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Displasia del desarrollo de la cadera


Dysplasia in the development of the hip
Revenga Giertych, C.
Bulo Concelln, M. P.
Hospital Universitario. Puerto Real (Cdiz).
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica.
(E. M. Baudet Carrillo.)

RESUMEN
En el presente trabajo se realiza una profunda revisin en la literatura de un proceso poco frecuente (desde un
0,3 hasta un 2 por 100 segn el rea geogrfica), pero clnicamente importante debido a los severos trastornos funcionales y econmicos que ocasionara si se abandonase a su curso natural. Por ello es fundamental realizar un diagnstico precoz mediante el screening neonatal, as como por medio de una serie de pruebas complementarias en los
casos dudosos con el fin de iniciar el tratamiento a la mayor brevedad posible, resolvindose el proceso por medio del
tratamiento ortopdico en la mayora de los casos, siendo precisa en ocasiones la intervencin quirrgica con el fin
de lograr la reduccin y contencin de la cadera.

ABSTRACT
In this work a detailed examination is made in the literature of an infrequent process (from 0.3 up to 2 per 100,
depending on the geographical area), yet clinically significant because of the severe functional and economic disorders
which it would cause if left to its natural course. For this reason, it is essential to practise an early diagnosis with neonatal screening, as well as with a series of complementary tests in doubtful cases, with the aim of initiating treatment
as soon as possible. The process may be resolved by orthopaedic treatment in most cases, and
sometime an operation is necessary to achieve the reduction and retention of the hip.

Palabras clave: Cadera. Displasia congnita. Luxacin.


Key words: Hip. Congenital dysplasia. Dislocation.

INTRODUCCIN
Debido a que existen caderas que no estn luxadas al nacimiento, sino que la luxacin tiene lugar
durante el perodo postnatal, se ha procedido a
realizar un cambio en la terminologa, pasando a
denominarse displasia del desarrollo de la cadera
(DDC), ya que la displasia o luxacin puede ocurrir
antes o despus del nacimiento.
Correspondencia: Dr. Carlos Revenga Giertych.
Avda. Jos Len de Carranza, 19 K, 1. A.
Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(2):195-206

Cuando hablamos de DDC debemos distinguir


tres situaciones posibles:

Displasia
Es una situacin en la que existe una alteracin
del crecimiento a nivel de las estructuras anatmicas, incluidas partes blandas de la articulacin de
Recepcin: 13-VIII-2001. Aceptacin: 5-X-2001
N. Cdigo: 4372
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la cadera y de la osificacin acetabular y/o femoral.


Hoy da se considera que la displasia acetabular
es la consecuencia de las presiones excntricas de
la cabeza femoral durante el ltimo mes de gestacin.

Subluxacin
En este caso se aprecia que la cabeza femoral no
est reducida concntricamente, aunque persiste
un contacto entre las superficies articulares de la
cabeza y del acetbulo, si bien en una posicin
anmala, ya que la cabeza femoral se suele encontrar ascendida y lateralizada.
Luxacin
Es aquella situacin en la que no existe contacto
entre las superficies articulares de la cabeza femoral
y acetbulo. Existen dos tipos de luxaciones:
Luxacin teratolgica. Que suele asociarse a
otras malformaciones graves como la agenesia lumbosacra, anomalas cromosmicas,
trastornos neuromusculares como la artrogriposis mltiple y el mielomeningocele, etc. Suele tener lugar en estadios intrauterinos muy
precoces, entre las semanas doce y dieciocho,
existiendo graves deformidades tanto a nivel
de la cabeza femoral como en el cotilo.
Luxacin tpica. Es la que aparece en los lactantes normales y que suele producirse en
las cuatro ltimas semanas del desarrollo,
cuando la articulacin ya se ha desarrollado
por completo, estando normalmente la cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular,
aunque es fcilmente luxable.
Esta afeccin no es reciente en la literatura mdica, encontrndose en la misma descripciones de diversos autores. Ambrosio Par haca referencia a ello
diciendo que los mayores daos los sufren aquellos
en los que esta articulacin ha estado luxada durante su estancia en el seno materno; adems realiz
los primeros estudios anatmicos describiendo las alteraciones articulares y atribuy al aplanamiento de
la cavidad cotiloidea la inestabilidad de la reduccin.
En el siglo XVIII J. B. Verduc y T. Zwinger expusieron la posibilidad de una influencia hereditaria,
mientras que Palleta (1783) expuso detalladamente
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las alteraciones de la cabeza femoral, del cotilo, de la


cpsula y del ligamento redondo. Pravaz en 1847
describi las primeras referencias teraputicas sobre
19 casos haciendo extensiones seguidas de abducciones y presiones en el trocnter mayor, repetidas diariamente hasta lograr la reduccin. J. A. Mayer propuso una osteotoma acortadora de fmur basndose
en el tratamiento de una fractura fmur en un paciente con luxacin congnita de cadera contralateral
y se le ocurri dejar consolidar la fractura con acortamiento, con lo que igual la longitud de ambos miembros. Diversos autores preconizaron distintas tcnicas quirrgicas, y as, por ejemplo, Poggi propuso el
agrandamiento del cotilo para permitir la reduccin y
la contencin, Lorez describi una tcnica de reduccin, Salter y Harris describieron una osteotoma correctora que sigue siendo una prctica habitual en el
tratamiento quirrgico de la DDC, etc.
ETIOPATOGENIA
En la aparicin de la DDC pueden intervenir numerosos factores causales como son la hiperlaxitud
ligamentosa, fuerzas mecnicas, factores obsttricos, factores ambientales postnatales, influencia
gentica, etc., y as tenemos:
1.

Laxitud ligamentosa. Un factor bsico en


la etiopatogenia de la DDC es la laxitud
capsular y ligamentaria en el perodo neo-natal, pudiendo tener la misma un origen hereditario, hormonal o mecnico.

2.

Entre los factores obsttricos la DDC es


ms frecuente en:
Primparas.
Cuando existe oligohidramnios, ya sea
por insuficiencia renal o por rotura prematura de la membrana, la presin
mecnica a la que se ve sometido el feto entre el tero y la pared abdominal
puede favorecer la luxacin; por el mismo motivo puede que tambin sea ms
frecuente en los embarazos gemelares.
Presentacin podlica. La incidencia de
presentacin podlica en los lactantes
con DDC est entre un 15-17 por 100
segn los autores, mientras que la incidencia de presentacin podlica en la
poblacin general es de slo del 3-4 por
60

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100. No parece que existan diferencias


entre el parto va vaginal y la cesrea.
En el 80 por 100 de los casos la afeccin
es unilateral, y de ellos la afectacin de
la cadera izquierda (60 por 100) es dostres veces ms frecuente que la derecha.
Puede que la forma unilateral izquierda
sea ms frecuente debido a que en la
presentacin ceflica la mayora de las
veces el feto tiene su dorso a la izquierda
y por tanto la cadera izquierda al entrar
en contacto con el raquis lumbar materno podra explicar, por causas mecnicas, su mayor frecuencia de presentacin.
3.

Sexo. Es de cuatro a seis veces ms frecuente en nias que en nios.

4.

Factores hereditarios. Aparecen en el 3 al 12


por 100 de los casos, existiendo una concordancia del 42,7 por 100 para gemelos monocigticos y del 2,8 por 100 para gemelos dicigticos.

5.

6.

Factores ambientales. Existe una mayor frecuencia de presentacin en determinadas


reas geogrficas y que podra estar relacionado con la forma de transportar a los nios. Y
as, en reas con una baja frecuencia de presentacin es costumbre llevar a los neonatos
con las caderas en flexin y abduccin mientras que en las reas con alta tasa de presentacin los suelen transportar con las caderas
en extensin y aduccin.
Malformaciones asociadas. Ante la existencia de un pie talo valgo, un metatarso varo
o tortcolis congnita hay que descartar la
presencia de una DDC.
ANATOMA PATOLGICA

Existe una alteracin de todos los componentes


de la articulacin, y cuanto mayor sea el tiempo en
el que permanece luxada la cadera mayor ser el
grado de deformacin a nivel del acetbulo, porcin
proximal del fmur, cpsula y tejidos blandos, pudindonos encontrar los siguientes hallazgos:
La cpsula articular aparece distendida, sobre todo a nivel posterosuperior, pudiendo
estar comprimida en su punto medio por el
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msculo psoasilaco, dando lugar a la formacin de una imagen en reloj de arena en la


artrografa.
El ligamento redondo se encuentra aplanado,
elongado e hipertrofiado, mientras que el ligamento transverso se encuentra ascendido y
retrado, colaborando con el labrum en la dificultad para reducir la cabeza femoral en el
cotilo.
El acetbulo suele estar deformado y en la
mayora de los casos se encuentra verticalizado y ovalado, con un eje mayor que va desde el polo posterosuperior al anteroinferior;
en las caderas teratologicas y en aquellos casos de diagnstico tardo el acetbulo puede
estar aplanado por la inhibicin del desarrollo que ocasiona la falta de estmulo continente-contenido; adems puede estar ocupado por un tejido fibroadiposo.
El limbus o labrum o fibrocartlago acetabular tambin est alterado, ya que conforme
se luxa la cabeza femoral hacia arriba el rodete fibrocartalaginoso muestra una eversin
del mismo, colocndose a modo de delantal e
impidiendo la entrada de la cabeza en la cavidad articular.
La cabeza femoral suele perder su esfericidad y se aplana en sentido posteromedial y
junto a esto suele existir un aumento de la
anteversin femoral y un cuello femoral en
valgo, lo que constituye un factor importante
en la inestabilidad de la reduccin. Secundario a la luxacin de la cabeza femoral puede
apreciarse la creacin de un falso acetbulo
como respuesta al apoyo anmalo de la cabeza femoral.
En los msculos pelvifemorales se produce una
contractura de los aductores, as como un
acortamiento del glteo medio y menor debido
al desplazamiento proximal del trocnter mayor, existiendo tambin una contractura del
psoasilaco que puede presionar la cpsula
articular adelgazada y comprimirla hasta llegar a crear una compresin en la misma que
adquiere la configuracin de reloj de arena.
DIAGNSTICO

El diagnstico de la DDC en el neonato se reali61

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zar mediante la exploracin clnica dentro del


screening neonatal, y esto es fundamental dado
que un diagnstico precoz permite realizar un tratamiento precoz, consiguindose con ello un me-jor
pronstico de la afeccin.
En la exploracin clnica del neonato podemos
apreciar los siguientes hallazgos:
Una limitacin de la abduccin por contractura de los aductores.
Una asimetra de pliegues. Tiene una mayor validez la asimetra de los pliegues inguinales
que la de los femorales ya que son un signo
ms precoz de la contractura de los aductores
que limitan la abduccin. La asimetra de los
pliegues y la oblicuidad plvica son a menudo
causadas por la contractura en abduccin de la
cadera contralateral y no por la contractura en
aduccin de la cadera ipsilateral.
El signo de Ortolani, descrito por primera vez
por LeDamany, es un signo de entrada de la
cabeza femoral desde una posicin luxada,
aprecindose un clunk con la abduccin progresiva. Esta maniobra se negativiza en la
mayora de los neonatos en las primeras
cuarenta y ocho-setenta y dos horas.
La maniobra de Barlow es una prueba que
permite reproducir la luxacin al presionar la
cabeza femoral hacia atrs, percibindose
un clunk de salida en la cadera luxable
mientras que en la cadera subluxable no sale totalmente del acetbulo y en la cadera
inestable se percibe como un movimiento de
catalejo o telescopaje.
En los nios un poco ms mayores lo que se
aprecia en la exploracin clnica es la existencia
de una limitacin de la abduccin junto con una
contractura de los aductores. Tambin puede
existir un acortamiento del muslo en la DDC unilateral (signo de Galeazzi o de Allis) y una claudicacin y Trendelenburg por insuficiencia del glteo
medio.
DIAGNSTICO POR IMAGEN
Una vez realizado el screening neonatal los siguientes elementos que se pueden utilizar para el
diagnstico de la DDC son la ecografa, las radiografas e incluso la artrografa.

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Ecografa
La ecografa permite un diagnstico precoz en el
lactante al visualizarse las estructuras no osificadas al permitir diferenciar los componentes cartalaginosos del acetbulo y de la cabeza femoral de
otras estructuras blandas, como son la cpsula, el
labrum y los msculos, siendo Graff el precursor de
esta tcnica. Con la ecografa se puede identificar al
ncleo de osificacin unas dos semanas antes de
que se visualice en las radiografas.
La primera ecografa no debe de realizarse hasta
las dos-cuatro semanas, ya que en estadios muy
precoces puede existir un aumento del porcentaje de
falsos positivos debido a la inmadurez fisiolgica y a
la laxitud existente. Con respecto al material ecogrfico es preferible usar sondas lineales que evitan la
distorsin de las estructuras anatmicas y con una
frecuencia lo ms alta posible; en pacientes de hasta tres meses se suelen usar transductores de 7,5
MHz, pudindose usar transductores de menor frecuencia, (5 Hz) en los nios de tres a seis me-ses. A
partir del ao de vida la calcificacin del ncleo de
osificacin impide la correcta visualizacin de las estructuras anatmicas.
La tcnica ecogrfica ms utilizada es la tcnica
de Graff, que permite obtener una imagen coronal
esttica de la cadera en posicin lateral; esta tcnica exige la correcta colocacin de los puntos de referencia a partir de los cuales se trazan unas lneas
que permiten determinar dos ngulos, el
alfa y el beta, siendo los parmetros principales:
Una lnea base que une el extremo del acetbulo seo con el punto de insercin de la cpsula articular al periostio y que es paralela al
ala ilaca; el punto distal del leon; el centro
del labrum acetabular; la lnea del labrum
acetabular y la lnea del techo acetabular.
El ngulo alfa, formado entre la lnea acetabular y base mide el grado de formacin del
extremo seo del acetbulo y la concavidad
de la fosa acetabular, o sea, el grado de oblicuidad del cotilo. El ngulo alfa debe de ser
mayor de 60; un ngulo menor de 60 es patolgico, indicando un acetbulo poco profundo u oblcuo, y cuanto menor sea el ngulo
mayor ser la displasia.
El ngulo beta est formado por la lnea base
y la de inclinacin, reflejando el reborde cartilaginoso y la proporcin de cabeza femoral cu62

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bierta por el acetbulo cartilaginoso. El ngulo beta debe de ser menor de 55 y un valor
mayor de esos 55 indicara un desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

y el retraso del desarrollo del ncleo de osificacin.


En las nias el ncleo de osificacin aparece unos
dos meses antes que en los nios (a los cuatro meses en las hembras y a los seis en los varones).

A partir de los valores de los ngulos alfa y beta


existe una clasificacin de Graff de la DDC en cuatro
grupos:

Las referencias radiolgicas en una radiografa


anteroposterior de pelvis son las siguientes:

Grupo I o cadera madura. Donde alfa es mayor de 60 y beta menor de 55.


Grupo II u osificacin retrasada. Existe un
reborde acetabular aumentado debido al aumento del cartlago hialino, existiendo una
posicin concntrica, presentando un
ngulo alfa entre 44-60 y beta entre 55-77; a
su vez se puede subdividir en dos subgrupos, el grupo II-A, en el que existe una inmadurez fisiolgica (hasta los tres meses de
edad), y el grupo II-B, que es a partir de los
tres meses de edad.
Grupo III. Donde existe un retraso importante de la osificacin, presentando un ngulo
alfa menor de 43 y beta mayor de 77; tambin se divide en dos subgrupos, el grupo
IIIA, en el que la cabeza se encuentra desplazada pero sin que existan anomalas estructurales, ya que existe un cartlago hialino normal con ecogeneicidad normal y el grupo IIIB, en el cual existen alteraciones
estructurales por alteracin del cartlago hialino, presentando una ecogeneicidad disminuida.
Grupo IV. Donde la cabeza est completamente
luxada, siendo su ngulo alfa menor de 37.
Tambin existen otras tcnicas ecogrficas que
permiten realizar estudios dinmicos en el diagnstico de la DDC.
Radiologa
La radiologa simple nos aporta datos indirectos
sobre la situacin de la cabeza femoral en el cotilo
hasta que tiene lugar el completo desarrollo del ncleo ceflico, lo cual suele ocurrir aproximadamente
al cuarto mes de vida, y para ello es de utilidad
una serie de referencias basadas en la trada descrita por Putti: el aplanamiento del acetbulo con
engrosamiento y oblicuidad del techo, el desplazamiento de la cabeza femoral hacia arriba y afuera
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Lnea de Hilgenreiner. Es una lnea horizontal


que une el punto ms inferior de ambos ila-cos a
nivel del cartlago trirradiado o en Y.
Lnea de Perkins. Es una lnea vertical que es
perpendicular a la lnea de Hilgenreiner y que
parte del borde superior del acetbulo.
Cuadrante de Ombredanne. Se obtiene del
cruce de las lneas de Hilgenreiner y de Perkins; en una cadera normal el ncleo epifisario femoral debera de localizarse en el cuadrante inferointerno; en el caso de una subluxacin se localizar en el cuadrante
inferolateral, mientras que en la luxacin
completa se localiza a nivel superoexterno.
Lnea de Menard-Shenton. Es una lnea virtual que surge de la prolongacin del arco interno del cuello femoral con el borde interno
del agujero obturador de la pelvis, existiendo
una interrupcin de dicha lnea en el caso de
las caderas luxadas.
ndice acetabular. Es el ngulo formado entre la lnea de Hilgenreiner y la lnea que va
desde el borde superoexterno del acetbulo
al borde inferior del iliaco a nivel del cartlago en Y; el valor del ndice acetabular en un
recin nacido debe de ser menor de 30 para
ir disminuyendo dicho ngulo hasta los 20
en los nios de dos aos de edad. Este ngulo ser mayor cuanto ms inclinado est
el acetbulo.
En los nios mayores es difcil determinar el
ndice acetabular debido a la osificacin del
cartlago trirradiado y por eso se utiliza el ndice de Sharp, que es el equivalente al ndice
acetabular, pero que en vez de utilizar como
lnea base la lnea de Hilgenreiner utiliza
una lnea que une las lgrimas a nivel del
borde superior del agujero obturador; este
ngulo debe de ser menor de 40.
La evolucin del ndice acetabular se utiliza
como factor pronstico en el tratamiento ya
que la disminucin de este ndice refleja el
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aumento de la cobertura ceflica. El ndice


acetabular mejora rpidamente durante el
primer ao tras la reduccin; a partir del
ao el ritmo de desarrollo acetabular desciende un poco aunque contina mejorando
con el tiempo, existiendo un potencial continuo de desarrollo acetabular que se mantiene durante aos tras la reduccin.
ngulo de Wiberg o ngulo CE (center-edge angle). Valora la cobertura ceflica y se obtiene
localizando el punto central de la cabeza femoral sobre el cual se proyecta una lnea perpendicular a la lnea de Hilgenreiner y otra lnea que, partiendo de ese punto, se traza
tangencialmente al borde superoexterno del
acetbulo. Su valor normal es de 15-20 y a
medida que la cobertura acetabular disminuye, el ngulo de Wiberg se va cerrando o incluso se negativiza. Nos da una idea de la lateralizacin de la cabeza femoral y cuanto ms
lateralizada est el ngulo se hace menor. Este ngulo es un valor til en nios mayores de
cinco aos y no en nios menores, ya que en
ellos es difcil de definir la cabeza femoral debido a la localizacin excntrica del ncleo de
osificacin (Fig. 1).
Artrografa
Permite determinar el contorno de la cabeza femoral y comprobar la reduccin concntrica de la
misma, as como proporcionar informacin sobre la
posicin de la cpsula, los ligamentos, el labrum
acetabular, etc., y gracias a ella se han podido
identificar los obstculos anatmicos para la reduccin como son el aspecto anteromedial de la cpsula articular, el ligamento transverso acetabular,
etc.
En la artrografa el limbo se observa como una
estructura en forma de V en la parte superior de
la articulacin y en el caso de la DDC ste se encuentra invertido o aplanado entre el techo acetabular y la cabeza femoral, dificultando la reduccin. En situacin normal entre la parte superior
del limbo y la cpsula articular existe un espacio
que queda lleno de contraste, adaptando una forma triangular, el signo de la espina, que en el caso de la DDC es menos evidente o incluso ausente
(Fig. 2).
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Fig. 1.Ncleo ceflico en cuadrante superoexterno de Hilgenreiner.


Fig. 1Cephalic nucleus in Hilgenreiners superoexternal quadrant.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es conseguir de una forma precoz una cadera reducida de un modo estable,
concntrico, congruente y atraumtico, sin interposicin de partes blandas y mantenindola dentro de
una zona de seguridad que no interfiera en la irrigacin normal de la epfisis hasta que se complete el
desarrollo normal de la cadera. Despus de la reduccin y restauracin de la presin concntrica de la cabeza femoral dentro del acetbulo, el techo de ste se
osifica y se vuelve a desarrollar, especialmente dentro de los dos primeros aos de vida, tiempo en el
cual la displasia es reversible en gran medida. El
tratamiento va a depender de factores tales como si
la luxacin es tpica o teratolgica, de la edad, de la
duracin de la luxacin, etc.
Tratamiento desde el nacimiento
hasta los seis meses
Tras el screening neonatal y hasta su valoracin
en la consulta puede ser de utilidad la colocacin
de un triple paal para forzar la flexin y abduccin, siendo un mtodo poco fiable de tratamiento
al no asegurar la contencin. En estos casos se suele lograr la reduccin mediante la colocacin de la
cabeza femoral en el interior del acetbulo por medio de una flexin de 90 de la cadera y una abduccin de 60-70. Tras la reduccin, la segunda etapa

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Fig. 2Artrografa.
Fig. 2Arthrograph.

es conservar esa posicin fisiolgica con diversos


dispositivos, siendo el ms habitual el arns de
Pawlik.
El arns de Pawlik es un dispositivo dinmico
que permite el movimiento activo de la cadera dentro de la zona de seguridad de Ramsey, evitando
la aduccin mayor de 35, la abducin mayor de
75 y manteniendo la cadera en flexin aproximada de 90-120, permitindose el normal desarrollo
del acetbulo y de la cabeza femoral conforme se
mueve la cadera en su posicin reducida (cabeza femoral en flexin y abduccin moderada). El arns
de Pawlik est indicado en lactantes de hasta seis
meses de edad con luxacin perinatal tpica que
pueda reducirse fcilmente con la maniobra de Ortolani, siendo sus contraindicaciones las siguientes: lactante mayor de seis meses, en cuyo caso es
preferible usar otro tipo de ortesis como la de Lrrach o similares; cuando no se pueda centrar la
cabeza femoral con la cadera en flexin de 90-100;
en la luxacin que no logra reducir con la maniobra
de Ortolani; cuando exista una hiperextensin o luxacin congnita de las rodillas, ya que en primer
lugar hay que corregir la luxacin de la rodilla; en
la artrogriposis, mielomeningocele, etc.
La duracin del tratamiento variar en cada nio,
y un clculo aproximado del tiempo de aplicacin es
aquel que resulta de duplicar la edad en semanas
del lactante cuando se aplica por primera vez el arns con un mnimo de seis semanas o bien el tiempo
de aplicacin ser igual a la edad a la que se consigue la estabilidad ms dos meses, y durante ese
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tiempo se coloca el arns durante el da y la noche,


tras lo cual pasa a colocarse slo por la noche. Tras
la aplicacin del arns hay que realizar unas radiografas para comprobar que la metfisis femoral proximal est orientada hacia el cartlago trirradiado,
debiendo de repetirse las radiografas al mes, a los
seis y a los doce meses. Entre las complicaciones del
arns est la lesin del nervio crural por la flexin excesiva de la cadera y la necrosis avascular de la cabeza femoral por abduccin excesiva (desde 0 hasta un
28 por 100 de necrosis segn los autores, con una
media de un 5 por 100). Salter propuso una serie de
criterios para determinar la existencia de la necrosis
avascular, como son la no aparicin del ncleo de osificacin o la falta de crecimiento del mismo durante
uno o ms aos, el aumento de la densidad radiogrfica y fragmentacin de la epfisis y la existencia de
una deformacin residual tras finalizar la osificacin.
Si tras un plazo de dos a cuatro semanas de tratamiento con el arns no se consigue la reduccin sera conveniente realizar una artrografa o una ecografa para determinar cul podra ser la causa del
fracaso. Ante el fracaso de la reduccin con el arns
de Pawlik el siguiente paso deber de ser intentar
la reduccin cerrada y/o abierta previo perodo de
traccin. Otros tipos de ortesis son la frula de Von
Rosen, la almohada de Frejka, etc.

Tratamiento de los seis


a los dieciocho meses
El tratamiento de los casos en los que ha fracasado el arns y de aquellos en los ha existido un diagnstico tardo exige un perodo preliminar de traccin hospitalaria previo a la reduccin cerrada y/o
abierta. Con la traccin se pretende alargar a los
msculos pelvifemorales acortados y descender la
cabeza femoral al nivel del acetbulo, siendo el punto final del tratamiento cuando la cabeza femoral se
localiza a nivel del cartlago trirradiado, no debiendo
de superar la traccin en general las dos o tres semanas. Tras la traccin preoperatoria se realiza
una reduccin ortopdica bajo anestesia general,
que puede ir acompaada o no, segn las necesidades, de una tenotoma de los aductores, comprobndose si tras ello la reduccin es congruente y estable
de forma clnica y radiolgica, y si no lo es se puede
realizar en el mismo acto quirrgico una artrografa
para determinar cul podra ser el posible obstculo
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responsable de la incongruencia. Una vez reducida,


el paciente debe de ser inmovilizado en una espica
de yeso con una flexin de 90 y una abduccin de
entre 30-70 durante unas seis semanas, tras lo
cual se comprobar de nuevo bajo anestesia general
la estabilidad articular, volvindose a colocar otra
vez el yeso durante otras seis semanas. Una regla
aproximada del tiempo que debe de mantenerse el
enyesado es el de un mnimo de seis semanas, a lo
que se aade un mes ms de inmovilizacin por cada mes de retraso en el diagnstico; en total no debe
de sobrepasarse los seis meses. Tras la retirada del
yeso se continuar el tratamiento con el uso de frulas en abducin, que se mantendrn continuamente
hasta la edad de la deambulacin, pasndose entonces a colocarse slo de forma nocturna durante
un perodo de tiempo. Si a pesar de estas medidas
no se consigue corregir la luxacin, o si se produce
una reluxacin, ser necesario realizar una reduccin a cielo abierto, ya sea por va medial o anterolateral, con lo que se conseguirn eliminar los factores
que impiden la reduccin, debindose de mantener
la misma con una espica de yeso.
El factor fundamental en el tratamiento de la DDC
es conseguir una reduccin concntrica de la cabeza femoral y, una vez logrado esto el segundo paso ser
mantener la reduccin y mejorar la estabilidad de la
cadera, pudiendo llegar a ser necesario para ello la realizacin de osteotomas femorales o ilacas para mejorar la anteversin femoral y la insuficiencia del acetbulo. La reduccin concntrica de la cabeza femoral en
el acetbulo es el factor ms importante para el desarrollo acetabular normal. A pesar de todo puede persistir una displasia acetabular residual como secuela
del tratamiento de la DDC.
Osteotomas femorales
Su principal indicacin es la existencia de una
anteversin femoral y/o la desviacin en valgo, para lo cual suele realizarse una osteotoma desrotadora y varizante a nivel intertrocantreo. La osteotoma varizante est contraindicada si existe una
necrosis total de la cabeza femoral y si no existe
una coxa valga, no siendo aconsejable realizarla en
nios mayores de cuatro aos ni en el caso de que
haya existido un cierre prematuro del cartlago de
crecimiento.

Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(2):195-206

Osteotomas acetabulares
Podemos distinguir entre las siguientes variantes:
Acetabuloplastias: osteotoma de Pemberton, de Dega, etc.
Osteotomas de reorientacin: osteotoma ilaca de Salter, doble osteotoma de Sutherland, triple osteotoma de Steel, etc.
Osteotomas de agrandamiento del cotilo:
Chiari, Shelf, etc.
Osteotoma ilaca de Salter
Es una osteotoma a nivel de la lnea innominada que cambia la direccin del acetbulo dirigindolo hacia atrs, abajo y afuera para rotarlo a travs
del pivote flexible que constituye la snfisis del pubis y la escotadura citica mayor, con lo que se corrige la anteversin del acetbulo. Se suele colocar
injerto, inmovilizndose con agujas de Kirschner a
nivel de la osteotoma e inmovilizando con yeso durante unas seis semanas. Existen diversas modificaciones de la tcnica de Salter, como son la osteotoma de Hall, la de Kalamchi, etc.
Osteotoma ilaca doble de Sutherland
Comprende la osteotoma de Salter y otra a travs del pubis en el espacio que existe entre la snfisis y el agujero obturador.
Osteotoma ilaca triple de Steel
Comprende una primera osteotoma a nivel del
ilaco similar a la de Salter, una segunda a nivel
de la rama del pubis y una tercera a nivel del isquion, con lo que se consigue una buena movilidad
del segmento acetabular.
La indicacin principal de la osteotoma triple es
la displasia de cadera en un adolescente, en el que
se necesita una abduccin mayor de 25 para retener de manera concntrica la cabeza femoral a nivel del acetbulo. Si la abduccin requerida es menor a 20 se podra intentar la osteotoma de Salter; si con la abduccin se reduce se puede realizar
la osteotoma de Steel y si no es congruente hacer
la de Chiari.

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Acetabuloplastias
Se trata de osteotomas incompletas a nivel del
istmo ilaco con basculacin del techo del cotilo con
el fin de mejorar la cobertura de la cabeza femoral
sin disminuir la cobertura posterior estando indicada cuando existan cotilos amplios, ovalados y con
techo muy oblicuo. Son osteotomas periacetabulares incompletas, ya que no llegan a la placa de crecimiento del cartlago en Y, mantenindose con injertos. No estn indicadas cuando se ha osificado
el cartlago trirradiado debido a la falta de flexibilidad que se produce. Las ms habituales son la osteotoma periacetabular de Dega y la de Pemberton,
existiendo tambin otras como son las de Wagner,
la de Eppright, Weston, Lance, etc.
Las tcnicas de cobertura ceflica son tcnicas de
salvamento, describindose estas dos tcnicas:
Tcnica de Shelf. Consigue un techo extracapsular mediante la incorporacin de un injerto.
Osteotoma de Chiari. Consigue aumentar la
cobertura ceflica mediante una osteotoma
supraacetabular del ilaco entre la espina
iliaca anterosupeior y la escotadura citica
mayor, realizndose un desplazamiento medial de la porcin distal de la pelvis. Es una
osteotoma de ltimo recurso (Fig. 3).
COMPLICACIONES
El tratamiento de la DDC est sujeto a diversas
complicaciones, dentro de las cuales la ms grave y
la de ms difcil manejo es la necrosis avascular de
la cabeza femoral, pudiendo ser debida a la excesiva
presin de la cabeza femoral a nivel del cartlago y a
la interrupcin del aporte vascular.

203

cesita tratamiento.
Tipo II. Existen cambios radiogrficos localizados en la porcin lateral de la fisis, epfisis y metfisis. Se produce por la oclusin
vascular de las ramas posterosuperior de la
arteria circunfleja interna. En estos casos se
puede producir una coxa valga y evolucionar
hacia la subluxacin. Estos pacientes pueden precisar una acetabuloplastia y una
apofisiodesis del trocnter mayor.
Tipo III. Es la de peor pronstico, ya que el
dao vascular afecta a toda la porcin proximal del fmur, metfisis, fisis y ncleo epifisario, producindose un cierre precoz de las
fisis con lo que se produce un acortamiento
del cuello femoral y una hipertrofia del trocnter mayor, que puede precisar de acetabuloplastia, epifisiodesis y tratamiento de la
dismetra.
Tipo IV. Se produce por la oclusin de los vasos circunflejos internos posteromediales,
pudiendo dar lugar a una coxa magna y a
una dismetra. Tienen buen pronstico y escasa deformidad, realizndose su tratamiento mediante una osteotoma ilaca y un alargamiento.
Kalamchi y MacEwen clasificaron las alteraciones vasculares en cuatro grupos segn la afectacin
del ncleo de osificacin y de la fisis:
Grupo I. Cambios confinados al ncleo de
osificacin. Las lesiones vasculares afectan

Existen una serie de clasificaciones para valorar


el grado de necrosis avascular, entre las que destacan las de:
Bucholz y Odgen clasificaron las alteraciones
vasculares segn su repercusin en la epfisis y en
el cartlago de crecimiento, distinguiendo cuatro tipos:
Tipo I. Existe una fragmentacin temporal
de toda la cabeza femoral, siendo la reosificacin rpida y completa. Se produce por la
oclusin extracapsular de la arteria circunfleja principal. Su pronstico es bueno y no neRev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(2):195-206

Fig. 3Displasia y subluxacin.


Fig. 3Dysplasia an subdislocation.
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slo al ncleo de osificacin de la cabeza femoral, siendo muy similar al tipo I de Bucholz y Ogden.
Grupo II. Tipo I ms lesin fisaria lateral
(coxa valga). Existe una lesin vascular a nivel del segmento lateral de la placa de crecimiento de la cabeza femoral, siendo semejante al grupo II de Bucholz y Ogden.
Grupo III. Tipo I ms lesin fisaria central
(coxa brevis). Se produce el cierre central de
la fisis de la cabeza femoral con retardo simtrico e interrupcin del crecimiento de la
cabeza femoral. El signo inicial de la lesin
de la fisis es un gran defecto metafisario en
la proyeccin anteroposterior. El resultado es
el acortamiento del cuello femoral sin cambio
en el ngulo cervicodiafisario, manteniendo la
cabeza femoral su esfericidad y congruencia.
El tratamiento consistir en la potenciacin
de la musculatura abductora y en la apofisiodesis del trocnter mayor.
Grupo IV. Lesin total de la cabeza y fisis.
Existe una lesin vascular que afecta a toda la cabeza femoral y a las placas de crecimiento; la osificacin de la cabeza femoral
se encuentra muy retrasada y desde el comienzo existe una incongruencia articular
con aplanamiento ceflico y coxa magna. El
tratamiento consistir en la realizacin de
osteotomas plvicas o femorales segn las
necesidades de cada caso.
Grupo V. Lesin inclasificable.
Otra complicacin de la DDC es el ascenso del
trocnter mayor que ocasionar una insuficiencia
de la musculatura gltea, debiendo de tratarse
mediante apofisiodesis antes de los ocho aos de
edad.
Para finalizar expondremos dos clasificaciones
que permiten graduar la severidad de la displasia
del desarrollo de la cadera y que son:

ral a la lnea de Perkins, pero por debajo


del nivel del rodete cotiloideo superior.
Grado III. Epfisis de la cabeza femoral a
nivel del rodete cotiloideo superior.
Grado IV. Epfisis de la cabeza femoral por
encima del nivel del rodete cotiloideo superior.
Clasificacin de Severin modificada
para la graduacin radiolgica de la DDC
Grupo I. Cadera normal:
IA. Con ngulo centro-borde mayor de 15
en nios de seis-trece aos y mayor de 20
en nios mayores o igual a catorce aos.
IB. Con ngulo centro-borde entre 15 y 19
en nios de seis-trece aos y mayor de 2025 en nios mayores o igual a catorce
aos.
Grupo II. Deformidad moderada de la cabeza femoral, cuello o acetbulo con unos subgrupos idnticos al tipo I.
Grupo III. Displasia sin subluxacin, con
ngulo centro-borde menor de 15 en nios
de seis-trece aos y menor de 20 en nios
mayores o con catorce aos.
Grupo IV. Subluxacin.
IV-A. Moderada, con ngulo centro-borde
mayor o igual a 0.
IV-B. Severa, con ngulo centro-borde
menor de 0.
Grupo V. Articulacin con falso cotilo. La
cabeza femoral se articula con un acetbulo
secundario en la parte superior del acetbulo original.
Grupo VI. Reluxacin.

Clasificacin de Tnnis o clasificacin


de la comisin para el estudio de la DDC
Grado I. Epfisis de la cabeza femoral medial a la lnea de Perkins.
Grado II. Epfisis de la cabeza femoral lateRev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(2):195-206

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Displasia dello sviluppo dellanca


RIASSUNTO
Nel presente lavoro si realiza una profonda revisione nella letteratura di un processo poco frequente (da 0,3 a un 2
per 100 secondo larea geografica) ma clinicamente importante dovuto ai severi trastorni funzionali ed economici che
causerebbe se si abbandonasse al suo corso naturale. Per ci fondamentale realizare un diagnostico precoce mediante
lo screening neonatale, cos come una serie di prove complementarie nei casi incerti con lo scopo di iniziare il trattamento al pi presto possibile. Nella maggioranza dei casi il processo viene risolto con un trattamento ortopedico, ma in
alcune occasioni necessario lintervento chirurgico per raggiungere la riduzione e la contenzione dellanca.

Dysplasie du dveloppement de la hanche


RSUM
Pour le travail prsent, nous effectuons une rvision profonde de la littrature dun processus peu frquent (depuis 0,3 jusqu 2 pour 100, selon laire gographique) mais cliniquement important tant donn les troubles fonctionnels et conomiques svres que ce processus provoquerait sil tait laiss son libre cours. Cest pourquoi il est
fondamental de raliser un diagnostic prcoce grce au screening nonatal et une srie dexamens complmentaires dans les cas douteux dans le but de pouvoir dbuter le traitement le plus rapidement possible. Dans la plupart

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des cas, le processus est rsolu moyennant un traitement orthopdique, lintervention chirurgicale simposant dans
quelques cas pour obtenir la rduction et la contention de la hanche.

Missgestaltung bei der Entwicklung der Hfte


ZUSAMMENFASSUNG
Im vorliegendem Aufsatz wird eine eingehende Durchsuchung der Literatur ber diesen wenig hufigen (von
0,3 bis 2 Prozent, je nach dem geographischem Raum) aber klinisch wichtigem Vorgang dargelegt, da er bei berlassen auf seinen natrlichen Verlauf schwere funktionelle und wirtschaftliche Schaden und Strungen verursachen wrde. Deshalb ist eine frhzeitige Diagnostik vermittels eines Screening des Neugeborenen unerlsslich, die
bei den Zweifelsfllen durch eine Reihe zustzlicher Prfungen vervollstndigt werden sollte, um mit der Behandlung so bald wie mglich beginnen knnen, wobei in der Mehrzahl der Flle die Krankheit orthopdisch geheilt
werden kann, whrend manchmal der operative Eingriff ntig ist, um das Einrichten und die Beherrschung der
Hfte zu erreichen.

Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(2):195-206

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