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Jornada Profesional de Psicología en Fibromialgia

Vitoria, 2008

JORNADA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA EN FIBROMIALGIA


Palacio de Congresos Europa.
Vitoria-Gasteiz, 17 de enero de 2008.

El pasado 17 de enero, coincidiendo con la entrega del “Premio de Investigación de


Psicología en Fibromialgia – Celeste”, se realizó en Vitoria-Gasteiz la “Jornada Profesional de
Psicología en Fibromialgia”, a la que acudieron alrededor de una centena de profesionales de
diferentes provincias de España.
Se presentaron las siguientes ponencias:
- Estrés y Fibromialgia (Imanol Amayra Caro, Universidad de Deusto)
- Angustia y Depresión en Dolor Crónico (Tamar Pincus, Universidad de Londres)
- Dolor Crónico: Evitación y Aceptación (Rosa Esteve, Universidad de Málaga)
- Procesamiento cerebral de estímulos dolorosos en Fibromialgia: Un estudio mediante
Potenciales Evocados (Claudio Gómez-Perretta, Hospital Universitario La Fe de
Valencia)
- Intervención Psicológica en Dolor Crónico (Miguel Angel Vallejo-Pareja, Universidad
Nacional de Educación a Distancia – UNED).

Por la tarde se realizó una Mesa Redonda sobre Intervenciones Psicológicas en


Fibromialgia, en la que participaron los siguientes profesionales:
- Victoria de Felipe García-Bardón, Hospital Universitario de Guadalajara.
- Xavier Torres, Hospital Clinic de Barcelona.
- Manuel Rodrigo Carrillo, Asociación Trébol de Ciudad Real.
- Bruno Moioli Montenegro, Asociación de Fibromialgia de Sevilla – AFIBROSE.

Posteriormente se presentó en primicia el trabajo ganador del “Premio de Investigación


de Psicología en Fibromialgia – Celeste”, con el título: “Recursos cognitivos de percepción de
control, procesos de estrés/recuperación y malestar afectivo en Fibromialgia: implicaciones
para el manejo de la enfermedad”, expuesto por Lilian Velasco Furlang, en representación del
equipo investigador de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.
Como broche de oro y cierre de la Jornada, entrega el premio Inma Shara, socia de
honor de la Asociación de Divulgación de la Fibromialgia – Gaixoen Ahotsa, organizadora del
evento.

Los vídeos de las ponencias, así como de la mesa redonda y la entrega del premio
pueden visualizarse en el canal “Fibromialgia” de la web: http://www.pharmaimage.tv

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ESTRÉS Y FIBROMIALGIA
Imanol Amayra Caro, Universidad de Deusto.
Modera: Juan Olmo, del Colegio Oficial de Psicólogos de Álava.

El efecto negativo del estrés ha sido aceptado de forma clásica en Medicina. Ya desde
los años ’30 se viene estudiando la relación entre estrés y enfermedad.
¿Qué es el estrés? Es un concepto difuso, difícil de definir y cuantificar, ya que es un
concepto variable en función del individuo y la cultura en que se sitúa. Por ej.: en la cultura
china, el dolor no se relaciona tanto con el estrés ya que culturalmente está muy aceptada la
expresión pública de dolor, incluso más que la tristeza. En nuestro ámbito geográfico, el dolor
es un estresor importante por la carga social que supone su manifestación.
¿Qué es la Fibromialgia? Al hablar de FM lo hacemos de una patología de origen
desconocido, que cursa con dolor crónico superior a tres meses de duración, de tipo difuso. En
la evaluación diagnóstica se objetiva una respuesta dolorosa a la presión en determinadas
localizaciones anatómicas. Muchos autores incluyen la FM entre los trastornos somáticos
funcionales junto a otros como el Síndrome de Fatiga Crónica, Síndrome de Colon Irritable... La
ausencia de explicaciones satisfactorias hace que los pacientes se conviertan en “los expertos
de la enfermedad”. La cultura es la que sanciona o aprueba estas enfermedades.

En cuanto a la relación entre estrés y Fibromialgia, el modelo biológico señala que tras
una lesión/infección que da lugar a una serie de síntomas físicos que se acompañan de
mialgia/fatiga, la persona realiza una atribución causal errónea, que conlleva a una situación de
estrés, indefensión. Ante esto, se ponen en marcha conductas de escape y evitación, por lo
que se somatizan otros síntomas, cerrando un circuito de retroalimentación continua.
Por su parte, el modelo psicobiológico habla de una situación estresante como origen
de un proceso de sensibilización central, que por si mismo da lugar a fatiga/mialgia y
posteriormente a somatización de otros síntomas.

Pennebaker (1997) habla de dos posibles vías relacionadas con el estrés:


- Hipoestrés: Vida rutinaria, no significativa, lineal... que favorece que la persona
desatienda el entorno y centre su atención en las sensaciones interoceptivas.
Facilita la hipervigilancia del propio cuerpo.
- Hiperestrés: Acumulación de hechos vitales estresantes, dando lugar a una mayor
vulnerabilidad a padecer este tipo de enfermedades.

La dificultad de definir la relación entre estrés y fibromialgia radica principalmente en


que hay estudios con una gran variabilidad algunos encuentran una correlación significativa
entre el padecimiento de Fibromialgia y la vivencia previa de estresores vitales. Otros autores,

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sin embargo, no encuentran esta correlación o incluso describen correlaciones negativas, es


decir, a mayor volumen de vivencias estresantes, menor padecimiento de Fibromialgia.

En estudios realizados con animales sobre los efectos físicos, emocionales y cognitivos
de la exposición a una situación de estrés mantenido, se observan síntomas típicos de
Fibromialgia: ánimo depresivo, alteraciones del sueño, pérdida de memoria, pérdida de tono
muscular, inactividad... Los estudios con humanos cuentan con una limitación: se estudian las
respuestas ante episodios de estrés agudo, y no ante una exposición continuada.

La FM como un problema de memoria asociado al dolor y al estrés:


El estrés produce lesiones claras en el sistema límbico, hipocampo y amígdala, todas
ellas zonas implicadas en la función mnésica.
La memoria es el resultado de la facilitación, la sinapsis neuronal ocurrida tras la
repetición de un estímulo determinado. Juega un papel también importante la corteza
cingulada, relacionada con los procesos de atención, necesarios para la formación de
recuerdos.
En pacientes con dolor crónico, los problemas neuropsicológicos:
- Alteran el procesamiento sensorial.
- Producen alteraciones estructurales.
- No se relacionan con vivencias de estrés y ansiedad.
- Los procesos cognitivos (locus de control, afrontamiento, expectativas de
autoeficacia) y las conductas de escape pueden agravar el cuadro de
sensibilización central.
Lo importante es que no existe un prototipo de paciente con Fibromialgia, sino clusters
o grupos con características peculiares.

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ANGUSTIA Y DEPRESIÓN EN DOLOR CRÓNICO


Tamar Pincus, Universidad de Londres
Modera: Clemente de Palacio

La prevalencia de depresión en pacientes con dolor crónico, concretamente en


Fibromialgia es altísima (56%). Si hablamos de ansiedad es incluso mayor (71%).
La propia experiencia de dolor supone una tensión cotidiana: sueño perturbado, calidad
de vida afectada, estado anímico bajo, miedo, inquietud... Cuando estos factores interfieren de
forma moderada con la recuperación del paciente son clasificados como “Bandera Amarilla”. Si
estos factores son extremos y tienen un alto impacto en la Calidad de Vida del enfermo, se
consideran “Bandera Naranja”, habiendo que prestarles especial atención. Siguiendo este
mismo sistema de clasificación por banderas de colores, la “Bandera Roja” se referiría a la
patología física.

Al pensar en la depresión asociada al dolor crónico, ¿podemos entenderla como una


respuesta normal? ¿Bandera amarilla? ¿Naranja? La clasificación que hagamos tiene
implicaciones en el tratamiento posterior: tratar el estado anímico como parte del problema de
dolor vs. parte independiente del problema de salud.

Existe una relación muy compleja entre depresión y dolor:


1. Depresión como respuesta al dolor: no debería ser tratada al margen del dolor y la
incapacidad, sino que habría que enfatizar la mejoría de estos.
2. Depresión precedente al dolor: en este caso, la depresión necesitaría ser tratada en
primer lugar.

En la práctica clínica es difícil hacer esta distinción, ya que la mayoría de las medidas
están contaminadas con aspectos somáticos. Además, muchos clínicos ignoran la carga
emocional o la evitan, y muchos pacientes sienten rechazo hacia la implicación de ser
pacientes psiquiátricos.
Se ha observado que la naturaleza del estado de ánimo deprimido es diferente cuando
hablamos de dolor crónico. Por ejemplo, si comparamos las cogniciones de un grupo de
personas con depresión clínica con las de otro grupo de personas deprimidas a consecuencia
del dolor:
Deprimidos Deprimidos por el dolor
Se percibe a uno mismo como deshonesto, Se percibe a uno mismo como asociado a la
despreciable y culpable pérdida y el sufrimiento
El mundo es algo amenazador, peligroso El mundo no entiende, no cumple las
expectativas. Debería ser capaz de más.
El futuro es algo desesperado, sombrío... El futuro es a menudo optimista: esperanza en

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que se encontrará una cura

El tratamiento cognitivo conductual en dolor crónico es efectivo, pero no tiende a


focalizarse en la depresión, sino más bien en el comportamiento sano y el afrontamiento de la
situación. Sin embargo, apenas existen pruebas que aborden la depresión en el contexto
específico del dolor crónico, teniendo en cuenta las características especiales que ésta tiene.

En resumen; todavía tendemos a diagnosticar y tratar la depresión como un problema


al margen del síndrome de dolor, y a tratar esa depresión como un desorden psiquiátrico. Sin
embargo, gran parte de la evidencia sugiere que es cualitativamente diferente a la depresión
clínica, y que está estrechamente relacionada con el dolor y la incapacidad.

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DOLOR CRÓNICO: EVITACIÓN Y ACEPTACIÓN


Rosa Esteve, Universidad de Málaga
Modera: Olga Gabaldón

En la práctica clínica, los consejos dirigidos a que los pacientes cambien lo que piensan
(“distráete y te dolerá menos...”; “deja de pensar en que te duele...”), no funcionan, incluso
pueden ser contraproducentes.
El dolor conlleva de forma natural la puesta en marcha de respuestas de evitación,
huída, displacer emocional. Las reacciones naturales al dolor agudo son negativas cuando el
dolor es crónico: tensión muscular, inactividad...
La evitación no sólo se refiere a la actividad física, sino también a los procesos internos
que ocurren: emociones, pensamientos... Hasta el punto que el catastrofismo es la variable con
mayor capacidad predictiva de adaptación/inadaptación del dolor, concretamente la rumiación
catastrofista, la tendencia a pensamientos “intrusos” en la mente. Esto responde a la Teoría
Irónica de la evitación-supresión de Wegner: “Cuanto más trates de evitar o eliminar
determinados pensamientos, más presentes los tendrás”.
La aceptación del dolor crónico (McCracken, 2005) significa responder a las
condiciones del dolor sin intentar evitarlo o resistirse... Se diferencia de la resignación en que la
aceptación supone una postura ACTIVA, es hacer cosas, implicarse en metas vitales valiosas.
Tampoco hay que confundirlo con el concepto de afrontamiento. Este último se relaciona con
los componentes más emocionales (ansiedad, depresión...), mientras que la aceptación se
refiere al buen funcionamiento y el menor deterioro, a las variables de actividad.
Aceptar no es creer que no se controla, sino desplazar el lugar sobre el que se sitúa el
control.

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PROCESAMIENTO CEREBRAL DE ESTÍMULOS NO DOLOROSOS EN FIBROMIALGIA: UN


ESTUDIO MEDIANTE POTENCIALES EVOCADOS
Claudio Gómez-Perreta, Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Modera: Clemente de Palacio

Los objetivos del estudio: evaluar la respuesta cortical ante estímulos no dolorosos.
Fenómeno “Augmenting/Reducing”
Se emplean estímulos auditivos de idéntica frecuencia, variando la intensidad. Se llega
a los 105 dB.
Para su inclusión en el estudio, los participantes han de cumplir los criterios
diagnósticos de Fibromialgia establecidos por el Colegio Americano de Reumatología en 1990
(historia de dolor de duración superior a tres meses, difuso y localizado en todo el cuerpo,
respuesta positiva de dolor a palpación en zonas anatómicas precisas). Se descarta a aquellas
personas cuyo dolor tenga origen en otras patologías como lupus eritematoso o artritis
reumatoide. Los participantes deben suspender el tratamiento analgésico durante las 4
semanas anteriores a la evaluación.
La metodología utilizada incluye la medición de puntos dolorosos mediante un
algómetro y la prueba de potenciales evocados.
Las hipótesis del estudio son, en primer lugar, que existe una mayor respuesta cerebral
a estímulos auditivos que puede deberse a: 1) Mayor excitabilidad neuronal; o 2) Menor
capacidad de habituación a la estimulación repetida. También que existe una menor capacidad
de inhibición de las respuestas cerebrales corticales.

Al realizar pruebas de potenciales evocados con estímulos auditivos en sujetos


SANOS, se observa que a intensidades de hasta 90 dB no se objetiva activación del sistema
inhibitorio, sino que se activan los mecanismos de la dopamina, acetilcolina... A partir de 105
dB, entran en juego los mecanismos de inhibición de serotonina/gaba.
Sin embargo, en pacientes de Fibromialgia no se activan los mecanismos inhibitorios,
dando lugar a lo que llamamos “hipervigilancia”.
Es decir, los pacientes afectados de Fibromialgia se muestran más sensibles a los
estímulos auditivos que los controles en pruebas de potenciales evocados por una mayor
excitabilidad neuronal relacionada con: 1) hipervigilancia a los estímulos recibidos o bien, 2) a
un déficit en la modulación de los sistemas inhibitorios.

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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DOLOR CRÓNICO


Miguel Angel Vallejo-Pareja, Catedrático de la Universidad Nacional de Educación a Distancia
(UNED)
Modera: Mª Angeles Pastor Mira.

Un papel importante de la Psicología en el tratamiento y estudio del dolor ha sido


diferenciar lo que es el dolor en sí y lo que forma parte de la esfera psicológica. El dolor en sí
mismo produce una serie de reacciones: ansiedad, rabia, tristeza, malestar... pero estas ya
forman parte del “añadido” del dolor, no son dolor en sí mismas. Actuar sobre estos aspectos
no es trabajar sobre el dolor de forma directa, aunque se relacionen estrechamente.
El dolor es una respuesta fisiológica que además cuenta con su propio sistema de
modulación, lo que implica que es un proceso activo, genera actividad. Este dolor no es
objetivo de tratamiento del psicólogo. El psicólogo interviene en esos otros aspectos de la vida
que se han desestabilizado, puede que por la vivencia previa del dolor.
Entonces, ¿existe el dolor sin causa orgánica? ¿El dolor psicógeno? ¿El dolor del
alma? Hablaríamos en estos casos de “dolor disfuncional”, en el que el dolor causal se centra
en la intervención psicológica. Por ejemplo, en una cefalea vascular, el proceso subyacente
sigue el siguiente esquema:
Vivencia estresante Æ predisposición + tensión muscular + vasoconstricción Æ dolor.
En este caso sí tiene sentido la intervención psicológica directamente sobre la causa
del dolor, la reacción ante esa vivencia estresante que desencadena el proceso doloroso.

¿Qué hacer cuando el dolor persiste? Los psicólogos podemos actuar sobre la
ansiedad, la depresión...asociadas al dolor, pero poco podemos sobre el dolor en sí. La
intervención psicológica por sí sola no supone necesariamente que el dolor desaparezca. El
sistema funciona cuando nos movemos, no cuando esperamos de forma pasiva a que arranque
por sí solo. De ahí la importancia del ejercicio, la activación, el movimiento... el HACER.
Cuando uno quiere controlar lo incontrolable –cosa que ocurre muy a menudo en el
tema del dolor-, el resultado es contraproducente.

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MESA REDONDA Æ INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN FIBROMIALGIA


Modera: Sofía López Roig

1. Victoria de Felipe García – Bardón, Hospital Universitario de Guadalajara.


En el Hospital Universitario de Guadalajara funciona un programa de interconsulta y
enlace como parte del abordaje integral de la Fibromialgia. El programa completo tiene una
duración de 24 meses, tras el cual los pacientes continúan su tratamiento en la consulta de
Reumatología.
El circuito de derivación comienza en Reumatología, servicio encargado del diagnóstico
y tratamiento físico. Todos los pacientes diagnosticados de Fibromialgia son simultáneamente
derivados a los servicios de Psiquiatría (diagnóstico psicopatológico y tratamiento con
psicofármacos) y Psicología (evaluación, terapia grupal en todos los casos y terapia individual
en casos más graves). Además el programa cuenta con un trabajador social, encargado de
ofrecer información sobre los aspectos sociales, legales... de la enfermedad.
El programa se enmarca en el modelo biopsicosocial y por tanto ofrece un abordaje
multidisciplinar. No es demandado por el paciente, sino que el paciente es incluido en el
programa a partir del diagnóstico de Fibromialgia.
Concretamente, la intervención psicológica grupal consta de 12 sesiones, a razón de 1
sesión semanal, en las que se incluyen módulos de psicoeducación, técnicas cognitivo
conductuales y psicoterapia breve psicoanalítica (TGO de Pichon-Riviere). Seis meses
después de la finalización de la terapia grupal se realiza una revisión que consta de 5 sesiones
de psicoterapia breve. Los temas tratados en los grupos giran en torno al diagnóstico de la
enfermedad y su importancia, la Fibromialgia y su relación con lo psicológico, la relación con el
entorno, el trabajo y la incapacidad laboral, los desencadenantes del dolor y los sentimientos
asociados a este... entre otros.
El programa pretende conseguir un CAMBIO, tanto INTERNO, en la resolución y
eliminación de pensamientos/sentimientos negativos, como EXTERNO, en la activación
positiva por parte del paciente.
La valoración del programa de intervención grupal ha sido muy positiva. Mejoran
variables como la ansiedad y la depresión, e incluso el 50% mejoran con significación clínica en
la percepción de la enfermedad.
La evaluación realizada por los pacientes participantes señala que el programa
disminuye la sensación de soledad, mejora las habilidades de comunicación, aumenta el apoyo
social percibido y mejora las habilidades de manejo del dolor mediante el aprendizaje de
técnicas de relajación, respiración... Los terapeutas señalan que el programa disminuye la
desconfianza inicial de los participantes y aumenta su participación activa en el tratamiento de
la enfermedad.

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2. Xavi Torres, Unidad de Fibromialgia del Hospital Clinic de Barcelona.


La intervención cognitivo conductual llevada a cabo se centra en una dimensión
psicológica concreta asociada a la Fibromialgia: el catastrofismo. Se define como “la tendencia
a malinterpretar y sobrevalorar el cariz amenazador e intolerable de las sensaciones somáticas
y de sus consecuencias”.
El catastrofismo se asocia a una mayor actividad cerebral en áreas de:
- Anticipación del dolor (corteza frontal medial, cerebelo).
- Atención al dolor, hipervigilancia (corteza cingulada anterior, dorsolateral
prefrontal).
- Aspectos emocionales (amígdala).

El proceso seguiría el siguiente esquema, donde la responsabilidad excesiva se


presenta como origen del fenómeno posterior, del círculo vicioso dolor – catastrofismo.

DOLOR Catastrofismo Responsabilidad excesiva Persistencia

Sensibilización central Actividad excesiva

El abordaje psicológico se centra en la responsabilidad excesiva mediante técnicas


cognitivo conductuales.
En primer lugar identificación y reestructuración de las distorsiones cognitivas mediante
la técnica de la flecha descendente. Es importante una buena práctica cognitiva, ya que la
persona ve sus pensamientos como hipótesis, no como hechos. Anticipa la catástrofe. Ante
esto, la elaboración de jerarquías va a permitir al paciente identificar aquellas conductas de
evitación frente a las conductas de seguridad. En el programa se realizan también
experimentos conductuales de exposición progresiva.

3. Manuel Rodrigo Carrillo, Asociación Trébol, Ciudad Real.


Algunos de los problemas psicológicos asociados a la Fibromialgia y el Síndrome de
Fatiga Crónica son el estrés, trastornos emocionales, problemas psicosociales, problemas de
sueño, cognitivos...
El análisis de la personalidad premórbida de las personas afectadas de Fibromialgia
señala altos niveles de autoexigencia, prisa, urgencia, objetivos excesivos que conducen a la
frustración posterior, dificultad para realizar tareas reforzantes, satisfactorias...
Los objetivos generales del protocolo de tratamiento psicológico llevado a cabo por la
Asociación son:
- Aceptar el dolor como una experiencia personal.
- Mejorar las estrategias de afrontamiento.

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Los objetivos específicos incluyen:


- Mejora del estado de ánimo
- Disminución del catastrofismo.
- Incremento de la autoeficacia percibida en el control del dolor.
- Mejora de la calidad de vida.

El programa consta de 14 sesiones protocolizadas de actuación. Posteriormente, 8


semanas después del fin del programa, se realiza una sesión de seguimiento.
Tras una primera sesión exploratoria, se van sucediendo sesiones que incluyen un
análisis objetivo de problemas, entrenamiento en relajación diafragmática, pautas de higiene
del sueño. En cada sesión se añade un elemento nuevo a la terapia, alternando
psicoeducación, tratamiento del dolor crónico, respiración, relajación... Durante todo el
programa se hace hincapié en el entrenamiento en relajación. Se pretende con ello controlar la
ansiedad y reducir el uso de benzodiacepinas.
Además se realiza un registro diario de actividades, cuyo objetivo es poder programar
la actividad diaria regular, teniendo en cuenta las limitaciones y posibilidades individuales y
evitando las oscilaciones de actividad.

4. Bruno Moioli Montenegro, Asociación de Fibromialgia de Sevilla – AFIBROSE.


En la Asociación se ha puesto en marcha el “Programa de Autocuidado”, que se
sustenta en cuatro pilares básicos:
- Asociación
- Aceptación
- Aprendizaje
- Autocuidado
“Así es como me encuentro ahora, cualquier tiempo pasado fue distinto, pero sólo
puedo vivir el presente”.
Se trata de un programa de aplicación grupal que consta de las siguientes fases de
aplicación:
1. Curso de 3 semanas sobre habilidades de relajación. Es el momento ideal para incidir
sobre el sentimiento de autoeficacia. Se ofrece entrenamiento en respiración
diafragmática, relajación progresiva y relajación pasiva.
2. Afrontamiento psicológico. 12 semanas de duración. Instrucción en el modelo de la
puerta del dolor. Educación sobre dolor, tareas para casa...
3. Autoestima y autocuidado. “Lo que yo pienso de mi es más importante que lo que
piensen los demás”
4. Ejercicio físico y control postural. Intervención fisioterapéutica de 3 a 5 semanas de
duración y paralela al tratamiento psicológico. Se realizan ejercicios en el agua,

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estiramientos adaptados a la Fibromialgia y sus limitaciones... Se incide sobre:


“Manteniendo el cuerpo en forma, el dolor incapacita menos”.
5. Intervención familiar. Durante 5 semanas, se incluye al a familia en el proceso
terapéutico. La Fibromialgia ha dado lugar a una crisis vital en la familia, problemas de
trabajo, sociales, de comunicación... por lo que es importante incluir al entorno más
cercano en el cambio que se está produciendo.
6. Autohipnosis. Entre 3 y 5 semanas después de la finalización de las 5 fases anteriores,
se realiza un programa de autohipnosis para el control del dolor. La duración es de 5
semanas, aprox.
7. Entrenamiento cognitivo. Paralelamente a las fases anteriores, se incluyen técnicas de
entrenamiento en memoria y atención.
La eficacia del programa (publicado en la Revista de la Sociedad Española del Dolor,
2005), radica en que:
- Mejora la autoestima y el autoconcepto.
- Disminuye ansiedad y depresión.
- Mejora el patrón del sueño.
- Genera nuevas expectativas de futuro y presente.
- Reduce la sensación subjetiva de dolor.

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