Universidade de So Paulo

Faculdade de Sade Pblica

FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE

DESNUTRIO E DESENVOLVIMENTO DE
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

Rita de Cssia de Aquino

Tese apresentada ao Programa de

Ps-Graduao em Sade Pblica
para a obteno do ttulo de Doutor
em Sade Pblica.

rea de Concentrao: Nutrio

Orientadora: Prof Dr Sonia Tucunduva Philippi

So Paulo
2005

FATORES ASSOCIADOS AO RISCO DE

DESNUTRIO E DESENVOLVIMENTO DE
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

Rita de Cssia de Aquino

Tese apresentada ao Programa de

Ps-Graduao em Sade Pblica
para a obteno do ttulo de Doutor
em Sade Pblica.

rea de Concentrao: Nutrio

Orientadora: Prof Dr Sonia Tucunduva Philippi

So Paulo
2005

Aventurar-se causa ansiedade, mas deixar de arriscar-se perder a si

mesmo... Aventurar-se no sentido mais elevado precisamente tomar
conscincia de si prprio.

Kierkgaard

AGRADECIMENTOS E DEDICATRIA

muito difcil redigir os agradecimentos em um trabalho. o oposto de toda

elaborao, pois nesse momento no necessitamos de objetividade, mas nica e
exclusivamente de sentimentalidade. Aps horas a fio de organizao de dados, leitura e
releitura de uma infinidade de trabalhos, como descongelar o corao que permanece
impvido na seriedade e solido da finalizao? Como posso expressar o meu mais puro
sentimento de gratido? E a quem?
Resolvi no repetir o formato dos AGRADECIMENTOS em concluso, isto , uma
lista de pessoas e instituies em uma ordem didtica de apresentao: Deus, pais,
irmos, sobrinhos, orientador, amigos...Nada disso! Tudo e todos so MUITO
IMPORTANTES nesse momento. No somos nada sem espectadores de nossas vidas.
Aqueles que nos assistem e so coadjuvantes de cada cena, momento, vitria... Meu mais
sincero agradecimento para minha querida orientadora, Profa Sonia Tucunduva
Philippi, que mais do que mestre, amiga e torcedora. Espero contar sempre com sua
dignidade ao meu lado...Aos pacientes do estudo, que mesmo no momento de extrema
fragilidade da doena e de internao hospitalar, colaboraram e depositaram tambm na
avaliao nutricional esperana de melhora...A todo o pessoal do Hospital So
Paulo...lugar que me acolhe sempre com carinho e onde reencontro adorveis amigas.
Meu muito obrigada especial a Ana Maria Simes e a todas as nutricionistas da Central
de Nutrio e Diettica...Alm da Maria e das alegres meninas do SAME. A todos os
alunos dos cursos de Nutrio a quem lecionei e leciono. A gente estuda muito para
transformar o mundo em que vive e vocs so nossas principais ferramentas...E a todas as
Instituies e seus respectivos coordenadores que me do a responsabilidade de lecionar,
especialmente aquelas que me valorizam por isso e onde permaneo at hoje. E a querida
aluna Sula Camargo, exemplo de dedicao e profissionalismo, que colaborou muito com
a realizao deste trabalho.
A todos os amigos do dia a dia, de ontem e de sempre, mas meu agradecimento
especial vai para Elisabeth Mieko Egashira (Beth), segunda orientadora...

Mais uma vez dedico meu trabalho ao querido mestre Maurcio Meyer
(in memoriam)

RESUMO
Aquino RC. Fatores associados ao risco de desnutrio e o desenvolvimento
de instrumentos de triagem nutricional. So Paulo; 2005. [Tese de DoutoradoFaculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo].
Objetivo. A desnutrio em indivduos hospitalizados tem apresentado elevada
prevalncia no Brasil e no mundo e conseqncia de uma srie de fatores. O
presente trabalho teve por objetivo estudar os fatores associados ao risco de
desnutrio em adultos hospitalizados. Casustica e Mtodos. Foi um estudo
transversal e a amostra constituda por 300 indivduos hospitalizados com idade
de 18 a 64 anos, sorteados na listagem de internao das ultimas 48 horas.
Foram conduzidos dois modelos de regresso logstica mltipla, adotando-se a
desnutrio como varivel dependente. O diagnstico do estado nutricional foi
obtido com uma avaliao nutricional completa. No primeiro modelo, foram
selecionadas e includas todas variveis de interesse e que apresentaram nvel de
significncia de 20% (p<0,20). No segundo modelo, as variveis mais fortemente
associadas no primeiro foram retiradas com o objetivo de avaliar outros fatores. A
partir das variveis estudadas, foram desenvolvidos e propostos dois
instrumentos de triagem nutricional. Resultados. No primeiro modelo, as
variveis associadas desnutrio foram perda de peso recente, ossatura
aparente, reduo de apetite, diarria, ingesto energtica inadequada e sexo
masculino. Perda de peso (odds ratio de 58,03 e p<0,001) e ossatura aparente
(odds ratio de 47,62 e p<0,001) foram os fatores mais fortemente associados. No
segundo modelo, as variveis associadas foram reduo de apetite, sexo
masculino, mudana recente na alimentao, presena de dor que prejudica a
alimentao, cncer e internaes hospitalares no ltimo ano. A partir das
variveis significativas (p<0,05) e dos coeficientes de regresso obtidos na
anlise estatstica, foram propostos dois instrumentos de triagem nutricional
(TRINUT 1 e TRINUT 2). Com o objetivo de avaliar instrumentos de triagem
nutricional, analisou-se a concordncia de trs instrumentos disponveis na
literatura e os propostos, adotando-se a avaliao nutricional completa como
padro ouro. Observou-se adequada concordncia de todos os instrumentos e
os de melhor concordncia foram o MST (Malnutrition Screening Tool) (k=0,84) e
o TRINUT 1 (k=0,86). Concluses. Conclui-se que a triagem nutricional o
primeiro passo para o atendimento ao indivduo hospitalizado, deve ser adotado
por hospitais e seu desenvolvimento deve ser realizado a partir da identificao
dos fatores associados ao risco de desnutrio na populao.
Descritores: Avaliao nutricional. Indivduos hospitalizados. Fatores de risco de
desnutrio. Instrumentos de triagem nutricional.

SUMMARY
Aquino RC. Fatores associados ao risco de desnutrio e o desenvolvimento
de instrumentos de triagem nutricional. [Risk factors associated of malnutrition
and the development of screening nutritional tools]. So Paulo; 2005. [Tese de
Doutorado - Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo].
Malnutrition in hospitalized patients has shown a high prevalence in Brazil and in
the world and is consequence of several factors. The objective of this study was to
assess the factors associated with risk of malnutrition in hospitalized adult
patients. It was a cross-sectional study with a sample composed by 300
hospitalized adults patients, ranging from 18 and 64 years of age. Two multiple
logistic regression were conducted, with malnutrition established as the dependent
variable. Nutritional status was assessed by a full nutritional assessment. In the
first model, all variables of interest and with a statistical significance of 20%
(p<0,20), tested by a simple analysis, were included. In second model, stronger
variables associated in the first model were excluded, with the intention of
assessing others variables with malnutrition. The variables associated with
malnutrition in the first model were recent loss weight, apparent ossature,
decreased appetite, diarrhea, inadequate energy intake and male sex. Weight loss
(odds ratio 58,03; p<0,001) and apparent ossature (odds ratio 47,62; p<0,001)
were strongest risks factors. In the second model, the variables associated were
decreased appetite, male sex, recent change intake, pain while eating, cancer and
hospitalization during last year. Based on significant variables (p<0,05) and
regression coefficients, two nutritional screening tools were proposed (TRINUT 1
and TRINUT 2). To assess nutritional screening tools, a concordance analysis was
conducted with three tools available in published literature and the proposed tools,
adopting the nutritional the full nutritional assessment as gold standard. The
concordance analysis between all tools was adequate and stronger agreement
was the MST (Malnutrition Screening Tool) (k=0,84) and TRINUT 1 (k=0,86). In
conclusion, nutritional screening is the first step to attend hospitalized patients,
should be used in hospitals and its development must be realized based on the
identification of risk factors within the population.
Descriptors: Nutritional assessment. Hospitalized patients. Risk factors of
malnutrition. Nutritional screening tool.

NDICE
1 INTRODUO.................................................................................................. 01
1.1 Desnutrio hospitalar ................................................................................ 01
1.2 Avaliao nutricional de indivduos hospitalizados...................................... 02
1.2.1 Diagnstico nutricional..................................................................... 04
1.3 Risco nutricional e triagem nutricional......................................................... 06
1.3.1 Risco nutricional e triagem nutricional: trabalhos iniciais.................. 07
1.3.2 Triagem nutricional em indivduos idosos ........................................ 09
1.3.3 Triagem nutricional: evoluo dos estudos ...................................... 10
1.4 Triagem nutricional e fatores de risco de desnutrio ................................. 17
2 OBJETIVOS ..................................................................................................... 22
2.1 Geral .......................................................................................................... 22
2.2 Especficos................................................................................................. 22
3 CASUSTICA E MTODOS .............................................................................. 23
3.1 Tipo de estudo ........................................................................................... 23
3.2 Populao de estudo ................................................................................. 23
3.3 Aspectos ticos.......................................................................................... 24
3.4 Etapas da pesquisa.................................................................................... 25
3.4.1 Amostra .......................................................................................... 25
3.4.2 Elaborao do questionrio............................................................. 25
3.4.3 Diagnstico nutricional .................................................................... 27
3.4.4 Variveis de estudo......................................................................... 30
3.5 Anlise dos dados...................................................................................... 30
3.5.1 Estatstica descritiva ....................................................................... 30
3.5.2 Anlise estatstica ........................................................................... 31
3.5.3 Anlise de regresso logstica ........................................................ 31
3.6 Avaliao de instrumentos de triagem nutricional........................................ 34
3.6.1 Avaliao de instrumentos publicados ............................................ 34
3.6.2 Avaliao de instrumentos propostos ............................................. 35
3.7 Softwares utilizados ................................................................................... 35
4 RESULTADOS ................................................................................................. 36
4.1 Caractersticas gerais da populao de estudo ......................................... 36
4.2 Caractersticas do estado nutricional da populao de estudo .................. 43
4.3 Anlise de regresso logstica: anlise inferencial ..................................... 53
4.4 Instrumentos de triagem nutricional propostos ........................................... 58
4.5 Anlise dos instrumentos de triagem nutricional ........................................ 60

5 DISCUSSO................................................................................................ 62
5.1 Delineamento do estudo ............................................................................ 62
5.2 Populao de estudo ................................................................................. 63
5.3 A anlise estatstica ................................................................................... 65
5.4 Variveis associadas desnutrio ........................................................... 66
5.4.1 Sexo masculino................................................................................ 66
5.4.2 Ingesto alimentar, mudana recente na alimentao e
reduo de apetite .......................................................................... 67
5.4.3 Diarria e outras alteraes no trato gastrintestinal ......................... 70
5.4.4 Cncer ............................................................................................. 71
5.4.5 Internaes no ltimo ano................................................................ 72
5.4.6 Ossatura aparente ........................................................................... 73
5.4.7 Perda de peso involuntria .............................................................. 75
5.5 A avaliao de instrumentos de triagem nutricional.................................... 78
5.5.1 Anlise de concordncia dos instrumentos...................................... 79
5.5.2 Consideraes gerais dos instrumentos avaliados .......................... 80
5.5.3 Consideraes gerais dos instrumentos propostos.......................... 82
6 CONCLUSES................................................................................................. 84
7 REFERNCIAS ................................................................................................ 86
ANEXOS
Anexo 1

Exemplo de lista de internao

Anexo 2

Termo de consentimento livre e esclarecido

Anexo 3

Aprovao do Comit de tica da FSP da USP

Anexo 4

Aprovao do Hospital So Paulo

Anexo 5

Questionrio completo

Anexo 6

Padronizao de medidas e preparaes

Anexo 7

Variveis de estudo

Anexo 8

MST (Malnutrition Screening Tool)

Anexo 9

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Anexo 10

NRS-2002 (Nutritional Risk Screening)

Anexo 11

TRINUT 1 (Triagem Nutricional 1)

Anexo 12

TRINUT 2 (Triagem Nutricional 2)

INTRODUO

1 INTRODUO

1.1 DESNUTRIO HOSPITALAR

A alta prevalncia mundial da desnutrio em pacientes hospitalizados tem
sido amplamente documentada nas ltimas trs dcadas (BUTTERWORTH e
BLACKBURN 1975, BISTRIAN e col. 1976; MULLEN 1981; KAMATH e col. 1986;
COATS e col. 1993; McWHIRTER e PENNINGTON 1994; ROLDN AVINA e col.
1995; NABER e col. 1997; BRUUN e col. 1999; WAITZBERG e col. 1999;
CORISH e col. 2000; GONZLES CASTELA e col. 2001; KYLE e col. 2003;
KRUIZENGA e col. 2003; WYSZYNSKI e col. 2003; RASMUSSEN e col. 2004).

Alm da alta prevalncia (20 a 60%), os diversos estudos correlacionam a

desnutrio ao aumento no risco de complicaes clnicas, mortalidade, custos e
tempo de internao hospitalar. Quanto maior for o perodo de permanncia do
paciente no hospital, maior ser o risco de ocorrer ou agravar a desnutrio
(HUNT e col. 1985; TUCKER e MIGUEL 1996; BRAUNSCHWEIG e col. 2000;
EDINGTON e col. 2000; AZNARTE PADIAL 2001; JENSEN e col. 2001;
KONDRUP e col. 2002; ULIBARRI PREZ e col. 2002; JEEJEEBHOY 2003).

No Brasil, estudos tm constatado prevalncias consideravelmente

elevadas. Em 1997, o IBRANUTRI (Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional
Hospitalar), realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral
(SBNPE 1997), avaliou quatro mil pacientes hospitalizados e constatou
desnutrio em praticamente metade da amostra (WAITZBERG e col. 1999).

Em 2003, o ELAN (Estudo Latino Americano de Nutrio), realizado em

treze pases da Amrica Latina, inclusive no Brasil, com 9.348 pacientes,
constatou prevalncia de desnutrio de 50,2% (CORREIA e CAMPOS 2003).

INTRODUO

A desnutrio em indivduos hospitalizados conseqncia de uma srie

de fatores, anteriores e posteriores hospitalizao, podendo estar associada
doena e/ou ao tratamento. So vrias as situaes clnicas que podem causar
anorexia ou dificultar a ingesto alimentar, alm dos prprios procedimentos de
investigao e tratamento da doena acarretarem a necessidade constante de
jejum ou alteraes na dieta (COATS e col. 1993; DETSKY e col. 1994;
BLACKBURN e AHMAD 1995; EDINGTON e col. 2000).

Os pacientes so freqentemente internados desnutridos. As precrias

condies scio-econmicas e um ineficiente sistema de sade que no capaz
de precocemente atender aos pacientes, principalmente os mais carentes,
aumentam o risco de desnutrio. Alm disso, a inadequada avaliao, deteco
e interveno nutricional tm contribudo com o agravamento do estado
nutricional durante o perodo de hospitalizao (WAITZBERG e col. 1999;
KONDRUP e col. 2002; DUPERTUIS e col. 2003).

Apesar de amplamente reconhecida, a desnutrio hospitalar ainda

negligenciada. Em novembro de 2003, o Committee of Ministers of Council of
Europe, baseado na Declarao Mundial de Direitos Humanos (1948), publicou
uma importante resoluo, reconhecendo que a ateno nutricional ao paciente
hospitalizado um direito humano que necessita urgentemente ser cumprido
(KONDRUP 2004).

1.2 AVALIAO NUTRICIONAL DE INDIVDUOS HOSPITALIZADOS

Para a Organizao Mundial de Sade (WHO 2005), a desnutrio um
tipo de malnutrition, isto , m nutrio, caracterizada pela ingesto inadequada
de energia, protenas e micronutrientes, e o estado nutricional do indivduo o
resultado de uma complexa interao entre a sua alimentao, estado de sade e
condies sociais e econmicas em que vive.

INTRODUO

No h consenso universalmente aceito para definir desnutrio em

indivduos enfermos (SWAILS e col. 1996). GONZLES CASTELA e col. (2001)
definem a desnutrio como um estado patolgico que resulta do consumo
inadequado de um ou mais nutrientes essenciais e que se manifesta clinicamente
em alteraes antropomtricas, bioqumicas e clnicas.

CERECEDA FERNNDEZ e col. (2003) definem a desnutrio em

indivduos hospitalizados como transtorno na composio corporal, caracterizado
por alteraes como a diminuio do tecido adiposo e muscular, hipoproteinemia,
excesso de gua extracelular e dficit de potssio, que iro interferir na resposta
do paciente ao tratamento de seu estado clnico.

A desnutrio freqentemente desconsiderada ou no detectada no

momento da internao, especialmente quando alteraes na composio
corporal so pouco evidentes. A inadequada ingesto energtica e protica,
agravada pela injria associada doena, acarreta comprometimento no tecido
muscular e hipoproteinemia e o paciente pode aparentar-se bem nutrido
(BLACKBURN e AHMAD 1995; KINOSIAN e JEEJEEBHOY 1995).

Instituies como a ADA (American Dietetic Association) e a ESPEN

(European Society Parenteral and Enteral), em seus consensos mais recentes
sobre atendimento global ao paciente hospitalizado, determinam que a avaliao
do estado nutricional seja o primeiro passo para o estabelecimento de cuidados
nutricionais (ADA 2002; KONDRUP e col. 2003a).

A desnutrio, quando diagnosticada precocemente, deve direcionar a

adequada interveno nutricional por meio de uma terapia individualizada,
podendo modificar o prognstico de vrios pacientes de modo satisfatrio (WARD
1998; BRAUNSCHWEIG 1999; SCHWARTZ e GUDZIN 2000; SPLETT 2001;
KRUIZENGA e col. 2005).

INTRODUO

1.2.1 DIAGNSTICO NUTRICIONAL

O diagnstico nutricional pode ser obtido por vrios mtodos tradicionais,
baseados em avaliaes objetivas como antropometria e perda de peso corporal,
avaliao de sinais clnicos indicativos de desnutrio, avaliao de exames
bioqumicos, que detectam reduo nas taxas de protenas plasmticas e de
clulas mediadoras da imunidade, alm da avaliao do consumo alimentar
(MULLEN 1981; VANNUCCHI e col. 1984; MARCHINI e col. 1992; HILL e col.
1995; CORISH e col. 2000; SCHENEIDER e col. 2000).

Na prtica clnica, a antropometria utiliza tcnicas objetivas de execuo

para a avaliao da composio corporal: peso, estatura, dobras cutneas e
circunferncias corporais, assim como combinaes e relaes entre elas
(JEEJEBHOY e col. 1990; MORGAN 1995; SILVA 1998; HEYWARD e col. 2000).

Em pacientes impossibilitados de levantar, a avaliao antropomtrica

tradicional prejudicada e tcnicas alternativas, de boa correlao com outras
medidas antropomtricas, podem ser utilizadas. Em 1992, VANNUCCHI e col.
desenvolveram o ndice de Gordura do Brao, obtido pela relao entre o valor
da dobra cutnea triciptal e o quadrado da distncia entre o acrmio e o olcrano.

importante considerar que as tcnicas antropomtricas s so fidedignas

se ocorrerem cuidados com a adequao e manuteno de equipamentos
utilizados, treinamento de examinadores, alm de cuidados especficos na
interpretao dos resultados, uma vez que os parmetros de avaliao foram
desenvolvidos a partir do estudo de populaes sadias (MOREIRA 1991;
PAGANO 1995; SILVA 1998).

Outro parmetro muito utilizado para a avaliao do estado nutricional de

indivduos hospitalizados a perda de peso no intencional. Porm, ainda no h
consenso na melhor classificao segundo o percentual e tempo da perda
(GINER e col. 1996; PAREJA RODRIGUEZ de VERA 2000; MARTN PEA 2001;
RIBEIRO e col. 2003; SPLETT e col. 2003).

INTRODUO

Na avaliao de compartimentos corporais, tcnicas como DEXA (DualEnergy X-Ray) e BIA (Bioelectrical Impedance Analysis) tm sido estudadas em
pacientes hospitalizados e, apesar de importantes limitaes (alto custo e
alteraes na composio corporal em diversas situaes clnicas), alguns
estudos apresentaram adequada correlao desses mtodos com o estado
nutricional dos indivduos avaliados (EGGER e col. 1999; KYLE e col. 2003).

A avaliao do estado nutricional por meio de parmetros bioqumicos,

como a determinao de protenas plasmticas e clulas mediadoras de
imunidade, pode detectar precocemente o comprometimento nutricional, antes
mesmo de modificaes antropomtricas e do surgimento de sinais clnicos de
desnutrio (ANSELMO 1985). No entanto, em diversas situaes clnicas, os
resultados bioqumicos podem se apresentar alterados e nem todos os
laboratrios hospitalares esto adequadamente equipados para analis-los
(BERNSTEIN e col. 1995; SPIEKERMAN 1995; JUNQUEIRA e col. 2003).

Alguns

mtodos

de

avaliao

nutricional

utilizam

conjuntamente

parmetros antropomtricos, bioqumicos e clnicos. MULLEN e col. (1982)

combinaram avaliaes sricas (albumina e transferrina), com dobra cutnea
triciptal e teste de imunidade celular, elaborando o ndice de Prognstico
Nutricional. CHANG (1984) desenvolveu um escore a partir de trs parmetros
antropomtricos (perda de peso, dobra cutnea triciptal e circunferncia muscular
do brao) e dois bioqumicos (albumina e contagem total de linfcitos). DE JONG
e col. (1985) elaboraram o ndice Nutricional de Maastrich, baseado na
avaliao da albumina, prealbumina, contagem total de linfcitos e porcentagem
de adequao entre o peso atual.

consenso mundial que no existe um padro ouro para avaliao

nutricional e geralmente a sntese de muitos dados disponveis de um
determinado indivduo que possibilita um diagnstico adequado. Apesar da
diversidade dos mtodos, um nico indicador no suficiente para um
diagnstico nutricional final.

INTRODUO

1.3 RISCO NUTRICIONAL E TRIAGEM NUTRICIONAL

Em 1994, a ADA (American Dietetic Association) definiu risco nutricional

como a presena de fatores que podem acarretar e/ou agravar a desnutrio em
pacientes hospitalizados. Em 1995, a ASPEN (American Society Parenteral and
Enteral Nutrition) no incluiu apenas a desnutrio e considerou risco nutricional o
ganho ou a perda de 10% de peso habitual nos ltimos seis meses. A ESPEN
(European Society Parenteral and Enteral Nutrition 2002) definiu como risco de
prejuzo do estado nutricional devido s condies clnicas atuais. Na prtica
clnica, considerando-se apenas a desnutrio, pode ser definido como o risco
que o indivduo tem de tornar-se desnutrido ou agravar o seu estado de
desnutrio. Sendo assim, o risco de desnutrio um tipo de risco nutricional.

O risco de desnutrio inclui variveis associadas ao estado nutricional do

paciente, alm das condies fsicas, sociais e psicolgicas associadas ao
histrico da doena atual. No sentido de proporcionar uma adequada terapia
nutricional, a identificao de pacientes em risco de desnutrio fundamental
para o seu tratamento global (ADA 1994, ASPEN 1995; SILVA 1998).

Atualmente os instrumentos para a identificao de pacientes com risco de

desnutrio

so

denominados

instrumentos

de

triagem

nutricional.

Um

instrumento de triagem nutricional deve se diferenciar de uma avaliao

nutricional

completa,

que

normalmente

inclui

medidas

antropomtricas,

bioqumicas, clnicas e dietticas. Deve se basear em medidas e procedimentos

fceis, rpidos de se obter e de baixo custo (ADA 1994; ULBARRI PEREZ 2002).

Os instrumentos de triagem nutricional so aqueles que devem identificar

precocemente pacientes que necessitem de interveno nutricional. Em 2002, a
ESPEN publicou um Guideline for Nutrition Screening, recomendando a utilizao
de instrumentos de triagem nutricional e orientou que a escolha entre os
disponveis fosse baseada principalmente no adequado valor preditivo obtido
durante o seu desenvolvimento e validao (KONDRUP e col. 2003a).

INTRODUO

Segundo a BADEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition

2004), um instrumento de triagem nutricional no necessita estabelecer o
diagnstico nutricional, e nem a severidade da desnutrio. Deve ser simples e
identificar o risco atual ou potencial de desnutrio, sendo de fcil e rpida
aplicao por qualquer profissional de sade (WEEKS e col. 2004).

1.3.1 RISCO NUTRICIONAL E TRIAGEM NUTRICIONAL: TRABALHOS

INICIAIS
Nas trs ltimas dcadas, vrios estudos foram conduzidos com o objetivo
de desenvolver instrumentos de avaliao nutricional de rpida e fcil execuo e
que permitissem a identificao de pacientes com risco de desnutrio
(THOMPSON e col. 1984; CHRISTENSEN e GSTUNDTNER 1985; HANNAMAN
e PENNER 1985; HUNT e col 1985; DETSKY e col. 1987; WHITE e col. 1992;
ELMORE e col. 1994; FERGUSON e col. 1998; LAPORTE e col. 2001).

No incio dos estudos, os instrumentos foram desenvolvidos, mas no

avaliados e validados adequadamente. Na dcada de 80, eram elaborados pela
escolha arbitrria de alguns parmetros antropomtricos, bioqumicos, clnicos e
dietticos, principalmente avaliao de peso atual, mudanas de peso recentes,
albumina srica, contagem total de linfcitos e avaliaes sobre mudanas
recentes de apetite e tipo de dieta consumida (THOMPSON e col. 1984;
CHRISTENSEN e GSTUNDTNER 1985; HANNAMAN e PENNER 1985).

Os instrumentos iniciais foram denominados ndices de Diagnstico

Nutricional (MULLEN e col. 1982; CHANG 1984; DE JONG e col. 1985) e ao
longo dos anos receberam vrias crticas quanto inadequada especificidade dos
mtodos, principalmente quando aplicados em indivduos idosos (BERNSTEIN e
col. 1995a; NABER e col. 1997).

INTRODUO

De forma pioneira, DETSKY e col. (1987) desenvolveram e validaram uma

tcnica muito utilizada na rea clnica: Avaliao Nutricional Subjetiva Global
(ANSG). Trata-se de um mtodo essencialmente clnico, que consta de uma
anamnese com informaes sobre alteraes recentes do peso corporal,
mudanas de hbitos alimentares, alteraes gastrintestinais, mudanas da
capacidade funcional e a avaliao do estresse da doena atual.

A ANSG no inclui medidas antropomtricas e avaliao bioqumica, e um

profissional treinado para sua aplicao capaz de identificar o risco de
desnutrio por meio de avaliao global dos dados obtidos, apresentando uma
boa correlao com medidas objetivas. O desenvolvimento, validao e
reprodutibilidade

foram

realizados

em

202

pacientes

hospitalizados.

questionrio foi aplicado em cada indivduo por dois avaliadores diferentes, em

conjunto com medidas antropomtricas e bioqumicas e os resultados foram
comparados, apresentando adequada associao (DETSKY e col 1987).

No Brasil, alguns estudos compararam os resultados da ANSG com dados

objetivos de estado nutricional e encontraram adequada associao (FAINTUCH
e col. 1988; COPPINI e col. 1995). O IBRANUTRI (Inqurito Brasileiro de
Avaliao Nutricional Hospitalar) e o ELAN (Estudo Latino Americano de Nutrio)
utilizaram a ANSG para o diagnstico nutricional e constatao da prevalncia da
desnutrio (WAITZBERG e col. 2001; CORREIA e CAMPOS 2003). Em 2001,
CORREIA e col. realizaram um estudo com 374 pacientes submetidos a cirurgias
gastrintestinais e o estado nutricional foi obtido pela ANSG. A freqncia de
desnutrio constatada foi de 55% da populao estudada.

Segundo DETSKY e col. (1987), a ANSG permite no s o diagnstico da

desnutrio, mas tambm a identificao de pacientes que apresentem riscos de
complicaes associadas ao seu estado nutricional durante a hospitalizao,
sendo um importante instrumento de prognstico nutricional.

INTRODUO

Ao longo de quase vinte anos de existncia, a ANSG ainda muito

utilizada para o diagnstico de desnutrio e freqentemente comparada a outros
parmetros e instrumentos de avaliao nutricional (HIRSCH e col. 1991; HASSE
e col. 1993; FERGUSON e col. 1999; NIYONGABO e col. 1999; PERSSON e col.
1999; MOURO e col. 2004; NORMAN e col. 2005). No entanto, no
considerado um instrumento de triagem, mas de diagnstico nutricional, e seu uso
e aplicao requer um adequado treinamento do avaliador.

1.3.2 TRIAGEM NUTRICIONAL EM INDIVDUOS IDOSOS

Na dcada de 90, iniciaram-se estudos para a identificao de risco

nutricional em idosos. Um projeto conjunto da American Dietetic Association,
American Academy of Family Phisicians e National Council on the Aging,
estabeleceu o uso do instrumento NSI (Nutrition Screening Initiative) para a
avaliao nutricional de idosos americanos (WHITE e col. 1992). O NSI um
check list com pontuaes que permite avaliar o risco nutricional, baseado em
informaes como consumo de alimentos, isolamento social, dependncia para a
locomoo, presena de doenas agudas ou crnicas e o uso de medicamentos.

Em 1994, VELLAS e GUIGOZ desenvolveram a Mini Avaliao Nutricional

(MAN), com o objetivo de identificar o risco de desnutrio em idosos. O MAN
um instrumento composto por mensuraes simples e rpidas, divididas em:
medidas antropomtricas (peso atual, estatura e perda de peso recente),
avaliao global (modo de vida, medicamentos utilizados e mobilidade),
questionrio diettico (nmero de refeies, consistncia da dieta e autonomia na
alimentao) e autopercepo das condies de sade. A soma de pontuaes
obtidas permite identificar os idosos que apresentam risco nutricional.

O desenvolvimento e a validao do MAN foram realizados em Toulouse

(Frana) e Albuquerque (Estados Unidos) com 452 indivduos idosos. O MAN foi
desenvolvido e pontuaes arbitrrias foram estabelecidas para as variveis

INTRODUO

10

estudadas e ento aplicada junto a uma avaliao nutricional completa,

permitindo a anlise estatstica e sua validao por meio de regresso (logstica e
linear) de cada varivel estudada (VELLAS e col. 1994).

Em 1998, FRIEDMANN e col. avaliaram o risco de reinternao no eletiva

hospitalar em idosos e as variveis preditivas encontradas foram a perda de peso
recente e albumina srica (menor que 3,5 mg/dL). Um estudo de coorte conduzido
em 386 idosos avaliou o uso NSI (Nutrition Screening Initiative) e a probabilidade
de

ocorrncia

de

repetidas

hospitalizaes,

encontrando

associaes

significativas com perda de peso, dificuldades para se alimentar e a necessidade

de recebimento de dietas especiais (JENSEN e col. 2001).

A avaliao do estado nutricional de idosos continuou sendo muito

estudada.

Outras

pesquisas

foram

conduzidas

em

indivduos

idosos,

hospitalizados ou institucionalizados, e a desnutrio freqentemente est

associada inadequada convalescena e mau prognstico desses pacientes
(BLAUM e col. 1997; FRIEDMANN e col. 1997; COOPER 1998; WRIGHT 1999;
OMRAN e MORLEY 2000; GARIBALLA 2001; McCALL e COTTON 2001;
MACKINTOSH e HANKEY 2001; MARTNEZ OLMOS 2002; RUIZ e col. 2003).

CROGAN e col. (2002) estudaram 306 idosos recm admitidos em Nursing

Home Residents (USA) e encontraram trs variveis preditivas de desnutrio:
perda de peso recente e involuntria, ingesto alimentar reduzida e inabilidade
motora e/ou psiquitrica. O uso de medicamentos (antidepressivos e diurticos) e
de dietas teraputicas foram descritas como variveis protetoras da desnutrio.

1.3.3 TRIAGEM NUTRICIONAL: EVOLUO DOS ESTUDOS

Durante a dcada de 90, os estudos em relao ao desenvolvimento e

validao de instrumentos de triagem nutricional para pacientes hospitalizados se
intensificaram consideravelmente.

INTRODUO

11

Em 1994, ELMORE e col. desenvolveram um instrumento de triagem

nutricional segundo as recomendaes da Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization (JCAHO). Foram estudados 100 pacientes hospitalizados
e aplicado um instrumento de triagem desenvolvido pelo Nutritional Support
Committee of St Francis Hospital Center. Os resultados foram comparados a uma
avaliao nutricional completa. Trs medidas foram estatisticamente selecionadas
como melhores preditores de desnutrio: albumina srica (g/L), contagem total
de linfcitos (mm3) e a porcentagem de perda de peso recente (%), permitindo por
regresso linear o desenvolvimento de uma equao preditiva de desnutrio
denominada NSEq (Nutritional Screening Equation). A validao do instrumento
foi realizada em um segundo momento, com outra amostra, comparando-se os
resultados com uma avaliao nutricional completa.

Em 1999, FERGUSON e col. desenvolveram o MST (Malnutrition

Screening Tool). O MST foi elaborado a partir de vinte e duas questes, sem a
utilizao de medidas antropomtricas, bioqumicas e outras que exigissem
clculo. Foi aplicado em 408 pacientes junto a uma avaliao nutricional completa
e a Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG). Os parmetros utilizados para
comparao com cada questes foram ndice de massa corporal (IMC),
circunferncia e rea muscular do brao, dobra cutnea triciptal, total de protenas
plasmticas, albumina, prealbumina, hemoglobina e hematcrito, contagem total
de linfcitos, protena C-reativa e a ANSG. Foram selecionadas trs questes de
alta sensibilidade e especificidade em relao ao estado nutricional: perda de
peso recente, quantidade de peso perdido e a diminuio de apetite.

PAREJA RODRGUEZ de VERA e col. (2000) conduziram um estudo no

Hospital da Espanha com 185 pacientes e utilizaram o instrumento desenvolvido
por NAGEL e col. (1993). A desnutrio foi identificada em 56,7% da amostra e os
parmetros encontrados como preditivos de desnutrio foram: perda de peso
(>10%), albumina srica (<3,5 g/dL), contagem total de linfcitos inadequados
(< 1.200 mm3), presena de vmitos e diarria por mais que dois dias, diminuio
da ingesto alimentar por mais que trs dias ou consumo de dieta lquida e o

INTRODUO

12

motivo de internao (doena e tratamento). MARTNEZ OLMOS e col. (2001)

utilizaram o mesmo instrumento para idosos ( 65 anos) e constataram 64,5% de
pacientes com risco de desnutrio.

A British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN)

recomenda que todo paciente internado seja avaliado para a identificao precoce
de risco de desnutrio. Com o objetivo de validar um instrumento de triagem
nutricional (Nutritional Screening Tool NST), BURDEN e col. (2001) conduziram
um estudo no South Manchester University Hospital em 100 pacientes. O
instrumento foi desenvolvido e composto por sete tipos de informaes (idade,
condies mentais, peso, tipo de alimentao, habilidade para se alimentar,
condies clnicas atuais e alteraes no funcionamento intestinal), com
pontuaes

arbitrariamente

estabelecidas

(1

4)

que

permitissem

categorizao do paciente em: sem risco, risco mnimo, risco moderado e alto
risco nutricional. Para a validao do instrumento, os resultados foram
comparados com uma avaliao nutricional tradicional: ndice de massa corporal
(<20 kg/m2), perda de peso corporal (> 10% em relao ao peso habitual), rea
muscular do brao (<15th percentil) e ingesto alimentar inadequada (<25% em
relao s necessidades energticas).

HILLER e col. (2001) desenvolveram um instrumento para Department of

Veterans Affairs, onde sete parmetros de avaliao nutricional (alteraes no
trato gastrintestinal e de apetite, peso atual, perda de peso, dieta atual,
diagnstico, albumina srica e contagem total de linfcitos) foram categorizados
em quatro nveis de comprometimento (normal-1, leve-2, moderada-3 e severa-4)
e a soma dos valores encontrados permite classificar o estado nutricional.

LAPORTE e col. (2001) desenvolveram um instrumento de triagem

nutricional a partir do estudo de nove variveis: ndice de massa corporal (IMC),
albumina, porcentagem de perda de peso corporal, perda de apetite, nmero de
refeies realizadas/dia, dificuldades de ingesto de alimentos, alteraes na
cavidade oral, necessidade de auxlio para se alimentar e motivo da internao.

INTRODUO

13

Cada questo foi arbitrariamente pontuada com quatro nveis de risco e os

resultados foram categorizados em: sem risco de desnutrio, desnutrio leve,
moderada e grave. As questes foram avaliadas juntamente a uma avaliao
nutricional completa por anlise de regresso logstica. Dentre as nove questes,
quatro foram selecionadas para compor o instrumento final de triagem nutricional:
ndice de massa corporal (IMC), albumina, porcentagem de perda de peso e o
motivo ou diagnstico de internao.

ULBARRI PEREZ e col. (2002b) sugerem que a triagem nutricional seja

processada de modo automatizado, isto , a partir do banco de dados disponvel
na rede hospitalar. Um programa especfico para tal finalidade (CONUT Control
Nutricional) seleciona alguns dados (sexo, idade, diagnstico, motivo da
internao e tipo de tratamento) e alguns exames laboratoriais levantados de
rotina (albumina, colesterol e linfcitos totais) e identifica o risco de desnutrio.
Os resultados do CONUT foram comparados entre 229 pacientes admitidos no
Hospital de La Princesa (Madri, Espanha) com uma avaliao nutricional
completa. A sensibilidade (0,92) e especificidade (0,85) encontradas foram
consideradas adequadas na validao do instrumento.

O processo de triagem nutricional pode ser realizado por qualquer

profissional

de sade

devidamente treinado. Vrios

instrumentos

foram

desenvolvidos para enfermeiras aplicarem no primeiro contato com o paciente e a

partir da identificao de risco de desnutrio, encaminh-lo para o atendimento
nutricional (BRYAN e col. 1998; GOUDGE e col. 1998; COOPER 1998; OAKLEY
e HILL 2000; WRIGHT 1999; SCHWARTZ 2000; MACKINTOSH e HANKEY 2001;
McCALL e COTTON 2001; JORDAN e col. 2002; KRUIF e VOS 2003).

Os instrumentos desenvolvidos para enfermeiras e outros profissionais de

sade geralmente tm a concordncia interobservadores comparadas com
nutricionistas da rea clnica e os resultados observados so muito variveis,
encontrando-se tanto valores adequados como valores inadequados de
concordncia (GOUDGE e col. 1998; JORDAN e col. 2002).

INTRODUO

14

CAMPBELL e KELSEY (1994) estudaram um instrumento de triagem

nutricional preenchido por pais ou cuidadores de crianas menores de cinco anos,
denominado PEACH (Parent Eating and Nutrition Assessment for Childreen with
Special Health Needs). O instrumento composto por dezessete questes cuja
resposta positiva recebe uma pontuao e um escore final permite a identificao
de risco de desnutrio. Ao ser comparada avaliao realizada por um
nutricionista, a sensibilidade encontrada foi de 0,89 e especificidade de 0,91.

Em 1998, WARD e col. desenvolveram um instrumento para indivduos

adultos e idosos doentes, mas no hospitalizados, e que recebiam visitas
domiciliares de uma equipe de sade. Inicialmente foram selecionadas 25
questes indicativas de risco de desnutrio e aplicadas por outros profissionais
de sade em 507 pacientes. Aps quatro dias, um nutricionista visitava o paciente
e realizava uma avaliao nutricional completa. O diagnstico nutricional foi
comparado com cada questo preditiva e nove delas foram selecionadas para a
elaborao de um instrumento de triagem nutricional e o peso de cada varivel
baseado no coeficiente de regresso obtido pela anlise.

GOUDGE e col. (1998) e OAKLEY e HILL (2000) desenvolveram

instrumentos de triagem nutricional segundo variveis preditivas de desnutrio
de outros estudos e estabeleceram pontuaes aleatrias para a obteno de um
escore final. So instrumentos aplicados por enfermeiras nas primeiras 24 horas
de internao. Os instrumentos denominados DNS (Derby Nutritional Score,
Derby City General Hospital, UK) e NAS (Nutritional Assessment Score, Haimyres
Hospital, UK) foram comparados a uma avaliao nutricional completa realizada
por nutricionistas da rea clnica e uma vez que apresentaram adequadas
sensibilidades e especificidades (> 0,7), foram adotados por cada instituio onde
foram desenvolvidos e validados.

Em 2004, WEEKS e col. e a BADEN (British Association for Parenteral and

Enteral Nutrition) publicaram o HNST (Hospital Nutrition Screening Tool), baseado
em quatro parmetros nutricionais (ndice de Massa Corporal, circunferncia do

INTRODUO

15

brao, perda recente de peso e reduo de apetite). A aplicao realizada por

enfermeiras nas primeiras 72 horas de internao. O IMC avaliado por uma
ficha colorida de cruzamento entre o peso e a estatura referida, e a circunferncia
do brao mensurada por uma pulseira mtrica, sendo considerada de risco se
menor que 26,4 cm para homens e 23,2 cm para mulheres. Foi validada
comparando-se os resultados a uma avaliao nutricional completa e anlise de
concordncia (coeficiente kappa igual a 0,72).

Os instrumentos de triagem nutricional so tambm freqentemente

desenvolvidos para situaes clnicas especficas. Em 1999, KAMYAR e col.
desenvolveram, a partir da ANSG, outra escala semiquantitativa para determinar
a presena de desnutrio em pacientes em hemodilise e compararam a uma
avaliao nutricional completa, encontrando adequado valor preditivo.

Indivduos com deficincias mentais so vulnerveis a alteraes

nutricionais por diversas razes (dificuldade para alimentar-se, inadequado
cuidado geral, necessidade de alimentao enteral). Em 1998, BRYAN e col.
desenvolveram um instrumento de identificao de risco nutricional, aplicado em
domiclio por enfermeiras, composto por trs blocos de informao: ingesto
alimentar inadequada dos grupos alimentares; variao de peso recente e no
intencional e problemas relacionados a ingesto e digesto de alimentos. A
identificao de uma alterao em um dos trs blocos indicava risco nutricional.

HELLER e col. (2000) a partir de uma avaliao nutricional composta por

52 variveis (sociais, demogrficas, mdicas, antropomtricas, bioqumicas e
dietticas) desenvolveram um instrumento para monitorar o risco nutricional em
crianas infectadas com o vrus HIV. O instrumento final, composto por avaliao
do peso para estatura e idade, circunferncia do brao, ingesto energtica,
albumina e presena de infeces, mostrou ser um bom preditor de desnutrio
para o grupo estudado.

INTRODUO

16

O risco de desnutrio em crianas hospitalizadas foi estudado por

SERMET-GAUDELUS e col. (2000). No hospital Necker-Enfants Malades, Paris,
desenvolveram e validaram um instrumento para identificao de crianas com
risco de perderem peso durante a hospitalizao. Foram acompanhadas 296
crianas e a partir de uma avaliao nas primeiras 48 horas de admisso, as
variveis levantadas foram associadas por anlise de regresso logstica com
perda de peso maior que 2% durante a internao. As variveis de risco
selecionadas foram utilizadas para a elaborao de um instrumento. O peso de
cada varivel foi baseado nos coeficientes de regresso para a obteno de um
escore final e identificao do risco de perda de peso.

TRORSDOTTIR e col. (2001) desenvolveram um instrumento destinado a

triagem de indivduos adultos portadores de DPOC (doena pulmonar obstrutiva
crnica). Comparando-se os resultados com uma avaliao nutricional completa,
encontraram uma boa sensibilidade e especificidade (0,6 e 0,9, respectivamente).

A identificao de risco de desnutrio em indivduos com cncer tem sido

muito estudada. OTTERY (1996) desenvolveu um instrumento denominado
Otterys Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), baseado em
uma adaptao da Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG) desenvolvida
por DETSKY e col. (1987). O instrumento tem sido utilizado em vrios estudos de
identificao de variveis de risco de desnutrio em pacientes com cncer.

RAVASCO e col. (2004), utilizando-se do PG-SGA como padro-ouro,

estudaram 205 pacientes com cncer, constatando que a perda de peso recente e
involuntria foi o parmetro de melhor sensibilidade e especificidade para
identificao da desnutrio. JURETIC e col. (2004) estudaram os fatores de risco
de desnutrio em pacientes com cncer em hospitais da Crocia, sendo a
reduo na ingesto alimentar e a perda de peso as variveis identificadas como
preditivas de desnutrio. PERSSON e col. (1999) estudaram os fatores
preditivos de perda de peso em pacientes com cncer e encontraram a ingesto
alimentar inadequada a varivel mais fortemente associada.

INTRODUO

1.4 TRIAGEM NUTRICIONAL

DESNUTRIO

FATORES

DE

RISCO

17

DE

Como foi possvel observar nos estudos descritos, os instrumentos de

triagem nutricional geralmente so desenvolvidos e validados de duas formas
diferentes. Os fatores de risco so obtidos a partir de um estudo inicial de
identificao ou so selecionados de outros estudos. Uma pontuao
estabelecida para cada varivel (arbitrria ou a partir do coeficiente de regresso,
se realizada essa anlise estatstica). Os resultados so comparados a um
padro ouro determinado para o propsito de cada estudo. Geralmente uma
avaliao nutricional completa, composta por parmetros antropomtricos,
bioqumicos, clnicos e dietticos e o diagnstico nutricional obtido por anlise
conjunta dos dados levantados. De qualquer forma, instrumentos de triagem
nutricional se baseiam em variveis preditivas de desnutrio.

Em 2002, JONES analisou 44 instrumentos de triagem nutricional

publicados entre 1980 a 2000, sendo 23 deles desenvolvidos para indivduos
hospitalizados. Cada publicao foi avaliada em relao descrio adequada de
sua aplicao, casustica e mtodos, desenvolvimento e validao. As principais
concluses de JONES (2002) foram: nenhum trabalho apresentou descrio
completa e poucos utilizaram a anlise de regresso mltipla para a obteno de
variveis preditivas de desnutrio. O uso de anlise de regresso, como
recomenda JONES (2002), ser observado mais tarde nos trabalhos publicados
por SERMET-GAUDELUS e col. (2002) e KRUIZENGA e col. (2005).

No h consenso sobre o melhor instrumento de triagem nutricional

disponvel. Todos descritos at hoje na literatura tm suas caractersticas,
limitaes, vantagens e desvantagens, quando utilizados em populaes
especficas. Recentemente, instituies internacionais esto recomendando o uso
de alguns instrumentos considerados adequadamente desenvolvidos e validados.

INTRODUO

18

Em 2002, a ESPEN (European Society Parenteral and Enteral Nutrition)

publicou um guia para recomendar instrumentos de triagem nutricional. Para a
triagem de adultos, a ESPEN recomendou para a comunidade europia a
utilizao de dois instrumentos: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) e o
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) (KONDRUP e col. 2003).

O MUST foi desenvolvido pelo Malnutrition Advisory Group (GAP) da British

Association for Parenteral and Enteral Nutrition e composto por IMC (ndice de
Massa Corporal), avaliao da perda de peso nos ltimos seis meses e da
ingesto energtica nos ltimos cinco dias. O risco nutricional (baixo, mdio ou
alto) avaliado por um escore pr-estabelecido.

O NRS 2002 (Nutritional Risk Screening), desenvolvido por KONDRUP e

col. (2003b) a partir de uma meta-anlise, composto por quatro questes de
triagem inicial para a avaliao de risco nutricional: IMC menor que 20,5 kg/m2,
perda de peso nos ltimos trs meses, reduo na ingesto alimentar na ltima
semana e se a doena ou estado atual grave. Para uma nica resposta positiva,
uma segunda parte composta pelas mesmas questes, mas pontuadas por um
escore, permite avaliar o risco de desnutrio.

O Quadro 1 apresenta uma seleo de dez estudos de identificao de

variveis

associadas

desnutrio

instrumentos de triagem nutricional.

desenvolvimento

e validao

de

Populao
Amostra
(Momento de
aplicao)
100 pacientes
adultos e idosos
hospitalizados
(no momento da
internao)

118 pacientes
adultos e idosos
(na internao e
repetida aps
uma semana)

OAKLEY e col. (2000)

East Kilbride, UK
(Hairmyres Hospital)

United Kingdom
(Vrios Hospitais)

552 pacientes
adultos e idosos
hospitalizados
(no momento da
internao)

WARD e col. (1998)

408 pacientes
adultos e idosos
Brisbane, Austrlia
hospitalizados
(Wesley Hospital)
(at 24horas da
internao)
GOUDGE e col. (1998)
89 pacientes
adultos e idosos
Derby, UK
hospitalizados
(Derbyshire Acute Hospital) (primeiras 8horas
da internao)

FERGUSON e col. (1998)

Indianpolis, USA
(St. Francis Hospital)

ELMORE e col. (1994)

Autor(es)
Ano (publicao)
Local

Nutrition
Assessment
Score

Nutritional
Risk
Assessment
NAS

NRA

Derby
Nutritional
Score

Malnutrition
Screening
Tool
DNS

MST

Nutrition
Screening
Equation

Nome do
Instrumento de
Triagem
Nutricional
NSE

Anlise de
Associao

Anlise de
Regresso

Anlise de
Associao

Anlise de
Associao

Anlise de
Regresso

Anlise
Estatstica

19

Idade (> 65 anos)

Condies mentais inadequadas
Perda de peso
Apetite e ingesto alimentar inadequados
Presena de edema e/a lcera de decbito
Dificuldade para se alimentar
Mudana de consistncia na dieta (lquida)
Reduo de apetite
Perda de peso (ltimos 3 meses)
Necessita de ajuda para se alimentar
Reduo de apetite (< 3 refeies/dia)
Perda de peso recente
Condies mentais alteradas
Alteraes no TGI : nuseas, vmitos,
diarria
Algumas condies clnicas. Ex: lcera de
decbito, sepsis, cncer

Avaliao Nutricional
Completa

Avaliao Nutricional
Completa ou

IMC < 20 kg/m2

Escala DAS (Dietetic

Assessment Scale),
parmetros
antropomtricos de
avaliao nutricional

Critrio para
RESULTADOS
Diagnstico da
(Variveis utilizadas na Triagem)
Desnutrio
(padro-ouro)
Avaliao Nutricional Internaes anteriores
Completa
Idade (> 65 anos)
Perda de peso (> 5% no ms e/ou > 10%
em seis meses)
Condies clnicas diversas. Ex: lcera de
decbito, cncer, mltiplos traumas
Albumina srica (< 3,5 mg/dL)
Avaliao Nutricional Perda de peso recente
Subjetiva Global
Quantidade da perda de peso
(Detsky e col. 1987) Reduo de apetite.

QUADRO 1 Estudos sobre desenvolvimento de instrumentos de triagem nutricional e as variveis utilizadas.

INTRODUO

160 pacientes
SNT
adultos e idosos
(at 72horas da Simple
internao)
Nutritional
Tool
128 estudos
NRS 2002

Populao
Nome do
Amostra
Instrumento de
(Momento de
Triagem
aplicao)
Nutricional
100 pacientes
NST
adultos e idosos
hospitalizados
Nutrition
(no primeiro dia Screening
da internao)
Tool

Nutritional
Risk
Screening
WEEKES e col. (2004)
160 pacientes
HNST
adultos e idosos Hospital
London, UK
hospitalizados
Nutrition
(St. ThomasHospital)
(at 72horas da Screening
internao)
Tool
SNAQ
KRUIZENGA e col. (2005) 291 pacientes
adultos
Amsterd, Holanda
hospitalizados
Short
(University Medical Center) (no dia da
Nutritional
internao)
Assessment
Questionnaire

Copenhagem, Dinamarca

KONDRUP e col. (2003)

Campbelton,Canad
(Campbelton Hospital)

LAPORTE e col. (2001)

Manchester, UK
(Withington Hospital)

BURDEN e col. (2001)

Autor(es)
Ano (publicao)
Local

-IMC < 18,5 kg/m

-perda/peso > 5%
(ultimo ms)
-perda/peso > 10%
(ltimos 6 meses)

Anlise de
Regresso

Avaliao
Nutricional
Completa

Avaliao
Nutricional
Completa
( 4 indicadores
inadequados)

Critrio para
Diagnstico da
Desnutrio
(padro-ouro)
2
-IMC < 20 kg/m
-CMB < P15
-perda /peso > 10%
-consumo < 25%
das necessidades

Anlise de
Associao

Meta-anlise

Anlise de
Regresso

Anlise de
Associao

Anlise
Estatstica

INTRODUO

Perda de peso > 6 kg em 6 meses

Perda de peso > 3 kg no ltimo ms
Diminuio de apetite no ltimo ms
Uso de suplemento ou nutrio
enteral no ltimo ms

Perda de peso (> 5%)

2
IMC (< 20,5 kg/m )
Ingesto Energtica (< 75%)
Condies clnicas diversas. Ex:
cirrose, AVC, TMO
Perda de peso (ltimos 6 meses)
Perda de apetite e/ou ingesto
alimentar reduzida
IMC (< 18,5 kg/m2 ) ou CB < 26,5 cm

Idade (> 65 anos)

Condies mentais inadequadas
Perda de peso (> 3,5 kg)
Ingesto alimentar diminuda
Alteraes no TGI
Algumas condies clnicas. Ex:
grande cirurgia, cncer, dilise
2
IMC (< 18,5 kg/m )
Perda de peso (% e tempo)
Albumina (< 3,5 mg/dL)

RESULTADOS
(Variveis utilizadas na Triagem)

20

INTRODUO

21

Os altos ndices de desnutrio em indivduos hospitalizados constatados

atualmente so inaceitveis. A Medicina dispe de alta tecnologia, equipamentos
e medicamentos capazes de diagnosticar e tratar diferentes doenas, e a
desnutrio, que depende principalmente de um rpido diagnstico e uma
eficiente interveno, ainda apresenta elevada prevalncia.

A preveno e o tratamento da desnutrio constituem importantes

objetivos da nutrio na rea clnica. Um diagnstico adequado essencial para
que uma terapia nutricional seja iniciada o mais breve possvel, e permita uma
interveno dietoterpica eficiente. A utilizao de um mtodo de identificao de
risco que seja confivel, de fcil e rpida execuo, baixo custo e no invasivo
muito importante para a ao da equipe de sade e benefcio do paciente.
Atualmente, na prtica clnica, observa-se que ainda muito poucos hospitais
utilizam o processo de triagem nutricional.

O diagnstico da desnutrio necessita ser precoce. Desenvolver e

padronizar tcnicas de triagem e monitorar atentamente o estado nutricional do
indivduo hospitalizado um dever da equipe multiprofissional. A interveno
nutricional em pacientes com risco de desnutrio leva a um melhor prognstico,
melhorando os ndices de morbidade, reinternao hospitalar e mortalidade, alm
de propiciar a diminuio dos altos custos hospitalares.

Dentro deste contexto, o presente trabalho tem por objetivo estudar os

fatores associados ao risco de desnutrio em indivduos adultos hospitalizados
e, a partir deles, possibilitar o futuro desenvolvimento e validao de instrumentos
de triagem nutricional, que permitam a identificao precoce da desnutrio e
uma eficiente terapia nutricional.

OBJETIVOS

22

2 OBJETIVOS

2.1 GERAL

Estudar os fatores associados ao risco de desnutrio em adultos

hospitalizados.

2.2 ESPECFICOS

Analisar as variveis preditivas de risco de desnutrio;

Avaliar o uso de instrumentos de triagem nutricional desenvolvidos e

validados para indivduos hospitalizados;

Propor instrumentos de triagem nutricional, desenvolvidos a partir de

fatores associados desnutrio.

CASUSTICA E MTODOS

23

3 CASUSTICA E MTODOS

O presente estudo foi realizado no Hospital So Paulo (HSP) da

Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), em parceria com a Central de
Nutrio e Diettica (CND). O HSP um hospital escola, localizado na regio sul
do municpio de So Paulo, que presta assistncia em diversas especialidades
mdicas. Possui cerca de 500 leitos, cuja mdia de internao de 100 pacientes
por dia. O levantamento de dados ocorreu durante doze meses, entre janeiro e
dezembro de 2004.

3.1 TIPO DE ESTUDO

Este um estudo epidemiolgico observacional do tipo transversal.

3.2 POPULAO DE ESTUDO

A casustica para o presente estudo foi constituda por 300 indivduos
adultos, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 64 anos, internados no
Hospital So Paulo por diferentes motivos clnicos ou cirrgicos.

Os critrios de excluso estabelecidos foram: indivduos impossibilitados

de se comunicarem, de serem avaliados por parmetros antropomtricos,
admitidos por motivos obsttricos ou psiquitricos e em algumas condies
clnicas que envolvessem grandes variaes de hidratao. Foram excludos
tambm pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e no
Pronto Socorro (PS) devido a dificuldades na coleta de dados.

CASUSTICA E MTODOS

24

Foram selecionadas dez Unidades de Internao (UI), sendo cinco de

tratamento

cirrgico

(Gastrocirurgia,

Urologia,

Ginecologia,

Trax

Endocrinologia) e cinco de tratamento clnico (Gastroclnica, Clnica Mdica,

Cardiologia, Pneumologia e Endocrinologia). Segundo informaes colhidas com
a equipe de nutricionistas da rea clnica da CND do HSP, as UIs foram
selecionadas por apresentarem maior freqncia de internaes e de pacientes
com desnutrio.

Os pacientes foram sorteados a partir da lista de internao das ltimas 48

horas (anexo 1), obtida no SAME (Servio de Arquivo Mdico e Estatstico).
Considerando-se os critrios de incluso e excluso, os pronturios de pacientes
eram lidos e analisados antes da entrevista, o paciente era selecionado e
comunicado para autorizar a realizao da pesquisa.

3.3 ASPECTOS TICOS

Os pacientes selecionados foram esclarecidos sobre os objetivos da
pesquisa, concordaram em participar e assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (anexo 2). O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da USP (anexo 3) e encaminhado a
Diretora Clnica do HSP, que considerou a aprovao deste comit (anexo 4).

O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi elaborado a partir da

Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996, com explicao pormenorizada
sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, mtodos, benefcios previstos,
potenciais riscos e o incmodo que poderiam acarretar e a devida autorizao
para a participao voluntria com a assinatura do termo.

Aps a realizao da entrevista, os pacientes eram informados do

diagnstico nutricional e os nutricionistas responsveis pelo paciente eram
imediatamente comunicados dos casos de desnutrio.

CASUSTICA E MTODOS

25

3.4 ETAPAS DA PESQUISA

3.4.1 AMOSTRA

Considerando-se a prevalncia de desnutrio no Brasil em torno de 50%

(WAITZBERG e col. 1999; ACUNA e col. 2003; CORREIA e CAMPOS 2003),
estimou-se uma amostra de convenincia de 300 pacientes (150 desnutridos),
que permitisse a comparao dos dados e a anlise por regresso logstica. A
amostra foi estimada tambm segundo outros estudos j realizados com a mesma
finalidade (DETSKY e col. 1987; WHITE e col. 1992; ELMORE e col. 1994;
VELLAS e col. 1994; FERGUSON e col. 1998; LAPORTE e col. 2001).

3.4.2 ELABORAO DO QUESTIONRIO

Os dados foram obtidos a partir de um questionrio composto por seis

blocos de informaes (anexo 5). Foi elaborado a partir das recomendaes da
American Dietetic Association (ADA 1994) para a seleo de variveis e
elaborao de questes destinadas avaliao de risco de desnutrio em
indivduos institucionalizados. Foram includos parmetros antropomtricos,
bioqumicos, clnicos e dietticos. Algumas questes foram selecionadas a partir
de outros estudos semelhantes (DETSKY e col. 1987; ELMORE e col. 1994;
VELLAS e col. 1994; FERGUSON e col. 1998; HELLER 2000; BURDEN e col.
2001; LAPORTE e col. 2001).

Antes do incio da pesquisa, o questionrio foi submetido a trs pr-testes

com o objetivo de aperfeioamento do instrumento. Os pr-testes foram
realizados por trs nutricionistas da equipe da CND do Hospital So Paulo.

Os dados foram coletados com o paciente e no pronturio. Os seis blocos

do questionrio so compostos pelas seguintes informaes:

CASUSTICA E MTODOS

26

1. Identificao do paciente: nome, sexo, idade, profisso, escolaridade,

endereo, telefone, registro hospitalar, diagnstico (s) e/ou motivo (s) da
internao, outras doenas associadas, sinais e sintomas;

2. Dados Clnicos: dados sobre condies atuais de sade, internaes e

cirurgias anteriores e recentes, auto-avaliao da sade atual, uso de
medicamentos;

3. Dados Nutricionais: alterao do peso corporal referida pelo paciente, dados

sobre

consumo

alimentar

atual,

apetite,

alteraes

dietticas

recentes,

dificuldades para consumo de alimentos, alteraes no trato gastrintestinal

(nuseas, vmitos, diarria, constipao), alergias e/ou intolerncias alimentares;

4. Dieta Atual ou Habitual: descrio de uma dieta atual , realizada na ltima

semana, antes da internao hospitalar, considerando-se a dieta habitual e
modificaes recentes;

5. Sinais Clnicos de Deficincias Nutricionais: avaliao por meio de

referncia e observao do paciente de alteraes em cabelos, pele, unhas,
olhos, boca, ossatura e musculatura aparentes;

6. Dados Antropomtricos e Bioqumicos: peso atual em quilograma (kg),

peso habitual (kg), perda de peso recente (kg) e tempo de perda (dias, semanas
ou meses), estatura em metros (m), circunferncia do brao em centmetros (cm),
circunferncia do pulso (cm), dobras cutneas triciptal e subescapular em
milmetros (mm) e circunferncia da panturrilha (cm); os dados bioqumicos
coletados e disponveis no pronturio no momento da entrevista foram albumina
srica (mg/dL), hemoglobina (g/L), hematcrito em porcentagem (%) e contagem
total de linfcitos (mm3), a partir do total de leuccitos e percentual de linfcitos.

CASUSTICA E MTODOS

27

3.4.3 DIAGNSTICO NUTRICIONAL

A avaliao nutricional foi realizada com o objetivo de estabelecer um

diagnstico nutricional e ser utilizada como padro ouro na anlise dos
resultados obtidos.

Os parmetros antropomtricos foram coletados por um nico avaliador a

fim de evitar vieses de interpretao. O avaliador foi um nutricionista
especializado na rea clnica e com experincia em avaliao nutricional de
pacientes hospitalizados (autora do presente estudo).

As medidas antropomtricas foram realizadas no momento da entrevista. O

peso e a estatura foram mensurados com balana e estadimetro portteis,
levados at o quarto e colocados o mais prximo possvel ao leito, evitando-se a
locomoo do paciente. As medidas de circunferncias corporais (pulso, brao e
panturilha) e dobras cutneas (triciptal e subescapular) foram tomadas com o
paciente em p, junto ao leito. As medidas antropomtricas foram realizadas trs
vezes para a obteno de um valor mdio. As tcnicas e frmulas utilizadas para
a obteno dos dados antropomtricos foram as recomendadas por FRISANCHO
(1990) e WHO (1995), assim como a anlise dos resultados a partir das tabelas
de percentis populacionais (FRISANCHO 1990).

O peso foi medido em quilograma (kg). O equipamento utilizado foi uma

balana digital, porttil, da marca PLENNA, modelo SPORT (MEA 07400), com
capacidade para 150 kg e resoluo de 0,1 kg. Os indivduos foram pesados
descalos e em trajes leves, geralmente aventais do prprio hospital ou pijamas.
A estatura foi obtida por um estadimetro eletrnico, modelo 5001, da marca
SOEHNLE. Os indivduos foram medidos descalos, em posio ortosttica, de
forma a manter o plano de Frankfort na posio correta. O ndice de Massa
Corporal (IMC) foi obtido pela diviso do peso pelo quadrado da estatura.

CASUSTICA E MTODOS

28

As circunferncias do pulso, brao e panturrilha foram obtidas com uma fita

mtrica inelstica de 1cm de largura e 1m de comprimento. As dobras cutneas
(triciptal e subescapular) foram obtidas por meio de um adipmetro do tipo Holtain
Skinfold Caliper (0 a 20 mm x 0,2 mm). Foram tomadas as medidas do lado
direito do indivduo (FRISANCHO 1990).

As avaliaes das medidas antropomtricas (porcentagem de adequao e

localizao em tabelas de percentis) foram realizadas utilizando-se o software
NUTWIN-Programa de Apoio Nutrio, do Centro de Informtica em Sade
(CIS) da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP/EPM).

A dieta atual foi calculada utilizando-se o Programa Sistema de Anlise

Nutricional-VIRTUAL NUTRI, desenvolvido por PHILIPPI e col. (1996) do
Departamento de Nutrio da Faculdade de Sade Pblica da USP, obtendo-se o
valor energtico total (VET) e a quantidade de macronutrientes (protenas,
carboidratos e lipdios). As informaes obtidas foram convertidas em gramas,
utilizando-se das medidas padronizadas pelo programa. Algumas medidas e
receitas no disponveis foram padronizadas para o estudo (anexo 6).

O valor energtico total da dieta foi comparado s necessidades do

paciente, estimadas a partir da frmula da taxa de metabolismo basal
desenvolvida por HARRIS E BENEDICT, considerando-se o mltiplo de atividade
fsica muito leve de 1,3 (RDA 1989) e o fator injria da doena disponveis na
literatura (LEE e NEWMAN 2003). Foi utilizado o peso atual para indivduos no
obesos e o peso ajustado para indivduos com IMC 30 kg/m2. O critrio
estabelecido para a inadequao foi de menor que 75% das necessidades
estimadas (OLIN 1996; KONDRUP e col. 2003; DUPERTUIS e col. 2003).

Uma avaliao nutricional completa permitiu classificar o paciente em

desnutrido ou no desnutrido. Os parmetros e critrios utilizados foram
baseados em pesquisas semelhantes (HELLER e col. 2000; LAPORTE e col.
2001; KONDRUP e col. 2002; KRUIZENGA e col. 2003).

CASUSTICA E MTODOS

29

Para o propsito deste estudo, o critrio utilizado para o diagnstico de

desnutrio foi a presena de ao menos um dos parmetros antropomtricos
levantados (Quadro 2).

QUADRO 2 - Critrios antropomtricos utilizados para o diagnstico nutricional.

Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

IMC < 18,5 kg/m2, sem histria de perda de peso;

IMC< 20,0 kg/m2, com histria de perda de peso no intencional recente e

referida pelo paciente;

rea muscular do brao (AMB) Percentil 5;

Dobra cutnea triciptal (DCT) ou dobra cutnea subescapular (DCSE) e

soma de ambas Percentil 5;

Perda de peso recente e no intencional em relao ao peso habitual:

3% em um ms ou velocidade de perda semelhante;
5% nos ltimos seis meses ou em qualquer perodo que o paciente no

soube especificar, mas referiu ser recente;

rea muscular do brao (AMB) Percentil 15, se associada perda de

peso no intencional recente e referida pelo paciente;

Dobra cutnea triciptal (DCT) ou dobra cutnea subescapular (DCSE) e

soma de ambas Percentil 15, se associada perda de peso no
intencional recente e referida pelo paciente.

Nos poucos casos que no se enquadravam nos critrios adotados, o

diagnstico foi concludo com a anlise conjunta dos dados disponveis,
priorizando a observao clnica e a histria do paciente.

Os parmetros bioqumicos inicialmente levantados para avaliao foram:

albumina srica, hemoglobina, hematcrito e contagem total de linfcitos. Os
dados foram levantados se disponveis em pronturio nas primeiras 48 horas da
internao. No entanto, uma vez que os exames no estavam disponveis para a
maioria da amostra, no foram utilizados para o diagnstico do estado nutricional.

CASUSTICA E MTODOS

30

Os parmetros de adequao que seriam utilizados na avaliao dos

dados disponveis eram: contagem total de linfcitos (CLT) 1800 linfcitos/mm3,
albumina srica 3,5mg/dL, hemoglobina e hematcrito 12,0g/L e 37% para
mulheres e 14,0g/L e 40% para homens, respectivamente (EGGER e col. 1999;
SELBERG e SEL 2001; LEE e NIEMAN 2003).

3.4.4 VARIVEIS DE ESTUDO

O banco de dados foi elaborado com todas as variveis disponveis no

estudo. As variveis foram organizadas segundo os seis blocos do questionrio
completo: I. Variveis de identificao; II. Variveis clnicas; III. Variveis
nutricionais; IV. Variveis clnicas de deficincias nutricionais; V. Variveis
antropomtricas e VI. Variveis bioqumicas. As variveis foram categorizadas
(variveis categricas) e as variveis antropomtricas e a idade foram tambm
avaliadas como variveis numricas.

A categorizao das variveis foi realizada conforme foram coletadas no

questionrio, procurando manter a forma original da informao obtida. Ao todo
foram organizadas oitenta variveis (anexo 7).

3.5 ANLISE DOS DADOS

3.5.1 ESTATSTICA DESCRITIVA

A caracterizao da populao de estudo foi feita por meio de estatstica

descritiva. As variveis categricas foram apresentadas em freqncias absolutas
e relativas, segundo a presena ou ausncia de desnutrio.

CASUSTICA E MTODOS

31

Para descrever as variveis numricas (antropomtricas) utilizaram-se

grficos do tipo box-plot e grficos de erro-padro, segundo a presena ou
ausncia de desnutrio, alm de valores mdios e desvios padro.

3.5.2 ANLISE ESTATSTICA

Foi estabelecida uma varivel dependente denominada DESNUTRIO. A

ausncia ou presena de desnutrio foi estabelecida pela avaliao nutricional
completa. As demais variveis estudadas foram consideradas independentes. O
delineamento da anlise estatstica foi dividido em anlise de regresso logstica
simples e mltipla.

3.5.3 ANLISE DE REGRESSO LOGSTICA

Para anlise dos dados, optou-se pelo mtodo de regresso logstica

com o objetivo de avaliar o efeito de cada varivel independente e identificar
aquelas que predizem o risco de desnutrio (varivel dependente). A
desnutrio (varivel dependente) pode ser considerada uma varivel binria
(ausncia ou presena) que permite estimar a odds ratio (OR) e analisar os
fatores de risco associados. O modelo logstico baseado na funo logstica
representada pela seguinte equao: F(X)=1/1 + e-(

+ iXi)

, onde os Xs

representam as variveis independentes estudadas.

A anlise das variveis que poderiam estar associadas desnutrio foi

inicialmente realizada pelo teste qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher
(AGRESTI 2002). Aps a realizao dos testes de associao, foi realizada
anlise mltipla. Foram selecionadas e ordenadas quinze variveis que
mostraram associao com a varivel dependente em nvel de significncia de
20% (p < 0,20). Para as anlises mltiplas, a estratgia de modelagem utilizada
foi stepwise backward (HOSMER e LEMESHOW 1998). Nessa estratgia todas

CASUSTICA E MTODOS

32

as variveis selecionadas so inseridas no modelo e uma a uma removida,

permanecendo no modelo se p< 0,05.

A fora da associao entre as variveis do modelo final foi expressa em

valores de odds ratio (OR), com intervalo de confiana de 95% (IC 95%).

Foram estudados vrios modelos de regresso e selecionados dois

modelos preditivos finais. No primeiro modelo (MODELO 1) foram selecionadas
quinze variveis independentes e no segundo modelo (MODELO 2) as variveis
perda de peso e ossatura aparente, que se mostraram fortemente associadas
desnutrio no MODELO 1, no foram includas. O objetivo da no incluso das
duas variveis foi avaliar outras que ainda poderiam permanecer no modelo
preditivo sem a fora de associao de ambas, considerando-se que a perda de
peso e a ossatura aparente estavam relacionadas ao estado nutricional.

A partir dos modelos de regresso, dois instrumentos de triagem nutricional

foram propostos: TRINUT 1 e TRINUT 2, abreviaes das palavras triagem
nutricional (Figura 1).

Cada varivel dos instrumentos propostos recebeu um valor numrico

baseado nos valores do coeficiente de regresso () obtidos e submetidos a
ajustes matemticos. No MODELO 1, foi dividido por 2 e arredondado e, no
MODELO 2, foi multiplicado por 4/3 e posteriormente arredondado. O objetivo do
valor atribudo a cada varivel foi permitir uma soma final (escore) e a elaborao
de instrumentos associados ao risco de desnutrio, a partir do estudo de
adequados pontos de corte (JONES 2002).

CASUSTICA E MTODOS

33

VARIVEIS DE ESTUDO
Variveis independentes
(45)
ANLISE DE ASSOCIAO
VARIVEIS SIGNIFICATIVAS
p < 0,20
(30)
SELEO DAS VARIVEIS
VARIVEIS SELECIONADAS
(15)
REGRESSO LOGSTICA MLTIPLA

MODELO 1

MODELO 2

(seis variveis)

(seis variveis)

Perda de peso
Ossatura aparente

Reduo de apetite
Sexo masculino

Reduo de apetite
Diarria

Mudana na alimentao
Dor que prejudica alimentao

Ingesto energtica inadequada

Sexo masculino

Cncer
Internaes no ltimo ano

TRINUT 1

Figura 1 -

TRINUT 2

Organizao das variveis de estudo para avaliao dos fatores associados

desnutrio e o desenvolvimento de instrumentos de triagem nutricional.
Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

CASUSTICA E MTODOS

34

3.6 AVALIAO DE INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

3.6.1 AVALIAO DE INSTRUMENTOS PUBLICADOS

O presente estudo tem por objetivo especfico avaliar instrumentos de

triagem nutricional desenvolvidos para indivduos hospitalizados e foram
selecionados trs instrumentos para serem aplicados na amostra estudada. Os
instrumentos foram submetidos a back translation antes de sua aplicao, isto ,
foram traduzidos de suas verses originais em ingls para o portugus e
novamente traduzidos para o ingls, comparando-se as duas verses.

Foi selecionado um instrumento avaliado por JONES (2002), desenvolvido

por FERGUSON e col. (1999), denominado MST (Malnutrition Screening Tool),
composto por trs variveis relacionadas desnutrio: perda de peso recente e
involuntria, quantidade de peso perdido e diminuio de apetite (anexo 8).

A ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition), em 2002,

recomendou o uso de dois instrumentos de triagem nutricional: MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool), desenvolvido pela British Association for
Parenteral and Enteral Nutrition (BADEN 2000) e o NRS-2002 (Nutritional Risk
Screening), desenvolvido por KONDRUP e col. (2002). O MUST baseado em
variveis relacionadas avaliao do ndice de Massa Corporal (IMC), perda de
peso observada nos ltimos seis meses em porcentagem e na ingesto alimentar
inadequada por mais de cinco dias (anexo 9). O NRS-2002 (anexo 10) um
instrumento dividido em triagem inicial e final. Na triagem inicial observa-se a
presena de IMC menor que 20,5 kg/m2, perda de peso nos ltimos trs meses
(no quantificada), reduo na ingesto alimentar na ltima semana e se a sade
est gravemente comprometida. Uma resposta positiva segue-se triagem final,
baseada na perda de peso porcentual em relao ao peso habitual e tempo em
que essa perda ocorreu, no valor do IMC, no atendimento percentual das
necessidades energticas do indivduo hospitalizado e no motivo de internao.

CASUSTICA E MTODOS

35

3.6.2 AVALIAO DOS INSTRUMENTOS PROPOSTOS

A partir dos MODELOS 1 e 2 de regresso logstica, o presente trabalho

sugeriu dois instrumentos de triagem nutricional: TRINUT 1 (anexo 11) e TRINUT
2 (anexo 12). Para a avaliao dos instrumentos propostos foi selecionado um
nico ponto de corte na soma total de cada instrumento. Para a avaliao do
TRINUT 1 foi selecionado maior ou igual a 2 e maior ou igual a 5 para o TRINUT
2. Os pontos de corte foram selecionados a partir da observao de melhor
sensibilidade e especificidade, quando comparados avaliao nutricional
completa (MORGAN 1995).

A anlise de concordncia entre a avaliao nutricional completa e os

instrumentos selecionados e propostos, foi realizada utilizando-se o coeficiente de
concordncia kappa. A avaliao da adequao de concordncia foi realizada
segundo LANDIS e KOCH (1977).

3.7 SOFTWARES UTLIZADOS

As informaes coletadas foram armazenadas em um banco de dados
(Excel verso 7.0 for Windows) e a anlise estatstica foi realizada por um
software estatstico (Statistical Package for Social Science - SPSS verso 10.0 for
Windows). As dietas referidas pelos pacientes foram calculadas pelo Programa
VIRTUAL

NUTRI

(PHILIPPI

col.

1996)

anlise

das

variveis

antropomtricas foi realizada pelo Programa NUTWIN (Programa de Apoio

Nutrio

da

CIS/EPM

UNIFESP/EPM).

Centro

de Estudos

em

Informtica

em

Sade

RESULTADOS

36

4 RESULTADOS
4.1 Caractersticas gerais da populao de estudo

A populao de estudo foi composta por 300 indivduos hospitalizados,

sendo 52,7% do sexo feminino e 47,3% do sexo masculino. A faixa etria mais
freqente foi de 30 a 49 anos. Avaliando-se a presena de desnutrio, ocorreu
em 60,7% da amostra e a maioria em indivduos do sexo masculino. Entre os
homens estudados, 73,2% apresentaram-se desnutridos. A desnutrio foi mais
freqente entre 50 e 59 anos (65,2%) e entre 60 e 64 anos (64,5%). Em relao
escolaridade, a mais freqente (46,7%) foi o primeiro grau incompleto (Tabela 1).

TABELA 1- Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e caractersticas scio-demogrficas. Hospital So Paulo,
So Paulo, 2004.

VARIVEL
n

1
1
2
2
3
3

TOTAL
(%)

Sexo
masculino
feminino
TOTAL

DESNUTRIO
sim
no
(%)
n
(%)

104
78
182

(73,2)
(49,4)
(60,7)

38
80
118

(26,8)
(50,6)
(39,3)

142
158
300

(47,3)
(52,7)
(100,0)

Idade (anos)
18 a 29
30 a 49
50 a 59
60 a 64

24
80
58
20

(61,5)
(56,7)
(65,2)
(64,2)

15
61
31
11

(38,5)
(43,3)
(34,8)
(35,5)

39
141
89
31

(13,0)
(47,0)
(29,7)
(10,3)

Escolaridade
analfabeto
grau incompleto
grau completo
grau completo
grau incompleto
grau completo
grau incompleto
no informada

12
80
38
7
29
7
8
1

(85,7)
(57,1)
(65,5)
(70,0)
(56,9)
(58,3)
(57,1)
(100,0)

2
60
20
3
22
5
6
0

(14,3)
(42,9)
(34,5)
(30,0)
(43,1)
(41,7)
(42,9)
-

14
140
58
10
51
12
14
1

(4,7)
(46,7)
(19,3)
(3,3)
(17,0)
(4,0)
(4,7)
(0,3)

RESULTADOS

37

A idade mdia observada na populao foi de 45,2 anos (DP= 11,8 anos).
Avaliando-se a idade segundo sexo, a idade mdia entre os homens (47,0 anos;
DP=10,9 anos) foi maior que entre as mulheres (43,6 anos; DP=12,3 anos), mas a
diferena no foi estatisticamente significativa (Tabela 2).
TABELA 2- Distribuio da idade (anos) da populao estudada (mdia e desvio
padro), segundo desnutrio e sexo. Hospital So Paulo,
So Paulo, 2004.

SEXO

DESNUTRIO
Sim
Mdia

DP

Mdia

no
DP

TOTAL
Mdia
DP

Masculino

47,2

10,9

46,3

11,2

47,0

10,9

Feminino

43,6

12,9

43,6

11,7

43,6

12,3

TOTAL

45,7

11,9

44,5

11,6

45,2

11,8

DP= desvio padro

Com relao ao tipo de internao, doena e tratamento (Tabela 3),

observou-se que a maioria (86,0%) foi eletiva, devido a doenas no trato
gastrintestinal (28,3%), e para receber tratamento clnico (57,3%). Cncer foi
presente em 43,3% e febre em 10,0% da populao estudada. A maior parte dos
indivduos com cncer apresentou desnutrio (69,2%).

Na avaliao de variveis clnicas (Tabela 4), a maioria da amostra no

apresentou internaes anteriores (58,0%), no realizaram cirurgias recentes
(93,0%), no apresentaram outro problema de sade (86,0%), no usavam mais
que trs medicamentos diariamente (73,3%) e no referiram dispnia com
prejuzo da alimentao (95,0%) e fraqueza (59,0%). No entanto, ao avaliar essas
variveis entre os desnutridos, todas foram mais freqentes. Com relao autoavaliao da sade, 47,0% dos indivduos consideraram sua sade atual
adequada, isto , tima ou boa, mesmo com a presena de doena e na
necessidade de internao hospitalar.

RESULTADOS

38

TABELA 3 - Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio, tipo de internao, doena e tratamento. Hospital
So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL

sim
n

DESNUTRIO
no
(%)
n
(%)

TOTAL
(%)

TIPO DE INTERNAO
emergncia
Eletiva

29
153

(69,0)
(59,3)

13
105

(31,0)
(40,7)

42
258

(14,0)
(86,0)

DOENAS
gastrintestinais
hepticas
pulmonares
cardiovasculares
sistema reprodutor
infectocontagiosas
renais
Outras*

68
19
34
7
12
26
0
22

(80,0)
(61,3)
(58,6)
(70,0)
(46,2)
(70,3)
(46,8)

17
12
24
3
14
11
6
25

(20,0)
(38,7)
(41,4)
(30,0)
(53,8)
(29,7)
(100,0)
(53,2)

85
31
58
10
26
37
6
47

(28,3)
(10,3)
(19,3)
(3,3)
(8,7)
(12,3)
(2,0)
(15,7)

TRATAMENTO
cirrgico
clnico
quimioterpico

47
120
15

(42,7)
(69,8)
(83,3)

63
52
3

(57,3)
(30,2)
(16,7)

110
172
18

(36,7)
(57,3)
(6,0)

Presena de CNCER
sim
no

90
92

(69,2)
(54,1)

40
78

(30,8)
(69,2)

130
170

(43,3)
(56,7)

Presena de FEBRE
sim
no

22
160

(73,3)
(59,3)

8
110

(26,7)
(40,7)

30
270

(10,0)
(90,0)

*endcrinas, hematolgicas, neurolgicas, sseas e reumatolgicas.

RESULTADOS

39

TABELA 4 - Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e variveis clnicas gerais. Hospital So Paulo, So Paulo,
2004.

VARIVEL
n

DESNUTRIO
sim
no
(%)
n
(%)

TOTAL
(%)

Internaes anteriores
sim
no

89
93

(70,6)
(53,4)

37
81

(29,4)
(46,6)

126
174

(42,0)
(58,0)

Cirurgia recente
sim
no

14
168

(66,7)
(60,2)

7
111

(33,3)
(39,8)

21
279

(7,0)
(93,0)

Outro problema de sade

sim
no

27
155

(64,3)
(60,1)

15
103

(35,7)
(39,9)

42
258

(14,0)
(86,0)

Dificuldade de locomoo
sim
no

70
112

(83,3)
(51,9)

14
104

(16,7)
(48,1)

84
216

(28,0)
(72,0)

Uso de medicamentos
sim
no

48
134

(60,0)
(60,9)

32
86

(40,0)
(39,1)

80
220

(26,7)
(73,3)

Dispnia
sim
no

13
169

(86,7)
(59,3)

2
116

(13,3)
(40,7)

15
285

(5,0)
(95,0)

Fraqueza
sim
no

102
80

(82,9)
(45,2)

21
97

(17,1)
(54,8)

123
177

(41,0)
(59,0)

114
68

(71,7)
(48,2)

45
73

(28,3)
(51,8)

159
141

(53,0)
(47,0)

Auto-avaliao da sade
inadequada (regular ou ruim)
adequada (boa ou tima)

RESULTADOS

40

Entre as alteraes recentes no trato gastrintestinal (Tabela 5) importante

destacar as maiores freqncias observadas nos indivduos com desnutrio:
alteraes no estmago (42,8%), nuseas e vmitos (36,8%), e alteraes na
cavidade oral (24,2%). A diarria foi pouco freqente (13,3%), mas 33 indivduos,
entre os 40 com a diarria, estavam desnutridos. Constipao intestinal (20%),
alergias e/ou intolerncias alimentares (4,3%) e alteraes de dentio (3,3%)
foram pouco freqentes na amostra e entre os desnutridos.

Com relao s variveis associadas dieta atual (Tabela 6), alteraes na

alimentao foram referidas por 40,7% da populao estudada, sendo 92,8% de
desnutridos. A mais freqente foi alterao de quantidade, tipo e freqncia do
alimento consumido (39,3%), mas todos indivduos que alteraram consistncia
(n=72) estavam desnutridos. Na avaliao da adequao da ingesto energtica,
observou-se que 48,0% da populao estudada no atenderam s necessidades
e destes, 81,9% apresentaram desnutrio.

O consumo energtico mdio observado foi de 1507,0 kcal/dia (DP= 763,8

kcal) e a mdia entre os desnutridos (1241,7 kcal/dia; DP=711,5 kcal) foi
estatisticamente menor (p<0,05) que a mdia entre os no desnutridos (1916,1
kcal/dia; DP=655,5 kcal).

Ainda em relao dieta atual (Tabela 6), observou-se a presena de dor

com prejuzo da alimentao em menor parte da populao estudada (27,7%), a
maioria referiu que no necessitava de ajuda para se alimentar (99,3%), e quanto
orientao dietoterpica, 81,7% referiu nunca ter recebido.

A alterao de apetite antes da internao (Tabela 7) foi referida por 39,7%

da populao estudada, e 92,4% estava desnutrida. No entanto, entre os
indivduos que no referiram alterao de apetite, 39,8% se apresentaram
desnutridos. O tempo mais referido de reduo de apetite foi o perodo entre 1 a 3
meses (46,2%) e, no momento da entrevista, aps a internao hospitalar (apetite
atual), a referncia de apetite diminudo reduziu para 23,3%.

RESULTADOS

41

TABELA 5 - Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e alteraes recentes no trato gastrintestinal. Hospital
So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL
n

DESNUTRIO
sim
no
(%)
n
(%)

TOTAL
(%)

Nuseas e vmitos
Sim
No
TOTAL

67
115
182

(36,8)
(63,2)
(39,3)

12
106
118

(10,2)
(89,8)
(60,7)

79
221
300

(26,3)
(73,7)
(100,0)

Diarria
Sim
No
TOTAL

33
149
182

(18,1)
(81,9)
(39,3)

7
111
118

(5,9)
(94,1)
(60,7)

40
260
300

(13,3)
(86,7)
(100,0)

Constipao intestinal
Sim
No
TOTAL

41
141
182

(22,5)
(77,5)
(39,3)

19
99
118

(16,1)
(83,9)
(60,7)

60
240
300

(20,0)
(80,0)
(100,0)

Alterao de dentio
Sim
No
TOTAL

6
176
182

(3,3)
(96,7)
(39,3)

0
118
118

(100,0)
(60,7)

6
294
300

(2,0)
(98,0)
(100,0)

Alteraes na cavidade oral

Sim
No
TOTAL

44
138
182

(24,2)
(75,8)
(39,3)

5
113
118

(4,2)
(95,8)
(60,7)

49
251
300

(16,3)
(83,7)
(100,0)

Alteraes no estmago
Sim
No
TOTAL

78
104
182

(42,8)
(57,1)
(39,3)

32
86
118

(27,1)
(72,9)
(60,7)

110
190
300

(36,7)
(63,3)
(100,0)

Alergias e/ou intolerncias

Sim
No
TOTAL

9
173
182

(4,9)
(95,1)
(39,3)

4
114
118

(3,4)
(96,6)
(60,7)

13
287
300

(4,3)
(95,7)
(100,0)

RESULTADOS

42

TABELA 6 - Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e variveis associadas dieta atual. Hospital So Paulo,
So Paulo, 2004.

VARIVEL

Mudana na alimentao
Sim
No

TOTAL
(%)

113
69

(92,8)
(38,8)

9
109

(7,4)
(61,2)

122
178

(40,7)
(59,3)

109
73

(92,4)
(40,1)

9
109

(7,6)
(59,9)

118
182

(39,3)
(60,7)

Alteraes de consistncia
Sim
No

72
110

(100,0)
(48,2)

0
118

(51,8)

72
228

(24,0)
(76,0)

Adequao Energtica
< 75% das necessidades
75% das necessidades

118
64

(81,9)
(41,0)

26
92

(18,1)
(59,0)

144
156

(48,0)
(52,0)

Presena de DOR
Sim
No

77
102

(92,8)
(48,4)

6
112

(7,2)
(51,6)

83
217

(27,7)
(72,3)

Dieta especial com orientao

Sim
No

39
143

(70,9)
(58,4)

16
102

(29,1)
(41,6)

55
245

(18,3)
(81,7)

Necessidade de ajuda
Sim
No

2
180

(100,0)
(60,4)

0
118

(39,6)

2
298

(0,7)
(99,3)

Nmero de refeies/dia
< 3 refeies/dia
3 refeies/dia

19
163

(95,0)
(58,2)

1
117

(5,0)
(41,8)

20
280

(6,7)
(93,3)

Ingesto de gua
< 3 copos/dia
3 copos/dia

48
134

(67,6)
(58,5)

23
95

(32,4)
(41,5)

71
229

(23,7)
(76,7)

Outras alteraes (quantidade,

tipo e freqncia)
Sim
No

DESNUTRIO
sim
no
n
(%)
n
(%)

RESULTADOS

43

TABELA 7- Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e variveis associadas ao apetite atual. Hospital
So Paulo, So Paulo, 2004.
DESNUTRIO
VARIVEL

REDUO DE APETITE
sim
no
TEMPO DE REDUO
1 semana
> 1 semana < 1 ms
1ms 3 meses
4 meses 5 meses
6 meses
no sabe
APETITE ATUAL
normal
diminudo
aumentado

sim

no

TOTAL

(%)

(%)

(%)

110
72

(92,4)
(39,8)

9
109

(7,6)
(60,2)

119
181

(39,7)
(60,3)

14
17
53
6
19
1

(77,8)
(89,5)
(96,4)
(100,0)
(100,0)
(50,0)

4
2
2
0
0
1

(22,2)
(10,5)
(3,6)
(50,0)-

18
19
55
6
19
2

(15,1)
(16,0)
(46,2)
(5,0)
(16,0)
(1,7)

118
59
5

(52,7)
(84,3)
(83,3)

106
11
1

(47,3)
(15,7)
(16,7)

224
70
6

(74,7)
(23,3)
(2,0)

4.2 CARACTERSTICAS DO ESTADO NUTRICIONAL DA POPULAO

DE ESTUDO
A perda de peso foi observada em 61,0% da populao estudada e 91,3%
dos indivduos estavam desnutridos. Com relao ao percentual de perda e o
perodo, a maior freqncia foi 10 a 19,9% (29,3%) e 1 a 3 meses (43,2%)
(Tabela 8). A quantidade mdia de perda de peso foi 15,8 kg (DP=8,6 kg).

Na avaliao do peso atual, o peso mdio encontrado foi de 62,8 kg

(DP=13,8 kg). O peso observado entre os desnutridos (58,8 kg, DP=12,4 kg) e
no desnutridos (68,9 kg, DP=13,7 kg) foi estatisticamente menor (p<0,05), assim
como entre os sexos masculino e feminino (Tabela 9).

RESULTADOS

44

TABELA 8 - Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e variveis associadas ao peso corporal. Hospital
So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL
n

PERDA DE PESO
(recente e involuntria)
sim
no
no sabe

DESNUTRIO
sim
no
(%)
n
(%)

TOTAL
(%)

167
7
8

(91,3)
(6,5)
(88,9)

16
101
1

(8,7)
(93,5)
(11,1)

183
108
9

(61,0)
(36,0)
(3,0)

TEMPO DA PERDA
< 1 ms
1ms 3 meses
4 meses < 6 meses
6 meses
no sabe

18
78
17
47
15

(85,7)
(94,0)
(94,4)
(94,0)
(75,0)

3
5
1
3
5

(14,3)
(6,0)
(5,6)
(6,0)
(25,0)

21
83
18
50
20

(10,9)
(43,2)
(9,4)
(26,1)
(10,4)

PORCENTAGEM DE PERDA
< 3%
3 4,9%
5 9,9%
10 19,9%
20%
no foi possvel avaliar

3
17
56
60
43
2

(16,7)
(73,9)
(100,0)
(100,0)
(100,0)
(40,0)

15
6
0
0
0
3

(83,3)
(26,1)
(60,0)

18
23
56
60
43
5

(8,8)
(11,2)
(27,3)
(29,3)
(21,0)
(2,4)

RESULTADOS

45

TABELA 9- Distribuio do peso corporal (quilogramas) da populao estudada

(mdia e desvio padro), segundo desnutrio e sexo. Hospital So
Paulo, So Paulo, 2004.
DESNUTRIO
SEXO
Masculino
Feminino
TOTAL

sim

no

Mdia

DP

Mdia

DP

61,9
54,6
58,8

12,2
11,5
12,4

74,2
66,3
68,9

11,5
13,9
13,7

TOTAL
Mdia
DP
65,2
60,6
62,8

13,2
14,1
13,8

DP= desvio padro; kg: quilogramas; diferenas estatisticamente significativas (p<0,05)

Com relao s variveis antropomtricas (Tabela 10), o ndice de Massa

Corporal (IMC) mais freqente em toda a amostra (40,0%), e entre os
desnutridos, foi o IMC considerado adequado para a populao geral (entre 18,5
e 25,0 kg/m2). Tambm a maior parte dos desnutridos apresentou valores de
outras medidas antropomtricas acima do percentil 15: circunferncia do brao
(58,9%), rea muscular do brao (51,5%) e soma de dobras cutneas (51,9%).

RESULTADOS

46

TABELA 10- Distribuio numrica e percentual da populao, segundo desnutrio

e variveis antropomtricas. Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL
n

DESNUTRIO
sim
no
(%)
n
(%)

TOTAL
n
(%)

ndice de Massa Corporal (kg/m2)

< 18,5
18,5 < 20
18,5 < 25,0
25

43
25
72
41

(100,0)
(96,2)
(60,0)
(36,9)

0
1
48
70

(3,8)
(40,0)
(63,1)

43
26
120
111

(14,3)
(8,7)
(40,0)
(37,0)

Circunferncia do Brao
P5
> P 5 P 15
> P 15

68
45
69

(98,5)
(71,4)
(41,1)

1
18
99

(1,5)
(28,6)
(58,9)

69
63
168

(23,0)
(21,0)
(56,0)

rea Muscular do Brao

P5
> P 5 P 15
> P 15
no foi possvel avaliar

59
24
99
0

(96,7)
(70,6)
(48,5)
-

2
10
105
1

(3,3)
(29,4)
(51,5)
(100,0)

61
34
204
1

(20,3)
(11,3)
(68,1)
(0,3)

Dobra Cutnea Triciptal

P5
> P 5 P 15
> P 15
no foi possvel avaliar

59
35
88
0

(92,2)
(67,3)
(48,1)
-

5
17
95
1

(7,8)
(32,7)
(51,9)
(100,0)

64
52
183
1

(21,3)
(17,3)
(61,1)
(0,3)

Dobra Cutnea Subescapular

P5
> P 5 P 15
> P 15
no foi possvel avaliar

35
32
98
17

(100,0)
(91,4)
(50,0)
(50,0)

0
3
98
17

(8,6)
(50,0)
(50,0)

35
35
196
34

(11,7)
(11,7)
(65,3)
(11,3)

Soma de Dobras
P5
> P 5 P 15
> P 15
no foi possvel avaliar

45
36
84
17

(95,7)
(80,0)
(48,3)
(50,0)

2
9
90
17

(4,3)
(20,0)
(51,7)
(50,0)

47
45
174
34

(15,7)
(15,0)
(58,0)
(11,3)

As variveis bioqumicas hemoglobina e hematcrito no foram obtidas em

quase metade da populao estudada (45,3% e 46,0%, respectivamente). Em
relao albumina srica e contagem total de linfcitos, o percentual de no
obtidos foi maior (94,6% e 87,0% respectivamente) (Tabela 11). As variveis no
foram utilizadas no diagnstico nutricional dos indivduos estudados.

RESULTADOS

47

TABELA 11- Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e variveis bioqumicas. Hospital So Paulo, So Paulo,
2004.

VARIVEL

sim
n

DESNUTRIO
no
(%)
n
(%)

TOTAL
(%)

HEMOGLOBINA
Adequada
Inadequada
sem informao

34
68
80

(47,2)
(73,9)
(58,8)

38
24
56

(52,8)
(26,1)
(41,2)

72
92
136

(24,0)
(30,7)
(45,3)

HEMATCRITO
Adequada
Inadequada
sem informao

40
62
80

(51,9)
(72,9)
(58,0)

37
23
58

(48,1)
(25,1)
(42,0)

77
85
138

(25,7)
(28,3)
(46,0)

ALBUMINA
Adequada
Inadequada
sem informao

6
7
169

(75,0)
(87,5)
(59,5)

2
1
115

(25,0)
(12,5)
(40,5)

8
8
284

(2,7)
(2,7)
(94,6)

Contagem Total de Linfcitos

Adequada
Inadequada
sem informao

14
13
155

(70,0)
(68,4)
(59,4)

6
6
106

(30,0)
(31,6)
(40,6)

20
19
261

(96,7)
(6,3)
(87,0)

Na avaliao dos sinais clnicos de desnutrio (Tabela 12), as alteraes

de cabelos, pele e lbios foram mais referidas (34,7%) que observadas (12,0%). A
ossatura aparente foi constatada em 37,7% da populao, e presente em 60,9%
dos desnutridos (n=111). A perda muscular aparente apresentou-se muito
semelhante ossatura: 35,0% da amostra e em 57,7% dos desnutridos (n=105).

As diferenas entre as variveis antropomtricas segundo sexo e estado

nutricional (Tabela 13 e Figuras de 2 a 7) so estatisticamente significativas entre
desnutridos

no

desnutridos

(p<0,05).

Nas

variveis

antropomtricas

circunferncia de brao, rea muscular do brao, dobra cutnea triciptal, dobra

cutnea subescapular e soma de dobras, as diferenas ocorrem tambm entre os
sexos masculino e feminino.

RESULTADOS

48

TABELA 12- Distribuio numrica e percentual da populao estudada, segundo

desnutrio e variveis clnicas do estado nutricional. Hospital So
Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL
n

DESNUTRIO
sim
no
(%)
n
(%)

TOTAL
(%)

Sinais Clnicos de Desnutrio

(referidos)
sim
no

86
96

(82,7)
(48,9)

18
100

(17,3)
(51,1)

104
196

(34,7)
(65,3)

Sinais Clnicos de Desnutrio

(observados)
sim
no

35
147

(97,2)
(55,7)

1
117

(2,8)
(44,3)

36
264

(12,0)
(88,0)

OSSATURA APARENTE
sim
no

111
71

(98,2)
(38,0)

2
116

(1,8)
(62,0)

113
187

(37,7)
(62,3)

PERDA MUSCULAR
sim
no

105
77

(100,0)
(39,5)

0
118

(60,5)

105
195

(35,0)
(65,0)

RESULTADOS

49

TABELA 13 - Mdia e desvio padro (DP) das variveis antropomtricas, segundo

sexo e desnutrio. Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

DESNUTRIO
sim
no
Mdia
DP
Mdia
DP

VARIVEL ANTROPOMTRICA

p*

ndice de Massa Corporal (kg/m )

masculino
feminino
total

21,7
22,1
21,9

3,94
4,73
4,29

26,0
26,5
26,3

3,11
4,90
4,40

p < 0,001

Circunferncia do Brao (cm)

masculino
feminino
total

26,7
26,6
26,6

3,66
4,02
3,81

31,0
30,7
30,8

2,59
4,28
3,81

p < 0,001

rea Muscular do Brao (cm2)

masculino
feminino
total

36,0
31,8
34,5

11,00
8,22
10,16

49,6
36,8
41,0

8,95
8,23
40,36

p = 0,007

Dobra Cutnea Triciptal (mm)

masculino
feminino
total

8,4
15,2
11,3

4,64
6,30
6,37

11,9
23,4
19,6

4,17
8,48
9,12

p < 0,028

Dobra Cutnea Subescapular (mm)

masculino
feminino
total

12,4
14,3
13,1

6,65
7,95
7,47

16,8
20,8
19,3

5,21
8,15
7,90

p = 0,014

Somatria de Dobras (mm)

masculino
feminino
total

20,7
28,3
23,7

10,63
13,15
12,21

28,7
42,7
37,7

8,31
15,15
14,71

p < 0,001

Circunferncia da Panturrilha (cm)

masculino
feminino
total

33,4
32,8
33,1

3,87
3,56
3,74

37,0
36,3
36,5

2,73
3,59
3,35

p < 0,001

* significncia entre a ausncia e presena de desnutrio.

RESULTADOS

50

50

50

IM
C 40
-M
dia

2E 30
P

40
234
2294

IM
C 30

Desnutrio
20

20

Desnutrio

no
no
10
N=

sim
38

104

80

Masculino

10
N=

77

Feminino

sim
38

104

Masculino

Gnero
Sexo
Sexo

Figura 2.

80

77

Feminino
Gnero
Sexo

Box-plots e grficos de erro-padro da varivel IMC (ndice de

massa corporal), segundo presena de desnutrio e sexo. Hospital
So Paulo, So Paulo, 2004.

50

50

Mdia 2EP - CB

275

CB

40

30

20

Desnutrio

40

30
Desnutrio
20
no

no
10
N=

sim
38

104

80

Masculino

Feminino

Sexo
Gnero

Figura 3.

78

10
N=

sim
38

104

80

Masculino

78

Feminino

Sexo
Gnero

Box-plots e grficos de erro-padro da varivel CB (circunferncia

do brao), segundo presena de desnutrio e sexo. Hospital So
Paulo, So Paulo, 2004.

RESULTADOS

80

80

70

70

277
245

60
AMB

Mdia 2EP - AMB

159

50
40
30
20

no
104

79

Masculino

50
40
Desnutrio
no

20

sim
38

60

30

Desnutrio

10
N=

10
N=

78

Feminino

sim
38
104
Masculino

Gnero
Sexo

Box-plots e grficos de erro-padro da varivel AMB (rea muscular

do brao), segundo presena de desnutrio e sexo. Hospital So
Paulo, So Paulo, 2004.

50

50

40

40

299

30

20

79
78
Feminino

Sexo
Gnero

94
36
302
43

Mdia 2EP - DCT

DCT

Figura 4.

51

291

219

Desnutrio

10

30

20

Desnutrio

10

no

no
0
N=

sim
38
104
Masculino

79
78
Feminino

Sexo
Gnero

Figura 5.

0
N=

sim
38
104
Masculino

79
78
Feminino

Sexo
Gnero

Box-plots e grficos de erro-padro da varivel DCT (dobra cutnea

triciptal), segundo presena de desnutrio e sexo. Hospital So
Paulo, So Paulo, 2004.

RESULTADOS

DCSE

30

40

Mdia 2EP - DCSE

40

52

301

20

10

30

20
Desnutrio
10

Desnutrio

no

no
0
N=

sim
36
101
Masculino

0
N=

65
64
Feminino

sim
36
101
Masculino

Gnero
Sexo

Figura 6.

Sexo
Sexo

Box-plots e grficos de erro-padro da varivel DCSE (dobra

cutnea subescapular), segundo presena de desnutrio e sexo.
Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

100
Mdia 2EP - DCT + DCSE

100

DCT + DCSE

80

60

65
64
Feminino

299
301

40
Desnutrio

20

80

60

40
Desnutrio
20

no

no
0
N=

sim
36
101
Masculino

65
64
Feminino

Sexo
Sexo

Figura 7.

0
N=

sim
36
101
Masculino

65
64
Feminino

Sexo
Sexo

Box-plots e grficos de erro-padro da varivel DCT + DCSE

(somatria das dobras triciptal e subescapular), segundo presena
de desnutrio e sexo. Hospital So Paulo, So Paulo, 2004

RESULTADOS

53

4.3 ANLISE DE REGRESSO LOGSTICA: ANLISE INFERENCIAL

Na anlise inicial das variveis selecionadas para o estudo (Tabela 14),
observam-se trinta fatores estatisticamente associados desnutrio (p<0,05).

As variveis selecionadas para a regresso logstica a partir da anlise

simples (Tabela 15), foram organizadas segundo o valor de odds ratio (OR),
intervalo de confiana a 95% (IC 95%) e valor de p (nvel descritivo do teste).

Um modelo de regresso logstica mltipla foi estimado (MODELO 1) e as

variveis associadas com a desnutrio encontradas foram: perda de peso
recente, ossatura aparente, reduo de apetite, diarria, ingesto energtica
inadequada e sexo masculino (Tabela 16). No segundo modelo conduzido
(MODELO 2), foram excludas as variveis perda de peso e ossatura aparente, e
os fatores associados desnutrio foram: reduo de apetite, sexo masculino,
mudana recente na alimentao, presena de dor que prejudica a alimentao,
cncer e internaes no ltimo ano (Tabela 17). As variveis foram organizadas
segundo o valor de odds ratio (OR), intervalo de confiana a 95% (IC 95%),
coeficiente de regresso () e valor de p. A varivel idade, mesmo no
apresentando associao estatisticamente significativa com a desnutrio,
permaneceu nos dois modelos como varivel de ajuste.

A avaliao conjunta das variveis associadas desnutrio nos

MODELOS 1 e 2 de regresso logstica mltipla est representada graficamente
em anlise de correspondncia (FIGURAS 8 e 9). A anlise de correspondncia,
tcnica exploratria de dados categricos, permite observar a distribuio das
variveis independentes em cada modelo e a relao entre as categorias
estudadas.

RESULTADOS

54

TABELA 14 - Resultados do teste de associao entre desnutrio e as variveis

estudadas. Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.
VARIVEL

Sexo
Idade (anos)
Idade (categorias)
Escolaridade
Tipo de internao
Clnica de internao
Tipo de doena
Cncer
Febre
Tipo de tratamento
Internaes no ltimo ano
Cirurgia nos ltimos seis meses
Outro problema de sade nos ltimos seis meses
Dificuldade para se locomover
Uso contnuo de medicamentos
Dispnia
Fraqueza em casa
Auto avaliao da sade
Nuseas e/ou vmitos
Diarria
Constipao intestinal
Alteraes na dentio que dificultam a alimentao
Alteraes em lbios, boca e garganta
Tipo de alterao em lbios, boca e garganta
Alteraes no estmago
Tipo de alterao no estmago
Alergia e/ou intolerncia alimentar
Mudana recente na alimentao
Alterao na consistncia da alimentao
Outra alterao na dieta (quantidade, tipo e freqncia)
Presena de dor que prejudica a alimentao
Ajuda para se alimentar
Nmero de refeies /dia
Ingesto de gua/dia
Ingesto energtica inadequada
Dieta especial associada orientao recente
Reduo de apetite
Tempo de reduo de apetite
Apetite atual
Perda de peso recente
Tempo da perda de peso
Referncia de algum sinal de desnutrio
Presena de algum sinal de desnutrio
Ossatura aparente
Perda muscular
*Utilizado teste exato de FISHER.

Valor de p*

< 0,001
0,599
0,316
0,452
0,231
< 0,001
< 0,001
0,008
0,134
< 0,001
0,003
0,559
0,605
< 0,001
0,887
0,054
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,002
0,174
0,085
< 0,001
< 0,001
0,006
< 0,001
0,518
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,521
0,001
0,171
< 0,001
0,085
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001

RESULTADOS

55

TABELA 15 -Valores de OR (odds ratio), intervalo de confiana a 95% (IC 95%) e

valor de p de cada varivel selecionada para anlise de regresso
logstica mltipla. Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.
VARIVEL
Perda de peso recente

CATEGORIA DE
OR
REFERNCIA
sim
150,60

IC 95%

59,90 378,62

0,000

Ossatura aparente

sim

90,68

21,72 378,6

0,000

Mudana recente na alimentao

sim

19,83

9,44 41,69

0,000

Reduo de apetite

sim

18,50

8,81 38,85

0,000

Dor que prejudica alimentao

sim

13,69

5,72 32,75

0,000

Ingesto energtica

inadequada

6,52

3,84 11,10

0,000

Fraqueza em casa

sim

5,89

3,38 10,26

0,000

Nusea e/ou vmitos

sim

5,15

2,64 10,04

0,000

Diarria

sim

3,51

1,50 8,23

0,002

clnico

3,09

1,88 5,09

0,000

masculino

2,81

1,73 4,56

0,000

Auto-avaliao da sade

inadequada

2,72

1,69 4,38

0,000

Internaes no ltimo ano

sim

2,10

1,29 3,40

0,003

Alteraes de estmago

sim

2,02

1,22 3,33

0,006

Cncer

sim

1,91

1,18 3,08

0,008

1,01

0,99 1,03

0,59

Tipo de tratamento
Sexo

Idade

RESULTADOS

56

TABELA 16- Fatores associados desnutrio aps regresso logstica mltipla

(MODELO 1), segundo valores de OR (odds ratio), intervalo de
confiana a 95% (IC 95%) e coeficiente de regresso (). Hospital So
Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL INDEPENDENTE
Perda de peso recente

OR
58,03

IC 95%
(18,46 182,41)

4,06

p
< 0,001

Ossatura aparente

47,62

(5,89 384,96)

3,86

< 0,001

Reduo de apetite

10,31

(2,23 47,55)

2,33

0,003

Diarria

8,54

(1,32 55,38)

2,14

0,025

Ingesto energtica inadequada

3,68

(1,03 13,12)

1,30

0,045

Sexo masculino

3,51

(1,17 10,52)

1,26

0,025

Constante:-4,48

TABELA 17 - Fatores associados desnutrio aps regresso logstica mltipla

(MODELO 2), segundo valores de OR (odds ratio), intervalo de
confiana a 95% (IC 95%) e coeficiente de regresso (). Hospital So
Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL INDEPENDENTE

OR

IC 95%

11,26

(4,37 28,98)

2,42

< 0,001

Sexo masculino

4,62

(2,33 9,15)

1,53

< 0,001

Mudana recente na alimentao

4,50

(1,79 11,28)

1,50

< 0,001

Dor que prejudica a alimentao

3,85

(1,31 11,32)

1,35

0,014

Cncer

2,37

(1,22 4,60)

0,86

0,011

Internaes no ltimo ano

2,16

(1,11 4,18)

0,77

0,023

Reduo de apetite

Constante: -2,29

RESULTADOS

57

0,5

Sem diarria

Ingesto inadequada

No desnutrido
Ossatura no aparente

Componente 2

-1,5

Sem perda Sem reduo

-0,5
de peso -1
Ingesto adequada

Perda de peso

0
0

0,5

Reduo de apetite
Ossatura aparente

Desnutrido

1,5

-0,5

-1

-1,5

-2
Diarria recente

-2,5

-3
Componente 1

Figura 8.

Anlise de correspondncia do MODELO 1 de regresso logstica.

Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

1
Masculino

Com cncer
Internaes no ltimo ano

Componente 2

0,5
Sem reduo
no apetite
Ausncia de dor

Sem mudana recente

Desnutrido

0
-1,5

-1

-0,5

No desnutrido
Sem internaes
no ltimo ano

Sem cncer
-0,5

0,5
1
1,5
Mudana recente na alimentao
Presena de dor
Reduo no apetite

Feminino
-1
Componente 1

Figura 9.

Anlise de correspondncia do MODELO 2 de regresso logstica.

Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

RESULTADOS

58

4.4 INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL PROPOSTOS

Os instrumentos de triagem nutricional propostos foram desenvolvidos a
partir das variveis associadas desnutrio obtidas nos modelos de regresso
logstica mltipla, e as questes foram elaboradas a partir destas variveis.
Denominou-se TRINUT 1 o instrumento obtido no MODELO 1 e TRINUT 2 o
instrumento obtido pelo MODELO 2.

Para a obteno de uma pontuao cumulativa que pudesse indicar o risco

de desnutrio, os coeficientes de regresso () receberam um valor numrico.
No MODELO 1 (Tabela 18), os valores foram obtidos pela diviso do coeficiente
por dois, seguido de arredondamento matemtico para a obteno de um nmero
inteiro. No MODELO 2 (Tabela 19), a pontuao foi obtida pela multiplicao por
4/3, seguida tambm de arredondamento matemtico.

No TRINUT 1 foi excluda a varivel ingesto energtica inadequada,

devido impossibilidade de obteno rpida dessa informao. Optou-se tambm
pela excluso da varivel sexo masculino em ambos instrumentos (TRINUT 1 e
TRINUT 2). Desta forma, entre as seis variveis associadas, o instrumento foi
desenvolvido com quatro: perda de peso recente, ossatura aparente, reduo de
apetite e diarria (Tabela 20).

No TRINUT 2, as variveis perda de peso e ossatura aparente, apesar de

excludas no modelo de regresso, foram includas no instrumento com os valores
de coeficiente de regresso obtidos no MODELO 1, ajustadas com o mesmo
critrio matemtico. Desta forma, o instrumento foi desenvolvido com sete
variveis: perda de peso recente, ossatura aparente, reduo de apetite,
mudana recente na alimentao, dor que prejudica a ingesto, cncer e
internaes no ltimo ano (Tabela 21).

RESULTADOS

59

TABELA 18 - Variveis independentes associadas desnutrio (MODELO 1) e o

desenvolvimento de um valor numrico a partir do coeficiente de
regresso (). Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL

Odds ratio
IC 95%

Perda de peso

58,03 (18,46 182,41)

Coeficiente de
regresso
()
4,06

Ossatura aparente

47,62 (5,89 384,96)

3,86

Reduo de apetite

10,31 (2,23 47,55)

2,33

8,54 (1,32 55,38)

2,14

Diarria

Valor
( : 2)
2

TABELA 19 - Variveis independentes associadas desnutrio (MODELO 2) e o

desenvolvimento de um valor numrico a partir do coeficiente de
regresso (). Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL

Odds ratio
IC 95%

Valor
( x 4/3)

11,26 (4,37 28,98)

Coeficiente de
regresso
()
2,42

Mudana recente na alimentao

4,50 (1,79 11,28)

1,50

Dor que prejudica a alimentao

3,85 (1,31 11,32)

1,35

Cncer

2,37 (1,22 4,60)

0,86

Internaes no ltimo ano

2,16 (1,11 4,18)

0,77

Reduo de apetite

TABELA 20 Questes utilizadas no instrumento de triagem nutricional proposto

(TRINUT 1). Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL
O paciente refere diarria freqente ou na ltima semana?

0=no

PONTUAO
1=sim

O paciente refere perda de peso recente e involuntria?

0=no

2=sim 1= no sabe

O paciente refere reduo de apetite?

0=no

1=sim

O paciente est aparentemente emagrecido, com ossatura 0=no

aparente?

2=sim

RESULTADOS

60

TABELA 21 Questes utilizadas no instrumento de triagem nutricional proposto

(TRINUT 2). Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

VARIVEL

PONTUAO

O paciente apresenta algum tipo de cncer no diagnstico? 0=no

1=sim

O paciente teve outras internaes no ltimo ano?

0=no

1=sim

O paciente refere dor que prejudica a alimentao?

0=no

2=sim

O paciente refere perda de peso recente e involuntria?

0=no

O paciente refere reduo de apetite?

0=no

3=sim

O paciente refere algum tipo de mudana recente na

alimentao (quantidade, freqncia e consistncia)?

0=no

2=sim

O paciente est aparentemente emagrecido, com ossatura 0=no

aparente?

5=sim

5=sim 3=no sabe

4.5 ANLISE DOS INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

Os instrumentos de triagem selecionados para avaliao, e os propostos
pelo presente trabalho, foram comparados entre eles e com a avaliao
nutricional completa, por anlise de concordncia segundo coeficiente kappa
(Tabela 22). Na anlise global, a melhor concordncia foi entre o MST e o
TRINUT1 (k=0,99).

Segundo os critrios de LANDIS e KOCH (1977), todos instrumentos de

triagem nutricional analisados apresentaram uma adequada concordncia com a
avaliao nutricional completa (Tabela 22): MST (k=0,84), MUST (k=0,74), NRS
2002 (k=0,75), TRINUT 1 (k=0,86) e TRINUT 2 (k=0,82). As maiores
concordncias observadas foram com o TRINUT 1 (k=0,86) e o MST (k=0,84).

RESULTADOS

61

TABELA 22 Anlise de concordncia (coeficiente kappa) entre a avaliao

nutricional completa (ANC) e instrumentos de triagem nutricional.
Hospital So Paulo, So Paulo, 2.004.

ANC

MST

MUST

NRS-2002

TRINUT 1

TRINUT 2

0,84

0,74

0,75

0,86

0,82

0,66

0,71

0,99

0,95

0,75

0,67

0,69

0,70

0,67

MST
MUST
NRS - 2002
TRINUT 1

0,96

AN (Avaliao Nutricional Completa padro ouro); MST (Malnutrition Screening Tool); MUST (Malnutrition Universal Screening
Tool); NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) ; TRINUT (Triagem Nutricional) ; p < 0,05

Os pontos de corte da soma final utilizados pelos instrumentos TRINUT 1 e

TRINUT 2 foram determinados pela avaliao de melhor sensibilidade e
especificidade dos dois valores mximos estabelecidos a partir da pontuao das
variveis de maior peso (perda de peso e ossatura aparente): valores 2 e 3 no
TRINUT 1 e valores 5 e 6 no TRINUT 2 (Tabela 23).

As melhores somas dos valores de sensibilidade e especificidade, isto , os

mais prximos ao valor dois, foram: no TRINUT 1 igual ou maior que dois pontos
(1,84), e no TRINUT 2, igual ou maior que cinco pontos (1,80).
TABELA 23 - Sensibilidade e especificidade observadas entre a avaliao
nutricional e pontos de corte dos instrumentos de triagem
nutricional propostos. Hospital So Paulo, So Paulo, 2004.

TRINUT 1 (2 pontos)
TRINUT 1 (3 pontos)
TRINUT 2 (5 pontos)
TRINUT 2 (6 pontos)

Sensibilidade
0,97
0,80
0,97
0,93

Especificidade
0,87
0,98
0,83
0,86

DISCUSSO

62

5 DISCUSSO

Para discutir os fatores associados ao risco de desnutrio em indivduos

hospitalizados necessrio no somente fazer consideraes a respeito das
variveis que se apresentaram significativas, como tambm apontar algumas
caractersticas do estudo a serem observadas na interpretao dos resultados.

5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

As pesquisas recentes realizadas para avaliao do estado nutricional de
indivduos

hospitalizados

so estudos

epidemiolgicos,

observacionais

transversais (EDINGTON e col. 2000; WAITZBERG e col. 2001; CORREIA e

CAMPOS 2003; KYLE e col. 2003; RASMUSSEN e col. 2004).

Alguns estudos se estendem ao seguimento da populao estudada e a

interveno nutricional se mostra sempre eficiente, principalmente na reduo de
morbidade e do tempo de hospitalizao (MAZZONI e CHYLAK 1994;
CHARLETTE e col. 1996; CHIMA e col. 1997; BRUUN e col. 1999).

SCHARTZ e GUDZIN (2000) estudaram a realizao de avaliao

nutricional de indivduos idosos at 30 dias antes de uma hospitalizao, e a
interveno nutricional em domiclio reduziu o tempo de internao posterior.

No presente estudo, a varivel dependente desnutrio foi avaliada ao

mesmo tempo que as variveis independentes, caracterizando-se um estudo
transversal (PEREIRA 1999). No entanto, importante observar que o processo
de desnutrio um processo contnuo e outras variveis podem ser
desconsideradas em um estudo transversal, podendo prejudicar a inferncia
sobre a relao causal. A relao temporal limitou-se extenso das questes no
tempo em que surgiram.

DISCUSSO

63

Outro vis importante em estudos transversais a dependncia da

memria do indivduo em relao a informaes das variveis levantadas. A
descrio das ocorrncias baseada na capacidade cognitiva e de memorizao
do paciente. Isso pode gerar dados menos exatos e detalhados, o que diminui a
acuidade da informao (PEREIRA 1999).

Nesse estudo, optou-se pelo delineamento transversal em funo do

objetivo de avaliar, no momento de internao hospitalar, quais seriam as
variveis que poderiam estar relacionadas ao estado nutricional, apesar da
limitao na determinao de variveis associadas ao processo contnuo de
desnutrio e que no seriam obtidas nesse tipo de estudo, alm da dependncia
da informao da memria do indivduo avaliado.

5.2 POPULAO DE ESTUDO

A desnutrio foi observada em 60,7% da populao estudada (73,2% de
homens e 49,4% das mulheres), freqncia muito semelhante a outros estudos
realizados no Brasil e na Amrica Latina (WAITZBERG e col. 2001; CORREIA e
CAMPOS 2003; WYSZYNSKI e col. 2003).

Foram avaliados 300 pacientes, de ambos os sexos, selecionados pela

listagem de internao das ltimas 48 horas. Nessa forma de recrutamento da
populao possvel ter ocorrido algum vis de seleo, principalmente por no
ter sido uma amostra representativa. No entanto, o objetivo do estudo no foi
estimar a prevalncia da desnutrio. Uma amostra com indivduos desnutridos e
no desnutridos foi considerada adequada para comparar a presena e a fora de
associao de fatores determinantes do estado nutricional. Com relao ao
nmero de indivduos e variveis estudadas, uma amostra maior poderia reduzir
possveis vieses na interpretao de variveis que se apresentassem menos
freqentes (PAGANO 1995).

DISCUSSO

64

Outra considerao importante, com relao a vis de seleo, seria os

critrios de excluso utilizados. A no incluso de pacientes graves e de
pacientes com alteraes de hidratao pode ter desconsiderado alguma varivel
preditiva de desnutrio para esse tipo de paciente. Ao estudar fatores
determinantes para o desenvolvimento de instrumentos de triagem nutricional,
todos os pacientes deveriam ser beneficiados com o resultado.

importante tambm fazer algumas consideraes em relao idade.

Segundo a Organizao Mundial de Sade (WHO 1989), o indivduo
considerado idoso a partir dos 60 anos para pases em desenvolvimento e a partir
dos 65 anos para pases desenvolvidos. Optou-se por incluir um percentual de
aproximadamente 10% (n=31) de indivduos entre 60 e 64 anos e avaliar a
populao de estudo com e sem esses representantes. No foi encontrada
nenhuma diferena estatisticamente significativa e os resultados na anlise de
regresso foram praticamente os mesmos com e sem o grupo nesse intervalo de
idade. Por essa razo, decidiu-se manter os indivduos nessa faixa etria na
anlise dos dados.

Os estudos realizados com idosos encontram a idade como fator preditivo

de desnutrio, quando no grupo estudado a faixa etria se estende a idades
mais avanadas, isto , quando todos idosos so includos na amostra (GUIGOZ
e col. 1996; BLAUM e col. 1997; FRIDMANN e col. 1997; COOPER 1998;
WRIGHT 1999; CORREIA e col. 2001; MACKINTOSH e HANKEY 2001;
MARTNEZ OLMOS e col. 2001; McCALL e COTTON 2001; JENSEN e col. 2001;
CROGAN e col 2002; PIRLICH e col. 2005). Alm disso, a populao estudada
apresentou-se relativamente jovem (em mdia 45,2 anos e desvio padro de
11,8 anos) e sem diferenas significativas entre os sexos masculino e feminino.

NABER e col. (1997a) estudaram o efeito da idade em instrumentos de

triagem nutricional e observaram que a especificidade dos mtodos pode reduzir
quando aplicados em idosos, isto , os mtodos perdem a capacidade de
identificao de no desnutridos, aumentando o nmero de falsos positivos.

DISCUSSO

65

Desta forma, instrumentos de triagem nutricional devem ser desenvolvidos

e validados para uma populao determinada. A incluso ou excluso de idosos,
bem como o ponto de corte da idade, deve ser determinado pela prpria
populao estudada. No caso de indivduos hospitalizados, o momento exato
em que se torna idoso, um parmetro mais individual que populacional e a idade
deve ser avaliada com cautela, devido presena de outros fatores preditivos.

5.3 ANLISE ESTATSTICA

A anlise estatstica de regresso logstica, utilizada no presente trabalho,

foi recomendada por JONES (2002) e utilizada em algumas pesquisas que
estudaram os fatores associados ao risco de desnutrio e desenvolveram e
validaram instrumentos de triagem nutricional (WARD e col. 1998; LAPORTE e
col. 2001; SERMET-GAUDELUS e col. 2000; KRUIZENGA e col. 2005).

A construo de modelos logsticos permite um grande nmero de

combinaes, principalmente na disponibilidade de variveis binrias e no
binrias e os resultados so influenciados principalmente pela seleo,
organizao e categorizao das variveis independentes. Para medir a
associao com desnutrio, optou-se por trabalhar com as variveis como foram
obtidas, permitindo analisar os fatores na forma original (binrias, categricas e
contnuas).

Como o modelo logstico representado em termos de odds ratio, a

reorganizao das variveis em diferentes categorizaes pode melhorar o
modelo ou levar a obteno de resultados no condizentes com a realidade. A
presente dvida sempre vai ocorrer, medida que todas as combinaes
possveis so inviveis de serem realizadas. WEISER e HEIMBURGER (1997)
discutem que o estudo da desnutrio, a partir de modelos de regresso, depende
principalmente da metodologia utilizada no diagnstico nutricional e da
organizao das variveis.

DISCUSSO

66

5.4 VARIVEIS ASSOCIADAS DESNUTRIO

5.4.1 SEXO MASCULINO

Na populao em estudo, o sexo masculino foi um fator associado

desnutrio, tanto no MODELO 1 (OR=3,51; IC 95% 1,17 a 10,52; p=0,025),
como no MODELO 2 (OR=4,62; IC 95% 2,33 a 9,15; p<0,001). Alm disso, uma
importante diferena foi observada na freqncia de desnutrio segundo o sexo
(73,2% em homens e 49,4% em mulheres). Em nenhuma outra pesquisa
semelhante, o sexo foi um dos fatores preditivos de desnutrio. PIRLICH e col.
(2005) estudaram os fatores sociais em pacientes hospitalizados (adultos e
idosos) e encontraram associao positiva com o sexo masculino a partir de 65
de anos de idade (OR= 2,86, p<0,0001). No entanto, SPLETT e col. (2003),
tambm estudando idosos, observaram que a perda de peso durante a
hospitalizao (varivel dependente na anlise de regresso), foi maior em
mulheres que em homens (p< 0,05).

Para discutir o achado, algumas consideraes so importantes. Na prtica

clnica, observa-se que homens procuram o Servio de Sade muito mais
tardiamente que mulheres. Isso ocorre por vrios motivos comportamentais: os
homens no tm o hbito de consultar mdico como medida preventiva,
principalmente servios pblicos, que so mais demorados e requerem
planejamento antecipado para marcao de consulta. Alm disso, so muito
menos atentos a alteraes de peso e de consumo alimentar que as mulheres.
Desta forma, a hiptese que quando hospitalizados, podem estar mais
freqentemente desnutridos.

Considerando-se que o achado pode ser um vis de seleo e uma

caracterstica da populao estudada, no se adotou a varivel sexo nos
instrumentos propostos de triagem nutricional, e ela permaneceu como varivel
de controle nos modelos de regresso adotados.

DISCUSSO

67

5.4.2 INGESTO ALIMENTAR, MUDANA RECENTE NA ALIMENTAO E

REDUO DE APETITE
A ingesto alimentar inadequada uma das principais causas da
desnutrio, assim como alteraes na habilidade de ingerir alimentos so
somadas s causas de possveis diferenas encontradas entre as necessidades
energticas e o consumo. Nesse estudo, foi um fator associado desnutrio no
MODELO 1 (OR= 3,68; IC 95% 1,03 a 13,12; p=0,045) e, o consumo energtico
mdio entre os desnutridos, foi menor que entre os no desnutridos (p<0,05).

O mtodo utilizado para avaliar a ingesto energtica atual foi um

recordatrio recente, isto , foi solicitado ao indivduo que descrevesse um dia
alimentar que caracterizasse o consumo da ltima semana. No foi possvel
utilizar o mtodo de recordatrio de 24 horas (R24), porque o levantamento de
dados foi realizado em at 48h aps a internao. Apesar de no ser um mtodo
padro, um mtodo muito utilizado na prtica clnica, onde instrumentos como
R24 e o registro alimentar so impossveis de serem aplicados. Mesmo sendo um
estudo transversal, importante considerar que nesse tipo de avaliao no
possvel o clculo do coeficiente de variabilidade, o que pode caracterizar um vis
aleatrio de aferio (WILLET 1998).

Em estudos longitudinais, a avaliao da ingesto energtica ocorre

durante o perodo de hospitalizao. BARTON e col. (2000) constataram que 40%
dos pacientes hospitalizados no tinham suas necessidades energticas
atendidas, assim como constataram DEPERTUIS e col. (2003) em 57% de
pacientes estudados.

muito importante considerar que a avaliao da adequao da ingesto

energtica depende da acurcia com que se estimam as necessidades
energticas. O uso de equaes preditivas de taxa de metabolismo basal, fatores
mltiplos de atividade fsica e de fatores de injria relacionados doena,
freqentemente esto sujeitos a erros de avaliao (LEE e NIEMAN 2003).

DISCUSSO

68

A avaliao da ingesto energtica depende tambm do mtodo e do

instrumento utilizado para clculo da dieta. O presente estudo foi realizado pelo
software Sistema de Anlise Nutricional VIRTUAL NUTRI, que apresenta a
vantagem de oferecer uma grande variedade de alimentos in natura e
industrializados, que permitiu a avaliao detalhada do consumo energtico atual.

O critrio utilizado para adequao da ingesto energtica de maior ou

igual a 75% das necessidades estimadas tem sido utilizado com freqncia na
rea clnica, aps um trabalho realizado por OLIN e col. (1996), que encontrou
adequada concordncia entre a ingesto alimentar e as informaes de aceitao
avaliadas por quartis percentuais.

No entanto, poucos trabalhos de identificao de variveis de risco de

desnutrio estudaram a avaliao energtica atual e sua relao com as
necessidades, uma vez que requer o cuidado na coleta de dados, clculo da dieta
atual e estimativa das necessidades no momento da internao (VELLAS e col.
2000; BURDEN e col. 2001; LAPORTE e col. 2001). O que mais freqentemente
se observa a varivel ser solicitada e avaliada de forma indireta, com questes
sobre a diminuio no consumo total, mudanas alimentares associadas
consistncia e freqncia de alimentos e reduo de apetite (JURETIC e col.
2004; WEEKES e col. 2004; KRUIZENGA e col. 2005).

No MODELO 2 de regresso logstica, a ingesto energtica inadequada

no permaneceu e observa-se o surgimento de outra varivel associada ao
consumo alimentar e sua provvel inadequao energtica: mudana recente na
alimentao (OR= 4,50; IC 95% 1,79 a 11,28; p=0,001).

LAPORTE e col. (2001) conduziram um estudo de identificao de

variveis preditivas de desnutrio, solicitando da populao a informao do
consumo atual (normal ou menor que a metade do que habitualmente ingerido),
encontrando associao entre desnutrio e reduo da ingesto (p<0,05).

DISCUSSO

69

WARD e col. (1998) analisaram variveis associadas desnutrio e a

mudanas diettica da seguinte forma: alteraes de consistncia (necessidade
de maior fluidez na dieta), reduo no nmero de refeies por dia, recebimento
recente de alguma orientao para reduzir ou no consumir algum tipo de
alimento. No presente estudo, as seguintes variveis estudadas e significativas na
anlise univariada foram: alterao na consistncia da alimentao (p<0,001),
alterao na quantidade, tipo e freqncia de alimentos (p<0,001) e reduo no
nmero de refeies por dia (< 3 refeies) (p<0,001).

No presente estudo, na anlise de regresso mltipla, a nica varivel

utilizada foi mudana recente na alimentao, que incluiu todas variveis
relacionadas a alteraes da dieta. A varivel apresentou-se no MODELO 2 com
oddis ratio de 4,5 (IC 95% de 1,79 a 11,28 e p<0,001).

Com relao reduo de apetite, uma importante varivel associada

desnutrio e pode ser a causa de outras variveis preditivas: inadequao na
ingesto e mudanas recentes na alimentao. No presente estudo, a reduo de
apetite presente no MODELO 1 (OR= 10,31; IC 95% 2,23 a 47,55; p=0,003),
permaneceu no MODELO 2 (OR= 11,26; IC 95% 4,47 a 28,98; p=0,001).

Alguns instrumentos de triagem nutricional s utilizam a varivel reduo

de apetite para identificar o risco de nutrio e no incluem variveis associadas
ingesto energtica ou mudanas na alimentao (GOUDGE e col. 1998; WARD
e col. 1998; OAKLEY e HILL 2000). FERGUSON e col. (1999) constataram a
varivel reduo de apetite como a de melhor sensibilidade (0,86) e
especificidade (0,92) na identificao do risco de desnutrio.

A reduo de apetite uma varivel que depende da informao do

indivduo e pode avaliar indiretamente a ingesto alimentar. Pode incluir redues
alimentares pequenas, at o jejum. Alm disso, o apetite pode estar preservado
mesmo na reduo alimentar. Na populao estudada, observou-se que 39,8%
dos indivduos que no tinham reduo de apetite estavam desnutridos.

DISCUSSO

70

De qualquer forma, a adequao da ingesto energtica e o apetite devem

ser monitorados atentamente durante a hospitalizao do paciente e o no
atendimento s necessidades estimadas nesse perodo agravaro a perda de
peso. A desnutrio um processo contnuo que se inicia com a ingesto
alimentar inadequada e continua com mudanas na composio corporal
(MAZZONI 1994; GILMORE e col. 1995; MORGAN 1995; CHARLETTE e FINN
1996; BRAUNSCHWEIG e col. 1999; SPLETT e col. 2003; KYLE e col. 2004).

5.4.3 DIARRIA E OUTRAS ALTERAES NO TRATO GASTRINTESTINAL

Alteraes no trato gastrintestinal que dificultam ou impossibilitam a

digesto e/ou absoro de nutrientes so freqentemente apontadas como
fatores de risco de desnutrio (WARD e col. 1998; FERGUSON e col. 1999;
BURDEN e col. 2001). Na anlise univariada, todas as variveis associadas ao
trato gastrintestinal foram significativas: nuseas e vmitos (p<0,001), diarria
(p=0,002), alteraes em lbios, boca e garganta (p<0,001) e dor que prejudica a
alimentao (p<0,001). No entanto, nem todas permaneceram na anlise mltipla
e nos modelos de regresso finais.

A diarria foi uma alterao no trato gastrintestinal que no MODELO 1 de

regresso apresentou odds ratio de 8,54 (IC 95% 1,32 a 55,38; p=0,025), mas
no permaneceu no MODELO 2. No MODELO 2, a varivel que se apresentou
significativa foi a presena de dor que prejudica a alimentao (OR=3,85; IC 95%
1,31 a 11,32; p=0,014).

importante considerar que a ocorrncia pode estar associada a possveis

vieses da amostra, quando a freqncia de algumas variveis pequena e
nessas variveis a freqncia de desnutrio observada relativamente alta.
Alm disso, as doenas do trato gastrintestinal foram as mais freqentes (28,3%)
e onde mais se encontrou indivduo desnutrido (80,0%). A diarria foi presente em
13,3% da populao, e desses indivduos, 82,5% estavam desnutridos.

DISCUSSO

71

DETSKY e col. (1989) incluram na avaliao nutricional subjetiva global

(ANSG) sintomas de nuseas, vmitos e diarria como fatores associados
desnutrio. FERGUSON e col. (1999) encontram fraca sensibilidade dessas
variveis (0,43 para vmitos e diarria e 0,18 para alteraes em lbios e boca).

As alteraes no trato gastrintestinal geralmente so sintomas de doenas

ou conseqncia do tratamento e podem ter um importante impacto no estado
nutricional do indivduo, uma vez que podem prejudicar a adequada alimentao.

5.4.4 CNCER

A caquexia associada ao cncer uma sndrome caracterizada

principalmente pela perda de peso e astenia, diversas vezes descrita na literatura
(KERN e NORTON 1988; BARBER 2002). Segundo LANGER e col. (2001), a
maioria dos pacientes com cncer tem risco de desnutrio. No entanto, seu
desenvolvimento pode diferir segundo tipo e localizao da doena (McMILLAN e
col. 2000).

No presente estudo, o cncer apareceu como fator associado desnutrio

no MODELO 2 de regresso (OR=2,37; IC95%=1,22- 4,60 p=0,011) e a
freqncia observada de pacientes desnutridos com algum tipo de cncer foi de
69,2%. Os valores encontrados foram semelhantes ao estudo de CORREIA e col.
(2001), que estudaram indivduos com cncer no trato gastrintestinal (83,5%; OR=
5,7; p<0,05).

PERSON e col. (1999) estudaram pacientes com vrios tipos de cncer e

os fatores associados desnutrio encontrados foram: perda de peso nos
ltimos seis meses, inadequada ingesto energtica e dificuldades com a
ingesto de alimentos. O tipo e a localizao do tumor no foram analisados na
regresso logstica, mas a freqncia de desnutrio foi estatisticamente maior
em pacientes com cncer no trato gastrintestinal (p<0,05).

DISCUSSO

RAVASCO

col.

(2003)

encontraram

diferenas

72

estatisticamente

significativas no estado nutricional de pacientes com cncer, segundo o estgio

de gravidade da doena, isto , a desnutrio e a presena de fatores de risco
foram maiores nos estgios III e IV que nos estgios I e II.

Em alguns instrumentos de triagem nutricional, observa-se a presena de

cncer e de outras doenas como possveis fatores de risco de desnutrio,
principalmente se relacionadas ao trato gastrintestinal e severidade. Alm do
cncer, outras doenas muito relacionadas so grandes queimaduras, DPOC e
nefropatias dependentes de hemodilise (ELMORE e col. 1994; GINER e col.
1996; KAMYAR e col. 1999; OAKLEY e HILL 2000; BURDEN e col. 2001;
KONDRUP e col. 2003a).

No entanto, importante considerar que nesses instrumentos a varivel

cncer isoladamente nunca determinante por si s da desnutrio, precisando
geralmente estar associada a outros fatores de risco como perda de peso,
reduo de apetite e dificuldade de ingesto de alimentos.

5.4.5 INTERNAES NO LTIMO ANO

Freqncia de cuidados mdicos, internaes hospitalares e tempo de

hospitalizao so variveis muito freqentemente associadas ao estado
nutricional, tanto desnutrio como obesidade (JENSEN e col. 2001; KYLE e
col. 2005). So vrias as hipteses e possveis associaes com a desnutrio,
principalmente relacionadas gravidade da doena e presena de
complicaes que acarretaro uma maior freqncia de hospitalizao.

Alm disso, o maior nmero de internaes pode comprometer a

adequao da ingesto alimentar e vrios trabalhos tm associado alimentao
hospitalar com desnutrio e aumento na perda de peso (BARTON e col. 2000;
BECK e col. 2001; KONDRUP e col. 2002; DUPERTUIS e col. 2003).

DISCUSSO

73

BRAUNSCHWEIG e col. (2000) estudaram as complicaes hospitalares

em indivduos desnutridos e encontraram associao com as variveis tempo de
hospitalizao (=0,64, p=0,001), histria de internaes nos ltimos seis meses
(=0,71,

p=0,001)

complicaes

na

hospitalizao

(=0,12,

p=0,03).

FERGUSON e col. (1999) avaliaram a sensibilidade da varivel internaes no

ltimo ano em relao e o valor encontrado foi de 0,78, mas a especificidade foi
considerada moderada (0,58). GINER e col. (1996) estudaram a desnutrio
associada freqncia de internaes, tempo de hospitalizao e a doena e
encontraram a gravidade da doena como o principal fator de risco (p<0,05).

No presente estudo, a varivel internaes no ltimo ano se apresentou

associada desnutrio no MODELO 2 de regresso (OR= 2,16; IC 95% 1,114,18; p=0,023). A freqncia observada foi de 42% da amostra e 70,6%
apresentaram desnutrio. No entanto, s o instrumento desenvolvido por
ELMORE e col. (1994) utiliza-se dessa varivel nas questes utilizadas para
identificar o risco de desnutrio

5.4.6 OSSATURA APARENTE

O exame fsico considerado um mtodo clnico para detectar sinais

associados desnutrio. A avaliao de cabelos, olhos, boca, unha, pele esto
associados a deficincias nutricionais e so consideravelmente mais perceptveis
em estgios avanados de depleo, assim como a perda de gordura subcutnea
e de massa muscular observada principalmente em tmporas, clavcula, ombros e
escpula so facilmente perceptveis apenas quando o paciente est emagrecido.

No presente estudo, a varivel ossatura aparente foi avaliada com o

objetivo de identificar a perda da gordura e massa muscular e identificar pacientes
visivelmente emagrecidos. Foi uma varivel fortemente associada desnutrio
no MODELO 1 (OR= 47,62; IC 95% 5,89 a 384,96; p<0,001) e identificada em
60,9% dos indivduos desnutridos, assim como a perda muscular (57,7%).

DISCUSSO

74

importante considerar que cerca de 40 % da amostra estudada

apresentava-se desnutrida, mas no apresentava nenhum sinal clnico de
desnutrio. A observao de sinais clnicos depende do estado nutricional que o
indivduo iniciou o processo de desnutrio.

A ossatura aparente, ou qualquer outra varivel utilizada com o objetivo de

identificar sinais clnicos de desnutrio so muito pouco estudadas em pases
desenvolvidos. WARD e col. (1998) encontraram associao com a varivel o
paciente apresenta-se emagrecido? (=0,56, p<0,001) e de todas as variveis
estudadas, foi a mais fortemente associada desnutrio. No entanto, apenas
12,4% da populao estudada apresentaram desnutrio.

A Avaliao Nutricional Subjetiva Global (ANSG), desenvolvida por

DETSKY e col. (1987), instrumento subjetivo de avaliao do estado nutricional
de boa correlao com medidas antropomtricas, utiliza-se da verificao de
perda de gordura subcutnea e musculatura para o diagnstico de desnutrio,
mas o avaliador necessita estar

treinado para a correta observao,

principalmente em indivduos aparentemente eutrficos ou obesos.

EGGER e col. (1999) estudaram pacientes em terapia nutricional parenteral

e

avaliaram

vrios

parmetros

antropomtricos,

bioqumicos,

clnicos

bioimpedncia, concluindo que avaliao fsica e avaliao do peso so os

melhores mtodos para identificar a desnutrio.

As variveis relacionadas a sinais clnicos de desnutrio, avaliadas

segundo a observao ou referncia do prprio paciente, foram todas
significativas na anlise univariada (p< 0,001), permitindo concluir que, se o
paciente apresentar algum sinal clnico de desnutrio, ele j se encontra
desnutrido. A observao clnica do paciente muito importante e permite
identificar freqentemente pacientes em risco de desnutrio.

DISCUSSO

75

5.4.7 PERDA DE PESO INVOLUNTRIA

A perda de peso a principal varivel de risco nutricional. O processo de

perda, independentemente do peso habitual do indivduo, considerado por si s
um processo de desnutrio, mesmo que aps as alteraes corporais, ele
permanea dentro dos padres considerados normais.

Um artigo clssico de Hiran Studley (1936) descreveu pela primeira vez a

importncia da perda de peso como indicador de risco cirrgico em pacientes com
lcera pptica. Segundo MARTIN PENA (2001), quase setenta anos se passaram
e um parmetro to simples como a perda de peso continua sendo a melhor
varivel associada desnutrio e ao risco cirrgico.

A perda de peso no uma varivel to simples de se obter no momento

da internao. A informao do peso habitual e a provvel perda dependem da
informao do indivduo e o peso atual necessita ser mensurado.

Em relao informao relativa ao peso atual e perda, a maioria da

populao depende de balanas disponveis em estabelecimentos comerciais que
podem estar em condies inadequadas de manuteno. Alm disso, a avaliao
do peso habitual depende da forma como o indivduo o monitora, isto , a
freqncia com que se pesa. Nem sempre o peso solicitado como habitual
semelhante ao real. importante considerar tambm que o paciente pode referir
a perda sem ter ocorrido ou no a referir, mesmo tendo sido significativa.

A obteno adequada do peso atual no momento da internao uma das

principais dificuldades na rea clnica. Apesar de fazer parte da avaliao fsica
do paciente, ainda no uma prtica comum no Brasil e no mundo (CORREIA e
CAMPOS 2003; ULBARRI 2003; KONDRUP 2004). verdade que na rea de
sade faltam pessoal e equipamentos, mas principalmente faltam o hbito da
obteno do dado e a devida valorizao da informao.

DISCUSSO

76

Muitas vezes a perda de peso estudada como varivel dependente e os

fatores encontrados so muito semelhantes aos associados desnutrio:
reduo de apetite, ingesto energtica inadequada, dificuldades na ingesto de
alimentos e alteraes no trato gastrintestinal (GILMORE e col. 1995; PERSSON
e col. 1999; SERMET-GAUDELUS e col. 2000; SPLETT e col. 2003).

A quantidade e/ou percentual de peso perdido podem variar conforme a

populao estudada. No presente estudo, a perda de peso mdia foi de 15,8kg
(DP=8,6kg) e a mais freqente perda ficou entre 10 e 19,9% (mdia de 9,51% e
DP=2,12). Em relao ao perodo em que ocorreu a perda, observou-se a maior
freqncia em 1 a 3 meses. importante considerar que nessa populao o
acesso ao Servio de Sade pode ser tardio e a perda de peso pode se agravar,
apresentando valores consideravelmente altos de perda e porcentagem.

No existe consenso em relao ao percentual de perda de peso.

BLACKBURN e col. (1977) publicaram que perdas significativas ocorrem a partir
de 5% no perodo de um ms ou 10% em seis meses, mas vrios outros critrios
tm sido publicados e cada estudo tem adotado o seu prprio. Porm, o mais
freqentemente encontrado em estudos de avaliao nutricional, ainda tem sido o
mesmo recomendado por BLACKBURN e col. (1977).

No presente estudo, a perda de peso se apresentou como o mais forte

preditor de desnutrio (OR= 58,03; IC 95% 18,46 a 182,41; p<0,001). Em outro
recente estudo sobre avaliao de fatores associados desnutrio, a perda de
peso foi o principal fator de risco e os valores encontrados foram semelhantes
(OR= 37,7; IC 95% 10,7 a 57,3; p<0,001) (KRUIZENGA e col. 2005).

ELMORE e col. (1994) elaboraram uma equao preditiva, a partir das

variveis associadas desnutrio por anlise de regresso linear, utilizando-se
do valor percentual da perda de peso, em conjunto com os valores obtidos de
albumina srica (em mg/dL) e contagem total de linfcitos (mm3). A equao
permite avaliar a probabilidade de desnutrio.

DISCUSSO

77

A perda de peso pode ser avaliada de forma indireta, isto , sem levantar
os dados de peso e/ou pesar o indivduo no momento da internao hospitalar.
No estudo de WARD e col. (1998), a perda foi avaliada em relao percepo
atual de roupas largas e observaram associao significativa dessa varivel com
a perda de peso constatada (p<0,001) e com a desnutrio (p=0,002).

importante discutir a utilizao da perda de peso como critrio do

diagnstico nutricional na determinao da varivel dependente (desnutrido e no
desnutrido) e sua avaliao como varivel independente, assim como os
resultados observados na anlise de regresso. Para o diagnstico nutricional, a
perda de peso foi mensurada, confirmada pela observao da diferena entre o
peso atual e habitual, e avaliada segundo o tempo ou conjuntamente com o
comprometimento de outra medida antropomtrica. Na anlise de regresso, foi
utilizada como varivel binria (sim ou no), segundo a informao do paciente.
De certa forma, justifica-se a fora da varivel no MODELO 1 e sua retirada no
MODELO 2 teve o objetivo de observar o comportamento de outras variveis que
no apareceriam frente fora da perda de peso.

Apesar de um possvel vis na identificao de fatores associados

desnutrio, a perda de peso informada pelo indivduo no momento da
hospitalizao uma varivel presente em todos os instrumentos de triagem
nutricional estudados e geralmente possui o maior peso na identificao do risco
nutricional. Dessa forma, decidiu-se por manter a varivel nos dois instrumentos
de triagem nutricional propostos.

No futuro, espera-se que a obteno do peso em indivduos hospitalizados

ocorra mais freqentemente, seja um dado valorizado pela equipe de sade e a
obteno seja possvel, tanto para o uso em instrumentos de triagem nutricional,
como para o adequado monitoramento do estado nutricional.

DISCUSSO

78

Ao final da anlise das variveis associadas desnutrio (perda de peso

recente, ossatura aparente, reduo de apetite, diarria, ingesto energtica
inadequada, mudana recente na alimentao, dor que prejudica a alimentao,
cncer, internaes no ltimo ano e sexo masculino), observa-se que so
variveis possveis de serem obtidas rapidamente e a construo de instrumentos
de triagem a partir dessas permitiria a rpida identificao do risco de desnutrio.

5.5 AVALIAO DE INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

Instrumentos de triagem nutricional tm sido freqentemente desenvolvidos
e validados e se baseiam no estudo de variveis preditivas de desnutrio
encontradas na populao em que se aplicam. O presente trabalho teve por
objetivo geral estudar os fatores associados ao risco de desnutrio em indivduos
adultos hospitalizados e por objetivo especfico avaliar instrumentos de triagem
desenvolvidos e validados para esse tipo de populao.

Praticamente todos os instrumentos levantados poderiam ser aplicados na

amostra estudada. No entanto, necessitou-se adotar um critrio para avaliao e
seleo dos trabalhos e considerou-se que trs diferentes instrumentos seriam
suficientes para o objetivo proposto, conforme descritos na casustica e mtodos.

Em 2002, a ESPEN (European Society Parenteral and Enteral Nutrition)

recomendou o uso de dois instrumentos (KONDRUP e col. 2003). Um terceiro
instrumento foi selecionado seguindo-se a recomendao de JONES (2002), que
avaliou a adequao no desenvolvimento de 44 instrumentos diferentes e
considerou

trabalho

de

FERGUSON

col.

(1999)

adequadamente

desenvolvido. Foram aplicados na populao os instrumentos denominados

MUST (Malnutritional Universal Screening Tool), NRS-2002 (Nutritional Risk
Screening-2002) e MST (Malnutrition Screening Tool).

DISCUSSO

79

importante considerar que as publicaes que disponibilizam os

instrumentos no detalham a adequada forma de obteno e interpretao dos
dados, principalmente a avaliao do peso corporal e a velocidade da perda de
peso, alm da forma como avaliar o atendimento s necessidades energticas e a
avaliao da doena e/ou motivo da internao (FERGUSON e col. 1999; JONES
2002; KONDRUP e col. 2003a).

5.5.1 ANLISE DE CONCORDNCIA DOS INSTRUMENTOS

Foi encontrada uma forte concordncia entre os trs estudos selecionados

e a avaliao nutricional completa. A anlise de concordncia foi realizada pelo
coeficiente kappa e os critrios de avaliao segundo LANDIS e KOCH (1977),
que considera uma concordncia perfeita se o coeficiente apresentar valores
entre 0,8 e 1,0. O coeficiente kappa mais utilizado na avaliao de concordncia
entre pesquisadores. No entanto, pode ser aplicado na comparao de diferentes
instrumentos (MOURO e col. 2004; WEEKS e col. 2004).

Segundo os critrios de LANDIS e KOCH (1977), todos instrumentos de

triagem nutricional analisados apresentaram uma adequada concordncia com a
avaliao nutricional completa, isto , o coeficiente kappa observado ficou entre
0,7 e 1,0: MST (k=0,84), NRS-2002 (k=0,75) e MUST (k=0,74). Concordncias
adequadas ocorreram tambm com os dois instrumentos propostos segundo a
anlise de regresso: TRINUT 1 (k=0,86) e TRINUT 2 (k=0,82).

MOURO e col. (2004) compararam alguns parmetros de avaliao

nutricional e instrumentos de triagem em 100 pacientes hospitalizados. Os
instrumentos avaliados incluram o MUST (Malnutritional Universal Screening
Tool) e o NRS-2002 (Nutritional Risk Screening-2002), alm da Avaliao
Nutricional Subjetiva Global (ANSG), ndice de Massa Corporal (IMC) e
porcentagem de perda de peso (>10%). O MUST apresentou maior concordncia
com a perda de peso (k=0,94) e a menor com o IMC (k=0,70) e o NRS-2002

DISCUSSO

80

apresentou o maior coeficiente de concordncia com a perda de peso (k=0,94) e o

menor com o IMC (k=0,65). Em relao a ANSG, a concordncia observada do
MUST foi maior que NRS-2002 (k=0,90 e k=0, 70, respectivamente).

A concordncia global observada entre todos os instrumentos avaliados,

inclusive os propostos (TRINUT 1 e 2), foi de 0,78 (IC 95% 0,73 a 0,82).
Considerando-se a avaliao nutricional completa como padro ouro, as
melhores concordncias foram com o TRINUT 1 (k=0,86 IC 95% 0,79 a 0,91) e o
instrumento MST (Malnutrition Screening Tool), desenvolvido por FERGUSON e
col. (1999), onde o coeficiente kappa foi de 0,84 (IC 95% 0,78 a 0,89).

5.5.2 CONSIDERAES GERAIS DOS INSTRUMENTOS AVALIADOS

Analisando-se as caractersticas das variveis da cada um dos trs

instrumentos, algumas consideraes so muito importantes. Inicialmente, em
todos os instrumentos, a perda de peso (total ou percentual) uma das principais
variveis

consideradas

como

risco

de

desnutrio.

Como

discutido

anteriormente, h considerveis dificuldades na obteno de dados relacionados

ao peso atual e habitual.

Na anlise do instrumento MST, observa-se a melhor concordncia com a

avaliao nutricional completa (k=0,84). Nesse instrumento, no h necessidade
de clculo percentual de perda de peso ou a obteno de ndice de Massa
Corporal (IMC), nem a obteno do tipo de doena ou adequao na avaliao da
ingesto, sendo muito rpido e prtico de aplicao. No entanto, a principal crtica
que se faz est relacionada perda de peso. Se o paciente perdeu 1 a 5 kg ele
no considerado um paciente com risco de desnutrio e 5kg pode ser muito
significativo para diversos indivduos. Ao mesmo tempo em que o MST
desvaloriza a quantidade de peso perdida, valoriza a informao de incerteza de
perda de peso. Se o indivduo referir que no tem certeza se perdeu peso, ele
considerado em risco de desnutrio.

DISCUSSO

81

No instrumento MUST, a perda de peso deve ser calculada em

porcentagem e o risco de desnutrio s considerado se for maior que 5% e
associada ingesto alimentar inadequada, ou maior que 10% em relao ao
peso atual. Esse instrumento depende tambm da avaliao do peso atual, uma
vez que o ndice de Massa Corporal (IMC) uma das trs questes que avaliam o
risco de desnutrio.

Com relao ingesto alimentar, o MUST investiga a provvel

inadequao do consumo por mais de cinco dias e, se presente, considera risco
de desnutrio presente, mesmo sem alterao do peso corporal. A varivel
parece valorizada se comparada s outras. A avaliao de ingesto alimentar
necessitaria de perguntas mais direcionadas e relacionadas com quantidade,
freqncia e/ou apetite.

No NRS-2002, a dificuldade maior em relao ao peso est associada

necessidade da avaliao da velocidade em que o peso foi reduzido e nem
sempre a informao obtida semelhante aos critrios adotados para o clculo e
avaliao. O instrumento estabelece perdas acima de 5% em trs meses (perda
leve), em dois meses (perda moderada) e em um ms (perda severa). Quanto a
perdas maiores em relao porcentagem e tempo, o que muito comum ser
observado, no existe na publicao original a orientao de como classificar.
Talvez porque nas populaes europias, estudadas para o desenvolvimento do
instrumento, perdas de peso de maior magnitude e em perodos maiores no
ocorrem com muita freqncia.

Ainda em relao ao NRS-2002, a obteno da informao do atendimento

s necessidades energticas divididas em quartis (menor que 25%, entre 25 e
50% e 50 e 75%), como sugere OLIN e col. (1996), s foi possvel de ser avaliada
porque na avaliao nutricional completa foi obtida e calculada a dieta atual e
possibilitou a obteno da ingesto energtica atual. A informao da ingesto
atual em instrumentos de triagem deve ser obtida por informaes qualitativas,
indiretas e rpidas (mudana recente, consumo reduzido e perda de apetite).

DISCUSSO

82

A utilizao da doena como fator de risco de desnutrio no muito

freqente em instrumentos de triagem nutricional. No NRS-2002, neurocirurgias,
transplante de medula ssea (TMO) e paciente em UTI em APACHE (acute
physiology and chronic health evaluation) maior que 10 so pacientes em risco de
desnutrio, mesmo sem considerar qualquer outra varivel (perda de peso, IMC
e ingesto energtica atual). Outras doenas devem estar associadas a variveis
preditivas, mas freqentemente doenas observadas na amostra no tinham
opes no NRS-2002 e houve necessidade de adaptaes sem a devida
orientao da publicao original.

Os instrumentos de triagem nutricional, que por princpio e definio (ADA

1994; ASPEN 1995) devem ser de rpida obteno e fcil aplicao, deveriam
combinar variveis com as mesmas caractersticas. Desta forma, instrumentos
como o MUST e NRS-2002, que dependem da obteno do peso atual para o
clculo do IMC e do percentual do peso reduzido, podem ter seu uso
comprometido. O MST poderia ser utilizado, porm com cautela, uma vez que
desvaloriza perdas quantitativas inferiores a 5kg e poderia ter sua sensibilidade
reduzida, o que no ocorreu na populao de estudo, uma vez que as perdas
observadas foram consideravelmente maiores.

5.5.3 CONSIDERAES GERAIS DOS INSTRUMENTOS PROPOSTOS

Os instrumentos propostos neste trabalho, tiveram como objetivo

exemplificar o que pode ser realizado a partir da identificao de variveis
associadas desnutrio. Diferentes combinaes entre as variveis obtidas
podem ser testadas e diferentes pontos de corte podem ser analisados para
identificao da melhor sensibilidade e especificidade e avaliao do risco de
desnutrio. Os instrumentos propostos no foram considerados validados,
propondo-se a continuidade de estudos para tal objetivo.

DISCUSSO

83

Tanto o TRINUT 1, com o ponto de corte maior ou igual a 2, como o

TRINUT 2, com o ponto de corte maior ou igual a 5, apresentaram alta
concordncia com a avaliao nutricional completa, mas uma vez no validados
no seriam adequadas suas imediatas utilizaes. Mudanas nos formatos das
questes

incluso

de

outras

variveis

significativas,

mas

que

no

permaneceram nos modelos finais de regresso, poderiam melhorar a qualidade

de outros instrumentos de triagem nutricional.

Finalmente, na avaliao de instrumentos

de triagem

nutricional,

disponveis e propostos, observa-se que seu uso e/ou desenvolvimento so

viveis e de extrema importncia na preveno e tratamento de indivduos
hospitalizados. A triagem constitui o passo inicial para a ateno clnica e
nutricional. Espera-se com o presente estudo encorajar instituies e profissionais
a realizarem pesquisas de identificao de variveis associadas desnutrio em
suas instituies e a desenvolverem instrumentos prprios de triagem nutricional.

CONCLUSES

84

6 CONCLUSES
Os resultados obtidos nesse estudo confirmam que a freqncia da
desnutrio em pacientes hospitalizados elevada (60,7%) e que est associada
a vrios fatores de risco. Conduzidos dois modelos de regresso logstica,
observou-se que os fatores associados desnutrio foram: perda de peso,
ossatura aparente, reduo de apetite, diarria, ingesto alimentar inadequada,
mudana recente na alimentao, cncer e internaes anteriores no ltimo ano.
Perda de peso (OR 58,03; p< 0,001) e ossatura aparente (47,62; p< 0,001) foram
os fatores mais fortemente associados.

Com relao avaliao de instrumentos de triagem nutricional, constatouse que todos aplicados na populao de estudo apresentaram adequada
concordncia em relao a uma avaliao nutricional completa. No entanto, dois
instrumentos avaliados (MUST-Malnutrition Universal Screening e NRS-Nutritional
Risk Screening) necessitam da avaliao do peso corporal e da ingesto
energtica. Na atual prtica clnica, esses dados no so obtidos no momento da
internao e rapidamente. Desta forma, considerou-se o MST (Malnutrition
Screening Tool), recomendado por FERGUSON e col. (1999), o instrumento mais
adequado para nossa realidade, e o de maior concordncia (coeficiente
kappa=0,84). Os instrumentos de triagem nutricional propostos pelo presente
trabalho (TRINUT 1 e 2) apresentaram adequada concordncia, mas necessitam
de estudos futuros para serem validados.

importante finalmente concluir que a avaliao nutricional em indivduos

hospitalizados deve ser sistematizada em cada instituio, para garantir o
atendimento global e eficiente, com o objetivo de reduzir a freqncia da
desnutrio e suas conseqncias. O mundo atual passa por uma importante
transio epidemiolgica e a alta prevalncia da obesidade tem mascarado a alta
prevalncia da desnutrio. O uso de instrumentos de triagem nutricional,
desenvolvidos a partir da avaliao dos fatores associados desnutrio, o
primeiro passo para a adequada ateno nutricional.

CONCLUSES

85

A preveno e o tratamento da desnutrio constituem ainda importantes

desafios da nutrio na rea clnica. A utilizao de um mtodo de identificao
de risco de desnutrio que seja confivel, de fcil e rpida execuo, baixo custo
e no invasivo muito importante para o benefcio do paciente. Um diagnstico
adequado essencial para que uma terapia nutricional seja iniciada o mais breve
possvel e permita uma interveno dietoterpica eficiente.

possvel tratar a desnutrio. O diagnstico necessita ser precoce e o

monitoramento do estado nutricional um dever de toda equipe de sade que
atende ao paciente hospitalizado. A interveno nutricional em pacientes com
risco de desnutrio ou desnutridos leva a um melhor prognstico, melhorando os
ndices de morbidade e mortalidade e, principalmente, de qualidade de vida.

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ANEXO 1
EXEMPLO DE LISTA DE INTERNAO

ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Obrigatrio para pesquisas cientficas em seres humanos Resoluo no 196 de 10/10/1996 CNS

Pesquisa: Fatores associados ao risco de desnutrio em adultos hospitalizados e

desenvolvimento de instrumento de triagem nutricional.

Responsvel: Nutricionista Rita de Cssia de Aquino (CRN 3 3263), doutoranda pela

Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Superviso: Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi.
Telefones para contato:
Rita de Cssia de Aquino: 9611-3644
Profa Sonia Tucunduva Philippi: 3066-7705
Central de Nutrio e Diettica do Hospital So Paulo: 5576-4330

Objetivo da pesquisa: Estudar os fatores associados ao risco de desnutrio em

indivduos adultos hospitalizados.
Procedimentos:
Os pacientes sero submetidos a uma entrevista e a uma avaliao nutricional
antropomtrica para a obteno peso, estatura, circunferncia do brao e da panturilha, e
dobras cutneas triciptal e subescapular, alm de observao clnica do seu estado fsico
geral e levantamento de hbitos alimentares.

Declaro que, aps ter sido adequadamente esclarecido pelo pesquisador, eu,
_______________________________________________________________________
(nome, idade, RG) dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como
voluntrio da pesquisa supracitada.

Assinando este termo de consentimento estou ciente:

1) Dos objetivos do estudo e dos procedimentos realizados;
2) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participao na pesquisa;
3) A interrupo de minha participao no causar prejuzo em meu tratamento;
4) Poderei contatar o Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo para apresentar recursos ou reclamaes em
relao pesquisa pelo telefone (11) 3066-7734;
5) Meus dados pessoais sero mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos
sero utilizados para atender aos objetivos da pesquisa, includa sua publicao
na literatura cientfica especializada;
6) Este termo de consentimento feito em duas vias e uma cpia permanecer em
meu poder e outra com o pesquisador responsvel;
7) Obtive todas as informaes necessrias para decidir sobre minha participao.

So Paulo,

de

2004.

_______________________________________________________________________

ASSINATURA DO PACIENTE

_______________________________________________________________________

ASSINATURA DO PESQUISADOR

ANEXO 3
APROVAO DO COMIT DE TICA
(FACULDADE DE SADE PBLICA)

ANEXO 4
APROVAO DO HOSPITAL SO PAULO

ANEXO 5
QUESTIONRIO COMPLETO

AVALIAO NUTRICIONAL DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

Servios de Nutrio e Diettica do Hospital So Paulo UNIFESP/EPM
Nutricionista Chefe: Ana Maria G. Simes
Nutricionista Responsvel: Rita de Cssia de Aquino (CRN 3263)
Questionrio

Nome do Avaliador:
Data da Entrevista/Avaliao:
Data de Internao:

_ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _ _.

_ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _ _.

OBSERVAES GERAIS:

INCIO:

_ _ _ _h _ _ _ _.

FIM:

_ _ _ _h _ _ _ _.

BLOCO 1 IDENTIFICAO DO PACIENTE

1. Nome do paciente

8. Profisso

2. Sexo do paciente

9. Escolaridade

1
masculino

2
feminino

3.Data de Nascimento
_ _ _ _/_ _ _ _ /_ _ _ _ _.

4. Endereo e telefone

5. Clnica de internao e n. do leito hospitalar

6. Registro Hospitalar (RHHSP)

7. Tipo de internao
1
emergncia

2
eletiva

10. Diagnstico (s) e/ou motivo (s) da internao (e

outras doenas associadas).
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
......................................................................................
.......................................................................................
......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................

BLOCO 2 CHECK LIST CLNICO

1. No ltimo ano, antes dessa internao, voc foi internado
outra vez? Se sim, quantas vezes, quando e por quanto
tempo?
0

1

2

3

4

0
no
1
sim
antes da internao, durante __ dias

continua no hospital

no questo 3
sim , 1 vez
2 vezes
3 vezes
mais que 3 vezes

MS/ANO/DURAO

6. Na ltima semana, antes da internao, voc estava

com nuseas e/ou vmitos?

......................................................................................
......................................................................................

2. Nos ltimos seis meses, voc fez alguma cirurgia?

0
no
1
sim

7. Na ltima semana, antes da internao, voc estava

com diarria?
0
no
1
sim
antes da internao, durante __ dias

continua no hospital

Qual (is) .......................................................................

3. Nos ltimos seis meses, voc teve algum outro problema de

sade?
0
no
1
sim

8 . Na ltima semana, antes da internao, voc

estava com o intestino preso ?
0
no
1
sim
antes da internao

continua no hospital

Qual (is) ........................................................................

4. Na ltima semana, voc est com dificuldades para andar?

0
no
1
sim, anda com dificuldades e no sai de casa
2
sim, fica maior parte do tempo acamado
3
sim, fica todo o tempo acamado

5. Atualmente, em casa, voc toma remdios? Quantos tomam

diariamente?
0

1

2

3

4

5

no
sim , 1 remdio
2 remdios
3 remdios
mais que 3 remdios
no sabe

9. Como seu hbito intestinal? Qual a freqncia que

voc evacua e como so suas fezes?
.......................................................................................
.......................................................................................

10. Voc poderia dizer que sua sade atualmente

est:
1

2

3

4

5

tima
boa
regular
ruim
no sabe

11. Na ltima semana, antes da internao, voc estava com

alguma DOR e prejudica a sua alimentao?

0
no
1
sim

12. Na ultima semana, antes da internao, voc

estava com falta de ar e prejudicava a sua
alimentao?
0
no
1
sim

Qual (is) ........................................................................

13. Em casa, voc tem apresentado fraqueza?

0
no
1
sim
2
no sabe
Como a fraqueza se
manifestou?..................................................................................
....................................................................................................
H quanto tempo? ......................................................................
...................................................................................................

BLOCO 3 CHECK LIST NUTRICIONAL

1.Voc perdeu peso recentemente contra sua vontade?
Quantos quilos voc perdeu?
0
no

questo 3
______ kg (com certeza)
______ kg (no tem certeza)

no sabe referir quanto

1
sim
2
no sabe

questo 3

___ semanas
___ meses
no sabe

3. Em casa, na ltima semana, como est seu apetite?

___ ano(s)

5. Voc tem algum problema nos lbios, na boca ou

na garganta que dificulta sua alimentao? Se sim ,
qual ou quais so os problemas?

6. Voc tem algum problema" nos dentes e/ou nas

prteses que atrapalha sua alimentao?
0
no
1
sim

1
normal questo 5
2
diminudo
questo 4
3
aumentado

___ meses

0
no
1
dor
2
dificuldade de mastigar e engolir
3
ardor
4
boca seca
5
outros ...........................................
6
no sabe

___dias

2

___ dias

2
no sabe

2. Em quanto tempo voc perdeu esse peso?

......

4. H quanto tempo seu apetite est alterado

(diminudo ou aumentado)?

Qual ?
........................................................
........................................................
.......................................................

7. Voc precisa de ajuda para se alimentar? Se sim, como se

alimenta?

0
no
1
sim

Como se alimenta?..................................
..................................................................

8. Voc tem alguma alergia ou intolerncia alimentar?

0
no
1
sim, qual
2
no sabe

...........................................................
...........................................................
.........................................

9. Voc tem algum problema no estmago que dificulta sua

alimentao?
0
no
1
dor
2
queimao
3
azia
4
outros ..............................................
5
no sabe

10. Em casa, na ltima semana, voc mudou a alimentao

e/ou os tipo de alimentos que geralmente consumia? Que tipo
de mudanas ocorreram?
0
no
1
sim

12. Em casa, na ltima semana, antes da internao,

quantas vezes voc se alimentando por dia, incluindo
lanches entre o caf da manh, almoo e jantar?
1
2
3
4
5

1 vez

2 vezes

3 vezes

+3 vezes

no sabe

13. Em casa, na ltima semana, quantos copos de

lquidos (gua, suco, ch) voc estava consumindo
por dia?
0
nenhuma
1
menos que 3 copos 1
2
3 a 5 copos
3
mais que 5 copos
4
outra quantidade. Qual? .........................

14. Voc faz algum tipo de dieta especial ? Se sim,

qual e quem orientou?
0
no
1
sim, qual e quem orientou ? .........................
.......................................................................................
......................................................................................

15. Como est seu apetite hoje?

1
normal
2
diminudo
3
aumentado

11. Quais foram as principais mudanas que ocorreram na sua

alimentao, em casa, antes da internao?
1
estava comendo MENOS, quantidades menores
2
estava comendo menos vezes
3
estava consumindo alimentos lquidos ou pastosos
4
outras mudanas ...............................................................
5
no sabe

1
timo
2
bom
3
regular
4
ruim
5
no sabe

BLOCO 4 DIETA DA LTIMA SEMANA

Voc poderia descrever o que est comendo em casa na ltima semana, antes da internao, citando os horrios,
alimentos e/ou preparaes?

Horrio

Alimento/Preparao

Quantidade

OBS.

BLOCO 5 SINAIS CLNICOS DE DEFICINCIAS NUTRICIONAIS

REFERIDOS
Voc acha que ultimamente seus cabelos esto caindo, ressecaram e perderam o brilho?
0
no
1
sim
2
no sabe
Voc acha que ultimamente sua pele est ressecada?
1
sim
2
no sabe
0
no
Voc acha que ultimamente sua unhas esto quebradias ou se deformaram?
1
sim
2
no sabe
0
no
Voc acha que seus lbios e sua boca ultimamente esto apresentando feridas ou aftas?
0
no
1
sim
2
no sabe
Voc acha que ultimamente fica inchado? Onde? ...................................................................................
0
no
1
sim
2
no sabe
OBSERVADOS
Cabelos (ressecamento, queda, perda de brilho)
0
no
1
sim
2
no foi possvel avaliar
Pele (ressecamento, descamao)
0
no
1
sim
2
no foi possvel avaliar
Unhas (quebradia, coilonquia)
1
sim
2
no foi possvel avaliar
0
no
Boca (estomatite, queilose)
0
no
Edema (generalizado, MMII)
0
no
Ossatura aparente
0
no
Perda muscular aparente
0
no

1
sim

2
no foi possvel avaliar

1
sim

2
no foi possvel avaliar

1
sim

2
no foi possvel avaliar

1
sim

2
no foi possvel avaliar

BLOCO 6 DADOS ANTROPOMTICOS E BIOQUMICOS

1. Peso Atual (kg) :

5. Circunferncia do pulso (cm):

2. Peso Habitual (referido pelo paciente):

6. Circunferncia do brao:

...................... (kg) ........................ (tempo)

DCT
DCSE

no registrada no pronturio

4. Estatura (cm):

CTL

7. Dobras Cutneas

3. Perda de Peso (perda registrada em pronturio)

EXAME
Albumina

8. Circunferncia da panturrilha (cm):

VALOR

DATA

EXAME
Hemoglobina
Hematcrito

VALOR

DATA

ANEXO 6
PADRONIZAO DE MEDIDAS E PREPARAES

PADRONIZAO DE MEDIDAS E PREPARAES

Achocolatado - Nescau
Acar colher de sopa rasa - 18 g
Acar normal/pouco; 5% do volume, doce: 10% do volume
Asa, pedao 10g de sobrecoxa
Azeite para tempero pouco ( c. ch), normal (1 c. ch), bastante (2 c. ch)
Bife, fils pequeno: 80g, mdio: 120g, grande: 150g
Caf com leite mais para claro: leite, caf
Caf com leite mais para escuro: leite, caf
Caf com leite no especificado: leite, caf
Carne cozida carne bovina crua magra(g) x 1,2 + 3 ml leo
Carne, peixe cozidos pedao pequeno: 20g - mdio: 30g - grande: 40g
Ch considerar apenas o acar
Copo americano - 180 ml
Copo de requeijo - 250 ml
Copo grande - 300 ml
Copo pequeno (caf) xcara de caf - 50 ml
Fritura 10 a 20% de leo
Iogurte Natural iogurte natural Batavo
Leite leite tipo B (3,5% de gordura) padro
Maionese maionese Hellmans
Margarina margarina vegetal cremosa com/sem sal Doriana
Margarina (biscoito) 1g em cada biscoito gua e sal
Margarina (po) normal/pouco , 10% do peso do po, bastante , 20%
Mingau 8% de farinceo, 5% de acar, restante leite
leo leo de soja
Ovo cozido ovo poch
Po de forma po de forma tradicional Pullman
Pat de atum- 5g atum/5g de maionese para cada fatia de po de forma
Queijo fresco queijo Minas
Rapadura 5% do peso de acar
Requeijo 15% a 20%
Requeijo requeijo Danone
Sopa de legumes e macarro sopa de legumes, carnes e macarro
Sopa somente o caldo 10% da sopa
Suco de legumes 20% de legumes
Suco de limo, maracuj 10 g do suco da fruta para cada copo
Suco de mamo, manga, goiaba 50% do volume da fruta
Torrada quando no po francs, torrada Bi Tost levemente salgada
Xcara grande - 250 ml

ANEXO 7
VARIVEIS DO ESTUDO

VARIVEIS DE ESTUDO
I - VARIVEIS DE IDENTIFICAO
1. IDENTIFICAO (nmeros ordenados durante a coleta)
2. DATA DA AVALIAO (data da realizao da entrevista)
3. DATA DA INTERNAO (data informada no pronturio)
4. SEXO
1 = masculino
2 = feminino
5. IDADE
Anos completos na data da entrevista
6. IDADE (CATEGORIAS)
1 = 18 a 29 anos
2 = 30 a 49 anos
3 = 50 a 59 anos
4 = 60 a 64 anos
7. CLNICA DE INTERNAO
1 = Gastroclnica
2 = Gastrocirurgia
3 = Clnica Mdica
4 = Ginecologia
5 = Urologia
6 = Cardiologia
7 = Pneumologia
8 = Endocrinologia
9 = Outras
8. REGISTRO HOSPITALAR
Nmero de RHHSP
9. TIPO DE INTERNAO
1 = emergncia
2 = eletiva
10. PROFISSO
Profisso informada
11. ESCOLARIDADE
1 = analfabeto
2 = primeiro grau incompleto
3 = primeiro grau completo
4 = segundo grau incompleto
5 = segundo grau completo
6 = terceiro grau incompleto
7 = terceiro grau completo
12. TIPO DE TRATAMENTO
1 = cirrgico
2 = clnico
3 = quimioterapia ou TMO

13. CNCER
0 = ausncia de cncer
1 = presena de cncer
14. PRESENA DE FEBRE RECENTE
0 = no
1 = sim
15. TIPO DE DOENA
1 = gastrintestinais e glndulas anexas
2 = hepticas
3 = pulmonares/trax/mediastino/pleura/esterno
4 = renais
5 = DCV
6 = no sistema reprodutor/mama
7 = infectocontagiosas/AIDS
8 = outras doenas (endcrinas, hematolgicas, neurolgica, ssea,
reumatolgicas)
II. VARIVEIS CLNICAS
1. INTERNAES NO LTIMO ANO
0 = no
1 = sim
2. CIRURGIA NOS LTIMOS SEIS MESES
0 = no
1 = sim
3. OUTRO PROBLEMA DE SADE NOS LTIMOS SEIS MESES (referido pelo indivduo)
0 = no
1 = sim
4. DIFICULDADE ATUAL PARA SE LOCOMOVER, PERMANECE MAIS TEMPO ACAMADO
0 = no
1 = sim
5. USO CONTNUO DE TRS OU MAIS QUE TRS MEDICAMENTOS
0 = no
1 = sim
6. NUSEAS E/OU VMITOS RECENTES
0 = no
1 = sim
7. DIARRIA RECENTE
0 = no
1 = sim
8. CONSTIPAO INTESTINAL RECENTE
0 = no
1 = sim
9. HBITO INTESTINAL
0 = normal
1 = constipao intestinal
2 = diarria

10. AUTOAVALIAO DA SADE ATUAL

0 = tima ou boa
1 = regular ou ruim ou no sabe
11. PRESENA DE DOR QUE PREJUDICA A INGESTO DE ALIMENTOS
0 = no
1 = sim
12. PRESENA DE DISPNIA QUE PREJUDICA A INGESTO DE ALIMENTOS
0 = no
1 = sim
13. PRESENA DE FRAQUEZA EM CASA
0 = no
1 = sim

III . VARIVEIS NUTRICIONAIS

1. PERDA DE PESO RECENTE E INVOLUNTRIA
0 = no
1 = sim
2 = no sabe
2. CATEGORIA DE TEMPO DE PERDA DE PESO
0 = no perdeu peso
1 = menos que 1 ms
2 = 1 a 3 meses
3 = 4 a 5 meses
4 = 6 meses
5 = no sobe referir o tempo
3. CLASSIFICAO PERCENTUAL DA PERDA DE PESO NOS LTIMOS SEIS MESES
(CALCULO SEGUNDO O PESO ATUAL E HABITUAL)
0 = no perdeu peso
1 = < 3%
2 = 3 a 4,9%
3 = 5,0 a 9,9%
4 = > 20%
5 = perdeu, mas no sobe referir o peso habitual
4. REDUO DE APETITE ANTES DA INTERNAO
0 = no
1 = sim
5. CATEGORIA DE TEMPO DE ALTERAO DE APETITE
0 = no perdeu apetite
1 = 1 semana
2 = > 1 semana < 1 ms
3 = 1 ms 3 meses
4 = 4 5 meses
5 = 6 meses
6 = perdeu e no sabe o tempo

6. ALTERAES NOS LBIOS, BOCA E/OU GARGANTA QUE DIFICULTAM A ALIMENTAO

0 = no
1 = sim
7. TIPO DE ALTERAO
0 = no teve alterao
1 = sim
2 = sim, dor
3 = sim, dificuldade de engolir
4 = sim, ardor
5 = sim, boca seca
6 = sim, outra alterao
8. ALTERAES NA DENTIO QUE DIFICULTAM A ALIMENTAO
0 = no
1 = sim
9. NECESSIDADE DE AJUDA PARA SE ALIMENTAR
0 = no
1 = sim
10. ALERGIA E/OU INTOLERNCIA ALIMENTAR
0 = no
1 = sim
11. ALTERRAES NO ESTMAGO
0 = no
1 = sim
12. TIPO DE ALTERAES NO ESTMAGO
0 = no teve alteraes no estmago
1 = sim
2 = sim, queimao
3 = sim, azia
4 = sim, distenso
5 = sim, outras
13. MUDANA RECENTE NA ALIMENTAO
0 = no
1 = sim
14. MENOR FREQNCIA, TIPO E/OU QUANTIDADE DE ALIMENTOS
0 = no
1 = sim
15. ALTERAES NA CONSISTNCIA DOS ALIMENTOS
0 = no
1 = sim
16. NMERO DE REFEIES/DIA
0 = 3 vezes/dia
1 = < 3 vezes/dia
17. INGESTO DE COPOS DE LQUIDOS/DIA
0 = 3 copos/dia
1 = menos que 3 copos/dia

18. DIETA ESPECIAL ORIENTADA

1 = sim
2 = no
19. APETITE ATUAL NO HOSPITAL
1 = normal
2 = diminudo
3 = aumentado
20. INGESTO ENERGTICA RECENTE (kcal/dia)
21. INGESTO PROTICA RECENTE (gramas/dia)
22. AVALIAO DA INGESTO ENERGTICA ATUAL
0 = adequada ( 75% das necessidades energticas)
1 = inadequada (< 75% das necessidades energticas)
IV VARIVEIS DEFICINCIAS NUTRICIONAIS
1. REFERNCIA DE ALGUM SINAL CLNICO DE DESNUTRIO (cabelos, pele, unhas, lbios)
0 = no
1 = sim
2. PRESENA DE ALGUM SINAL CLNICO DE DESNUTRIO (cabelos, pele, unhas, lbios)
0 = no
1 = sim
3. OSSATURA APARENTE
0 = no
1 = sim
4. PERDA MUSCULAR APARENTE
0 = no
1 = sim

V VARIVEIS ANTROPOMTRICAS
1. PESO ATUAL (kg)
2. PESO HABITUAL (kg)
3. PERDA DE PESO CALCULADA (PH - PA) (kg)
4. PORCENTAGEM DA PERDA (%)
5. PERDA DE PESO (REFERIDA PELO PACIENTE) (kg)
6. ESTATURA (cm)
2
7. INDICE DE MASSA CORPORAL (kg/m )

8. IMC (AVALIAO)
1 = adequada (18,5 kg/ m2 - 24,99)
2 = inadequada (IMC < 18,5 kg/ m2)
2
3 = inadequado (IMC < 18,5 kg/ m + perda recente referida e > 5%)
2
4 = inadequado (IMC 25 kg/ m )
9. COMPLEIO FSICA (estatura : circunferncia do pulso)
1 = compleio pequena
2 = compleio mdia
3 = compleio grande
10. CIRCUNFERNCIA DA PANTURILHA (cm)
11. CIRCUNFERNCIA DA PANTURILHA
0 = 31 cm
1 = < 31 cm
12. CIRCUNFERNCIA DO BRAO (cm)
13. CIRCUNFERNCIA DO BRAO
0 = > P15
1 = P5
2 = P 5,1 - 15
3 = sem informao
2

14. REA MUSCULAR DO BRAO (cm )

15. CLASSIFICAO DA REA MUSCULAR DO BRAO
0 = > P15
1 = P5
2 = P 5,1 - 15
3 = sem informao
16. DOBRA CUTNEA TRICIPTAL (mm)
17. CLASSIFICAO DA DOBRA CUTNEA TRICIPTAL
0 = > P15
1 = P5
2 = P 5,1 - 15
3 = sem informao
18. DOBRA CUTNEA SUBESCAPULAR (mm)
19. CLASSIFICAO DA DOBRA CUTNEA SUBESCAPULAR
0 = > P15
1 = P5
2 = P 5,1 - 15
3 = sem informao
20 . SOMATRIA DE DCT E DCSE (mm)
21. CLASSIFICAO DA SOMATRIA DE DCT E DCSE
0 = > P15
1 = P5
2 = P 5,1 - 15
3 = sem informao

VI VARIVEIS BIOQUMICAS
1. HEMOGLOBINA
0 = adequada ( 12,0 g/L Mulheres e 14,0 g/L Homens)
1 = inadequada (< 12,0 g/L Mulheres e < I 14,0 g/L Homens)
2 = sem informao
2. HEMATCRITO
0 = adequada ( 37% Mulheres e 40% Homens)
1 = inadequada (< 37% Mulheres e < 40% Homens)
2 = sem informao
3. ALBUMINA
0 = adequada ( 3,5 mg/dL)
1 = inadequada (< 3,5 mg/dL)
2 = sem informao
4. CONTAGEM TOTAL DE LINFCITOS
3
0 = adequada ( 1.800 linfcitos/mm )
3
1 = inadequada (< 1.800 linfcitos/mm )
2 = sem informao

ANEXO 8
MST MALNUTRITION SCREENING TOOL

MST MALNUTRITION SCREENING TOOL

Recentemente voc perdeu

peso contra sua vontade?
0 = no
2 = no tem certeza

Se sim, quantos quilos voc

perdeu?
1 = 1 a 5 kg
2 = 6 a 10 kg
3 = 11 a15 kg
4 = > 15 kg
2 = no sabe

Voc est se alimentando

menos ou seu apetite est
diminudo?
0 = no
1 = sim

Fonte: FERGUSON e col. (1999).

CLASSIFICAO
ESCORE 2
RISCO DE DESNUTRIO

ANEXO 9
MUST MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL

MUST MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL

Avaliao do ndice de Massa

Corporal ( kg/m2):
0 = 20,0
1 = 18,5 a 20,0
2 = 18,5

Perda de peso observada em 3

a 6 meses:
0 = 5%
1 = 5 a 10%
2 = 10 %

Ingesto alimentar prejudicada

e/ou diminuda por mais que 3
dias:
0 = no
2 = sim

Fonte: KONDRUP e col. (2003).

CLASSIFICAO
0 = baixo risco
1 = mdio risco
2 = alto risco

ANEXO 10
NUTRITIONAL RISK SCREENING - 2002

NRS NUTRITIONAL RISK SCREENING - 2002

TRIAGEM INICIAL
Uma resposta POSITIVA, continuar na triagem final:
SIM

NO

1. IMC < 20,5 kg/m ?

2. Perda de peso nos ltimos 3 meses?
3. Reduo na ingesto na ltima semana?
4. Sade gravemente comprometida?

TRIAGEM FINAL
Pontuao
1

Estado Nutricional
( ) perda de peso > 5% em 3 meses
( ) 50 a 75% das necessidades energticas

Leve

Gravidade da Doena

Pontuao
1
Leve

) Complicaes agudas de

doenas crnicas
( ) DPOC
( ) HD (hemodilise)
( ) Cncer

2
Moderada

( ) perda de peso > 5% em 2 meses

( ) IMC 18,5 20,5 kg/m2
( ) 25 a 50% das necessidades energticas

(
(
Moderada (
2

) AVC
) BCP severa
) Cirurgia no

TGI

abdominais
( ) Infeces graves

3
Severa

(
(
(
(

) perda de peso > 5% em 1 ms

) perda de peso > 15% em 3 meses
) IMC < 18,5 kg/m2
) < 25% das necessidades energticas

Estado Nutricional

Gravidade da Doena

Valor

ESCORE 3: RISCO DE DESNUTRIO.

Fonte: KONDRUP e col. (2003).

3
Severa

( ) Neurocirurgia
( ) TMO
( ) UTI (Apache > 10)

Idade 70 anos
(acrescentar 1 ponto)

TOTAL

ou

ANEXO 11
TRINUT 1 TRIAGEM NUTRICIONAL 1

TRINUT 1 TRIAGEM NUTRICIONAL 1

O paciente
refere alteraes
gastrintestinal (diarria) ?

0 = no

no

trato

1 = sim

O paciente refere perda de peso recente e

involuntria?

0 = no

2 = sim

1 = no sabe

CLASSIFICAO
2 RISCO DE DESNUTRIO

O paciente refere reduo de apetite

recente?
0 = no

1 = sim

O paciente est aparentemente desnutrido,

com ossatura aparente?
0 = no

2 = sim

ANEXO 12
TRINUT 2 TRIAGEM NUTRICIONAL 2

TRINUT 2 TRIAGEM NUTRICIONAL 2

O paciente
cncer?

apresenta

0 = no

algum

tipo

de

1 = sim

O paciente refere outras internaes no

ltimo ano?
0 = no

1 = sim

O paciente refere dor que prejudica a

alimentao?
0 = no

2 = sim

O paciente refere perda de peso recente

involuntria?
0 = no

5 = sim

3 = no sabe

O paciente refere reduo de apetite

recente?
0 = no

O
paciente
alimentao
freqncia)?

3 = sim

refere
mudana na
(quantidade,consistncia,

0 = no

2 = sim

O paciente est aparentemente desnutrido

com ossatura aparente?
0 = no

5 = sim

CLASSIFICAO
5 RISCO DE DESNUTRIO