Anatomy of fascia

of the palm and

Dupuytrens
disease (excluding the thumb)
C. Dumontier
Service de chirurgie Plastique,
Reconstructrice et Esthtique,
Nice

Normal anatomy

Three fascia
Thenar (over thenar muscles)
Hypothenar (over hypothenar muscles)
Palmar aponeurosis in the mid palm

Figure 1 Aponvrose palmaire superficielle. FL : fibres longitudinales ; FPT : fibres prtendineuses ; FT : fibres transversales ;
Th : minence thnar ; HTh : minence hypothnar.

The palmar aponeurosis

Figure 4 Insertion dermique

longitudinales prtendineus

Les fibres de ce ni
ligament natatoire pu
culaire en direction d
Figure 2 Connexions entre laponvrose palmaire superficielle
forment un rseau lc
et le tendon du petit palmaire. PL : petit palmaire ; FPT : fibres
dans la maladie de
prtendineuses.
sorienter et devenir p
Originates distal to the retinacular ligament
tion a t bien dcri
Au-del des fibres transversales
41
lane.
Quand une te
Les fibres prtendineuses se divisent en trois niIn continuity
(but distinct) with the palmaris longus
dplace le pdicule v
veaux qui ont des insertions distales diffrentes52
doigt et augmente le r
(Fig. 3).
Les fibres les plus pr
Les fibres les plus superficielles ont une insertion

 Fascia palmaire moyen (1)

avec des fibres superficielles
longitudinales formant les
bandelettes prtendineuses et
des fibres profondes
transversales (4) (lig.
mtacarpien transverse
superficiel)
Ligament natatoire (6) se
prolongeant au doigt avec le
lig. de Grayson (7)
Extends distally
in two
layers
Fentres
en regard
des
commissures o apparaissent
les paquets
vasculo-nerveux
Superficial layer
presents

The palmar aponeurosis

longitudinal reinforcements
called the pre-tendinous band

Zancolli et Cozzi

Vol. 15A, No.

January 1990

The deep layer of the palmar

aponeurosis is very thin except at
the level of the metacarpal heads
where it forms the deep transverse
ligament (Skoogs)
Fig, 1. A, Overview of the palmar aponeurosis showing the longitudinal and transverse components.
B, Note the arrangement of the lmnsverse fibers (TR) dorsal to the longitudinal elements (LO) of

Anatomy alld junctio1l of palmar aponeurosis pulley

The palmar aponeurosis

79

se large
Theregard
transverse fibers of the palmar aponeurosis (Skoogs
m, en
re distal
ligament)
r rapport aux
rtendineuses
xion entre ces
e fibres
la peau
r leurs
diale et
e partie
quewidth
la (2,9 to 20,1 mm)
1 cm
upuytren peut
Proximal edge : 1-3 mm distal to the beginning of the
sheath

Distal edge: 8-10 mm from the proximal edge of A1 pulley

Doyle JR. Anatomy and function of the palmar aponeurosis pulley. JHS 1990; 15A: 78-82

Vol. 15A, No. I

January 1990

Anatomy and function of palmar

The Journal of
The transverse fibers of the palmar HAND
aponeurosis
(Skoogs
SURGERY
ligament)

Trans. Fiber.
Palm. Apon.
A3

o
Anchored on its deep part, on each side, by the septa to
the deep transverse metacarpal ligament

Doyle JR. Anatomy and function of the palmar aponeurosis pulley. JHS 1990; 15A: 78-82

ist's depiction to show the relalionship of the palmar aponeurosis pulley to the

Figure 1 Aponvrose palmaire superficielle. FL : fibres longitudinales ; FPT : fibres prtendineuses ; FT : fibres transversales ;
Th : minence thnar ; HTh : minence hypothnar.

This ligament is not involved by the

disease except in the 1st web and on
the ulnar side
Au-del des fibres transversales
Les fibres prtendineuses se divisent en trois niveaux qui ont des insertions distales diffrentes52
(Fig. 3).
Les fibres les plus superficielles ont une insertion
dans le derme mi-chemin entre le pli palmaire
distal et le pli cutan de la base du doigt
(Fig. 4).51,52 Cette insertion est importante dans la
maladie de Dupuytren puisque, attire en direction
du pli palmaire distal, une ombilication peut se
former accompagne dun renflement de la peau
intermdiaire. Cette bride prtendineuse peut secondairement envahir le ligament natatoire. Si
cette rtraction est isole, il ny a pas de dplacement du pdicule neurovasculaire.

Figure 3 Insertion distale des fibres prtendineuses. 1 : pli

digital proximal ; 2 : vers le doigt ; 3. gaine du tendon ; 4. pli
palmaire distal ; 5. fibres verticales ; 6. fibres transversales.

Les fibres de ce niveau passent en dessous du

ligament natatoire puis sous le pdicule neurovasculaire en direction du doigt. Normalement elles
forment un rseau lche dans la commissure mais,
dans la maladie de Dupuytren, elles peuvent
sorienter et devenir parallles. Cette transformation a t bien dcrite par Gosset20,21 et McFarlane.41 Quand une telle bride se dveloppe, elle
dplace le pdicule vasculonerveux de la base du
doigt et augmente le risque de lsion chirurgicale.
Les fibres les plus profondes passent sur les cts
des gaines des tendons flchisseurs, perforent le
ligament intermtacarpien, passent autour de larticulation mtacarpophalangienne et rejoignent les
expansions des tendons extenseurs.71 Il ne faut pas
les confondre avec les septa de Legueu et Juvara.
Les fibres profondes sont en continuit avec les
fibres prtendineuses et elles plongent en profondeur distalement par rapport aux fibres transversales de laponvrose (Fig. 5). Les septa de Legueu et
Juvara sont situs sous les fibres transversales.

Figure 4 Insertion dermique des fibres superficielles. FL : fibres

longitudinales prtendineuses ; FS : fibres superficielles.

It is better that the transverse fibers

should be retained so as to maintain
their pulley function (A0) and/or to fix the
skin over it to avoid/limit dead spaces
and/or to protect the pedicles during
secondary surgery
Figure 2 Connexions entre laponvrose palmaire superficielle
et le tendon du petit palmaire. PL : petit palmaire ; FPT : fibres
prtendineuses.

Surgical consequences

The deep surface of the palmar

aponeurosis

Legueu and Juvara

described septa between the
deep part of the aponeurosis
and the soft-tissues over the
interosseous muscles

TheFace
septa
of Legueu
and Juvara
profonde
du fascia
palmaire moyen
Septa never began more proximally
than the superficial palmar arterial

La
face
profonde
du
arch or the tendinous origins of the
fascia
palmaire
moyen
lumbrical
muscles
(Gosset)

donne
insertion
aux
Bilderback and Rayan / Septa of Legueu and Juvara
Ends at
the level
of A1 pulley.
septums
paratendineux
sagittaux

497

Septa of Legueu and Juvara

Septums
8, radial and ulnarparatendineux
-Radial longer
than ulnar
sagittaux
Attached to the transverse
Zancolli et Cozzi
ligament of palmar aponeurosis
(superficially) and soft-tissue
(deeply)

Tunnel tendineux
Tunnel lombrical

7 compartments (flexor tendons

and web space)
Thicker and organized collagen

Fascia interosseux palmaire

Bilderback. JHS 2004;29A:494-499

Septa of Legueu and Juvara

Bilderbac

4. Septumof
of the
Legueu
and of
Juvara
held by
a forceps
NoFigure
involvement
septa
Legueu
and
Juvara in Figure 6. L
extending
(middle
arrow)
and
viewed
on
an
end
from
proximal
to
distal.
Dupuytrens disease
sheath. The

The transverse fibers to the left (arrow) are those of the IPPL
to the proxi
and to the right (arrow) are the palmar plate and extension
In severe forms, the deep insertion of the pretendinousborder of th
of the A1 pulley. This area including these 3 structures plus
band
with
thedorsally
distal isfibers
of theassepta
+/- the
the mix
sagittal
band
also known
the soft-tissue
confluence.plate ligament (Bilderback. JHS 2002;27A:344-346)
interpalmar

for both h

Distal edge of the palmar aponeurosis

Pretendinous band splits into 3 layers

Superficial layer attaches to the skin at the palmar
digital crease.
The central layer merges with the digital tissues
The deepest layer dives dorsally around the MCP joint
and join the septa, the intermetacarpal ligament,...

Superficial layer is
responsible for the pits

The deep fibers of the

palmar aponeurosis end
on the fibrous nucleus
and are responsible for
MP joint flexion

Figure 5 Niveau profond de la division des fibres prtendineuses. FL : fibres longitudinales ; FT : fibres transversales ; FS :
fibres superficielles qui normalement se perdent dans le derme ;
FP : fibres profondes ; LP : ligament palmant.

Fibres transversales
On distingue les fibres transversales de laponvrose palmaire et les ligaments natatoires ou palmants, encore appels ligaments interdigitaux. Il
faut aussi parler du ligament transverse profond qui
correspond lpaississement de laponvrose palmaire profonde en avant des ttes mtacarpiennes.
Fibres transversales de laponvrose palmaire
Elles sont bien individualisables, juste sous les fibres prtendineuses (Fig. 6) auxquelles elles ne
sont que lchement adhrentes. Les septa de Legueu et Juvara naissent la face profonde des

Histologic Examination

Distal part of the palm: MP level

The histologic examination of both distal and proximal portions of the SLJ showed consistent findings

Zancollis fibrous nucleus is

made of fibers coming from
the deep transverse
intermetacarpal ligament, the
sagittal band, the volar plate
and the A1 pulley (+ the
distal fibers of the septa of
Legueu and Juvara)
Bade H. Functional morphology of the deep
transverse metacarpal ligament. Ann Anat 1994;
176:443-450

Figure 5. Septum of Legueu and Juvara with its dorsal attachment to the soft-tissue confluence and palmar attachment to
the TLPA. Reprinted with permission.3

LM

aponou palaux. Il
ond qui
se palennes.

(lig. palmant interdigital)

stendent jusquau fascia qui recouvre les minences thnar et hypothnar. Defrenne12 et Tubiana79
ont donn le nom de ligament commissural proximal une extension des fibres vers le premier
rayon.

The natatory ligament

3
composants
(Zancolli)
Ligament
transverse profond
re
Cest une extension distale de laponvrose palles fimaire
profonde qui stend
de la deuxime la

Bandelette
sous-cutane
lles ne
cinquime articulation mtacarpophalangienne.
de Le- Transverse structure, distal to
Elle est
forme de fibres
paisses
en continuit
transverse
(de
Bourgery)
de des
avec les plaques palmaires.
ulaire- the A1 pulley, merging with the
(1)
et
ses
fibres
endons
Ligaments natatoires ou palmants
gament digital fascia (Graysons, lateral
Ces ligaments occupent la partie distale de la
arciformes
distales
s fibres
paume

la
jonction
avec
les
doigts
(Fig. 8). Leurs
band,
retro-vascular
fascia
almaire
fibres soutiennent la peau des commissures interdiulie de
Septum digital palmaire
des doigts (ligament de
Grayson) (5)
Septum digital dorsal (2)
Zancolli et Cozzi

Bandelette sous-cutane
transverse
du
ligament
natatoire
Natatory ligament
Fibres transversales souscutanes la base des
doigts passant en avant des
paquets vasculo-nerveux
digitaux palmaires propres
Adhrences
la peau (pli
Anterior to the pedicles
digito-palmaire)
Skin adhesion
(web avec
shape)
Continuit
distale
le
lig. cutan de Grayson
Origine des nodules souscutans dans la maladie de
Dupuytren

Distal superficial transverse ligament

Maladie de Dupuytren

On the ulnar side, it ends partly

on the skin, partly on the fascia
Figure 12 Brides prtendineuses et nodules palmaires. Le nowhich
is a est
confluence
ofpeuthe
dule proximal
profond et la peau est
envahie. Les
nodules distaux sont superficiels et* fort adhrents au derme.
Cleland
fascia leoverlying
the
hypothenar
nodule proximal nest pas adhrent et sa
dissection
est aise
muscles,
fibres
of; the tendon
la dissection des bandes prtendineuses est
aise puisque
leur rtraction
ne dplace pas les
ABM and
Graysons
ligament

169

ANATOMYOF THE PALMAR FASCIA ON THE ULNAR BORDER OF THE HAND.

Graysons

digital

ligaments

band

superficial
palmar

transverse

ligaments

ligament

tendon

proximal
phalanx

pdicules neurovasculaires ;
le pronostic des corrections des rtractions
mtacarpophalangiennes est donc bon.

Figure 14 Base de lauriculaire : point de rencontre entre les

fibres du ligament natatoire, les fibres de laponvrose hypothnarienne et le tendon de labducteur du 5e doigt.

bride
qui transve
se dveloppe alors rejoint frquemment
superficial
palmar
le
fascialigament
digital du ct radial de lindex.
Linteraction complexe entre les fibres cubitales
du ligament natatoire, laponvrose hypothnarienne et labducteur du 5e doigt a t dcrite
prcdemment. Leur point de rencontre est souvent le sige dun volumineux nodule
(Fig.digiti
14).
abductor

Localisations digitales
Perspective diagram of abductor digiti minimi. The main
fascial
tendonseules
are to ou
the en
superficial
Quatre bridesextensions
jouent ofuntherle,
associatransverse palmar ligament, Graysons ligaments, the digital
tion, dans
de larticulation
band le
and dficit
the extensordextension
expansion.

Fibres transversales
digiti
Comme Skoog70 la montr, ces fibresabductor
ne sont
jaminimi
White
Anatomy
of The
Palmar
Fascia on
Ulnar
Border
of The Hand.
JHSaponvromaisS.
envahies
et doivent
donc
tre prserves
lorsTheIPP.
Chacune
se dveloppe
dans du tissu
neurovascular chirurgicales. Lextension de ces
tique normalement prsent.43,45
des corrections
1984;
9B:
50-57
bundle
Les lsions peuvent donc tre symtriques mais
fibres vers
la premire commissure est parfois pa5th ketacarpal

ANATOMYOF THE PALMAR FASCIA ON THE ULNAR BORDER OF THE HAND.

Graysons

digital

ligaments

band

Cleland s

*
superficial
palmar

transverse

ligaments

superficial transve
palmar ligament

ligament
tendon
proximal
phalanx

X
abductor

digiti

minimi

Perspective diagram of abductor

fascial extensions of the tendo
transverse palmar ligament, Gray
band and the extensor expansion.

neurovascular
bundle
5th ketacarpal

Fig. 8. Perspective diagram. Section 1 is at the distal palmar crease.

Section 2 is at the palmar digital crease. Section 3 is at the
middle of the nroximal ohalanae. The tendon of abductor

ndle

Surgical consequences

The pedicles that runs dorsal and

lateral to the pretendinous bands at
the palm
Will cross the natatory ligament
(superficial to them), the deep fibers
(dorsal to them) and pass medial to
the digital fascia

The spiral band does not exist

!

It is only the association of a pretendinous band, the

involvement of the deep fibers, a lateral cord that ends
over the A4 pulley (Graysons ligament involvement)

Conclusion
Knowledge of anatomy is mandatory to obtain a good
results after surgery and to prevent from surgical
complications
One must keep in mind that the disease of the palm is
different and not always associated with digital
involvement in Dupuytrens disease
The two pathologic anatomies merge at the base of the
finger, the famous gill of the digit