CIRUGA BARIATRICA EN DIABETES MELLITUS TIPO 1.

UNA REVISIN
SISTEMTCA.
RESUMEN.
La ciruga baritrica es reconocida como una estrategia de tratamiento eficaz
para los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2. Un nmero creciente de
pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tambin sufren obesidad y
comorbilidades asociadas a la obesidad, pero el papel de la ciruga baritrica y
metablica en este grupo de pacientes no est claro. Esta revisin sistemtica
publicada investiga literatura cientfica en idioma Ingls para entender los
resultados de la ciruga baritrica en pacientes obesos con diabetes mellitus
tipo 1. Se encontr que estos pacientes pueden experimentar prdida de peso
significativa y la resolucin de la comorbilidad con la ciruga baritrica. Aunque
la mayora de los pacientes tambin ven una disminucin en el requerimiento
de insulina total, el control glucmico sigue siendo difcil. La mayora de los
pacientes reportados en la literatura han sido sometidos a bypass gstrico,
pero los datos son suficientes para recomendar cualquier procedimiento
particular.
INTRODUCCIN.
La ciruga baritrica es ahora universalmente reconocida como una estrategia
de tratamiento eficaz para los pacientes obesos seleccionados con diabetes
mellitus tipo 2 (DM2). En comparacin, la literatura sobre el efecto de la ciruga
baritrica sobre la diabetes tipo 1, mellitus (DM1) es un poco limitado. La
mayora de los estudios que describen alguna experiencia con la ciruga
baritrica en pacientes T1DM tienen muestras muy pequeas y slo hay tres
estudios que compararon el efecto de la ciruga baritrica en pacientes con
T1DM que en los pacientes con DM2. Es probable que esto sea un tema an
ms importante en el futuro con la creciente prevalencia de la obesidad en
pacientes que sufren con DM1.Aproximadamente el 12,6% de los jvenes con
DM1 son obesos [K] y hasta la mitad de los pacientes tienen sobrepeso o son
obesos. La epidemia de la obesidad y el tratamiento intensivo con insulina han
sido considerados responsables de ella. Por otra parte, parece que la DM1
puede ocurrir a una edad ms temprana en individuos obesos con
predisposicin gentica y aumenta el riesgo de complicaciones. Aunque
normalmente la DM tipo 1 se presenta en nios y adultos jvenes, se puede
presentar a cualquier edad. Existe otra variante de la diabetes mellitus tipo 1
conocida como diabetes autoinmune latente en adultos (LADA), que por lo
general se presenta despus de la edad de 30. En la actualidad, no existe una
revisin sistemtica de la literatura cientfica sobre este tema. Esta crtica
sistemtica examina literatura cientfica publicada en idioma Ingls sobre el
efecto de la ciruga baritrica sobre DM1, de acuerdo con el informe que
preferan Artculos para revisiones sistemticas y meta-anlisis (PRISMA).
MTODOS.

Una bsqueda en lnea de PubMed, Medline, Embase y Google Acadmico se

llev a cabo de forma independiente por dos investigadores que usan palabras
clave como la ciruga Bbariatric, la ciruga Bmetabolic, Bgastric de derivacin
BROUX Eny bypass gstrico (BPG) como BMini bypass gstrico, BSingle
anastomosis de bypass gstrico, BSleeve gastrectoma (SG), BGastric de las
bandas, derivacin biliopancreatica (BPD), interruptor BDuodenal, y BTYPE 1
Diabetes Mellitus para identificar todos los artculos sobre el papel de la ciruga
baritrica y metablica en pacientes con DM1. Los artculos tambin fueron
identificados a partir de las referencias de los artculos pertinentes. La ltima
de estas bsquedas se llev a cabo el 25 de junio de 2015. Se identificaron un
total de 22 artculos sobre el tema de la ciruga baritrica en diabetes mellitus
tipo 1. Sin embargo, se excluy a varios de ellos a partir del anlisis acumulado
por varias razones. Se excluyeron algunos artculos, ya que no describen
ninguna experiencia. Czupryniak et al han publicado dos artculos sobre este
tema. Sin embargo, su ltimo documento tambin incluye los dos casos
descritos en el anterior; el primer estudio fue, por tanto, excluida. Del mismo
modo, Middlebeek et al tiene dos artculos publicados. Sin embargo, la mayora
de los pacientes se superponen entre los dos estudios. As, incluimos su ltimo
estudio en anlisis acumulativo, que tambin tena un paciente ms que el
primero. Tambin se excluyeron de la revisin sistemtica estudios y artculos
de origen animal. Hubo otro estudio en el que el resumen haba mencionado
experiencia con pacientes con T1DM pero en realidad los pacientes tenan
diabetes tipo 2 y la descripcin en resumen debe tratarse de un error. Por
ltimo, 15 artculos fueron incluidos en nuestro anlisis acumulativo. Tres de
estos artculos se compararon los resultados de la ciruga baritrica entre los
pacientes T1DM y DM2. Se utilizaron datos de estos artculos para determinar
la experiencia comparada acumulada en estos dos grupos. No hicimos uso de
ninguna comparacin estadstica de los datos entre los grupos de la diabetes
tipo 1 y tipo 2, ya que habr un fuerte riesgo de error en la ausencia de datos
en bruto para cualquiera de estos estudios y su heterogeneidad. La figura 1
muestra un diagrama de flujo PRISMA para la seleccin de artculo.
RESULTADOS.
Esta revisin identific un total de 15 estudios que describen la experiencia con
diversos procedimientos de ciruga baritrica en pacientes que sufren de
diabetes tipo 1. La Tabla 1 enumera las caractersticas cualitativas de estos
estudios. La experiencia acumulada total; Un total de 15 estudios describen la
ciruga baritrica en 89 pacientes obesos con DM1 durante un perodo
comprendido entre agosto de 2000 y mayo de 2013. De estos, el 86,5% (n =
58/67) eran mujeres. La edad media fue de 40,7 aos (n = 67). El peso medio y
el ndice de masa corporal fue de 124 kg (n = 24) y 42,6 kg / m2,
respectivamente. Roux-en-Y bypass gstrico represent el 70% de los
procedimientos baritricos (n = 62/89) en estos pacientes. La gastrectoma en
manga (14,6%, n = 13/89), la derivacin biliopancretica (13,5%, n = 12/89), y
la banda gstrica (2,2%, n = 2/89) representaron el resto. No hubo mortalidad
informada en ninguno de estos pacientes. Las complicaciones se presentan en
9 pacientes, pero no podemos estar seguros del denominador ya que la

mayora de estos estudios se centr en la prdida de peso y los resultados

diabticos. La prdida de peso y la resolucin de comorbilidad fueron
satisfactorios.
No es posible proporcionar los nmeros acumulativos para la prdida de peso y
la resolucin de la hipertensin o dislipidemia debido a una variacin
significativa en los mtodos de informacin en los diferentes estudios. Las
necesidades totales de insulina en casi todos los estudios y los requisitos en
trminos de unidades / kg / da mejor en 8 de los 15. Sin embargo, dos
estudios no mostraron ninguna mejora en el requerimiento de insulina
expresado por unidad de peso. El control glucmico se mantuvo sin cambios en
la mayora de los pacientes despus de la ciruga, la mejora en algunos, y
empeor en unos pocos. La experiencia acumulada comparativa de tres
estudios en esta revisin compar la experiencia con la ciruga baritrica en
pacientes con DM1 y T2DM. La Tabla 2 presenta la experiencia comparada
acumulativa. Es evidente de la Tabla 2 que los pacientes con DM1 tienen una
prdida de peso similar y la resolucin de la comorbilidad, pero no
experimentan mejora en el control glucmico de forma significativa observada
con pacientes con DM2.
DISCUSIN.
Los reportes de T1DM representa aproximadamente el 5-10% de todos los
casos de diabetes, y su incidencia parece estar aumentando en todo el
mundo. Es el resultado de una destruccin autoinmune de las clulas beta
productoras de insulina. Una gran proporcin de los pacientes con DM1 sufren
el sndrome metablico y la hipertensin y la enfermedad cardiovascular es la
principal causa de muerte en estos pacientes. Es por lo tanto importante que
las estrategias de tratamiento dirigidas a DM1 tambin abordan el sndrome
metablico y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. La
ciruga baritrica se reconoce que son eficaces para ambas condiciones.
Al mismo tiempo, la T1DM es una enfermedad diferente en comparacin con
DM2. Considerando que uno podra esperar razonablemente la reduccin de
peso y una alteracin de medio hormonal, visto con la ciruga baritrica, para
dar lugar a mejoras significativas en la resistencia a la insulina, los pacientes
con DM1 pura destacan nada que ganar con estos cambios perifricos como el
proceso de la enfermedad se centra principalmente en el pncreas. Esto ha
sido tradicionalmente el caso con DM1 como pacientes que eran ya sea normal
o bajopeso. Con el advenimiento de la epidemia de la obesidad, el panorama
de la DMT1 est cambiando y ahora aproximadamente la mitad de estos
pacientes tienen sobrepeso o son obesos. La ciruga baritrica es reconocida
como una de las soluciones ms eficaces a largo plazo para la obesidad.
Teniendo en cuenta que la ciruga baritrica puede dar lugar a mejoras reales
en la vida de los pacientes obesos que sufren DM1, se vuelve importante para
entender los resultados con la ciruga baritrica en estos pacientes. Durante la
ltima dcada, varios autores han informado sobre su experiencia con este
grupo de pacientes. Sin embargo, la falta de una revisin sistemtica ha hecho

la interpretacin de los datos de los estudios pequeos difciles. Esto nos llev
a realizar la revisin actual. Esta revisin muestra que las necesidades totales
de insulina disminuyen en la mayora de los pacientes despus de la ciruga
baritrica con T1DM. La mayora de los estudios tambin informaron de una
reduccin significativa en el requerimiento de insulina expresado como
unidades / kilogramo pero algunos no lo hicieron. Estos resultados son
significativos debido a el principal problema en pacientes con T1DM, se
deteriora la capacidad de secrecin de las clulas beta y las diferencias en la
patognesis en comparacin con el ms comn DM2 son ampliamente
reconocidos. Una mejor comprensin de los mecanismos de reduccin de los
requerimientos de insulina subyacentes podra abrir nuevas reas para la
investigacin de la patognesis y tratamiento de la diabetes mellitus (Revisor
2, Comentario 2, y del comentario 4). Algunos de los factores potenciales
responsables de esto podra ser la reduccin en la resistencia a la insulina, la
mejora en la funcin de las clulas beta restante, la conservacin de la masa
de clulas beta, y aumento de la sensibilidad a la insulina heptica. Es probable
que al igual que los pacientes con DM2, hay mltiples mecanismos
subyacentes en juego, incluyendo la prdida de peso, alteracin del entorno
hormonal, la reduccin en la ingesta de caloras, y la reduccin de pncreas y
el hgado de triglicridos. La preservacin de la masa de clulas beta y la
funcin puede ser ms importante en los pacientes con LADA, que fue visto en
tres pacientes (n = 3/89 3,3%) en esta revisin. Por otra parte, es posible que
algunos de estos pacientes tienen BHaga Diabetes sobre la base de hallazgos
recientes que algunos pacientes con T1DM en realidad sufren tanto T2DM y
T1DM. Estos individuos tienen tanto resistencia a la insulina (debido a la
obesidad) como evidencia de la autoinmunidad contra las clulas beta. Se
sugiere que la obesidad puede acelerar la destruccin de las clulas beta en
tales individuos genticamente susceptibles.
Dirksen et al not una mejora significativa en el requerimiento de insulina
dentro de una semana de la ciruga, que se asoci con aumentos marcados en
pptido postprandial similar al glucagn 1 (GLP-1) y las secreciones pptido YY
(PYY). Los mismos autores tambin observaron un aumento rpido de la
glucosa en alcanzar la concentracin mxima de 1 h postprandial lo que indica
una absorcin ms rpida. Los autores sugirieron que el tratamiento con un
anlogo de insulina de accin rpida antes de las comidas puede ser mejor que
la insulina humana regular para controlar la hiperglucemia postprandial. Los
autores se preguntaron si la respuesta GLP-1 podra incluso conducir a la
regeneracin de algunas clulas beta a largo plazo. Aunque hay una cierta
base para tal teora, an falta evidencia convincente. Blanco et al encontr en
su estudio comparativo del efecto de DGYR en pacientes T1DM y DM2 que a
pesar del efecto, estadsticamente Bnot es diferente en GLP-1 y glucagn en
respuesta entre los dos grupos, el control de la glucemia en el grupo DM1 fue
significativamente ms pobre que en los pacientes con DM2. Al mismo tiempo,
los estudios han demostrado que los pacientes T1DM tratados con anlogos de
GLP-1 logran un mejor control de la glucemia en dosis de insulina
menores. Estos hallazgos podran apoyar indirectamente un papel para los

factores hormonales. Los episodios de hipoglucemia se han visto despus de la

ciruga baritrica por una serie de autores de esta revisin. La cintica de la
glucosa alterada y dificultad en la dosificacin de insulina son factores
probables que contribuyen. Algunos autores creen que la manga gstrica
puede ser un procedimiento ms atractivo para los pacientes con T1DM porque
la absorcin de carbohidratos es ms predecible. Sin embargo, vale la pena
recordar que los episodios de hipoglucemia tambin se observan con la
administracin de insulina intensiva en DM1. La prdida de peso observada en
estos pacientes parece ser esperada. A pesar de que estos pacientes siguen
necesitando un poco de insulina, no parecen tener un impacto significativo en
la prdida de peso. Esto fue ms evidente a partir de los tres estudios que
compararon los resultados en estos pacientes con los que se observan en
aquellos con DM2. Lo mismo es cierto en la resolucin de la comorbilidad. La
mayor parte de los estudios en esta revisin han mostrado satisfactoria
resolucin / mejora de las comorbilidades. Hay quienes sugieren que incluso
podramos considerar la realizacin de estudios de Bclinical que se ocupan de
la seguridad, tolerabilidad, eficacia y durabilidad de este tipo de
procedimientos quirrgicos en pacientes no obesos con DM1. Otros sienten que
la ciruga baritrica debe considerarse tempranamente en el curso de la DMT1
para disminuir el dao de las clulas beta del pncreas. Esto puede tener cierto
atractivo como tratamiento intensivo con insulina tpicamente resulta en el
aumento de peso con el consiguiente empeoramiento de la resistencia a la
insulina, la dislipidemia y la hipertensin. Teniendo en cuenta el hecho de que
un gran nmero de pacientes T1DM son obesos, se ha sugerido que las
estrategias para el control del peso, incluyendo la ciruga baritrica, deben
formar parte de la estrategia de manejo de estos pacientes tanto como
aquellos con DM2 o incluso la poblacin general. Sin embargo, estos pacientes
necesitarn cerca, tal vez de toda la vida, vigilancia por un endocrinlogo
despus de la operacin, debido a la continua necesidad de tratamiento con
insulina y la necesidad de una titulacin del rgimen de insulina para disminuir
la frecuencia de episodios hipoglucmicos graves. Mucho ha sucedido en el
campo de manejo quirrgico de la diabetes desde que Pories inform por
primera vez sobre el efecto de la ciruga baritrica en pacientes con DM2. El
progreso ha sido algo ms lento en los pacientes con T1DM. En esta revisin,
encontramos que muchos pacientes fueron diagnosticados con DMT1 despus
de la operacin, ya que estaban sufriendo con LADA sin diagnosticar en el
momento de la ciruga. LADA representa el 2-12% de los casos de diabetes y
los pacientes en esta revisin 3.3% (n-3). La prevalencia de LADA en los
adultos que presentan diabetes no insulino-dependiente es aproximadamente
el 10%. Actualmente no est claro si esto debe impulsar las investigaciones de
rutina para ms evidencia de autoinmunidad y C-reactiva, y los niveles de
pptidos en pacientes que estn considerando la ciruga baritrica.
A pesar de las repercusiones en los costos adicionales que no se pueden
justificar para los pacientes que se beneficiaran de la ciruga baritrica como
tal, por razn de su peso o comorbilidades, la deteccin de la diabetes LADA y
doble puede ser apropiado para los diabticos tipo 2 que buscan la ciruga

metablica pura. Esto ayudar a orientar la ciruga metablica para la DM2 y

mejorar su precisin y posibilidades de xito, unos de los mayores desafos que
enfrentan los cirujanos metablicos. Para el resto de los pacientes
dependientes de insulina, puede tener ms sentido simplemente supervisar el
estado diabtico ms de cerca en el perodo postoperatorio temprano con un
umbral ms bajo para las investigaciones en pacientes con problemas. Esta
revisin slo incluye pacientes obesos con DM1, que se consideran como tales
para la ciruga baritrica sobre la base de su peso y comorbilidades asociadas.
Nuestra revisin sistemtica arroja luz sobre lo que estos pacientes pueden
esperar en trminos de prdida de peso, la resolucin de la comorbilidad y el
control de la diabetes. Como podemos ver, esta revisin muestra la prdida de
peso satisfactoria y la resolucin de la comorbilidad en obesos con diabetes
tipo 1 sometidos a ciruga baritrica. En los estudios que comparan los
resultados en estos pacientes con los observados con los diabticos tipo 2, la
prdida de peso y la resolucin de comorbilidad fueron similares en ambos
grupos. El control glucmico sin embargo no mejor hasta el punto de los
diabticos tipo 2. Baritrica o ciruga metablica se reconoce cada vez, incluso
para pacientes con IMC <35 kg / m2 y los pacientes con DM2 (Revisor 2,
Observacin 4). Esta revisin no est calificado para comentar sobre el papel
de la ciruga para los no obesos diabticos tipo 1, pero uno sospecha que
ofrecer ventajas limitadas.
Un nmero de procedimientos quirrgicos se han usado por los cirujanos en
este grupo de pacientes, pero DGYR representa la mayor parte del
procedimiento. Esta revisin no puede hacer ninguna recomendacin sobre el
procedimiento baritrico ideal para los pacientes obesos con DM1. Hay otras
debilidades evidentes de esta revisin que necesitan ser reconocidas. No hay
un nivel 1 o 2 los datos disponibles en la literatura cientfica sobre este tema
que comprende la fuerza de los datos en esta revisin. La mayora de los
estudios describen la experiencia retrospectiva con una pequea cohorte de
pacientes. Existen mejores condiciones para un ensayo controlado aleatorio
bien diseado para evaluar la eficacia de la adicin de la ciruga baritrica para
el manejo intensivo de insulina para los pacientes obesos seleccionados con
DM1.
CONCLUSIN.
Pacientes con T1DM obesos pueden esperar una prdida significativa de peso,
la resolucin de la comorbilidad, y la reduccin de las dosis de insulina con la
ciruga baritrica. La ciruga sin embargo, no da lugar a un mejor control
glucmico en una proporcin significativa de pacientes.