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E

CONSEILS AUX FEMMES


ET STRATGIES DE PRVENTION

Manuel dautoformation

Collection Voltaire
Edit avec le soutien des
L a b o r a t o i r e s

Besins International

Ouvrage crit par :


Jean-Jacques Crappier, mdecin gnraliste. Le Mans
Comit de lecture :
Jean-Marc Charpentier, mdecin gnraliste
Eric Drahi, mdecin gnraliste
Pierre Gallois, interniste
Marcel Tobelem, mdecin gnraliste
Membres du centre de documentation
et de recherche de lUnaformeC
Ralis avec le soutien des
L a b o r a t o i r e s

Besins International

Le contenu de ce manuel
est sous lentire responsabilit
de lauteur et de lUnaformeC
Dpt lgal : 2e trimestre 2002

Scoop Communication - 02 38 63 90 00

Mnopause

Mnopause

Table des matires

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Prsentation
La pdagogie de la question
La mdecine fonde sur les preuves
Vos questions
Pr test de connaissance
Questionnaire dopinion et de pratique
Nos questions
Prologue : la mnopause en chiffres
Lapproche de la mnopause
Mdecin gnraliste et mnopause
Les troubles du climatre
Les croyances propos de la mnopause
Risque de grossesse et contraception
Traitement de la primnopause
Affirmer la mnopause, arrter la contraception
Les consquences de la mnopause sur la sant des femmes
Quel bilan de sant pour une femme de 50 ans ?
Les bnfices attendre du traitement hormonal substitutif (THS)
Quelques notions danalyse critique.
Les risques lis au THS
Ostoporose, prdiction du risque individuel
Ostoporose, alimentation et sport
Prescription du THS
Amliorer lobservance, adapter un THS
Les alternatives au THS
Prescrire dans des cas particuliers (tabac, risque cardio-vasculaire, antcdents
thrombo-emboliques, risque de cancer du sein)
Autres cas particulier (migraine, fibrome, THS tardif)
Et si !
Objectifs pdagogiques spcifiques
Rponses au questionnaire dauto-valuation

Mnopause

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Parcours pdagogique
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Mnopause

Prsentation

La mnopause : traiter ou ne rien faire ? et comment ?

Cette question au cur dune actualit brlante est lobjet essentiel de ce


nouveau manuel dauto formation que vous offre la collection Voltaire de
lUnaformeC.
Depuis quelques annes, lUnaformeC a dvelopp ce nouveau concept doutil
de formation personnel sous la forme dun manuel : cest vous qui dfinirez
en toute libert lusage que vous allez en faire, de faon rpondre de
faon pertinente vos questions de pratique quotidienne.
Si vous vous y trouvez laise, comme chez vous, cest quil sagit du
rsultat dun travail dcriture fait par des gnralistes en exercice comme
vous, qui se posent les mmes questions que vous, qui rencontrent les mmes
difficults que vous faire adhrer les patients leurs dcisions
thrapeutiques, bref qui exercent dans la mme socit que vous.
Je vous souhaite de trouver dans ce manuel dauto formation des lments de
rponses vos questions, ainsi que des arguments qui vous aideront
prendre les meilleures dcisions pour le bien-tre et la bonne sant de vos
patients.
Que le laboratoire Besins International, notre partenaire pour cet ouvrage,
son Prsident et ses collaborateurs, soient ici une nouvelle fois remercis
pour leur engagement dans cette aventure o ils ont fait une totale
confiance lUnaformeC et ses adhrents.

Mnopause

Dr Philippe Bonet.
Prsident de lUnaformeC

Pdagogie de la question
Lobjectif de la formation continue des mdecins est lamlioration de la qualit des soins donns aux
usagers. Ceci passe par lamlioration des pratiques, lactualisation des connaissances, et lappropriation
des recommandations pour la pratique clinique qui sont tablies, et rgulirement remises jour, par les
agences comptentes.
Ainsi il ne sagit pas tant dapporter celles et ceux qui se forment les solutions toutes prtes des experts,
que de les amener se poser, eux-mmes, les questions, dont la rponse, argumente, leur permettra de
rsoudre les problmes auxquels ils sont confronts.
Notre dmarche de formateur sera donc, avant tout, de vous transmettre une mthode de rsolution de
problme, et de favoriser lmergence de votre esprit critique.
Cette mthode de formation par rsolution de problme procde en 4 temps :
Devant un patient donn, dans une situation donne, notre dcision repose sur des rponses des
questions.
La premire tape est donc la reformulation du problme sous forme de questions qui se posent .
La deuxime tape est la recherche des rponses ces questions. Il s'agit de faire une recherche
documentaire Le plus souvent dans notre mmoire, ou notre documentation immdiate, mais aussi
avec laide dun de nos rfrents habituels, ou pourquoi pas, laide dun Centre de Documentation (et
celui de l'UNAFORMEC est votre disposition pour cela). Limportant est alors de connatre la qualit
des preuves sur lesquelles se fondent les rponses.
La troisime tape consiste donc en une synthse critique des rponses, pour dfinir une stratgie dans
lidal, bien souvent thorique.
La quatrime tape, enfin, est lapplication de cette stratgie idale au problme individuel pos. Cest
celle de la prise de la dcision.
Cette dmarche est celle de la mdecine fonde sur les preuves , mais cest aussi une dmarche centre
sur le patient.
Cest une mthode analytique.
Elle vient en complment de la mthode analogique, que nous utilisons lorsque nous rsolvons un
problme intuitivement, par analogie avec les cas similaires que nous avons dj rencontrs.
Elle soppose la mthode rtroscopique, qui est celle que nous a appris notre formation initiale, qui nous
conduit redescendre des maladies apprises par cur au problme que pose un patient donn, et qui
nous laisse bien dsarms quand ce problme ne correspond pas ce que lon nous a appris.

Objectifs de ce manuel dautoformation :

Mnopause

Objectif gnral :
Vous permettre de conseiller utilement une femme la mnopause et dassurer sa prise en charge.
Objectifs pdagogiques :
Ils sont dtaills la fin de cet ouvrage.

La mdecine fonde sur les preuves :


Aujourd'hui, il est devenu ncessaire de citer les sources de notre information, et de prciser, pour toute
affirmation, ce qu'il est convenu d'appeler la qualit , bonne ou moins bonne, de la preuve dont nous
disposons. Cette qualit dpend de celle de la source dinformation. Elle est value par les niveaux de
preuve .
Ce sont des scores qui permettent de hirarchiser la qualit de linformation scientifique disponible. Cette
hirarchisation prend en compte la mthode utilise dans les tudes sources*. Les niveaux de preuves
concernent donc les articles originaux dcrivant une tude.
On distingue ainsi 5 niveaux diffrents, quil nous a sembl en pratique possible de rduire 3.
Ces classifications sont rsumes dans le tableau suivant.
Niveaux de preuve scientifique
(daprs Sackett)

Notre reprsentation de ces niveaux de preuve

Niveau 1. Grands essais comparatifs randomiss


avec rsultats indiscutables (mthodologiquement).

Il s'agit de stratgies reposant sur des tudes la


mthodologie incontestable : il s'agit d'un niveau
de preuve lev, et l'information est prouve .

Niveau 2. Petits essais comparatifs randomiss et


grands essais avec rsultats incertains.
Niveau 3. Essais comparatifs non randomiss avec
groupe contrle contemporain, suivis de cohortes.
Niveau 4. Essais comparatifs non randomiss avec
groupe contrle historique, tudes cas-tmoin.

Ces tudes prsentent des biaise : l'information est


probable .

Niveau 5. Pas de groupe contrle, essais contrls


sur des critres intermdiaires, sries de patients,
consensus professionnels, opinions dexperts.

Il s'agit d'attitudes reposant sur la pratique, des


sries de patients sans groupe tmoin : la stratgie
est accepte , faute de mieux.

Nous prsenterons la qualit de la preuve dans ce manuel de cette manire simplifie, en utilisant
les termes prouv , probable ou accept , chaque fois que cela aura un sens pour la
dcision mdicale.
Cette prsentation pourrait laisser penser que les stratgies valides doivent tre appliques d'une manire
systmatique et dogmatique. La mdecine fonde sur les preuves (Evidence Based Medicine ou EBM en
anglais) est tout le contraire dun dogme. Cest lapplication de lesprit critique la rsolution du problme
pos par un patient, dans un contexte donn. Son credo est le respect de lindividu. Son objectif est
la qualit du soin et son utilit. Cest une dmarche pragmatique. Nous en avons vu les 4 temps
prcdemment.

* DURIEUX P., ROCHE N., DOSQUET P., PAZART L., CHARVET-PROTAT S. Les recommandations pour la pratique clinique in Lvaluation Mdicale : du concept la pratique , sous la direction de Yves

Mnopause

MATILLON et Pierre DURIEUX, Flammarion Mdecine-Sciences, 1994, 161p

COMMENONS TOUT DE SUITE CETTE PDAGOGIE DE LA QUESTION


Quelles sont, de faon gnrale, en tenant compte de ce que vous en savez dj, et de votre exprience
acquise, les questions que vous vous posez sur la mnopause, et sur la prise en charge des femmes cette
priode de leur vie ?

Mnopause

Cette double page est votre disposition pour noter noir sur blanc vos questions.

Mnopause

QUESTIONNAIRE DAUTO-VALUATION DES CONNAISSANCES


Cet autre questionnement, dirig celui-l, vous permettra dvaluer votre niveau de connaissance actuel.
Ces questions font peut-tre partie de celles que vous vous tes poses a priori. Elles peuvent aussi
rtrospectivement vous en inspirer dautres. Notez-les, dans ce cas, sur les pages prcdentes.

1. La primnopause englobe la priode dun an qui suit larrt des rgles.


Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

2. Plus de dix millions de Franaises sont concernes par les problmes lis la mnopause.
Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

3. Il est possible daffirmer une femme quelle est mnopause par un test sanguin.
Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

4. La mnopause est responsable dune prise de poids spcifique.


Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

5. Le traitement hormonal substitutif (THS) est le traitement prventif de rfrence de lostoporose


post-mnopausique.
Cest vrai "
Cest faux "

Je ne sais pas "

6. Prs dune franaise sur 2 arrte son THS au bout de 2 ans.


Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

7. La dure pendant laquelle il est recommand de suivre un THS est de 5 ans.


Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

8. Des apports vitamino-calciques appropris permettent de prvenir les fractures ostoporotiques.


Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

9. Certains biphosphonates ont une AMM en prvention primaire de lostoporose post-mnopausique.


Cest vrai "

Cest faux "

Je ne sais pas "

10. Certains SERM ont une AMM en prvention primaire de lostoporose post-mnopausique.

Mnopause

Cest vrai "

Cest faux "

10

Je ne sais pas "

Questionnaire dopinion
1 Selon vous, larrt de la production hormonale ovarienne chez la femme la mnopause est
plutt : (une seule rponse)
1) "
2) "
3) "
4) "
5) "

Une chose normale quil faut savoir accepter


Une anomalie biologique laquelle il faut remdier
Une chose normale laquelle on peut remdier
Une anomalie biologique quil faut savoir accepter
Aucune de ces 4 propositions : prciser votre opinion en quelques mots.

2 Selon vous, une femme mnopause est plutt :


1) " Dj vieille
2) " Encore jeune

3 Selon vous, le traitement hormonal substitutif de la mnopause (THS) reprsente plutt :


1) " Un certain risque
2) " Un bienfait

4 En ce qui concerne la prise en charge de la mnopause par le mdecin gnraliste :


1) " Vous pensez que cest son rle de le faire
2) " Vous pensez que ce nest pas son rle de le faire

5 Hirarchiser les 4 raisons suivantes de prescrire un THS


1) "
2) "
3) "
4) "

Prvention de lostoporose
Prvention cardiovasculaire
Amlioration de la qualit de vie
Suppression des bouffes de chaleur

6 Hirarchiser les 4 raisons suivantes de ne pas prescrire un THS


Faible augmentation du risque de cancer du sein
Risque de prise de poids
Respect des choses de la nature
Mauvaise observance par les femmes

11

Mnopause

1) "
2) "
3) "
4) "

Voici les questions dordre gnral que nous nous sommes poses avant de rdiger ce manuel.
Nous allons essayer dy rpondre au fur et mesure de cet ouvrage

Mnopause, pr-mnopause, primnopause. Que recouvrent ces termes ?


quel ge en moyenne surviennent ces priodes de la vie des femmes ?
Quels sont les troubles qui leur sont lis ?
Combien de femmes sont-elles actuellement concernes ?
Quelles sont les projections dmographiques 10 et 20 ans ?
Quels sont les tests diagnostic de mnopause et leur valeur prdictive ?
Quels sont les croyances et les savoirs des femmes concernant la mnopause et ses traitements ?
Comment vivent-elles cette priode ?
Quelles sont les motivations des femmes se traiter ?
Quelles sont leurs prfrences thrapeutiques ?
Quelle est leur observance des traitements ?
Quelles sont les femmes qui se traitent et celles qui ne se traitent pas ?
Quels sont les croyances et les savoirs des mdecins concernant la mnopause et ses traitements ?
Les femmes sont-elles satisfaites des informations que leur donnent les mdecins ?
Qui voit les femmes mnopauses, qui les traite ?
Quel est le risque de tomber enceinte cette priode de la vie ?
Quelle contraception recommander, et quand larrter ?
Quel est le cot estim des consquences de la mnopause et de sa prise en charge ?
Quels sont les objectifs de sant publique du traitement de la mnopause ?
Quels sont les traitements disponibles ?
Que sait-on de leur efficacit et de leur scurit ?
Quand commencer traiter, et pour combien de temps ?
Quels sont les bnfices individuels quune femme peut escompter de ces traitements ?
Quels sont les risques que font encourir ces traitements une femme ?
Quand affirme-t-on en pratique une femme quelle est mnopause ?
Quel bilan doit-on effectuer lge de la mnopause ?
Quels sont les principes du THS ?
Faut-il chercher convaincre toutes les femmes ?
Peut-on slectionner les femmes risque dostoporose ?
Faut-il dconseiller le THS certaines femmes ?
Y a-t-il un intrt prescrire un THS aprs 65/70 ans ?
Comment prescrire, adapter, surveiller un THS ?
Comment grer les pathologies intercurrentes susceptibles dinterfrer avec le THS ?
Peut-on agir sur les symptmes et les consquences de la mnopause sans mdicaments ?
Quelles sont les alternatives mdicamenteuses au THS ?
Au bout de combien de temps est-il recommand darrter un THS ?
Comment amliorer lobservance ?

Mnopause

Dautres questions, plus prcises, viendront au fur et mesure, quand nous serons confronts aux
problmes des femmes que nous rencontrerons dans cet ouvrage.

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Prologue : la mnopause en chiffres


Nous allons trs vite rentrer dans le concret des problmes lis la mnopause. Mais avant, avez-vous une
ide de limportance du problme pidmiologique et financier quelle pose ?
Combien de Franaises sont-elles actuellement mnopauses ?

Quelles sont les volutions prvisibles 10 et 20 ans ?

Quel est le cot estim des consquences long terme de la mnopause ?

Quel est le cot de la prise en charge dune femme par le THS ?

Combien de Franaises sont-elles en ge de suivre un THS ?

Combien de Franaises en ge de suivre un THS le font-elle ?

13

Mnopause

Quelle a t lvolution du pourcentage de femmes traites depuis 20 ans ?

Combien de Franaises sont-elles actuellement mnopauses ?


Daprs les donnes du recensement de 19991 , le nombre de femmes ges de 40 ans et plus est,
mille prs, de 14 838 000.
Elles se rpartissent ainsi :
ges de 40 44 ans
2.149.000
ges de 45 49 ans
2.126.000
ges de 50 54 ans
1.984.000
ges de 55 59 ans
1.386.000
ges de 60 64 ans
1.413.000
ges de 65 ans et plus
5.780.000
Daprs Lridon2, on peut supposer quen France 10 15 % de femmes seront mnopauses avant
45 ans, environ 50 % avant 50 ans et 90 95 % avant 55 ans. 80 % des femmes atteindraient leur
mnopause entre 45 et 55 ans.
Si on applique ces pourcentages aux chiffres prcdents, on compte, approximativement, 11.700.000
femmes mnopauses de tout ge, dont 300.000 environ ont moins de 45 ans, et 3 000 000 environ
entre 45 et 55 ans.

Quelles sont les volutions dmographiques prvisibles 10 et 20 ans ?


Les besoins de prise en charge des pathologies fminines lies au vieillissement vont saccrotre dans les
10 ans venir par leffet conjugu de la dmographie et du vieillissement de la population.
Depuis 1998, 420 000 10 000 femmes arrivent chaque anne la cinquantaine, et ce nombre ne
commencera dcrotre quen 2023. Lesprance de vie des femmes continuera de saccrotre, passant de
82,9 ans actuellement, 84,7 ans en 2010 et 86,4 en 20203. Ceci multipliera les problmes lis
lostoporose, aux maladies cardio-vasculaires et la maladie dAlzheimer.

Combien de Franaises sont-elles en ge de suivre un THS ?


La dure optimum de traitement nest pas dtermine avec certitude, et les habitudes des femmes
voluent.
Si lon prend 10 ans comme dure de traitement , quel que soit lge de dbut de la mnopause, on peut
calculer quil y avait, en 1997, environ 3.600.000 femmes en ge de suivre un THS.
Traiter 15 ans donnerait une population de 4,5 millions, ce qui correspond, les mnopauses prcoces et
tardives se compensant, la population des femmes ges de 50 65 ans.

http://www.recensement.insee.fr/FR/ST_ANA/F2/ALLALLPOP1APOP1A1F2FR.html. consult en ligne le 01 10 2001

Leridon H. dmographie de lamnopause : quelques donnes (ici et ailleurs) Gyncologie internationale 1997 ; 6 : 330-1.

Favereau F et al. Healthcare handbook. Vol 4.1 France 1999-2000.

Mnopause

14

Combien de Franaises en ge de suivre un THS le font-elle ?


Les seules donnes dont nous disposons sont issues de lindustrie pharmaceutique. Dans une enqute
SOFRES, ralise en 1998 par courrier en population gnrale, pour Solvay Pharma, 54 % des femmes de
48 52 ans, et 38 % des femmes de 60 64 ans dclarent prendre un THS4.
Daprs les ventes destrognes, IMS estime quen 1999, 1.600.000 femmes ont pris un THS, ce qui
correspond environ 1/3 des 50-65 ans5.

Quelle a t lvolution du pourcentage de femmes traites depuis 20 ans ?


En 20 ans ce nombre aurait t, en France, multipli par 6. Ce saut quantitatif semble stre pass au
dbut des annes 90, et une tude ralise entre 1986 et 1993 sur la population fminine frquentant un
centre de sant de lest de la France6 montre une prvalence passant de 8,1 % 38,1 % pendant cette priode.
Cette progression semble se poursuivre. Daprs lIMS, le nombre de femmes traites serait pass de
1.370.000 en 1997 1.600.000 en 1999.

Quel est le cot estim des consquences de la mnopause ?


En 1998, le cot annuel du traitement des diverses fractures ostoporotiques a t estim 260 millions
deuros (3,9 milliards de francs)7 (NP accept). ce cot, il faut rajouter celui des autres pathologies
fminines ayant la carence estrognique comme principal facteur de risque qui nest pas valu.

4 Gynecologie

et sant des femmes. Quel avenir en France ? Ouvrage collectif. Ed Eska 2000.

5 idem
6 Ringa

V et al. Evolution de la prvalence du THS de la mnopause entre 1896 et 1993 dans lEst de la France : influence des aspects culturels.

Gynecologie internationale 1997 ; 6 : 338 - 42


F et al. Le cot hospitalier des fractures ostoporotiques en France. Journal dconomie mdicale. 1998 ; 16 : 99-108.

15

Mnopause

7 Maurel

Quel est le cot de la prise en charge ?


Si lon schmatise partir des fiches de transparences de 1999, on voit quun THS estro-progestatif cote
grossirement de 8 15 (50 100 francs) par mois, selon loption choisie, soit de lordre de 100
200 /an. Le cot annuel du traitement dune femme serait, si lon se borne 2 consultations de
renouvellement par an (prescription de 6 mois) soit 21,50 (moyenne entre C et CS) X 2 = 43 (sans tenir compte des autres actes de prvention ou de diagnostic qui, THS ou pas, seraient ncessaires), de
lordre de 140 240 /an.

Quels seraient les cots vits par le THS ?


En ce qui concerne les fractures du col du fmur, une tude cas/contrle sudoise8 fait tat dune
rduction du risque fracturaire de moiti (NP accept), mais lincidence sur les cots nest pas tudie et
la rponse la question nest pas encore connue. Une grande tude amricaine en cours y contribuera.
Nous y reviendrons.

Nous allons maintenant rencontrer Hlne, qui vient


davoir 49 ans, et qui sinquite de lapproche de la
mnopause. Ce sera le dbut dune suite de consultations
qui nous permettront de passer en revue les diverses
tapes de la prise en charge dune femme, danalyser les
problmes qui se posent, et les lments de la dcision de
traiter.
Mais nous rencontrerons aussi Claire, Sophie, et dautres
femmes encore, car il nest pas une mnopause, mais des
femmes mnopauses, toutes diffrentes les unes des
autres.

Michalsson K. HRT and risk of hip fracture : population based case-control study. BMJ 1998 ; 316 : 1858-63.

Mnopause

16

LAPPROCHE
DE LA MNOPAUSE

Hlne est cadre dans une banque, elle est marie, elle a
2 grandes filles de 20 et 24 ans.
Elle est en bonne sant et sans antcdent notable. Vous
tes le mdecin de la famille, et bien que vous ne voyiez
pas trs souvent Hlne, vos relations sont bonnes, et
confiantes. Elle est venue vous voir pour un rappel de
vaccin, mais apparemment, elle a envie de parler dautre
chose :
Vous voyez Docteur, jai 49 ans. Tout va bien pour moi,
jai mon strilet, et tout, mais je commence me poser
des questions sur la mnopause. Jai lu des tas de
choses, jen ai parl avec des amies, jai vu mon gynco il
ny a pas longtemps, mais il a eu une urgence et je nai
pas pu lui en parler. Si vous avez le temps, jaimerais que
vous me donniez quelques explications. Comment a va
se passer pour moi ? Quand est-ce que a va me prendre,
et comment ?

Que savez-vous au juste des dates dapparition de la mnopause ?

Comment une femme entre-t-elle dans la mnopause ?

17

Mnopause

Y a-t-il des facteurs qui permettent de prdire une femme quand a la prendra ?

Lapproche de la mnopause

Quels sont les points qui pourraient nous clairer pour notre rponse ?
quel ge en moyenne les femmes sont-elles mnopauses ?
Les dmographes distinguent entre ge mdian (celui auquel 50 % des femmes sont mnopauses)
et lge moyen (celui de la moyenne des femmes). Dans la plupart des tudes ralises dans les pays
industrialiss lge mdian de la mnopause est compris entre 50 et 51,5 ans. Lge moyen est en
gnral infrieur dun an, traduisant le fait quil y a plus de mnopauses prcoces que de mnopauses
tardives.
Dans les pays sous-dvelopps, la situation est moins homogne, des ges de 50 restent frquents, mais
des ges plus jeunes, 48, 47, voire 43 dans les cas extrmes (Afrique Centrale) sont possibles.
Ces tudes ont toutes de nombreux biais de recueil, agissant dans un sens ou dans lautre9. On en retire
finalement limpression que tout se passe comme si la femme tait universellement programme pour
ne plus tre fconde aprs 50 ans, mais que la dnutrition puisse abaisser sensiblement cet ge.

Quels sont les dterminants de lge de la mnopause ?


Les facteurs reconnus comme pouvant abaisser lge de la mnopause sont donc la dnutrition, mais
aussi le niveau socio-conomique, et le tabac. Fumer avance significativement lge de la mnopause,
jusqu 2 ans (NP probable )10. Il existe aussi une hrdit en ligne maternelle significative en matire
de mnopause prcoce, laissant supposer une transmission par le chromosome X. Autres facteurs retrouvs la nulliparit, les grossesses gmellaires, les cycles courts, le clibat.
Les facteurs reconnus comme pouvant abaisser lge de la mnopause sont lalcool (NP probable )11,
la ccit, la consommation accrue de viande, la contraception orale, la multiparit et lge tardif de la
dernire grossesse sont aussi retrouvs, mais sont moins bien tays.

Comment, par dfinition, une femme entre-t-elle dans la mnopause ?


Lhabitude franaise tait de dire que les femmes traversaient dabord une priode de pr-mnopause,
plus ou moins trouble, qui prcdait la cessation dfinitive des rgles, la mnopause proprement dite.
Ce terme doit tre actuellement abandonn, au profit de celui de primnopause, qui englobe la priode
des troubles annonciateurs de la mnopause et la priode dun an qui suit la cessation des rgles.

Pourquoi faut-il utiliser le terme de primnopause ?


Il faut maintenant se plier ce terme de primnopause pour 2 raisons :
- Dabord pour se comprendre au plan international, car cette terminologie a t adopte en 1990 par
lOMS12,
- Ensuite parce que les femmes chez qui les rgles sarrtent subitement sont une minorit et quil est en
fait bien difficile de distinguer entre ce qui est pr et ce qui est m-nopause . Le concept de
primnopause, qui englobe toute cette priode dincertitude dans la vie des femmes, est trs
oprationnel sur le plan de la prise en charge.

9 Leridon

H. dmographie de lamnopause : quelques donnes (ici et ailleurs) Gyncologie internationale 1997 ; 6 : 330-1.

10 Thogerson

DJ et al. Factors associated with onset of menopause in women ages 45-49. Maturitas 1994 ; 19 : 83-92.

11 Thogerson

DJ et al. Factors associated with onset of menopause in women ages 45-49. Maturitas 1994 ; 19 : 83-92.

Mnopause

12 WHO

Scientific Group on Research on the Menopause in the 1990s. WHO Technical Report Series. Geneva, Switzerland, 1996 : 86.

18

Lapproche de la mnopause

Comment faut-il maintenant sexprimer ?


- Le terme pr-mnopause dsigne dornavant lensemble de la priode reproductive antrieure la
mnopause cest--dire toute femme normalement rgle, ds la pubert.
- Le mot mnopause est rserv au phnomne qui advient au moment de la priode menstruelle finale (PMF), Elle se trouve englobe dans la priode de primnopause et ne peut tre atteste
quaprs 12 mois damnorrhe.
- Quant aux femmes, elles cessent dtre en primnopause , pour devenir post-mnopauses , un
an aprs la cessation des rgles.
Lexpression transition mnopausique est utilise dornavant pour dsigner la priode prcdant la
PMF durant laquelle lirrgularit du cycle menstruel est normalement accrue.

quel ge et comment commence la primnopause ?


Fixer lge de la primnopause dpend des critres que lon choisit.
En prenant comme critre les premires perturbations du cycle menstruel, Treloar13 retrouve, grce un
suivi longitudinal, un ge mdian (celui ou 50 % des femmes ont prsent une premire perturbation du
cycle) de 45,5 ans. Une autre tude amricaine retrouve un ge mdian de 47,5 ans14.
Mars15, sur un groupe de 1500 franaises consultant pour un quelconque symptme li la primnopause, retrouve un ge moyen (celui de la moyenne des femmes ayant consult diminu du dlai moyen
dapparition du symptme) de 48,4 ans.

13 Treloar

A E et al. Variation of human menstrual cycle through reproductive life. Int. J. Fertil. 1967 ; 12,1 : 77-126.

14 McKinlay

SM et al. The normal menopause transition. Maturitas 1992 ; 14 : 103-05.

P. Coment vos patientes vivent-elles leur primnopause ? Lab Zyma Ed. 1995. 28 p.

19

Mnopause

15 Mars

LAPPROCHE DE LA MNOPAUSE

quoi correspond la primnopause sur le plan biologique ?


La primnopause est marque par une grande variabilit des scrtions hormonales se traduisant
par des irrgularits du cycle menstruel, avec une tendance au raccourcissement de la phase folliculaire, entranant en gnral un raccourcissement des cycles. Les ovaires voient leur capital folliculaire
dcrotre rapidement, en mme temps quils deviennent progressivement rsistants la FSH, dont les
taux saccroissent rgulirement pendant cette priode. Lovulation se maintient cependant avec une
phase lutale de dure normale. Puis le taux destradiol commence diminuer, les cycles sallonger,
mais le nombre de cycles anovulatoires augmentant, nombre de femmes se retrouvent en fait en
situation dhyperestrognie relative.
Ce sont ces donnes physiologiques qui sous-tendent les traitements proposs, qui visent rtablir
un quilibre hormonal .

Combien de temps a dure ?


La dure est variable selon les tudes, en moyenne 3,8 ans pour Mc Kinlay, mais surtout avec une
grande dispersion autour de cette moyenne. La primnopause peut durer jusqu 10 ans chez
certaines femmes.
Il nest pas possible den prdire a priori la dure titre individuel. Le tabac, de mme quil en avance
lge, en raccourcit la dure. Par ailleurs, plus les signes sen manifestent tardivement, plus la primnopause sera courte.

La rponse faire Hlne.

Mnopause

Hlne a 49 ans et ne rapporte aucun trouble des rgles ni du climatre. Supposons quelle
ne fume pas, quelle ne boive pas. Son niveau socio-culturel est bon. Nous navons pas la
notion dune mnopause prcoce chez sa mre. De toute faon, ces considrations ne lui
sont pas applicables car elle a dpass lge dune mnopause prcoce. Statistiquement,
elle est 1 an de lge ou la moyenne des femmes voit leurs rgles sarrter, et,
bien quelle nait pas de troubles, elle doit se considrer comme tant en priode de
primnopause. On ne peut cependant pas lui dire quand a la prendra . NP : Accept

20

MDECIN GNRALISTE
ET MNOPAUSE

Hlne se prpare partir :


Vous avez pris sa tension, elle a 120-70 mm hg.
Vous lavez pese, elle fait 56 Kg. Vous lavez toise, elle
mesure 1,58 m. Vous lavez vaccine, puisquelle venait
pour a !
Bon, Docteur, je vous remercie. a ne me renseigne pas
beaucoup sur le plan personnel, mais a me montre que
cest pas pour demain. Noubliez pas de noter mon
vaccin, l, sinon le mdecin du travail va encore rler
Ah, savez-vous que mon gynco va bientt prendre sa
retraite ?
Oui, il me suit depuis mon premier accouchement, et je
nai pas envie den voir un autre.
Et puis, il faut des mois pour avoir un rendez-vous !
Est-ce que vous, vous pourrez me suivre pour ma
mnopause quand ce sera le moment ?

Pensez-vous tre apte suivre Hlne, la conseiller dans ses choix, surveiller ses traitements ?

Qui selon vous, spcialiste ou gnraliste, prend en charge les femmes la mnopause ?

Pensez-vous que, de faon gnrale, les mdecins gnralistes sont aptes le faire ?

21

Mnopause

Comment les choses vont-elles devoir voluer avec les volutions dmographiques de la population
dune part, des mdecins dautre part ?

Mdecin gnraliste et mnopause

Gnraliste ou gyncologue ? Qui assure le suivi des femmes pour leur mnopause ?
La prise en charge des femmes la mnopause relve-t-elle des soins primaires ou des soins
spcialiss ? Il ne sagit pas ici de rpondre cette question, mais de voir ce qui se passe en France. (selon les enqutes rapportes dans un ouvrage collectif rcent16). Actuellement, les consultations pour
troubles de la mnopause et de la primnopause sont assures 52 % par les gnralistes, 46 % par
les gyncologues, les autres spcialistes se partageant les 2 % restants. Les prescriptions de THS relvent
dans 72,6 % des cas de gyncologues, et dans 27,4 % des cas des gnralistes. La prise en charge de la
mnopause reprsente 18,5 % de lactivit des gyncologues. Selon une autre source, elle reprsente
2,5 % de lactivit des MG17, mais ces chiffres cachent des disparits importantes entre les gnralistes
selon leur pratique ou non de la gyncologie de premier recours.
Comment les choses se passent-elles dans la clientle des gnralistes, dont une part importante des
patientes est suivie conjointement par un gyncologue ?
Une enqute ralise en Rhne-Alpes18, en cabinet de mdecine gnrale permet dy rpondre. Cette
enqute, ralise auprs de 2173 femmes nous montre un suivi par le MG dans 58 % des cas, et par un
gyncologue dans 42 % des cas. 34 % des femmes suivies par les MG prenaient un THS, contre 44 % des
femmes suivies par un gyncologue. Ces rsultats sont recoups par ceux dun autre groupe de MG de
Loire-Atlantique.

Gnraliste ou gyncologue ? Quels lments dterminent le choix des femmes pour le mdecin
qui les suit ?
Lenqute de Rhne-Alpes a mis en vidence que dans la clientle des MG, les femmes qui consultaient
un gyncologue taient plus jeunes, mnopauses depuis moins longtemps, avaient pris la pilule dans le
pass plus souvent, avaient un niveau dtudes plus lev, taient plus souvent employes ou cadres
quouvrires et agricultrices que les femmes suivies par les mdecins gnralistes.
Tout se passe comme si les femmes, par leur prdtermination sociale, mais aussi par le libre choix de
qui les suit, se retrouvent finalement beaucoup plus dcideuses de leur prise en charge que les mdecins
quelles consultent.

16 Gyncologie
17 Aguzzoli
18 Le

et sant des femmes, quel avenir en France ? Ed Eska. 191 p

F, Le Fur P, Sermet C. Clientle et motif de recours aux soins en mdecine librale. France 1992. CREDES

Goaziou MF, Moreau A. De linfluence des facteurs culturels sur la prise en charge des femmes mnopauses en mdecine gnrale.

Mnopause

Thrapeutiques 1999 ; 42 : 37-41

22

Mdecin gnraliste et mnopause

Sans prjuger du bien fond de la gnralisation du THS , comment le systme de soins pourra-t-il
faire face la prise en charge de lensemble des femmes qui pourraient en bnficier ?
Voyons quelle charge de travail attend les mdecins dans les 20 ans venir :
Actuellement, il y aurait , en nombre dactes de prescriptions de THS (pour 6 mois), 6,8 millions dactes
par an, pour une prvalence du traitement de 34, 6 % des femmes de 48 80 ans.
En 2020, la charge de travail passerait, en hypothse haute ( prvalence du THS de 43,3 %) 9,8 millions
dactes, en hypothse basse (prvalence du THS de 38,9 %) 8,8 millions.
Ces chiffres, extraits de Gyncologie et sant des femmes, quel avenir en France ? , ne tiennent
pas compte des consultations pour troubles de la primnopause, qui concernent ds prsent 3
3,5 millions de femmes ( cf fiche 2.1). Par ailleurs, si le THS est rellement bnfique et sans danger pour
la sant des femmes mnopauses, on ne voit pas pourquoi on ne ferait pas tout pour en augmenter la
prvalence dans la population des femmes concernes.
Pour une prvalence de 66%, le nombre dactes ncessaire deviendrait de 15 millions par an. Mme si
on maintient, mme si lon renforce la filire de la gyncologie mdicale, il faudra, moins de crer un
corps spcialis de mnopausologues, que les gnralistes y prennent une part accrue.

Quelle observance du THS obtiennent des gnralistes forms et motivs ?


Si lon prend la prvalence et lobservance des THS comme critre defficacit mdicale (critre dont la
pertinence reste dmontrer), dans la prise en charge de la mnopause, quelle performance peuvent
obtenir des gnralistes forms et motivs ?
Lenqute ralise en Rhne-Alpes montre que ces gnralistes, font aussi bien, sinon mieux, que les
gyncologues. En effet, si on analyse finement les rsultats, on voit que la majorit des traitements
(316/432) avaient t initis en 1991, et que lors de lenqute en 1995, la dure moyenne de traitement
tait de 3,4 ans. Le taux dobservance 4 ans nest pas calcul, mais on peut envisager quil soit trs fort,
et nettement suprieur au taux habituels. Par ailleurs, si les femmes suivies par un gyncologue sont plus
souvent traites (42 % contre 34 % dans cette tude), cest entre autres raisons parce que les femmes
suivies par les MG sont plus ges, et mnopauses depuis plus longtemps, et donc moins
demandeuses de THS.
Il est classique de dire, et sans doute justifi sur le plan de la critique de ces tudes, que les mdecins qui
y ont particip en Rhne-Alpes et Loire-Atlantique, adhrents des associations de formation continue,
ne sont pas reprsentatifs de la moyenne de la profession, et quon ne peut pas extrapoler leurs rsultats.
Mais la diffrence est-elle si grande avec leurs confrres ?

23

Mnopause

Cette tude dmontre que, forms et motivs, des mdecins gnralistes peuvent entraner une bonne
adhsion au THS et une bonne observance, et que de surcrot, par le nombre de femmes ges quils
voient, par leur influence sur lobservance en gnral, leur rle pourrait tre essentiel.

Mdecin gnraliste et mnopause


Est-il toujours souhaitable dassurer le suivi gyncologique des femmes quon soigne ?
Cette question se pose sans doute plus souvent pour les mdecins hommes, mais il est assez
courant, dans certaines situations de soins, que les femmes, et leur mdecin, prfre viter un
examen gyncologique dont le contenu symbolique peut tre perturbant pour la relation soignantsoign. Cela dit, a nempche nullement la discussion autour du THS, ni mme sa prescription.

Point important
Les mdecins gnralistes doivent sinvestir davantage dans la prise en charge des
problmes lis la mnopause. Cette prise en charge fait partie de leur mission globale de
prvention.

Mnopause

Ils sont les mieux placs pour obtenir une bonne observance des conseils et traitements
prescrits.

24

LES TROUBLES
DU CLIMATRE

Quinze jours aprs, Hlne revient vous voir.


Elle remonte sur votre balance dun orteil prudent,
regarde son poids et soupire, encore un ! .
Docteur, la fois dernire, jai bien vu que vous naviez
pas trop de temps, alors je nai pas insist. En fait, jai
pas mal de choses qui minquitent et dont je voudrais
vous parler. Je suis bien rgle, cest sr, et je nai pas de
bouffes de chaleur, mais jai pris du poids Et puis
pour les rapports cest plus a a me fait un peu
mal, et je nai plus envie. a agace mon mari Et puis
je dors mal, vous ne pourriez pas me donner quelque
chose ?

Il y a rarement de fume sans feu, et on pouvait sattendre ce quHlne soit en fait venue tter le terrain
loccasion de son vaccin.
Que pensez-vous des troubles quelle vous rapporte ?

Pensez-vous que la mnopause entrane une prise de poids spcifique ?

Quels sont les autres troubles qui peuvent tre imputs la primnopause ?

Quel conseil lui donnez-vous ?

25

Mnopause

Revenons sur les propos dHlne : Un gyncologue drang par une urgence, vous qui lui paraissez ne
pas avoir de temps non plus, pensez-vous que de faon gnrale, les femmes soient contentes de la prise
en charge que leur offre le corps mdical lors de leur mnopause ?

Les troubles du climatre

Quels sont les symptmes lis la primnopause ?


Tous les symptmes rapports par ces patientes sont ceux dont se plaignent habituellement les femmes en
primnopause.
Plusieurs tudes se sont intresses dcrire ces troubles.
Lenqute premiers signes , ralise en France chez 1500 femmes non mnopauses, dge moyen de
49 ans, consultant leur mdecin (gyncologue dans 49 % et gnraliste dans 51 % des cas) a t ralise
en 199319.
Ltude de la Massachussetts Women Health Study (MWHS), plus ancienne, mais de meilleure qualit
mthodologique puisque prospective et reprsentative de la population des femmes nord-amricaines
mnopauses20.
La premire enqute fixe le pourcentage des diverses plaintes dans une population de consultantes, la
deuxime permet de lestimer en population gnrale et den suivre lvolution dans le temps.
La liste de ces symptmes est longue :
Perturbations du cycle menstruel, avec soit des cycles courts, soit des cycles plus longs, soit des pisodes
damnorrhe. 48 % des femmes de lenqute premiers signes avaient des irrgularits du cycles, 29 %
avaient eu une amnorrhe. Les troubles du cycle motivent 20 % des consultations de primnopause dans
MWHS.
Bouffes de chaleur (BDC). 78 % des femmes de premiers signes , 39 51 % de celles MWHS, selon la
dure de la mnopause. La frquence de ces BDC va en saccroissant jusqu la mnopause et dcrot
ensuite. 25 % des femmes en prsentent encore 5 ans aprs la mnopause.
Les sudations. 60 % de sues nocturnes, 46 % de sues diurnes, juges handicapantes dans 1/3 des cas
( premiers signes ).
Sueurs froides dans 26 % des cas, sensation de mauvaises odeurs corporelles dans 23 % des cas
compltent les troubles vasomoteurs retrouvs dans premiers signes .
Les troubles neuropsychiques sont aussi au premier plan : Insomnie, asthnie, irritabilit, anxit chez
60 % des femmes, dpression chez 25 % dentre elles.
Enfin, des troubles divers sont rapports dans premiers signes , cphales (46 %), palpitations
(40 %), vertiges (38 %), acroparesthsies (33 %).
Le lien de causalit entre ces troubles et la mnopause nest pas simple tablir. Il est accept pour les
troubles de rgles, les sues, les BDC (bien que 10 % des premopausal women de MWHS en prouvent
dj). Il est moins vident pour les troubles neuropsychiques et les troubles divers .
La mnopause est un ge difficile en soi. Ainsi dans premiers signes , 20% des femmes se plaignaient du
dpart des enfants, 21% de difficults conjugales, 10% de dcs de parents proches, 14% de chmage ou
de craintes sur lemploi, 10% avaient d changer de statut professionnel.

La prise de poids de la cinquantaine est-elle lie la primnopause ?


Hlne se plaint dune prise de poids. En fait, lindice de masse corporelle (IMC) augmente rgulirement
avec lge chez la femme et il ne semble pas se produire en primnopause, ou en mnopause confirme,
de changement particulier21. Mais 50 ans est lge ou lIMC approche la barre fatidique des 25 et ou
lobsit devient patente.
Par contre, partir de 45 ans, le corps de la femme change, avec une distribution du tissu adipeux qui
tend vers le mode androde. La femme perd sa taille et voit ses paules slargir. Entre 45 et 70 ans, le
pourcentage de graisses androdes croit significativement, sans modification du poids du corps ni de la
masse grasse totale22.
19 Mars

P. Comment vos patientes vivent-elles leur primnopause ? Lab Zyma Ed. 1995. 28 p.

20 McKinlay
21

SM et al. The normal menopause transition. Maturitas 1992 ; 14 : 103-05.

Wing RR et al. Weight gain at the time of menopause. Arch Intern Med 1991 Jan ; 151(1) : 97-102

22 Trmollieres

A et al. Relative influence of age and menopause on total and regional body composition changes in postmenopausal

Mnopause

women. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996 ; 175 : 1594-600.

26

Les troubles du climatre

Quels sont les troubles uro-gnitaux lis la primnopause ?


Dans lenqute premiers signes , la plainte spontane des femmes tait recueillie, puis elles taient
questionnes systmatiquement. Dans peu prs la moiti des cas, les symptmes retrouvs
linterrogatoire ntaient pas signals spontanment. Cest vrai pour les anomalies du cycle, pour les BDC,
cest encore plus vrai pour les problmes plus intimes concernant le domaine urognital. En fait 33 % des
femmes de premiers signes avaient une pollakiurie, 46 % des troubles de la libido, 38 % une
dyspareunie.
Dans une autre tude23, 16 % de femmes se plaignaient de scheresse vaginale ds lge de 39 ans.
Do, encore une fois, la ncessit de porter attention ces symptmes, surtout en mdecine gnrale,
o les femmes ne viennent pas a priori pour en parler, comme elles le font, ou sont censes le faire, chez
le gyncologue.

Quelle est linfluence de la mnopause sur la sexualit des femmes ?


La diminution du dsir est une des consquences communment admise de la mnopause. Sil est
vrai quelle entrane des modifications physiologiques, en particulier une scheresse vaginale, il ne
semble pas y avoir, daprs ltude du Massachussetts Women Health Study24, de diffrence significative
avant-aprs la mnopause en ce qui concerne le dsir, la frquence des rapports et lorgasme.
La diminution de dsir et dexcitation constats par rapport ceux dclars 40 ans semblent plus lis
la dure de la vie maritale, une opration rcente ou des difficults dordre socio-psychologiques qu la
modification du statut mnopausique.

Pensez-vous que les femmes soient contentes de la faon dont les mdecins soccupent delles ?
Il nest pas certain que les femmes soient trs contentes de la faon dont elles sont considres, et
informes sur la mnopause et son traitement.
Un travail de FMC Qubcois tudie bien cet aspect de la relation mdecin patient25
Les femmes canadiennes se plaignent dattendre a demi-nues, de se sentir bouscules au moment de la
consultation, de ne pas tre coutes, dimpatienter le mdecin quand elles discutent le THS, de lagacer
quand elles se renseignent sur les alternatives thrapeutiques.
Elles voudraient quon prenne le temps de les couter, quon ne les rduise pas un organe dfectueux
ou un symptme gnant, quon soit dlicat dans les gestes et les propos, quon prenne le temps
dexpliquer clairement et simplement le plan de traitement, les rsultats escompts, les avantages et les
inconvnients du traitement, et quon tienne compte de leurs hsitations et de leurs valeurs.
Cet article propose mme aux mdecins quelques recettes comportementales : au dbut de la
consultation prendre quelques minutes pour accueillir la patiente, changer quelques mots, sinformer du
motif de la consultation, couter ce quelle a dire avant douvrir le dossier, fournir un drap pour se
couvrir, se rchauffer les mains avant lexamen, connatre les diffrentes ressources pouvant aider les
femmes en mnopause (groupes de femmes) et en fin de consultation, demander si elle souhaiterait
plus dinformation ou si il lui reste des questions poser.
Ces conseils peuvent paratre basiques , mais tes-vous sr que ces conditions sont toujours remplies
en France ?
Quoi quil en soit, mme chez nous, une grande part du dfaut dadhsion ou dobservance
des femmes au THS est lie un dficit de communication.

23 Oldenhave
24 Avis

A, Netelenbos C. Pathogenesis of climateric complaints : reday for the change. The Lancet 1994 ; 343 : 649 53.

N E et al. A longitudinal analysis of womens attitudes towards the menopause : results from the Massachussetts Women Health Study.

Maturitas 1991 ; 13 : 65-79.


C, Pongis MA. Docteur, coutez-moi, jai des choses dire. Le Mdecin du Qubec 2000 ; 35 : 53-6.

27

Mnopause

25 Dub

Les troubles du climatre


Prescrit-on souvent un psychotrope cet ge ?
Ltude premiers signes 26, dj cite rapporte que 34 % des patientes tudies staient vu
prescrire un anxiolytique, 12 % un hypnotique, et 9 % un antidpresseur. Ces chiffres sont corrobors
par une enqute du CREDOC qui retrouvait en 1989, une consommation27 de tranquillisants ou
dhypnotiques occasionnelle chez 37 %, rgulire chez 19 % des femmes ges de 50 64 ans.
Limportance de ces chiffres pose problme. Nous avons vu la complexit du vcu de la
primnopause, les troubles, et les plaintes, quelle entrane. La prescription de psychotropes, mme
si la demande est forte, doit toujours tre soigneusement pese et contractualise dans le temps.
Si les troubles dpressifs justifient une prescription, le THS peut constituer une alternative aux
antidpresseurs (cf page 53).

Quelle rponse apporter Hlne en fonction de ce qui prcde ?


Hlne est une priode charnire de son existence, et ses troubles peuvent relever la
fois de perturbations physiologiques lies lge, et dune dstabilisation personnelle,
que ce soit dans sa vie affective, son couple, ses enfants, son travail. La rponse devra
donc tre la fois biomdicale et humaine, en essayant de prendre en compte lensemble
des paramtres.
Nous verrons plus loin les solutions thrapeutiques ses problmes.
Intressons-nous dabord faciliter sa parole, et en premier lieu, connatre ses
croyances, et ses reprsentations de ce qui lui arrive, le vieillissement des femmes
(NP Accept).

P. Comment vos patientes vivent-elles leur primnopause ? Lab Zyma Ed. 1995. 28 p.

27 Rsch

D et al. La consommation de psychotropes dans la population franaise. CREDOC Paris, rapport 68, 1989.

Mnopause

26 Mars

28

LES CROYANCES
PROPOS DE LA MNOPAUSE

Connaissez-vous les croyances populaires sur la mnopause ?

29

Mnopause

Vous tes-vous dj interrog sur les vtres ?

Les croyances propos de la mnopause

Daccord, les rgles cest barbant, mais tant quon les a, on est jeune.
Les rgles cest vraiment casse-pieds, je suis contente den tre dbarrasse.
Faire des enfants cest quand mme laccomplissement de la femme. Quand on ne peut plus en faire, ce nest
quand mme pas pareil.
Enfin, ne plus avoir peur de tomber enceinte et pouvoir profiter un peu de la vie !
Ma mre a eu une ostoporose pouvantable, pas question que a marrive !
On change, on salourdit, je voudrais pas devenir mmre. Jai encore plaire moi !
Ma mre a toujours t trs belle. Faut sarranger un peu, pas se laisser aller.
Et voil, a y est, maintenant je suis une vraie grand mre.
Cest vrai, on peut plus shabiller en gamine. Mais les hommes vous respectent davantage.

Toutes ces paroles de femmes rfrent aux diverses reprsentations de la mnopause.


Daprs une tude du Centre de Recherche sur les Enjeux contemporains en Sant Publique (CRESP)28, chaque
reprsentation individuelle de la mnopause peut tre analyse comme une combinaison de 5 facteurs, et se
rpartissent sur un continuum entre un ple ngatif et un ple positif.
- Lexprience de larrt des rgles, variant suivant la valorisation antrieure des rgles.
- Lexprience de larrt de la fcondit. La raction variera suivant que la femme a eu un ou plusieurs enfants, ou
nen a pas eu, suivant la faon dont ces maternits ont t vcues, suivant le dsir ou non davoir encore un enfant.
- La variation du capital sant, dont la valorisation dpend individuellement du niveau de mdicalisation et des
savoirs de chaque femme, (mais aussi du niveau dangoisse cr par le discours mdical travers les mdias).
- La variation du capital sduction.
- La variation de statut, travers les personnages de vieille dame ou de grand mre.
Le ple ngatif des reprsentations se caractrise par le ressenti dune forte perte de capital sant, de capital
sduction et de statut.
Le ple positif se caractrise par une nette satisfaction vis--vis de larrt des rgles et de la fcondit, sans variation
particulirement ressentie du capital sant ou du capital sduction, et plutt par un gain de statut.
Le ple ngatif correspondrait une femme dpendante des fonctions domestiques et de reproduction et,
dpendante conomiquement. Le ple positif correspondrait une certaine mancipation vis--vis de ces
contraintes et un accs au statut de sujet.
Dans ltude cite, le ple ngatif reprsente 39 % des femmes interroges, le ple positif 17 %, 44 % des femmes
restant dans une certaine neutralit.
Ajoutons cette analyse que sur le plan des ralits sociales, la cinquantaine est un ge dangereux. Divorce (9 %
des femmes de 45 49 ont divorc en 1997 en France), dpart des enfants devenus grands, soucis avec les parents
devenus vieux, baisse de performance dans le travail.
Par ailleurs mnopause signifie parfois prcarisation, par le biais dune retraite dont les conditions financires
peuvent tre insuffisantes chez celles qui nont pas cotis, ou peu cotis, du fait demplois peu rmunrs ou
temps partiel, ou dune entre tardive dans le monde du travail. Ainsi, la mnopause doit tre comprise dans un
contexte beaucoup plus large que son cadre physiologique, o il nest pas simple pour chaque femme de faire la
part de ce qui relve de lordre de choses et de ce qui relve de sa situation personnelle.

28 Delano

D. La mnopause, la princesse, la sorcire et laccs aux soins. Centre de Recherche sur les Enjeux contemporains en Sant Publique

Mnopause

(CRESP). Gyncologie 1997 ; 6 : 333-37.

30

Les croyances propos de la mnopause

Les reprsentations de la mnopause sont-elles identiques dans toutes les cultures ?


Les tudes menes sur ce sujet montrent quil peut exister une grande variabilit, dune culture lautre dans le
statut des femmes mnopauses, et dans le ressenti des troubles climatriques.
En termes de statut29, chez les indiens Mohaves comme chez les Mayas, la mnopause est pour les femmes une
tape dpanouissement et daffirmation sociale, alors que dans lIrlande rurale des annes 60, elle conduit
certaines femmes se coucher pour attendre la mort.
En matire de symptmes, les Japonaises se plaignent significativement moins de bouffes de chaleur et de
sueurs nocturnes que les Canadiennes et les Amricaines30.
Les habitudes thrapeutiques varient beaucoup dun pays lautre (mais au sein dune mme nation, les
diffrences peuvent tres considrables dun groupe culturel un autre. Ainsi, en Isral, qui dtient par ailleurs
le record absolu de femmes de culture europenne traites, les femmes Sabras (nes en Isral) ou dorigine
Ashknaze (Europe centrale) se traitent 90 %, contre 19 % pour les Israliennes originaires dAfrique du nord
ou dorient31.

Comment classer les femmes en fonction de leur comportement face la mnopause ?


lAFEM a propos en 1993 de rpartir les femmes en 4 catgories suivant leur attitude face la mnopause :
- fatalistes : la mnopause est un phnomne naturel, il faut bien laccepter.
- inquites : sduire est un aspect important de leur vie, elles vivent mal le cap des 50 ans.
- conservatrices : la mnopause est le dbut de la vieillesse, elles sont peu enclines faire quelque chose.
- Progressistes : Femmes actives et dynamiques, dcides assurer leur 50 ans.

Point important
Mnager les croyances et les reprsentations et sappuyer sur elles pour mieux faire comprendre.

Delano D. La mnopause, la princesse, la sorcire et laccs aux soins. Centre de Recherche sur les Enjeux contemporains en Sant
Publique (CREPS). Gyncologie 1997 ; 6 : 333-37
30 Lock M. Menopause : lessons from anthropology. Psychosomatic medecine 1998 ; 60 : 410-9.
31 La mnopause en Europe. Reproduction humaine et hormones 1999 ; 12. n spcial 3. Ed Eska.

31

Mnopause

29

Les croyances propos de la mnopause


Le questionnaire que nous vous avons propos page 11 vous a peut-tre permis de vous interroger
sur vos propres croyances concernant la mnopause. Il a t test auprs dun chantillon de
195 mdecins gnralistes tirs au sort. 158 mdecins ont rpondu. Voici leurs rponses.
Selon vous, larrt de la production hormonale ovarienne chez la femme la mnopause est plutt :
(une seule rponse)
1) .......Une chose normale quil faut savoir accepter ................................................................................. 8
2) .......Une anomalie biologique laquelle il faut remdier .............................................................. 3
3) .......Une chose normale laquelle on peut remdier ................................................................ 146
4) .......Une anomalie biologique quil faut savoir accepter ................................................................. 1
5) .......Aucune de ces 4 propositions ..................................................................................................................... 0
Selon vous, une femme mnopause est plutt :
1) .......Dj vieille ................................................................................................................................................................... 7
2) .......Encore jeune ....................................................................................................................................................... 146
5 mdecins nont pas voulu rpondre
Selon vous, le Traitement hormonal substitutif
de la mnopause (THS) reprsente plutt :
1) .......Un certain risque ................................................................................................................................................. 12
2) .......Un bienfait .............................................................................................................................................................. 130
16 mdecins ont coch les 2 rponses
En ce qui concerne la prise en charge de la mnopause par le mdecin gnraliste :
1) .......Vous pensez que cest son rle de le faire ...................................................................................155
2) .......Vous pensez que ce nest pas son rle de le faire ...................................................................... 3
Hirarchiser les 4 raisons suivantes de prescrire un THS
1) .......Prvention de lostoporose .................................................................................................................. 104
2) .......Prvention cardiovasculaire ....................................................................................................................... 15
3) .......Amlioration de la qualit de vie ........................................................................................................... 23
4) .......Suppression des bouffes de chaleur ............................................................................................... 16
Hirarchiser les 4 raisons suivantes de ne pas prescrire un THS
1) .......Faible augmentation du risque de cancer du sein .................................................................. 82
2) .......Risque de prise de poids ................................................................................................................................. 8
3) .......Respect des choses de la nature .............................................................................................................. 3
4) .......Mauvaise observance par les femmes .............................................................................................. 26
32 mdecins ne voient aucune raison de ne pas prescrire un THS.
partir de la rponse la premire question de ce questionnaire, nous proposons de classer les mdecins en 4 catgories, similaires celles utilises par lAFEM pour classer les femmes :
Activiste : la mnopause est une anomalie laquelle il faut remdier.
Trois mdecins sont dans cette catgorie. Pour eux, le THS est un bienfait.
Fataliste : cest une anomalie quil faut accepter, le THS reprsente un certain risque.
Un seul mdecin est dans cette catgorie.
Progressiste : cest chose normale, mais on peut y remdier.
146 mdecins sont dans cette catgorie. Le THS est plutt un bienfait pour 121. 16 ne se prononcent pas.
Conservateur : cest chose normale, il faut laccepter.
8 mdecins sont dans cette catgorie Le THS reprsente un certain risque. Pour 3/8 dentre eux.

Mnopause

Il ne sagit pas l de jugements de valeur, et cette enqute na ni la mthodologie, ni la reprsentativit pour faire foi. Elle
ne veut apporter quun exemple de la faisabilit dune enqute sur les reprsentations du mdecin dans les domaines
qui sont de son ressort.

32

RISQUE DE GROSSESSE
ET CONTRACEPTION

Trois mois ont pass. Vous avez revu Hlne 2 ou 3 fois.


Elle a pu sexprimer un peu, mieux comprendre ce qui se
passait en elle, et ce que reprsentait pour elle lide
dtre mnopause.
Elle a retrouv un sommeil correct et une meilleure
entente avec son mari.
Il est gentil, on a refait lamour. Dailleurs, je nai pas eu
mes rgles. Est-ce que par hasard ?
Ce serait vraiment idiot, mais a fait longtemps que jai
mon strilet au moins 4 ans !
Vous croyez que je pourrais tre enceinte Docteur ?
Jai presque un mois de retard !

Quel est le risque de survenue dune grossesse 50 ans ?

Faut-il changer un strilet pos 45 ans ?

33

Mnopause

Quelle contraception recommander pendant la primnopause ?

Risque de grossesse et contraception

Quel est le risque de survenue dune grossesse 50 ans ?


Quel est, tout dabord, le nombre de grossesse menes terme par des femmes en priode de primnopause ?
Daprs les chiffres de lINSEE32, en 1997, 982 femmes ges de 45 49 ans, et 26 femmes ges de 50 54 ans
ont accouch dun enfant n vivant ou mort, sur un total de 72.6768 naissances, ce qui reprsente1,3 des
naissances.
On peut, daprs les chiffres indiqus, calculer un taux de conception gnral , qui est lensemble des conceptions
(somme des ns vivants + mort-ns + IVG) pour 10.000 femmes de la tranche dge.
Pour la tranche 45 -54 ans, ce taux est de 5,4. Ce taux dcrot trs vite pass 50 ans. titre de comparaison, Il est de
1533 dans la tranche de fcondit maximale entre 25 29 ans et de 132 dans la tranche 40-44 ans.
On peut, pour exprimer les choses simplement, en dduire que le risque quune premire amnorrhe entre 45 et
50 ans signifie une grossesse serait infrieur 1.
Combien dIVG entre 40 et 50 ans ?
En 199633, sur un total de 152 632 IVG pratiques, 9866 lont t des femmes ges de 40 44 ans, ce qui
reprsentait 35 % des conceptions (somme des ns vivants + mort-ns + IVG) pour cette tranche dge, et 1.165
des femmes de 45 ans et plus, soit 55 % des conceptions. Pour comparer, dans la tranche de fcondit maximale
entre 25 29 ans, 33756 IVG ont t pratiques, reprsentant 11 % des conceptions. Au-del de 40 ans, le taux
davortement est sensiblement le mme que la femme soit marie ou non. (Il est, entre 20 et 34 ans, 3 fois plus fort,
au moins, chez les femmes non maries).
Quelle contraception recommander pendant la primnopause ?
Contraception orale :
Si lagence du mdicament nen conseille pas lusage au-del de 45 ans du fait des risques cardiovasculaires et
mtaboliques34, la pilule nen tait pas moins utilise en 1995 par 14,3 % des femmes de 45 49 et 21,2 %
des femmes de 40 44 ans35 et son utilisation dans la primnopause est accepte par un consensus international, aprs valuation du risque cardiovasculaire et mesure de la pression artrielle36.
Avantages de la contraception orale combine estroprogestative (c.o.c):
Cest une mthode simple. La rgularisation du cycle menstruel avec diminution du flux menstruel prvient les
anmies ferriprives. Lusage dune c.o.c. cet ge diminue la frquence des interventions chirurgicales pour
affections gyncologiques bnignes, celle des cancers de lendomtre et de lovaire et permet le contrle
efficace des troubles vasomoteurs de la primnopause37.
Inconvnients de la C.E.P. :
une majoration du risque cardio-vasculaire (accidents coronariens et vasculaires crbraux mortels et non
mortels), augmentant rapidement avec lge. Selon une tude cas tmoin rcente ralise linstigation de
LOMS38 le risque annuel dinfarctus du myocarde li la c.o.c.. est multipli par 10 aprs 35 ans (de 0,003
avant 35 ans 0,03 aprs 35 ans). Il est multipli par 133 (0,4 ) en cas de tabagisme associ aprs 35
ans. ( NP probable ) Le risque dAVC aprs 35 ans a t valu 0,08 39. Il est major par le tabagisme,
mais moins que le risque coronarien.
le risque de thrombose veineuse, estim entre 0,1 et 0,15 40, mais qui nest pas major par lge.

32 Beaumel

C et al. La situation dmographique en 1997. Mouvement de la population. INSEE ed.


C et al. La situation dmographique en 1997. Mouvement de la population. INSEE ed.
34 Fiches de transparence 1999. Agence du mdicament.
35 Toulemon L, Leridon H. les pratiques contraceptives en France La revue du praticien 1995 ; 45 : 2395-99.
36 Hannaford PC, Webb AM. Evidence-guided prescribing of combined oral contraceptives : consensus statement. An International Workshop at Mottram
Hall, Wilmslow, U.K., March,1996.
37 Kaunitz AM Oral contraceptive use in perimenopause. Am J Obstet Gynecol 2001 Aug ; 185(2 Suppl) : S32-7
38 WHO collaborative study of cardio vascular disease and stroid hormone contraception Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives : results of an international multicenter case-control study The Lancet 1997 ; 349 : 1202-09.
39 WHO collaborative study of cardio vascular disease and stroid hormone contraception . haemorragic stroke, overal stroke risk, and combined oral
contraceptives : results of an international multicenter case-control study The Lancet 1996 ; 348 : 505-10.
40 Douketis JD et al.. A reevaluation of the risk for venous thromboembolism with the use of oral contraceptive end hormone replacement therapy
arch intern Med 1997 ; 157 : 1522-30.

Mnopause

33 Beaumel

34

Risque de grossesse et contraception

c.o.c. avec progestatifs de synthse (p.s.) dits de 3e gnration


Il existe une polmique sur ces pilules , tant en ce qui concerne le sur-risque de maladie thrombo-embolique
(MTE) auquel elles exposeraient, que sur le bnfice coronarien qui dcoulerait de leur utilisation41,42. Rien ne
permet actuellement de les recommander en premire intention.
Les autres mthodes contraceptives :
7. Les DIU. Ils ne masqueront pas la mnopause, mais ne traiteront pas non plus les manifestations de la
primnopause. Les DIU au cuivre, qui peuvent majorer les saignements, ne peuvent tre raisonnablement
proposs que si le cycle nest pas dj trop perturb, et si la patiente na pas tendance aux mtrorragies.
La prsence de fibrome est une contre-indication relative du fait du risque accru de mnorragies.
Les DIU dlivrant de la progestrone diminuent par contre labondance des saignements, au prix parfois de
lgers saignements inter-menstruels ou damnorrhe.
La contraception par progestatifs seuls. On distingue la prise de micro et de macro doses.
* Les progestatifs microdoss en continu ne sont pas conseills en primnopause par certains43 car, outre
leur moindre tolrance et efficacit, ils induiraient une hyper-estrognie relative, mais il ne sagit que dun
avis dauteur.
* Les seuls p.s. macrodoss ayant une AMM en contraception sont des drivs action andrognique
partielle, lynestrol et northistrone actate44, dont la tolrance nest pas toujours bonne. Les p.s. pregnane
et norpregnane sont cependant, lorsquil existe des signes dhyperestrognisme, recommands par de
nombreux auteurs45 46.
* Linjection de progestatifs retards, mdroxyprogestrone actate (tous les 3 mois) et northistrone
nanthate ( tous les 2 mois), est une mthode trs simple et efficace, parfois demande par des femmes
originaires du Maghreb ou dautres pays en voie de dveloppement, mais exposant des effets
mtaboliques indsirables.
*
Limplant dtonogestrel na pas encore t valu chez les femmes de plus de 40 ans.
La ligature des trompes. Cest une demande relativement frquente des femmes de cet ge. Cest une
mthode de strilisation et non de contraception. Elle devrait, en principe, tre rserve aux femmes pour qui
une nouvelle grossesse serait dangereuse.
Les spermicides. Il est rare quune femme en dcouvre lexistence cet ge. Du fait de la baisse de fertilit, ils
peuvent prsenter une scurit suffisante en association avec un prservatif.
Faut-il changer un strilet pos 45 ans ?
Il est inutile de changer un strilet pos 45 ans, mme au bout de 5 ans, car lefficacit dun DIU au cuivre se
maintient au moins huit ans47 ce qui en fait une contraception trs sre cet ge o la fertilit est diminue.
( NP = accept)

41 La

rev. prescr. Accidents cardiovasculaires de la contraception hormonale orale. Rev Prescrire. 1998;18 (182):205-217.
Fiches de transparence 1999. Agence du mdicament.
43 Rozembaum H. la primnopause. ESKA Ed.135 p.
44 Fiches de transparence 1999. Agence du mdicament.
45 Rozembaum H. la primnopause. ESKA Ed.135 p.
46 Femmes, mdecins et mnopauses.Ouvrage collectif. Berger-Levrault ed.
47 Population council, " UNSFDA extends effective use of copper T380 from 6 to 8 years ". New release, 7 10 91.

35

Mnopause

42

Risque de grossesse et contraception

Alors, quelle contraception recommander 45 ans ? (en dehors des mthodes barrire )
De ce qui prcde, il ressort quelques rgles de bon sens :
- Senqurir des prfrences et des choix de chaque femme et les prendre en compte.
- Ne pas prescrire de c.o.c. une patiente fumeuse, hypertendue, prsentant une hypercholestrolmie ou un
diabte ou ayant dj fait un accident cardio-vasculaire. (NP prouv probable)
- Ne pas prescrire de c.o.c. dose 50 g ou plus de.e.( NP : probable)
- Ne pas prescrire titre contraceptif des p.s. hors AMM, cest--dire rserver les p.s. pregnane et norpregnane
aux femmes prsentant une indication les prendre (NP : rglementaire)
- Poursuivre, sauf survenue dune contre-indication, les c.o.c. en cours. (NP accept)
- Laisser en place les DIU au cuivre poss depuis moins de 3 ans (NP accept)
En cas de CI la c.o.c., proposer un DIU au cuivre ou la progestrone, ou une contraception par progestatifs prescrits 20
jours par mois lorsquil existe des mnomtrorragies ou des signes dhyper-estrognie. (NP accept)
En cas de signes dhypo-estrognie dbutants chez une femme porteuse dun DIU, dbuter ventuellement une
estrognothrapie substitutive faible dose. (NP accept)

Mnopause

Quelle rponse faire Hlne ?


Le risque que le retard de rgle quelle a constat soit li une grossesse est infime, mais
il est trs simple de la rassurer par un test de grossesse.
Il nest pas ncessaire de changer son strilet.
Mais naurait-elle pas des bouffes de chaleur associes ce retard de rgles, ce qui permettrait de
le rattacher tout simplement aux manifestations primnopausiques ?

36

TRAITEMENT DE
LA PRIMNOPAUSE

Hlne :
Eh bien si, Docteur, jai des bouffes de chaleur, je voulais dailleurs vous demander quelque chose pour a...
a me prend surtout la nuit, et a me fait tout drle. Au
travail, cest trs gnant.

Faut-il traiter la primnopause ?

37

Mnopause

Quels traitements peut-on proposer pour en pallier les troubles ?

Traitement de la primnopause

Faut-il traiter la primnopause 48, 49 ?


Les manifestations de primnopause peuvent se limiter un raccourcissement des cycles, aux dpens de
la phase folliculaire, les femmes sont peu gnes, et aucun traitement nest ncessaire.
Par contre, un certain nombre de femmes vont prsenter des perturbations plus importantes du cycle :
irrgularits, avec alternance de cycles courts et de cycles longs, modification dabondance des rgles,
oligomnorrhe. Elles peuvent prsenter aussi un syndrome prmenstruel, des mastodynies, ou bien sr
des troubles vasomoteurs.
Pour toutes ces femmes, un traitement pourra tre utile.
Le problme est de trouver le bon quilibre thrapeutique, chez des femmes chez qui alternent, du fait des
variations spontanes des scrtions hormonales, hypo et hyper-estrognie .

Comment diffrencier hypo et hyper estrognie50 ? (NP : accept)


Symptmes en faveur dune hypo-estrognie : bouffes de chaleur, sues nocturnes, asthnie,
insomnie, scheresse vaginale, scheresse cutane, amnorrhe.
Symptmes en faveur dune hyper-estrognie : mastodynies, gonflement, prise de poids, rgles trop
abondantes, jambes lourdes.

Quels traitements prescrire, et dans quels cas ?


Trois schmas thrapeutiques sont proposs, progestatifs seuls en cures cycliques, schma dits de freinagesubstitution, cycles artificiels. La prise cyclique dun progestatif sera souvent suffisante pour rgulariser le
cycle, mais insuffisante pour pallier les troubles vasomoteurs et une oligomnorrhe.
Les progestatifs51 seuls en cures cycliques :
Il existe schmatiquement, selon les fiches de transparence, 3 classes de progestatifs :
a) la progestrone naturelle et un driv proche (dyrogestrone), daction progestative modre,
administrer 10 J/mois titre substitutif partir du 16e jour du cycle. Leur pouvoir progestatif et antiestrognique est souvent insuffisant ce stade (en cas de manifestation importantes dhyper-estrognie
NDLR) A noter quils nont pas daction contraceptive (NDLR).
b) autres progestatifs de synthse (p.s) drivs de la progestrone ou de la 17OH progestrone (pregnane
et norpregnane) Action progestative bonne, anti-estrognique plus marque sur lendomtre que sur le
sein, antigonadotrope limite), administrs titre substitutif 10J/cycle.
c) les progestatifs norstrodes , (drivs de la normthyltestostrone ; noyau estrane). Action
progestative, anti-estrognique et antigonadotrope marque, administrs soit titre substitutif
(J16 J25), soit titre contraceptif (J5 J25), en labsence de contre-indications mtaboliques ou
cardio-vasculaires.

48 Daprs

Rozembaum H. La primnopause. ESKA ed.


Daprs les fiches de transparence 1999. Agence du mdicament.
50 Daprs Rozembaum H. La primnopause. ESKA ed.
51 Les diffrents produits disponibles sont dtaills page 74.

Mnopause

49

38

Traitement de la primnopause

Le schma freinage-substitution :
Imagin pour remdier aux sautes dhumeur des ovaires en primnopause. Il dbute par une
prescription dun prgnane ou norprgnane 20 jours par cycle pour inhiber scrtions
ovariennes et hypophysaires (et ovulation). Lorsque les manifestations dhyper-estrognie laissent la
place aux signes dhypo-estrognie, on rajoute la demande un estrogne naturel, en comprim ou en
gel percutan. Dabord pendant les 10 derniers jours de prise du p.s, puis en allongeant la squence si
besoin52. Ce schma est contraceptif.

Le traitement hormonal substitutif demble :


LE THS est parfois propos demble aux femmes en primnopause. Cest trs efficace sur les signes
dhypo-estrognie, mais la persistance et la variabilit des scrtions ovariennes peuvent entraner des
pisodes de surcharge estrognique. Lindication dun tel traitement doit tre bien pese, pour des
patientes motives et duques au traitement. Il permet de grer la priode dincertitude qui suit les
premires amnorrhes. Lestradiol, prescrit 21 j/28, per os ou percutan, doit tre dbut
1/2 dose, puis modul selon les symptmes ressentis. Le p.s sera prescrit 10 jours par mois. Ce
traitement entrane des rgles. Il nest pas contraceptif.

Y a-t-il une alternative aux traitements hormonaux53 ?


Bien que defficacit marginale, il existe des mdicaments exclusifs des bouffes de chaleur (BDC).
Ce sont dans lordre :
Un acide amin, la alanine, la dose de 1 2, voire 3 cp/J, par priodes de 5 10 jours jusqu
inhibition des BDC. Le traitement peut tre prolong pendant toute la dure des troubles
vasomoteurs.
Un neuroleptique, le vralipride, la dose de 1 glule/jour, par cures de 20 J. Le traitement doit tre
limit quelques cures. Il est contre-indiqu par un adnome prolactine ou un phochromocytome.
Lacupuncture a t tudie, elle aurait un effet sur les BDC de certaines patientes54.
Dautres traitements ont t tudis, en particulier chez les femmes atteintes dun cancer du sein. On
peut citer des antidpresseurs IRS, en particulier Venlafaxine et Paroxtine, dont lefficacit a t
prouve par des essais cliniques contrls, mais qui nont pas lAMM pour cette indication.

D. de la primnopause la mnopause, intrt dun schma classique en hormonologie, le freinage-substitution.


Gynecol.Obstt.Pratique 1995 suppl au n 73 : 7-11.
53 Daprs les fiches de transparence 1999. Agence du mdicament.
54 Wyon T et al. Effects of acupuncture on climateric vasomotors syltoms, quality of life, and urinary excretion of neuropeptides among
postmnopausal women. Menopause. The journal of the North American Mnopause Society, vol 1 : p 3-12.

39

Mnopause

52 Dewailly

Traitement de la primnopause

Propositions pour le traitement de la primnopause55,56


Il ne sagit pas de recommandations, mais de la synthse des propositions de 2 auteurs
(NP : accept) :
> Femmes asymptomatiques gardant des cycles rguliers : aucun traitement
> Femmes alternant signes dhyper et dhypo-estrognie : Schma freinage substitution ou
squence progestative longue (15 20 J)
> Femmes avec cycles irrguliers, avec mnomtrorragies : progestatif de synthse de J 15 J 24
tant quil ny a pas damnorrhe.
> Femmes avec signes dhypo-estrognie : THS avec faibles doses destrognes moduler.
> Femmes ayant un fibrome 57 , des mastodynies ou une mastopathie bnigne : squence
progestative longue (15 20 J)
> Ne pas poursuivre le traitement en cas dchec ou deffet paradoxal.

Que proposer Hlne ?


Elle na que 3 semaines de retard de rgles. Il est donc bien tt pour mettre en place une des
stratgies ci-dessus. On peut lui proposer de prendre un traitement symptomatique de courte
dure, soit par alanine, soit par vralipride, en la prvenant des effets indsirables possibles de
ce mdicament.
Il ne faudra pas oublier le test de grossesse quand mme.

Daprs Rozembaum H. La primnopause. ESKA ed.


Daprs Hassoun D. Femmes, mdecins et mnopauses.Ouvrage collectif. Berger-Levrault ed.
57 voir page 90
55

Mnopause

56

40

AFFIRMER LA MNOPAUSE,
ARRTER LA CONTRACEPTION

Trois mois plus tard, Hlne revient vous voir.


Elle a t rgle peu de temps aprs vous avoir
consult, et ses bouffes de chaleur ont cess.
Du coup, elle na pas fait de test de grossesse, et na
pas non plus pris le traitement prescrit.
Mais elle a de nouveau un retard de rgles de
3 semaines.
Bon, Docteur, comment on fait pour savoir si cest la
bonne, cette fois. Vous navez pas une prise de sang ou
un test quelconque me faire passer ? Et puis vous
mavez dit que je pouvais garder mon strilet, mais
jaimerais quand mme savoir quand on devra le retirer
si je suis mnopause .

Quels moyens utilisez-vous pour confirmer quune femme est passe de la primnopause la
mnopause ?

Savez-vous comment sinstalle lamnorrhe dfinitive ?

Quand recommanderiez-vous de retirer le DIU ?

41

Mnopause

Question subsidiaire : Comment affirmer la mnopause chez une femme qui prend la pilule ?

Affirmer la mnopause,
arrter la contraception

Comment confirmer quune femme est passe de la primnopause la mnopause ?


Ou plutt, pour se conformer la terminologie anglo-amricaine, comment faire pour confirmer quune
femme est passe de ltat de primnopause celui de postmnopause ?
Selon la dfinition, il faut que la femme ait prsent une priode damnorrhe dun an. En fait, la rponse
cette question est trs difficile, tant donn la variabilit de la faon dont sinstalle lamnorrhe dfinitive.
De plus son intrt est plutt thorique, car les deux questions importantes pour les femmes sur le plan
pratique sont :
partir de quand ne risquent-elles plus dtre enceintes ?
partir de quand commencer un ventuel traitement substitutif ?

Comment sinstalle lamnorrhe dfinitive ?


La mnopause, au sens de cessation des rgles, sinstalle rarement dun seul coup. La probabilit quun
premier pisode damnorrhe de 60 89 jours soit dfinitif varie en fonction de lge58. Survenant entre
45 et 49 ans, il signifie la mnopause dans 6% des cas seulement, entre 50 et 52 ans dans 22 % des cas, et
au-del de 53 ans, dans 34 % des cas. Plus la mnopause est tardive, plus elle tend sinstaller dun seul
coup. Une amnorrhe de 6 7 mois signifie mnopause chez 45 % des femmes de 45 49 ans,
65 % de celles de 50 52 ans et 72 % de celles de plus de 53 ans. Mais les rgles peuvent quand mme
revenir de faon sporadique aprs 12 mois darrt chez 11 % des femmes de 45 49 ans, 7 % de celles de
50 52 ans et 5 % de celles de plus de 53 ans.

Peut-on se fier aux dosages hormonaux ?


Rannevik et al59 ont tudi les variations du taux de FSH, LH, destrone (E1) et estradiol (E2) sur une
cohorte de 160 femmes primnopauses pendant 14 ans. Ils ont mis en vidence un effet seuil trs net de
la mnopause, survenue en moyenne au bout de 6 ans, sur lvolution des diffrents taux : lvation de la
FSH et de LH, avec baisse du rapport LH/FSH, baisse des taux dE1 et dE2. Malheureusement, ces dosages
ne sont pas utilisables en diagnostic lchelon individuel, du fait de la grande dispersion des rsultats, et
surtout de la grande variabilit intra-individuelle des taux selon les pripties des cycles.
Cest une boutade classique que de dire que selon ses rsultats de dosages hormonaux, un femme peut
tre postmnopause le matin, prmnopause le midi et primnopause le soir.

RB et al. Porbability of mnopause with increasing duration of amenorrhea in middle-aged women. Am.J.Obstet.Gynecol. 1979 ; 135 :
1021-24.
59 Rannevik G et al. A longitudinal study of the perimenopausal transition : altered profilesof sterode and pituitary hormones, SHBG and bone mineral density. Maturitas 1995 ; 21 : 103-13.

Mnopause

58 Wallace

42

Affirmer la mnopause,
arrter la contraception

Quelle est lutilit du test au progestatif ?


Ce test consiste prescrire une femme primnopause qui prsente une amnorrhe rcente un
traitement progestatif, norstrode de prfrence 60, 10 jours par mois, pendant au moins 3 mois
conscutifs. Labsence rpte dhmorragie de privation signifie lexistence dune atrophie de
lendomtre et traduit un tat dhypo-estrognie durable et signifie que lon peut commencer un
traitement estrognique. Ce test ne permet pas daffirmer quil ny a absolument plus de risque de
grossesse, mais permet de rpondre la question de quand dbuter un THS.

Quand retirer un DIU ?


La contraception par DIU ne masque pas la mnopause, mais la question est de savoir quand le
retirer. La rgle est dattendre un an damnorrhe, ce qui nest ralisable que si la femme nest pas trop
gne par ses manifestations climatriques et accepte den diffrer le traitement, ou si elle ne veut pas
suivre de THS.

Quand et comment arrter la pilule ?


Il y a la possibilit de faire des dosages de FSH et dE2 au 7e jour du cycle, un taux dE2 < 20 pg/ml
permettant, (sur une petite srie de 25 femmes), daffirmer dans 95% des cas la mnopause61, mais ce
test reste discutable du fait de la variation spontane des taux hormonaux. (NP : accept)
En fait, quand une femme de 50 ans vous pose ce problme, limportant est de savoir quels sont ses
craintes et ses dsirs. Pour certaines, il est psychologiquement difficile darrter une c.o.c.. pour affronter
la mnopause, pour dautres, la crainte de la grossesse est le facteur dterminant de sa poursuite.
50 ans, une femme sur 2 ne sera pas encore mnopause, dautant que la c.o.c.. semble retarder,
mme si cet effet est modeste, lge mdian de survenue de la mnopause62.
Finalement, si la contraception est bien supporte, et sa poursuite souhaite, pourquoi ne pas
attendre 2 ou 3 ans que la probabilit de mnopause soit trs forte pour arrter ?

60 Fiches

de transparence 1999. P 113.


Creinin M. Laboratory criteria for menopause in women using oral contraceptives. Fertil . Steril. 1995 ; 66 : 101-4.
62 Van Noord PAH et al. Age at natural menopause in a population based screaning cohort : the role of menarche, fecundity and life-style factors. Fertil. Steril. 1997 ; 88 : 95-102.

43

Mnopause

61

Affirmer la mnopause, arrter la contraception


Histoire de se faire peur !
Peut-on observer des grossesses chez des femmes mnopauses ?
Une enqute de 1995 auprs de lensemble des gyncologues et obsttriciens franais a dnombr
116 cas de grossesses chez des femmes dont la mnopause avait t diagnostique. 109 taient en
amnorrhe depuis au moins un an, et le dlai entre la mnopause et la grossesse tait en moyenne
de 2 ans et demi. Lge moyen de la grossesse tait de 40 ans, et celui de la mnopause de 37 ans et
demi.
Il sagissait donc dans la grande majorit des cas de femmes ayant eu une mnopause prcoce et
sous THS.
Il sagit dobservations exceptionnelles, mais elles doivent inciter la vigilance en cas de disparition
des rgles provoques par le THS chez les femmes ayant eu une mnopause prcoce.

Que rpondre Hlne :


Voici un peu plus de six mois quelle est venue vous voir pour son vaccin. Depuis, elle a eu deux
pisodes damnorrhe, dont le dernier dure depuis sept semaines. Cest bien court pour que lon
puisse affirmer quoi que ce soit. Elle ne se plaint pas vraiment de bouffes de chaleur, ni daucun
autre symptme de primnopause.
Il faut lui expliquer le peu dutilit des dosages hormonaux et lui conseiller de garder son strilet
encore un an. Si elle dsire une intervention thrapeutique, son cas est lindication dun test
au progestatif de trois mois. (NP accept)

Jamin C et al. Grossesses aprs diagnostic de mnopause. Contracept. Fertil. Sex. 1995 ; 23 : 677-81.

Mnopause

63

44

LES CONSQUENCES
DE LA MNOPAUSE
SUR LA SANT DES FEMMES

Hlne aujourdhui est en veine de questions et voit


que vous tes davantage disponible.
Daccord Docteur. Je vais peut-tre le prendre, votre
traitement. Mais jai bien limpression que a va se
terminer bientt. a sest pass comme a, dun seul
coup, pour ma mre.
Puisque vous avez un peu de temps aujourdhui,
est-ce que vous pouvez mexpliquer ce que a va me
faire, moi, la mnopause ?

Quelles sont les consquences prouves de la mnopause sur la sant des femmes ?

45

Mnopause

Peut-on prdire Hlne son risque personnel li la mnopause ?

Les consquences de la mnopause


sur la sant des femmes

Quelles sont les consquences prouves de la mnopause sur la sant des femmes ?
Il faut distinguer entre les symptmes contemporains de la mnopause et ses consquences long
terme.

Quels sont les symptmes contemporains de la mnopause ?


Bien que lis la carence estrognique, ces symptmes ne sont pas spcifiques, car ce sont en fait les mmes
que ceux dont peuvent se plaindre les femmes ds la primnopause.
Le plus vocateur dentre eux est la bouffe vasomotrice, alias bouffe de chaleur (bdc). 67 % des
Franaises mnopauses en sont affectes (AFEM 1993 64). La bdc typique volue en 3 phases : une
sensation de chaleur dbutant la face, se propageant au thorax et aux paules, suivie dune phase
dhypersudation et de palpitations par acclration du rythme cardiaque, enfin dune phase de rsolution avec
tremblements et frissons. Cest le contraire dun accs de fivre, ou le frisson prcde la sensation de chaleur.
Par contre, rien, sinon le contexte, ne permet de discerner une bdc mnopausique dune bdc dorigine
anxieuse. (Leur existence nest pas corrle avec les taux circulants destradiol, LH ni FSH, mais avec celui
dun neuropeptide, le Calcitonin gene related peptide (CGRP) Les bdc sinstallent rapidement aprs
larrt des rgles, mais sont souvent notes avant. La priode pendant laquelle les femmes en
souffrent est de 6 mois 5 ans, mais elles peuvent dans un petit nombre de cas persister jusqu 15 ans aprs
larrt des rgles.65 Leur survenue est plus frquente chez les femmes avec une histoire maternelle de BDC et
chez les fumeuses66

Les troubles uro-gnitaux


Orifice vaginal, vagin, vessie et urtre ont la mme origine embryologique et sont affects de la mme
faon par la carence estrognique de la mnopause.
- Le premier symptme du vieillissement urognital, signal ou non, est souvent la baisse de la lubrification
vaginale au moment de lexcitation sexuelle. Elle est signale parfois ds la primnopause . Elle peut
entraner une dyspareunie et favoriser des saignements post-cotaux67.
- Les symptmes urinaires sont lincontinence leffort, limpriosit urinaire, la pollakiurie, la nycturie et la
dysurie. Leur frquence est mal connue, et on considre quelle est sous estime68 Toutefois, la relation nest
pas si simple que a tablir puisque Holte69 ne retrouve pas de diffrence significative entre avant et
aprs la mnopause pour le symptme pollakiurie (10 % contre 17 %) Il faudra toujours rechercher une
pathologie avant de rattacher un trouble urinaire la carence estrognique.
Des troubles de la libido peuvent tre constats. En dehors des problmes lis la scheresse vaginale,
rappelons que la diminution du dsir et de lexcitation sexuelle semblent plus lis la dure de la vie
maritale, une opration rcente ou des difficults dordre socio-psychologiques qu la modification du
statut mnopausique.
Les troubles de lhumeur : il a t longtemps admis que la mnopause tait un facteur de dpression en soi,
mais cette notion est controverse, et ne parat pas, en tout tat de cause, prouve70. Les femmes qui font un
tat dpressif la mnopause sont plus volontiers celles qui ont des antcdents de dpression71. Les tats
dpressifs survenant chez la femme aprs 40 ans sont moins graves, et moins souvent bipolaires que ceux qui
surviennent avant 40 ans72. Par contre, une insomnie est volontiers lie aux BDC ; elle est amliore par leur
traitement.73

64 Lopes

P , Riga V. Les aspects cliniques de la mnopause. In Femmes, Mdecins et mnopause. Berger-Levrault ed. 186 p.
Bachmann GA Vasomotor flushes in menopausal women. Am J Obstet Gynecol 1999 Mar ; 180(3 Pt 2) : S312-6.
66 Staropoli CA .Predictors of menopausal hot flashes. J Womens Health 1998 Nov ; 7(9) : 1149-55.
67 Bachman G. Urogenital ageing : an old problem newly recognised. Maturitas 1995 ; 22 (suppl) : 1-5.
68 Confrence canadienne de consensus sur la mnopause et lostoporose. Journal de la SOGC 1998 ; 20 : 72 p.
69 Holte A. influence of natural menopause on health complaints : a prospective study of healthy Norwegian women. An. Intern. Med. 1992 ; 117 :
1016-37.
70 Nicol-Smith L .Causality, menopause, and depression : a critical review of the literature. BMJ 1996 Nov 16 ; 313(7067) : 1229-32.
71 Avis NE, Mc Kinlay SM. A longitudinal study of womens attitude towards menopause : results from the MWHS study. Maturitas 1991 ; 13 : 65-79.

Mnopause

65

46

Les consquences de la mnopause


sur la sant des femmes

Ltat de la peau. La carence en estrogne rduit le contenu en collagne et lpaisseur de la peau,


dont le plissement augmente et llasticit diminue74.
La prise de poids. Autre phnomne que mdecins et patientes associent volontiers la mnopause, mais qui nest quun effet doptique et qui ne parat pas li. (Voir page 26)

Quelles sont les consquences long terme de la mnopause.


La consquence la mieux tablie, et celle qui fonde la justification du THS est lostoporose.
Lostoporose maladie entrane des fractures spontanes ou secondaires un traumatisme
minime du fait dune fragilit osseuse anormale, principalement des tassements vertbraux (TV) et
des fractures du col du fmur (FCF) et du poignet. Pour une nord amricaine normale de 50 ans, le
risque de subir une fracture ostoporotique dans les annes quil lui reste vivre ont t estims
17,5 % pour la hanche, 15,6 % pour les vertbres, 16 % pour lavant-bras et presque 40% pour
lensemble du corps75. Il sagit dun trs important problme de sant publique. On estime que
1 million de femmes souffriraient en France dun TV, et que le nombre de FCF est appel quadrupler
dici 204076 .
Deux lments dterminent pour chaque femme le risque individuel dtre atteinte dostoporose. Ce
sont le capital osseux acquis la pubert, symbolis par le pic de masse osseuse , et la rapidit de
la perte de masse osseuse qui suit la mnopause.
Les maladies cardio-vasculaires (MCV). Le risque CV de la femme postmnopause* est
nettement suprieur celui de la femme prmnopause. Son risque coronarien rattrape vers 60,
70ans celui de lhomme, dont il tait auparavant 4 fois plus faible, tandis que le rapport entre les taux
de mortalit cardio-vasculaire des hommes et des femmes passe de 8 40 ans, 3,5 70 ans, et
devient de 1 85 ans77. Ce phnomne est li au vieillissement bien sr, il faut bien quon meure
un jour, mais aussi la disparition de la protection confre par les estrognes aux femmes prmnopauses. Ce surcrot de risque concerne tout particulirement les femmes castres
chirurgicalement. La mnopause ne semble, par contre, pas influencer la survenue dune HTA78.
La maladie dAlzheimer (MA) : plusieurs tudes pidmiologiques rcentes ont suggr la
possibilit que linsuffisance estrognique puisse contribuer au dveloppement dune MA .79 Mais les
femmes vieillissent en plus grand nombre, et plus longtemps que les hommes, et il nest pas facile de
distinguer les effets du vieillissement de ceux de la carence en estrognes.

72 Benazzi

F .Female depression before and after menopause. Psychother Psychosom 2000 Sep-Oct ; 69(5) : 280-3.
Confrence canadienne de consensus sur la mnopause et lostoporose. Journal de la SOGC 1998 ; 20 : 72 p.
74 Maheux R et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effect of conjugated estrogen on skin thickness. Br J Obstet
Gyncol 1985 ; 92 : 256-9.
75 Melton LJ et al. How many women have osteoporosis ? J Bone Miner Res 1992 ; 7 : 1005-10.
76 Lopes P et Ringa V. In Femmes, Mdecins et Mnopause. Ed Berger-Levrault 1999. 186 p.
77 Lopes P , Riga V. Les aspects cliniques de la mnopause. In Femmes, Mdecins et mnopause. Berger-Levrault ed. 186 p.
78 Lopes P , Riga V. Les aspects cliniques de la mnopause. In Femmes, Mdecins et mnopause. Berger-Levrault ed. 186 p.
79 Confrence canadienne de consensus sur la mnopause et lostoporose. Journal de la SOGC 1998 ; 20 : 72 p.

47

Mnopause

73

Les consquences de la mnopause sur la sant des femmes

Peut-on prdire Hlne son risque personnel li la mnopause ?


En vue dune aide la dcision de traiter, la prdiction des risques cardio-vasculaire et de fracture
de hanche chez une femme de 50 ans, de race blanche, a fait lobjet dune modlisation en 1995 *.
Le RCV a t tabli daprs les donnes de la cohorte de Framingham.
Le risque de fracture de hanche a t tabli daprs une autre cohorte amricaine, celle du Study of
Osteoporotic Fracture Research Group.
Les valeurs donnes pour chaque facteur de risque sont additionnables, et permettent dvaluer le
poids global du risque pour la dcision de traiter. Elle ne doivent cependant pas tre considres
comme un risque relatif stricto sensu. Sagissant par ailleurs de donnes issues dtudes de
cohortes, et dextrapolations, leur valeur prdictive reste faible.
* Col NF et al. Patient specific decision about HRT in post menopausal women. JAMA. 1997 ; 277 :1140-47

Facteurs de risque cardio-vasculaire

PAS en mm Hg

Poids du risque

HDL Chol / chol total

100 ............................................................0,0

0,5..............................................................0,0

120 ..........................................................0,17

0,25.........................................................0,49

140..........................................................0,31

0,16 .........................................................0,79

160..........................................................0,43

0,125 ......................................................0,99

180..........................................................0,54

0,10.........................................................1,15
HVG lECG ..........................................0,59
Atcd de diabte...................................0,38
Tabagisme.............................................0,28

Facteurs de risque de fracture de hanche

Taille 25 ans> 165. Par chaque " 6 cm "

Facteur de risque

Poids du risque

en plus...............................................................1

Fracture de hanche chez la mre ..............1

tat de sant ressenti comme bon ...........1

Antcdents dhyperthyrodie ....................1

tat de sant ressenti comme mauvais . 2

Usage courant de BZD

Perte de poids par rapport au poids

de longue dure daction.............................1

25 ans de 20 40 % .....................................1

Pas plus de 4 h de station

Perte de poids par rapport au poids

debout par jour...............................................1

25 ans de 41 60 %.................................... 2

Inaptitude se relever dune chaise ........1

Perte de densit osseuse au calcanum.1

Pouls au repos > 80 bpm ............................1

Mnopause

Lapplication de ces donne Hlne est plutt rassurante. Elle ne semble pas avoir de
sur-risque particulier ni sur le plan cardio-vasculaire, ni sur celui de fracture de hanche.

48

QUEL BILAN DE SANT


POUR UNE FEMME DE 50 ANS ?
Hlne :
Et puis, pendant quon y est, Docteur, jaimerais bien
faire aussi un bilan de sant. a fait au moins dix ans
que je nai pas eu de bilan, et mon ge, cest srement
utile.

49

Mnopause

Quels lments recueillir, quels examens pratiquer et quels conseils donner Hlne ?

Quel bilan de sant


pour une femme de 50 ans ?

Quels lments recueillir, quels examens pratiquer et quels conseils donner Hlne ?
Pour les autres problmes de sant, lis ou non la mnopause, que peut-on conseiller Hlne ?
Rfrons-nous ici la pratique de lexamen mdical priodique tel quil est dfini par les canadiens, et qui
est dans son esprit, et dans son contexte, bien diffrent des bilans de sant priodiques tels quils sont
pratiqus en France.
Il sagit en effet de dfinir les gestes pratiquer et les examens complmentaires demander dont
lutilit soit prouve en termes de prvention, lge et dans le contexte de chaque patient.
Le guide canadien de mdecine prventive80 dtaille de faon exhaustive tout ce quil serait bon de faire,
et de ne pas faire, pour Hlne.

Noublions pas quil sagit ici de lexamen dune personne en bonne sant et sans plaintes exprimes.
Pour simplifier, disons que lentrevue doit permettre de dtailler les antcdents personnels et familiaux
de la patiente, ses vaccinations, ses habitudes tabagiques, alcooliques et alimentaires.
Les gestes dexamen clinique dont lutilit est bien prouve se rsument de faon tonnante peu de
choses : mesure du poids et de la taille, avec calcul de lIMC, mesure de la pression artrielle, examen des
seins.
Les seuls examens complmentaires recommands en labsence dantcdent particulier sont la
mammographie, le frottis cervico-vaginal, le dosage de la cholestrolmie. Lentrevue doit de terminer
par un conseil personnalis, recommandant selon les besoins : la mise jour des vaccins, les conseils
anti-tabac, le conseil alimentaire, les conseils de protection solaire. La dtection dun problme
dalcoolisme donnera un tour particulier la consultation, que nous nabordons pas ici.
Au cours de lentretien, il faudra lui faciliter lexpression de ce qui motive sa dmarche actuelle, de ses
craintes pour sa sant, de ses reprsentations de la mnopause et des traitements. Ceci, qui est vrai pour
Hlne, lest en fait pour toutes les patientes, certaines sexprimant plus volontiers que dautres.
Il y faut du temps, mais lentretien peut tre tal sur 2 ou 3 consultations. Lenjeu est la satisfaction du
patient, et lobservance des prescriptions, car il est tabli que la qualit de laccueil et de la faon dont
lentrevue est mene influence le contenu de la consultation, mais aussi ce que le patient en retiendra et
ce quil fera de nos conseils81.

Le tout pour 20. Il est bien vident que ce travail, que chacun dentre nous trouvera essentiel, ne
pourra se faire en une seule fois, mais devra tre tal sur plusieurs consultations, ainsi que nous
avons pour linstant procd avec Hlne, suivant limportance des problmes, la demande de la
patiente, et la qualit de la relation tablie.

dtude canadien sur lexamen mdical priodique. Guide canadien de mdecine prventive. Ottawa : Groupe communication Canada
1994. 1136 p.
81 Lussier MT, Richard C. Sachez mener lentrevue et inciter vos patients suivre vos recommandations. Lomnipraticien 1998 ; 2 (3) : 30-32 et 2
(6) : 27-29.

Mnopause

80 Groupe

50

LES BNFICES ATTENDRE


DU THS

Hlne,
Tout ce que vous venez de me dire sur la mnopause
nest pas trs rassurant. Est-ce que le traitement
hormonal pourrait mviter tout a. Est-ce que vous
pouvez mexpliquer un peu ?

Posons-nous les questions des utilits du THS, et du bnfice que les femmes peuvent en retirer.
Le THS est-il actif sur les bouffes de chaleur ?

Le THS est-il actif sur les troubles uro-gnitaux ?

Quelle est laction du THS sur lhumeur ?

Quelle est laction du THS sur la peau ?

Le THS prvient-il lostoporose ?

Le THS diminue-t-il le risque cardio-vasculaire ?

Le THS prvient-il la maladie dAlzheimer ?

51

Mnopause

Le THS prvient-il la cataracte ?

Les bnfices attendre

1. Le THS est-il actif sur les bouffes de chaleur ?


Ds 1975, plusieurs essais randomiss contre placebo utilisant des estrognes conjugus
quins82,83 ont dmontr lefficacit du THS prvenir les BDC. Cet effet a t confirm par des tudes
plus rcentes utilisant des estrognes transdermiques, qui ont de plus dmontr que le THS
amliorait de faon trs significative la qualit de vie des femmes qui le suivent84 du moins sur les points relis
la sant et au bien-tre. (NP prouv) Il est noter que, dans toutes ces tudes, les femmes sous placebo ont t
amliores, quoique significativement moins, et de faon moins durable que par les produits actifs.

2. Le THS est-il actif sur les troubles uro-gnitaux ?


Latrophie vaginale , cliniquement manifeste par de la dyspareunie, des pertes, du prurit, de la pollakiurie, ou
atteste cytologiquement est amliore par le traitement estrognique local ou systmique, daprs une mtaanalyse de 199885. (NP prouv)
Les estrognes intra-vaginaux entranent une rduction importante des infections urinaires rcidivantes chez la
femme mnopause par rapport au placebo86 (0,5 cas contre 5,9 cas par annes-malades). (NP prouv)
Les preuves cliniques de lefficacit des estrognes sur lincontinence urinaire leffort (IUE) sont faibles. Une
mta-analyse de 199487 conclut une amlioration subjective de lIUE, mais sans modification quantitative des
fuites. En ce qui concerne lincontinence imprieuse, aucun rle bnfique na pu pour linstant tre attribu au THS
par les tudes contrles88 .
Des donnes complmentaires de ltude HERS89 (voir ce terme page 54) montrent, quen fait, le THS aggrave
lincontinence urinaire. Ces donnes ne sont pas expliques.
Les estrognes peuvent avoir un rle adjuvant dans le traitement dun prolapsus, en amliorant la tolrance dun
pessaire ou en permettant la cicatrisation de lsions vaginales avant intervention chirurgicale, mais ce nest pas
prouv90
Les troubles de la fonction sexuelle. Une tude de 1993,91 en double aveugle, timbre contre placebo, a permis de
prciser les aspects de la sexualit qui peuvent tre amliors par le THS. Ainsi frquence de lactivit sexuelle,
fantasmes, degr de plaisir, lubrification vaginale et douleurs pendant les rapports taient positivement influencs
dans le groupe trait comparativement au groupe placebo. Les items non modifis taient la frquence des orgasmes
et le dsir sexuel (NP prouv). Cette tude a aussi dmontr que l'amlioration de la sant sexuelle entranait une
amlioration de la qualit de vie tout court.

3. Quelle est laction du THS sur lhumeur ?


Nous avons vu que les liens entre mnopause et dpression ntaient pas tablis, et pour le moins controverss. Il nen
demeure pas moins que le THS peut avoir un effet bnfique sur des troubles de lhumeur mineurs, ne serait-ce quen
diminuant linconfort li aux troubles climatriques, linsomnie due aux bdc nocturnes, et en amliorant la qualit de
vie. Les psychiatres considrent cependant quil faut traiter les pisodes dpressifs majeurs , selon la terminologie
psychiatrique, survenant la mnopause, par un traitement antidpresseur appropri92.
Cependant, un essai thrapeutique rcent93, contre placebo, vient de dmontrer, sur 50 patientes seulement, mais de
faon incontestable, leffet antidpresseur dune dose transdermique quotidienne de 100 g de 17 estradiol. Cet
effet est obtenu au bout de 12 semaines. Bien quil sagisse de la dose maximale de 17 estradiol habituellement
recommande dans le traitement de la mnopause, la tolrance clinique a t bonne. (NP = prouv)

Campbell S et al.Oestrogen therapy and the menopausal syndrome. Clin Obstet Gynaecol 1977 Apr ; 4(1) : 31-47
Coope et al. Effects of natural oestrogen replacement therapy on menopausal symptoms and blood clotting. Br Med J 1975 ; 4 : 139-143
84 Wiklund I et al. Quality of life of postmenopausal women on a regimen of transdermal estradiol therapy : a double-blind placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol 1993 Mar ; 168(3 Pt 1) : 824-30
85 Cardozo L et al. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women : second report of the Hormones
and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998 Oct ; 92(4 Pt 2) : 722-7
86 Raz et al. A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N engl J Med 1993 ; 329 : 753-6.
87 Fantl JA et al. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women : a meta-analysis. First report of the Hormone and
urogenital therapy Committee. Obstet gynecol 1994 ; 83 : 12-18
88 Confrence canadienne de consensus sur la mnopause et lostoporose. Journal de la SOGC 1998 ; 20 : 72 p.
89 Grady D et al, for the HERS research group. Postmenopausal hormones and incontinence : the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet
Gynecol 2001(January) ; 97 : 116-120
90 Cardozo L et al. Meta-analysis of estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women : second report of the Hormones
and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998 Oct ; 92(4 Pt 2) : 722-7
91 Nathorst-Boos J et al.Is sexual life influenced by transdermal estrogen therapy? A double blind placebo controlled study in postmenopausal women. Acta
Obstet Gynecol Scand 1993 Nov ; 72(8) : 656-60
92 Ringa V. In Femmes, Mdecins et Mnopause. Ed Berger-Levrault 1999. 186 p.
82

Mnopause

83

52

du traitement hormonal substitutif

4. Quelle est laction du THS sur la peau ?


Une tude a montr que les estrognes per os augmentaient le taux de collagne cutan et
lpaisseur de la peau94, une autre, que les fines rides faciales pouvaient tre amliores par une
crme topique lestrogne95. Mais, il na pas t prouv daction rparatrice du traitement sur les fibres
lastiques de la peau. Il est possible que ces avantages cosmtiques soient des lments qui puissent
amliorer ladhsion et lobservance du THS. (NP probable)

5. Le THS prvient-il lostoporose ?


Cest une des donnes centrales du problme. Voyons les preuves dont nous disposons.
Les donnes de nombreuses tudes dobservation depuis 197096,97 et dau moins un essai clinique98 contre placebo*
(mais de faible ampleur et de courte dure), dmontrent que les estrognes diminuent le risque de fracture du col du
fmur denviron 30 % et celui de tassement vertbral de 50 % (NP prouv). Les estrognes sont de ce fait considrs
comme la cl de vote des traitements de lostoporose post-mnopausique.
Selon une tude de cohorte de 9.000 femmes ges de 65 ans et plus99, le traitement est plus efficace quand il est
commenc dans les annes qui suivent immdiatement la mnopause, et doit tre poursuivi indfiniment pour que le
bnfice se maintienne ; 10 ans aprs larrt du THS, la densit osseuse et le taux de fracture redeviennent semblables
ceux des femmes qui nont jamais t traites100.
Les tudes dobservation sont toutes entaches dun biais li au fait que les femmes qui suivent un THS ne sont pas
comparables celles qui ne le suivent pas. Ce biais nexiste pas dans ltude dintervention cite. Sa faible dure
(1 an) ne permet pas cependant de dterminer la dure optimale du traitement.
Selon une mta-analyse rcente 101 , le THS rduit bien le risque de fractures non vertbrales, mais
uniquement chez les femmes de moins de 60 ans. Cette mta-analyse nest pas irrprochable, car elle souffre de la
qualit trs diverse des tudes quelle regroupe, mais elle appelle un complment dinformation sur lefficacit du THS
chez les femmes risque fracturaire lev.

6. Le THS diminue-t-il le risque cardio-vasculaire ?


Il sagit l aussi dun des lments centraux du dbat, tant donn limportance que prend, avec le vieillissement, la
pathologie cardio-vasculaire chez la femme.
De nombreuses tudes dobservation ou cas-tmoin ont montr une efficacit du THS prvenir les maladies
cardio-vasculaires, que ce soit en prvention primaire, ou en prvention secondaire chez des femmes ayant dj eu un
vnement cardio-vasculaire et une mta-analyse102 concluait en 1991 une diminution du risque de 44%. Le biais
voqu ci-dessus devait jouer un rle car la premire tude prospective randomise, en double aveugle, avec 0,625
mg par jour destrogne conjugu quin et 2,5 mg/J de medroxyprogestrone contre placebo, ltude HERS 103, est
venue contredire le bnfice cardio-vasculaire escompt en prvention secondaire. Le critre principal de jugement en
tait lincidence dinfarctus du myocarde non fatal et la mortalit coronarienne. Cette tude a inclus 2.763 patientes et
a dur 5 ans. Aucune diffrence significative na pu tre globalement dmontre sur la dure de ltude, mais aprs
1 an, le risque dvnement cardio-vasculaire tait plus lev dans le groupe trait que dans le groupe tmoin, pour
devenir par contre plus faible aprs 4 ans de THS.
On doit cependant en conclure que le traitement ltude nest pas un traitement instaurer en premire
intention pour prvenir une rcidive de maladie cardio-vasculaire, mais que les traitements dj initis peuvent
tre poursuivis.
Novaes Soares C et al.Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women : a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Arch Gen Psychiatry 2001(June) ; 58 : 529-34.
94 Maheux R et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effect of conjugated estrogen on skin thickness. Br J Obstet Gyncol 1985 ; 92
: 256-9.
95 Creidi P et al. Effect of a conjugated estrogen (Premarin)cream on aging facial skin : a comparative study with a placebo cream. Maturitas 1994 ; 1 : 21123.
96 Grady D et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992 Dec 15 ; 117(12) : 1016-37
97 Osteoporosis : review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment , and cost-effectiveness analysis : status report. Osteoporosis Int. 1998 ; 8
(suppl 4) : S1-S88
98 Lufkin EG et al.Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Intern Med 1992 Jul 1 ; 117(1) : 1-9
99 Cauley JA et al. Estrogen replacement therapy and fractures in elder women. Ann Int Med 1992 ; 117 : 1016-37.
100 Schneider DL et al. Timing of post menopausal estrogen for optimal bone mineral density. The rancho Bernardo study. JAMA 1997 ; 277 : 543-7.
101 Torgerson DJ et al. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures. JAMA 2001(June 13) ; 285 : 2891-97
102 Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease : a quantitative assessment of the epidemiologic evidence. Prev Med
1991 Jan ; 20(1) : 47-63
103 Hulley S et al. Randomized trial of estrogen plus progestatin for secondary prevention of coronart heart disease in postmenopausal women : the heart and
estrogen/progestatin replacemnt study (HERS). JAMA 1998 ; 280 : 605-13.

53

Mnopause

93 de

Les bnfices attendre du traitement hormonal substitutif.


Des tudes complmentaires sont ncessaires, en prvention secondaire, pour clarifier la
situation, dautant quil est possible que les rsultats soient diffrents avec dautres produits
que ceux tudis.
Depuis la publication de ces rsultats, deux donnes contradictoires sont venues enrichir le dbat :
Tout dabord une alerte en provenance dune autre grande tude prospective, en prvention primaire
cette fois ci, la Womens Health initiative (WHI)104 qui est en cours aux Etats Unis, et qui porte sur le risque
cardiovasculaire, le bnfice osseux, les risques de cancer du sein et de lendomtre et la mortalit totale.
Bien que les rsultats de cette tude ne soient pas attendus avant 2005, le Conseil de surveillance de la
scurit des donnes de ltude a produit un communiqu de presse, au dbut de lanne 2000, indiquant
que, au cours des deux premires annes de lessai, il y avait eu une lgre augmentation des taux
d'infarctus du myocarde, dAVC et daccidents thrombo-emboliques chez les femmes prenant les hormones.
Ces incidents (qui se sont produits chez moins de 1 % des femmes recevant un traitement actif) nont pas
t jugs assez nombreux pour justifier l'interruption de ltude et cet important essai continue.
Enfin le dernier rapport de la Nurses Health Study,105 semble bien confirmer laccroissement du risque
cardiovasculaire dans les 2 premires annes de traitement, (RR 1,25) mais sa forte dcroissance long
terme (RR 0,68) par rapport aux non utilisatrices.

7. Le THS prvient-il la cataracte ?


Il sagit de donnes rcemment publies qui proviennent du suivi de la cohorte de Framingham 106 .
Le suivi dun traitement estrognique 10 ans ou plus rduirait lincidence de la cataracte nuclaire
(OR : 0,4 95 % CI 0,2 1,01) et subcapsulaire (OR 0,3, 95 % CI 0,1-1,10). Ces rsultats sont la limite de la
significativit.

8. Le THS prvient-il la maladie dAlzheimer (MA) ?


Des tudes cas tmoin107, des tudes prospectives de cohorte108 suggrent un effet protecteur des estrognes
vis--vis de la MA, et demandent donc, nous avons maintenant compris pourquoi, tre contrles par des
tudes prospectives randomises. Des rsultats prliminaires laissaient aussi prsager un effet thrapeutique
sur la MA, mais ils ont t infirms par 2 essais cliniques contrls infructueux109,110.

Womens Health Initiative Study Group. Design of the Womens Health Initiative clinical trial and observational study. Control Clin Trials 1998 ; 19 :
61-109.
105 Grodstein F, Manson JE, Stampfer MJ. Postmenopausal hormone use and secondary prevention of coronary events in the Nurses Health Study. Ann Intern Med 2001(July) ; 135 : 1-8.
106 Worzala K et al. Postmenopausal estrogen use, type of menopause, and lens opacities : the Framingham studies. Arch Intern Med 2001(June 11) ; 161
: 1448-1454.
107 Paganini-Hill A et al. Estrogen replacement therapy and risk of Alzheimer disease. Arch Intern Med 1996 Oct 28 ; 156(19) : 2213-7
108 Kawas C et al A prospective study of estrogen replacement therapy and the risk of developing Alzheimer's disease : the Baltimore Longitudinal Study of
Aging. Neurology 1997 Jun ; 48(6) : 1517-21
109 Ruth A et al. Estrogen repalcement therapy for treatment of mild to moderate Alzheimer disease. A randomized controlled trial. JAMA 2000 ; 283 :
1007-1015
110 Henderson VW, et al.Estrogen for Alzheimer's disease in women : randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 2000 Jan 25 ; 54(2) :
295-301

Mnopause

104 The

54

QUELQUES NOTIONS
DANALYSE CRITIQUE

55

Mnopause

Avant de poursuivre, revenons sur quelques donnes


de base de lanalyse critique, car il y a de quoi se
perdre. Avez-vous bien compris ce qutaient les
mta-analyses , tudes dintervention , les suivi
de cohorte , les tudes cas-tmoins , que nous
citons ici loisir, et qui semblent se contredire
joyeusement les unes les autres ? Avez-vous compris la
diffrence de qualit des preuves quelles apportaient ?

Quelques notions danalyse critique

Mnopause

Nous citons des mta-analyses, des tudes de cohortes, des tudes cas-tmoin et des tudes
prospectives contrles. Quelle en est la signification et quelle qualit de preuve en retire-t-on.
1. La mta-analyse tout dabord. Cest une technique qui permet daugmenter la puissance des tudes
disponibles en regroupant leurs rsultats grce des artifices statistiques. Elles permettent parfois
dobtenir des conclusions qui ne pouvaient ressortir des tudes prises sparment. Les mta-analyses
jouissent dun grand prestige dans le monde mdical, pourtant, leur qualit intrinsque, dune part
souffre de la non-prise en compte des tudes non publies (pour rsultats non conformes aux
attentes), dautre part ne peut tre suprieure celle des tudes dont elle est la compilation. Une
somme de prsomptions, mme bien faite, ne sera jamais quune prsomption. La qualit de la preuve
qui en dcoule est donc variable. Dans lchelle de valeur que nous avons adopte, elle varie de
probable prouv .
2. Ltude de cohorte suppose un suivi prospectif dun grand nombre de patients, gnralement issus de
la population gnrale, entre lesquels on tablit a posteriori des groupes de comparaisons, variables
suivant les phnomnes tudis. Elles ncessitent une lourde logistique et beaucoup de discipline, et
sont une spcialit anglo-saxonne, une des plus connues tant celle de Framingham aux USA.
Concernant par dfinition un grand nombre de gens, elles ont beaucoup de puissance statistique, mais
souffrant de labsence dinsu, et entaches de biais de recrutement, elles ne peuvent non plus apporter
plus que des prsomptions. Nous qualifions ici leurs conclusions de probable
3 Les tudes cas-tmoins consistent apparier de faon rtrospective des sujets malades des sujets
indemnes pour retrouver des indices dans les donnes disponibles. Ces tudes sont trs efficaces en
pidmiologie pour orienter les recherches, mais napportent pas non plus de preuve. Nous qualifions
ici les donnes qui en sont issues de probable
4 Seuls les essais dintervention prospectifs et randomiss, du moins ceux dont la mthodologie
est irrprochable, et dont les critres de jugement sont rellement pertinents, peuvent nous fournir les
preuves dont nous avons besoin. Cest le cas de la Womens Health Initiative, dbute en 1995, qui
compare, en double insu, des femmes non traites des femmes traites par estrognes conjugus
quins et medroxyprogestrone (les femmes hystrectomises recevant seulement des estrognes),
au niveau des vnements cardiovasculaires, du bnfice osseux, des cancers de lendomtre et du
sein et de la mortalit globale. Les rsultats nen seront connus quen 2005. On pourra alors parler de
rsultat prouv , mais comme pour tout essai de ce type, la preuve nen sera vraiment valable que
pour la population concerne et les mdicaments tudis. Cest--dire que dautres essais de mme
ampleur et de mme qualit seront ncessaires pour les autres produits.

56

LES RISQUES
LIS AU THS

Nous venons de voir les bnfices du THS. Quels sont maintenant


les diffrents problmes, voire les pathologies, qui peuvent lui tre
lis, et quelle est la qualit des preuves dont nous disposons pour
en juger ?

Le THS fait-il grossir ?

Le THS fait-il mal aux seins, est-il responsable de mtrorragies ?

Le THS favorise-t-il lhypertension, le diabte ?

Le THS favorise-t-il les thromboses veineuses profondes ?

Le THS favorise-t-il lapparition dun cancer de lendomtre ?

Le THS favorise-t-il lapparition dun cancer du sein ?

57

Mnopause

Les risques sont-ils les mmes pour tous les produits et toutes les voies dadministration ?

Les risques lis au THS

Le THS fait-il grossir ?


Nous avons vu que la prise de poids est lie lge, et quelle nest pas influence par la mnopause Mais le THS peutil faire grossir, par une ou lautre de ses composantes ?
Les auteurs dune revue systmatique rcente111 ont cherch savoir si le THS, estrognique seul ou estro-progestatif
avait ou non une influence sur le poids et la rpartition des graisses corporelles.
La conclusion des auteurs est que : la preuve existe quil ny a pas deffet des estrognes seuls ou combins sur le
poids corporel, montrant que ces traitements najoutent pas de gain de poids supplmentaire celui normalement
observ la mnopause . Deux essais dintervention112,113 dune dure dun an, comparant en ouvert un groupe de
femmes sous THS et un groupe sans THS montrent par ailleurs que le THS prvient lvolution vers une rpartition
androde des graisses qui survient chez les femmes aprs la mnopause, celle qui leur empte la taille. (NP Prouv.)
Le THS fait-il mal aux seins, est-il responsable de mtrorragies ?
Ces problmes ne sont pas lis au THS en lui-mme, mais gnralement des problmes de dosage, de susceptibilit
individuelle ou une pathologie intercurrente.
Le THS favorise-t-il lhypertension, le diabte ?
Ltude PEPI114 a rpondu ces questions par la ngative en 1995, du moins en ce qui concerne les traitement tudis
qui taient de lestrogne conjugu quin, la dose de 0,625 mg/J, seul, ou associ de lactate de medroxyprogestrone, ou de la progestrone micronise, versus placebo. Pendant les 3 ans de ltude, en moyenne, la pression
artrielle des patientes incluses a mont progressivement, et leur tolrance glucidique a diminu, mais de faon
comparable dans les diffrents groupes. (NP prouv) dans cette tude Il ny a cependant pas t possible dobtenir des
donnes sur la morbi-mortalit cardiovasculaire ni sur la mortalit totale. Nous reviendrons sur ces problmes page 86.
Le THS favorise-t-il la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV)?
Une revue systmatique115 de 1999 conclut une multiplication par 2,1 du risque (risque relatif RR) de MTEV chez les
utilisatrices de THS par rapport aux non utilisatrices, et ce dans la premire anne du traitement. (NP probable)
Ce risque serait moindre en cas de traitement percutan, mais cette hypothse demande tre confirme. La mme
publication indique un RR dembolie pulmonaire de 2.1 pour les utilisatrices du THS. Rappelons que ltude HERS a
retrouv, chez des utilisatrices ges et coronariennes un RR de complication thrombo-embolique de
2,9 par rapport au groupe placebo. (NP prouv)
Nous verrons page 87 comment prendre en charge une femme ayant des antcdents de MTEV ou une thrombophilie
reconnue.

RJ et al.Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for peri-menopausal and post-menopausal women : weight and body fat distribution. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD001018
112 Reubinoff BE et al. Effects of hormone replacement therapy on weight, body composition, fat distribution, and food intake in early postmenopausal women : a
prospective study. Fertil Steril 1995 Nov ; 64(5) : 963-8
113 Gambacciani M et al.Body weight, body fat distribution, and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1997 Feb
; 82(2) : 414-7
114 The writing group for the PEPI trial. Effects of estrogen or Estrogen/Progestatin regimen on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestatin Intervention (PEPI) trial. JAMA 1995 ; 273 : 199-208.
115 Oger E, Scarabin PY Assessment of the risk for venous thromboembolism among users of hormone replacement therapy. Drugs Aging 1999 Jan ; 14(1) : 55-61

Mnopause

111 Norman

58

Les risques lis au THS

Le THS favorise-t-il lapparition dun cancer de lendomtre ?


Si leffet carcinogne des estrognes utiliss seuls est reconnu de longue date, il tait admis que ladjonction de
progestatifs (THS combin), que ce soit de faon squentielle ou continue, annule ce risque, voire confre une
protection contre le cancer endomtrial. Les auteurs dune mta-analyse116 calculaient en 1995 une diminution du
risque de 60% (risque relatif de 0,4) pour les femmes traites par rapport aux non traites. Cet optimisme se trouve
contredit depuis 1997 par une tude cas-tmoins117 retrouvant, un risque relatif de cancer aprs 5 ans dutilisation,
de 2,5 pour les traitements dont la squence progestative est de 10 21 jours, de 3,7 pour des squences
progestatives de moins de 10 jours, et de 4 pour des traitements estrogniques seuls. Ces risques tant dfinis par
rapport des femmes non-utilisatrices de THS. Une autre tude cas-tmoins118 est venue abonder dans ce sens
depuis, tandis que le suivi dune cohorte de sudoises tendrait nouveau prouver le contraire119 .
Mta-analyse contre cas-tmoin, nous restons dans le flou, et la preuve reste venir.
Le THS favorise-t-il lapparition dun cancer du sein ?
Cest un des grands dbats du moment dans le monde de la sant, depuis que le Lancet a publi en 1997 les
conclusions dune mta-analyse120, regroupant les donnes issues dune cinquantaine darticles, et concernant plus
de 50.000 femmes atteintes dun cancer du sein et 100.000 tmoins. En voici le rsultat :
Parmi les utilisatrices actuelles du THS ou celles qui ont cess l'utilisation depuis 1 4 ans, le risque relatif (RR) de
Cancer du sein (CdS) diagnostiqu augmente d'un facteur 1,023 (95 % IC 1,011-1,036 ; 2p = 0,0002) pour chaque
anne d'utilisation ; le RR tait de 1,35 (1,21-1,19 ; 2p = 0,00001) pour les femmes qui avaient utilis le THS
pendant 5 annes ou plus (la dure moyenne d'utilisation dans ce groupe est de 11 ans). Cette augmentation est
comparable avec l'effet sur le CdS de la mnopause diffre puisque parmi les non-utilisatrices de THS le RR de CdS
augmente d'un facteur 1,028 (95 % IC 1,021-1,034) pour chaque anne dge en plus la mnopause. Cinq
annes ou plus aprs l'arrt de l'utilisation du THS, il n'y avait pas d'augmentation significative de CdS globalement
ou en relation avec la dure d'utilisation

Grady D et al. HRT and endometrialcancer risk : a meta-analysis , obstret.Gynecol. 1995 ; 85 : 304-13
Beresford SA et al. Risk of endometrial cancer in relation to use of oestrogen combined with cyclic progestagen therapy in postmenopausal women. Lancet
1997 ; 349(9050) : 458-61
118 Pike MC, Ross RK Progestins and menopause : epidemiological studies of risks of endometrial and breast cancer. Steroids 2000 ; 65(10-11) : 659-64
119 Persson I et al. Risks of breast and endometrial cancer after estrogen and estrogen-progestin replacement. Cancer Causes Control 1999 Aug ; 10(4) :
253-60
120 Breast cancer and hormone replacement therapy : collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and
108,411 women without breast cancer. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Lancet. 1997 Oct 11 ; 350 (9084) : 1047-59.
116

59

Mnopause

117

Les risques lis au THS

Interprtation : Le risque d'avoir un CdS diagnostiqu augmente chez les femmes utilisant le THS et augmente
avec la dure d'utilisation. Il ny a aucun risque si le THS a t suivi moins de 5 ans. Cet effet est rduit aprs
l'arrt d'utilisation du THS et a largement, si ce n'est totalement, disparu aprs environ 5 ans.
Pour 1000 femmes suivant un THS, le nombre de cancers diagnostiqus en plus serait de 2 pour 5 ans
dutilisation, 6 pour une utilisation pendant 10 ans, et 12 pour une utilisation pendant 15 ans
noter quil sagit dun sur-risque de diagnostic de cancer du sein, ce qui nest pas la donne dterminante.
Il faudrait savoir sil y a surmorbidit et surmortalit par cancer du sein, ce qui nest pas possible
daffirmer par cette mta-analyse. Ce serait plutt le contraire pour la mortalit daprs des donnes
provenant du suivi de la cohorte de la Nurses Health Study 121, qui montre que la longvit des femmes
traites serait suprieure celle des femmes non traites.
Depuis, une autre tude122,123, est venue jeter un doute de plus, cette fois sur le danger li lassociation de
progestatifs dans les THS combins, qui, dj accuss par certains de favoriser le cancer de lendomtre,
entranerait aussi un sur risque supplmentaire de cancer du sein chez leurs utilisatrices, par rapport aux
estrognes utiliss seuls.
Ces donnes vont lencontre des croyances du corps mdical et sont trs perturbantes pour les prescripteurs.
Sont-elles pour autant mme de remettre en cause le bien fond des THS que nous proposons nos
patientes ? De fait, elles doivent tre considres avec beaucoup de circonspection, car si les tudes cites sont
de qualit, aucune pour autant nest probante, et en matire scientifique, des prsomptions ou des indices, pour
multiples quils soient, ne feront jamais une preuve incontestable.
Actuellement, pour des raisons mthodologiques, il nest pas possible de rpondre cette question
drangeante du risque de cancer, endomtrial ou du sein, li au THS, associant ou non des progestatifs aux
estrognes.
Cela rend dautant plus criant la ncessit dtudes prospectives contrles, comme la Womens Health Initiative
qui est en cours aux USA.

On voit que dune faon gnrale, les preuves sur lesquelles nous avons, depuis des lustres, fond
nos stratgies, sont bien minces. On peut stonner que mdecins et pouvoirs publics aient mis si
longtemps prendre conscience de la ncessit de raliser ces tudes contrles, alors quil sagit
de traitements destins des millions de femmes a priori en bonne sant.

Grodstein F et al. Post-menopausal hormone therapy and mortality . NEJM 1997 ; 336 : 1769-75
Ross RK et al. Effect of hormone replacement therapy on breast cancer risk : estrogen versus estrogen plus progestin . J Natl Cancer Inst 2000 Feb 16 ;
92(4) : 328-32
123 Pike MC, Ross RK Progestins and menopause : epidemiological studies of risks of endometrial and breast cancer. Steroids 2000 Oct-Nov ; 65(10-11) :
659-64
121

Mnopause

122

60

OSTOPOROSE,
PRDICTION DU RISQUE INDIVIDUEL
Hlne
Avant de me traiter, est ce quon ne pourrait pas
essayer de savoir si jai de lostoporose ?
Jai entendu dire, et jai lu, quon pouvait faire des
examens pour a. Et puis pourquoi vous ne me fates
pas une densit osseuse ? Jai des tas damies qui leur
docteur en a demand une !

Peut-on prjuger du risque dostoporose cliniquement ?

Quels examens peuvent tre utiles au diagnostic de lostoporose ?

Lostodensitomtrie permet-elle de dpister les femmes risque dostoporose au moment de la


mnopause ?

Dans quels cas est-il utile de demander une ostodensitomtrie ?

61

Mnopause

Comment interprtez-vous les rsultats dune ostodensitomtrie ?

Ostoporose,
prdiction du risque individuel

Peut-on prjuger du risque dostoporose cliniquement ?


Les Canadiens ont list un certain nombre de facteurs de risques, plus ou moins modifiables124 par
une intervention prventive ou curative.
Ils figurent dans le tableau ci-dessous.
Modifiables

Glucocorticodes

Non modifiables

La dmence accompagne

Lusage actuel du tabac

(prednisone > 7,5 mg / j

Une mauvaise sant / fragilit

dun risque accru de chutes

Faible poids corporel

pendant > 3 mois ou

Antcdents de fracture aprs

Une mauvaise sant gnrale

(< 57,8 kg)

hypercortisolisme endogne)

lge de 40 ans

Carence oestrognique

La consommation excessive

ge avanc

attribuable :

dalcool

Des antcdents de fracture

- Une mnopause prcoce

La consommation excessive

de la hanche, du poignet ou

de caf

vertbrale chez un parent au

- Une ovariectomie bilatrale

Des troubles de la vue

premier degr

- Une amnorrhe prmno-

Des chutes frquentes

Femme blanche ou

Un manque dactivit

asiatique

physique

Le fait dtre une femme

45 ans)

pausique prolonge
Faible apport en calcium

Mme combins entre eux, la valeur prdictive de ces signes reste mdiocre. Ils ne permettent
didentifier que 30 % des femmes ayant une faible masse osseuse au moment de la mnopause
Quels examens peuvent tre utiles au diagnostic de lostoporose ?
Le dosage de la calcmie et de la calciurie, les radiographies de squelette ne sont utiles que lorsquil a
dj eu une fracture de fragilit, pour liminer une ostopathie fragilisante dans le diagnostic de
lostoporose. Dans ce cas, il est recommand de demander aussi une numration globulaire, un
dosage de phosphatase alcaline, de cratinine et une lectrophorse des protines srique, mais tous
ces examens nont aucun intrt ici (SOGC).
Le dosage des marqueurs de la formation osseuse (phosphatase alcaline osseuse, ostocalcine) et de
ceux de la rsorption osseuse, (pyridoline libre et doxypryridoline libre, C-tlopeptides du collagne
de type 1 alias CTX et N-tlopeptides du collagne de type 1, alias NTX) nest pas davantage
recommand par la SOGC car des taux de marqueurs levs ne peuvent pas tre utiliss pour
identifier les patientes devant suivre un traitement et, au niveau individuel, ils ne sont pas utiles pour la
surveillance de la rponse la thrapie.
Lostodensitomtrie permet-elle de dpister les femmes risque dostoporose au moment de la mnopause ?
Sur le plan pidmiologique, donc collectif, la corrlation entre la diminution de la DMO et
laugmentation du risque fracturaire est bonne, tel point que lOMS en a fait la base de sa dfinition
de lostoporose.

http://www.sogc.org/SOGCnet/sogc_docs/common/guide/library_f.shtml. Consult en ligne le 29 12 2001

Mnopause

124

62

Ostoporose,
prdiction du risque individuel

Sur un plan individuel par contre, celui qui intresse le praticien et la patiente, pour des raisons de
sensibilit et de reproductibilit du test, la valeur prdictive du test nest pas bonne, la marge
dincertitude de lexamen tant proche de la perte de densit annuelle moyenne dune femme
la mnopause.
Le nombre de densitomtries osseuses quil faudrait raliser chez des femmes blanches de 50
59 ans pour viter, par un traitement appropri, une fracture vertbrale ou de hanche, a t
estim 750, lors dune confrence de consensus organise en 2001 aux tats-unis par le
National Institute of Health (NIH)125.

Quelles sont les situations justifiant la prescription dune densitomtrie osseuse ? (Accept)
Chez toute femme ayant des facteurs de risque dostoporose, lostodensitomtrie est indique,
pour confirmer le risque fracturaire et documenter le suivi de la patiente.
Chez une femme sans facteur de risque, dcide suivre un THS, lostodensitomtrie est inutile.
Chez une femme sans facteur de risque, dcide ne pas suivre un THS, lostodensitomtrie est
inutile.
Chez une femme sans facteur de risque, indcise quant au THS, lostodensitomtrie
peut constituer une aide la dcision. Mais sa ralisation, et son rsultat ninfluencent pas
ncessairement de faon positive lobservance du THS.126,127.
Chez une femme avec une fracture suppose de fragilit, la densitomtrie est indique pour
confirmer la fragilit osseuse, tablir un point de repre et permettre ensuite le monitorage des
progrs de la maladie ou des rsultats du traitement.

En rsum donc, lostodensitomtrie est peu utile lge de la mnopause, celui o elle est
volontiers rclame par les patientes. Elle retrouve par contre une bonne valeur discriminante
distance de la mnopause, quand on envisage un traitement tardif de la mnopause, ou dans le
bilan dune fracture. En France, elle nest toujours pas, dans ltat actuel de la nomenclature,
rembourse par lassurance maladie.

Osteoporosis Prevention, Diagnosis and therapy. JAMA 2001 ; 285 : 785-95.


PJ et al.Compliance with hormone replacement therapy (HRT) after screening for post-menopausal osteoporosis. Br. J. Obstet. Gyncol. 1992 ; 99 :
325-8.
127 Rubin SM et al. Results of bone densitometry affect womens decision taking measures to prevent fractures. Ann. Intern. Med. 1992 ; 116 : 990-5.
125

63

Mnopause

126 Ryan

Ostoporose, prdiction du risque individuel

Comment interprter les rsultats dune densitomtrie osseuse ?


Un groupe dtude de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) a propos des directives pour
linterprtation des mesures de DMO effectues au niveau de la colonne lombaire et du col fmoral
chez les femmes adultes128 (tableau ci-dessous)
Pour les femmes de plus de 65 ans, la dtection de lostopnie indique que le risque de fracture
est deux fois plus grand ; lostoporose multiplie ce risque par 4 ou 5 et lostoporose aigu,
par 20.
Problmes dinterprtation de lostodensitomtrie129
Dans 20 25 pour cent des cas, il existe une corrlation imparfaite entre les mesures obtenues au
niveau de la colonne lombaire et celles du col du fmur. Quand on observe des dsaccords entre
les deux, on doit utiliser la valeur la plus basse pour le diagnostic.
Habituellement, la DMO de la colonne lombaire peut se mesurer avec plus de prcision et on peut y
dtecter les transformations post-mnopausiques plus facilement quailleurs.
Chez les femmes ges, les transformations dgnratives de la colonne lombaire peuvent lever la
DMO rachidienne. Pour cette raison, le col du fmur peut tre le meilleur endroit pour valuer la
DMO pour les femmes de plus de 65 ans.
Mme si leur taux derreur de fidlit nest que denviron 1 pour cent, les mesures de DMO sries
exigent un suivi un intervalle minimal de 1,5 2 ans de faon dtecter une perte osseuse de 2
3 pour cent (la perte annuelle moyenne pour une femme normale au moment de la mnopause).

Directives de lorganisation Mondiale de la sant (OMS) pour linterprtation des mesures de la DMO43,44
Score T de la DMO* Ecart-type

Changement de risque de fracture

Catgorie de lOMS

-1

Normal

-1 -2,5

4 X plus

Ostopnie

< -2,5

8 X plus

Ostoporose

20 X plus

Ostoporose grave

Avec une ou plusieurs fractures de fragilit,


avec ou sans une faible DMO

* les rsultats (score T) sont compars la moyenne pour le groupe-tmoin de jeunes femmes adultes normales
Tir dun rapport du Groupe dtude de lOMS. WHO Tech Rep Ser 1994 ; 843 : 1-129

128

Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41.
Confrence de consensus canadienne sur la mnopause et lostoporose. Journal SOGC. 1998 ; 20 ;13 et 14.

Mnopause

128

64

OSTOPOROSE,
ALIMENTATION ET SPORT

Hlne
Lostoporose, cest quand mme plutt une histoire
de Mamie a ! Vous ne croyez pas ?
Si je commence me traiter, jusqu quel ge faudra-t-il
que je le fasse ?
Et puis on ma dit que si je voulais vraiment viter
lostoporose, il faudrait surtout que je prenne aussi du
calcium, et que je fasse du sport. Vous ne mavez pas
encore parl de a.

Quelle est selon vous la dure optimale dun THS ?

La supplmentation vitamino-calcique est-elle ncessaire pour prvenir les fractures lies


lostoporose ?

Comment assurer des apports suffisants en calcium ?

65

Mnopause

Lexercice physique permet-il de prvenir les fractures lies lostoporose ?

Ostoporose, alimentation et sport

Quelle est selon vous la dure optimale dun THS ?


Pour linstant, ce que nous pouvons dire cest que, en matire dostoporose :
1. Daprs lexpertise collective de lINSERM, un traitement doit durer au minimum 5 7 ans pour entraner
une diminution significative du risque fracturaire 70 ans130. (NP Prouv)
2. 10 ans aprs larrt du THS, la densit osseuse et le taux de fracture redeviendront semblables ceux des
femmes qui nont jamais t traites131. (NP prouv)
3. Au-del de 75 ans leffet bnfique du traitement est remis en question par certains auteurs, qui ne
retrouvent pas de protection confre par le THS vis--vis des fractures du col du fmur, mme chez les
femmes traites longtemps132.(NP probable)
En pratique, il faudrait donc traiter toutes les femmes, ne prsentant pas de contre-indication, ds la
mnopause confirme, et jusqu 10 ans avant leur mort, mais peut-tre pas au-del de 75 ans. (Ces 2 ges
concidant pour linstant du fait de lesprance de vie moyenne des femmes)
Mais pour rpondre compltement cette question, nous avons besoin de donnes complmentaires sur
les autres bnfices quon peut attendre du THS, mais aussi sur les risques qui pourraient dcouler de son
maintien long terme.
En pratique, on peut dire pour linstant quil ny a pas lieu darrter un THS avant lge de 75 ans, tant que la
patiente y reste compliante.
Que faire au-del, quand une patiente de plus de 75 ans dsire le continuer ? Le cas nest pour linstant pas
frquent.

La supplmentation vitamino-calcique est-elle ncessaire pour prvenir les fractures lies


lostoporose ?
Pour les femmes qui ne dsirent pas, ou ne peuvent pas suivre un THS, il est tabli que le calcium,
associ la vitamine D, est efficace, mme un ge avanc.
Chez des sujets de plus de 65 ans vivant domicile, lassociation calcium 1200 mg/j + vitamine D 800 UI/j
entrane une rduction de la perte osseuse au niveau du col fmoral et au niveau vertbral ainsi quune
rduction de lincidence des fractures autres que vertbrales.133 (Prouv)
Cette association reste efficace pour prvenir les fractures mme aprs 80 ans comme en tmoigne une
tude publie en 1996134. Cette tude a t ralise chez des sujets placs en institution. (Prouv)
Ces preuves ont t apportes chez des personnes ges de plus de 65 ans.

Expertise collective INSERM. Ostoporose, stratgie de prvention et de traitement. 1996.


Schneider DL et al. Timing of post menopausal estrogen for optimal bone mineral density. The rancho Bernardo study. JAMA 1997 ; 277 : 543-7.
132 Maxim P et al. Fracture protection provided by long-term estrogen treatment. Osteoporois Int 1995 ; 5 : 23-9.
133 Dawson-Hughes B et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997 Sep
4 ; 337(10) : 670-6
134 Chapuy M.C et al. Effets biologiques dune supplmentation combine calcium-vitamine D 3 chez des sujets gs, institutionnaliss en hypovitaminose D. Rev
Rhum 1996 ; 63 (2) : 147-51.
130

Mnopause

131

66

Ostoporose, alimentation et sport

Que sait-on pour les femmes de 50 ans ?


Il ny a pas dtudes dintervention valuant lintrt dune supplmentation vitamino-calcique lge de
la mnopause, mais on sait que, alors que les apports recommands journaliers sont de
1200 mg/j (Accept) la consommation moyenne de calcium des Franaises de 50 ans et plus est de 700
800 mg/j, et quun tiers dentre elles en consomment moins de 500 mg/j.
Le Programme National Nutrition-Sant (PNNS) promulgu en Janvier 2001 par le ministre de
lemploi et de la solidarit a, parmi ses objectifs prioritaires, lobjectif daugmenter la consommation de
calcium, et de vitamine D, afin de rduire de 25 % le nombre des personnes ayant des apports calciques
en dessous des Apports Nutritionnels Conseills, tout en rduisant de 25 % la prvalence des
dficiences en vitamine D.

Comment assurer des apports suffisants en calcium ?


La faon la plus simple, la plus naturelle, et la plus agrable dassurer les besoins calciques est de veiller
ce que lalimentation apporte le ncessaire. (Accept)
Ni les produits laitiers, ni les eaux minrales calciques nont fait lobjet dtudes dintervention contrles,
mais il parat raisonnable de leur extrapoler les rsultats des tudes utilisant des sels de calcium.
Des auteurs japonais135 ont vrifi que le risque fracturaire calcul par ostodensitomtrie tait moindre
chez les femmes ayant, et/ou ayant eu dans lenfance, une consommation de lait en suffisance.
Les produits laitiers ont lavantage dtre riches en protines animales de bonne qualit nutritionnelle,
dont le rle prventif des fractures de hanche est soutenu par une tude prospective de cohorte dont les
rsultats ont t rcemment publis136.
Le lait et les produits laitiers sont les aliments les plus riches en calcium, sous une forme particulirement
bien assimilables, mais le calcium se trouve aussi dans dautres aliments et boissons.

En pratique que manger pour avoir des apports calciques suffisants ?


Une alimentation normale et varie, un apport hydrique dau moins 1 litre 1/2 par jour avec leau de son
choix et un produit laitier chaque repas assurent des apports suffisants de calcium. (Accept)
Si une femme naime pas boire du lait, elle peut en manger, sous forme de yaourts ou autres produits
ultra frais, et/ou de fromage, ou bien encore incorpor dans des plats cuisins.
La dose journalire de calcium ne pas dpasser serait selon le dernier consensus de la SOGC de
2500 mg/j

Que conseiller Hlne ?


Aprs avoir valu ses apports calciques actuels, il faut, sils sont insuffisants, lui proposer de
les optimiser en tenant compte de ses gots et de ses habitudes de vie. Il faut de la mme faon lui conseiller une activit physique adapte.

Higashi A et al. Cross sectional study of the relationship between bone density to diet and life style using ultrasound bone densitometry]. Nippon Koshu Eisei
Zasshi 1996 Oct ; 43(10) : 882-93
136 Munger RG et al. Prospective study of dietary protein intake and risk of hip fracture in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1999 Jan ; 69(1) : 147-52

67

Mnopause

135

Ostoporose, alimentation et sport

titre dexemple, il faudrait consommer, pour obtenir apport de 300 mg de calcium, soit le
quart des apports recommands journaliers
> 1/4 de litre de lait
> 30 g dEmmental
> 45 g de Roquefort
> 2 yaourts
> 1/4 de camembert
> 0,6 l de Contrexville
> 3 4 sardines lhuile (avec larte)
> 300 g dpinards

> 1 chou vert


> 10 petits suisses
> 1 kg doranges
> 6 ufs
> 1,5 l de Vittel
> 4 l dEvian
> 30 l de Volvic
> 250 g de Nutela

Lexercice physique permet-il de prvenir les fractures lies lostoporose ?


Cest un truisme de dire que lexercice physique est bon pour la sant. Mais cest aussi une vidence
que lexercice accrot le nombre de situations risque de chute ou de traumatisme. Il est donc
habituellement recommand de pratiquer avec modration, des activits physiques peu
traumatisantes, adaptes lge et aux possibilits motrices de chaque femme. (Accept)
Des Amricains ont vrifi, chez des femmes mnopauses depuis au moins 5 ans, que des exercices
de musculation pratiqus pendant 45 mn, 2 fois par semaine, pendant un an, sous contrle dun
moniteur, entranaient un accroissement de la densit osseuse et de la masse musculaire137. Ces
sances ont t globalement bien supportes.
Le consensus du NIH insiste particulirement sur cet aspect de la prvention138.

Que conseiller Hlne ?


Aprs avoir valu ses apports calciques actuels, il faut, sils sont insuffisants, lui proposer de les
optimiser en tenant compte de ses gots et de ses habitudes de vie. Il faut de la mme faon lui
conseiller une activit physique adapte.

Nelson ME et al. Effects of high-intensity strength training on multiple risk factors for osteoporotic fractures. A randomized controlled trial. Jama 1994 ;
272 : 1909-14.
138 Osteoporosis Prevention, Diagnosis and therapy. JAMA 2001 ; 285 : 785-95.

Mnopause

137

68

PRESCRIPTION
DU THS

Hlne
Bon, Docteur, quand il faut y aller, faut y aller !
Quel traitement allez-vous me prescrire ? Je veux
quelque chose de bien, qui ne me fasse pas mal aux
seins, qui ne me fasse pas grossir et qui ne me prenne
pas la tte. Du "sur mesure" quoi.

Quels sont les traitements disponibles en France?


Quel type de traitement, quels produits utilisez-vous habituellement ?

Comment instaurer unTHS?

69

Mnopause

Rdigez ci-dessous lordonnance dHlne.

Prescription du THS

Quels sont les THS disponibles en France ?


Les dnominations, les dosages, les prsentations et les prix sont ceux du Vidal 2002.
Le cot est celui dune dose quotidienne du produit concern. Cela ne suffit pas
tablir une comparaison stricte entre les traitements, tant donn les diffrentes
modalits de prescription des estrognes et des progestatifs, mais permet de se faire
une ide du cot de son ordonnance. Certains produits ne sont pas rembourss (NR)
LES ESTROGENES
Produits

Dosages

Prsentation

ESTROGENES PAR VOIE PERCUTANE : Gels


DELIDOSE

Prix TTC

CTJ

* CTJ :cot total journalier

0,5 ou 1 mg/sachet-dose

Bote de 28 sachets

3,13/4,83

0,11/0,17

0,5 mg / pression de 0,5 7

tube de 50 g,
pompe doseuse

5,66

0,17

OESTRODOSE

0,75 mg / pression de 1,25 g

flacon de 80 g,
pompe doseuse

5,88

0,18

OESTROGEL

1,5 mg / mesure de 2,5 g

tube de 80 g ,rglette-mesure

3,43

0,11

ESTREVA 0,1 %

ESTROGENE PAR VOIE TRANSDERMIQUE : Patchs


CLIMARA

50 mg/24h

Patch hebdomadaire

7,53

0,27

DERMESTRIL

25, 50 et 100 mg/24h

Patch bi-hebdomadaire

7,53

0,27

25, 50 et 75 mg/24h

Patch hebdomadaire

7,53

0,27

ESTRADERM TTS

25, 50 et 100 mg/24h

Patch bi-hebdomadaire

7,56-9,91

0,27-0,34

FEMSEPT

25, 50 et 100 mg/24h

Patch hebdomadaire

7,53

0,27

MENOREST

25, 50 et 100 mg/24h

Patch bi-hebdomadaire

7,53

0,27

OESCLIM

25, 50 et 100 mg/24h

Patch bi-hebdomadaire

7,53

0,27

SYSTEN

50 mg/24h

Patch bi-hebdomadaire

NR

THAS

25, 50 et 100 mg/24h

Patch bi-hebdomadaire

7,53

0,27

THAS SEPT

25, 50 et 75 mg/24h

Patch hebdomadaire

7,53

0,27

DEMESTRIL SEPTEM

ESTROGENE PAR VOIE ORALE : comprims


Estradiol micronis
ESTREVA

Comprims 1,5 mg

Bote de 28

2,33

0,08

ESTROFEM

Comprims 1 2 mg

Bote de 28

NR

OROMONE

Comprims 2 mg

Bote de 28

2,33

0,08

PROVAMES

Comprims 2 mg

Bote de 25

2,33

0,08

Comprims 1 et 2mg

Bote de 20 et 60

NR

Comprims 0,625 et 1,25 mg

Patch hebdomadaire

NR

Comprims 1 mg

Bote de 30

NR

Estradiol valrate micronis


PROGYNOVA

Estrognes conjugus quins


PREMARIN
Estriol

Mnopause

PHYSIOGINE

70

Prescription du THS

LES PROGESTATIFS
Produits

Dosages

Prsentation

Prix TTC

CTJ

PROGESTRONE NATURELLE ET SON ISOMRE


Progestrone micronise
ESTIMA

Capsules 100 mg

Bote de 30

5,61

0,19

UTROGESTAN

Capsules 100/200 mg

Bote de 30/15

7,03

0,23

Comprims 10 mg

Bote de 10

3,61

0,36

Comprims 2 et 5 mg

Bote de 10

1,48 - 3,43

0,15 - 034

Comprims 5 mg

Bote de 20

4,41

0,22

Comprims 10 mg

Bote de 14

3,87

0,28

Comprims 5 mg

Bote de 10

5,92

0,59

SURGESTONE

Comprims 0,125, 0,25/0,5 mg

Bote de 10/12

ORGAMETRIL

Comprims 5 mg

Bote de 30

2,68

0,09

Comprims 10 mg

Bote de 30

2,7

0,09

Comprims 2,5 mg

Bote de 28

NR

Dydrogestrone
DUPHASTON

PROGESTATIFS DE SYNTHSES
Chlormadinone actate
LUTERAN
Mdrogestone
COLPRONE
Mdroxyprogestrone
GESTORAL
Nomgestrol actate
LUTENYL
Promgestone
3,29 -19,58 0,33 - 0,88

Northistrone
PRIMOLUT -NOR

LIVIAL

71

Mnopause

Tibolone *

Prescription du THS

LES TRAITEMENTS ASSOCIES ESTRO-PROGESTATIF


Produits

Principe actif

Prsentation

Prix TTC

CTJ

TRAITEMENT DISCONTINU (21/28 J)


CLIMENE

Estradiol valrate et Cyprotrone actate

Bote de 21 cp

7,97

0,28

DIVINA

Estradiol valrate + Mdroxyprogestrone

Bote de 21 cp

7,97

0,28

TRAITEMENT CONTINU (28/28 J)


ACTIVELLE

Estradiol + Northistrone actate

Bote de 28 cp

7,97

0,28

KLIOGEST

Estradiol + Northistrone actate

Bote de 28 cp

7,97

0,28

TRISEQUENS

Estradiol + Northistrone actate

Bote de 28 cp

7,97

0,28

CLIMASTON 2/10

Estradiol 2 mg + Dydrogestrone 10 mg

Bote de 28 cp

7,61

0,27

CLIMASTON 1/10

Estradiol 1 mg + Dydrogestrone 10 mg

Bote de 28 cp

7,53

0,27

CLIMASTON 1/5

Estradiol 1 mg + Dydrogestrone 5 mg

Bote de 28 cp

7,56-9,91

0,27-0,34

Mnopause

Comment instaurer le THS dHlne ?


Les lments de la dcision :
Certains lments seront valider avec la patiente et pourront conduire choisir un certain type de
THS plutt quun autre. Il faudra rechercher si la femme a subi ou non une hystrectomie, en effet :
Si la femme a conserv son utrus, un traitement combin, estro-progestatif est ncessaire.
Si elle a eu une hystrectomie, un traitement estrognique seul est suffisant.
Nous savons quHlne na pas subi dhysterectomie. Elle nous a fait part de son dsir davoir un
traitement "sur mesure", mais ne nous a pas prcis si elle dsire continuer tre rgle ou non, ni
si elle dsire un traitement par voie orale ou cutane
Si elle souhaite avoir des rgles (ce quon lui conseillera dans une premire phase - Accept ), le
traitement devra tre administr de faon cyclique ou squentielle.
Si elle ne veut plus tre rgle, le traitement sera propos en continu.
En labsence de contre-indication, elle peut choisir pour son THS la voie dadministration quelle
prfre.
Si elle dsire un traitement par voie cutane, qui limiterait le risque thrombo-embolique veineux
(NP probable), elle aura le choix entre la voie percutane (le gel) et la voie transdermique (les
timbres).
Si elle dsire un traitement per os, elle aura le choix entre un traitement " la carte " ou un
traitement par associations fixes estro-progestatives.

72

Prescription du THS

Ordonnance pour un traitement avec rgles :


Les traitements avec rgles sont des traitements squentiels ; aprs une phase estrognique pure, une
deuxime phase estro-progestative entrane une modification de lendomtre qui devient
gnralement scrtoire.
larrt du progestatif, les hmorragies de privation surviennent.
Ce type de schma est habituellement conseill en dbut de mnopause (139) (Accept ).
3 formules sont possibles :
- Premire possibilit : estrogne 3 semaines sur 4
J1

J8

J 21

J 28

Estrogne 3 semaines sur 4


Rgles
Progestatif 2e et 3e semaines

Deuxime possibilit : estrogne 25 jours par mois


J1

J 12

J 25

Estrogne 25 jours par mois

J 30
Rgles

Progestatif 12 14 J par mois

Troisime possibilit : estrogne en continu


J1

J 12

J 25

J 30

Estrogne en continu
Progestatif 12 14 J par mois

Consensus Canadien sur la mnopause et lostoporose. Ferreira E et al.Pharmacothrapie. J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11): 1124-33.

73

Mnopause

139

Rgles

Prescription du THS

Ordonnance pour un traitement sans rgles :


Ils associent estrognes et progestatif administrs tous les jours en combin. Il faut diviser par deux
la dose du progestatif.
. Ladministration de cette combinaison pouvant tre discontinue 25 jours par mois ou bien continue,
non stop .
Le non stop est habituellement recommand distance de la mnopause (140) (Accept).
Le schma discontinu est souvent mieux tolr par les femmes (moins de signes dhyperestrognie).
Il entrane gnralement linstallation dune amnorrhe ou des saignements de privation
particulirement rduits.
Deux formules sont donc possibles :
Premire possibilit : traitement combin discontinu

J1

J 25
Estrogne 25 jours par mois
Progestatif demi-dose 25 J par mois

J 30/31

Amnorrhe
probable

Deuxime possibilit : traitement combin continu


J1

J 30/31
Estrogne en continu
Progestatif demi-dose en continu

Mnopause

140

Consensus Canadien sur la mnopause et lostoporose. Ferreira E et al.Pharmacothrapie. J Obstet Gynaecol Can 2001;23(11): 1124-33.

74

AMLIORER LOBSERVANCE,
ADAPTER UN THS

Un an a pass. Vous revoyez, pour un certificat, Hlne,


qui ne vous avait pas consult depuis.
Oh non Docteur, je ne vous ai pas laiss tomb, mais je
nai pas continu votre traitement.
Je nai pour ainsi dire plus de bouffes de chaleur, et tout
va bien. Alors, pourquoi membter ?

Pourquoi sembter effectivement ?


votre avis combien de femmes prennent encore leur THS au bout dun an ?

Pourquoi vous, vous tre embt(e)s donner toutes ces explications Hlne ?

Comment, selon vous, peut-on amliorer lobservance dun THS ?

75

Mnopause

Le THS entrane-t-il un suivi diffrent pour les femmes qui le prennent ?

Amliorer lobservance, adapter un THS

votre avis combien de femmes prennent encore leur THS au bout dun an ?
Les donnes dont nous disposons sont dorigine nord amricaine. Elles montrent une mauvaise
observance en moyenne du THS, puisque, selon les sources141,142,143 celle-ci est de 40 60 % au
bout dun an, pour tomber 20 % environ aprs 3 ou 4 ans. a prte rflchir quand on sait que la
compliance aux autres traitements au long cours (antihypertenseurs, hypocholestrolmiants par ex.)
est en moyenne de 75 %. Ces donnes ont justifi ltablissement par la NAMS de recommandations
sur la faon damliorer lobservance des traitements144.
Cette observance peut cependant tre bien meilleure dans certains groupes de femmes. Celles qui
ont particip aux essais thrapeutiques par exemple : 90 % des femmes enrles dans PEPI, quelles
aient fait partie du groupe traitement ou du groupe placebo, suivaient un THS 1 4 ans aprs larrt
de ltude.
Les femmes mdecins ont aussi une observance bien meilleure : dans une tude de 1996, 70 % des
femmes mdecins gnralistes britanniques sous THS ltaient depuis plus de 5 ans, et 60 % depuis
plus de 10 ans145.
Dans le suivi post PEPI, les facteurs prdictifs dune mauvaise observance taient un ge plus lev
linitiation du traitement, un bas niveau dducation, et lappartenance une race non
caucasienne . (NP prouv) Ces donnes ne peuvent pas tre extrapoles sans quelques rserves la
France, mais il est probable que les chiffres ne soient pas trs diffrents chez nous, avec le correctif
dun systme de sant moins ingalitaire. Une enqute de lassociation franaise pour ltude de la
mnopause (AFEM) ralise en partenariat avec TOP SANT146 donne une dure de suivi du THS
infrieure 2 ans dans 45 % des cas, de 3 5 ans dans 22 % des cas, et suprieures 5 ans dans
33 % des cas
Pourquoi vous tre embt(e)s donner toutes ces explications Hlne ?
Cest vrai quaprs tout le temps consacr clairer le choix dHlne, et la conseiller, son abandon du
traitement a de quoi dcourager. Il faut croire que ses rticences ont t les plus fortes, pour des
raisons qui nous chappent ici, parce que nous avions fait auprs delle tout ce qui est reconnu comme
amliorant lobservance de la plupart des femmes, et qui est recommand par la NAMS (NP accept)
* Impliquer la femme dans la prise de dcision.
* Donner des explications claires et personnalises sur les risques et bnfices du THS.
* Discuter de ses prfrences sur la faon de commencer le traitement, et tenir compte de ces
prfrences pour adapter le traitement et amliorer lobservance.
* Fournir une information que la femme puisse comprendre.
* Aider la femme systmatiser sa prise de traitement.
* Lassocier au suivi.

D.et al. Younger age, lower doses, continuous-combined regimens associated with better persistence of ERT/HRT. Obstet Gynecol 2001(Jan) ; 97
: 97-100.
142 Ettinger B et al.Continuation of postmenopausal hormone replacement therapy : comparison of cyclic versus continuous combined schedules. Menopause 1996 ; 3 : 185-9
143 Berman RS et al.. Compliance of women in taking estrogen replacement therapy. J Womens Health 1996 ; 5 : 213-20.
144 Achieving Long-Term Continuance of Menopausal ERT/HRT : Consensus Opinion of The North American Menopause Society Menopause 1998 ; 5 : 6976
145 Isaac AJ et al. Utilization of HRT by women doctors. Br med.J. 1995 ; 311 : 1399-401.
146 http://www.menopauseafem.com/public/index.html

Mnopause

141 Pilon

76

Amliorer lobservance, adapter un THS

Comment amliorer la tolrance dun THS ?


Tout dabord, faut-il de nouveau agir auprs dHlne pour quelle reprenne son THS ?
Sans doute, puisque nous pensions que ce traitement lui tait utile. Il faudra avant tout chercher
comprendre ce qui a pu la conduire arrter, les causes les plus frquentes tant, selon lenqute de
lAFEM : la prise de poids, les gonflements, le J'en avais assez , la peur du cancer, larrt des troubles.
Peut on proposer un amnagement du THS pour essayer damliorer lobservance ?
> Passer dun traitement continu un traitement cyclique ?
> Dun traitement par crme un traitement par patch ?
> Dun traitement percutan un traitement oral ?
Les donnes l-dessus sont contradictoires, tantt en faveur des uns, tantt en faveur des autres.
Ce qui est tabli par lexprience est que la tolrance au traitement est une variable individuelle et
imprvisible
> Prescrire de plus faibles doses destrognes ? Il existe un dbat l-dessus qui nest pas clos147.
Rappelons que les doses recommandes lont t pour leur efficacit sur los, mais sur des critres
intermdiaires densitomtriques148. Seuls des essais dintervention de longue dure diffrentes
doses permettront de rpondre.
Les doses standards qui ont t dfinies (NP prouv) sont de :
> 0,625 mg/j pour les estrognes conjugus quins
> 2 mg/j pour le 17 estradiol par voie orale
> 1,5 mg/j pour le 17 estradiol par voie percutane (gels)
> 50 g/j pour le 17 estradiol par voie transcutane (patch).
Les prparations estrogniques disponibles permettent cependant dadapter ces doses la
tolrance individuelle des femmes.
> Il faut les augmenter en cas de persistance de signes dhypo-estrognie,
> Il faut les diminuer en cas dapparition de signes dhyper-estrognie.
> En faveur dune hypo-estrognie :
Bouffes de chaleur.
Asthnie.
Tendance dpressive.
Scheresse vaginale

147

> En faveur dune hyper-estrognie :


Mastodynie.
Oedmes.
Prise de poids.
Irritabilit

Les minidoses pour le THS ont-elles le mme avenir que les minidoses en contraception ? Dbat. Gyn . Obs 1997 ; 367 : 23-25
F, Ribot C. THS pour la prvention de lostoporose. evolution des schmas thrapeutiques. Presse Med 1999 ; 28 : 1188-94.

77

Mnopause

148 Trmollires

Amliorer lobservance, adapter un THS

En ce qui concerne le progestatif


Il n y a pas dlment qui fasse prfrer a priori tel progestatif un autre chez une femme donne, ce
qui ne veut pas dire quils soient quivalents.
Il peut tre ncessaire d adapter les doses, ou de changer de progestatif pour amliorer la tolrance
et l observance (NP : accept) :
> En cas de mastodynies persistantes
> En cas de rgles trop abondantes, prfrer un progestatif atrophiant (progestrone micronise ou
actate de chlormadinone), ou prolonger la squence progestative.
> Si les rgles surviennent avant la fin du traitement, rallonger la squence progestative.
> En cas de mtrorragies persistantes, il faut arrter le traitement et entreprendre des explorations
endomtriales si les mtrorragies continuent aprs cet arrt.

Le THS entrane-t-il un suivi diffrent pour les femmes qui le prennent ?


Le suivi clinique et para-clinique dune femme qui prend un THS nest pas diffrent de celui dune
femme qui nen prend pas. Aucun examen spcifique nest utile.
Pour faciliter lobservance, la SOGC nous dit que Le calendrier normal de suivi devrait comprendre,
au minimum, une visite dans les premiers trois six mois aprs le commencement de la thrapie,
puis, des visites annuelles.
En France, aucun traitement de contraception ne pouvant tre dlivr pour une priode de plus de
6 mois, le rythme des consultations de renouvellement sera semestriel.

Mnopause

Pour faciliter lobservance, Il faut savoir couter les utilisatrices et se conformer leurs
desiderata, tant quils restent raisonnables, et compatibles avec lobjectif du traitement,
mme si leur rationalit nous chappe parfois.

78

LES ALTERNATIVES
AU THS

Il est un problme que nous navons pas abord avec


Hlne, cest celui des traitements qui pourraient
constituer une alternative au THS dans le traitement de
la mnopause.

Connaissez-vous de tels traitements ?

Si oui, lesquels ?

Les utilisez vous parfois ?

Que savez-vous de leur efficacit ?

79

Mnopause

Savez-vous dans quels cas ils seraient indiqus ?

Les alternatives au THS

En dehors du THS, un certain nombre de substances sont indiques , ou simplement proposes


pour le traitement symptomatique de la mnopause et/ou la prvention de lostoporose.
On peut les classer en 4 catgories :
Les mdicaments non hormonaux actifs sur les troubles vasomoteurs,
Les thrapies non conventionnelles,
Les substances hormonales ou apparentes,
Les biphosphonates.
Nous allons passer en revue ce que nous savons de leur efficacit et leurs indications prcises.

Les mdicaments non hormonaux actifs sur les troubles vasomoteurs


Nous en avons dj parl propos du traitement de la primnopause. (Voir page 39).
Les thrapies non conventionnelles :
Le recours ces thrapies est loin dtre marginal, surtout en Amrique du Nord. Une enqute de 1997148 montre
que 80 % des femmes interroges avaient eu recours des interventions autres que le THS. 70 % dentre elles
recouraient aux supplments vitaminiques, 58 % aux supplments de calcium, et 27 % aux herbes mdicinales
Nous nen sommes pas l en France, mais les modes, mme si elles sont amorties par nos particularits
culturelles, finissent toujours par traverser lAtlantique. Il est donc souhaitable que nous, mdecins franais,
sachions rpondre aux questions ventuelles de nos patientes sur ces produits.
Quels sont les produits proposs, et quelle est la qualit de leur valuation ?
Les herbes mdicinales.
Quelques produits ont fait lobjet dtudes contrles.
Lacte en grappe, (cimifuga racemosa) produit traditionnel de la pharmacope amrindienne sous le nom de
black cohosh : ou une mtanalyse de 1998149 conclut une amlioration significative des bouffes de chaleur et
de la scheresse vaginale mais un essai clinique rcent versus placebo na pas confirm cette action 150.
En France, il est disponible sous forme de teinture-mre, prescrire raison de 10 15 gouttes 3 fois par jour.
Le dong quai. Cest une racine utilise traditionnellement par les herboristes chinois. Un essai clinique
contrl151 ne lui a retrouv aucune activit.
Le ginseng. Bien que ce soit la plante la plus utilise de la pharmacope chinoise, elle na fait lobjet que de bien
peu dtudes contrles. Un essai clinique contrl rcent (13), portant sur la qualit de vie des femmes
mnopauses, dmontre cependant une amlioration de cette dernire par lextrait utilis, mais sans action sur
les symptmes climatriques.
Lhuile donagre. Un essai clinique contrl152 ne lui a retrouv aucune efficacit sur les symptmes mnopausiques.
Les antioxydants
Ce sont les vitamines C et E, le slnium, les flavonodes et le bta-carotne. Ces substances, supposes protger
contre les effets des radicaux libres, sont crdites dun effet protecteur contre le cancer et les maladies cardiovasculaires, mais cet effet na pu tre dmontr pour linstant par des essais cliniques contrls convaincants
(SOGC 2001). Souhaitons que ltude SUVIMAX nous apporte des claircissements ce propos.
Nous rappelons quen France, les spcialits rembourses contenant de la vitamine E nont dAMM que dans le
cadre des hyperlipidmies (NP : accept) ou des carences en vitamine E.

148 Confrence

de consensus canadienne sur la mnopause et lostoporose. Journal SOGC. 1998 ; 20 ; 13 et 14


Lieberman S A review of the effectiveness of Cimicifuga racemosa (black cohosh) for the symptoms of menopause. J Womens Health 1998 Jun ; 7(5) : 525-9
150 Jacobson JS, Troxel AB, Evans J, et al. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin
Oncol 2001(May) ; 19 : 2739-2745.
151 Hirata JD et al. Does Dong Quai have estrogenic effects in post menopausal women. A double blind, placebo controlled trial. Fertil Steril 1997 ; 68 (6) : 981-6
152 Chenoy R et al. Effect of oral gamolenic acid from evening primrose oil on menopausal flushing. BMJ 1994 Feb 19 ; 308(6927) : 501-3

Mnopause

149

80

Les alternatives au THS

La Vitamine B 6 : Lefficacit de la vitamine B 6 pour le traitement des symptmes prmenstruel et les troubles
primnopausiques demeure controverse. Il faut bien faire attention la quantit totale de vitamine B 6 quune
femme absorbe de diverses sources puisque des doses de plus de 100 mg par jour peuvent tre neurotoxiques.
(SOGC 2001)

Les substances hormonales ou apparentes


Les phyto-estrognes :
Les phyto-estrognes sont la frontire des thrapies non conventionnelles. Ce sont les substances la mode. Les
spcialits qui en contiennent font lobjet dune promotion importante dans la presse fminine, avec le statut de
complment alimentaire. Que devons-nous en savoir ?
Ce sont des composs non strodiens, prsents dans de nombreux vgtaux, ayant des similarits de structure
avec les estrognes. Les deux groupes principaux sont les isoflavones et les lignanes. Les concentrations les plus
leves disoflavones se trouvent dans les fves de soja, celles de lignanes dans la graine de lin. Ces substances ont
une affinit pour les rcepteurs aux estrognes, auxquels elles se lient en exerant un faible effet estrognique.
Lide de les utiliser en mdecine vient de la constatation de la faible incidence des BDC chez les femmes
japonaises, au rgime traditionnellement trs riche en phyto-estrognes. Des tudes ont donc t menes
afin dvaluer leurs effets sur les symptmes mnopausiques, ainsi que sur les risques cardiovasculaires et
ostoporotique.
La NAMS a fait en 2000 la synthse des connaissances sur les phyto-estrognes153 que nous rsumerons en
disant que les effets les plus convaincants sont ceux qui t observs sur les taux de lipides Les rsultats des
tudes sur les BDC sont contradictoires, et il nexiste pas non plus de donnes adquates en ce qui concerne les
effets sur le cancer du sein et les autres cancers fminins, la masse osseuse et la scheresse vaginale.
La conclusion du consensus est la suivante : Bien que les effets observs sur la sant humaine ne puissent pas
tre clairement attribus aux isoflavones seules, il est clair que les aliments ou complments alimentaires qui en
contiennent ont quelque effet physiologique. Les cliniciens peuvent souhaiter recommander que les femmes
mnopauses consomment les aliments entiers qui contiennent des isoflavones, particulirement pour leur
bnfice cardio-vasculaire ; cependant, il faut garder certaines rserves vis--vis de cette recommandation.
Dautres essais cliniques sont ncessaires pour que lon puisse faire une recommandation spcifique
daugmenter la consommation daliments ou de complments alimentaires riches en isoflavones.
Ceci tant dit, comment prescrire des phyto-estrognes si vous en prenez la dcision ?
Il est possible de consommer du tofu, du lait ou des yaourts de soja154, du miso, de la farine de soja ou
dincorporer des graines de lin dans les ptisseries et le pain, condition den faire. Les doses usuelles sont de
40 60 g de protines de soja ou de graines de lin.
Lutilisation dune prparation pharmaceutique peut tre plus facile. Les doses utilises sont de lordre de 30
50 mg par jour disoflavones ou de lignanes. Les prix observs en pharmacie sont de lordre de 15 (100 francs)
pour un traitement dun mois par des glules disoflavones.

154

The Role of Isoflavones in Menopausal Health : Consensus Opinion of The North American Menopause Society Menopause 2000 ; 7 : 215229. 2000.
Attention, ces produits sont, sauf ajout volontaire, dpourvus de calcium malgr leur appellation

81

Mnopause

153

Les alternatives au THS

Les modulateurs des rcepteurs slectifs aux estrognes


Alias SERM en anglais. Ce sont des molcules qui exercent un effet la fois antagoniste et agoniste des estrognes
suivant les tissus cibles. Le tamoxifne, chef de file de cette famille, est utilis dans le cancer du sein avec rcepteurs
aux estrognes pour son effet anti-estrognique mammaire. Il dveloppe, en revanche, un effet estrognique
protecteur au niveau osseux, mais son effet prventif ce niveau nest pas clairement tabli. De plus, son utilisation
multiplie par 3 le risque thrombo-embolique et de cancer endomtrial155, ce qui limite son utilisation 5 ans en
cancrologie, chez la femme non hystrectomise. Il na pas, de ce fait, dindication en prvention de lostoporose.
Dautres SERM ont t dvelopps, pour pallier cet effet dltre endomtrial, tout en conservant leffet anti-tumoral mammaire et en amliorant lefficacit osseuse du tamoxifne.
Parmi ces molcules, le raloxifne est le seul disposer actuellement dune AMM en France.
Ses effets protecteurs osseux et mammaires sont bien tays. Les rsultats de lessai MORE, qui a dur 3 ans,
montrent, versus placebo, une rduction du risque de fracture vertbrale de 30 % par la prise de 60mg/j de
raloxifne, et de 50 % par la prise de 120 mg/j ; il demeure sans effet dmontr, par contre, sur le risque de
fracture de hanche156.
Sur le plan mammaire, le raloxifne entrane une rduction du risque de cancer de 76 % (90 % pour les cancers
avec rcepteurs aux estrognes, 12 % NS pour les autres) au bout de 3 ans. Il nentrane pas daugmentation
du risque de cancer endomtrial, mais, comme les estrognes, multiplie par 3 le risque de maladie
thrombo-embolique157.
En revanche, il est dpourvu de tout effet symptomatique sur les signes de carence estrognique, augmente
lanxit158 et les bouffes de chaleur.
Ce mdicament est rembours 65 %. par la Scurit sociale, pour les femmes qui ont un antcdent de
tassement vertbral. Le cot annuel de traitement est denviron 427 (2800 F).

La tibolone
Il sagit dun progestatif de synthse ayant par 2 de ses mtabolites une action estrognique, ce qui lui confre une
action sur les troubles climatriques159 et une action favorable sur la densit osseuse160. Il garde les contre
indications des THS. Son indication est : la Correction des symptmes lis la mnopause : troubles
vasomoteurs (bouffes de chaleur et sueurs nocturnes), troubles trophiques gnito-urinaires (atrophie
vulvo-vaginale, dyspareunie, incontinence urinaire), troubles psychiques (troubles du sommeil, asthnie) .
L'exprience du traitement chez les femmes au-del de 65 ans est limite. La tibolone nest pas ce jour
rembourse par la Scurit Sociale.

Cuzick J. .Future possibilities in the prevention of breast cancer : Breast cancer prevention trials. Breast Cancer Res 2000 ; 2 (4) : 258-263.
Ettinger B. et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene : results from a 3-year randomized
clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA 1999 Dec 8 ; 282 (22) : 2124.
157 Cummings S.R. et al.The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women : results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes
of Raloxifene Evaluation. JAMA 1999 Dec 8 ; 282 (22) : 2124.
158 Strickler R. et al. Raloxifene and estrogen effects on quality of life in healthy postmenopausal women : a placebo-controlled randomized trial. Obstet Gynecol
2000 Sep ; 96 (3) : 359-65.
159 Argyroudis EM. Tibolone in the treatment of psychosomatic symptoms in menopause. Clin Exp Obstet Gynecol 1997 ; 24(3) : 167-8
160 Gallagher JC et al. Prevention of bone loss with tibolone in postmenopausal women : results of two randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-finding studies. J Clin Endocrinol Metab ; 86(10) : 4717-26
155

Mnopause

156

82

Les alternatives au THS

Les biphosphonates
Les acides tidronique, alendronique et risdronique ont une AMM dans la prvention et le traitement de
lostoporose en France.
Lacide tidronique
Il na dindication officielle que dans le traitement curatif de lostoporose avec au moins un tassement vertbral.
Les essais cliniques contrls nont port que sur des critres densitomtriques Cest dans lostoporose
cortisonique que ses effets favorables ont t le mieux tablis. Dans une tude cas-tmoin de trs grande
ampleur ralise, partir dune base de donnes de mdecine gnrale, sa prescription produit une rduction de
20 % des fractures non vertbrales et de 34 % des fractures de hanche (NP : probable).
Lacide tidronique doit tre prescrit par cures cycliques de 14 jours, la dose de 400 mg. Un apport calcique de
1 g/j doit tre assur entre ces cures. La dure de prescription initialement recommande tait de 3 ans, mais les
donnes actuelles dmontrent son efficacit thrapeutique sur une priode de 7 ans. Les effets secondaires sont
comparables ceux du placebo. Le mdicament est rembours 65 % par la Scurit Sociale pour un cot
annuel de traitement denviron 85,37 (560 francs).
Lacide alendronique.
En prvention primaire des fractures, chez la femme risque lev dostoporose (mais nayant pas
dantcdent fracturaire tabli) et en prvention de lostoporose post cortisonique, il a une AMM la dose de
5 mg/j. Il nest cependant pas, cette date, rembours ce dosage, ni dans ces indications, par la Scurit
sociale.
Laction prventive de la perte osseuse dune dose de 5 mg dalendronate a t bien dmontre au niveau des sites
vertbraux, fmoraux et du corps entier par des essais ayant pour critre principal dvaluation la densitomtrie161,162
Par contre, malgr un grand essai de bonne mthodologie163, il ny a pas t dmontr de rduction de lincidence
globale des fractures, bien que lincidence des fractures vertbrales ait t significativement moindre sous traitement
que sous placebo.

En prvention secondaire, cest--dire chez les patientes ayant un antcdent fracturaire tabli, il a une AMM,
quel que soit le site de la fracture, la dose de 10 mg/j.
Un essai dintervention contrl164, men la dose de 5 mg pendant 2 ans, puis 10 mg pendant 1 an, versus placebo,
permet de conclure (Prouv) :
Une rduction de lincidence des fractures vertbrale radiologiques (8% versus 15% , P = 0, 001)
Une rduction de lincidence des fractures vertbrales douloureuses (2,3 % versus 5 %, P < 0,001)
Une rduction limite de lincidence des fractures de hanche (1,1 % versus 2,2 %, p = 0,047)
Une rduction de lincidence des fractures du poignet (2,2 % versus 4,1 %, p = 0,013)

Des rsultats complmentaires de ltude FIT montrent quen prvention primaire la dose de 5 mg pendant 2
ans, puis 10 mg pendant 2 ans, chez des femmes prsentant une ostoporose (T score < -2,5) la rduction de
lincidence des fractures de tous sites est identique celle dmontre au bout de 3 ans chez les femmes ayant
un antcdent de fracture vertbrale. (prouv).
Le mdicament doit tre absorb avec prcaution, immdiatement aprs le lever, jeun, avec une eau peu
minralise, et au moins 1/2 heure avant de consommer quelque aliment ou boisson que ce soit, autre que de
leau (cest le cas aussi pour le dosage 5 mg). La thrapie doit se poursuivre au moins 3 ans. Des essais sont en
cours pour en dterminer la dure optimale. Dans cette indication, le traitement est rembours 65 %. Le cot
annuel de traitement est denviron 427 (2800 F).

Chesnut CH et al. Alendronate treatment of the post menopausal osteoporotic woman : effect of multiple dosages on bone mass and bone remodelling. Am
J Med 1995 ; 99 : 144-52
162 Hosking D et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women uneder 60 years of age. N Engl J Med 1998 ; 338 : (8) 485-92
163 Cummings Sr et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fracture. JAMA 1998 ; 280 (24) : 2077-82
164 Black DM et al. . Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research
Group Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996 Dec 7 ; 348 (9041) : 1535-41

83

Mnopause

161

Lacide risdronique.
> Ses indications sont le traitement de lostoporose post-mnopausique avre, pour rduire le risque de
fracture vertbrale, la prvention de lostoporose post-mnopausique chez les femmes risque lev
dostoporose, le maintien ou laugmentation de la masse osseuse chez les femmes mnopauses ncessitant
une corticothrapie prolonge (>3mois), par voie gnrale, des doses 7,5 mg dquivalent prednisone par
jour. Il est rembours 65 % dans ce dernier cas, ou lorsquil existe au moins une fracture ostoporotique. Les
prcautions pour labsorption sont les mmes que pour lalendronate, et les cots de traitements sont
identiques.
> En prvention primaire des fractures, chez la femme risque lev dostoporose (mais nayant pas
dantcdent fracturaire tabli), il a une AMM la dose de 5 mg/j. Il nest pas rembours dans cette indication
par la Scurit Sociale. Pas plus que lalendronate, Il na prouv dactivit antifracturaire en prvention primaire,
malgr une activit favorable sur la DMO ds 6 mois de traitement. 165,166.
En prvention de lostoporose post-cortisonique, leffet est incertain en termes de fractures chez la femme
comme chez lhomme167,168. Le seul effet bnfique dmontr est une augmentation de DMO chez la femme
mnopause. (Accept)
En prvention secondaire, cest--dire chez les patientes ayant un antcdent de TV tabli, lacide risdronique a
rduit, au bout de 3 ans, lincidence des nouvelles fractures vertbrales (prouv) :
18,1 % versus 29 % pour le placebo (p < 0,001) dans un essai169, et 11,3 % versus 16,3 % (p = 0,003) dans un autre170.

Par contre le risque de fracture non vertbrale nest pas modifi.


En prvention de la fracture de hanche un grand essai a t conduit chez des femmes ges de plus de 70 ans
pour valuer la prvention de la fracture de hanche171. Il na t concluant que chez les femmes de 70 79 ans,
ayant une DMO fortement abaisse (au moins 3 DS) et un antcdent de TV. Pour ces femmes, lincidence sur
2 ans des fractures du col du fmur passe de 5,7 % sous placebo 2,3 % sous traitement (p = 0,003) (prouv).
Il est rembours 65% lorsquil existe au moins une fracture ostoporotique. Les prcautions pour labsorption
sont les mmes que pour lalendronate, mais il peut tre pris diffrents moments de la journe. Le cot annuel
de traitement est denviron 427 (2800 F).

L et al. Risedronate increases bone mass in a early post menopausal population : two years of treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocrino Metab 1998 ; 83 : 396-402.
166 Fogelman I et al. Risedronate reverses bone loss in post menopausal women with low bone mass : results from a multinational, double blind, placebo
controlled trial. J Clin Endocrino Metab 2000 ; 85 (5) : 1895-900.
167 Cohen S et al. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss. Arthritis Rheum. 1999 ; 42 (11) : 2309-18.
168 Reid DM et al. Efficacity and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women : an randomized trial. J
Bone
Miner
Res
2000 ; 15 : 1006-13.
169 Reginster JY et al. Randomized trial of the effect of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporos
Int. 2000 ; 11 : 83-91
170 Harris St et al. Effects of risedroante treatment on vertebral and non vertebral farctures in women with postmenopausal osteoporosis. JAMA 1999 ; 282 (14) :
1344-52.
171 McClung MR et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001 Feb 1 ; 344(5)
: 333-340

Mnopause

165 Mortensen

84

PRESCRIRE
DANS DES CAS PARTICULIERS
Hlne ne posait pas de problme. Elle tait en bonne sant et navait aucun antcdent
personnel ou familial. Elle ne fumait pas et avait une bonne hygine de vie.
Nous allons voir que ce nest pas toujours le cas avec Claire, Eugnia, Nolle et Sophie, pour
qui vous allez devoir quand mme prendre une dcision.

Claire, 51 ans Docteur, a fait 6 mois que je nai pas vu mes rgles. Je ne suis pas enceinte, oh non,
a je ne risque pas. Jai des bouffes de chaleur, jen ai marre, et puis je ne veux pas mabmer trop vite.
Par contre, je fume comme un pompier, et jai dj fait du cholestrol. Pourtant je suis maigre comme un clou et
je ne prends jamais de laitages. Vous savez que ma mre vient de faire un infarctus et quelle a de lostoporose.
Non, je ne peux pas marrter de fumer, cest plus fort que moi, et puis je nen ai pas envie.
Je voudrais que vous me traitiez ma mnopause .
Votre dcision :

Eugnia, 49 ans : a y est Docteur, je ne vois plus. Il faut me donner un traitement parce que jai des bouffes
de chaleur. Et pas trop compliqu, parce que jai dj les mdicaments pour le diabte et pour la tension .
Votre dcision :

Nolle, 48 ans : Vous savez docteur jhsite. On vient de trouver un cancer du sein ma sur ane.
Elle a peine 60 ans. Jai peur pour moi. Pourtant je voudrais bien un traitement efficace par ce que
je suis trs gne. Et puis il y a ma mre qui vient de se tasser coup sur coup 2 vertbres.
Le docteur qui la suit a dit quil fallait que je me mfie de a. Que pouvez-vous me donner ?
Votre dcision :

Sophie, 50 ans : Elle vient vous voir pour renouveler le THS quelle prend depuis 6 mois, et vous voyez, en
reprenant son dossier, quelle a fait une phlbite, il y a 15 ans, aprs la naissance de son troisime enfant.

85

Mnopause

Votre dcision :

Prescrire dans des cas particuliers

Claire. Nous ne connaissons ni lintensit de son tabagisme, ni les rsultats de son bilan lipidique, mais il est
vident quelle est affecte dun risque cardiovasculaire important, avec peut-tre des facteurs familiaux
puisque sa mre vient d'avoir un infarctus. Nous supposons quelle na pas dHTA ni dautre problme.
Nous savons aussi quelle est maigre, quelle ne consomme pas de laitages, que sa mre, en plus dun
infarctus, a de lostoporose. Elle prsente donc plusieurs facteurs de risque de fragilit osseuse (5 en tout)
et 3 facteurs de risque cardiovasculaire (RCV).
Pour parachever son valuation pr-thrapeutique, il faut demander une densitomtrie osseuse, une
mammographie et un bilan lipidique avec calcul du LDL cholestrol.
Quavons-nous appris prcdemment (page 57 et suivantes) pour guider notre prescription ?
> Que le risque dostoporose est une forte incitation prescrire un THS (NP* : prouv).
> Que le tabagisme serait plutt une indication quune contre-indication au THS (NP : probable).
> Que la rduction du RCV par le THS reste probable en prvention primaire, ce qui est le cas de Claire.
(NP : probable).
> Que donner des conseils alimentaires est fortement recommand, ainsi quun conseil antitabac
(rec. A selon les Canadiens).
> Que la voie cutane serait prfrable dans ce cas (NP accept).
> Ajoutons que, selon les fiches de transparence, on utilisera prfrentiellement la progestrone orale
ou les drivs de la progestrone et de la 170 H progestrone qui ont un pouvoir progestatif suffisant
chez ces femmes dont limprgnation estrognique doit rester modre et qui sont gnralement
dnus deffets mtaboliques et vasculaires . Ce qui revient ne pas recommander les norstrodes.

Il est donc possible de prescrire Claire le THS de votre choix, en privilgiant cependant la voie cutane, en vitant les
progestatifs norstrodes, et en lui dlivrant un conseil minimal anti-tabac ainsi quun conseil alimentaire.
(NP : Accept)

Eugnia. Vous la traitez dj pour HTA et DNID. Nous supposons quelle est observante de son traitement,
bien quilibre, et quelle na pas datteinte dorgane cible .
On ne nous dit rien dautre delle. Nous supposerons donc quelle na pas dautres problmes ni facteurs de
risque, en particulier sur les plans carcinologique et ostoporotique.
Il nest pas ncessaire de demander une densitomtrie, mais ce peut tre loccasion de redemander un bilan
de son diabte et de son HTA, de vrifier son fond dil et de proposer une mammographie.

Quavons-nous appris prcdemment pour guider notre prescription ?

Mnopause

> Que ni lHTA ni le DNID ne sont des contre-indications prescrire un THS (NP : probable). (P. 58)
> Que la rduction du RCV par le THS reste probable en prvention primaire (NP : probable) (P 54), ce qui
reste le cas dEugnia, malgr son HTA et son DNID qui ne sont en fait que des facteurs de RCV, et non des
maladies en elles-mmes.

86

Prescrire dans des cas particuliers

> Quen matire de DNID, la NAMS 172 conseille de prescrire de prfrence des prparations
destrognes transdermiques, ou des doses faibles destrogne oral, de la progestrone plutt que
de la mdroxyprogestrone, ou un progestatif non andrognique (NP : accept). Ce qui rejoint les
recommandations de lAFSSAPS pour lHTA.
Il est donc possible de prescrire Eugnia le THS de votre choix, en privilgiant cependant la voie cutane et la
progestrone. (NP : Accept)

Nolle, 51 ans : Sa sur a eu un cancer du sein 60 ans. Nous savons quelle elle est gne par
des troubles climatriques. Nous navons aucun lment pour apprcier son tat osseux. Il faudra
rechercher soigneusement les facteurs de risque dostoporose qui justifieraient une densitomtrie,
les facteurs de RCV, bien examiner ses seins et lui faire une mammographie si elle nen a pas eu
rcemment. Supposons que tout soit normal. Sur quels lments allons-nous fonder notre dcision ?
> En ce qui concerne le risque de cancer du sein, nous avons vu quil est impossible de statuer
actuellement sur la ralit du lger sur-risque de diagnostic cancer du sein observ sous THS.
La rponse nexiste pas plus pour les femmes risque familial de cancer du sein (NP : probable).
> Bien que les antcdents soient toujours source dune grande inquitude, la plupart des cancers du
sein gntiques nont pas de rcepteurs aux estrognes. (In NAMS consensus. Decision tree)
> Nous savons que le fait dencourir un risque de cancer, si faible soit-il, suffit annuler, dans les
reprsentations des gens, les bnfices quils peuvent tirer dun traitement quelconque, et risque de
nuire lobservance.
> Nous savons que le risque de cancer est surtout avr pour les traitements dune dure suprieure
10 ans et que dici 5 ans, les rsultats de ltude WHI permettront de lever les doutes au moins sur
les traitements tudis.
> Selon les fiches de transparences la prsomption dun risque cellulaire accru , partir des
antcdents personnels ou familiaux, peut faire recourir aux norstrodes , en labsence de
contre-indications mtaboliques ou cardio-vasculaires (NP : accept).
On peut donc proposer Nolle de commencer un THS pour rduire ses symptmes climatriques, sous couvert
dune surveillance mammaire, en utilisant, si sa tolrance le permet, un progestatif norstrode associ
lestrogne de votre choix. Dans 5 ans, il sera possible de reconsidrer la question au vu des rsultats des tudes
dintervention. Si ses craintes restent trop fortes, on peut lui expliquer les solutions alternatives possibles,
en sachant quaucune ne rpond pleinement sa demande. (NP Accept)

Effects of menopause and estrogen replacement therapy or hormone replacementtherapy in women with diabetes mellitus : consensus opinion
of The North American Menopause Society. Menopause 2000 Mar-Apr ; 7(2) : 87-95

87

Mnopause

172

Prescrire dans des cas particuliers


Sophie : Vous naviez pas pris en compte ses antcdents de phlbite. Ce nest pas bien, mais a
arrive. Cela doit-il changer votre prescription ? Faut-il rechercher une thrombophilie ?
De faon gnrale, que savons-nous du risque de MTE li au THS ?
Dans le Vidal, les rsums des caractristiques des produits (RCP indiquent quun antcdent
personnel thromboembolique veineux rcent et document constitue une contre-indication absolue
la prescription dune estrognothrapie orale, mais nest quune contre-indication relative une
estrognothrapie cutane. (NP accept). Il y est prcis par ailleurs quil n'y a pas de consensus sur
le rle possible des varices veineuses dans les maladies thromboemboliques veineuses
> Nous avons vu page 58 que les mta-analyses dtudes cas-tmoins, de mme que ltude HERS,
montrent un risque de MTE relatif major sous THS dun facteur 2 3. Ce risque disparat larrt du
traitement (NP : prouv)
> En ce qui concerne la recherche de thrombophilie, 2 numros de Bibliomed, le journal du centre de
documentation de lUnaformeC173,174 ont fait le point sur ce problme. Les auteurs recommandent
la recherche de thrombophilie en cas dantcdents de MTE avant de commencer un THS, par
assimilation avec ce qui est prconis pour la contraception orale175 (NP : accept).
> Si on prvoit une immobilisation prolonge la suite dune intervention chirurgicale programme,
particulirement dans la chirurgie abdominale ou orthopdique des membres infrieurs, il y aurait
lieu d'arrter temporairement le traitement, par mesure de prudence, 4 semaines l'avance.
(extrait RCP Vidal)
> noter que les SERM (tamoxifne, raloxifne) exposent un risque de MTE identique celui des
estrognes et que la RCP de la tibolone mentionne les mmes prcautions demploi que pour
lestrognothrapie par voie cutane.

En pratique : (NP Accept)


Il faut faire chez Sophie une recherche de thrombophilie. Le bilan comprendra hmogramme, temps de Quick, TCA,
dosage de lantithrombine, des protines C et S, de la RPCA par des tests fonctionnels, recherche danticoagulants
circulants. Les anomalies de ce premier bilan requirent une consultation hmatologique spcialise.
> En labsence de thrombophilie dmontre, il est possible de prescrire un THS en utilisant la voie cutane, en
association avec de la progestrone. Il faut prvenir la patiente du sur-risque de MTE, pour quelle puisse arrter
son THS en cas de situation potentiellement thrombogne.
> En cas de thrombophilie avre, il est sans doute prfrable dviter le THS.

Collectif. Anomalies de lhmostase et maladie thromboembolique veineuse. Quand faire un bilan de thrombophilie ?. Bibliomed 2000 ; 192
Collectif. Thromboses veineuses, thrombophilie, et problmes hormonaux fminins.. Bibliomed 2000 ; 196
175 Levesque H, Courtois H. Estrognothrapie et maladie thromboembolique veineuse. Rev Med Int. 1997 ; 18 (supp 6) : 620s-625s
173

Mnopause

174

88

AUTRES CAS
PARTICULIERS

Des antcdents de migraines doivent-ils influencer la prescription dun THS ?

Des antcdents de fibrome doivent-ils influencer la prescription dun THS ?

89

Mnopause

Peut-on prescrire un THS une femme de 60 ans ou plus qui nen a jamais bnfici ?

Autres cas particuliers

Des antcdents de migraines doivent-ils influencer la prescription dun THS ?


Les migraines sont rputes rgresser aprs la mnopause, bien que, chez celles qui avaient des migraines catamniales,
leur incidence puisse au contraire augmenter176 du fait de la carence estrognique.
Par ailleurs, chez les femmes prdisposes, les variations du taux destradiol lies au THS, la hausse comme la baisse,
peuvent provoquer des migraines. On considre que les migraineuses relveraient plus dun THS continu que cyclique.
(SOCG 2001) (NP accept) De mme lestrogne transdermique, permettant un apport quilibr, provoquerait moins de
migraines. (SOCG 2001) (NP accept)
Des antcdents de fibrome doivent-ils influencer la prescription dun THS ?
Les fibromes utrins ne constituent pas une contre-indication au THS. Toutefois, dans le cas dune femme quon sait
atteinte dun fibrome, il faut procder avec prudence. Quoique lestrogne et les progestatifs puissent, tous deux,
influencer la croissance de fibromes, les doses normalement employes dans les THS ne sont gnralement pas
suffisantes pour en stimuler le dveloppement. Cependant, toute croissance rapide et tout saignement anormal dun
fibrome sous-muqueux doivent tre examins et il faut envisager la possibilit dune intervention chirurgicale.
(SOCG 2001) (NP accept)
Peut-on prescrire un THS une femme de 60 ans ou plus qui nen a jamais bnfici ?
Il existe plusieurs situations dans lesquelles le problme peut se poser.
Une demande spontane de la femme. Cette ventualit nest plus si rare.
loccasion dune fracture de fragilit, pour viter une rcidive. Le THS est indiqu dans ce cas ainsi que ltidronate et
lalendronate, en complment de loptimisation des apports vitamino-calciques.
Devant la dcouverte dune ostopnie. Si, la cinquantaine, lostodensitomtrie ne prsente pas dintrt chez une
femme sans facteurs de risque de fragilit osseuse, la soixantaine, il en est autrement, car lexamen permet alors
de prdire un risque fracturaire. individuel. Ceci permet de dterminer une stratgie prventive personnalise,
comportant des mesures de rduction du risque de chute, une optimisation des apports naturels de calcium et vitamine
D, voire une complmentation, et la recommandation dexercices physiques adapts et prudents.
LE THS est indiqu dans ce cas, contrairement aux biphosphonates que leur AMM rserve aux femmes ayant eu une
fracture.
En cas de troubles gnito-urinaires lis la carence estrognique.
En cas de dcouverte dun facteur de risque cardiovasculaire tel que HTA, dyslipidmie, diabte dbutant. SI la preuve
nen est pas tablie, il y a, nous lavons vu (page 54) des raisons de penser que le THS puisse diminuer le RCV de ces
patientes. (NP = accept). Il ny a pas de toutes faons de contre-indications le prescrire. (cf. supra). Par contre, en cas
de survenue dune pathologie coronarienne, il ny a pas, dans ltat actuel des connaissances (tude HERS), dindication
la prescrire. Nous verrons page 92 ce quil faut faire quand un problme vasculaire survient sous THS.
Pour minimiser les mastodynies et dautres effets indsirables de loestrogne, il est recommand de commencer la
thrapie avec la plus petite dose possible doestrogne, prise quotidiennement ou tous les deux jours. On augmente
ensuite lentement la dose jusqu ce quon atteigne la dose efficace minimale . (SOGC 2001)

6. Neri I, Graneela F, Nappi R. Characteristics of headache at menopause : a clinico-epidemiologic study. Maturitas 1993 ; 17 : 31-7.

Mnopause

176

90

ET SI ?
Et si au fil des ans, une de nos patientes
prsentait une des complications suivantes, que faudrait-il faire ?

?
Un AVC

De langine de poitrine

Une phlbite

Un cancer de lendomtre

Un cancer du sein

91

Mnopause

Une fracture ostoporotique

Et si ?

En cas de survenue dun accident vasculaire crbral (AVC) chez une femme traite, la recommandation de la S0GC est de suspendre le THS pendant la priode dimmobilit lie la maladie, du fait du risque
thrombo-embolique veineux (TEV) puis de le reprendre une fois que la femme a retrouv sa mobilit. (NP
accept).
Un traitement anticoagulant nest pas en soi une contre-indication au THS.
Nous navons pas retrouv de recommandation sur ce quil faut faire en cas de manifestations
cliniques de maladie coronarienne. On peut extraire de la recommandation de la SOGC quil ne faut pas en
prescrire dans lanne qui suit un infarctus du myocarde (IDM), mais ce nest pas argument.
En labsence dIDM, on peut peut-tre extrapoler la recommandation concernant les AVC. Ce nest pas en
contradiction avec les rsultats de HERS, qui na dmontr que linutilit dinitier un THS en
prvention secondaire chez une femme ayant fait un accident cardio-vasculaire. Il faudra mieux prendre
conseil auprs du cardiologue, et rvaluer avec la patiente le bnfice quelle attend du THS. Dans ces
deux derniers cas, il faudra associer un traitement prventif des rcidives, en particulier un traitement
antiagrgant
En cas de survenue dun accident thrombo-embolique veineux, superficiel ou profond, il faut
interrompre le traitement durant la phase aigu de la thrombose. Ensuite177, il faut faire un bilan de
lhmostase et un bilan doppler. S'il existe une anomalie de l'hmostase le THS est contre-indiqu. S'il
existe uniquement des squelles de TVP avec obstruction ou avalvulation, il existe une contre-indication
relative, car les squelles de phlbite sont des conditions idales de rcidives. Si les squelles sont trs
modres et qu'il n'y a aucune anomalie de l'hmostase, le 17 estradiol par voie cutane est possible
dans la mesure o l'indication du traitement apporte chez la patiente un bnfice vident, sinon
l'abstention est de rigueur. (NP accept)
En cas de survenue dun cancer du sein, le THS doit tre interrompu. La reprise ultrieure du THS est
contre-indique en dehors de protocoles de recherche. (NP Accept). Si la tumeur comporte des rcepteurs
estrogniques, un traitement par tamoxifne sera indiqu.
En cas de survenue dun cancer de lendomtre, il convient darrter le THS pendant toute la priode
dalitement lie au traitement, mais selon lAmerican College of Obstetricians and Gynecologists Committee
Opinion178, on peut proposer un traitement estrognique aux femmes prsentant un faible risque de
rcidive. (NP accept)
En cas de survenue dune fracture ostoporotique
Une tude179 a dmontr que laddition de 10 mg dacide alendronique, chez des femmes dont la DMO
restait basse (T score< 2 au rachis lombaire et < 1,5 au fmur) malgr le suivi dun THS en moyenne
depuis 9 ans, permettait une amlioration significative 12 mois de la DMO. Il sagit de
critres intermdiaires de jugement, mais ces rsultats sont en faveur dune utilit de cette association, chez
les mauvaises rpondeuses au THS.

177 http://www.gyneweb.fr/Sources/congres/jta/97/4veine.htm

consult le 30 08 2001.
ACOG Committee Opinion. (n 126) Estrogen replacement therapy and endometrial cancer. Washington DC. American College of Obstetricians and Gynecologists 1993.
179 Lindsay R et al. Addition of alendronate to ongoing HRT in the treatment of osteoporosis : a randomized, controlled clinical trial. J clin Endocrinol Metab,
1999, 84 (9) : 3076-81.

Mnopause

178

92

lissue de la formation,
les mdecins doivent tre capables de :
Objectifs de savoir, savoir tre ou savoir-faire.

Affirmer quune femme est mnopause.


Identifier les troubles relevant de la primnopause (les dits et les non dits).
Traiter les troubles de la primnopause.
Prparer ses patientes la mnopause.
Identifier les croyances de la femme sur la mnopause.
Identifier ses croyances sur la mnopause.
Citer les traitements disponibles (indications et contre-indications).
Prescrire un THS, avec ou sans rgles.
Prescrire les examens utiles la dcision de traiter et au suivi des femmes.
clairer le choix des patientes (bnfices/risques).
Partager la dcision avec les patientes en prenant en compte leurs croyances,
leurs hsitations ou leur refus.

93

Mnopause

Identifier les freins lobservance.


Adapter les traitements la tolrance de chaque patiente.
Adapter le traitement aux pathologies existantes ou incidentes.
Citer les cas o un avis spcialis est ncessaire.
Proposer un traitement tardif.

Mnopause

94

Rponses au pr-test
1. La primnopause englobe la priode dun an qui suit larrt des rgles.
Cest vrai ................................................................................................................................................................. Voir page 18
2. Plus de dix millions de Franaises sont concernes par les problmes lis la mnopause
Cest vrai ................................................................................................................................................................... Voir page 14
3. Il est possible daffirmer une femme quelle est mnopause par un test sanguin
Cest faux ................................................................................................................................................................. Voir page 42
4. La mnopause est responsable dune prise de poids spcifique
Cest faux.................................................................................................................................................................. Voir page 26
5. Le traitement hormonal substitutif (THS) est le traitement prventif de rfrence de
lostoporose post-mnopausique
Cest vrai ................................................................................................................................................................... Voir page 53
6. Prs dune franaise sur 2 arrte son THS au bout de 2 ans
Cest vrai ................................................................................................................................................................... Voir page 76
7. La dure pendant laquelle il est recommand de suivre un THS est de 5 ans
Cest faux ................................................................................................................................................................. Voir page 66
8. Des apports vitamino-calciques appropris permettent de prvenir les fractures
ostoporotiques
Cest vrai ................................................................................................................................................................... Voir page 66
9. Certains biphosphonates ont une AMM en prvention primaire de lostoporose postmnopausique
Cest vrai ................................................................................................................................................................... Voir page 83
10. Certains SERM ont une AMM en prvention primaire de lostoporose post-mnopausique

95

Mnopause

Cest vrai ................................................................................................................................................................... Voir page 82

SPCIALE
DERNIRE

2 Septembre 2002. Vous reprenez le collier aprs


quelques semaines de vacances bien mrites.
Hlne, la patiente de 51 ans que vous suivez depuis
2 ans dans cet ouvrage, et qui vous avez prescrit depuis
1 an un traitement hormonal substitutif (THS), aprs
lavoir patiemment claire sur les bnfices et les
risques qui en dcoulaient, est parmi les premires
personnes vous consulter.
Trs inquite, elle vous montre un article de journal qui,
sous le titre Traitement hormonal de la mnopause :
25% de cancer du sein en plus ! , rsume en quelques
lignes les rsultats dune grande tude amricaine
brutalement interrompue pour cette raison.
Docteur, vous avez vu ! Quest-ce quon fait pour moi ?

Avant de partir en vacances vous avez effectivement appris que ltude Womens Health Initiative (WHI),
la plus grande tude prospective jamais ralise sur le THS, avait t prmaturment interrompue. Cette
tude comparat, en double insu, chez des femmes non hystrectomises, le devenir de femmes non
traites celui de femmes traites par estrognes conjugus quins (ECE) combins de lactate de
mdroxyprogestrone (MPA), au niveau des vnements cardiovasculaires, des fractures, des cancers du
sein et du colon, et de la mortalit globale. Prvue pour durer jusquen 2005, elle a t arrte fin Mai 2002,
du fait de la survenue dun nombre plus important de cancers du sein chez les femmes traites.

Pouvez-vous en donner ici les rsultats ?

Ces rsultats doivent-ils, selon vous, tre relativiss en fonction de la population et du traitement tudis ?

Mnopause

Quelles conclusions en tirer pour votre pratique ? Que rpondre Hlne ?

Les rsultats de ltude WHI.

La Womens Health Initiative1 est bien plus quune simple tude sur le THS. Elle a t initie en 1993
par le National Health Institute pour valuer diffrentes stratgies de prvention des maladies
cardiovasculaires (MCV), du cancer du sein (CdS), du cancer colo-rectal (CCR), et des fractures chez les
femmes post-mnopauses. 160 000 amricaines, ges de 50 79 ans, ont t enrles dans diffrents
essais : rgimes pauvres en graisses, supplmentation en calcium et vitamine D, et 2 essais,
complmentaires, sur le THS : ECE seuls chez les femmes hystrectomises, ECE associ au MPA chez les
femmes ayant conserv leur utrus. Cest ce dernier qui a t interrompu. Il concernait 16 608 femmes.
Les rsultats rapports dans le JAMA2 sont les suivants :
Le 31 mai 2002, le conseil de surveillance de WHI a recommand darrter lessai ECE +MPA versus
placebo aprs une dure moyenne de 5,2 ans, parce que le taux de cancers invasifs du sein avait dpass
le seuil darrt initialement prvu et que lindice global de bnfice/risque est apparu dfavorable.
Daprs lensemble des vnements indsirables graves rapports au 30 avril, les risques relatifs estims
lis au traitement (IC 95%) ont t les suivants : Maladies coronariennes, 1.29 (1.02-1.63) avec 286 cas;
CdS invasif, 1.26 (1.00-1.59) avec 290 cas; AVC, 1.41 (1.07-1.85) avec 212 cas; Embolie pulmonaire, 2.13
(1.39-3.25) avec 101 cas; CCR, 0.63 (0.43-0.92) avec 112 cas; cancer endometrial, 0.83 (0.47-1.47) avec
47 cas; fracture de hanche, 0.66 (0.45-0.98) avec 106 cas; mortalit due dautres causes, 0.92
(0.74-1.14) avec 331 cas. En risques combins cela donne 1.22 (1.09-1.36) pour lensemble des MCV
(artrielle et veineuse), 1.03 (0.90-1.17) pour lensemble des cancers, 0.76 (0.69-0.85) pour lensemble
des fractures, 0.98 (0.82-1.18) pour la mortalit totale, et 1.15 (1.03-1.28) pour lindice global de
bnfice/risque. Le surcrot de risque absolu pour 10 000 femmes par an attribuable ECE + MPA a t
de 7 vnements coronariens, 8 AVC, 8 EP, et 8 CdS invasifs , alors que la rduction de risque absolu pour
10 000 femmes par an a t de 6 CCR et de 5 fractures de hanche. Lexcs de risque absolu
correspondant lindice global a t de 19 pour 10 000 femmes par an.

Comment comprendre ces rsultats lchelle dun mdecin ?


Disons que pour 100 femmes de 50 79 ans quil traite par ECE + MPA, un mdecin amricain moyen
verrait chaque anne 0,38 nouveau cas de CdS et 0,37 nouveau cas de maladie coronarienne,
alors quen labsence de THS ce chiffre ne serait que de 0,30 pour lune ou lautre maladie.
Par contre, le risque de nouveau CCR ou de nouvelle fracture est abaiss par le THS, respectivement de
0,15 0,10 et de 1,91 1,47.
Le risque global de mortalit est identique dans les 2 groupes, de lordre de 0,50 dcs par an.
Le surcrot de risque li au THS est, pour ces 100 femmes, de 0,19 vnements graves par an.

Conclusion (NP = Prouv) :


le THS combin par ECE + MPA accrot le risque de CdS, dans des proportions comparables celles
quavait montr la mta-analyse dOxford3 et qui faisait dj lobjet dune mention lgale dans la notice
des traitements. Il accrot le risque de thrombose veineuse profonde et dembolie pulmonaire, ce qui tait
aussi connu, mais aussi, ce qui tait controvers, le risque de maladie cardiovasculaire, mme en
labsence dantcdents. Cette tude vient clore la controverse. Le bnfice des tudes d'observation tait
d un biais de recrutement, les malades de ces tudes ayant t traites en raison de leur faible risque.
Ltude confirme par contre leffet prventif du traitement sur les fractures, et ce, ds la premire
anne de traitement en ce qui concerne le col fmur, et nous fait dcouvrir un effet prventif sur le cancer
colo-rectal.
1

The Womens Health Initiative Study Group. Design of the Womens Health Initiative clinical trial and observation study. Control Clin Trials.
1998 ; 19 : 61-109.

Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative
randomized controlled trial. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA 2002 Jul 17 ; 288(3) : 321-33

Breast cancer and hormone replacement therapy : collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with
breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer.Lancet. 1997 Oct 11 ;

Mnopause

350(9084) : 1047-59

Ces rsultats
doivent-ils tre relativiss ?
1. Il est toujours dlicat dextrapoler des donnes nord-amricaines la population franaise. Les femmes
enrles dans cette tude se caractrisaient par exemple par un trs fort pourcentage dobses : 35 %
avaient un IMC entre 25 et 29 ( n kg pour 1,60 m) et 34 % un IMC suprieur 30 ( n kg pour 1,60 m).
La proportion de fumeuses tait aussi trs forte : une femme sur 2 tait fumeuse ou ancienne
fumeuse. 35% environ taient hypertendues. Cependant, les analyses en sous-groupe nont montr
aucune incidence de ces diffrents facteurs sur les rsultats li au THS. Lge des patientes na pas non
plus jou, bien que les 2/3 dentre-elles aient eu plus de 60 ans, et 1/5 plus de 70 ans.
2. La dcision dinterrompre ltude a t prise parce que, en tout, 751 vnements graves taient
survenus dans le groupe THS, contre 623 dans le groupe placebo. (ce qui correspond au surcrot de
risque de 0,19 vnements graves pour 100 femmes et par an, cit prcdemment)
Il na pas t tenu compte dautres bnfices prouvs du THS, comme le soulagement des bouffes
de chaleur, les effets cutano-muqueux, lamlioration de la qualit de vie. Ces donnes ont t
recueillies mais ne seront publies que secondairement.
Par ailleurs, la dure moyenne des traitements, prvue pour tre de 8,5 ans, tait au moment de
larrt de 5,2 ans, ce qui a peut-tre minor le bnfice osseux, puisque lon pense quil faut un dlai
de 7 ans pour observer les effets prventifs du THS sur les fractures4 (NP = probable).
Cette dure naura sans doute pas permis non plus dvaluer leffet du THS sur lincidence des
dmences type Alzheimer (DTA). Ces rponses seront fournies par lautre bras de ltude, (ECE seul
chez les femmes hystrectomises) qui se poursuivra jusquen 2005 comme prvu. Elles pourraient
changer le vcu global des rsultats, sachant que les DTA font largement aussi peur aux femmes que
le risque de cancer du sein.
3. Surtout, il manque, en termes de sant publique, une donne fondamentale, celle de la mortalit
induite ou vite terme par le THS. Nous savons juste que la mortalit globale pendant ltude a t
identique dans les 2 groupes. Mais quid de la mortalit lie aux CdS et aux CCR, quid de celle induite
par les MCV ?
4. La principale raison de relativiser ces rsultats tient aux produits utiliss, diffrents de ceux utiliss
en France.
Les ECE sont peu prescrits chez nous, ou lon privilgie les estrognes naturels et la voie
dadministration cutane.
Le MPA est un progestatif peu utilis en France. Or, cest ce produit, ou du moins son association aux
ECE, qui semble avoir t le facteur dterminant du sur-risque, qui na pas t constat cette date
chez les femmes hystrectomises, traites par ECE seul. Pour elles, ltude continuera jusqu son
terme.
Ainsi, selon les investigateurs de ltude WHI :
les rsultats obtenus avec ECE + MPA ne sappliquent pas forcment aux autres THS. Il reste possible
que lassociation destradiol transcutan et de progestrone, qui mime de faon trs proche la
physiologie et le mtabolisme des hormones endognes, conduise une balance bnfice/risque
diffrente . Mais ceci est une hypothse qu'aucune tude clinique randomise n'a pour
l'instant confirme. En l'absence de cette confirmation, il parat raisonnable de faire jouer le principe de
prcaution.

Expertise collective INSERM. Ostoporose, stratgie de prvention et de traitement. 1996

Mnopause

Quelles conclusions tirer


pour notre pratique de cette tude ?

LAfssaps5 a publi un communiqu la suite de la publication du JAMA. Les conclusions en sont :


Toute prescription de THS dans les indications autorises doit tre prcde dun interrogatoire et dun
bilan biologique et clinique pour rechercher les contre-indications (CI) et les facteurs de risque.
Lintrt dun renouvellement du THS doit tre valu rgulirement par le mdecin traitant.
1. En ce qui concerne le premier point, WHI ne nous apporte en fait rien de nouveau. Les femmes
prsentant une CI a priori en avaient t exclues, et nous avons vu quaucun sous-groupe risque
particulier ne sen tait dgag.
2. Selon quels critres rvaluer lindication du THS ? LAfssaps ne le dit pas mais il parat raisonnable de
tirer de WHI les conclusions suivantes :
- Les THS base de ECE + MPA devraient tre arrts. Leur remplacement par un autre THS doit tre
discut au cas par cas, suivant les conditions propres chaque femme et ses souhaits aprs
actualisation de linformation sur les avantages et les inconvnients de ce traitement.
- Si la crainte de la femme de dvelopper un CdS ou une MCV est prdominante, arrt du THS, ou non
initiation si ce traitement na pas t dbut.
- Si sa motivation relve essentiellement de la qualit de vie, notamment en raison de bouffes de
chaleur invalidantes, remplacement par un THS utilisant du 17 estradiol, plutt par voie cutane,
pour viter les effets cardio-vasculaires supposs nfastes du premier passage hpatique, et un
progestatif diffrent du MPA, avec rvaluation rgulire de sa motivation.
- Idem si cette femme a un risque personnel lev de CCR, mais le rapport bnfice/risque est a
valuer.
- Idem si cette femme est risque dostoporose, en sachant quil existe des traitements alternatifs :
- Le raloxifne, qui naccrot pas le risque de CdS, mais dont le risque de MCV nest pas connu
clairement,
- lalendronate et le risdronate, dnus deffets hormonaux.
Aucun de ces traitements nest actuellement rembours dans cette indication, en labsence
dantcdent fracturaire.
3. Faut-il augmenter la frquence des mammographies de surveillance ? Dans WHI les patientes taient
surveilles annuellement par mammographie, mais les donnes manquent pour recommander une
telle attitude.
4. Faut-il prescrire plus largement des statines et de laspirine nos patientes risque de MCV ? Ltude
HPS6 va dans ce sens en ce qui concerne la simvastatine pour les femmes ayant des antcdents CV
et/ou diabtiques, mais aucune des donnes de WHI ne permet den recommander la co-prescription
dans le but de diminuer le risque de MCV li au THS.

Que rpondre Hlne ?


Sa motivation personnelle paraissait relever surtout de la qualit de vie, et de la lutte contre le
vieillissement. Dans ces conditions, il parat possible de la rassurer en lui prsentant la ralit du risque, et
de continuer lui prescrire son THS, sous rserve dune rvaluation de ses souhaits et de ses facteurs de
risque lis ce traitement chaque renouvellement semestriel.

Risques du traitement hormonal substitutif de la mnopause. Afssaps communiqu de presse du 12/07/02. http://www.afssaps.sante.fr

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-

Mnopause

controlled trial. Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2002 Jul 6;360(9326):7-22

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