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Otomicosis: aspectos clnicos y microbiolgicos

P. Garca-Martos, R. Garca-Agudo, I. Domnguez, JA. Noval.


Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz

Introduccin
La parte externa del conducto auditivo est recubierta por piel similar a la del
cuero cabelludo, posee glndulas ceruminosas y presenta una flora normal o
comensal compuesta por una gran variedad de bacterias, entre las que se
incluyen: estafilococos coagulasa negativa, micrococos, corinebacterias y, con
menos frecuencia, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios.
Los hongos tambin se encuentran habitualmente en el odo externo como
colonizadores, pues en esta regin concurren muchos de los requerimientos
necesarios para permitir el crecimiento fngico: protenas, carbohidratos,
humedad, temperatura y pH adecuados1, 2.
La colonizacin fngica del conducto auditivo no es permanente y puede sufrir
variaciones en su calidad y cantidad relacionadas con factores ambientales y
hbitos higinicos3, 4. En determinadas circunstancias, estos hongos pueden
comportarse como patgenos secundarios, especialmente cuando la piel sufre
alteraciones de cualquier tipo, bien por lesiones mecnicas, acumulacin
excesiva de cerumen, infecciones bacterianas previas o enfermedades
dermatolgicas, dando lugar a un proceso infeccioso conocido como otitis
externa fngica u otomicosis. La otomicosis se define como una infeccin
aguda, subaguda o crnica que afecta al epitelio escamoso del conducto
auditivo externo, causada por levaduras y hongos filamentosos. La frecuencia y
proporcin de los agentes etiolgicos vara segn el rea geogrfica, pero
predominan Candida albicans y Aspergillus niger4-16.
La otomicosis ha sido objeto de grandes controversias. Algunos autores han
cuestionado su existencia como entidad nosolgica1, 17, considerndola una
manifestacin de alguna enfermedad dermatolgica (psoriasis, dermatitis
seborreica y de contacto, eccema), y otros, por el contrario, han atribuido a la
mayora de las otitis externas una etiologa fngica18. En realidad, son las
bacterias las responsables de la mayor parte de las otitis externas; los hongos
slo estn implicados en un escaso nmero de estos procesos, pero su
deteccin es importante para instaurar un tratamiento especfico con
antispticos o antifngicos, ya que la antibioterapia no resolvera la infeccin.
En los ltimos aos, la participacin de los hongos parece que va en aumento,
debido, sobre todo, a la utilizacin de antibiticos de amplio espectro para el
tratamiento de las otitis bacterianas y a factores relacionados con alteraciones
de la inmunidad4, 5, 19-24, por lo que nos ha parecido de inters recordar y
actualizar las peculiares caractersticas de la otomicosis.
Epidemiologa y etiologa

Se estima que las otitis externas constituyen de un 5 a 20% de las consultas


otolgicas, la mayora de etiologa bacteriana, debidas principalmente
Pseudomonas, y solamente un 15-20% de stas son atribuidas a hongos. Las
infecciones mixtas o polimicrobianas son raras, pues la flora fngica suele
inhibir a la bacteriana.
La otitis externa fngica es una patologa extendida por todo el mundo y
bastante frecuente, pero existen pocos estudios al respecto y no se dispone de
suficiente informacin sobre su incidencia real. Esta incidencia vara en las
distintas zonas geogrficas, de acuerdo con ciertos factores ambientales, sobre
todo la temperatura y la humedad relativa, y con la poca estacional4-6, 13,
21, 25, alcanzando porcentajes elevados en algunos pases, ms en climas
tropicales y subtropicales, donde puede constituir hasta un 25% de las otitis
infecciosas10, 11, 14, 16, 26, 27. Parece ser ms frecuente en adultos, a
diferencia de la otitis bacteriana que predomina en jvenes6, 7, aunque
tambin se ha referido una alta incidencia en jvenes iraques21 y nios
nigerianos malnutridos27. La distribucin por sexos no es significativa, en
general. En el medio rural se registra una mayor proporcin de casos, lo que se
explica por la facilidad de los mohos para formar conidios en cereales
almacenados en graneros y en materia orgnica en descomposicin, que luego
se diseminaran por el aire para originar focos de infeccin4, 5, 28.
Los hongos productores de otomicosis son generalmente saprofitos que
abundan en la naturaleza y que, frecuentemente, forman parte de la flora
normal del conducto auditivo sano y normal, especialmente levaduras y hongos
filamentosos no dermatofitos o mohos. Los factores que influyen en el
desarrollo de la infeccin fngica no son del todo conocidos, pero se han
considerado como favorecedores de infeccin: el fallo de los mecanismos
defensivos (alteraciones del epitelio de revestimiento, cambios del pH,
modificacin cualitativa y cuantitativa del cerumen), ciertos factores
ambientales (calor, humedad excesiva), los microtraumatismos (rascado, uso
de protecciones mecnicas), los baos o inmersiones en agua dulce y de mar,
la existencia de antecedentes de otitis externas bacterianas y la presencia de
enfermedades dermatolgicas, tales como la dermatitis seborreica o de
contacto, psoriasis y eccemas4, 5, 14, 19, 29-31. Asimismo, las timpanoplastias
abiertas y las cavidades mastoideas postoperatorias favorecen la colonizacin
fngica y la aparicin de infecciones5, 9, 32. Ms infrecuente es la implicacin
de factores generales en el desarrollo de otitis fngica, tales como instilacin
de sustancias oleosas en el odo, antibioterapia de amplio espectro,
administracin de corticoides y citostticos, neoplasias, alteraciones
inmunitarias o enfermedades debilitantes12, 22. La infeccin del conducto
auditivo externo por hongos dermatofitos tambin es posible pero no se
considera una otomicosis, sino el resultao de la extensin de tias de zonas
adyacentes, localizndose en estos casos en el tercio externo del conducto
auditivo3.
Los hongos productores de otomicosis varan segn las reas geogrficas,
aunque no existen demasiadas publicaciones para poder establecer la

distribucin de especies; en muchos casos, no se llega ni siquiera a identificar


el agente etiolgico. Entre las levaduras, Candida albicans y C. parapsilosis
constituyen las especies mayoritarias, siendo raras otras, como C.
guilliermondii y C. glabrata4, 5, 9, 14-16, 25, 27; en algunas zonas predomina
claramente C. parapsilosis, quiz debido a una mayor preferencia de esta
levadura por anidar en el odo externo o a factores ambientales1, 4, 16. Entre
los mohos, el predominante es Aspergillus niger4, 5, 9-16, 20, 25, 27, 31, 33, lo
cual se ha intentado explicar en funcin de una mayor selectividad de este
hongo por el conducto auditivo externo y por su facilidad de producir gran
cantidad de conidios34, pero tambin se describen con frecuencia otras
especies de Aspergillus, como A. fumigatus y A. flavus4, 5, 12, 15, 16, 27, 33,
35, 36. Estas tres especies se han encontrado en altas concentraciones en el
aire atmosfrico37. En casos aislados se han referido otras especies de
Aspergillus, la mayora en pases no europeos: A. alliaceus38, A. candidus, en
Arabia Saud39, A. chevalieri, en otitis media, en la India40, A. clavatus,
tambin en Arabia Saud39, A. glaucus41, A. hollandicus, A. japonicus, A.
niveus y A. ustus, en la India, los dos ltimos produciendo otitis media40, A.
terreus, abundante en Japn y Formosa42. Otros mohos implicados
ocasionalmente en otomicosis son: Absidia corymbifera43, Fusarium solani27,
Gymnoascus dankaliensis44, Mucor sp.12, Natrassia mangiferae27, Penicillium
chrysogenum39, P. spinolosum45, Polypaecilum insolitum46, Pseudoallescheria
boydii15, Scopulariopsis brevicaulis32 y Tritirachium oryzae47.
Clnica
A diferencia de la otitis externa bacteriana, caracterizada por la presencia de
supuracin francamente purulenta, los sntomas de la otitis externa fngica
suelen ser inespecficos. Las manifestaciones clnicas ms habituales son:
prurito, en ocasiones, dolor, descamacin del epitelio y, a menudo, hipoacusia,
cuando el conducto es ocluido por un tapn de hifas, cerumen y restos
epiteliales. En la mayora de los casos la membrana timpnica est respetada y
raramente se perfora. El proceso presenta una evolucin subaguda o crnica,
con tendencia a la recidiva3-5, 11, 12, 14, 16, 29, 48. Desde el punto de vista
clnico, conviene diferenciar entre la otitis externa debida a levaduras,
denominada candidosis del CAE, y la otitis externa por mohos, para la que se
reserva el trmino de otomicosis, aunque, en la prctica, ambas entidades se
engloban dentro del mismo trmino.
La candidosis del conducto auditivo externo se caracteriza por la presencia de
un epitelio hmedo e inflamado, con pequeos agregados blanquecinos
irregularmente repartidos, que se adhieren al epitelio y la presencia de un
exudado seroso inodoro. Suele cursar con escozor y prurito, e incluso dolor
moderado.
La otomicosis asintomtica se descubre al realizar un examen otolgico
rutinario y observar la presencia de dermatitis seca no exudativa. En la
otoscopia puede presentarse como una forma pulverulenta con depsitos
blancos, verdes, marrones o negros, sin localizacin particular, o bien como

una masa algodonosa o filamentosa ms o menos espesa, que rellena en parte


o totalmente el conducto, o bien como placas aterciopeladas blanquecinas con
punteados grises, marrones o verdes localizados en la parte posterosuperior
del conducto. Al levantar estos depsitos miceliares con un asa de platino, la
piel subyacente aparece in-tacta.
La otomicosis sintomtica aguda presenta un gran componente inflamatorio y
se acompaa de otalgia moderada y secrecin serosa. En la otoscopia se
puede observar la presencia de placas aterciopeladas o con aspecto de fieltro
blanquecino, con ocasional punteado blanco, verde, marrn o negro, separadas
de la epidermis por una capa de secreciones y descamacin. El epitelio
subyacente est hipermico, ulcerado y es muy doloroso al tacto. En casos
aislados, se detecta hipoacusia a consecuencia de la obstruccin del conducto
por un grueso ovillo miceliar.
La otomicosis sintomtica crnica se caracteriza por dermatitis pruriginosa,
discreta secrecin serosa inodora, incolora o amarillenta, escozor y
descamacin seca. El examen del conducto auditivo externo revela una otitis
externa exudativa con descamacin blanquecina o depsitos amarillentos,
recubriendo un epitelio hipermico o incluso con zonas hemorrgicas. En
ocasiones, puede observarse una miringitis granulosa, caracterizada por
granulaciones timpnicas en "gotas de roco", duras, de coloracin rosada y
bordes mal definidos, que sangran fcilmente. Si se obstruye el conducto,
puede aparecer otodinia e hipoacusia.
La otomicosis asociada a infeccin bacteriana se caracteriza por otalgias
violentas con otorrea importante y, a veces, olor ftido. El examen otoscpico
revela placas aterciopeladas con punteado blanco, verde, marrn o negro,
separadas del epitelio por una capa de secreciones. El epitelio subyacente est
hipermico, ulcerado y doloroso al tacto.
En un nmero reducido de pacientes inmunodeprimidos, e incluso en
inmunocompetentes, se ha descrito una forma de otitis externa necrotizante o
invasiva causada por Aspergilllus fumigatus, que se acompaa de otalgia
severa, otorrea e inflamacin del conducto auditivo. En estos casos se detecta
la aparicin de celulitis progresiva, condritis y osteomielitis del conducto
auditivo y base del crneo24, 49, 50. Tambin se ha encontrado a A. niger
implicado en un caso de otitis externa necrotizante o invasiva51.
Diagnstico
El diagnstico clnico de las otomicosis se realiza mediante exploracin fsica
con otoscopio y biomicroscopio. El estudio micolgico es importante para
determinar la etiologa del proceso y confirmar la sospecha clnica. El
diagnstico se establece cuando el examen microscpico directo del material
tico y el cultivo fngico son positivos. La positividad de un cultivo
exclusivamente no basta, ya que el hongo puede encontrarse en el conducto
auditivo externo como flora comensal o colonizador. El estado saprofito se
correlaciona con una baja concentracin de elementos fngicos, siendo

entonces el examen directo negativo y el cultivo positivo; en cambio, la


patogenicidad se asocia con una alta concentracin fngica, en cuyo caso es
positiva la microscopa directa, adems del cultivo.
El diagnstico de la otomicosis invasiva requiere el estudio histolgico y
microbiolgico combinado. El examen histolgico mediante biopsia, por tincin
con hematoxilina-eosina, plata-metenamina y PAS, permite demostrar la
invasin por filamentos miceliares, con reaccin granulomatosa en los tejidos
blandos y hueso. El estudio de imgenes por escner ayuda a diagnosticar y
fijar la extensin del proceso. La coexistencia de estos hallazgos con
enfermedades dermatolgicas, tales como psoriasis, eccema y dermatitis,
podra sugerir que stas fueran responsables del desarrollo de la micosis. En
las formas malignas, la biopsia muestra un tejido de granulacin con necrosis
vascular fngica por micelios septados, que invaden el hueso y los tejidos
blandos. En la otitis externa necrotizante se ha constatado tambin la
presencia de cristales de oxalato clcico51.
Para el diagnstico microbiolgico de la otomicosis es funda-mental que la
toma de muestras se haga correctamente. Considerando que el odo medio e
interno son estriles, y que el externo suele contener flora comensal cutnea,
es fundamental realizar, previamente a la toma de muestras, una limpieza de
la parte externa con un algodn humedecido. La recogida del material tico se
efecta bajo visin directa con microscopio, extrayendo el contenido con una
cucharilla o con una torunda de algodn humedecida, procurando arrastrar
convenientemente. El transporte de la muestra al laboratorio debe hacerse con
rapidez para evitar el sobrecrecimiento de la flora saprofita acompaante y el
deterioro de la patgena.
El estudio micolgico incluye examen microscpico directo y cultivo de la
muestra. El examen directo con KOH al 30%, lactofenol de Amann o azul de
lactofenol, permite observar bien la abundancia y calidad de los elementos
fngicos. En las candidosis pueden verse las clulas blastosporadas, pero
raramente pseudohifas. Los hongos filamentosos, en cambio, suelen tener sus
estructuras conidiales perfectamente formadas, observndose la esporulacin
igual que en los cultivos; as, por ejemplo, se distinguen perfectamente las
cabezas aspergilares con todas sus caractersticas. El examen histolgico por
tincin con blanco de calcoflor suele dar muy buenos resultados.
Recientemente, tambin se ha propuesto un mtodo de inmunofluorescencia
directa, rpido y eficaz, para detectar la presencia de hongos en las muestras
ticas, basado en el empleo de anticuerpos monoclonales especficos y
microscopa de fluorescencia52.
El cultivo debe realizarse en agar glucosado de Sabouraud, con cloranfenicol o
gentamicina y sin cicloheximida (actidiona), pues la mayora de las levaduras y
mohos se inhiben en presencia de este compuesto. Si la observacin directa
hace sospechar la presencia de levaduras, puede utilizarse, adicionalmente o
en exclusiva, un medio cromognico como el CHROMagar Candida, que
tambin permite el crecimiento de mohos y posee una alta capacidad para

diferenciar las levaduras patgenas ms comunes (C. albicans, C. tropicalis, C.


glabrata y Candida krusei), evitando en muchos casos el uso de pruebas de
identificacin lentas y de alto costo econmico53. El empleo de agar de
Sabouraud con cicloheximida, el agar inhibidor de mohos (IMA) u otros medios
para hongos dermatofitos no est justificado, excepto cuando exista una alta
sospecha de infeccin por alguno de estos hongos. Paralelamente al cultivo
micolgico, tambin debe inocularse la muestra en medios de cultivo para
bacterias, entre los que se incluyen: agar sangre, agar chocolate, agar CLED
y/o agar de Mac Conkey. Los cultivos micolgicos deben incubarse a 25-30C
durante un mnimo de 7 das para que el crecimiento sea ptimo, pues aunque
la mayora de los hongos son termoflicos y crecen a 37C, algunas especies
mesfilas son sensibles a esta temperatura. En el caso de investigacin de
bacterias, la incubacin habitual se hace a 35-37C durante 24-48 horas.
Los microorganismos presentes en un cultivo de muestras de odo externo son
muy difciles de valorar cuando no se trata de un cultivo puro, es decir, de un
nico microorganismo; si aparecen dos o ms microorganismos, puede indicar
que se trata de flora saprofita no valorable. En caso de duda, es muy
importante considerar la adecuacin de la toma de muestras y, para confirmar
un resultado, solicitar una nueva muestra. El crecimiento en cultivo puro
sugiere, casi siempre, una participacin activa en el proceso infeccioso.
La mayora de los hongos levaduriformes, a excepcin de Malassezia (levadura
lipfila), se desarrollan bien a temperaturas de 25-35C y el crecimiento se
detecta usualmente a las 48-72 horas. Las colonias suelen tener apariencia
cremosa, pueden ser lisas o rugosas, blancas o crema, y raramente
pigmentadas. Para la identificacin taxonmica hasta el nivel de especie hay
que considerar diferentes propiedades que incluyen: caractersticas
morfolgicas (morfologa colonial, formacin de tubos germinativos o blastesis,
produccin de clamidosporas, artrosporas y ascosporas), caractersticas
fisiolgicas (capacidad de crecimiento en presencia de cicloheximida),
caractersticas bioqumicas (hidrlisis de la urea y reduccin de nitratos), y
caractersticas nutricionales (fermentacin y asimilacin de compuestos de
carbono). Los micromtodos adaptados a la identificacin taxonmica suponen
un importante logro de disponibilidad y eficiencia. La mayora de ellos basan la
identificacin en pruebas de asimilacin, y unos pocos incorporan pruebas de
fermentacin, enzimticas y bioqumicas. Los micromtodos ofrecen
numerosas ventajas respecto a los mtodos convencionales: ahorro de tiempo,
simplicidad de trabajo, estandarizacin en la inoculacin, facilidad de
interpretacin y rapidez diagnstica, entre otras. Sin embargo, desde el punto
de vista taxonmico, el rendimiento no es igual en todos ellos. El ms
representativo y completo es el ATB ID 32C (Bio-Mrieux)54.
La identificacin de los hongos filamentosos no dermatofitos a nivel de especie
entraa cierta dificultad cuando se carece de experiencia. Se basa casi
exclusivamente en el estudio de la morfologa colonial y microscpica a partir
de cultivos en agar de Sabouraud, o en otros medios donde las caractersticas
fngicas se aprecian mejor: agar de Czapek, agar patata-glucosa, agar patata-

zanahoria, agar lactrimel, agar harina de maz, agar extracto de malta. El


estudio de la morfologa colonial incluye: velocidad de desarrollo, textura
(aterciopelada, granular, algodonosa), color (blanco, amarillo, rosa, anaranjado,
verde, violceo, marrn, gris, negro), presencia de esclerocios, esporodoquios,
etc. La observacin microscpica permite examinar las estructuras fngicas y
analizar sus caractersticas: hifas, conidiforos, filides, tipo de conidiognesis
y conidias, clamidosporas, ascomas, ascosporas. El gnero Aspergillus, el ms
frecuente en otomicosis, presenta hifas septadas, sinuosas, separadas y
bifurcadas, con conidiforos en los extremos. El conidiforo exhibe una
vescula, generalmente redondeada, de donde parten las filides alargadas y
en forma de botella, que cubren parcial o totalmente su superficie, en las que
se originan las conidias formando cadenas no ramificadas.
Tratamiento
El tratamiento de las otomicosis no invasivas comprende: la limpieza cuidadosa
del conducto auditivo externo por microaspiracin, la eliminacin del agente
causal con antimicrobianos, la reduccin de la inflamacin, edema, dolor y
prurito, y la eliminacin o control de los factores predisponentes55.
Para el tratamiento antimicrobiano se utiliza de manera emprica una amplia
gama de agentes tpicos, que incluye agentes queratolticos no especficos,
como cidos saliclico, brico, benzoico y actico, o compuestos con efectos
desecantes, como el propilenglicol y alcohol etlico3, 56. Con fines antispticos
se utilizan compuestos que tambin poseen cierta actividad antifngica, tales
como violeta de genciana, agua oxigenada, mertiolato, mercurocromo, alcohol
yodado, acetato de cobre e incluso extracto acuoso y oleoso de ajo3, 12, 33,
43, 57. El tratamiento con antispticos resuelve muchos procesos
satisfactoriamente, sin necesidad de recurrir a la instilacin de antifngicos5,
12, 58, 59. La mayora de los antifngicos (polienos, imidazoles, 5fluorocitosina y tolnaftato) han sido utilizados con resultados muy variables y
sin que haya sido establecida la duracin del tratamiento, mostrando el
bifonazol, especialmente, una buena efectividad16, 32, 58, 60, 61. Se aconseja
mantener el tratamiento hasta conseguir una respuesta clnica satisfactoria. Es
muy importante el empleo de una mecha o tira de gasa de algodn
impregnada con el antifngico para asegurar el contacto del frmaco con la
piel.
Las recadas se asocian generalmente con los factores predisponentes, ms
que con el desarrollo de resistencia a los antifngicos por parte del hongo. Se
recomienda, en este sentido, adoptar una serie de medidas profilcticas: evitar
la exposicin al agua y las limpiezas intempestivas, utilizar antispticos
preventivos, eliminar, siempre que sea posible, las enfermedades
dermatolgicas de base y evitar los traumatismos del conducto auditivo
externo. No se dispone de estudios comparativos que permitan establecer si el
tratamiento con antifngicos ofrece ventajas, en comparacin con otros
agentes tpicos utilizados empricamente.

El tratamiento de las otitis fngicas invasivas requiere, en primer lugar, el


control de la enfermedad de base y de los factores predisponentes, siempre
que sea posible. El tratamiento requiere medidas quirrgicas y aplicacin de
antifngicos efectivos (anfotericina B intravenosa). Como tratamiento de
mantenimiento se puede emplear el itraconazol por su buen espectro de
actividad, que incluye a Aspergillus62