SOLICITUD DE INFORME SANITARIO

Solicita Informe Sanitario para: (marque lo que corresponda)

REGULARIZAR

FUNCIONAMIENTO

Representante legal: ________________________________________________

RUT.: ________________

Domicilio:

Fono: ________________

_______________________________________________________

Actividad:

Fbrica

Taller

Bodega

Otro:

indicar cual: ____________________________________________________________________

Clasificacin de Actividad Econmica (CIIU), otorgado por Impuestos Internos: ______________________________

Establecimiento (indicar razn social ):______________________________________________________________

RUT de la Empresa: _________________________
Horario de funcionamiento: ___________________________________________________________________
N total de trabajadores:

___________ N mujeres:

____________ N hombres:

_______________

Ubicado en calle: __________________________________________N _________________________

Poblacin o sector: _______________________________________________

comuna: _______________________

Sealar referencias que faciliten su localizacin para inspeccin:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Telfono: ____________

Fax: ____________

e-mail: _________________________________

Debe adjuntar lo indicado en Instructivo.

Fecha: ____________________________

____________________________________
(Firma del Solicitante)
Telfono de referencia: _________________

OBSERVACIONES:

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INSTRUCTIVO
SE DEBE ADJUNTAR: (marque lo que adjunta)
Certificado de Zonificacin por USO DE SUELO, informado por la Direccin de Obras Municipales (DOM),
de la comuna donde se ubica la actividad; si es rural, informado por el Servicio Agrcola y Ganadero (SAG)
Fotocopia Calificacin de Actividad (INOFENSIVA, MOLESTA, PELIGROSA, ETC.)
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Breve Memoria explicativa de la actividad.

Planos escala 1:50/ 1:100:

____ de Planta, indicar dependencias, equipos y maquinarias.

____ de Elevacin
____ de Ubicacin, indicar reas colindantes.

Declaracin de Capital (Certificado de Contador), o Inicio de Actividades (Impuestos Internos).

Acreditar dotacin de Agua Potable y Alcantarillado mediante: a) Certificado de Factibilidad de ESVAL,
avalado por boleta pago de consumo; o b) Certificado de recepcin sistema de alcantarillado y agua
potable particular, emitido por Autoridad Sanitaria
Certificado de Instalaciones Elctricas emitido por Superintendencia de Electricidad y Combustibles (SEC)
Acreditacin de dominio de la propiedad (fotocopia Escritura Pblica o Contrato de Arriendo)
Si genera Residuos Industriales Slidos (RISES), Certificado de su disposicin final
SI PROCEDE, ADJUNTAR:
Si genera Residuos Industriales Lquidos (RILES), Proyecto de tratamiento y disposicin final, aprobado por
Coordinacin de Contaminacin Atmosfrica y Residuos Lquidos.
Si genera Contaminantes Atmosfricos, Proyecto de control, proyecto de sistema de ventilacin y/o
extraccin (D.S. N 594/99, Minsal), aprobado por la Coordinacin de Contaminacin Atmosfrica y
Residuos Lquidos.
Certificacin de instalaciones de gas combustible natural y/o licuado; y de almacenamiento de
combustibles lquidos, emitidos por el Servicio de Electricidad y Combustibles (SEC) (D.S. N 90/96,
Ministerio de Economa, Fomento y Reconstruccin)
Si tiene Calderas o Autoclaves, indicar su N de Registro otorgado por el Servicio/Seremi de Salud o
solicitarlo (D.S. N 48/84, Minsal)
Si tiene equipos emisores de radiaciones ionizantes (uso mdico o industrial), indicar N de Resolucin de
instalacin otorgada por el Servicio/Seremi de Salud o solicitarla (D.S. N 133/82), Minsal)
Si tiene local de discotheque o similar, presentar pronunciamiento de la Direccin de Obras Municipales
(DOM), sobre condiciones acsticas, generales de seguridad y contra incendios, de la estructura y
construccin.
Sistema de prevencin y control de incendios.
Plan de emergencias:
Disponer de listado de sustancias peligrosas utilizadas y tener a disposicin sus hojas de Datos de
Seguridad (HDS), e indicar su lugar de depsito.
Acreditar afiliacin del(los) trabajador(es), en cumplimiento de Ley N 16.744/67
Reglamento Interno de Seguridad e Higiene en el Trabajo (D.S. N 40/69),
INDICAR CLARAMENTE, direccin completa y puntos de referencia (Ej.: paradero, barrio, sector, poblacin,
altura de..., cerca de...) facilita las inspecciones requeridas para otorgar Informe Sanitario.
ARANCEL:

$ ________________________________

+ 0,5 % del Capital declarado.

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