DX Enfermeria 4

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE LA PENNSULA DE YUCATN
SUBDIRECCIN DE ENFERMERA
COORDINACIN GESTIN DEL CUIDADO
Manual De Caractersticas Definitorias De Los Diagnsticos De

Enfermera De La NANDA
ELABORADO POR:
L.E. PEDRO SOBERANIS ROSADO
INDICE
Contenido/Especialidad
Paginacin
GASTROENTEROLOGA, COLOPROCTOLOGIA
ENDOCRINOLOGA
REUMATOLOGA
CARDIOLOGA, CIRUGA CARDIOTORCICA, CIRUGA DE
11
TRAX.
NEUMOLOGA.
13
NEFROLOGA, TRASPLANTE RENAL, UROLOGA.
15
NEUROLOGA, NEUROCIRUGA.
20
HEMATOLOGA, ONCOLOGA MDICA.
24
CIRUGA GENERAL, ONCOLOGA QUIRRGICA, CIRUGA
29
MAXILOFACIAL, CIRUGA PLSTICA.

ANGIOLOGA.
33
INFECTOLOGIA.
36
PACIENTE QUEMADO.
36
DENGUE
39
GENERALES.
41
Especialidad: GASTROENTEROLOGA, COLOPROCTOLOGIA

Diagnstico de Enfermera
Riesgo de desequilibrio de
volumen de lquidos.
Def: Riesgo de sufrir una
deshidratacin vascular, celular o
intracelular.
Riesgo de nivel de glucemia

inestable
Def: Riesgo de variacin de los
lmites normales de los niveles
de glucosa/azcar en sangre.
Caractersticas Definitorias
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior
a
las
necesidades.
Def:
Ingesta
de
nutrientes
insuficiente para satisfacer las
necesidades metablicas.
Riesgo de deterioro de la
funcin heptica
Def: Riesgo de disminucin de la
funcin heptica que puede
comprometer la salud.
Debilidad.
Sed.
Disminucin del turgor de la piel y de la lengua.
Sequedad de la piel y mucosas.
Aumento de la frecuencia del pulso, disminucin de la presin
arterial, disminucin del volumen/presin del pulso.
Disminucin del llenado venoso.
Cambio en el estado mental.
Disminucin de la diuresis.
Aumento de la concentracin de la orina.
Aumento de la temperatura corporal.
Aumento del hematcrito.
Prdida sbita de peso.
Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
Nivel de desarrollo. Aporte diettico.
Monitorizacin inadecuada de la glucemia. Falta de aceptacin del
diagnstico.
Falta de adhesin al plan teraputico de la diabetes. (p ej. Plan de
accin. )
Falta de plan teraputico de la diabetes.
Manejo de la medicacin. Estado de salud mental
Nivel de actividad fsica.
Embarazo.
Periodos de crecimiento
rpido
Estrs Aumento de peso.
Prdida de peso.
Clicos abdominales. Dolor abdominal. Aversin a comer.
Peso corporal inferior en un 20% o ms al peso ideal.
Fragilidad capilar Diarrea. Cada excesiva de pelo.
Ruidos abdominales hiperactivos.
Falta de alimentos
Falta de
informacin.
Falta de inters por los alimentos. Prdida de peso con un aporte
nutricional adecuado.
Conceptos errneos.
Informacin errnea.
Palidez de las
membranas mucosas.
Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. Bajo tono muscular.
Informes de alteracin del sentido del gusto.
Informes de ingesta inferiores
a las cantidades diarias
recomendables.
Saciedad inmediatamente despus de ingerir alimentos.
Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal.
Esteatorrea.
Debilidad de los msculos requeridos para la
masticacin o deglucin.
Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
Informe o evidencia de falta de alimentos.
Medicamentos hepatotoxicos (paracetamol, estatinas).
Confeccin por VIH
Abuso de substancies (alcohol, cocana).
Infecciones virales ( Hepatitis B, A, C, virus de Epstein-Barr)
Riesgo
de
motilidad
gastrointestinal disfuncional
Def:
Riesgo
de
aumento,
disminucin, ineficacia o falta de
actividad peristltica en el sistema
gastrointestinal.
Riesgo
de
perfusin
gastrointestinal ineficaz
Def: Riesgo de disminucin de
la circulacin gastrointestinal.
Patrn respiratorio ineficaz

Def: La inspiracin o espiracin
no proporciona una ventilacin
adecuada.
Retraso en la recuperacin
quirrgica
Def: Aumento de los das del post
operatorio requeridos por una
persona para iniciar y realizar
actividades para el mantenimiento
de la vida, la salud y el bienestar.
Ciruga abdominal. Envejecimiento

Ansiedad. Cambios en la alimentacin
Cambios en el agua. Disminucin de la circulacin G.I.
Diabetes mellitus. Intolerancia alimentaria
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Inmovilidad. Infecciones (bacteriana, parasitaria)
Agentes farmacolgicos (antibiticos, laxantes, narcticos, opiceos,
inhibidores de la bomba de protones)
Prematuridad. Sedentarismo. Estrs
Preparacin insalubre de alimentos.
Aneurisma aorto-abdominal. Sndrome compartimental abdominal.
Tiempo de tromboplastina parcial anormal.
Sangrado gastrointestinal agudo.
Hemorragia gastrointestinal. Edad >60 aos.
Coagulopatias. Diabetes mellitus. Coagulacin intravascular.
Sexo femenino. Paresia gstrica. Varices gastroesofgicas.
Enfermedad gastrointestinal.
Inestabilidad hemodinmica.
Disfuncin heptica. Infarto al miocardio.
Eyeccin ventricular izquierda disminuida.
Fallo renal. Trauma. Tabaquismo.
Efectos secundario relacionados con el tratamiento (p. ej., bypass
cardiopulmonar, medicamentos, anestesia, ciruga gstrica).
Enfermedad vascular (perifrica, enfermedad oclusiva).
Disminucin de la presin inspiratoria/espiratoria.
Disminucin de la ventilacin por minuto.
Uso de los msculos accesorios para respirar.
Aleteo nasal.
Disnea.
Ortopnea.
Alteracin de la excursin torcica.
Asuncin de la posicin de trpode.
Respiracin de los labios fruncidos.
Prolongacin de las fases espiratorias.
Aumento del dimetro anteroposterior.
Frecuencia respiratoria/minuto:
Nios: menor 24 o mayor de 60.
Edad de 1 a 4 aos: menor de 20 o mayor de 30.
Adultos mayores de 14 aos: menor o igual de 11 o mayor de 24.
Profundidad respiratoria. Duracin de la inspiracin/espiracin.
Disminucin de la capacidad vital.
Dificultad para moverse en el entorno.
Evidencia de interrupcin de la curacin de la herida quirrgica (p.
ej. Enrojecimiento, induracin, drenaje, inmovilidad).
Fatiga. Prdida de apetito con nauseas.
Prdida de apetito sin nauseas.
Precepcin de que se requiere ms tiempo para recuperarse.
Retraso en la reanudacin del trabajo o las actividades laborales.
Necesidad de ayuda para completar el autocuidado.
Informes de malestar. Informes de dolor.
Deterioro de la integridad
cutnea
Def: Alteracin de la epidermis, la
dermis o ambo.
Riesgo de Sangrado
Def: Riesgo de disminucin del
volumen de sangre que puede
comprender la salud.
Dolor Agudo
Def: Experiencia sensitiva y
emocional
desagradable
ocasionada por una lesin tisular
real o inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a
severa con un final anticipado o
previsible y una duracin menor
de 6 meses.
Nuseas
Def:
Sensacin
subjetiva
desagradable, como oleadas, en
la parte posterior de la garganta,
en el epigastrio o en el abdomen
que puede provocar la urgencia o
necesidad de vomitar.
Invasin de las estructuras corporales.

Destruccin de las capas de la piel (dermis).
Alteracin de la superficie de la piel (epidermis).
Aneurisma
Circuncisin.
Conocimientos deficientes.
Coagulacin intravascular.
Antecedentes de cadas
Desordenas gastrointestinales (p.ej. enfermedad ulcerosa gstrica,
plipos, varices).
Deterioro de la funcin heptica (p. ej. Cirrosis heptica.)
Coagulopatias esenciales (p. ej. Trombocitopenia).
Complicaciones de post parto (p.ej., atona uterina, retencin de
placenta).
Trauma.
Efectos relacionados con el tratamiento ( e. ej,. Ciruga,
medicamentos, administracin de hemoderivados deficientes en
plaquetas, quimioterapia).
Informe verbal o codificado. Observacin de evidencias.
Posicin antilgica para evitar el dolor.
Gestos de proteccin.
Conducta de defensa.
Mscara facial.
Trastornos del sueo (ojos apagados, mirada abatida, movimientos
fijos o escasos, muecas).
Aversin a los alimentos. Sensacin nauseosa.
Aumento de la salivacin. Aumento de la deglucin.
Informes de "nuseas" ("tener el estmago revuelto").
Sabor agrio en la boca.
Especialidad: ENDOCRINOLOGA
Riesgo de nivel de glucemia
Conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.
Nivel de desarrollo. Aporte diettico.
Def: Riesgo de variacin de los
Monitorizacin inadecuada de la glucemia. Falta de aceptacin del
lmites normales de los niveles de
diagnstico.
glucosa/azcar en sangre
Falta de adhesin al plan teraputico de la diabetes. (p ej. Plan de
accin. )
Falta de plan teraputico de la diabetes.
Manejo de la medicacin. Estado de salud mental
Nivel de actividad fsica.
Embarazo.
Periodos de crecimiento
rpido
Estrs Aumento de peso.
Prdida de peso.
Riesgo de Desequilibrio
Diarrea
Electroltico.
Disfuncin endocrina
Def: Riesgo de cambio en el nivel
Desequilibrio de lquidos (p. ej. Deshidratacin, intoxicacin por
de electrolticos sricos que
agua)
pueden comprometer a la salud.
Desequilibrio
nutricional:
ingesta superior a las
necesidades.
Definicin: aporte de nutrientes
que excede las necesidades
metablicas.
Desequilibrio
nutricional:
ingesta
inferior
a
las
necesidades.
Def:
Ingesta
de
nutrientes
insuficiente para satisfacer las
necesidades metablicas.
Riesgo de perfusin tisular

perifrica ineficaz.
Def: Disminucin de la circulacin
sangunea perifrica que puede
comprometer a la salud.
Deterioro de los mecanismos reguladores (p.ej., diabetes inspida,

sndrome de secrecin inadecuada de hormona diurtica).
Disfuncin renal
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (p.ej.,
medicamentos, drenajes.)
Pliegue cutneo del trceps mayor de 25 mm en las mujeres o mayor
de 15 mm en los varones.
Peso corporal superior en un 20% al ideal segn la talla y constitucin
corporal.
Comer en respuesta a claves externas (como la hora del da, la
situacin social).
Comer en respuesta a claves internas distintas al hambre (como la
ansiedad).
Informacin u observacin de patrones alimentarios disfuncionales
(por ejemplo: emparejar la comida con otras actividades).
Sedentarismo.
Concentrar la toma de alimentos al final del da.
Ruidos abdominales hiperactivos. Falta de alimentos
Falta de informacin. Falta de inters por los alimentos.
Prdida de peso con un aporte nutricional adecuado.
Conceptos errneos.
Informacin errnea.
Palidez de las
membranas mucosas.
Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos.
Bajo tono muscular. Informes de alteracin del sentido del gusto.
Informes de ingesta inferiores
a las cantidades diarias
recomendables.
Inflamacin o ulceracin de la cavidad bucal. Esteatorrea.
Debilidad de los msculos requeridos para la masticacin o deglucin.
Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.
Ausencia de pulso.
Alteracin de la funcin motora.
Signo de Homan positivo.
Alteracin de las caractersticas de la piel (color, elasticidad, vello,
uas, humedad, sensibilidad, temperatura.)
Cambios en la presin arterial en las extremidades
Decoloracin de la piel.
Claudicacin.
Las extremidades inferiores no recuperan su color al bajarlas.
Retraso en la recuperacin de heridas perifricas.
Disminucin del pulso.
Edema. Dolor de las extremidades.
Parestesia.
Palidez de la piel a la elevacin.
Intolerancia a la actividad.
Def:
Insuficiente
energa
fisiolgica o psicolgica para
tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas.
Conocimientos deficientes:
control de la diabetes.
Def: Carencia o deficiencia de
informacin cognitiva relacionada
don un tema especfico.
Confusin aguda
Def: Inicio brusco de trastorno
reversible de a conciencia,
atencin,
conocimiento
y
percepcin que se desarrollan en
un acto periodo de tiempo.
Riesgo de Infeccin.
Def: Aumento del riesgo de ser

invadido por microorganismos
patgenos.
Presin arterial anormales en respuesta a la actividad

Frecuencia cardaca en respuesta a la actividad.
Cambios electrocardiogrficos, indicadores de arritmias.
Cambios electrocardiogrficos, indicadores de isquemia
Malestar o disnea de esfuerzo. Informes verbales de fatiga.
Informe verbal de debilidad.
Comportamientos exagerados.
Seguimiento inexacto de las instrucciones.
Realizacin inadecuada de las pruebas.
Comportamientos inapropiados ( p.e,. histeria, hostilidad, agitacin,
apata).
Verbalizacin del problema.
Fluctuacin en el conocimiento.
Fluctuacin en el nivel de
conciencia.
Fluctuacin en la actividad psicomotora. Alucinaciones.
Agitacin creciente. Intranquilidad creciente.
Falta de motivacin para mantener una conducta dirigida al logro de
un objeto.
Falta de motivacin para mantener una conducta intencionada.
Falta de motivacin para iniciar una conducta dirigida al logro de un
objetivo.
Falta de motivacin para iniciar una conducta intencionada.
Percepcin errnea.
Enfermedades crnicas. Inmunidad adquirida inadecuadamente.
Defensa primaria inadecuada (roturas de la piel, traumatismo de los
tejidos, disminucin de la accin ciliar, estasis de los lquidos
corporales, cambio del pH de las secreciones, alteracin del
peristaltismo).
Defensas secundarias inadecuada (disminucin de la hemoglobina,
leucopenia, supresin de la respuesta inflamatoria).
Inmunosupresin. Procedimientos invasivos.
Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a los
agentes patgenos. Malnutricin.
Agentes farmacolgicos (por ejemplo: inmunosupresores).
Traumatismo. Destruccin tisular.
Aumento de la exposicin
ambiental.
Aumentos de la exposicin ambiental a agentes
patgenos.
Especialidad: REUMATOLOGA
Proteccin ineficaz
Alteracin de la coagulacin Anorexia.
Escalofros.
Tos.
Deficiencia inmunitaria.
Def: Disminucin de la capacidad para auto
Desorientacin
protegerse de amenazas internas y externas,
Disnea.
Fatiga.
Inmovilidad
Deterioro de la
como enfermedades o lesiones.
cicatrizacin.
Insomnio. Prurito. Respuesta desadaptada al estrs.
Alteraciones neurosensorial. Sudoracin.
Ulceras por presin Agitacin. Debilidad.
Exceso de Volumen de lquidos

Def: Aumento de la retencin de lquidos
isotnicos.
Patrn Respiratorio ineficaz

Def: La inspiracin o espiracin no proporciona
una ventilacin adecuada.
Deterioro de la movilidad fsica.

Def:
Limitacin
del
movimiento
fsico
independiente, intencionado del cuerpo o de
una o ms extremidades.
Aumento de peso en un corto perodo de tiempo.

Aporte superiores a las prdidas.
Cambios de la presin de la arteria pulmonar, aumento de
la presin venosa central.
Edema que puede progresar a anasarca.
Distensin venosa yugular.
Cambios en el patrn respiratorio, disnea o falta de aliento,
ortopnea, sonidos respiratorios anormales (estertores,
crepitantes), congestin pulmonar, derrame pleural).
Disminucin de la hemoglobina y del hematocrito,
desequilibrio electroltico, cambios de la gravedad
especfica de la orina.
Ruido cardaco S3.
Reflejo hepatoyugular positivo.
Cambio en el estado mental, agitacin, ansiedad.
Aleteo nasal. Disnea. Ortopnea.
Adultos mayores de 14 aos: menor o igual de 11 o
mayor de 24.
Profundidad respiratoria:
Duracin de la inspiracin/espiracin.
Disminucin del tiempo de reaccin.
Dificultad para girarse.
Ocuparse en situaciones del movimiento (p. ej. Aumento
de la atencin a la actividad del otro, conducta
controladora, centrarse en la incapacidad/actividad
previa a la enfermedad.
Disnea en esfuerzo.
Cambio de la marcha
Limitacin de la capacidad para habilidades motoras
groseras.
finas.
Limitacin de la amplitud de movimientos.
Temblor inducido por el movimiento.
Estabilidad postural
Enlentecimiento del movimiento
Movimientos descoordinados.
Fatiga
Compromisos de la concentracin
Compromisos de la libido.
Def: Sensacin sostenida y abrumadora de
Disminucin en la ejecucin de las tareas.
agotamiento y disminucin de a capacidad para
Desinters por el entorno.
el trabajo mental y fsico al nivel habitual.
Somnolencia.
Sentimiento de culpa por no cumplir con sus
responsabilidades.
Incapacidad para mantener el nivel habitual de
actividad fsica.
Incapacidad para mantener las actividades habituales.
Incapacidad para restaurar la energa incluso despus
del sueo.
Aumento de las quejas fsicas.
Aumento de los requerimientos de descanso. Introspeccin.
Falta de energa.
Letargo
Apata.
Percepcin de necesitar energa adicional para realizar
tareas habituales.
Cansancio.
Verbalizacin
de una falta de energa que no
desaparece.
Verbalizacin de una falta de energa abrumadora.
Trastorno de la imagen corporal
Conducta del reconocimiento del propio cuerpo
Conducta de evitacin del propio cuerpo.
Def: Confusin en la imagen mental del yo
Conducta de control del propio cuerpo.
fsico.
Respuesta no verbal a cambios corporales reales (p.
ej., aspecto, estructura, funcin).
Verbalizacin de sentimientos que reflejan una
alteracin de la visn del propio cuerpo (p. ej., aspecto,
estructura, funcin).
Verbalizacin de percepcin que reflejan una visin
alterada de la propia apariencia corporal.
OBJETIVAS.
Cambio real en el funcionamiento.
Cambio real en la estructura.
Conductas de reconocimiento del propio cuerpo.
Conductas de control del propio cuerpo.
Cambio en la capacidad para estimar la relacin
espacial del cuerpo en el entorno.
Cambios en la implicacin social.
Falta de una parte del cuerpo.
No mirar una parte del cuerpo.
No tocar una parte del cuerpo.
SUBJETIVAS.
Despersonalizacin
de
la
prdida
mediante
pronombres.
Despersonalizacin de la parte.
Temor a la reaccin de los otros.
Centrar la atencin en aspectos anterior.
Deterioro de la mucosa oral
Def: Alteracin de los labios y tejidos blandos de

la cavidad oral.
Deterioro de la integridad cutnea

Def: Alteracin de la epidermis, la dermis o
ambo.
Riesgo de Sangrado
Def: Riesgo de disminucin del volumen de

sangre que puede comprender la salud.
Hipertermia
Def: Elevacin de la temperatura corporal por

encima de lo normal.
Dolor Agudo
Def: Experiencia sensitiva y emocional
desagradable ocasionada por una lesin tisular
real o inicio sbito o lento de cualquier
intensidad de leve a severa con un final
anticipado o previsible y una duracin menor de
6 meses.
Exagerar los logros.

Sentimientos negativos sobre el cuerpo (p.ej.,
sentimientos de desamparo, desesperanza).
Preocupacin por el cambio.
Preocupacin por la prdida.
Verbalizacin de cambio en el estilo de vida.
Drenaje purulento o exudado.
Recesin gingival,
bolsillos de ms de 4 mm.
Agrandamiento de las amgdalas superior a lo adecuado.
Lengua blanda, atrfica, sensible.
Lengua geogrfica. Mucosa denudada. Presencia de
agentes patgenos.
Dificultad para el habla.
Informes de mal sabor.
Palidez de las encas o de la mucosa.
Dolor o malestar oral. Xerostoma (boca seca).
Vesculas, ndulos o ppulas.
Placas o parches blancos, parches esponjosos o exudado
blanco espeso.
Lesiones o lceras orales.
Halitosis. Edema.
Hipervolemia.
Descamacin.
Lengua saburral. Estomatitis
Aneurisma Circuncisin.
Desordenas gastrointestinales (p.ej. enfermedad ulcerosa
gstrica, plipos, varices).
Complicaciones de post parto (p.ej., atona uterina,
retencin de placenta).
Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
deficientes en plaquetas, quimioterapia).
Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite
normal.
Crisis convulsivas.
Piel enrojecida.
Aumento de la
frecuencia respiratoria.
Taquicardia. Calor al tacto.
Gestos de proteccin. Conducta de defensa.
Mscara facial.
Trastornos del sueo (ojos apagados, mirada abatida,
movimientos fijos o escasos, muecas).
10
Especialidad: CARDIOLOGA, CIRUGA CARDIOTORCICA, CIRUGA DE TRAX.

Riesgo de Desequilibrio Electroltico.
Def: Riesgo de cambio en el nivel de
electrolticos sricos que pueden comprometer a
la salud.
Disminucin del Gasto Cardiaco

Def: La cantidad de sangre bombeada por el
corazn es inadecuada para satisfacer las
demandas metablicas del cuerpo.
Riesgo de disminucin de la perfusin

tisular cardiaca.
Def: Riesgo de disminucin de la circulacin
cardiaca (coronaria).
Diarrea. Disfuncin endocrina
Desequilibrio de lquidos (p. ej. Deshidratacin,
intoxicacin por agua)
Deterioro de los mecanismos reguladores (p.ej., diabetes
inspida, sndrome de secrecin inadecuada de hormona
diurtica). Disfuncin renal.
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
(p.ej., medicamentos, drenajes.).
Alteracin de la frecuencia o el ritmo cardacos:
Anemias (taquicardias, bradicardia). Palpitaciones.
Cambios del ECG.
Alteracin de la precarga:
Distensin de las yugulares. Fatiga.
Edema.
Murmullos.
Aumento o disminucin de la presin
venosa central (PVC).
Aumento o disminucin de enclavamiento en la arteria
pulmonar.
Aumento de peso.
Alteracin de la poscarga:
Piel fra, sudorosa.
Falta de aliento, disnea.
Oliguria. Prolongacin del tiempo del llenado capilar.
Disminucin de los pulsos perifricos. Variaciones en la
lectura de la presin arterial.
Aumento o disminucin de la resistencia vascular
sistmica.
Aumento o disminucin de la resistencia vascular
pulmonar.
Cambios de color de la piel.
Alteraciones de la contractilidad:
Crepitancias.
Tos.
Ortopnea, disnea paroxstica
nocturna. Gasto cardaco menor de 41/minuto. ndice
cardaco menor de 2,5 l/minuto. Disminucin de la
fraccin de eyeccin, del ndice del volumen de eyeccin,
del ndice de trabajo de volumen de inyeccin. Sonidos
S3 y S4.
Conductuales/emocionales:
Ansiedad.
Agitacin.
Anticonceptivos orales. Ciruga cardiaca.
Taponamiento cardiaco.
Espasmos de la arteria
coronaria. Diabetes mellitus. Abuso de drogas.
Elevacin de la protena C reactiva.
Antecedentes familiares de enfermedades arterial
coronaria. Hiperlipidemia. Hipertensin. Hipovolemia.
Hipoxemia. Hipoxia.
11

Def: Insuficiente energa fisiolgica o psicolgica
para tolerar o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas.
Conocimientos Deficientes.
Def: Carencia o deficiencia de informacin
cognitiva relacionada don un tema especfico.
Ansiedad
Def: Vaga sensacin de malestar o amenaza
acompaada de una respuesta autonmica
(cuyo origen con frecuencia es desconocido
para el individuo); sentimiento de aprensin
causado por la anticipacin de un peligro. Es
una seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas
para afrontarlo.
Riesgo de Sangrado
Falta de conocimientos sobre los factores de riesgo

modificables (p.ej., sedentarismo, obesidad).
Malestar o disnea de esfuerzo.
Informes verbales de fatiga. Informe verbal de debilidad.
Comportamientos inapropiados ( p.e,. histeria, hostilidad,
agitacin, apata).
Conductuales: Disminucin de la productividad. Control y
vigilancia. Evita el contacto ocular. Agitacin. Lanzar
miradas alrededor Movimientos extraos. Expresin de
preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos
vitales. Insomnio. Nerviosismo.
Afectivas: Arrepentimiento. Irritabilidad. Angustia.
Sobresalto. Nerviosismo. Sobreexcitacin. Incertidumbre.
Preocupacin. Atencin centrada en el yo. Sentimientos
de
inadecuacin.
Temor.
Distrs.
Aprensin.
Preocupacin
creciente.
Tamborileo.
Creciente
impotencia dolorosa. Persistente aumento de la
impotencia.
Fisiolgicos: Tensin facial.
temblor de manos.
Aumento de la sudoracin. Aumento de la tensin.
Estresimiento. Temblores. Voz temblorosa.
Simptica: anorxicas, excitacin cardiovascular, diarrea,
sequedad bucal, sofocaciones, , palpitaciones, aumento
de la tensin arterial, aumento del pulso, aumento de los
reflejos, aumento de la respiracin, dilatacin pupilar,
dificultad
respiratoria,
vasoconstriccin
capilar,
movimientos espasmdicos, debilidad.
Parasimpticas: Dolor abdominal, disminucin de la
presin arterial, disminucin del pulso, diarrea, mareos,
fatiga, nauseas, trastorno del sueo hormigueo en las
extremidades, frecuencia orinara, dificultad para iniciar el
chorro de orina. Urgencias urinarias. Bloqueo del
pensamiento. Confusin. Disminucin del campo
perceptual. Dificultad para la concentracin. Disminucin
de la habilidad para solucionar para solucionar problemas.
Temor a consecuencia inespecficas. Olvido. Deterioro de
la atencin. Preocupacin. Rumiacin. Tendencia a culpar
a otros.
Cognoscitivos: Conciencia de los sntomas fisiolgicos.
Coagulacin intravascular. Antecedentes de cadas
12
Riesgo de Shock
Def: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a
los tejidos corporales que puede conducir a una
disfuncin celular que constituye una amenaza
para la vida.
Dolor Agudo
6 meses.

Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
Hipotensin. Hipovolemia. Hipoxemia
Hipoxia.
Infeccin
Sepsis.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).
Informe verbal o codificado.
Observacin de evidencias.
Mscara facial.
Especialidad: NEUMOLOGA.
Deterioro del intercambio gaseoso.
Def: Alteracin por exceso o por defecto en la
oxigenacin o en la eliminacin del dixido de
carbono a travs de la membrana alveolarcapilar.
Deterioro de la ventilacin espontanea.

Def: Disminucin de las reservas de energa
que provoca la incapacidad de la persona para
sostener la respiracin inadecuada para el
mantenimiento de la vida.
Patrn respiratorio ineficaz

Def: La inspiracin o espiracin no proporciona
una ventilacin adecuada.
Trastornos visuales. Disminucin del dixido de carbono.
Taquicardia. Hipercapnia.
Agitacin.
Somnolencia.
Irritabilidad.
Hipoxia.
Confusin.
Disnea. Gasometra arterial anormal.
Cianosis (slo en neonatos).
Color anormal en la piel (plida, cenicienta).
Hipoxemia. Hipocapnia.
Cefalea al despertar.
Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales.
Diaforesis.
pH arterial anormal. Aleteo nasal.
Aprensin
Disminucin de la cooperacin.
Disminucin de la presin de Oxigeno (Po2).
Disminucin de la saturacin de oxigeno (SaO2).
Disminucin del volumen circulante.
Disnea.
Aumento de la frecuencia cardiaca.
Aumento de la tasa metablica.
Aumento de la pCO2.
Agitacin creciente.
Uso creciente de los msculos accesorios.
13
Respuesta
destete.
ventilatoria
disfuncin
al
Def: Incapacidad para adaptarse a la reduccin

de os niveles del soporte ventilatorio mecnico,
lo que interrumpe y propaga el periodo de
destete.
Aleteo nasal.
Disnea.
Ortopnea.
Adultos mayores de 14 aos: menor o igual de 11 o mayor
de 24.
Profundidad respiratoria:
Duracin de la inspiracin/espiracin.
LEVE
Malestar al respirar.
Expresin de la sensacin de necesidad creciente de
oxgeno.
Fatiga.
Concentracin creciente de la respiracin.
Preguntas sobre la posibilidad de mal funcionamiento de
la mquina.
Agitacin.
Ligero aumento de la frecuencia respiratoria en
comparacin con la frecuencia de referencia.
Sensacin de calor.
MODERADA.
Aprensin.
Aumento de la frecuencia respiratoria basal ( < 5
respiraciones/minuto).
Cambios de la coloracin.
Disminucin de la entrada de aire en la auscultacin.
Diaforesis.
Hipervigilancia de las actividades.
Incapacidad para cooperar.
Incapacidad para responder a las instrucciones.
Palidez.
Ligera cianosis.
Ligero aumento de la lesin arterial respecto a la basal (
(<20mmHg).
Ligero aumento de la frecuencia cardiaca respecto a la
basal (>20 latidos/minuto).
Uso discreto de los msculos accesorio para la
respiracin.
Ojos desorbitados.
GRAVE
Sonidos respiratorios adventicios.
Agitacin.
Secreciones audibles de la va rea.
14
Limpieza Ineficaz de las vas reas.

Incapacidad para eliminar seresiones u
obstrucciones del tracto respiratorio para
mantener las vas areas permeables.
Riesgo de aspiracin.
Def: Riesgo de que penetren en el rbol
traqueo
bronquial
las
secreciones
gastrointestinales, orifarngeas, o slidos o
lquidos.
Cianosis
Disminucin del nivel de la conciencia.
Deterioro de la Gasometra arterial respecto a la basal.
Uso intenso de los msculos accesorios de la respiracin.
Respiracin agnica (Gasping)
Aumento de la presin arterial respecto a la basal (
>20mmHg).
Respiracin abdominal paradjica.
Diaforesis profunda.
Aumento significativo de la frecuencia respiratoria
respecto a la basal.
Respiracin superficial.
Ausencia de tos. Sonidos respiratorios adventicios
Cambios en la frecuencia respiratoria. Cambios en el
ritmo respiratorio
Cianosis. Dificultad para vocalizar
Disminucin de los sonidos respiratorios.
Disnea. Produccin de esputo excesivo.
Ortopnea. Agitacin. Ojos muy abiertos.
Aumento de la presin intragstrica.
Alimentacin por sonda.
Situaciones que impiden la elevacin de la parte superior
del cuerpo.
Reduccin del nivel de conciencia.
Presencia de tubo de traqueotoma o endotraqueal.
Administracin de medicacin.
Cerclaje mandibular.
Aumento del volumen gstrico residual.
Incompetencia del esfnter esofgico inferior.
Deterioro de la deglucin.
Tubos gastrointestinales.
Cirugas o traumatismo facial, oral o del cuello.
Depresin de los reflejos nauseosos y tusgeno.
Disminucin de la motilidad gastrointestinal.
Retraso en el vaciado gstrico.
Especialidad: NEFROLOGA, TRASPLANTE RENAL, UROLOGA.

Exceso de Volumen de lquidos
Aumento de peso en un corto perodo de tiempo.
Aporte superiores a las prdidas.
Def: Aumento de la retencin de lquidos Cambios de la presin de la arteria pulmonar, aumento de
isotnicos.
la presin venosa central.
Edema que puede progresar a anasarca.
Distensin venosa yugular.
Cambios en el patrn respiratorio, disnea o falta de aliento,
ortopnea, sonidos respiratorios anormales (estertores,
crepitantes), congestin pulmonar, derrame pleural).
Disminucin de la hemoglobina y del hematocrito,
desequilibrio electroltico, cambios de la gravedad
15
Riesgo de Desequilibrio Electroltico.

electrolticos sricos que pueden comprometer a
la salud.
Riesgo de desequilibrio de volumen de

lquidos.
Def: Riesgo de sufrir una
vascular, celular o intracelular.
deshidratacin
Deterioro de la eliminacin urinaria.

Def: Trastorno de la eliminacin urinaria.
Riesgo de perfusin renal ineficaz.

sangunea renal que puede comprometerse la
salud.
Deterioro de la eliminacin urinaria.
especfica de la orina.
Ruido cardaco S3.
Reflejo hepatoyugular positivo.
Cambio en el estado mental, agitacin, ansiedad.
Desequilibrio de lquidos (p. ej. Deshidratacin, intoxicacin
por agua)
Deterioro de los mecanismos reguladores (p.ej., diabetes
diurtica).
Disfuncin renal. Efectos secundarios relacionados con el
tratamiento (p.ej., medicamentos, drenajes.)
Alteraciones que afectan el acceso a lquidos.
Alteraciones que afectan el aporte de lquidos.
Alteraciones que afectan la absorcin de lquidos.
Perdida excesivas a travs de vas normales (p.Ej.
Diarrea).
Edad extrema. Extremos ponderales.
Factores que influyen en la necesidad de lquidos (p. ej.
Estados hipermatabolicos).
Perdida excesiva de lquidos atraves de vas normales ( p.
ej., catter permanente).
Dficit
de conocimientos.
Medicamentos (p ej.,
diurticos).
Incontinencia. Urgencia.
Nicturia. Dificultad para iniciar el chorro de orina.
Disuria. Polaquiuria. Retencin.
Sndrome compartimental abdominal.
Edad avanzada. Necrosis cortical bilateral. Quemaduras.
Cirugas cardiacas. Bypass cardiopulmonar.
Diabetes mellitus. Exposicin a toxinas.
Glomeronefritis femenina. Hiperlipidemia.
Hipertensin Hipovolemia. Hipoxia.
Infeccin (p. ej., sepsis, infeccin localizada).
Malignidad Hipertensin maligna. Acidosis metablica.
Politraumatismo.
Pielonefritis.
Estenosis de la arteria
renal.
Enfermedad renal (rin poliquistico). Tabaquismo.
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento (p. ej.,
medicamentos).
Vasculitis por embolia vascular.
Disuria Frecuencia Incontinencia Nicturia Urgencia
Retencin Urgencias.
Def: Trastorno de la eliminacin urinaria.
Confusin aguda.
Def: Inicio brusco de trastorno reversible de a

conciencia, atencin, conocimiento y percepcin
que se desarrollan en un acto periodo de
tiempo.
Fluctuacin en el conocimiento. Fluctuacin en el nivel de

conciencia.
Fluctuacin en la actividad psicomotora.
Alucinaciones.
Agitacin creciente.
Intranquilidad
creciente.
Falta de motivacin para mantener una conducta dirigida al
16
Disposicin
conocimientos.
para
mejorar
los
Def: La presencia o adquision de informacin

cognitiva sobre un tema especfico es suficiente
para alcanzar los objetivos relacionados con la

salud y puede ser reforzado.
Riesgo de baja autoestima situacional
logro de un objeto.
Falta de motivacin para mantener una conducta
intencionada.
Falta de motivacin para iniciar una conducta dirigida al
logro de un objetivo.
Falta de motivacin para iniciar una conducta intencionada.
Percepcin errnea.
Las conductas son congruentes con los conocimientos
manifestados.
Explica su conocimiento del tema.
Manifiesta inters en el aprendizaje.
Describe experiencias previas relacionadas con el tema.
Conductas inconsistentes con los valores.

Reduccin del control sobre el entorno.
Cambios del desarrollo. Trastornos de la imagen corporal.
Fracaso. Deterioro funcional
Antecedentes de abandono. Antecedentes de abuso.
Antecedentes de impotencia aprendida.
Antecedentes de negligencia.
Falta de reconocimiento. Perdida. Enfermedad fsica.
Rechazo. Cambios en el rol social Expectativas irreales
sobre s mismo.
Afectivas:
Arrepentimiento.
Irritabilidad.
Angustia.
Preocupacin. Atencin centrada en el yo. Sentimientos de
inadecuacin. Temor. Distrs. Aprensin. Preocupacin
creciente. Tamborileo. Creciente impotencia dolorosa.
Persistente aumento de la impotencia.
Fisiolgicos: Tensin facial. Temblor de manos. Aumento de
la sudoracin. Aumento de la tensin. Estresimiento.
Temblores. Voz temblorosa.
sequedad bucal, sofocaciones, , palpitaciones, aumento de
la tensin arterial, aumento del pulso, aumento de los
dificultad respiratoria, vasoconstriccin capilar, movimientos
espasmdicos, debilidad.
pensamiento.
Confusin.
Disminucin del campo
perceptual. Dificultad para la concentracin. Disminucin de
la habilidad para solucionar para solucionar problemas.
Def: Riesgo para desarrollar una percepcin

negativa de la propia vala en respuesta a una
situacin acta.
Ansiedad
inminente y permite al individuo tomar medidas
para afrontarlo.
17
Temor.
Def: Respuesta a la percepcin de una
amenaza que se reconoce conscientemente
como in peligro.
Duelo.
Def: Complejo proceso normal que incluye
respuestas y conductas emocionales, fsicas,
espirituales, sociales e intelectuales mediante
las que las personas, familias y comunidades
incorporan en sus vidas diarias una prdida real,
anticipada o percibida.

ambo.
Riesgo de infeccin.
Def: Aumento del riesgo de ser invadido por
microorganismos patgenos.

a otros.
Informes de alarma. Informes de aprensin.
Informes de sentirse asustado.
Informes de reduccin de la seguridad en s mismo.
Informes de pavor. Informes de intranquilidad.
Informes de aumento de la tensin. Informes de inquietud.
Informes de pnico. Informes de terror.
COGNITIVA.
Disminucin de la productividad.
Disminucin de la capacidad de aprendizaje.
Disminucin de a capacidad para solucin problemas.
Identifica el objeto de miedo.
Los estmulos lo considera una amenaza.
CONDUCTUALES
Conductas de ataque. Conductas de evitacin.
Impulsividad. Aumento de la alerta.
Focalizacin limitada a la fuente de temor.
FISIOLOGICA.
Anorexia. Diarrea. Sequedad de bucal.
Disnea. Fatiga. Aumento de la transpiracin.
Aumento del pulso. Aumento de la presin arterial sistlica.
Tirantez muscular. Nauseas. Palidez. Dilatacin pupilar.
Vmitos.
Alteracin del nivel de actividad. Alteraciones en el patrn
de los sueos.
Alteracin de la funcin inmunitaria.
Alteracin de la funcin neuroendocrina.
Clera. Culpa. Desapego. Desespero. Desorganizacin.
Experimentacin e alivio. Mantenimiento de la conexin
con la persona fallecida.
Bsqueda de significado de la prdida.
Conducta de pnico.
Crecimiento personal.
Distres
psicolgico. Sufrimiento.
Enfermedades
crnicas.
Inmunidad
adquirida
inadecuadamente. Defensa primaria inadecuada (roturas
de la piel, traumatismo de los tejidos, disminucin de la
accin ciliar, estasis de los lquidos corporales, cambio del
pH de las secreciones, alteracin del peristaltismo).
Defensas secundarias inadecuada (disminucin de la
hemoglobina, leucopenia, supresin de la respuesta
inflamatoria).
Insuficiencia de conocimientos para evitar la exposicin a
los agentes patgenos. Malnutricin.
18
Riesgo de lesin
Def: Riesgo de lesin como consecuencia de la
interaccin de condiciones ambientales con
recursos adaptativos y defensivos de la persona
Riesgo de Sangrado
Dolor Agudo
6 meses.

Traumatismo.
Destruccin tisular.
Aumento de la
exposicin ambiental.
Aumentos de la exposicin
ambiental a agentes patgenos.
Externos:
Sistema de transporte de las personas y de las mercancas.
Poblacin y proveedores (por ejemplo: agentes
nosocomiales; patrones de dotacin de personal; factores
cognitivos, afectivos y psicomotores).
Fsicos (diseo, estructura y disposicin de la comunidad,
edificios, o equipo).
Nutrientes (por ejemplo: vitaminas, tipos de alimentos).
Biolgicos (por ejemplo: nivel de inmunizacin de la
comunidad, microorganismos).
Qumicos (por ejemplo: contaminantes ambientales,
txicos, drogas, frmacos, alcohol, cafena, nicotina,
colorantes, cosmticos, conservantes).
Internos:
Psicolgicos (orientacin afectiva).
Perfil
sanguneo
normal
(por
ejemplo:
leucocitos/leucopenia, alteracin de los factores de
coagulacin,
trombocitopenia,
clulas
falciformes,
talasemia, disminucin de la hemoglobina).
Disfuncin inmune/autoinmune.
Funcin bioqumica, reguladora (por ejemplo: disfuncin
sensitiva).
Disfuncin integradora. Disfuncin afectora.
Hipoxia tisular.
Etapa de desarrollo (fisiolgica, psicolgica).
Fsicos (por ejemplo: solucin de continuidad de la piel,
alteracin de la movilidad).
Aneurisma
Circuncisin.
Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
Mscara facial.
19
Especialidad: NEUROLOGA, NEUROCIRUGA.

Deterioro de la deglucin
Def: Funcionamiento anormal del mecanismo
de la deglucin asociado con dficit de la
estructura o funcin oral, farngea o esofgica.
Riesgo de perfusin tisular cerebral

ineficaz
tisular cerebral.
Deterioro de la movilidad fsica.

Def:
Limitacin
del
movimiento
fsico
independiente, intencionado del cuerpo o de
Deterioro de la fase farngea:
Anomala en la fase farngea evidenciada por estudio de la
deglucin.
Alteracin de las posiciones de la cabeza.
Atragantamiento, tos, nauseas. Retraso de la deglucin
Elevacin farngea inadecuada.
Rechazo de los
alimentos.
Fiebre inexplicada. Infecciones pulmonares recurrentes.
Voz gorgojeante. Reflujo nasal. Degluciones mltiples.
Deterioro de la fase esofgica:
Anomalas en la fase esofgica demostrada por estudio de
la deglucin
Aliento con olor cido. Bruxismo.
Ardor de estmago o
dolor epigstrico.
Quejas de tener "algo atascado".
Rechazo de los
alimentos.
Irritabilidad inexplicada a las horas de las comidas.
Hematemesis. Vmitos. Odinofagia.
Hiperextensin de la cabeza, arqueamiento durante o
despus de las comidas.
Despertarse por las noches. Tos nocturna.
Observacin de evidencias de dificultad en la deglucin
(por ejemplo: estasis de los alimentos en la cavidad oral,
tos/atragantamiento).
Presencia de vmitos en la almohada.
Limitacin del
volumen.
Regurgitacin del contenido gstrico o eructos hmedos.
Deterioro de la fase oral:
Anomala en la fase oral evidenciada por un estudio de
deglucin.
Alteracin de la postura de la cabeza.
Atragantamiento. Atragantamiento antes de la deglucin.
Tos, Retraso de la deglucin. Rechazo de los alimentos.
Nauseas, Voz Gorgojeante. Degluciones mltiples.
Reflejo nasal.
Infeccin Pulmonar recurrente.
Fiebre
inexplicable.
Anomalas del habla.
Cambios en las reacciones pupilares.
Debilidad o parlisis de las extremidades.
Alteracin del estado mental.
Dificultad para deglutir.
Cambio en la respuesta motora.
Cambios comporta mentales.
Disminucin del tiempo de reaccin.
Dificultad para girarse.
Ocuparse en situaciones del movimiento (p. ej. Aumento de
20
una o ms extremidades.
la atencin a la actividad del otro, conducta controladora,

centrarse en la incapacidad/actividad previa a la
enfermedad. )
Disnea en esfuerzo.
Cambio de la marcha
groseras.
Limitacin de la capacidad para habilidades motoras finas.
Limitacin de la amplitud de movimientos.
Temblor inducido por el movimiento.
Estabilidad postural
Enlentecimiento del movimiento
Movimientos descoordinados.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Falta de contacto ocular. No poder hablar.
Dificultad para comprender el patrn de comunicacin
Def: Disminucin, retraso o carencia de la
habitual.
capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o Dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (p.
usar un sistema de smbolos.
ej.,m afasia, disfaxia, apraxia, dislexia).
Dificultad para mantener el patrn de comunicacin
habitual.
Dificultad para prestar atencin selectiva.
Dificultad para usar as expresiones faciales.
Desorientacin en las personas.
Desorientacin en el espacio.
Desorientacin en el
tiempo.
No hablar. Disnea.
Incapacidad para hablar el idioma del cuidador.
Incapacidad para usar las expresiones corporales.
Incapacidad para usar las expresiones fasciales.
Verbalizacin inapropiada. Pronunciacin poco clara.
Mala articulacin. Tartamudeo. Dficit visual total
Verbalizacin con dificultad.
Negativa voluntaria de
hablar.
Externos
Sustancias qumicas. Excreciones
Def: Alteracin de la epidermis, la dermis o Edades extremas. Humedad. Hipertermia
ambo
Hipotermia. Factores mecnicos. Medicamentos
Hidratacin. Inmovilizacin fsica. Radiacin.
Secreciones.
INTERNOS.
Cambios en la pigmentacin.
Cambios en el terror de la piel.
Factores de desarrollo.
Estados de desequilibrio nutricional.
Deterioro de la circulacin.
Deterioro del estado metablico.
Deterioro de la sensibilidad.
Factores inmunolgicos.
Medicamentos.
Factores psicogenticos.
Prominencias seas.
21

Riesgo de sangrado.
Aneurisma
Circuncisin.
Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
Riesgo de lesin
Externos:
Sistema de transporte de las personas y de las
mercancas.
interaccin de condiciones ambientales con Poblacin
y proveedores (por ejemplo: agentes
recursos adaptativos y defensivos de la persona
Internos:
Perfil
sanguneo
normal
(por
ejemplo:
coagulacin,
trombocitopenia,
clulas
falciformes,
sensitiva).
Disfuncin integradora.
Disfuncin afectora.
Hipoxia tisular.
Riesgo de cadas.
Historia de cadas. Uso de sillas de ruedas.
Edad igual o superior a los 65 aos.
Def: Aumento de la susceptibilidad a las cados Mujer (si es anciana). Vivir solo.
que pueden causar dao fsico.
Prtesis en las extremidades inferiores.
Uso de dispositivos de ayuda (por ejemplo: andador,
bastn).
22
Fisiolgicos:
Enfermedad aguda.
Estados postoperatorios.
Dificultades visuales.
Dificultades auditivas. Artritis. Hipotensin ortosttica.
Insomnio. Mareos al girar o extender el cuello.
Anemia. Enfermedad vascular.
Neoplasia (fatiga, limitacin de la movilidad).
Urgencia o incontinencia urinaria.
Diarrea. Disminucin de la fuerza en las extremidades
inferiores.
Cambios de glucosa pospandrial. Problemas en los pies.
Fatiga de la movilidad fsica. Alteracin del equilibrio.
Dificultad en la marcha.
Dficit propioceptivos (por ejemplo: desatencin unilateral).
Neuropata.
Cognitivos:
Medicamentosos:
Agentes
antihipertensivos
IECA.
Diurticos.
Antidepresivos tricclicos.
Consumo de alcohol. Ansiolticos. Narcticos. Hipnticos
o tranquilizantes.
Ambientales:
Sujeciones. Condiciones climatolgicas (calles hmedas,
hielo).
Alfombras. Entorno desordenado.
Habitacin desconocida, dbilmente iluminado.
Falta de material antideslizante en la baera o ducha.
Nios:
Edad inferior a 2 aos. Sexo varn cuando tiene menos
de 1 ao.
Falta de autosujeciones. Falta de barandilla protectora en
la escalera.
Falta de proteccin en las ventanas.
Colocacin de la cama cerca de la ventana.
Dejar solo al nio en la cama, en la mesa para vestirlo, en
el sof.
Falta de supervisin parental.
Riesgo de disfuncin neurovascular Quemaduras. Fracturas. Inmovilizacin
perifrica.
Compresin mecnica (p. ej., torniquete, muleta, escayola,
Def: Riesgo de sufrir una alteracin en la
abrazadera, apsito).
circulacin, sensibilidad o movilidad de una Ciruga ortopdica. Traumatismo. Obstruccin vascular.
extremidad.
Dolor Agudo
6 meses.

Mscara facial.
23
Especialidad: HEMATOLOGA, ONCOLOGA MDICA.

Proteccin ineficaz
Dficit de volumen de lquidos.

Def: Disminucin del lquido intravascular,
intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratacin o prdida slo de agua, sin
cambio en el nivel de sodio.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior

a las necesidades.
Def: Ingesta de nutrientes insuficiente para
satisfacer las necesidades metablicas.
Escalofros.
Tos.
Desorientacin
Disnea.
Fatiga.
Inmovilidad
Deterioro de la
cicatrizacin.
Cambio en el estado mental.
Disminucin de la presin
arterial.
Disminucin del volumen/presin del pulso.
Disminucin del turgor de la lengua.
Disminucin de la
diuresis.
Sequedad de las
membranas mucosas.
Sequedad de la piel. Aumento del hematcrito.
Aumento de la
frecuencia del pulso,
Aumento de la concentracin de la orina. Prdida sbita
de peso
Sed. Debilidad.
Falta de alimentos
Falta de informacin.
Falta de inters por los alimentos.
Prdida de peso con
un aporte nutricional adecuado.
Conceptos errneos. Informacin errnea.
Palidez de
las membranas mucosas.
Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. Bajo tono
muscular.
Informes de ingesta inferiores a las cantidades diarias
recomendables.
Esteatorrea. Debilidad de los msculos requeridos para la
masticacin o deglucin.
Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.
24
Diarrea.
Def: Eliminacin de heces lquidas no formadas.
Estreimiento.
Def: Reduccin de la frecuencia normal de
evacuacin
intestinal,
acompaada
de
eliminacin dificultosa
Intolerancia a la actividad
Def:
Insuficiente
energa
fisiolgica
o
psicolgica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas.
Deterioro de la ventilacin espontanea.

Def: Disminucin de las reservas de energa
que provoca la incapacidad de la persona para
sostener la respiracin inadecuada para el
mantenimiento de la vida.
Conocimientos Deficientes.
Dolor abdominal.
Eliminacin por lo menos de tres deposiciones lquidas por
da.
Calambres. Sonidos intestinales hiperactivos.
Urgencia para defecar.
Dolor abdominal.
Sensibilidad abdominal con/sin resistencia muscular
palpable.
Anorexia.
Presencia atpicas en adultos ancianos (por ejemplo:
cambios del estado mental, incontinencia urinaria, cadas
inexplicables, aumento de la temperatura corporal).
Ruidos abdominales. Sangre roja brillante en las heces.
Cambios en el patrn intestinal.
Disminucin de la
frecuencia.
Disminucin del volumen de las heces.
Sensacin de plenitud o presin rectal.
Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto.
Distensin abdominal.
Heces negras o alquitranadas.
Aumento de la presin abdominal.
Matidez abdominal. Dolor durante la defecacin.
Defecacin dificultosa.
Eliminacin de heces duras, secas y formadas.
Masa rectal palpable.
Incapacidad para eliminar las heces.
Cefaleas.
Cambio en los ruidos abdominales
(borborigmos).
Indigestin.
Flatulencia grave. Fatiga generalizada.
Sonidos abdominales hper o hipo activos.
Masa abdominal palpable. Nuseas o vmitos.
Rebosamiento de heces lquidas.
Informes verbales de
fatiga.
Aprensin. Disminucin de la cooperacin.
Disminucin de la presin de Oxigeno (Po2).
Disminucin de la saturacin de oxigeno (SaO2).
Disminucin del volumen circulante. Disnea.
Aumento de la frecuencia cardiaca.
Aumento de la tasa metablica. Aumento de la pCO2.
Agitacin creciente.
Uso creciente de los msculos accesorios.
25
Duelo

incorporan en sus vidas diarias una prdida real,
anticipada o percibida.

agitacin, apata). Verbalizacin del problema.
fsico.
Respuesta no verbal a cambios corporales reales (p. ej.,
aspecto, estructura, funcin).
Verbalizacin de sentimientos que reflejan una alteracin
de la visn del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura,
funcin).
OBJETIVAS.
Cambio real en la
estructura.
Cambio en la capacidad para estimar la relacin espacial
del cuerpo en el entorno.
Cambios en la implicacin social. Falta de una parte del
cuerpo.
No mirar una parte del cuerpo. No tocar una parte del
cuerpo.
SUBJETIVAS.
Despersonalizacin de la prdida mediante pronombres.
Despersonalizacin de la parte. Temor a la reaccin de los
otros.
Sentimientos negativos sobre el cuerpo (p.ej., sentimientos
de desamparo, desesperanza).
Preocupacin por el cambio. Preocupacin por la prdida.
Ansiedad ante la muerte.
Def: Sensacin vaga y preocupante de

inquietud o temor provocada por la percepcin
de una amenaza real o imaginada a la propia
Alteracin del nivel de actividad. Alteraciones en el patrn

de los sueos.
Clera. Culpa. Desapego. Desespero. Desorganizacin.
Conducta de pnico.
Crecimiento personal.
Distres
psicolgico.
Sufrimiento.
Informes de preocupacin por sobrecarga al cuidador.
Informes de tristeza profunda.
Informes de temor a desarrollar una enfermedad terminal.
Informes de temor a perder capacidades mentales durante
la agona.
26
existencia.
Def: Alteracin de los labios y tejidos blandos de

la cavidad oral.
Deterioro de la mucosa oral.
Riesgo de Sangrado

Def: Riesgo de lesin en una vena y tejidos

circulantes relacionado con la presencia de un
catter y/o con la perfusin de soluciones.
Riesgo de traumatismo vascular.
Informes de temor al dolor relacionadas a la agona.

Informes de temor a la muerte a una muerte prematura
Informes de temor al proceso de la agona.
Informes de temor a una agona prolongada.
Informes de temor al sufrimiento relacionada a la agona.
Informes de sentirse impotente ante la agona.
Informes de pensamientos negativos relacionados con la
muerte y agona.
Informes de preocupacin sobre el impacto de la propia
muerte sobre las personas significativas.
Sangrado. Masas azuladas. (Hemangioma). Queilosis.
Lengua saburra. Descamacin. Descamacin.
Dificultad para el habla. Dificultad para comer.
Dificultad para deglutir. Disminucin del sentido del gusto.
Edema. Agrandamiento de las amgdalas. Fisuras. Lengua
geogrfica.
Hiperplasia Gingival. Palidez gingival.
Halitosis. Hiperemia. Macroplasia.
Palidez de la mucosa. Malestar oral. Lesiones orales.
Dolor oral. Ulceras orales. Ppulas. Orificios gingivales
con profundidad superior a 4mm. Presencia de agentes
patgenos. Drenaje purulento.
Exudado purulento. Masas rojas
o azuladas (
hemangiomas)
Informes de mal sabor de boca. Lengua blanda, atrfica.
Parches esponjosos. Estomatitis. Vesculas. Exudado
blando como cuajada. Placas o parches blancos Placas
blancas. Xerostoma.
Aneurisma
Circuncisin.
Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
Tipo de catter. Calibre de catter
Incapacidad para visualizar la zona de insercin.
Fijacin inadecuada del catter. Ritmo de infusin. Zona de
insercin.
Composicin de la solucin (concentracin, irritante qumico,
temperatura, pH).
Riesgo de lesin
Externos:
interaccin de condiciones ambientales con los Qumicos (por ejemplo: contaminantes ambientales,
recursos adaptativos y defensivos de la
persona.
27
Riesgo de infeccin
Dolor crnico.
real o descrita en tales trminos, inicio sbito o
lento de cualquier intensidad de leve a grave,
constante o recurrente sin un final anticipado o
previsible y una duracin mayor de seis meses.
Nuseas
Def: Sensacin subjetiva desagradable, como
oleadas, en la parte posterior de la garganta, en
el epigastrio o en el abdomen que puede
provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
Humanos (agentes nosocomiales, patrones de dotacin de

personas o factores cognitivos afectivos, psicomotores).
mercancas.
Internos:
Perfil
sanguneo
normal
(por
ejemplo:
coagulacin,
trombocitopenia,
clulas
falciformes,
Disfuncin bioqumica. Edad de desarrollo (fisiolgica,
psicolgica).
Disfuncin efectora. Disfuncin inmune/autoinmune.
Disfuncin integradora. Malnutricin.
alteracin de la movilidad). Psicolgicos (orientacin
afectiva).
Disfuncin sensorial. Hipoxia tisular.
Enfermedades
crnicas.
Inmunidad
adquirida
inflamatoria).
Traumatismo.
Destruccin tisular.
Aumento de la
Alteracin de la capacidad para seguir con las actividades
previas.
Atrofia de los grupos musculares implicados.
Cambios en el patrn de sueo. Depresin
Mascara Fascial. Fatiga. Temor a nuevas lesiones
Conducta defensiva. Irritabilidad
Reduccin de la interaccin con los dems.
Agitacin. Centrar la atencin en s mismo. Informes
verbales de dolor.
Aversin a los alimentos.
Sensacin nauseosa.
Aumento de la salivacin.
Aumento de la deglucin.
28
Especialidad: CIRUGA GENERAL, ONCOLOGA QUIRRGICA, CIRUGA

MAXILOFACIAL, CIRUGA PLSTICA.
Deterioro de la deglucin
Def: Funcionamiento anormal del mecanismo
de la deglucin asociado con dficit de la
estructura o funcin oral, farngea o
esofgica.
Riesgo de motilidad gastrointestinal

disfuncional.
Def: Riesgo de aumento, disminucin,
ineficacia o falta de actividad peristltica en el
sistema gastrointestinal.
Deterioro de la fase farngea:
Anomala en la fase farngea evidenciada por estudio de la
deglucin.
Alteracin de las posiciones de la cabeza.
Atragantamiento, tos, nauseas. Retraso de la deglucin
Elevacin farngea inadecuada.
Rechazo de los
alimentos.
Fiebre inexplicada. Infecciones pulmonares recurrentes.
Voz gorgojeante. Reflujo nasal. Degluciones mltiples.
Deterioro de la fase esofgica:
Anomalas en la fase esofgica demostrada por estudio de
la deglucin
Aliento con olor cido. Bruxismo.
Ardor de estmago o
dolor epigstrico.
Quejas de tener "algo atascado".
Rechazo de los
alimentos.
Irritabilidad inexplicada a las horas de las comidas.
Hematemesis. Vmitos. Odinofagia.
Hiperextensin de la cabeza, arqueamiento durante o
despus de las comidas.
Despertarse por las noches. Tos nocturna.
Observacin de evidencias de dificultad en la deglucin
(por ejemplo: estasis de los alimentos en la cavidad oral,
tos/atragantamiento).
Presencia de vmitos en la almohada.
Limitacin del
volumen.
Regurgitacin del contenido gstrico o eructos hmedos.
Deterioro de la fase oral:
Anomala en la fase oral evidenciada por un estudio de
deglucin.
Alteracin de la postura de la cabeza.
Atragantamiento. Atragantamiento antes de la deglucin.
Tos, Retraso de la deglucin. Rechazo de los alimentos.
Nauseas, Voz Gorgojeante. Degluciones mltiples.
Reflejo nasal.
Infeccin Pulmonar recurrente.
Fiebre
inexplicable.
Ciruga abdominal. Envejecimiento
Ansiedad. Cambios en la alimentacin
Cambios en el agua
Disminucin de la circulacin G.I.
Diabetes mellitus. Intolerancia alimentaria
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Inmovilidad
Infecciones (bacteriana, parasitaria)
Agentes farmacolgicos (antibiticos, laxantes, narcticos,
opiceos, inhibidores de la bomba de protones)
Prematuridad. Sedentarismo
29
Def: Insuficiente energa fisiolgica o

psicolgica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Def: Disminucin, retraso o carencia de la

capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o
usar un sistema de smbolos.
Conocimientos deficientes
Trastornos de la imagen corporal.

fsico.
Estrs. Preparacin insalubre de alimentos.

Informes verbales de fatiga.
Falta de contacto ocular. No poder hablar.
Dificultad para comprender el patrn de comunicacin
habitual.
Dificultad para expresar los pensamientos verbalmente (p.
ej., afasia, disfaxia, apraxia, dislexia).
Dificultad para mantener el patrn de comunicacin
habitual).
Dificultad para prestar atencin selectiva.
Dificultad para usar as expresiones faciales.
Desorientacin en las personas.
Desorientacin en el espacio.
Desorientacin en el
tiempo.
No hablar. Disnea.
Incapacidad para hablar el idioma del cuidador.
Incapacidad para usar las expresiones corporales.
Incapacidad para usar las expresiones fasciales.
Verbalizacin inapropiada. Pronunciacin poco clara.
Mala articulacin. Tartamudeo. Dficit visual total
Verbalizacin con dificultad.
Negativa voluntaria de
hablar.
agitacin, apata).
de la vison del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura,
funcin).
OBJETIVAS.
30
Riesgo de infeccin
Riesgo de aspiracin
Riesgo de que penetren en el rbol
traqueobronquial
las
secreciones
gastrointestinales, orifarngeas, o slidos
o lquidos.
Riesgo de Sangrado
Def: Riesgo de disminucin del volumen

cuerpo.
cuerpo.
SUBJETIVAS.
Despersonalizacin de la parte. Temor a la reaccin de
los otros.
Sentimientos negativos sobre el cuerpo (p.ej., sentimientos
de desamparo, desesperanza).
Preocupacin por el cambio. Preocupacin por la prdida.
Procedimientos invasivos.
los agentes patgenos.
Traumatismo.
Destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental.
Desnutricin.
Aumentos de la exposicin ambiental a agentes patgenos.
Inmunosupresin.
Inmunidad adquirida inadecuadamente.
Alteracin de las defensas secundarias (disminucin de la
inflamatoria).
Alteracin de las defensas primarias (roturas de la piel,
traumatismo de los tejidos, disminucin de la accin ciliar,
estasis de los lquidos corporales, cambio del pH de las
secreciones, alteracin del peristaltismo).
Enfermedades crnicas.
Aumento de la presin intragstrica.
Alimentacin por sonda.
Situaciones que impiden la elevacin de la parte superior
del cuerpo.
Reduccin del nivel de conciencia.
Presencia de tubo de traqueotoma o endotraqueal.
Administracin de medicacin.
Cerclaje mandibular.
Aumento del volumen gstrico residual.
Incompetencia del esfnter esofgico inferior.
Deterioro de la deglucin.
Tubos gastrointestinales.
Cirugas o traumatismo facial, oral o del cuello.
Depresin de los reflejos nauseosos y tusgeno.
Disminucin de la motilidad gastrointestinal.
Retraso en el vaciado gstrico.
Aneurisma
Circuncisin.
31
de sangre que puede comprender

salud.
la
retencin de placenta ).
Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
Dificultad para moverse en el entorno
Evidencia interrupcin de la curacin de la herida quirrgica
(p. ej., enrojecimiento, induracin, drenaje, inmovilidad).
Fatiga. Prdida de apetito con nauseas.
Prdida de apetito sin nauseas.
Percepcin de que se requiere ms tiempo para
recuperarse.
Retraso en la reanudacin del trabajo o las actividades
laborales.
Necesidad de ayuda para comprender al autocuidado.
Informes de malestar. Informes de dolor.
Reduccin de la temperatura corporal por debajo del lmite
normal.
Palidez. Escalofros. Frialdad de la piel.
Cianosis de los lechos ungueales. Hipertensin.
Piloereccin.
Enlentecimiento del rellenado capilar.
Taquicardia.
Quemaduras. Fracturas. Inmovilizacin
Ciruga ortopdica. Traumatismo. Obstruccin vascular.
Retraso en la recuperacin quirrgica.

Def: Aumento
posoperatorios
para iniciar y
mantenimiento
bienestar.
del nmero de
das del
requeridos por una persona
realizar actividades para el
de la vida, la salud y el
Hipotermia.
Def: Temperatura corporal por debajo de la

normalidad.
Riesgo de disfuncin neurovascular

perifrica.

circulacin, sensibilidad o movilidad de una
extremidad.

Def: Alteracin de la epidermis, la dermis o Alteracin de la superficie de la piel (epidermis).
ambo.
Dolor Agudo
desagradable ocasionada por una lesin
tisular real o inicio sbito o lento de cualquier
anticipado o previsible y una duracin menor
de 6 meses.
Nuseas
Def: Sensacin subjetiva desagradable, como
oleadas, en la parte posterior de la garganta,
en el epigastrio o en el abdomen que puede

Mscara facial.
Aversin a los alimentos.
Sensacin nauseosa.
Aumento de la salivacin.
Aumento de la deglucin.
32
provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

Especialidad: ANGIOLOGA.
Deterioro de la deambulacin
Deterioro de la habilidad para:
Subir escaleras.
Caminar distancias requeridas.
Def: Limitacin del movimiento independiente
Caminar sobre un plano inclinado ascendente o
a pie en el entorno.
descendente.
Caminar sobre superficies desiguales.
Sortear los obstculos.
Conocimientos deficientes
agitacin, apata).
fsico.
de la visn del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura,
funcin).
OBJETIVAS.
Cambios en la implicacin social.
Falta de una parte del cuerpo.
No mirar una parte del cuerpo.
No tocar una parte del cuerpo.
SUBJETIVAS.
Despersonalizacin de la parte.
Temor a la reaccin de los otros.
Preocupacin por la prdida.
33
Duelo
incorporan en sus vidas diarias una perdida
real, anticipada o percibida.

perifrica.
extremidad.
Riesgo de lesin
Def: Riesgo de lesin como consecuencia de

la interaccin de condiciones ambientales con
persona


Alteracin del nivel de actividad. Alteraciones en el
patrn de los sueos.
Clera.
Culpa.
Desapego.
Desespero.
Desorganizacin.
Conducta de pnico. Crecimiento personal. Distres
psicolgico.
Sufrimiento.
Compresin mecnica (p. ej., torniquete, muleta,
escayola, abrazadera, apsito).
Ciruga ortopdica. Traumatismo. Obstruccin vascular.
Externos:
mercancas.
Internos:
Perfil
sanguneo
normal
(por
ejemplo:
coagulacin,
trombocitopenia,
clulas
falciformes,
sensitiva).
Disfuncin afectora.
Hipoxia tisular.
Tipo de catter. Calibre de catter
Fijacin inadecuada del catter.
Ritmo de infusin.
Zona de insercin.
34
Riesgo de Infeccin.

Dolor crnico.

tisular real o descrita en tales trminos, inicio
sbito o lento de cualquier intensidad de leve a
grave, constante o recurrente sin un final
anticipado o previsible y una duracin mayor
de seis meses.
Composicin de la solucin (concentracin, irritante

qumico, temperatura, pH).
Enfermedades
crnicas.
Inmunidad
adquirida
inflamatoria).
Aumento de la
Alteracin de la capacidad para seguir con las actividades
previas.
Atrofia de los grupos musculares implicados.
Cambios en el patrn de sueo. Depresin
Mascara Fascial. Fatiga. Temor a nuevas lesiones
Conducta defensiva. Irritabilidad
Reduccin de la interaccin con los dems.
Agitacin. Centrar la atencin en s mismo. Informes
verbales de dolor.
Especialidad: INFECTOLOGIA.
Riesgo de Shock
Def: Riesgo de aporte sanguneo inadecuado a
los tejidos corporales que puede conducir a una
disfuncin celular que constituye una amenaza
para la vida.
Riesgo
de
desequilibrio
temperatura corporal.
de
la
Def: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la

temperatura corporal dentro de los lmites
normales.
Hipotensin. Hipovolemia. Hioxemia
Hipoxia.
Infeccin
Sepsis.
Riesgo de desequilibro de volumen de

lquidos.
Def: Riesgo de sufrir una disminucin, aumento
o cambio rpido de un espacio a otro de los
lquidos intravasculares, intersticiales y/o
intracelulares. Se refiere a perdida o aumento
de lquidos corporales o ambos.
Alteracin de la tasa metablica. Deshidratacin

Exposicin a temperaturas ambientales
Edades extremas.
Enfermedad que afecta a la
temperatura.
Inactividad. Ropas inadecuadas para la temperatura del
ambiente.
Medicamentos que provocan vasoconstriccin.
Medicamentos que provocan vasodilatacin.
Actividad
vigorosa.
Ciruga abdominal
Ascitis
Quemaduras
Obstruccin intestinal
Pancreatitis
Sepsis. Lesiones traumticas (p. ej., fractura de cadera).
35
Especialidad: PACIENTE QUEMADO.

Dficit de volumen de lquidos.
Def: Disminucin del lquido intravascular,
intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratacin o prdida slo de agua, sin
cambio en el nivel de sodio.
Desequilibrio
nutricional:
inferior a las necesidades.
ingesta
Def: Ingesta de nutrientes insuficiente para

satisfacer las necesidades metablicas.
Riesgo de desequilibrio electrolticos.

electrolticos sricos que pueden comprometer
a la salud.
Cambio en el estado mental. Disminucin de la presin
arterial.
Disminucin del volumen/presin del pulso.
Disminucin del turgor de la lengua. Disminucin de la
diuresis.
Sequedad de las
membranas mucosas.
Sequedad de la piel. Aumento del hematcrito.
Aumento de la
frecuencia del pulso,
Aumento de la concentracin de la orina. Prdida sbita
de peso.
Sed. Debilidad
Clicos abdominales.
Dolor abdominal. Aversin a
comer.
Falta de alimentos
Falta de informacin.
Falta de inters por los alimentos. Prdida de peso con
un aporte nutricional adecuado.
Conceptos errneos. Informacin errnea.
Palidez de
las membranas mucosas.
Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. Bajo tono
muscular.
Informes de ingesta inferiores a las cantidades diarias
recomendables.
Esteatorrea. Debilidad de los msculos requeridos para
la masticacin o deglucin.
Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.
Desequilibrio de lquidos (p. ej. Deshidratacin,
intoxicacin por agua)
Deterioro de los mecanismos reguladores ( p.ej., diabetes
diurtica).
Disfuncin renal
Efectos secundarios relacionados con el tratamiento
(p.ej., medicamentos, drenajes).
36
Trastorno de imagen Corporal.

fsico.
Ansiedad
inminente y permite al individuo tomar
medidas para afrontarlo.

de la visin del propio cuerpo (p. ej., aspecto, estructura,
funcin).
OBJETIVAS.
Cambio real en el funcionamiento. Cambio real en la
estructura.
cuerpo.
cuerpo.
SUBJETIVAS.
Despersonalizacin de la parte. Temor a la reaccin de
los otros.
Preocupacin por la
prdida.
de
inadecuacin.
Temor.
Distrs.
Aprensin.
Preocupacin
creciente.
Tamborileo.
Creciente
impotencia.
temblor de manos.
dificultad
respiratoria,
vasoconstriccin
capilar,
37
Riesgo de Infeccin.
Riesgo de Sangrado

de sangre que puede comprender la
salud.

ambo.
Riesgo
de
desequilibrio
temperatura corporal.
de
la

normales.

a otros.
Enfermedades
crnicas.
Inmunidad
adquirida
inflamatoria).
Traumatismo.
Destruccin tisular.
Aumento de la
Aneurisma
Circuncisin.
Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
Alteracin de la tasa metablica. Deshidratacin

Edades extremas.
Enfermedad que afecta a la
temperatura.
Inactividad. Ropas inadecuadas para la temperatura del
ambiente.
38

perifrica.
extremidad.
Dolor Agudo
de 6 meses.

Actividad
vigorosa.
Ciruga ortopdica.
Traumatismo.
Obstruccin
vascular.

Mscara facial.
Especialidad: DENGUE
Proteccin ineficaz
Escalofros.
Tos.
Desorientacin
Disnea.
Fatiga.
Inmovilidad
Deterioro de la
cicatrizacin.
Temor
Informes de alarma. Informes de aprensin.
Informes de sentirse asustado.
Def: Respuesta a la percepcin de una
Informes de reduccin de la seguridad en si mismo.
amenaza que se reconoce conscientemente
Informes de pavor. Informes de intranquilidad.
como in peligro.
Informes de aumento de la tensin.
Informes de inquietud. Informes de pnico. Informes de
terror.
COGNITIVA.
Disminucin de la productividad.
Disminucin de la capacidad de aprendizaje.
Disminucin de a capacidad para solucin problemas.
Identifica el objeto de miedo.
Los estmulos lo considera una amenaza.
CONDUCTUALES
Conductas de ataque. Conductas de evitacin.
Impulsividad. Aumento de la alerta.
Focalizacin limitada a la fuente de temor.
FISIOLOGICA.
Anorexia. Diarrea. Sequedad de bucal.
Disnea Fatiga. Aumento de la transpiracin.
Aumento del pulso Aumento de la presin arterial
sistlica.
Tirantez muscular. Nauseas. Palidez.
39
Hipertermia
Def: Elevacin de la temperatura corporal por
encima de lo normal.
Riesgo de lesin
Def: Riesgo de lesin como consecuencia de

la interaccin de condiciones ambientales con
persona
Riesgo de Sangrado

de sangre que puede comprender la
salud.
Dolor Agudo
Dilatacin pupilar. Vmitos.

Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite
normal.
Crisis convulsivas. Piel enrojecida.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Taquicardia. Calor al tacto.
Externos:
mercancas.
Internos:
Perfil
sanguneo
normal
(por
ejemplo:
coagulacin,
trombocitopenia,
clulas
falciformes,
sensitiva).
Disfuncin afectora.
Hipoxia tisular.
Trauma.
medicamentos,
administracin
de
hemoderivados
40

de 6 meses.
Mscara facial.
Especialidad: GENERALES.
Diarrea.
Dolor abdominal.
Eliminacin por lo menos de tres deposiciones lquidas
Def: Eliminacin de heces lquidas no formadas.
por da.
Calambres. Sonidos intestinales hiperactivos. Urgencia
para defecar.
Estreimiento
Dolor abdominal.
Sensibilidad abdominal con/sin resistencia muscular
Def: Reduccin de la frecuencia normal de
palpable.
evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin
Anorexia.
dificultosa
Presencia atpicas en adultos ancianos (por ejemplo:
cambios del estado mental, incontinencia urinaria, cadas
inexplicables, aumento de la temperatura corporal).
Ruidos abdominales.
Sangre roja brillante en las heces.
Cambios en el patrn intestinal.
Disminucin de la frecuencia.
Disminucin del volumen de las heces.
Sensacin de plenitud o presin rectal.
Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto.
Distensin abdominal.
Heces negras o alquitranadas.
Aumento de la presin abdominal.
Matidez abdominal.
Dolor durante la defecacin.
Defecacin dificultosa.
Eliminacin de heces duras, secas y formadas.
Masa rectal palpable.
Incapacidad para eliminar las heces.
Cefaleas.
Cambio en los ruidos abdominales (borborigmos).
Indigestin.
Flatulencia grave.
Fatiga generalizada.
Sonidos abdominales hiper o hipoactivos.
Masa abdominal palpable.
Nuseas o vmitos.
Rebosamiento de heces lquidas.
Trastorno del patrn del sueo.
Cambios en el patrn normal de sueo.
Quejas verbales de no sentirse bien descansado.
Def: Interrupcin durante un tiempo limitado de la
Insatisfaccin con el sueo. Disminucin de la capacidad
cantidad y calidad del sueo debidas a factores
para funcionar.
externos.
Informes de haber despertado
Informes de no tener dificultad para conciliar el sueo.
Deterioro de la movilidad en cama.
Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin supina
41
Def: Limitacin del movimiento independiente

para cambiar de postura en la cama.
Ansiedad
acompaada de una respuesta autonmica (cuyo
origen con frecuencia es desconocido para el
individuo); sentimiento de aprensin causado por
la anticipacin de un peligro. Es una seal de
alerta que advierte de un peligro inminente y
permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo.
Riesgo de cadas.
Def: Aumento de la susceptibilidad a las cados
que pueden causar dao fsico.
a sentada.
Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin
sentada a supina.
Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin supina
a prona.
Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin prona
a supina.
Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin
sentada con las piernas estiradas a supina.
de
inadecuacin.
Temor.
Distrs.
Aprensin.
Preocupacin
creciente.
Tamborileo.
Creciente
impotencia.
Temblor de manos.
dificultad
respiratoria,
vasoconstriccin
capilar,
a otros.
Historia de cadas. Uso de sillas de ruedas.
Edad igual o superior a los 65 aos.
Mujer (si es anciana). Vivir solo.
Prtesis en las extremidades inferiores.
Uso de dispositivos de ayuda (por ejemplo: andador,
bastn).
Fisiolgicos:
Enfermedad aguda.
Estados postoperatorios.
Dificultades visuales.
Dificultades auditivas. Artritis. Hipotensin ortosttica.
Insomnio. Mareos al girar o extender el cuello.
42
Anemia. Enfermedad vascular.

Neoplasia (es decir, fatiga, limitacin de la movilidad).
Urgencia o incontinencia urinaria.
Diarrea. Disminucin de la fuerza en las extremidades
inferiores.
Cambios de glucosa pospandrial. Problemas en los pies.
Fatiga de la movilidad fsica. Alteracin del equilibrio.
Dificultad en la marcha.
Dficit propioceptivos (por ejemplo: desatencin
unilateral). Neuropata.
Cognitivos:
Medicamentosos:
Agentes
antihipertensivos
IECA.
Diurticos.
Antidepresivos tricclicos.
Consumo de alcohol.
Ansiolticos.
Narcticos.
Hipnticos o tranquilizantes.
Ambientales:
Sujeciones.
Condiciones climatolgicas (calles
hmedas, hielo).
Alfombras. Entorno desordenado.
Habitacin desconocida, dbilmente iluminado.
Falta de material antideslizante en la baera o ducha.
Nios:
Edad inferior a 2 aos. Sexo varn cuando tiene menos
de 1 ao.
Falta de autosujeciones. Falta de barandilla protectora
en la escalera.
Falta de proteccin en las ventanas.
Colocacin de la cama cerca de la ventana.
Dejar solo al nio en la cama, en la mesa para vestirlo, en
el sof.
Falta de supervisin parental.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura
Alteracin de la tasa metablica.
corporal.
Deshidratacin
Edades extremas
Enfermedad que afecta a la temperatura.
normales.
Inactividad
Ropas inadecuadas para la temperatura del ambiente.
Actividad vigorosa.
Riesgo de deterioro de la integridad EXTERNOS
cutnea.
Sustancias qumicas.
Excreciones
Def: Riesgo de alteracin cutnea adversa.
Edades extremas
Humedad
Hipertermia
Hipotermia.
Factores mecnicos.
Medicamentos
43

Def: Alteracin de la epidermis, la dermis o ambo.
Riesgo de infeccin

Nuseas.
Def: Sensacin subjetiva desagradable, como oleadas,
en la parte posterior de la garganta, en el epigastrio o
en el abdomen que puede provocar la urgencia o
necesidad de vomitar.
Hidratacin
Inmovilizacin fsica.
Radiacin.
Secreciones.
INTERNOS.
Cambios en la pigmentacin.
Cambios en el tensor de la piel.
Factores de desarrollo.
Estados de desequilibrio nutricional.
Deterioro de la circulacin.
Deterioro del estado metablico.
Deterioro de la sensibilidad.
Factores inmunolgicos.
Medicamentos.
Factores psicogenticos.
Prominencias seas.
Enfermedades
crnicas.
Inmunidad
adquirida
accin ciliar, estasis de los lquidos corporales, cambio
del pH de las secreciones, alteracin del peristaltismo).
inflamatoria).
Agentes
farmacolgicos
(por
ejemplo:
inmunosupresores).
Aumento de la
Tipo de catter.
Calibre de catter
Fijacin inadecuada del catter.
Ritmo de infusin.
Zona de insercin.
Composicin de la solucin (concentracin, irritante
qumico, temperatura, pH).
Aversin a los alimentos. Sensacin nauseosa.
Aumento de la salivacin. Aumento de la deglucin.
44

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Manual De Caractersticas Definitorias De Los Diagnsticos De

CARDIOLOGA, CIRUGA CARDIOTORCICA, CIRUGA DE

NEFROLOGA, TRASPLANTE RENAL, UROLOGA.

HEMATOLOGA, ONCOLOGA MDICA.

CIRUGA GENERAL, ONCOLOGA QUIRRGICA, CIRUGA

MAXILOFACIAL, CIRUGA PLSTICA.

Especialidad: GASTROENTEROLOGA, COLOPROCTOLOGIA

Riesgo de nivel de glucemia

Patrn respiratorio ineficaz

Ciruga abdominal. Envejecimiento

Invasin de las estructuras corporales.

Riesgo de perfusin tisular

Deterioro de los mecanismos reguladores (p.ej., diabetes inspida,

Def: Aumento del riesgo de ser

Presin arterial anormales en respuesta a la actividad

Exceso de Volumen de lquidos

Patrn Respiratorio ineficaz

Deterioro de la movilidad fsica.

Aumento de peso en un corto perodo de tiempo.

Deterioro de la mucosa oral

Def: Alteracin de los labios y tejidos blandos de

Deterioro de la integridad cutnea

Def: Riesgo de disminucin del volumen de

Def: Elevacin de la temperatura corporal por

Exagerar los logros.

Especialidad: CARDIOLOGA, CIRUGA CARDIOTORCICA, CIRUGA DE TRAX.

Disminucin del Gasto Cardiaco

Riesgo de disminucin de la perfusin

Falta de conocimientos sobre los factores de riesgo

Coagulopatias esenciales (p. ej. Trombocitopenia).

Deterioro de la ventilacin espontanea.

Patrn respiratorio ineficaz

Def: Incapacidad para adaptarse a la reduccin

Limpieza Ineficaz de las vas reas.

Especialidad: NEFROLOGA, TRASPLANTE RENAL, UROLOGA.

Riesgo de Desequilibrio Electroltico.

Riesgo de desequilibrio de volumen de

Deterioro de la eliminacin urinaria.

Riesgo de perfusin renal ineficaz.

Deterioro de la eliminacin urinaria.

Def: Trastorno de la eliminacin urinaria.

Def: Inicio brusco de trastorno reversible de a

Fluctuacin en el conocimiento. Fluctuacin en el nivel de

Def: La presencia o adquision de informacin

para alcanzar los objetivos relacionados con la

Conductas inconsistentes con los valores.

Def: Riesgo para desarrollar una percepcin

Deterioro de la integridad cutnea

Temor a consecuencia inespecficas. Olvido. Deterioro de

Agentes farmacolgicos (por ejemplo: inmunosupresores).

Especialidad: NEUROLOGA, NEUROCIRUGA.

Riesgo de perfusin tisular cerebral

Deterioro de la movilidad fsica.

la atencin a la actividad del otro, conducta controladora,

Def: Riesgo de disminucin del volumen de

Informe verbal o codificado. Observacin de evidencias.

Especialidad: HEMATOLOGA, ONCOLOGA MDICA.

Dficit de volumen de lquidos.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior

Deterioro de la ventilacin espontanea.

cognitiva relacionada don un tema especfico.

Def: Complejo proceso normal que incluye