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Instituto Mexicano del Seguro Social, Quertaro; 2Servicio de Ciruga General, Hospital General de Tijuana
Resumen
Objetivo: Hacer una revisin monogrfica de la ciruga de control de daos. Obtencin de la informacin: Consulta
y revisin de la literatura (131 referencias). Seleccin de los estudios: Se incluy en la revisin aquellos artculos
relevantes en relacin con la ciruga de control de daos. Extraccin de los datos: De cada referencia se obtuvieron
conceptos, datos y tcnicas de la ciruga de control de daos. Resultados: La ciruga de control de daos es una
tcnica quirrgica que intenta evitar la trada de coagulopata, hipotermia y acidosis en los pacientes con mltiples
lesiones. Consiste en tres fases, las cuales son: laparotoma inicial, estabilizacin en unidad de cuidados intensivos
(UCI) y ciruga definitiva. Durante la laparotoma inicial se realizan esfuerzos para controlar el sangrado quirrgico y no
quirrgico (mediante empaquetamiento) y evitar la contaminacin peritoneal. En la fase de estabilizacin se corrigen
la hipotermia, la acidosis y la coagulopata en la UCI. Durante la ciruga definitiva se retira el empaquetamiento y se
realiza la reparacin definitiva de las lesiones. Conclusin: Es importante el conocimiento de los conceptos del control
de daos por todo cirujano de trauma para aplicarlo en pacientes con mltiples traumas o aun en ciertas situaciones de
desastre, como los actos de terrorismo y los desastres naturales.
PALABRAS CLAVE: Ciruga de control de daos. Hipotermia. Coagulopata. Acidosis.
Abstract
Objective: To present a monographic review of the damage control surgery. Data collection: Consult and literature
review (131 references). Selection of studies: We analyzed these relevant articles in relation to damage control surgery.
Data extraction: From each reference we obtain concepts, data and techniques derivates of damage control
surgery. Results: Damage control surgery is a surgical technique that attempts to avoid the triad of coagulopathy,
hypothermia and acidosis through application of three phases in patients with multiple lesions. These phases are: Initial
laparotomy, stabilization in ICU and definitive surgery. During initial laparotomy efforts are made to controlling the surgical
and non surgical bleeding (through packing) and avoid peritoneal contamination. During the stabilization phase the
hypothermia, acidosis and coagulopathy are corrected in ICU. In definitive surgery, packing is removed and makes
the definitive repair of lesions. Conclusion: For the trauma surgeon is important the knowledge about the concepts
related to damage control surgery. This is applicable to multiple trauma patients, and disaster situations like terrorism
acts and natural disasters.
KEY WORDS: Damage control surgery. Hypothermia. Coagulopathy. Acidosis.
Introduccin
El trauma constituye una de las principales causas
de muerte en todo el mundo, solo por detrs de las
Correspondencia:
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distribucin trimodal: muertes inmediatas (50%, ocurridas poco despus del trauma debido a lesiones graves
e irreparables como la ruptura de corazn o de grandes vasos), muertes tempranas (30%, ocurridas durante las primeras 6 h debido a hemorragia de rganos
abdominales o lesiones intracraneales graves) y muertes tardas (ocurren a das o semanas de ocurrido el
accidente, y son debidas a sepsis y falla orgnica
mltiple [FOM])3,4.
Aunque nada se puede hacer por los pacientes dentro del grupo de muertes inmediatas, el avance de
los cuidados prehospitalarios y de reanimacin de los
ltimos aos ha extendido la supervivencia temprana
de muchos pacientes lesionados (disminuyendo el
nmero de muertes tempranas). Otro cambio importante se presenta en la gravedad de la lesin, con
presencia cada vez ms frecuente del trauma penetrante y contuso de alta energa, lo que deriva en lesiones mltiples y ms graves. Ante estos retos, ha
surgido la ciruga de control de daos (CCD) como
una tcnica quirrgica que ha logrado mayor aceptacin entre los cirujanos en los ltimos 20 aos. El
nombre de control de daos fue acuado en 1993
por Schwab, en Filadelfia5, y hace referencia al control inicial rpido de la hemorragia y la contaminacin, cierre abdominal temporal, reanimacin en la
UCI, y la reexploracin subsecuente con reparacin
definitiva6. Antes del concepto de control de daos,
la ciruga clsica pretenda resolver todos los problemas del paciente politraumatizado en una sola ciruga. Sin embargo, el paciente con trauma tiene mayor
probabilidad de muerte debido a las alteraciones metablicas transquirrgicas que por una falla en una
reparacin quirrgica completa5. Entre las alteraciones metablicas que se encuentran en estos pacientes destaca una trada conformada por la coagulopata, la hipotermia y la acidosis metablica 6,7.
Mediante la CCD se pretende lograr de primera
instancia el restablecimiento de la fisiologa normal
del paciente ms que de la anatoma normal en los
pacientes gravemente lesionados. El manejo de los pacientes con un puntaje de gravedad de la lesin
(injury severity score [ISS]) de al menos 30 puntos
con la ciruga ortodoxa conllevaba una mortalidad
superior al 70% 8. Fue con la CCD, en la dcada de
1990, que se alcanz reducir la mortalidad a un
58-67%, al 33% en 20019, y hasta un 10-27% para
200610,11. De ah la necesidad de esta revisin con el
fin de lograr una comprensin de los fundamentos de
este abordaje as como de las fases y tcnicas que
integran el mismo.
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Fisiopatologa
La presencia de la trada de coagulopata, hipotermia y acidosis metablica en un paciente gravemente
lesionado conlleva un riesgo de mortalidad de hasta
el 90%6,7,12. Por lo tanto, la meta de la CCD es evitar
que en el paciente lesionado se establezca esta condicin. A continuacin analizamos brevemente los
componentes de esta mortal trada.
La hipotermia se define como una temperatura corporal de 35 C y puede producir hipotensin, arritmias cardacas, alteraciones hematolgicas, respiratorias, renales y endocrinas13. La hipotermia es un
fenmeno que se observa en ms de dos terceras
partes de los pacientes con trauma14 y su efecto en
la mortalidad se observ por primera vez en los pacientes con ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, siendo del 91-100% en pacientes con temperatura menor de 32 C y del 40-60% en aquellos con
temperatura de 32-35 C15,16.
La hipotermia condiciona la presencia de coagulopata por varios mecanismos: disminuye la actividad
enzimtica del sistema de coagulacin14, produce
trombocitopenia mediante el secuestro de plaquetas
en hgado y bazo17, disminuye la funcin18 y adhesin
plaquetaria19, causa anormalidades del endotelio14,
eleva los niveles de criofibringeno (lo que eleva la
viscosidad de la sangre y produce microtrombosis)17,
induce fuga de plasma al intersticio con aumento de
la viscosidad de la sangre20 y se afecta la polimerizacin de plaquetas y fibrina21.
Aunque el dao mecnico en un paciente lesionado pueda corregirse por la va quirrgica, la coagulopata contribuye a perpetuar la hemorragia 14.
La coagulopata se presenta en la mayora de las
muertes por trauma durante las primeras 24 h, siendo proporcional al grado de lesin del paciente. La
presencia de coagulopata se relaciona con una
mortalidad del 28-46.0%, frente a un 10.9% en pacientes sin alteraciones en la coagulacin22,23. La
coagulopata est relacionada con la transfusin
masiva (> 10 unidades de sangre), tras la cual hay
una dilucin y consumo de los factores de la coagulacin 24, as como una disminucin en los niveles
de fibringeno y presencia de citrato, el anticoagulante de los paquetes globulares 25. La hemorragia
masiva tambin se observa en pacientes con una
reanimacin excesiva con cristaloides, debido a la
presencia de hipotermia, trombocitopenia dilucional, dilucin de los factores procoagulantes, viscosidad sangunea disminuida y liberacin de cogulos
una nefrostoma. De igual forma, se prefiere realizar nefrectoma que realizar una reparacin renal
en lesiones graves9,46,78,79. El riesgo de dejar anfrico a un paciente como resultado de una nefrectoma unilateral es muy bajo y puede tratarse con
dilisis y trasplante80. Si se observa un hematoma
perirrenal no pulstil ni expansivo, la exploracin
renal puede diferirse para la reoperacin y/o empaquetar la fosa renal79. En las lesiones vesicales
complejas se debe realizar la reparacin definitiva y derivacin con sonda transuretral o por
cistostoma suprapbica81.
Una vez controlada la hemorragia y la contaminacin peritoneal, se debe realizar un cierre temporal del abdomen. Para ello, se pueden usar pinzas
de campo82, mallas, bolsas plsticas (bolsa de
Bogot), cierre de la aponeurosis, hojas plsticas o de silicn83 y empaquetamiento al vaco, las
cuales proporcionan una cubierta libre de tensin
e impermeable del contenido abdominal para prevenir la prdida de lquidos y la evisceracin84.
Con el cierre de heridas asistido por vaco se
ha obtenido un xito que oscila entre el 70-86%
de los casos, dependiendo del sistema, obteniendo un cierre de la aponeurosis del abdomen abierto85-87, con control del lquido producido
en la cavidad abdominal y pocas complicaciones
(alrededor del 10% de los casos, las fstulas representando el 1.6-4.4%)88,89, adems de disminuir la incidencia de sndrome compartimental
abdominal (SCA)87,90.
El SCA es el sndrome resultante del incremento
persistente en la presin intraabdominal (PIA)91,
pudiendo ser de dos tipos: primario (causado
por lesiones abdominales) y secundario (sin lesiones intraperitoneales)92. El trauma abdominal
es la causa ms frecuente de SCA primario, especialmente si se practica una laparotoma de
control de daos93. Los factores que predisponen a estos pacientes al aumento en la PIA son
el empaquetamiento abdominal, sangrado por
coagulopata, edema intestinal por reanimacin
masiva con lquidos, aumento de volumen del
intestino por lesiones vasculares mesentricas,
cierre de la aponeurosis y piel bajo tensin y
contaminacin extensa que resulta en leo y distensin abdominales91. La incidencia del SCA en
trauma grave es del 14-33% de los pacientes
con trauma que ingresan a la UCI. El cierre temporal de una laparotoma se correlaciona con una
baja incidencia de hipertensin intraabdominal
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asistidos por vaco en grandes lesiones de tejidos blandos, ya que, mediante su capacidad
para evacuar lquidos intersticiales (lo cual inhibe la cicatrizacin y facilita la infeccin), promueven la formacin de tejido de granulacin
y disminuye mecnicamente el tamao de la
lesin 111. Por su parte, las lesiones del anillo
plvico pueden producir una hemorragia debido
a una combinacin de sangrado seo, venoso y
arterial (principalmente ilaca interna). En esos
casos se prefiere realizar una fijacin externa de
este tipo de fracturas (difiriendo la osteosntesis
hasta 7-10 das despus del trauma inicial)108,
combinado con la angiografa con embolizacin
del vaso lesionado o el empaquetamiento de la
cavidad plvica72. Mediante la angiografa se obtiene un control de la hemorragia hasta en un
80-90% de los casos112.
El abordaje basado en el control de daos en
otras reas an est por explorarse, como en el
caso del cuello, en cuyo caso la radiologa intervencionista puede desempear un papel decisivo al poder tratar lesiones mediante la embolizacin o la colocacin de un stent y no
necesariamente con ciruga. Por otra parte, la
colocacin de un taponamiento con el baln de
una Foley y el empaquetamiento puede servir
para controlar el sangrado de una fuente que es
difcil de identificar (p. ej. vasos vertebrales), permitiendo la valoracin radiolgica y tratamiento
efectivo ulterior113.
Fase de reanimacin
La segunda fase de la CCD incluye todos los cuidados y monitoreo en la UCI (Tabla 2), con correccin
de la hipotermia, la acidosis y la coagulacin7. Para el
recalentamiento del paciente con hipotermia se han
ideado mtodos como las sbanas trmicas, la irrigacin de cavidad corporal y humidificacin, el recalentamiento del aire inspirado y los colchones trmicos,
aunque los resultados no han sido satisfactorios114,115.
Otros mtodos ms activos son el recalentamiento
arteriovenoso continuo y el recalentamiento venovenoso de alto flujo. El recalentamiento arteriovenoso
continuo es fcil de usar, pero requiere un acceso
arterial y catteres de gran dimetro, adems de ser
dependiente de la presin arterial media para mantener el flujo. Por su parte, el recalentamiento venovenoso de alto flujo es un bypass venovenoso con tubos y
catteres impregnados con heparina, lo que posibilita
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el uso de esta tecnologa sin la necesidad de heparinizacin en pacientes con trauma, con un mnimo
riesgo de evento tromboemblico116,117. Se ha propuesto el uso de una infusin intravenosa con aminocidos en la anestesia general, lo cual estimula la
produccin de calor metablicamente hasta cinco
veces ms comparado con sujetos sin anestesia general. Se ha supuesto que en el sujeto no anestesiado hay una inhibicin central del metabolismo
oxidativo en respuesta a los nutrientes cuando la
temperatura central excede el punto de ajuste de
la temperatura. La anestesia general podra suprimir
este efecto inhibitorio, produciendo un efecto termognico cuando una carga de aminocidos se administra al organismo114.
El manejo de la acidosis metablica debe ser oportuno, ya que un retraso en la correccin del dficit de
base se asocia con una mortalidad del 50%, pero si
se corrige en menos de 24 h disminuye al 9%118. La
acidosis metablica se corrige con un adecuado aporte de lquidos intravenosos y de aporte de oxgeno a
los tejidos, adems de eliminar los factores agresores37. El incremento en la liberacin de oxgeno es
posible a travs de tres opciones teraputicas: a) aumento del gasto cardaco con infusin de volumen; b)
incremento del gasto cardaco con agentes inotrpicos, y c) mejorando el transporte de oxgeno mediante la transfusin sangunea5,9.
El uso de soluciones parenterales debe ser adecuado, ya que la administracin excesiva muestra una
mayor incidencia de hipertensin intraabdominal y
FOM119. La eleccin entre cristaloides y coloides debe
basarse en cuanto a su disponibilidad, al no mostrar
diferencias significativas en cuanto a la mortalidad
asociada a cada tipo de solucin120. Por otra parte,
aunque algunos investigadores han recomendado el
uso de agentes inotrpicos para aumentar el ndice
cardaco, el aporte y consumo de oxgeno con el
fin de prevenir la disfuncin orgnica, existen estudios que no han demostrado diferencia significativa en la mortalidad121. Por el contrario, en algunos
casos la administracin de altas dosis de agentes
inotrpicos podra aumentar la incidencia de taquiarritmias e isquemia miocrdica122.
Dentro de la estabilizacin hemodinmica, se encuentra una terapia transfusional adecuada. Con el
paso del tiempo se ha reducido significativamente
el nmero de transfusiones sanguneas en los pacientes con trauma agudo. Los cambios ms importantes son la aceptacin de concentraciones de hemoglobina ms bajas antes de iniciar la transfusin
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Ciruga definitiva
Despus de la estabilizacin en UCI, el paciente
regresa a la sala de operaciones para la reparacin
definitiva del dao a las vsceras. El tiempo ptimo
de reoperacin es controversial: algunas veces se
lleva a cabo en 24-48 h, donde otros prefieren esperar 48-96 h46. Mucho depende de las lesiones encontradas, pues se requiere regresar al quirfano ms
pronto con una lesin vascular importante para establecer un puenteo, que con las lesiones a vsceras
huecas44. La operacin planeada comienza con una
exploracin meticulosa de la cavidad, seguido de
Conclusiones
La CCD es uno de los nuevos paradigmas en el
manejo de los pacientes con lesiones mltiples y graves. Sin embargo, su uso est restringido a aquellos
grandes hospitales y centros de trauma, ya que es un
abordaje que consume una gran cantidad de recursos,
das en hospital y en terapia intensiva, as como estudios avanzados (p. ej. tomografa, angiografa). Por lo
tanto, cada hospital debe implementar, en sus protocolos de atencin a pacientes gravemente politraumatizados, criterios estrictos sobre aquellos pacientes
que podran beneficiarse con un abordaje de control
de daos frente a un manejo quirrgico tradicional.
Esto con el fin de lograr los beneficios de la CCD
(reduccin significativa en el tiempo quirrgico y una
reduccin en la gravedad y duracin de la respuesta
inflamatoria sistmica subsecuente con impacto directo sobre la mortalidad)141. La CCD ha extendido su
influencia hacia el escenario blico, donde se ha combinado con una rpida evacuacin de los heridos,
logrando mejoras importantes en la atencin de los
lesionados de guerra142,143, as como una reduccin
importante en la mortalidad144. Por lo tanto, es importante el conocimiento de los conceptos del control de
daos por todo personal en servicios de urgencias y
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