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Direccin
Lic. Cecilia Fasano
Direccin Adjunta
Dra. Cecilia Jaschek
Consejo Editorial
Lic. Juan Giussi
T.O. Yamila Nicora
Correccin
Ilustracin
Poesa
En Internet: el lector encontrara todos los nmeros de la revista sitio en las siguientes pgina:
- Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires:
http://www.ms.gba.gov.ar/servicios/RevistasPublicaciones/revistas.html
- Universidad Nacional de La Plata Servicio de Difusin de la Creacin Intelectual SeDiCI:
http://sedici.unlp.edu.ar
La correspondencia para consultas en general o solicitud de nmeros atrasados debe dirigirse a:
- correo electrnico: paliativarossi@hotmail.com
NDICE
EDITORIAL
-Por Lic. Cecilia Fasano..............................................................................................................
CLNICAS
Dra. Rosa Mertnoff
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AAVV
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Vivian Camacho
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-Argentina: La gran Epidemia -A propsito del libro Cuando muri Buenos Aires..................
-Bolivia: Por qu interculturalidad contra-hegemnica en salud? ...........................................
Janete Schubert, Rosane Neves da Silva
-Brasil: Los modos de trabajo de los agentes comunitarios de salud: entre el discurso
45
institucional y el cotidiano de la vulnerabilidad..........................................................................
Gabriel Garca
-Mxico: Algunos apuntes para intentar entender a la gente que Xismica se nombra................
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DEBATES
Lic. Laura Klein
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BIBLIOTECAS......................................................................................................................... 101
SUMARIO DE NUMEROS ANTERIORES........................................................................ 105
Editorial
Por Cecilia Fasano
CALENDARIO ANDINO
Poema 15
Un punto perdido en la pared: la fuga que
arrastra mis ojos hacia el confn del ltimo
ladrillo.
All duermo como un escombro hmedo: me
hablan, no respondo.
Porque estoy mirando un punto perdido en
la pared.
Horacio Fiebelkorn
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implica que el frmaco necesario para tal fin est a disposicin de aquel que lo necesita en tiempo y forma. Un
frmaco puede estar disponible en un pas pero ser inaccesible
a la persona que lo necesita. Los opioides son los frmacos de eleccin para el alivio del dolor severo por cncer
y otras condiciones agudas o crnicas. Las barreras en su
disponibilidad y/o accesibilidad deben ser identificadas
en el contexto socio-poltico-cultural de cada provincia,
regin o pas de Latinoamrica. Este diagnstico de
situacin facilitar la implementacin de estrategias que
logren el acceso al tratamiento mencionado.
Epidemiologa del dolor.
No existe un anlisis epidemiolgico global acerca de
la naturaleza y extensin del problema dolor, ni de su
manejo racional en Latinoamrica. Algunas encuestas
basadas en la comunidad realizadas en Colombia,
Chile y Mxico, encuentran que entre el 40% y el
60% de los adultos encuestados presentan uno o ms
tipos de dolor. Las principales condiciones dolorosas
en la poblacin general encuestada fueron: dolor de
cabeza, artritis y dolor lumbar. Estos problemas son
tan comunes, que son vistos como normales e inevitables. El cncer es una de las causas ms frecuentes de
mortalidad, ocupando del segundo al quinto lugar en
los distintos pases de Latinoamrica. El dolor es un
sntoma de alta prevalencia en las personas que padecen cncer. Ms de dos terceras partes de aquellas en
situacin de enfermedad avanzada experimentan dolor,
a menudo intenso. En la actualidad, el cncer registra
diez millones de nuevos casos por ao en el mundo,
provocando seis millones de muertes. La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) estima que su carga mundial se duplicar en veinte aos y que su incidencia,
actualmente ms alta en los pases desarrollados, se
desplazar sobre los pases en desarrollo debido a las
peores estrategias preventivas de estos ltimos. As,
para el ao 2020, aproximadamente el 70 % de los
20 millones de nuevos casos anuales ocurrir en los
pases en desarrollo, donde el mayor porcentaje de
las personas son diagnosticados en etapas avanzadas.
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CLNICAS
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Referencias bibliogrficas
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Antecedentes y derivacin
vicio de oncologa. Intervinieron adems en su historia
clnica los servicios de clnica mdica y ciruga. Presenta un tumor gstrico avanzado, con secundarismo
pleural. En febrero de 2010 comienza un derrotero
por diferentes hospitales, finalmente en agosto de ese
ao ingresa al Hospital Dr. R. Rodolfo Rossi y es
evaluada por el servicio de oncologa.
El onclogo considera la imposibilidad de realizar
tratamiento en funcin del bajo peso que presenta y
realiza la derivacin al servicio de medicina paliativa.
De este modo, si bien su derivacin refiere la imposibilidad de realizar tratamiento por el estado general de
la paciente, alude a una posible reevaluacin en caso
de una eventual mejora.
La derivacin, como va de ingreso al servicio, tiene consecuencias en el abordaje posterior que realiza el equipo
de medicina paliativa. En este caso la formulacin de la
derivacin ubica la posibilidad de tratamiento curativo
condicionada al eventual aumento de peso.
Cabe mencionar que a menudo esto aparece en el discurso
de pacientes y familiares bajo la forma de un desplazamiento de la causa, que ubica en relacin con el peso y
la comida, consecuencias de la enfermedad, las causas
del deterioro e imposibilidad de tratamiento: no mejoro
porque no como, no me tratan porque perd peso.
Ingreso al Programa de Medicina Paliativa
Segn la modalidad habitual de ingreso al programa,
se realiza una entrevista de admisin con familiares de
Matilde. Asisten su to y hermano, quienes se encuentran
muy angustiados. La paciente es extranjera, se encuentra
radicada en el pas desde hace varios aos y es madre de
Jazmn, una nia de un ao y medio de edad.
El to, una figura importante en la vida de Matilde y sustituto paterno, refiere haber tomado conocimiento recientemente de la situacin de su sobrina. Ambos manifiestan
un firme pedido de que no sea informada de la gravedad
de su situacin. Segn refieren, no conoce su diagnstico
y mantiene una franca expectativa de curacin.
Matilde vive con su hija en casa de una de sus herma-
CLNICAS
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continuar en domicilio.
En el mes de enero tiene lugar una evolucin clnica
desfavorable, con mayor disnea, edemas en MMII,
ascitis y tendencia al sueo.
Se indica oxigenoterapia permanente, aumento de
dosis de analgsicos opioides y de BZD.
Fallece en el domicilio el 11 de enero de 2011.
Eplogo
Seis meses despus del fallecimiento de la paciente, el
to de Jazmn se comunica al telfono de guardia del
servicio, para solicitar asesoramiento respecto de los
trmites de tenencia, ratificando la decisin antes manifestada de constituirse en responsables legales de la
crianza de la nia con el acuerdo explcito de su padre.
La demanda es derivada a servicio social del hospital,
quien realiza la intervencin pertinente.
Se trata en este sentido de una situacin atpica, ya
que la intervencin del equipo con la familia suele
extenderse hasta el fallecimiento del paciente. En este
caso las particularidades del mismo, relacionadas con la
situacin de Jazmn, haban dado lugar a constituirnos
como referentes respecto de los pasos legales a seguir
con la nia tras el fallecimiento de su madre. As, la
pregunta acerca de qu pasar luego de la muerte de
Matilde? haba circulado en mayor o menor medida
a lo largo de las entrevistas realizadas con la familia
durante todo el proceso de atencin, dando lugar a
diferentes intervenciones.
El abordaje del caso fue realizado bajo la modalidad de tratamiento del equipo
de Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo Rossi de La Plata.
(*)
CLNICAS
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Escribir sobre la muerte es, lo sabemos de antemano, una tarea imposible. Pero tambin sabemos que
es precisamente esa imposibilidad al fin y al cabo, la imposibilidad de escribir la muerte- lo que hace
que, desde tiempos inmemoriales, no se intente otra cosa.
Mario Puj. Psicoanlisis y Hospital N 20 1
Ambas vietas ilustran, creemos, una idntica estructura de la relacin entre los adultos, los nios y la
muerte: la ausencia de toda palabra sobre la muerte,
la mostracin ms o menos salvaje de lo no dicho, el
intento de desconocimiento del sujeto en el nio.
Resulta paradjico que suelen ser las mismas cuestiones que, al menos en nuestra prctica, se plantean
respecto de los adultos cercanos a la muerte. As, el
discurso del cuidado del otro (que en nombre del
bien del paciente conduce a desconocer lo subjetivo)
atraviesa las prcticas y representaciones en torno de
la muerte.
Al respecto, citaremos las palabras de Jean Allouch:
La muerte medicalizada no es la de alguien que se relaciona con
el acto formidable y solemne de su muerte, es la de un asistido, al
que se trata como un nio. Y sita la siguiente paradoja:
an cuando su muerte se ha vuelto la ms espantosa, no hay
ms que nios, sea cual sea su edad, que mueren. Se le miente
al enfermo sobre su estado como se miente a los nios enfermos,
por deseo de protegerlos. 2
A modo de ejemplo de lo anterior, en una ocasin y
en un hogar, el esposo de una paciente del servicio le
festejaba a sta, que haca un esfuerzo sobrehumano
por estar sentada, que nos haba podido saludar: deciles
a los mdicos hasta el lunesmuy bien!!!.
Phillipe Aris, en su libro Morir en Occidente, plantea
que el tratamiento de la muerte en relacin a los nios
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8. Op cit. pg 13.
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11. Op cit, pg 5.
12. Raimbault, Ginette. Op cit, pg 28.
13. Miller, Jacques Alain. Desarrollo y estructura en la direccin de la cura.
Apertura de las II Jornadas Nacionales. Ed. Atuel. 1992. pg 8.
el lugar de referente para el mismo, impedido habitualmente por su propia angustia. Sostener la funcin
del Otro para ese nio, condicin de posibilidad para
un trabajo subjetivo.
Al modo de las teoras sexuales infantiles, que apuntan
a cernir el real de la diferencia sexual, el nio construir
una ficcin, como cualquiera de los llamados adultos,
acerca de la muerte. No hay entonces un qu decir
sobre la muerte, sino que habr decires particulares,
que ayudarn al armado de una versin posible.
Escribir sobre la muerte, intento de respuesta sobre lo imposible. Retomando lo citado en el epgrafe de este trabajo: tampoco en
la versin construida por un nio se tratar de otra cosa
CLNICAS
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diaria, pero todos sus roles y ocupaciones haban cambiado. Ya no era la misma persona, todo en su vida
pasaba por sus sntomas, por su enfermedad. Sabia de
su diagnstico y pronstico.
Ahora, qu pas con las intervenciones de TO? Nos
centramos en las ocupaciones significativas para el
paciente y descubrimos juntos que su hobby era la pintura, actividad que por diferentes razones no realizaba
desde haca varios aos. Pudimos pautar esta actividad,
teniendo en cuenta su desempeo funcional y utilizarla
para aliviar los sntomas. As pudo realizar un proyecto
para cada uno de los integrantes de la familia y amigos
cercanos, y fue su forma de despedirse.
Otros caso que nos sirve de ejemplo, donde la persona cuenta sus actividades y ocupaciones pasadas y
se permite a si misma planificar una nueva forma de
llevar a cabo la misma, es el caso de Mario. Paciente
de 50 aos con cncer de pulmn y metstasis seas.
Dicha persona viva con su hermana y sobrinos. Al
ingresar al servicio de medicina paliativa, funcionalmente presentaba un dficit importante y se mostraba
con escaso inters para realizar sus actividades diarias
ya que se encontraba con mucho dolor y debilidad
global, por lo cual pasaba la mayor parte del tiempo
en cama. Junto con el equipo se evalu sus principales sntomas y desde T.O. se abord su desempeo
funcional e intereses.
A la vez que se lo equipo para desempear sus actividades diarias y se sugiri una rutina de ejercicios
para favorecer su movilidad global, se hizo hincapi
en aquella actividad significativa que haba estado
realizando hasta el momento del diagnstico, la
pesca. Se comenz por introducir desde algn lugar
dicho hobby, primero fueron revistas y relatos que
se transformaban en recuerdos placenteros y a la vez
favorecan a que el paciente se sentara y lograra pasar
ms tiempo incorporado. Con los sucesivos encuentros, y en una meseta del avance de la enfermedad, se
logra planificar una posible salida con un familiar/
amigo hacia algn lugar cercano (con los cuidados y
adaptaciones necesarias). Finalmente, cumple con su
deseo de ir a pescar varias veces. De all en adelante
se trabaj la aceptacin de sus dificultades para as
lograr un desempeo seguro y se fue abordando, con
las diferentes etapas de la enfermedad, una adaptacin
a las ocupaciones da a da.
Es importante tener en cuenta que la personalidad est
determinada por el desempeo con lo cual se supone
que cambios en el hacer pueden llevar a cambios ms
26
Bibliografa
(*)
Intervenciones de TO en cuidados paliativos. Atencin centrada en el pacienteCurso Hospital Rivadavia. (Lic. Ana Peretti -Australia)
Rubio ortega c, Sanz Valer P. De la ocupacin y su significado: Un viaje a los
orgenes de la terapia ocupacional. TOG (revista en internet). 2009 (Diciembre
del 2010). 6 (10): (9p.)
Turner, A., Foster, M., Johnson, Sybil E.Terapia Ocupacional y disfuncinfsica.
Principios, tcnicas y prcticas.(2003)
Hopkins, Helen L., Smith, Helen D. Willard/ Spackman. TerapiaOcupacional.
Octava edicin, Editorial Medica Panamericana, 1998
www.secpal.com
Introduccin
- Inicio y duracin.
- Los efectos que ese dolor tiene sobre el confort y la
calidad de la vida del paciente: insomnio, irritabilidad,
disminucin de la actividad fsica, alteracin de sus
relaciones con la familia, etc.
Si identificamos las caractersticas del dolor, podremos
determinar las medidas ms adecuadas para aliviarlo.
No juzgar el dolor que el paciente dice tener: McCaffery define el dolor de la siguiente forma: Dolor
es lo que el paciente dice que es y no lo que otros
piensan que debera ser.
Dado que es una experiencia tan subjetiva, debemos
creer al enfermo, evitando frases como: -Aguanta
muy poco, -Se queja demasiado, -Es imposible
que le duela porque, - Es que est muy nervioso, -La situacin no es tan mala como usted
piensa, -Espere, tengo algo ms importante que
hacer, -Que quiere si es como si le hubiese pasado
un camin por encima
Administrar el analgsico prescrito por el medico
para controlar un determinado tipo de dolor ( son
tratamientos individualizados):
- Lo ms idneo es anticiparse a la aparicin del dolor,
administrando analgsicos prescritos a horas fijas, de
reloj, segn la vida media del analgsico en cuestin.
Nunca prescribir los calmantes a demanda.
- Evaluar y registrar la respuesta al tratamiento
- Evitar la desesperanza y nunca decir frases como: lo que
le puse debera haberle aliviado, no puedo hacer nada
ms para ayudarle, ya no le tocan ms calmantes
Los analgsicos poseen efectos secundarios: las enfermeras deben reconocer esos problemas si aparecen y
reforzar la informacin que el medico hubiera ofrecido
al paciente, siempre de forma clara y comprensible.
No usar placebos: la nica conclusin exacta respeto
a la persona que reacciona positivamente ante un placebo es que desea muy intensamente el alivio del dolor
y que confa en algo o alguien le ayude a obtenerlo
(Goodwin y cols, 1979; McCaffery, 1979) visto as resulta poco tico y abre puertas de la desconfianza.
Reducir estimulo doloroso siempre que se pueda:
- Evitar movimiento innecesario
- Hacer que el enfermo adopte las posiciones ms
adecuadas para evitar el dolor
CLNICAS
Por Lic. Elizabeth Verona (*) // Lic. Jos Luis Reyes (**)
27
Bibliografa:
- Lpez, Imedio: Enfermera en Cuidados Paliativos-, Eulala, Ed. Panamericana,
Madrid, 1998
- Galve Calvo, Elena: Cuidados Paliativos una labor de todos, manejo de los
sntomas ms frecuentes en cuidados paliativos, Sociedad Vasca de Cuidados
Paliativos - www.sovpal.org
Definicin
La Musicoterapia es un proceso sistemtico de intervenciones donde el terapeuta ayuda al cliente a
promover su bienestar, usando la experiencia musical
y las relaciones que se desarrollan a travs de ella como
fuerzas dinmicas del cambio. 1
Es de destacar que, tanto estas como otras definiciones
de Musicoterapia consideran a la disciplina como
una profesin teraputica donde el terapeuta utiliza la
CLNICAS
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CLNICAS
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Y tenemos entonces datos ms ajustados a las necesidades del paciente: con qu msica, sonidos, letras de
canciones, y cules sensaciones y emociones convendr
atravesar o promover para mejorar su calidad de vida.
Modos de intervencin:
Promocin: Desde el consenso con el equipo interdisciplinario se acordar hacia dnde dirigir la promocin:
por ejemplo el cambio de humor, la disminucin de la
ansiedad psicofsica o la facilitacin de la expresin, la
comunicacin interfamiliar.
Asociacin: El paciente elige con qu msica quiere
trabajar ese da y mientras la escucha repetidamente
se lo induce a un estado de concentracin relajada
- guiada o libre, de acuerdo al estado emocional del
paciente ese da.
Improvisacin: Esta actividad de la improvisacin es
una de las tareas privilegiadas del musicoterapia, ya que
ser a travs de ella que surgir el material simblico.
En el caso de nuestros pacientes la improvisacin
ser alentada a travs de nueva lrica de una cancin
o temas musicales que el paciente haya elegido desde
su atraccin meldica; la lrica (letra) ser inventada
- improvisada por l/ella desde su necesidad de comunicar algn pensamiento y sentimiento que necesite
expresar o comunicar a alguna persona significativa.
Puede tambin improvisar melodas, tararearlas, y luego de grabadas ofrecrselas a un familiar muy querido,
amigo u a otras personas queridas.
Induccin: El terapeuta podr inducir al paciente por
ejemplo hacia el anlisis de la lrica de una cancin que
al paciente le atraiga, ya que comprender su contenido
facilitar la autoconciencia. A travs de esta modalidad
de intervencin tambin se incluye la induccin hacia
la respiracin regular, asociada al ritmo musical, como
asimismo la induccin hacia un estado de relajacin
psicofsica. Tarareo y/o canto del terapeuta: el tarareo se refiere al canto con la boca cerrada mmm y
el terapeuta recurre a esta tcnica, asociada al ritmo
respiratorio del paciente; y ser durante la exhalacin
que el terapeuta tararee utilizando sonidos y melodas
que al paciente le sea significativa.
Evaluacin: La literatura de investigacin incluye
muchos estudios cualitativos, as como perspectivas
sobre el uso de la musicoterapia en el tratamiento para
enfermos en etapa final de vida y algunos de ellos
aparecen en artculos en base de datos.
En mi prctica clnica la evaluacin sobre los efectos
32
(*)
Bibliografa
Bruschia. K.E.(1998), Defining Music Therapy,2nd. Ed.,Gilsum,NH: Barcelona.
Definicin publicada por la Federacin Mundial de Musicoterapia.
Priestley, M. Essays on Analytical Music Therapy. Barcelona Publishers. USA. 1994
Solomovich, J. Psico-neuro-endocrino-inmunologa. Editorial Polemos, 2002.
Buenos Aires.
Introduccin
manifiestan una depresin clnica, s algunos rasgos depresivos, estos ltimos al investigarlos frecuentemente
son reactivos al problema del dolor y sufrimiento,
disminuyendo y/o desapareciendo al aplicar un plan
teraputico adecuado.
La utilizacin de coadyuvantes (aquellos grupos de drogas que teraputicamente colaboran y contribuyen a la
analgesia producida por otros frmacos), han demostrado gran utilidad en el tratamiento del dolor crnico.
Los antidepresivos desde la dcada de los 60 han sido
utilizados con xito en pacientes con dolor crnico,
considerados analgsicos despus de los opioides y aines, saberlos utilizar correctamente nos facilitan el plan
estratgico en la conducta dolorosa del paciente.
Antidepresivos: Mecanismo de accin analgsica
La disminucin del dolor por los antidepresivos, sugiere una hiptesis del efecto antidepresivo mismo y otra
como efecto analgsico propio de ellos, stos ltimos
avalados por un anlisis de 59 estudios controlados con
antidepresivos contra placebo en sndromes dolorosos.
CLNICAS
Clasificacin
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Clasificacin
Indicaciones:
Antidepresivos tricclicos
El frmaco de eleccin en clnica del dolor es la Amitriptilina, quin cuenta con ms estudios controlados, si
el tratamiento es eficaz debe mantenerse como mnimo
tres meses y no superar los doce meses, posee efecto
sedante. El de segunda eleccin es la Clomipramina,
con las mismas recomendaciones que la anterior, posee menos sedacin. Luego est la Imipramina, con
caractersticas similares a la Clomipramina, por tener
predominio de efecto estimulante, puede producir
insomnio. La Doxepina, es la que presenta menos
efectos anticolinrgicos y produce menos sedacin,
confusin e hipotensin.
B. Imaos
Son de escasa utilidad en dolor crnico por sus efectos
adversos.
Se encuentran la Tranilcipromina y la Meclobemida.
Indicaciones
Dolor facial atpico
Migraas refractarias
Depresin endgena con componente dolorosos
Antidepresivos atipicos
Bloqueadores de la recaptacin de monoaminas
Nomifensina
Maprotivina
Venlafaxina
Indicaciones
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Trazodona
Sertralina
Fluvoxamina
Indicaciones
Dolores neuropticos crnicos, con resultados
moderados, no son ms eficaces que los tricclicos,
tienen menos efectos adversos que stos ltimos.
En neuropatas diabticas, hay trabajos con el uso de
Paroxetina.
Conclusin
citar colaboracin con un especialista en el tema, para
armar un plan teraputico estratgico, sabiendo que
el trabajo en equipo e interdisciplinario nos permitir
tener ms xito.
De acuerdo a la experiencia clnica es importante hacerle
comprender al paciente y su entorno que estamos prescribiendo frmacos que se utilizan para otras patologas
no dolorosas, que la mayora de los estudios concuerdan
en que la latencia de la accin analgsica es ms breve
que la necesaria para la aparicin de un efecto antidepresivo, (esto es entre 3 a 7 das y 7 a 14 en algunos estudios)
y otros que indican que el inicio de la accin analgsica
es semejante a la del efecto antidepresivo,(alrededor
de 21 das), esto nos hace pensar que hay que dejar
transcurrir tres semanas para valorar el tratamiento y no
suspenderlo antes de ese tiempo por haberlo encontrado
equivocadamente ineficaz.
CLNICAS
35
Bibliografa
Solis HD, Dubois JJ: Sindrome doloroso post amputacin. El dolor, de lo
molecular a lo clnico. Mediterrneo 3 edicin. Stgo de Chile.C33,475482.2005
Turk DC, Rudy TE, Stieg RL: Chronic pain and depression. Pain Manegement
1:17-25,1987.
J David Haddox-Farmacos neuropsiquitricos en el tratamiento del dolor.
P.Prithvi Raj, 2da edisin. 30C,626-645.1994.
Max MM: Towards physiologically based treatment of patients with neuropathic
pain. Pain 42:131-133,1990
Sindrup SH ,Gram LF, Brosen K, et al:The selective serotonin reuptake inhibitor
paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms, Pain
42:135-144,1990.
Mcquay HJ,Tramer M,Nye BA,Carroll D,Wiffen PJ,Moore RA.A systematic review
of antidepressants in neuropathic pain.Pain 1996; 68:217-27.
Onghena P.Van Houdenhove B.Antidepressant-induced analgesia in chronic
non-malignant pain: A meta-analysis of 39 placebo-controlled studies. Pain
1992,49:205-19.
Magni G.The use of antidepressants in the treatment of chronic pain.A review
of the current evidence.Drugs 1991;42:730-48.
Finkel DM: Drogas coadyuvantes en el tratamiento del dolor. Farmacologa para
Anestesilogos e Intensivistas, M.A.Paladino. C27,292-294.2001.
Beaulieu P.,Walczak JB:Sleep and Pain,Soja et al.IASP. 19C,391-411.2007.
Goodman and Gilman:Bases farmacolgicas de la teraputica, 9
edicin,C19,459-485.1996.
(*) Dr. Juan Jos Dubois: Mdico especialista en Medicina Legal. Medicina
del Dolor.
Director del Curso de Postgrado de Capacitacin en Diagnstico y Tratamiento
del Dolor.
Facultad de Ciencias Mdicas - Universidad Nacional de La Plata
36
37
Poema X
Mucho muy
mucha nada
mucha razn que se emociona
mucho que nunca es demasiado
mucho bastante no es tan poco
es exiguo pero exacto
casi mensurable
casi vasto
medida hecha justo a destiempo.
Norberto Antonio.
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La gran Epidemia
-A propsito del libro Cuando muri Buenos-
Hace un siglo Buenos Aires cay en el colapso. Azotada por un fantasma mortfero de tez amarilla su ajetreo de metrpoli en ascenso fue aventado por el pnico, dejando el silencio de una ciudad vaca, donde los sobrevivientes huan a cualquier lado
por millares y los muertos, que ya no se contaban, eran dejados atrs como horribles
cuerpos malditos
Miguel Angel Senna 1
DOSSIER
Poltica y Salud
(*)
39
(Esta nota era una advertencia irnica que responda a los sueos
sanitarios de 1974. Qued sin publicar pero an hoy sus referencias
son pertinentes).
Texto publicado en El Murcilago n 12 mar./may. 2000 Publicacin
de la Fundacin Descartes y cedido gentilmente por el autos para
MedPal -Interdisciplina y domicilio-.
DOSSIER
Poltica y Salud
(*)
41
DOSSIER
Poltica y Salud
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(*)
Vivian T. Camacho: Mdica Cirujana, Especialista en Interculturalidad y
Salud, actualmente Aprendiz de Partera en Cochabamba-Bolivia.
Los modos de trabajo de los agentes comunitarios de salud: entre el discurso institucional y el cotidiano de la vulnerabilidad 1
Introduccin
DOSSIER
Poltica y Salud
45
Objetivo:
Mtodo:
Se utiliz para este estudio la observacin participante
del trabajo de los ACS, a travs del acompaamiento
de las visitas domiciliarias (VD), reuniones de equipo
y dems rutinas de trabajo, por un periodo de cuatro
meses en una unidad de Salud de la Familia en el municipio de Porto Alegre.
46
4. Conforme La legislacin en vigor, ley 11.350/2006 son consideradas actividades Del Agente Comunitario de Salud en su rea de actuacin: I- La utilizacin de
instrumentos para El diagnostico demogrfico y socio-cultural de La comunidad,
II- La promocin de acciones de educacin para La salud individual y colectiva, III- El
registro, para fines exclusivos de control y planeamiento de las acciones de salud,
de nacimientos, muertes, enfermedades y otros agravios a la salud, IV- El estimulo
a la participacin de la comunidad en las polticas pblicas en el rea de salud,
V- la realizacin e visitas domiciliarias peridicas para monitoreo de situaciones de
riesgo en la familia y VI- la participacin en acciones que fortalezcan los hilos entre
El sector salud y otras polticas que promuevan la calidad de vida.
DOSSIER
Poltica y Salud
casi todos los mdicos, lo que acarreo el cierre temporario de varias unidades. En carcter de emergencia se
realizo la contratacin de los equipos por una nueva
empresa tercerizada (Sollus, de San Pablo), mantenindose la precarizacin del vinculo. En el inicio del
2008, al no haber sido encontrada una solucin ante
los problemas y frente a las presiones judiciales y del
Consejo Municipal de Salud, la prefectura de Porto
Alegre acord realizar en cuanto fuera posible, un
concurso pblico para regularizar la situacin de los
trabajadores del Programa, lo que hasta el final de esta
investigacin no se haba efectivizado efectiviz.
La unidad sanitaria investigada en Porto Alegre fue
inaugurada en el ao2002. Atiende una poblacin
de 5700 personas, aproximadamente, y limita con un
asentamiento precario localizado en los fondos de la
unidad. Se encuentra en buen estado de conservacin y
bien equipada, y dispone de materiales adecuados. El
espacio fsico, en compensacin, est mal distribuido,
resultando pequeo para el tamao de dos equipos.
La sala prevista para las reuniones, por ejemplo, no
permite el encuentro de todo el grupo. Aparte de esto
hay una cocina, dos baos, una sala utilizada como
archivo (que el equipo llama el purgatorio), una sala
de espera equipada con una televisin, y cinco consultorios. Existen en el rea varias escuelas pblicas
y particulares, iglesias de diversas orientaciones y
algunas organizaciones comunitarias que atienden a
la poblacin ms necesitada.
La unidad est compuesta por dos Equipos de Salud
e la Familia, ambos incompletos, que trabajan juntos
e indistintamente, compuestos por 2 mdicos, 2 enfermeros, 3 tcnicos en enfermera y 7 agentes comunitarios de salud (uno de los mdicos renuncio en el
mes de septiembre y hasta el final de esta investigacin
en el mes de diciembre no haba un nuevo profesional
contratado). Falta un tcnico en enfermera y un agente
comunitario de salud para que los dos quipos estn
completos en esta unidad. Cada uno de los agentes
comunitarios de salud atiende un rea en particular,
con caractersticas sociales propias.
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5. Pregunta hecha por los integrantes del equipo de una unidad de salud cuando
fueron informados que tendran agentes comunitarios de salud trabajando en
la unidad (Comunicacin oral, informante: tcnica responsable de la formacin
permanente de un complejo hospitalar en Porto Alegre, noviembre de 2008)
DOSSIER
Poltica y Salud
49
no se estaba tratando yo estaba intentando conversar con ella para que ella haga el tratamiento de la
tuberculosis, ella promete una cosa, pero hace otra, la
estructura es tan mala que ella no gobierna sus propias
piernas, yo intento darle amor y cario, mas que esto
no puedo hacer (ACS 2).
En mi rea hay mucha falta de estructura (familiar),
en mi rea hay muchos problemas de salud mental.
Hay muchas peleas familiares, la familia esta desestructurada, en mi rea casi no hay parejas, as, de padre y
madre, los chicos se cran sin el padre (ACS 2)
En mi rea hay bastantes problemas con las drogas tambin, tanto de consumo como puntos de venta (ACS3)
En mi rea, por ejemplo, hay bastantes problemas
de prostitucin, chicas de trece y catorce aos que
ya se estn prostituyendo ya ni es un caso para
nosotros (ACS), ya llegaron al consejo tutelar, es muy
complicado.. (ACS 5)
Los ACS se encuentran con muchos casos de vulnerabilidad social en su cotidiano y, en la mayora de los
casos, estos no tienen redes de apoyo suficientes para
lidiar con estas situaciones, esto provoca en los ACS una
sensacin e frustracin, impotencia y sufrimiento.
Los ACS de la unidad investigada vivencian situaciones de violencia y abandono familiar, estos casos,
conforme relataran los ACS son siempre los ms
complicados y tambin aquellos que exigen mayos
actuacin e los mismos. Inclusive en algunos acompaamiento se percibi que los ACS no saban cmo
atender, tenan muchas dudas sobre que criterios tomar. En esos momentos quedaba evidenciado la falta
de un funcionamiento unido del equipo que pudiese
sostente las acciones de los ACS. En algunos casos los
ACS quedaban muy inseguros sobre cul era el mejor
procedimiento, por ejemplo, en relacin a situaciones
de denuncia al consejo tutelar, es ilustrativa la declaracin del siguiente ACS:
Existen situaciones en las que es difcil para nosotros intervenir
porque se trata de la gente que vive all, es nuestro vecino, no es
alguien distante (ACS 5).
En muchos casos los ACS afirman que al encontrarse
con situaciones de violencia y abandono familiar no
saben cmo actuar, estas cuestiones fueron mencionadas por todos los ACS durante la observacin participante. Los ACS relataban que se sentan impotentes
ante estos casos. En este sentido, es interesante pensar
como cargaban sobre si la responsabilidad de hacer
algo, lo que obviamente produca mucha angustia y
sufrimiento a estos trabajadores.
DOSSIER
Poltica y Salud
51
Consideraciones Finales
Pensar en las situaciones que vulnerabilizan la actuacin de los ACS implica entender el conjunto de
fuerzas que inciden en el cotidiano de este trabajador,
como se demostr en el correr de este estudio. En
relacin al mbito poltico.-administrativo, cabe pensar
en la formulacin de polticas pblicas sintonizadas
con las reales necesidades de una gran parte de nuestra
poblacin, histricamente excluida de los derechos
sociales bsicos. Los programas ESF y PACS expresan,
muchas veces, un esfuerzo en la direccin de consolidar
esta poltica pblica, pero tambin las dificultades de
trasponer estos discursos institucionales en prcticas
Como nos alerta Tomaz (2002), existe una tendencia a
la heroizaicin y la romantizacin del papel de los
ACS, y no se puede poner en las espaldas de los ACS
el arduo y complejo papel ser la mula propulsora de la
consolidacin del Sistema nico de Salud (Tomaz,
2002, p. 86) L a consolidacin del sistema as como el
proceso de transformacin social, depende de diversos
factores, polticos, tcnicos, y sociales, envolviendo diversos actores, inclusive pero no solamente, a los ACS
Existe una paradoja en la forma en la l ACS es valorizado en trminos del discurso institucional y cmo
esto se efectiviza en la prctica cotidiana. Lo que se
observa es que este importante recurso humano ha
sido poco valorizado, en las diversas esferas de gobernabilidad en cuestiones relativas a su formacin, a la
forma de contratacin y remuneracin.
La formacin que el ACS ha recibido es, en la mayora
de los casos, insuficiente para que el pueda lidiar con la
complejidad que su cotidiano de trabajo presenta. Al no
poseer discernimiento acerca de sus funciones, el ACS se
siente responsabilizado por situaciones que extrapolan
su actuacin. Al no conseguir responder a determinadas demandas en su trabajo el ACS se acaba sintiendo
desvalorizado y comienza a sentir un sufrimiento grave.
Se entiende que para la formacin de este importante
recurso humano se precisara un proceso de educacin
permanente en el cual este actor fuese un constructor de
las demandas. Aparte de esto, sera necesario incorporar
en los procesos formativos conceptos de una educacin
transformadora, utilizando saberes que los ACS ya
poseen. Y no basarse en una educacin conservadora
en la que los conocimientos que los ACS poseen son
considerador sentido comn y sin valor.
La relacin que los dems integrantes del equipo de
52
Referencias
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comunitario de salud: un abordaje fenomenolgico. Cinc.& Sade
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y el proceso de trabajo de los agentes comunitarios de salud: una
revisin de literatura. Revista Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n.1:
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qualitativa em sade: uma introduo ao tema. Porto Alegre: Tomo
Editorial, 2000.
DOSSIER
Poltica y Salud
53
DOSSIER
Poltica y Salud
55
56
CALENDARIO AZTECA
57
Por si oscurece
La noche avanza. Mantengmonos juntos, es
de noche. La tormenta vuelve, creci en paz,
con la maleza encima y un pauelo como rbol.
Quedmonos quietos.
El viento avanza. Y los que estn en el lmite
saben qu se les avecina, como si estuvieran
dentro de un silbido de colectivos frenando a coro
en tiempo muerto.
La seora me encarg de decirle que se queda a
dormir.
Va tras ella. Fue l. Nadie podr decir que no se
ha defendido.
Dos policas azules se sientan en el cordn de la
vereda y detienen gente. Que si no han visto a uno
con la cara colorada y el pelo amarillento. Lo que
ha hecho o va a hacer, an no lo saben.
58
Mario Arteca
DEBATES
59
criminolgicos de Lombroso (el delincuente se reconoce por su crneo), de la eugenesia que en los aos
veinte domin el pensamiento cientfico de Estados
Unidos, Francia e Inglaterra, y que dio lugar al proyecto
ario con sus nazis. Ms recientemente, espectaculares
anlisis genticos explican desde la existencia de los
gays hasta el origen del cncer, incluso han encontrado
el gen de la alegra.
Tanto bios como zoe significan vida en griego, pero
cada trmino remite a un sentido diferente. Bios designa
la forma o manera de vivir propia de un individuo o
un grupo. Zoe designa la vida sin marcas, el simple
hecho de vivir comn a todos los seres vivos, se trate
de animales, hombres o dioses.
La transformacin que puso en el centro de la poltica
el hecho mismo de vivir y no el fenmeno peculiar del
modo de vivir humano, est en el nudo de las preocupaciones de Marx, Schmitt, Benjamin y Foucault. Por
primera vez se identifica al ser humano biolgico con
la persona jurdica; en estas condiciones, el cuerpo
viviente se convierte en el depositario de la vida poltica. El eje es la vida viviente, sin otras determinaciones; la nuda vida natural pasa al primer plano de la
estructura del Estado y se convierte en el fundamento
terreno de su legitimidad y de su soberana. La zoe es
el artificio que sostiene la estructura de la sociedad
burguesa. Desde el momento en que la vida desnuda
es el fundamento poltico, se convierte en razn de
Estado, se incluye en los mecanismos y los clculos del
poder estatal. La poltica se transforma en biopoltica.
El trmino biopoltica con que Foucault circunscribe
el ejercicio del poder en los tiempos modernos tiene
consecuencias tanticas. La intervencin sobre los
cuerpos invade el espacio vital.
Ahora es en la vida y a lo largo de su desarrollo -escribe Foucault- donde el poder establece su fuerza; la
muerte es un lmite, el momento que no puede apresar;
se torna el punto ms secreto de la existencia, el ms
privado. No hay que asombrarse si el suicidio lleg a
ser durante el siglo XIX una de las primeras conductas
que entraron en el campo del anlisis sociolgico; haca
aparecer en las fronteras y los intersticios del poder
que se ejerce sobre la vida, el derecho individual y
privado de morir. Esa obstinacin en morir fue una de
las primeras perplejidades de una sociedad en la cual
el poder poltico acababa de proponerse como tarea la
3. Michel Foucault, Historia de la sexualidad, tomo 1, Siglo XXI, Mxico,
1977,pp. 167-8.
DEBATES
61
62
DEBATES
(*)
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64
contenidos en relacin a los dems, nos muestra que siguen constituyndose tanto para estudiantes como para
docentes, en contenidos secundarios, accesorios, que
son presentados y vivenciados incluso como contenidos
innecesarios, que ocupan tiempo y lugar que deberan
destinarse a otros saberes ms importantes.
Es decir, el modelo mdico hegemnico sobre cuyas
marcas y consecuencias nos ilustraba el antroplogo
Eduardo Menndez all por 1990, sigue vigente y
hegemnico.
El segundo aspecto que sealbamos ms arriba,
a saber, la independencia con la cual se presentan
la diversidad cultural y la desigualdad social, anula
la posibilidad de entender que, modernamente, la
diversidad cultural no es solo producto de procesos
histricos de constitucin de identidades sociales
divergentes (aunque siempre fundadas en la relacin
entre nosotros y los otros) sino que adems, dicha
diversidad tambin se elabora desde la desigualdad
en el acceso a los recursos materiales y simblicos
socialmente disponibles (Canclini, 2004). Esto es, los
qom (tobas) por ejemplo, que hoy viven en la periferia
platense no es que se tratan con agentes de salud de
su propia etnia debido a que esta prctica est culturalmente fundado, sino tambin y fundamentalmente,
porque no tienen la posibilidad de acceder a servicios
de salud adecuados y eficientes (condicin de la cual
disfrutan junto a otro montn de gente no toba) y
que adems los contemple en su especificidad cultural
y su desigualdad social.
La implicancia para la formacin de los agentes de
salud del divorcio conceptual entre diversidad y desigualdad es directa: prcticamente ninguna carrera de
grado de los considerados agentes primarios incluye
formacin en las condiciones socio econmicas de la
poblacin que se piensa atender. Este tipo de formacin, tan crucial como la anterior, queda restringida
en el mejor de los casos, a los niveles de postgrado
o sencillamente, nunca es objeto de estudio de los
profesionales de salud, que se topan en las guardias
y las salas de las instituciones pblicas con personas
carentes de los recursos bsicos para la reproduccin
de la vida.
Llegados a este punto, queremos cerrar esta nota sealando que en la presentacin de estas problemticas
no era nuestra intencin ofrecer alguna suerte de receta
que ilustrara como resolver las mismas. Tanto por deficiencias propias como por la conviccin de que una
nica voz no puede ofrecer las respuestas necesarias,
DEBATES
Bibliografa
65
Introduccin
66
Ibidem, 119.
DEBATES
67
Un estudio del Reed en el 1986 8 ha buscado cuantificar la religiosidad y el bienestar en los enfermos
terminales. La religiosidad fue cuantificada basndose
en la percepcin de la fe y en los comportamientos
que daban testimonio de una relacin con Alguien
ms grande. El bienestar lo defini como el grado de
satisfaccin para la propia vida.
Las mujeres revelaron ms religiosidad que los hombres.
El grado de bienestar era lo mismo, mientras que la religiosidad incida en el bienestar de los terminales; por otro
lado las actividades que daban un sentido a su vida mejoraban la calidad de vida. Reed concluye que la religiosidad
no ejerce una funcin paliativa a nivel psicolgico.
En un estudio ms reciente el Reed distingue entre
religiosidad y espiritualidad. Por espiritualidad (o trascendencia) l entendi un concepto ms amplio que
religiosidad. Concluye que la espiritualidad aumenta en
los pacientes terminales y con ella aumenta el bienestar
del enfermo en etapa terminal.
Tambin Marie de Hennezel, autora del libro La morte
amica, reflexionando sobre su experiencia de acompaamiento de muchos enfermos terminales, distingue
entre espiritualidad y religiosidad. Escribe: Estos dos
trminos vienen utilizados a menudo como sinnimos.
Adherir a un credo religioso puede ser una manera de
vivir la propia espiritualidad. Pero se puede vivirla tambin sin pertenecer a alguna religin. Es bien distinguir
las dos nociones. La espiritualidad pertenece a cada
uno de nosotros por el hecho de existir y concierne la
relacin con los valores que trascienden la existencia
misma. Las religiones representan las respuestas que
la humanidad ha tratado de dar a tales interrogantes
mediante un conjunto de practicas y de creencias.
En mbito catlico el acompaamiento espiritual
y religioso, iluminado por una correcta teologa del
sufrimiento y de la muerte e integrado por actitudes
relacionales, tiene una importancia decisiva en el abrir
el moribundo al mensaje de esperanza que viene del
anuncio evanglico de la esperanza. Escribe Juan Pablo
II: La cura y la asistencia de las personas prximas a la
muerte hacen parte de las ms significativas manifestaciones de la credibilidad eclesial. Los que en la ltima
etapa de la vida se sienten sostenidos por personas
sinceramente creyentes pueden ms fcilmente confiar
que Cristo los espere verdaderamente en la nueva vida
despus de la muerte9
8 DOYLE D.-HANKS G. W. C. MACDONALD N., Oxford Textbook of Palliative
Medicine, Oxford University Press, Oxford New Cork Tokio, S.A., pp.
517-518.
68
9. JUAN PABLO II, Messaggio a los enfermos y ancianos del hospicio Caritatis
socialis de Viena, junio 21 de 1998, n. 5 en Dolentium Hominum 39
(1998), p. 16.
10. Cf. EPISCOPADO BELGA, o.c.
11. Cf. PETRINI MASSIMO, La cura alla fine della vita. Linee assistenziali,
etiche, pastorali,Aracne Editrice, Roma 2004, pp. 455ss.
12. Juan Pablo II, Al servizio delluomo nella sua interezza, Discorso ai medici
del Congresso Mondiale di Gastroenterologia, 23 marzo 2002.
por el sentido ltimo de las cosas, las opciones fundamentales de la vida (la visin global de la vida).
Cuando la dimensin espiritual llega a cristalizarse en
la profesin de un credo religioso; cuando el mundo de
los valores, de las opciones fundamentales, la pregunta
por el sentido, se cristalizan en una relacin con Dios,
entonces, hablamos de dimensin religiosa. Muchos
elementos pertenecen, pues, a la dimensin espiritual,
irrenunciable para toda persona, pero no todos los
individuos dan el paso de la fe: la relacin con Dios,
la profesin de un credo, la adhesin a un grupo que
comparte y concelebra el misterio de lo que cree.
Si bien contamos con ministros religiosos para
atender la dimensin espiritual y religiosa de los que
se adhieren a un grupo determinado, la satisfaccin
de las necesidades relacionadas con la dimensin estrictamente espiritual no es tarea exclusiva de los as
llamados agentes de pastoral (sacerdotes, pastores,
capellanes, religiosos, seglares), sino que es tarea de
todo profesional sanitario estar atentos a la dimensin
espiritual de los pacientes y sus familias, de modo especial en la ltima fase de la vida, cuando esta dimensin
cobra una especial relevancia.
DEBATES
Espiritualidad cristina
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70
fsica, intelectiva, afectiva, relacional y espiritualreligiosa, resulta evidente que el aproche de cuidados
ms adecuado sea el global.
Un enfermo de cncer, por ejemplo, golpeado especficamente en su dimensin corporal, es afectado
por el mal en todas sus dimensiones: puede perder
la curiosidad intelectiva (rechazo a cualquier tipo de
lectura e informacin); puede ser victima de fuertes
emociones y sentimientos (miedo, rabia, angustia); puede venir afectado en sus relaciones (perdida de inters
con los otros, incluidos los familiares y los amigos),
pueden brotar dentro de l preguntas dramticas sobre
el sentido de la vida, los valores y la misma relacin
con Dios. (An tiene sentido vivir?, Existe el amor
de Dios?, Qu hay luego de esta vida?).
Si deseamos afrontar de manera integral el aproche
espiritual al enfermo es til crecer en la escucha de la
globalidad de sus solicitudes.
Haciendo referencia a la escala de clasificacin de las
necesidades propuestas por A. Maslow, el acompaamiento espiritual se puede entender como respuesta
a los niveles ms altos de stos.
En conclusin, el hacer del agente de salud con los
enfermos terminales debe estar embebido de la verdadera esperanza, la que supera la simple bsqueda de
la satisfaccin de los deseos y tiene sus races en un
dinamismo que cualifica la vida.
El agente de salud cristiano, adems podr dar testimonio de la propia esperanza (1 P 3,15) en una relacin
que nutrir la verdadera esperanza. El arte de esperar
del enfermo dar calidad y salud a la vida en medio
del sufrimiento (Tt 2,2,). La relacin habr de estar
basada, pues, en la esperanza en Dios, sabiendo que
la esperanza no falla porque el amor de Dios ha sido
derramado en nuestros corazones (Rm 5,5).
Dios es la nica fuerza, en el fondo, de la esperanza
en medio del sufrimiento y ante la muerte. Dios, que
se manifiesta por medio de las personas, de signos
sacramentales, de su Palabra. El cielo ser la salud
plena para el cristiano. Y el testimonio de esta realidad lo dar el agente de salud con su saber estar, en
medio de la pobreza radical experimentada ante los
enfermos terminales, en medio del profundo silencio
al que invita la sacralidad de tal situacin, en el cual el
misterio puede ser concelebrado. 16
La relacin con Dios en el creyente
Ayudar al enfermo terminal desde el punto de vista
espiritual supone, adems de promover una sana re-
16. Para el Islam, tras la muerte, el alma errar tres das en torno a la casa y
otros treinta y siete en torno a la tumba, antes de volar al barzaj, ese espacio
indeterminado e inmenso en el que vagar hasta el Da del Juicio. El cadver
es enterrado mirando a La Meca y no se aceptan donaciones ni transplantes.
Para el hinduismo no hay problema de donacin de rganos ni de necropsias.
Se incineran los adultos. Para el budismo hay que esperar tras la muerte tres
o cuatro das sin tocar el cuerpo a fin de no interrumpir la separacin completa
del cuerpo y del espritu. Los judos dicen experimentar la presencia del alma del
difunto especialmente en la familia durante un ao. Consideran la muerte como
un trnsito. No hay objecin para el trasplante de rganos.
17. Cf. TORRES QUEIRUGA A., Ms all de la oracin de peticin, en: Iglesia
viva, 1991(152), p. 164.
DEBATES
71
72
DEBATES
(*)
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I Coincidencias y divergencias
La vida humana es un acontecimiento, fechado, relatado, escrito, contado, incluido en mitos, hecho canciones, poesas, rituales, etc. La secuencia que implica
nacer, incluirse en una genealoga y morir, ms all
de la biologa, no deja de ser una construccin de la
humanidad. As, esas breves escrituras llamadas Acta
de defuncin o Acta de nacimiento, segn la ocasin, en
definitiva son artificios del lenguaje. De igual modo las
canciones de cuna y los cantos fnebres, constituyen
rituales de iniciacin o separacin que permiten dar,
dimensin simblica mediante, la bienvenida o despedida a todo ser humano en este mundo. En suma,
la exigidad de cinco letras, n-a-c-e-r y m-o-r-i-r,
nombran y representan el origen y el fin de un mismo
suceso. En consecuencia tanto el nacimiento como la
muerte de cada cual estn, desde tiempos inmemoriales,
enraizados en las tramas del lenguaje y de las instituciones.
A propsito y en relacin con lo mencionado, retomo
una cita del psicoanalista francs, Jacques Lacan:
es el discurso del circuito en el cual estoy integrado. Soy uno
de sus eslabones. Es el discurso de mi padre, por ejemplo, en
tanto que mi padre ha cometido faltas que estoy absolutamente
condenado a reproducir: es lo que llaman super-ego. Estoy condenado a reproducirlas porque es preciso que retome el discurso
que l me leg, no simplemente porque soy su hijo, sino porque
la cadena del discurso no es cosa que alguien pueda detener, y
yo estoy precisamente encargado de transmitirlo en su forma
aberrante a algn otro. Tengo que plantearle a algn otro el
problema de una situacin vital con la que muy posiblemente l
tambin va a toparse, de tal suerte que este discurso forma un
pequeo circuito en el que quedan asidos toda una familia, toda
una camarilla, todo un bando, toda una nacin o la mitad del
globo. Forma circular de una palabra, que est justo en el lmite
del sentido y del sin sentido, que es problemtica 1
El hombre teje con delgados hilos de palabras, sistemas
de legalidades, normas, tradiciones, etc., que diferencian espacios prohibidos y espacios permitidos a
partir de los cuales se construye un conjunto de ideales
que indican en cada poca y lugar: As debes ser.
Bajo ese axioma se enumera una serie de deberes y
obligaciones que comienza a definir el nuevo programa
74
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75
(*) Cecilia Fasano: Lic. en Psicologa. Miembro de la Asociacin de Psicoanlisis de La Plata. Miembro del Centro Descartes. Integrante del equipo de
Medicina Paliativa del HIGA Prof. Dr. Rossi La Plata.
Correo electrnico: ce_fasano @yahoo.com.ar
Notas:
1
Lacan, Jacques: Funciny campo de la palabra y del lenguaje en psicoanlisis, enEscritos 1, Siglo XXI,
2
Bibliografa:
- Lipovetsky, Gilles La Era del Vaco Ed Anagrama Barcelona 1986
- Bauman,Zygmunt,Modernidad lquida, Editorial Fondo de Cultura Econmica,
Mxico DF, 2003
- Acua, Enrique: Polticas: del hbrido capitalista y retornos Resonancia y
silencio. Psicoanlisis y otras poticas editorial Edulp UNLP (2009)
extraa y terrible, que no ha tenido ningn diagnstico preciso y que solo l como mdico puede curar.
Es decir, la novela introduce a la enfermedad bajo
dos tpicos bien diferentes: la de un real como el
cncer y la de mundo simblico-imaginario como la
hipocondra. Segn las propias palabras de Miranda,
recordadas por Durn en una carta, Usted deca que
no se poda hablar de enfermedad sino de enfermos.
Que la enfermedad, as, en general, no exista. Que slo
existan las personas concretas, los enfermos, y que por
tanto la relacin entre mdico y paciente deba ser una
relacin personal pero tambin una prctica mdica.
Esta afirmacin resulta interesante porque introduce la
vertiente de lo particular de la enfermedad, dejando
en el casillero de lo universal los datos estadsticos que
conforman los manuales diagnsticos y los protocolos
de tratamiento.
En la novela de Barrera hay un subtexto de lecturas
sobre la temtica de la enfermedad que acompaan el
despliegue de la trama: Robert Burton y su Anatoma de la
melancola, donde la frase la enfermedad es la madre de
la modestia provoca en el doctor Miranda la reaccin
contraria acaso no es ms bien una humillacin?;
Susan Sontag y sus reflexiones sobre las dos ciudadanas,
la salud y la enfermedad; Michel Foucault y su definicin
de la salud como ideal inmvil que demuestra que la
enfermedad es un ejercicio de vida y no de muerte; el
mdico mexicano Arnoldo Kraus y su libro Un lectura de
la vida, al que el propio Miranda recurre cuando se debate
entre decirle a su padre la verdad de su enfermedad
o no (La realidad es que no es fcil percatase de qu
enfermos tienen la capacidad de escuchar todo y quines
no () Es a la vez evidente que hay seres capaces de
manejar malas noticias, mientras que otros no cuentan
con elementos para hacerlo. En qu grupo puede
ubicar a su padre?).
Sin embargo, la frase que aparece como leiv motiv en
la novela, y que insiste como monlogo interior en
el protagonista, es la siguiente: Por qu nos cuesta
tanto aceptar que la vida es una casualidad?. Esta
pregunta que introduce el narrador como apertura y
cierre de la novela, es un cuestionamiento al imperativo
occidental plasmado en el concepto foucaultiano de la
biopoltica, donde la vida es puesta en el lugar de un
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Definiciones bsicas
La medicina paliativa es aquella parte de la Medicina que
en su interaccin con el paciente trata de modificar
las condiciones vitales (calidad de vida) en lugar de la
cantidad de vida (supervivencia)- Bajo dicho marco
deben desarrollarse las medidas y programas teraputicos de los enfermos irreversible, insensible a medidas
convencionales. Estos programas se conocen con el
nombre de cuidados paliativos.10
Los cuidados paliativos tienen, bsicamente, tres dimensiones: 1-control de los sntomas; 2- apoyo psicolgico, emocional, apoyo a la familia; y 3- apoyo en el
duelo. La sedacin es uno de los medios utilizados por
los equipos de cuidados paliativos para ayudar a las
personas a morir en paz, cuando deben afrontar la
aparicin de sntomas refractarios11 en los enfermos en
proximidad de la muerte.
Siguiendo a Porta12, distinguimos tres tipos de sedacin: 1.la sedacin transitoria; 2- La sedacin paliativa; 3- la
Sedacin en Agona o Sedacin terminal.
La primera, la sedacin transitoria, es un procedimiento
habitual de administracin de una benzodiacepina con
el objetivo de garantizar el mnimo malestar durante
la realizacin de dicho procedimiento doloroso o
distresante, previniendo el dao fsico o emocional.
Requiere el consentimiento del paciente. Ej: cura de
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85
derecho a aprender a morir demanda cambios culturales en relacin al tab de la muerte; cambios que
slo sern posibles a travs de la educacin para la
muerte en todos los niveles escolares. Por otra parte,
se requiere formacin biotica en los profesionales
de salud con el fin de modificar la relacin mdicopaciente, caracterizada an por el paternalismo; y formar
equipos interdisciplinarios de cuidados paliativos en los
hospitales pblicos. Asimismo, es importante avanzar
en el desarrollo de marcos ticos -legales pluralistas,
que amparen los derechos de los pacientes, entre los
cules se encuentra su derecho a morir y a rechazar los
tratamientos. Vinculado con estos derechos, se encuentra el derecho del paciente a acceder a la informacin,
completa y adecuada, sobre prevencin, alternativas de
tratamientos, y rechazos anticipados (directivas avanzadas). Esta informacin exige tambin capacitacin del
paciente para el gradual ejercicio de su autonoma.
Educar sobre la muerte es educar sobre la vida, y conectarnos con ella en forma esencial. He aqu la importancia
de hablar de la muerte en nuestra cultura, de educar
-desde nios- sobre la muerte, de saber que podemos
tomar decisiones para despus de nuestra muerte (ejemplo, donacin de rganos cadavricos); pero tambin
saber que las decisiones sobre la vida y la muerte no
son exclusivamente decisiones que pertenecen al saber
tcnico, sino decisiones que involucran valores, deseos,
y formas de vida diversas (pluralismo).
En nuestra compleja sociedad del conocimiento y
la informacin, el derecho a estar informados es uno
de los derechos centrales de los ciudadanos, junto con
el derecho a la educacin y el derecho a la salud. El
derecho a morir en paz slo ser posible en el marco
una relacin dialogada entre el mdico paciente, que
parta de los deseos y creencias del paciente, y garantice
la igualdad de acceso a la atencin y al desarrollo de
la autonoma. Su implementacin prctica generalizada
exige un compromiso poltico, tico y social del Estado,
y de las Instituciones Pblicas de nuestro pas, con los
cuidados paliativos; conjuntamente con la creacin de
Comits de tica Hospitalarios como mediadores. El
derecho a morir en paz exige el respeto de los deseos,
creencias y valores de los ciudadanos en una sociedad
pluralista; sin imposicin de creencias religiosas o de
paternalismo mdico; permitiendo el real ejercicio de
la autonoma del paciente y ciudadano.
Una de las obligaciones fundamentales del hombre debe ser el
aprender a vivir y a morir..en paz!.
86
Doctora en Filosofa, UNLP; Prof. Adj. Ordinaria de tica, UNPA; Prof. Adj.
Ord. UNLP; Investigadora Adjunta del CONICET. Desde 2007 hasta la fecha
colaboro con el Hospital Rossi de La Plata (Proyecto de CEH y CEI; consultas,
cursos, etc) en temas de biotica.
(**)
14-14 Chater et al, Sedation for intractable distress in dyaing a survey of experts
Palliat Med 1998, 12, 255, 69. Porta-Sales, et al, Definicin y opiniones
acerca de la sedacin terminal: estudio multicntrico calano balear, Med
Pal (Madrid) 1999, 6, 108-15.
15-15 Vase de Ortzar, M. Graciela, 1999-Anlisis tico del tratamiento del
trasplante de rganos..., Actas del IX Congreso Nacional de Filosofa, AFRA,
Facultad de Humanidades y Ccias de la Educacin, UNLP, 30 oct-1 de nov.,
1997, p.p. 523-530, de Ortzar, M. Graciela, 1997-Bioethics and organ
transplantation, Transplantation Proceedings, Elsevier, Julio 1997, Vol.29,
p.p. 3627-3630;de Ortzar, M. Graciela, 1996-La definicin de muerte desde
las perspectivas filosficas de Bernard Gert y Daniel Wikler, publicado en
Revista de Filosofa y Teora Poltica, Nro.31-32,1996, .p.p.112-1252009- de
Ortzar, M. G, Problemas ticos al final de la vida, ICT-UNPA-Nro. 2-2009,
Resol. Nro 0469/09 (Con referato)
16-16 En este punto, coincido con Descartes en la necesidad de no aceptar
verdades por autoridad o por dogmatismo, siendo necesario criticar las visiones
absolutistas. No obstante, como he sealado anteriormente, ser tambin
necesario criticar la racionalidad instrumental moderna, en tanto ella separa
los hechos de los valores. Para ello, recurrir a una racionalidad crtica.
17-17 Uno de los defensores del suicidio asistido, Timothy Quill, deca ante
el caso clnico Cules fueron las verdaderas intenciones de prescribir esos
barbitricos? Quill, Death and dignity, a case of individualized decision making,
N Engl J Med 1991, 324, 10,691-694.
18-18 Sobre las definiciones de eutanasia, vase Rachells, James,Eutanasia
activa y pasiva , en Decisiones de vida y muerte, comp. por Florencia Luna y
Arleen Salles ,edit. Sudamericana, Bs. As., 1995; Sullivan, Thomas, Eutanasia
activa y pasiva: una distincin inapropiada? , en Idem.: Culver, C y Gert, B,
Philosophy in medicine, Eutanasia,Oxford University Press, 1982.
19-19 Vase Casado,M, La tolerancia al sufrimiento es una decisin del sujeto,
en tica y sedacin al final de la vida, op. cit.,p.71
20-20 Couceiro,Azucena, op. cit,p.55
21-21 Vse Beauchamps , tica mdica. Las responsabilidades morales de
los Mdicos Barcelona, Labor, 1987, cap. 4 y 5.
22-22 Por ejemplo, la idea de que una fe religiosa resulta necesaria para ofertar
buenos cuidados paliativos encubre la imposicin de una doctrina religiosa en
el marco de una sociedad pluralista.
23-23 Freud, S, Los textos fundamentales del psicoanlisis, La estructura de
la personalidad squica, Altaya, Bs As, 1993.
25-25 dem
DEBATES
Referencias
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88
ANEXO ESTADISTICO
Por Lic. Mariana V. Urtiaga (*) // Lic. Carolina Pamparana (**)
El anexo de este nmero pretende describir a la poblacin que atendi el Servicio de Medicina Paliativa
del HIGA Dr. Rodolfo Rossi de la Plata en el periodo
enero/junio 2010 a partir de su comparacin con la
poblacin atendida en el periodo enero/junio 2009.
Con este motivo se retomarn datos del anexo 2009 y se incluirn los nuevos datos obtenidos de la Estadstica 2010.
Informe
Introduccin: El presente es un estudio descriptivo
sobre la poblacin con la cual trabaj el Servicio de
Medicina Paliativa del HIGA Dr. Rodolfo Rossi de la
ciudad de La Plata durante el primer semestre del ao
2009 y el del 2010.
Objetivo: caracterizar a la poblacin atendida por el
servicio durante el periodo enero/ junio 2010 a partir
de la comparacin de la atenda en el mismo periodo
del ao anterior.
Poblacin y mtodos: la poblacin a estudiar son 42
pacientes que se atendieron en el Servicio de Medicina
Paliativa durante enero/junio del ao 2010.
89
Grfico I: tabla comparativa sobre el total de pacientes atendidos en los periodos enero/junio 2009 y
2010 segn sexo y edad.
Esta tabla nos muestra que el porcentaje
de hombres atendidos por el servicio sigue
siendo mayor (ver grafico II). Se observa
una variacin respecto a la edad, en 2009 la
franja etaria de mayor porcentaje se ubicaba
en la comprendida entre 60 y 79 aos de edad.
En 2010 los grupos de mayor porcentaje en
relacin a la atencin fueron 50 a 59 aos y
el de 70 a 79 aos. Existiendo una baja de la
edad de mayor porcentaje de casos atendidos
(ver grfico III)
90
Grfico II: total de casos atendidos en el servicio en ambos periodos segn sexo.
En el grfico se puede observar que en el ao 2010 el mayor porcentaje continua siendo el de los hombres 62%, siendo el de mujeres el 38%. Asimismo se observa un incremento en el porcentaje masculino respecto al ao 2009.
Grfico III-a: casos atendidos agrupados por edad
en el primer semestre del ao 2009 -
ANEXO ESTADSTICO
91
Grfico III-b: casos atendidos agrupados por edad primer semestre de 2010
92
Si bien existe una disminucin en relacin a los pacientes con domicilio en la plata y ensenada. La prmera sigue
siendo el lugar de residencia mayoritario, cabe aclarar que en esta categora se incluye Gran La Plata (ej gonnet,
tolosa, ringuelet, los hornos, las quintas, la granja, ect).
ANEXO ESTADSTICO
93
Grfico VIII: Tipos de cancer agrupados por lugar de residencia periodo enero/junio 2009
y enero/ junio 2010
Si bin el Hospital Rossi es la institucin con mayor porcentaje de derivacin, durante el periodo 2010
sufrio una merma del 5%. Incrementandose las derivacines del sector privado. Aumenta el porcentaje
de derivacin del Hospital Romero, disminuyendo las de capital y el Hospital Gutierrz de la plata.
(*) Mariana V. Urtiaga. Lic. En Trabajo Social. Residente 3 ao. PRIM Berisso. Rotante en el Servicio de Medicina Paliativa
del HIGA Rossi, marzo/ julio 2011, marianisurtiaga@hotmail.com
(**) Carolina Pamparana. Lic en Biologa. Residencia completa y jefatura de residencia de Epidemiologia de Campo en la Direccin de Epidemiologia del Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As
94
En ediciones anteriores de la revista MedPal -interdisciplina y domicilio- hemos publicado una breve resea
sobre la conformacin del equipo como as tambin
los principios y objetivos del mismo.
En esta oportunidad creemos apropiado compartir
un poco del camino recorrido.
Cabe recordar que en nuestros inicios por el ao 2008,
como modo de dar a conocer nuestro quehacer y lograr
una mejor aceptacin dentro del hospital elaboramos
un plan integral de cuidados paliativos presentado a las
autoridades del hospital y luego elevado al Ministerio
de Salud de la provincia de Bs.As.
Desde aquel plan inicial a la fecha, hemos ido modificando, reflexionando y aprehendiendo algunos temas.
En el transcurso pudimos trascender de la multidisciplina a la interdisciplina, con la plena conviccin que
esta ltima es la mejor manera de abordar con calidad
la atencin paliativa.
Por este motivo se han ido incorporando diferentes
profesionales al equipo, conformado en la actualidad
por dos mdicos, una trabajadora social, una psicloga,
una enfermera, una nutricionista, una acompaante
teraputico y una religiosa.
95
96
Pginas sueltas
Muy de Humanos
Por TO. Lic. Paula Fazzino
A la hora de pensar en hacer medicina paliativa es
primordial tener muy en cuenta aquellas necesidades
bsicas que hacen del hombre un ser total, tanto
biolgicas, psicolgicas, sociales, espirituales, como
as tambin las ambientales y culturales, las cuales
sostienen y fundamentan una asistencia de modalidad
domiciliaria y de carcter interdisciplinario donde se
aborda a la persona en un contexto histrico y social
determinado transitando junto a su entorno familiar
un momento nico e irrepetible, muchas veces doloroso y temido al punto de no ser nombrado.
Tal vez en la misteriosa soledad del corazn de aquel
que agoniza se libre una tremenda batalla entre el
temor al fin de su existencia y la esperanza del alumbramiento en aquella vital y primaria experiencia del
recin nacido. Muchos afirman que en esos momentos se alcanza un estado mental de sper-conciencia,
sintetizando misteriosamente lo vivido y en ese gesto
entregarse al Creador o negarse a hacerlo.., una especulacin muy humana.
Tambin es nuestro desafo como equipo, lograr asesorar a la familia para poder llegar a ese clima ideal que
solo se puede propiciar en el hogar junto al entorno
significativo del paciente.
La atencin psicolgica y la contencin espiritual se
intensifican en las ltimas horas o das donde aparecen
preguntas y signos de incertidumbre de, como ser
el final, es en este tiempo sublime en que debemos
agudizar y profundizar nuestros contactos evitando
as los desbordes emocionales favoreciendo el mayor
confort posible ante la inminencia de la muerte.
Por que Cireneo ...?
El nombre designado para el proyecto de Cuidados
Paliativos fue concebido e inspirado en un pasaje del
Va Crucis en medio de la Pasin de Nuestro Seor
Jesucristo.
-Sucedi que tomaron a un tal Simn, de la ciudad de
Cirene Y le cargaron la cruz para que la llevase en
pos de Jess. (Lucas 22,26).
De alguna forma y desde una concepcin humana
intentamos acompaar al enfermo y a su familia en
el momento ms sublime y trascendente del hombre,
donde el dolor y el sufrimiento embotan la conciencia,
quitando luz a la divina naturaleza del Ser.
Acompaarte es ponerme al lado tuyo y
hacer menos pesado tu viaje,
es sentir tu dolor, tus miedos y tus cadas,
es compartir tus esperanzas y tus esfuerzos.
Acompaarte es caminar juntos
con la firme promesa de saber que all estar,...
Algunas veces con mi cuerpo,.. Muchas veces con mi alma,..
Pero siempre,.. siemprecontigo estar mi espritu.
Equipo de Cuidados Paliativos Proyecto Cireneo:
Hospital H Cestino Ensenada: Dra. Pfirter Guillermina, Psic. Lic. Hernndez Exequiel, TO. Lic. Fazzino
Paula, Enf. Pealoza Cleotilde, Enf. Meriles Normanda, Dr. Delledonne Guillermo.
RESEA
Ensenada, encierra en si mismo varios significados entrelazados intentando abarcar los diferentes aspectos del
ser humano y sintetizar el trabajo del equipo de C.P.
Teniendo en cuenta que el ser humano se manifiesta en
todas sus dimensiones bio-psico-espiritual el logo intenta representar esto con una imagen clara y compacta.
El rbol, representacin del Yo, marca al paciente en el
centro de atencin, en su aqu y ahora de su existencia.
rbol que tiene dos troncos, uno el de la vida terrenal,
con sus vicisitudes y su corporalidad. El otro en comunicacin con lo celestial y espiritual, marcando la
continuidad del Ser, hallndose estos unidos.
No podemos dejar de lado la copa del rbol que une
a los dos troncos. Esta copa llena de vida, con ramas
entrecruzadas formando el smbolo del infinito (a
veces ms claro, otras ms difuso para el espectador),
mostrando una unidad en el desarrollo y crecimiento
del Ser. Crecimiento que se da en los momentos ms
cruciales y quizs ms difciles de nuestra vidas.
Cuidados paliativos es centrarse en la VIDA del paciente,
en su actualidad, en su presente, en su momento histrico, enfocarse en esa unidad que se desarrolla y crece en
direccin a una mayor expresin de nosotros mismos.
97
98
I - Biombos
En abril del 2010 se establece un Convenio entre el
Hospital General de Agudos Dr. Rodolfo Rossi de
La Plata y el Bachillerato de Bellas Artes de la Universidad Nacional de La Plata.
El hospital dispone de pequeos biombos que son
utilizados para generar un espacio de mayor intimidad
cuando un paciente se encuentra en estado grave o
cuando fallece. Pensamos que resultara beneficioso
para aquellas personas, pacientes y familiares que
atraviesan una situacin de enfermedad o de muerte,
que puedan asociar situaciones dolorosas al arte.
Concretamente nuestra propuesta consisti en poner
a consideracin de las autoridades del Bachillerato, la
posibilidad que estos biombos puedan ser pintados
por los alumnos. Desde una concepcin de salud
integradora y no hegemnica consideramos importante establecer lazos entre la comunidad educativa y
99
100
BIBLIOTECAS
Servicio de Difusin de la Creacin Intelectual SeDiCI
Universidad Nacional de La Plata
Prof. Ing. Marisa R. De Giusti
Directora PrEBi-SeDiCI
Directora Liblink-ISTEC
2. El Area Virtual Analtica est dirigida a todos aquellos lectores que no residan en la ciudad de La Plata y
requieran informacin para sus investigaciones. Realiza
la consulta y el asesoramiento virtual de una biblioteca
real, nica en la ciudad por su especificidad analtica.
Este proyecto est especficamente dirigido a alumnos e investigadores de la universidad que necesitan
bibliografa difcil de conseguir en las bibliotecas de
sus respectivas unidades acadmicas. Mediante un
consorcio de bibliotecas universitarias cooperantes
de Amrica Latina y otros pases sus administradores
tienen acceso a gran cantidad de catlogos en los que
rastrear las solicitudes de los investigadores y conseguir
la bibliografa solicitada en un promedio de 48 hs.
Link: http://prebi.unlp.edu.ar/celsius
102
Link: http://www.aplp.org.ar/index.php?option=com_content&
view=article&id=199&Itemid=32
Contacto: bflp@lpsat.com
Biblioteca-Taller infantil
Del otro lado del rbol
La Biblioteca Del otro lado del rbol, Inspirado en Pilar, por su lucha incansable y su infinita ternura... y
por iniciativa de Paula Kriscautzky, mam de Pilar, se
funda el 19 de febrero de 2011 la Biblioteca Del otro
lado del rbol
La biblioteca funciona en el Parque Saavedra de la ciudad de La Plata frente al Hospital de Nios Sor Maria
Ludovica de lunes a viernes de 9.30 a 18hs para todos
los chicos que quieran acercarse a disfrutarla. Los sbados en La casita del parque de 14 a 18hs. se organizan
jornadas que combinan espectculos artsticos, talleres
plstico-literarios y rondas de cuenta-cuentos. Proyecta
convertirse en una biblioteca ambulante encargada
de acercar material de lectura a los nios y nias internados en el Hospital de Nios, con el objetivo de
recorrer las distintas salas con la intencin de alejar a
los pequeos pacientes de la asepsia, los protocolos,
el sufrimiento y la angustia que reina en la institucin
que los acoge durante sus internaciones
Sus estanteras albergan alrededor de1500 libros, cifra
que se incrementa da a da, a partir de donaciones y
compra de nuevos libros
BIBLIOTECAS
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Abstract: ttulos
Presentacin: // Dr. Edro Ferrara, Dra. Liliana Echaz
Antecedentes histricos: Historia de los cuidados paliativos//Mt. Alida Mertehikian
Pilares de una prctica: A propsito de la interdisciplina//Lic. Cecilia Fasano
Ms...
Perspectiva social: Una mirada antrropolgica//Lic. Fernanda Castell
Ms
Desde la medicina: Control de sntomas//Dra. Valeria Jara
Ms
Desde el psicoanlisis: La angustia//LIc. Juan Giussi
Ms
Anexo estadstico: //Lic. Mara de los Angeles Mori
Nmero 2:
Abstract: ttulos
Editorial: Razones// Lic. Cecilia Fasano
Clnicas: Atencin al paciente en agona//Dra. Gonzlez Takieldin
Terapia ocupacional en Medicina Paliativa//T.O. Yamila Nicora
Ms...
Poltica: Antesala del cambio//Entrevista realizada al Dr. Pedro Ferrara
Ms
Debates: Mitos o prejuicios de la morfina?//Enf. Silvina DArcangelis, Dra. Cecilia
Jaschek
Ms
Anexo estadstico: Informe Social - Internacin Domiciliaria//Lic. Mara de los
Angeles Mori
Nmero 3:
Abstract: titulos
Editorial: Lic. Cecilia Fasano
Clnicas: Caso Clnico Tengo lo mismo que mi mam...no?//A.A.V.V.
Ms...
Poltica: Entrevista al Ministro de Salud de la Provincia de Bs. As. Dr. Alejandro
Collia//Entrevista realizada por Dra. Cecilia Jaschek y Lic. Cecila Fasano
Ms
Debates: La Muerte Asptica: Consideraciones antropolgicas sobre la
terminalidad//Lic. Mara E. Epele
Ms
Homenaje al Dr. Floreal Ferrara
Anexo estadstico: Mapeo - Resea Informativa//Lic. Mara de los Angeles MoriLic. Mara Eugenia Snchez-Lic. Betina Zucchino
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Diseo e Impresin
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