005 Pro cli 6818

8/3/06

17:08

Pgina 1

Problema clnico

Conducta diagnstica y teraputica

ante una eosinofilia importada
J.L. Prez-Arellanoa y A. Muro-lvarezb
aUnidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria.
bLaboratorio de Inmunologa Parasitaria y Molecular. CISET. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Puntos clave
Toda eosinofilia en el viajero o
inmigrante requiere ser estudiada.

Con excepciones, la mayor parte de

casos de eosinofilia importada
corresponden a infecciones por
helmintos.

El empleo de tcnicas directas (estudio

coproparasitario, asociado a pruebas
especficas para el diagnstico de
estrongiloidosis, test de Knott, estudio
parasitario de orina) e indirectas
(serologa) permite el diagnstico en un
elevado nmero de casos.

La persistencia de eosinofilia debe ser

considerada como un factor de riesgo
tanto por las consecuencias de la propia
parasitosis como por los efectos directos
de la eosinofilia.

En ausencia de un diagnstico concreto,

y debido a los escasos efectos
secundarios de los antihelmnticos, es
justificable un tratamiento emprico.

Concepto de eosinofilia
Se considera que existe eosinofilia cuando el nmero total de eosinfilos circulantes en sangre perifrica es significativamente superior al
de la poblacin normal. Los valores descritos por diferentes autores
son muy variables, y oscilan entre 350 y 700/l. De cualquier forma, la
mayor parte de autores considera que existe eosinofilia cuando el nmero de eosinfilos es igual o superior a 450/l.
Sin embargo, este valor numrico debe ser matizado en relacin
con los datos clnicos, ya que algunos frmacos o diferentes situaciones (tanto fisiolgicas como patolgicas) pueden modificar esta magnitud. Entre los factores fisiolgicos que influyen en el nmero de eosinfilos circulantes se encuentran la hora del da en la que se realice
la extraccin de la muestra, la edad, el sexo y el embarazo.

Eosinofilia importada
La deteccin de eosinofilia en sujetos que procedan o hayan viajado a
una regin tropical (inmigrantes o viajeros) debe hacer recaer la sospecha en primer lugar en causas infecciosas, mientras que en una persona que no haya presentado este dato epidemiolgico debe descartarse otro tipo de causas (inmunolgicas, farmacolgicas, neoplsicas
o endocrinas). Una situacin especial aparece en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido a la
propia naturaleza de la infeccin, a los frmacos utilizados en su control y a la posibilidad de enfermedades asociadas.
Centrndose en la eosinofilia importada, se puede afirmar que su
aparicin es casi exclusiva de las infecciones por helmintos. De forma
excepcional esta alteracin analtica puede aparecer en algunas infecciones bacterianas (p. ej., resolucin de una escarlatina o en formas
crnicas de tuberculosis o lepra), enfermedades vricas (resolucin de
una infeccin vrica o infeccin por VIH), micosis (especialmente en
la coccidioidomicosis) o algunas protozoosis concretas (Isospora belli, Dientamoeba fragilis, Sarcocystis spp. y Blastocystis hominis).

Consideraciones prcticas en el diagnstico

de la eosinofilia importada
El diagnstico de eosinofilia importada resulta aparentemente sencillo, aunque en la prctica debemos realizar algunas matizaciones:
1. No todos los helmintos inducen eosinofilia del mismo grado. As,
se distinguen varios patrones de afectacin, como a) la ausencia de
eosinofilia (p. ej., hidatidosis no complicada); b) formas fluctuantes
(asociadas a los movimientos del parsito en los tejidos, lo que tiene
lugar en la infeccin por Loa loa, Dracunculus medinensis o Gnathostoma spinigerum); c) elevada durante toda la infeccin (p. ej.,
JANO 17-23 MARZO 2006. N. 1.599

www.doyma.es/jano

35

005 Pro cli 6818

8/3/06

17:08

Pgina 2

Problema clnico

Conducta diagnstica y teraputica ante una eosinofilia importada

J.L. Prez-Arellano y A. Muro-lvarez

Tabla I. Principales series de eosinofilia importada

Ao

Autores

N.o de pacientes Tipo de pacientes

Origen

1987

Nutmann

128

Inmigrantes (refugiados)

Sudeste asitico

1993

Libman

167

Expatriados + inmigrantes

frica (70%)
Asia (20%)
Amrica Latina (8%)
Oriente Medio (2%)

2002

Schulte

698

Viajeros

2002

Weetham

261

2005

Pardo

213

Causas ms frecuentes

Referencia

Uncinarias
Strogyloides sp.
Trichuris
Opisthorchis sp.
Schistosoma sp.

J Infect Dis.
1987;155:309-13

< 15%

Schistosoma sp.
Filariasis
Uncinarias

Clin Infect Dis.

1993;17:353-9

frica (47,7%)
Asia (34,8%)
Amrica (15,5%)

36,0%

Schistosoma sp.
Filariasis
Uncinarias
Strongyloides sp.

Clin Infect Dis.

2002;34:407-11

Viajeros

frica (63,7%)
Resto del mundo 36,3%

64,0%

Schistosoma sp.
Strongyloides sp.
Filariasis

J Infection.
2003;46:180-5

Inmigrantes

frica (100%)

75,5%

Filariasis
Schistosoma sp.
Uncinarias

Am J Trop Med
Hyg (en prensa)

Toxocara canis o Trichinella spiralis); d) limitada a un estadio parasitario (p. ej., fase larvaria de Ascaris
lumbricoides); e) de intensidad variable atendiendo a las diferentes fases de la parasitosis (p. ej., esquistosomiasis, estrongiloidosis o uncinariosis), y f) presente tras un proceso intercurrente o durante el tratamiento de la parasitosis (p. ej.,
rotura de un quiste hidatdico o tratamiento de una filariasis).
2. El estudio coproparasitario, prueba bsica en el diagnstico de las parasitosis intestinales, posee una baja sensibilidad
en el diagnstico de eosinofilia. As, por ejemplo, en el diagnstico de estrongiloidosis, incluso empleando tcnicas coprolgicas dirigidas, la sensibilidad es inferior al 50%.
3. Un mismo paciente puede presentar simultneamente
varias parasitosis, y su participacin en la aparicin de eosinofilia es diferente. As, por ejemplo, la deteccin en heces de
Trichuris trichura (que por s mismo ocasiona exclusivamente una eosinofilia leve) asociada a valores elevados de eosinfilos obliga a la bsqueda de otros agentes causales.
4. Es muy importante considerar los aspectos geogrficos,
ya que determinadas parasitosis poseen una distribucin localizada. As, por ejemplo, no debe considerarse la posibilidad de
una infeccin por Loa loa en pases diferentes de los del centro de frica, o una infeccin por Clonorchis sinensis u
Opistorchis viverrini en personas que nunca han estado en
el Sudeste asitico.
A pesar de la frecuencia de la eosinofilia importada, existen
pocas series en las que se estudie la prevalencia y los agentes
causales de las eosinofilias importadas, que se indican en la tabla I.

Diagnstico final

renal y muscular), una radiografa de trax, un sistemtico y

sedimento de orina, y un estudio coproparasitario (3 muestras). En presencia de factores de riesgo o datos clnicos sugerentes, debe solicitarse una serologa frente a VIH, con la autorizacin del paciente. Tras esta evaluacin inicial puede llegarse a un diagnstico etiolgico, aportar datos localizadores o
permanecer la incertidumbre diagnstica.
En el paciente en el que existen datos localizadores, deben
realizarse pruebas dirigidas tanto de imagen (ecografa, tomografa computarizada, resonancia magntica), endoscopias
(digestivas o respiratorias), obtencin de lquidos biolgicos
(estudio de esputo, puncin lumbar, toracocentesis) y/o toma
de muestras de tejidos (p. ej., piel, hgado, recto o mdula
sea). Los principales sndromes asociados son la diarrea, la
asociacin con hepatopata y/o sndrome colestsico, la afectacin pulmonar (parenquimatosa y/o bronquial), la afectacin
cutnea y la lesin del sistema nervioso central. Algunas causas de estas asociaciones se indican en la figura 1.
En ausencia de datos localizadores, caben 2 posibilidades
principales: a) la presencia de causas generales (no importadas) de eosinofilia, y b) la existencia de causas crpticas de
eosinofilia importada.

Causas no importadas de eosinofilia

Protocolo de estudio en caso de eosinofilia

Es relativamente frecuente que, sobre todo en el viajero, la

deteccin de eosinofilia no relacionada con enfermedades
importadas corresponda a entidades presentes en el paciente
autctono. Los principales procesos causales se indican en la
figura 1.
Los principales grupos etiolgicos en el paciente no infectado por el VIH son:

El estudio del paciente con eosinofilia debe realizarse de forma

ordenada, empleando pruebas sencillas en una primera fase, que
en muchos casos permitirn un diagnstico directo (fig. 1).
La fase inicial debe incluir una anamnesis y exploracin fsica completa, un hemograma (que identificar y permitir conocer el grado de eosinofilia, adems de evaluar las otras series), un estudio bioqumico (que incluya evaluacin heptica,

1. Toxicidad farmacolgica.
2. Procesos alrgicos (rinitis, asma, neumonitis por hipersensibilidad).
3. Enfermedades inmunolgicas no alrgicas: autoinmunes sistmicas (sobre todo enfermedad de Churg-Strauss
y fascitis eosinoflica); autoinmunes localizadas (p. ej., pulmonares, como la neumona eosinfila crnica o aguda; cu-

36

JANO 17-23 MARZO 2006. N. 1.599

www.doyma.es/jano

005 Pro cli 6818

8/3/06

17:08

Pgina 3

tneas, como eccemas, dermatitis herpetiforme, pnfigo,

penfigoide bulloso, enfermedad de Kimura, hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia, sndrome de Wells, sndrome de
Gleich y sndrome NERDS; hematolgicas, como la anemia
perniciosa; digestivas, como la enteritis eosinoflica, o genitourinarias, como la cistitis eosinoflica) y algunas inmunodeficiencias (principalmente el sndrome de Job y la enfermedad de Omenn).
4. Algunas neoplasias (principalmente hematolgicas).
5. Enfermedades endocrinometablicas (sobre todo insuficiencia suprarrenal y embolismo por cristales de colesterol).
6. Parasitosis autctonas (fig. 2).
7. Procesos idiopticos (sndrome hipereosinoflico idioptico, eosinofilia hereditaria y eosinofilia idioptica adquirida).

Figura 1.

En la figura 2 se indican algunas claves diagnsticas, dependiendo si el paciente presenta datos localizadores nicos (p.
ej., pulmonares, cutneos, etc.), mltiples datos localizadores
o no existen otras manifestaciones clnicas. En el paciente infectado por VIH, las posibilidades son muy concretas:
1. Toxicidad medicamentosa (particularmente por nevirapina, efavirenz y cotrimoxazol).
2. Empleo de frmacos estimulantes de la hemopoyesis
(GM-CSF).
3. Insuficiencia suprarrenal por citomegalovirus.
4. Parasitosis (sobre todo Isospora belli y Strongyloides
stercoralis) (fig. 3).
5. Foliculitis eosinoflica.

Algoritmo de manejo de la eosinofilia en viajeros e inmigrantes.

Eosinofilia (viajeros e inmigrantes)

Estudio inicial
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma
Bioqumica sangunea (heptica/renal/muscular)
Sistemtico y sedimento urinario
Estudio coproparasitario ( 3)
Radiografa de trax

No datos diagnsticos
Datos localizadores
Geohelmintos clsicos
Angiostrongylus
costarricensis
Capillaria phillipinensis
Strongyloides stercoralis
Hymenolepis spp.

Diarrea

Schistosoma mansoni
Toxocara spp.
Echinoccocus gramulosus
Fasciola hepatica
Clonorchis sinensis
Opistorchis viverrini

Hepatopata/
colestasis

Echinoccocus gramulosus
Sndrome de Lffler
(geohelmintos)
Paragonimus spp.
Eosinofilta tropical
(filariosis linftica)

Afectacin
pulmonar

Oncocercosis
Loaosis
Larva cutnea migrans
S. stercoralis (larva cutnea
currens)
Gnathostoma spinigerum

Lesin cutnea
prurito

Sarcoptes scabiei
Neurocisticercosis
Equistosomosis
Echinoccocus gramulosus
Angiostrongylus cantonensis

Lesin
del SNC

Diagnstico etiolgico

No datos diagnsticos
No datos localizadores

Eosinofilia NO importada

No relacionada
Farmacolgicas
Alrgicas
Inmunolgicas no alrgicas
Clnica sistmica
Clnica local
Neoplasias
Problemas endocrinometablicos
Parasitosis
Idiopticas
Relacionadas con VIH
Toxicidad farmacolgica
Frmacos estimulantes
de hemopoyesis
Lesin suprarrenal
por citomegalovirus
Parasitosis
Foliculitis eosinoflica

Eosinofilia importada crptica

Exmenes
Estudios coproparasitarios especficos
Tcnica de Baermann
Cultivo en agar sangre
Obtencin y estudio parasitolgico
de jugo duodenal
Endoscopia
Enterotest
Estudios serolgicos frente a helmintos
Schistosoma spp.
Strongyloides spp.
Dirofilaria spp.
Fasciola spp.
Trichinella spp.
Estudios directos para deteccin
de microfilaremia
Test de Knott
Estudios inmunocromatogrficos
de Ag de filarias
Estudios para deteccin de oncocercosis
Pellizcos cutneos
Test de Mazzotti

JANO 17-23 MARZO 2006. N. 1.599

www.doyma.es/jano

37

005 Pro cli 6818

8/3/06

17:08

Pgina 4

Problema clnico

Conducta diagnstica y teraputica ante una eosinofilia importada

J.L. Prez-Arellano y A. Muro-lvarez

Figura 2. Posibilidades diagnsticas en la eosinofilia autctona.

Eosinofilia autctona no asociada a VIH

Mltiples localizaciones/
ausencia de datos localizadores

Datos localizadores
Algunas claves
diagnsticas,
dependiendo
si el paciente
presenta datos
localizadores nicos
(p. ej., pulmonares,
cutneos, etc.),
mltiples datos
localizadores
o no existen
otras manifestaciones
clnicas

Farmacolgica
Alrgica
Inmunolgica no alrgica
Manifestaciones sistmicas
Manifestaciones locales
Neoplsica
Endocrinometablica
Parasitaria
Anisakis sp.
Echinococcus granulosus
Fasciola hepatica
Strongyloides stercoralis
Taenia sp.
Toxocara canis
Trichinella sp.
Trichostrongylus sp.
Idioptica

Parasitosis crptica
Otra posibilidad es la presencia de una parasitosis crptica,
en cuyo caso deben realizarse estudios de cribado que incluyen tcnicas especficas de estudio de heces (p. ej., tcnica de
Baermann o cultivo en agar), obtencin de contenido duodenal (mediante endoscopia o Entero-Test), estudios serolgi-

Figura 3. Larva de Strongyloides stercoralis en heces.

38

JANO 17-23 MARZO 2006. N. 1.599

www.doyma.es/jano

cos (p. ej., con antgenos de Schistosoma spp., Strongyloides

spp., Dirofilaria spp., Fasciola spp. Trichinella spp.), evaluacin de hemoparsitos a diferentes horas del da y con tcnicas especficas (test de Knott) (fig. 4), estudio coprolgico
de orina de 24 h (fig. 5), pellizcos cutneos (en pacientes procedentes de reas de oncocercosis) y, eventualmente, pruebas
de provocacin (test de Mazzotti).

Figura 4. Mansonella perstans (microfilaria) visible en un test

de Knott.

005 Pro cli 6818

8/3/06

17:08

Pgina 5

Manejo teraputico de los pacientes

con eosinofilia importada por helmintos
Evidentemente, la mejor forma de corregir una eosinofilia es
el tratamiento etiolgico. En este sentido, la retirada de la
medicacin responsable (eventualmente asociada a corticoides en formas graves) har desaparecer las eosinofilias debidas a frmacos; la correccin del defecto vitamnico normalizar el hemograma en la anemia megaloblstica, y la administracin hormonal corregir las alteraciones de la insuficiencia
suprarrenal.
El manejo de la eosinofilia producida por helmintos requiere algunas consideraciones especiales. As, en la prctica todas las enfermedades tratables por helmintos responden a
uno o varios de estos frmacos: albendazol, ivermectina, praziquantel, mebendazol y triclabendazol.
La dietilcarbamacina, que todava se indica en muchos
textos actuales como tratamiento de las filariosis, adems de
sus importantes efectos secundarios, presenta un problema
prctico: su dificultad de obtencin por mtodos convencionales.
El praziquantel es el frmaco de eleccin en las cestodosis por adultos (teniasis, difilobotriosis e infeccin por Hymenolepis sp.), as como en las trematodosis (esquistosomiasis,
paragonimosis, etc.). En las cestodosis por formas larvarias

Figura 5. Huevo de Schistosoma haematobium en orina.

(hidatidosis, cisticercosis) el tratamiento farmacolgico desempea un papel colateral. En los casos en que est indicado,
el albendazol presenta una actividad mayor en las equinococosis, mientras que el praziquantel es ms eficaz en la cisticercosis.
Las geohelmintosis (infecciones por Trichuris, Ascaris y
uncinarias) y otras nematodosis intestinales (Enterobius vermicularis) responden adecuadamente al mebendazol o al albendazol, y en general es ms eficaz el albendazol que el mebendazol (con excepcin de la infeccin por Trichuris, en la
que sucede lo contrario). El albendazol tambin es til en el
tratamiento de la toxocariosis, la triquinelosis y la infeccin
por Ancylostoma caninum o braziliensis (larva cutnea migrans).
La ivermectina constituye el frmaco de eleccin de la mayor parte de las filariasis (linfticas, oncocercosis, loaosis e infecciones por Mansonella streptocerca y M. ozzardi), con
excepcin de M. perstans (que se trata con mebendazol o albendazol de forma prolongada). La ivermectina tambin constituye el frmaco de eleccin en la infeccin por S. stercoralis
y es til en el tratamiento de la larva cutnea migrans.
Finalmente el triclabendazol es el frmaco actual de eleccin en el tratamiento de la fasciolosis.
La baja toxicidad de estos frmacos, su comodidad de administracin y el efecto sinrgico de algunas combinaciones (p.
ej., ivermectina y albendazol en las filariosis linfticas) han sugerido su empleo emprico en situaciones en las que, aunque
no se haya demostrado una helmintosis, se plantee esta posibilidad o antes de efectuar el diagnstico de sndrome hipereosinoflico.J

Bibliografa recomendada
Leder K, Weller PF. Eosinophilia and helminthic infections. Baillires
Clin Haematol. 2000;13:301-17.
Prez Arellano JL, Pardo J, Hernndez Cabrera M, Carranza C, ngel Moreno A, Muro A. Manejo prctico de una eosinofilia. An Med
Intern. 2004;21:244-52.
Prez Arellano JL, Andrade MA, Lpez Abn J, Carranza C, Muro
A. Helmintos y aparato respiratorio. Arch Bronconeumol.
2006;42:81-90
Whetham J, Day JN, Armstrong M, Chiodini PL, Whitty CJ. Investigation of tropical eosinophilia; assessing a strategy based on geographical area. J Infect. 2003;46:180-5.

JANO 17-23 MARZO 2006. N. 1.599

www.doyma.es/jano

39