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Tesis de Maestra

DISEO DE POLTICAS
PARA LA
DISMINUCIN DE LA
SATURACIN EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS DE LA IPS UNIVERSITARIA, SEDE
CLINICA LEON XIII

PAULA ANDREA VELSQUEZ RESTREPO

Director:
Juan Sebastin Jan Posada
jjaen@udea.edu.co

Asesor:
Germn Gonzalo Gonzlez Echeverri
ggonzaleze@une.net.co

Universidad de Antioquia
Departamento de Ingeniera Industrial
Medelln

Nota de Aceptacin:
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Firma del Presidente del Jurado

___________________________________
Firma del jurado

___________________________________
Firma del jurado

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___
Ciudad y Fecha

DEDICATORIA

Esta tesis es una parte de un proyecto


y una meta ms alcanzada de mi vida, es el comienzo
de otra etapa y camino por recorrer, donde se da inicio a nuevos
proyectos y nuevas perspectivas de vida. Por esto y ms, que le dedico a Dios y a
mis padres la misma, porque siempre me han apoyado con una lucha constante y
permanente en busca de alcanzar mis sueos
Igualmente a mi tutor, el Doctor Juan Sebastin Jan Posada y
asesor institucional Dr. Germn Gonzlez Echeverri, quienes me apoyaron
con este proyecto, al igual que a los profesores del Departamento de Ingeniera
Industrial de la UdeA, quienes confan en su desarrollo y futuro .

AGRADECIMIENTOS

Como otros muchos trabajos, esta tesis ha transitado por distintos perodos, ha
conocido momentos productivos y fructferos; sin embargo, tambin los ha habido
yermos y desoladores. No obstante han sido muchas las personas que me han
ayudado a recorrerlos, un pequeo gesto o un simple comentario han sido
suficientes.
En primer lugar quiero agradecer a Dios fuente de sabidura y bondad. A mis padres,
porque han puesto todo su empeo para formar una mujer de bien, por su cario,
comprensin y apoyo sin condiciones ni medida. Gracias por guiarme sobre el
camino de la educacin. A mi director de Tesis, el Dr. Juan Sebastin Jan Posada y
asesor institucional Dr. Germn Gonzlez Echeverri, por su generosidad al
brindarme la oportunidad de recurrir a sus capacidades y experiencia cientfica en un
marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para el desarrollo de este
trabajo.
Sin lugar a duda este trabajo no pudo haberse realizado sin la formacin que recib
durante dos aos en la Facultad de Ingeniera, en el programa de Maestra en
Ingeniera, de la Universidad de Antioquia. Gracias a todos los maestros que
contribuyeron realmente en mi formacin, siendo cada uno de ellos un bastn para
los conocimientos adquiridos, principalmente los que ponen no solo su sabidura,
sino tambin su calor humano permitindome que encontrara en ellos unos amigos
con los cuales s que puedo contar.
A todo el personal de la IPS UNIVERSITARIA, especialmente al personal del servicio
de urgencias de la Clnica Len XIII y a todas aquellas personas que de una u otra
forma, colaboraron o participaron en la realizacin de esta investigacin, hago
extensivo mis ms sinceros agradecimientos.

CONTENIDO

1.

INTRODUCCION.................................................................................................................... - 1 1.1 Planteamiento del problema.............................................................................................. - 10 1.1.1 Definicin del concepto de urgencia mdica................................................................- 10 1.1.2 Estructuracin de los SUH........................................................................................... - 11 1.1.3 Definicin del concepto de triage hospitalario..............................................................- 13 1.1.4La saturacin de los SUH, un problema latente y de preocupacin a nivel mundial.....- 14 1.2 Objetivos de estudio........................................................................................................... - 19 1.2.1 Objetivo general........................................................................................................... - 19 1.2.2 Objetivos especficos................................................................................................... - 19 -

2.

REVISIN DE LA LITERATURA........................................................................................... - 20 2.1Problemas encontrados en el funcionamiento de los SUH.................................................- 21 -

2.2 Metodologas de estudio para abordar los diferentes problemas que presentan los SUH,
resultados y soluciones encontradas.......................................................................................- 22 2.3Metodologas empleadas en la solucin a los problemas en los SUH................................- 24 3.

METODOLOGA DE TRABAJO DE LA INVESTIGACIN........................................................40


3.1 Mtodo de anlisis.................................................................................................................. 43
3.2 La metodologa de la dinmica de sistemas...........................................................................45
3.3 Campo de estudio.................................................................................................................. 50

4.

HIPOTESIS DINMICA Y CONSTRUCCIN DEL MODELO DE DINMICA DE SISTEMAS. .52


4.1 Hiptesis dinmica................................................................................................................. 52
4.2 Formulacin del modelo: caracterizacin del proceso de atencin en urgencias...................54
4.3 Construccin del modelo de simulacin.................................................................................57
4.3.1 Llegada, recepcin y priorizacin de pacientes en triage.................................................57
4.3.2 Ingreso de pacientes al SUH............................................................................................ 64
4.3.3 Atencin de pacientes de resucitacin.............................................................................65
4.3.4 Evaluacin por mdico general y atencin de pacientes clasificados como: emergentes,
urgentes, urgencia diferida y no urgentes.................................................................................71
4.3.5 Atencin de Pacientes en Tratamientos Urgencias (Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia,
Aplicacin de Tratamiento)........................................................................................................ 77
4.3.6Atencin de pacientes emergentes en sala de atencin inmediata SAI............................85

4.3.7 Pacientes urgentes en salas de observacin...................................................................86


4.3.8 Remisin de pacientes a otros departamentos de la clnica............................................88
4.3.9 Principales ecuaciones del modelo..................................................................................90
5.

VALIDACIN DEL MODELO.................................................................................................... 95


5.1 Verificacin de la estructura................................................................................................... 98
5.2 Validacin del comportamiento............................................................................................... 99
5.2.1 Reproduccin del comportamiento previsto.....................................................................99
5.2.2 Anlisis estadstico, validacin cuantitativa....................................................................101
5.2.3 Anlisis de sensibilidad.................................................................................................. 101
5.3Anlisis de escenarios para la validacin del modelo............................................................110

6.

EVALUACIN DE POLTICAS................................................................................................ 115


6.1 Evaluacin de polticas para el proceso de triage.................................................................117
6.2 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en sala de crticos urgencias..............122

6.3 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en sala de de atencin inmediata (SAI)134
6.4 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en consultorios del SUH por mdico
general....................................................................................................................................... 143
6.5 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en salas de tratamiento (Inhaloterapia,
Suturas, Ortopedia y Aplicacin de Tratamiento) del SUH.........................................................148
6.6 Combinacin de polticas internas y externas planteadas anlisis de resultados..............153
7.

CONCLUSIONES................................................................................................................... 163
7.1 Sntesis del Trabajo.............................................................................................................. 163
7.2 Contribuciones..................................................................................................................... 167
7.4 Estudios Futuros................................................................................................................... 171

NDICE DE TABLAS
Tabla 2.1 Problemas que presentan los SUH en su funcionamiento...........................................- 21 Tabla 2.2 Clasificacin de la bibliografa segn los problemas presentes en los SUH y las
metodologas de anlisis utilizadas para su estudio.............................................................- 22 Tabla 2.3 Metodologas empleadas para el estudio de los problemas que presentan los SUH...- 27 Tabla 2.4 Metodologas de simulacin aplicadas a la solucin de los problemas presentes en los
servicios en los SUH. Variables de estudio, logros alcanzados, ventajas y desventajas de las
metodologas utilizadas............................................................................................................. 28
Tabla 2.5 El problema de la saturacin de los SUH: sus definiciones, variables de medicin, causas,
consecuencias, metodologas de estudio y soluciones planteadas..........................................37
Tabla 5.1 Resultados Estadsticos.................................................................................................. 102
Tabla 5.2 Anlisis de sensibilidad: variacin del nmero de personal mdico y asistencial...........104
Tabla 5.3 Anlisis de sensibilidad: variacin del nmero de camas en el SUH..............................106
Tabla 5.4 Anlisis de sensibilidad: variacin en el tiempo de servicios auxiliares (ayudas diagnosticas,
exmenes de laboratorio e interconsultas por mdico especialista).......................................107
Tabla 5.5 Anlisis de sensibilidad: variacin en el porcentaje de ocupacin de los servicios y/o
departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y Pisos
Ortopedia)............................................................................................................................... 109
Tabla 5.6 Resultados estadsticos aplicando varias simulaciones..................................................111
Tabla 6.1 Impacto del porcentaje de ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia en el porcentaje de
ocupacin del SUH y la sala de crticos..................................................................................134
Tabla 6.2 Impacto del incremento de camas en sala de crticos urgencias, con un porcentaje de
ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia del 85%, en el porcentaje de ocupacin del SUH y
la sala de crticos.................................................................................................................... 134
Tabla 6.3 Impacto del incremento del nmero de mdicos generales en el SUH en la oportunidad de la
atencin de pacientes en el servicio.......................................................................................146
Tabla 6.4 Impacto de la divisin de responsabilidades de primera y segundas evaluaciones de los
pacientes en la oportunidad de la atencin.............................................................................148
Tabla 6.5 Evaluacin de las diferentes polticas planteadas para las salas de Inhaloterapia, Suturas,
Ortopedia y Aplicacin de Tratamiento y su efecto en la saturacin del SUH, la propia sala y los
tiempos de espera de los pacientes por ser atendidos...........................................................151
Tabla 6.6 Combinacin de polticas internas y externas planteadas para el SUH de la Clnica Len XIII
y su efecto en la saturacin del servicio, la propia sala y los tiempos de espera de los pacientes
por ser atendidos.................................................................................................................... 155

NDICE DE FIGURAS

Figura 1.1 El ciclo dorado en urgencias......................................................................................... - 3 Figura 1.2 Interaccin de los SUH con otros servicios o departamentos del hospital....................- 5 Figura 3.1 Etapas en la que se divide un estudio de dinmica de sistemas (Adaptacin de Garca F.A.
(96) y Lane y Oliva (120)).......................................................................................................... 47
Figura 3.2 Existe un ptimo en el rendimiento (o compresin) del modelo en relacin a la complejidad
del mismo. Fuente: (122).......................................................................................................... 50
Figura 4.1 Variables que afectan la saturacin del SUH: capacidad de personal mdico y asistencial,
capacidad de espacio fsico en urgencias, capacidad de servicios auxiliares, capacidad en camas
hospitalarias.............................................................................................................................. 54
Figura 4.2 Esquema general del modelo de atencin del paciente en el SUH.................................57
Figura 4.3 Nmero de pacientes que demandan el SUH. Estudio realizado en las semanas del mes de
julio de 2010.............................................................................................................................. 59
Figura 4.4 Nmero de pacientes que demandan el SUH cada 30 minutos en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011 e ingreso de datos en la funcin Graph del Powersim......................................60
Figura 4.5 Diagrama de Forrester: llegada y recepcin del paciente no crtico al SUH...................61
Figura 4.6 Diagrama de Forrester: clasificacin del paciente en triage............................................64
Figura 4.7 Porcentaje de pacientes que ingresan al servicio de urgencias despus del triage. Estudio
de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de urgencias
de la Clnica Len XIII............................................................................................................... 64
Figura 4.8 Diagrama de Forrester: Esquema general de ingreso y egreso de pacientes al SUH....65
Figura 4.9 Diagrama de Forrester: Estabilizacin del paciente en estado crtico por mdico
urgentologo............................................................................................................................... 66
Figura 4.10 Diagrama de Forrester: Disponibilidad de enfermeras Jefes para la atencin de cuidado
crtico......................................................................................................................................... 68
Figura 4.11 Diagrama de Forrester: Cuidado crtico del paciente en sala de crticos.......................69
Figura 4.12 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en sala de crticos. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011....................................................................70
Figura 4.13 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de ser evaluados y
estabilizados en sala de crticos................................................................................................ 71
Figura 4.14 Porcentaje de pacientes segn clasificacin que ingresan al SUH despus del triage.
Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII............................................................................................... 72
Figura 4.15 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de triage para
evaluacin por mdico general................................................................................................. 73
Figura 4.16 Porcentaje de pacientes que se direcciona a las diferentes reas del SUH teniendo en
cuenta la clasificacin triage. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII...........................................74
Figura 4.17 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de pacientes despus de triage segn
clasificacin, unos pacientes ingresan directo a tratamientos urgencias (ortopedia y suturas) y el
resto pasa primero por evaluacin de mdico generall.............................................................75
Figura 4.18 Diagrama de Forrester: Atencin por mdico general en consultorios..........................77

Figura 4.19 Porcentaje de pacientes que son direccionados a sala de atencin inmediata (SAI),
Tratamientos en el SUH (suturas, ortopedia, aplicacin de tratamientos o inhaloterapia), sala de
observacin o dados de alta. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII...........................................78
Figura 4.20 Diagrama de Forrester: Ingreso y salida de pacientes a tratamientos en el SUH: suturas,
ortopedia, aplicacin de tratamientos o inhaloterapia...............................................................79
Figura 4.21 Porcentaje de pacientes que ingresan a tratamiento en el SUH despus de evaluacin en
consultorios. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el
servicio de urgencias de la Clnica Len XIII.............................................................................80
Figura 4.22 Tiempo promedio de espera en cada una de las reas de tratamiento de urgencias. . .81
Figura 4.23 Diagrama de Forrester: Modelo de la atencin de pacientes urgentes en la sala de suturas
.................................................................................................................................................. 84
Figura 4.24 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
tratamiento. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011........................................................................................... 85
Figura 4.25 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en SAI. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011........................................................................................... 86
Figura 4.26 Diagrama Forrester. Recepcin de pacientes en salas de observacin........................88
Figura 4.27 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de estar en
salas de observacin urgencias. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011....................................................................89
Figura 4.28 Diagrama Forrester. Recepcin de pacientes en UCI...................................................90
Figura 5.1 Jerarqua de Validacin del Modelo. Adaptacin de (122)..............................................98
Figura 5.2 Validacin del comportamiento de saturacin simulado por el modelo y el observado en el
servicio. 1) Comportamiento del porcentaje de ocupacin presentado por el modelo de
simulacin, y 2) Comportamiento histrico del porcentaje de ocupacin del SUH..................101
Figura 5.3 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del personal mdico y asistencial en el
anlisis de sensibilidad............................................................................................................ 105
Figura 5.4 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del nmero de camas en el SUH, anlisis
de sensibilidad........................................................................................................................ 106
Figura 5.5 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el tiempo de respuesta de los servicios
auxiliares (ayudas diagnosticas, exmenes clnicos e interconsultas), anlisis de sensibilidad108
Figura 5.6 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)..................................................................................................................... 109
Figura 5.7 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)...................................................................................................................... 110
Figura 5.8 Porcentaje de ocupacin del SUH de la Clnica Len XIII variando el porcentaje de ingreso
al servicio despus de la clasificacin de triage......................................................................114
Figura 6.1 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del tiempo utilizado por el
mdico para dicho proceso..................................................................................................... 119
Figura 6.2 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del nmero de mdicos
disponibles en el servicio para realizar dicho proceso............................................................120
Figura 6.3 Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y tiempo mximo de
espera por triage vs tiempo de atencin triage.......................................................................121

Figura 6.4 Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y tiempo mximo de
espera por triage vs nmero de mdicos generales destinados para triage...........................123
Figura 6.5 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo en el servicio y un tiempo promedio de atencin de 60 minutos.............124
Figura 6.6 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo vs dos mdicos urgentologos en el servicio............................................125
Figura 6.7 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera)......................................................................................................... 126
Figura 6.8 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de auxiliares de enfermera en la sala de crticos.........127
Figura 6.9 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de jefes de enfermera en la sala de crticos contando con 3
auxiliares de enfermera en la sala......................................................................................... 128
Figura 6.10 Nmero de pacientes crticos estabilizados esperando direccionamiento para atencin en
otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial (Jefes y auxiliares
de enfermera) en la sala de crticos.......................................................................................129
Figura 6.11 Tiempo promedio de espera de pacientes crticos estabilizados por direccionamiento para
atencin en otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial (Jefes
y auxiliares de enfermera) en la sala de crticos....................................................................129
Figura 6.12 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento del personal mdico y asistencial en la
sala de crticos........................................................................................................................ 130
Figura 6.13 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento de la capacidad fsica (nmero de
camas) de la sala de crticos................................................................................................... 131
Figura 6.14 Porcentaje de ocupacin de la Sala de Crticos Urgencias vs el aumento de la capacidad
fsica (nmero de camas) de la sala.......................................................................................132
Figura 6.15 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por primera evaluacin por
mdico en sala SAI................................................................................................................. 136
Figura 6.16 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por segunda evaluacin
por mdico en sala SAI........................................................................................................... 136
Figura 6.17 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en sala
SAI.......................................................................................................................................... 137
Figura 6.18 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en sala
SAI.......................................................................................................................................... 137
Figura 6.19Porcentaje de ocupacin del SUH vs la combinacin de polticas de aumento de personal
mdico y asistencial, capacidad fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta
de ciruga para la recepcin de pacientes emergentes, y porcentaje deocupacin de pisos
hospitalarios............................................................................................................................ 139
Figura 6.20 Porcentaje de ocupacin de la sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de
personal mdico y asistencial, capacidad fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de
respuesta de ciruga para la recepcin de pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de
pisos hospitalarios................................................................................................................... 140
Figura 6.21 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en sala
SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad fsica
(nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios..............................141
Figura 6.22 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en sala
SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad fsica

10

(nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de


pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios..............................142
Figura 6.23 Nmero de pacientes emergentes esperando por atencin del personal asistencial en
sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad
fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios..............................143
Figura 6.24 Porcentaje de ocupacin del SUH vs nmero de mdicos generales en consultorios del
servicio.................................................................................................................................... 146
Figura 6.25 Porcentaje de ocupacin del SUH vs nmero de mdicos generales en consultorios del
servicio y variacin en el proceso de atencin inicial y segundas revisiones de pacientes.....149
Figura 6.26 Porcentaje de ocupacin del SUH y sus salas vs la combinacin de escenarios evaluados
................................................................................................................................................ 152
Figura 6.27 Porcentaje de ocupacin de la sala de observacin urgencias...................................154
Figura 6.28 Combinacin de polticas internas y externas planteadas para el SUH de la Clnica Len
XIII y su efecto en la saturacin del servicio, la propia sala y los tiempos de espera de los
pacientes por ser atendidos.................................................................................................... 159

11

RESUMEN
Los SUH cumplen una misin fundamental, ya que son unidades diseadas para
brindar tratamiento especializado, con disponibilidad inmediata y gratuita de
recursos especiales a pacientes que requieran cuidados urgentes, a cualquier
hora del da, independientemente de su capacidad socioeconmica y de su
sistema de afiliacin a salud.
A pesar de ser uno de los puntos bsicos de la atencin sanitaria a la poblacin,
se sigue polemizando sobre su funcin, su dotacin estructural y de personal, y su
relacin con las diferentes reas asistenciales, convirtindose en un importante
foco de estudio para los investigadores y para la sociedad en general por tres
motivos principales: el primero, se debe a que los SUH nacieron con el objetivo de
brindar atencin inmediata a pacientes con una patologa urgente donde la
asistencia y el diagnostico deben de ser inmediatos. En segundo lugar, las
polticas de universalidad asistencial sanitaria que han acogido muchos sistemas
de salud de diferentes pases, han hecho que se d un incremento en la demanda
de los SUH generalizado a nivel mundial; generando as, el ingreso de pacientes
urgentes como no urgentes, convirtiendo el servicio en la principal puerta de
ingreso de los pacientes a un hospital. A nivel mundial aproximadamente el 50%
de los ingresos hospitalarios se realizan por los SUH, siendo indirectamente este
servicio una de los principales fuentes de ingresos financieros para los hospitales.
En tercer lugar, el funcionamiento de los SUH afecta y es afectado por la dinmica
del funcionamiento de los dems servicios o departamentos del hospital.
Estas tres razones explican la importancia que tienen los SUH dentro de las
instituciones de salud y porque se han convertido en un foco de estudio para los
investigadores. Adicionalmente, entre los problemas presentes en los SUH, se
encuentra la saturacin, como un problema que afecta a millones de pacientes
cada da.
Las causas de la saturacin desproporcionada de los UH, que en algunos casos
los han llevado a colapsos y la insatisfaccin de los usuarios, no se conocen con
12

certeza, aunque se encuentran mltiples explicaciones al respecto, debido a que


es un problema mundial latente desde hace muchos aos.
Dentro de las explicaciones a dicho problema, se encuentran las siguientes:

La ampliacin fsica de las instalaciones de los servicios de urgencias no

han seguido el ritmo de aumento de la demanda de la poblacin.


Los servicios de urgencias de los hospitales se han convertido en el mdico
de los ciudadanos pobres, ya que por ley esta es la opcin ms rpida de
que puedan atender a un ciudadano independientemente de su clase de

afiliacin al sistema de salud y de su capacidad socioeconmica.


Los servicios de urgencia presentan cuellos de botella dentro de su
funcionamiento y entran en colapso no slo por la demanda creciente de
pacientes, sino tambin por la interaccin de este servicio con otros
servicios o departamentos del hospital.

En esta tesis se realiz una revisin de la literatura que permiti reconstruir la


historia del estudio del problema de la saturacin de los SUH, las posibles causas
que derivan este problema y a partir de esto, plantear que faltaba por hacer. En
este sentido, esta investigacin no proporcion datos nuevos, tampoco demostr
la existencia de nuevas variables, ni se comprob la fortaleza de una relacin
entre dos variables. En lugar de ello, este trabajo se enfoc en la obtencin de un
nuevo conocimiento a partir de las variables y las relaciones existentes,
centrndonos en evaluar la dinmica que enfrentan los SUH, integrando las
diferentes variables que influyen en la saturacin del mismo.
Lo anterior, implic modelar el sistema real, de forma que se pudiera construir un
micromundo que sirva al entendimiento de la dinmica del servicio urgencias y su
efecto sobre la saturacin del mismo, donde la simulacin fue la herramienta
identificada como la ms acorde para el anlisis del sistema, ya que proporciona
una gran flexibilidad de escenarios de prueba, evaluacin de hiptesis, polticas e
ideas de reingeniera. Dentro de las metodologas de simulacin, se identific la

13

dinmica de sistemas, como la metodologa ms indicada a utilizar en el abordaje


del problema, por varias razones: no haba una explicacin inmediata al problema,
haba incertidumbre sobre las causas del comportamiento, algunos autores
exponan que no eran las razones exgenas las causas de los problemas de
saturacin de los SUH, se plantaba como hiptesis, que el problema dependa de
la estructura del sistema, se presentan retardos en los procesos, y se precisan
ciclos de refuerzos y de balance.
Como consecuencia de los resultados obtenidos en el presente trabajo, la
investigacin permiti construir un modelo que facilitara evaluar diferentes polticas
y escenarios del funcionamiento del proceso, y determinar cmo estos afectan la
saturacin en los SUH. La evaluacin de diferentes polticas evidenci que, la
aplicacin de cada una por s solas, no tiene un impacto significativo en la
saturacin del SUH, debido a la interaccin, el comportamiento sistmico, y
dinmica propia del servicio, validando as, la hiptesis planteada. Dicha dinmica
a su vez, limita de alguna forma la aplicacin de polticas para la disminucin de la
saturacin, porque si estas no contemplan la multiplicidad de variables que afectan
la saturacin y la dinmica de las mismas, pueden presentar efectos
contraintuitivos que no exhiban una solucin al problema o que empeoren el
mismo.

PALABRAS CLAVES: Servicio de Urgencias Hospitalario, Saturacin, Dinmica


de Sistemas, Simulacin de Sistemas, Investigacin de Operaciones.

14

ABSTRACT

Hospital Emergency Departments HED- play a vital, as are units designed to


provide specialized treatment, with immediate and free availability of special
resources to patients requiring emergency care at any time of day, regardless of
socio-economic capacity and system membership to health .
Despite being one of the basics of health care to the population, are still arguing
about its function, structure and personnel strength, and its relation to the different
sites of care, becoming an important focus of study for researchers and society at
large for three main reasons: first, is that the HED were born with the aim of
providing immediate care to patients with an emerging disease, where attendance
and the diagnosis should be immediate. Secondly, universal policies that have
received health care in many health systems of different countries, have led to an
increase in demand for HED widespread wordwide, thus generating income of
patients emerging as non-emergent, making the service in the main entry point for
patients to a hospital. Globally about 50% of hospital admissions are made by the
HED, being indirectly this department, one of the main sources of financial revenue
for hospitals. Third, the operation of the HED affects and is affected by the
dynamics of the performance of other services or departments of the hospital.
These three reasons explain the importance of HED within health institutions and
because they have become a focus of study for researchers. Additionally, among
the problems in HED, is overcrowding as a problem that affects millions of patients
each day.
The causes of overcrowding disproportionate HED, which in some cases have led
to crashes and user dissatisfaction are not known with certainty, although there are
multiple explanations, because it is a global problem latent for many years.

15

Within the explanation to this problem, there are the following:

The physical expansion of the facilities of the emergency departments have

not kept pace with increased demand of the population.


Emergency departments of hospitals have become the doctor of poor
citizens, since by law this is the most fast that can deal with a citizen
regardless of class affiliation to the health system and socio-economic

capacity.
Emergency departments present bottlenecks in your operation and go into
collapse nor only becayse of the growing demand of patients, but also by
the interaction of this service whit other services or deparments of the
hospital.

This thesis conducted a review of the literature to reconstruct the history of


studying the problem of overcrowding in HED, the possible causes of this problem
and derive from this, raise that needed to be done. In this sense, this investigation
did not provide new data did not demonstrate the existence of new variables, and
proved the estrength of a relationship between two variables. Instead, this work
focused on obtaining new knowledge from the variables and relationships, focusing
on assessing the dynamics facing the HED, integrating the different variables that
influence the overcrowding of the same.
This implied model the real system, so that one could build a microworld that
serves the undestanding of the dynamics of HED and their effect on overcrowding
of the same, where the simulation tool was identified as the most consistent for
system analysis, providing great flexibility of test scenarios, scenario assessment,
policies and ideas of reengineering. Within the simulation methodologies, identified
the dynamics of systems such as the most appropriate methodology to use in
addressing the problem, for several reasons: there was no immediate explanation
to the problem, there was uncertainty about the causes of behavior, some authors
exposed reasons that were not exogenous causes of the problems of overcrowding
in HED, was planted as a hypothesis, that the problem depended on the structure
16

of the system, delays occur in the processes and there are cycles of
reinforcements and cycles of balance.
Following the results obtained in this study, the research helped build a model to
facilitate evaluating different policies and scenarios of how the process and
determine how they affect overcrowding in HED. The assessment showed that
different policies, the implementation of each alone, has no significant impact on
the overcrowding of HED due to the interaction, the systemic behavior and
dynamics of the service, thus validating the hypothesis. These dynamics in turn,
limits to some extent the policies for the reduction of overcrowding, because if
these do not include the many variables that affect the overcrowding and the
dynamics of the same, may have counterintuitive effects that do not exhibit a
solution to problem or worsen it.

KEYWORDS: Hospital Emergency Department, Overcrowding, System Dynamics,


Systems Simulation, Operations Research.

17

1. INTRODUCCION
Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), los cuales se conocen en la
nomenclatura anglosajona como Hospital Emergency Departments (HED),
surgieron a mediados del siglo XX motivados por las grandes Guerras Mundiales,
con el fin de otorgar apoyo teraputico ms inmediato en el tiempo(1). En 1960 se
presenta la evolucin de la atencin urgente en EEUU, la cual recoge la demanda
social en los primeros servicios de urgencia(2), cuya medida se fue adoptando por
los diferentes sistemas de salud en diferentes pases del mundo. En 1990 en
Colombia, la ley 10 establece que todas la entidades o instituciones que prestan
servicios de salud estn obligadas a prestar la atencin inicial de urgencias, con
independencia de la capacidad socioeconmica de los demandantes de este
servicio; continuando con sta misma filosofa la ley 100 de 1993, garantizando la
atencin de urgencias a todo el territorio nacional colombiano(3).
En este escenario, los SUH constituyen el vrtice de la pirmide del sistema de
atencin mdica urgente, donde convergen tanto los pacientes atendidos en el
resto de los niveles de la red asistencial sanitaria, como aquellos que acuden por
propia iniciativa(4); convirtindose en la actualidad, en uno de los servicios ms
concurridos dentro de los establecimientos de salud.
Las polticas que cobijan la atencin de urgencias a toda la poblacin, han hecho
que dicha atencin dispensada a los pacientes en los SUH sea objeto de
preocupacin para la comunidad sanitaria y la sociedad en general, dado que en
todos los pases, incluso los desarrollados, independientemente si ofrecen un
servicio nacional de salud con aseguramiento obligatorio y gratuito de la poblacin,
o si el modelo sanitario se articula como un sistema de mercado como es el
caso de EE UU, se ha producido un fenmeno de mayor utilizacin de estos
servicios(5). Es as como, pases como Espaa han tenido un incremento del
45.5% en la demanda de los servicios de urgencias del ao 1994 al 2004 (6), en
E.E.U.U. dicho incremento fue del 31% entre los aos 1996 y 2006 (7), Ontario
1

Canad, con cobertura sanitaria universal, describe un incremento en la demanda


del 227% desde 1965 a 1973, en Reino Unido, tambin con cobertura sanitaria
universal, se estima un incremento de la demanda del 5% anual; y en Lausenne
Suiza se midi un aumento del 1.5%de las consultas en urgencias entre 1993 y
1996 y del 5.9% entre 1996 y 1999 mientras que la poblacin residente solo
aumento un 0.5%(8), y en ambos pases se continuaron los problemas de
saturacin en los SUH al adoptar las poltica de cobertura sanitaria universal,
creciendo las preocupaciones sobre la capacidad de los servicios de urgencias
para atender las demandas, teniendo en cuenta que la principal causa de
demanda es el nmero creciente de lesiones leves y moderadas que han
alcanzado proporciones de crisis, especialmente en Reino Unido(9). En Colombia
el 65% de las consultas hospitalarias son consultas por urgencias, donde casos
ms puntuales muestran como en Bogot hubo un aumento de la demanda de
urgencias del 20% entre el 2000 y el 2001 y del 40% entre 1999 y el 2001(10).
Por supuesto, el aumento desmesurado de la demanda en los servicios de
urgencias tiene consecuencias negativas para los centros asistenciales en forma
de: falta de espacio fsico, sobrecarga de los servicios de laboratorio, ayudas
diagnosticas y profesionales del hospital; alargamiento de la lista de espera para
que los pacientes sean atendidos, generando demoras en la asistencia a
pacientes que sufren situaciones de riesgo vital, y prdidas en productividad por
las dificultades para programar el trabajo(8). Es as, como los SUH son tan
utilizados como controvertidos, debido a todos los problemas que presentan
dentro de su funcionamiento. A pesar de ser uno de los puntos bsicos de la
atencin sanitaria a la poblacin, se sigue polemizando sobre su funcin, su
dotacin estructural y de personal, y su relacin con las diferentes reas
asistenciales(11), convirtindose en un importante foco de estudio para los
investigadores y para la sociedad en general por tres motivos principales: el
primero, se debe a que como se ha comentado, los SUH nacieron con el objetivo
de brindar atencin inmediata a pacientes con una patologa urgente donde la
asistencia y el diagnostico deben de ser inmediatos. Es por eso, que en los SUH
2

se habla del ciclo dorado o la hora dorada en urgencias, concepto introducido en


los aos 70 por el Dr. Gorden Hour, el cual expone que cualquier ciudadano que
sufra lesiones traumticas graves tiene un margen de 60 minutos para sobrevivir
(12), (Ver Figura 1.1).

Figura 1.1 El ciclo dorado en urgencias

De hecho muchas de las patologas urgentes tienen identificado su tiempo de


atencin,

encontrndose

por

ejemplo

que:

para

pacientes

con

parada

cardiorespiratoria y politraumatizados, su atencin debe de ser inmediata; para


pacientes que presentan infarto de miocardio con tromblisis indicada o isquemia
cerebral aguda, su tiempo de atencin debe de ser menor a 30 minutos; para
pacientes con traumatismos abdominales e hipotensin, su tiempo de atencin
debe de ser menor a 60 minutos; las intervenciones quirrgicas urgentes deben
efectuarse con una demora inferior a las 6 horas; esto por citar algunos
ejemplos(12), convirtiendo a los SUH en centros de atencin inmediata cuya
misin fundamental es salvar vidas.
En segundo lugar, las polticas de universalidad asistencial sanitaria que han
acogido muchos sistemas de salud de diferentes pases, han hecho que se d un
incremento en la demanda de los SUH generalizado a nivel mundial, como lo
demuestran las cifras citadas anteriormente(5)-(10), ya que este servicio es el
3

soporte de dichas polticas, los cuales deben brindar la atencin inicial a los
pacientes independientemente de su capacidad socioeconmica y de su sistema
de afiliacin a salud(2) y(3),generando as, que a los SUH ingresen tanto
pacientes urgentes como no urgentes, convirtindose dicho servicio en la principal
puerta de ingreso de los pacientes a un hospital, encontrndose que a nivel
mundial aproximadamente el 50% de los ingresos hospitalarios se realizan por los
SUH (11).
En Colombia, segn la asociacin colombiana de hospitales y clnicas, el 65% de
las consultas hospitalarias son realizadas por urgencias (10), y entre el 50% y 70%
de los ingresos hospitalarios tienen su origen en las puertas de urgencias del
propio centro (10), siendo indirectamente este servicio una de los principales
fuentes de ingresos financieros para los hospitales. Sin embargo, este aumento
desmesurado de la demanda ha hecho compleja la planificacin y la programacin
de actividades en los SUH, lo que ha generado un aumento en los tiempos de
espera de los pacientes para la atencin, afectando los tiempos para los pacientes
en situaciones urgentes o crticas que necesitan una atencin inmediata.
En tercer lugar, el funcionamiento de los SUH afecta y es afectado por el
funcionamiento de los dems servicios auxiliares y complementarios del hospital
como lo son ayudas diagnosticas, laboratorio clnico, e interconsulta por mdico
especialista(2),(6), (13). Adicionalmente, la atencin del paciente urgente, depende
de la dinmica del funcionamiento de los dems servicios o departamentos del
hospital como lo son: ciruga, unidad de cuidados intensivos (UCI), unidad de
cuidados especiales (UCE), hospitalizacin u medicina interna (MI), etc., como se
puede ver en la figura 1.2, ya que en el servicio de urgencias, se debe de realizar
la evaluacin y estabilizacin inicial del paciente; sin embargo, para el diagnostico
del paciente, en muchos casos se requieren de ayudas adicionales como son los
exmenes de laboratorio, las ayudas diagnosticas (radiografas, tomografas,
ecografas, electrocardiogramas, etc.), o el diagnostico de un mdico especialista
dependiendo de la patologa del paciente y del estado de gravedad del mismo.
4

Adicionalmente, muchos de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias y


son evaluados y estabilizados, requieren de otros servicios del hospital como son
la hospitalizacin del paciente ya sea en una cama de MI, una cama de UCI, una
cama de UCE, o requerir una ciruga dependiendo del estado de gravedad del
paciente y de la patologa del mismo, haciendo que la interaccin del servicio de
urgencias con otros servicios o departamentos del hospital sea permanente y
dinmica en el tiempo, esta opinin es respaldada por Spillan y Ziemnowicz (14) y
por Schnerider et al.(15).

Figura 1.2 Interaccin de los SUH con otros servicios o departamentos del hospital

Estas tres razones explican la importancia que tienen los SUH dentro de las
instituciones de salud y porque se han convertido en un foco de estudio para los
5

investigadores. Pero adicionalmente a esto, los SUH presentan diversos


problemas de ndole mundial, que han aumentado la preocupacin y el inters de
los investigadores por los mismos.
Entre los problemas que presentan los SUH a nivel mundial se encuentran las
infecciones nosocomiales o intrahospitalarias (son las infecciones que adquiere un
paciente por haber ingresado a un recinto), los errores quirrgicos(7), la demanda
creciente de pacientes no urgentes(5)-(10),(16), y la saturacin de los servicios(1),
(4)-(7), (17) y (13).Todos ellos afectan directa o indirectamente la calidad en la
prestacin del servicio, los tiempos de estancia hospitalarios, las acciones
inseguras y en ltima estancia la complicacin de los pacientes y la
mortalidad(18).
Entre los problemas presentes en los SUH, la saturacin es un problema global
que afecta a millones de pacientes cada da(7). Debe considerarse como un
problema que afecta a la calidad y la seguridad de los pacientes, y no slo como
un asunto que afecte a la organizacin(7). La evidencia sugiere, que erradicar la
saturacin de los SUH debe alcanzar el mismo nivel de importancia que eliminar
errores quirrgicos, disminuir el nmero de infecciones nosocomiales y otros
objetivos destacados(7).
Durante las ltimas dcadas los SUH se han visto sometidos a una presin
asistencial cada vez mayor. Como consecuencia, con excesiva frecuencia se
acumulan esperas superiores a las que seran deseables, con el consiguiente
deterioro en la calidad y la efectividad. A estos perodos en los que el SUH se
encuentra desbordndose los denomina comnmente como de saturacin o
colapso(6).
Los SUH en la actualidad, prestan cuidados agudos, acceso a la tecnologa
avanzada y a los protocolos y los procedimientos innovadores para todos los
pacientes que entran a travs de sus puertas. A pesar de los mltiples y diferentes
6

sistemas nacionales sanitarios pblicos y privados, de los esfuerzos para mejorar


la calidad y disminuir los errores, del creciente coste de la atencin mdica y de un
intento de mantener el acceso y de aportar los cuidados basados en la evidencia,
los urgentlogos y el personal asistencial continan sufriendo la saturacin(7).
Desde hace ms de 40 aos se han desarrollado investigaciones para estudiar la
saturacin de estos servicios(16), y desde hace unos 15 aos sociedades
cientficas han impulsado varios debates sobre la saturacin que viven los SUH,
sus causas, implicaciones y posibles soluciones(7). En 1990 el American College
of Emergency Physicians (ACEP) public una lista de medidas para tratar la
saturacin y diecisis aos despus, public otra declaracin poltica para abordar
nuevamente el problema(7). Los estudios e investigaciones han arrojado mltiples
razones que explican la saturacin de los SUH, aunque algunas de ellas
controversiales(7). Algunos concluyen que la saturacin se encuentra asociada a
la demanda creciente de pacientes (16); otros, por el contrario exponen que no se
encuentran asociado a la entrada de pacientes o a los procesos internos de los
servicios de urgencias, y que las razones estn en las salidas, dentro de los
procesos de los departamentos que dan soporte a los SUH, con la provisin de
camas de cuidados crticos, y la asignacin de camas para pacientes agudos de
urgencias; siendo la asignacin de camas y el traslado de estos pacientes a estas
camas componentes esenciales para resolver la crisis global de la saturacin de
los SUH(7), ya que las principales reas que apoya de manera directa el trabajo
de urgencias son las reas de: ciruga, unidad de cuidados intensivos (UCI),
unidad de cuidados especiales (UCE), hospitalizacin u medicina interna (MI),
ortopedia, entre otras. En estas confluyen el uso de recursos que son altamente
especializados, y que de manera directa impactan el tiempo de permanencia de
los pacientes, y la liberacin de recursos que permitan una mayor capacidad de
atencin.
La pregunta es, por qu si se ha estudiado la saturacin de los SUH, desde hace
tantos aos, por qu si se conocen las causas de dicha saturacin, contina el
problema?
7

Algunos autores exponen que falta de una definicin funcional de saturacin que
tenga en cuenta los incrementos en la demanda de los SUH junto con la
disminucin de los recursos, el incremento de la complejidad de los pacientes de
urgencias y la descompensacin entre las entradas y las salidas(7).
El ACEP consider la saturacin como el retraso en el traslado de un paciente
desde el SUH a una cama del hospital(17), en este sentido algunos autores
plantean, que esta definicin abarca slo una parte del problema y no tendra en
consideracin una serie importante de parmetros, tales como los tiempos reales
de asistencia, los tiempos de tratamiento o los tiempos de espera para ser visitado
por especialista, parmetros de ndole interno, ligados al funcionamiento propio de
los SUH(4).
Otros autores plantean que en los SUH hay una serie de aspectos intrnsecos y
propios de la urgencia mdica, por tanto no modificables, que son precisos asumir
dentro de la medicin de la saturacin, como lo son: la demanda elevada y el
crecimiento progresivo, la afluencia discontinua a los SUH a lo largo del da, de la
semana y del ao; la actividad continuada de horario que cubre las 24 horas del
da, todos los das del ao; la necesidad de priorizar, la necesidad de coordinacin
interna y externa debido a que el incidente de ocupacin y trabajo de los SUH
tienen una gran incidencia en la dinmica de los hospitales, ya que hay cifras que
demuestran que ms de la mitad de los pacientes que ingresan a un hospital,
ingresan por el servicio de urgencias, entre otros(11).
Desde esta perspectiva, se identifica la necesidad de entender claramente la
dinmica del funcionamiento de los SUH, con el objetivo de disminuir los
problemas de saturacin que presentan los mismos y que repercuten en la
atencin del paciente. Para entender dicha dinmica se hace necesario evaluar el
comportamiento del sistema y los procesos de atencin de los pacientes en los
SUH.
8

Este trabajo de investigacin contiene las siguientes etapas: Una identificacin y


estructuracin del problema.
Una segunda etapa donde se realiz una revisin de la literatura, a partir de la
cual se identifican los problemas que presentan los SUH, destacando la saturacin
como un problema de relevancia a nivel mundial; las metodologas utilizadas para
abordar el estudio y encontrar soluciones a dichos problemas, identificndose las
soluciones que se han dado y las limitaciones de dichos estudios, con el objetivo
de definir que falta por explorar para abordar el problema de la saturacin de los
SUH y la metodologa de estudio ms acorde para la presente investigacin.
Una tercera etapa, donde se plantea el mtodo de anlisis para desarrollar la
investigacin, la metodologa de estudio y el trabajo de campo.
Una cuarta etapa donde a partir del estudio del problema y la identificacin de las
variables del mismo, se plantea una hiptesis dinmica, se construye el modelo,
caracterizando el proceso de atencin de pacientes en urgencias e identificando
las variables de medicin ms relevantes, las cuales miden el desempeo del
sistema en trminos de porcentaje de ocupacin del servicio, nmero de pacientes
esperando por atencin en el servicio y tiempos de espera de los pacientes por ser
atendidos.
Una quinta etapa, donde se presenta la validacin del modelo, el anlisis y los
resultados de diferentes escenarios, con el objetivo de evaluar la dinmica de la
atencin de pacientes urgentes y las variables que afectan el estado del servicio y
su porcentaje de ocupacin.
Una sexta etapa, donde se presenta la evaluacin de diferentes polticas
planteadas para disminuir la saturacin del SUH y el anlisis de estos resultados.
Una sptima etapa donde se presentan las conclusiones finales del trabajo.
A continuacin se identifica y estructura el problema de saturacin que presentan
los SUH y los objetivos del trabajo de investigacin.

1.1 Planteamiento del problema


La saturacin o el hacinamiento de los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH)
representan una crisis internacional que pueden afectar la calidad y el acceso de
la asistencia sanitaria (13). En este contexto, para abordar el problema se hace
necesario inicialmente definir algunos conceptos claves como:qu es una
urgencia?, qu es un SUH?, Qu se entiende por saturacin o hacinamiento de
los SUH?, Porqu representa un problema?, Desde cundo se evidencia el
mismo?, Cules han sido las causas estudiadas, los efectos y las soluciones que
se le han dado a dichos problemas de saturacin?, y Por qu hoy en da el
problema sigue siendo de ndole internacional?.

1.1.1 Definicin del concepto de urgencia mdica


Segn el diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola Urgencias es:
la seleccin de los hospitales en que se atienden enfermos y heridos graves que
necesitan cuidados mdicos inmediato, y urgentes, que urge(19).
La definicin de urgencia mdica ms aceptada es la propuesta por la Asociacin
Mdica Americana (AMA), suscrita por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
y el Consejo de Europa:
Urgencia es la aparicin de un problema de etiologa diversa y
gravedad variable que genera la vivencia de necesidad
inmediata de atencin en el propio paciente, en su familia o en
quienquiera que asuma su responsabilidad(19).
Esta definicin, traslada al paciente la decisin de clasificar un problema de salud
como urgente en funcin de cmo vive personalmente la necesidad surgida.
Abellan et al(20), entiende por urgencia mdica toda demanda que se realiza con
dicho carcter a los servicios de urgencias, tanto como cualquier situacin que
requiere atencin mdica inmediata, bien por su gravedad o bien por los perjuicios
derivados de la falta de asistencia. Esta definicin incluye una idea muy
10

importante a la hora de valorar una urgencia, la posible consecuencia perjudicial e


incluso vital para el paciente si no se pone tratamiento inmediato, aspecto muy
importante desde el punto de vista asistencial. Pero incluso en este aspecto,
diferentes profesionales pueden no estar de acuerdo en definir los casos como
urgencias(19), ya que el paciente en primera instancia es el que define su
problema como urgente, y ms aun, cuando la mayora de los sistemas de salud
acogen polticas de atencin universal, que buscan la cobertura en salud a toda la
poblacin, independientemente de su capacidad socioeconmica y de su sistema
de afiliacin, poniendo a los servicios de urgencias, como los centros que acogen
y son los responsables de la atencin a la poblacin ms vulnerable(2)-(3);lo que
hace que personas con diferentes patologas y niveles de gravedad demanden de
los SUH(19).

1.1.2 Estructuracin de los SUH


En la actualidad nos encontramos con dos modos de entender y organizar los
servicios de urgencias y emergencias: el modelo angloamericano y el
francogermano (19).
El modelo angloamericano, implantado en Estados Unidos, Canad, Australia,
Nueva Zelanda, Reino Unido, y diferentes pases de Amrica, entre los que se
encuentra Colombia. Su elemento conceptual bsico, es la continuidad de los
servicios de urgencias mediante la integracin de los sistemas extra e intra
hospitalario. En este modelo, la medicina de emergencia se inicia en el ambiente
prehospitalario, los cuidados son iniciados por personal paramdico, y se
continan en los SUH donde se proporcionan la asistencia definitiva: los
pacientes son llevados al hospital (19).
El modelo francogermano, es el ms extendido en la mayora de los pases de la
Unin Europa. Est implementado en Austria, Blgica, Francia, Alemania, Italia,
Rusia, Suecia y Espaa. A diferencia del modelo angloamericano el hospital es
llevado al paciente: mdicos y tecnologa son llevados al lugar donde se
encuentra el paciente con la intencin de prestarles un alto nivel de cuidado antes
de que este llegue al hospital. En el nivel prehospitalario los mdicos proporcionan
11

la mayora de los cuidados y all mismo los pacientes son clasificados para ser
admitidos directamente en los servicios especializados correspondientes(19).
Sin embargo, aunque en ambos sistemas hay principios fundamentales que los
diferencian, ambos coinciden en que la recepcin del paciente urgente o
emergente es realizada por un centro hospitalario, con el objetivo de seguir con
una atencin continuada e integral.
Adicionalmente, e independientemente del modelo de emergencias que se
maneje, la mayora de los pases han acogido la norma de que el servicio de
urgencias ofrezcan una cobertura universal de la poblacin, lo que ha
incrementado la demanda del servicio de urgencias, y lo que ha hecho que el
paciente defina que es una urgencia desde su percepcin(19). Lo anterior, ha
generando a nivel mundial, que una proporcin importante de los consultantes en
los SUH no califican con un estado de salud de emergencia, sino, con situaciones
que podran haber sido resueltas en un nivel primario de atencin. De la anterior
situacin, nace la necesidad de la clasificacin de los pacientes segn su estado
de gravedad(2), haciendo que aparezca el concepto de triage.

1.1.3 Definicin del concepto de triage hospitalario


El triage es un mtodo de la medicina de emergencias y desastres para la
seleccin y clasificacin de los pacientes basndose en las prioridades de
atencin existiendo la posibilidad de sobrevida, segn las necesidades
teraputicas y los recursos disponibles. Es decir, se atiende a los pacientes no por
su orden de llegada sino por la gravedad de su patologa. Se prioriza el
compromiso vital y las posibles complicaciones (2).
El principal objetivo del triage es poder atender de forma eficiente la demanda
creciente de los servicios de urgencias, con el objetivo de reducir el tiempo de
espera del paciente grave. En ese sentido, el usuario no urgente es atendido en

12

una consulta rpida que utiliza menos recursos para poder dedicar as, ms
tiempo y recursos en los pacientes ms graves. Pero el resultado a veces es
controvertido(19), algunos autores han demostrado que su existencia aument la
presencia de pacientes no graves en los SUH desde un 22 a un 33% a la vez que
increment el tiempo de espera para que los pacientes sean atendidos en un
promedio de 35 a 40 minutos (21).El uso del triage con rechazo de pacientes
considerados como no urgentes y derivacin a la consulta externa, no ha
demostrado efectos perjudiciales para los usuarios(19). Sin embargo, las
implicaciones ticas de negar tratamiento a un paciente que lo solicita y la
posibilidad de cometer algn error en la clasificacin de los pacientes en el triage
no aconsejan su uso, ya que la responsabilidad queda en el mdico que tomo la
decisin y en la institucin de salud (19). Lo anterior, ha hecho que los servicios de
urgencias atiendan la demanda tanto de pacientes urgentes como no urgentes,
generando un incremento en la demanda de los servicios de urgencias a nivel
mundial (6)-(10), hecho por el cual, muchos autores relacionan esto con los
problemas de saturacin de los SUH(5)-(10),(16).

1.1.4La saturacin de los SUH, un problema latente y de preocupacin a


nivel mundial
La saturacin de los SUH es un problema presente desde hace ms de 40
aos(16) y de preocupacin a nivel mundial(1), (4)-(7), (17) y (13), ya que es un
problema que ha permanecido durante mucho tiempo y que afecta directa o
indirectamente la calidad en la prestacin del servicio, los tiempos de estancia
hospitalarios, las acciones inseguras y en ltima estancia la complicacin de los
pacientes y la mortalidad(18).
Como se ha expuesto anteriormente, en el intento por entender las causas del
problema de saturacin de los SUH, algunos autores plantean que dicho problema
se debe al aumento en la demanda del servicio urgencias a causa de la aplicacin

13

de polticas de cobertura universal para toda la poblacin, que ponen, como


responsable inicial de la atencin universal a los SUH (5)-(10),(16).
Sin embargo, y como lo exponen algunos autores (11), el crecimiento de la
demanda de los SUH, no solo se le puede atribuir a la polticas que hacen una
inclusin de la demanda social. Estudios demuestran que esto tambin es
asociado a aspectos intrnsecos a la urgencia mdica, ya que el nmero de
asistencias a urgencias crece constantemente (entre un 4 y 5% anual) el cual
depende del envejecimiento de la poblacin, la accesibilidad de los SUH, las
expectativas (o confianza) en la atencin hospitalaria, la demora de la atencin
electiva, entre otros (11); considerando que, el comportamiento de la demanda, as
como la afluencia discontinua de pacientes, la actividad continuada, la importancia
del factor tiempo, entre otros, son factores intrnsecos al servicio y poco
modificables, por lo que no se les debera atribuir a ellos el problema de saturacin
de los SUH(11).
Sin embargo, consideran que estas son variables que hay que introducir en los
estudios del funcionamiento de los servicios de urgencias, junto con valores no
intrnseco y potencialmente modificables que pueden tener un efecto en la
saturacin de los SUH, como lo son: demoras en la resolucin del proceso
asistencial, la carencia de una coordinacin sistmica entre el servicio de
urgencias y el resto del hospital, el papel de las salas de observacin dentro del
servicio (como unidades de corta instancia), la necesidad de coordinacin interna
y externa, entre otros (11).
Lo anterior no solo evidencia que, a pesar de que el problema de saturacin de los
SUH se viene estudiando desde muchos aos, aun no existe un criterio claro de
las variables que afecta el mismo, y adicionalmente, hoy en da no se encuentra
una definicin unificada del problema de saturacin.

14

La falta de una definicin funcional y unificada de saturacin en los SUH como lo


expresan algunos autores (7),(22), puede ser la causa de que no se encuentren
datos cuantitativos que evidencien ste problema de una forma exacta. Autores, lo
asocian con los largos tiempos de espera para que los pacientes sean atendidos,
o con largos tiempos de asignacin de camas de pacientes que precisan
hospitalizacin (23), o con un porcentaje de ocupacin que sobrepasa la
capacidad del servicio con respecto a camas disponibles, entre otros. Siendo
todas estas, las variables que sirven para percibir saturacin(22), (24).
Lo cierto es que, la literatura de la medicina de urgencias no tiene una definicin
aceptada y validada para la saturacin(22), (24).
El ACEP, en su declaracin poltica en2006, aporta la siguiente definicin: la
saturacin ocurre cuando la necesidad identificada para los servicios de urgencias
excede los recursos disponibles para la atencin del paciente en el servicio de
urgencias, el hospital o ambos (7). Sin embargo otros autores definen la
saturacin cuando hay retraso en la aplicacin de tratamiento para los pacientes
(13), (22); otros, cuando hay desvo de las ambulancias que llegan a los SUH (13),
(23), (22); o cuando hay pacientes en los corredores, o se crean nuevos sitios de
atencin a pacientes (24).
La ausencia de una definicin aceptada, junto con no tener medidas objetivas de
la saturacin, han hecho difcil, valorar el impacto de la saturacin en la calidad
dela atencin mdica(7). Sin embargo algunos autores argumentan que la
saturacin de los SUH afectan negativamente los resultados clnicos, incluyendo la
mortalidad y las demoras en los tiempos de atencin e insatisfaccin del paciente
(22), (18).
En este contexto, y como lo exponen los autores Nathan R. y Aronsky D.(13), la
escalada del problema de la saturacin de los SUH han llevado a los
investigadores a estudiar una serie de cuestiones cientficas, algunas de las
cuales han sido resumidas por revisiones de la literatura. Una revisin caracteriza
15

las diversas formas en que los investigadores han definido la saturacin(22),


encontrndose que el trmino ha sido definido con diversos factores dentro y fuera
de los SUH y del hospital, llegando a la conclusin de que las investigaciones
sobre la saturacin tendran ms impacto, si hay una coherente definicin del
problema (4), (22); como se plante anteriormente.
Otra revisin de la literatura caracteriza el desvo de las ambulancias cuando
llegan a los SUH(25).Se encontr que dicho desvo, es una reaccin frecuente a
los problemas de saturacin de los hospitales, el cual puede traer como
consecuencias el retraso del trasporte del paciente y el ingreso hospitalario. Lo
anterior implica que en el proceso de transporte del paciente se pierda la hora
dorada para la atencin de los pacientes crticos o emergentes, aumentando las
posibilidades de complicacin y muerte de los mismos(25), (22).
As mismo, hay otra revisin de la literatura que identifica y agrupa las
investigaciones que estudiaron las causas, los efectos y las soluciones de los
problemas de saturacin de los SUH(13). Dicho trabajo revis 93 artculos que
cumplan los criterios de inclusin para el estudio. Un total de 33 artculos que
estudiaron las causas, 27 artculos que estudiaron los efectos, y 40 artculos que
estudiaron las soluciones para los problemas de saturacin de los SUH (hay
artculos que aplicaban al mismo tiempo al estudio de varias variables), aqu no se
incluyeron los estudios de la saturacin de los SUH asociada a desastres(13).
Tres temas generales existan entre las causas de la saturacin de los SUH:
factores de entrada, factores de rendimiento y factores de produccin(13).
Entre los factores de entrada se encontraron las visitas no urgentes, visitas
frecuentes, es decir pacientes que visitan el servicio de urgencias con recurrencia,
y temporadas de influenzas. En este sentido, el mismo estudio encontr que
algunos autores sugirieron que las visitas de los pacientes no urgentes no est
asociada con la saturacin en los grandes hospitales(13).

16

Entre los factores de rendimiento, se identificaron la falta de personal en los SUH y


el uso de los servicios auxiliares como las ayudas diagnosticas y los exmenes de
laboratorio que alargan las estancias hospitalarias(13).
Entre los factores de produccin, se identificaron la falta de cama hospitalaria y el
porcentaje de ocupacin del hospital(13); donde estudios muestran que cuando el
porcentaje de ocupacin del hospital supera el 90%, los problemas de saturacin
de los SUH se agudizan ms, llegando en algunas ocasiones al colapso de los
SUH y el cierre temporal de los mismo(26).
Entre los efectos negativos que generan la saturacin de los SUH, el estudio
plantea el hallazgo de tres efectos principales: el aumento de eventos adversos en
la prestacin del servicio, donde algunos estudios plantean que dichos eventos
adversos aumentan los ndices de mortalidad de los SUH(13). La baja calidad de
los servicios, donde se identificaron retrasos en la prestacin del servicio,
afectando la oportunidad de atencin del mismo. Por ltimo, prdidas financieras
para el servicio. Las prdidas financieras se han evaluado desde dos enfoques:
prdidas de ingresos potenciales para el hospital por el rechazo de pacientes
debido a la saturacin de los servicios; esto teniendo en cuenta que
aproximadamente el 50% de los ingresos de pacientes a un hospital se hacen por
el servicio de urgencias; y perdidas por la baja rotacin de cama hospitalaria, ya
que se ha evidenciado que cuando los servicios de urgencias estn saturados, los
pacientes tienden a complicarse, generndose un aumento en el tiempo de
estancia hospitalaria, lo que disminuye la rotacin de la cama(13).
Entre las soluciones encontradas a los problemas de saturacin, el estudio de la
revisin de la literatura plantea: aumento de los recursos de personal asistencial,
aumentar el nmero de camas de cuidado crtico y mejorar la gestin de dichas
camas, y realizar una gestin de la demanda de los usuarios(13). Otros estudios
plantean que la solucin se encuentra manteniendo un porcentaje de ocupacin
de los hospitales en un 85%, ya que si dicho porcentaje excede la cifra, los SUH
empiezan a presentar conflictos en su funcionamiento(27).
17

Desde esta perspectiva, y teniendo en cuenta que a pesar de todos los estudios e
investigaciones realizadas todava hay interrogantes por resolver, y lo que es ms
importante an, todava los SUH presentan problemas de saturacin, se hace
necesario seguir indagando sobre las causas de la saturacin de los SUH y las
posibles soluciones o alternativas para mitigar dicho problema. Desde el anlisis
del presente trabajo, se plantea la necesidad de un estudio que integre todas las
variables del problema: la demanda creciente y el ingreso de pacientes no
urgentes, los tiempos de atencin, diagnostico y tratamientos propios del servicio,
la capacidad del personal asistencial, la capacidad en camas y recursos del propio
servicio de urgencias vs la demanda, los tiempos de los servicios auxiliares y
soportes al sistema como lo son ayudas diagnosticas y laboratorios clnicos, los
tiempos de observacin del paciente, y la disponibilidad de camas en el hospital.
Todas estas variables se han tenido en cuenta y se han evaluado pero de manera
aislada; sin embargo, el presente estudio contempla la hiptesis de que el
funcionamiento del servicio de urgencias responde de manera sistmica al
desempeo del hospital, Por lo tanto esta investigacin propone una exploracin
sistmica al problema de la saturacin en los SUH, donde adicionalmente se
tendr que identificar una definicin de saturacin que permita hacer el anlisis.
La investigacin mostrar la naturaleza sistmica que tiene el servicio de
urgencias con el hospital. Posteriormente, dada la naturaleza sistmica se
abordar el problema de la saturacin en SUH, identificando las polticas que
permitan la mejora del servicio y la disminucin de la misma. En este contexto, los
objetivos del presente estudio se exponen a continuacin.

1.2 Objetivos de estudio

1.2.1 Objetivo general

18

Desarrollar una aproximacin sistmica que permita evidenciar que la saturacin


en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH), es una consecuencia de la
interrelacin del servicio con el resto del hospital

1.2.2 Objetivos especficos


Identificar los requerimientos de operacin de los SUH, y la interaccin que tiene
este servicio con otros departamentos o servicios del hospital de gran
relevancia.
Identificar los factores que afectan la saturacin de los SUH
Identificar la metodologa que permita tener una aproximacin sistmica del
funcionamiento de un SUH, teniendo en cuenta la dinmica que presenta la
variable saturacin dentro del servicio.
Determinar el impacto que tienen el funcionamiento sistmico del hospital en la
prestacin de un servicio con oportunidad, disminuyendo los tiempos de espera
para los pacientes y la saturacin del SUH.
Disear polticas de solucin, que busquen disminuir la saturacin del servicio.

2. REVISIN DE LA LITERATURA

La presente seccin proporciona una revisin de las diferentes investigaciones


enfocadas a solucionar los problemas que presentan los SUH. Se evaluaron 96
artculos, de los cuales 6 contienen revisiones de la literatura que a su vez
exploran diferentes aspectos del problema en cuestin.

19

Es as como, la revisin de la literatura se apoy de los estudios de Hwang U. y


Concato J., quienes adicionalmente realizaron una revisin de la literatura,
incluyendo dentro del estudio 91 artculos, en los cuales se caracterizan las
diversas formas en que los investigadores han definido la saturacin(22); Nathan
R. y Aronsky D., quienes realizaron otra revisin de 93 artculos, donde
identificaron y agruparon las investigaciones que estudiaron las causas, los
efectos y las soluciones de los problemas de saturacin de los SUH(13).
Hwang U. et al, teniendo en cuenta que no hay un criterio estndar para evaluar
las saturacin de los SUH, realizaron otra revisin de la literatura, donde se
encontraron 2660 artculos, de los cuales se seleccionaron 46, obtenindose de
ellos 71 formas de evaluar la saturacin de los SUH (24). Por su parte Sharoda A.
P. et al, realizaron una revisin enfocados en los estudios de simulacin para
evaluar la saturacin de los SUH (28); y Pham J.C. et al, abordaron los estudios
sobre los efectos y las causas de la desviacin de las ambulancias(25).
Adems de las revisiones presentadas anteriormente, en el presente trabajo
complemento dichos estudios con una revisin de 90 artculos, donde se evalu
las investigaciones enfocadas en los SUH en general, identificando los problemas
que presentan los SUH en su funcionamiento, y que son foco de estudio; y las
metodologas empleadas en el estudio de estos problemas describindose los
enfoques ms aplicados. Por ltimo se revis la literatura que se enfoca
exclusivamente en el problema de la saturacin de los SUH, identificando las
principales variables que la definen y miden, as como las metodologas ms
utilizadas para abordar su solucin, sus ventajas y desventajas. En este contexto,
la literatura adicional que se evalu, se clasific de diferentes maneras, con el fin
de facilitar la identificacin de los artculos relacionados con los intereses
especficos del lector, los cuales se presentan a continuacin.

2.1Problemas encontrados en el funcionamiento de los SUH

20

La revisin de la literatura (2), (4) (111) permiti identificar los problemas ms


comunes que presentan los SUH de diferentes partes del mundo en su
funcionamiento. La Tabla 2.1, expone dichos problemas y el indicador de calidad
que impacta las mismas.
Tabla 2.1 Problemas que presentan los SUH en su funcionamiento
Problemas
Saturacin del servicio de urgencias
Ineficiencia del flujo de pacientes urgentes
Tiempo de espera largos para los pacientes
Largos tiempos de estancia hospitalaria
Tiempo de recepcin de pacientes cuando llegan en ambulancias y el desvi de las
ambulancias
Evaluacin del triage en urgencias
Optimizacin de los tiempos de atencin por los mdicos de urgencias
Capacidad del servicio de urgencias versus la demanda
Capacidad y programacin del personal asistencial de los servicios de urgencias
hospitalarios

Indicador Impactado
Oportunidad Calidad
Oportunidad-Continuidad-Calidad
Oportunidad Calidad
Oportunidad - Costos
Oportunidad
Oportunidad - Pertinencia
Oportunidad Calidad Costos
Oportunidad Costos
Oportunidad Calidad - Costos

Indagar sobre las posibles causas y las soluciones a los problemas presentados,
han sido los principales objetivos de estudios de muchos investigadores desde
hace muchos aos. A continuacin se exponen los problemas que presentan los
SUH, relacionndolos con las diferentes metodologas de estudio abordadas por
los investigadores, los resultados y soluciones encontrados hasta el momento.

2.2 Metodologas de estudio para abordar los diferentes problemas que


presentan los SUH, resultados y soluciones encontradas
La Tabla 2.2 resumen los resultados encontrados clasificando la bibliografa segn
los problemas abordados por los investigadores, las metodologas de anlisis
utilizadas, los resultados y las soluciones hallados hasta el momento.
Tabla 2.2 Clasificacin de la bibliografa segn los problemas presentes en los SUH y las
metodologas de anlisis utilizadas para su estudio
Problema
Saturacin del

Metodologa de anlisis
*Cuantificacin y evaluacin

Resultados
La ineficiencia operativa del flujo de pacientes que

Referencias
(4)(13)(22)(24)(28)(29)
21

retrospectiva
*Estudio de observacin
descriptivo
servicio de
urgencias

*Anlisis de regresin logstica


mltiple
*Simulacin de eventos discretos
*Dinmica de sistemas
*Simulacin basada en agentes

Ineficiencia del
flujo de
pacientes
urgentes

*Observacin de prospectiva
*Simulacin de eventos discretos
*Dinmica de sistemas
*Observacin de prospectiva.

Tiempo de
espera largos
para los
pacientes

*Simulacin de eventos discretos.


*Dinmica de sistemas.

debe ser intervenido (realizrsele un procedimiento


quirrgico) u hospitalizado en una unidad de
cuidados intensivos, ya sea, por la no
disponibilidad de camas en la unidad o por la falta
oportuna de equipos mdicos especializados para
su atencin son causa de la saturacin de los SUH.
(30)(31)(92)
Gran parte de los pacientes que asisten a los
departamentos de urgencia necesitan una atencin
ms especializada por lo que requieren ser
hospitalizados para ser atendidos all, o mientras
son transferidos a otros departamentos del
hospital.
La ineficiencia operativa del flujo de pacientes que
debe ser intervenido (realizrsele un procedimiento
quirrgico) u hospitalizado en una unidad de
cuidados intensivos, ya sea, por la no
disponibilidad de camas en la unidad o por la falta
oportuna de equipos mdicos especializados para
su atencin son causa de la saturacin de los SUH.
Con un nmero adecuado de mdicos y personal
asistencial se puede maximizar el rendimiento en la
prestacin del servicio y reducir los tiempos de
espera para que los pacientes sean atendidos.

(2)(13)(28)(29)(32)(33)
(34)(35)(36)(37)(38)(14)
(39)(40)

(13)(41)(42)(43)(44)(14)
(45)(46)(47)(48)(49)

*Simulacin basada en agentes.


Largos
tiempos de
estancia
hospitalaria
Tiempo de
recepcin de
pacientes
cuando llegan
en
ambulancias y
el desvi de
las
ambulancias
Evaluacin del
triage en
urgencias

*Cuantificacin y evaluacin
retrospectiva.
*Simulacin de eventos discretos.

*Heursticas y metaheursticas.
*Programacin matemtica.
*Modelo hipercubo de colas.

*Simulacin de eventos discretos.

Los largos tiempos de estancia hospitalaria se


deben a la ineficiencia del flujo de pacientes por el
servicio de urgencias, en gran medida porque
muchos pacientes esperan por recepcin en piso
hospitalario o quirrgico.
Las esperas de las ambulancias en las puertas de
los hospitales para entregar los pacientes o el
desvo de las mismas cuando llegan a un hospital
se deben a la saturacin de los SUH que no tienen
la capacidad para recibir ms pacientes urgentes
en sus instalaciones.

(13)(28)(50)(51)

(25)

Cuando el triage es realizado por mdicos en vez


de enfermeras profesionales, estos tienden a
aumentar el tiempo del triage, lo que afecta el
tiempo para que los pacientes sean clasificados y
reciban la atencin requerida. Adicionalmente
cuando el triage lo realizan enfermeras
profesionales se est optimizando el tiempo de los
profesionales ms especializados.
El nmero de personal para triage debe de

(2)

22

Optimizacin
del tiempo de
atencin por el
mdico de
Urgencias

*Programacin matemtica.
*Simulacin de eventos discretos.
*Programacin matemtica.

Capacidad del
servicio de
urgencias
versus la
demanda

programarse segn la demanda de pacientes.


La programacin matemtica permite realizar
cuadros de turnos que ayudan a optimizar el
nmero de mdicos y el tiempo de atencin por el
mdico en los servicios de urgencias.

(41)(52)(53)

La reserva de camas es esencial para la gestin


eficaz de los ingresos urgentes.

*Simulacin monte carlos.

(16)(44)(35)(54)(40)(55)
(56)(57)(58)(59)(60)

*Simulacin de eventos discretos.


*Dinmica de sistemas

*Programacin matemtica.
Capacidad y
programacin
del personal
asistencial en
urgencias

*Heursticas y metaheursticas.
*Simulacin de eventos discretos.
*Simulacin basada en agentes.

La programacin matemtica, las heursticas y


metaheuristicas son buenas herramientas para
crear los calendarios y la rotacin de turnos del
personal asistencial del servicio de urgencias
permitiendo optimizar este recurso, el uso de las
herramientas depende de la complejidad del
problema segn las variables y restricciones
tenidas en cuenta.
La simulacin basada en agentes es til para
evaluar el impacto de los diferentes programas de
mdicos en el servicio de urgencias y el tiempo que
los pacientes esperan para acceder a su
evaluacin inicial.

(61)(52)(62)(63)(64)(65)
(66)(67)(68)(37)(45)(46)
(47)(69)(70)(71)(72)(73)
(74)(75)(76)(77)(78)(79)
(80)(49)(81)

En la siguiente seccin se profundizar un poco en las metodologas empleadas


para el estudio y la solucin de los problemas en los SUH.
2.3Metodologas empleadas en la solucin a los problemas en los SUH
La revisin revela que se puede identificar las metodologas implementadas para
evaluar y dar solucin a los problemas en los SUH. Dichas metodologas son la
programacin matemtica o procedimientos analticos, entre ellos se encuentran:
la programacin lineal, programacin lineal entera mixta, programacin cuadrtica,
la

optimizacin

unicriterio

multicriterio.

Los

mtodos

heursticos

metaheuristicos; y la simulacin de sistemas, entre los que se encuentra: la


simulacin de eventos discretos, la dinmica de sistemas y la simulacin basada
en agentes.

23

Beaulieu et al(53), utilizan la programacin matemtica para desarrollar un mtodo


ptimo de la programacin de mdicos en el servicio de urgencias teniendo en
cuenta los lmites en el nmero de turnos, los turnos nocturnos y fines de semana,
y las vacaciones, entre otros.
Ahmed M. A. y Alkhamis T. M. (61)haciendo uso de la programacin matemtica,
construyen un modelo para determinar el nmero ptimo de mdicos, tcnicos de
laboratorio y enfermeros requeridos para maximizar el rendimiento en la
prestacin del servicio y reducir el tiempo de espera de los pacientes en
urgencias.
Carter M. W. y Lapierre S. D. (56), abordan el problema de la programacin de
mdicos en los departamentos de urgencias de los hospitales de Montreal,
Canad, con el objetivo de encontrar tcnicas que mejoren la optimizacin de los
horarios.
Adan y Vissers (82), construyeron un modelo de programacin lineal entera mixta,
para la optimizacin de la planificacin de los recursos frente a la llegada de los
pacientes.
B Jerbi y H Kamoun (47), construyen un modelo de simulacin de eventos
discretos para detectar las fallas que se producen en el funcionamiento del
sistema del servicio de urgencias del hospital universitario Habib Bourguiba en
Sfax, Tunisia, teniendo como parmetros de rendimiento los tiempos de espera de
los pacientes, la utilizacin y la programacin de los recursos. El modelo de
simulacin es acompaado de un modelo de optimizacin de programacin por
metas para desarrollar el horario ms apropiado del personal asistencial.
Dentro de los mtodos heursticos se evaluaron estudios que aplican algoritmos
genticos para dar solucin a los problemas que presentan los servicios de
urgencias. Jinn-Yi Yeh y Wen-Shan Lin (76), evalan como la calidad de un
servicio de urgencias hospitalario se puede mejorar mediante la simulacin y la
24

implementacin de un algoritmo gentico para ajustar adecuadamente los horarios


de enfermera sin tener que contratar personal adicional. El modelo de simulacin
ha sido desarrollado para cubrir el flujo completo de pacientes a travs del servicio
de urgencias. El algoritmo gentico, se aplica entonces para encontrar la
programacin de enfermera ptimo, basados en minimizar el tiempo de espera de
los pacientes en cola. As mismo, Puentes J. et al(77), hacen uso de un algoritmo
gentico para crear los calendarios y la rotacin de turnos del personal asistencial
del servicio de urgencias de un hospital de Espaa.
Dentro de los mtodos clsicos de programacin matemtica y los mtodos
heursticos, el caso ms sencillo, tendr un nico criterio o factor a tener en cuenta
(optimizacin unicriterio). No obstante, esta suposicin no siempre es realista. Con
frecuencia las organizaciones estn interesadas en alcanzar varias metas a la vez,
encontrando una solucin a diferentes criterios, donde el modelo correspondiente
sera una optimizacin multicriterio, la cual proporciona la posibilidad de
representar esta situacin y encontrar una solucin para ella (83)(84).
La aplicacin de la programacin matemtica, se ha encontrado con limitaciones
importantes para resolver problemas actuales cada vez ms complejos, dicha
complejidad y su carcter combinatorio, han propiciado un mayor uso de tcnicas
heursticas con el fin de optimizar la gestin. Sin embargo, los modelos anteriores
no resultan tiles en el caso de que el problema que se desea resolver requiera
evaluar el comportamiento dinmico del sistema, en este caso se hacen uso de las
tcnicas de simulacin. Adicionalmente a las aplicaciones de la programacin
matemtica, los elementos temporales y aleatorios demandan la asistencia de la
simulacin.

Entre los modelos de simulacin existentes se encuentra: la simulacin de eventos


discretos, la simulacin basada en agentes y la dinmica de sistemas. El
considerar cual de los esquemas utilizar, depende del nivel de abstraccin que se
quiera tener del sistema (85).

25

En la Tabla 2.3, se resea la literatura que ha considerado los problemas de los


SUH clasificndolo segn la metodologa de estudio, y en la tabla 2.4, se presenta
un resumen de lo encontrado en la literatura, evaluando cada una de las
metodologas de simulacin empleadas para la solucin a los problemas
presentes en los servicios de urgencias.

Tabla 2.3 Metodologas empleadas para el estudio de los problemas que presentan los SUH
Programacin Matemtica
Heurstica Meta heurstica
Simulacin Monte Carlos
Simulacin de Eventos Discretos
Dinmica de Sistemas
Simulacin Basada en Agentes

(61)(52)(62)(63)(64)(65)(66)(67)(68)(47)(53)(56)(69)(71)(72)
(74)(75)(79)(80)(82)(86)(87)(88)
(70)(73)(74)(77)(80)(89)
Simulacin
(59)(60)
(2)(13)(28)(41)(42)(43)(90)(50)(29)(32)(33)(34)(35)(54)(61)
(37)(38)(45)(46)(47)(48)(51)(57)(58)(78)(91)(92)(93)
(16)(13)(28)(44)(36)(30)(31)(14)(39)(40)(94)(95)(96)(97)(98)
(49)(99)(81)(100)

26

Tabla 2.4 Metodologas de simulacin aplicadas a la solucin de los problemas presentes en los servicios en los SUH. Variables de estudio, logros
alcanzados, ventajas y desventajas de las metodologas utilizadas

Problemas

Factores a tener en
cuenta

Objetivos de
trabajo

SIMULACIN DE EVENTOS DISCRETOS


Ventajas del mtodo
Logros alcanzados
solucin

Desventajas del
mtodo de solucin

Referencias

Tiempo de espera
de los pacientes
para ser
atendidos
Tiempo de
atencin por el
mdico de
urgencias
Flujo de pacientes
urgentes

Capacidad del
Servicio versus la
Demanda

Saturacin del
servicio de
urgencias

*Disminuir los
tiempos de
espera para que
los pacientes
sean atendidos
*Recursos, capacidad
de los hospitales y
demanda de
pacientes
*Relacin del servicio
de urgencias con
otros servicios del
hospital

*Optimizar los
tiempos de
atencin del
mdico en
urgencias
*Mejorar el
rendimiento de los
procesos
asistenciales

La simulacin muestra que


es posible aumentar la tasa
de utilizacin de la
emergencia mdica,
disminuir el nmero de horas
medico al da y, al mismo
tiempo disminuir los tiempos
de espera para que los
pacientes sean atendidos.
Los modelos de simulacin
ayudan a los coordinadores
de los servicios de urgencias
a entender el
comportamiento del sistema
con respecto a las causas
ocultas de los tiempos de
espera excesivos.
Los modelos de simulacin
permiten calcular el nivel
mximo de demanda que un
servicio de urgencias puede
atender segn sus
capacidades

En general la
simulacin de eventos
discretos permite
modelar situaciones de
alto nivel de
complejidad con
funciones relativamente
sencillas, de esta forma
es posible construir
modelos que
representen la realidad
en el nivel de detalle
deseado.

La lgica de
modelado de la
simulacin de
eventos discretos gira
alrededor de los
eventos que ocurre
instante a instante,
registrando el estado
de todos los eventos,
entidades, atributos y
variables del modelo
en todo momento; por
lo que dicha
metodologa de
simulacin es ms til
cuando se requieren
evaluar problemas
ms especficos y en
detalle; siendo as
sta, una
metodologa menos
pertinente, si se
quiere evaluar el
funcionamiento de un
sistema como tal.

(2)(50)(61)(47)(41)(42)
(43)(90)(29)(32)(33)(34)
(35)(54)(37)(38)(45)(46)
(51)(48)(57)(58)(78)(91)
(92)(93)

Tiempo de
estancia
hospitalaria

27

DINMICA DE SISTEMAS
Variables de estudio

Tiempo de espera de
los pacientes para ser
atendidos

Flujo de pacientes
urgentes y la
interaccin con otros
servicios del hospital

Saturacin del
servicio de urgencias

Capacidad del
Servicio versus la
Demanda

Factores a tener
en cuenta

Objetivos de
trabajo

*Demanda versus
recursos

*Disminuir los
tiempos de
espera de los
pacientes.

*Los procesos de
otros servicios del
hospital que
interfieren en el
funcionamiento del
servicio de
urgencias y el
nmero de camas
*La saturacin de
los servicios de
urgencia por la falta
de acceso a la
atencin primaria

*Realizar mejoras
en los flujos de
pacientes y la
capacidad del
sistema.
*Evaluar los
efectos de las
propuestas y
polticas
implementadas
para el
mejoramiento del
servicio de
urgencias.
*Analizar la
utilizacin de
camas y el retraso
en situaciones de
emergencia.

Logros alcanzados

Los modelos de
simulacin ayudan a
los administradores de
los servicios a realizar
una gestin eficaz y
certera de los recursos.
Esto se puede realizar
cuando se conoce el
comportamiento del
sistema.
Los modelos de
simulacin permiten
calcular el nivel
mximo de demanda
que un servicio de
urgencias puede
atender segn sus
capacidades
Los modelos permiten
realizar la simulacin
de una serie de
escenarios para
determinar su probable
eficacia en el
cumplimiento de los
objetivos y las metas.

Ventajas del mtodo

Desventajas del
mtodo

Referencias

La construccin de un
modelo de dinmica de
sistemas, se convierte en
un instrumento de
aprendizaje, que se puede
utilizar para evaluar las
consecuencias tanto a
corto como a largo plazo,
del establecimiento de
polticas de gestin
alternativas. La
metodologa proporciona
herramientas para analizar,
no slo el comportamiento
temporal de las variables
incluidas en el modelo,
sino las causas de dicho
comportamiento. La
construccin del modelo
es, en s misma, un
proceso de aprendizaje
acerca del problema, ya
que obliga a analizar las
relaciones entre los
elementos del sistema,
explicitando los modelos
mentales de los agentes
del mismo.

La confiabilidad de
los resultados de
simulacin del
modelo depende de
las hiptesis
formuladas, la cual
debe de tener en
cuenta los ciclos de
retroalimientacin del
sistema.

(44)(36)(16)(30)(31)(14)
(39)(40)(94)(95)(96)(97)
(98)

Flujos de pacientes y
la capacidad del
sistema
SIMUACIN BASADA EN AGENTES

28

Factor a Tener en
cuenta

Variable de
decisin

Objetivo del
trabajo

Ventajas del mtodos

Desventajas del
mtodos

Es aplicable cuando se
requiere evaluar las
acciones y las
interacciones de
individuos autnomos
dentro de un sistema,
con el objeto de
determinar los efectos
sobre el mismo, en
totalidad.

Se debe declarar
escenarios para
describir las
circunstancias
concretas, los procesos
y el comportamiento de
los eventos, ya que la
simulacin basada en
agentes se centra en
los componentes
bsicos del sistema,
por lo que el
componente de
abstraccin se hace
sobre cada
componente bsico
individualmente, no
sobre el sistema en su
conjunto.

*La simulacin
proporciona una
representacin
bastante exacta de los
tiempos de espera para
los pacientes

Tiempos de espera
del servicio de
urgencias

Personal mdico en
el servicio de
urgencias

*Evaluar las
configuraciones
de personal
mdico en
urgencias
*Comprender y
gestionar mejor
los servicios de
urgencias.

Dotacin de personal
mdico en el servicio
de urgencias

Logros alcanzados

*La simulacin basada


en agentes es un
medio confiable para
determinar las
configuraciones del
personal mdico. La
herramienta de
modelado es
especialmente til para
evaluar el impacto de
los diferentes
programas de mdicos
en el servicio de
urgencias y el tiempo
que los pacientes
esperan para acceder a
su evaluacin inicial

Referencias

(49)(99)(81)(100)

29

De la tabla anterior se pueden mencionar de manera particular los siguientes


trabajos, dado que ellos son un ejemplo representativo de la aplicacin de las
metodologas:
Kolb et al(29), desarrollaron un modelo simple de simulacin de eventos discretos
para evaluar la relacin entre el departamento de urgencias y el departamento de
hospitalizacin

intentando

particularmente

el

replicar

hacinamiento

los

causado

fenmenos
por

la

de

reserva

hacinamiento,
de

cama

de

hospitalizacin.
Peck (32), buscando encontrar mtodos de direccionamiento eficientes que
puedan ser aplicados al departamento de urgencias, desarroll inicialmente un
diseo axiomtico que proyecta los requisitos necesarios para que el sistema
funcione. Para demostrar que la aplicacin del diseo axiomtico puede ser
utilizada para descubrir los problemas en el departamento de urgencias, el
investigador se enfoc en el problema especifico de flujos de pacientes, y
haciendo uso de la simulacin de eventos discretos, analiz el flujo en el
departamento de urgencias. A partir de los resultados, sugiere cambios en los
procedimientos con los pacientes y el enrutamiento de los mismos.
As mismo, Noyes (33), desarrolla un modelo de simulacin que representa los
procesos en el servicio de urgencias del centro mdico de Deaconess Israel Beth,
con el objetivo de evaluar el flujo de pacientes dentro del servicio. El modelo se
basa en una representacin multicasos de pacientes, el cual contiene un modulo
de tiempo variable del proceso de llegada, basada en una regresin multivariable
para predecir las futuras llegadas de pacientes, y un modulo de servicio que
considera el hecho de que los tiempos de servicio deben disminuir, y evala la
capacidad del sistema, cuando este se congestiona. Se utiliza el modelo para
proponer y analizar nuevas polticas tales como el aumento de nmero de camas,
la reduccin de los tiempos muertos entre los pacientes, entre otros.

30

Cochran y Bharti (34), presentan modelos estocsticos del flujo de pacientes


desde el departamento de urgencias a varios departamentos del hospital y utilizan
simulacin de eventos discretos para maximizar el flujo de los pacientes a travs
del sistema.
Bagust et al(35), teniendo en cuenta el riesgo de no tener camas disponibles para
cualquier paciente que requiere ingreso inmediato, y con el objetivo de analizar el
flujo de ingresos de pacientes de emergencia a un hospital, que les permitiera
determinar las repercusiones de las fluctuaciones impredecibles de la demanda
del servicio para la gestin de la capacidad de camas, realizaron un modelo de la
dinmica del sistema, acompaado con otro modelo de simulacin estocstica de
eventos discretos, que les permiti estudiar la relacin entre la demanda y la
capacidad de camas disponibles. Los resultados mostraron que los riesgos son
perceptibles cuando las tasas medias de ocupacin de camas es superior a un
85%, es decir, se puede esperar una escasez peridica de cama, y se puede dar
una crisis peridica de ocupacin de camas, si dicha ocupacin suben hasta 90%
o ms. Lo que permiti concluir que hay un lmite de tasas de ocupacin que se
puede tener de forma segura sin correr riesgos considerables para los pacientes y
para la prestacin eficaz de atencin de urgencia.
Spillan y Ziemnowicz (14), teniendo en cuenta que los hospitales son sistemas
complejos que se pueden representar como redes de interaccin entre unidades
llamadas servicios, construyen un modelo del flujo de pacientes en el servicio de
urgencias, con el objetivo de analizar la utilizacin de camas y el retraso en
situaciones de emergencia mediante la dinmica de sistemas. El modelo de
simulacin presentado, utiliza una interfaz de juego para comprender las polticas
del hospital y sus efectos; el cual permite al personal que toma las decisiones del
servicio examinar los efectos de sus decisiones sobre el servicio de urgencias y
sobre otros servicios del hospital. Los resultados evidencian como el lmite de la
organizacin crea una falta de coordinacin entre los servicios. Las personas
encargadas de tomar las decisiones mdicas con respecto al servicio, en forma
31

indirecta son las que crean el problema. Se observo como el personal de


hospitalizacin y UCI planifican el funcionamiento de sus servicios sin tener en
cuenta el comportamiento de urgencias, lo que provoca una congestin de
pacientes en urgencias por falta de camas.
Lattimer et al(36), con el objetivo de describir las caractersticas de un
departamento de emergencia y el sistema de atencin de urgencias, e investigar
las formas en que los flujos de pacientes y la capacidad del sistema pueden
mejorarse, emplearon la metodologa de dinmica de sistemas y utilizaron datos
de entrevistas para construir un modelo del sistema, donde se ilustran las vas que
toman los pacientes desde su entrada hasta su alta. El modelo se complemento
con datos demogrficos y de actividad para simular patrones de la demanda, la
actividad, las contingencias, y los cuellos de botella del sistema. Se realiz la
simulacin de una serie de escenarios para determinar su probable eficacia en el
cumplimiento de los objetivos y las metas. El modelo mostr las posibles
consecuencias de un crecimiento continuo de la demanda de atencin de
emergencia, pero tambin un considerable margen de intervencin destinado a
mejorar los escenarios del peor caso, en particular aumentando las opciones de
gestin de la atencin en la comunidad.
El Brailsford et al(95), describen un estudio de la dinmica de sistemas de las
emergencias regionales y el sistema de atencin a urgencias. Se construye un
modelo de alto nivel de flujos de pacientes en el sistema de atencin de
emergencias de la regin de salud de Nottingham. El modelo fue adoptado
rpidamente por los responsables polticos que deseaban probar diferentes
escenarios de sus polticas. El modelo fue til para mostrar que el sistema estaba
funcionando peligrosamente cerca de su capacidad, que las intervenciones
dirigidas a la prevencin en pacientes mayores de 60 aos redujo las admisiones
a urgencias entre un 3-6% rebajando la congestin del servicio de urgencias, ya
que estos pacientes representaban aproximadamente la mitad de todas las
admisiones de emergencia.
32

Cooke et al(30), construyen un sistema de dinmica de sistemas para evaluar las


variables que afectan el flujo de pacientes en la regin de salud de Calgary, para
obtener una mejor comprensin de los efectos que influyen en la saturacin de los
servicios de urgencias de un hospital.
Dentro de los modelos de simulacin, la simulacin de eventos discretos se ha
convertido en una herramienta popular y eficaz para la toma de decisiones, la
asignacin ptima de los escasos recursos sanitarios, mejorar el flujo de pacientes
por el servicio de urgencias, minimizar los costos de atencin de salud y aumentar
la satisfaccin de los pacientes(101).
Sin embargo, si se tiene en cuenta que los problemas presentes en los servicios
de urgencias dependen de la estructura del sistema y de la dinmica e interaccin
del mismo, se plantea la dinmica de sistemas como la metodologa de solucin
ms acorde para abordar este tipo de problemas, esto, los respalda Royston et
al(94), Lane et al(44), Brailsford et al(95) y Cooke D. L. et al(30), quienes exponen
la dinmica de sistemas como una metodologa de estudio aplicable para resolver
los problemas de saturacin de los SUH. En particular Lane et al(44) exponen que
con la simulacin de eventos discretos se puede construir un modelo que permite
hacer mejorar el trabajo individual del servicio de urgencias, caracterizando los
pacientes y el flujo de ellos; sin embargo, los autores sustenta que a diferencia de
los modelos discretos, la dinmica de sistemas es capaz de mirar ms all, tener
en cuenta los efectos de retroalimentacin de la ocupacin de otros servicios.
Todo lo anterior se puede sustentar en la hiptesis que se tiene en el presente
estudio, la cual plantea que un hospital en su conjunto funciona como un sistema,
el cual est compuesto por varios sub-sistemas: UCI, Hospitalizacin, Ciruga,
Urgencias, etc., que interactan entre s en forma dinmica, donde si una de las
partes deja de funcionar o no tiene una sinergia con el conjunto, el sistema
comienza a presentar conflictos. Es precisamente en ese sentido, donde estudios
evidencian que la falta de disponibilidad de camas para pacientes que desde
urgencias requieren ser hospitalizados o internados en una UCI, son uno de los
33

grandes problemas que generan cuellos de botella en el funcionamiento eficaz de


los servicios de urgencias de un hospital (55)(102), creando la necesidad de
determinar y predecir el nivel de ocupacin de camas, teniendo en cuenta la
incertidumbre de la llegada de pacientes urgentes (29)(32)(102)(103)(104)(105)
(106).
Otros estudios exponen, que la planeacin de las actividades quirrgicas deben
considerar la naturaleza incierta de la demanda de la ciruga de urgencia, las
cuales pueden generar retardos en las cirugas o aplazamientos de los
procedimientos quirrgicos, que pueden degradar la percepcin de la calidad en la
prestacin del servicio, al mismo tiempo que se genera la incursin en costos
adicionales para el hospital (106)(107)(108)(109), lo cual se ve reflejado en la
cancelacin de las cirugas, los retardos en las cirugas, los tiempos de espera
largos para los pacientes, los tiempos muertos del quirfano y trabajo de horas
extras del personal quirrgico. Esta opinin es respaldada con el trabajo de
Cardoen et al(108) y Jimnez et al(109).
Lo anterior permite evidenciar el amplio uso de la simulacin para abordar los
diferentes problemas que presentan los SUH, incluso, han permitido evaluar otros
problemas adicionales como, la relacin e impacto que tiene la economa de un
pas con la demanda de los servicios de urgencias, utilizando la metodologa de la
dinmica de sistemas; y la evaluacin de las decisiones y el comportamiento
humano en el desempeo de los SUH, utilizando como metodologa la simulacin
basada en agentes.
Adicionalmente, la revisin de la bibliografa ha permitido identificar los diferentes
problemas que presentan los SUH y las metodologas utilizadas para el estudio de
los mismos. Es de resaltar, que entre los problemas que presentan los SUH, el
estudio de la saturacin, sigue siendo un problema de especial inters por los
investigadores, porque aun es un problema presente a nivel mundial, como se
expuso anteriormente, y porque adems, algunos investigadores plantean que al
34

abordar el problema de la saturacin se contemplan al mismo tiempo otros


problemas que presentan los SUH como lo son: el flujo ineficiente de los
pacientes, los largos tiempos de espera para que los pacientes sean atendidos,
los largos tiempos de estancia hospitalaria y la capacidad del servicio versus la
demanda (7), (13), (17), (22), (24) y (55).
Teniendo en cuenta que la saturacin es el problema de estudio de la presente
investigacin, se hace necesario establecer como se ha definido y medido la
saturacin a travs de los diferentes estudios, cules han sido las variables
tenidas en cuenta que causan o afectan la saturacin de los SUH, las
metodologas utilizadas evaluando los alcances y las limitaciones de las mismas, y
evaluar cuales han sido los logros de la comunidad cientfica en el estudio y las
soluciones a los problemas de saturacin y que es lo que falta por estudiar. En la
tabla 2.5 se presenta un resumen de lo encontrado en la literatura al respecto.

35

Tabla 2.5 El problema de la saturacin de los SUH: sus definiciones, variables de medicin, causas, consecuencias, metodologas de estudio y
soluciones planteadas
Soluciones a los
Definicin de
Causas de la
Consecuencias
Metodologas de
Problemas de
Saturacin de los
Variables para Medir la Saturacin de los SUH
Saturacin de los
de la Saturacin
Estudios
Saturacin de los
SUH
SUH
de los SUH
SUH
*Cuando hay retraso
en el traslado de
pacientes desde el
SUH a una cama del
hospital (17)(13)(24)
*Cuando hay retraso
en la aplicacin de
tratamiento para los
pacientes (13)(22)
*Cuando la necesidad
de urgencias excede
los recursos
disponibles para la
atencin (7)
*Cuando hay desvo
en las ambulancias
que llegan a los SUH
(13)(23)(22)
*Cuando hay
pacientes en los
corredores o nuevos
sitios de atencin (24)

*El mdico se siente apresurado


*Tiempo de espera de los pacientes para ser
atendidos
*N de pacientes en la sala de espera
*N de pacientes en espera por clasificacin triage
*N de pacientes en cada nivel de gravedad
*Nuevos puntos de atencin fuera de los habituales

FACTORES DE
ENTRADA

*Eventos
adversos

*Visitas no urgentes
*Visitas frecuentes

* Retrasos en la
prestacin del
servicio

*Temporadas de
influenza

* Perdidas
financieras

FACTORES DE
RENDIMIENTO

*Retrasos en los
tratamientos y
transporte de
pacientes

*Promedio de pacientes que se van sin tratamiento


complejo
*Tiempo de pacientes en camas del SUH > 6 horas
*Pasillos llenos en los SUH> 6 horas
*N de pacientes en los pasillos

*Falta de personal

*Tiempo de espera de pacientes por mdico


especialista > 4 horas

*Uso de servicios
auxiliares como los
son la consultas por
especialista, las
ayudas diagnosticas o
los exmenes de
laboratorio

*N de pacientes esperando resultados de pruebas


*Pacientes tratados por hora cama
*N de pacientes por enfermero o mdico
*Tiempo de espera por la consulta mdica
*Tiempo de espera para la asignacin de cama en
piso
*Tiempo de tratamiento en los SUH
*N de pacientes listos para el alta
*Porcentaje de ocupacin del SUH

*Insatisfaccin de
los usuarios
*Mortalidad de
pacientes(13)

*Cuantificacin y
evaluacin
retrospectiva
*Estudio de
observacin
descriptivo
*Anlisis de
regresin logstica
mltiple
*Simulacin de
eventos discretos
*Dinmica de
sistemas(28)

*Aumento del
personal asistencial
*Aumento en el
nmero de camas en
UCI
*Mejorar la gestin
de la demanda de
los SUH
*Mantener un
porcentaje de
ocupacin del
hospital del 85% (13)
*Proporcionar a los
pacientes un mejor
acceso a las clnicas
*Mejorar la
infraestructura y
aumentar el nmero
de camas en los
SUH (28)

FACTORES DE
PRODUCCIN
*Falta de camas
hospitalarias(13)

*Tiempo de estancia en los SUH (24)


36

Como se ha expuesto a lo largo del trabajo no hay una definicin exacta de la


saturacin, y como se puede observar en las definiciones expresadas en la tabla
2.5, mucho ms que definiciones, hay medidas que reflejan la saturacin de los
SUH.
Dentro de las variables para medir la saturacin, Hwang U. et al(24) encontraron
71 formas de medir la saturacin (en la tabla 2.5 se exponen las principales), de
las cuales las ms utilizadas son: los tiempos de espera, el nmero o porcentaje
de pacientes que llegaron al servicio de urgencias, los recuentos numricos o
porcentajes de pacientes en el servicio de urgencias en las distintas etapas de la
evaluacin de los pacientes, la duracin de la estancia y el porcentaje de
ocupacin de los SUH.
Adicionalmente, Hwang U. et al(24), exponen que se ha dedicado una atencin
considerable al fenmeno de la saturacin de los SUH en la ltima dcada,
encontrndose numerosas propuestas para medir el fenmeno, siendo reiterativa
la necesidad de medidas cuantitativas que puedan ser reproducibles y medibles.
Sin embargo, el gran nmero y la amplia variabilidad en las mediciones de la
saturacin reflejan lo difcil que es medir o cuantificar este comn fenmeno; los
resultados de la revisin realizada por los autores indican que los intervalos de
tiempo y el nmero de pacientes se est convirtiendo en las medidas de la
saturacin ms utilizadas en la literatura mdica, aunque ellos evidencia como
desventaja que estas medidas se realizan estticas en el tiempo y que para
explicar bien el fenmeno debera realizar una evaluacin dinmica en el tiempo y
de hecho expresan que los esfuerzos futuros deben apuntar a estudiar y
desarrollar sto (24).
En ese sentido, Sanchez M. et al (4), con el objetivo de definir la saturacin de un
SUH, y determinar y cuantificar los factores que la condicionan, realizaron un
estudio en SUH de un hospital universitario urbano de tercer nivel de la ciudad de
Barcelona, la cual se realiz entre los aos 2000 y 2002. El objetivo principal de la
37

investigaron, fue el estudio de los factores asociados a la saturacin de los SUH y


evaluar la forma de cuantificar la misma. Las variables que se tuvieron en cuenta
en este estudio fueron: el ndice de ocupacin del servicio de urgencia, el ndice
de ocupacin del rea de primera asistencia o atencin inmediata, y el ndice de
ocupacin del rea de observacin, como el cociente entre el nmero real de
pacientes ubicados en cada una de estas reas y su capacidad total, expresado
en porcentaje. La saturacin se defini cuando los ndices de ocupacin eran
iguales o superiores al 100%. Se definieron como factores que podan determinar
los ndices de ocupacin en cada una de las reas: los pacientes que esperan al
mdico, los que estn en fase de atencin, los que esperan resultados
diagnsticos, y los que estn en evolucin u observacin; todos estos, como
factores internos dependientes del servicio de urgencias. Como factores internos
dependientes del hospital, se tomaron los pacientes esperando cama y los
pacientes con cama asignada esperando traslado. El estudio demostr que el
ndice de ocupacin es un buen marcador de la saturacin del SUH por dos
motivos. El primero, porque define la saturacin de forma sencilla: ndice de
ocupacin igual o superior al 100%. El segundo, porque a partir de su anlisis se
pueden inferir algunos de los factores asociados a la saturacin (4). Sin embargo,
esta medicin se realiz esttica en el tiempo, y como se explico anteriormente
para entender y evaluar las polticas del funcionamiento del sistema y su impacto
en el problema de la saturacin es importante que la medicin se realice dinmica
en el tiempo; esta opinin es respaldada por Hwang U. et al (24).
En resumen, la anterior revisin de la literatura permiti identificar los diferentes
problemas que presentan los SUH, las metodologas de estudio utilizadas por los
investigadores para abordar los mismos, destacar el problema de saturacin de
los SUH, como un problema que ha sido de gran inters por los investigadores, no
solo por ser un problema global, sino porque a pesar de que hay muchos estudios
enfocados en l, aun hay interrogantes por resolver y aun sigue siendo uno de los
problemas ms representativos en los SUH. Adicionalmente, la saturacin de los
SUH se relaciona directa o indirectamente con otros problemas presentes en los
38

servicio de urgencias, como lo son: los largos tiempos de espera para que los
pacientes sean atendidos, los tiempos de estancia hospitalaria, el flujo ineficiente
de los pacientes por el servicio de urgencias y la capacidad del servicio versus la
demanda. Partiendo de lo anterior, en la siguiente seccin, se abordar la
metodologa de trabajo de la investigacin, centrndose en el problema de la
saturacin de los SUH, la definicin del mismo y que cual es la alternativa que se
plantea para abordar el problema, realizar el estudio y buscar las alternativas de
solucin al mismo.

39

3. METODOLOGA DE TRABAJO DE LA INVESTIGACIN


El objetivo principal de la presente tesis de investigacin es entender la dinmica
de la atencin de los pacientes en los SUH, y evaluar como dicha dinmica afecta
la saturacin de estas unidades. Siendo as, la saturacin nuestra principal
variable de medicin.
Como se planteo en el estado del arte, a pesar de los mltiples estudios que
investigan las causas y consecuencias de la saturacin de los SUH, no hay una
definicin unificada que permita medir la saturacin. Sin embargo, y despus de
haber evaluado las diferentes definiciones y formas de medir la saturacin, se
encontr que las ms utilizadas son las siguientes:

Cuando hay retraso en el traslado de pacientes desde el SUH a una cama


del hospital (17)(13)(24)

Cuando hay retraso en la aplicacin de tratamiento para los pacientes (13)


(22)

Cuando hay pacientes en los corredores o nuevos sitios de atencin (24)

Al respecto, Snchez et al(4), realizaron un trabajo para definir la saturacin de un


SUH y determinar y cuantificar los factores que la condicionan; encontrando que
las variables que se asocian de forma significativa con la saturacin fueron el
ndice de ocupacin (IO) de los pacientes que permanecan en el SUH. Dicho IO,
lo evaluaron en diferentes instancias como el rea de primera instancia y el rea
de observacin, definiendo la saturacin cuando el IO era igual o superior al
100%. Adicionalmente, se evalu los pacientes esperando por evaluacin mdica,
por aplicacin de tratamiento, por resultados de ayudas diagnosticas y por
recepcin en piso hospitalario, como variables que afectan directamente la
saturacin del servicio.

40

En el presente trabajo nos basamos en dicho estudio para definir las variables de
medicin de la investigacin, tomando el porcentaje de ocupacin igual o superior
al 100% como variable que indica la saturacin del servicio de urgencias
hospitalaria. Dicha variable se evalu de manera general: Porcentaje de
Ocupacin SUH (POSUH), midiendo el nmero real de pacientes ubicados en cada
una de las reas de trabajo del servicio de urgencias, sobre su capacidad total en
camas, expresado en porcentaje.
Para identificar el nmero de pacientes en cada una de las reas se tiene en
cuenta el nmero de pacientes en cada uno de los niveles del proceso de
atencin: pacientes esperando por atencin, pacientes en evaluacin y
tratamiento, pacientes esperando ayudas diagnosticas e interconsultas, pacientes
esperando segundas revisiones por mdico, pacientes esperando recepcin en
piso hospitalario.
Adicionalmente, se evala de manera independiente las variables que afectan
directamente la saturacin del servicio, como los pacientes esperando por
evaluacin mdica. Teniendo como variables indirectas la disponibilidad de
personal mdico y asistencial, los tiempos de las ayudas diagnosticas e
interconsultas y el porcentaje de ocupacin de los diferentes departamentos o
servicios hospitalarios.
Teniendo claro el problema de investigacin, las variables de medicin del mismo,
y el enfoque sistmico que debe abordar el estudio para contemplar toda la
dinmica que presentan los SUH en su funcionamiento, y sus implicaciones sobre
la saturacin del mismo, se hace necesario definir una metodologa que permita
realizar dicho estudio. Sin embargo, el entendimiento o aprendizaje de un sistema
complejo como este, depende muchas veces de la experimentacin que se pueda
hacer con l. Esta experimentacin es costosa en tiempo y dinero, dado que se
hiciese de manera real y directa. Es por esto, que se plantea la necesidad de
modelar el sistema real, de forma que se pueda construir un micromundo que sirva
al entendimiento de la dinmica del servicio urgencias y su efecto sobre la
saturacin del mismo.
41

En este contexto, la simulacin es una herramienta importante para el anlisis de


los sistemas, ya que proporciona una gran flexibilidad de escenarios de prueba,
evaluacin de hiptesis, polticas e ideas de reingeniera en los centros
asistenciales; esta opinin es respaldada por Sharoda A. P. et al(28).
Dentro de las metodologas de investigacin, la simulacin de sistemas ha sido
una de las tcnicas ms utilizadas para entender el problema de la saturacin de
los SUH y poder brindar alternativas de solucin al respecto. En este contexto, es
importante citar a Sharoda A. P. et al(28), quienes desarrollaron una revisin de la
literatura sobre la aplicacin de la simulacin en los SUH, con el objetivo de
destacar las contribuciones de los estudios de simulacin a la comprensin de los
problemas de saturacin, y evaluar cmo se puede hacer un mejor uso de la
simulacin como herramienta para el entendimiento del problema. En la revisin
bibliogrfica, los autores identificaron las limitaciones de los estudios actuales y el
enfoque que deben de tener las futuras investigaciones.
Despus de analizar los estudios de simulacin presentes hasta el momento, los
autores encontraron que aunque los estudios proporcionan informacin til sobre
el entendimiento del problema de saturacin de los SUH, hay limitaciones
importantes que se deben abordar con el objetivo de poder comprender mejor y
ayudar a mitigar los problemas de saturacin(28). Dentro de las limitaciones de los
estudios se identifica la necesidad de entender las relaciones del servicio de
urgencias con otros servicios del hospital, ya que aunque hay algunos autores que
han planteado la relacin con los departamentos de hospitalizacin o las unidades
de cuidado intensivo (UCI), las limitaciones de los estudios es que los modelos de
simulacin contemplan el flujo de los pacientes excesivamente simplistas,
inclusive no se incluyen los flujos de informacin a la hora de modelar los flujos de
los pacientes, donde los autores plantean, que los flujos de informacin son un
aspecto crucial de modelacin en el servicio de urgencias y no ha sido abordado
en las investigaciones, es por eso que para estudios futuros sugieren abordar el
problema de saturacin como parte de un sistema, dejando de estudiar los SUH
42

como una unidad aislada (28). En este escenario, los autores expresan que la
incorporacin de estos factores externos pueden llevar a modelos complejos,
donde la simulacin de eventos discretos no sera la ms acorde para este tipo de
anlisis y plantean la dinmica de sistemas como la metodologa ms adecuada,
no solo para comprender la dinmica propia de los SUH, sino tambin su
interrelacin con los otros departamentos o servicios del hospital (28). Es as,
como la metodologa de dinmica de sistemas se plantea como la metodologa a
utilizar en el anlisis del presente estudio, por varias razones: no hay una
explicacin inmediata al problema, hay incertidumbre sobre las causas del
comportamiento, algunos autores exponen que no son las razones exgenas las
causas de los problemas de saturacin de los servicios de urgencias, el problema
depende de la estructura del sistema, hay retardos en los procesos y se precisan
ciclos de refuerzos y de balance. Lo anterior, se profundizar en la siguiente
seccin.

3.1 Mtodo de anlisis


El modelo desarrollado para este estudio emplea la tcnica de dinmica de
sistemas descritos por Forrester. El problema de investigacin, es un problema
que requiere un anlisis sistmico, donde la dinmica de sistemas es la
metodologa ms acorde por cinco razones principales:
No hay una explicacin inmediata al problema. Hay incertidumbre sobre las
causas del comportamiento. Aunque hay diferentes estudios que identifican las
posibles causas de la saturacin de los SUH, hay opiniones encontradas sobre las
mismas, ya que algunos investigadores plantean que la demanda creciente, son la
causa del problema (16), sin embargo, otros autores piensan que el
comportamiento de la demanda son factores intrnsecos del servicio y poco
modificables, y que los problemas se encuentran en las salidas del servicio por
falta de camas en el hospital (13).Al respeto, algunos investigadores opinan que
aunque la falta de camas hospitalarias es una variable determinante del problema,
43

no es la nica, algunos estipulan que el problema tambin se ve influenciado por


los procesos internos que se presentan en los SUH (11), (13), (17), (24).
No son las razones exgenas las causas del problema. Las investigaciones
plantean que el crecimiento de la demanda y las visitas no urgentes no son las
causas de la saturacin de los SUH(11), (13).
El problema depende de la estructura del sistema. Teniendo en cuenta los
hallazgos de las investigaciones que han abordado el problema de saturacin de
los SUH y del anlisis que le han dado al mismo, se plantea desde la presente
investigacin la hiptesis que el problema de saturacin de los SUH dependen
tanto del funcionamiento del sistema interno del servicio de urgencias, como del
sistema hospitalario, con la interaccin sistmica con los dems servicios o
departamentos

del

hospital,

teniendo

en

cuenta

las

interrelaciones

retroalimentaciones que hay entre este servicio y otros servicios auxiliares del
hospital como lo son: ayudas diagnosticas y laboratorio clnico, y dems
departamentos asistenciales como lo son: ciruga, UCI, UCE y MI.
Hay retardos. Dentro del proceso de atencin en los SUH, se presentan retardos
inherentes al proceso de evaluacin, atencin, estabilizacin del paciente, toma y
evaluacin de resultados de ayudas diagnosticas y exmenes clnicos, y la
aplicacin de tratamientos, que son importantes a tener en cuenta dentro del
anlisis del sistema y la evaluacin de la saturacin de los SUH.
Se precisan ciclos de realimentacin (ciclos de refuerzo y de balance) en el
sistema. Evaluando el SUH como un sistema, se puede contrastar diferentes
ejemplos de retroalimentacin.
Un ejemplo de una retroalimentacin presente en los SUH es que durante la
atencin de pacientes, los ms crticos son atendidos inmediatamente, priorizando
su atencin; sin embargo, los pacientes menos crticos tienen que esperar para
44

ser atendidos, incrementndose el nmero de personas en espera por ser


atendidos. Un incremento en el nmero de pacientes esperando ser atendidos,
incrementa el tiempo de espera de los pacientes, aumentando as la estancia
hospitalaria, lo que a su vez satura el servicio de urgencias.
A continuacin se describen los conceptos bsicos de la dinmica de sistemas.

3.2 La metodologa de la dinmica de sistemas


La metodologa de dinmica de sistemas proporciona un entorno a partir del cual
explicitar la estructura de los sistemas y estudiar la relacin existente entre sta y
el comportamiento temporal de los mismos, con el objetivo de ser una herramienta
de ayuda en el proceso de toma de decisiones. Al mismo tiempo, presenta unas
caractersticas que la hacen particularmente idnea para el estudio de sistemas
complejos. Ello es debido, por una parte, a su capacidad para la descripcin de los
sistemas y el anlisis cualitativo de las relaciones entre sus componentes, y por
otra, a la relativa facilidad con laque dicho anlisis cualitativo puede ser
completado con el anlisis cuantitativo.
Los modelos de dinmica de sistemas representan los flujos de material
(procesos) y de informacin a travs de los cuales se conectan los estados del
sistema con los puntos de decisin, y tambin con las consecuencias de esas
decisiones, mostrando ciclos de realimentacin viciosos o virtuosos. Dado que
estos bucles incluyen, frecuentemente, retardos y relaciones no lineales, se hace
necesario el uso de la simulacin para obtener las consecuencias temporales
asociadas

estas

estructuras

causales

complejas,

de

forma

que

los

comportamientos contraintuitivos puedan ser analizados de forma rigurosa para


entender a qu son debidos. Estos modelos permiten tambin el diseo de nuevas
polticas para el sistema, as como avanzar en la comprensin de sus posibles
consecuencias(98)(110).

45

En la literatura se pueden encontrar muchas clasificaciones de las etapas en las


que se puede dividir un estudio de dinmica de sistemas (Forrester (111), Randers
(112), Aracil(113), Forrester (114); Coyle (115)).
Basndose en dichas clasificaciones y con la intencin de describir cual fue la gua
a seguir en el presente estudio, se considero un estudio de dinmica de sistemas
dividido en 6 etapas que aparecen de forma esquemtica en la figura 3.1,
resaltando que el proceso completo debe ser considerado iterativo, en el sentido
en que las distintas etapas pueden ser revisitadas tantas veces como se considere
necesario.

Figura 3.3 Etapas en la que se divide un estudio de dinmica de sistemas (Adaptacin de Garca
F.A. (96) y Lane y Oliva (120))
46

En la etapa de conceptualizacin debe formularse una hiptesis dinmica del


funcionamiento del sistema (112), que consta de una descripcin de la estructura
de realimentacin del mismo acompaada de una descripcin del comportamiento
temporal que se cree que sta genera, con el objetivo de definir exactamente el
problema a abordar. Para esto, se parti de analizar la atencin de pacientes en
los servicios de urgencias de manera sistmica, descomponindolo en sus
componentes e identificando la interrelacin entre ellos. Se hizo desde la
ubicacin de los determinantes en la atencin de pacientes dentro del servicio de
urgencias pensando en su funcionamiento, se dividi el proceso de evaluacin del
sistema en las siguientes fases:
Fase 1 (Servicio de Urgencias): se evala la recepcin y priorizacin de
pacientes en triage, la atencin de pacientes crticos clasificados como de
resucitacin y la atencin de pacientes clasificados como: emergentes, urgentes,
de urgencia diferida y no urgentes. De los cuales, algunos pacientes los
emergentes entran directamente a la sala de atencin inmediata (SAI); y los otros,
junto con los urgentes, de urgencia diferida y no urgentes son evaluados por
mdico general y de acuerdo al diagnostico pueden entrar en tratamiento dentro
del mismo servicio de urgencias o el paciente puede ser dado de alto o remitido a
otro nivel de atencin.
Se consideran variables asociadas con el tiempo de priorizacin de pacientes,
teniendo en cuenta la gravedad del estado de salud de los usuarios que acuden al
servicio de urgencias, el tiempo de atencin por urgentologo para pacientes
crticos, por mdicos SAI para pacientes emergentes, y por mdico general para
pacientes urgentes, urgencia diferida y no urgentes; considerndose la capacidad
del servicio en cuanto a la disponibilidad de mdico urgentologo, mdico general y
personal asistencial; los tiempos de atencin del paciente y la aplicacin de
tratamientos en los diferentes niveles de urgencias: Inhaloterapia, Suturas, Sala de
Atencin Inmediata (SAI), Ortopedia, Aplicacin de Tratamiento, Sala Crticos y
Sala de Observacin.

47

Fase 2 (Servicios Auxiliares): se evala el tiempo de respuesta de las ayuda


diagnostica, exmenes clnicos, y/o interconsulta por especialista necesarios para
su valoracin.
Fase 3 (Otros Departamentos y/o Servicio de la Clnica UCI, UCE, MI, Pisos
Ortopeda y Ciruga -).Con las camas hospitalaria (UCI, UCE, MI y Pisos
Ortopedia) se evala el porcentaje de ocupacin que debe tener estos servicios
para que se d una dinmica continua y fluida entre el SUH y la Clnica. Con
respecto al departamento de ciruga, se evala los tiempos de recepcin de
pacientes que necesitan de una ciruga; evalundose la influencia de estos
parmetros en las estancias hospitalarias en el servicio de urgencias, y por ende
en la saturacin del mismo.
Cuando se construye un modelo mental y se define su sistema hay que ser
conscientes del nivel de los detalles. La generalizacin es a menudo la clave para
comprender los sistemas complejos. Hrdur Haraldsson muestra grficamente (ver
figura 3.2) cmo la comprensin del sistema aumenta paulatinamente hasta que
aadimos tantos elementos a nuestro modelo que su comprensin y eficacia
disminuyen debido a su complejidad (116). Esto sucede porque nuestra capacidad
de comprender la dinmica completa del problema se va haciendo cada vez ms
dbil a medida que vamos aadiendo ms variables.
Cuando se crean modelos mentales no se pretende capturar en un modelo la
realidad completa, porque de ser as, los modelos seran tan complejos como la
propia realidad. Lo que se quiere es recoger parte de la realidad de forma tal que
proporcione una comprensin bsica del problema complejo. Las relaciones de
causalidad siempre implican cierto grado de incertidumbre. Aadir ms variables al
modelo y las relaciones de causalidad que conllevan, aumenta los detalles que el
modelo necesita incorporar pero a costa de una mayor incertidumbre(117).

48

En la figura 3.2 podemos ver que en algn momento se logra la mayor


comprensin del sistema en funcin de su complejidad. Concretamente, en este
caso, el mejor rendimiento se consigue con tres elementos y aadir ms implica
una incertidumbre mayor y no una contribucin mayor al rendimiento(117).Es a
partir de ah donde el nivel de detalle del modelo no debe ser mayor.

Figura 3.4 Existe un ptimo en el rendimiento (o compresin) del modelo en relacin a la


complejidad del mismo. Fuente: (122).

Adicionalmente, la dinmica de sistemas, tiene como objetivo final poder simular el


modelo planteado, dicho entorno permite poder probar los modelos mentales que
se tienen de la realidad mediante el uso de la simulacin por computador. Por lo
tanto en esta fase se debe de disponer de un modelo matemtico, o modelo
cuantitativo, del sistema para ser simulado en un computador. Durante este
proceso se amplia y especifica la informacin aportada por el diagrama causal
caracterizando las diferentes variables y magnitudes, estableciendo el horizonte

49

temporal, la frecuencia de simulacin y especificando la naturaleza y alcance de


los retardos.
Construido el modelo de simulacin, debe comprobarse si es una representacin
adecuada del sistema bajo estudio. Dado que los modelos de dinmica de
sistemas recogen las relaciones causales que describen el comportamiento de los
sistemas, no se considera como validacin suficiente que se genere un
comportamiento prximo al observado en la realidad, sino que adems es
necesario validar la estructura interna del modelo. Por tanto, se requiere que no
slo reproduzca el comportamiento del sistema modelado, sino que adems
explique cmo es generado y, si es posible, sugiera formas de modificarlo(98).
Una vez obtenido un modelo de simulacin sobre el que se dispone de un grado
razonable de confianza, es posible utilizarlo para analizar y disear polticas
relevantes para el sistema modelado.
En este escenario, y teniendo en cuenta la metodologa que plantea la tcnica de
dinmica de sistemas se desarrollo la metodologa de trabajo del presente estudio.

3.3 Campo de estudio


Para desarrollar el modelo es necesario tener un trabajo de campo, que permita
indagar sobre el comportamiento de un sistema real. En este caso se model el
sistema de urgencias de la Clnica Len XIII, sede de la IPS UNIVERSITARIA, de
la Universidad de Antioquia (118).
La Clnica Len XIII, es una unidad asistencial de tercer y cuarto nivel de
complejidad (las unidades hospitalarias se clasifican en niveles de complejidad
segn la presencia de mdicos generales, especialistas bsicos y especialistas
mayores como: cardilogos, neurlogos, nefrlogos, gastroenterlogos, y otros de
acuerdo a la necesidad, la complejidad de las ayudas diagnosticas que presten y

50

cirugas que realicen. El nivel ms bsico de complejidad es el primer nivel y el


ms alto es el cuarto nivel)
Los servicios que presta la Sede Clnica Len XIII de la IPS UNIVERSITARIA son:
ayudas diagnsticas, ciruga, complementacin teraputica, consulta externa,
hospitalizacin, laboratorio clnico, UCE adultos, UCI adultos y urgencias.
El servicio de urgencias de la Clnica Len XIII, consta con la atencin continua las
24 horas, los 365 das del ao, y con disponibilidad las 24 horas de especialistas
en diversas reas como: cardiovasculares, ciruga maxilofacial, ciruga plstica,
ciruga vascular, ciruga vascular perifrica, cirugas ginecolgicas, neurociruga,
cirugas

obsttricas,

cirugas

oftalmolgicas,

cirugas

de

ortopedia,

otorrinolaringologa, internistas y cirugas urolgicas, entre otras; atiende


urgencias de: UCE adultos, urgencia ciruga general, urgencia ciruga trax,
urgencia ciruga vascular, urgencia ciruga plstica, urgencia ginecologa, urgencia
medicina general, urgencia medicina interna, urgencia neurociruga, urgencia
ortopedia, urgencia otorrinolaringologa y urgencia urologa. Convirtindose en el
mayor centro de atencin de urgencias de la ciudad y referencia obligada para el
departamento(118).
Al servicio de urgencias de la clnica llega un promedio de 200 personas al da con
diferentes clases de emergencias, los cuales son direccionados a los consultorios
de triage para definir su prioridad de atencin. El porcentaje de ocupacin del
servicio sobrepasa los lmites, normalmente se encuentra sobre el 100% llegando
a alcanzar porcentajes de ocupacin de 250%, lo que ha creado una saturacin
dentro del servicio que ha afectado los tiempos de espera de atencin para los
pacientes, y se cree que esto ha sido la causa del incremento de los largos
tiempos de estancias hospitalarias, las acciones inseguras y la mortalidad,
afectando directamente la calidad en el servicio (118)(119).
En el siguiente captulo se detallar como se realiz la construccin del modelo de
simulacin.

51

4. HIPOTESIS DINMICA Y CONSTRUCCIN DEL MODELO DE


DINMICA DE SISTEMAS

4.1 Hiptesis dinmica


La fase descriptiva permiti conceptuar la atencin de pacientes que acuden al
servicio de urgencias de la Clnica Len XIII de Medelln, como sistema complejo y
dinmico. En la definicin del problema, la hiptesis central es que mientras la
atencin del paciente urgente en los centros hospitalarios se siga analizando con
un enfoque simple y lineal, y desde una relacin directa y unidireccional entre las
variables asociadas, las posibilidades de superarlo o mitigarlo sern limitadas. La
propuesta es abordarlo desde su naturaleza compleja, adems de reconocer la
multiplicidad de variables, hay que entender sus mltiples formas de interaccin y
sus efectos en el tiempo.
La figura 4.1, esquematiza los efectos de cada una de las variables que afectan la
saturacin del SUH.
Los pacientes en el SUH demandan personal mdico y asistencial para su
atencin. Entre ms tiempo estn los pacientes en el servicio y ms pacientes se
acumulen en el mismo, menos personal mdico y asistencial hay disponible para
la atencin. A menos personal mdico y asistencial disponible, mayor es el tiempo
de espera de los pacientes por ser atendidos, disminuyendo as la oportunidad en
la atencin, aumentando la estancia hospitalaria, incrementando al mismo tiempo
el nmero de pacientes en el servicio. Lo anterior muestra el primer ciclo de
refuerzo (R1) que se encuentra en el proceso de atencin a los pacientes en el
SUH.
Un mayor porcentaje de ocupacin del SUH, conlleva a una escases de camas en
el mismo, lo que a su vez, impacta la saturacin del SUH. La saturacin en los
servicios de urgencias, tiene un impacto en los tiempos de espera de los
pacientes por ser atendidos (segundo ciclo de refuerzo R2), haciendo que este
incremente por la poca disponibilidad tanto de recursos fsicos (camas) como
humanos (personal mdico y asistencial).
52

La atencin en el SUH, requiere de que el mdico solicite de ayudas diagnosticas,


exmenes clnicos e interconsultas que le permitan tener el diagnostico ms
acertado y el mejor tratamiento para los pacientes urgentes que acuden al
servicio. La solicitud de estos servicios auxiliares aumenta en gran medida con el
nmero de pacientes que demanden el servicio, afectando la capacidad de dichos
servicios, lo que se ve reflejado en largos tiempos de espera para obtener los
resultados de los mismos, aumentando as los tiempos de espera para que los
pacientes sean atendidos y por ende la estancia hospitalaria. Tercer ciclo de
refuerzo (R3).
Lo anterior permite evidenciar tres ciclos de refuerzo por falta de personal mdico
y asistencial, falta de espacio fsico (camas en urgencias) y capacidad en los
servicios auxiliares (ayudas diagnosticas, exmenes clnicos e interconsultas).
Sin embargo, el flujo de pacientes en el servicio de urgencias es afectado por la
capacidad de recepcin de los pacientes en otros pisos del hospital, que a su vez
depende del nmero de camas y el porcentaje de ocupacin de las mismas.
Ciclos de balance B1 y B2.

Figura 4.5 Variables que afectan la saturacin del SUH: capacidad de personal mdico y
asistencial, capacidad de espacio fsico en urgencias, capacidad de servicios auxiliares, capacidad
en camas hospitalarias.
53

En este escenario, la saturacin de los SUH se debe por dos factores internos del
servicio: capacidad en personal mdico y asistencial, y capacidad fsica (camas); y
dos factores externos: capacidad de servicios auxiliares (ayudas diagnosticas,
exmenes clnicos e interconsultas) y capacidad en camas hospitalarias (UCI,
UCE, MI y Pisos Ortopedia).

4.2 Formulacin del modelo: caracterizacin del proceso de atencin en


urgencias
Los esquemas mentales de los principales agentes implicados en el problema es
la fuente ms valiosa de informacin porque en ellos se incluye la experiencia, el
conocimiento, el juicio, las percepciones y la creatividad de las personas(120).
Sobre la base de diversas entrevistas con la coordinadora, la auxiliar
administrativa, la enfermera jefe, los urgentologos, mdicos generales y
especialistas del SUH de la Clnica Len XIII, y el personal de apoyo de otras
reas como el traumatlogo y epidemilogo, el coordinador de ciruga, medicina
interna, UCI, ayudas diagnosticas y laboratorio clnico se evalu la problemtica
que encierra la atencin de los pacientes en el servicio de urgencias y sus
implicaciones en los problemas de saturacin.
A partir de este trabajo se caracteriz el proceso de atencin en el servicio de
urgencias describiendo el flujo de los pacientes que ingresan al servicio,
identificando los diferentes procesos de atencin y las actividades en dichos
procesos.
La descripcin del flujo de los pacientes por el SUH permiti identificar los
principales procesos de atencin del paciente urgente y las reas donde se poda
evaluar la saturacin del servicio, clasificndose el proceso de atencin en ocho
etapas, las cuales son:

54

1. Llegada, recepcin y priorizacin de pacientes en triage


2. Llegada y atencin del paciente crtico clasificado como de resucitacin
3. Atencin y evaluacin de pacientes clasificados como: emergentes,
urgentes, urgencia diferida y no urgentes por mdico general
4. Pacientes que entran en tratamiento y atencin: Ortopedia, Suturas,
Inhaloterapia y Aplicacin de Tratamiento
5. Atencin de pacientes clasificados como emergentes en sala de atencin
inmediata (SAI)
6. Pacientes que requieren observacin en sala de observaciones
7. Solicitud de pisos hospitalarios para pacientes que requieren una atencin
continuada
8. Salida de pacientes del servicio de urgencias
En la figura 4.2, se esquematiza de manera general y agregada la forma en que se
construy el modelo de atencin del SUH con el objetivo de estudiar la saturacin
del mismo.
Es importante resaltar que la solicitud de ayudas diagnosticas, exmenes clnicos
e interconsultas (evaluacin por mdico especialista) se manejaron como retardos
inherentes a la prestacin del servicio, cuyos tiempos de respuesta se obtuvieron
de un estudio de tiempos realizado previamente (118).

55

Figura 4.6 Esquema general del modelo de atencin del paciente en el SUH.
56

Como se ha indicado, para facilitar la lectura del modelo, se ha dividido en ocho


etapas (ver figura 4.2) cada uno de los cuales est asociado a las variables
identificadas en el modelo mental que se asocian con la saturacin del servicio:
pacientes esperando por tratamiento o atencin, tiempos de espera para la
atencin, y porcentaje de ocupacin.
A continuacin, se describe como se realizo la construccin del modelo en cada
una de las etapas sealadas y se especifica cmo se manejo el trabajo con los
servicios auxiliares (Ayudas Diagnosticas, Exmenes Clnicos e Interconsultas).

4.3 Construccin del modelo de simulacin


4.3.1 Llegada, recepcin y priorizacin de pacientes en triage
Para modelar la llegada de pacientes se parti de que aunque la afluencia en el
SUH no es uniforme a lo largo de la semana y a lo largo del da, si sigue una curva
de distribucin horaria bastante tpica, como se puede observar en la figura 4.3,
las cuales muestran que los das ms concurridos en el servicio de urgencias son
los lunes, seguido de los martes. Los mircoles presentan una pequea
disminucin de la demanda, y en los jueves aumenta un poco sta. Los fines de
semana (viernes, sbado y domingo) la demanda disminuye, encontrndose que
el

domingo

es

el

da

de

la

semana

donde

la

demanda

disminuye

considerablemente.
Es importante resaltar que en el estudio se muestran dos semanas atpicas: la
primera porque el da lunes es festivo, por lo tanto el da de mayor demanda para
esta semana se traslada al martes; y la tercera semana, donde el da martes es
festivo, presentndose as un ligero aumento de la demanda el da mircoles. En
ese sentido, se puede ver como los das festivos se comportan como los domingos

57

(gran disminucin de la demanda) y los das siguientes al da festivo se comporta


como el da lunes (gran aumento de la demanda)

Figura 4.7 Nmero de pacientes que demandan el SUH. Estudio realizado en las semanas del mes
de julio de 2010.

A partir de este anlisis se determino el horizonte temporal de estudio, el cual fue


de una semana.
Para simular la llegada de pacientes se tomaron el nmero de pacientes que
llegan al servicio de urgencias de la Clnica Len XIII y que ingresan a recepcin y
pasan por clasificacin de pacientes en triage, en intervalos de 30 minutos,
durante una semana (del 6 al 12 de marzo de 2011). Con ayuda de la funcin
Graph del Powersim se ingresaron el nmero de pacientes que acudieron al
servicio (figura 4.4).

58

Figura 4.8 Nmero de pacientes que demandan el SUH cada 30 minutos en la semana del 6 al 12
de marzo de 2011 e ingreso de datos en la funcin Graph del Powersim.
59

Una vez los pacientes llegan al SUH, los que no tienen un acceso directo al
servicio por no poseer un estado crtico, pasan a recepcin, donde se realiza un
registro con nombre, cedula, hora de llegada del paciente.
La permanencia del paciente esperando en recepcin por ser atendido depender
de la capacidad de la recepcin y del tiempo de atencin en recepcin. La
capacidad en la recepcin a su vez, depende del nmero de auxiliares
administrativos disponibles para dicha recepcin. El tiempo de recepcin se tomo
de un estudio realizado en un da de trabajo.
Teniendo en cuenta que el tiempo esperando del paciente por ser atendido, es una
de las variables de inters en el presente estudio, ya que afectan la estancia
hospitalaria y por ende la saturacin del servicio, las variables Personal Recepcin
y Tiempo de Atencin Recepcin, se tomaron como variables polticas con las que
ms adelante se podra experimentar, segn lo acordado con el personal del
servicio. Los pacientes que son atendidos en recepcin pasan a una sala de
espera denominada Sala E Triage, mientras son evaluados para su clasificacin.
El diagrama de Forrester de esta etapa se puede observar en la figura 4.5.

Figura 4.9 Diagrama de Forrester: llegada y recepcin del paciente no crtico al SUH

60

En el triage, la atencin del usuario es priorizada de acuerdo a cinco niveles


organizados de mayor a menor complejidad as:

Nivel de prioridad I: Resucitacin. Condiciones amenazantes para la vida


(riesgo

inminente

de

deterioro),

requiriendo

intervenciones

agresivas

inmediatas. Tiempo de atencin del mdico inmediato.

Nivel de prioridad II: Emergencia. Condiciones que son una amenaza potencial
y requieren una intervencin mdica rpida y/o la realizacin rpida de
procedimientos del equipo de salud. Tiempo mximo de valoracin e
intervencin del mdico(a)es de 15 minutos.

Nivel de prioridad III: Urgencia. Condiciones que podran progresar


potencialmente a un problema serio que requieran intervencin de
emergencia; puede asociarse con incomodidad importante que impida realizar
su trabajo o desempear actividades del diario vivir. Tiempo mximo de
valoracin e intervencin del mdico(a) es de 30 minutos.

Nivel de prioridad IV: Urgencia diferida. Condiciones que relacionadas con la


edad del paciente, el dolor o potencial deterioro o complicaciones se
beneficiaran de una intervencin mdica que puede demorarse entre 1 y 2
horas. Tiempo mximo de valoracin e intervencin del mdico(a) es de 1
hora.

Nivel de prioridad V: No urgencia. Condiciones que pueden ser agudas pero


no urgentes as como condiciones que pueden ser parte de un problema
crnico sin la evidencia de deterioro. Podra tardarse el examen o
intervenciones para algunas de las enfermedades o lesiones, o podran
remitirse a otras reas del hospital o sistema de cuidado de salud. Tiempo
mximo de valoracin e intervencin del mdico(a) es de 2 horas(118).

Segn lo anterior, es importante hacer la siguiente pregunta: Cmo saber cuando


un paciente es de prioridad resucitacin sin haber pasado por un triage? Esta
pregunta indica que en la puerta de entrada al servicio de urgencias se est
presentando un proceso de pre triage implcito, con el cual se est definiendo
61

una conducta inicial a seguir con el paciente, y se direcciona a la sala de crticos


(118), es por esto que la llegada de estos pacientes dentro del modelo se manejan
de forma independiente.
Teniendo en cuenta lo anterior, se hace de vital importancia disminuir el tiempo de
espera de los pacientes para su clasificacin en triage, no solo porque afecta la
estancia hospitalaria del paciente y por ende la saturacin, sino tambin, porque
tiempos de espera prolongados puede incurrir en que pacientes en estado de
emergencia, no reciban su atencin en el tiempo oportuno, produciendo
complicaciones en el estado de salud de los pacientes. De igual forma, las
variables que afectan el tiempo de espera del paciente por clasificacin triage son:
Mdicos Triage, que son los que da la capacidad del proceso, y el tiempo que el
mdico emplea para la evaluacin triage (T Atencin Triage).
Es importante resaltar que se estableci como variable poltica el T Atencin
Triage, porque segn estndares nacionales e internacionales el tiempo promedio
establecido para un triage es entre 6 a 12 minutos; sin embargo, por la gran
demanda de pacientes en estado no urgentes en los SUH, los mdicos con esta
clase de pacientes tienden a no solo realizar una clasificacin segn las guas y
protocolos, sino tambin a brindarles una consulta externa, lo que ha generado un
aumento promedio del tiempo de atencin triage por parte del mdico general
entre

15

20

minutos,

segn

un

estudio

de

tiempos

desarrollado

previamente(118). Al poner esta variable de tiempo como poltica se pretende


estudiar el impacto que tiene dicha actividad en el tiempo de espera de los
pacientes por ser clasificados para su atencin y por ende en la saturacin del
servicio. El diagrama de Forrester de esta etapa se puede observar en la figura 4.6

62

Figura 4.10 Diagrama de Forrester: clasificacin del paciente en triage

La probabilidad de que un paciente despus de haberle realizado su clasificacin


de triage ingrese al servicio de urgencias para ser atendido o se difiera a un centro
de menor complejidad o a una consulta externa se obtuvo de un estudio de
seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII, en dicho estudio se evalu el nmero promedio
de pacientes que ingresan a ser atendidos en el servicio de urgencias despus del
triage y cul era el promedio de pacientes remitidos. Dicho promedio se puede
observar en la figura 4.7.

Figura 4.11 Porcentaje de pacientes que ingresan al servicio de urgencias despus del triage.
Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII

63

4.3.2 Ingreso de pacientes al SUH


Dicho proceso se manejo para efectos del modelo teniendo en cuenta las cadenas
y los co-flujos, ya que el proceso de atencin de pacientes cuenta que el recurso
modelado se detiene en varias etapas, modelando cada uno de estos niveles uno
detrs del otro y donde cada nivel puede tener mltiples entradas y salidas
(cadenas), Adicionalmente se pueden presentar movimientos de diferentes
recursos que fluyen de forma coordinada (co-flujos). La Figura 4.8 esquematiza de
manera general el proceso de ingreso y egreso de pacientes al SUH.

Figura 4.12 Diagrama de Forrester: Esquema general de ingreso y egreso de pacientes al SUH

Una vez, los pacientes ingresan al servicio de urgencias estos pacientes entran en
los diferentes co-flujos (atencin de pacientes en sala de crticos, atencin de
pacientes en sala de atencin inmediata SAI, evaluacin de pacientes por mdico
general en consultorios, pacientes en tratamientos como inhaloterapia, suturas,
ortopedia y aplicacin de tratamiento, pacientes en salas de observacin y
remisin de pacientes a otros departamentos o unidades de la clnica)
dependiendo de las caractersticas y necesidades de los mismos. Dichos co-flujos
y cadenas se explicaran en las siguientes secciones.

64

4.3.3 Atencin de pacientes de resucitacin


Como se especific anteriormente, en un pre- triage que se realiza con la llega del
paciente al SUH, se clasifican los pacientes crticos, los que presentan
condiciones amenazantes para la vida y requieren intervenciones inmediatas, los
cuales se direccionan a Sala de Crticos, donde reciben atencin inmediata por un
mdico urgentologo (especialista en medicina de urgencias), quienes los evalan y
estabilizan e indican el protocolo y proceso a seguir. Aqu, en esta fase del
proceso, la atencin del paciente depende de la disponibilidad del mdico
urgentologo como se puede observar en la figura 4.9, y dicha disponibilidad
depende de la demanda de pacientes esperando urgentologo y de los
urgentologos disponibles que hay en el servicio. La disponibilidad de urgentologos
a su vez, depende del nmero de urgentologos en el servicio, del tiempo de
atencin y estabilizacin de los pacientes, del tiempo que dispone el urgentologo
en realizar segundas revisiones a los pacientes que ya estn estabilizados, pero
que an siguen en el servicio, ya sea en cuidado y observacin o por espera de
cama hospitalaria y/o quirfano.

Figura 4.13 Diagrama de Forrester: Estabilizacin del paciente en estado crtico por mdico
urgentologo
65

Una vez el paciente es evaluado y estabilizado por el mdico urgentologo, el


paciente entra en una etapa denominada cuidado crtico, donde al paciente se le
realizan todos los procedimientos que el mdico urgentologo sugiere, y ah, se
determina el proceso a seguir con el paciente, esta etapa comienza de manera
paralela con la atencin por el mdico urgentologo y se prolonga con los
procedimientos que el mdico le indica a la enfermera seguir. Estos pacientes
normalmente requiere cama hospitalaria que dependiendo de la patologa o
estado del paciente puede ser: de medicina interna (MI), unidad de cuidados
intensivos (UCI), unidad de cuidados especiales (UCE), o requiere recepcin en
piso quirrgico.
As mismo, la disponibilidad de enfermeras jefes para iniciar cuidados crticos
depende del nmero de enfermeras jefes designadas para asistir la sala, el tiempo
promedio de las enfermeras empleado en cada procedimiento, el cual a su vez
depende del nmero de auxiliares de enfermera disponibles (a mayor auxiliares
de enfermera, menor tiempo empleado por las enfermeras jefes en el
procedimiento) y el tiempo que las enfermeras jefes ocupan en segundas
revisiones (entre menor sea la estancia de los pacientes crticos en el servicio de
urgencias, menor va a ser la demanda de las enfermeras jefes en el cuidado del
paciente, mayor va a ser la disponibilidad de enfermeras jefes para el inicio del
cuidado critico del paciente, menor va a ser la espera del paciente por ser
atendido, menor va a ser su estancia hospitalaria y menor va a ser la saturacin
del servicio). En la figura 4.10 se presenta el diagrama de Forrester que
esquematiza la disponibilidad de Jefes de enfermera para la atencin del paciente
crtico y en la figura 4.11 se esquematiza el proceso del cuidado crtico.

66

Figura 4.14 Diagrama de Forrester: Disponibilidad de enfermeras Jefes para la atencin de cuidado crtico

67

Figura 4.15 Diagrama de Forrester: Cuidado crtico del paciente en sala de crticos

68

El paciente crtico permanece en observacin hasta que sale de la sala, ya sea


porque es direccionado a SAI para continuar con su evaluacin o tratamiento, a
cama hospitalaria (UCI, UCE, MI o Pisos Ortopedia), ciruga o por muerte. En la
figura 4.12 se representa el porcentaje de pacientes que se direcciones a las
diferentes reas despus de recibir atencin en sala de crticos, y en la figura 4.13
se esquematiza el diagrama de Forrester de esta etapa del proceso.

Figura 4.16 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en sala de crticos. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011

69

Figura 4.17 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de ser evaluados y estabilizados en sala de crticos

70

4.3.4 Evaluacin por mdico general y atencin de pacientes clasificados


como: emergentes, urgentes, urgencia diferida y no urgentes
Despus de la clasificacin de triage, los pacientes no crticos ingresan a
consultorio para evaluacin por mdico general, dicha evaluacin se hace dando
prioridad segn el nivel de clasificacin que los pacientes reciben en el triage,
dando prioridad a los pacientes emergentes, luego a los urgentes, luego a los de
urgencia diferida y por ltimo a los no urgentes. La probabilidad de pacientes
segn su clasificacin, se tomo de un estudio de seguimiento realizado en la
semana del 6 al 12 de marzo de 2011, dicha probabilidad se puede observar en la
figura 4.14. Es importante aclarar, que aunque los pacientes crticos clasificados
como resucitacin se toman en el modelo de forma aparte porque ellos ingresan
directo al servicio de urgencias, en algunas ocasiones en el pre-triage que se
realiza a la entrada puede pasar por alto, algn paciente en estado crtico, que
ingresa en el servicio despus de pasar por triage, este porcentaje de pacientes
no pasa a evaluacin por mdico general, sino que se direcciona directamente a
sala de crticos.

Figura 4.18 Porcentaje de pacientes segn clasificacin que ingresan al SUH despus del triage.
Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el servicio de
urgencias de la Clnica Len XIII
71

El diagrama de Forrester de la presente etapa se puede observar en la figura 4.15

Figura 4.19 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de los pacientes despus de triage para
evaluacin por mdico general

Es importante aclarar que dependiendo del tipo de patologa o estado del


paciente, est evaluacin por mdico general se puede realizar en consultorios,
suturas (si el pacientes es direccionado a esta instancia del servicio, el mdico
general asignado a esta rea, de una vez le hace la evaluacin), sala de atencin
inmediata _SAI_ (en esta instancia se direccionan los pacientes emergentes y
algunos urgentes, los cuales requieren atencin y evaluacin inmediata) y
ortopedia. En la figura 4.16 se muestra el porcentaje de pacientes que segn su
clasificacin, son direccionados a las diferentes reas para ser evaluados, dicho
porcentaje se obtuvo de un estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al
12 de marzo de 2011.

72

Figura 4.20 Porcentaje de pacientes que se direcciona a las diferentes reas del SUH teniendo en
cuenta la clasificacin triage. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo
de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII

El diagrama Forrester de esta etapa se puede observar en la figura 4.17

73

Figura 4.21 Diagrama de Forrester: Direccionamiento de pacientes despus de triage segn clasificacin, unos pacientes ingresan directo a
tratamientos urgencias (ortopedia y suturas) y el resto pasa primero por evaluacin de mdico general

74

Los pacientes que son direccionados a consultorios para evaluacin por mdico
general, para que sean atendidos depender de la disponibilidad de mdico
general, y dependiendo de dicha disponibilidad se atendern primero los pacientes
emergentes, luego los urgentes, luego los de urgencia diferida y luego los no
urgentes, como lo establece el protocolo. La figura 4.18 esquematiza el diagrama
Forrester de lo expuesto.

75

Figura 4.22 Diagrama de Forrester: Atencin por mdico general en consultorios

76

Despus de la consulta por mdico general los pacientes pueden ser dados de
alta o remitidos, direccionados a sala de atencin inmediata (SAI), tratamientos
(suturas, ortopedia, inhaloterapia o aplicacin de tratamiento), o a sala de
observacin. El porcentaje de pacientes que son direccionados a estas instancias
se obtuvo de un estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de
marzo de 2011, el cual se puede observar en la figura 4.19.

Figura 4.23 Porcentaje de pacientes que son direccionados a sala de atencin inmediata (SAI),
Tratamientos en el SUH (suturas, ortopedia, aplicacin de tratamientos o inhaloterapia), sala de
observacin o dados de alta. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo
de 2011 en el servicio de urgencias de la Clnica Len XIII

4.3.5 Atencin de Pacientes en Tratamientos Urgencias (Inhaloterapia,


Suturas, Ortopedia, Aplicacin de Tratamiento)
Los pacientes que son direccionados a tratamientos urgencias (Inhaloterapia,
Ortopedia, Suturas y Aplicacin de Tratamientos), ingresan de dos formas a dichas
reas de atencin: de forma directa despus del triage, y despus de ser
evaluados por mdico general en consultorios. Dicho proceso se manejo para
efectos del modelo teniendo en cuenta las cadenas y los co-flujos. El diagrama
Forrester de esta etapa se puede evaluar en la figura 4.20.
77

Figura 4.24 Diagrama de Forrester: Ingreso y salida de pacientes a tratamientos en el SUH: suturas, ortopedia, aplicacin de tratamientos o
inhaloterapia.

78

La probabilidad de pacientes que ingresan a Inhaloterapia, Ortopedia, Suturas y


Aplicacin de Tratamiento se obtuvo de un estudio de seguimiento realizado en la
semana del 6 al 12 de marzo de 2011; dicha probabilidad se puede observar en la
figura 4.21

Porcentaje de Pacientes que Ingresan a Tratamiento del SUH despues de Evaluacin en Consultorios
Inhaloterapia Ortopedia
Suturas
Aplicacin de Tratamientos

10%

2%
1%

86%

Figura 4.25 Porcentaje de pacientes que ingresan a tratamiento en el SUH despus de evaluacin
en consultorios. Estudio de seguimiento realizado en la semana del 6 al 12 de marzo de 2011 en el
servicio de urgencias de la Clnica Len XIII

El ingreso a los diferentes tratamientos se manej como co-flujos, teniendo en


cuenta que cada co-flujo (Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia, Aplicacin de
Tratamiento) tiene una cadena donde se encuentra diferentes estancias: pacientes
esperando por la atencin en las diferentes reas. Dicha espera depender de la
disponibilidad de auxiliares de enfermera en el caso de Inhalotrapia y Aplicacin
de Tratamiento, de Mdico General y auxiliares de enfermera en el caso de
Suturas, y de mdico ortopedista y auxiliares de enfermera en el caso de
Ortopedia. Siempre y cuando haya disponibilidad de personal en cada una de las
reas, los pacientes entran en atencin, donde recibirn los tratamientos

79

indicados. El tiempo de permanencia de los pacientes en atencin en cada una de


las reas se manejaron como retardos infinitos o de tubera, teniendo en cuenta
que el retardo se manejo con un tiempo estndar, los cuales se obtuvieron de un
estudio de tiempos realizado previamente (118). Adicionalmente, con el estudio de
la historia clnica de los pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011, se
evalu la clase de ayudas diagnosticas, exmenes clnicos, interconsultas que se
solicitan en cada una de las reas (Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia y Aplicacin
de Tratamientos), con el objetivo de tener en cuenta los retardos que se dan en
cada una de las cadenas por la espera de los resultados de dichos servicios. El
tiempo estipulado de estos retardos se obtuvo el tipo de ayuda solicitada y el
tiempo promedio que tarda esta ayuda en ser atendida, segn el estudio de
tiempos realizado previamente (118). Dichos tiempos se pueden observar en la
figura 4.22

Figura 4.26 Tiempo promedio de espera en cada una de las reas de tratamiento de urgencias

80

El tiempo promedio de tratamiento en Inhaloterapia es de 327 minutos. Las


ayudas diagnosticas ms solicitadas en son: Rayos X con un tiempo respuesta de
76 minutos, Electrocardiogramas con un tiempo de respuesta de 41 minutos y
Hemogramas con un tiempo de respuesta de 176 minutos; como los tiempos de
respuesta de las ayudas diagnosticas se encuentran entre los tiempos estipulados
de tratamiento, estos no se tuvieron en cuenta para la construccin del modelo,
asumiendo que estos tiempos los absorbe el tiempo de tratamiento. Las
interconsultas ms solicitadas en Inhaloterapia son de medicina interna, con un
tiempo de respuesta de 967 minutos.
En Suturas, el tiempo promedio de tratamiento es de 48 minutos. Las ayudas
diagnosticas ms solicitadas son: rayos X, con un tiempo de respuesta de 76
minutos y hemogramas con un tiempo de respuesta de 176 minutos, como
normalmente se solicitan ambas ayudas diagnosticas se tuvieron en cuenta para
efectos del modelo el tiempo mayor (176 minutos). Las interconsultas ms
solicitadas son: ciruga plstica con un tiempo de respuesta de 676 minutos,
otorrinologa con un tiempo de respuesta de 349 minutos, y oftalmologa con un
tiempo de respuesta de 1020 minutos; para hallar el tiempo de respuesta de las
interconsulta se tuvo en cuenta el promedio de estos tiempos (682 minutos).
En Ortopedia, el tiempo promedio de tratamiento es de 40 minutos. Las ayudas
diagnosticas ms solicitadas son: Rayos X, con un tiempo de respuesta de 76
minutos y Hemogramas con un tiempo de respuesta de 176 minutos, como
normalmente se solicitan ambas ayudas diagnosticas se tuvieron en cuenta para
efectos del modelo el tiempo mayor (176 minutos). En ortopedia, normalmente no
se piden interconsultas adicionales. Es importante aclarar que la sala de ortopedia
solo est adecuada para realizar los procedimientos, y que la capacidad no est
determinada para que los pacientes se queden en observacin esperando las
ayudas diagnosticas, dichos pacientes son direccionados a suturas, ya que el
mdico responsable de ambas salas es el mdico ortopedista del servicio.

81

En Aplicacin de Tratamientos, antes de que los pacientes se les palique el


tratamiento, se tuvo en cuenta un retardo mientras se hace la solicitud de los
medicamentos y la farmacia los despacha de 24 minutos, que fue el tiempo
encontrado en un estudio de tiempo realizado previamente (118). El tiempo
promedio en la aplicacin de tratamientos es de 180 minutos. Las ayudas
diagnosticas solicitadas son: Rayos X con un tiempo de respuesta de 76 minutos,
electrocardiogramas con un tiempo de respuesta de 41 minutos, tomografas con
un tiempo de respuesta de 229 minutos, y hemogramas con un tiempo de
respuesta de 176 minutos; para hallar el tiempo de respuesta de las interconsulta
se tuvo en cuenta el promedio de los tiempos de hemogramas con tomografas,
contando que son los tiempos ms largos y que en la mayora de las ocasiones se
piden hemogramas en combinacin con las diferentes ayudas diagnosticas (203
minutos). Las interconsultas solicitadas en aplicacin de tratamiento se dividieron
en dos clases: interconsultas de ciruga, donde entran ciruga general con un
tiempo de respuesta de 104 minutos, ciruga plstica con un tiempo de respuesta
de 676 minutos y ciruga vascular con un tiempo de respuesta de 764 minutos;
para hallar el tiempo de respuesta de las interconsulta se tuvo en cuenta el
promedio de estos tiempos (515 minutos). El otro grupo de interconsultas se
clasificaron como otros, donde se encuentran: medicina interna con un tiempo de
respuesta de 967 minutos, oftalmologa con un tiempo de respuesta de 1020,
otorrinologa con un tiempo de respuesta de 349 minutos y neurologa con un
tiempo de respuesta de 740 minutos; para hallar el tiempo de respuesta de las
interconsulta se tuvo en cuenta el promedio de estos tiempos (769 minutos).
Una vez los pacientes reciben las ayudas diagnosticas entran a esperar la
segundas revisiones por los mdicos, los cuales determinan el proceso a seguir
con el pacientes. El tiempo de espera de los pacientes para las segundas
revisiones depender de la disponibilidad de mdicos en el servicio. Una vez se
haya realizado las segundas evaluaciones de los pacientes, estos son
direccionados a deferentes estancias. En la figura 4.23 se presenta el diagrama de
Forrester de uno de los co-flujos (Suturas) y su cadena.
82

Figura 4.27 Diagrama de Forrester: Modelo de la atencin de pacientes urgentes en la sala de suturas

83

La figura anterior, permite esquematizar como se trabajo cada uno de los co-flujos
(Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia, Aplicacin de Tratamientos) modelados. Es
importante aclarar que la salida de cada co-flujo depende de las caractersticas de
los pacientes en cada una de las reas. En la figura 4.24, se encontrar el
porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, dependiendo
del rea donde se encuentran. Esta informacin se obtuvo de un estudio de la
historia clnica de los pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011.

Figura 4.28 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
tratamiento. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011

84

4.3.6Atencin de pacientes emergentes en sala de atencin inmediata SAI


Los pacientes que ingresan a la sala de atencin inmediata (SAI), son pacientes
emergentes que requieren atencin inmediata. Este proceso de atencin se
modelo de igual forma que se modelo el proceso de atencin de pacientes crticos,
teniendo en cuenta el cambio de recurso humano y la capacidad de recepcin de
pacientes que tiene dicho proceso. Al igual que en crticos, una vez que el
paciente se ha estabilizado, el paciente sale de la sala, ya sea porque es
direccionado a sala de observacin, a ciruga, a piso hospitalario, de alta por
mejora, o por muerte (Ver figura 4.25)

Figura 4.29 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de recibir
atencin en SAI. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los pacientes que
ingresaron el 11 de marzo de 2011

85

4.3.7 Pacientes urgentes en salas de observacin


Cuando los mdicos consideran que el paciente se debe de quedar en
observacin y/o recuperacin antes de darle de alta o remitirlos a piso hospitalario,
estos son direccionados a salas de observacin urgencias, la recepcin de
pacientes all depende de la capacidad de la cama, y dicha capacidad de
recepcin a su vez depende del porcentaje de ocupacin del rea, ya que en dicha
rea los pacientes pueden permanecer das esperando la recepcin por cama
hospitalaria; por lo que se hace necesario, evaluar cmo debe de estar el
porcentaje de ocupacin de dicha rea para que no haya conflictos con la
saturacin del servicio de urgencias. Es por esto que como variable poltica se
estipulo el porcentaje de ocupacin de las salas de observacin de urgencias. La
figura 4.26 esquematiza el diagrama de Forrester de dicho proceso.

86

Figura 4.30 Diagrama Forrester. Recepcin de pacientes en salas de observacin


87

Normalmente en la evaluacin por mdico general se detectan los pacientes que


requieren algn tipo de aislamiento, estos pacientes se les dan prioridad e
inmediatamente se trasladan a sala de observacin donde tienen un cubculo
aislado y donde se les brinda todo el tratamiento. Adicionalmente, a sala de
observacin ingresan pacientes que son direccionados de SAI, Inhaloterapia,
Suturas y Aplicacin de Tratamientos. Los pacientes que estn en salas de
observacin urgencias pueden complicarse y direccionarse para Crticos o SAI,
pueden ser trasladados a pisos hospitalarios, salir de alta por mejora o por muerte.
En la figura 4.27 podrn observar la grafica que ensea el porcentaje de pacientes
que son direccionados a las diferentes instancias despus de estar en salas de
observacin urgencias.

Figura 4.31 Porcentaje de pacientes que se direccionan a las diferentes reas, despus de estar en
salas de observacin urgencias. Informacin obtenida de un estudio de la historia clnica de los
pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011

4.3.8 Remisin de pacientes a otros departamentos de la clnica


La recepcin de pacientes en piso hospitalario, depende de la capacidad de camas
que hay en cada una de las unidades (UCI, UCE, MI, Piso Ortopedia), dicha
disponibilidad depender del porcentaje de ocupacin de las mismas, el cual se
dejar como variable poltica, ya que es importante determinar cul debe de ser el
porcentaje de ocupacin para que el funcionamiento sistmico del servicio de

88

urgencias no se altere. En la Figura 4.28 se esquematiza el diagrama Forrester de


la capacidad de recepcin de UCI.

Figura 4.32 Diagrama Forrester. Recepcin de pacientes en UCI

En los apartados anteriores se explic y se esquematizo las principales etapas de la


construccin del modelo, teniendo en cuenta el proceso de atencin del paciente
urgente dentro de los SUH. En los apartados siguientes, se presentan de manera
89

muy general las principales ecuaciones del modelo y las variables de medicin del
sistema.

4.3.9 Principales ecuaciones del modelo


Las principales ecuaciones que rigen el modelo son las que permiten pasar de un
nivel a otro en una cadena del modelo, o de una cadena a otra cadena en los coflujos establecidos en el proceso.
Una cadena, normalmente est compuesta por varios niveles entre los principales
esta:

Pacientes esperando evaluacin por mdico. Para que los pacientes


pasen de este nivel al nivel de evaluacin por el mdico depende de la
disponibilidad de mdico. La ecuacin caracterstica de este proceso es:
Disponibilidad del Personal Mdico = MIN (Pacientes_Esperando_Mdico, Mdicos en el
rea) {Mdicos}[Eq. 4.2]
Pacientes para Evaluacin Mdico = MIN(Pacientes_Esperando_Mdico, Disponibilidad del
Personal Mdico) {Pacientes} [Eq. 4.3]
NOTA: Una vez un mdico se ocupe en una evaluacin de un paciente, los mdicos en el rea
disminuyen, y la disponibilidad de mdico disminuye

Pacientes en evaluacin por mdico. Una vez los pacientes estn en


evaluacin por mdico, la permanencia del paciente en dicho nivel
depender del tiempo que el mdico utiliza para la evaluacin. Estos
tiempos dependen del proceso de evaluacin o estabilizacin del
paciente. Es de resaltar que todos los tiempos se hallaron con el personal
mdico de las diferentes instancias del servicio de urgencias de la Clnica
Len XIII. Para modelar esta etapa del proceso se tomaron los retardos
infinitos o de tubera, la ecuacin caracterstica es la siguiente:

90

Pacientes_Terminan_Evaluacin_MG= DELAYPPL (Pacientes_para_Evaluacin_Mdico,


T_Evaluacin_Mdico, 0) {Pacientes/Minuto}

[Eq. 4.4]

NOTA: Una vez el mdico termina evaluacin de un paciente, el mdico se desocupa, aumentando
el nmero de mdicos en el rea, y la disponibilidad de los mismos para otras evaluaciones.

Cuidado del paciente y aplicacin de tratamientos. Una vez los


pacientes son evaluados entran en tratamiento. Sin embargo, para que
los pacientes entren en tratamiento depender de la disponibilidad del
personal asistencial (jefes de enfermera y auxiliares de enfermera), las
ecuaciones de este proceso se manejaron de manera similar a las
ecuaciones 4.2 y 4.3. El tiempo de permanencia de los pacientes en
tratamiento depender de los tratamientos aplicados en cada una de las
reas, dichos tiempos se obtuvieron de un estudio de tiempos y las
ecuaciones caractersticas de esta etapa se manejaron de manera similar
a la ecuacin 4.4, como retardos de tubera.

Pacientes esperando ayudas diagnosticas e interconsultas por


mdico especialista. En cada una de las reas hay pacientes que se les
solicita

ayudas

diagnosticas

como

(EKG,

rayos

X, tomografas,

resonancias, etc. y exmenes de laboratorio clnico) y/o interconsultas con


mdico especialista, o no se les solicita ningn tipo de ayuda. Esta etapa
en el modelo se manejo como co-flujos del proceso dentro de una misma
cadena, manejado por porcentaje de pacientes que requieren ayudas
diagnosticas, interconsultas, o no esperan ningn servicio auxiliar. Dicho
porcentaje de pacientes se obtuvo del seguimiento de la historia clnica de
los pacientes que ingresaron el da 11 de marzo de 2011 (200 pacientes),
y es importante aclarar que a los pacientes que se les solicitaron
simultneamente ayudas diagnosticas e interconsultas, entraron dentro
del porcentaje de pacientes que se les solicit interconsultas, ya que el
proceso es simultaneo y el tiempo promedio de interconsultas es mayor al
de ayudas diagnosticas, segn un estudio de tiempos realizado
previamente (118). La ecuacin caracterstica de estos co-flujo es:

91

Para pacientes que no se les solicita ninguna clase de servicio auxiliar (ayudas
diagnosticas, exmenes clnicos o interconsultas)
MIN(Pacientes_Tratados,IF(Probabilidad_Ayuda_Diagnostica/Interconsulta<=0.71,1,0))
{Pacientes}[Eq. 4.5]
Para pacientes que esperan interconsultas
MIN(Pacientes_Tratados,IF(Probabilidad_Ayuda_Diagnostica/Interconsulta<=0.73

AND

Probabilidad_Ayuda_Diagnostica/Interconsulta>0.71,1,0)) {Pacientes}[Eq. 4.6]

Para pacientes que esperan ayudas diagnosticas


MIN(Pacientes_Tratados,IF(Probabilidad_Ayuda_Diagnostica/Interconsulta<=1

AND

Probabilidad_Ayuda_Diagnostica/Interconsulta >0.73,1,0)) {Pacientes}[Eq. 4.7]


Nota: El tiempo de espera de los pacientes por ayuda diagnostica o interconsulta se
obtuvo de un estudio de tiempos realizado previamente (118), y las ecuaciones
caractersticas se manejaron como retardos de tubera similares a las ecuaciones 4.4.

Pacientes esperando segundas revisiones por mdico.Una vez los


pacientes son tratados y reciben los resultados de sus ayudas
diagnosticas y exmenes clnicos, dichos pacientes son nuevamente
evaluados por el mdico, para valorar el estado del paciente, confirmar el
diagnostico y direccionar el paciente, ya sea de alta de alta, para piso
hospitalario, reas internas dentro del mismo urgencias, o sala de
observacin. La espera de los pacientes por segunda revisin depender
de la disponibilidad del personal mdico en el servicio, el cual tienen la
prioridad de atender a los pacientes que no se les ha realizado evaluacin
por primera vez. La disponibilidad de personal mdico para segundas
evaluaciones, se trabajaron de manera similar a las ecuaciones 4.2 y 4.3,
y la permanencia del paciente en las segundas evaluaciones se manejo
como un retardo de tubera con un tiempo de evaluacin promedio

estndar dado por los mdicos del servicio.


Direccionamiento de pacientes que terminan tratamiento. Una vez los
pacientes terminan tratamiento en un rea (Crticos, SAI, Inhaloterapia,
Suturas, Ortopedia, Aplicacin de Tratamientos) pueden ser direccionados
92

a las mismas reas internas descritas, o pasar a salas de observacin, o


solicitar cama en piso hospitalarios, o a ciruga, o tener alta por mejora o
por muerte. Es importante aclarar que normalmente los pacientes que
mueren en el servicio se encuentran ya sea en sala de crticos y SAI,
porque cuando el paciente se complica se pasa directamente a esas
reas, o en salas de observacin. El direccionamiento de pacientes a
estas reas despus de terminar tratamiento se manejaron en
porcentajes de pacientes; dicho porcentaje se obtuvo de un estudio de la
historia clnica de los pacientes que ingresaron el 11 de marzo de 2011, y
las ecuaciones caractersticas de esta etapa del proceso se trabajaron de
manera similar a las ecuaciones 4.5, 4.6 y 4.7 estipuladas anteriormente.
Los

pacientes

que

son

direccionados

reas

internas

entran

directamente a esperar evaluacin y tratamiento en dichas reas. Los que


son direccionados a salas de observacin, entran a esperar cama en sala
de observacin y el tiempo de espera por dichas camas depender de la
disponibilidad de camas en dicha rea, lo cual a su vez depende del
porcentaje de ocupacin del rea.
Camas

Sala

de

Observacin

Nmero_de_Camas_de_Observacin

(Nmero_de_Camas_de_Observacin*Porcentaje_de_Ocupa_Sala_de_Observacin/10
0) {Camas}[Eq. 4.8]
Disponibilidad

de

Camas

de

Observacin

MIN(Camas_Salas_de_Observacin,Demanda_de_Cama_de_Sala_de_Observacin)
{Camas}[Eq. 4.9]
NOTA: Una vez ingresa un paciente a sala de observacin se ocupa una cama y una vez
sale se incrementa la disponibilidad de cama.

De igual forma los pacientes que son direccionados a pisos hospitalarios


entran a esperar cama hospitalaria en (UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia), el
tiempo de espera de los pacientes igualmente depender de la
disponibilidad de camas en dicha unidades, lo cual a su vez depende del
porcentaje de ocupacin de las mismas. Las ecuaciones que se plantean
en esta etapa del proceso son similares a las ecuaciones 4.8 y 4.9.
93

En general el modelo describe el proceso de atencin de pacientes en el servicio


de urgencias de la Clnica Len XIII de Medelln, mostrando el flujo de pacientes
por el servicio, tomando como variables polticas a evaluar el nmero de personal
mdico y asistencial, los tiempos de tratamiento y el nmero de camas en cada una
de las instancias del servicio de urgencias. Los servicios auxiliares (ayudas
diagnosticas, exmenes clnicos e interconsultas por especialista) se manejaron
como retardos propios de la atencin, donde los tiempos de dichos retardos
pueden ser modificados para evaluarse como polticas. La interaccin del servicio
de urgencias con los dems servicios y/o departamentos de la clnica, se evalu de
manera generar como la capacidad que tienen la clnica para recibir los pacientes
urgentes y brindar una atencin continuada de los mismos. Dicha capacidad se
evalu en trminos de disponibilidad de camas hospitalarias, la cual a su vez
dependa del porcentaje de ocupacin de dichos servicios, este porcentaje y el
nmero de camas se maneja como variables polticas que en algn momento se
pueden modificar, para evaluar su impacto. Los servicios de hospitalizacin en una
clnica son especializados y por lo tanto las camas no se pueden generalizar todas,
es por esto, que el modelo contempla los siguientes servicios hospitalarios para su
evaluacin: UCI, UCE, MI y Pisos Ortopedia. A continuacin se presenta la etapa
de validacin del modelo.

94

5. VALIDACIN DEL MODELO

En la fase de validacin, se somete el modelo a una serie de pruebas y anlisis


para evaluar su validez y calidad. Los anlisis pueden ser diversos y comprenden
desde la comprobacin de la consistencia lgica de las hiptesis que incorpora,
hasta el estudio del ajuste entre las trayectorias generadas por el modelo y las
identificadas en la primera fase. As mismo, se incluyen anlisis de sensibilidad
que permiten determinar cules son los factores que ms influyen en el
comportamiento del modelo.
En definitiva, una vez que se ha construido el modelo conviene verificar, por un
lado, que el conjunto de ecuaciones no contiene errores y validar, por otro, que el
modelo responde de forma fiable a las especificaciones planteadas en la fase de
anlisis del modelo conceptual(117).
Al evaluar la conformidad y adecuacin de los modelos de Dinmica de Sistemas,
conviene tener clara la diferencia entre los conceptos de verificacin y de
validacin.
La verificacin se enfoca hacia la coherencia interna del modelo. Se trata de
comprobar la implementacin de las instrucciones de simulacin que va a ser
ejecutado en un computador, es decir, si se ha construido correctamente el
modelo(117).
La validacin consiste en cotejar la adecuacin entre el comportamiento del
modelo simulado y los requerimientos previstos por los usuarios finales. En otras
palabras, comparar la ejecucin del modelo programado con lo esperado, es decir,
si se ha construido el modelo correcto. La validacin engloba a la verificacin. Un
modelo no puede ser vlido si no ha sido verificado. Sin embargo, un modelo
verificado puede ser invlido si representa un propsito errneo, aunque sea
95

sintcticamente correcto. No existe un mtodo universal para validar los modelos


de simulacin dinmica, porque cada modelo se valida con respecto a sus
objetivos(117). Adems, se ha de tener presente que en un modelo se pueden
excluir aspectos del sistema real que se considera que no son importantes para
responder a las cuestiones planteadas sobre el sistema. No se puede perseguir
que el modelo sea perfecto; pues el modelo perfecto es el propio sistema real. Por
eso mismo, se habla de la confianza que pueda generar el modelo. Por lo tanto,
ms que intentar demostrar que un modelo sea correcto lo que se hace es probar
que el modelo no sea incorrecto. Es decir, el objetivo de la validacin es aumentar
la confianza en el modelo y sus resultados(117).
Desde 1961 se ha ido discutiendo los diferentes mtodos y enfoques para validar
un modelo, dichas discusiones contemplan los siguientes criterios: Jay Forrester
opina que la defensa de un modelo debe basarse sobre la defensa de sus
detalles. El comportamiento de los grficos de las variables seleccionadas no es
garanta de validez dado que puede existir una gran variedad de componentes
invlidos (ecuaciones) que aparentemente muestren el mismo comportamiento del
sistema. Para ello, incide en que las ecuaciones deben ser dimensionalmente
consistentes (117).Peter Senge proponen pruebas objetivas de validez, hacen
hincapi en que, un modelo es construido para un propsito y su validez est
determinada fundamentalmente por el grado en que se cumple ese propsito(117).
Jhon D Sterman convencido de que los modeladores de dinmica de sistemas
deben emplear medidas formales para evaluar el ajuste del modelo al
comportamiento histrico, y validar el mismo frente al propsito que fue construido,
propone un conjunto simple de estadsticas que permiten realizar un anlisis
estadstico entre los datos suministrados por el modelo y los datos reales
(121).Geoff Coyle asocia la validez de un modelo a que est bien adaptado a su
propsito y correctamente construido. Su filosofa principal es que el modelo
debe hacer las mismas cosas que el sistema real y por las mismas razones(117).
El conjunto de mtodos y enfoques de validacin se han resumido en la jerarqua
de evaluacin y anlisis de la Figura 5.1. Siguiendo bsicamente la ruta
96

establecida por Forrester y Senge que son las aproximaciones a seguir en el


presente trabajo para validar el modelo construido. El proceso de validacin es un
proceso incremental, en el que en una primera fase se debe validar la arquitectura
del modelo. Esto significa analizar tanto la estructura como el comportamiento, o
funcionamiento, del mismo. Para lo cual se debe llevar a cabo la verificacin
estructural

y,

continuacin,

la

validacin,

propiamente

dicha,

del

comportamiento. Con respecto a la validacin, en el presente trabajo no solo se


contempla evaluar la reproduccin del comportamiento previsto por el modelo,
propuesto por Forrester y Senge, sino que adems, se realizaron pruebas
estadsticas que evalan el ajuste del modelo al comportamiento histrico,
propuestas por Sterman.
Una vez generada la confianza en la arquitectura del modelo, es decir, en la
estructura y el comportamiento, se puede utilizar para disear las diferentes
polticas y analizar sus implicaciones. Pero para aumentar la confianza en el
modelo como instrumento para la toma de decisiones, una buena prctica es
analizar diferentes escenarios que puedan aadir valor a la significacin y alcance
del modelo(117).

Figura 5.33 Jerarqua de Validacin del Modelo. Adaptacin de (122)

97

A continuacin se presentar el desarrollo jerrquico de la validacin del modelo


aplicado en la presente investigacin.

5.1 Verificacin de la estructura


Como se ha indicado, la verificacin consisti bsicamente en: evaluar la
coherencia interna del modelo, asegurarse de que las ecuaciones del modelo son
tcnicamente correctas y dimensionalmente consistentes, evaluar que la
implementacin de las instrucciones de simulacin que estaban siendo ejecutadas
por el computador correspondan a los que se quera simular de la realidad, y
evaluar la correspondencia entre el modelo y el problema de inters.
Para esto, se someti la estructura del modelo a una evaluacin por parte del
personal mdico y asistencial del SUH de la Clnica Len XIII de Medelln
(Coordinadora

de

urgencias,

Urgentologo

del

servicio,

Coordinadora

de

Enfermeras y Auxiliar administrativa del servicio), buscando que el modelo del


proceso de atencin de urgencias permitiera identificar las causas problema de la
saturacin del servicio. Se realizaron 7 reuniones, en donde en cada una de las
reuniones se ajust los detalles del modelo para que contemplaran las principales
caractersticas del proceso de atencin de los pacientes urgentes y la
reproduccin as del problema de saturacin.
Una vez se obtuvo la aprobacin por parte del personal mdico y asistencial de la
estructura del modelo y como ste explicaba el proceso de atencin de los
pacientes en el servicio de urgencias, se contino con verificar que las ecuaciones
del modelo fueran tcnicamente correctas y dimensionalmente consistentes,
evaluando una por una las ecuaciones que hacan parte del mismo. As mismo, se
realizaron varias pruebas que evaluaban el comportamiento del modelo durante la
simulacin, siguiendo las instrucciones que ejecutaba el mismo paso tras paso, lo
que permiti evidenciar la correspondencia entre las instrucciones de simulacin
ejecutas y lo que se quera simular de la realidad; este procedimiento se realiz en
cada una de las etapas del modelo.
98

Superada la verificacin a que se ha sometido el modelo, mediante la aplicacin


de las pruebas propuestas por Forrester y Senge, se ha confrontado que su
estructura y comportamiento tienen correspondencia con el sistema real, porque:
sus parmetros coinciden con los datos conocidos y las dimensiones de las
variables son consistentes con la realidad.
Una vez generada la confianza sobre la estructura del modelo, se prosigui a
validar el mismo.

5.2 Validacin del comportamiento


Como se ha indicado, que el objetivo de la validacin del comportamiento del
modelo es evaluar la adecuacin de las simulaciones con el comportamiento
observado del sistema real(117).Por lo tanto, la validacin es un proceso con el
cual se pretende mejorar gradualmente la confianza en el modelo.
Cuando se tiene confianza en la capacidad del modelo para reproducir los
comportamientos previstos del sistema, se puede utilizar como herramienta de
anlisis y aprendizaje, as como, para ofrecer soluciones al problema, facilitar
mejoras y proponer recomendaciones(117). La validacin del comportamiento del
modelo se bas en dos mtodos habituales: reproduccin del comportamiento
previsto, sugerido por Forrester y Senge (117), y anlisis estadstico entre los
datos suministrados por el modelo y los datos reales, sugerido por Sterman(121).

5.2.1 Reproduccin del comportamiento previsto


Comparar la similitud entre el comportamiento generado por el modelo y el
observado y/o previsible por el sistema real, valida el modelo construido. Para
realizar esto, se requiri analizar si el modelo reproduce, o no, la saturacin del
servicio de urgencias adultos hospitalario de la Clnica Len XIII de Medelln,
99

teniendo en cuenta que la variable que mide la saturacin del servicio es el


porcentaje de ocupacin del mismo, con un valor igual o superior al 100%. La
figura 5.2,muestra el comportamiento histrico del porcentaje de ocupacin del
servicio de urgencias y el comportamiento del porcentaje de ocupacin presentado
por el modelo de simulacin con un horizonte temporal de estudio de una semana.

Figura 5.34 Validacin del comportamiento de saturacin simulado por el modelo y el observado
en el servicio. 1) Comportamiento del porcentaje de ocupacin presentado por el modelo de
simulacin, y 2) Comportamiento histrico del porcentaje de ocupacin del SUH

El porcentaje de ocupacin histrica y el simulado por el modelo tiene una


tendencia y comportamiento similar. Sin embargo, para validar la bondad del
ajuste del modelo al comportamiento histrico, se aplic un conjunto simple de
estadsticas que permiti evaluar el carcter de los datos simulados midiendo el
error global del pronstico mediante el error cuadrtico medio, y la exactitud del
mismo mediante el coeficiente U de Theil, buscando as, la validacin formal del
modelo construido para el estudio de la saturacin del servicio de urgencias
100

hospitalario. Los resultados de las pruebas estadsticas aplicadas se exponen en


el siguiente apartado.

5.2.2 Anlisis estadstico, validacin cuantitativa


Siguiendo a Sterman (121), la validacin del modelo puede realizarse mediante un
anlisis estadstico entre los datos suministrados por el modelo y los datos
histricos reales. La valoracin de los estimadores de error RMSPE y MSE
descompuesto en sus componentes UM, US y UC, proporcionarn el grado de
ajuste del modelo. Los resultados se pueden observar en la tabla 5.1.

Tabla 5.6 Resultados Estadsticos


Simulacin

RMS
13

RMSPE (%)
9.65%

UM
0.04

US
0.00

UC
0.96

Desde estos resultados, se puede observar, que el valor del RMSPE para el
porcentaje de ocupacin del servicio de urgencias est en un 9.65%, un
porcentaje de error aceptable. Adicionalmente, en el modelo no aparecen errores
sistemticos, ya que, un 96% del error es debido a la covarianza, y no se
concentra en la media. En conclusin, los resultados muestran unas pruebas
estadsticas que validan el comportamiento del modelo.
A continuacin, se presenta el anlisis de sensibilidad, con el objetivo de examinar
la consistencia del modelo ante los cambios en los valores de los parmetros.

5.2.3 Anlisis de sensibilidad


Se busca constatar si posibles cambios en los parmetros del modelo pueden
causar, o no, desviaciones en las pruebas de comportamiento ya realizadas, y
101

analizar el impacto que causan los diferentes valores de los parmetros sobre el
comportamiento del sistema, identificando as, los parmetros ms relevantes que
afectan la saturacin del servicio de urgencias. El objetivo es detectar las variables
crticas que ms afectan al resultado, para las cuales el modelo es ms sensible; y
localizar las variables que tienen poca influencia en el comportamiento del modelo.
Como parmetros que se tuvieron en cuenta fueron: el nmero de personal
mdico y asistencial, el nmero de camas (capacidad del servicio) en cada una de
las reas, y el porcentaje de ocupacin de los diferentes servicios y/o
departamentos del hospital con los que interacta el servicio de urgencias en la
atencin de pacientes. Dichos parmetros se evaluaron como variables que
afectan la saturacin del servicio de urgencias hospitalario, segn la evaluacin
del problema realizado y la hiptesis dinmica establecida.
Se realiz una variacin a las variables en un 5% de su valor por encima y por
debajo del mismo, evaluando su efecto sobre la saturacin del SUH, dicha
variacin se aplic a todas las variables excepto al nmero de personal mdico y
asistencial, donde la variacin consisti en aumentar el recurso humano en cada
una de las instancia del servicio una unidad por encima y disminuirla una unidad
por debajo de lo que se encontraba en la actualidad. A continuacin se presentan
los resultados obtenidos de esta evaluacin.

Nmero de personal mdico y asistencial

Para realizar el anlisis de sensibilidad del personal mdico y asistencial, se tomo


el nmero total de personal mdico y asistencial en el servicio de urgencias
hospitalario de la Clnica Len XIII, y se realiz una variacin por encima
aumentando en una unidad el nmero de personal que exista en cada uno de los
procesos del servicio de urgencias, y as mismo, la variacin por debajo consisti
en disminuir una unidad el personal en cada una de las reas. La evaluacin por
debajo, present que algunas reas quedaran sin personal mdico, especial
mente los mdicos especialistas, lo que aumento considerablemente el porcentaje
102

de ocupacin del SUH y por ende la saturacin del mismo. Lo anterior permiti
confirmar la alta complejidad del servicio de urgencias, el cual se mide por el
nmero de personal especialista en el servicio y por la atencin de pacientes en
este nivel, ya que, al suprimir el personal especialista del servicio, aumento en casi
el doble la saturacin del mismo.
Adicionalmente, aumentar el personal mdico, muestra mejoras en el porcentaje
de ocupacin del servicio, sin embargo, el aumento no fue lo suficientemente
significativo para disminuir la saturacin del mismo. Los resultados se pueden
evidenciar en la tabla 5.2 y la figura 5.3.

Tabla 5.7 Anlisis de sensibilidad: variacin del nmero de personal mdico y asistencial

12

Mximo

Porcentaje de
Ocupacin del
SUH

Promedio

Enfermera Auxiliares de

Enfermera Jefes de

Actual
Variacin por
encima
Variacin por
debajo

Mdico General

Sala de Urgencias

Ortopedistas

Porcentaje de
variacin de
las variables

Personal
Asistencial

Urgentologo

Personal
Mdico

11

169

291

17

119

199

272

502

103

Figura 5.35 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del personal mdico y asistencial en
el anlisis de sensibilidad

Nmero de camas en el SUH

El servicio de urgencias de la Clnica Len XIII de Medelln cuenta con un total de


122 camas. Tomando una variacin por encima del 5%, da un total de 128 camas,
que aunque afecta positivamente el porcentaje de ocupacin del servicio y por
ende la saturacin del mismo, aun el servicio sigue presentando problemas de
saturacin al aumentar la capacidad fsica del mismo. Cuando se evala la
variacin por debajo en un 5% teniendo un total de 116 camas, se aumenta el
porcentaje de ocupacin del servicio y por ende la saturacin. Los resultados se
pueden evidenciar en la tabla 5.3 y la figura 5.4.

104

Tabla 5.8 Anlisis de sensibilidad: variacin del nmero de camas en el SUH

Sala de Urgencias

Porcentaje de
variacin de
las variables

Camas totales en
el SUH de la
Clnica Len XIII

Actual
+ 5%
-5%

122
128
116

Porcentaje de Ocupacin del


SUH
Promedio

Mximo

169
131
174

291
234
294

Figura 5.36 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin del nmero de camas en el SUH,
anlisis de sensibilidad

Tiempo de respuesta de servicios auxiliares (ayudas diagnosticas,


exmenes de laboratorio, e interconsulta por mdico especialista)

Se tomaron los tiempos promedio de respuesta hallados para obtener los


resultados de las ayudas diagnosticas, exmenes de laboratorio e interconsultas
en cada una de las instancias del proceso de atencin en el servicio de urgencias,
105

dichos tiempos se evaluaron aumentando y disminuyendo en un 5% los mismos.


Los efectos sobre el porcentaje de ocupacin del SUH se evaluaron teniendo en
cuenta todos los incrementos o disminuciones realizadas paralelamente en todas
las salas de atencin. Los resultados se pueden evidenciar en la tabla 5.4 y la
figura 5.5, los cuales evidencian que los tiempos de respuesta de los servicios
auxiliares afectan directamente el porcentaje de ocupacin del SUH y por ende la
saturacin del mismo.

Suturas

Ortopedia
Aplicacin
de
Tratamientos

Tiempo
Promedio de
Interconsultas
(minutos)

Actual
+ 5%
-5%
Actual
+ 5%
-5%
Actual
+ 5%
-5%
Actual
+ 5%
-5%

40
42
38
76
80
71
76
80
71
203
213
193

176
185
167
176
185
167
176
185
167
176
185
167

960
1008
912
682
712
652
60
63
57
769
797
741

Mximo

Inhaloterapia

Tiempo
Promedio de
Exmenes
Clnicos
(minutos)

Porcentaje de
Ocupacin del
SUH
Promedio

Sala de
Urgencias

Porcentaje
de
variacin
de las
variables

Tiempo
Promedio de
Respuesta de
Ayudas
Diagnosticas
(minutos)

169
180
142
169
180
142
169
180
142
169
180
142

291
307
240
291
307
240
291
307
240
291
307
240

106

Tabla 5.9 Anlisis de sensibilidad: variacin en el tiempo de servicios auxiliares (ayudas


diagnosticas, exmenes de laboratorio e interconsultas por mdico especialista)

Figura 5.37 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el tiempo de respuesta de los
servicios auxiliares (ayudas diagnosticas, exmenes clnicos e interconsultas), anlisis de
sensibilidad

Porcentaje de ocupacin de servicios y/o departamentos de la clnica


(UCE, UCI, MI y Pisos Ortopedia)

Se vario en un 5% por debajo y por encima el porcentaje de ocupacin de los


servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH
como lo son la UCI, UCE, el servicio de MI y Pisos ortopedia, evaluando el
impacto que tiene dicha variacin en el porcentaje de ocupacin del servicio y en
la saturacin del mismo. Los resultados se pueden evidenciar en la tabla 5.5 y la
figura 5.6, donde se observa que el porcentaje de ocupacin de los pisos
hospitalarios tienen un gran impacto, en el porcentaje de ocupacin del servicio de
SUH y por ende en la saturacin del mismo.
107

Tabla 5.10 Anlisis de sensibilidad: variacin en el porcentaje de ocupacin de los servicios y/o
departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y Pisos Ortopedia)
Porcentaje
de
variacin
de las
variables
Actual
+ 5%
-5%

Porcentajes de Ocupacin

Porcentaje de
Ocupacin del SUH

UCI

UCE

MI

Piso
Ortopedia

Promedio

Mximo

92
97
87

93
98
88

95
100
90

93
98
88

169
228
120

291
397
201

Figura 5.38 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)

La variacin de todos las variables evaluadas en el anlisis de sensibilidad, y el


efecto que estas variaciones tuvieron sobre el porcentaje de ocupacin del SUH,
108

fueron la base para el estudio de polticas planteado en el presente trabajo, el cual


se describir en la prxima seccin.
Adicionalmente, el anlisis de sensibilidad se complemento aplicando las pruebas
estadsticas a diez simulaciones, donde se dejo de manera aleatoria la variable
probabilstica que afecta el porcentaje de ingreso de pacientes al servicio de
urgencias despus del triage, con el objetivo de evaluar la validez del modelo ante
la sensibilidad del mismo. La figura 5.7 y la tabla 5.6 exponen los resultados.

Figura 5.39 Porcentaje de ocupacin del SUH vs la variacin en el porcentaje de ocupacin de los
servicios y/o departamentos de la clnica con los que tiene interaccin el SUH (UCI, UCE, MI y
Pisos Ortopedia)
109

Tabla 5.11 Resultados estadsticos aplicando varias simulaciones


Simulaciones
Simulacin 1
Simulacin 2
Simulacin 3
Simulacin 4
Simulacin 5
Simulacin 6
Simulacin 7
Simulacin 8
Simulacin 9

RMS
14
15
14
13
15
13
14
14
14

RMSPE (%)
10.42%
10.85%
10.56%
9.91%
10.04%
9.65%
10.27%
9.75%
10.26%

UM
0.26
0.20
0.19
0.03
0.04
0.04
0.19
0.00
0.12

US
0.02
0.01
0.01
0.04
0.18
0.00
0.00
0.08
0.02

UC
0.73
0.79
0.80
0.93
0.78
0.96
0.81
0.92
0.86

Simulacin 10

15

10.15%

0.00

0.13

0.86

Desde estos resultados, se puede observar, que el valor del RMSPE para el
porcentaje de ocupacin del servicio de urgencias est entre un 9 y un 10%, un
porcentaje de error bastante aceptable si se tiene en cuenta el nmero de
variables que maneja el modelo. Adicionalmente, no aparecen errores sistemticos
en el modelo, ya que, entre un 73 a un 96% el error es debido a la covarianza, y
no se concentra en la media. Los resultados estadsticos reflejan que las series
histricas y las simuladas tienen un mismo promedio y una misma tendencia y
varianza, pero con una variacin punto a punto no significativa para el propsito
del modelo, en este escenario, las pruebas estadsticas resultan satisfactorias,
inclusive

teniendo

en

cuenta

la

sensibilidad

del

modelo,

validando

el

comportamiento del mismo.

5.3Anlisis de escenarios para la validacin del modelo


De cara a aumentar la confianza en el modelo, se necesita comprobar la robustez
y la elasticidad del mismo ante cambios significativos en el entorno, por medio del
anlisis del funcionamiento de una serie de escenarios alternativos y
representativos.

110

El anlisis de escenarios refuerza la confianza en el modelo porque ayuda a


superar la comodidad de planificar sobre la base de las mejores predicciones, ya
sea por un exceso de confianza o por temor a la incertidumbre que conlleva
cualquier planificacin. Mejora y ampla la calidad del enfoque estratgico ya que
con su uso se pueden tomar decisiones en el contexto de los diferentes futuros
que pudieran llegar a pasar.
Los escenarios planteados para la validacin del modelo consistieron en evaluar el
aumento y la disminucin del ingreso de pacientes no urgentes o con urgencia
diferida al SUH de la Clnica Len XIII de Medelln, para su atencin.
Lo anterior se plante, teniendo en cuenta que existe la discusin de que la
saturacin de los SUH se debe a las polticas colombianas de salud pblica que
buscan garantizar una atencin de urgencias a todo el territorio nacional
colombiano(3), obligando a todas las instituciones de salud a prestar la atencin
inicial de urgencias a todas las personas que lo demanden independientemente de
su capacidad socioeconmica y de su sistema de afiliacin a salud. En este
sentido, aunque esta poltica no es controlable por la institucin de salud, es
importante evaluar el impacto que tiene la misma en la saturacin del servicio.
Para esto, se evaluar el impacto que tiene el ingreso de pacientes no urgente
para atencin dentro del servicio.
Cabe recordar, que el triage se ha convertido en una herramienta para filtrar los
pacientes que demandan los servicios de urgencias hospitalarios sin ninguna
situacin de salud verdaderamente urgente, sino como consecuencia a la poltica
de salud establecida que pone como medio los SUH para brindar una cobertura
universal en salud a toda la poblacin.
Al servicio de urgencias adulto de la Clnica Len XIII de Medelln, llega un
promedio de 1100 a 1400 pacientes en una semana con un promedio diario de
157 a 200 pacientes aproximadamente. De esta demanda de pacientes despus
de la clasificacin triage, un 71% ingresan al servicio de urgencias para ser
111

atendidos, y un 29% son remitidos a otros niveles de atencin o a consulta


externa. Sin embargo, es importante resaltar que de ese 71% de pacientes que
ingresan al servicio de urgencias, entre un 14 y un 20%, son pacientes que
pudieron ser atendidos en otro nivel de atencin de menor complejidad, que solo
requeran de una valoracin mdica y una aplicacin de tratamiento.
En este contexto, los escenarios planteados consistieron en evaluar cmo afecta
la saturacin del servicio de urgencias de la Clnica Len XIII de Medelln, si se
atiende al 100% de la poblacin que demanda el servicio, pero tambin se evala
el impacto que tiene dejar de atender el porcentaje (entre 14 y 20%) pacientes que
pudieron ser atendidos en otro nivel de atencin. Los resultados se esquematizan
en la figura 5.8.
Escenarios
Atendiendo el
100% de la
Demanda

Resultados - % de Ocupacin del SUH Clnica Len XIII

% de
Ocupacin:
520%
Nmero de
pacientes que
ingresan al
servicio en un
periodo de 1
semana:
1113 pacientes

112

Atendiendo del
57 al 61% de la
Demanda
% de
Ocupacin:
entre un 140 y
150%
Nmero de
pacientes que
ingresan al
servicio en un
periodo de 1
semana:
Entre 627 y 671
pacientes

Figura 5.40 Porcentaje de ocupacin del SUH de la Clnica Len XIII variando el porcentaje de
ingreso al servicio despus de la clasificacin de triage.

Los resultados de la figura 5.8muestran que el ingreso de pacientes no urgentes


afecta directamente la saturacin del servicio y que el servicio de urgencias
hospitalario colapsara al atender el 100% de la demanda del mismo.
Adicionalmente, en todos los casos evaluados, el servicio de urgencias se
encuentra en saturacin lo que significa que la capacidad del servicio (puede ser
fsica con el nmero de camas, o de personal mdico y asistencial) es limitada
para la demanda que tiene el servicio; sin embargo, estas polticas se evaluaran
ms adelante.
En sntesis, la validacin del modelo se realiz mediante diferentes pruebas: la
verificacin de la estructura del modelo, la reproduccin del comportamiento
previsto, el anlisis estadstico entre los datos suministrados por el modelo y los
datos histricos reales, los anlisis de sensibilidad y escenarios. Los resultados de
las diferentes pruebas validaron el modelo construido; adicionalmente, el anlisis
de sensibilidad permiti identificar las variables que afectan la saturacin en el
113

SUH y que sirvieron de base para el estudio de polticas que se presentaran en la


siguiente seccin.

114

6. EVALUACIN DE POLTICAS

En el mundo real las variables suelen estar interrelacionadas, por lo cual


necesitamos una metodologa que nos permita observar cul es el efecto de
algunas combinaciones posibles.
En este contexto, y con el modelo validado, este nos permite evaluar diferentes
polticas, simulando las mismas bajo condiciones controladas. El simular las
polticas y sus efectos, nos ayuda a mejorar el comportamiento problemtico del
sistema, al poder trasladar las polticas simuladas en el modelo, al sistema real
(122).
Para determinar las polticas a experimentar se tuvo en cuenta la dinmica que
presenta el proceso de atencin de pacientes en un SUH, perfilado en la hiptesis
dinmica planteada en el presente trabajo: una dinmica interna que depende del
nmero de personal mdico y asistencial disponible para los procesos de atencin,
los tiempos de los procedimientos realizados a los pacientes dentro del servicio y
la capacidad fsica (camas) del servicio para atender la demanda de los pacientes
urgentes. Adicionalmente se presenta una dinmica externa, cuando el servicio de
urgencias demanda de los otros servicios y departamentos del hospital camas,
ayudas diagnosticas, e interconsultas de especialistas, para poder brindar una
atencin continuada a los pacientes.
Basados en lo anterior, los escenarios planteados son:

Aumento del nmero de personal mdico y asistencial en el SUH.


Aumento de la capacidad fsica (nmero de camas) del servicio de

urgencias
Disminucin de los tiempos de espera por ayudas diagnosticas e

interconsultas.
Disminucin de tiempos de respuesta de ciruga
115

Evaluacin del porcentaje de ocupacin de los diferentes servicios de


hospitalizacin (UCI, UCE, MI, piso ortopedia) y la capacidad de camas.

Para la evaluacin de las polticas se tuvo en cuenta que el servicio de urgencias


es demandado por pacientes con diferentes patologas y estados de gravedad.
Los pacientes en estado crtico (clasificados como Resucitacin), requieren una
atencin inmediata porque poseen condiciones amenazantes para la vida, por lo
que son direccionados directamente a la sala de crticos sin pasar previamente por
triage. Los pacientes clasificados como emergentes, poseen condiciones
potencialmente amenazantes para la vida y requieren una intervencin mdica
rpida, donde el tiempo de atencin debe de ser mximo de 15 minutos; estos
pacientes dependiendo de su patologa son direccionados a sala de atencin
inmediata SAI, consultorios o suturas. Urgentes, pacientes con condiciones que
podran progresar potencialmente a un problema serio y que necesitan una
intervencin en un tiempo mximo de 30 minutos. Urgencia diferida, pacientes con
condiciones que relacionadas con la edad del paciente, el dolor o potencial
deterioro, la intervencin mdica puede demorarse entre 1 y 2 horas. No urgentes,
pacientes con condiciones que pueden ser agudas pero no urgentes, as como
condiciones que pueden ser parte de un problema crnico sin la evidencia de
deterioro, estos pacientes podran remitirse a otras reas del hospital o nivel de
atencin en salud, y el tiempo de intervencin o valoracin del mdico podra ser
de 2 horas. Los pacientes urgentes, urgencia diferida y no urgente son priorizados
en su orden despus de los pacientes emergentes por el mdico general para su
evaluacin, y luego son direccionados a diferentes tratamientos como: suturas,
ortopedia, inhaloterapia y aplicacin de tratamientos.
Esta diversidad de pacientes hace que en el servicio de urgencias se presenten
diferentes procesos de atencin, con una demanda de personal mdico y
asistencial de acuerdo a los tratamientos que se dan en cada una de las salas. As
mismo, la capacidad fsica (camas) y la interaccin de cada una de las salas del
SUH con los servicios y/o departamentos de la clnica son diferentes.
116

En este orden de ideas, la evaluacin de las diferentes polticas y su efecto sobre


la saturacin del SUH, se aplic en cada una de las instancias del servicio de
urgencias (sala crticos, sala SAI, inhaloterapia, consultorios, suturas, ortopedia y
aplicacin de tratamientos), ya que cada instancia tiene diferentes capacidad en
personal mdico y asistencial, y diferente demanda de pacientes.
Es importante resaltar, que adicionalmente se comenz evaluando el proceso de
triage, ya que, teniendo en cuenta la importancia del mismo, se consider evaluar
la cola de espera de pacientes por ser priorizados en el triage versus la capacidad
del servicio en personal mdico para dicha clasificacin, y el tiempo promedio que
utiliza el mdico para realizar dicha labor. Lo anterior se consider, teniendo en
cuenta que la funcin principal del triage es priorizar a los pacientes que
demandan el servicio de urgencias, no por su orden de llegada sino por su estado
de gravedad, y que de acuerdo a esa gravedad, los pacientes tienen unos tiempos
mximos de espera para ser atendidos sin poner en riesgo la vida de los mismos,
es por esto, que la cola de espera se debe de evaluar.
Los resultados de la evaluacin de los diferentes escenarios se presentan a
continuacin.

6.1 Evaluacin de polticas para el proceso de triage


En el diagnostico inicial, se evalu los requerimientos de personal: Mdicos para
clasificacin triage y el tiempo que ellos utilizan en dicho proceso, obtenindose
que, para la clasificacin en el triage, el servicio de urgencias de la Clnica Len
XIII cuenta con la presencia de 2 mdicos generales. Si dicha clasificacin, se
realiza en un tiempo mximo de 12 minutos, siguiendo el protocolo internacional
de victimas en masa, la cola de espera de pacientes para ser priorizados es
razonable, no superando un nmero mayor a 10 personas. Sin embargo, estudios
en el servicio muestran que los mdicos no solo aplican una clasificacin triage en
el proceso, sino adems dan una consulta externa a los pacientes no urgentes,
117

alargando el tiempo de este proceso con un promedio de 15 a 20 minutos(118),


por lo que se hace importante, evaluar el efecto de dicha poltica en la saturacin
del servicio (Ver figura 6.1).

Figura 6.41 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del tiempo utilizado por el
mdico para dicho proceso

La figura 6.1, permite evidenciar que alargar el tiempo de atencin en triage


superior a 12 minutos incrementa la lista de pacientes esperando por clasificacin,
y como la hiptesis dinmica lo plantea a ms tiempo de espera, ms estancia
hospitalaria y ms saturacin del servicio; eso sin contar que dentro de los
pacientes esperando, se pueden encontrar pacientes crticos, que requieran
atencin inmediata. Incrementar los tiempos de atencin triage a 20 minutos o
ms desestabilizara el sistema con un incremento de la lista de espera por
clasificacin triage difcil de estabilizar.
Al evaluar el impacto que tiene el aumento de mdicos para realizar la priorizacin
triage en el servicio de urgencias, se pudo evidenciar que aumentar el nmero de
mdicos en este proceso de atencin no es una poltica que impacte
significativamente el sistema en cuanto a nmero de pacientes esperando por
clasificacin, y evaluando el costo-beneficio no sera una poltica a seguir (Ver
118

figura 6.2), la poltica que ms impacta este proceso es la estandarizacin y el


control del tiempo empleado por el mdico para la priorizacin triage. Lo anterior,
evaluando solamente la cola de pacientes esperando por priorizacin triage.

Figura 6.42 Pacientes esperando por clasificacin triage, dependiendo del nmero de mdicos
disponibles en el servicio para realizar dicho proceso.

Sin embargo, y como se mencion anteriormente, lo ms significativo a evaluar en


este proceso es la oportunidad en la atencin, donde se tiene que evaluar el
tiempo de espera de los pacientes por ser priorizados.
En ese escenario, se evalu el tiempo promedio de espera de los pacientes si el
proceso de priorizacin toma 12 minutos y se cuenta con 2 mdicos en el servicio
de urgencias para realizar el triage; luego, se continu evaluando el impacto que
tiene disminuir el tiempo de atencin hasta 6 minutos, en la oportunidad en la
atencin del paciente. Los resultados de esta evaluacin se pueden observar en la
figura 6.3.

119

Escenarios

Resultados Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y


tiempo mximo de espera por triage vs tiempo de atencin triage

Nmero mximo de
pacientes en cola
esperando por triage
*12 min de Atencin = 12
pacientes.
*10 min de Atencin = 11
pacientes.
*8 min de Atencin = 10
pacientes.
*6 min de Atencin = 9
pacientes.

Tiempo promedio y tiempo


mximo de espera en min
de un paciente para ser
priorizado en triage
*12 min de Atencin = 22 min
de espera por triage en
promedio, y 75 min de
tiempo mximo de espera
por triage.
*10 min de Atencin = 17 min
de espera por triage, y 55
min de tiempo mximo de
espera por triage.
*8 min de Atencin = 13 min
de espera por triage, y 40
min de tiempo mximo de
espera por triage
*6 min de Atencin = 10 min
de espera por triage, y 27
min de tiempo mximo de
120

espera por triage.


Figura 6.43 Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y tiempo mximo de
espera por triage vs tiempo de atencin triage.

Los resultados evidencian que con 6 minutos de atencin en el triage, se alcanza


un tiempo promedio de espera que asegura la oportunidad y seguridad del
proceso (10 minutos). Sin embargo, el tiempo mximo que puede esperar una
persona para ser atendida y clasificada en el triage es de 27 minutos, un tiempo
que sigue siendo elevado si se tiene en cuenta que dentro de la cola de espera
por triage pueden haber personas que a simple vista no tengan una patologa o
condicin que amenacen la vida, pero que con el proceso de valoracin se
establezca un estado emergente o crtico del paciente donde el factor tiempo es
vital. Adicionalmente, un tiempo de 6 minutos para el proceso de triage puede ser
corto, si se tiene en cuenta que el mdico, adems de aplicar la evaluacin, debe
de registrar los resultados en la historia clnica del paciente. En este contexto, se
hace necesario evaluar polticas de tiempo de priorizacin triage, combinadas con
un aumento en la capacidad de mdicos para realizar el mismo.
El siguiente escenario evala el impacto que tiene el incremento de mdicos
generales para realizar el triage con un tiempo de atencin triage de 10 minutos,
en el tiempo promedio de espera de los pacientes para ser atendidos y
clasificados en el triage. La figura 6.4, evidencia los resultados de dicha
evaluacin.

Escenarios

Resultados Nmero de pacientes en cola esperando triage y tiempo promedio de


espera por triage vs el nmero de mdicos para triage

121

Nmero mximo de
pacientes en cola
esperando por triage, con
10 min de atencin,
variando el nmero de
mdicos generales para
triage en el servicio
*2 Mdicos = 11 pacientes.
*3 Mdicos = 9 pacientes.
*4 Mdicos = 8 pacientes.
*5 Mdicos = 8 pacientes.
Tiempo promedio y tiempo
mximo de espera en min
de un paciente para ser
priorizado en triage, con 10
min de atencin, variando
el nmero de mdicos
generales para triage en el
servicio
*2 Mdicos = 17 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 55 min de
tiempo mximo de espera
por triage.
*3 Mdicos = 11 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 27 min de
tiempo mximo de espera
por triage.
*4 Mdicos = 8 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 20 min de
tiempo mximo de espera
por triage
*5 Mdicos = 6 min de
espera
por
triage
en
promedio, y 16 min de
tiempo mximo de espera
por triage.
Figura 6.44 Nmero de pacientes en cola esperando triage, tiempo promedio y tiempo mximo de
espera por triage vs nmero de mdicos generales destinados para triage.

122

6.2 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en sala de crticos


urgencias
Evaluacin del nmero de personal mdico y asistencial en la sala de
crticos
Para la atencin de pacientes crticos, clasificados como de resucitacin, se
evalu el tiempo para iniciar estabilizacin en los pacientes, los cuales dependa
de la disponibilidad del mdico urgentologo y los tiempos para iniciar el tratamiento
a dichos pacientes, los cuales dependan de la disponibilidad de las auxiliares y
enfermeras jefes. Dicho tiempo es importante evaluar porque una atencin no
oportuna de estos pacientes, podran inducir en una complicacin de los
pacientes, por su estado de gravedad, alargando la estancia del paciente, y por
ende afectando la saturacin del servicio urgencias, en el mejor de los casos, en el
peor de los casos podra inducir a la muerte de los pacientes. En la figura 6.5 se
presenta los resultados de la evaluacin del tiempo de espera de los pacientes
crticos por atencin del urgentlogo con una capacidad de un urgentlogo en el
servicio y un tiempo de estabilizacin y atencin de 60 minutos.

Figura 6.45 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo en el servicio y un tiempo promedio de atencin de 60 minutos.
123

Como se evidencia en la figura 6.5, aunque el tiempo promedio es un tiempo muy


aceptable de espera para la atencin de pacientes crticos (4 minutos), se
presentan picos de espera de 60 minutos cuando llegan dos pacientes al mismo
tiempo o en un intervalo de 1 hora; y aunque cuando esto ocurre, en la realidad el
mdico urgentologo a diferencia de cmo lo realiza el modelo no dejara un
paciente esperando 60 minutos por su atencin, sino que con la ayuda de
auxiliares y enfermeras atendera paralelamente a los dos pacientes, se han
encontrado episodios donde la gravedad de los pacientes no permite que este
trabajo salga satisfactoriamente. La figura 6.6, evidencia como sera el tiempo de
espera de pacientes crticos por atencin de urgentologo con dos mdicos
urgentologos versus con un mdico urgentologo en el servicio.

Figura 6.46 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin urgentologo en minutos, con un
mdico urgentologo vs dos mdicos urgentologos en el servicio.

Al tener dos mdicos urgentologos en la sala de crticos se asegura que los


pacientes crticos no tendrn que esperar por la atencin del urgentologo,
aumentando la oportunidad en la atencin.
124

Paralelamente a la evaluacin y estabilizacin inicial por el mdico urgentologo, al


paciente se le realizan los procedimientos propios de la atencin y queda en
cuidado crtico mximo una hora ms, donde es atendido por jefes y auxiliares de
enfermera. En la figura 6.7 se esquematiza el tiempo de espera de pacientes
crticos por la atencin del personal asistencial en el servicio, contando con 1
auxiliar de enfermera y 1 enfermera jefe para realizar los procedimientos inciales
de estabilizacin con un tiempo promedio procedimientos de 90 minutos.

Figura 6.47 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera)

La figura 6.7 permite evidenciar que aunque en promedio los pacientes crticos
pasan 12minutos sin atencin o supervisin asistencial, hay picos de 90 y 180
minutos donde el mdico urgentologo se puede quedar solo realizando la
estabilizacin y asistencia mdica del paciente, porque la jefe de enfermera y la
auxiliar pueden estar ocupadas con los pacientes crticos que estn en
observacin en la sala, mientras son direccionados a otras dependencias de la

125

clnica para la continuidad de su atencin. Este escenario se da contando con


un(a) jefe y una auxiliar de enfermera para la sala de crticos.
Teniendo en cuenta lo anterior, se hace necesario evaluar el nmero de auxiliares
de enfermera necesarios para dar una atencin y un acompaamiento oportuno
al mdico urgentologo en el proceso de atencin del paciente. Es importante
aclarar que el aumento en el nmero de auxiliares de enfermera impacta
positivamente la disponibilidad de las enfermeras jefes en la sala, porque los
estndares de atencin dicen que por cada auxiliar de enfermera en el servicio el
tiempo de ocupacin de los jefes se reduce a la mitad. La figura 6.8 permite
evidenciar los resultados.

Figura 6.48 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de auxiliares de enfermera en la sala de crticos.

Se puede observar que al aumentar el nmero de auxiliares de enfermera en la


sala de crticos, disminuye los tiempos mximos de espera para la atencin o el
acompaamiento asistencial al mdico urgentologo en la estabilizacin y
126

asistencia mdica del paciente. Sin embargo, a partir de cuatro auxiliares de


enfermera en la sala, el impacto en los tiempos mximos de espera empieza a
disminuir, esto es posible debido a que aunque la auxiliar de enfermera es un
apoyo importante en el trabajo de los jefes de enfermera, no suple totalmente su
labor, y el escenario evaluado, continua teniendo una sola jefe de enfermera en el
servicio; es por esto que en el siguiente escenario, se evaluar el impacto que
tiene tener dos jefes de enfermera en la sala de crticos, acompaados de tres
auxiliares de enfermera (Ver figura 6.9).

Figura 6.49 Tiempo de espera de pacientes crticos por atencin del personal asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) vs nmero de jefes de enfermera en la sala de crticos contando con 3
auxiliares de enfermera en la sala.

Con dos enfermeras jefe en la sala, a diferencia de tener una enfermera jefe,
aunque se presentan en ambos casos picos mximos de espera para la atencin o
el acompaamiento asistencial al mdico urgentologo en la estabilizacin y
asistencia mdica del paciente de 30 minutos, el nmero promedio de pacientes
que esperaran estos 30 minutos disminuye notablemente pasando de un de 15 a
1 paciente en promedio en el horizonte de una semana.
127

Habiendo evaluado el impacto del aumento en la capacidad de personal mdico y


asistencial (Jefes y auxiliares de enfermera) en los tiempos de atencin de los
pacientes crticos, se prosigui a medir impacto que tiene esta poltica en el
nmero de pacientes crticos estabilizados esperando direccionamiento para la
atencin en otras estancias de la clnica, y el impacto en el porcentaje de
saturacin del SUH (Ver figuras6.10 y 6.11).

Figura 6.50 Nmero de pacientes crticos estabilizados esperando direccionamiento para atencin
en otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial (Jefes y
auxiliares de enfermera) en la sala de crticos.

128

Figura 6.51 Tiempo promedio de espera de pacientes crticos estabilizados por direccionamiento
para atencin en otras estancias de la clnica vs el aumento en el personal mdico y asistencial
(Jefes y auxiliares de enfermera) en la sala de crticos.

Las figuras 6.10 y 6.11 muestran que al aumentar la capacidad de la sala de


crticos en personal mdico y asistencial, aumenta el nmero y el tiempo promedio
de pacientes esperando direccionamiento a otras instancias de la clnica para
continuar su atencin y cuidado. Resultado que es fcil de entender, si se tiene en
cuenta que al aumentar la capacidad en personal asistencial, se est aumentando
la eficiencia en el proceso de atencin al paciente, pero como no, se est
interviniendo el proceso de salida del mismo, los pacientes se van acumulando
esperando su direccionamiento a otros servicios y/o departamentos de la clnica.
Con estos escenarios planteados, se evalu el efecto sobre la saturacin del SUH,
encontrndose que un aumento en la capacidad del personal mdico y asistencial
en la sala de crticos, la saturacin del SUH disminuye en promedio un 4%, con
unos picos mximos de disminucin de un 10%, un porcentaje poco significativo
para el servicio (Ver figura 6.12).

129

Figura 6.52 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento del personal mdico y asistencial en
la sala de crticos

Evaluacin de aumento en la capacidad fsica (nmero de camas) en sala de


crticos
Habiendo identificado el nmero de personal mdico y asistencial necesario para
brindar una atencin oportuna y segura a los pacientes en estado crtico, y
concluyendo que aumentar el nmero de personal mdico y asistencial, aunque
impacta de forma positiva el porcentaje de ocupacin del SUH, dicho impacto es
poco significante en la disminucin de la saturacin, se planteo como escenario,
evaluar el aumento en el nmero de camas en sala de crticos y su impacto sobre
el porcentaje de ocupacin del servicio y por ende en la saturacin del mismo (Ver
figura 6.13).

130

Figura 6.53 Porcentaje de ocupacin del SUH vs el aumento de la capacidad fsica (nmero de
camas) de la sala de crticos

La figura

6.13, muestra que un aumento en la capacidad fsica (nmero de

camas) de la sala de crticos, disminuye en promedio la saturacin del SUH en un


7%, con unos picos de 22, 34 y 42% de disminucin, un porcentaje poco
significativo para el servicio. Sin embargo, es de resaltar que con un aumento de 4
camas ms (pasando de 3a 7 camas) se logra obtener un porcentaje de ocupacin
de la sala de crticos menor al 100%, logrando disminuir la saturacin de esta sala
(Ver figura 6.14).

131

Figura 6.54 Porcentaje de ocupacin de la Sala de Crticos Urgencias vs el aumento de la


capacidad fsica (nmero de camas) de la sala.

Con un porcentaje de ocupacin aceptable para la sala de acuerdo a su demanda,


es importante evaluar la interaccin de la sala de crticos con los otros servicios y
departamentos de la clnica como lo son: UCI, UCE, MI y Pisos Ortopedia.

Evaluacin del porcentaje de ocupacin de los diferentes servicios de


hospitalizacin (UCI, UCE, MI, piso ortopedia) y la capacidad de camas de
los mismo.
Como se ha expuesto anteriormente, los pacientes que ingresan a la sala de
crticos, son pacientes con graves condiciones de salud que requieren de la
atencin continuada en otros servicios o departamentos de la clnica, como lo es
UCI, UCE, MI, Piso Ortopedia y Ciruga. En este escenario, se evaluar el
porcentaje de ocupacin que debe de tener la clnica en dichos servicios, para que
132

la atencin de pacientes crticos sea continua y oportuna, teniendo en cuenta que,


el aumentar la capacidad del personal mdico y asistencial en la sala de crticos,
logr impactar la oportunidad en la atencin de los pacientes, pero su impacto en
la saturacin del servicio y de la sala, no fue significativo porque los pacientes se
quedaban en la sala esperando el direccionamiento a otros servicios, lo que
implica que para disminuir la saturacin del servicio, se tuviera que recurrir a
aumentar la capacidad fsica (nmero de camas) en la sala. En este sentido se
hace necesario evaluar cmo afecta el porcentaje de ocupacin del SUH y de la
sala de cuidado crtico, la interaccin del servicio de urgencias con los otros
departamentos de la clnica.
El primer escenario que se evalu, tuvo en cuenta el porcentaje histrico de
ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia, los cuales en todos los casos
sobrepasaba el 90%. El segundo escenario, fue con un porcentaje de ocupacin
igual para todos los servicios del 90%. El tercer escenario, con un porcentaje de
ocupacin del 85%; y el cuarto escenario, fueron con un porcentaje de ocupacin
del 80%. En todos los casos se evalu el impacto que tiene esta poltica en el
porcentaje de ocupacin del SUH en general, en el promedio del porcentaje de
ocupacin de la sala de crticos, evaluando los picos mximos de ocupacin de la
misma. Los resultados se resumen en la tabla 6.1.

Tabla 6.12 Impacto del porcentaje de ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia en el porcentaje
de ocupacin del SUH y la sala de crticos.
% de Ocupacin de los
servicios y departamentos de
la clnica
Piso
UCI UCE
MI
Ortopedia
92
93
95
93
90
90
90
90
85
85
85
85
80
80
80
80

Camas
sala de
crticos

% Mx de
Ocupacin
del SUH

% Promedio
de Ocupacin
del SUH

% Mx de
Ocupacin
de la sala
de crticos

3
3
3
3

272
270
244
242

163
163
134
134

233
233
233
233

% Promedio
de
Ocupacin
de la sala de
crticos
132
132
122
122

133

La tabla 6.1, permite evidenciar que, manejar un porcentaje de ocupacin de los


servicios de la clnica en un 85%, permite disminuir en un 29% el promedio de
ocupacin del servicio de urgencias, y en un 10 %, el promedio de ocupacin de la
sala de crticos del servicio de urgencias. A pesar de estos resultados, la sala de
crticos sigue presentando saturacin con picos mximos de porcentajes de
ocupacin de un 233%, lo que significa, que la saturacin de esta rea depende
en gran proporcin, porque la capacidad fsica de la sala, no es la adecuada para
atender la demanda de la misma. En la tabla 6.2 se presentarn resultados
aumentando el nmero de camas de la sala de crticos y manteniendo un
porcentaje de ocupacin de la clnica de un 85%.

Tabla 6.13 Impacto del incremento de camas en sala de crticos urgencias, con un porcentaje de
ocupacin de UCI, UCE, MI y Piso Ortopedia del 85%, en el porcentaje de ocupacin del SUH y la
sala de crticos.
% de Ocupacin de los
servicios y departamentos de
la clnica
Piso
UCI UCE
MI
Ortopedia
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85
85

Camas
sala de
crticos

% Mx de
Ocupacin
del SUH

% Promedio
de Ocupacin
del SUH

% Mx de
Ocupacin
de la sala
de crticos

3
4
5
6
7

244
242
240
230
230

134
132
132
130
130

233
150
140
117
100

% Promedio
de
Ocupacin
de la sala de
crticos
122
91
73
61
48

6.3 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en sala de de


atencin inmediata (SAI)

Evaluacin del nmero de personal mdico y asistencial en SAI

Para la atencin y evaluacin de pacientes clasificados como emergentes, se


evalu el tiempo de los pacientes esperando por mdico general para su
134

evaluacin tanto en primeras como para segundas evaluaciones. Esto se realiz


teniendo en cuenta que la sala de atencin SAI cuenta con un numero de mdicos
establecidos para las evaluaciones de los pacientes, dichos mdicos deben de dar
prioridad para sus evaluaciones a los pacientes que ingresan a la sala y aun no
han sido evaluados (primera evaluacin) y luego evaluar los pacientes que ya
ingresaron a la sala, ya se les hizo la primera evaluacin, ya se les suministro
tratamiento y estn esperando cama hospitalaria para salir del servicio, dichos
pacientes por protocolo, se deben evaluar por el mdico mximo cada 2 horas, por
lo tanto, entre ms se demoren el hospital en asignarle una cama hospitalaria a los
pacientes, ms tiempo permanecen estos pacientes en el servicio, y ms
demandan la atencin del mdico.
Los servicios de urgencias, intentando dar solucin a dicha demanda de mdicos
en el servicio, toman como precaucin la contratacin de ms mdicos generales
para dicho proceso. La figuras 6.15 y 6.16, evala el impacto de esta poltica.

Figura 6.55 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por primera evaluacin
por mdico en sala SAI.

135

Figura 6.56 Tiempo de espera de pacientes clasificados como emergentes por segunda evaluacin
por mdico en sala SAI.

Se puede evidenciar que al aumentar el nmero de mdicos en la sala SAI, se


impacta positivamente la oportunidad de la atencin, disminuyendo el tiempo de
espera de los pacientes emergentes por la evaluacin y revisin del mdico. Sin
embargo, este aumento no tiene impacto significativo en el nmero de pacientes
esperando por dicho servicio (ver figuras 6.17 y 6.18).

136

Figura 6.57 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en
sala SAI.

Figura 6.58 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en
sala SAI.

La evaluacin de las diferentes polticas: aumento en el nmero de personal


mdico, asistencial y capacidad fsica (nmero de camas) del SUH; disminucin
de los tiempos de ayudas diagnosticas, interconsultas y cirugas; y porcentaje de
ocupacin de los diferentes servicios de hospitalizacin de la clnica (UCI, UCE,
MI, Piso Ortopedia), son polticas que por s solas, no tiene un impacto significativo
137

en la saturacin del servicio de urgencias, como lo evidencia los resultados de la


aplicacin de polticas evaluadas hasta el momento; esto es debido a la
interaccin, el comportamiento sistmico, y dinmica propia del servicio de
urgencias hospitalarios.
En este contexto, y para la evaluacin de los dems procesos de atencin en el
SUH, se evaluar la combinacin de polticas aplicables a cada uno de los
procesos y su impacto sobre la saturacin del servicio, de la propia sala y la
oportunidad en la atencin (tiempo de espera para que los pacientes sean
atendidos). A continuacin se plantea la combinacin de polticas aplicables al
proceso de atencin de pacientes emergentes en la sala de atencin inmediata
(SAI).

Evaluacin de las diferentes polticas planteadas en Sala de Atencin


Inmediata (SAI)

Se evalu la combinacin de polticas aplicables al proceso de atencin de


pacientes emergentes en la sala SAI, que impactaran el porcentaje de ocupacin
del SUH y de la sala, disminuyendo la saturacin de los mismos, los tiempos de
espera y el nmero de pacientes para ser atendidos. Los resultados indican que
con 3 mdicos, 2 jefes de enfermera y 4 auxiliares de enfermera, se impacta
positivamente la oportunidad en la atencin de los pacientes. Adicionalmente, se
encontr que la capacidad fsica, en nmero de camas de la sala, es insuficiente
para la demanda de la misma, en ese sentido, la poltica de aumento de la
capacidad fsica, considera aumentar de 14 camas o camillas que hay en la sala
actualmente a 20. Con respecto al tiempo de recepcin de los pacientes para
ciruga se propone como alternativa, disminuir el tiempo de recepcin de 1496 a
360 minutos, tiempo mximo que segn los estndares debera de pasar un
paciente en urgencias. El porcentaje de ocupacin de los diferentes servicios de
hospitalizacin de la clnica adecuados para una atencin continua del servicio
son: 70% para UCI, 50% para UCE, 90% para MI y 90% para pisos ortopedia. Es
138

importante aclarar, que un porcentaje de ocupacin de un servicio menor al 80%


para que se logre un funcionamiento sistmico, da indicios de que la capacidad del
servicio no est acorde a la demanda del mismo, puede ser por falta de camas
oporque la rotacin de la cama en el hospital, no es la adecuada para la dinmica
propia del mismo. El impacto de la aplicacin de dichas polticas se expone a
continuacin.
La figura 6.19 muestra el porcentaje de ocupacin del SUH vs la combinacin de
polticas diseadas para la sala SAI.

Figura 6.59Porcentaje de ocupacin del SUH vs la combinacin de polticas de aumento de


personal mdico y asistencial, capacidad fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de
respuesta de ciruga para la recepcin de pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de
pisos hospitalarios.

Se evidencia que las polticas planteadas para la sala SAI logran impactar el
porcentaje de saturacin del SUH en general, pasando de un porcentaje de
ocupacin mximo del 294% a 198%, y un porcentaje de ocupacin promedio de
169 a 117%.

139

La figura 6.20 nos muestra el impacto que tuvo las polticas planteadas en el
porcentaje de ocupacin de la sala de atencin inmediata SAI.

Figura 6.60Porcentaje de ocupacin de la sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de


personal mdico y asistencial, capacidad fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de
respuesta de ciruga para la recepcin de pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de
pisos hospitalarios.

Con las polticas planteadas, el porcentaje mximo de ocupacin alcanzado en la


sala SAI es de 95%, en contraste con el porcentaje actual que puede llegar a
alcanzar mximos de un 193%. En promedio, el porcentaje de ocupacin de la
sala es de un 48% a diferencia de un 99% que se vive actualmente. Igualmente,
las polticas impactan el tiempo de espera de los pacientes emergentes por la
evaluacin del mdico, tanto para su evaluacin inicial, como para las segundas
evaluaciones, mientras el paciente permanece en la sala, ver figuras 6.21.

140

.
Figura 6.61 Nmero de pacientes emergentes esperando por primera evaluacin por mdico en
sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad
fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios.

Con las polticas planteadas, se evidencia una reduccin importante en el tiempo


de espera de los pacientes por ser atendidos, pasando de un tiempo mximo de
espera de 120 a 30 minutos, y un tiempo promedio de espera de 3 a 1 minuto. El
impacto ms significativo en la aplicacin de las polticas en la sala SAI fue reducir
los picos mximos de espera de los pacientes emergentes por ser atendidos por
mdico, ya que la criticidad del estado de estos pacientes, segn los protocolos no
pueden superar tiempos de espera mximo de 15 minutos para ser atendidos.
As mismo, los tiempos de revisin del paciente por el mdico de la sala, mientras
el paciente permanece en atencin y espera por ser direccionado a otros servicios
o departamentos de la clnica para continuar su atencin (segundas revisiones),
tambin se impactaron, pasando de tiempos mximos de espera de los pacientes

141

de 135 a 60 minutos, y de tiempos promedio de espera de 48 a 9 minutos, ver


figura 6.22.

Figura 6.62 Nmero de pacientes emergentes esperando por segunda evaluacin por mdico en
sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad
fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios.

De igual forma, los tiempos de espera de los pacientes por atencin asistencial
(procedimientos, cuidados de jefes y auxiliares de enfermera) mientras el paciente
permanece en la sala SAI, son impactados, pasando de tiempos mximos de
espera de pacientes de 100 a 19 minutos, y tiempos promedios de espera de 14 a
2 minutos, ver figura 6.23.

142

Figura 6.63 Nmero de pacientes emergentes esperando por atencin del personal asistencial en
sala SAI vs la combinacin de polticas de aumento de personal mdico y asistencial, capacidad
fsica (nmero de camas), disminucin del tiempo de respuesta de ciruga para la recepcin de
pacientes emergentes, y porcentaje de ocupacin de pisos hospitalarios.

Es importante aclarar, que en el proceso de atencin de pacientes en el SUH,


algunos pacientes emergentes antes de que sean direccionados a la sala SAI, son
direccionados a consultorios para evaluacin de mdico general.
El proceso de atencin en los consultorios del servicio de urgencias, cuenta con
una demanda de pacientes clasificados como: emergentes, urgentes, urgencia
diferida y no urgentes. En este escenario y contando con la diversidad de
pacientes que llegan al proceso, el mdico general para su atencin debe de dar
prioridad a los pacientes, segn el orden mencionado, es decir, por el estado de
gravedad de la condicin del paciente; contando adems, que los protocolos de
atencin estipulan que: los pacientes emergentes no deben espera ms de 15
minutos por su evaluacin; los urgentes, ms de 30 minutos; los de urgencia
diferida pueden esperar entre 1 y 2 horas; y los no urgentes pueden esperar hasta
2 horas. A continuacin se plantea la combinacin de polticas aplicables al
143

proceso de atencin de pacientes en consultorios por mdico general, evaluando


su impacto en la saturacin del SUH y teniendo en cuenta las restricciones en
tiempos de espera propias del proceso.

6.4 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en consultorios del


SUH por mdico general

Como se ha indicado anteriormente, a consultorios llegan pacientes direccionados


despus del triage, clasificados como emergentes, urgentes, urgencia diferida y no
urgentes, donde son evaluados por el mdico general y direccionados se su
condicin a diferentes tratamientos en urgencias (suturas, ortopedia, inhaloterapia,
aplicacin de tratamiento), sala de atencin inmediata (SAI), o dados de alta y
direccionados a una consulta externa.
A continuacin, se presentan las diferentes polticas evaluadas en este proceso de
atencin, de acuerdo a las caractersticas del mismo.
Evaluacin de las diferentes polticas planteadas en consultorios del SUH
Se evalu la combinacin de polticas aplicables al proceso de atencin de
pacientes por mdico general en los consultorios del SUH, que impactaran el
porcentaje de ocupacin del servicio, disminuyendo la saturacin del mismo, los
tiempos de espera y el nmero de pacientes esperando para ser atendidos.
En un principio, se evalu el tiempo de espera de los pacientes por atencin del
mdico general versus el incremento de mdicos en el proceso, teniendo en
cuenta el tiempo mximo que debe de esperar un paciente para su evaluacin,
segn su clasificacin en el triage. Se inici la evaluacin con 3 mdicos
generales, que son nmero de mdicos actuales que tiene el servicio, tabla 6.3.
Se evidencio, que aumentar el nmero de mdicos generales para evaluacin en
consultorios impacta el tiempo de atencin de los pacientes, aumentando la
144

oportunidad en la atencin, tanto para las primeras, como para las segundas
evaluaciones por el mdico general, pero tiene un efecto contra intuitivo en el
nmero de pacientes esperando por segundas evaluaciones, esto es debido, a
que los pacientes que entran a consultorio se atienden ms rpidamente, lo que
hace que se direccionen a la aplicacin de tratamientos y terminen su tratamiento
en urgencias ms rpido. Sin embargo, los pacientes se quedan en el servicio
esperando los resultados de sus ayudas diagnostica, exmenes de laboratorio, o
recepcin en pisos hospitalarios, lo que hace que el paciente permanezca ms
horas en el servicio demandando del cuidado y las revisiones del mdico general
durante toda su instancia. Lo anterior, tambin explica, porque el incremento en el
nmero de mdicos generales no impacta significativamente en la saturacin del
SUH, ver figura 6.24.

145

Tabla 6.14 Impacto del incremento del nmero de mdicos generales en el SUH en la oportunidad de la atencin de pacientes en el servicio.
Mdicos
generales
(MG)

Primera Evaluacin
Promedio
Tiempo
de
promedio
pacientes
de espera
esperando

Emergentes
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera

Urgentes
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera

Urgencia Diferida
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera
1320
621 min
min

98

984 min

80 min

3 min

720 min

323 min

28

209 min

30 min

1 min

143 min

32 min

240 min

45 min

24 min

1 min

114 min

14 min

186 min

No Urgentes
Tiempo
Tiempo
promedio
mx de
de
espera
espera

Segundas Revisiones
Promedio
Tiempo
de
promedio
pacientes
de espera
esperando

570 min

218 min

153

510 min

89 min

263 min

86 min

184

460 min

34 min

90 min

11 min

186

8 min

Figura 6.64 Porcentaje de ocupacin del SUH vs nmero de mdicos generales en consultorios del servicio.

146

No obstante, algunos pacientes no urgentes o con urgencias diferidas, que no


requieren ingreso a piso hospitalario, aunque han terminado su tratamiento en
urgencias, y estn en condiciones para el alta hospitalaria, no pueden egresar del
servicio hasta una segunda evaluacin por el mdico general. La evaluacin y alta
de estos pacientes se retarda, aumentando la estancia hospitalaria de los
pacientes, porque el mdico da prioridad a los pacientes que ingresan al servicio y
hay que realizarles su primera valoracin, lo que les consume la mayor parte de su
tiempo. Sin embargo, si el servicio habilita un solo mdico general encargado de
todas las segundas revisiones de los pacientes, se impacta el nmero de
pacientes esperando las segundas revisiones, el tiempo de espera para las
mismas, y por supuesto la saturacin del SUH en general.
En la tabla 6.4 se evalu el proceso actual en el SUH: 3 mdicos generales que
evalan tanto el paciente que ingresa al servicio (primera evaluacin, dando
prioridad a estos, segn su clasificacin triage: emergentes, urgentes, urgencia
diferida y no urgentes) y que en sus tiempos libres realizan rondas para segunda
evaluacin en el servicio, versus el mismo proceso aumentando el nmero de
mdicos generales a 6, y versus realizando un cambio en el proceso, dividiendo el
nmero

de

mdicos

generales

as:

mdicos

generales

encargados

exclusivamente para las primeras evaluaciones, y 1 mdico general encargado


exclusivamente de dar rondas por el servicio de urgencias y adelantar todas la
segundas evaluaciones. Los resultados no solo impactan la oportunidad de la
atencin en los dos procesos, con unos resultados de impacto en el proceso de
las segundas evaluaciones, sino que adicionalmente impactan la saturacin del
SUH, figura 6.25.

147

Tabla 6.15 Impacto de la divisin de responsabilidades de primera y segundas evaluaciones de los pacientes en la oportunidad de la atencin.
Primera Evaluacin
Mdicos
generales
(MG)
3 MG
(estado
actual:
teniendo
todos como
prioridad la
primera
evaluacin
de los
pacientes)
5 MG para
primera
evaluacin
y 1 MG
para
segundas
revisiones
6 MG
teniendo
todos como
prioridad la
primera
evaluacin
de los
pacientes

Emergentes

Urgentes

Promedio
de
pacientes
esperando

Tiempo
promedio
de espera

Tiempo
mx de
espera

Tiempo
promedio
de
espera

Tiempo
mx de
espera

Tiempo
promedio
de
espera

98

984 min

80 min

3 min

720 min

323 min

40 min

18 min

1 min

72 min

12 min

45 min

20 min

1 min

96 min

12 min

Urgencia Diferida

No Urgentes

Segundas Revisiones

Tiempo
promedio
de
espera

Tiempo
mx de
espera

Tiempo
promedio
de
espera

Promedio
de
pacientes
esperando

Tiempo
promedio
de espera

621 min

570 min

218 min

153

510 min

168 min

19 min

36 min

6 min

12 min

180 min

26 min

70 min

9 min

Tiempo
mx de
espera

1320
min

172 min
190

148

Figura 6.65 Porcentaje de ocupacin del SUH vs nmero de mdicos generales en consultorios del
servicio y variacin en el proceso de atencin inicial y segundas revisiones de pacientes.

Una vez los pacientes son evaluados por el mdico general, algunos pacientes
emergentes son direccionados a la sala de atencin inmediata SAI, y el resto de
los pacientes son direccionados a tratamientos urgencias (Inhaloterapia,
Ortopedia, Suturas y Aplicacin de Tratamientos).
Los pacientes pueden ingresar a tratamientos en el SUH de dos maneras: de
forma directa despus del triage,y despus de ser evaluados por mdico general
en consultorios. A continuacin se presenta los resultados de la evaluacin de
polticas en cada una de estas salas de tratamiento.
6.5 Evaluacin de polticas para el proceso de atencin en salas de
tratamiento

(Inhaloterapia,

Suturas,

Ortopedia

Aplicacin

de

Tratamiento) del SUH


Cada una de estas salas tiene una demanda de pacientes caracterstica y
presenta tanto recursos fsicos (capacidad de camas), como humanos (personal
149

mdico y asistencial) diferentes; adicionalmente, en el proceso de atencin a los


pacientes, tambin dependiendo de las salas se presentan variaciones en la
demanda de ayudas diagnosticas, exmenes de laboratorio e interconsultas,
segn las caractersticas de los tratamientos que se brindan a los pacientes.
Teniendo en cuenta lo anterior, cada una de las reas y procesos se evaluaron de
forma independiente. A continuacin se presentan los resultados del conjunto de
polticas evaluadas
Evaluacin de las diferentes polticas planteadas en cada una de las salas de
tratamientos del servicio de urgencias
Se evalu la combinacin de polticas aplicables a los tratamientos y
procedimientos realizados en las diferentes salas de atencin del SUH
(Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia y Aplicacin de Tratamientos), que impactaran
el porcentaje de ocupacin del SUH en general y de cada una de las salas en
particular, buscando disminuir la saturacin, los tiempos de espera y el nmero de
pacientes para ser atendidos. Los escenarios que se plantearon contemplaron el
estado actual (escenarios 1, 3, 5 y 7) del proceso en cada una de las salas, y el
escenario donde se evaluaron la combinacin de polticas ms apropiadas
(escenarios 2, 4, 6 y 8) para alcanzar los resultados ms aceptables en las
variables de saturacin y tiempos de espera de los pacientes, teniendo en cuenta
el personal mdico y asistencial, los tiempos en los tratamientos, los tiempos de
respuesta de ayudas diagnosticas e interconsultas, los tiempos de ciruga para la
recepcin de pacientes, el porcentaje de ocupacin de UCI, UCE, MI, Pisos
Ortopedia y salas de observacin de urgencias, y el nmero de camas en cada
una de las salas. Los resultados de la evaluacin de estas polticas se presentan
en la tabla 6.5 y la figura 6.26, donde se esquematiza el comportamiento del
porcentaje de ocupacin de cada una de las salas y del SUH en general.

150

Tabla 6.16 Evaluacin de las diferentes polticas planteadas para las salas de Inhaloterapia, Suturas, Ortopedia y Aplicacin de Tratamiento y su
efecto en la saturacin del SUH, la propia sala y los tiempos de espera de los pacientes por ser atendidos

24
6

NA1

NA

240

NA

85

85

90

90

90

10

38

19

32

120

176

NA

682

778

92

93

95

93

89

10

25
0

14

25

27
1

60

120

120

NA

360

360

85

85

90

90

85

15

60

15

55

40

NA3

NA3

NA3

NA3

NA3

92

93

95

93

89

10

365

11

36
7

50
0
19
0
50
0
10
0
54
0

NA

40

NA3

NA3

NA3

NA3

NA3

85

85

90

90

85

10

161

39

NA

NA

240

NA

203

515

769

NA

92

93

95

93

90

20

13

75

36

63

NA

NA

180

NA

180

360

540

NA

85

85

90

90

85

40

28

53

240

60

12

12

NA

12

7 Aplicacin de
Tratamiento
8

Suturas

Ortopedia

54
0
36
0

Promedio

Mximo

Sala
Promedio

Mximo

Promedio

Piso Ortopedia

MI

UCE

UCI

Mximo

25

Porcentaje de
Ocupacin del

13

Sala

24
0

SUH

Porcentaje de
Ocupacin de la

Nmero de
Pacientes en la

Promedio
Atendidos Tiempo de Espera
(minutos)
para ser
Mximo
75

Promedio
Esperando por
Mximo
16

Inhaloterapia

Pacientes

Nmero de
5

Camas en la Sala
5

Porcentajes de
Ocupacin

89

Interconsultas (minutos)

93

Ayudas Diagnosticas (minutos)

95

en Salas (minutos)

93

Personal Mdico

92

Observacin Salas

Ciruga Tiempo Promedio de Recepcin

NA

NA

Tiempo Promedio de Otras

12

967

327

Tiempo Promedio de

Enfermera AuxiliaresAsistencial
de
Personal

NA

NA

Interconsultas Quirrgicas

NA

NA1

Tiempo Promedio de Respuesta de

NA

Resultados

(minutos) Tiempo con Medicamentos

Tiempo Promedio de Tratamiento

Mdico General
NA

Sala de Urgencias

NA

Escenario

Ortopedistas

Variables Polticas

16
9

292

113

196

16
9

294

92

150

16
8

294

90

91

150

16
9

29
2

18
0

302

81

114

71

138

1. En la sala de inhaloterapia no se tuvo en cuenta el tiempo de las ayudas diagnosticas y de laboratorio, porque el tiempo promedio de tratamiento en Inhaloterapia es de 327 minutos, y
las ayudas diagnosticas ms solicitadas all son: rayos X con un tiempo respuesta de 76 minutos, electrocardiogramas con un tiempo de respuesta de 41 minutos y hemogramas con un
tiempo de respuesta de 176 minutos; como los tiempos de respuesta de las ayudas diagnosticas se encuentran entre los tiempos estipulados de tratamiento, estos no se tuvieron en
cuenta para la construccin del modelo.
2. El mdico ortopedista es compartido por las reas de sutura y ortopedia
3. Como el ortopedista del SUH es el encargado de las reas de suturas y ortopedia, los pacientes que son direccionados a sala de ortopedia se les realiza el tratamiento inicial all, pero
si estos requieren de una ayuda diagnostica o interconsulta por otro mdico especialista, el ortopedista direcciona al paciente a sala de suturas para la espera de estos resultados, porque

151

esta sala tiene ms capacidad y cumple al mismo tiempo funciones de sala de observacin para el ortopedista, por esto no se tienen en cuenta los tiempos de ayudas diagnosticas e
interconsultas en ortopedia, porque estos se contemplan en el rea de suturas.

Porcentaje de Ocupacin de las Salas del SUH


Inhaloterapia

Suturas

Ortopedia

Aplicacin de Tratamientos

Porcentaje de Ocupacin del SUH

152

Figura 6.66 Porcentaje de ocupacin del SUH y sus salas vs la combinacin de escenarios evaluados

153

La aplicacin de las diferentes polticas logr disminuir considerablemente el


nmero de pacientes y los tiempos de espera de los mismos por ser atendido.
Adicionalmente, se logr identificar el nmero mximo de pacientes que puede
estar una sala segn los tiempos en los procesos de las mismas, identificando as
la necesidad de camas en cada una de las mismas, resaltando que las salas de
tratamiento del servicio de urgencias impactan significativamente el porcentaje de
ocupacin del servicio, y que su capacidad instalada en todos los casos no era
acorde con la demanda de pacientes.
Adicionalmente, la combinacin de polticas en el proceso del paciente urgente
impacta el porcentaje de ocupacin de la sala de observacin de urgencias,
haciendo que este disminuya significativamente y que su capacidad instalada
supere la demanda. En este escenario, se evalu la poltica de disminuir el
nmero de camas para sala de observacin, encontrndose que con 16 camas en
la sala, se obtiene un porcentaje de ocupacin acorde para su demanda; esto
sucede, siempre y cuando se den las condiciones en cuanto tiempos de respuesta
de ayudas diagnosticas e interconsultas y porcentajes de ocupacin de los
departamentos o servicios de la clnica, que permitan la interaccin dinmica y
fluida del sistema, ver figura 6.27. En este contexto, el SUH de la Clnica Len XIII,
no tendra que hacer una aumento fsico de camas con las polticas planteadas,
sino, una distribucin de sus camas, ya que en total, en las salas de atencin del
servicio se propone un aumento de 53 camas, segn las polticas evaluadas, y en
la sala de observacin se propone disminuir en 56 camas, lo que muestra que el
servicio debe de realizar una reestructuracin interna de su capacidad fsica.

154

Figura 6.67 Porcentaje de ocupacin de la sala de observacin urgencias

Una vez identificadas las polticas internas y externas aplicables a cada uno de los
procesos de atencin en el SUH que impactaron la saturacin del servicio y los
tiempos de espera de los pacientes para la atencin en el mismo, se requiere
evaluar el impacto que tiene aplicar simultneamente dichas polticas, es as,
donde en el siguiente apartado, se expondr dichos resultados.

6.6 Combinacin de polticas internas y externas planteadas anlisis de


resultados
A continuacin se presentan los resultados de la implementacin de las diferentes
polticas planteadas para cada uno de los procesos de atencin en el SUH
expuestas anteriormente, la tabla 6.6resumen los mismos.

155

Tabla 6.17 Combinacin de polticas internas y externas planteadas para el SUH de la Clnica Len XIII y su efecto en la saturacin del servicio, la propia sala y los tiempos de espera de los
pacientes por ser atendidos

MI

Piso Ortopedia

Salas Observacin

Promedio
ser Atendidos

Mximo

Promedio
Atendidos
Tiempo de
(minutos) Espera para ser
Mximo

Promedio

Mximo

Promedio

Mximo

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

12

11

14

11

NA1

NA1

Triage

NA

NA

NA

NA

NA

10

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

12

11

10

37

11

NA1

NA1

Consultorios

NA

NA

NA

NA

NA

20

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

45

43

32

17
2

43

NA1

NA1

Crticos

NA

NA

NA

60

90

NA2

NA2

NA2

NA2

120

47

86

SAI

NA

NA

NA

40

180

180

NA

360

20

30

11

17

52

85

NA

240

NA

10

38

12

32

120

20

60

11

19

54

95

NA

NA

Suturas

NA

NA

Ortopedia

NA

NA

Aplicacin de
Tratamientos

NA

NA

NA
4

NA

2
1

NA
NA

NA

240

NA

70

50

90

80

85

60

120

120

NA

360

360

40

NA

NA4

NA4

NA4

NA4

15

60

14
0

17

26

85

127

180

360

540

360

45

24

50

53

112

180

156

74

Mximo

Promedio

Sala

Pacientes
Esperando por

Camas o sillas en

Porcentajes de
Ocupacin

Medicamentos

de Estabilizacin,

Enfermera Auxiliares de

Personal
Asistencial
2

Enfermera Jefes de

NA

60

Porcentaje de
Ocupacin del
SUH

UCE

NA

Porcentaje de
Ocupacin de la

UCI

Nmero de
Pacientes en la
Sala

de Recepcin Tiempo Promedio

NA

Nmero de

de Otras Tiempo Promedio

NA

Tiempo Promedio
de Interconsultas

NA

Tiempo Promedio
de Respuesta de

NA

Inhaloterapia

Tiempo con

NA

Promedio de Tiempo

Mdico General

Tiempo Promedio

Ortopedistas

Recepcin

Personal Mdico
Urgentologo

Escenario

Auxiliares Administrativos

Resultados

Sala de Urgencias

Variables Polticas

95

1. No se mide el porcentaje de ocupacin de las salas de espera de recepcin, triage y consultorios, porque actualmente el
SUH de la Clnica Len XIII no tiene definidos estas salas, hay una sala que se comparte con pacientes para recepcin,
triage y algunas veces pacientes que esperan evaluacin en consultorio, otras veces los pacientes que son direccionados a
consultorios dependiendo de la gravedad del mismo, se ingresan al SUH y se acomodan en los corredores del servicio. Por
lo anterior, aunque no se mide el porcentaje de ocupacin de estas instancias, se propone una capacidad instalada
(nmero de sillas) para tener en dichas salas.
2. En la sala de crticos no se tuvo en cuenta el tiempo de aplicacin de medicamentos, ayudas diagnosticas e
interconsultas, porque a esta sala ingresan pacientes en estado muy crtico donde la sala cumple funciones de
estabilizacin del paciente, el cual debe de ser luego direccionado a otros departamentos o servicios de la clnica para
continuar su atencin. En este sentido y por la criticidad del paciente, las ayudas diagnosticas e interconsultas que requiera
el paciente se toman y llegan los resultados en cualquier instancia de la clnica donde se encuentre el mismo.
3. En la sala de inhaloterapia no se tuvo en cuenta el tiempo de las ayudas diagnosticas y de laboratorio, porque el tiempo
promedio de tratamiento propuesto para Inhaloterapia es de 240 minutos, y las ayudas diagnosticas ms solicitadas all
son: rayos X con un tiempo respuesta de 76 minutos, electrocardiogramas con un tiempo de respuesta de 41 minutos y
hemogramas con un tiempo de respuesta de 176 minutos; como los tiempos de respuesta de las ayudas diagnosticas se
encuentran entre los tiempos estipulados de tratamiento, estos no se tuvieron en cuenta para la construccin del modelo.
4. Como el ortopedista del SUH es el encargado de las reas de suturas y ortopedia, los pacientes que son direccionados a
sala de ortopedia se les realiza el tratamiento inicial all, pero si estos requieren de una ayuda diagnostica o interconsulta
por otro mdico especialista, el ortopedista direcciona al paciente a sala de suturas para la espera de estos resultados,
porque esta sala tiene ms capacidad y cumple al mismo tiempo funciones de sala de observacin para el ortopedista, por
esto no se tienen en cuenta los tiempos de ayudas diagnosticas e interconsultas en ortopedia, porque estos se contemplan
en el rea de suturas.

Es importante resaltar que al combinar todas las polticas planteadas se tuvo que
realizar algunos ajustes a las mismas, porque el servicio de urgencias como tal,
presenta tambin una dinmica interna propia que alteran el funcionamiento del
mismo. La figura 6.28, esquematiza el impacto de la aplicacin de dichas polticas
en la saturacin del SUH y cada uno de sus procesos.

Porcentaje de Ocupacin de las Salas del SUH


Crticos

SAI

157

Inhaloterapia

Sutura

Ortopedia

Aplicacin de Tr

Salas de Observacin
158

Recepcin Triage -Consultorios

Porcentaje de Ocupacin del SUH

Figura 6.68 Combinacin de polticas internas y externas planteadas para el SUH de la Clnica
Len XIII y su efecto en la saturacin del servicio, la propia sala y los tiempos de espera de los
pacientes por ser atendidos
159

En este captulo se ha seleccionado cinco polticas a evaluar teniendo en cuentas


los resultados presentados del anlisis de sensibilidad y la hiptesis dinmica
donde se evidenci el efecto de la variacin de las variables: nmero de personal
mdico y asistencial, nmero de camas en el SUH (capacidad del servicio), tiempo
de respuesta de servicios auxiliares (ayudas diagnosticas, exmenes de
laboratorio, e interconsulta por mdico especialista), y porcentaje de ocupacin de
servicios y/o departamentos de la clnica (UCE, UCI, MI y Pisos Ortopedia) en la
saturacin del SUH.
Esta evaluacin evidenci, que las diferentes polticas planteadas por s solas, no
tiene un impacto significativo en la saturacin del SUH, debido a la interaccin, el
comportamiento sistmico, y dinmica propia del servicio, validando la hiptesis de
que el SUH presenta una dinmica interna y una dinmica externa, la cual se
haba planteado en el principio de la investigacin. Lo anterior, oblig a evaluar la
combinacin de polticas aplicables a cada uno de los procesos y su impacto
sobre la saturacin del servicio, de la propia sala y la oportunidad en la atencin
(tiempo de espera para que los pacientes sean atendidos) de forma simultnea,
obteniendo de esta forma, polticas que logran impactar de manera positiva la
saturacin del SUH y tiempos de espera para que los pacientes sean atendidos,
contemplando el aumento del personal mdico y asistencial, el aumento de la
capacidad fsica (nmero de camas) del SUH, disminuir los tiempos de respuesta
de los servicios auxiliares y manejar un porcentaje de ocupacin de los dems
servicios o departamentos de la clnica de acuerdo a la dinmica que se presenta,
teniendo en cuenta que estas polticas deben aplicarse simultneamente para que
se impacte la saturacin de los SUH y no aisladamente como se ha desarrolla
hasta el momento, segn la revisin bibliogrfica realizada.
Para presentar los resultados, dividimos los mismos en las variables internas y
externas del SUH que afectan la saturacin del mismo y los tiempos de espera
para que los pacientes sean atendidos, las cuales fueron planteadas en la
hiptesis dinmica de la presente investigacin. Es as como, entre las variables
interna encontramos la capacidad del personal mdico y asistencial y el nmero
160

de camas en el SUH; donde resultados muestran que el servicio requiere dentro


de los mdicos especialista de 1 urgentologo y 1 ortopedista ms; con respecto a
los mdicos generales, se requiere de 6 mdicos generales ms; con respecto a
los jefes de enfermera no se plantea la necesidad de aumentarlos, sin embargo,
si hay necesidad de aumentar los auxiliares de enfermera que son el principal
apoyo a los jefes de enfermera, encontrndose la necesidad de aumentarlos en
13 auxiliares ms. Adicionalmente, se plante el aumento de 1 auxiliar
administrativo ms, para el puesto de recepcin de pacientes.
Con respecto a la capacidad fsica del SUH (nmero de camas o sillas), los
resultados plantean la necesidad de ampliar la misma con 57 camas o sillas ms,
donde 45 de estas 57 camas, pertenecen a ubicar un espacio especifico para los
pacientes que esperan evaluacin por mdico general en consultorio, los cuales
en el momento son direccionados a corredores del servicio, o a la sala destinada
para la espera de los pacientes por ser registrados en recepcin o clasificados en
triage. Las otras 12 camas planteadas por ampliar, estn contempladas dentro de
las salas destinadas para tratamientos en urgencias. Es importante resaltar, que
estas salas requieren de una ampliacin mucho mayor, es as como la sala de
crticos, requiere pasar de 3 camas a 7; la sala SAI, requiere pasar de 14 camas a
20; la sala de inhaloterapia, requiere pasar de 5 a 10 camas; la sala de suturas,
requiere pasar de 5 a 20 camas; la sala de ortopedia, requiere pasar de 2 a 15
camas y las sala de aplicacin de tratamientos, requiere pasar de 20 a 45 camas.
En este sentido, es importante aclarar que, el aumento de camas en las salas no
se

presenta

tan

significativo

(12

camas) es porque

se

propone

una

reestructuracin fsica del SUH, ya que, con la dinmica interna y externa


establecida que requiere el servicio, la sala de observacin pasara de tener 72
camas a 17, aclarando que esto solo es posible si se da una oportuna recepcin
de pacientes por los pisos hospitalarios (UCI, UCE, MI y Pisos Ortopedia) y el
departamento de ciruga.
Entre las variables externas que afectan la saturacin del SUH, encontramos la
capacidad de los servicios auxiliares (ayudas diagnosticas, laboratorio clnico e
161

interconsultas por mdico especialista), donde, los resultados evidencian que debe
de haber una disminucin en los tiempos de respuesta de estos servicios
auxiliares, encontrndose as que, con respecto a las ayudas diagnosticas, se
propone que: los rayos x deben tener un tiempo mximo de respuesta desde la
solicitud hasta la entrega de resultados de 76 minutos, los electrocardiogramas de
41 minuto, estos tiempos son los promedios hallados en el estudio de tiempos
previamente realizado y el estudio no contempla modificarlos, sin embargo hay
que tener en cuenta que el modelo los contempla como tiempos mximos de
respuesta y no como tiempos promedio. Con respecto a la tomografa, se encontr
un tiempo promedio de respuesta de 229 min, y el estudio propone un tiempo
mximo de respuesta de 180 minutos.
Evaluando los resultados de los servicios del laboratorio clnico, la investigacin
plantea que con respecto a los hemogramas, se debera pasar de un tiempo
promedio de respuesta de 176 minutos, a un tiempo mximo de respuesta de 120
minutos.
Evaluando los resultados de las interconsultas por mdico especialista, la
investigacin plantea que las interconsultas por ciruga general, ciruga plstica,
ciruga vascular, otorrinologa, oftalmologa y neurologa, deben tener un tiempo
mximo de respuesta desde su solicitud a hasta la evaluacin por el mdico
especialista de 360 minutos. Con respecto a las interconsultas de medicina interna
deben de tener un tiempo de respuesta mximo de 240 minutos. Otras
interconsultas por mdico especialista, no deben superar los 540 minutos.
Con respecto a la interaccin del SUH con los dems servicios y/o departamentos
de la clnica se encontr que aproximadamente el servicio de urgencias demanda
55 camas hospitalarias diarias, clasificadas as: 5 camas de UCI, 6 camas de
UCE, 31 camas de MI y 13 camas de Pisos Ortopedia. En ese sentido, la
capacidad de cama hospitalaria, como variable externa que afecta la saturacin,
muestra en los resultados que, para que se presente una dinmica fluida entre el
SUH y la clnica, deben estar los porcentajes de ocupacin de UCI en un 70%,
162

UCE en un 50%, MI entre un 85 y 90%, y Pisos Ortopedia en un 80%. Es evidente


que, cuando un porcentaje de ocupacin baja de un 80%, es porque la capacidad
fsica de ese servicio es insuficiente para la demanda del mismo, en ese sentido
se propone aumentar 18 camas de UCI, para trabajar con un porcentaje de
ocupacin de un 85%; un aumento de 25 camas de UCE contando que en el
modelo se tomo que la Clnica Len XIII solo contaba con 44 camas que eran las
disponibles en el momento, para trabajar con un porcentaje de ocupacin del 80%;
y un aumento de 13 camas en Pisos Ortopedia, contando que en el modelo se
tomo que la Clnica Len XIII solo contaba con 57 camas que eran las disponibles
en el momento, para trabajar con un porcentaje de ocupacin del 85%. En este
sentido, tambin es importante aclarar, que el estudio no contempla variables
como la estancia hospitalaria y el rendimiento camas, las cuales sera importante
evaluar, antes de implementar las polticas de aumento de camas en UCI, UCE y
Pisos Ortopedia, ya que desarrollando polticas con respecto a estas dos
variables, se podra aumentar los egresos hospitalarios y la rotacin de cama, lo
que posiblemente reduzca el nmero de camas hospitalaria a ampliar en la clnica.
Con respecto a los tiempos de recepcin de los pacientes en ciruga, los
resultados muestran que el tiempo mximo que se debe tomar ciruga para recibir
un paciente del servicio de urgencias es 360 minutos.
A continuacin, se presentar las conclusiones generales de la presente
investigacin.

163

7. CONCLUSIONES

7.1 Sntesis del Trabajo


En el planteamiento del problema del presente trabajo se identifico que durante las
ltimas dcadas los SUH se han visto sometidos a una presin asistencial cada
vez mayor, y como consecuencia, con excesiva frecuencia se acumulan esperas
superiores a las que seran deseables, con el consiguiente deterioro de la
oportunidad en la atencin, alargando as los tiempos de espera para que los
pacientes sean atendidos. A estos perodos en los que el SUH se encuentra
desbordado se los denomina comnmente como de saturacin.
En este contexto, se evidenci la necesidad de entender claramente la dinmica
del funcionamiento de los SUH, con el objetivo de disminuir los problemas de
saturacin que presentan los mismos y que repercuten en la atencin del paciente.
Para entender dicha dinmica se plante evaluar el comportamiento del sistema y
los procesos de atencin de los pacientes en los SUH.
Teniendo claro el problema de investigacin, las variables de medicin del mismo,
y el enfoque sistmico que deba abordar el estudio para contemplar toda la
dinmica que presentan los SUH en su funcionamiento, y sus implicaciones sobre
la saturacin del mismo, se hizo necesario definir una metodologa que permitiera
realizar dicho estudio, planteando as, la necesidad de modelar el sistema real, de
forma que se pudiera construir un micromundo que sirva al entendimiento de la
dinmica del servicio urgencias y su efecto sobre la saturacin del mismo, donde
la simulacin fue la herramienta identificada como la ms acorde para el anlisis
del sistema, ya que proporciona una gran flexibilidad de escenarios de prueba,
evaluacin de hiptesis, polticas e ideas de reingeniera. Dentro de las
metodologas de simulacin, se identific la dinmica de sistemas, como la
metodologa ms indicada a utilizar en el abordaje del problema, por varias
razones: no haba una explicacin inmediata al problema, haba incertidumbre
sobre las causas del comportamiento, algunos autores exponan que no eran las
164

razones exgenas las causas de los problemas de saturacin de los servicios de


urgencias, se plantaba como hiptesis que el problema dependa de la estructura
del sistema, se presentan retardos en los procesos, y se precisan ciclos de
refuerzos y de balance.
Es as como, la fase descriptiva permiti conceptuar la atencin de pacientes que
acuden al servicio de urgencias de la Clnica Len XIII de Medelln, como sistema
complejo y dinmico, concibiendo en la definicin del problema la hiptesis de
que: mientras la atencin del paciente urgente en los centros hospitalarios se siga
analizando con un enfoque simple y lineal, y desde una relacin directa y
unidireccional entre las variables asociadas, las posibilidades de superarlo o
mitigarlo seran limitadas. En este contexto, se propuso abordar el problema desde
su naturaleza compleja reconociendo la multiplicidad de variables del mismo,
donde en la hiptesis dinmica se plante que: la saturacin de los SUH se debe
por dos factores internos del servicio: capacidad en personal mdico y asistencial,
y capacidad fsica (camas); y dos factores externos: capacidad de servicios
auxiliares (ayudas diagnosticas, exmenes clnicos e interconsultas) y capacidad
en camas hospitalarias (UCI, UCE, MI y Pisos Ortopedia), donde estas variables a
su vez, tienen causalidad con el porcentaje de ocupacin del SUH y por ende con
el nmero de pacientes en el servicio y la saturacin del mismo, principios que se
aplicaron a la construccin del modelo.
El modelo construido y la conceptualizacin del mismo, fue validado con el anlisis
de sensibilidad donde se evidenci el efecto de la variacin de las variables:
nmero de personal mdico y asistencial, nmero de camas en el SUH (capacidad
del servicio), tiempo de respuesta de servicios auxiliares (ayudas diagnosticas,
exmenes de laboratorio, e interconsulta por mdico especialista), y porcentaje de
ocupacin de servicios y/o departamentos de la clnica (UCE, UCI, MI y Pisos
Ortopedia) en la saturacin del SUH, lo cual fue la base para el estudio de las
polticas planteadas.
La evaluacin de diferentes polticas evidenci que, la aplicacin de cada una por
s solas, no tiene un impacto significativo en la saturacin del SUH, debido a la
165

interaccin, el comportamiento sistmico, y dinmica propia del servicio, validando


la hiptesis planteada. Lo anterior, oblig a evaluar la combinacin de polticas
aplicables a cada uno de los procesos y su impacto sobre la saturacin del
servicio, de la propia sala y la oportunidad en la atencin (tiempo de espera para
que los pacientes sean atendidos) de forma simultnea, obteniendo de esta forma,
polticas que logran impactar de manera positiva la saturacin del SUH y los
tiempos de espera para que los pacientes sean atendidos, las cuales
contemplaron el aumento del personal mdico y asistencial, el aumento de la
capacidad fsica (nmero de camas) del SUH, disminuir los tiempos de respuesta
de los servicios auxiliares y manejar un porcentaje de ocupacin de los dems
servicios o departamentos de acuerdo a la dinmica que se presenta entre el SUH
y los dems servicios o departamentos de la clnica.
Los resultados evidencian que, al contrario de lo que opinan algunos autores, que
exponen que el incremento en la demanda del servicio de urgencias por pacientes
con patologa no urgente, a causa de las polticas de cobertura universal no
afectan la saturacin, se pudo observar que aunque directamente dicha demanda
puede no afectar la saturacin, indirectamente s lo puede hacer, porque el
incremento de visitas de pacientes no urgentes ha hecho que los mdicos de
clasificacin triage, en vez de realizar el proceso de clasificacin segn las guas,
con esta clase de pacientes brindan una consulta externa que es lo que realmente
necesitan estos pacientes, alargando as el tiempo del proceso de clasificacin, lo
que impacta significativamente en los tiempos de espera para que los pacientes
sean atendidos, prolongando las estancias hospitalarias y por ende afectando la
saturacin del servicio.
Los resultados tambin evidencian que aunque los recursos de personal mdico y
asistencial son variables que afectan indirectamente la saturacin del servicio,
dichas variables tienen un lmite de actuacin, y que no necesariamente
incrementar el nmero de personal es la solucin al problema de la demanda de
recurso humano y la saturacin del servicio; que de hecho, estas polticas pueden
traer un efecto contraintuitivo haciendo que la demanda y el trabajo del personal
166

asistencial se incremente aumentando el nmero de personal en el servicio, sin


mitigar los problemas de saturacin, ya que para que dicha poltica funcione se
debe de combinar con otras polticas externas como la disminucin del tiempo de
recepcin del paciente en piso hospitalario, el cual depende del porcentaje de
ocupacin de los mismos o la disponibilidad de camas.
Con respecto a la recepcin del paciente en piso hospitalario, se evidencio la
importancia de identificar las reas que mayor impacto tienen la saturacin del
servicio y dichas reas dependern del nivel y el rea de especialidad de la
clnica. Para el caso de la Clnica Len XIII, de tercer nivel de complejidad, las
reas identificadas son: UCI, UCE, MI y Pisos ortopedia.

Teniendo en cuenta lo anterior, las polticas a implementar en el SUH de la Clnica


Len XIII son:

Aumento de la capacidad en recurso humano en el SUH as: 1 urgentologo


y 1 ortopedista ms como mdicos especialistas; 6 mdicos generales ms

y 13 auxiliares de enfermera ms.


Aumento de la capacidad fsica del SUH (nmero de camas o sillas) en 57

camas ms.
Aumento de la capacidad de los servicio auxiliares (ayudas diagnosticas,
laboratorio clnico e interconsulta por mdico especialistas) aumentando la
oportunidad de estos servicios, disminuyendo as, los tiempos de respuesta
de los mismo. En este contexto, los resultados contemplan que: los rayos x
y los electrocardiogramas tengan un tiempo mximo de respuesta de 76
minutos, las tomografas tengan un tiempo mximo de respuesta de 180
minutos, los hemogramas tengan un tiempo mximo de respuesta de 120
minutos. Con respecto a las interconsultas con mdico especialista, los
resultados contemplan que: ciruga general, ciruga plstica, ciruga
vascular, otorrinologa, oftalmologa y neurologa, deben tener un tiempo
mximo de respuesta de 360 minutos; medicina interna deben de tener un
tiempo mximo de respuesta de 240 minutos; y, otras interconsultas por
167

mdico especialista no deben superar los 540 minutos. Es importante


aclarar que estos tiempos mximos de respuesta incluyen desde la solicitud

del servicio hasta la entrega de los resultados del mismo.


Aumento de la capacidad fsica de pisos hospitalarios. En este contexto, los
resultados evidenciaron que para que se d una dinmica fluida entre el
SUH y los dems departamentos o servicios de la clnica, UCI debera de
trabajar un 70%, UCE en un 50%, MI entre un 85 90% y Pisos Ortopedia
en un 80%. En este sentido se hace necesario aumentar el nmero de
camas en UCI en 18 camas ms, para trabajar con un porcentaje de
ocupacin de un 85%; 25 camas ms en UCE, para trabajar con un
porcentaje de ocupacin de un 80%, y 13 camas ms en piso ortopedia,
para trabajar con un porcentaje de ocupacin de un 85%. Como se expuso
anteriormente, el estudio no contempla variables como la estancia
hospitalaria y el rendimiento camas, la cuales seran importante evaluar,
antes de implementar las polticas de aumento de camas en UCI, UCE y
Pisos Ortopedia, ya que, desarrollando polticas con respecto a estas dos
variables, se podra aumentar los egresos hospitalarios y la rotacin de
cama. Con respecto a los tiempos de recepcin de pacientes en ciruga, los
resultados muestran que el tiempo mximo que se debe tomar el
departamento de ciruga para recibir un paciente del servicio de urgencias
es 360 minutos.

A continuacin se presentan las contribuciones que hace la investigacin.

7.2 Contribuciones
En esta tesis se realiz una revisin de la literatura que permiti reconstruir la
historia del estudio del problema de la saturacin de los SUH, las posibles causas
que derivan este problema y a partir de esto, plantear que faltaba por hacer. En
este sentido, por medio de la investigacin se logro la obtencin de un nuevo
conocimiento a partir de las variables y las relaciones existentes, pero que hasta el
168

momento no haban sido evidenciadas por los investigadores, los cuales


abordaban las mismas de manera independiente y aisladas. En este contexto, en
la investigacin se plante la necesidad de un estudio que integrara todas las
variables del problema: la demanda creciente y el ingreso de pacientes no
urgentes, los tiempos de atencin, diagnostico y tratamientos propios del servicio,
la capacidad del personal asistencial, la capacidad en camas del propio servicio de
urgencias vs la demanda, los tiempos de los servicios auxiliares y soportes al
sistema como lo son: ayudas diagnosticas, laboratorio clnico e interconsulta por
mdico especialista, los tiempos de observacin del paciente, y la disponibilidad
de camas en el hospital.
Es as, como este trabajo aporta valor desde el punto de vista metodolgico que
proviene del enfoque clsico de la Dinmica de Sistemas. El trabajo se centra en
la identificacin del problema, en la construccin y en validacin del modelo de
simulacin sobre la base de las variables y relaciones existentes en la literatura y
que corroboraron el personal mdico y asistencial propio del SUH de la Clnica
Len XIII, con objeto de construir un corpus terico coherente que sirva como
base el aprendizaje en la toma de decisiones a la hora de implementar polticas en
busca de mitigar el problema de saturacin en el SUH.
Igualmente, se realiz una revisin bibliogrfica exhaustiva de las metodologas
empleadas para el estudio de los problemas que presentan los SUH en su
funcionamiento evidenciando las ventajas y desventajas de las mismas,
evidenciando que dentro de las principales barreras de xito de las polticas
planteadas era integrarlas a un estudio sistmico del proceso de atencin del
pacientes en el servicio de urgencias.
El resultado final es un modelo de Dinmica de Sistemas internamente coherente,
en consonancia con las observaciones de la experiencia y que est fundamentado
en las teoras existentes y en trabajos previos, que da un paso adelante en el nivel
de especificidad de las relaciones sistmicas de variables, factores y procesos que
pueden determinar el xito y el fracaso de la implementacin de una poltica
169

aislada por s sola, o la combinacin de las mismas. En este contexto, el modelo


ayuda a entender cmo la dinmica interna y externa del SUH y de la clnica, limita
la eficiencia del proceso y afecta la saturacin del mismo. Que dicha dinmica a su
vez limita de alguna forma la aplicacin de polticas para la disminucin de la
saturacin, porque si estas no contemplan la multiplicidad de variables que afectan
la saturacin y la dinmica de las mismas, pueden presentar efectos
contraintuitivos que no exhiban una solucin al problema o que empeoren el
mismo.
Es as como a nivel general, es decir aplicable para el problema de saturacin que
presentan los SUH a nivel mundial, encontramos que a pesar de los mltiples
estudios e investigaciones que arrojan resultados para disminuir la saturacin de
los mismos, no se han evaluado la dinmica e interaccin de las variables
incluyndolas en un estudio que abarque el proceso interno que se dan en los
SUH y su interaccin con las otras reas o departamentos de los hospitales,
teniendo en cuenta: los retardos propios del sistema, tales como los tiempos de
tratamiento y ayudas diagnosticas, y la capacidad propia del hospital, lo cual fue la
base y propuesta desarrollada en el presente estudio, lo cual permiti evidenciar
que es necesario tener en cuenta para el anlisis de polticas que disminuyan la
saturacin, la demanda propia del SUH, en vez de atribuirle a esta el problema de
saturacin, la capacidad tanto fsica como de recurso humano que debe de tener
el SUH versus la demanda estudiada, evaluacin del proceso interno que tiene el
SUH, teniendo en cuenta los flujos de los pacientes, los subprocesos que realiza
el servicio, incluyendo la demanda de estos subprocesos, que puede variar de
acuerdo a nivel del hospital, a la especialidad del hospital y a los servicios
ofrecidos por el mismo, teniendo en cuenta adems que hoy en da el servicio de
urgencias

no

es

demandado

solamente

por

pacientes

con

patologas

verdaderamente urgentes, sino por diferentes pacientes que hacen uso del
servicio de urgencias como medio para aplicar las leyes de cobertura universal de
salud que han acogido deferentes sistemas de salud; los tiempos de los
procedimientos realizados en cada uno de los subprocesos de atencin en el
servicio de urgencias, la demanda y los tiempos de ayudas diagnosticas y
170

exmenes clnicos, la demanda de evaluacin por mdico especialista y la clase


de especialidades ms demandadas, la interaccin del SUH con otros servicios
y/o departamentos del hospital, y en este sentido, la demanda que el servicio de
urgencias genera para los otros servicios, la capacidad de estos servicio versus la
demanda no solo del SUH como tal, sino tambin los de los otros servicios y/o
departamentos del hospital que tambin presenta una dinmica que hay que tener
en cuenta a la hora de evaluar la capacidad de estos servicios y/o departamentos,
ya que si al momento de disear polticas para disminuir la saturacin no se valora
y discrimina la demanda de pacientes en todo el flujo del proceso de atencin de
pacientes, la dinmica propia del servicio de urgencias hospitalario y de los dems
servicio y/o departamentos del hospital y su interaccin con el SUH, las polticas
que ya se han identificado en la literatura como aplicables y que permiten
disminuir el problema de saturacin que presentan los SUH, pueden presentar
resultados contraintuitivos, que no contribuyan a mejorar el problema de
saturacin, haciendo que se siga presentando como ha pasado hasta el momento
la saturacin en los SUH, a pesar de que ya se tiene identificado las variables que
afectan el problema y las polticas desarrollada a partir de las mismas para mitigar
el problema de saturacin. Inclusive en algunos casos se ha percibir un aumento
en la misma saturacin del servicio despus de aplicar las polticas que la
literatura sugiere como las ms aceptables segn los estudios realizado. Es por
esto que en la presente tesis se recomienda que antes de aplicar algunas de las
polticas establecidas en la literatura, evalen las mismas desde la perspectiva
propia de cada uno de los SUH donde se vayan a aplicar, teniendo en cuenta las
recomendaciones dadas por este trabajo: un buen estudio de la demanda y una
evaluacin sistmica del proceso de atencin de los pacientes que incluya la
dinmica propia del SUH y su interaccin con el hospital, y una evaluacin de la
capacidad fsica y en recurso humano vs la demanda y proceso interno y externo
al SUH.

171

7.4 Estudios Futuros


El trabajo realizado, como toda investigacin, abre el camino hacia nuevas
posibles lneas de trabajo en el futuro. A continuacin se proponen las que
parecen ms necesarias para completar el estudio.
Una lnea que supone una continuacin natural de este trabajo, teniendo en
cuenta que la planificacin del servicio con respecto a capacidad instalada y
contratacin del personal mdico y asistencial es la demanda, se plantea la
necesidad de estudiar y caracterizar el comportamiento de la demanda de
pacientes que ingresan al SUH de la Clnica Len XIII por periodos a travs del
ao, los meses, los das y las horas, esto teniendo en cuenta que la demanda del
SUH presenta comportamientos tpicos que se pueden identificar y que para el
caso especifico de la Clnica Len XIII, donde la contratacin del personal es
flexible por los convenios con aliados estratgicos, permitira optimizar ms este
recurso. Adicionalmente, sera una herramienta ms exacta que permitira evaluar
diferentes polticas ms acertadas en el horizonte del tiempo.
Adicionalmente, y teniendo en cuenta las limitaciones del presente trabajo, se
propone estudiar el comportamiento sistmico que tiene el proceso de
hospitalizacin de pacientes y el proceso de ciruga con el objetivo de tener una
mayor capacidad de cama hospitalaria como lo propone el presente estudio, e
identificar las variables que afecta el tiempo de recepcin del paciente urgente por
el departamento de ciruga y poder as, proponer polticas de mejora.

172

BIBLIOGRAFA
1. Urgencias hospitalarias: Anlisis del diseo y gestin de servicios de emergencia hospitalaria en
Chile. Hospital Emergencies. Garca Alvarado, Rodrigo, et al. 2003, Theoria, Vol. 12, pp. 9-20.
Disponible en Internet: http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=29901202.
ISSN 0717-196X.
2. Prez Adad, Sandra, Poblete Troncoso, Claudia and Pugh Olavarra, Kenneth.Optimizacin del
Flujo de Pacientes en un Servicio de Urgencia. 2008.
3. Castao Vsquez, Alejandro. Propuesta para la Reorganizacin de la Prestacin de los Servicios
de Urgencias en el Distrito Capital: Atencin Pre-Hospitalaria, Intrahospitalaria y Sistema de
Referencia
y
Contrarreferencia.
[Online]
2008.
http://190.25.230.149:8080/dspace/bitstream/123456789/182/1/REORGANIZACION_URGENCIAS
_DC.pdf.
4. Saturacin del servicio de urgencias: factores asociados y cuantificacin. Miquel Snchez, scar
Mir, Blanca Coll-Vinent, Ernest Bragulat,. 121, Barcelona - Espaa : Med Clin (Barc), 2003, Vol. 5.
5. Demanda intradiaria de un servicio de urgencias hospitalario. Anlisis del comportamiento
estacional. Fort, Gloria Martn Rodrguez y Carlos Murillo. 67, Barcelona : CUADERNOS
ECONMICOS DE I.C.E.
6. Mecanismos organizativos de adaptacin y supervivencia de los servicios de urgencia. MIQUEL
SNCHEZ, EMILIO SALGADO, SCAR MIR. Barcelona - Espaa : Emergencias, 2008, Vols. 20:
48-53.
7. La saturacin de los servicios de urgencias: una llamada a la unidad. Flores, Carlos R. Nueva
York, EE.UU : Emergencias , 2011, Vols. 23:59-64.
8. Diego Felipe Gallardo Ortega.Impacto de los Puntos de Atencin Continuada sobre la Utilizacin
de un Servicio de Urgencias Hospitalario. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica Facultad de Medicina, Universidad de Granada. Granada - Espaa : s.n., 2008. Tesis doctoral.
9. Strategic emergency department design: An approach to capacity planning in healthcare
provision in overcrowded emergency rooms. Aristomenis K Exadaktylos, Dimitrios S
Evangelopoulos, Marcel Wullschleger, Leo Brki, y Heinz Zimmermann.Switzerland : J Trauma
Manag Outcomes. 2008; 2: 11., 2008.
10. BRAVO CORRALES J.D., FLOREZ LEMOS D.P., SALAZAR CORREA E.M.SERVICIOS DE
URGENCIAS EN COLOMBIA, EL CASO MEDELLN. UNIVERSIDAD CES - FACULTAD DE
MEDICINA. Medelln : s.n., 2008. Trabajo de Grado para optar el Ttulo de Gerencia de IPS.
11. Urgencias hospitalarias. Mdol, Pere Tudela y Josep Maria. Unidad de Urgencias. Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona - Espaa : Med Clin (Barc), 2003, Vols.
120(18):711-6.
12. An economical and proved helicopter program for transporting the emergency critically ill and
injured patient in Maryland. Cowley RA, Hudson F, Scanlan E, et al. s.l. : J Trauma, 1973, Vols. 13:
102938.
173

13. Systematic Review of Emergency Department Crowding: Causes, Effects, and Solutions.
Nathan R. Hoot, PhD y Dominik Aronsky, MD, PhD. the American College of Emergency
Physicians. : Ann Emerg Med., 2008, Vols. 52:126-136.
14. Using system dynamics to improve coordination between Hospital units. Spillan, John E. and
Ziemnowicz, Christopher. s.l. : The University of North Carolina at Pembroke.
15. A Decade of Emergency Department Overcrowding. Schneider, S., F. Zwemer, A. Doniger, R.
Dick, T. Czapranski. E. Davis. Rochester, New York : Annals of Emergency Medicine, 2001, Vols.
8:1044-1050.
16. Hospital emergency services: modeling a dynamic system. Troup, Stanley B. and Van, Robert
W. s.l. : Massachusetts Institute of Technology, 1972.
17. Emergency Department and crowding in United States teaching hospitals. Andrulis DP,
Kellermann AL, Hintz EA, Hackman BB, Weslowski VB. s.l. : Ann Emerg Med, 1991, Vols. 20:980-6.
18. REDUCING EMERGENCY DEPARTMENT OVERCROWDING FIVE PATIENT BUFFER
CONCEPTS IN COMPARISON. Erik M. W. Kolb, Jordan Peck, Sebastian Schoening, Taesik Lee.
s.l. : Winter Simulation Conference, 2008.
19. Ortega, Diego Felipe Gallardo.Impacto de los Puntos de Atencin Continuada sobre la
Utilizacin de un Servicio de Urgencias Hospitalario. Universidad de Granada - Facultad de
Medicina, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Granada : Editorial de la
Universidad de Granada, 2008. Tesis doctoral.
20. Urgencias en un Centro de Salud Rural. Primer Ao de Funcionamiento. Centro de Salud.
Abellan MI, Naharro AM, Pedregal F, Garca MF, Nieto M, Lozano JE. 1999, Vols. 7(11): 665-670.
21. Provision for Clinic Patients in the ED Produces more Nonemergency Visits. Karakau I, Hassler
E. s.l. : Am J Emerg Med, 1999, Vols. 17(!): 18-20.
22. Care in the emergency department: how crowded is overcrowded? Hwang U, Concato J. s.l. :
Acad Emerg Med., 2004, Vols. 11:1097-1101.
23. Tiempo de demora para la hospitalizacin tras la implantacin del ingreso directo a cargo del
Servicio de Urgencias. F.M. Brun Romero, J.F. Bentez Macas, D. Garca Gil y J. Lpez
lvaro.Puerto Real, Cdiz, Espaa : ELSILVER, 2010, Vols. 210 (4): 159162.
24. Measures of Crowding in the Emergency Department: A Systematic Review. Ula Hwang, MD,
MPH, Melissa L. McCarthy, MS, ScD, Dominik Aronsky, MD, PhD, Brent Asplin, MD, MPH, Peter W.
Crane, MD, MBA, Catherine K. Craven, MLS, MA, Stephen K. Epstein, MD, MPP, Christopher Fee,
MD, Daniel A. Handel, MD, MPH, Jesse M. Pines, MD, MBA,. s.l. : ACADEMIC EMERGENCY
MEDICINE 2011; 18:527538 2011 by the Society for Academic Emergency, 2011.
25. The effects of ambulance diversion: a comprehensive review. Pham JC, Patel R, Millin MG, et
al. s.l. : Acad Emerg Med., 2006, Vols. 13: 1220-1227.
26. The effect of hospital occupancy on emergency department length of stay and patient
disposition. Forster AJ, Stiell I, Wells G, et al. s.l. : Acad Emerg Med., 2003, Vols. 10:127-133.

174

27. Access Block and Over Crowding in Emergency Departments. [Online] Australasian College for
Emergency
Medicine
,
April
2004.
[Cited:
Junio
9,
2011.]
http://www.acem.org.au/media/Access_Block1.pdf.
28. A Systematic Review of Simulation Studies Investigating Emergency Department Overcrowding.
Sharoda A. Paul, Madhu C. Reddy, Christopher J. DeFlitch. Issue 8-9,559571, s.l. : SIMULATION,
August-September 2010, Vol. 86. 10.1177/0037549710360912.
29. Effect of coupling between emergency department and inpatient unit on the overcrowding in
emergency department. Kolb, Erik M.W, Lee, Taesik and Peck, Jordan. NJ, USA : IEEE Press,
2007. Proceedings of the 2007 Winter Simulation Conference. pp. 1586-1593. ISBN 1424413060.
30. Introducing system dynamics modeling to health care in Alberta. Cooke, D.L., et al. Boston :
s.n., 2007. 25th International Conference of the System Dynamics Society . pp. 2-17.
31. Integrated Healthcare Delivery and Health Insurance Models for Studying Emergency
Department Utilization. Lianjun An, Ching-Hua Chen-Ritzo.
32. Peck, Jordan S.Securing the safety net: applying manufacturing systems methods towards
understanding and redesigning a hospital emergency department. s.l. : Massachusetts Institute of
Technology, 2008.
33. Analysis and optimization of the Emergency Department at Beth Israel Deaconess Medical
Center via simulation. Noyes, Clay W. s.l. : Massachusetts Institute of Technology, 2008.
34. Stochastic bed balancing of an obstetrics hospital. Cochran, Jeffery K. and Bharti, Aseem. 1,
s.l. : Springer, 2006, Health care management science, Vol. 9, pp. 31-45. ISSN 1386-9620.
35. Dynamics of bed use in accommodating emergency admissions: stochastic simulation model.
Bagust, Adrian and Posnett, J.W. 7203, s.l. : British Medical Journal Publishing Group, 1999, Bmj,
Vol. 319, pp. 155-158. ISSN 0959-8138.
36. Reviewing emergency care systems I: insights from system dynamics modelling. Lattimer V,
Brailsford S., et al. 6, s.l. : PubMed, 2004, Emergency Medicine Journal, Vol. 21, pp. 685-691.
37. Simulacin de la sala de urgencias en el hospital El Tunal para caracterizar los problemas de
flujo en los procesos. Venegas, F., Velasco, N. and Amaya, CA. Bogot : Universidad de los Andes,
2007.
38. Emergency department operations: The basis for developing a simulation tool. Sinreich, David
and Marmor, Yariv. s.l. : IIE Transactions, 2005, Vol. 37, pp. 233-245. ISSN: 0740-817X.
39. Optimization methods for a stochastic surgery planning problem. Lamiri, M., Grimaud, F. and
Xie, X. 2, s.l. : Elsevier, 2009, International Journal of Production Economics, Vol. 120, pp. 400-410.
ISSN: 0925-5273.
40. A Dynamic Model to Support Surge Capacity Planning in a Rural Hospital. Manley, W., et al.
s.l. : International System Dynamics Conference.
41. A simulation study to analyze the impact of different emergency physician shift structures in an
emergency department. Alvarez, Rene, et al. Leuven, Belgium : Proceedings of the 35th
International Conference on Operational Research Applie to Health Services (ORAHS), 2009.
175

42. Modeling emergency departments using discrete event simulation techniques. Komashie,
Alexander and Mousavi, Ali. Orlando, Florida : Proceedings of the 37th conference on Winter
simulation, 2005. pp. 2681-2685. ISBN:0-7803-9519-0.
43. Modeling and Improving Emergency Department Systems using Discrete Event Simulation.
Duguay, Christine and Chetouane, Fatah. 4, s.l. : SAGE Publications, 2007, Simulation, Vol. 87, pp.
311-320 . ISSN 0037-5497.
44. Looking in the wrong place for healthcare improvements: a system dynamics study of an
accident and emergency department. Lane, D.C., Monefeldt, C. and Rosenhead, J.V. 5, s.l. :
JSTOR, 2000, Journal of the Operational Research Society, Vol. 51, pp. 518-531. ISSN 0160-5682.
45. Anlisis del proceso de urgencias y hospitalizacin del CAMI Diana Tubay a travs de un
modelo de simulacin con Arena 10.0 para la distribucin ptima del recurso humano. Pantoja
Rojas, L.M. and Garavito Herrera, L.A. 1, Bogota : Universidad Nacional de Colombia, 2008, Vol.
28, pp. 146-153. ISSN 0120-5609.
46. Toward simulation-based real-time decision-support systems for emergency departments.
Marmor, Y.N., et al. s.l. : IEEE, 2010. Proceedings of the 2009 Winter Simulation Conference. pp.
2042-2053.
47. Using simulation and goal programming to reschedule emergency department doctors shifts:
case of a Tunisian hospital. Jerbi, B. and Kamoun, H. 4, s.l. : Nature Publishing Group, 2009,
Journal of Simulation, Vol. 3, pp. 211-219. ISSN: 1747-7778.
48. An analysis of emergency room wait time issues via computer simulation. Blake, J.T., Carter,
M.W. and Richardson, S. 4, Ottawa : INFOR Journal, 1996, Infor-Information Systems and
Operational Research, Vol. 34, pp. 263-273. ISSN: 0315-5986.
49. Agent-Based modeling and simulation for hospital management. Sibbel, R. and Urban, C. s.l. :
Springer Netherlands, 2001, Cooperative agents: applications in the social sciences, pp. 183-201.
ISSN: 1402001908.
50. The use of simulation to reduce the length of stay in an emergency department. Samaha,
Simon, Armel, Wendy S. and Starks, Darrell W. s.l. : IEEE, 2003. the 2003 Winter Simulation
Conference. Vol. 2, pp. 1907-1911. ISBN 0780381319.
51. Using simulation to reduce length of stay in emergency departments. McGuire, F. s.l. : IEEE,
2002. Simulation Conference Proceedings, 1994. Winter . pp. 861-867. ISBN: 078032109X.
52. Planification de lhoraire des mdecins dans une salle durgence. Beaulieu, H. Canada :
Master's Thesis, Dpartement d'informatique et de recherche oprationnelle, Universit de
Montral, 1998.
53. A mathematical programming approach for scheduling physicians in the emergency room.
Beaulieu, H., et al. 3, s.l. : Springer, 2000, Health care management science, Vol. 3, pp. 193-200.
ISSN: 1386-9620.
54. The use of simulation and design of experiments for estimating maximum capacity in an
emergency room. Baesler, F.F., Jahnsen, H.E. and DaCosta, M. s.l. : IEEE, 2003. Proceedings of
the 2003 Winter Simulation Conference. Vol. 2, pp. 1903-1906. ISBN 0780381319.

176

55. Revisin de procesos para la asignacin de camas a pacientes provenientes de urgencias en


un hospital privado de Bogot. Ardila, S., et al. Bogot : Universidad de los Andes, 2009.
56. Scheduling emergency room physicians. Carter, M.W. and Lapierre, S.D. 4, s.l. : Springer, 2001,
Health care management science, Vol. 4, pp. 347-360. ISSN: 1386-9620.
57. Anlisis Mediante el uso de Simulacin del Aumento en la Demanda de Pacientes en el
Servicio de Urgencia de un Hospital. Jahnsen, H. and Baesler, F. Valparaso, Chile : s.n., 2003.
Conferencia Optima 2003.
58. Simulation modeling for emergency bed requirement planning. Kuban Altinel, I. and Ula, E. 1,
s.l. : Springer, 1996, Annals of Operations Research, Vol. 67, pp. 183-210. ISSN: 0254-5330.
59. Simulation of emergency bed occupancy. Handyside, A.J. and Morris, D. 3, s.l. : Health
Research & Educational Trust, 1967, Health Services Research, Vol. 2, pp. 287-297.
60. Effects of methods of admitting emergencies on use of hospital beds. Handyside, AJ and Morris,
D. 1, s.l. : BMJ Publishing Group Ltd, 1971, British Medical Journal, Vol. 25, pp. 1-11. ISSN: 14702738.
61. Simulation optimization for an emergency department healthcare unit in Kuwait. Ahmed,
Mohamed A. and Alkhamis, Talal M. 3, Kuwait : European Journal of Operational Research, 2009,
Elsevier, Vol. 198, pp. 936-942. ISSN 0377-2217.
62. A computer system based on optimization for scheduling physicians in the emergency room.
Beaulieu, H., et al. Canada : Dpartement d'informatique et de recherche oprationnelle, Universit
Montral, 1998, Vol. 1127.
63. Physician Scheduling in Emergency Rooms. Gendreau, M., et al. s.l. : Citeseer, 2006. pp. 214.
ISBN 80-210-3726-1.
64. Nurse Scheduling at St. Vincent Emergency Room. Abu-khater, B., et al. s.l. : Operations
Research in Engineering Management, 2004.
65. Berrada, I.Planification d'horaires du personnel infirmier dans un tablissement hospitalier.
Canada : Dpartement d'informatique et de recherche oprationnelle, Universit de Montral, 1995.
ISBN 0315956976.
66. A multi-objective approach to nurse scheduling with both hard and soft constraints. Berrada, I.,
Ferland, J.A. and Michelon, P. 3, s.l. : Elsevier, 1996, Socio-Economic Planning Sciences, Vol. 30,
pp. 183-193. ISSN 0038-0121.
67. Application d'une mthode exacte pour la gnration d'horaire en soins infirmiers. Gagn, E.
Canada : Dpartement d'Informatique et de Recherche Oprationnelle, Universit de Montral. ,
1996.
68. A generalized linear programming model for nurse scheduling. Jaumard, B., Semet, F. and
Vovor, T. 1, s.l. : Elsevier, 1998, European Journal of Operational Research, Vol. 107, pp. 1-18.
ISSN 0377-2217.
69. Horoplan: computer-assisted nurse scheduling using constraint based programming. Darmoni,
S.J., et al. 1, s.l. : Journal of the Society for Health Systems, 1995, Vol. 5, pp. 41-54.
177

70. An Indirect Genetic Algorithm for a Nurse Scheduling Problem. Aickelin, U. and Dowsland, K.A.
5, s.l. : Elsevier, 2004, Computers & Operations Research, Vol. 31, pp. 761-778. ISSN: 0305-0548.
71. Hybrid optimization techniques for the workshift and rest assignment of nursing personnel.
Valouxis, C. and Housos, E. 2, s.l. : Elsevier, 2000, Artificial Intelligence in Medicine, Vol. 20, pp.
155-175. ISSN: 0933-3657.
72. Linear Programming for optimization of nurse scheduling. Harmeier, P.E. 4, s.l. : Computers in
Nurse, 1991, Vol. 9, pp. 149-151.
73. Nurse scheduling with tabu search and strategic oscillation. Dowsland, K.A. 2-3, s.l. : Elsevier,
1998, European Journal of Operational Research, Vol. 106, pp. 393-407. ISSN: 0377-2217.
74. A Bayesian optimization algorithm for the nurse scheduling problem. Li, J. and Aickelin, U.
Canberra, Australia : IEEE, 2003. Proceedings of 2003 Congress on Evolutionary Computation. Vol.
3, pp. 2149-2156. ISBN: 0780378040.
75. Implementation problems of nurse preference mathematical programming approach to
scheduling. Chan, L. K., Falkenberg, J. and Rosenbloom, E. S. 1987. Congress Numerantium 56.
pp. 251-260.
76. Using simulation technique and genetic algorithm to improve the quality care of a hospital
emergency department. Yeh, J.Y. and Lin, W.S. 4, s.l. : Elsevier, 2007, Expert Systems with
Applications, Vol. 32, pp. 1073-1083. ISSN: 0957-4174.
77. Medical doctor rostering problem in a hospital emergency department by means of genetic
algorithms. Puente, J., et al. 4, s.l. : Elsevier, 2009, Computers & Industrial Engineering, Vol. 52, pp.
1232-1242. ISSN: 0360-8352.
78. A simulation model for evaluating personnel schedules in a hospital emergency department.
Evans, G.W., Gor, T.B. and Unger, E. Washington : IEEE Computer Society , 1996. WSC '96
Proceedings of the 28th conference on Winter simulation. pp. 1205 - 1209. ISBN: 0780333837.
79. Allocating doctors to shifts in an accident and emergency department. Vassilacopoulos, G. 6,
s.l. : JSTOR, 1985, Journal of the Operational Research Society, Vol. 36, pp. 517-523. ISSN: 01605682.
80. Staggered work shifts: a way to downsize and restructure an emergency department workforce
yet maintain current operational performance. Sinreich, D. and Jabali, O. 3, s.l. : Springer, 2007,
Health care management science, Vol. 10, pp. 293-308. ISSN: 1386-9620.
81. Towards an agent-based simulation of hospital Emergency Departments. Stainsby, H., Taboada,
M. and Luque, E. Bangalore : IEEE, 2009. Services Computing, 2009. pp. 536-539. ISBN: 97814244-51838.
82. Patient mix optimisation in hospital admission planning: a case study. Adan, I. and Vissers,
JMH. 4, s.l. : MCB UP Ltd, 2002, International journal of operations & production management, Vol.
22, pp. 445-461. ISSN: 0144-3577.
83. Modelos matemticos de optimizacin. Linares, P., et al. Espana : Universidad de Comillas,
2001.

178

84. Aplicacin de algunos modelos matemticos a la toma de decisiones. Narro, A. E. 6, Distrito


Federal, Mxico : Universidad Autnoma Metropolitana Xochimilco., Poltica y Cultura, pp. 183198.
85. From System Dynamics and Discrete Event to Practical Agent Based Modeling: Reasons,
Techniques, Tools. Borshchev, Andrei and Filippov, Alexei. Oxford, England : Citeseer, 2004. The
22nd International Conference of the System Dynamics Society.
86. A conceptual model of emergency department crowding. Asplin, B.R., et al. 2, s.l. : Elsevier,
2003, Annals of emergency Medicine, Vol. 42, pp. 173-180. ISSN: 0196-0644.
87. A multi-objective programming model for scheduling emergency medicine residents. Topaloglu,
S. 3, s.l. : Elsevier, 2006, Computers & Industrial Engineering, Vol. 51, pp. 375-388. ISSN: 03608352.
88. A non-linear multi-criteria programming approach for determining county emergency medical
service ambulance allocations. Baker, J.R., Clayton, E.R. and Taylor III, B.W. 5, s.l. : JSTOR, 1989,
Journal of the Operational Research Society, Vol. 40, pp. 423-432. ISSN: 0160-5682.
89. An emergency department simulation and a neural network metamodel. Kilmer, R.A., Smith,
A.E. and Shuman, L.J. 3, s.l. : Citeseer, 1997, Journal of the Society for Health Systems, Vol. 5, pp.
63-79.
90. The use of simulation to evaluate hospital operations between the emergency department and a
medical telemetry unit. Blasak, Ruby E., et al. s.l. : IEEE, 2004. Vol. 2, pp. 1887-1893. ISBN
0780381319.
91. The use of computer simulation as a strategic decision-making tool: a case study of an
emergency department application. Edmonds, M.I. and O'Connor, H.M. 3, s.l. : Elsevier, 1999,
Healthcare Management Forum, Vol. 12, pp. 32-38. ISBN: 0840-4704.
92. Discrete event simulation of emergency department activity: a platform for system-level
operations research. Connelly, L.G. and Bair, A.E. 11, s.l. : Wiley Online Library, 2004, Academic
Emergency Medicine, Vol. 11, pp. 1177-1185. ISSN: 1069-6563.
93. The use of Simulation for Process Improvement in an Emergency Department. Seplveda, J.,
Baesler, F., Thompson, W. Marbella, Espaa : s.n., 2001. En actas de Conferencia ASM.
94. Using system dynamics to help develop and implement policies and programmes in health care
in England. Royston, G., et al. 3, s.l. : John Wiley & Sons, System Dynamics Review, Vol. 15, pp.
293-313. ISSN: 1099-1727.
95. Emergency and on-demand health care: modelling a large complex system. Brailsford, SC, et
al. 1, s.l. : Nature Publishing Group, 2004, Journal of the Operational Research Society, Vol. 55, pp.
34-42. ISSN: 0160-5682.
96. Smoothing inpatient discharges decreases emergency department congestion: a system
dynamics simulation model. Wong, H.J., et al. 8, s.l. : BMJ Publishing Group Ltd and the British
Association for Accident & Emergency Medicine, 2010, Emergency Medicine Journal, Vol. 27, pp.
593-598. ISSN: 1472-0213.
97. System Dynamics Modeling of Emergency Department and Hospital Crowding. Wears, Robert
L. s.l. : University Of Florida 219 Grinter Hall Gainesville, Fl 32611-5500.
179

98. La Dinmica de Sistemas en Economa de la Salud. Universidad de Murcia. Garca, Fuensanta


Arnaldos.
99. Emergency Department Overcrowding as a Nash Equilibrium: Hypothesis and Test by Survey
Methodology. Hamilton, Richard, Linnehan, Frank and McCain, Roger A.
100. Agent-Based Simulation of Emergency Departments with Patient Diversion. Laskowski, M. and
Mukhi, S. 1, s.l. : Springer, 2009, Electronic Healthcare, Vol. 1, pp. 25-37.
101. Discrete-event simulation of health care systems. Jacobson, S.H., Hall, S.N. and Swisher, J.R.
s.l. : Springer, 2006, Patient Flow: Reducing Delay in Healthcare Delivery, Vol. 91, pp. 211-252.
102. Analysis of capacity management of the intensive care unit in a hospital. Kim, S.C., Horowitz,
I., Young, K.K. and Buckley, T.A. 1, s.l. : Elsevier, 1999, European Journal of Operational Research,
Vol. 115, pp. 36-46. ISSN: 0377-2217.
103. Managing the overflow of intensive care patients. Litvak, N., et al. 3, s.l. : Elsevier, 2008,
European Journal of Operational Research, Vol. 185, pp. 998-1010. ISSN: 0377-2217.
104. A combination of deterministic and stochastic approaches to optimize bed capacity in a
hospital unit. Kokangul, A. 1, s.l. : Elsevier, 2008, Computer methods and programs in biomedicine,
Vol. 90, pp. 56-65. ISSN: 0169-2607.
105. Flexible bed allocation and performance in the intensive care unit. Kim, S.C., Horowitz, I.,
Young, K.K. and Buckley, T.A. 4, s.l. : Elsevier, 2000, Journal of Operations Management, Vol. 18,
pp. 427-443. ISSN:0272-6963.
106. A network flow approach to optimizing hospital bed capacity decisions. Akcali, E., Ct, M.J.
and Lin, C. 4, s.l. : Springer, 2006, Health care management science, Vol. 9, pp. 391-404. ISSN:
1386-9620.
107. Optimization of surgery sequencing and scheduling decisions under uncertainty. Denton, B.,
Viapiano, J. and Vogl, A. 1, s.l. : Springer, 2007, Health care management science, Vol. 10, pp. 1324. ISSN: 1386-9620.
108. Operating room planning and scheduling: A literature review. Cardoen, B., Demeulemeester, E.
and Beli n, J. 3, s.l. : Elsevier, 2010, European Journal of Operational Research, Vol. 201, pp. 921932. ISSN: 0377-2217.
109. Estrategias de programacin de salas de ciruga. Un caso de aplicacin en un hospital de
Bogot. Jimnez, A.M, Velasco, N. and Amaya, C. Bogot, Colombia : Departamento de ingeniera
industrial. Universidad de los Andes, 2008.
110. Sterman, J.D.Business dynamics: Systems thinking and modeling for a complex world.
Massachusetts Institute of Technology : Irwin/McGraw-Hill, 2000. ISBN: 007238915X.
111. Forrester, J. W. and Wright, J.Industrial Dynamics. s.l. : MIT press Cambridge, 1961.
112. Randers, J.Guidelines for model conceptualization. In Elements of the System Dynamics
Method. s.l. : Productivity Press: Cambridge, MA, 1980. pp. 117-138.
113. Introduccin a la dinmica de sistemas. Aracil, J. Espaa, Madrid : Alianza Editorial S.A.,
1983, Vol. 1, p. 362.
180

114. System dynamics, systems thinking, and soft OR. Forrester, J.W. 2 3, s.l. : Wiley Online
Library, 1994, System Dynamics Review, Vol. 10, pp. 245-256. ISSN: 1099-1727.
115. Coyle, R.G.System dynamics modelling: A practical approach. London : Chapman & Hall/CRC,
1996. ISBN: 0412617102.
116. Haraldsson H.V., Sverdrup H.U.Finding Simplicity in complexity in biogeochemical modelling.
Environmental Modelling: Finding Simplicity in Complexity. J. Wainwright and M. Mulligan. Wiley,
New York, EE.UU : s.n., 2004. pp. 211-223.
117. Catalina, Iaki Morln Santa.Modelo de Dinmica de Sistemas para la implantacin de
Tecnologas de la Informacin en la Gestin Estratgica Universitaria. Departamento de Lenguajes
y Sistemas Informticos. Facultad de Informtica, Universidad del Pas Vasco / Euskal Herriko
Unibertsitatea. Donostia - San Sebastin : s.n., 2010. Tesis Doctoral.
118. Estrada Arredondo, L.M.Identificacin de tiempos de atencin del servicio de urgencias para
adultos de la IPS Universitaria, sede Clnica Len XIII. Medelln : Informe de prctica, Universidad
de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Publica: Hctor Abad Gmez, 2010.
119. Indicadores Estratgicos, proceso de Urgencias de la IPS Universitaria, sede Clnica Len
XIII . Medelln : s.n.
120. Y., lvarez.Anlisis dinmico de la gestin de proyectos I+D. Universidad de Oviedo. 1998.
Tesis Doctoral.
121. Appropriate Summary Statistics for Evaluating the Historical Fit or System Dynamics Models.
Sterman, John D. Part II, Masssachusetts Institute of Technology : DYNAMICA, 1984, Vol. 10.
122. Richardson G., Pugh A.L.Introduction to System Dynamics Modelling with DYNAMO. MIT
Press, Cambridge : s.n., 1981.
123. Chan, Margaret. Impact of financial crisis on health: a truly global solution is needed. World
Health
Organization.
[Online]
04
01,
2009.
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/financial_crisis_20090401/en/index.html.
124. Murillo Garca, Beatriz. Caractersticas del sector hospitalario. INSHT (Instituto Nacional de
Seguridad
e
Higiene
en
el
Trabajo).
[Online]
http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Estudios/Proyectos/Finalizados/En_Colaboracion/Innoflex
/P_BMurillo.pdf.
125. Saenz, Luis.Modernizacin de la Gestin Hospitalaria Colombiana: Lecciones Aprendidas de
la Transformacin de los Hospitales en Empresas Sociales del Estado. 2001.
126. Aplicacin de la Teora de Restricciones (TOC) a la gestin de facturacin de las Empresas
Sociales del Estado, ESE. Lopez Lopez, Ivn Daro, Urrea Arbelaez, Joaqun and Navarro Castao,
Diego.27, Bogot : Innovar, 2006, Vol. 16, pp. 91-100. ISSN 0121-5051.
127. Overcoming the barriers to implementation of operations research simulation models in
healthcare. Brailsford, Sally. 6, Toronto : Canadian Medical Association, 2005, Clinical and
investigative medicine, Vol. 28, pp. 312-5. ISSN 0147-958X.
128. Practical operations research applications for healthcare managers. Teow, Kiok Liang. 6,
Singapore : Annals of the Academy of Medicine, 2009, Vol. 38, pp. 564-563.
181

129. Brandeau, Margaret, Sainfort, Franois and Pierskalla, William P.Operations Research and
Health Care a Handbook of Methods and Applications. New York : Kluwer Academic Publishers,
2004. p. 872. ISBN 1402076290.
130. Serra de La Figuera, Daniel.Mtodos Cuantitativos. s.l. : Gestion 2000, 2002. ISBN
8480889403.
131. Cervantes, G.L. Dinmica de Sistemas en la Estrategia de Calidad. System Dynamics Society.
Centro Asia de Arte y Disciplina, Director. [Online] http://www.slideshare.net/rpguarderas/dinamicade-sistemas-323081.
132. Modelado de sistemas complejos mediante simulacin basada en agentes y mediante
dinmica de sistemas. Izquierdo, L., et al. 16, s.l. : Empiria, 2008, Revista de Metodologa de
Ciencias Sociales, pp. 85-112. ISSN: 1139-5737.
133. Mendelhoff. Brain trauma foundation. [Online] 1991.
134. Muoz Lpez, Olga Lucia. Urgencias en Medelln: Colapso Anunciado. El pulso. 2007, Vol. 10,
107.
135. Prawda, Juan.Metodos y modelos de Investigacin de operaciones I. Mexico : Limusa, 2004.
p. 379 .
136. Some origins of operations research in the health services. Flagle, C.D. 1, s.l. : JSTOR, 2002,
Operations Research, Vol. 50, pp. 52-60. ISSN: 0030-364X.
137. Forrester, J.W.Principles of systems. Cambridge, Massachusetts : Wright-Allen Press, 1971.
138. The greater whole: Towards a synthesis of system dynamics and soft systems methodology.
Lane, D.C. and Oliva, R. 1, s.l. : Elsevier, 1998, European Journal of Operational Research, Vol.
107, pp. 214-235. ISSN: 0377-2217.
139.
City
University
London.
Center
for
Health
Informatics.
http://www.city.ac.uk/informatics/school-organisation/centre-for-health-informatics.

[Online]

140. System dynamics and microworlds for policymakers. Morecroft, J.D.W. 3, s.l. : Elsevier, 1988,
European Journal of Operational Research, Vol. 35, pp. 301-320. ISSN: 0377-2217.
141. The use of optimization methods for policy design in a system dynamics model. Coyle, R.G. 1,
s.l. : Wiley Online Library, 1985, System Dynamics Review, Vol. 1, pp. 81-91. ISSN: 1099-1727.
142. Pita Fernndez, S., Prtegas Daz, S. and Valds Caedo, F. Medidas de frecuencia de
enfermedad.
[Online]
2004.
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/medidas_frecuencia/med_frec2.pdf.
143. Access Block and Overcrowding in Emergency Departments. Medicine, Australasian College
for Emergency.April 2004.
144. Gonzalez, Jaime Gomez. Primeros Hospitales y Servicios Mdicos de Urgencias.
compumedicina.com.
[Online]
[Cited:
Junio
22,
2011.]
http://www.compumedicina.com/historia/hm_061100.htm.
145. J.W., Forrester.Industrial Dynamics. MIT Press, Cambridge, Massachusetts.
182

146. Catalina, Iaki Morln Santa.Modelo de Dinmica de Sistemas para la implantacin de


Tecnologas de la Informacin en la Gestin Estratgica Universitaria. Departamento de Lenguajes
y Sistemas Informticos, Facultad de Informtica, Universidad del Pas Vasco. Donostia - San
Sebastin : s.n., 2010. Tesis Doctoral.
147. Tests for Building Confidence in System Dynamics Models. Forrester J.W., Senge P.M. 1980,
TIMS Studies in Management Science, Vol. 14, pp. 209-228.

183

184