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Diagnstico

de

lesiones

incipientes

en

caras

oclusales.

Un correcto diagnstico, para diferenciar lesiones que pueden ser tratadas por
mtodos no invasivos de aquellas que justificaran un tratamiento restaurador,
resulta crucial (3). Para ello, el diagnstico temprano de las lesiones cariosas
oclusales representa un gran desafo. Cuando las lesiones cariosas estn
cavitadas es fcil detectarlas clnicamente (4). Sin embargo en etapas
anteriores la tarea se hace difcil. El diagnstico precoz de lesiones incipientes
es relevante para evitar el progreso de la enfermedad con la consecuente
prdida de estructura dentaria y posibilitar la indicacin de tratamientos no
invasivos (5). Un diagnstico incorrecto implica una decisin de tratamiento
inadecuado y muchas veces irreversible (1). Frente a una lesin incipiente,
podrn ser suficientes las medidas preventivas combinadas con controles
peridicos, o se deber actuar de forma invasiva, segn la valoracin de cada
caso
(6).
El proceso de desarrollo de la lesin cariosa presenta un largo perodo latente,
de meses a aos, desde las primeras modificaciones que son bioqumicas,
hasta ser reconocida por los signos clnicos: la progresin se hace lentamente
pudiendo incluso ser detenida o revertida mediante el uso de medidas
preventivas. Una vez comprendida esta capacidad de reversibilidad, la filosofa
de tratamiento sufri una evolucin, que sustituy el diagnstico precoz y la
restauracin inmediata, por el diagnstico precoz y el tratamiento no invasivo
(7).
En la actualidad existen varios mtodos clnicos y paraclnicos para la deteccin
de
lesiones
cariosas:
Mtodo de inspeccin visual. Es el mtodo ms utilizado por el odontlogo
clnico. Para favorecer su eficacia se recomienda la ayuda complementaria de
instrumentos pticos de amplificacin visual. Se han incorporado como medio
de inspeccin visual las cmaras digitales diseadas para uso intraoral. Muchas
de ellas permiten registrar imgenes, circunstancia que facilita la
monitorizacin
de
la
evolucin
de
las
lesiones.
Los requisitos para la inspeccin visual son: diente limpio, libre de placa
microbiana, la superficie seca y con buena iluminacin (1,3,5).
Las lesiones de fosas y fisuras a menudo son difciles de detectar en su estado
ms temprano, ya que histolgicamente la desmineralizacin inicial (mancha
blanca)
se
forma
bilateralmente
en
las
paredes de la fisura, siendo prcticamente imperceptible para el clnico. Sin
embargo a veces se logra observar una opacidad alrededor de la fisura, con
prdida de la translucidez normal del esmalte, revelando un contraste con la
estructura dental sana que la rodea. El esmalte en esta zona pierde brillo y se
torna
ligeramente
poroso.

Frecuentemente se puede observar una pigmentacin en el fondo de la fisura,


que puede confundirse con pigmentacin exgena. Por otro lado a veces se
observa el esmalte intacto debido a que el uso de fluoruros deriva en su
remineralizacin superficial, pero sta no alcanza la dentina. En tales casos se
hace
imprescindible
la
ayuda
radiogrfica.
El cambio de color de fosas y fisuras limitado a la profundidad de la propia fosa
o fisura es un hallazgo casi constante en los dientes sanos y normales de los
adultos.
Considerando que durante la remineralizacin algunos pigmentos exgenos son
incorporados en el esmalte, los surcos pigmentados como resultado del
proceso de control de caries tornan ms cidoresistente al esmalte dental. Por
tal razn, como hallazgo aislado no constituye indicacin suficiente para
establecer un diagnstico de caries (7). Si bien, las fisuras no teidas son un
buen
signo
de ausencia de lesin cariosa, en oportunidades, se puede apreciar un halo
opaco a los lados de la fisura que constituye la exteriorizacin clnica de la
desmineralizacin de sus paredes en su aspecto interno (2,8). Estas
opacidades en la regin de las fisuras son una buena herramienta para
reconocer la caries debajo de superficies aparentemente intactas (9). La
opacidad en el esmalte es ms relevante en el diagnstico de caries que la
pigmentacin de los surcos
La inspeccin visual puede ser considerada un mtodo adecuado de diagnstico
de lesiones cariosas oclusales incipientes (1,. La valoracin primaria de una
lesin incipiente debera permitir la determinacin de actividad de caries. A
pesar que las lesiones de estas caractersticas pueden detenerse, si se trata la
enfermedad como una infeccin, an hoy el problema sigue siendo de difcil
solucin pues, basado slo en evidencias clnicas, el odontlogo no es capaz de
distinguir entre lesiones activas y detenidas. Para ayudar en tan difcil decisin,
se debera incluir en el diagnstico la experiencia anterior de caries, los hbitos
dietarios, la cantidad y composicin salival, la relacin ingesta / higiene,
enfermedades sistmicas, la morfologa dentaria, y la exposicin a fluoruros
(1,3,8).

Si bien las condiciones para un mtodo de inspeccin visual comprenden


campo operatorio limpio, seco, bien iluminado y con magnificacin, algunos
autores proponen una inspeccin visual inicial que permita detectar las
condiciones periodontales e higinicas con las que el paciente llega a la
consulta. Si se aprecia placa cariognica (pegajosa, espesa y bien adherida)
aunque no existan cavidades todava, esto indica que existe infeccin

bacteriana con lesiones posiblemente microscpicas y subclnicas. Muchos


pacientes higienizan sus dientes antes de la consulta dental eliminando esta
fuerte evidencia clnica, aunque, el sangrado gingival indica la presencia de
inflamacin mediada por placa. Luego de la profilaxis con pmez, el secado y la
iluminacin de la superficie oclusal, otra inspeccin visual debe ser realizada.
Se apreciar en caso de lesiones cariosas, en primera instancia, la base de la
fisura oscura y sus paredes de aspecto tizoso o lechoso, luego se observa si la
zona
presenta
o
no
cavidad
(8, 10).
Mtodo

de

inspeccin

tctil

Hasta la dcada de los 80 la mayora de odontlogos empleaba este mtodo


interpretando como presencia de caries la retencin del explorador en una fosa
o fisura. En la actualidad este procedimiento ha perdido vigencia; y se
contraindica
su
uso
debido
a
cinco
razones:
1- En su etapa inicial la desmineralizacin afecta a la subsuperficie, mientras
que la superficie permanece indemne y por ende no es capaz de retener el
explorador.
2- En una pieza que presenta una lesin cavitada visible, dicha retencin a
menudo no es posible, porque el dimetro de la punta de los exploradores an
los ms delgados no llegan a penetrar dentro de la fisura.
3- Su aplicacin en zonas desmineralizadas pero an no cavitadas, conlleva el
riesgo de fracturar la superficie del esmalte invalidando la posibilidad de una
remineralizacin.
4- Su empleo en todas y cada una de las fosas y fisuras puede acarrear el
transporte de bacterias cariognicas de un diente con lesin cariosa a una
pieza
sana
(2, 5, 8 ,9).
5- El atrapamiento mecnico de un explorador en una fosa puede deberse a
otras causas como: la forma de la fisura, la punta muy afilada del explorador y
la fuerza de aplicacin. En suma, el atrapamiento de la punta del explorador no
constituye suficiente evidencia para establecer un diagnstico y en muchos
casos
puede
ser
inconveniente.
Mtodo

radiogrfico

El examen radiogrfico suele ser un complemento importante al mtodo de


inspeccin visual, debido a que clnicamente muy a menudo se subestiman
lesiones profundas. Sin embargo la anatoma de los dientes posteriores con
grandes volmenes de esmalte cubriendo las cspides puede enmascarar
lesiones
incipientes
(3,9).
Para Thylstrup el examen radiogrfico de caries incipientes de superficies

oclusales tiene poco valor ya que slo se podran diagnosticar las caries
cavitadas
o
con
existencia
de
afectacin
dentinaria
(7).
Sin embargo permiten evaluar la progresin de la lesin. Se dice que los
exmenes radiogrficos son un complemento debido a que las radiografas
muestran desmineralizacin presente o no, pero lo realmente importante en el
diagnstico es determinar la actividad de esas lesiones (10). No obstante
cuando histolgicamente la lesin de caries involucra slo la mitad del espesor
del esmalte usualmente no se puede detectar la lesin con la radiografa,
debido a que la profundidad de la lesin desde el punto de vista histolgico es
ms avanzada que su apariencia radiogrfica. Por lo expuesto, si bien no se
recomienda la radiografa coronal para el diagnstico de lesiones incipientes, es
una buena alternativa para determinar la progresin de la lesin despus de
una terapia de remineralizacin en una etapa de evaluacin (3, 10).
Concomitantemente, Pitts (1) en 1990 afirm la dificultad que existe de
identificar lesiones de caries que involucran tejido dentinario, por el mtodo de
inspeccin visual. Por eso el autor aconseja el uso de radiografas
interproximales como complemento en el diagnstico en la determinacin de
lesiones que comprometen la dentina, justamente cuando se requiere de
tratamientos
invasivos
Se aprecia una lesin cariosa aparentemente incipiente en la pieza 37. En la
radiografia se visualiza gran afectacin dentinaria, que se correlaciona con la
clnica una vez realizada la apertura.
Desde que la caries oculta (extensa desmineralizacin en dentina con
aparente superficie del esmalte intacta) se ha incrementado, el diagnstico de
caries oclusales se ha vuelto ms complejo y el uso de exmenes radiogrficos
ms frecuente. En las radiografas las lesiones cariosas aparecen como una
lnea radiolcida que atraviesa el esmalte desde el fondo de la fisura y puede
extenderse difusamente debajo de la dentina. Sin embargo existe una
tendencia a visualizar zonas de radiolucidez en estas reas, incluso cuando no
existen lesiones dentinarias. ste es un fenmeno en la percepcin que resulta
por el contraste entre reas claras y oscuras como se aprecia a lo largo del
limite amelodentinario. De acuerdo con Van Amerongen y col. (8) si esta
radiolucidez se extiende 0.5mm ms all del lmite amelodentinario se puede
considerar que la lesin involucra la dentina. Por otro lado es difcil encontrar
evidencias radiogrficas de lesiones adamantinas debido a la superposicin de
estructuras mineralizadas en una imagen bidimensional, lo que determina que
autores sugieran el uso de este mtodo de apoyo a la clnica slo en casos en
que sea difcil determinar si la dentina est involucrada en la evolucin de la
lesin

El examen radiogrfico retroalveolar periapical interproximal convencional, es


considerado como mtodo auxiliar relevante en el diagnstico de caries
oclusal; en contrapartida no presenta sensibilidad para las lesiones incipientes,
donde solamente el 33% de las lesiones en dentina superficial fueron
evidenciadas en la radiografa retroalveolar en dientes posteriores, pero son
100% eficaces si las lesiones son profundas. Campos y Cordeiro revelaron que
los exmenes visual y radiogrfico pueden ser considerados suficientes para la
deteccin precoz y rutinaria de lesiones cariosas, si son criteriosamente
realizados (1).

Para autores como Weerheijm (5) la radiografa retroalveolar debe ser siempre
utilizada, incluso en pacientes de bajo riesgo a fin de detectar lesiones ocultas,
lo que justifica la realizacin peridica de exmenes radiogrficos
interproximales asociados al examen clnico.
Wenzel (7) considera que la radiografa es un mtodo vlido para el diagnstico
de caries de superficies oclusales sin cavitacin pero con afectacin dentinaria.
La radiografa digital entra en este nuevo contexto por la menor exposicin a
los rayos ionizantes y principalmente por las facilidades tecnolgicas de
manipulacin de la imagen ofrecidas por estos equipamientos (5, 11).
Los mtodos descriptos anteriormente son los ms conocidos, econmicos y
utilizados por la mayora de los odontlogos. Sin embargo tomando en cuenta
la dificultad de diagnstico de las lesiones incipientes, se han desarrollado una
serie de mtodos que facilitan su deteccin. Se expondrn algunos de ellos.
Mtodo de transiluminacin
Se fundamenta en el distinto comportamiento que presenta a la luz transmitida
el tejido dentario sano y el afectado por caries: una lesin de caries absorbe y
dispersa mayor cantidad de luz que la superficie adyacente sana, debido a que
su estructura se vuelve mucho ms porosa, al desmineralizarse. En
consecuencia la lesin cariosa aparecer como un rea oscura, en contraste
con la imagen clara y brillante de la estructura dental sana que la circunda. Su
implementacin ms simple se realiza iluminando la pieza dental con el reflejo
de la luz de la unidad dental sobre la superficie dentaria con la ayuda del
espejo bucal. En la actualidad se dispone de algunos equipos que permiten
utilizar este mtodo de diagnstico de caries con mayor precisin. La
transiluminacin por fibra ptica (FOTI) es un mtodo prctico para el
diagnstico en el que la luz visible es enviada por una fibra ptica al diente. La
luz se propaga desde la fibra a travs del tejido dentario hasta la superficie

opuesta
Mtodo

(2, 9).
de

conductividad

elctrica

Cuando una pieza dentaria tiene una lesin de caries, se vuelve porosa y los
poros son ocupados por saliva (electrlito), con un consiguiente aumento de la
conductividad elctrica en ese nivel. Como consecuencia de una gran
desmineralizacin dentaria se observa un incremento en la conductividad
elctrica directamente proporcional al deterioro dental, an cuando la
superficie aparezca aparentemente intacta. El sistema ms conocido para
medir la resistencia elctrica fue desarrollado por Swada. El instrumento que
se comercializa como Caries Meter-L- emplea ondas de 400hz y utiliza dos
electrdos, uno de los cuales se coloca sobre la lesin de caries y el otro sobre
el carrillo del paciente. Consta adems de un indicador de las distintas
situaciones clnicas registrables, a travs de luces de 4 colores: verde indica
lesin ausente, amarillo sugiere la observacin y el control de la lesin o la
aplicacin de un sellante, anaranjado requiere restauracin debido a que la
lesin se extiende a dentina y la luz roja indica que la pulpa debe ser extirpada
pues la lesin ha alcanzado el tejido pulpar. Para su utilizacin se requiere
secar la pieza dentaria y luego humedecerla con solucin salina para facilitar la
conductividad. Sus valores de sensibilidad son mayores a los de la inspeccin
visual y el examen radiogrfico (6,7).
Mtodos de lser
Fueron creados para ayudar a diagnosticar lesiones adamantinas incipientes.
Se sustentan en la fluorescencia de la superficie cariada, que se genera cuando
se la ilumina con un lser: el grado con el que fluorece indica la extensin
alcanzada por la lesin. La longitud de onda de la luz empleada es tal que el
esmalte sano muestra una mnima fluorescencia, cuando no nula. No obstante,
an no ha sido establecido el mecanismo por el cual la fluorescencia aumenta
en presencia de caries, se presupone que es por la integracin de los
metabolitos bacterianos, ms que por la desintegracin de los cristales del
esmalte (2). El aparato de lser Diagnodent de la firma Kavo permite un mejor
diagnstico de las lesiones cariosas que los mtodos convencionales (10). Este
aparato
detecta
ms
fcilmente
lesiones
cariosas incipientes que no podran ser detectadas mediante las radiografas.
Tambin se ha utilizado el lser exitosamente para cuantificar el grado de
remineralizacin de lesiones incipientes de esmalte en terapias con fluoruros
(9, 12).