DECLARACIN JURADA FAMILIAR

PROCESO DE ALUMNOS NUEVOS - RECLASIFICACION 2016-1

INFORMACIN CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA ASIGNACION DE ESCALA EN EL SISTEMA DE
PENSIONES DIFERENCIADAS
Cualquier inexactitud u omisin en la informacin proporcionada quedar sujeta a las sanciones reglamentarias
que corresponden

1.- DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

Tarjeta de identificacin
Cdigo

20120408

Apellido Paterno

MORALES

Apellido Materno

TIMAN

Nombres

CARLOS ALBERTO

Nacimiento
Fecha de Nacimiento

28-10-1995

Departamento de Nacimiento LIMA

Nacionalidad

PE

Provincia de Nacimiento

LIMA

Pais de Nacimiento

PERU

Distrito de Nacimiento

LINCE

Provincia de Nacimiento

LIMA

Documentos
D.N.Identidad

76904310

Nacionalidad

PE

Caractersticas
Estado civil

SOLTERO(A)

Vive con
Padres

SI

Parientes

Amigos

Pensin

Otros

Residencia en LIMA
Direccin

Avenida Jose Pardo de Zela

Nmero/manzana/Interior/Lo 471
te

Urbanizacin

--

Distrito de residencia

LINCE

Residencia en PROVINCIA
Direccin

Nmero/manzana/Interior/Lo
te

Urbanizacin

Distrito de residencia

Provincia de residencia
Medios de comunicacin
Tipo de medio

Nmero

TELEFONO MOVIL(CELULAR)

999139160

TELEFONO PARTICULAR

014726487

E-MAIL

carlos28otc@hotmail.com

2.- DATOS GENERALES DEL ALUMNO

Estudios escolares
Colegio

Departamen Provincia
to

Distrito

Tipo

Ao ingreso Ao fin

Ultimo ao
Cursado

Nivel

Pensin(S/.)

SAN
TARCISIO

LIMA

LIMA

LINCE

PARROQUI 2001
AL

2003

PRIMARIA

110

SACO
OLIVEROS

LIMA

LIMA

LIMA

PARTICUL
AR LAICO

2004

2011

SECUNDA
RIA

250

SACO
OLIVEROS

LIMA

LIMA

LIMA

PARTICUL
AR LAICO

2004

2011

SECUNDA
RIA

250

OTROS DATOS
Ingres a otra universidad o Instituto Superior anteriormente

NO

Nombre de la institucin

Facultad/Curso/Especialidad

Nmero de ciclos cursados

Ultimo ao de estudio/ao de
ingreso

Monto de pensin (soles)

Culminada la secundaria ha desarrollado alguna actividad laboral remunerada?

SI

En caso de si, describa la actividad realizada

Apoyo Administrativo en la empresa Lumni Per S.A.

3.- DATOS FAMILIARES

DEL PADRE
Datos Personales
Nombres

xx xx, xx

D.N.Identidad

00

Edad

46

R.U.C.

00

Fecha de nacimiento

07-06-1969

Grado Instruccin

SECUNDARIA
INCOMPLETA

Estado civil

SOLTERO(A)

Profesin

AGRICULTOR,
PLANTACION/HEVEA

Direccin

- xxxxxx

Provincia de residencia

SECHURA

Nmero/manzana/Int/Lote

xxxxxx

Departamento de residencia

PIURA

Distrito de residencia

CRISTO NOS VALGA

Pas de residencia

PERU

Ocupacin principal

Trabajo actual

Residencia

xxxxxxxxx

Medios de comunicacin
Tipo de medio

Nmero

Trabajo del padre

Situacin laboral
Solo cesante o jubilado
Centro de trabajo

Cargo - Tiempo de servicios

En caso de ser cesante o jubilado

Centro de trabajo donde

labor

Fecha de cese

DE LA MADRE
Datos Personales
Nombres

MORALES TIMAN,
VICTORIA

D.N.Identidad

02808461

Edad

46

R.U.C.

10028084612

Fecha de nacimiento

18-03-1969

Grado Instruccin

UNIVERSIDAD
INCOMPLETA

Estado civil

SOLTERO(A)

Profesin

ECONOMISTA

Direccin

Avenida Jose Pardo de Zela

Provincia de residencia

LIMA

Nmero/manzana/Int/Lote

471

Departamento de residencia

LIMA

Distrito de residencia

LINCE

Pas de residencia

PERU

Residencia
B

Medios de comunicacin
Tipo de medio

Nmero

Trabajo de la madre
Situacin laboral
Con trabajo profesional independiente
Centro de trabajo

Cargo - Tiempo de servicios

Ocupacin principal

Trabajo actual

MASTER FREIGHT S.A.

ASISTENTE
ADMINISTRATIVO-24 dias

SI

SI

En caso de ser cesante o jubilada

Centro de trabajo donde
labor

Fecha de cese

Relacin de hijos dependientes (sin considerar al alumno)

Parentesco con el
alumno

Nombres

Fecha de
Nacimiento

Grado de
Instruccin

Colegio/Universid
ad u otro Centro
de Estudios

Costo mensual

Estudia en la
PUCP?

Otros familiares que comparten la vivienda

Parentesco con el
alumno

Nombres

Fecha de Nacimiento

Grado de Instruccin Profesion u

ocupacion

Centro trabajo o
estudios

4.- SITUACION ECONOMICA DEL ALUMNO

Dependencia ecnomica del alumno
Solo la madre aporta

INGRESOS FAMILIARES
Indique el monto de los ingresos que corresponden a su situacin particular actual, deduciendo los descuentos de ley.
En caso de tener ingresos variables y/o extraordinarios, considerar el promedio mensual.

Nm Concepto
ero

Padre

Sueldos y salarios

Honorarios profesionales

Trabajo no profesional independiente

Pensin de jubilacin y cesanta

Empresas y otros negocios

Rentas de Inmuebles

Intereses de depsitos bancarios

Asignacin por gastos de representacin

Asignacin por movilidad

10

Pagos por recibo (fuera de planilla)

11

Asignacin por gasolina

12

Otros ingresos

Madre

Conyuge

Otros
responsables

1250

TOTAL INGRESO FAMILIAR MENSUAL (S/.)

1250.00

Apoyo de familiares y otros: Explique a que persona corresponde

Actividad empresarial de la familia

Razn Social

Ubicacin

Giro

% participacion

Aos funcionando

Num. Trabajadores

Volmen ventas
anual(S/.)

Utilidad neta
anual(S/.)

Tipo de local

Monto de alquiler

Tiene sucursales ? Num

Ubicacion de
sucursales

En caso de percibir honorarios profesionales

DEL PADRE
Cuanto tiempo trabaja de
forma independiente?
Trabaja en local propio?

Ubicacin del local

NO

Indique los das y horas de

trabajo

Cuanto tiempo trabaja de

forma independiente

3 dias(L,M,V)

Ubicacion del local

Trabaja en local propio?

NO

Indique los dias y horas de

trabajo

DE LA MADRE

En caso de tener ingresos por Trabajo Artesanal o Tcnico Independiente (de uno o de los dos padres)
Tipo de trabajo

Ubicacion del local

Cunto tiempo lo realiza?

Nro. personas que trabajan

con usted

Explique brevemente la forma de trabajo y a quin vende sus productos o servicios

PATRIMONIO
Inmuebles (aparte de la vivienda)
Tipo (casa, departamento, etc.)

Ubicacion (Direccin)

Uso

Ao

Marca

Vehculos
Tipo

Depsitos en Banco o Financieras

Moneda

Monto

Institucion

Compaia

Monto (S/.)

Acciones
Tipo de acciones

Uso

Viajes al extranjero (realizados en los ltimos 2 aos)

Miembro de la
familia

Fecha

Pas

Motivo

Costo (dlares)

Observaciones

Egresos Familiares (promedio mensual)

Concepto

Suma
Parcial

Gasto total Concepto

Alquiler de vivienda

Pensin de estudios 4

Mantenimiento de edificio

Total de gastos en pensiones:

102

20
35

21

Salud

Telfono

40

Seguro mdico particular

Cable

Vestido

Internet

Empleada
15

Artculos de tocador

Total de gastos en servicios:

178 Artculos de limpieza

Alimentacin

350 Lavandera

Gasolina

Reparaciones

Mantenimiento auto

Perodicos y revistas

Movilidad general

60

100

30
30

30
5

Deuda 1

Movilidad escolar
Pensin de estudios 1

270

Material de estudios

Agua

Gas

Gasto total

Pensin de estudios 3

Prstamo vivienda

Luz+Baja Polica

Suma
Parcial

Deuda 2
270

Pensin de estudios 2

TOTAL EGRESO FAMILIAR MENSUAL (S/.)

Total de gastos en deudas:

Otros (especificar en observaciones)

1108.00

Observaciones
CUANDO TENGO DEUDAS PIDO PRESTADO A MI HERMANA PARA DEVOLVERLE EN EL SIGUIENTE MES Y EN
ALGUNOS CASOS ELLA ME APOYA CON LA COMIDA. ADEMS, HEMOS OPTADO QUE MI HIJO NO CONTINUE CON
SU CURSO DE INGLS PARA PODER CUBRIR LA UNIVERSIDAD.

5.- DATOS DE SALUD FAMILIAR

Estado de salud
Gozan de buena salud.
Indique qu problemas de salud existen y a qu miembros de la familia afectan:

Donde sigue el tratamiento?

Cuenta con seguro particular?

NO

Costo mensual del tratamiento (soles)

S/.0

Observaciones

6.- VIVIENDA
Tenencia de la vivienda
Tenencia de la vivienda

Alojado en casa de familiares

Tipo de inmueble

Departamento

Estado de construccin

Material noble terminado

Area del terreno

De menos de 100 metros

En caso de vivienda propia

Ao de adquisicin
Forma de adquisicin
Cmo se financi ?:

Antiguedad

Nmero total de
habitaciones

Nmero de pisos

Habilitacin urbana y servicios

Agua

SI

Desague

SI

Pistas

SI

Veredas

Electricidad SI

Telefono

SI

Cable

SI

Vigilancia

SI

Internet

SI

Afronta algn problema relacionado con la vivienda?

MI HERMANA ES PROPIETARIA DEL DEPARTAMENTO. ELLA ES LA ENCARGADA DE PAGAR INTERNET,
TELFONO FIJO Y CABLE. YO ME ENCARGO DE PAGAR LUZ, AGUA Y TELFONO MVIL.

7.- AMPLIACIN DE LA INFORMACIN

Si desea ampliar la informacin de la presente Declaracin Jurada Familiar o exponer alguna situacin especial, srvase
hacerlo en el siguiente espacio
COMUNICO QUE A LA FECHA, MI HIJO ADEUDA 41 CURSOS Y SE PROYECTA A TERMINAR EN 3 AOS Y MEDIO.
ASIMISMO, QUIERO INFORMAR QUE MI HIJO LLEVA MIS APELLIDOS Y QUE NUNCA RECIB NADA
ECONMICAMENTE POR PARTE DE SU PADRE POR NO SABER SU PARADERO. POR ELLO, ADJUNTO UNA COPIA
DE LA PARTIDA DE NACIMIENTO DE MI HIJO.

Declaro bajo juramento que toda la informacin contenida en la presente Declaracin y la documentacin adjunta se ajusta
estrictamente a la verdad.

San Miguel, ______ de _____________ del 20__

_____________________
Firma del alumno
D.N.I ______________

____________________
Firma del padre
D.N.I. _____________

Nombre del alumno______________________________________________________________

Direccin completa_____________________________________________________________
Indicar lneas de microbus que pasan cerca de la vivienda_____________________

CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA

CROQUIS DE UBICACIN DEL NEGOCIO

Direccin completa_____________________________________________________________
Indicar lneas de microbus que pasan cerca del negocio_____________________

San Miguel, ______ de _____________ del 20__