magntica ayuda a precisar la

Tabla 2.- Complicaciones de la traqueostoma


Precoces

Tardas

Hemorragia

Granulamos traqueales, generalmente supraostoma

Decanulacin accidental

Traqueitis

Enfisema subcutneo

Decanulacin accidental

Neumomediatino/ Neumotrax

Obstruccin/desplazamiento de la cnula

Fstula traqueo-esofgica

Traqueomalacia supraostoma de crecimiento lento

Lesin nervio larngeo recurrente

Erosin pared traqueal/ fstula traqueoesofgica tarda


Estenosis traqueal
Estenosis subgltica
Fstula traqueocutnea persistente

69

Cuidados de nios con traqueostoma

anatoma. El tratamiento es mdico o quirrgico segn el


grado de estrechez.
Fstula traqueal - arteria innominada
Complicacin poco frecuente pero grave y eventualmente
fatal. Se origina por el contacto y erosin de la pared anterior
de la trquea y la arteria innominada. Los factores de riesgo
son manipulacin excesiva de TQT, balones con mucha
presin o si la cnula se instala bajo el tercer anillo. Ocurre
en el 75% de los casos 3 a 4 semanas despus de realizada
la TQT. El tratamiento es quirrgico.
Fstula traqueo - esofgica
Su incidencia es muy baja, y puede ocurrir por erosin de
la pared traqueoesofgica secundaria a la presin ejercida por
una cnula con baln inflado sobre una sonda nasogstrica.
Se manifiesta con aumento de secreciones, disnea, distensin
gstrica y aspiracin de alimentos. Se confirma el diagnstico
con estudio contrastado de bario, TAC de mediastino o con
FBC. El tratamiento es quirrgico.

(IRAB) incluyen neumonas o traqueobronquitis. Su incidencia


es variable y no existe uniformidad en los criterios diagnsticos
y tampoco recomendaciones precisas para su manejo.(5,22)
Este hecho podra asociarse a tratamientos antibiticos
inadecuados o innecesarios y emergencia de resistencia
bacteriana. Un trabajo retrospectivo de nios con TQT y
VMP seala una frecuencia de infecciones respiratorias de
2,4 episodios/nio/ao y 1,3 episodios/nio/ao de hospitalizaciones, principalmente por neumona.(7)
En los pacientes con ventilacin mecnica los criterios
frecuentemente utilizados para definir la presencia de una
neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) se basan
en tres componentes bsicos: signos sistmicos (fiebre,
taquicardia, taquipnea, leucocitosis), evidencia bacteriolgica
de infeccin pulmonar y la presencia de infiltrados nuevos
o progresivos en la radiografa de trax. La confirmacin
bacteriolgica depende del mtodo empleado y en adultos
se considera como punto de corte cuando el recuento de
colonias (UFC) en el cultivo obtenido por aspirado traqueal
es > 1 x 106 UFC.(16)
En pacientes peditricos con TQT la diferencia de colonizacin vs infeccin apoyado con cultivos cuantitativos no ha
sido demostrado.

Infecciones
Al realizar una TQT la va area queda desprovista de importantes mecanismos de defensa que incluyen filtracin, humidificacin y calefaccin del aire inspirado predisponiendo a
una rpida y frecuente colonizacin bacteriana. Los microorganismos ms frecuentes aislados son Pseudomona aeruginosa,
Bacilos gram negativos entricos y Staphylococcus aureus.(4)
No existen recomendaciones sobre frecuencia de vigilancia
microbiolgica en nios con TQT, sin embargo conocer los
microorganismos que colonizan la va area del paciente
puede ayudar a la eleccin de un tratamiento emprico.(22)
En pacientes adultos con tubo endotraqueal se recomienda
que la muestra microbiolgica para cultivos cuantitativos sea
obtenida en forma estril, utilizando un catter de aspiracin
conectado a un colector o trampa estril. Se debe introducir
el catter hasta encontrar resistencia y no se debe diluir la
muestra. Si las secreciones son espesas, se debe aplicar
aspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra. Esta
debe ser enviada rpidamente al laboratorio.(16)

Recomendaciones para el manejo de infecciones:

Para prevenir la colonizacin en infecciones por bacterias


nosocomiales se requiere reforzar el lavado de manos,
aislamiento de contacto en pacientes colonizados con microorganismos multiresistentes, mantener una buena temperatura
y humidificacin de la va area y una apropiada tcnica de
aspirado de secreciones traqueales. El uso de antibiticos
tpicos alrededor del traqueostoma podra disminuir los
episodios de colonizacin/infeccin en nios, durante las
primeras dos semanas posterior a la TQT, pero se requieren
estudios controlados que lo confirmen.(21)

El manejo domiciliario de nios con TQT es un desafo que


necesita la participacin planificada de un equipo multidisciplinario generalmente constituido por pediatra, otorrinolaringlogo, broncopulmonar, gastroenterlogo, enfermera,
kinesilogo, fonoaudilogo, psiclogo y asistente social.(8-10)
El programa de entrenamiento de padres y cuidadores es un
proceso que se inicia previo a la realizacin de la TQT y
consiste en discutir la indicacin, conceptos bsicos de anatoma
y fisiologa de la va area. Una vez realizada la TQT se
abordan conceptos de cuidados bsicos de la cnula, cuidados
del ostoma, tcnicas de aspiracin y cambios de cnulas.
Luego que los padres han logrado estas habilidades deben
entrenarse en reanimacin cardiorrespiratoria y toma de

La mayora de las infecciones son traqueitis y constituyen


cuadros leves que pueden ser manejados con antibiticos
orales por 10 a 14 das. Las infecciones respiratorias bajas

1.- El inicio de antibiticos y la toma de cultivos no debe


basarse slo en el cambio de caractersticas de las secreciones
traqueales, sino en la sospecha clnica y radiolgica de neumona
o traqueitis. Se recomienda iniciar tratamiento antibitico
emprico cubriendo los microorganismos previamente aislados.(22)
2.- En general realizamos vigilancia microbiolgica con cultivos
rutinarios. En nios hospitalizados tomados mensualmente
y nios en domicilio en forma trimestral o semestral.
4.- Se necesitan trabajos prospectivos que validen la implementacin de protocolos de vigilancia microbiolgica, manejo
de infecciones respiratorias y el rol de cultivos cuantitativos
en el tratamiento de la IRAB en nios con TQT.
Manejo y monitorizacin en el domicilio

70
decisiones apropiadas frente a complicaciones. El rol de la
monitorizacin en nios con TQT es controvertido y no
existen estudios que permitan realizar recomendaciones
objetivas.(5) La mejor monitorizacin son los cuidadores
apropiadamente entrenados en el cuidado y manejo de
complicaciones de la TQT. Los saturmetros de pulso y
monitores cardiorrespiratorios no permiten detectar una
obstruccin de la va area en forma precoz. Sin embargo,
son tiles en nios con va area crtica o necesidad de VMP.
Al alta se recomienda un sistema de cuidados domiciliarios
con un apropiado plan de contingencia, los padres suelen ser
los mejores cuidadores de estos pacientes. En Chile la edad
mnima reportada para enviar al domicilio es de 6 meses.(4)
Las recomendaciones de la ATS no especfica la edad mnima
de pacientes con TQT para manejo domiciliario.(5)
Los nios con TQT deben tener un protocolo de seguimiento que incluya evaluacin de va area con fibrobroncoscopa cada 6 a 12 meses para detectar y tratar complicaciones y determinar la posibilidad de decanulacin. En nios
pequeos con rpido crecimiento o condiciones mdicas
cambiantes se deben realizar evaluaciones ms frecuentes.
El proceso de decanulacin requiere cumplir dos condiciones
fundamentales: a) resolucin de la causa que motivo la TQT
y b) que el paciente sea capaz de mantener una va area
segura y permeable sin cnula de TQT. Los mtodos recomendados para decanular son realizar una disminucin gradual
del tamao de la cnula y evaluar la tolerancia o decanular
en un paso sin disminucin progresiva del tamao. No se ha
reportado ventajas de ninguna de las 2 opciones.(5) Es importante realizar este procedimiento en el hospital y mantener
una monitorizacin estricta mnima por 24 a 48 h post
procedimiento.(17)
CONCLUSIN
El manejo domiciliario de nios con TQT puede ser seguro,
evitando complicaciones potencialmente graves a travs del
desarrollo de programas bien estructurados de entrenamiento
para los cuidadores y protocolos de seguimiento y monitorizacin domiciliaria. Esto permite la insercin familiar, social
y escolar, favoreciendo el desarrollo integral de este grupo
especial de nios, mejorando su calidad de vida y disminuyendo
los costos de hospitalizacin.

REFERENCIAS
1. Davis M. Tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev 2006; 7s: s206-s209.
2. Cochrane L. Surgical aspects of tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev 2006;
7: 169 - 174.
3. Traschel D, Hammer J. Indications for tracheostomy in children. Paediatr Resp Rev
2006; 7: 162-168.
4. Caussade S, Paz F, Ramrez M et al: Experiencia clnica en el manejo domiciliario
de nios traqueostomizados. Rev Med Chile 2000; 128:11.
5. American Thoracic Society. Care of the child with a chronic tracheostomy. Am J
Resp Crit Care Med 2000; 161:297-308.
6. Snchez I, Valenzuela A, Bertrand P et al. Apoyo ventilatorio domiciliario en nios
con insuficiencia respiratoria crnica. Experiencia clnica. Rev Chil Pediatr 2002;
73:51-5.

Paz F. et al

7. Bertrand P, Fehlmann E, Lizama M et al: Home ventilatory assistance in Chilean


children: 12-years experience. Arch Bronconeumol 2006; 42: 165-170.
8. Fitton C, Myer III C: Home care of the child with a tracheotomy. In: Charles Myer
III, Ed. The pediatric airway. Philadelphia: J.B lippincott, 1995.
9. Toder D, McBride J: Home Care of chidren dependent on respiratory technology.
Pediatrics in Review 1997; 18: 273-80.
10. Jardine E, Wallis C: Core guidelines for the discharge home of the child on long
term assisted ventilation in the United Kindom. Thorax 1998: 53; 762-67.
11. Fiske E. Effective strategies to prepare infants and families for home tracheostomy
care. Adv Neo Care 2004;1:42-53.
12. Oberwalldner B, Eber E. Tracheostomy care in the home. Paediatr Resp Rev
2006; 7: 185-190.
13. Littlewodd K. Evidence-Based Management of Tracheostomies in Hospitalized
Patients. Respiratory Care 2005; 50: 516-18.
14.- Carr M, Poje C, Kingston L et al: Complications in pediatric tracheostomies.
Laryngoscope 2001; 111: 1925-1928.
15. Kremer B, Botos-Kremer A, Eckel H at al: Indication, complications and surgical
techniques for pediatric tracheostomies- An update. J Ped Surg 2002; 37: 155662.
16. Arancibia F, Fica A, Herv B et al: Consenso: Diagnstico de neumona asociada
a ventilacin mecnica. Rev Chil Infect 2001; 18: s41-s57.
17. Merritt R, Bent P, Smith R: Suprastomal granulation tissue and pediatric tracheotomy
decannulation. Laryngoscope 1997; 107:868-71.
18. Prado F, Salinas P, Astudillo P, Mancilla P, Mndez, M. Ventilacin mecnica invasiva
domiciliaria: Una propuesta para un nuevo Programa. Neumol Pediatr 2007; 2:
49-60.
19. Ministerio de Salud, Subsecretaria de Redes Asistenciales. Resolucin Exenta N
372 del 29 de febrero del 2008: Programa de Asistencia Ventilatoria No Invasiva
en Atencin Primaria de Salud y Protocolo de Ventilacin Mecnica Invasiva en
APS.
20. Holmgren N, Brockmann P, Bertrand P. Medicin de presin al final de espiracin
como factor predictor de tolerancia a vlvula de fonacin en pacientes
traqueostomizados. V Curso Internacional y II Congreso de Neumologa Peditrica.
Neumol Peditr 2006; 1: 157.
21. Morar P, Makura Z, Jones A, Baines P et al. Topical antibiotics on tracheostoma
prevents exogenous colonizacin and infection of lower airways in children. Chest
2000; 117: 513-518.
22. Rusakow L, Guarn M, Wegner C, Rice T et al. Suspected respiratory tract infection
in the tracheostomized child: The pediatric pulmonologists approach. Chest 1998;
113; 1549-1554.

71

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Asistencia ventilatoria domiciliaria: La transicin al hogar


Dr. Juan Carlos Arancibia(1), E. M. Claudia Pastn(2)
1.
2.

Pediatra Broncopulmonar. Servicio de Pediatra. Hospital Dr. Gustavo Fricke. Via del Mar. Programa AVNI V Regin
Enfermera Matrona. Escuela de Enfermera. Universidad de Valparaiso. Programa AVNI V Regin
Resumen
La asistencia ventilatoria domiciliaria (AVD) es un desafo y un compromiso para todos quienes trabajan
con nios que padecen enfermedades respiratorias crnicas. En ocasiones, existe la posibilidad de
que estos nios permanezcan en sus domicilios, recibiendo la atencin necesaria y oportuna que
ellos requieren para mantener la estabilidad de su delicada salud. En nuestro pas, se dise un
Programa de asistencia ventilatoria no invasiva en domicilio (AVNI) que ha permitido trasladar al
hogar los insumos, tecnologa y atencin profesionalizada a quienes estaban destinados a permanecer
por largo tiempo y, no pocas veces, morir lejos de su entorno familiar. La transicin desde la institucin
hospitalaria al hogar debe realizarse en forma programada y metdica, para lo cual se entrega una
orientacin sobre este proceso.
Palabras Claves: Asistencia ventilatoria, autocuidado, transicin al hogar, calidad de vida.

INTRODUCCIN
Entregar los cuidados necesarios a un paciente y/o familia en
su domicilio no es una situacin nueva en la historia de la
medicina. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte de
los actos mdicos se desarrollaban en el domicilio del
paciente.(1)
A modo de definicin, la atencin domiciliaria corresponde
a la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el
propio domicilio del individuo cuando ste, por padecer de
un proceso patolgico invalidante, no tiene la capacidad o
independencia suficiente.(1)
La atencin domiciliaria es una actividad propia de todos
los miembros del equipo de salud, principalmente mdicos,
enfermeras, kinesilogos y trabajadores sociales, y est
dirigida a cubrir las necesidades de salud de aquellas personas
que, sin precisar ingreso hospitalario, requieren asistencia y
seguimiento continuo que les permita conseguir el grado de
autonoma y calidad de vida ptimos, en virtud del problema
de salud que presentan.
Con lo anteriormente expuesto y considerando que el
proceso de alta y la atencin posterior pueden resultar tareas
largas, laboriosas y complejas, las cuales exigen participacin
de mltiples profesionales e instituciones, es necesario que
todos estos esfuerzos se canalicen a travs de un programa
de atencin domiciliaria para obtener el mximo rendimiento
en la poblacin objetivo.(1-3)
La familia es el pilar fundamental en la que se basa el xito
de la asistencia ventilatoria en domicilio; sta se acomoda a

las necesidades del hijo con requerimientos especiales y


permite proveer un cuidado integral; sin embargo, esta tarea
que los cuidadores asumen puede agotarlos; por ello, necesitan
apoyo constante y oportuno por parte de los profesionales
e instituciones de salud.
Con la asistencia ventilatoria domiciliaria (AVD) se traslada
la tecnologa necesaria, los recursos humanos y materiales al
medio habitual del nio. De esta manera, los esfuerzos se
orientan a reducir al mximo el impacto que las hospitalizaciones provocan en los nios con enfermedades de curso
crnico y a mejorar su calidad de vida, integrando a los
familiares en los cuidados del nio con la gua y apoyo de
profesionales y, de esta manera, evitar futuros eventos de
salud que requieran hospitalizacin. Adems, se busca la
integracin del nio a su ambiente social, incorporndolo a
actividades con su familia, otros nios, escuela y sociedad.(4)
El objetivo de este captulo est orientado a entregar una
descripcin detallada de las etapas que deben seguirse en
esta compleja transicin que el nio y la familia experimentan.
OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA
Los objetivos generales del programa de atencin y asistencia
domiciliaria, estn encaminados a:(3,4)
- Mejorar el nivel de salud de la poblacin objetivo, es
decir, pacientes con hipoventilacin crnica por
enfermedades de base invalidantes.
- Detectar las necesidades del paciente y valorar el grado
de incapacidad existente.

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar


Hospital Dr. Gustavo Fricke. Via del Mar Programa AVNI V Regin.
Email: jcas39@yahoo.com
ISSN 0718-3321

- Prestar una atencin de salud interdisciplinaria mediante


la colaboracin del profesional mdico, de enfermera
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

72

Asistencia ventilatoria domiciliaria: La transicin al hogar

y kinesiologa, con otros profesionales de la red asistencial;


por ejemplo, asistente social y psiclogo.
- Prevenir las complicaciones asociadas a la enfermedad
y/o uso de tecnologa especial.
- Potenciar el autocuidado por parte de la familia y del
paciente.
- Conocer y enriquecer el entorno familiar para recibir
a este nio en el domicilio.
- Humanizar la asistencia sanitaria, buscando la integralidad
del cuidado de acuerdo a las necesidades sentidas del
paciente y/o familia.
SISTEMAS DE VENTILACIN DOMICILIARIA
Es importante considerar la modalidad ventilatoria que ms
se acomoda a cada paciente, identificando las medidas de
seguridad que se deber tener en el hogar para su manejo.
La AVD, de acuerdo a la enfermedad del nio, se puede
llevar a cabo mediante dos mtodos:
1.- Ventilacin mecnica invasiva (VMI):
VMI con ventiladores mecnicos convencionales.
VMI con BiPAP a traqueostoma.
2.- Ventilacin no invasiva (VNI):
A travs de interfases nasales o nasobucales.

enfermera, kinesilogo, etc.) y material, es decir, las necesidades


de equipamiento e insumos que deben ser trasladados al
domicilio del paciente.
En esta etapa se debe realizar una valoracin de la
enfermedad de base que presenta el paciente, las acciones
que se desprenden de la atencin brindada y las posibles
complicaciones que se podran presentar en un medio
diferente al hospital, donde el nio no tendr vigilancia
profesional las 24 horas del da.
En cuanto a equipos, se observar la necesidad del tipo y
modalidad de VM segn condiciones del paciente y situacin
clnica, como tambin de otros equipos que apoyarn el
cuidado domiciliario. Para ello, la coordinacin oportuna y
eficaz del encargado del equipo profesional de atencin
domiciliaria con las empresas que estn comprometidas con
el programa, es de vital importancia.
En el caso de asistencia ventilatoria no invasiva, los
requerimientos bsicos son:
- Generador de flujo binivelado.
- Mascarilla nasal o nasobucal segn corresponda.
- Filtro de polen gris para generador de flujo.
- Corrugado.
Si la asistencia ventilatoria domiciliaria es invasiva, se debe
considerar los siguientes equipos e insumos
Equipos

TRANSICIN AL HOGAR

- Ventilador Mecnico o Generador de flujo binivelado.

El proceso de transicin de la asistencia ventilatoria al hogar


del paciente est compuesto de varias etapas, las cuales deben
ser bien definidas y programadas al momento de decidir
instalar este mtodo en el domicilio del paciente, con el fin
de alcanzar el objetivo propuesto.(3-7)

- Oximetro de pulso.

Estas etapas tienen la particularidad de ser consecutivas, es


decir, cada una de ellas es requisito para la siguiente: stas
son:

- Bolsa de resucitacin manual

1. Identificacin de las necesidades bsicas del nio en


domicilio
Considerar las caractersticas propias de la enfermedad del
nio que puedan dificultar la satisfaccin de necesidades
bsicas de autocuidado, lo que tiene relacin con ajustar
ciertas condiciones del domicilio que permitan el bienestar
del nio en su hogar y entorno social. Es importante sealar
que se debe determinar si el hogar presenta condiciones
bsicas de seguridad que permita el traslado del nio con la
tecnologa necesaria.

- Mquina de aspiracin porttil.


- Batera de respaldo para ventilador o generador de flujo
que permita una autonoma de por lo menos 2 horas.

Insumos
- Manejo de traqueostoma:
Cnula del mismo tamao que usa el paciente y una de
menor tamao en caso de emergencia.
Circuito de corrugados, incluyendo conector de inhalador
de dosis medida, vlvula exhalatoria y corrugado corto u
omniflex.
Gasas de proteccin de la piel para periestoma.
Cuellos cervicales que permitan la sujecin de la cnula de
traqueostoma.
- Manejo de secreciones:

2. Identificacin de los recursos humanos y materiales


necesarios en la atencin del nio en el domicilio
Considerar las necesidades de recurso humano (mdico,

Sonda de aspiracin del dimetro adecuado, considerando


el nmero necesario para cubrir las demandas de aspiracin
de la va area de cada paciente en particular.
Suero fisiolgico para instilar la va area.

73

Arancibia J. et al

Guantes de procedimiento, lo cual es una alternativa


recordando que la tcnica de aspiracin es limpia en el
hogar, puesto que el ambiente de microorganismos
nocivos del hospital ya no est presente.

primaria que permitir mantener los controles de salud al


nio y familia en forma continua, siendo la primera instancia
de control y manejo con nfasis en la prevencin y promocin
en salud.

- Manejo de alimentacin por gastrostoma


Sonda de botn de gastrostoma.

5. Realizacin de un programa de capacitacin

Gasas de proteccin de la piel del periestoma.

Para el familiar cuidador como para el paciente, si ste est


en condiciones de recibirlo. Se debe considerar siempre a
lo menos a otro cuidador e, idealmente, capacitar a todo el
grupo familiar.(4,6,7) Esta capacitacin est centrada en las
necesidades del usuario y su familia y debe contemplar lo
siguiente:

Jeringa de 60 ml punta sonda para administracin de


alimentos y/o medicamentos.
- Otros insumos:
De acuerdo a las necesidades puntuales de cada paciente,
recordando que en el domicilio la utilizacin de recursos
puede ser distinta al hospital asociado al manejo con tcnica
limpia en los procedimientos a realizar.
Es importante realizar una programacin mensual de los
insumos que permita tener seguridad del stock necesario
para el manejo del paciente. Con relacin a los equipos, se
recomienda realizar mantenciones bianuales que aseguren
su buen funcionamiento.
3. Identificacin de las caractersticas del cuidador informal
Es importante conocer el nivel educacional del cuidador,
apoyo familiar y econmico, caractersticas personales frente
al estrs y eventos que pueda presentar el nio, conocimiento
y grado de adherencia al programa.
Esta intervencin se lograr a travs de una entrevista con
el familiar cuidador y la aplicacin de formularios ad-hoc. El
apoyo familiar debe ser continuo y cada una de las
intervenciones en el hogar debe incluir actividades de apoyo
psicosocial a la familia y/o cuidadores.(4,5)
4. Identificacin y conocimiento de las redes de apoyo
Se debe identificar las redes de apoyo de la familia y/o paciente,
como instituciones de salud cercanas al domicilio: SAMU
(Servicio Ambulatorio Mdico de Urgencia), SAPU (Servicio
de Atencin Primaria de Urgencia), SUH (Servicio de Urgencia
Hospitalario), que aseguren una asistencia pronta frente a un
evento o exacerbacin de la patologa basal del paciente.
Tambin familiares y amigos que puedan ayudar frente a un
eventual traslado del nio.
Es de vital importancia que el familiar cuidador conozca
estas instancias de ayuda, las acepte y sepa cmo comunicarse
con ellas frente a una necesidad urgente de evaluacin
profesional, sobre todo en aquellos horarios en que el equipo
de profesionales del programa no puede acudir en forma
inmediata. Sistemas de asistencia telefnica las 24 hrs del da
permite aumentar la sensacin de acompaamiento definiendo
flujogramas de accin que permitan asegurar una eficiencia
de las acciones frente a alteraciones del basal clnico o
desperfecto de equipos (figura 1).
Otra red de apoyo a considerar es el sistema de atencin

a) Tcnicas y procedimientos bsicos en la atencin diaria


del paciente segn sea el caso, considerando actividades de
autocuidado (lavado de manos, control de signos vitales,
aspiracin de secreciones, manejo de traqueostoma, manejo
de gastrostoma, alimentacin por sonda, etc.).
b) Conocimiento del equipo de asistencia ventilatoria, uso
correcto y mantencin adecuada. Dar a conocer el manual
del cuidador adaptado para cada caso, donde se educar
respecto al funcionamiento del equipo, uso correcto de la
interfase, uso del arns de fijacin, lavado de filtros, ubicacin
adecuada del aparato en el dormitorio del paciente, etc.
c) Reconocimiento de signos de alarma de descompensacin
de la patologa de base del paciente y maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica.
d) Establecer en conjunto un plan de contingencia en caso
de un evento o exacerbacin. Primeras acciones frente a la
urgencia y eventual hospitalizacin.
e) Complicaciones y problemas tcnicos del uso de la AVD,
relacionadas con la interfase como fugas, dermatitis, necrosis
cutnea; con el mecanismo de fijacin como erosiones; con
la presin de la va area como distensin gstrica, aspiracin
alimentaria, neumotrax, alteracin hemodinmica. Problemas
tcnicos como alarmas, desconexin, desincronizacin, etc.
f) Manejo de equipamiento de apoyo, identificando momento oportuno para utilizarlo, cuidados y complicaciones
derivadas de su empleo inadecuado.
g) Conocimiento de lo que significa tener un hijo con
enfermedad crnica, compartiendo las expectativas de la
familia y la situacin real del paciente. Aspectos domsticos
que permitan considerar a este nio como un integrante ms
de la familia.
6. Alta al hogar
Se realizar el alta al hogar cuando se cumplan las condiciones
anteriormente expuestas. Esta accin debe ser coordinada
para que en el domicilio se reciba al nio en condiciones
apropiadas. La firma de un consentimiento informado de los
padres es fundamental como expresin de compromiso
formal con la salud del nio, considerando el apoyo del
equipo de salud que realizar actividades de supervisin, sin

74

Asistencia ventilatoria domiciliaria: La transicin al hogar

Figura 1.- Flujograma de llamada segn gravedad del cuadro

ROJO

AMARILLO

VERDE

- Apnea
- Dificultad respiratoria intensa
- SpO2<90%
- Cianosis
- Hipoventilacin (disminucin FR, MP)
- Compromiso sensorial
- Bradicardia

- Taquipnea
- Retraccin aislada
- Fiebre
- Aumento secreciones
- Tos dbil
- Fallo equipo

- Morbilidad peditrica general

Salud Responde 600-360-7777 asesora a cuidadores y coordinacin con red de Atencin Primaria y SAMU.
LLAMADA

LLAMADA

SAMU

LLAMADA

Kinesilogo

Enfermera

Evaluacin telefnica dentro


de un plazo 1 hora

Evaluacin telefnica dentro


de un plazo 24 horas

Coordinacin enfermera para consulta no


programadas y/o hospitalizacin

SU / Hospitalizacin
Intermedio - UCIP

Broncopulmonar

Broncopulmonar

Broncopulmonar
Coordinador

Broncopulmonar
Coordinador

DEMANDA NO RESUELTA

desvincularse con la atencin primaria y secundaria, establecindose una importante red de apoyo.(7,8)

evaluacin y necesidad, tomando en cuenta caractersticas


basales e impacto del programa en el paciente y familia.(6,7,9)

7. Evaluacin continua de los resultados obtenidos:

Aqu tambin corresponde evaluar el momento oportuno


en que el paciente puede comenzar su proceso de integracin
social, puesto que debemos tener presente que el programa
tiene como objetivo mejorar su calidad de vida, con los
consiguientes cambios en sus necesidades individuales.

Se realizar una vigilancia de las visitas programadas como


tambin de las no programadas; esto a modo de respuesta
frente a situaciones especiales o eventos que el paciente
presente a fin de intervenir oportunamente.
En esta etapa, se valorar la respuesta del paciente frente
al apoyo ventilatorio y los principales problemas de adaptacin
que pueda presentar. Se reacondicionar al paciente segn

CONCLUSIN
La transicin al hogar desde el medio hospitalario es un

Arancibia J. et al

continuo que implica la participacin del paciente y sus


familiares y/o cuidadores, profesionales de la salud directa e
indirectamente relacionados con el nio y todo el personal
colaborador, tanto del medio intra y extrahospitalario, para
no descuidar ningn eslabn en la cadena de supervivencia.
El cuidado y compromiso que cada uno asuma en este
proceso redundar en el xito de las etapas sealadas previamente y en el feliz retorno y permanencia del nio al lugar
donde siempre aor regresar, su hogar.

REFERENCIAS
1. Gallant MP. The influence of social support on chronic illness self-management: a
review and directions for research. Health Educ Behav. 2003;30:170-95.
2. Sritippayawan S., Kun S., Keens T. & Davidson S. Initiation of home mechanical
ventilation in children with neuromuscular diseases. J Pediatrics 2003; 142: 481485
3. Ware. Conceptualization and measurements of health- related quality of life: comments
on an evolving field. Arch Physiol Medl Reabilitation 2003; 84: Suppl 2.
4. Carnevale F, Alexander E, Davis M, Rennick J & Troini R. Daily living with distress
and Enrichment: The Moral Experience of Families With Ventilator-Assisted Children
at Home. Pediatrics 2006; 117: e48-e60.
5. Sneed RC, May WL, Stencel C. Policy versus practice: comparison of prescribing
therapy and durable medical equipment in medical and educational settings.
Pediatrics 2004; 114: e612-e625.
6. Allen J., Zwerdeling R., Ehrenkranz R., Gaultier C. et al.Statement on the care of
the child with chronic lung disease of infancy and childhood (American Thoracic
Society). Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 356-396.
7. Narsavage G., Anserson K., Rokosky J., Cath-cart A. et al. Statement on home
care for patients with respiratory disorders (American Thoracic Society Official
Statement). Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1443-1464.
8. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva en
Atencin Primaria de Salud: Normas Tcnicas. Neumol Pediatr 2007;2: 38-48.
9. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med
2007;28:342-54.

75

76

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Asistencia mecnica de la tos: Dispositivo de tos


asistida, in-exsufflator
Klgo. Elizabeth Benz(1), Klgo. Gregory Villarroel(1), Klgo. Michelle Chatwin(2),
Klgo. Daniel Arellano(3), Dr. Francisco Prado(4)
1.
2.
3.
4.

Kinesilogo. Programa AVNI, MINSAL - Chile


Chest Physical Therapist. Royal Brompton Hospital-Inglaterra
Kinesilogo, Hospital Clnico Universidad de Chile
Neumlogo Pediatra. Hospital Josefina Martnez, Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen

Este capitulo describe los fundamentos e indicaciones del equipo electromecnico de tos asistida,
in-exsufflator, en pacientes con enfermedades neuromusculares u otras condiciones que comprometen
la eficacia en la remocin de las secreciones traqueobronquiales relacionadas a mecanismos de tos
ineficiente. Se sealan los criterios de seleccin para la entrega de esta terapia kinsica y el funcionamiento
bsico de este dispositivo. Adems se propone un protocolo complementario de manejo kinsico
para pacientes neuromusculares usuarios de asistencia ventilatoria no invasiva e invasiva.
Palabras Claves: Dispositivo de tos asistida, asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), enfermedades

neuromusculares, in-exsufflator.

INTRODUCCIN
El compromiso de los msculos inspiratorios, bulbares y
espiratorios que condicionan hipoventilacin, trastornos de
deglucin y mal manejo de las secreciones traqueobronquiales,
son la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes
con enfermedades neuromusculares y/o deformidades de la
caja torcica. Estas condiciones se asocian a alteracin en el
mecanismo de la tos (tos dbil o ineficiente), predisponiendo
a diversas complicaciones respiratorias.(1)
La historia de los dispositivos de tos asistida fabricados en
forma regular se remonta a la dcada de los 50 durante la
epidemia de poliomelitis.(2) En 1953 varios equipos porttiles
fueron diseados como dispositivos de insuflacin y exhalacin
mecnica, como la mquina de tos porttil, OEM, Coughflutter (St Louis, USA). El ms utilizado hasta hoy es el inexsufflator o Cough Assist, (Cambridge, USA).(2) (Figura 1
y 2) .
Las Investigaciones iniciales mostraron la efectividad del Inexsufflator en la remocin de cuerpos extraos de perros
anestesiados.(3) Posteriormente, Beck y Barach publicaron el
reporte de casos en que se us el equipo para resolver
atelectasias en pacientes con poliomielitis.(4) Estos mismos
autores, demostraron clnica y radiogrficamente, la resolucin
en 92 de 103 casos de atelectasias secundarias a infeccin
respiratoria aguda baja (IRAB) utilizando el in-exsufflator.
Veintisiete pacientes tenan enfermedades neuromusculares

o alteraciones de la caja torcica, y 72 correspondan a


pacientes con enfermedades crnicas broncopulmonares.(4)
Beck y Scarrone demostraron que los efectos cardiovasculares
del in-exsufflator, tanto en el aumento de la frecuencia
cardiaca como de la presin sangunea no tenan significado
clnico adverso.(5)
La descripcin de los beneficios clnicos, aumento de la
fuerza y flujo generado durante la tos han sido estudiados en
la ltima dcada por Simonds y Chatwin en el Hospital
Brompton de Londres(1,2,6) Las recomendaciones para su
uso han sido reportadas en pacientes con enfermedades
neuromusculares y cifoescoliosis incluyendo pacientes con
atrofia espinal tipo I y II y otras condiciones mrbidas de
presentacin a lo largo de la infancia.(2,6,7,8,10,22)

Manual/Auto

Manmetro

Palanca de
control manual

Encendido
Filtro
antibacteriano/viral

Correspondencia: Elizabeth Benz, Kinesilogo. Programa AVNI, MINSAL,


Chile. Regin Metropolitana. Email: elyzabenz@gmail.com
ISSN 0718-3321

Figura 1.- Equipo electromecnico de tos asistida In-exsufflator.


NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Asistencia mecnica de la tos: Dispositivo de tos asistida, in-exsufflator

77
de la velocidad lineal del gas, el rea de seccin y la compresin
dinmica; manifestndose fundamentalmente en el valor del
PEF. La efectividad de la tos depende del flujo espiratorio
pico de la tos o PEF tos.(11)
El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360
L/min; un valor menor a 160 L/min se considera un flujo
insuficiente para la generacin de tos eficiente.(12) Estos valores
no estn validados en pacientes peditricos, por lo tanto, se
considera el mejor valor obtenido en condiciones estables
y las comparaciones se realizan con este valor basal de
referencia.(13)

Figura 2.- A) Mascarilla nasobucal; B) Conector de oxigeno en salida proximal


al equipo, en pacientes oxigeno dependiente, usuario de AVNI.

En Chile, este es el primer artculo escrito que aborda esta


metdica de trabajo complementaria al trabajo kinsico en
pacientes con enfermedades pulmonares crnicas que comprometen la eficacia de la tos. El objetivo general de este
artculo es revisar los fundamentos fisiolgicos, la aplicacin
clnica y los resultados del dispositivo de tos asistida, como
terapia complementaria en el manejo fisioteraputico respiratorio de pacientes con tos dbil. Como objetivo especifico
se describe un protocolo para su uso en pacientes usuarios
de asistencia ventilatoria invasiva y no invasiva. Otros dispositivos
como flutter y chaleco vibrador no son objeto de este
articulo.(20,21)
MECANISMO DE LA TOS
Las fases de la tos se dividen en:
a.- Fase inspiratoria
b.- Fase compresiva o cierre Gltico
c.- Fase de expulsin o espiratoria
La fase inspiratoria de la tos requiere una inspiracin mxima
a travs de la glotis abierta, hasta alcanzar 60 a 80% de la
capacidad pulmonar total (CPT).(10) Aunque el volumen
inhalado puede variar, los grandes volmenes pulmonares
proporcionan a los msculos espiratorios mayor efectividad
mecnica para toser, al conseguir una ptima relacin longitud/tensin y, por ende, presiones intratorcicas mayores.
En la fase compresiva, la glotis se cierra con la contraccin
de los msculos cricotiroideos (que tensa las cuerdas vocales)
y aritenoides tranversal (que cierra las cuerdas vocales). Esta
fase se encuentra alterada en pacientes con compromiso
bulbar y traqueostomizados. La fase expulsiva comnmente
es larga, con elevado volumen espiratorio y la generacin de
un flujo areo turbulento bifsico. Esta fase consta de 2
periodos: primero esta el flujo transitorio, de 30-50 ms de
duracin (en el que aparece el flujo espiratorio pico o PEF
con valores hasta de 11 l/s) y luego un periodo ms largo
(200-500 ms) y de flujo menor ( 3-4 l/s).
Cuando el mecanismo normal de la tos se altera, la capacidad
para eliminar secreciones est determinada por la magnitud
de los flujos generados en la fase espiratoria; y estos dependen

DEFINICIN Y BASES FISIOLGICAS PARA EL USO


DEL DISPOSITIVO DE TOS ASISTIDA
Los pacientes con enfermedades neuromusculares presentan
anormalidades en su caja torcica y por lo tanto en su mecnica
ventilatoria, atribuibles a la debilidad muscular.(13) Esta disminucin de la fuerza muscular respiratoria limita la capacidad
de expansin de la caja torcica, afectando los volmenes
pulmonares y reduciendo la distensibilidad toracopulmonar.
Esta se ve afectada tambin por reas de colapso o atelectasias
originadas por una respiracin con volmenes corrientes
disminuidos y la incapacidad de remover secreciones en
situaciones de debilidad de la tos.(14)
El deterioro de la fuerza de la musculatura espiratoria en
pacientes neuromusculares puede ser evaluada registrando
la presin espiratoria mxima a nivel de la boca (Pemax).(12)
En pacientes con enfermedades neuromusculares como
distrofia muscular de Duchenne (DMD) y atrofia espinal tipo
II, los valores de Pemax bajo 60 cmH2O, se correlacionan
con PEF tos inefectiva.(12) los volmenes y capacidades
pulmonares disminuidos aparecen ms tardamente en la
evolucin de la enfermedad.
En sujetos sanos una infeccin respiratoria aguda alta de
origen viral reduce la fuerza muscular, determinando 10 a
15% de disminucin del Pemax basal, situacin que se exagera
en pacientes neuromusculares.(15) Esto implica que aquellos
con criterios de AVNI, frente a una IRA alta, aumentan esta
dependencia, como tambin requieren el refuerzo de las
atenciones regulares de kinesioterapia clsica para permeabilizar
la va area.(16)
Estas tcnicas, se pueden agrupar en: 1.- Ciclo activo de
la respiracin, 2.- vlvula de presin positiva espiratoria (PEP),
3.- flutter y 4.- drenaje autognico. Todas estas tcnicas
requieren de la indemnidad de la fuerza muscular inspiratoria
y espiratoria, que permita movilizar volmenes pulmonares
adecuados.(17-18)
Las acciones kinsicas se deben diferenciar dependiendo
de las caractersticas de la enfermedad neuromuscular y del
tipo e intensidad del compromiso de los msculos inspiratorios,
bulbares y espiratorios. Cuando el deterioro es avanzado,
la combinacin de todas las tcnicas es la eleccin (Figura 3).
En las enfermedades con afectacin primaria o secundaria
de la bomba respiratoria, que comprometen los msculos

78

Benz E. et al

Figura 3.- Representacin esquemtica del manejo


de asistencia de la tos.

y complementario a los programas de ventilacin domiciliaria,


especialmente en aquellos pacientes con AVNI.(21,22)
ANEXO 1

Incremento de
debilidad muscular

Combinacin
de todas las
tcnicas

PEF tos en
disminucin

In-exsufflator
Combinacin de tcnicas de
inspiracin y espiracin
Tcnicas inspiratorias
AVNI

Tcnicas espiratorias
de tos asistida

Protocolo para el uso de equipos de tos asistida(6,13,22)


Objetivos
Objetivo general
Prevenir complicaciones respiratorias en pacientes crnicos
estables y con agudizaciones hospitalizados o atendidos en
domicilio con el uso peridico del dispositivo de tos asistida.
Objetivos especficos
a.- Disminuir los episodios de complicaciones respiratorias:
neumonas y atelectasias de los pacientes seleccionados.

fundamentalmente espiratorios, la insuflacin/exuflacin


mecnica in-exsufflator logra acrecentar los flujos y presiones
durante la fase expulsiva de la tos, en tiempos cortos,
simulando el mecanismo de tos fisiolgico.(19)
La insuflacin - exsuflacin mecnica permite una inspiracin mxima, con presiones que van desde 0 - 70 cmH2O,
seguida de un abrupto cambio luego de 0.02 segundos a
una exhalacin con presiones de 0 a - 70 cmH2O.

b.- Evitar el deterioro clnico en las exacerbaciones leves


y moderadas de los pacientes seleccionados. Permitiendo
mantener sus parmetros de ventilacin, tipo de soporte
ventilatorio y fraccin inspirada de oxigeno (FiO2).
c.- Evitar el deterioro clnico en las exacerbaciones leves
de los pacientes domiciliarios, que permita su manejo
ambulatorio y evite el ingreso al hospital.

Durante la inhalacin aumentan los volmenes pulmonares,


mientras que durante la espiracin se generan flujos mayores
de los que pueden ser producidos por la musculatura espiratoria y la retraccin elstica del sistema pulmn-caja torcica.(20)

Pacientes

La insuflacin seguida de una exhalacin inmediata simula


y asiste la tos en todas sus fases; esta asistencia de tos ha
demostrado en pacientes neuromusculares, un mayor incremento del PEF tos en comparacin a otros mtodos clsicos
de tos asistida.(6,10)

a.1. Pacientes estables

En adultos, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica,


esclerosis lateral amiotrfica y otras enfermedades neuromusculares,(9,21) el uso del in-exsufflator ha demostrado mejora
en la oximetria de pulso y en la disnea. Con buena tolerancia,
seguridad y disminucin de las complicaciones pulmonares
(atelectasias, neumonas) descritas en estos pacientes.(22)
CONCLUSIN
En adultos y nios con enfermedades neuromusculares es
prioritario iniciar un ptimo manejo kinsico para mantener
la permeabilidad de la va area y contribuir a un efectivo
plan de tratamiento mdico. El uso del in-exsufflator como
tecnologa complementaria, en la fase estable y/o en descompensaciones agudas de estos pacientes, es una alternativa
posible y recomendable, que ha demostrado ser beneficioso
a corto y mediano plazo.
Estos equipos son una buena opcin para el uso combinado

A) Grupo 1. Pacientes con AVNI (Flujograma 1)

Criterios de inclusin:
1.- Pemax 60 cm H2O, CVF < 80% del predicho,
Pimax < 50% del limite inferior para su edad y gnero
(slo en pacientes colaboradores).
2.- PCF <270 l/min (slo en pacientes colaboradores).
3.- Edad: Preescolar a adolescente (2 a 15 aos).
4.- Patologa neuromuscular, con antecedentes de neumonas a repeticin.
Criterios de exclusin:
1.- Intolerancia o mala adaptacin al dispositivo: variacin
de presin arterial, desaturacin, obstruccin bronquial.
2.- Pacientes con susceptibilidad conocida de neumotrax
o neumomediastino.
a.2. Pacientes agudos (exacerbaciones leves y moderadas)
Criterios de inclusin
1.- Diagnstico clnico y radiolgico de Neumona y/o
atelectasia.

79

Asistencia mecnica de la tos: Dispositivo de tos asistida, in-exsufflator

Flujograma 1. Pacientes con AVNI

Flujograma 2. Pacientes con AVNI

Grupo 1 AVNI

No cumple
criterios

No ingresa

Grupo 2 VMI

Si cumple
criterios

Pacientes
hospitalizados

Pacientes en
domicilio

No cumple
criterios

Pacientes en
domicilio

Si cumple
criterios

Evaluacin
inicial

Aplicacin del
protocolo de
tos asistida

Evaluacin
inicial

Evaluacin
final

Aplicacin del
protocolo de
tos asistida
Reevaluacin
Diario
Semanal
Mensual

2.- SpO2 >90% con FiO2 ambiental


3.- Gases arteriales sanguneos: PCO2 <40mmHg; si
PCO2 > 40mmHg, suplementar con ciclos de VNI.
Criterios de exclusin
1.- Inestabilidad hemodinmica o SpO2 persistentemente
<90%.
2.- Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria.
3.- Compromiso de conciencia.
B) Grupo 2. Pacientes con ventilacin mecnica invasiva
(Flujograma 2)
b.1. Pacientes estables
Criterios de inclusin
1.- Patologa neuromuscular con antecedentes de neumona
y/o atelectasias a repeticin.
2.- Edad: 1 a 15 aos.
Criterios de exclusin

Pacientes
hospitalizados

1.- Fase Estable:


Hospitalizados: 1/v da por /5dias continuos a la semana.
Domicilio:
Durante visitas semanales.
2.- Fase Aguda
Hospitalizados: Exacerbacin leve, moderada y severa
2v/ y 3/v da por 10 das y reevaluar.
Domicilio:
Exacerbacin leve. 1/v da por 5 das.

b.2. Paciente agudo (exacerbacin leve y moderada).


Criterios de inclusin
1.- Diagnstico clnico y radiolgico de neumona y/o
atelectasia.
2.- SpO2 >90% con FiO2 <0.4
Criterios de exclusin
1.- Inestabilidad hemodinmica o SpO2 persistentemente
< 90% con FiO2 > o igual 0.4
2.- Aumento sostenido de parmetros ventilatorios (excerbacin severa, sin mejora clnica).
3.- Compromiso de conciencia.
Evaluacin y seguimiento
Previo al ingreso a este protocolo se debe realizar una
evaluacin inicial. Esta deber compararse, al suspender las
prestaciones, con una evaluacin final. Los parmetros que
deben ser consignados son los siguientes:
Antecedentes demogrficos: edad, peso, talla

1.- Intolerancia al equipo

Tratamiento mdico basal: uso corticoides, antibiticos


(ATB), inhaladores.

2.- Antecedente de neumotrax y/o neumomediastino


(en ltimo ao).

Antecedentes mrbidos: exacerbaciones (frecuencia


y tipo): atelectasias, neumonas. Antecedente de reflujo

80

Benz E. et al

gastroesofgico (RGE), presencia y tipo de dao pulmonar: bronquiectasias, atelectasia crnica, neumona
intersticial por aspiracin crnica, traqueo o broncomalacia.
Pemax, Pimax, espirometra: En aquellos con traqueostoma (TQT), sin obstruccin de la va area supraostoma
y que colaboran, el registro debe ser obtenido con la
cnula ocluida.
PEF y PEF tos (en los nios s/TQT)
Parmetros hemodinmicos basales: Frecuencia cardiaca
(FC), presin arterial (PA).
Parmetros respiratorios basales: FR, PaO2, PaCO2 o
registro capnogrfico del CO 2 espirado mximo
(PTCO2) , SpO2 c/FiO2 ambiente
Parmetros del Soporte ventilatorio: Horas de uso, tipo,
modalidad, presiones, trigger, FiO2.
En los pacientes con agudizaciones: registrar las caractersticas del evento, tipo (neumona, traqueobronquitis,
atelectasia). Duracin del episodio, necesidad de tratamiento ATB, aerosolterapia, corticoides orales o sistmicos, otros.
Evaluacin de la disnea y tolerancia al tratamiento
Disnea
1. Ausente: sin dificultad respiratoria
2. Leve: retraccin subcostal, polipnea
3. Moderada: trabajo respiratorio aumentado con retraccin
supraesternal, polipnea.
4. Intensa: aleteo nasal, polipnea significativa. Retraccin
intercostal, respiracin paradojal.
Tolerancia
1. Muy buena : Se encuentra cmodo, confortable, tranquilo
2. Buena

: Le produce pocas molestias

3. Regular

: Le molesta pero se adapta

4. Mala

: No se adapta al dispositivo, se lo retira

REFERENCIAS
1. Simonds A. Respiratory support for the severely handicapped child with
neuromuscular disease: Ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007;
28: 342-354.
2. Chatwin M, ODriscoll D, Corfield D, Morrell M and Simonds A. Controlled trial
of intrapulmonary percussion in adults and children with stable severe neuromuscular
disease. Am J Crit Care Med 2004; 169: A438
3. Bickerman H. Exsufflation with negative pressure (E.W.N.P); elimination of radiopaque
material and foreing bodies from bronchi of anesthetized dogs. Arch Intern Med
1954; 93: 698-704.
4. Beck G, Barach A. Value of mechanical aids in the management of a patient with
poliomyelitis. Ann Intern Med 1954; 40: 1081-1094.
5. Beck G, Scarrone L. Physiological effects of exsufflation with negative pressure
(E.W.N.P). Dis Chest 1956; 29: 80-95.

6. Chatwin M, Ross E, Hart N, Nickol A.H, Polkey MI, Simonds A.K. Cough augmentation with mechanical insufflation/exsufflation in patients with neuromuscular
weakness. Eur Respir J 2003; 21:502-508.
7. Bach JR. The use of mechanical ventilation is appropriate in children with genetically
proven spinal muscular atrophy tipe I: the motion for. Paed Respiratory Rev 2008;
9: 45 - 50.
8. Petrone A, Pavone M, Chiarini Testa MB, Petreschi F, Bertini E, Cutrera R. Noninvasive
ventilation in children with spinal muscular atrophy types 1 and 2. Am J Phys Med
Rehabil 2007; 86:216 -221.
9. Wink J C, Goncalves MR, Laurenco C, Viana P, Almeida J, Bach JR. Effects of
mechanical insufflation-exsufflation on respiratory parameters for patients with
chronic airway secretion encumbrance. Chest 2004; 126: 774-780.
10. Bach J.R. Mechanical Insufflation - exsufflation. Comparison of peak expiratory flows
with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993; 5:155360.
11. Avendao M, Gell R. Rehabilitacin en pacientes con enfermedades
neuromusculares y con deformidades de la caja torcica. Arch Bronconeumol
2003; 39:559-65.
12. Szeinberg A, Tabacknik E, Rashed N, Mc Laughlin FJ, England S, Bryan CA and
Levison H. Cough capacity in patients with muscular dystropy. Chest 1988; 94:
1232-1235.
13. Fauroux B, Guillemot N, Aubertin G, Natham N, Labit A, Clment A, Lofaso F.
Physiological benefits of mechanical insufflation - exsufflation in children with
neuromuscular disease. Chest 2008; 133: 161-8.
14. Bach JR. Disorders of Ventilation: Weakness, Stiffeness, and Mobilization. Chest
2000; 117: 301-03.
15. Poponick JM, Jacobs I, Supinski G, Dimarco AF. Effect of upper respiratory tract
infection in patients with neuromuscular disease. Am J Respir Crit Med 1997; 156:
659-664.
16. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients
with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997; 112:1024-1028
17. Fauroux B, Boule M, Zerah F, Clement A, Harf A, Isabey D. Chest physiotherapy
in cystic fibrosis: Improved tolerance with nasal pressure support ventilation.
Paediatrics 1999; 3: E32.
18. Konstan M, Ster R, Doershuk C. Efficacy of the flutter device for airway mucus
clearance in patients with cystic fibrosis. J Pediatr 1994; 124: 689-693.
19. Aparecida I, De Oliverira W, Corso M. Chronic respiratory failure in patients with
neuromuscular diseases: diagnosis and treatment. J Bras Pneumol. 2007; 33 (1):
81-92.
20. Servera E, Sancho J, Zafra MJ. Tos y enfermedades neuromusculares. Manejo no
invasivo de las secreciones bronquiales. Arch Bronconeumol 2003;39: 18-27.
21. Tzeng AC, Bach JR. Prevention of pulmonary morbility for patients with
neuromuscular disease. Chest 2000; 117: 1100-1105.
22. Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM , Weiner DJ, Panitch HB. Use of the mechanical
in-exsufflator in peadiatric patients with neuromuscular disease and impaired cough.
Chest 2004; 125: 1406-12.

Asistencia mecnica de la tos: Dispositivo de tos asistida, in-exsufflator

81

Resumen protocolo de tratamiento con equipo electromecnico de tos aisitida In-exsufflator


GRUPO 1
Pacientes estables. Ventilacin no invasiva nocturna
1.- Comenzar con modalidad manual con flujo completo e interfase nasobucal.
2.- Fijar la Presin positiva inicial segn excursin torcica (Inspeccin) y la adecuada entrada de aire
(auscultacin simtrica bilateral). Iniciar con presiones de 15 -20 cmH2O o 5 cmH20 sobre el valor de IPAP.
3.- Iniciar la exhalacin con presiones de 10 -20 cmH2O sobre la presin elegida de inhalacin.
4.- La presin de inhalacin y exhalacin se pueden incrementar hasta 40 cmH2O.
5.- Los tiempos de insuflacin son de 2-3 segundos y el de exhalacin de 3 a 6 seg. Simulando el flujo espiratorio que
ocurre naturalmente durante la tos.
6.- Se realizan 3 a 5 ciclos seguidos de un descanso de aprox. 20 segundos antes de comenzar un nuevo ciclo, por 3
a 5 series, con un descanso de 30 a 60 segundos interseries.
8.- A las 2 semanas de uso cambiar a modalidad automtica con las presiones y tiempos fijados.
GRUPO 2
Pacientes estables. Ventilacin mecnica invasiva
1.- Usar en modalidad manual con flujo parcial y un conector estril a la cnula.
2.- Iniciar con presiones positivas de 10 a 15 cmH2O o 5 cmH2O sobre valor de la presin inspiratoria mxima; segn
inspeccin torcica. Realizar incrementos de 2 cmH2O de acuerdo a tolerancia .
3.- Iniciar la exhalacin con 5-10 cmH2O sobre la presin elegida de inhalacin. Incrementar de acuerdo a la tolerancia
y la efectividad en remover las secreciones.
4.- La presin de inhalacin y exhalacin se pueden incrementar hasta 30 cmH2O.
5.- Los tiempos de insuflacin es de 1-2 seg. y el de exhalacin de 2-3 seg.
6.- Iniciar con 3 a 5 insuflaciones y luego 3 a 5 inspiracin/exhalacin, (I/E) repetir 3 veces, y finalizar con 3 insuflaciones.
6.- Mantener la monitorizacin de parmetros hemodinmicos durante todo el tiempo de intervencin.
7.- Realizar succin endotraqueal de acuerdo a remocin de secreciones, por un tiempo inferior a 10 seg.
Para ambos grupos
1.- Instruir al paciente sobre lo que se le realizar.
2.- Maniobras kinsicas a realizar durante el uso del equipo: vibropresiones, compresin traco - abdominal.
3.- Realizar 2 puff de broncodilatador de corta accin (salbutamol 200mg) antes de iniciar la sesin.
4.- Registrar SpO2, FC, FR, Retraccin, al inicio, y al final de la sesin.
5.- Realizar la atencin 1 h postprandial.
Paciente agudo: exacerbaciones
Para ambos grupos
1.- Mantener o incrementar las presiones usadas en fase estable y aumentar la frecuencia
2.- Exacerbacin leve: 2 v/da, por 1 semana
3.- Exacerbacin moderada: 2 v/da, por 2 semana
4.- Maniobras kinsicas a realizar durante el uso del equipo: vibropresiones, compresin toraco- abdominal.
6.- Realizar 2 puff de broncodilatador de corta accin (salbutamol 200mg) antes de iniciar la sesin.
7.- Registrar SpO2, FC, FR, Retraccin, al inicio, y al final de la sesin.
8.- Realizar la atencin 1 h postprandial
9.- En las exacerbaciones por Neumona o atelectasia, confirmar diagnstico y resolucin por examen radiolgico
Pacientes domiciliarios
1.- Los pacientes seleccionados segn criterios de inclusin deben usar el equipo de acuerdo a:
Visita del kinesilogo
Exacerbacin leve (protocolo de pacientes agudos)

82

Benz E. et al

Tabla de registro de parmetros del in-exsufflator


Paciente:
Parmetros

Valores

Valores

Modalidad
Presin inspiratoria
Presin espiratoria
Tiempo inspiratorio (Ti)
Tiempo espiratorio (Te)
T pausa
Nmero de ciclos
Nmero de series
Frecuencia
Fecha
Kinesilogo Responsable

Registro de complicaciones del in-exsufflator


Bradicardia o taquicardia
Distensin gstrica
Neumotrax
No tolera
Desaturacin
Vmitos
Nuseas o mareos
Otras (especifique)

Valores

83

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Aspectos ticos de la ventilacin mecnica domiciliaria


E. U. Ximena Gonzlez(1,2), E. U. Pamela Salinas(1,3), E. U. Anglica Farias(1,4),
E. U. Claudia Rodrguez(1)
1.
2.
3.
4.

Enfermera Programa AVNI-MINSAL


Profesor Asistente. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Enfermera, Hospital Josefina Martnez
Instructor Adjunto. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen

La mortalidad infantil ha disminuido gracias a los cuidados intensivos neonatales y peditricos, esto
a su vez ha contribuido a la sobrevida de nios con secuelas graves y dependencias tecnolgicas
especiales. La ventilacin mecnica se utiliza como medida de soporte vital, en un intento de mejorar
constantes biolgicas y la calidad de vida del paciente y su entorno familiar; sin embargo, no siempre
se obtiene el resultado esperado y las cargas sicolgicas, sociales y financieras constituyen procesos
que requieren desarrollar evaluaciones en el dominio de la biotica. Los desafos y dilemas clnicos
al instaurar ventilacin no invasiva (VNI) se diferencian segn las patologas y sus pronsticos. La
asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), en algunos pacientes, lograr una disminucin franca del
esfuerzo respiratorio consiguiendo mejorar el crecimiento y desarrollo del sistema pulmonar,
permitiendo luego de un tiempo su suspensin o mantenerla en forma crnica estable. En otras
situaciones con deterioro progresivo y/o otras co-morbilidades, desde la dimensin biotica puede
ser controversial, el inicio, mantencin y transicin hacia estrategias de mayor complejidad. En este
documento se revisan los aspectos ticos que deben ser considerados en la toma de decisin de
brindar AVNI en nios con enfermedades crnicas, en la perspectiva de los nuevos desafos teraputicos
posibles con tecnologa aplicada.
Palabras Claves: Biotica, ventilacin mecnica, necesidades tecnolgicas especiales, nios.

INTRODUCCIN
La mortalidad infantil ha disminuido gracias a los cuidados
intensivos neonatales y peditricos; sin embargo, los avances
tecnolgicos aplicados al tratamiento han trado consigo un
aumento en la morbilidad desarrollando nios con secuelas
graves, a veces con limitaciones mentales y fsicas que ocasionan
problemas especialmente respiratorios entre los supervivientes.
La ventilacin mecnica (VM) constituye la ms genuina
manifestacin de las medidas de soporte vital; gracias a ella
es posible resolver muchas situaciones de fallo respiratorio
y permitir que muchos pacientes vuelvan a su situacin basal
en condiciones de vida similares a las previas. Algunas veces
no obtenemos el resultado esperado y el soporte ventilatorio
se transforma en una lucha contra la muerte y en una infrtil
prolongacin del proceso de morir donde el ensaamiento
teraputico puede constituirse en una amenaza para el
paciente y su familia. Esto hace de la VM una difcil decisin,
considerando el escenario agudo frente a una emergencia
donde generalmente debe ser tomada, con pocos datos
sobre los antecedentes del paciente y sus preferencias vulnerando los principios de autonoma.
Correspondencia: E. U. Ximena Gonzlez. Profesor Asistente, Escuela
Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile. Enfermera Programa
AVNI-MINSAL, Chile. Email: xgonzalr@uc.cl
ISSN 0718-3321

La tica es considerada como la suma de conocimientos


que orientan en un sentido racional la accin humana de
hacer el bien y evitar el mal. La tica mdica es el conjunto
de principios morales que orientan la conducta de los profesionales de salud.(1) Tradicionalmente la medicina se ha guiado
por el modelo paternalista de hacer el bien no teniendo en
cuenta la opinin del paciente.(1,2) Sin embargo debemos
considerar que los principios ticos van variando segn la
poca y las caractersticas sociales y culturales.
PRINCIPIOS DE LA BIOTICA
En 1978 Tom L. Beauchamp y Childress elaboraron el informe
Belmont(1,2) estableciendo como objetivo proporcionar un
marco analtico que dirija la resolucin de problemas ticos
originados por investigaciones que incluyen sujetos humanos.
Esta declaracin pretende distinguir entre investigacin biomdica y prctica de terapia aceptada; por otro lado, esta
ltima se refiere a intervenciones diseadas solamente para
acentuar el bienestar de un paciente con expectativas razonables de xito. El propsito de la prctica mdica es proporcionar diagnstico, tratamiento preventivo y terapia a individuos
particulares. En cambio el trmino investigacin se refiere
a una actividad diseada para probar una hiptesis, lograr
conclusiones y desarrollar o complementar el conocimiento
NEUMOLOGIA PEDIATRICA

84
general. La investigacin y la prctica se pueden llevar acabo
juntas cuando la investigacin est diseada para evaluar la
seguridad y la eficacia de una terapia. La regla general es que
si hay un elemento de investigacin en una actividad, esa
actividad debe someterse a inspeccin como proteccin para
los sujetos humanos.
En el informe Belmont se encuentran claramente formulados
3 de los 4 principios que hoy son considerados cannicos en
biotica: Autonoma (respeto por las personas), beneficencia,
equidad (justicia). Un ao ms tarde publicaron la primera
edicin de su libro donde incluan un cuarto principio, no
maleficencia. Estos principios son conceptos generales que
sirven como justificacin bsica para los diversos principios
ticos y evaluaciones de las acciones humanas.(1,2)
Autonoma
Se refiere al respeto por las personas que se basa en que los
individuos debern ser tratados como agentes autnomos y
en que las personas con autonoma disminuida tienen derecho
a ser protegidas. La persona autnoma tiene la capacidad de
deliberar acerca de sus metas personales y de actuar en el
sentido de tales deliberaciones. Al respetar la autonoma
estamos dando valor a las opiniones y elecciones de las
personas adems de evitar obstruir sus acciones a menos
que esta sea claramente en detrimento de otros. Las personas
inmaduras como los nios o los incapacitados, ya sea total,
como los pacientes inconscientes, o parcial por ejemplo con
alguna enfermedad que les impida tomar decisiones, requieren
proteccin en lo que se refiere al respeto que merecen. Esta
proteccin est dada por los padres o tutores en el caso de
pacientes peditricos y por familiares en caso de que sean
adultos.
En el caso de la asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI),
es el enfermo y slo l quien debera tomar la decisin de
asumir este tratamiento y sus consecuencias como potenciales
privaciones e intervenciones mdicas complementarias. En
pediatra, al no poder decidir los nios por s mismos hasta
una determinada edad o estado de madurez, sern los padres
los que asumirn la responsabilidad de decidir por l, buscando
el mejor inters, despus de ser informados por el personal
de salud de las posibles opciones a seguir, con sus riesgos y
beneficios.(3)
Beneficencia
Se refiere a procurar el bienestar de las personas no como
caridad, sino como una obligacin. Es la terapia que beneficiar
directamente al paciente. ste principio con frecuencia tiene
una funcin definida y justificada en muchas reas de investigacin que incluya seres humanos. Un ejemplo es la investigacin con nios que tiene como propsito encontrar medios
efectivos para tratar enfermedades infantiles y promover un
desarrollo saludable.(3)
Una vida mantenida gracias a un soporte ventilatorio, puede
ser un bien, en particular la AVNI, cuando slo es utilizada

Asistencia ventilatoria domiciliaria: La transicin al hogar

durante una parte del da, aminorando la carga relacionada


con la enfermedad, tanto para el nio como para su familia.(3)
Adems si tomamos en cuenta que la AVNI podra significar
la salida desde la ventilacin invasiva, permitiendo el alta desde
un servicio de intensivo, logrando reintegrarse a su hogar,
con la consecuente mejora en el bienestar fsico y emocional.(4)
Justicia
Se refiere a quin debe recibir los beneficios de la investigacin
o del tratamiento y soportar su responsabilidad en el sentido
de justicia en la distribucin o lo que se merece. Otra
manera de interpretar el principio de justicia es que todos
deben ser tratados con igualdad. Una injusticia ocurre cuando
un beneficio al que una persona tiene derecho se niega sin
razn vlida o cuando se impone una responsabilidad indebidamente.(2) Un aspecto importante y que puede generar
conflictos ticos, es el relacionado con el costo econmico
y social que puede significar instaurar y mantener algunos
tratamientos, tcnicas y equipos. El principio de justicia
establece que el acceso a los recursos debe ser igualitario
para todos los pacientes y, que en caso de escasez de dichos
recursos, debe valorarse en qu pacientes resultarn ms
efectivos.
No maleficencia
El mandamiento Hipocrtico no hacer dao ha sido un
principio fundamental de la tica mdica, uno no debe lastimar
a una persona, no importando qu tantos beneficios puede
traer a otros.(2,5) Si la vida de un nio que ha sido preservada
con la instauracin de apoyo ventilatorio presenta una disminucin importante de su calidad, podra considerarse perjudicial
para el nio, su familia y la sociedad el mantener esta decisin
teraputica.
La tesis de Beauchamp y Childress indica que los 4 principios
obligan prima facie, y que en caso de conflicto entre 2 o ms
de ellos, ha de ser la evaluacin de la situacin concreta, en
toda su compleja representacin de la realidad, la que indique
cul de esos deberes es el prioritario.(2) Otros autores piensan
que ninguno de los 4 principios tiene prima facie prioridad
sobre los otros, de modo que slo pueden ser las circunstancias
y consecuencias las que permitan ordenarlos jerrquicamente.
Los dilemas de instauracin de AVNI se refieren a cierto
grupo de patologas segn el pronstico de ellas. En pacientes
con sndrome de hipoventilacin nocturna con enfermedades
neuromusculares y cifoescoliosis, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), dao pulmonar crnico y obstruccin dinmica de la va area, permitir disminucin franca
del esfuerzo respiratorio y mejora en la evolucin natural de
la enfermedad. Sin embargo, en situaciones de patologas
con deterioro progresivo, como algunas enfermedades
neuromusculares, en especial la atrofia espinal tipo 1, caracterizada por su evolucin mortal sin apoyo ventilatorio, existe
controversia en la factibilidad tcnica del soporte con AVNI

85

Gonzlez X. et al

durante las etapas tempranas de la vida (menores de 6 meses)


y de las implicancias bioticas de dicha decisin.(4,6-8).
En este caso, los detractores argumentan que esta intervencin puede alargar el sufrimiento del nio y su familia
principalmente cuando existe compromiso de las funciones
bulbares, discreta autonoma ventilatoria, compromiso diafragmtico y edades menores de 6 meses.(8) Los que apoyan
el inicio de AVNI refieren que se mejorar la calidad de vida,
mejora el crecimiento pulmonar, se previenen deformidades
de la caja torcica, se preserva la adquisicin y mantencin
del lenguaje en comparacin con pacientes en ventilacin a
travs de traqueostomia y reduce la sensacin de impotencia
de las familias ante la enfermedad.(7)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Una de los aspectos sustantivos al momento de entregar
terapia, planificar investigacin o validar la opinin consultada
a un comit de tica es contar con el consentimiento informado
del paciente, cuidadores o su familia segn como se valide
el principio de autonoma anteriormente desarrollado en esta
revisin. La definicin clsica de este concepto segn el manual
de tica del Colegio de Mdicos Americanos es: El consentimiento informado consiste en la explicacin a un paciente
atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su
enfermedad, as como el balance entre los efectos de la
misma y el riesgo de los procedimientos diagnsticos y
teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle
su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La
presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada, la colaboracin del paciente debe ser
conseguida sin coercin, el mdico no debe sacar partido de
su potencial dominancia psicolgica sobre el paciente.(5)
La ley general de sanidad en Valencia, Espaa establece
derechos a toda persona que reciba asistencia mdica.(9)
Derecho a:
1.- La informacin sobre los servicios sanitarios a que
puedan acceder, y sobre los requisitos necesarios
para su uso.
2.- La confidencialidad de toda la informacin relacionada
con su proceso y con su estancia en instituciones
sanitarias pblicas y privadas que colaboran con el
sistema pblico.
3.- Ser advertido de si los procedimientos de pronstico,
diagnstico y teraputicos que se apliquen,
pueden ser utilizados en funcin de un proyecto
docente o de investigacin, que, en ningn caso,
podr comportar un peligro adicional.
Adems esta ley sanitaria dice que se debe dar informacin
oral y escrita y obtener el consentimiento del paciente ante
cualquier intervencin que se le realice, entendiendo como
tal cualquier procedimiento diagnstico o teraputico.
El consentimiento informado debe reunir 3 elementos:

Voluntariedad: Los sujetos deben poder decidir libremente si quieren o no participar en un proyecto de investigacin. No debe existir ningn tipo de presin externa,
influencia, persuasin, manipulacin ni coercin.
Informacin: Cada sujeto debe recibir la informacin
mnima necesaria expresada segn su nivel de entendimiento
acerca de los objetivos, procedimientos, beneficios esperados
y riesgos potenciales, incomodidades derivadas de su participacin, posibles alternativas, voluntariedad de su participacin
y la posibilidad de retirar su consentimiento sin perjuicio
alguno. La informacin debe ser dada en forma clara, sin prisa
y dejando suficiente tiempo para tomar su decisin.
Comprensin: El consentimiento debe asegurar que
se haya comprendido la informacin proporcionada. Si la
persona no se encuentra capacitada para comprender se
deber solicitar el consentimiento por sustitucin a sus
representantes.
COMIT DE ETICA
Se define a los comits de tica como un grupo interdisciplinario que se ocupan de las consultas, estudio, consejo y
docencia, frente a los dilemas ticos que surgen en la prctica
de la atencin mdica hospitalaria. Estos tienen una funcin
asesora y no resolutiva en torno al manejo mas adecuado
del paciente considerando los cuatro principios de la biotica.
Existen comits de tica hospitalarios que tienen diversas
funciones que se sealan a continuacin: asesora o normativa;
educativa o docente y consultiva o de anlisis de casos. Las
funciones excluidas de estos comits son: amparo jurdico
de profesionales; juicio sobre la conducta tica; sustituir la
toma de decisiones de otros; Anlisis de problemas socioeconmicos. Es responsabilidad del medico tratante solicitar
un comit de tica que gui la conducta a seguir con este
paciente recordando siempre que esto es solo una sugerencia
siendo la decisin teraputica final del medico tratante en
conjunto con el paciente y su familia.(10)
CONCLUSIONES
Los aspectos bioticos involucrados en el manejo de pacientes
con enfermedades crnicas, progresivas y potencialmente
letales deben ser fuertemente considerados al momento de
decidir en conjunto con los pacientes y sus familias. El desarrollo
de la AVNI ha permitido mejorar la historia natural de algunas
enfermedades neuromusculares especialmente la miopata
congnita de Duchenne. Del mismo modo diversos estudios
y la experiencia del Programa Nacional de AVNI en su
evaluacin a los 6 meses de ejercicio reportan la mejora en
la calidad de vida. Estos hallazgos son un desafi para el
desarrollo de estrategias que permitan asegurar los principios
de justicia a una poblacin de pacientes crnicos claramente
en aumento en los ltimos aos y muy probablemente en
el futuro inmediato.

86
La participacin en la toma de decisin de los enfermos y
sus familias deben asegurar el principio de autonoma, los
consentimientos informados y la ayuda consultiva de los
comits de tica permitirn no vulnerar con modelos paternalstas los derechos de los pacientes, equipos de salud y la
sociedad. Las decisiones de tratamiento y definiciones de los
programas nacionales deben considerar no slo aspectos de
viabilidad tcnica, sino los principios bioticos que se han
intentado resumir en este documento.

REFERENCIAS
1. The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human
subjects of research. The national commisions for the protection of human subjetcs
of biomedical and behavioral research.http: //ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html
2. Beauchamp T. & Childress JF. Principes of biomedical ethics 5 th edn. Oxford
University Press 2001.
3. Canadian Paediatric Society.Treatment decisions regarding infants, children and
adolescents. Paediatr Child Health 2004; 9: 99-103.
4. Simonds A. Ethical aspects of home long term ventilation in children with
neuromuscular disease. Pediatric respiratory reviews 2005; 6: 209-214.
5. Ethics Manual. American College of Physicians. Ann Intern Med 1998; 128: 576594.
6. Bush A. Spinal muscular atrophy with respiratorydisease (SMARD): an ethical
dilemma. Intensive Care Med 2006; 32: 1691-1693.
7. Bach JR, Saltstein K, Sinquee D, Weaver B, Komaroff E. Long-term survival in
Werdnig-Hoffmann disease. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 339-345.
8. Simonds A. Respiratory Support for the Severely Handicapped Child with
Neuromuscular Disease: Ethics and Practicality. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine 2007; 28: 342-354.
9. Ley general de sanidad en Valencia. Colegio oficial de medicos de Valencia.
http://www.comv.es/
10. Beca JP. & Guerrero JL. Ordenes de no resucitar a pacientes peditricas: la funcin
de un comit de tica clnica en un pas en desarrollo. Rev Panam Salud Publica
1997: 138-143.

Asistencia ventilatoria domiciliaria: La transicin al hogar

87

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin


mecnica domiciliaria
Dr. Fernando Iiguez

Neumlogo Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile
Resumen
Si un paciente portador de una enfermedad respiratoria requiere terapia con aerosoles, esta debe
entregarse de modo correcto, para alcanzar el objetivo teraputico. Este principio general es de vital
importancia al considerar la terapia inhalatoria en pacientes con apoyo ventilatorio en su domicilio.
Para comprender mejor los fenmenos involucrados en esta modalidad teraputica, se revisan las
caractersticas fsicas de los aerosoles, comentando adems los mecanismos de depsito de las
partculas (impactacin, sedimentacin y difusin). Se consideran tanto los factores generales que
influyen en la estabilidad y el grado de depsito de un aerosol, como tambin aquellos factores
especficos que influyen sobre la entrega y depsito de un aerosol a la va area de pacientes con
ventilacin mecnica en domicilio. Se discuten las ventajas y desventajas de los dos tipos de generadores
de aerosoles (nebulizadores e inhaladores presurizados) que pueden emplearse, entregando algunas
recomendaciones prcticas para optimizar la terapia inhalatoria en este grupo de pacientes.
Palabras Claves: Aerosoles, terapia inhalatoria, ventilacin mecnica domiciliaria, ventilacin no

invasiva, nios.

INTRODUCCIN

CARACTERSTICAS FSICAS DE UN AEROSOL

Los pacientes portadores de enfermedades respiratorias


crnicas que utilizan sistemas de ventilacin mecnica (VM)
en domicilio, con frecuencia requieren la administracin de
medicamentos en aerosol.

1. Definicin: Un aerosol es la suspensin de partculas


lquidas o slidas en un medio gaseoso.(2,3) La aerosolterapia
corresponde a la administracin de un aerosol a un paciente
con fines teraputicos.

Esta terapia puede administrarse cuando el paciente ventila


espontneamente utilizando un inhalador de dosis medida
presurizado (IDMp) con aerocmara valvulada o un nebulizador, o bien mediante dispositivos que permitan la administracin del aerosol en el circuito en los perodos en que el
paciente recibe asistencia ventilatoria.(1)

2. Del tamao de la partcula y la masa: El tamao de la


partcula es uno de los factores primarios sobre la eficiencia
en el depsito pulmonar de un aerosol. La distribucin de
los dimetros de las partculas en un aerosol se representa
por una distribucin logartmica normal, donde el dimetro
aerodinmico se relaciona con la frecuencia de la masa de la
partcula, generando una curva tipo campana. El dimetro
aerodinmico medio de la masa (DAMM) corresponde a un
tamao de partcula (en micrones) que se encuentra en la
cspide de esa campana. As pues, la mitad de las partculas
de ese aerosol tienen un dimetro mayor y la otra mitad un
dimetro menor que el DAMM. La desviacin estndar
geomtrica (DEG) es la razn entre el dimetro medio y el
dimetro de las partculas a una desviacin estndar de la
mediana. Cuando la DEG es menor a 1.22 se considera a
un aerosol como monodisperso, si este valor es mayor se
considera heterodisperso. Mientras mayor es el DAMM,
mayor es el tamao medio de las partculas; mientras mayor
es la DEG, ms amplio es el rango de tamaos de las partculas
en ese aerosol. En general, los aerosoles de uso mdico son
heterodispersos.(2,3) El DAMM normaliza el tamao de la
partcula al comportamiento de una gota de agua esfrica,
que por definicin tiene una densidad de 1. Ya que los
aerosoles de uso mdico no tienen nunca un dimetro, forma
o densidad uniforme, el DAMM es determinado por mtodos

En la prctica clnica no es infrecuente que a pesar de un


correcto diagnstico y una adecuada indicacin, el paciente
no reciba los beneficios que el clnico espera de la terapia
con aerosoles, debido a una mala tcnica en la administracin
del medicamento.
El objetivo de esta revisin es poder entregar al lector
algunas recomendaciones prcticas que puedan facilitar la
administracin de frmacos en aerosol en los pacientes con
VM en domicilio. Con este fin, se ha considerado importante
recordar primero algunos principios fsicos relacionados con
los aerosoles, que permitan comprender mejor los diferentes
aspectos a considerar cuando se escoge la va inhalatoria
como modalidad teraputica.

Correspondencia: Dr. Fernando Iiguez. Neumlogo Pediatra Servicio de


Pediatra. Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI, X Regin, Chile.
Email: finiguezo@gmail.com
ISSN 0718-3321

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

88

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria

tales como dispersin por lser, tiempo de vuelo o el comportamiento del depsito de las partculas en un impactador
de 8 etapas (Andersen) o en un impactador lquido de mltiples
etapas.(3.4)
Cuando una partcula de aerosol incrementa su tamao,
tambin lo hace su masa. Al doblar el radio de una esfera,
el volumen aumenta 8 veces aproximadamente (V = 4 x k
x r3). Al aumentar el volumen, la masa se incrementa
proporcionalmente. As pues, un aumento o reduccin en
el tamao de la partcula alterar su masa. A medida que la
masa de la partcula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce
menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecer
suspendida por mayor tiempo.(2)
3. De la naturaleza fsica de las partculas
a) Higroscopicidad: si una partcula del aerosol es higroscpica, tiende a absorber agua. A medida que esto ocurre,
aumenta su volumen y su masa. Al ser inhalada, la partcula
de este aerosol tiende a depositarse en la va area (VA) en
una localizacin ms proximal que el de una partcula de
aerosol no higroscpico. Esto se debe a que las partculas
higroscpicas tienden a coalescer, formando partculas de
mayor masa y volumen, las que tienden a estar suspendidas
por menor tiempo.(2)
b) Tonicidad: se refiere a la concentracin de solutos en
una solucin, en relacin a la concentracin en los fluidos
corporales. Una solucin hipertnica (> 0,9% NaCl) absorbe
agua. Al convertirse en aerosol la partcula se hace higroscpica,
aumentando su tamao. Una solucin isotnica (0,9 % NaCl)
al ser aerosolizada es neutral en su afinidad por el agua. La
partcula tiende a permanecer estable. Una solucin hipotnica
(< 0,9% NaCl) libera agua al ser aerosolizada, con disminucin
de su tamao y masa.(2)
c) Carga elctrica: debido a los mtodos empleados al
convertir un lquido en aerosol, las partculas tienen una carga
elctrica. Este fenmeno parece tener poco efecto fisiolgico
sobre el paciente, pero afecta el depsito pulmonar, al ocurrir
interacciones de las partculas con las paredes de los dispositivos
empleados.(2,5)
MECANISMOS DE DEPSITO DE UN AEROSOL
Tres son los mecanismos usualmente citados por los cuales
un aerosol puede depositarse en la VA:(3,4) impactacin
inercial, sedimentacin gravitacional y difusin.
a) Impactacin inercial: ocurre con partculas grandes que
se movilizan velozmente. Este mecanismo es responsable
del rol de filtro que ejerce la VA superior sobre el aire
inspirado, ya que las partculas mayores a 10 m tienden a
depositarse en ella. Es inevitable en los circuitos de VM. La
impactacin aumenta marcadamente con los flujos inspiratorios
altos.(3)
b) Sedimentacin gravitacional: se relaciona estrechamente
con el tamao de la partcula y el flujo del gas inhalado. Este

es el mecanismo primario de depsito para las partculas con


un DAMM <2 m, aunque puede afectar a partculas mayores
en condiciones de bajo flujo.(3) Este es el mecanismo que se
debe favorecer en los pacientes para optimizar la aerosolterapia. La sedimentacin gravitacional aumenta cuando el
paciente realiza una tcnica de apnea luego de inhalar el
aerosol.
c) Difusin: ocurre en partculas muy pequeas, menores
a 1 m. Para ellas la influencia de la gravedad es menor,
jugando un rol ms importante el movimiento browniano.
Esto resulta en la coalescencia de las partculas en la VA, sobre
todo cuando se ubican a una distancia de la pared que es
menor a 25 veces el dimetro de la partcula.(3) Este mecanismo
se ve influenciado por la carga elctrica de las partculas. Un
porcentaje importante de estas partculas muy pequeas son
exhaladas.
DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL
Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol para
entregar un medicamento: nebulizadores de pequeo volumen, IDMp e inhaladores de polvo seco (IPS). Solo nos
referiremos a los 2 primeros, ya que no se dispone actualmente
de IPS para ser utilizados en circuitos de ventilacin mecnica (VM). Sin embargo, est descrita la adaptacin de un
dispositivo Turbuhaler a un circuito de VM de modo experimental.(6)
1.- Nebulizadores de pequeo volumen: Los nebulizadores
convierten soluciones (o suspensiones) en aerosoles de un
tamao adecuado para su inhalacin a la VA. Los podemos
dividir en 3 tipos: neumticos tipo jet, ultrasnicos y de malla.
a) Nebulizadores neumticos tipo jet: Fueron los primeros
nebulizadores para generar aerosoles de uso mdico en los
aos 1940-1950(7,8) y se mantienen actualmente como los
ms difundidos. Un nebulizador neumtico entrega gas
comprimido a travs de un jet, lo que produce una regin
de presin negativa. La solucin o suspensin que se va a
convertir en aerosol es conducida al chorro de gas, transformndose en una fina pelcula de lquido inestable, la que se
rompe en gotitas a raz de las fuerzas de tensin superficial.
Un deflector que enfrenta el chorro de aerosol produce
partculas de menor tamao. La humedad relativa del gas
transportador condiciona el aerosol. A la solucin que queda
atrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual
(o volumen muerto) y por lo general es de 0.5-1 mL. Suele
golpearse con los dedos al nebulizador cuando este comienza
a escupir al final del procedimiento, pero esto no es
recomendable. Dado que se producen perdidas por evaporacin en el nebulizador, la solucin va aumentando su
concentracin y disminuyendo su temperatura durante la
nebulizacin.(9)
La caracterstica ms importante en el desempeo de un
nebulizador es la dosis respirable, que corresponde a la entrega
de partculas en el rango de 1-5 m. Otras caractersticas a
considerar en el desempeo de un nebulizador son tiempo

Iiguez F.

de nebulizacin, facilidad de uso, facilidad para limpiar y


esterilizar y su costo, tanto de adquisicin como de operacin.
Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 mL, a menos
que el dispositivo est diseado especficamente para llenado
con volmenes mayores o menores.(9) El flujo en general se
fija en 6-8 litros por minuto.
Las principales ventajas de estos dispositivos son:(10,11)
Capacidad para generar aerosoles con varios tipos de
medicamentos, incluso algunos que no existen en forma
de IDMp, como tobramicina, alfa-dornasa, adrenalina
y lidocana, entre otros.
Capacidad de generar aerosoles con mezclas de medicamentos.
El paciente puede respirar con patrn normal.
Puede utilizarse en edades extremas y en pacientes
debilitados.
No se requiere pausa inspiratoria.
La concentracin del frmaco en la solucin a nebulizar
se puede modificar.
Entre las desventajas de estos dispositivos se encuentran:(10,11)
El tiempo necesario para administrar el aerosol (mnimo
6-8 minutos).
La necesidad de equipos y de una fuente de energa
(electricidad, batera, gas comprimido),
Desempeo variable segn la marca.
Riesgo de contaminacin de la solucin a nebulizar.
Entregar una nube fra y hmeda al rostro del paciente
cuando se utiliza mascarilla.
Mayor costo por dosis, al comparar con IDMp.
La utilizacin de estos dispositivos es ms compleja y
requiere mayor experiencia para su uso en circuitos de
VM, al comparar con el uso de IDMp.
b) Nebulizadores ultrasnicos: Convierten energa elctrica
en ondas ultrasnicas de alta frecuencia y los disponibles
comercialmente son adecuados para entregar broncodilatadores. Tienen mayor tendencia a descomponerse que otros
tipos de nebulizadores. Las ondas ultrasnicas podran eventualmente inactivar el medicamento, aunque esto no se ha
demostrado con las soluciones que comnmente se nebulizan.
Adems, ocurre aumento de la temperatura de la solucin
durante su funcionamiento. Estos dispositivos no resultan
adecuados para nebulizar suspensiones.(9,11)
c) Nebulizadores de malla: El diseo de los equipos ms
modernos ha conseguido superar las limitaciones de los
nebulizadores ultrasnicos y del tipo jet. Estos nuevos
dispositivos electrnicos emplean una malla vibratoria (mesh)
o una placa con aperturas para generar aerosoles con mayor

89
eficiencia, predominando la fraccin fina en el tamao de las
partculas del aerosol, con un mnimo volumen residual al
final de la nebulizacin. Son equipos porttiles, de diseo
compacto, que pueden ser operados con bateras y que
administran el medicamento en un menor tiempo y de modo
silencioso. Los dispositivos de este tipo actualmente disponibles
para uso clnico son el Omron MicroAir, el Nektar Aeroneb
y el Pari eFlow Algunos dispositivos estn aprobados solo
para uso con medicamentos especficos.(9,11-13) Los nebulizadores de malla vibratoria tienen una velocidad alta de nebulizacin y la entrega del medicamento es 2 a 3 veces mayor
que con los nebulizadores tipo jet. Al utilizar estos dispositivos,
la temperatura de la solucin no vara durante la operacin
(a diferencia de los nebulizadores ultrasnicos), lo que permite
nebulizar protenas y pptidos sin riesgo de desnaturalizacin.
Estos nebulizadores poseen muchas ventajas comparativas
sobre los nebulizadores tipo jet y ultrasnicos y es posible
que en el futuro aumente su utilizacin para entregar aerosoles
especficos, distintos a los broncodilatadores, a la VA de
pacientes dependientes de ventilador.(14,15)
Otro ejemplo del progreso en el diseo de nuevos equipos
es el I-neb, de Respironics, que rene las ventajas de la
tecnologa de malla vibratoria con una entrega del aerosol
adaptativa. Este nebulizador incorpora un algoritmo que
impulsa el medicamento en el 50-80% del tiempo inspiratorio,
basndose en un promedio de las 3 ltimas respiraciones
(11,13). Debido a estas novedosas caractersticas, este dispositivo cae en la categora de los as denominados nebulizadores
inteligentes, ya que se adaptan al patrn respiratorio del
paciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentando
el depsito pulmonar.(13,16) Est diseado para uso en pacientes
en ventilacin espontnea mayores de 2 aos, capaces de
utilizar una pieza bucal.
El dispositivo Aeroneb Pro (Aerogen Inc., Estados Unidos)
es un nebulizador diseado para uso en los circuitos de VM.
Se ha desarrollado una versin sincronizada con la respiracin,
el Sistema de Entrega de Droga Pulmonar (Pulmonary Drug
Delivery System, PDDS, Aerogen Inc., Estados Unidos). El
mdulo de control del PDDS se encuentra gobernado por
un microprocesador y utiliza un transductor de presin para
monitorear los cambios de presin en la VA del paciente,
identificando el tiempo inspiratorio. De este modo, el microprocesador entrega aerosol solo durante una porcin especfica
de la inspiracin.(15) Este sistema entrega un alto porcentaje
de la dosis nominal a la VA baja, resultando muy adecuado
para la terapia inhalatoria en pacientes en VM invasiva.(15,17)
2.- Inhaladores de dosis medida presurizados: Disponibles
de modo comercial desde 1956, los IDMp constituyen el
avance tecnolgico ms significativo en el campo de la
aerosolterapia en los ltimos 50 aos. En 1955 el Dr. George
Maison era presidente de Riker Labs (ahora 3M Pharmaceuticals, Estados Unidos) y estimul el desarrollo de los IDMp
tras una sugerencia de su hija adolescente asmtica, quien
ansiaba una medicina para el asma tan sencilla de utilizar
como los aerosoles de perfume. Los investigadores de Rikers
Lab desarrollaron una vlvula para medir la dosis y trabajaron

90

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria

en conjunto con DuPont, quien desarroll los propelentes


para producir una solucin basada en alcohol. En marzo de
1956 la Administracin Federal de Medicamentos (FDA) de
Estados Unidos aprob las solicitudes para Medihaler-Epi
(adrenalina) y Medihaler-Iso (isoproterenol). En 1957 estos
IDMp ya estaban disponibles para la venta. (7,8,11)
Estos dispositivos estn diseados para entregar con cada
pulsacin una cantidad fija y reproducible de medicamento
en la forma de aerosol. Un IDMp est constituido por varios
componentes (Figura 1), los que en su conjunto determinan
la eficacia del dispositivo.(18,19)
a) Contenedor: Para su construccin en la actualidad se
prefiere el aluminio, por ser ms liviano, ms compacto, ms
resistente y proteger el contenido de la luz, al comparar con
el vidrio o el acero. Se requieren materiales inertes que
soporten la alta presin al interior del dispositivo, evitando
su fuga. La cobertura interior previene las interacciones entre
el contenedor y la formulacin, tales como prdida de
medicamento por adsorcin, corrosin del aluminio y degradacin qumica de la droga. Entre estos recubrimientos
internos se incluyen resinas epxicas, aluminio anodizado y
cubiertas fenol-epxicas, entre otros.(20)
b) Propelentes: Son gases que han sido licuados por
compresin y que a presin atmosfrica pasan a la fase
gaseosa. Deben ser no txicos, no inflamables, compatibles
con la formulacin del medicamento (suspensin o solucin)
y poseer densidad y punto de ebullicin adecuados. Para
asegurar la consistencia en la dosis, la presin de vapor debe
ser constante a travs de la vida til del IDMp. Los propelentes
ms utilizados han sido los clorofuoro-carbonos (CFC), que
cumplen los requisitos anteriores. Los IDMp han sido formulados con el altamente voltil CFC-12 (diclorodifluorometano)
como componente principal. CFC-11 (triclorofluorometano)
o CFC-114 (dicloro-tetrafluoroetano), que poseen puntos
de ebullicin mayores (CFC-12: -30C; CFC-11: 24 C;
CFC-114: 4C), pueden utilizarse para modificar la presin
de vapor y para facilitar la preparacin de la formulacin.(19,20)
Una caracterstica clave de los CFC es que, en un contenedor cerrado, forman un sistema de 2 fases, una lquida y

Contenedor

Fase gaseosa
Fase lquida (formulacin)
Dispensador plstico
Vaso de retencin
Sello elastomrico

Vlvula
medidora

Vstago

Cmara
medidora
Cmara de expansin

Nube o pluma

Orificio de salida

Figura 1.- Componente de un inhalador de dosis medida presurizado.(18,19)


Figura reproducida de referencia 18, con autorizacin del autor.

otra saturada de vapor, con un equilibrio dinmico entre ellas,


de modo que la presin de vapor se mantiene constante, sin
importar si el contenedor est lleno o casi vaco. Al interior
de un IDMp la presin de vapor es de 3-5 atmsferas (22503750 mm Hg), dependiendo de la temperatura ambiente,
de la mezcla de propelentes y de la presencia de otros
excipientes como surfactantes y otros componentes no activos
de la formulacin.(18,19)
Actualmente, se est cambiando el propelente de los IDMp
de CFC, que daan la capa de ozono en la estratosfera por
la liberacin de cloro al ambiente durante su degradacin(21),
a hidrofluoroalkanos (HFA) que no afectan al ozono.(22). Las
nuevas formulaciones contienen tetrafluoroetano (HFA-134a)
o heptafluoropropano (HFA-227), los que poseen propiedades
termodinmicas similares al CFC-12; sin embargo no se
dispone de HFA similares a los CFC-11 o CFC-114, de
modo que pueden requerirse excipientes con menor volatilidad
para modificar la presin de vapor.(18,19)
c) Formulacin: Al interior de un IDMp el medicamento
puede encontrarse en solucin o en suspensin. Una suspensin se logra mediante micronizacin del medicamento
y han sido ampliamente utilizadas en la fabricacin de los
IDMp, ya que los CFC son lquidos no polares en los cuales
muchas drogas tiene baja solubilidad y adecuada estabilidad
qumica. En ocasiones se utilizan las sales polares de las drogas
(sulfatos) para reducir an ms la solubilidad. Los surfactantes,
tales como trioleato de sorbitol, cido oleico y lecitina de
soya, se emplean en los IDMp propulsados con CFC para
evitar la aglomeracin de las partculas y lubricar los componentes de la vlvula, a concentraciones desde 0.1% a 2%.
Ya que estos surfactantes no se disuelven en los HFA mencionados, se utiliza etanol como cosolvente de baja volatilidad
para solubilizar tanto los surfactantes como el medicamento,
en los IDMp propulsados con HFA.(18,19)
d) Vlvula medidora: Es el componente ms crtico en un
IDMp(9,19) y su volumen vara desde 25 L a 100 L. El
principio bsico de operacin es el mismo para todos los
diseos. Antes del disparo se encuentra abierto un canal que
conecta la cmara medidora con el cuerpo del contenedor,
el que se cierra al disparar, abrindose otro canal que conecta
la cmara medidora con la atmsfera. La formulacin presurizada se expele rpidamente hacia el vstago de la vlvula,
el que junto a la base del contenedor forman una cmara de
expansin en el cual el propelente sufre ebullicin. El contenedor del inhalador se usa en posicin invertida con la vlvula
bajo l, de modo que la gravedad permita su llenado. Algunas
vlvulas estn rodeadas de un vaso de retencin, el que
almacena unas pocas dosis.
e) Dispensador o actuador: Construido generalmente de
plstico, recibe al contenedor y forma con l una sola unidad,
no intercambiable. En su diseo, es muy importante el agujero
de salida, ya que su dimetro (0.14 mm.-0.6 mm.) influye
sobre el tamao de la partcula de aerosol, lo que determina
en parte el grado de depsito pulmonar. El agujero de salida
del dispensador es muy importante en la formacin de la
nube. El proceso de atomizacin final ha sido descrito como

91

Iiguez F.

una rfaga con 2 fases: gas y lquido. Cuando la dosis sale por
el orificio, los lquidos embebidos en el vapor del propelente
son dispersados por fuerzas aerodinmicas para conformar
una dispersin de gotitas. En esta nube las partculas se enfran
y disminuyen su tamao, en la medida que el propelente se
evapora. En los IDMp propulsados con CFC, en general la
duracin del spray inicial es 100-200 milisegundos, la velocidad
de la pluma en la salida es de 30 m/seg. y el dimetro inicial
de las gotitas es de 20-30 m.(9,19)
La formulacin (suspensin v/s solucin), vlvula medidora
y diseo del contenedor plstico en los IDMp difieren segn
su propelente. Esto implica diferencias en el desempeo de
estos dispositivos que es necesario conocer:(9,11,19,23)
Para algunos medicamentos en aerosol en que se empleaban CFC en su fabricacin, el cambio a HFA implica una
importante disminucin en el DAMM lo que mejora el
depsito pulmonar. Por ejemplo para beclometasona (Qvar
HFA, 3 M), esta vara su DAMM de 3.5 m a 1,1-1,2 m,
ya que con HFA la droga se encuentra en solucin y sin
surfactantes, lo que permite entregar una partcula extra fina.
Para salbutamol, no existe esta diferencia cuando ambas
formulaciones (HFA y CFC) estn en suspensin.(15)
Desde un IDMp casi vaco, un dispositivo con CFC
entrega una dosis variable, mientras que el propulsado por
HFA es consistente.
La temperatura ambiente influye sobre los IDMp con
CFC (un inhalador fro entrega menor dosis), lo que no
ocurre con los dispositivos con HFA, los que incluso se
desempean bien a temperaturas cercanas a 0 C.
Los IDMp con CFC generan un aerosol a mayor velocidad y la nube del aerosol es de mayor volumen, al comparar
con un dispositivo con HFA. Esta nube se genera a temperaturas menores a 0 C con CFC, mientras que con HFA la
nube es tibia.
Despus de varios das sin usar, los IDMp requieren ser
cebados (priming) para ser consistentes en la entrega de la
dosis; el tiempo mximo sin uso antes de requerirlo, en
general es mayor en los dispositivos con HFA (para algunos
2 semanas) al comparar con los IDMp propulsados con CFC
(2-3 das). Tambin se requiere efectuar cebado cuando el
inhalador est nuevo, lo que se efecta agitando el IDMp y
disparando luego 2-4 puff al ambiente.
Los IDMp han demostrado ser eficientes en la entrega de
aerosoles a la VA de pacientes con asistencia ventilatoria, si
se utilizan los adaptadores adecuados y una tcnica correcta.(15,24-26)
Entre las principales ventajas de los IDMp se encuentran:(9,11,19)
Ser porttiles y compactos.
El corto tiempo que se requiere para la administracin
de una dosis.
Menor costo por dosis al comparar con una nebulizacin
de la misma droga.
Emitir dosis reproducibles.
Su administracin es ms sencilla en los circuitos del

ventilador, al comparar con una nebulizacin.


Su contenido es estril.
Entre las desventajas de estos sistemas se incluyen:(9,11,19)
Necesidad de coordinar el disparo con el ciclo del
ventilador.
Dificultad en determinar cuando se han utilizado la
totalidad de las dosis que indica el fabricante (algunos
IDMp han incorporado un contador de dosis en su
dispensador).
La concentracin de los medicamentos es fija.
Se dispone de un rango limitado de drogas.
Dificultad para administrar una dosis alta de medicamento
en corto tiempo.
FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN EL
DEPOSITO DE UN AEROSOL EN LA VIA AEREA
Diversos factores ejercen influencia sobre la capacidad de
un aerosol para depositarse en la VA de un paciente. Estos
factores pueden agruparse en tres aspectos: aquellos dependientes de las caractersticas fsicas del aerosol, dependientes del paciente y dependientes de los equipos empleados
(Tabla 1).
Tabla 1. Factores generales que influyen en la estabilidad de un aerosol y el grado de depsito en la va
area.(2)
Naturaleza fsica de la partcula:

Tamao y masa.
Higroscopicidad.
Tonicidad.
Carga elctrica.

Aerosol:
Tamao de la partcula y gravedad.
Inercia.
Temperatura y humedad del gas.
Paciente:

Edad.
Patrn respiratorio.
Anatoma de la va area.
Mecnica respiratoria.

Equipos:
Generador del aerosol (inhalador, nebulizador,
polvo seco).
Tipo de medicamento.
Propelente.
Aerocmara o adaptador para circuito de VM.

92

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria

1.- Factores dependientes del aerosol


a) Tamao de la partcula y gravedad: A medida que el
tamao y la masa de la partcula aumentan, las fuerzas
gravitacionales ejercidas sobre ella tienen mayor influencia,
con tendencia a removerla de la suspensin.
Lo ideal es que la mayor parte de las partculas posean una
masa tal que la influencia de la gravedad favorezca el depsito
por sedimentacin en el terreno deseado, pero cuando las
partculas son demasiado pequeas, tienden a permanecer
suspendidas, con mnimo depsito pulmonar y muchas de
ellas son exhaladas. El tamao ptimo para un adecuado
depsito perifrico en los bronquiolos respiratorios va de 1
a 5 micrones.(2) Con frecuencia se denomina a este rango
de partculas en el aerosol como la fraccin respirable.(3,14)
b) Inercia: Se relaciona con el tamao y masa de la partcula.
Segn Newton, la energa cintica es igual al 50% del producto
de la masa por la velocidad al cuadrado. Cuando una partcula
de masa mayor se pone en movimiento tendr ms inercia
que una partcula de masa menor, aun cuando ambas se
desplacen a igual velocidad.
Cuando una partcula se pone en movimiento tiende a
persistir movindose, a menos que fuerzas externas acten
sobre ella. Una partcula de masa grande tiende a viajar en
lnea recta a pesar de que cambie la direccin del flujo de gas
en que se encuentra suspendida. Las partculas grandes (>
10 m) tienden a ser removidas en la VA superior, mientras
que las partculas ms pequeas pueden alcanzar regiones
ms distales en la VA.(2)
c) Temperatura y humedad: Existe una estrecha relacin
entre estos dos factores, en cuanto al porcentaje de partculas
del aerosol que se mantiene en suspensin. Cuando la
temperatura del gas aumenta y la humedad se mantiene
constante, las partculas del aerosol tienden a evaporarse en
el gas.
Al aumentar la humedad del gas y mantener estable la
temperatura, las partculas captan agua (dependiendo de su
capacidad higroscpica) con tendencia a coalescer, aumentando
su tamao.(2)
2.- Factores dependientes del paciente:
a) Patrn respiratorio: Este factor tiene una enorme
influencia en el grado de depsito pulmonar de un aerosol.
En ventilacin espontnea, una inspiracin lenta y profunda
seguida de una maniobra de apnea de 6-10 segundos incrementa el depsito por sedimentacin.(2) El llanto de un lactante
ejerce efecto contrario, ya que la inspiracin es corta y la
espiracin prolongada, minimizando el depsito pulmonar.
Un lactante estresado por la administracin del aerosol
generar flujos turbulentos, que influyen negativamente en
el depsito pulmonar.(3) Algunos factores a considerar en este
aspecto son: edad, frecuencia respiratoria, volumen corriente,
relacin tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio, momento

de la entrega del aerosol en relacin al ciclo respiratorio y


proporcin del espacio muerto en relacin con el volumen
corriente.
b) Anatoma de la VA y mecnica respiratoria: Las
alteraciones anatmicas afectan el grado de depsito de un
aerosol, ya que influyen sobre la velocidad de flujo del gas.
En zonas de bifurcacin de la VA (carinas bronquiales) puede
ocurrir impactacin de las partculas, dependiendo de su
inercia. En regiones con estrechez anatmica (estenosis
bronquial, tapn mucoso) o funcional (broncoespasmo), suele
ocurrir un bajo grado de depsito pulmonar en relacin con
la dosis nominal entregada. Si bien es cierto el flujo lento
favorece el depsito por sedimentacin, esto conlleva que
la cantidad total de gas que alcanza la regin distal es menor,
por lo que se encuentran disponibles menos partculas del
aerosol para depositarse. Esto ocurre en zonas con alta
resistencia al flujo de gas.
Tabla 2. Factores que influyen sobre la entrega y
depsito de un aerosol en pacientes en ventilacin
mecnica.(25-27,30,41,42)
Ventilador:
modo ventilatorio
volumen tidal
frecuencia respiratoria
mecanismo para iniciar el ciclo (trigger)
forma de la onda inspiratoria
duracin del ciclo respiratorio
Circuitos:
tamao (dimetro interno) del tubo endotraqueal
o cnula de TQT
temperatura y humedad del gas inhalado
densidad del gas inhalado
Dispositivo generador:
Inhalador de dosis medida presurizado:
- tipo de espaciador o adaptador
- posicin en el circuito del adaptador
- tipo de IDMp utilizado
- relacin entre momento de activacin del IDMp
con el ciclo respiratorio
Nebulizador:
- tipo de nebulizador
- posicin en el circuito
- volumen de llenado
- flujo del gas
- ciclado: entrega solo en inspiracin o continua
- duracin de la nebulizacin
Medicamento:
dosis
formulacin
tamao y masa de la partcula
sitio blanco de la entrega
duracin de la accin
Paciente:
severidad y mecanismo de la obstruccin
presencia de hiperinsuflacin dinmica
sincrona del paciente con el ventilador

93

Iiguez F.

3.- Factores dependientes de los equipos:


a) Tipo de dispositivo generador del aerosol: Se dispone
de IDMp y nebulizadores para administrar aerosoles a
pacientes ventilados. El desempeo de estos sistemas est
sujeto a las limitaciones que posee cada uno de estos generadores. La administracin de un medicamento en aerosol
en forma de un IDMp es ms sencilla, consume menor
tiempo, permite dosis repetidas y requiere menos experiencia,
al comparar con una nebulizacin al circuito. El desempeo
de los dispositivos para nebulizar (nebulizador, generador de
flujo) es distinto para diferentes fabricantes. Ambos sistemas
se demuestran eficientes en depositar medicamento en la
VA de pacientes ventilados.(14,15,24-26)

Figura 2.- Aerocmara colapsable para circuito de ventilador: A) Extendida


con el IDM en posicin; B) Colapsada (AeroVent, Trudell Medical International
Canad).

b) Tipo de medicamento: Para los IDMp, puede tratarse


de una combinacin (Beta-2 agonista de accin corta ms
ipratropio, beta-2 agonista de accin larga ms corticoide) o
de un solo medicamento (salbutamol, ipratropio, corticoide).
Ciertos frmacos solo estn disponibles para ser nebulizados
(adrenalina, tobramicina, alfa-dornasa, mucolticos).

Al utilizar un IDMp en circuitos de ventilacin, una cantidad


variable de medicamento se deposita en el adaptador, en el
circuito y en la cnula de traqueostoma. De la fraccin de
medicamento que alcanza el extremo distal de la cnula, una
parte es exhalada y otra parte es absorbida sistemicamente,
lo que resta es lo que se deposita en el pulmn (dosis
pulmonar). La razn dosis pulmonar/dosis nominal es la
fraccin de depsito pulmonar.

c) Propelente: El dispositivo generador de aerosol requiere


de una energa propulsora, que en caso de los nebulizadores
es una fuente de aire comprimido (red de aire u oxgeno,
baln, ventilador) y en los IDMp corresponde a la accin de
los CFC o HFA.

La eleccin del adaptador adecuado para el IDMp juega


un rol importante.(26,27) Se debe considerar que se est
retirando el contenedor de aquel dispensador con el que se
construy, insertndolo en una nueva pieza. Las alternativas
son:

d) Dispositivo espaciador: Se utilizan aerocmaras valvuladas para administrar medicamentos en forma de IDMp a
pacientes en ventilacin espontnea (interfase bucal, nasobucal,
cnula de traqueostoma). El volumen, tipo de interfase al
paciente, la presencia de vlvulas y la esttica afectan el
desempeo de una aerocmara. Existen diferentes dispositivos
para conectar un IDMp con los circuitos de ventilacin. Esto
implica retirar el envase metlico de su dispensador plstico,
posicionndolo en un dispositivo (adaptador o aerocmara),
que se inserta en el circuito de ventilacin. El volumen, diseo
y sentido del flujo de estos adaptadores ejercen fuerte influencia
sobre la fraccin de depsito.(26)

Aerocmaras para circuitos de ventilacin (Aerochamber


HC MV, Trudell Medical Internacional, Canad) o adaptadores
tipo reservorio(25-27). Se dispone de dispositivos plegables
que se utilizan en el circuito en forma permanente, minimizando el espacio muerto porque se despliegan solo cuando
son utilizados (Figura 2).

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILACION MECANICA INVASIVA.


La terapia con medicamentos inhalados es frecuente en los
pacientes que requieren VM, especialmente con agentes
broncodilatadores. Los dispositivos empleados con este fin
son los nebulizadores tipo jet y los inhaladores de dosis
medida presurizados.(27) Invariablemente, ocurre depsito
del medicamento en aerosol en los circuitos del ventilador
y en la cnula de traqueostoma, reduciendo as la eficiencia
en la entrega del aerosol a la VA baja. Varios factores que
influyen en el depsito pulmonar de un aerosol en los
pacientes en VM difieren de aquellos que actan en los
pacientes que ventilan espontneamente y se sealan en la
Tabla 2.(14,15,25,26) Cuando se utiliza una adecuada tcnica de
administracin, la terapia inhalatoria es segura, conveniente
y efectiva en pacientes que reciben VM invasiva o no invasiva.(15,24-26)

Adaptadores en lnea unidireccionales (Figura 3a) en


que se escoge la orientacin del disparo (hacia el paciente o
hacia el ventilador) o bidireccionales(25-27).
Algunos circuitos para ventiladores tienen incorporado en
su diseo un puerto para el IDMp en la pieza en Y, con
sentido del flujo hacia el paciente; el volumen disponible para
la generacin de la nube puede ser insuficiente, con mayor
impactacin en las paredes del circuito y menor nmero de
partculas en suspensin disponibles para ser arrastradas por
el flujo del prximo ciclo inspiratorio. Con mayor frecuencia,

Adaptador para IDMp

Corrugado 22 mm

Omniflex

Portal Exhalatorio

Cnula de
traqueostoma

Figura 3.- A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilacin. La flecha


seala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor,
Hudson RCI, Estados Unidos); B) Circuito para ventilacin invasiva por
traqueostoma utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre el
corrugado y el conector que posee la perforacin de 2,5 mm. que
acta como portal exhalatorio.

94
se prefiere interponer un adaptador en lnea para el IDMp
en el extremo distal de la rama inspiratoria (Figura 3b).
La sincronizacin del disparo del IDMp con el flujo inspiratorio resulta de vital importancia. Un retraso de ms de 11.5 segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega de
medicamento.(26,27) Se requiere mxima atencin sobre este
punto en el profesional que administra la terapia, de modo
de coordinar el disparo con el momento preciso en que el
ventilador inicia el flujo.
Al utilizar un IDMp, ms que el tipo de ventilador empleado,
lo que ha demostrado mayor influencia en la entrega del
medicamento son los parmetros del ventilador. Se debe
asegurar un volumen corriente que no permita que el aerosol
se acumule en el espacio muerto anatmico. Favorecen la
entrega un tiempo inspiratorio largo y un flujo inspiratorio
menor, con menos turbulencias. A diferencia de los nebulizadores, la entrega no es afectada por la forma de la onda
inspiratoria en ventilacin controlada por presin o volumen.
El mecanismo que inicia la inspiracin (trigger) no afecta de
modo importante la entrega de medicamento desde un
IDMp.(26)
En los circuitos del ventilador se requiere humidificar y
calentar el gas para impedir que se sequen las mucosas de
la VA. A pesar de que la humedad del circuito reduce la
entrega de un medicamento administrado mediante un IDMp,
no se recomienda de rutina desconectar el humidificador del
ventilador. La disminucin en la entrega se puede superar
aumentando la dosis.(26,27)
La densidad del gas inhalado influye sobre el grado de
depsito pulmonar. Si se emplean flujos inspiratorios altos,
estos se asocian a turbulencias. Un gas menos denso podr
favorecer el depsito, por menores turbulencias y mayor
posibilidad de flujos laminares (ejemplo: mezcla helio-oxgeno).
Estudios experimentales demuestran que la entrega de
medicamento est inversamente relacionada con la densidad
del gas inhalado.(26,27)
El tamao de la cnula de traqueostoma en menores de
6 aos suele estar en el rango de 3-6 mm. de dimetro
interno. Una entrega del aerosol muy proximal a la cnula
aumentar la impactacin sobre ella, disminuyendo el depsito
pulmonar. La presencia de secreciones en la cnula acta en
el mismo sentido. En pacientes intubados, modelos experimentales y clnicos han estimado la fraccin de depsito para
IDMp en torno al 11%, cifra que puede sufrir grandes
variaciones si se consideran los mltiples factores que influyen
sobre la fraccin de depsito pulmonar.(26) El depsito de
aerosol en las cnulas de traqueostoma ha sido poco investigado. Un estudio en adultos estim que el depsito en la
cnula era aproximadamente un 10% de la dosis nominal
del nebulizador y este ocurra principalmente en la exhalacin.(28)
Se debe considerar adems que la mayora de las recomendaciones acerca de terapia inhalatoria en pacientes que
reciben VM invasiva se refieren a pacientes intubados. Estas

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria

Figura 4.- A) Aerocmara valvulada para traqueostoma; B) Conexin directa


a la cnula (AeroTrach Plus, Trudell Medical International Canad).

recomendaciones se han extendido a pacientes traqueostomizados, aun cuando la situacin no es homologable. Es


probable que el depsito de aerosol en la cnula sea importante, si se considera el dimetro reducido que se utiliza en
lactantes y preescolares y el ngulo que posee la cnula, lo
que puede aumentar la impactacin. Por otra parte, la cnula
posee menor longitud que un tubo endotraqueal, lo que la
favorece. De todos modos, no se considera que la cnula
sea, por s misma, un impedimento importante para entregar
aerosoles a la VA baja en pacientes portadores de traqueostoma.(28-30)
Un estudio experimental(29) sobre la entrega de salbutamol
en un modelo con cnula de traqueostoma de 8 mm, que
compar la entrega de aerosol mediante nebulizadores e
IDMp en diferentes configuraciones, concluy que:
La entrega de aerosol con salbutamol en un flujo de gas
alto era ineficiente al utilizar nebulizador.
La utilizacin de una pieza en T result en mayor entrega
de salbutamol que utilizando una mascara (o concha)
para traqueostoma.
La eficiencia fue mayor para el IDMp con aerocmara
valvulada que para el nebulizador.
El IDMp fue mas eficiente cuando se utiliz una pieza
en T valvulada y la vlvula se orient proximal (y no
distal) a la aerocmara.
El efecto de la humedad en la entrega de salbutamol no
qued claro con dicho estudio.
Dicho estudi no contemplo un diseo con aerocmara
conectada directamente a la cnula. Una alternativa para el
paciente traqueostomizado es utilizar IDMp con aerocmaras

Figura 5.- A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15
mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cnula y la
aerocmara (AirLife pediatric connector for Omni-Flex systems;
Cardinal Health, Estados Unidos).

95

Iiguez F.

Tabla 4. Tcnica para administrar un medicamento


mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria no invasiva:
circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP.

Adaptador

1. Revise la indicacin mdica.


2. Asegure la permeabilidad de las fosas nasales.

Figura 6.- A) Circuito de ventilacin con adaptador para IDMp, entre el


corrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta hacia
el corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conector
extensible entre la cnula y la Y del paciente. B) Administracin del
aerosol en el circuito.

valvuladas diseadas para conectar a la cnula (Figuras 4 y 5),


con conexin directa o bien utilizando un conector extensible,
el que aumenta el espacio muerto. No se dispone de estudios
clnicos en nios que investiguen el depsito pulmonar de
aerosoles generados con IDMp y estas aerocmaras; sin
embargo, la experiencia parece indicar que esta modalidad
es eficiente.

3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su


mano.
4. Disponga del adaptador conectado al final del
corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia
el ventilador.
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. No apague el humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente


dosis. Administre la dosis total.

Estudios clnicos en adultos(31-33) han demostrado la eficiencia


en la administracin de broncodilatadores a pacientes en
ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Sin embargo, no

9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.

Tabla 3. Tcnica para administrar un medicamento


mediante un inhalador de dosis medida presurizado
con aerocmara valvulada, en el paciente con traqueostoma.
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Coloque el IDMp en la aerocmara para
traqueostoma (figura 4a).
5. Conecte la aerocmara a la cnula, ya sea directamente
(figura 4b) o con un conector extensible (figura 5).
Considere el aumento del espacio muerto si utiliza
el conector.
6. Espere al menos 6-8 ciclos respiratorios para el
siguiente disparo. Administre la dosis total.
7. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
8. Vuelva a conectar la cnula al circuito o filtro que tena
previamente.
9. Registre la terapia administrada.

10. Registre la terapia administrada.

se dispone de estudios que exploren esta modalidad en nios.


La evidencia emprica nos orienta a que es posible su administracin, pero se desconocen los parmetros ideales para
favorecer el depsito.(15,25-27,30,34) Se debe considerar que
a las limitaciones generales de la administracin de aerosoles
en circuitos de ventilacin, se suma el hecho de tener la VA
superior como filtro de partculas, lo que puede dificultar
obtener una dosis pulmonar adecuada.
En estudios experimentales(35,36) se ha observado que la
entrega del aerosol puede experimentar variaciones de 5%
a 25% de la dosis nominal durante VMNI, dependiendo de
las presiones inspiratoria y espiratoria utilizadas, de la posicin
del nebulizador y de la adecuada sincronizacin del disparo
del IDMp con el ventilador. En un estudio experimental(35)
los hallazgos mas destacados segn sus autores fueron:
Durante VMNI, se entreg ms broncodilatador en
aerosol cuando el portal exhalatorio se ubic en el circuito
ms que la mascarilla.
La eficiencia del IDMP con espaciador fue similar al
nebulizador cuando el portal exhalatorio se ubic en el
circuito; si el portal estaba en la mascarilla, entonces el IDMp
se demostr ms eficiente en la entrega de aerosol.
Se redujo significativamente la entrega de aerosol cuando
el IDMp se disparaba durante la fase espiratoria.

96

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria

Tabla 5. Tcnica para administrar un medicamento


mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por
traqueostoma: circuito de 1 rama, generador de flujo
BiPAP.
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado al final del
corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia
el ventilador (Figura 3b).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. No desconecte el humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Registre la terapia administrada.

Los ventiladores tipo BiPAP poseen varias caractersticas


que los distinguen de los ventiladores convencionales.(36) Se
utilizan con un circuito de una rama y la mayor parte de la
espiracin se produce a travs del portal exhalatorio ubicado
en el circuito. Por otra parte, ocurre un flujo continuo al
circuito durante la fase espiratoria. En otro estudio experimental, que utiliz un ventilador tipo BiPAP con circuito de
una rama y portal exhalatorio en el circuito, la mayor entrega
de aerosol utilizando un nebulizador (25% de la dosis nominal),
ocurri cuando el nebulizador se interpuso entre el portal
exhalatorio y el paciente, empleando una presin inspiratoria
alta (20 cm H2O) y una presin espiratoria baja (5 cm H2O).(36)
El flujo del nebulizador no afecto el desempeo del BiPAP.
Los autores recomiendan entonces ubicar el nebulizador en
esa posicin.
Terapia inhalatoria con IDMp: con mayor frecuencia, se
prefiere insertar en el circuito del ventilador dispositivos para
administrar los frmacos en IDMp, ya sea espaciador colapsable
(figura 2), aerocmaras o adaptadores unidireccionales (figura
3a), similares a los utilizados en circuitos de VM invasiva. En
estas configuraciones, cuando se usa adaptador puede ser
insuficiente el volumen hacia distal disponible en el circuito
para la adecuada formacin de la nube;(15,26,27,37) algunos

prefieren entonces disparar el IDMp en sentido contrario al


paciente, con objeto de utilizar el circuito como espaciador,
reduciendo el impacto del frmaco en el circuito y siempre
coordinando el inicio de la inspiracin con la administracin
del frmaco.
No se dispone de estudios que demuestren la distribucin
del aerosol con estos sistemas de entrega durante la VMNI.
Si un paciente con VM en domicilio sufre obstruccin bronquial
aguda, debe decidirse la forma de administrar el broncodilatador. Las alternativas son:
Nebulizar al circuito de ventilacin.
Utilizar IDMp con adaptadores en el circuito de ventilacin.
Retirar al paciente de la asistencia ventilatoria y administrar
el medicamento con un nebulizador o bien con aer
cmara valvulada.
Se debe considerar en esta eleccin la patologa de base
del paciente. Por ejemplo, en un nio portador de una
enfermedad neuromuscular pueden observarse volmenes
corrientes disminuidos, por lo que puede ser necesario
Tabla 6. Tcnica para administrar un medicamento
mediante un inhalador de dosis medida presurizado
en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por
traqueostoma: circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(25-27,30)
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su
mano.
4. Disponga del adaptador conectado entre la rama
inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujo
hacia el ventilador (Figura 6).
5. Coloque el IDMp en el adaptador.
6. De existir, retire lel intercambiador de calor y
humedad (HME) del circuito. No apague el
humidificador del ventilador.
7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del
ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se
inicia.
8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente
dosis. Administre la dosis total.
9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
10. Vuelva a conectar la trampa de humedad.

97

Iiguez F.

Tabla 7. Tcnica para administrar un medicamento


mediante un nebulizador tipo jet en el paciente con
asistencia ventilatoria invasiva por traqueostoma:
circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(15,25,27,30)
1. Revise la indicacin mdica.
2. Aspire las secreciones de la cnula.
3. Coloque la solucin de medicamento en el
nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 mL.
4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a
30-40 cm. de la unin con el conector en Y del
paciente.
5. Apague el flujo continuo durante la operacin del
nebulizador.
6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad
(HME) del circuito. No apague el humidificador del
ventilador.
7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.:
a) desde el ventilador, si este cumple con los
requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la
inspiracin.
b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi).
8. Ajuste los lmites del flujo y volumen del ventilador
para compensar por el aumento de flujo.
9. Golpee con suavidad el nebulizador peridicamente
con el dedo medio, hasta que el nebulizador comience
a escupir.
10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lvelo
con agua estril, deje secar y luego almacene en lugar
seguro.
11. Vuelva a conectar la trampa de humedad, ajuste
parmetros y alarmas del ventilador a los valores
previos.
12. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.
13. Registre la terapia administrada.

(0.05-0.1 mL/K/h de salbutamol al 0,5%, 1 mL = 5 mg).


Debe utilizarse un nebulizador tipo Hudson Draft II que
asegure un dbito de 18 mL/h (0.3 mL/min). La infusin
puede calcularse para 4 horas, con un volumen total de 72
mL, que se alcanza con solucin fisiolgica al 0,9% y con un
microgoteo o bomba de infusin que asegure un dbito de
18 mL/h. Se dispone tambin de la combinacin salbutamol
ms bromuro de ipratropio en solucin para nebulizar
(Combivent, Boehringer Ingelheim), que se presenta en
viales monodosis de 2.5 mL, con 2.5 mg de salbutamol base
y 0.5 mg de bromuro de ipratropio monohidrato. La dosis
se calcula en base al salbutamol, 0.25-0.5 mg/K/h (0.25-0.5
mL/K/h, 1 mL = 1 mg). Debe considerarse los posibles
efectos adversos de una dosis alta de salbutamol, que incluyen
hipokalemia, hiperglicemia, taquicardia, temblor e intranquilidad.
RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR LA TERAPIA CON AEROSOLES.
Las tablas 3 a 7 resumen las recomendaciones de administracin de medicamentos en aerosol a pacientes ventilados. La
tabla 4 seala las recomendaciones para la aerosolterapia con
IDMp en pacientes con VMNI a travs de un circuito de una
rama. Considerando que se dispone de escasa evidencia en
cuanto a su efectividad, en aquellos pacientes que reciban
terapia con aerosoles, tanto en el escenario de patologas
agudas o crnicas, se debe priorizar la terapia inhalatoria con
IDMp ms aerocmara valvulada en los periodos de ventana.
La tabla 8 seala los broncodilatadores de corta accin
disponibles en Chile y las dosis recomendadas para pacientes
en VM. Todas estas recomendaciones solo pueden ser
tomadas como una referencia general, debiendo adaptarse
a las particularidades de cada paciente segn su patologa y
equipos disponibles.
CONCLUSIONES

prolongar el tiempo de administracin al utilizar una aerocmara, de modo de permitir la mayor fraccin de depsito
pulmonar o bien aumentar la dosis del broncodilatador. Por
otra parte, algunos pacientes portadores de dismorfias faciales
pueden experimentar dificultad para el adecuado selle facial
de una aerocmara valvulada con mascarilla, o bien la hipotona
labial puede dificultar el selle alrededor de la boquilla de una
aerocmara bucal. Siempre que se administre el aerosol en
ventilacin espontnea es muy importante el adecuado selle
facial de la interfase escogida.(38-40)
Nebulizacin continua: en pacientes con obstruccin
bronquial aguda y durante ventilacin espontnea, puede
realizarse nebulizacin continua(9,11) con salbutamol (Aerolin,
solucin para nebulizacin, GlaxoSmithKline) 0.25-0.5 mg/K/h

La entrega de aerosoles a pacientes que reciben VM es


compleja, ya que muchas variables ejercen influencia en el
grado de depsito a la VA baja, por lo que la tcnica de
administracin requiere ser cuidadosamente controlada. En
la medida que avanza el conocimiento sobre los factores que
gobiernan el depsito de aerosoles en pacientes en VM, se
han desarrollado tcnicas ptimas para utilizar nebulizadores
e IDMp.(15,27)
Estn en desarrollo sistemas invasivos que entregan aerosoles
a regiones especficas de la VA.(43) A futuro se espera que el
desarrollo de nuevos equipos e interfases para ventilacin no
invasiva, que incorporen en su diseo caractersticas que
mejoren el depsito pulmonar de aerosoles, nos permitan
el uso creciente de la terapia inhalatoria en el grupo de

98

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria

Tabla 8. Broncodilatadores de accin corta, disponibles en forma de IDMp para administrar a pacientes en
ventilacin mecnica.(26)

Broncodilatador

Formulacin

Dosis (ug/puff)

Dosis recomendada(1)

-Salbutamol

CFC

100

4-6 puff cada 3-6 h

-Salbutamol

HFA

100

4-6 puff cada 3-6 h

-Bromuro de ipratropio

CFC

20

4-6 puff cada 3-6 h

-Bromuro de ipratropio

HFA

20

4-6 puff cada 3-6 h

-Salbutamol + Bromuro
de Ipratropio

CFC

100/20

4-6 puff cada 3-6 h

-Fenoterol + Bromuro
de Ipratropio

HFA

50/20

4-6 puff cada 3-6 h

Beta-adrenrgico

Anticolinrgico

Combinacin

1. Las dosis recomendadas son para pacientes estables, ventilados mecnicamente. Dosis mayores en perodos cortos de tiempo pueden
ser necesarias en paciente con obstruccin bronquial aguda.

pacientes que, en forma creciente, utilizan apoyo ventilatorio


en su hogar.
Agradecimientos
El autor desea agradecer a Romina Faras, kinesiloga del
Hospital de Antofagasta, por su gua clnica local que sirvi
como base y motivacin para este artculo. Asimismo, expresa
sus agradecimientos a Paula Modinger, kinesiloga del Hospital
Fundacin Josefina Martnez de Ferrari, por sus consejos y la
colaboracin con las fotos de las figuras 4b, 5b y 6. Por ltimo,
agradece especialmente al Dr. Francisco Prado y al Klgo. Juan
Eduardo Romero, por su constante apoyo y sabios consejos
en la elaboracin de este artculo.

REFERENCIAS
1. Hess R. The mask for noninvasive ventilation: principles of design and effects on
aerosol delivery. J Aerosol Med 2007;20(Supplement 1):S85-S99.
2. Humidity and aerosol therapy equipment. En: White GC, ed. Equipment Theory
for Respiratory Care. Thomson Delmar Learning, New York, 2005;97-103.
3. Rubin B. Inhaled corticosteroids: devices and deposition. Paediatr Respir Rev
2004;5(Supplement 1):S103-S106.
4. Barrueto L., Aguirre V., Aguilar M. Aerosolterapia. En: Snchez I., Prado F., ed.
Enfoque Clnico de las Enfermedades Respiratorias del Nio. Ediciones Universidad
Catlica de Chile, 2007;455-61.
5. Mitchell J., Coppolo D., Nagel M. Electrostatics and inhaled medications: influence
on delivery via pressurized metered-dose inhalers and add-on devices. Respir
Care 2007;52:283-300.

6. Everard M., Devadason S., Le Souef P. In vitro assessment of drug delivery through
an endotracheal tube using a dry powder inhaler delivery system. Thorax 1996;51:7577.
7. Sanders M. Inhalation therapy: an historical review. Prim Care Respir J 2007;16:7181.
8. Anderson P. History of aerosol therapy: liquid nebulization to MDIs to DPIs. Respir
Care 2005;50:1139-49.
9. Hess D. Aerosol delivery devices in the treatment of asthma. Respir Care
2008;53:699-732.
10. Geller D. Comparing clinical features of the nebulizer, metered-dose inhaler, and
dry powder inhaler. Respir Care 2005;50:1313-21.
11. Hess D., Myers T., Rau J. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: American
Association for Respiratory Care; 2007. Disponible en
www.aarc.org/education/aerosol_devices/aerosol_delivery_guide.pdf
12. Dhand R. Nebulizers that use a vibrating mesh or plate with multiple apertures
to generate aerosol. Respir Care 2002;47:1406-16.
13. Waldrep J., Dhand R. Advanced nebulizer designs employing vibrating mesh/aperture
plate technologies for aerosol generation. Curr Drug Deliv 2008;5:114-9.
14. Dhand R., Mercier E. Effective inhaled drug administration to mechanically ventilated
patients. Expert Opin Drug Deliv 2007;4:47-61.
15. Dhand R. Aerosol delivery during mechanical ventilation:from basic techniques to
new devices. J Aerosol Med 2008;21:45-60.
16. Smaldone G. Smart nebulizers. Respir Care 2002;47:1434-41.
17. Dhand R., Sohal H. Pulmonary drug delivery system for inhalation therapy in
mechanically ventilated patients. Expert Rev Med Devices. 2008;5:9-18.
18. Bustamante R., Gaete L. Factores determinantes de la calidad de los inhaladores
presurizados de dosis medida. Neumol Pediatr 2007;2:95-100.
19. Newman S. Principles of metered-dose inhaler design. Respir Care 2005;50:117788.
20. Smyth H. The influence of formulation variables on the performance of alternative
propellant-driven metered dose inhalers. Adv Drug Deliv Rev 2003;55:807-28.
21. Molina M., Rowlands F. Stratospheric sink for chlorofluoromethanes: chlorine atom
catalysed destruction of ozone. Nature 1974;249:1810-12.
22. Hendeles L., Colice G., Meyer R. Withdrawal of albuterol inhalers containing
chlorofluorocarbon propellants. N Engl J Med 2007;356:1344-51.
23. Leach C. The CFC to HFA transition and its impact on pulmonary drug development.
Respir Care 2005;50:1201-6.
24. Dhand R. Basic techniques for aerosol delivery during mechanical ventilation. Respir
Care 2004;49:611-22.
25. Dhand R. Inhalation therapy in invasive and noninvasive mechanical ventilation.
Curr Opin Crit Care 2007;13:27-38.
26. Dhand R. Inhalation therapy with metered-dose inhalers and dry powder inhalers
in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005;50:1331-34.

Iiguez F.

27. Dhand R., Guntur VP. How best to deliver aerosol medications to mechanically
ventilated patients. Clin Chest Med 2008;29:277-96.
28. O' Riordan T., Palmer L., Smaldone G. Aerosol deposition in mechanically ventilated
patients. Optimizing nebulizer delivery. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:14745.
29. Piccuito C., Hess D. Albuterol delivery via tracheostomy tube. Respir Care
2005;50:1071-76.
30. Guerin C., Fassier T., Bayle F., Lemasson S., Richard JC. Inhaled bronchodilator
administration during mechanical ventilation: how to optimize it, and for which
clinical benefit? J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008;21:85-95.
31. Parkes SN, Bersten AD. Aerosol kinetics and bronchodilator efficacy during
continuous positive airway pressure delivered by face mask. Thorax 1997;52:1715.
32. Nava S, Karakurt S, Rampulla C, et al. Salbutamol delivery during non-invasive
mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001;27:1627-35.
33. Pollack CV Jr, Fleisch KB, Dowsey K. Treatment of acute bronchospasm with betaadrenergic agonist aerosols delivered by a nasal bilevel positive airway pressure
circuit. Ann Emerg Med 1995;26:552-7.
34. Dhand R. Aerosol bronchodilator therapy during noninvasive positive-pressure
ventilation: a peek through the looking glass. Respir Care 2005;50:1621-22.
35. Branconnier M., Hess D. Albuterol delivery during noninvasive ventilation. Respir
Care 2005; 50:1649-53.
36. Chatmongkolchart S., Schettino G., Dillman C., Kacmarek R., Hess D. In vitro
evaluation of aerosol bronchodilator delivery during noninvasive positive pressure
ventilation: effect of ventilator settings and nebulizer position. Crit Care Med
2003;30:2515-19.
37. Fink J., Dhand R. Aerosol therapy in mechanically ventilated patients: recent
advances and new techniques. Sem Respir Crit Care Med 2000;21:183-201.
38. Amirav I., Newhouse M., Review of optimal characteristics of face-masks for valvedholding chambers (VHCs). Pediatr Pulmonol 2008;43:268-74.
39. Rubin B. Nebulizer therapy for children: the device-patient interface. Respir Care
2002;47:1314-9.
40. Morton R,. Mitchell J. Design of facemasks for delivery of aerosol-based medication
via pressurized metered dose inhaler with valved holding chamber: key issues that
affect performance. J Aerosol Med 2007;20 (Supplement 1):S29-S45.
41. Fink J., Dhand R., Grychowski J., Fahey P., Tobin M. Reconciling in-vitro and invivo measurements of aerosol delivery from a metered-dose inhaler during
mechanical ventilation, and defining efficiency enhancing factors. Am J Respir Crit
Care Med 1999;159:63-8.
42. Fink J. Aerosol delivery to ventilated infant and pediatric patients. Respir Care
2004;49:653-65.
43. Kleinstreuer C., Zhang Z., Donohue J.Targeted drug-aerosol delivery in the human
respiratory system. Annu Rev Biomed Eng 2008; 10: 195-220.

99

CALENDARIO CIENTIFICO SOCHINEP 2008


Curso de especialistas: Novedades del VRS
viernes 9 y sbado 10 de Mayo
Con la participacin del Dr. Octavio Ramilo (Dallas)
Congreso SOCHINEP 2008
jueves 16, viernes 17 y sbado 18 de octubre
Con la participacin de Dr. Flix Ratjen (Toronto): Fibrosis qustica
Dr. Manuel Soto Quirs (Costa Rica): Gentica y epidemiologa del asma
Dr .Christian Poets (Alemania): Estudios de sueo

Reuniones Mensuales SOCHINEP


Reuniones mensuales (primer jueves de cada mes)
Hospital Clnico Universidad Catlica(*) 13 de Marzo
Hospital Padre Hurtado 3 de Abril
Hospital de Antofagasta (por confirmar) 8 de Mayo
Hospital Josefina Martnez 5 de Junio
Hospital Carabineros 3 de Julio
Hospital Gustavo Fricke 7 de Agosto
Hospital Stero del Ro 4 de Septiembre
Clnica Las Condes 2 de Octubre
Hospital San Borja Arriarn(*) 13 de Noviembre
Hospital Ezequiel Gonzalez Corts 4 de Diciembre
(*) segundo jueves del mes

OTRAS ACTIVIDADES CIENTFICAS 2008


INTERNATIONAL CONGRESS ON PEDIATRIC PULMONOLOGY (CIPP VIII)
8 Congreso Internacional de Neumologa Peditrica, 29-31 de Marzo
Nice, Francia
27 JORNADAS DE OTOO
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
Imagenologa en Enfermedades Respiratorias: Nios y Adultos
04 y 05 de Abril
AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)
Conferencia Internacional, 16-21 de Mayo
Toronto, Canad
ICPP 4, THE COURSE
IV Curso Internacional de Neumologa Peditrica, 12-14 de Junio
Portofino, Italia
17 JORNADAS DE INVIERNO
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
Infecciones Respiratorias, Tuberculosis y Sida, en nios y adultos
4 y 5 de Julio
EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS)
Conferencia Internacional, 4-8 de Octubre
Berlin, Alemania
41 CONGRESO CHILENO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
05 al 08 de Noviembre

NEUMOLOGIA
P E D I A T R I C A
La Revista Neumologa Peditrica es el rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica
y publica temas de revisin en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra
revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por mdicos investigadores y expertos
de nuestro medio. Nuestro comit editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polmicas o controversias
de actualidad general del medio peditrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrnico a
o en su defecto a LE. Vega-Briceo, Editor Responsable. Revista Neumologa Peditrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio
Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile.
INSTRUCCIONES PARA AUTORES
El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en
los 4 bordes. Todas las pginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho, empezando por la pgina
del ttulo. Debe entregarse dos ejemplares idnticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras
acompaados por una copia idntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 lneas; tamao de letra
12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imgenes (radiografas, histologa, etc.) deben entregarse
en copias fotogrficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregrseles hasta
4 tablas y 2 figuras y no ms de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder
1.000 palabras, pudiendo agregrseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.
El ttulo del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicacin; El o los autores
deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de la
o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores
responsables; el nombre y direccin del autor con quien establecer correspondencia, incluir un nmero de fax y
correo electrnico. Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas
a su revisin. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones.
El lmite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el
PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas
mediante numerales arbigos, colocados (entre parntesis) al final de la frase o prrafo en que se las alude. Los
resmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias slo cuando fueron publicados
en revistas de circulacin. Cada tabla deber ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asgneles
un ttulo que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (ttulo de la tabla). Sobre
cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agrguelas
al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estndar. Cite cada tabla en su orden
consecutivo de mencin en el texto. Las figuras podrn ser dibujos o diseos mediante un programa computacional.
Enve 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamao 9x12 cm). Las letras, nmeros, flechas o smbolos
deben verse claros y ntidos y deben tener un tamao suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura
se reduzca de tamao. Sus ttulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirn en hoja aparte.
En el respaldo de cada figura debe anotarse con lpiz de carbn o en una etiqueta, el nmero de la figura, el
nombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material
ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los ttulos y leyendas de las tablas y figuras en una pgina
separada.
Cuerpo Editorial

Bromuro de Ipratropio + Bromohidrato de Fenoterol

Doble accin - Doble eficacia

Mayor efecto y duracin


broncodilatadora
La asociacin de Ipratropio y 2 agonista
disminuye la presencia de efectos
adversos como taquicardia y temblor

ve

Protege contra el broncoespasmo


inducido por el ejercicio

c es al

Respuesta broncodilatadora
superior a monoterapias con
2 agonistas
Previene la aparicin de
broncoespasmos nocturnos

No genera reacciones
alrgicas en
pacientes sensibles
a la lecitina
de soya

Referencia:
1.- Beakes 1997; Journal of Asthma 34(5): 357-368.
2.- Wright y Martin 1995; Postgraduate Medicine vol 97 N 6.

CH. REV. NEUMOLOGIA PEDIATRICA (SUPLEMENTO) - 2008 - Cd. 96208082

Lnea
respiratoria

abcd