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SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO

OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
Unidad
de
Dilisis

Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

Aprobado
Enero 2011

Dr. Luis Leiva G.


Sub-Director Mdico
Atencin Ambulatoria.

Fecha: Febrero 2010


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Vigencia: Febrero
2014

Revisado
Febrero 2010

Elaborado
Febrero 2010

M Soledad Rodrguez
W.
Jefe Policlnico
Nefrologa.

EU. Richard Poblete C.


Peritoneo Dilisis.

Dra. Alejandra
Cspedes
Microbiloga.
Medico IIH.

INDICE

RWP

Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2

Dr. Ricardo Chvez P.


Encargado Peritoneo
Dilisis Adulto.
Dra. Pilar Hevia J.
Encargada Peritoneo
Dilisis Peditrico.

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SELECCIN DEL PACIENTE PARA PD ADULTO Y PEDIATRICO.............................10


DINMICA DE TRABAJO..................................................................................... 11
OBJETIVO E IMPORTANCIA DE IMPLEMENTAR PERITONEODILISIS....................12
MISIN.............................................................................................................. 13
VISIN.............................................................................................................. 13
INTRODUCCIN................................................................................................ 14
EVOLUCIN HISTRICA DE LA PERITONEODILISIS..........................................16
CARACTERSTICAS DE LA MEMBRANA PERITONEAL..........................................17
MECANISMO DE ACCIN...................................................................................18
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DIFUSIN Y EN LA ULTRAFILTRACIN:.....18
MODALIDADES DE PERITONEODILISIS............................................................19
DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (CAPD)...............................19
DILISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (APD)................................................19
DILISIS PERITONEAL CONTINUA CCLICA (DPCC).........................................19
DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE NOCTURNA (DPIN)..............................19
DILISIS PERITONEAL TIDAL (DPT)................................................................20
CAPD: ULTRABAG....................................................................................... 20
APD: HOME CHOICE................................................................................... 20
CATTER PERITONEAL ADULTO Y PEDIATRICO..................................................21
INSTALACIN DEL CATTER..........................................................................21
ORIFICIO DE SALIDA...................................................................................... 22
CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA:............................................................22
CUIDADOS PREOPERATORIOS:...................................................................22
CUIDADOS INTRA OPERATORIOS:...............................................................22
CUIDADOS POST OPERATOTIOS:................................................................22
CLASIFICACION DEL ORIFICIO DE SALIDA......................................................23
EXTRUSIN DEL CUFF EXTERNO:...............................................................23
TRAUMATIZADO:......................................................................................... 23

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INFECCIN CRNICA:.................................................................................23
INFECCIN AGUDA:.................................................................................... 23
AMBIGUO:.................................................................................................. 23
BUENO:...................................................................................................... 23
PERFECTO:................................................................................................. 23
SOLUCIONES PARA PERITONEODILISISN ADULTO Y PEDITRICO.....................24
CONCENTRACION ELECTROLITICA DE LA SOLUCION....................................24
ULTRAFILTRACION EN ML.............................................................................25
COMPLICACIONES............................................................................................. 26
COMPLICACIONES NO INFECCIONSAS...........................................................26
MECNICAS:............................................................................................... 26
BALANCE DE LQUIDOS:.............................................................................26
METABLICAS:........................................................................................... 26
COMPLICACIONES INFECCIOSAS....................................................................27
DEL ORIFICIO DE SALIDA:...........................................................................27
DEL TNEL SUBCUTNEO:..........................................................................27
PERITONITIS............................................................................................... 27
PERITONITIS RECURRENTE O RECIDIVANTE:..............................................28
PERITONITIS REFRACTARIA:........................................................................28
NUTRICIN....................................................................................................... 29
ADECUACIN ADULTO Y PEDITRICO................................................................30
CRITERIOS DE LABORATORIO........................................................................30
CRITERIOS CLINICOS..................................................................................... 30
CARACTERSTICAS DE LA MEMBRANA SEGN PET........................................31
TRANSPORTADOR ALTO:............................................................................. 31
TRANSPORTADOR PROMEDIO ALTO:...........................................................31
TRANSPORTADOR PROMEDIO BAJO:...........................................................31
TRANSPORTADOR BAJO:.............................................................................31
TABLA DE VALORES PRONSTICOS DEL PET.................................................31

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MEDIDA DE LA EFICACIA DE UNA DIALISIS....................................................32


PROGRAMA PERITONEODILISIS ADULTO Y PEDITRICO..................................33
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PERITONEODIALISIS..................................33
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LA MODALIDAD
TERAPEUTICA................................................................................................ 34
PROGRAMA EDUCATIVO ADULTO Y PEDITRICO...............................................35
REGLAS PARA EL ENTRENAMIENTO EN CAPD................................................35
ORGANIZACIN DEL PROGRAMA......................................................................37
PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES EN DP.........................................................38
ENTREVISTA DE INGRESO DE PACIENTE........................................................38
PARTICIPACIN EN PABELLN........................................................................38
VISITA DOMICILIARIA..................................................................................... 39
CAPACITACIN............................................................................................... 40
SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN D .P. POR ENFERMERA...............................40
SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN D .P. POR MDICO.....................................41
PROGRAMACIN ANUAL DE ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN EL PROGRAMA
DE D. P.............................................................................................................. 42
MEDIDAS PROGRAMADAS PARA EVITAR Y MANEJAR COMPLICACIONES
INFECCIOSAS................................................................................................. 42
MEDIDAS PROGRAMADAS PARA EVITAR Y MANEJAR COMPLICACIONES NO
INFECCIOSAS................................................................................................. 43
ESQUEMA DE EXMENES PARA PD SEGN NORMA MINSAL*..................44
RESUMEN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERA............................................44
PROCEDIMIENTOS PACIENTE ADULTO Y PEDITRICO........................................45
INSTALACIN DE CATTER PERITONEAL...........................................................46
REGISTRO INSTALACIN DE CATETER..............................................................47
LAVADO DE MANOS SIMPLE..............................................................................49
LAVADO DE MANOS ESPECIAL (3 MINUTOS).....................................................50
ORIFICIO DE SALIDA DE CATTER PERITONEAL................................................51
CLASIFICACIN DEL ORIFICIO DE SALIDA SEGN SUS CARACTERISTICAS.....51

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PERFECTO:................................................................................................. 51
BUENO:...................................................................................................... 51
AMBIGUO:.................................................................................................. 51
INFLAMACIN AGUDA:...............................................................................51
INFLAMACIN CRNICA:............................................................................51
EXTRUSIN DE CUFF EXTERNO:.................................................................51
TRAUMATIZADO:......................................................................................... 52
CURACIN DEL SITIO DE SALIDA DE CATTER DE PD.......................................53
CUIDADO DIARIO DEL ORIFICIO DE SALIDA......................................................54
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN ORIFICIO DE SALIDA SEGN CLASIFICACIN
......................................................................................................................... 55
PERFECTO:................................................................................................. 55
BUENO:...................................................................................................... 55
AMBIGUO:.................................................................................................. 55
INFLAMACIN AGUDA:...............................................................................55
INFLAMACIN CRNICA:............................................................................55
EXTRUSIN DE CUFF EXTERNO:.................................................................55
TRAUMATIZADO:......................................................................................... 56
LIMPIEZA DE LA MESA...................................................................................... 57
CAMBIO DE BOLSA SISTEMA MANUAL (ULTRABAGR).........................................58
CAMBIO DE LNEA DE TRANSFERENCIA............................................................60
VISITA DOMICILIARIA........................................................................................ 61
REGISTRO VISITA DOMICILIARIA.......................................................................62
EDUCACIN...................................................................................................... 64
CALENDARIO DE CAPACITACIN TERICA Y PRCTICA.....................................65
PROGRAMACIN CICLADORA HOME CHOICE....................................................66
CONCEPTOS Y DEFINICIONES........................................................................66
CLCULO DE LOS PARMETROS....................................................................66
FINALIZACIN DE LA TERAPIA.......................................................................66

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PROCEDIMIENTO PARA EL DRENAJE MANUAL................................................66


PROCEDIMIENTO PARA TERMINAR LA TERAPIA ANTES..................................67
MENSAJES DURANTE LA TERAPIA..................................................................67
REVISIN DE LA TERAPIA.............................................................................. 67
MEN DE ENFERMEROS/AS...........................................................................67
CONEXIN SISTEMA AUTOMATIZADO (HOME CHOICE )....................................68
CONEXIN..................................................................................................... 68
DESCONEXIN POR PACIENTE.......................................................................70
DESCONEXIN POR FAMILIAR:.......................................................................70
ADECUACIN ADULTO Y PEDITRICO................................................................72
TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) PDCA.................................................73
TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) APD...................................................74
RESULTADOS DEL TEP...................................................................................... 75
CURVAS DEL TEP........................................................................................... 76
DEPURACIN UREA CREATININA....................................................................77
INDICACIONES PARA REALIZAR EL KT/V.........................................................77
RECOLECCIN DE ORINA...........................................................................77
RECOLECCIN DEL LQUIDO PERITONEAL..................................................77
INDICADORES DE CALIDAD EN PD....................................................................79
PROTOCOLOS
MDICOS
ADULTOS
.85
CRITERIOS PARA EL INGRESO DE PACIENTES AL PROGRAMA DE PD.................86
INSTALACIN DE ACCESO PERITONEAL.........................................................87
ATENCIN DE URGENCIAS.............................................................................88
SITUACIONES DE URGENCIA OBLIGADA.....................................................88
SITUACIONES DE URGENCIA DIFERIDA.......................................................88
ACCESO A HEMODILISIS..............................................................................89
ACCESO AL PROGRAMA TRASPLANTE RENAL................................................89

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ACCESO A HOSPITALIZACIN........................................................................89
DERIVACIN DE PACIENTES...........................................................................89
SEGUIMIENTO CLNICO, NUITRICIONAL Y METABLICO....................................90
CRITERIOS PARA EL MANEJO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A PD..............96
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS......................................101
DIAGNSTICO CLNICO DE PERITONITIS ASOCIADA A DP............................102
PROCESAMIENTO DEL LQUIDO PERITONEAL..............................................103
MANEJO DE LAS PERITONITIS RECURRENTES Y REFRACTARIAS...................109
PROTOCOLO MANEJO DE LA ANEMIA EN PERITONEODILISIS........................113
DIAGNSTICO DE ANEMIA...........................................................................113
EVALUACIN INICIAL.................................................................................... 113
ESTADO DEL HIERRO...................................................................................113
MONITORIZACIN DEL ESTADO DE HIERRO................................................113
EVALUACIN DEL ESTADO DEL HIERRO SEGN EVOLUCIN DE EXMENES
.................................................................................................................... 114
FRECUENCIA DE MONITORIZACIN DEL ESTADO DEL HIERRO....................114
DOSIS RECOMENDADA DE HIERRO Y VA DE ADMINISTRACIN..................114
A) ORAL:................................................................................................... 114
B) ENDOVENOSO:..................................................................................... 115
SIGNIFICADO DE LOS NIVELES DE FERRITINA EN RELACIN CON LAS
RESERVAS TISULARES DE HIERRO...............................................................118
PREPARADOS DE HIERRO PARA USO ENDOVENOSO....................................118
DOSIS DE EPO............................................................................................. 119
TRANSFUSIONES SANGUNEAS....................................................................119
PROCEDIMIENTO DE VIGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS.............................120
PROTOCOLOS MDICOS PEDITRICOS...........................................................121
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE PD EN PEDIATRA.......................122
CONTRAINDICACIONES................................................................................ 122
ABSOLUTAS:............................................................................................. 122

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RELATIVAS:............................................................................................... 122
FRECUENCIA EVALUACIONES EN DP...............................................................123
IMPLANTACIN DEL CATTER DE PD EN NIOS..............................................124
PRE-INTERVENCIN..................................................................................... 124
DURANTE LA INTERVENCIN.......................................................................124
CUIDADOS POST-IMPLANTACIN.................................................................125
DIAGNSTICO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL ORIFICIO DE SALIDA Y DEL
TNEL SUBCUTNEO..................................................................................... 126
DIAGNSTICO DE INFECCIN DEL OS.........................................................126
DIAGNSTICO DE INFECCIN DEL TNEL...................................................126
TRATAMIENTO.............................................................................................. 126
TERAPIA ANTIBITICA:.............................................................................126
TERAPIA COADYUVANTE...........................................................................127
TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LOS PORTADORES NASALES DE S.AUREUS
.................................................................................................................... 127
ADECUACIN DE LA DILISIS DOSIS DE DILISIS EN PEDIATRA....................128
COMPONENTES DE LA DP ADECUADA.........................................................128
DOSIS DE DILISIS...................................................................................... 128
CRITERIOS DE ADECUACIN.......................................................................129
OPTIMIZACIN DE LA VOLEMIA...................................................................129
TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) EN NIOS........................................131
EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PD EN NIOS............................133
PROTOCOLO MANEJO DE LA ANEMIA EN PERITONEODILISIS EN PEDIATRA..137
DIAGNSTICO DE ANEMIA...........................................................................137
MONITORIZACIN DEL ESTADO DE HIERRO................................................139
EVALUACIN DEL ESTADO DEL HIERRO SEGN EVOLUCIN DE EXMENES139
FRECUENCIA DE MONITORIZACIN DEL ESTADO DEL HIERRO....................140
DOSIS RECOMENDADA DE HIERRO Y VA DE ADMINISTRACIN..................140
PREPARADOS DE HIERRO PARA USO ENDOVENOSO....................................141

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DOSIS DE EPO............................................................................................. 141


ALGORITMO MANEJO INICIAL DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CON ERC......142
MANEJO DE LA OSTEODISTROFIA RENAL........................................................144
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS EN PEDIATRA...............149
MANEJO DE LAS PERITONITIS RECURRENTES Y REFRACTARIAS...................157
RECADA DE PERITONITIS:........................................................................157
PERITONITIS REFRACTARIA:......................................................................157
PROTOCOLO DE UROQUINASA ADULTO Y PEDITRICO...................................160
BIBLIOGRAFA................................................................................................. 161
ANEXOS.......................................................................................................... 162

SELECCIN DEL PACIENTE PARA PD

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Inicio APD / contina


CAPD

DINMICA DE TRABAJO

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Se contina:
2 Semana: Control Enf y
Exmenes
3 Semana: Control Mdico
4 Semana: Solicitud de Insumos.

OBJETIVO E IMPORTANCIA DE IMPLEMENTAR


PERITONEODILISIS
Como equipo multidisciplinario de la Unidad de Peritoneo Dilisis del
CDT-Hospital San Juan de Dios (CDT-HSJD), nos sentimos orgullosos de

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emprender el desafo, tan anhelado, de implementar la terapia de Dilisis


Peritoneal para los pacientes peditricos y adultos que la necesiten y/o la
elijan.
Consideramos vlida esta alternativa teraputica de sustitucin
renal, tanto como es la Hemodilisis (HD) y el Trasplante Renal, y estamos
ciertos que haremos un trabajo de equipo, que considere, por sobretodo, el
bienestar clnico, psicolgico y social que los pacientes requieran.
Este Programa Piloto era un anhelo pendiente para la Institucin y
complementar todo el quehacer nefrolgico del CDT-HSJD (HD y Trasplante
Renal) ponindonos a la vanguardia, junto a los pilotos que el Ministerio de
Salud esta instaurando en hospitales.

MISIN
Entregar atencin clnica con una elevada calidad humana,
cientfica, tecnolgica y tica a todos los pacientes con enfermedad renal
crnica terminal en terapia de sustitucin Dilisis Peritoneal tanto nios

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como adultos, en forma eficiente, conformando un equipo multidisciplinario


con nfasis en el Autocuidado en Salud, aportando a
la rehabilitacin
sicolgica y social del paciente y su familia.

VISIN
Conformar una Unidad y Programa que preste atencin integral a pacientes
adultos y peditricos con enfermedad renal crnica, en terapia de Dilisis
Peritoneal, con excelencia clnica, demostrando logros y buenas evaluaciones a
los objetivos fijados y, que garanticen confiabilidad a nivel nacional.

INTRODUCCIN
La Enfermedad Renal es una disminucin lenta, progresiva e
irreversible de la funcin del rgano. El inicio del cuadro suele ser insidioso y a
menudo el paciente llega a una situacin de cronicidad (Estado IV-V) sin que l

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o su familia haya podido darse cuenta que se enfrentaba a una enfermedad en


sus riones.
El fracaso de la funcin renal altera los siguientes sistemas:
1. Sistema msculo-esqueltico:

Osteodistrofia renal.
2. Sistema nervioso:

Encefalopata urmica.
3. Neuropata perifrica.
4. Complicaciones derivadas de la hipertensin arterial.
5. Alteraciones cardiopulmonares.
6. Alteraciones hematolgicas:

Anemia, por dficit en la produccin de los glbulos rojos.


7. Alteraciones digestivas.
8. Alteraciones hidroelectrolticas.
9. Anomalas endocrinas y metablicas:

Alteracin del metabolismo de los lpidos.

Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono.

Disfuncin sexual.

Dficit de crecimiento en los nios.


10.Sntomas cutneos.
Cuando la funcin se hace insuficiente para mantener al enfermo
con vida, se plantean dos alternativas: Depuracin extra renal (Dilisis) o
Trasplante Renal.

DEPURACIN EXTRARENAL:
Es el paso de los solutos txicos de la sangre a travs de una
membrana semipermeable mediante fenmenos de difusin, conveccin y
ultra filtracin. Segn la membrana utilizada, podemos clasificarla en:
depuracin extra renal extracorprea, HEMODILISIS; y depuracin extra renal
intracorprea, PERITONEODILISIS.
La hemodilisis (HD) se basa en la utilizacin de una membrana
artificial contenida en una estructura rgida (dializador), para dar paso al agua
y toxinas desde la sangre al lquido de dilisis. Para ello es preciso disponer de
un circuito extracorpreo compuesto por una tubera que conduce la sangre
desde el paciente al dializador (filtro) y desde este nuevamente al paciente.
La peritoneo dilisis (PD) se basa en la utilizacin de una membrana
natural, el peritoneo, como membrana de intercambio entre la sangre y el
lquido de dilisis.

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TRASPLANTE RENAL:
El trasplante es la solucin ms natural para la Enfermedad Renal
Crnica (ERC). Este se lleva a cabo por medio de una ciruga donde es
implantado un rin sano de un donador, profundamente bajo la piel,
generalmente cerca del hueso de la cadera, en el paciente adulto el rin se
implanta en alguna de las fosas ilacas y extraperitoneal. Los vasos renales se
anastomosan a los vasos ilacos del receptor. Se efecta una incisin ilaca que
permite desplazar el peritoneo medialmente y exponer y clampear
adecuadamente los vasos ilacos comunes y/o sus ramas. La arteria renal se
anastomosa de preferencia a la arteria hipogstrica termino terminal o a la
arteria ilaca comn termino lateral.
El tiempo de espera es muy variable, pudiendo ir desde un par de
semanas, una vez terminado el estudio pre-trasplante, hasta varios aos. En
Chile, solo cerca de un 20% cumple con los requisitos de inclusin para esta
ciruga.

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EVOLUCIN HISTRICA DE LA PERITONEODILISIS


Ganter, un investigador alemn, es considerado como el primero en
usar la peritoneodilisis para el tratamiento de la uremia y el primero de usarla
en el ser humano (1920).
Inicialmente, la peritoneodilisis, se utiliz como una tcnica de
apoyo a la hemodilisis, y no era considerada una verdadera opcin para el
tratamiento de enfermedad renal a largo plazo. Lo anterior, dado a que los
mtodos iniciales (1960) implicaban tcnicas de puncin repetidas, lo cual fue
resuelto en el ao 1968 con la introduccin del catter de Tenckhoff.
En 1976, Popovich y Moncrief introducen la peritoneodilisis
continua ambulatoria (PDCA), tcnica contnua para extraer los productos de
desecho del paciente. El concepto de sistema abierto fue modificado por
Oreopoulos al lograr el sistema cerrado, lo que redujo considerablemente la
incidencia de peritonitis.
En 1980 fue introducida la peritoneodilisis continua cclica (PDCC),
en la que una mquina realiza los intercambios en forma automtica. En
donde, el reducido nmero de conexiones, ayudo a disminuir la incidencia de
peritonitis. Esta modalidad fue un avance en la prescripcin, ya que se adapta
de mejor manera a las necesidades clnicas y sociales del paciente.
En el comienzo, todos los sistemas eran de no desconexin, por lo
que los pacientes tenan que llevar la lnea y la bolsa continuamente. Luego se
implementaron los sistemas con desconexin, resultando en un gran avance
para el paciente, pues ganaba en esttica y comodidad, pero el gran avance
fue el "lavado antes de infundir" o cebado previo, que consiste en pasar
lquido de la bolsa de infusin a la del drenaje, para limpiar las conexiones.
Hoy se dispone de un sistema de doble bolsa en que las lneas van unidas a la
bolsa de infusin y tambin a la bolsa de drenaje, descartando la manipulacin
al realizar mltiples conexiones, permitiendo realizar slo una y as disminuir el
riesgo de contaminacin por una mala tcnica.
Las mejoras en los sistemas de conexin y la solucin a los
problemas relacionados con la confeccin y estructura de los catteres,
redujeron la incidencia de peritonitis; el uso del lactato ha eliminado el fracaso
de la ultrafiltracin y la peritonitis esclerosante.
Sigue s, pendiente an, la posibilidad de mejorar las caractersticas
de los elementos qumicos y electrolticos constituyentes de las soluciones,
para reducir los daos a largo plazo por bioincompatibilidad de stos a la
membrana peritoneal.

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CARACTERSTICAS DE LA MEMBRANA PERITONEAL


La superficie total de la membrana peritoneal es de
aproximadamente 1.2 m2, est recubierta por una capa de clulas
mesoteliales que separan los vasos sanguneos que pasan a travs del
peritoneo. La cavidad peritoneal, que abarca desde el diafragma hasta el piso
plvico, es un espacio virtual que contiene dos hojas, la parietal y la visceral.
El peritoneo visceral es el que recibe mayor aporte de sangre que
procede de los vasos de las vsceras, proporcionando la mayor parte de la
superficie para la dilisis. El peritoneo parietal recibe la sangre de la pared
abdominal. Esta membrana est constituida por diversas capas por donde
deben atravesar los solutos y el agua para alcanzar el lquido libre en la
cavidad peritoneal (dializado) desde el interior del capilar y viceversa; en
consecuencia el camino a seguir por los solutos y el agua debe superar seis
barreras o resistencias:

RWP

Capa de sangre que reviste la pared interna de los capilares.


Endotelio de los capilares.
Membrana basal de los capilares.
Lquido intersticial o intersticio.
Mesotelio.
Capa de lquido que baa la membrana peritoneal.

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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MECANISMO DE ACCIN
La peritoneodilisis se considera como un sistema, integrado por la
sangre, el peritoneo, el lquido de dilisis y el sistema linftico. Los fenmenos
fsico qumicos involucrados son: difusin, fuerza osmtica, transporte
transcelular y absorcin linftica. Resultando una prdida de agua (por
ultrafiltracin) y una prdida de solutos (por difusin).
Con estos dos mecanismos (difusin y ultrafiltracin), se sustituye la
funcin excretora y se intenta mantener el equilibrio hidroelectroltico.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DIFUSIN:

Gradiente de concentracin: Se produce en sentido de mayor a menor


concentracin, finalizando cuando se llega a un equilibrio entre las dos
soluciones. Con las pequeas molculas, como la urea, el equilibrio
entre las dos soluciones se consigue a las 4 - 5 horas de permanencia
intraperitoneal. Con las medianas se necesita ms tiempo.
Permeabilidad de la membrana.
Peso molecular de los solutos: En funcin del tamao molecular, la
transferencia de los solutos depende de la superficie peritoneal y de las
dimensiones y cantidad de poros .

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ULTRAFILTRACIN:

Agentes osmticos del lquido de dilisis (% de dextrosa contenida en


las soluciones).
Absorcin linftica.
Concentracin plasmtica de las protenas .

La membrana peritoneal es una membrana "viva", por tanto,


susceptible de sufrir cambios que, en consecuencia, modificarn la calidad de
la dilisis; estos cambios pueden producirse bien por procesos intercurrentes
en el paciente o bien por la propia tcnica.

Pueden producirse cambios en su estructura por procesos


inflamatorios, infecciosos, vasculitis, enfermedad vascular diabtica, todo lo
cual resulta ser un inconveniente de esta tcnica y que debe tratarse de evitar
con una adecuada, consistente y permanente supervisin clnica.

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MODALIDADES DE PERITONEODILISIS
ADULTO Y PEDIATRICO
DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE (DPI)
Sesiones de un nmero limitado de intercambios (15 - 20) con
tiempo de estancia intraperitoneal corto (15 a 20 minutos). Se practica, segn
necesidades del paciente, de dos a tres veces por semana en un centro
hospitalario.

DILISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA (CAPD)


El paciente instila lquido de dilisis peritoneal; este lquido
permanecer en la cavidad durante varias horas. Durante este tiempo tiene
lugar la difusin de solutos a travs de la membrana peritoneal en funcin de
su peso molecular y gradiente de concentracin. La ultrafiltracin se produce
mediante gradiente osmtico por la elevada concentracin de glucosa que
contienen las soluciones peritoneales. Finalizado el tiempo de estancia, sta se
drena y es reemplazada por una nueva solucin. Este proceso se realiza 3-4
veces al da y una vez antes de acostarse.

DILISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (APD)


Se caracteriza por el uso de una mquina Cicladora que realiza los
intercambios durante la noche mientras el paciente duerme. En algunos casos
y segn las necesidades del paciente es necesario realizar un bao adicional
durante el da.

DILISIS PERITONEAL CONTINUA CCLICA (DPCC)


Se utiliza un monitor automtico para infundir y reemplazar la
solucin por la noche mientras el paciente duerme. Generalmente realiza 4
intercambios en un total de 9-10 horas; cuando el paciente despierta se
infunde un intercambio final que permanecer en la cavidad el resto del da.
La larga permanencia durante el da de la solucin de dilisis en la
cavidad peritoneal aumenta el aclaramiento de molculas medianas cuya

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eliminacin est en funcin del tiempo. La DPCC sera inadecuada si solo se


limitara a ciclos cortos.

DILISIS PERITONEAL INTERMITENTE NOCTURNA (DPIN)


Es una variante de la dilisis peritoneal intermitente. Se efecta
todas las noches mientras el paciente descansa, evitando con ello problemas
de sobrecarga muscular, problemas de espalda, hernias.
Al mismo tiempo, el paciente dispone de ms horas libres durante el
da, que transcurre con el abdomen vaco, mejorando con ello su imagen
corporal y aumentando el apetito al no haber aporte de glucosa, que
proporcionan otras tcnicas que mantienen el lquido en el abdomen durante
perodos de tiempo prolongados.
La DPIN puede efectuarse mediante una cicladora automtica, por lo
que el paciente puede realizar esta tcnica en su casa. No obstante, la DPIN
est reservada a pacientes con un buen aclaramiento peritoneal y con cierto
grado de funcin residual, ya que la cantidad total de horas de tratamiento es
limitada y podra ser insuficiente para pacientes con requerimientos dialticos
elevados.

DILISIS PERITONEAL TIDAL (DPT)


Es otra variante de la dilisis peritoneal intermitente. Su principio se
basa en dejar durante toda la sesin un volumen de lquido constante en el
interior de la cavidad peritoneal, con el fin de mejorar el transporte peritoneal,
habindose descrito aumentos de eficacia con respecto a la DPI de hasta un
20%.
Al inicio de cada dilisis se efecta un llenado habitual, pero en cada
intercambio, slo una parte del lquido se drena, permaneciendo una
determinada cantidad de lquido (volumen tidal) hasta el final de la sesin.
Algunos autores prefieren efectuar un drenaje total cada 4 5
intercambios como medida de seguridad para un buen control de la
ultrafiltracin.
En la actualidad la peritoneodilisis es una alternativa ms para el
tratamiento del paciente con enfermedad renal crnica. Su simplicidad,
autotratamiento y el hecho de que pueda realizarse en el domicilio del
paciente, hacen que sta tcnica tenga una gran aceptacin entre la poblacin
sometida a tratamiento renal sustitutivo. Tambin contribuye a ello la mayor
libertad en la dieta y la posibilidad de desplazarse fuera de la zona de
residencia habitual.

CAPD: ULTRABAG
Sistema de dilisis manual en que las lneas comunican las bolsas de
infusin y drenaje. Dado que el paciente realiza sola una conexin a la lnea de
transferencia, se reduce la incidencia de peritonitis y, ampla la opcin

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teraputica por menor tiempo de entrenamiento y optimiza el espacio de


almacenaje.

APD: HOME CHOICE


Fue lanzada en Europa y Estados Unidos en 1994, el equipo de
tcnicos que la desarroll recibi el premio a la Contribucin Tcnica,
actualmente es uno de los productos nuevos ms exitosos de Baxter. Es un
equipo de reducido tamao que permite una mayor flexibilidad en la
prescripcin, fcil manejo, diseo compacto, porttil .

CATTER PERITONEAL ADULTO Y PEDITRICO


El catter, es el sistema que permite poner en contacto a la solucin
de intercambio con la cavidad peritoneal. Las caractersticas de este catter
peritoneal, que da acceso a la cavidad peritoneal, son importantes para el
buen funcionamiento y mantenimiento de la tcnica, debiendo cumplir con las
siguientes condiciones:

Ser biocompatible.
Resistente a la colonizacin bacteriana.
Permitir la funcin peritoneal normal.
Fcil implantacin y extirpacin.
Permanecer en la cavidad sin desplazarse.
Permitir el flujo adecuado sin causar dolor.
Estticamente aceptable.

El catter usado en la actualidad vara en torno al creado por


Tenckhoff, es de silicona, con una lnea radio opaca, la porcin distal posee
perforaciones que permiten el flujo del dializado, en la segunda porcin se
ubican los manguitos de dacrn o cuffs (cuya funcin es provocar una reaccin
fibrtica que fija el catter y dificulta la penetracin bacteriana disminuyendo
la tasa de incidencia de peritonitis), el ms utilizado es el Swan Neck Coil con 2
cuffs, entre ambos cuff existe una curvatura de 180 (cuello de cisne o Swan
Neck), que permite la creacin del tnel subcutneo y el orificio de salida en
posicin caudal, previniendo la infeccin del tnel subcutneo y del orificio de
salida.

INSTALACIN DEL CATTER


La instalacin del catter es quirrgica, puede ser por laparostoma
o laparoscopa, y es realizada por un cirujano entrenado en la tcnica, ya que
de ello depende el xito de la terapia. El catter a usar va a depender del
tamao del paciente, modelo infantil en nios con peso menor a los 10-12

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Kilos; modelo peditrico en los nios entre 12 y 29 Kilos y modelo adulto por
sobre los 30 Kilos de peso.
El extremo que tiene orificios se coloca en el fondo del saco del
Douglas, el primer cuff se sutura inmediatamente despus del peritoneo en
la aponeurosis del msculo recto, y el ms externo queda libre en el tejido
celular subcutneo, aproximadamente a 2 cm. de la salida al exterior. El
orificio de salida debe estar alejado de la lnea del cinturn, evitar los pliegues
cutneos, por lo que se hace indispensable revisar esto antes de la
intervencin con el paciente en decbito dorsal y sentado.
Es importante que el catter sea sumergido previamente en solucin
fisiolgica estril durante 2 a 5 minutos y presionar los cuffs para expeler el
aire antes de su instalacin. Se debe verificar la permeabilidad del catter, la
velocidad de entrada y salida del lquido y la no existencia de fugas, antes del
cierre de la piel.
Como profilaxis de infeccin, se usa Cefazolina 1 gramo una hora
antes de la ciruga y 12 horas despus de la instalacin, en evidencia de
alergia a la cefazolina, se usar Vancomicina 1 gr iv. Se puede revisar la
ubicacin del catter a travs de una radiografa de pelvis y as visualizar el
coil del catter.
Es importante realizar pruebas de permeabilidad semanales La
dilisis no debe comenzar, en lo posible, antes de 15 das de la instalacin y,
en caso de ser necesario su uso inmediato, hay que preferir el uso de un
catter especial llamado Swan Neck Coil Missouri, que tiene, por su estructura,
la posibilidad de iniciar dilisis precozmente con o sin volmenes pequeos,
sino se cuenta con ste, es preciso aumentar los volmenes de forma gradual.

ORIFICIO DE SALIDA
El orificio de salida es la porcin epitelizada en el punto de salida del
catter que circunda el orificio externo. El orifico de salida se clasifica en los
siguientes 7 trminos:

Perfecto.
Bueno.
Ambiguo.
Infeccin aguda.
Infeccin crnica.
Traumatizado.
Extrusin de cuff externo.

El tnel subcutneo es la parte comprendida entre el orificio de


salida y la entrada del catter a la cavidad peritoneal.
La manipulacin adecuada del orificio de salida es importante,
slo para evitar su infeccin, sino tambin para prevenir la peritonitis.
infeccin persistente del orificio de salida es una de las principales causas
retirada del catter. Para favorecer la cicatrizacin debe inmovilizarse
orificio de salida.

RWP

no
La
de
el

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CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA:


CUIDADOS PREOPERATORIOS:
Son los cuidados previos a su instalacin: experiencia del cirujano,
seleccin del orificio de salida, preparacin de la piel, profilaxis antibitica.

CUIDADOS INTRA OPERATORIOS:


Mantener la curvatura natural del catter, exteriorizar con
tunelizador, no usar sutura en esa porcin, la porcin externa debe facilitar la
manipulacin.

CUIDADOS POST OPERATOTIOS:


Mantener la inmovilizacin del catter, buenos hbitos de higiene.

CLASIFICACION DEL ORIFICIO DE SALIDA


EXTRUSIN DEL CUFF EXTERNO:

Es la expulsin del cuff externo por el orificio de salida.


Dolor e inflamacin, secrecin que puede infectarse.

TRAUMATIZADO:
Sangre, dolor, escara en el orificio de salida.

INFECCIN CRNICA:

Tejido granulatorio rugoso alrededor del orificio de salida y/o el sinus.


Duracin de la inflamacin mayor de 4 semanas.
Ausencia de dolor, enrojecimiento y tumefaccin.

INFECCIN AGUDA:

Tejido granulatorio rugoso alrededor del orificio de salida y/o el sinus.


Duracin de la inflamacin menor de 4 semanas.
Dolor, tumefaccin, enrojecimiento, supuracin.
Dimetro >= 13 mm.

AMBIGUO:
Tejido granulatorio rugoso leve alrededor del orificio de salida y/o el
sinus.
Drenaje de lquido en el sinus solamente.

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Lquido de drenaje espeso, forma una costra diaria o ensucia el apsito .


Ausencia de dolor, enrojecimiento, tumefaccin, y con dimetro
>=13mm y tejido granulatorio plido.
BUENO:

Tejido granulatorio liso en el sinus.


Epitelio visible en el sinus, por lo menos en su parte mucosa.
Lquido de drenaje espeso o humedad en el sinus.
Costra seca que se renueva no ms seguido de cada dos das.
Orificio de salida rosado plido.
Ausencia de dolor, tumefaccin, enrojecimiento, drenaje externo.

PERFECTO:

Alrededor de seis meses de evolucin.


Epitelizacin madura en el sinus.
El sinus normalmente seco o con escaso drenaje seroso.
La costra se renueva cada siete das.
El color del orificio externo natural o hiperpigmentado.

SOLUCIONES PARA PERITONEODILISIS


ADULTO Y PEDITRICO
Las soluciones peritoneales utilizadas convencionalmente en clnica,
estn diseadas para mantener el balance electroltico, corregir la sobrecarga
de volumen, la acidosis metablica y eliminar los productos metablicos y
toxinas acumuladas; sin embargo, no es la composicin ideal. En la actualidad
se estn desarrollando nuevas soluciones cuya composicin las hace ms
biocompatibles, presentando un pH ms fisiolgico, sustituyendo el lactato por
bicarbonato y reduciendo los productos txicos derivados de la degradacin de
la glucosa.
Se entiende por biocompatibilidad el conjunto de reacciones que
ocurren entre el paciente y el procedimiento de dilisis. La utilizacin de
materiales (envase y lneas) y soluciones biocompatibles va dirigido a
disminuir o evitar reacciones adversas. En esta tcnica dialtica, el peritoneo
se expone repetidamente a condiciones no fisiolgicas (pH cido, lactato,
elevada osmolaridad y alta concentracin de glucosa), en que la solucin de
dilisis induce efectos nocivos sobre la membrana peritoneal.
Las soluciones convencionales de peritoneo dilisis tienen un pH
cido (5.2 - 5.5) para evitar la caramelizacin de la glucosa durante la
esterilizacin.

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Uno de los objetivos de la dilisis es corregir la acidosis metablica.


Para ello se utilizan bases o tampones que neutralicen el cido. El tampn por
excelencia es el bicarbonato, pero su adicin al lquido de dilisis, que contiene
calcio y magnesio, hace que precipite formndose sales. Por esta razn se usa
lactato, el que al pasar a la sangre, es metabolizado a bicarbonato en el
hgado. El uso de acetato como tampn est actualmente desaconsejado por
su capacidad iatrognica sobre el peritoneo, con la correspondiente prdida de
ultrafiltracin.
Los agentes osmticos hacen posible el transporte convectivo a
travs del peritoneo, siendo los responsables de la ultrafiltracin. La glucosa es
el agente osmtico utilizado habitualmente, debido a su seguridad, su
eficiencia y su fcil disponibilidad. Para que ejerza el efecto osmtico deseado,
se utiliza en diferentes concentraciones. La osmolaridad vara entre
347mOsm/kg y 486mOsm/kg.
La Icodextrina es un polmero de glucosa proveniente del almidn que acta
como agente osmtico cuando se administra por va intraperitoneal para
dilisis peritoneal. Una solucin al 7.5%es aproximadamente iso-osmolar con
el suero, pero produce ultrafiltracin sostenida durante el periodo de 12 horas.
Hay una reduccin en la carga calrica en comparacin con soluciones de
glucosa hiperosmolares. El volumen de ultrafiltracin que produce es
comparable con el de glucosa 3.86% cuando se utiliza en DPCA. Las
concentraciones de glucosa e insulina en sangre se mantienen sin cambios.

CONCENTRACION ELECTROLITICA DE LA SOLUCION


Sodio
Calcio
Cloruro
Magnesio
Lactato
Dextrosa
Volumen

PD 4
PD 2
132 mEq/l
132 mEq/l
2,5 mEq/l
3,5 mEq/l
95 mEq/L
95 mEq/l
0,5mEq/l
0,5mEq/l
40mEq/l
40mEq/l
1.5% - 2.5% - 4.25%
1.000 (Slo en 1,5%) - 2.000 - 2.500 (ultrabag y
simple)- 6.000 ml

EXTRANEAL
133 mEq/l
3.5 mEq/l
96 mEq/l
0.5 mEq/l
40 mEq/l
Icodextrina 7.5%
2000 (ultrabag- simple)

Los rangos de ultrafiltracin, segn concentracin de dextrosa


dependen, principalmente, de dos factores:
Tiempo de permanencia del lquido en cavidad y
Concentracin de dextrosa

ULTRAFILTRACION EN ML
TIEMPO DE
PERMANENCIA
HORAS
4
6

CONCENTRACION DE DEXTROSA
1.5%
300 - 500
100 - 300

2.5%
500 - 800
300 - 500

4.25%
800 1000
500 800

La temperatura fisiolgica, de 37C, es la ideal para la utilizacin del


dializado ya que favorece el aclaramiento peritoneal, pero temperaturas
superiores a 39 producirn molestia abdominal, hipernatremia e
hipercatabolismo.

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En las dilisis peritoneales manuales, las bolsas deben calentarse


utilizando calor seco. No debe utilizarse el bao mara ya que favorece la
contaminacin bacteriana (peritonitis).

COMPLICACIONES ADULTO Y PEDITRICO


Como complicaciones precoces estn las derivadas de la
implementacin del catter y con las que ocurren durante el perodo del breakin (o inicio), que es el tiempo que transcurre desde la implantacin del catter
hasta su perfecta cicatrizacin.
Cuando el paciente ya est en dilisis peritoneal las complicaciones
pueden limitar al paciente a continuar con este tipo de dilisis, por lo tanto es
necesaria la prevencin y su tratamiento precoz .

COMPLICACIONES NO INFECCIONSAS
MECNICAS:

RWP

Relacionadas con el catter (obstruccin por fibrina y/o eplipn,


migracin del catter, bajo flujo, fugas, erosin del cuff externo).
Relacionadas con la presin intraabdominal (hernias, hidrotrax).

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Dolor de espalda, provocado por el peso y el volumen del lquido de


dilisis al alterar la postura corporal.

El tratamiento de las hernias es quirrgico, para disminuir la presin


intraabdominal realizar dilisis peritoneal automatizada o transferir a
hemodilisis.
El dolor se puede mejorar con ejercicios que fortalezcan la
musculatura de la espalda y la pared abdominal, dilisis peritoneal
automatizada.

BALANCE DE LQUIDOS:
Deshidratacin.
Sobre hidratacin.
Aparecen cuando se pierde el equilibrio entre las prdidas y la
ingesta de lquido, la prevencin est relacionada con el entrenamiento;
mantener registros del balance, peso, y presin arterial.

METABLICAS:

Obesidad
Hipertrigliceridemia.
Desnutricin proteica.

La obesidad y la hipertrigliceridemia son consecuencia de la ingesta


calrica y como consecuencia de la glucosa que contiene el lquido de dilisis.
Estas dos complicaciones son factores de riesgo para sufrir enfermedades
cardiovasculares. Por su importancia es necesario controlarlas limitando la
ingesta de hidratos de carbono, limitando el uso de lquidos hipertnicos y
realizando ejercicio fsico moderado.
La desnutricin proteica, es producto de la prdida de protenas y
aminocidos por el dializado. Esta desnutricin est relacionada con el
aumento de la morbimortalidad, por lo que se debe prevenir y /o corregir con
suplementos proteicos en la dieta.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas son las que con mayor frecuencia
limitan el uso de la tcnica, ya que deterioran la calidad de vida de los
pacientes.

DEL ORIFICIO DE SALIDA:


Es la infeccin de la parte externa del tnel subcutneo y de la piel
que lo rodea; es una complicacin frecuente.
Los signos de infeccin son: enrojecimiento, formacin de costra o
supuracin. Si se diagnostican y tratan a tiempo, el tratamiento tpico suele
ser suficiente. Los organismos que generalmente causan esta infeccin son el
STAPHYLOCOCCUS AURES Y STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS.

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Factores de riesgo: Higiene inadecuada, trauma, traccin por catter


no inmovilizado. Si la infeccin se hace persistente, existe el riesgo de que la
infeccin se extienda al tnel subcutneo .

DEL TNEL SUBCUTNEO:


El diagnstico se realiza por la presencia de enrojecimiento, dolor e
inflamacin del recorrido subcutneo que hace el catter, tambin puede
haber fiebre. Las infecciones del tnel pueden provocar peritonitis. La
prevencin de esta complicacin comienza desde la implantacin del catter:
reconocer signos de infeccin, aseo del orificio de salida y mantener el catter
inmovilizado.

PERITONITIS:
Es la complicacin ms grave y que provoca la primera causa de
retiro del paciente de la tcnica. Se define como la inflamacin de la
membrana peritoneal que se manifiesta clnicamente por la presencia de
lquido turbio, dolor abdominal y fiebre. El diagnstico se realiza cuando
existen por lo menos dos de los signos.
La presencia de un cuerpo extrao que interrumpe la barrera natural
de la piel, crea una va de entrada de grmenes. Existen adems otras vas.
Los grmenes tienen varias vas de entrada:

Exgena: Es la ms frecuente, se produce cuando la tcnica no es la


correcta o provocadas por desconexiones accidentales del sistema.

Intramural: Contaminacin al tacto a travs del orificio de salida


(cocceas gram positivas).

Periluminal: Alrededor del orificio de salida del catter y del tnel


(cocceas gram positivas).

Ambiental: Contaminacin de la solucin de peritoneodilisis.

Transluminal: Migracin a travs de la pared intestinal (organismos


entricos).

Hematgena: A travs de la sangre.

Ascendente: Tracto genital, excepcionalmente.

La etiologa ms frecuente de las peritonitis infecciosas es la


bacteriana. De stas, la mayora son producidas por agentes gram positivos
(flora de piel), y en menor proporcin, por agentes gram negativos,
principalmente microorganismos entricos. Slo un pequeo porcentaje es
producido por hongos.
Los
grmenes
ms
frecuentemente
aislados
son
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS y STAPHYLOCOCCUS AUREUS, cuya
transmisin ocurre principalmente por quiebre en las medidas de asepsia al

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manipular el sistema. Dentro de los agentes gram negativos, predominan las


enterobacterias, sin embargo tambin pueden aislarse bacilos no
fermentadores, como PSEUDOMONAS AERUGINOSA.
La peritonitis progresa rpidamente por lo que es necesario iniciar el
tratamiento antibitico lo antes posible, modificando el tratamiento inicial al
conocer la identidad del germen.
El diagnostico inicial est dado por un aumento en el recuento de
leucocitos en el drenaje (> de 100 /mm3). La tincin de gram puede orientar
hacia el microorganismo causal. El diagnstico definitivo se obtiene con el
resultado del cultivo. Normalmente el tratamiento se realiza en forma
ambulatoria.
Las complicaciones ms frecuentes de la peritonitis son cada de la
ultrafiltracin, cada de la depuracin, y prdida de protenas; y ms graves
como prdida del catter, transferencia a hemodilisis y muerte .

PERITONITIS RECURRENTE O RECIDIVANTE:

Es la aparicin clnica de una peritonitis infecciosa, dentro de las 4


semanas despus del ltimo episodio.
La prevencin est dada por el cumplimiento del protocolo de
intercambio y con el cuidado del orificio de salida. Es necesario re-entrenar.

PERITONITIS REFRACTARIA:

Es aquella peritonitis que despus de 96 horas de tratamiento


efectivo, no consigue evolucionar de buena forma, ni clnica ni
bacteriolgicamente, por lo que se hace necesario evaluar medidas ms
enrgicas y consistentes, incluso retiro de catter de peritoneodilisis.

NUTRICIN ADULTO Y PEDITRICO


La enfermedad renal se caracteriza, entre otros factores, por
alteraciones metablicas y nutricionales, que en muchos casos, llevan a una
desnutricin proteico-calrica. La malnutricin proteica se debe a la baja
ingesta y a las prdidas de protenas por el lquido de dilisis. La ingesta
calrica se ve mantenida por la absorcin de glucosa del lquido de dilisis.

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La sensacin de plenitud, la absorcin de glucosa, la prdida de


protenas son causas importantes de la mal nutricin.
En CANUSA, el estudio que ha medido la influencia de la calidad de
dilisis y nutricin en la evolucin de pacientes, encontr directa relacin entre
la morbimortalidad y el riesgo de hospitalizacin segn el estado de nutricin.
Se ha encontrado una correlacin directa entre dosis de dilisis
medida por el KT/V y la ingesta proteica diaria medida por la PCR o tasa de
catabolismo proteico (PNA) con lo cual: Mejor dilisis mayor ingesta proteica
mejor estado nutricional menos frecuencia de complicaciones menor
morbi-mortalidad.
La ingesta mnima de protenas oscila entre 1,2 - 1,8 g/kilo de peso
al da. La mitad deben ser protenas de alto valor biolgico con el fin de
aportar suficientes aminocidos esenciales y compensar su prdida por el
drenaje. Es necesaria una adecuada ingesta calrica para la utilizacin
diettica de protenas y para mantener la masa corporal. Normalmente la
Ingesta calrica es de 35 kcal/kg/da. Hidratos de carbono 50-60% del total
calrico, los lpidos 30% (la relacin de grasas poli insaturadas/saturadas de
1,5/1.) y las protenas 10-15%. El aporte de caloras del dializado oscila entre 5
- 20 kcal/kg./da, segn el tipo de dilisis. El 15% de estos pacientes
desarrollan obesidad o presentan hipertrigliceridemia; en estos casos la
ingesta calrica debe limitarse. nPNA > 1-1,2 g/kg/da. Evitar acidosis, valores
de bicarbonato nunca por debajo de 25 meq/l. Mantener niveles de albmina
normales (cifras de albmina menores de 32-35 g/l se han relacionado con
supervivencias significativamente inferiores). Vitaminas y suplementos (no
deben administrarse vitaminas liposolubles, excepto la vitamina D, segn
requerimientos del metabolismo seo. Se aconsejan suplementos de vitaminas
B y folato.)
El aporte de lquido es segn el balance diario, teniendo en cuenta la
funcin renal residual. El aporte de sodio es de 2 3 g/da y el de potasio, de 3
g/da.

ADECUACIN ADULTO Y PEDITRICO

RWP

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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

La dosis de dilisis administrada guarda una estrecha relacin con la


morbimortalidad. La consecuencia de la subdilisis puede no observarse de
forma inmediata pero s a mediano y largo plazo por tanto es importante
definir la dosis de dilisis, monitorizarla y modificar la terapia cuando sea
necesario.
La dosis mnima de dilisis sera necesaria para eliminar los
sntomas de la uremia, aunque esto no es suficiente para prevenir la
morbimortalidad.
Se considera que la dilisis es adecuada cuando el paciente muestra
ausencia de sintomatologa, con correccin de las anomalas bioqumicas y
hematolgicas producidas por la uremia; buen control de la presin arterial y
del volumen circulante; estado anmico y rendimiento fsico e intelectual
adecuados; rehabilitacin laboral, y un estado nutricional proteico calrico
normal con ausencia de obesidad y anorexia.
La adecuacin de la dilisis se establece sobre la base de la dosis de
dilisis con relacin a la ingesta y a la depuracin segn el transporte de
solutos, que se estudia mediante el funcionamiento peritoneal .

CRITERIOS DE LABORATORIO
Electrolitos normales.
Creatinina < 20mg/dl (persona musculosa) < 15 mg/dl (persona no
musculosa).
Hematocrito > 25% sin eritropoyetina.
Velocidad de conduccin nerviosa estables.
BUN variables.

CRITERIOS CLINICOS
Presencia
- Control de la presin
arterial
- Masa corporal estable
- Equilibrio hdrico

Ausencia
- Anorexia
- Fatiga
- Insomnio
- Prdida del gusto
- Nauseas, vmitos
(Twardowski 1990)

Para la prescripcin de una peritoneodilisis adecuada, es fundamental el


conocimiento funcional de la membrana peritoneal y su capacidad en el
transporte de solutos y agua. La evaluacin del funcionamiento de la
membrana peritoneal se efecta al inicio y durante el tratamiento,
especialmente despus de una peritonitis, para diagnosticar los posibles
cambios en el comportamiento de la membrana.
El test de equilibrio peritoneal (TEP) es la prueba ms sencilla para
el estudio del transporte peritoneal. Define el tipo de membrana de cada
paciente, en relacin a la cantidad de depuracin de solutos y ultrafiltracin de
lquidos. Permite evaluar la permeabilidad de la membrana peritoneal de forma
individual para cada paciente. Ayuda a determinar la eficacia de la membrana
del paciente mediante la medicin de ndices Dilisis/Plasma. Permite
diagnosticar y evaluar el mtodo de dilisis que mejor se adapta a las
necesidades del paciente.

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Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

Vigencia: Febrero
2014

Al igual que es necesario conocer las caractersticas del peritoneo,


tambin es conveniente saber si la dosis de dilisis es adecuada, esto logra
conocer mediante el KT/V. El KT/V es una prueba que se basa en la cintica de
la urea. Se calcula el aclaramiento o eliminacin de urea por va renal y
peritoneal, en un tiempo determinado, generalmente semanal, y se relaciona
con la superficie corporal del paciente .

El PET clasifica la membrana peritoneal en 4 tipos:


Transportador Alto
Transportador Promedio Alto
Transportador Promedio Bajo
Transportador Bajo

CARACTERSTICAS DE LA MEMBRANA SEGN PET


TRANSPORTADOR ALTO:

Membrana muy eficiente, transporta los solutos rpidamente,


aumenta la absorcin de glucosa,
Puede ser difcil que alcance una buena ultrafiltracin.

TRANSPORTADOR PROMEDIO ALTO:

Membrana eficiente, transporta y ultrafiltra bien.

TRANSPORTADOR PROMEDIO BAJO:

Membrana menos eficiente,


ultrafiltra bien.

transporta

solutos

lentamente,

TRANSPORTADOR BAJO:

Membrana ineficiente, transporta solutos lentamente, ultrafiltra muy


bien.

D/P CR. 4 HORAS


Transporte
BAJO
PROMEDIO BAJO
PROMEDIOALTO
ALTO

D/P
0.34
0.50
0.65
0.82

0.49
0.64
0.81
1.03

D/DO
0.49
0.38
0.26
0.12

0.61
0.48
0.37
0.25

Volumen de
Drenaje
2.651 - 3.326 ml
2.369 - 2.650 ml
2.085 - 2.368 ml
1.580 - 2.084 ml

TABLA DE VALORES PRONSTICOS DEL PET


Transporte de
Solutos
ALTO
PROMEDIO ALTO
PROMEDIO BAJO

RWP

Probable respuesta a la CAPD


Ultrafiltracin
Pobre
Adecuada
Buena

Depuracin
Adecuada
Adecuada
Adecuada

Prescripcin de
Dilisis
APD - CAPD
DP estndar
DP estndar

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BAJO

Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico
Buena
Excelente

Inadecuada
Inadecuada

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DP en dosis alta
DP en dosis alta
HD

MEDIDA DE LA EFICACIA DE UNA DIALISIS

Aclaramientos Plasmticos
Aclaramiento diario de urea
Aclaramiento semanal

Contribucin de la funcin renal residual

Parmetros nutricionales
Generacin de Urea/PCR
Prdidas proteicas

Tasa de catabolismo proteico

La prescripcin de la dilisis debe ser individualizada. Existen


grandes alternativas para lograr las metas establecidas en la depuracin.

ADECUACIN EN PERITONEODILISIS

Cr. Lt/semanal 1.75 m2


< 49
50 - 59
60 - 69
>70

KT/V Semanal
< 1.70
1.70 - 1.89
1.90 - 2.09
>2.10

INADECUADO
LIMITE
ACEPTABLE
DESEABLE

Individualizar la prescripcin en base a:

RWP

Superficie Corporal
Funcin Renal Residual
Caractersticas de Transporte de la Membrana Peritoneal

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PROGRAMA PERITONEODILISIS ADULTO Y PEDITRICO


La PD implica un programa en el cual el paciente lleva a cabo su
propio cuidado. Sin embargo, esto no quiere decir que est solo ya que cuenta
con el equipo de salud.
El programa lo integra el mdico, enfermera, nutricionista, asistente
social, etc., y un sistema de apoyo como laboratorio, servicio de urgencia,
unidad de hemodilisis, etc.
Un programa de CAPD debe satisfacer las necesidades del paciente,
proporcionarle un entrenamiento adecuado. El apoyo para este programa debe
incluir un sistema de seleccin de paciente y seguimiento a largo plazo.

Las acciones de enfermera.


Colaboracin en la seleccin del paciente.
Establecer un programa educativo.
Seguimiento a largo plazo.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PERITONEODIALISIS


VENTAJAS

DESVENTAJAS

Contino Equilibrio de Elementos


Bioqumicos.

Riesgo de infecciones
relacionadas con: el peritoneo
(peritonitis) y con el catter
(infeccin del OS y Tnel)

Mejor Aclaramiento de Molculas


Medias.
Menor Restriccin Diettica.
Mejor Control del Hematocrito.
Mejor Control de la Presin Arterial.
Mejor Control del Potasio, Calcio,
Fsforo.
No necesita heparinizacin.
Menor estrs Cardiovascular.
No requiere Acceso Vascular.
Mejora el Potencial de Crecimiento.
Mejor Adaptacin Psicosocial.
Independencia.

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Elevacin de Triglicridos.
Prdida de Protenas.
Absorcin de la Glucosa.

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Peditrico

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LA MODALIDAD


TERAPEUTICA

PREFERENCIA
HEMODIALISIS

Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal Severa.
Incapacidad
Marcada Sin
Ayuda.

PUEDE INGRESAR A
CUALQUIER MODALIDAD
ORIENTADO A H.D.
Estilo de Vida
Dependiente.
Diverticulitis Activa.
Enfermedad Renal
Isqumica.
Enfermedad Poliqustica.
Hernias Recurrentes.
ORIENTADO A C.A.P.D.
Estilo de Vida
Independiente.
Enfermedad Pulmonar
Severa.
Enfermedades
Transmisibles.

PREFERENCIA
PERITONEODIALISIS

Enfermedad
Cardiovascular
Inestable.
Anemia Severa.
Nios Menores de 5
Aos y Ancianos.
Diabticos.
Necesidad de
Autonoma.
Distancia del centro.

ORIENTADO A A.P.D.
Da Libre de Cambios.
Mayor Flexibilidad en la
Prescripcin.
UNIDAD RENAL

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UNIDAD RENAL / HOGAR

HOGAR

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PROGRAMA EDUCATIVO ADULTO Y PEDITRICO


La Peritoneo dilisis tiene como objetivo lograr que los pacientes
sean autosuficientes, por lo que la funcin del profesional de enfermera es
fomentar, motivar, y apoyar a los pacientes para el autocuidado. El xito de un
programa de peritoneo dilisis depende en gran parte de la instruccin que
reciba el paciente y de la capacidad de la enfermera de transmitir
adecuadamente los conocimientos necesarios para llevar a cabo el
tratamiento.
El objetivo principal del programa educativo es que el paciente
entienda que la peritoneo dilisis es un tratamiento que sustituye la funcin
renal y que los conocimientos que recibir son para evitar complicaciones que
pueden significar abandonar este tipo de tratamiento, por lo que debe realizar
la tcnica sin variaciones.
La evaluacin se realiza diariamente. Para finalizar el proceso
educativo, el paciente, debe demostrar la comprensin de los temas y realizar
los procedimientos correctamente. La pauta de evaluacin debe tambin
registrar las actitudes observadas durante esta etapa.
Durante el seguimiento se refuerzan los conocimientos adquiridos
durante el aprendizaje y se revisa la tcnica, en caso de existir modificacin de
sta, es necesario re-entrenar.

REGLAS PARA EL ENTRENAMIENTO EN CAPD


Cada programa de entrenamiento en dilisis peritoneal es diferente.
Los centros de excelencia han identificado aspectos claves que contribuyen al
xito de cualquier programa, ellos son:
1.Entrene al paciente sobre la base uno a uno, de ser posible tener un solo
instructor para todo el entrenamiento.
2.Evale al paciente previo al entrenamiento, determine las necesidades.
3.Verifique que tiene todos los elementos y equipos necesarios para el
entrenamiento de cada paciente.
4.Determine el contenido a ensear a cada paciente; evale que debe saber el
paciente versus que no sabe y ensee solo la diferencia. Trate a todos los
pacientes en forma individual, algunos pacientes quieren aprender ms que
otros.

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5.Determine y comunique los objetivos de aprendizaje para el paciente.


6.Desarrolle un protocolo de entrenamiento sistemtico, flexible segn las
necesidades del paciente sin alterar el plan bsico.
7.Inicie el entrenamiento el da lunes para aprovechar el mximo de tiempo
antes del fin de semana.
8.Utilice explicaciones sencillas.
9.Estimule a todo el personal del equipo a utilizar la misma terminologa y
procedimientos para no generar confusin en el paciente.
10.Ensee en perodos cortos, esto asegura aceptacin de nueva informacin
y disminuye la fatiga.
11.Establezca las metas a lograr, el acercamiento y el refuerzo de los aspectos
positivos aumenta la confianza del paciente.
12.Evale
constantemente
el
procedimiento
enseado,
utilice
retroalimentacin positiva y correcta con evaluacin estricta.
13.Sea objetivo en la medicin del conocimiento:
Qu escuch y olvid?
Qu veo y recuerdo?
Qu hago y que s?
14.Obstculos que pueden reducir el aprendizaje del paciente:
Condicin urmica.
Religin, tradicin y cultura.
Habilidad fsica.
Capacidad y estabilidad emocional.
Nivel educativo.
Idioma.
15.Establezca un modelo de rol para el paciente; la enfermera u otro paciente.
16.Involucre un miembro de la familia u otra persona significativa para el
paciente en el entrenamiento; esto puede reducir la ansiedad familiar y
facilitar el soporte en el hogar.
17.Establezca estndares de cuidado siempre que su paciente reciba
medicamentos.
18.Cuando est indicado, algunos pacientes revisan la informacin bsica para
el paciente previo a la insercin del catter.

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ORGANIZACIN DEL PROGRAMA PD


ADULTO Y PEDITRICO
El Objetivo principal del programa es: "Proporcionar atencin a
pacientes insuficientes renales que ingresan al programa de peritoneo dilisis
crnica ambulatoria"
Los requisitos para un centro de peritoneo dilisis son:
Contar con planta fsica exclusiva (sala de entrenamiento y procedimientos,
bodega).
Nefrlogo a cargo del programa.
Enfermera.
Desarrollar protocolos.
Crear red de apoyo con otros servicios del equipo de salud (cirujano,
nutricionista, asistente social, laboratorio, servicios de urgencia).
Como condicin general, el personal de peritoneo dilisis debe estar
motivado, la experiencia se adquiere con el tiempo, por lo que se recomienda
evitar frecuentes rotaciones de personal.
El Nefrlogo es el responsable de la direccin del programa, la
asistencia mdica a los pacientes, la elaboracin y actualizacin de los
protocolos de tratamiento.
La Enfermera es fundamental en el desarrollo del programa. Las
funciones de la enfermera son asistenciales, administrativas, docentes y de
investigacin.
Actividades Clnicas
Entrevista pre-dilisis
Participa en la instalacin del catter.
Entrenamiento de pacientes.
Apoyo familiar.
Seguimiento de pacientes:
o Control mensual
o Pruebas de adecuacin
o Visita domiciliaria
o Atencin de pacientes hospitalizados

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"Las Enfermeras que efecten este procedimiento debern acreditar su


capacitacin en un centro autorizado que efecte este tipo de dilisis, de a lo
menos 20 horas de actividad prctica con 5 pacientes en Dilisis Peritoneal
Crnica". (Ministerio de Salud).
** Esta prestacin puede ser cobrada slo en establecimientos que cuenten
con la debida acreditacin del Ministerio de Salud. El arancel FONASA incluye
la totalidad de las prestaciones profesionales, equipos, instrumentos, insumos,
medicamentos y exmenes que se requieran durante el mes de tratamiento.
(Ministerio de Salud) **

PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES EN DP
ADULTO Y PEDITRICO
ENTREVISTA DE INGRESO DE PACIENTE
OBJETIVOS
Conocer al paciente en un contexto general, lo que implica visualizar su

situacin fsica, sicolgica y social e identificar sus motivaciones para


ingresar al programa.
Informar al paciente los objetivos que el programa de D. P. persigue.
Presentar al paciente el equipo de salud a cargo y el rol que cada uno de
ellos cumple.
Informar al paciente el papel de auto-cuidado que le corresponde en su
tratamiento.
Informar al paciente los trmites a seguir en cuanto a costos del catter,
cirujano y pabelln.

FRECUENCIA
2 Entrevistas por pacientes.

TIEMPO
De 1 a 1 hrs. aprox. cada una.

LUGAR
Unidad de Peritoneo Dilisis.

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PARTICIPACIN EN PABELLN
PRE - HOSPITALIZACIN
Entregar al paciente informacin bsica y educativa acerca de la ciruga y de la
preparacin quirrgica.

INTRA-PABELLN
El rol de la enfermera dentro de la sala de operaciones consiste en:
Observacin directa del acto anestsico.
Observacin directa del acto quirrgico.
Participacin en pabelln en la preparacin del catter y prueba de
permeabilidad de ste.
Observacin directa de la inmovilizacin del catter, curacin del orificio de
salida y herida operatoria .

POST-QUIRRGICO

Completar registro de protocolo quirrgico.


Observacin en sala de recuperacin del estado general del paciente.
Informar a familiares evolucin de ste.

TIEMPO
Horas destinadas: 3

LUGAR
Sala de Hospitalizacin, Pabelln, Sala Post Operatorio.

VISITA DOMICILIARIA
Es una actividad complementaria a la Entrevista del Paciente, sus
objetivos son:

Valorar directamente las condiciones habitacionales y de saneamiento


del hogar.
Entregar educacin referente a aislamiento para efectuar la tcnica de
D. P. y almacenaje de los insumos.
Apreciar las relaciones familiares de apoyo hacia el paciente.

FRECUENCIA

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Se ha planteado en las siguientes etapas:


Antes del ingreso al Programa de D. P. con el objetivo de identificar el mejor
lugar para su tratamiento y almacenaje de los insumos.
Al momento de iniciar las primeras dilisis en forma autnoma, con el
objetivo de reforzar la tcnica de D. P.
Cada vez que surja una complicacin infecciosa.
Cuando existan dudas frente a la ejecucin de la tcnica o si se est
cumpliendo con la terapia.
Por programa una vez al ao por paciente, si lo anterior no acontece .

HORAS DESTINADAS
3 horas para cada etapa de la Visita Domiciliaria.

LUGAR
Domicilio
Trabajo
Colegio o Institucin de Educacin.

CAPACITACIN
Es uno de los roles importantes que cumple la enfermera del
programa. Tiene carcter de continuo y permanente, se vale de la ayuda de
mltiples medios visuales. La educacin consta de la entrega de temas
tericos y repeticin prctica de la tcnica.

TIEMPO Y FRECUENCIA
Se calcula un tiempo promedio de 15 das seguidos, perodo en el
cual el paciente se capacita, considerando que cada clase se destina 1 hora a
1 hora.
Se desarrolla finalmente una evaluacin escrita de los contenidos
tericos y otra evaluacin con pauta de cotejo de la capacitacin prctica.

LUGAR
Centro de Dilisis.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN D .P. POR ENFERMERA


Es de carcter obligatorio, programado y comprende la evaluacin
de los siguientes puntos:
1. Evaluacin del estado general del paciente
2. Evaluacin de la adherencia al programa
3. Control de signos vitales
4. Control de peso y talla

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5. Control de balance de dilisis y diuresis.


6. Evaluacin y clasificacin del orificio de salida
7. Toma de exmenes de laboratorio por calendario.
8. Evaluacin de la tcnica de cambio de bolsa de lquido.
9. Inventario de los insumos domiciliarios.
10.
Cambio de lnea de transferencia cada 6 meses segn programa y
cuando exista sospecha de desconexin, contaminacin, desperfecto, etc.
11.
Toma de exmenes especficos de adecuacin de la terapia.
12.
Educacin continua y re-capacitacin S. O. S.
13.
Control y evaluacin de auto-cuidado en salud: Lavado de manos,
curacin del orificio de salida, etc.

FRECUENCIA
PRIMER MES DE INSTALADO EL CATTER DE DILISIS PERITONEAL:
a) Primera Quincena:
Diario segn protocolo de entrenamiento y capacitacin.
b) Segunda Quincena
Inicio de la tcnica por parte del paciente: 2 controles semanales.

PRIMER MES DE INICIADA LA TCNICA POR PARTE DEL PACIENTE:


c) 1 control semanal.

SEGUNDO MES HACIA DELANTE:


d) 1 control mensual.
LUGAR:
Centro de Dilisis.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN D .P. POR MDICO


Es de carcter obligatorio, programado y comprende la evaluacin
de los siguientes puntos:
123456789-

Evaluacin del estado general del paciente


Evaluacin de la adherencia al programa
Control de signos vitales
Control de peso y talla
Control de balance de dilisis y diuresis
Evaluacin y clasificacin del orificio de salida
Control de exmenes de laboratorio
Adecuacin de indicacin de dilisis
Prescripcin de indicaciones farmacolgicas, indicacin de exmenes o
tratamientos especiales.
10-Manejo de las complicaciones.

FRECUENCIA
PRIMER MES DE INSTALADO EL CATTER DE DILISIS PERITONEAL:
a) Primera Quincena:

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1 control semanal.
b) Segunda Quincena
Inicio de la tcnica por parte del paciente:
1 control semanal.

PRIMER MES DE INICIADA LA TCNICA POR EL PACIENTE:


a) Primera Quincena
1 control semanal
b) Segunda Quincena
1 control semanal.

SEGUNDO MES HACIA DELANTE:


1 control mensual

LUGAR:
Centro de Dilisis.

PROGRAMACIN ANUAL DE ACTIVIDADES DE


ENFERMERA EN EL PROGRAMA DE D. P.
Anualmente la enfermera a cargo del Programa de D. P. programar
las actividades a desarrollar durante el ao por paciente.
Todas las actividades que realice la enfermera debern ser
evaluadas por ella y/o por el mdico a cargo del Programa de D. P.
Estas actividades deben propender como objetivo esencial minimizar
los riesgos de complicaciones en el paciente y lograr la permanencia de ste
en el programa en las mejores condiciones de salud posibles.
Las complicaciones se dividen en Infecciosas y No Infecciosas,
ambas deben ser registradas en un registro especfico para cada una, llamado
Registro de Reacciones Adversas, identificando a cada paciente con su
respectiva complicacin (fecha, diagnstico y manejo).
Dentro de las Complicaciones Infecciosas que la enfermera deber
tratar de evitar y que corresponde al Programa de Vigilancia Epidemiolgica
son:
1-Portacin nasal de S. aureus.
2-Infeccin del Orificio de Salida.
3-Infeccin de Tnel Subcutneo.
4-Peritonitis.

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MEDIDAS PROGRAMADAS PARA EVITAR Y MANEJAR


COMPLICACIONES INFECCIOSAS
1.- Cultivos nasales a todos los pacientes que ingresen a DP Y a sus
operadores, si fuera el caso.
2.- Tratar, ambulatoria y mensualmente, a todos los casos positivos, segn
esquema.
3.- Recultivar a los pacientes negativos trimestralmente.
4.- Evaluar en cada control, el orificio de salida, pesquisando oportunamente
Infeccin del Orificio. Tratar segn esquema.
5.- Evaluar en cada control, Infeccin del Tnel Subcutneo. Tratar segn
esquema.
6.- Evaluar en cada control, segn pauta de cotejo o protocolo, la Tcnica de
Cambio de Bolsa de D. P. por parte del paciente u operador.
7.- Evaluar en cada control, segn pauta de cotejo o protocolo, Lavado de
Manos Quirrgico.
8.- Evaluar en cada control, segn pauta de cotejo o protocolo Cuidados de
Orificio de Salida.
9.- Tomar y enviar muestra de liquido peritoneal para recuento celular, tincin
de gram y cultivo todo paciente sospechoso de Peritonitis.
10.-Sealar las pautas diagnsticas para definir peritonitis:
a) Dolor abdominal
b) Lquido turbio
c) Recuento de leucocitos mayor de 100 cel/mm3, con predominio de ms
del 50% de PMN
d) Cultivo positivo
11.-Tratar todo cuadro reconocido de Peritonitis con esquema antibitico segn
protocolo establecido
12.-Tabular los casos de peritonitis y determinar la Tasa Anual.
13.-Cambiar la lnea de transferencia una vez que se haya tratado la infeccin
peritoneal.
14.- Realizar Visita Domiciliaria de control en aquellos pacientes que hayan
presentado un cuadro de peritonitis.
15.-Reeducar a todo paciente que haya presentado peritonitis.
16.-Registrar.
Dentro de las Complicaciones No Infecciosas estn:
1.- Complicaciones Metablicas: Diabetes, Dislipidemias, Obesidad, etc.
2.- Complicaciones Mecnicas propias del Catter: Migracin, obstrucciones,
acodamientos.
3.- Complicaciones por aumento de presin intra-abdominal: lumbalgias, fugas
o leaks, hernias, prolapsos, etc.
4.- Complicaciones de subdilisis.
5.- Complicaciones por deshidratacin o sobrehidratacin.

MEDIDAS PROGRAMADAS PARA EVITAR Y MANEJAR


COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS

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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
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Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 45 de 196
Vigencia: Febrero
2014

1.- Programar la toma de exmenes metablicos para constatar niveles de


glicemia, de triglicridos, colesterol sanguneo, etc.
2.- Evaluar el peso en cada control, descontando el lquido de la cavidad.
3.- Coordinar asistencia y manejo del profesional nutricionista mensualmente.
4.- Estimular un esquema de ejercicios y de actividad fsica diaria acorde con
la terapia peritoneal.
5.- Estimular el vaciamiento intestinal diario.
6.- Solicitar radiografas abdmino-plvicas de control para evaluar cualquier
cambio en la ubicacin del catter de D. P.
7.- Estimular el uso de la heparina intra-peritoneal para diluir la fibrina, segn
esquema.
8.- Manejo del dolor lumbar.
9.- Manejo de las fugas, hernias o prolapsos, mediante el uso de la APD.
10.-Programar la toma de exmenes de adecuacin semestralmente,
interpretar y modificar los tratamiento, segn este resultado. Al mismo tiempo
realizar Absorcin de Glucosa y Medicin de Prdidas Proteicas en 24 horas.
11.-Programar semestralmente la realizacin del Test de Equilibrio Peritoneal
(TEP), interpretar los resultados y modificar los tratamientos.
12.-Evaluar en cada control, signos de edema, ingurgitacin yugular,
hipertensin arterial (signos de sobrehidratacin) y tambin signos de
deshidratacin como calambres, hipotensin, etc.
13.- Evaluar en cada control, cuaderno de registros de balance de D P.
14.-Registrar.

ESQUEMA DE EXMENES PARA PD SEGN NORMA MINSAL*


EXAMENES
MENSUALES
Hematocrito
Creatininemia
Nitrgeno
Ureico
Glicemia
Potasemia
Bicarbonato
Fosfatasas
Alcalinas

RWP

EXAMENES
TRIMESTRALES

EXAMENES
SEMESTRALES

EXAMENES
ANUALES

Albuminemia

Colesterol Total

Anticuerpos anti VIH

Trigliceridemia

Hepatitis B

GOT y GPT

Hepatitis C

Ferritina

PTH

% saturacin de
transferrina

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 46 de 196
Vigencia: Febrero
2014

Calcemia
Fosfemia

* Al ingreso al programa se tomarn todos los exmenes.


RESUMEN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERA
MENSUAL

TRIMESTRAL

SEMESTRAL

ANUAL

Exmenes de rutina

Exmenes de rutina

Abs. de glucosa

Cambio de Lnea de
Transferencia

Visita domiciliaria

Litros de creatinina
excretados

KT/V

Tasa de peritonitis

Prdidas proteicas

PET

Evaluacin de
cumplimiento de
actividades del ao

Exmenes de rutina Exmenes de rutina

Control de
enferme
ra

Control de cambio
de bolsa

Control de curacin
de orificio de salida
del catter
Control de lavado
de manos quirrgico
Control mdico
Control nutricional
Tratamiento de
portadores de
S. aureus nasal

RWP

Cultivo nasal en no
Medicin de la
portadores diuresis en 24 horas

Programacin para
el prximo ao
Cultivo nasal en
portadores

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

PROCEDIMIENTOS

INSTALACIN DE CATTER PERITONEAL


ADULTO Y PEDITRICO
1. El paciente debe ser evaluado das previos a la operacin por el equipo
quirrgico.
2. El sitio de implantacin del catter (orificio interno, tnel y orificio externo)
ser dibujado en la piel por el Nefrlogo y/o enfermera encargada del
programa.
3. Los exmenes pre-operatorios con que deber contar son: TTPK, Tiempo
Protrombina, Tiempo de sangra (tomarlos interdilisis), grupo sanguneo y
Rh, Hematocrito, Potasio, BUN (en los pacientes en hemodilisis transitoria
se tomaran idealmente pre dilisis).
4. Noche previa a la instalacin:
Fleet enema a las 21 horas (debe ser positivo, de lo contrario repetir)
Ayuno desde las 21 horas
Vaciar vejiga.

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

5. Antes de Pabelln:
Cefazolina 1 gramo EV 1 hora antes de entrar a pabelln y 12 horas
posteriores al acto.
Lavado de la piel con povidona espumante, poniendo especial atencin con
el ombligo.
6. En pabelln deben tenerse los siguientes elementos:
Catter Peritoneal
Adaptador de Titanio
Lnea de transferencia
Estilete
Tunelizador
Suero fisiolgico 1 litro
Frasco Heparina
Pinza azul
Jeringa 2.5 cc
Equipo de fleboclisis
Enfermera del Programa de Dilisis Peritoneal debe realizar prueba de
permeabilidad en pabelln, infundiendo 1000cc de suero fisiolgico con
1000 Unidades de Heparina (tibio) y drenando alrededor de 500cc,
quedando el volumen restante en la cavidad.
La herida operatoria y el orificio de salida deben quedar cubiertos con
apsito.
7. El paciente ser dado de alta a las 12 horas de instalado el catter.

PROCEDIMIENTO
1. Entregar a Arsenalera: Tunelizador, estilete, catter, Titanio, Lnea de
Transferencia.
2. Calentar la bolsa Ultrabag.
3. Verificar que el catter sea sumergido en suero fisiolgico previo a la
instalacin.
4. Administrar Heparina a la bolsa Ultrabag (1.000 Unidades/ Litro), agitar.
5. Conectar Ultrabag a la lnea de transferencia e iniciar prueba de
permeabilidad.
6. Instalar pinzas Betacap.
7. Verificar inmovilidad del catter en el orificio de salida.
8. Programar control por cirujano.
9. Programar Prueba de Permeabilidad.

REGISTRO INSTALACIN DE CATETER


NOMBRE : _________________________________________
FECHA : _________________________________________
1.- Historia Clnica:

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Vigencia: Febrero
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2.- Laboratorio:

3.- Preparacin Intestinal:


Laxante osmtico o Fleet enema en la noche previa.
4.- Seleccin del sitio de salida con el paciente: SI
NO

5.- Antibioterapia

Causa

Tipo

Dosis

Va

6.- Quirrgico:
Fecha:. Catter: .. Tiempo Operatorio: ..

Tipo Anestesia General.


Regional.
Local

Preparacin de la piel:
Corte de vello :
SI
NO
Desinfectante : Povidona Yodada
Otro Cual
:

Laparatoma:
LMIU
LPMI
LPMD
Otra

Reseccin del Epipln: SI


NO

RWP

Localizacin del Catter:


Fondo de Saco
Vecino al Ligamento Inguinal
Cierre del Peritoneo:
Vicryl 0
Otro
Punto Corrido
Punto Separado
Cierre de Aponeurosis:
Vicryl 1
PDS 1
Punto Corrido
Punto Separado
Sitio de Salida del Catter:
Derecha
Izquierda
Tunelizador:
SI
Ubicacin del cuff superficial:
Menor 1 cm
Entre 2 - 3 cm
Cierre del Celular:

Otra

Otro
Otro

NO
Mayor de 3 cm

Otro

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APD 1.3
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

Cierre de Piel:

Prueba de Permeabilidad:
Bien
Regular
Otro
7.- Post Operatorio Inmediato:
Tcnica de Fijacin del Catter:
Primera Curacin:
Retiro de los Puntos de Piel:
8. -- Observaciones:

LAVADO DE MANOS SIMPLE

OBJETIVOS
Disminuir los microorganismos presentes en la piel
Disminuir los riesgos de peritonitis

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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PRECAUCIONES
Graduar las temperaturas del agua

EQUIPO
Lavamanos
Jabn lquido
Toalla de papel
Canasto de basura
PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.

Retire reloj, anillos, pulseras.


Abra la llave del lavamanos y grade el volumen y la temperatura del agua.
Moje las manos.
Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para
cubrir todas las superficies de las manos.
5. Frtese las palmas de las manos entre s.
6. Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa.
7. Frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrndose los dedos.
8. Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo atrapndolo con
la palma de la mano derecha, y viceversa.
9. Frtese la punta de los dedos de la mano contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.
10.Enjuague las manos con agua repitiendo la secuencia del lavado.
11.Squese con una toalla de un solo uso mano derecha y deseche , con otra
toalla squese la mano izquierda y cierre la llave con esa toalla.

LAVADO DE MANOS ESPECIAL (3 MINUTOS)

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

OBJETIVOS
Disminuir los microorganismos presentes en la piel
Disminuir los riesgos de peritonitis

PRECAUCIONES
Graduar las temperaturas del agua
En caso de roce de las manos con cualquier superficie repita el
procedimiento

EQUIPO

Lavamanos
Jabn lquido
Toalla de papel
Canasto de basura

PROCEDIMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Retire reloj, anillos, pulseras.


Abra la llave del lavamanos y grade el volumen y la temperatura del agua.
Moje las manos y antebrazos hasta los codos.
Reciba jabn lquido y frote ambas manos hasta hacer espuma.
Frote el dorso de cada mano y palma.
Frote dedo por dedo (arriba, abajo, abrazo, avanzo).
Siga igual con la otra mano y limpie uas de cada mano siguiendo un
orden.
8. Frote las caras de los antebrazos desde la mueca hasta el codo, sin
devolverse, y posteriormente los dorsos en la misma direccin.
9. Enjuguese empezando por las manos hasta los codos, cada brazo por
separado, dejando que el agua escurra hacia los codos.
10.
Repita el procedimiento desde N 4 al N 9.
11.
Squese empezando por las manos terminando por los codos cada
brazo por separado sin devolver a las manos.
12.
Cierre la llave del agua con la toalla abierta.
13.
Repita el procedimiento en caso de roce de la mano con cualquier
superficie.

ORIFICIO DE SALIDA DE CATTER PERITONEAL


DEFINICIN

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

El orificio de salida es la porcin epitelizada en el punto de salida del


catter de dilisis peritoneal, que circunda el orificio externo.

CLASIFICACIN DEL ORIFICIO DE SALIDA SEGN SUS


CARACTERISTICAS
PERFECTO:

Alrededor de seis meses de evolucin.


Epitelizacin madura en el sinus.
El sinus normalmente seco o con escaso drenaje seroso.
La costra se renueva cada siete das.
El color del orificio externo natural o hiperpigmentado.

BUENO:

Tejido granulatorio liso en el sinus.


Epitelio visible en el sinus, por lo menos parte mucosal.
Lquido de drenaje espeso o humedad en el sinus.
Costra seca que se renueva no ms seguido de cada dos das.
Orificio de salida rozado plido.
Ausencia de dolor, tumefaccin, enrojecimiento, drenaje externo.

AMBIGUO:
Tejido granulatorio rugoso leve alrededor del orificio de salida y/o el sinus.
Drenaje de lquido en el sinus solamente.
Lquido de drenaje espeso, forma una costra diaria o ensucia el apsito.
Ausencia de dolor, enrojecimiento, tumefaccin, y con dimetro >=13mm y
tejido granulatorio plido.

INFLAMACIN AGUDA:

Tejido granulatorio rugoso alrededor del orificio de salida y/o el sinus.


Duracin de la inflamacin menor de 4 semanas.
Dolor, tumefaccin, enrojecimiento, supuracin.
Dimetro >= 13 mm.

INFLAMACIN CRNICA:

Tejido granulatorio rugoso alrededor del orificio de salida y/o el sinus.


Duracin de la inflamacin mayor de 4 semanas.
Ausencia de dolor, enrojecimiento y tumefaccin.

EXTRUSIN DE CUFF EXTERNO:

Gran inflamacin de la regin mucosal del orificio de salida del catter.


Con secrecin muchas veces purulenta a travs del orificio.
Mucho dolor en la zona.
Sintomatologa de ms de 4 semanas de evolucin.
Aparicin o visualizacin del cuff a travs del anillo mucosal.

TRAUMATIZADO:
Sangrado en el sitio de salida del catter de PD.

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Vigencia: Febrero
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Escara alrededor de la salida del catter de PD.


Signos de inflamacin.
Dolor.

CURACIN DEL SITIO DE SALIDA DE CATTER DE PD.

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

OBJETIVO
Minimizar la posibilidad de riesgo de infeccin en el sitio de salida del catter
de PD.

EQUIPO
Equipo de Curacin que contenga gasa estriles, pinzas estriles y tijera

estril.
Suero fisiolgico en ampollas.
Gasa acorden.
Tela adhesiva.
Mascarillas.

PROCEDIMIENTO
1. Rena el material.
2. Descubra la zona abdominal, retire la ropa del paciente.
3. Retire la gasa que cubre la herida operatoria y/o el sitio de salida del
catter de PD, elimine.
4. Observe y clasifique el orificio de salida segn sus caractersticas.
5. Realice lavado de manos sencillo.
6. Abra y organice el material a usar.
7. Limpie la zona con gasa estril empapada en suero fisiolgico, en crculo,
desde adentro hacia afuera, elimine.
8. Realice procedimiento anterior dos veces.
9. Cubra la zona con gasa estril e inmovilice el catter con tela adhesiva,
hacia distal.
10.
Registre el procedimiento realizado y la clasificacin del orificio en
hoja de enfermera.

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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

CUIDADO DIARIO DEL ORIFICIO DE SALIDA


MATERIALES

Agua
Jabn
Povidona Yodada
Gasa
Tela

PROCEDIMIENTO
1. Observar el orificio de salida diariamente.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

RWP

Este no puede verse rojo ni


inflamado, no debe doler ni drenar.
Si observa cualquiera de estos
sntomas, comunquese con su enfermero/a.
Inspeccione el catter diariamente.
Debe estar libre de ruptura o
desgarros.
Toque diariamente el tnel del catter. Note cualquier inflamacin o dolor.
Dchese diariamente dejando escurrir el agua alrededor del catter.
Limpie con jabn y luego enjuague.
Si no puede ducharse, realice una curacin simple alrededor del orificio de
salida.
Seque alrededor del orificio de salida con gasa estril.
Fije el catter al abdomen con cinta de papel (siempre hacia abajo).
Si su enfermera se lo ha indicado coloque una gasa estril sobre el orificio
de salida.

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN ORIFICIO DE SALIDA


SEGN CLASIFICACIN
PERFECTO:

Aseo de la zona con agua y jabn lquido en cada ducha diaria.


Secado prolijo de la zona.
Inmovilizacin del catter de PD.

BUENO:

Aseo de la zona con agua y jabn lquido en cada ducha diaria.


Inmovilizacin del catter de PD.
Observacin diaria de la zona.

AMBIGUO:

Aseo de la zona con agua y jabn lquido en cada ducha diaria.


Curacin con Clorhexidina, diaria.
Aplicacin de Mupirocina local en ungento.
Cubrir con gasa estril.
Inmovilizacin del catter de PD.
Observacin diaria de la zona.
Cultivo de orificio de salida, en caso de secrecin.

INFLAMACIN AGUDA:

Aseo de la zona con agua y jabn lquido en cada ducha diaria.


Curacin con Clorhexidina diaria.
Cubrir con gasa estril.
Inmovilizacin del catter de PD.
Observacin diaria de la zona.
Cultivo de orificio de salida, en caso de secrecin.
Tratamiento antibitico oral, segn antibiograma.
Ecotomografa de tnel subcutneo.
Interconsulta a cirujano.

INFLAMACIN CRNICA:

Aseo de la zona con agua y jabn lquido en cada ducha diaria.


Curacin con Clorhexidina.
Cubrir con gasa estril.
Inmovilizacin del catter de PD.
Observacin diaria de la zona, pesquisar extrusin de cuff externo.

RWP

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APD 1.3
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

EXTRUSIN DE CUFF EXTERNO:

Conducta expectante a salida de cuff externo.


Evitar toda manipulacin del catter y del cuff una vez afuera del orificio.

TRAUMATIZADO:
Aseo de la zona con suero fisiolgico.
Pesquisar motivo del traumatismo.
Tratar como infectado el orificio de salida.

RWP

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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 59 de 196
Vigencia: Febrero
2014

LIMPIEZA DE LA MESA
OBJETIVOS
Eliminar los microorganismos presentes en la mesa para evitar
riesgos relacionados con la peritonitis (infeccin).

EQUIPO
Mesa de superficie lavable y de uso exclusivo para dilisis.
Jabn lquido.
Alcohol.
Mascarillas
Toalla de papel.

PROCEDIMIENTO

Limpie la superficie de la mesa con una toalla de papel humedecida en


agua y jabn lquido. Comience desde el dentro de la mesa hacia el extremo
superior izquierdo, luego siga con movimiento horizontal hacia el extremo
derecho sin devolverse, baje aproximadamente 2/3 de la longitud de la
mesa y contine hasta el extremo izquierdo, as sucesivamente de lado a
lado hasta limpiar toda la mesa (no deje espacios sin limpiar). Luego limpie
los bordes externos.
Repita el procedimiento anterior, con una toalla de papel humedecida solo
con agua y luego seque la mesa con otra toalla de papel seca.
Colquese la mascarilla usted y las personas que estn en la habitacin.
Aplique alcohol sobre el centro de la mesa. Desinfecte con toalla de papel
de la misma manera que en el paso nmero 1, realice este paso 2 veces.

RWP

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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CAMBIO DE BOLSA SISTEMA MANUAL (ULTRABAG R)


PRECAUCIN:
Entibie 2 horas antes del procedimiento la bolsa para el intercambio manual.
Controle el ambiente: cierre puertas y ventanas .

EQUIPO

Bolsa segn indicacin mdica.


Jabn liquido.
Alcohol.
Toallas Desechables de papel.
1 Minicap.
Mascarillas.
Caja plstica para las pinzas.
Bandeja plstica.
Mesa.
Tela adhesiva.
Pinzas azules.
Jeringa y heparina (opcional si el lquido peritoneal presenta fibrina).
Jeringa e insulina (opcional si el paciente es diabtico y est indicado).

PROCEDIMIENTO

RWP

Colocarse mascarilla.
Rena el material
Realice un lavado de manos simple (1 minuto).
Limpie con toalla de papel humedecida con agua y jabn la mesa. Luego
con una toalla de papel humedecida con agua y posteriormente squela
con toalla de papel. En el caso de la bandeja, frasco con alcohol, caja
plstica y las pinzas azules, lvelas con agua y jabn bajo el chorro de
agua, luego squelas con toalla de papel.
Pngase mascarilla usted y las personas que estn en la habitacin.
Desinfecte con alcohol y toalla de papel la mesa y la bandeja. Roce con
alcohol la caja plstica con pinzas azules y la heparina. Una vez
desinfectada la bandeja, djela en el suelo cerca del lugar donde se
realizar el cambio.
Abra el envoltorio de la bolsa de solucin de dilisis ultrabag, djela en la
mesa ya desinfectada (cuidando de no contaminar con el envoltorio externo
de la bolsa, la mesa o la bolsa interna). Tambin deje en la mesa las pinzas
azules ya desinfectadas y el minicap.
Por ltimo, desinfecte el frasco de alcohol y djelo sobre la mesa.
Remueva la lnea de transferencias de su ropa y djela sobre una toalla
desechable.
Realice un lavado especial de manos segn protocolo (3 minutos).
Luego de secar sus manos, rocelas con alcohol y espere que se sequen.
Roce con alcohol la lnea de transferencia.

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Revise la bolsa: volumen, fecha de vencimiento, color y filtraciones.


Despegue la bolsa de drenaje y las lneas entre s, corrobore que el orificio
para colgarla este abierto.
Ponga una pinza azul en la lnea de infusin (lnea del frangible verde).
Rompa el frangible (sello verde).
Tome la bolsa de infusin con su mano derecha, la bolsa de drenaje y la
lnea con tapn amarillo, con la izquierda.
Cuelgue la bolsa de infusin y deje la bolsa de drenaje sobre la bandeja.

Tome la lnea del paciente (con tapn amarillo) con su mano derecha y
retire la tapa amarilla, tome la lnea de transferencia con su mano izquierda
y retire el minicap con su mano derecha, luego conecte la lnea del paciente
a la lnea de transferencia (sin tocar la parte azul de la lnea de transferencia
ni la blanca de la lnea de infusin) y djelo sobre la toalla de papel.

Abra la lnea de infusin y deje pasar lquido a la lnea de drenaje,


cuente hasta 5 (sacar el aire).

Cierre la lnea de infusin con la misma pinza y abra la vlvula de la


lnea de transferencia, para comenzar a drenar el lquido de la cavidad
abdominal. Esto demora unos 10 minutos.

Una vez terminado el drenaje, ponga la otra pinza en la bolsa de


drenaje.

Abra la pinza azul de la lnea de infusin infunda la solucin nueva a la


cavidad peritoneal. El volumen a infundir corresponde al indicado por el
mdico.

Una vez terminada la infusin cierre su lnea de transferencia y ponga la


pinza azul en la lnea de infusin.

Coloque alcohol en la unin de la lnea de transferencia con la lnea del


paciente.

Abra el envoltorio del minicap.

Refuerce sus manos con alcohol.

Tome el Minicap con su mano derecha (por la parte de atrs).

Tome la lnea de transferencia con la mano izquierda, desconecte la


lnea del paciente y ponga el minicap.

Acomode la lnea de transferencia.

Mida el volumen drenado, compruebe que est transparente y


regstrelo. Elimine el drenado en la taza del bao y luego vierta un poco de
cloro para desinfectar.

Deje mesa, pinzas, bandeja ordenados para el prximo cambio. No es


necesario volver a lavarlos. En el prximo cambio slo desinfecte con
alcohol.

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CAMBIO DE LNEA DE TRANSFERENCIA


EQUIPO

Bandeja de cambio de lnea


Lnea de transferencias
Pinzas Betacap
Povidona yodada
Bolsa Ultrabag
Minicap

PROCEDIMIENTO
1.Asegrese que tiene todos los elementos a usar.
2.Controle el ambiente, cierre puertas y ventanas, ponga un letrero en la
puerta: NO ENTRAR
3.La enfermera y el paciente realizan un lavado sencillo de manos.
4.El paciente remueve la lnea de transferencia de su ropa, teniendo cuidado
de tirar el Catter
5.Prepare el rea de trabajo segn protocolo y organice los elementos a usar
6.Coloque las pinzas Betacap en el sitio ms proximal
7.Prepare la bandeja, extraiga la mascarilla para usted y paciente, adicione los
elementos a usar, cuide de no contaminar.
8.Proceda a hacerse un lavado especial, segn protocolo, repase este
procedimiento con el paciente
9. Colquese un guante del primer par.
10.
Agregue Povidona yodada al recipiente y pngase el otro guante
11.
Abra el primer campo estril hasta la mitad y colquelo sobre el
abdomen
12.
Tome una gasa impregnada en Povidona yodada y restriegue
13.
Tome una gasa y su recipiente y proceda a sumergir la conexin por5
min.
14.
Presente el segundo campo perforado colocndolo en forma paralela a
la conexin
15.
Pasado los 5 min. abra el recipiente ayudado de una gasa y realice la
desconexin
16.
Tome otra gasa y envuelva el titanio protegindolo y deslice el segundo
campo
17.
Cmbiese los guantes

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18.
Cierre la lnea de transferencia que esta en la bandeja
19.
Tome otra gasa y realice la conexin
20.
Retire las pinzas Betacap y los campos usados
21.
Realice los cuidados de orificio de salida
22.
Realice un cambio de bolsa, aprovechando de observar la tcnica del
paciente
23.
Registre el procedimiento

VISITA DOMICILIARIA
La Dilisis Peritoneal es un tratamiento sustitutivo de la funcin renal
ambulatorio es decir, que los autocuidados que se derivan de este tratamiento
suelen hacerse fuera del hospital, una vez que el paciente/tutor han adquirido
los conocimientos suficientes para llevarlo a cabo. Durante la educacin que se
hace al paciente y/o tutor, entre otras, se explica y pactan las condiciones
ideales que deber mantenerse en el lugar escogido de su casa, para hacer los
recambios peritoneales. Se recomienda:

Una habitacin con correcta iluminacin y ventilacin ya que


generalmente estos pacientes padecen de patologas visuales.

Que sea fcil de limpiar, por lo que deber contener los muebles
imprescindibles y as evitar el acumulo de polvo.

Que mantenga un grado de intimidad, con puertas y ventanas.

Que puedan hacerse los recambios cmodamente y sin prisas.

Que se evite la presencia de otras personas

Evitar la entrada de los animales domsticos, si los hay.

Que no contenga moquetas, alfombras y cortinas que no puedan


limpiarse convenientemente

El almacenaje del material debe ser en sitio seco a temperatura


ambiente, que no tenga sol directo. Si precisa almacenar el material en la
misma habitacin de los intercambios, deber ubicarse dentro de un
armario para evitar el polvo en el embalaje.
La visita domiciliaria, es fundamental antes de la instauracin del
tratamiento para valorar el entorno y adecuar la tcnica. Tambin es necesaria
para aconsejar sobre la ubicacin del material, detectar necesidades y evaluar
las capacidades del paciente y del familiar que debe asumir el rol de tutor. Una
vez que el paciente ha adquirido los conocimientos necesarios para su
autocuidado, la visita domiciliaria ayuda a amortiguar la angustia que puede

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provocar el inicio del tratamiento. Adems la visita domiciliaria puede ayudar a


evitar que el paciente realice cambios en los protocolos que puedan causar
complicaciones y siempre que sea necesario dar el apoyo familiar tantas veces
demandado, evitando as, los desplazamientos al hospital. El conocimiento del
entorno del paciente por parte del/la enfermero/a, es imprescindible tanto a la
hora del aprendizaje como en la instauracin y seguimiento del tratamiento,
puesto que una observacin directa facilita la comprensin y la adecuacin de
lo que se est hablando.
La visita domiciliaria tendr lugar:

Durante el proceso de seleccin del candidato a PD, debido a que el


entorno tanto fsico como familiar, puede hacer la diferencia en relacin al
xito de la terapia, lo que har aconsejable o no el ingreso del individuo al
programa. Se realizarn indicaciones para modificar las falencias fsicas del
lugar, y que sean fundamentales para la correcta aplicacin de los
procedimientos, a fin de disponer de un lugar seguro para el desarrollo de
las actividades.

Las posteriores, servirn para mantener la cercana del centro


asistencial con la familia, fomentando en todo tiempo el autocuidado y
reforzando las medidas de bioseguridad.
La periodicidad de las visitas domiciliarias depender de los
requerimientos de cada paciente, recibiendo al menos una cada tres meses,
para evaluar el desarrollo de la tcnica aprendida, reforzar principios de
autocuidado, evaluar el stock de materiales y generar un lazo empatito con la
unidad peritoneal.

FECHA:

REGISTRO

MOTIVO:..
.
....
..
VISITA
DOMICILIARIA

....

1.- IDENTIFICACIN
Nombre:
....................................................................................................
..................
Direccin:.............................................................................................................
............................
Fono:.................................................................... Previsin:
....
Escolaridad:
Actividad:..

Grupo Familiar:
Adultos:....................................
Nios:.........................................
Parentesco:

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2.- EXAMEN GENERAL


Peso:...........
P/A: .............
dilisis: ........................

F/C: ...........

Balance de

3.- CALIDAD DE LA VIVIENDA


Propia:..................... Arrendada:........................
Allegado:.......................................
Sector Urbano: . Sector Rural:..
4.- TIPO DE CONSTRUCCIN
Material Slido:................ Material Ligero:.................... Material
Mixto:...................
5.- DISTRIBUCIN
N de dormitorios:......................
camas:...........................................
Living-comedor:.............
Cocina:
Servicio higinico: W.C.
Alcantarillado:

N de

a gas................ lea.....................
Otro:...............................................
Interno:............. externo:......................
Si:........
No:.....................

Observaciones:.....................................................................................................
................................ ............................................................................................
................................................................. ...........................................................
.................................................................................................. ..........................
.............................................................................................................................
......
6- SERVICIOS
Luz Elctrica:...........
Agua Potable:............
Calefaccin:..............
7.- PRESENCIA DE ANIMALES DOMSTICOS Y VECTORES
Si:................
No:...................
Cules:
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................
8.- HIGIENE DE LA VIVIENDA
Apropiada................
Suficiente:......................
Insuficiente:....................

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9.- LUGAR DE DILISIS


Exclusivo:......................

Compartido:...................

10.- INVENTARIO Y ZONA DE BODEGAJE


...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................
................................................................................................................................... ...........
........................................................................................................................
11.- ACTIVIDADES EJECUTADAS EN LA VISITA (supervisin tcnica, educacin, otros)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...................................................................................
...................................................................................................................................
12.- DIAGNSTICO Y OBSERVACIONES GENERALES DE LA VISITA
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................... ...........................................................
........................................................................

VISITA REALIZADA POR:........................................................................................

REGISTRE:

Condiciones del patio, jardn, huerta, corral, gallineros,


Si tiene animales domsticos, cules.
Tiene agua fra o caliente
Distancia del bao con el lugar donde realiza el cambio, estado de los
artefactos.
Descripcin de las habitaciones y muebles, distribucin.

EDUCACIN

OBJETIVO
Proporcionar al paciente y familia los conocimientos tericos y
prcticos de PD, con el fin de establecer en ellos, un compromiso de
Autocuidado en Salud, que les permita cumplir cabalmente la tcnica de PD,
con los menores efectos adversos posibles; garantizando la permanencia del
paciente en el Programa por el mayor tiempo posible y en las mejores
condiciones generales.

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MATERIALES
Computador
Material de apoyo visual
Cartillas educativas
Materiales clnicos prcticos para desarrollar los protocolos
Pautas de Cotejo
Test de evaluacin escrita

PROCEDIMIENTO
Se realizar en la sala de PD en tiempos coordinados con el paciente y su
familia que no sobrepasen los 45 minutos pedaggicos.
Tiempo estimado aprox. de 10 das hbiles.
Se realizara de forma flexible tanto terico, como prctico.

CONSIDERACIONES

Se considerar un espacio de intimidad para educar.


1 enfermera por paciente.
Se evaluar al finalizar la capacitacin, con pauta de cotejo prctico las
tcnicas entregadas.
Se evaluar lo terico con Test Escrito.
Se entregar al paciente, material escrito de apoyo.

CALENDARIO DE CAPACITACIN TERICA Y PRCTICA


1er da: Riones: anatoma general y funciones principales.
Membrana Peritoneal: Difusin y Osmosis.
Tcnica de lavado de manos.

2 da: Conceptos de asepsia y antisepsia. Control de ambiente.


Devolucin de la tcnica aprendida (lavado de manos)
Tcnica de aseo y desinfeccin de la mesa de trabajo.

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3er da: Modalidades en PD: Manual Insumos Frmula Caractersticas.


Demostracin prctica de la modalidad manual.
Devolucin de las tcnicas aprendidas (2 da)

4 da: Modalidades en PD: Automatizada Insumos


Caractersticas Programacin.
Devolucin de la tcnica de lavado de manos.

5 da: Manejo de volumen: Signos y sntomas de problemas.


Registro de balance en cuaderno de paciente .
6 da: Cuidados del orificio de salida y catter.
Peritonitis: diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Tcnica de Aseo y Curacin del Sitio de Salida.

7 da: Nutricin: Indicaciones Manejo en la casa.


Devolucin de Tcnica de Aseo y Curacin del O. de Salida .

8 da: Resolucin de problemas en la casa.


Ejercicios de Programacin del equipo cicladora.

9da: Tcnica de administracin de medicamentos a la bolsa de dilisis.


Devolucin de las tcnicas aprendidas: Lavado de manos, limpieza de
la mesa, curacin, programacin de cicladora, administracin de
medicamentos.

10 da: Almacenamiento y manejo de inventario domiciliario.


Evaluacin escrita.

PROGRAMACIN CICLADORA HOME CHOICE


CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Volumen de la Terapia
Duracin de la Terapia
Volumen de Infusin

RWP

Volumen total de solucin de dilisis que se va a utilizar


para la terapia, incluyendo el volumen de la ltima
infusin.
Duracin total de la terapia.
Volumen de solucin que se va a utilizar para cada ciclo

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Volumen de la Ultima
Infusin

Dextrosa

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basado en el tamao de la cavidad peritoneal.


Volumen de la ltima infusin (opcin de ltima bolsa)
que se dejar en la cavidad peritoneo.
La opcin de ltima bolsa o ltima infusin puede
programarse de forma que tenga la misma
concentracin de dextrosa que los dems llenados y otra
diferente. Si no utiliza la opcin de ltima bolsa, ste
parmetro no aparecer.

CLCULO DE LOS PARMETROS


El sistema Home Choice calcula y muestra los siguientes parmetros
al salir de la programacin despus de pulsar STOP.
Nmero de ciclos que se harn durante el
tratamiento, sin incluir la ltima infusin (opcin de
ltima bolsa).

Nmero de Ciclos

Tiempo de Permanencia

Tiempo estimado que la solucin permanecer en la


cavidad peritoneal en cada ciclo. El sistema ajustar
automticamente el tiempo de permanencia segn el
flujo real de cada paciente.

FINALIZACIN DE LA TERAPIA
Presione el tringulo hacia abajo para obtener informacin del
tratamiento:
Cantidad ultrafiltrado.
Promedio tiempo de permanencia:
Utilice ENTER para visualizar los tiempos de duracin de cada cambio.
Presione GO para seguir los pasos de la desconexin .

PROCEDIMIENTO PARA EL DRENAJE MANUAL


Drenaje Manual

Esta opcin esta disponible solamente durante el Llenado o Perodo de


Permanencia en la modalidad de STOP. El sistema Drenara manualmente
hasta:
Que Usted presione STOP, o
Si detecta que el paciente esta vaco.
1. Presione STOP para detener el llenado o el perodo de permanencia.
2. Presione el tringulo hacia abajo hasta que el desplegado lea DRENAJE
MANUAL.
3. Presione ENTER para iniciar el Drenaje Manual
4. La pantalla muestra el volumen drenado, y se esta modificando cada unos
minutos.

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5. Presione GO para regresar a la terapia.

PROCEDIMIENTO PARA TERMINAR LA TERAPIA ANTES


Como una caracterstica de seguridad, solamente hay una forma de
terminar la terapia antes de lo previsto, y se logra al apagar y
encender la mquina.
El sistema iniciar en la modalidad de (RESTAURACION DE ENERGIA). y la
opcin. FINALIZACION DE LA TERAPIA se encuentra en esta modalidad.
1. Presione STOP para apagar la alarma de RESTAURACION DE ENERGIA.
2. Presione el tringulo hacia abajo hasta que el desplegado lea FINAL DE LA
TERAPIA. La Home Choice proporcionar informacin sobre la terapia.
3. Presione ENTER para iniciar el procedimiento de Finalizacin de la terapia.

MENSAJES DURANTE LA TERAPIA


Existen tres mensajes de informacin:

VOLUMEN DE DRENAJE: Se actualiza cada unos cuantos segundos.


TIEMPO ACTUAL
TIEMPO DE TERMINACION FINAL.

Mensajes en la Fase de Llenado.

Existen cinco mensajes de informacin:


VOLUMEN DE LLENADO: Se actualiza cada unos cuantos segundos.
UF TOTAL: Presione ENTER, para revisar la Ultrafiltracin ciclo por ciclo.
TIEMPO PROMEDIO DE PERMANENCIA: Presione ENTER para revisar ciclo por
ciclo el tiempo de permanencia.
TIEMPO ACTUAL
TIEMPO DE TERMINACION DE LA TERAPIA.

REVISIN DE LA TERAPIA

Ultima programacin
Drenaje inicial
Ultima UF
Tiempo medio de permanencia
Archivo de alarmas
Reloj

MEN DE ENFERMEROS/AS

Volumen mnimo de drenaje %


Drenaje Tidal
Idioma
Lavado de lneas
Bloqueada Programacin
Archivo Terapia (ultimas 5 terapias)
Archivo Alarmas

CONEXIN SISTEMA AUTOMATIZADO (HOME CHOICE )

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Para instalar la mquina: use una superficie lisa, mesa estable, lugar
bien iluminado, espacio para preparar el material con superficie lavable.
Conexin a tierra.
Colocar el equipo a la altura del paciente y no ms lejos de 1 m de distancia de
l.

MATERIALES
Mquina cicladora Home Choice
Cassette
Bolsa (s) lquido de dilisis Dianeal (concentracin y volumen segn
indicacin mdica)
Pinzas azules
Caja plstica (donde guarda las pinzas)
Bandeja
Bidn
1 Minicap
Alcohol
Mascarillas
Toalla de papel
Gasa estril o apsito
Tela adhesiva
Jeringa y heparina si corresponde
Jeringa e insulina si corresponde

PRECAUCIN

Enchufar el equipo y encender la mquina, para precalentar solucin madre y


casette (con sus bolsas protectoras), 30 min. antes de la conexin .

PROCEDIMIENTO
CONEXIN

1. Controlar el ambiente, habitacin cerrada y con el menor nmero de


2.
3.
4.

5.
6.
7.

RWP

personas.
Reunir el material, comprobar en las bolsas: cantidad de lquido (ml),
concentracin (%), fecha de expiracin, transparencia y roturas.
Lavado simple de manos.
Lave la bandeja y squela (en el bao). Lave la caja de las pinzas, las
pinzas, frasco de alcohol, cada uno bajo el chorro de agua, con agua y jabn
y squelas. Deje sobre la bandeja: frasco de alcohol, caja de pinzas con sus
pinzas en el interior, toallas de papel (6 trozos de toalla seca, 2 trozos con
agua, 2 trozos con agua y jabn). Llvelas a la habitacin donde se realizar
la dilisis.
Limpie con la toalla humedecida con agua y jabn la mesa, segn protocolo.
Colquese la mascarilla, y las personas que estuviesen en la habitacin.
Desinfecte la mesa con alcohol (dos veces, segn protocolo), pinzas azules,
heparina si corresponde y el frasco con alcohol.

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8. Retirar los materiales y hacer limpieza del equipo con la toalla humedecida
con agua y jabn, enjuagar con la toalla humedecida con agua y luego
secar. NO APLICAR ALCOHOL SOBRE LA MQUINA.
9. Lavado sencillo de manos.
10.
Coloque sobre la mesa, casette, pinzas azules, heparina o insulina (si
corresponde), jeringas, apsito o gasa estril, Minicap en su empaque, el
frasco de alcohol y las soluciones sin sus bolsas.
11. Deje la lnea de transferencia, a la vista del operador, pegada sobre una
toalla de papel, corte telas adhesivas y djelas en el mueble, cerca de la
mquina Home Choice.
12.
Realice el lavado de manos especial (3 minutos)
13.
Levante las bolsas y apritelas para comprobar que no existen fugas de
lquidos.
14.
Acomdelas y compruebe que la bolsa que va en la mquina tape el
termostato, con las letras hacia abajo.
15.
Coloque heparina a las bolsas, si en la ltima dilisis realizada le lquido
peritoneal tena fibrina.
16.
Tome el casette con la mano derecha, desde la cinta azul y cierre todos
los clamp.
17.
Pulse GO para comenzar, aparecer en la pantalla CARGUE CASETTE.
18.
Quite la cinta azul del conjunto de lneas del casette.
19.
Levante la manilla y abra la tapa para cargar el casette, acomdelo de
abajo hacia arriba y dejando la parte blanda hacia la mquina, luego cierre
la puerta y baje la manilla hasta el final.
20.
Instale el organizador de las lneas en la puerta de la mquina , cierre

todos los clamps.


21.
conecte la lnea de drenaje al bidn sin que sus manos toquen el bidn.
22.
Pulse GO, aparecer en la pantalla AUTOCOMPROBACIN, espere,
mientras coloque las pinzas azules en las bolsas.
23.
Finalizada la autocomprobacin, aparecer en la pantalla, CONECTE

BOLSAS.
24.
Conecte las lneas: la lnea con clamp rojo, debe quedar conectada a la
bolsa que esta sobre la mquina, una vez conectada abra el clamp y retire
la pinza azul de las bolsas espigadas.
Las lneas con clamp blanco se conectarn a las otras bolsas que estn
sobre la mesa. Una vez conectadas, abra el clamp y retire la pinza.
(La lnea con clamp celeste se utiliza cuando el paciente tiene una ltima
infusin con concentracin distinta a la dilisis de la noche, NO CONECTAR).
25.
Abra el clamp de la lnea del paciente, tome la lnea en sus manos y
procure bajarla del nivel de la mquina.
26.
Pulse GO, aparecer en la pantalla CEBANDO LINEAS. Cuando se halla
llenado (cebado) la lnea del paciente, debe cerrar el clamp blanco y dejar
la lnea en el organizador, espere, la mquina cebar todas las lneas por 6
minutos, luego aparecer en la pantalla CONCTESE.
27.
Desinfecte la lnea de transferencia con alcohol, al igual que sus manos.
28.
Retire la lnea del paciente del organizador con su mano derecha,
squele la tapa celeste.
29.
Tome la lnea de transferencia y retire el Minicap, conecte la lnea del
paciente.
30.
Abra la vlvula de la lnea de transferencia, coloque la gasa estril sobre
la conexin azul y selle con tela adhesiva.
31.
Abra el clamp de la lnea del paciente

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32.

Pulse GO para comenzar el tratamiento, aparecer en la pantalla


VERIFIQUE DRENAJE INICIAL, pulse GO y aparecer DRENAJE INICIAL. En
este momento a comenzado la dilisis.
33.
Fije el catter a su piel y acomode la lnea del paciente al nivel de su
cama, fijndola con tela adhesiva. Asegrese que la lnea no toque el suelo.
34.
Fije la lnea de drenaje al bidn con tela adhesiva.
35.
Los ciclos son :
Drenaje Inicial
Infusin XX
Permanencia XX y - Drenaje XX

FIN DE LA TERAPIA
DESCONEXIN POR PACIENTE
1. Una vez terminado el procedimiento en la pantalla aparecer FIN DE
TRATAMIENTO.
2. Pulse la flecha azul hacia abajo, busque hasta que aparezca en la pantalla:

DRENAJE INICIAL
UF TOTAL
T. MEDIO PERMANENCIA
T. PERDIDO
antelos en su registro.
3. Pulse GO, aparecer CIERRE LOS CLAMPS. Cierre todos los clamp
utilizados y la lnea de transferencia.
4. Pulse GO, aparecer en pantalla DESCONCTESE.
5. Colquese la mascarilla.
6. Desinfecte sus manos con alcohol.
7. Abra el envoltorio del Minicap, tenga precaucin de no contaminarlo.
8. Saque el Minicap con su mano derecha, tome la lnea de transferencia, de la
parte celeste, con la mano izquierda, desconctese y coloque el Minicap
estril.
9. Pulse GO, aparecer DESCONCTEME. Levante la manilla de la puerta y
brala, retire el casette y todos los elementos usados en el equipo y
deschelos.
10.
Apague la mquina y desenchfela. Limpie el equipo y cbrala.
11.
Antes de eliminar el lquido del bidn debe batirlo, llene un vaso
transparente para poder observar las caractersticas de ste.
12.
Elimine el lquido del bidn en la taza del bao.
13.
Lave el bidn con cloro y agua. Enjuguelo con agua unas 4 veces.
14.
Lvese las manos.

DESCONEXIN POR FAMILIAR:


1. Una vez terminado el procedimiento en la pantalla aparecer FIN DE
TRATAMIENTO.
2. Pulse la flecha azul hacia abajo, busque hasta que aparezca en la pantalla:
Drenaje Inicial
UF total
T. medio permanencia
T. perdido
Y antelos en su registro.

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3. Pulse GO, aparecer CIERRE LOS CLAMPS.

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Cierre todos los clamp


utilizados y la lnea de transferencia.
4. Realice un lavado de manos simple.
5. Colquese la mascarilla, descubra la gasa que envuelve la lnea de
transferencia y djelo sobre la gasa
6. Roce la conexin con alcohol.
7. Pulse GO, aparecer en pantalla DESCONCTESE
8. Realice el lavado de manos especial (3 minutos).
9. Abra el envoltorio del Minicap, tenga precaucin de no contaminarlo.
10.
Saque el Minicap, tome la lnea de transferencia, desconecte y coloque
el Minicap estril.
11. Pulse GO, aparecer DESCONCTEME. Levante la manilla de la puerta y
brala, retire el casette y todos los elementos usados en el equipo y
deschelos.
12.
Apague la mquina y desenchfela. Limpie el equipo y cbrala.
13.
Antes de eliminar el lquido del bidn debe batirlo, llene un vaso
transparente para poder observar las caractersticas de ste.
14.
Elimine el lquido del bidn en la taza del bao.
15.
Lave el bidn con cloro y agua. Enjuguelo con agua unas 4 veces.
16.
Lvese las manos.

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ADECUACIN
La dosis mnima de dilisis peritoneal administrada debe ser un Kt/V
urea de 1,7 por semana (Evidencia A), siendo la dosis ptima igual o mayor de
1,8 tanto para DPCA como para DPA (Evidencia C), y un aclaramiento
peritoneal de creatinina de al menos 50 L/sem/1,73 m2 en DPCA y de hasta 45
L/sem/1,73 m2 para los transportadores bajos en DPA (Evidencia C). El objetivo
mnimo recomendable de ultrafiltracin peritoneal neta es de 1,0 L/da, en
pacientes anricos (Evidencia C).
Tanto los objetivos
ultrafiltracin peritoneal deben
cuando los pacientes no
hiperhidratacin, y refieran una

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de dosis de dilisis peritoneal como de


individualizarse, y se considerarn suficientes
presenten signos de infradilisis ni de
adecuada calidad de vida (Evidencia C).

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Fecha: Febrero 2010
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TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) PDCA


1. La noche anterior, deje el lquido en la cavidad peritoneal durante 8 horas.
2. Prepare una bolsa de dineal de 2000 ml al 2.5%.
3. Drene en posicin sentado
volumen ................... ml.

durante

20

minutos

anote

el

4. El paciente, en posicin supina, infunda 400 ml cada 2 minutos hasta


completar los 2000 ml en 10 minutos. El paciente debe voltearse lateralmente
cada 2 minutos. Registre la hora..................
5. Drene 200 ml y mezcle invirtindola 2 3 veces.
Limpie el puerto de inyeccin y tome una muestra de 10 ml, infunda los 190
ml restantes. Rotule el frasco con los datos del paciente.

MUESTRA N 1.
6. A las 2 horas. Tome una muestra de sangre para creatinina y glicemia,
adems de una muestra de lquido de igual forma que el punto anterior .

MUESTRA N 2.
7. A las 4 horas. El paciente de pie, drene durante 20 minutos.
8. Mezcle el drenaje y tome una muestra de lquido de igual forma que el
punto 5.

MUESTRA N 3.
9. Mida el volumen drenado.....................

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TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) APD


1. En pacientes >2 aos o > 10 kg, se programar la noche anterior a la
realizacin del examen 5 baos de 1 hora con dianeal 2,5%, y se indicar
una ltima infusin de 40 ml/kg, de 4 horas de duracin. En pacientes <2
aos o < 10 kg se mantendr terapia dialtica igual.

2. Drenar el intercambio nocturno en 20 minutos con el paciente idealmente


en posicin sentada. Registrar volumen .

3. Prepare una bolsa de dineal de 2000 ml al 2.5%.


4. Infundir en 10 minutos 1100 ml/mt2 (mximo 2000 ml) de la solucin de
dilisis preparada. La hora en que finaliza la infusin es el TIEMPO 0. No
desconectar el sistema y proceder al agitado peritoneal:
Paciente en posicin decbito supino, realizar giros hacia la derecha e
izquierda por seis veces, seguido,
Levantamiento del trax alternando con elevacin de las piernas por seis
veces.

5. Drenar a la bolsa un 20% del volumen infundido, mezcle invirtindola 2


3 veces.

6. Limpie el puerto de inyeccin y tome una muestra de 5 a 10 ml para


determinacin de glucosa, urea y creatinina (exmenes HORA 0),
reinfundiendo el resto. De esta misma muestra se calcula el factor de
correccin*. Rotule el frasco con los datos del paciente.

MUESTRA N 1.
7. A las 2 horas. Tome una muestra de sangre para creatinina y glicemia,
adems de una muestra de lquido de igual forma que el punto anterior
(exmenes HORA 2).

MUESTRA N 2.
8. A las 4 horas de iniciado el test, drene durante 20 minutos, con el paciente
idealmente sentado/de pi (segn edad). Agitar bien y tomar una muestra

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de 10 ml del dializado para urea, glucosa y creatinina HORA 4. Pesar y


medir la bolsa. Registre

9. El TEP se puede realizar con dextrosa al 4.25% para obtener informacin


ms segura de la ultrafiltracin y tamizaje de sodio.
* Debido a que la alta concentracin de glucosa de las soluciones
dialticas interfieren con la determinacin d creatinina, el laboratorio debe
determinar el factor de correccin midiendo la glucosa y la concentracin
aparente de creatinina de la solucin de una bolsa de PD al 2.5%.

RESULTADOS DEL TEP

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CURVAS DEL TEP

RWP

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DEPURACIN UREA CREATININA


Es un examen que se realiza cada 6 meses, y que permite medir la
dosis de dilisis para un buen funcionamiento del organismo del paciente.
Para la realizacin del examen se deber recolectar todo el lquido
de dilisis de la noche previa al examen y la orina juntada en 24 horas.

INDICACIONES PARA REALIZAR EL KT/V

RECOLECCIN DE ORINA
La maana anterior al DIA del examen debe empezar a juntar la
orina. Elimine la primera orina de la maana.
Se debe juntar en un envase (botella) previamente lavado, toda la
orina, desde la segunda orina de la maana del da anterior, hasta la primera
del da siguiente (da del examen).
Llevar a la unidad de peritoneodilisis la botella tapada con toda
la orina recolectada.

RECOLECCIN DEL LQUIDO PERITONEAL

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La noche previa al examen, al preparar la mquina, se debe eliminar


el cebado de las lneas fuera del bidn y luego recolectar todo el lquido de la
noche hasta el trmino de la dilisis.
Llevar el bidn a la unidad con los registros de drenaje inicial y UF
total.

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INDICADORES DE CALIDAD EN PD
Nombre

% de pacientes en PD fallecidos (tasa mortalidad)

Formula

N de pacientes de PD fallecidos en el periodo x 100


N pacientes PD totales en el periodo

Umbral
Excelente: 0 a 20 %
Aceptable: 21 a 40 %
Critico

: mayor a 40%

Evaluaci Semestral
n
Nombre
Formula

% de pacientes de PD con ingresos hospitalarios


N de pacientes de PD hospitalizados en el periodo x 100
N pacientes PD totales en el periodo

Umbral
Excelente: 0 a 25 %
Aceptable: 26 a 50 %
Critico

: mayor a 50%

Evaluaci Semestral
n
Nombre
:

RWP

% de pacientes
transplante renal

de

PD con

inclusin

en programa

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Fecha: Febrero 2010
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2014

N pacientes PD incluidos en programa transplante durante el


periodo x 100
N total de pacientes de PD en el periodo que cumplen con criterio
de inclusion a transplante

Umbral
Excelente: 75 a 100 %
Aceptable: 60 a 74 %
Critico

: menor a 59%

Evaluaci Semestral
n

Nombre % pacientes que abandonan PD por transferencia a HD


:
Formula
N de pacientes PD transferencia a HD en el periodo
N pacientes PD totales en el periodo
Umbral
Excelente: 0 a 30%
Aceptable: 31 a 50%
Critico

: 51 a 100%

Evaluaci Semestral
n
Nombre Tasa de peritonitis
:
Formula Sumatoria de los meses de exposicin de pacientes PD totales en
el periodo /24
nmero de episodios de peritonitis en el perodo
Umbral
Excelente: 0 a 1 episodio cada 24 meses pacientes
Aceptable: 2 episodio cada 24 meses pacientes
Critico

: mayor a 2 episodio cada 24 meses pacientes

Evaluaci Semestral
n
Nombre Tasa infecciones orificio de salida
:
Formula Sumatoria de los meses de exposicin de pacientes PD totales en
el periodo /24

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nmero de episodios de infeccin de OS en el perodo


Umbral
Excelente: 0 a 1 episodio cada 24 meses pacientes
Aceptable: 2 episodio cada 24 meses pacientes
Critico

: mayor a 2 episodio cada 24 meses pacientes

Evaluaci Semestral
n
Nombre % pacientes con Kt/v semanal de urea medido
:
Formula
N pacientes con determinacin semestral de Kt/v de urea x 100
N total de pacientes en PD en el semestre
Umbral
Excelente: 95 a 100%
Aceptable: 90 a 94%
Critico
: menor a 89%
Evaluaci Semestral
n
Nombre % pacientes prevalentes con Kt/v semanal de urea > 1.7
:
Formula
N de pacientes prevalentes con kt/v semanal de urea > 1.7 x
100
N total de pacientes prevalentes con determinacin semestral de
Kt/v de urea
Umbral
Excelente: 80 a 100%
Aceptable: 60 a 79%
Critico

: menor a 59 %

Evaluaci Semestral
n
Nombre % pacientes a los que se realiza un TEP anual
:
Formula
N pacientes con TEP anual x100
N total de pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 95 a 100%
Aceptable: 90 a 94%
Critico
Evaluaci Anual
n

RWP

: menor a 89 %

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Fecha: Febrero 2010
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Nombre % de pacientes con Hb objetivo


:
Formula
N de pacientes con HB mayor a 11 MG/dl x 100
N pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 80 a 100%
Aceptable: 60 a 79%
Critico

: menor a 59 %

Evaluaci Semestral
n

Nombre % de pacientes con colesterol LDL menor a 100 mg/dl


:
Formula
N de pacientes con colesterol LDL menor a 100 mg/dl x 100
N pacientes prevalentes

Umbral
Excelente: 80 a 100%
Aceptable: 60 a 79%
Critico

: menor a 59 %

Evaluaci Semestral
n
Nombre % pacientes con triglicridos mayor a 200 mg/dl
:
Formula
N pacientes con triglicridos mayor a 200mg/dl x100
N pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 80 a 100%

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Fecha: Febrero 2010
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2014

Aceptable: 60 a 79%
Critico

: menor a 59 %

Evaluaci Semestral
n
Nombre % de pacientes con albmina mayor a 3,5 gr/dl
:
Formula
N de pacientes con albmina mayor a 3,5 gr/dl x 100
N pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 80 a 100%
Aceptable: 75 a 79%
Critico

: menor a 74%

Evaluaci Semestral
n

Nombre % pacientes con fsforo menor a 5, 5 MG /Dl.


:
Formula
N pacientes con fsforo menor a 5, 5 MG /Dl x 100
N pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 80 a 100%
Aceptable: 50 a 79%
Critico

: menor a 49 %

Evaluaci Mensual
n
Nombre % pacientes con calcio entre 8,4 y 9,5 MG /Dl.
:
Formula
N pacientes con calcio entre 8,4 y 9,5 MG /Dl x 100
N pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 80 a 100%
Aceptable: 60 a 79%
Critico

RWP

: menor a 59 %

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Evaluaci Mensual
n
Nombre % pacientes con Ca x P menor a 55 .
:
Formula
N pacientes con producto Ca x P menor a 55 MG /Dl x 100
N pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 80 a 100%
Aceptable: 60 a 79%
Critico

: menor a 59 %

Evaluaci Mensual
n
Nombre % pacientes con PTH i entre 150-300 pg/ml
:
Formula
% pacientes con PTH i entre 150-300 pg/ml x 100
N pacientes prevalentes
Umbral
Excelente: 70 a 100%
Aceptable: 50 a 69%
Critico

: menor a 49 %

Evaluaci Mensual
n
Nombre % cumplimiento de controles mdicos por nefrlogo programados
:
Formula
N pacientes con controle por nefrlogo mensual x 100
N pacientes prevalentes en el periodo
Umbral
Excelente: 90 a 100%
Aceptable: 80 a 89%
Critico

: menor a 79%

Evaluaci Mensual
n
Nombre % de los pacientes incidentes con CI firmado
:
Formula
Suma de los pacientes incidentes con CI firmado x100
N pacientes incidentes en el periodo
Umbral

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Excelente: 95 a 100%
Aceptable: 90 a 94%
Critico

: menor a 89%

Evaluaci Semestral
n
Nombre % Medicin Indicadores Programa Peritoneo Dilisis
:
Formula
Nmero de Indicadores Medidos en el Programa de Peritoneo
Dilisis
x 100
N Total de Indicadores a Medir en el Programa de Peritoneo
Dilisis
.
Umbral
Excelente: 90 a 100%
Aceptable: 80 a 89%
Critico
Evaluaci Anual
n

RWP

: menor a 79%

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PROTOCOLOS MDICOS ADULTOS

CRITERIOS PARA EL INGRESO DE PACIENTES AL


PROGRAMA DE PD
La DP es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos
y eliminar lquido en pacientes (adultos y peditricos) que sufren ERC terminal
de distintas etiologas.
Con el trmino de DP, se engloban todas aquellas tcnicas de
tratamiento sustitutivo de la funcin renal que utilizan el peritoneo como
membrana dialtica, sta es una membrana biolgica semipermeable a lquidos
y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico la DP consigue eliminar
sustancias txicas y agua del organismo.
Por medio de un catter que se inserta en la cavidad peritoneal, se
infunde una solucin de dilisis que es mantenida en el peritoneo por un
tiempo predeterminado, durante el cual, mediante mecanismos de transporte
de difusin y osmosis, se produce el intercambio de sustancias. Siguiendo el

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gradiente osmtico, se produce la difusin y osmosis de txicos y electrolitos


desde la sangre al lquido infundido. Posteriormente stos sern eliminados al
exterior a travs del mismo catter.
El usuario que ingrese al programa de DP deber cumplir criterios de
inclusin que permitan desarrollar una tcnica segura, los cuales se agrupan
en dos grupos:
los que opten por la terapia voluntariamente, y
los que no tengan otra opcin de tratamiento.
Estos ltimos, son aquellos que deben entrar a la terapia producto
que ya se ha agotado su capital venoso para la construccin de accesos
vasculares para realizar la HD, viven en extrema ruralidad, lo que les dificulta
el fcil acceso a unidades de HD, y/o aquellos pacientes con virologa positiva,
siendo la DP la primera opcin de tratamiento.
Al primer grupo pertenecen pacientes que se encuentren en control
permanente en el policlnico de nefrologa del CDT-HSJD y que cumplan con los
criterios de inclusin a la terapia, establecidas en las guas clnicas emanadas
de la autoridad sanitaria, y avaladas por el equipo de dilisis peritoneal (ver
tabla indicaciones y contraindicaciones).

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Una vez que el paciente ha cumplido con los criterios de inclusin al


programa de peritoneodilisis (DP), se proceder a realizar las coordinaciones
necesarias para preparar al paciente para el inicio de la terapia, lo cual
ocurrir en un plazo de aproximadamente un mes, desde que es emitido el
Informe Proceso Diagnstico (IPD), documento nico y oficial, que esta ligado a
las prestaciones GES.

INSTALACIN DE ACCESO PERITONEAL


Una vez registrada la voluntad del usuario/paciente, en lo tocante al
tipo de terapia de sustitucin renal, este ser derivado a travs de
interconsulta a la unidad de ciruga para coordinar la instalacin del catter de
DP (Tenckhoff o equivalente) de acuerdo a los criterios que el propio hospital
ha sealado al respecto. No obstante lo anterior, en el perodo de validacin
de los criterios de inclusin, la unidad de DP en conjunto con el cirujano,
evaluarn al candidato y fijarn la posicin en la cual quedar instalado el
acceso peritoneal, con el fin de salvaguardar el tipo de catter e insumos a
utilizar y la garanta de oportunidad establecida por ley.

ATENCIN DE URGENCIAS
La Unidad de DP, est preparada para atender a los pacientes que
acudan, con algn problema relacionado con la tcnica DP, durante su horario
habitual; adems, brinda una cobertura de atencin contnua especializada
durante las 24 horas y los 365 das del ao, tanto a nivel mdico como de
enfermera, mediante un sistema de llamado, a travs del cual, se darn las

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indicaciones necesarias para la resolucin de la urgencia, ya sea de manera


virtual o presencial.
Segn el tipo de urgencia, esta podr resolverse en los distintos
niveles de la red de salud. Con todo, el acceso peritoneal ser de uso exclusivo
para el equipo de DP, que si por algn motivo debe manipularlo en el ambiente
hospitalario, lo har en el ambiente ms controlado posible, siendo la unidad
peritoneal el recinto mas apropiado, lo que tambin depender del estado de
salud del usuario,
El primer eslabn en la cadena de urgencia ser siempre el equipo
de enfermera, quien determinar, de acuerdo a los protocolos de la unidad y
al equipo mdico, los pasos a seguir en cada situacin.

SITUACIONES DE URGENCIA OBLIGADA


Sospecha de peritonitis: Dada la importancia que tiene en su
evolucin la actuacin precoz sobre la misma, debe asumirse como una
urgencia.
Mal funcionamiento en los drenajes de dializado que se acompaen
de sobrepeso o disnea. Este ltimo sntoma, debe reflejarse siempre como de
necesaria interpretacin por el paciente, bien para consultar lo antes posible o
para delimitar sus causas.
Ultrafiltracin excesiva, que pueda acompaarse de mareos, prdida
de conocimiento, sensacin de opresin precordial, etc., que puedan conducir
a equvocos en la tcnica y estar asociada a peligro de angor, fibrilacin, etc.

SITUACIONES DE URGENCIA DIFERIDA


Alteraciones bruscas en la entrada o salida de lquido peritoneal
(LP). El paciente debe conocer sus posibles causas y actuar sobre ellas,
consultando en caso de no resolucin del problema.
Presentacin de fiebre desconocida, episodios diarreicos, cambio
brusco en el aspecto o color del LP, etc. Del resultado de estas situaciones, se
puede derivar la posibilidad de ingreso hospitalario que obligar a disponer y
proporcionar todo lo necesario para el mantenimiento del tratamiento dialtico
durante el mismo.

ACCESO A HEMODILISIS
El paso definitivo a HD por el fracaso de la DP como mtodo
permanente de dilisis o el cansancio del paciente o su familia para desarrollar
un tratamiento de dilisis domiciliario, como cualquiera de las causas que
aconsejen la practica puntual de una o varias sesiones de HD, es lo que
obligar a mantener un nexo entre ambas unidades de tratamiento dialtico. La
forma en que el paciente en PD se relacionara con la unidad de HD depender
de si ser un traslado permanente o temporal. En el caso de un traslado
temporal a la terapia extracorprea, el paciente ingresar a la unidad de HD al
igual que un paciente agudo, vale decir, a travs de una interconsulta
generada por la unidad de PD y se mantendr en ella hasta solucionar la causa

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que llev a este traslado. En el caso de un traslado definitivo, el paciente ser


enviado, a travs de interconsulta y adjuntando toda la documentacin
pertinente (informe mdico, informe de enfermera, IPD, exmenes, otros), a la
Comisin Derivadora, quien se encargar de remitirlo al centro de dilisis
cercano a su domicilio o al que el paciente escoja, dentro del radio adyacente
a su domicilio particular o laboral y en cumplimiento a la normativa vigente.

ACCESO AL PROGRAMA TRASPLANTE RENAL


La inclusin del paciente, al programa estudio pre trasplante renal,
depende del nefrlogo, el cual evala las caractersticas propias del paciente y
posterior a este paso inicia el estudio pre trasplante. Todos los potenciales
candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la lista de
espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar
potenciales problemas antes de la operacin. Terminado el estudio (hasta 10
meses de duracin), el nefrlogo si considera que el estudio est completo
y sin contraindicacin, en ese momento el paciente ingresa a lista de espera
trasplante renal. En todos los casos, el paciente renal debe estar estabilizado
en la terapia de sustitucin, en el caso de la PD apenas tenga alta para
realizarla en domicilio.

ACCESO A HOSPITALIZACIN
Se ha determinado que el paciente de PD, cuando requiera de una
hospitalizacin, con motivo de un cuadro agudo, debe ingresar a travs de la
unidad de urgencia, desde donde se le derivar al servicio correspondiente, de
acuerdo al cuadro clnico que este presente al momento de la consulta. Con
todo, el paciente no deber realizarse ningn procedimiento, a travs del
catter peritoneal, de no ser autorizado por el equipo de PD y en las
condiciones que ste indique.

DERIVACIN DE PACIENTES
De acuerdo a la cobertura que dispone la unidad de PD del HSJDCDT (20 pacientes adultos y 5 peditricos), todo usuario que sobrepase este
nmero y que requiera desarrollar este procedimiento, ser enviado al
extrasistema, u otro hospital de la red de salud, a travs del Comisin
Derivadora, por medio de una interconsulta y adjuntando la documentacin
requerida.

SEGUIMIENTO CLNICO, NUTRICIONAL Y METABLICO


ndice
Adecuacin

RWP

Parmetro
Kt/V urea
CCr semanal
TEP

Valor
>1.8 (ideal >2.1)
>50 L/sem (ideal
>60)

Periodicidad
Cada 6 meses

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Nutricin

ODR

Anemia
Prevencin
peritonitis

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Albuminemia
>3.5 mg/dl
Ingesta proteica
100% K-DOQI
Ingesta energa
100% RDA
nPNA
>2.1
Calcemia
8.4-10.5 mg/dl
Fosfemia
3.5-6.5 mg/dl
Paratohormona
150-500 ng/ml
HTO
32-36%
Hb
11-12 gr/dl
Ferritina
100-800 ng/ml
TSAT
>22%
Portacin nasal
Cultivo
NUTRICICultivo
ONAL
Orificio SEGUIMIENTO
de salida
Lquido peritoneal
Cultivo

Mensual
Mensual
Cada 3 meses
Cada 3 meses
Mensual
Mensual
Mensual/trimestral
Mensual
Mensual
Trimestral
Trimestral
Trimestral
PRN
PRN

Mantencin
sistema
conexin

Lnea de transferencia

Cambio

Semestral

Seguimiento

Control mdico y
enfermera

Citacin a exmenes

Mensual

Adherencia al
programa

Visita domiciliaria

Organizacin
Procedimiento

Anual
En caso de
peritonitis

Evaluacin:

Mensual: peso, talla, circunferencia craneana (lactantes), presin arterial

RWP

(PA), estado cido-base, creatinina srica, NU, HTO/Hb, albuminemia,


diuresis residual y UF.
Cada 3 meses: ferritina, ferremia, fosfatasas alcalinas, PTH.
Cada 6 meses: recoleccin de 24 horas del dializado y orina para clculo
del clearance de creatinina semanal (CCr) y Kt/Vurea
Cada 12 meses: monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA) si PA
es lmite, Rx mano y mueca (especialmente si PTH est sobre el rango )

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Unidad
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Dilisis

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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
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Cdigo: DOC DIA 3


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Fecha: Febrero 2010
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Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

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APD 1.3
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Fecha: Febrero 2010
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OSTEODISTROFI A RENAL

RWP

paratiroidectoma?

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Utilizar Acetato de
calcio como quelante

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Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

Vigencia: Febrero
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DISFUNCIN DE CATTER Y COMPLICACIONES


DERIVADAS DE LA TCNICA

Fallo de Flujo

DRENAJE

Fuga

INFUSIN

Caus as Extrnsecas
Estreimient o.
Mal posicin.
Atrapamiento por mesenterio/asas.
Adherencias.
Oclusin por rganos
adyacent es.

Fluido lquido
alrededor del OS

Acodamiento
del catter.

Disminucin
Volumen drenado

Edema de
pared/genital

DIAGNSTICO

Cogulos
intraluminales.
ECOGRAFA DE
PARED ABDOMINAL

TA C con contraste en
el lquido

Caus as Intrnsec as
Cogulos de sangre o
fibrina.
MANEJO DEL PACIENTE
DIAGNSTICO
Rx Abdomen

Descartar
fugas

Valorar Eco
pared abdominal

FUGA E XTERNA:
cobertura ATB = CEFAZOLINA 2 gr IP

CRITERIOS PARA EL MANEJO DE COMPLICACIONES


Segn tiempo transcurrido pens
ar:
ASOCIADAS
A PD
1os das: acodamiento/mal posicin.
Varias semanas: atrapamiento.
En cualquier momento: estreimiento

FUGA PEQUEA: disminuir volumen,


posicin supina o DPA

Las complicaciones asociadas con laFUGA


tcnica
de PD se dividen en dos
IMPORTANTE: pas o a HD
grupos, las infecciosas
y las no infecciosas.durante
De 2las
infecciosas hablaremos
TRATAMIENTO
semanas.
detalladamente en el tema: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS
PERITONITIS.
Medidas Iniciales
Medidas Invasivas:
Laxantes,
Flit enema.
Laparotoma se
Las
no infecciosas
Maniobra .
Laparoscopa
protocolos:
Fibrinolticos: uroqui- Reemplazo Catter
nasa (5.000 ui en 10
ml SF instilados en el
catter por 1-2 hrs.

RWP

Ante renuncia de migracin:


Catter AUTOPOSICIONANTE
FIJACIN de CAT TER mediante sutura

FUGA RE CIVIDANTE = Ciruga

tratarn, de acuerdo a los siguientes

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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EXTRUSIN DEL CUFF

El tratamiento se basar en la
presencia o ausencia de infeccin.

SIN INFECCIN

Manejo conservador

EROSIN
ORIFICIO de SALIDA

Extraccin del CUFF

SIGNOS PERSISTENTES
de INFLAMACIN

Recambio de catter

Ecografa de tnel
Cont rol cada 6 meses
RWP

Si secrecin CULTIVO y tratamiento A TB correspondiente

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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Fecha: Febrero 2010
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2014

DOLOR

COLUMNA LUMBAR

ABDOMI NAL

HEMOPERITONEO
INFUS IN

POSICIONA L

TRATAMI ENTO

MANJO DEL PACI ENTE

Disminucin velocidad
de infusin

Disminui r volumen de
infusin

Drenaje incompleto des pus del


perodo de permanencia = TIDA L

Inyeccin de anestsicos locales en la solucin de dilisis


antes de la infusi n (lidocana)

RECAMB IO DE
CA T TER

DIS CONTINUA R PD

RWP

Aumento de la LORDOS IS
normal por la presencia de
lquido en la cavi dad.

Cam bio a PDA o PDCA


con vol umen mnimo
durante el da

En casos severos
TRANSFE RENCIA A HD

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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

HERNIAS

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Fecha: Febrero 2010
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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
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LQUIDO TURBIO

RWP

Cdigo: DOC DIA 3


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Fecha: Febrero 2010
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Dilisis Peritoneal Adulto y
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PERFORACION INTESTINAL

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2014

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS


El ptimo manejo a largo plazo del paciente con dilisis peritoneal
est estrechamente relacionado con la prevencin de las peritonitis. Esta
incluye la colocacin adecuada del catter, el uso de sistemas de desconexin
avanzados y lo ms importante, que el paciente siga rigurosamente la tcnica
asptica durante el procedimiento de recambio, adems del protocolo de
cuidados del orificio de salida. La identificacin temprana de los signos y
sntomas de la peritonitis y su adecuada y pronta intervencin debern
enfatizarse siempre en los programas de capacitacin del paciente.

DIAGNSTICO CLNICO DE PERITONITIS ASOCIADA A DP

RWP

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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
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2014

Consideraciones:
Tomar la muestra de la primera bolsa con lquido turbio, ya que aumenta
rendimiento de cultivo, independientemente del tiempo de permanencia.

En casos equvocos, o pacientes en APD con tiempos de permanencia muy

cortos, con sntomas sistmicos o dolor abdominal y lquido claro, realizar


bao con permanencia de 2 horas (para 1 litro de solucin) o 4 horas (para
2 litros de solucin) y reanalizar la apariencia del lquido.
Un cultivo negativo no descarta el diagnstico de peritonitis, en nios hasta
un 20% de los episodios son con cultivo negativo.
La peritonitis eosinoflica (ms del 10% de eosinfilos en el recuento
diferencial del lquido peritoneal) se asocia a lquido turbio en paciente
asintomtico que ha iniciado la PD recientemente, y se debe a reaccin
alrgica a los componentes del lquido de dilisis o a sustancias liberadas
desde el equipo de dilisis. Es autolimitada.

Educacin al paciente
1.

Reporte inmediatamente a su unidad de dilisis la presencia de


lquido turbio, dolor abdominal y/o fiebre.
2.
Obtenga una muestra del lquido de dilisis.
3.
En caso de dolor, inicie dos o tres recambios rpidos.
4.
Agregue antibiticos intraperitoneales durante el perodo de
tratamiento requerido (segn lo haya indicado el enfermero de PD).

RWP

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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Fecha: Febrero 2010
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5.

Agregue heparina 500 1000 U/L a cada bolsa hasta que el


lquido salga claro.
6.
Si el lquido contina estando turbio, reprtelo a su unidad de
dilisis.
7.
Se le programar una sesin de capacitacin adicional para
revisar la tcnica.

PROCESAMIENTO DEL LQUIDO PERITONEAL


Transporte inmediato al laboratorio a T ambiente. Si se demora
ms de 1 hora, mantener refrigerado a + 4 C hasta su entrega al laboratorio.
Laboratorio:

1. Mezclar.
2. Desinfectar puerto medicamentos con alcohol por 60 seg.
3. Eliminar los primeros 20 ml.
4. Realizar examen directo:
i.

Tincin de Gram provisorio

ii.

Recuento leucocitos y diferencial


5. Centrifugar en forma estril 10 ml a 3500 rpm por 30 minutos
6. La muestra se sembrar en frasco de hemocultivo adulto automatizado,
placa de agar sangre, chocolate, MacConkey y agar Saboureaud.
7. Resiembra solo en caso de positividad del matraz de hemocultivo. En este
caso se realizar segn la tincin de gram
8. El frasco de hemocultivo automatizado se incubar por 5 das.
TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL

LQUIDO PERITONEAL
TURBIO

1.
2.
3.
4.

EVALUACIN DEL LQUIDO PERITONEAL.


RECUENTO CELULAR Y DIFERENCIAL.
TINCIN DE GRAM
CULTIVO

INICIAR TERAPIA ANTIBITICA


EMPRICA

RWP

VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA

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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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Dosis Carga
Dosis Mantencin:

Dosis Vancomicina:

1,5 a 2,0 gr IP.


1 gr al tercer da.
1 gr cada 5 das (3 dosis).
Dosis Ceftazidima: 1 gr al da por 7 das.

Modificacin de la terapia:

Pacientes en DPNI con tiempos de permanencia cortos (2 horas o


menos): cambio a DPCA con tiempos de permanencia de 3-6 horas las
primeras 24-48 horas, hasta que el lquido sea claro. No modificar esquema
MANEJO DE LA PERITONITIS POR GRMNES GRAM POSITIVO
de DPA si paciente est asintomtico o requiere de permanencias cortas por
necesidad de mayor UF.
24 - 48 Horas
Pacientes en DPCA no necesitan modificacin de su terapia.
El bao diurno con antibiticos
debe ser
completo (aprox. 1100 ml/m2)
Organismo
Gram
durante todo el tiempo que durepositivo
el tratamiento.
en el cultivo
Si se reduce transitoriamente el volumen de los baos por dolor
abdominal (por ejemplo en un 25%), se debe aumentar la concentracin de
antibiticos para administrar laSuspender
cantidadCeftazidima
total que recibira si el bao fuera
completo.

Enterococcus
Streptococcus

Ampicilina c/s amikacina


Vancomicina en resistentes

S. aureus

Continuar con Vancomicina


agregar rifampicina 600 mg/
da (10 - 20 mg/kg/d)*

Otros Gram +

Continuar con Vancomicina


o cambiar a Cefazolina 1gr
IP/da por 14 das

* Si no hay buena respuesta a los 7 das

96 hrs

Duracin de la terapia

Si no hay mejora, repetir cultivo y evaluacin.


Descartar infeccin oculta del tnel.
En caso de peritonitis asociada con infeccin del orificio de salida o del tnel, considerar retiro de
catter.

14 das

RWP

21 das

21 das

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Fecha: Febrero 2010
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2014

MANEJO DE LA PERITONITIS POR GRMENES GRAM NEGATIVO


24-48 horas
Organismo Gram negativo
en el cultivo
Se evaluar junto con Infectologa

Suspender
Vancomicina

Gram negativo
(No - xantomonas)

Pseudomona /
xantomonas sensible

Organismos mltiples
y/o anaerobios

Ajustar antibiticos a
patrones de sensibilidad:
Ceftazidima / cefalosporina 1.

Mantener ceftazidima. Agregar


2agente con actividad contra
Pseudomona/ xantomonas. **

Considerar intervencin quirrgica y agregar metronidazol 15


mg/k (mx. 500 mg) c/ 8 horas

** Vea tabla siguiente

96 hrs

Duracin de la terapia***

RWP

Si hay mejora clnica, continuar con la terapia descrita arriba.


Si no hay mejora clnica, repetir el recuento, cultivo y tincin de Gram.
Si cultivo se mantiene positivo, retirar el catter.
Si no hay mejora clnica y hay infeccin persistente del sitio de salida, retirar el catter.

14 das

21 das

*** Su duracin puede necesitar ajustarse con base en la respuesta clnica,


pero nunca menos de lo que se recomienda.

21 das

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APD 1.3
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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Cultivo Negativo

Continuar con A ntibioticoterapia inicial

Mejora Clnica?

ANTIMICROBIANOS ANTI PSEUDOMONICOS


ANTIMICROBIANO
Discontinuar la
Ceftazidima
Ceftazidima,
Mantener Vancomicina
Ciprofloxacino
Imipenem
Aminoglicsidos

21 das
RWP

DOSIS
Repetir recuento
125 mg/l IPcelular, tincin gram y
500 mg c/12 h EV ocultivo.
VO
Carga 500 mg/l. Mantencin 250 mg/l
Aumentar dosis a 6.8 mg/l en cada cambio
Cultivo
positivo?
Se evaluar junto con Infectologa

Ajustar apropiadamente la terapia

Considerar patgenos no
comunes, otras causas
clnicas y/o remocin del
catter

14 das

14 das

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RWP

Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
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Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 111 de 196
Vigencia: Febrero
2014

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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
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Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 112 de 196
Vigencia: Febrero
2014

SITUACIONES ESPECIALES

PERITONITIS TBC
CULTIVO NEGATIVO
Considerar cuando no hay respuesta a la antibioterapia y
Descartar causas no infecciosas de lquido
en poblacin de riesgo (en general reactivacin de un foco
turbio.
latente).
A las 24-48 Hs si mejora mantener pauta
Difcil diagnstico debido a que el cultivo de ser positivo
antibitica emprica.
llevara 6 semanas de espera.
A las 96 Hs si no hay mejora, reevalua En general predominio linfocitario en el efluente.
cin
La mayora de los pacientes se presentan con fiebre y
(Tincin Gram, recuento celular y cultivo).
dolor abdominal asociado a lquido turbio.
Descartar micobacterias u hongos.
Considerar laparotoma o laparoscopia exploradora con
Se evaluar juntocon
Infectologa
Cambiar a Rifampicina + Imipenem.
biopsia peritoneal diagnstica. PCR DNA del Micobacterium

Anfotericina B
Fluconazol

del efluente peritoneal (diagnstico temprano)


Tratamiento con 3 frmacos (Isoniazida 300 mg VO qd +
Rifampicina 600 mg VO qd + Pirazinamida 1,5 g VO qd)
+ Piridoxina (100 mg VO qd) durante 12 meses.
Antifngicos
Evitar Estreptomicina (ototoxicidad) y Etambutol (neuritis
ptica).
del catter:
necesario pero no
Carga 1 mg/kg. Mant. 1Retirada
mg/kg/d,
EV (nofrecuentemente
usar IP)
obligatorio, depende de respuesta antibitica.

3-6 mg/kg/d (mx 200 mg) VO.

Carga 50 mg/kg (mx 2 gr). Mant. 30 mg/kg (mx 1 gr)


PERITONITIS RECURRENTE
Carga
70 mg/d.
Mant
50periodo
mg EVmenor
(adultos)
Caspofungina
Episodio de peritonitis con
el mismo
germen
en un
a 4 semanas tras haber completado
el tratamiento.
Voriconazol
<40
kg (y aislado
>2 aos):
Carga
6 mg/kg
(mx 200 mg) c/ 12 h x 2
Pauta antibitica segn el
germen
a seguir
durante
4 semanas:
veces.
4 mg/kg (mx
100 mg) c/12 h.
Staphylococcus (Coagulasa
+/- Mant
mS: Cefalosporina
+Rifampicina
Staphylococcus (Coagulasa+/-) mR: Vancomicina o Clindamicina + Rifampicina
>40+kg:
Carga 400 mg c/12 h x 2 veces. Mant 200 mg c/12 h.
Enterococcus: Ampicilina
Aminoglicsido
Gram Negativos: Ceftazidima + Aminoglicsido
Si Pseudomonas o Stenotrophomonas: retirar catter tras intento curacin episodio
Si a las 96 H sin mejora, retirar catter.
Prevencin
Si responde clnicamente pero se observan continuas recadas en el tiempo, retirar catter.
Investigar
oculta
del tnel si de
el germen
implicado
eshongos
el Staphylococo,
absceso
intraabdomiCon
el fin deinfeccin
disminuir
la incidencia
la peritonitis
por
se debera
considerar
nal en caso de Gram (-) o anaerobios.
la administracin
simultnea
nistatina
oral (500.000
U 4v/da)
cuando
se desSi se trata del tercer
episodio de
de peritonitis
secundaria
al mismo germen,
cambiar
el catter
administren
a los pacientes en DP, especialmente frente a tratamientos
pus deantibiticos
la cura.
antibiticos prolongados o frecuentes
BIOFILMS pueden contribuir a la aparicin de peritonitis recurrentes y a la aparicin de resistencia
frente a antibiticos.
Estrategia para reducir la formacin:
Cuidados ptimos del OS
Rastreo de portadores de S. Aureus
Uso de la tcnica de implantacin de Moncrief-Popovich
Frmacos que penetran en el biofilm
Rifampicina asociada a otro ATB (Cefazolina o Vancomicina) durante 21das
Agentes fibrinolticos: Urokinasa- 7.500 UI en 5 ml de salino IP, tPA- 1 mg/ml en 6 ml IP.
Fluocytosina

RWP

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Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 113 de 196
Vigencia: Febrero
2014

MANEJO DE LAS PERITONITIS RECURRENTES Y REFRACTARIAS


Recada de peritonitis:
Recurrencia de la peritonitis al mismo germen que el episodio previo (mismo
antibiograma), dentro de las 4 semanas de trmino del tratamiento antibitico.
Tratamiento: segn esquema inicial (tratamiento emprico) hasta la
confirmacin de la recada, luego adecuar terapia segn germen, con duracin
de 3 semanas (excepto para Pseudomonas/ Stenotrophomonas)

RWP

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Unidad
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Dilisis

Manual de Procedimientos de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Peditrico

Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 114 de 196
Vigencia: Febrero
2014

Peritonitis refractaria:
Persistencia de la peritonitis ms de una semana tras seguir un tratamiento
antibitico apropiado.
Persistencia de leucocitos en el lquido peritoneal como respuesta inflamatoria
Recada de la peritonitis despus de una mejora clnica en los primeros das.
Microrganismo

Duracin
(semanas)

Tratamiento

S. aureus o epidermidis
meticilino-sensible
S. aureus o epidermidis
meticilino-resistente
Enterococo
Gram (-) no Pseudomonas/
Stenotrophomonas
Pseudomonas/
Stenotrophomonas

Cefalosporina 1 + rifampicina

Glucopptido + rifampicina

Ampicilina + aminoglicsido

Ceftazidima

Remover catter y
Ceftazidima + 2 antibitico

2-3

En recada por S. aureus se debe descartar infeccin oculta del tnel o


absceso intraabdominal. Buscar portadores nasales de S. aureus (nio y
cuidadores).
En recada de peritonitis por grmenes gram (-), descartar absceso
intraabdominal. Pueden requerir exploracin quirrgica y remocin del catter.
En recada por Pseudomonas/ Stenotrophomonas se debe remover el catter y
no reinstalar otro hasta 2-3 semanas de tratamiento antibitico.
2 recada secundaria a cualquier microorganismo sin otra causa identificada
requiere remocin del catter.

Situacin clnica

Tratamiento antibitico

Intervalo entre el
retiro y reposicin

2 recada de peritonitis por


S.aureus asociada a infeccin de catter

2 semanas (EV);
Remocin y reemplazo simultneo
del catter con 3 semanas de antibitico slo si recuento de leucocitos < 100/mm3
2 semanas (EV)

3 a 4 semanas

= 2 semanas (EV / VO)

3 a 4 semanas

2 semanas (EV)

3 a 4 semanas

2 semanas (EV)

3 a 4 semanas

2 semanas (EV);
Remocin y reemplazo simultneo
del catter excepto en infeccin
severa con descarga purulenta

3 a 4 semanas

Recada de peritonitis por


Pseudomonas/ Stenotrophomonas
Peritonitis fngica
Peritonitis refractaria (>7296 h), cualquier germen o
cultivo (-)
Peritonitis por anaerobios
refractaria (>72-96 h)
Infeccin refractaria OS/
tnel (1 mes)

RWP

3 a 4 semanas

Gua de dosificacin de Antibiticos para el Tratamiento de la


Peritonitis en PD
Cdigo: DOC DIA 3
de
Carga DE
Dosis
Intermitentes
Dosis de Mantencin
SERVICIO
SALUD
METROPOLITANO
APD 1.3
OCCIDENTE
Edicin:2
mg/L a menos que
1 bolsa/da a menos
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
mg/L a menos que se
Fecha: Febrero 2010
se especifique otra
que se especifique
especifique otra forma
forma
otra
cosa
Unidad
Pgina 115 de 196
Manual de Procedimientos de
AMINOGLUCSIDOS
de
Dilisis Peritoneal Adulto y
Vigencia: Febrero
Amikacina
2 mg/kg
12
Dilisis 25
2014
Peditrico
Gentamicin
8
0,6 mg/kg
4
a
Netilmicina 8
0,6 mg/kg
4
Dosis

Tobramicina

Cefazolina
Cefalotina
Cefradina
Cefalexina

500
500
500
NA

CEFALOSPORINAS 1 Generacin
15 mg/kg
15 mg/kg
15 mg/kg
500 mg VO qid
CEFALOSPORINAS 2 Generacin

125
125
125
NA

500

1000 mg

250

100

1000 mg

50

Cefamandol
a
Cefmenoxim
a
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefixima
Cefoperazon
a
Cefotaxima
Cefsulodina
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona

200
200
NA

0,6 mg/kg

SD
100
400 mg VO/IV qd
100-200
CEFALOSPORINAS 3 Generacin
400 mg VO qd
NA

500

SD

2000 mg
500 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
PENICILINA
Azlocilina
500
SD
Mezclocilina 3000 mg IV
3000 mg IV bid
Piperacilina 4000 mg IV
4000 mg IV bid
Ticarcilina
1000-2000 mg IV 2000 mg IV bid

500
50
250
250
250

Ampicilina

SD

Dicloxacilina
Oxacilina
Nafcilina
Ciprofloxaci
na
Fleroxacina
Ofloxacina

SD
SD
SD
QUINOLONAS
500 mg VO bid
800 mg VO
400 mg VO

Vancomicina
Teicoplanina
Aztreonam
Clindamicin
a
Eritromicina
Metronidazo
l
Minocilina

1000
400
1000

Rifampicina

NA

250
250
25
125
125
125
250
250
250
125
125
o
250-500 mg VO bid
250-500 mg VO qid
125
125
250-500 mg VO c/12
No se recomienda

400 mg VO qd
No se recomienda
200 mg VO qd
No se recomienda
VANCOMICINA/OTROS
15-30 mg/kg 5-7 ds 25
400 mg IP bid
40**
1000 mg
250

300

SD

150

ND

500 mg VO qid

150

ND

500 mg VO/IV tid

SD

NA

100 mg VO bid
NA
450-600 mg VO qd
o 150 mg IP en 4 NA
recambios
AGENTES ANTIMICTICOS

Amfotericin
aB

NA

Flucitosina

100 mg VO qd o
100 mg/L IP cada
recambio x 3 ds,
50 c/24 hrs
luego
50
mg/L
cada 200-800 mg
VO qd

RWP

1,5

** Esto
es en
cada

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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Fecha: Febrero 2010
Pgina 116 de 196
Vigencia: Febrero
2014

bolsa por 7 das, luego en 2 bolsas por 7 das y posteriormente en 1 bolsa por
7 das
NOMENCLATURA

NA
AD
IV
VO
IP

=
=
=
=
=

No aplica
Sin datos
Intravenoso
Va oral
Intraperitoneal

qd
bid
tid
qid

=
=
=
=

1
2
3
4

vez al da
veces al da
veces al da
veces al da

PROTOCOLO MANEJO DE LA ANEMIA EN


PERITONEODILISIS
DIAGNSTICO DE ANEMIA

Adultos:

concentracin de Hb < 13.5 g/dl en el hombre y < 12.0


g/dl en la mujer.

EVALUACIN INICIAL
Hemograma completo con recuento absoluto de reticulocitos.
Estado del hierro:
Porcentaje de saturacin de transferrna (TSAT) (hierro srico x 100 dividido
por la capacidad total de unin de hierro)
Ferritina srica.

OBJETIVO DE HB Y HTO

Hb 11-12 gr/dl y HTO 33 - 36%

ESTADO DEL HIERRO


Tabla 1. Tipos de dficit de hierro

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Forma

Indicador

Causa

Dficit absoluto de TSAT <20% y ferritina de prdida


hierro
srica < 100 ng/mL
absorcin

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Fecha: Febrero 2010
Pgina 117 de 196
Vigencia: Febrero
2014
Respuesta al tratamiento
con hierro
TSAT y ferritina srica
hemoglobina

Estimulacin intensa de
produccin
GR
por
Dficit funcional TSAT <20% y ferritinatratamiento con EPO hemoglobina
srica
superando la oferta de requerimientos EPO
de hierro
100-800 ng/mL
hierro
Depsitos
de
hierro
normal o

Bloqueo
inflamatorio

Inflamacin
aguda
o
Dramtico de ferritinacrnica
Sin respuesta
srica junto con TSAT Bloqueo de entrega de
depsitos de Fe del SER

MONITORIZACIN DEL ESTADO DE HIERRO

Mensual durante el tratamiento inicial con EPO.


Cada 3 meses durante la etapa de tratamiento estable con EPO
Cada 3 a 6 meses en pacientes en PD que no estn en tratamiento con EPO.
No es necesario interrumpir el tratamiento con hierro EV para obtener las
mediciones de los parmetros de hierro si la dosis recibida es menor o igual
a 100 125 mg a la semana.

EVALUACIN DEL ESTADO DEL HIERRO SEGN EVOLUCIN DE


EXMENES

Ferritina

Diagnstico

Conducta

ferritina con Hb
estable o leve

Prdida externa de hierro


(ej: GI o asociado HD)

Reemplazar el dficit de hierro

ferritina y Hb

Traspaso de hierro desde


los depsitos a Hb
(ej respuesta uso EPO)

Aporte adicional de hierro si ferritina


y/o TSAT bajo nivel target

ferritina al
requerimiento
de
EPO
ferritina y TSAT
con Hb y/o dosis
EPO

Traspaso hierro desde Hb a


los depsitos

No requiere aporte hierro

Bloqueo inflamatorio

Evaluar causas. No esta indicado


aporte hierro

Se debe interpretar en conjunto los resultados de los exmenes del estado del
hierro, Hb y dosis de EPO para orientar la terapia con hierro.

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FRECUENCIA DE MONITORIZACIN DEL ESTADO DEL HIERRO

Cada 1- 3 meses dependiendo del nivel de Hb y uso de EPO


Algunas situaciones en las cuales puede ser necesario un control ms
frecuente son:
iniciacin de EPO
sangramiento reciente
despus de una ciruga o de una hospitalizacin
monitorizacin de la respuesta a tratamiento de carga de hierro EV
hipo-respondedores de EPO.

OBJETIVO DE PERFIL DE HIERRO


Ferritina srica > 100 ng/ml y TSAT > 20%

DOSIS RECOMENDADA DE HIERRO Y VA DE ADMINISTRACIN

A) ORAL:

Dosis de 100 a 120 mg/da de hierro elemental (2 comprimidos de sulfato


ferroso equivalen a unos 80 mg de hierro elemental), administrado 2 horas
antes o 1 hora despus de la alimentacin y de los quelantes que contienen
calcio.
Se debe utilizar sales de hierro inico (sulfato, fumarato o gluconato). El hierro
polisacrido es de mayor costo y no se ha demostrado que realmente sea
mejor tolerados que las sales de hierro.

Preparado

Porcentaje de Hierro Elemental

Fumarato Ferroso

33 %

Sulfato Ferroso

20 %

Gluconato Ferroso

12%

Aquellos pacientes con mala tolerancia pueden beneficiarse con


dosis ms pequeas y fraccionadas, iniciado con dosis bajas e incremento
paulatinamente hasta llegar a la dosis esperada, probando diferentes formas o
productos o tomndolo antes de acostarse .

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B) ENDOVENOSO:
La dosis total acumulada de fierro ev, equivalente al dficit total de hierro
(mg), queda determinada por la concentracin de hemoglobina y por el peso
del paciente.
Debe determinarse de manera individual la dosis de fierro ev de cada
paciente, segn el clculo del dficit total de hierro, por medio de la siguiente
frmula:
* Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000 (Contenido de hierro de la hemoglobina 0,34%;
Dficit total de hierro [mg] = peso corporal [kg] x(Hb objetivo

- Hb real) [g/l] x 0,24*

+ depsito de hierro [mg]


Volumen de sangre 7% del peso corporal; Factor 1000 = conversin de g a mg)

Menos de 35 kg de peso corporal:


Hb objetivo = 130 g/l y

depsito de hierro = 15 mg/kg peso corporal

35 kg de peso corporal o ms:


Hb objetivo = 150 g/l y

depsito de hierro = 500 mg

La dosis total nica no debe superar 200 mg de hierro que se administrarn


como mximo tres veces por semana. Si la dosis necesaria total supera la
dosis mxima nica permitida, entonces habr que dividir la administracin.
Perfusin intravenosa por goteo: el fierro deber diluirse
nicamente en una solucin estril de cloruro de sodio al 0,9% m/V :

5 ml de fierro ev (100 mg de hierro) en un mximo de 100 ml de solucin


estril de cloruro de sodio al 0,9% m/V.
10 ml fierro ev (200 mg de hierro) en un mximo de 200 ml de solucin
estril de cloruro de sodio al 0,9% m/V.
Por motivos de estabilidad, no se permiten diluciones de concentraciones
menores de fierro ev. La dilucin debe efectuarse inmediatamente antes de la
infusin y la solucin deber administrarse de la siguiente manera:
100 mg de hierro en 15 minutos como mnimo.
200 mg de hierro en 30 minutos como mnimo.
Los primeros 25 mg de hierro (es decir, 25 ml de la solucin) debern
perfundirse como dosis de prueba, durante un perodo de 15 minutos. De no
producirse ninguna reaccin adversa durante dicho perodo, deber
administrarse el resto de la perfusin a un ritmo no superior a 50 ml en 15
minutos.
Inyeccin intravenosa: La administracin de fierro ev mediante inyeccin
intravenosa lenta podr llevarse a cabo a un ritmo de 1 ml de solucin no
diluida por minuto (es decir, 5 minutos por ampolla), sin exceder 2 ampollas de
fierro ev (200 mg de hierro) por inyeccin. Antes de administrar una inyeccin
intravenosa lenta, deber inyectarse con lentitud y durante un perodo de 1 a
2 minutos una dosis de prueba de 1 ml (20 mg de hierro). De no producirse
ningn acontecimiento adverso durante los 15 minutos siguientes a la
administracin de la dosis de prueba, podr seguir administrndose el resto de
la inyeccin.
El aporte de hierro se deber suspender con ferritinas mayores a 800 gr/lt.

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Vigencia: Febrero
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Los pacientes que reciben hierro EV de mantencin no est indicado el aporte


de hierro oral. Sin embargo, podrn utilizar hierro oral como mantencin de la
terapia ferropnica.

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Vigencia: Febrero
2014

TRATAMIENTO DEL COMPONENTE FERROPNICO DE


LA ANEMIA EN PERITONEO DILISIS ADULTOS

CARGA

La calculada, de acuerdo al dficit total de fierro,


administrado hasta en dosis de 200 mg tres veces
a la semana.

MANTENCIN:

1 amp al mes, o tratamiento con fierro oral.

CONTROL DE FERRITINA
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: cada 3 meses.

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Fecha: Febrero 2010
Pgina 122 de 196
Vigencia: Febrero
2014

SIGNIFICADO DE LOS NIVELES DE FERRITINA EN RELACIN CON


LAS RESERVAS TISULARES DE HIERRO.

Ferritina gr/lt

Estado de Hierro

> 800
400 - 800

Sobrecarga.
Reserva adecuada.
Reserva probablemente inadecuada si Hb
es menor de 8 gr/dl.
Reserva lmite en paciente tratado con
Eritropoyetina.
Reservas bajas en paciente tratado con
Eritropoyetina.

150 - 400
100 - 150
<100

PREPARADOS DE HIERRO PARA USO ENDOVENOSO


Fe dextran
(Infed)
Peso molecular kD 73 103

Sacarato de hierro Gluconato frrico


(Venofer)
(Ferrilecit)
34 60

289 440

40-60 hr

6 horas

1 hora

Vol distribucin

6 lt

3.2-7.3 lt

6 lt

Eliminacin renal

no

<5%

insignificante

100 mg/2ml

100 mg/5ml

62.5 mg/5 ml

No

no

Vida media

Presentacin

Test primera dosis s


EV directo
Infusin EV
(RECOMENDADA)

100 mg en 2 min

no

Dosis habitual
100-1000mg
mxima por vez
Reaccin
s
anafilctica grave

100 mg en 5 min
125 mg 10 min
100 mg/100 cc SF
pasar al menos en125 mg/100 cc SF
15 min
pasar en 1 h
(6,5 mg/min)
(2 mg/min)
100 mg

125 mg

No

no

Todos los tratamientos con hierro EV pueden producir reacciones vasoactivas e


hipotensin, especialmente cuando se administran grandes dosis en forma
rpida.
La forma de hierro dextran en general no es recomendada debido a su
asociacin con reacciones agudas serias y riesgo de vida.
El gluconato frrico tiene menor riesgo de reacciones anafilcticas, no se han
reportado muertes por su uso, pero es ms inestable, se disocia rpidamente
por lo que tiene mayor riesgo de toxicidad aguda por sobresaturacin de la
transferrina.

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Con el hierro sacarato no se han descrito reacciones anafilcticas ni reacciones


severas y no hay reporte de muerte.
Hay diferentes publicaciones en pediatra que demuestran seguridad en el uso
de gluconato frrico y hierro sacarato.

DOSIS DE EPO

La dosis recomendadas en individuos adultos son 75 a 120 ui/kg por semana


administradas de 1 a 3 dosis, por va subcutnea preferentemente.
Se estima, como aumento mensual aceptable, el incremento de un 3%
mensual, en caso contrario la dosis de eritropoyetina deber aumentarse entre
un 30% y 50%.
Una vez alcanzado el hematocrito diana (33-36 %), la dosis de mantencin se
ajustar por tanteo segn la evolucin de la anemia.

TRANSFUSIONES SANGUNEAS
No existe un grado de anemia definido y general que seale la necesidad de
transfusin, cada paciente es un caso particular que fija sus propios
requerimientos y es el mdico el que debe ser capaz de reconocerlos.
Generalmente est indicada bajo 7 grs/dl de hemoglobina o 21 % de
hematocrito. Raras veces est indicada sobre 10 grs. de Hb o 30% de
hematocrito. Entre 21 y 30% de hematocrito la indicacin se har con criterio
clnico de acuerdo a sntomas y signos de hipoxia tisular

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Pgina 124 de 196
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2014

PROCEDIMIENTO DE VIGILANCIA DE EFECTOS ADVERSOS


Con el objetivo de brindar una atencin de calidad al usuario, se mantendr un
control riguroso de los efectos adversos, entendiendo como tales aquellos que
crean un desequilibrio en el diario vivir del usuario, como lo son: Infecciones
(orificio de salida, tnel, peritoneo), problemas con el catter peritoneal,
hernias,
hidrotrax,
deshidratacin,
sobrehidratacin,
hiperglicemia,
hipoalbuminemia, desnutricin, mortalidad, entre otros, logrando as intervenir
satisfactoriamente en el paciente y su entorno, y mejorar su calidad de vida.
La informacin recopilada ser reportada, para fines estadsticos,
mensualmente a la Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente, realizando una
evaluacin semestral de la misma, en pro de generar cambios en la unidad en
relacin a tcnicas o procedimientos.

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PROTOCOLOS MDICOS PEDITRICOS

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Vigencia: Febrero
2014

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE PD EN
PEDIATRA
La peritoneodilisis (PD) es la terapia de sustitucin renal de eleccin en
pacientes peditricos con ERC etapas 4-5.
Otros

factores a considerar:
Preferencia del paciente o su familia
Dificultad para obtener y/o mantener un acceso vascular adecuado
Pacientes con funcin renal residual (FRR)

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
Oposicin del paciente y/o familia a la PD.
Imposibilidad para realizar la PD (falta de apoyo familiar, espacio fsico

inadecuado).
Defectos de la pared abdominal: onfalocele, gastrosquisis.
Hernia diafragmtica, extrofia vesical, ciruga abdominal reciente.
Adherencias peritoneales extensas.
Falla severa de la membrana peritoneal.
Derivaciones ventrculo-peritoneales.

RELATIVAS:
Ciruga abdominal inminente.
Incumplimiento teraputico.

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Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

FRECUENCIA EVALUACIONES EN DP
ndice

Parmetro
Kt/V urea
CCr semanal
TEP
Albuminemia
Ingesta proteica
Ingesta energa
nPNA
Calcemia
Fosfemia
Paratohormona
HTO
Hb
Ferritina
TSAT
Puntaje Z talla/edad
Delta Z talla/edad
Portacin nasal
Orificio de salida
Lquido peritoneal

Valor
>1.8 (ideal >2.1)
>50 L/sem (ideal
>60)
>3.5 mg/dl
100% K-DOQI
100% RDA
>2.1
8.4-10.5 mg/dl
3.5-6.5 mg/dl
150-500 ng/ml
32-36%
11-12 gr/dl
100-800 ng/ml
>22%
Entre -2 y 2
Entre -2 y 2
Cultivo
Cultivo
Cultivo

Mensual
Mensual
Cada 3 meses
Cada 3 meses
Mensual
Mensual
Mensual/trimestral
Mensual
Mensual
Trimestral
Trimestral
Mensual
Semestral
Trimestral
PRN
PRN

Mantencin
sistema
conexin

Lnea de transferencia

Cambio

Semestral

Seguimiento

Control mdico y
enfermera

Citacin a exmenes

Mensual

Adherencia al
programa

Visita domiciliaria

Organizacin
Procedimiento

Anual, y
En caso de
peritonitis

Adecuacin

Nutricin

ODR

Anemia
Crecimiento
Prevencin
peritonitis

Periodicidad
Cada 6 meses

Evaluacin:
Mensual: peso, talla, circunferencia craneana (lactantes), presin arterial

(PA), estado cido-base, creatinina srica, NU, HTO/Hb, albuminemia,


diuresis residual y UF.
Cada 3 meses: ferritina, ferremia, fosfatasas alcalinas, PTH.
Cada 6 meses: recoleccin de 24 horas del dializado y orina para clculo del
clearence de creatinina semanal (CCr) y Kt/Vurea
Cada 12 meses: monitoreo ambulatorio de presin arterial (MAPA) si PA es
lmite, Rx mano y mueca (especialmente si PTH est sobre el rango).

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Fecha: Febrero 2010
Pgina 128 de 196
Vigencia: Febrero
2014

IMPLANTACIN DEL CATTER DE PD EN NIOS


El xito de la dilisis peritoneal depende del buen funcionamiento del
catter, por lo que la tcnica de implantacin y los cuidados postquirrgicos
son esenciales.
La implantacin del catter de DP en nios debe ser realizada por un
cirujano con experiencia en un pabelln quirrgico y con anestesia general.
Se prefiere catter de silicona en cuello de cisne y en espiral, con 2 cuff. En
lactantes pequeos se recomiendan catteres con un solo cuff, ya que por el
escaso panculo adiposo se produce con facilidad extrusin del cuff
subcutneo.
En lo posible, la DP no debe comenzar hasta al menos 2 semanas despus
de la insercin del catter, para permitir la correcta epitelizacin y formacin
de tejido de granulacin, de manera de evitar complicaciones relativas al
catter (fugas tempranas, erosiones) y peritonitis.

PRE-INTERVENCIN
Realizar un cuidadoso examen del sitio donde quedar el orificio de salida el

catter, la presencia de hernias, cicatrices, a fin de obtener la mejor eleccin


del sitio de colocacin y asegurar el xito.
Identificar a los portadores nasales de S. aureus e iniciar tratamiento con
mupirocina.
Las hernias deben ser corregidas antes o durante la insercin del catter.
Realizar enema evacuante con suero fisiolgico para asegurarse que la
pelvis menor est desocupada y prevenir migracin del catter.
Asegurar vaciamiento vesical (sonda folley si es necesario).
Profilaxis antibitica con cefazolina 1-2 hrs. previo a la insercin del catter
peritoneal para reducir la incidencia de infecciones tempranas y/o peritonitis.
En pacientes hospitalizados o portadores de SAMR, usar vancomicina 15-20
mg/kg 6 hrs. previo a la implantacin.

DURANTE LA INTERVENCIN
Las hernias inguinales son muy frecuentes en nios con DP (especialmente
neonatos), por lo que se recomienda la exploracin, y cierre si es necesario,
del conducto peritoneo-escrotal en el mismo acto quirrgico de la colocacin
del catter.

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 129 de 196
Vigencia: Febrero
2014

Se debe realizar adems omentectoma parcial amplia para evitar

atrapamiento del catter por epipln.


La entrada del catter debe ser lateral (el cuff interno por debajo del
msculo recto abdominal) o paramedial (el cuff interno en el borde medial
del msculo recto abdominal); esto permite una mejor fijacin del cuff
interno y minimiza las hernias y fugas.
El extremo interno del catter debe quedar situado entre el peritoneo
parietal y el visceral en las proximidades del saco de Douglas, evitando
dejarlo adosado al epipln. El cuff superficial debe quedar colocado cerca de
la superficie cutnea, a unos 2 cm del orificio de salida, y el cuff interno del
catter en el interior del msculo recto del abdomen o en la fascia posterior
del msculo, nunca debe quedar colocado en el espacio peritoneal.
Antes de proceder al cierre, se debe comprobar que el catter est bien
posicionado y con buena permeabilidad del mismo a la infusin y drenaje
mediante la infusin de 15-20 ml/kg de lquido de dilisis, con entrada y
salida rpida del lquido.
El orificio de salida debe estar posicionado lateral y caudalmente a la zona
de implantacin, aunque lo ms alto posible y alejado del paal y las
ostomas. Idealmente al lado izquierdo.

CUIDADOS POST-IMPLANTACIN
Reposo en cama mnimo 24 horas.
Evitar constipacin: uso de laxantes si es necesario.
Inmovilizacin adecuada del catter a la piel con tela, evitando tracciones

que impiden adecuada cicatrizacin del seno y aumentan riesgo de


infeccin.
Realizar curacin diaria. Se debe dejar puesta una gasa pequea en el
orificio de salida del catter.
El sitio de salida debe estar seco y los pacientes deben baarse sin mojar el
apsito del orificio de salida del catter hasta que cicatrice, lo que
habitualmente demora 2 semanas.
Realizar lavados del catter 1-2 veces por semana con 10 ml/kg de solucin
de dilisis, dejando cebado el catter con heparina y cerrado, de manera de
evitar la formacin de adherencias o fibrina que puedan provocar una
obstruccin del mismo. Si hay hemoperitoneo los lavados deben ser diarios.
Si se requiere inicio inmediato de dilisis, sta debe ser idealmente con
cicladora, con pequeos volmenes de infusin (10-15 ml/kg) y siempre con
el paciente en decbito supino para reducir la presin intraabdominal.
Una vez cicatrizado el orificio se debe lavar el sitio de salida diariamente con
jabn antibacteriano o un antisptico (povidona yodada o clorhexidina)
No deben quitarse las costras, stas deben desprenderse espontneamente .

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

DIAGNSTICO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL


ORIFICIO DE SALIDA Y DEL TNEL SUBCUTNEO
El manejo ptimo a largo plazo del orificio de salida (OS) y del tnel
subcutneo requiere de una evaluacin continua de la piel y del tejido que los
rodea, la pesquisa precoz de infeccin y el uso de tratamiento emprico hasta
confirmar el organismo causante. Las infecciones que no responden a
tratamiento mdico, pueden requerir revisin o retiro de catter.

DIAGNSTICO DE INFECCIN DEL OS


Secrecin purulenta en el OS, ya sea en forma espontnea o al exprimir el
tnel.
Edema, sensibilidad y/o eritema importante o persistente sin secrecin
Score 4 en la tabla de score del OS
Score del orificio de salida
0 puntos
Edema

No

Costra
Enrojecimiento
Dolor a la presin
Secrecin

No
No
No
No

1 punto
Slo en la salida
(<0.5 cm)
<0.5 cm
<0.5 cm
Leve
Serosa

2 puntos
Incluye parte o todo
el tnel
>0.5 cm
>0.5 cm
Severo
Purulenta

DIAGNSTICO DE INFECCIN DEL TNEL

Generalmente ocurre en presencia de infeccin del OS


Eritema, dolor o edema sobre el trayecto del tnel
Se confirma con ecografa.

Bacteriologa

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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

Los grmenes ms frecuentemente involucrados S. aureus, seguido


por Enterococcus spp. y bacterias Gram (-). Un cultivo negativo no la
descarta; por otro lado, un cultivo positivo en ausencia de signos inflamatorios
indica colonizacin, no infeccin.

TRATAMIENTO
Debe iniciarse despus de haber tomado tincin de gram y cultivo
del OS. Se recomienda esperar el resultado de ste a menos que la infeccin
se considere grave, en cuyo caso se inicia tratamiento emprico. Debe evitarse
el uso emprico de Vancomicina o Teicoplanina en infecciones por
Staphylococcus debido a la emergente resistencia bacteriana .

TERAPIA ANTIBITICA:
a)

Terapia emprica (en espera de cultivo o cultivo negativo):


Cefalosporina de 1 generacin VO
Ciprofloxacino VO.

b)

Esquema emprico en Bacterias Gram (+); ajustar con resultado de


cultivos:
Cloxacilina
Cefalosporina de 1 generacin VO

c)

Esquema emprico en Bacterias Gram (-); ajustar con resultado de


cultivos:

Ciprofloxacino VO
Ceftazidima IP en caso que no haya mejora en 48-72 hrs. o en sospecha de
Pseudomons spp

Reevaluar clnicamente a las dos semanas:


a) Infeccin resuelta: suspender tratamiento
b) Infeccin mejor: continuar tratamiento por dos semanas ms y reevaluar
c) Sin mejora: considerar revisin o remocin del catter

TERAPIA COADYUVANTE
Curacin frecuente del sitio de salida (1 o 2 veces al da) mientras exista

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secrecin importante. El sitio debe mantenerse seco.


Desinfeccin con agentes no- alcohlicos, ej. Clorhexidina. Evitar povidona
yodada o agua oxigenada porque producen irritacin de la piel.
Remover costras grandes con suero fisiolgico.
Remover tejido granulomatoso con nitrato de plata.
Mantener catter fijo (evitar exceso de movilizacin) y proteger del
trauma.
Pesquisar y tratar portadores de S. aureus nasal en paciente y familiares .

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Vigencia: Febrero
2014

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LOS PORTADORES NASALES DE


S.AUREUS
Se recomienda realizar cultivos de secrecin nasal al paciente y su
cuidador tanto al ingreso al programa de DP crnica como cada tres meses. Si
resulta (+) se aplica Mupirocina intranasal 2 veces al da por 5 das, una vez
por mes, hasta tener cultivo negativo.
Estrategias de prevencin

Pesquisar y tratar a los portadores de S.aureus


Evitar la manipulacin innecesaria del catter.
Mantener el OS seco y limpio.
Utilizar tcnica estril para su curacin
Frecuencia de curacin 1 vez al da, despus de la ducha.
Desinfeccin con agente no irritante (clorhexidina)
Cubrir con apsitos no oclusivos y absorbentes.
Evitar baos por sumersin.

ADECUACIN DE LA DILISIS DOSIS DE DILISIS EN


PEDIATRA
COMPONENTES DE LA DP ADECUADA

Buen control de la PA y balance de lquidos


Homeostasis cido-base
Buen estado nutritivo
Buen control del metabolismo calcio / fsforo
Control de los lpidos y riesgos cardiovasculares
Sin evidencias de inflamacin
Aclaramiento de molculas de peso mediano
Aclaramiento de solutos pequeos.

DOSIS DE DILISIS
La medicin de la dosis de dilisis y clearence total de solutos se
realiza mediante el Clearence de creatinina semanal (CCr) normalizado a 1.73
m2 de superficie corporal y Kt/V urea (opinin).
En los pacientes con FRR se debe considerar la velocidad de
filtracin glomerular (VFG) o CCr residual

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VFG (ml/min) = Cl de urea renal (ml/min) + Cl de creatinina renal (ml/min)


2
CCr semanal total

= VFG + CCr peritoneal

Kt/V

= Volumen dializado 24 h * BUN dializado/BUN plasma


ACT

Clculo de Agua corporal total (ACT o V):


Hombres:

ACT

0.01 x (peso x talla) 0.68 0.37 x peso

Mujeres:

ACT

0.14 x (peso x talla) 0.64 0.35 x peso

FRECUENCIA DE MEDICIN DE KT/V Y CCR


En pediatra, por la dificultad en la recoleccin de orina, se realiza el
PET, Kt/V y CCr total simultneamente:
Al inicio de la terapia (entre las 4 y 8 semanas de iniciada) para determinar
las caractersticas basales de la membrana y guiar la prescripcin.
De rutina cada 6 meses

La determinacin del Kt/V, CCr total y FRR debe repetirse:

Ante evidencia clnica o bioqumica de empeoramiento de la uremia.

El TEP debe repetirse:

Ante cualquier evidencia clnica de cambio en las caractersticas de


transporte de la membrana peritoneal
Un mes post-peritonitis

CRITERIOS DE ADECUACIN
Los objetivos de adecuacin no estn tan bien definidos en nios
como en adultos. En nios, existe disparidad entre Kt/V de urea y clearence de
creatinina, ya que el Kt/V tiene relacin con el porcentaje de agua corporal
(por lo tanto es mayor cuanto menor es el nio y generalmente es > a 2) y el
CCr es independiente de la edad, ya que guarda relacin con la superficie
peritoneal, que se correlaciona bien con la superficie corporal.
La ingesta proteica expresada en g/kg/da es de 2 a 3 veces mayor
en el nio que en el adulto. La estimacin del equivalente proteico normalizado
(nPNA) a partir del nitrgeno aparecido en el dializado y en la orina, es inferior
al de la dieta, ya que parte de la protena ingerida se utiliza en el crecimiento y
otra parte se pierde en el dializado en mayor cuanta cuanto ms pequeo es
el paciente.
A los conocidos objetivos de la adecuacin, en pediatra hay que
aadir adems, el alcanzar una adecuada velocidad de crecimiento, as como
la integracin escolar y social del nio.

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Objetivos:
Se mantienen los mismos objetivos para DPCA y DPA (evidencia C)
Kt/V urea

>1.8 mnimo, ideal >2.1

CCr semanal

mnimo 50 L/sem, ideal > 60

OPTIMIZACIN DE LA VOLEMIA
Factores determinantes de la volemia en pacientes en DP:
1. ingesta de sal y agua
2. FRR
3. UF peritoneal neta.

Acciones:
1. Restriccin de sodio y agua

En pacientes con FRR, preferir los diurticos a aumentar la concentracin de


dextrosa del lquido peritoneal para conseguir la euvolemia.
Optimizar la UF: acortar las permanencias y aumentar la tonicidad del lquido
de dilisis cuando sea necesario. Usar la menor concentracin posible de
dextrosa para lograr la UF deseada (en lo posible al 1,5%), evitando
soluciones hipertnicas. Soluciones al 4.25% slo en emergencias.
Modificacin de la indicacin de DP: en DPCA introducir bao nocturno o
cambio a DPA. En DPA, introducir intercambio diurno. En ambas tcnicas, uso
de icodextrina en el bao de permanencia prolongada (evidencia A)
En pacientes hipertensos o con evidencias de hipervolemia, la UF debera ser
positiva en todos los intercambios diurnos o nocturnos.

2. Preservacin de la FRR:

Existe una fuerte asociacin entre la presencia de FRR, sobrevida y


reduccin de la mortalidad en los pacientes en DP, lo que probablemente
estara en relacin con la diuresis residual ms que con la depuracin residual.
Por esto es importante preservar la FRR (Evidencia A).
Evitar todos aquellos factores nefrotxicos que afectan a pacientes
con funcin renal normal o alterada:
Aminoglicsidos
Antiinflamatorios no esteroidales
Medio de contraste iodado endovenoso o intra-arterial
Causas pre y post-renales de enfermedad renal.
Diagnstico y tratamiento oportuno de las infecciones urinarias
Suspensin de inmunosupresin a un rin trasplantado
Utilizar diurticos para maximizar la excrecin de sal y agua
Considerar los IECA y/o ARA2 en caso de hipertensin en paciente con FRR.

Manifestaciones clnicas y bioqumicas de dilisis inadecuada:

Insuficiencia cardiaca congestiva


Hiperfosfemia / producto calcio x fsforo elevado
HTA incontrolable / hipervolemia
Uremia manifiesta (pericarditis urmica, pleuritis)

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Episodios de hiperkalemia repetidos


Signos clnicos o bioqumicos de malnutricin o emaciacin
Mal rendimiento escolar

Factores que contribuyen a una PD inadecuada:

Prdida de la FRR
Prescripcin inadecuada de acuerdo a las caractersticas de transporte de la
membrana peritoneal
Reduccin
del
rea
de
superficie
peritoneal
por
adherencias
intraabdominales extensas
Prdida de la capacidad de transporte de solutos / UF de la membrana
secundaria a peritonitis
No cumplimiento de la prescripcin de DP
Mal funcionamiento del catter de DP

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL (TEP) EN NIOS


CUNDO REALIZARLO
Aproximadamente 1 mes despus del inicio de la DP
De rutina cada 6 meses
Ante cualquier evidencia clnica de un cambio en las caractersticas del
transporte de la MP (disminucin de la UF, sobrecarga de volumen u otras)
Un mes post-peritonitis

TCNICA
1. En pacientes >2 aos > 10 kg se programar la noche anterior a la
realizacin del examen 5 baos de 1 hora con dianeal 2.5%, y se indicar
una ltima infusin de 40 ml/kg, de 4 horas de duracin. En pacientes < 2
aos < 10 Kg se mantendr la terapia dialtica igual.
2. Drenar el intercambio nocturno en 20 minutos con el paciente idealmente
en posicin sentada.
3. Infundir en 10 minutos 1100 ml/m2 (mximo 2000 ml) de la solucin de
dilisis preparada. La hora en que finaliza la infusin es el tiempo 0. No
desconectar el sistema y proceder al agitado peritoneal: paciente en
posicin de decbito supino, realizar giros hacia la derecha e izquierda por
6 veces, seguido por levantamiento del trax alternando con elevacin de
las piernas por otras 6 veces.

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4. Drenar a la bolsa un 20% del volumen infundido, agitar bien y extraer 5 a

5.

6.

7.
8.

10 ml para determinacin de glucosa, urea y creatinina (exmenes hora


0), re- infundiendo el resto. De esta misma muestra se calcula el factor de
correccin*.
A las 2 horas drenar a la bolsa un 20% del volumen infundido, agitar bien y
extraer 5-10 ml para determinacin de glucosa, urea y creatinina
(exmenes hora 2), re- infundiendo el resto. Tomar muestra nica de sangre
para medir creatinina y glucosa.
A las 4 horas de iniciado el test drenar el lquido en 20 min. con el paciente
idealmente en posicin sentada. Agitar bien, y tomar una muestra de 10 ml
del dializado para urea, glucosa y creatinina hora 4. Pesar y medir la bolsa
anotando su volumen.
La clasificacin del tipo de transporte peritoneal es equiparable a la del
adulto.
El TEP se puede realizar con dextrosa al 4.25% para obtener informacin
ms segura de la ultrafiltracin y tamizaje de sodio.

*Debido a que la alta concentracin de glucosa de las soluciones de dilisis peritoneal


interfieren con la determinacin de la creatinina, el laboratorio debe determinar el
factor de correccin midiendo la glucosa y la concentracin aparente de creatinina de
la solucin de una bolsa de DP 2.5%.

Interpretacin de resultados:

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Transporte
Alto
Medio-alto
Medio-bajo
Bajo

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D/P creatinina (4h)


>0.81
0.65-0.81
0.50-0.64
<0.50

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Volumen drenado
Bajo (1580-2084)
Medio-bajo (2085-2368)
Medio-alto (2369-2650)
Alto (2651-3326)

Aclaramie
nto de
solutos
Ideal
Elevado
Adecuado
Limitado

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN PD EN NIOS


Evaluacin del estado nutricional proteico-calrico de los pacientes
en PD:

MENSUAL

Peso (DS), talla (DS), ndice peso/talla, Z talla/edad


Circunferencia craneana (<3 aos)
Peso seco estimado
Pliegues y circunferencia brazo
Albmina srica

TRIMESTRAL

Encuesta dietaria
nPNA

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RECOMENDACIONES:
1. Caloras: 100% RDA (Recommended Dietary Allowances) para la edad
cronolgica (tabla 1) Deben considerarse las caloras derivadas de la
absorcin de glucosa del lquido peritoneal (7-10 cal/kg)
Caloras proteicas (P%) 10-14%; 75% de alto valor biolgico.
Hidratos de carbono: 45-50%
Grasas: 30-35 %. Grasas saturadas < 7%, poli-insaturadas 10%,
monoinsaturadas 10-15%. Relacin poliinsat/satur 1:1 o 1,5:1.
Colesterol < 170 mg/d
Aumentar consumo de alimentos que colesterol: fibra, pescado 2 v/ sem.
2. Protenas: 100% RDA para su edad cronolgica + suplemento por
prdidas peritoneales anticipadas por DP. (tabla 2)
3. Vitaminas y minerales: 100% DRI (Dietary Reference Intakes) de tiamina
(B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6), vitamina B12 y cido flico. 100% DRI
de vitaminas A, C, E, K, cobre y zinc. (tablas 3 y 4)
En general: Tiamina (B1) 4 mg/da, Piridoxina (B6) 5 a 10 mg/da, vitamina
B12 (cobalamina) 3 mg/da, Acido flico 3-5 mg/da, Sulfato de zinc 5-10
mg/da. No debe indicarse suplementos de vitaminas A, E, K y C
4. Acidosis metablica: Mantener bicarbonato srico >22 mEq/L. La
acidemia es deletrea para el crecimiento y el estado nutricional.
5. Soporte nutricional suplementario: si el nio no crece normalmente (no
tiene su velocidad de crecimiento en talla normal) o si no logra ingerir las
recomendaciones proteico-calricas. Preferir la va oral y en segundo lugar
la alimentacin enteral (SNG, SNY o gastrostoma)

Tabla 1
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (RDA)-CALORAS

Lactantes
Nios
Hombres
Mujeres

Edad (aos)
0-0.5
0.5-1
1-3
4-6
7-10
11-14
15-18
18-21
11-14
15-18
18-21

*Basado en RDA e incrementos por actividad fsica .

RWP

Kcal/kg/da
108
98
102
90
70
55
45
40*
47
40
38*

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Tabla 2
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES (RDA)- PROTENAS
Edad (aos)

RDA(gr/kg/da)

0-0.5
0.5-1
1-3
4-6
7-10
11-14
15-18
18-21
11-14
15-18
18-21

2.2
1.6
1.2
1.2
1.0
1.0
0.9
0.8
1.0
0.8
0.8

Lactantes
Nios
Hombres
Mujeres

Ingesta proteica* para DP


2.9 - 3.0
2.3 - 2.4
1.9 - 2.0
1.9 - 2.0
1.7 - 1.8
1.7 - 1.8
1.4 - 1.5
1.3
1.7 - 1.8
1.4 - 1.5
1.3

* gr De protenas por kilogramo por da. Basado en crecimiento potencial

Tabla 3

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Tabla 4

PNA (Protein equivalent of total Nitrogen Appearance): mtodo


indirecto para estimar ingesta proteica en la dieta. til para la evaluacin del
estado nutricional en adultos, an no hay evidencias clara en nios. Se basa
en la relacin existente entre excrecin de urea, catabolismo proteico e
ingesta de protenas por la dieta.
NPNA: PNA normalizado para el peso standard (V*/0.58)

nPNA (g/24h)

V= agua corporal total

[6.49* NU excretado en dializado y orina (g/d)] + [0.294*V] + prdidas


proteicas en lquido peritoneal y orina (g/d)
(Ecuacin de Borah modificada)

PCR (Protein Catabolic Rate): en pacientes en balance nitrogenado,


que no tienen prdidas de protenas en orina, dializado o heces, la excrecin
de nitrgeno como metabolitos de bajo peso molecular (urea, creatinina,
uratos, aminocidos, amonio y pptidos * 6.25 cantidad de nitrgeno
ingerido como protenas. La PCR representa la cantidad neta de catabolismo

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proteico que excede la sntesis proteica requerida para generar una cantidad
de nitrgeno igual al excretado.

PCR (g/24h)

= [6.49* NU excretado en dializado y orina (g/d)] +


[0.294* agua corporal total]

HORMONA DE CRECIMIENTO (HGH RECOMBINANTE)


Indicaciones:

Talla para la edad cronolgica < -2DS


Velocidad de crecimiento para la edad cronolgica < -2DS
Potencial de crecimiento documentado (epfisis abiertas)
Sin contraindicaciones para el uso de hGH

Requisitos previos: corregir malnutricin, acidosis, hiperfosfemia


(fosfemia < 1.5 x el lmite superior para la edad) e hiperparatiroidismo
secundario (PTH <500 pg/ml)
Dosis: 0.05 mg/kg/da 30U m2/sem sc
Monitorizar PTH cada 3 meses los primeros 6 meses de terapia
Suspender tratamiento a los 12 meses si no hay respuesta, pero
previamente descartar nuevamente otras causas de retardo de crecimiento
secundario.
Si el paciente alcanza el p50 de la talla para la edad suspender hGH y
monitorizar. Reanudar si Z score disminuye en 0.25 durante el periodo de
observacin.

Z score= [talla actual del paciente]- [talla p50 de sujeto control*]/ desviacin
estndar para la talla de sujetos control.
*Sujeto control: mismo gnero y edad cronolgica

PROTOCOLO MANEJO DE LA ANEMIA EN


PERITONEODILISIS EN PEDIATRA
DIAGNSTICO DE ANEMIA

Nios: concentracin de Hb observada es < p5 del valor promedio normal en


poblacin sana ajustado por edad y sexo (tabla 1 y 2)

Adultos: concentracin de Hb < 13.5 g/dl en el hombre y < 12.0 g/dl en la


mujer.

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Tabla 1.- Valores normales de hemoglobina (g/dl) en nios entre 1 y 19 aos


para la iniciacin de estudio de anemia a

Hombres
1 ao y ms
1-2 aos
3-5 aos
6-8 aos
9-11 aos
12-14 aos
15-19 aos
Mujeres
1 ao y ms
1-2 aos
3-5 aos
6-8 aos
9-11 aos
12-14 aosb
15-19 aosb

Hemoglobi
na
promedio

Desviacin
estndar

Definici
n
anemia
<p5

14.7
12.0
12.4
12.9
13.3
14.1
15.1

1.4
0.8
0.8
0.8
0.8
1.1
1.0

12.1
10.7
11.2
11.5
12.0
12.4
13.5

13.2
12.0
12.4
12.8
13.1
13.3
13.2

1.1
0.8
0.8
0.8
0.8
1.0
1.0

11.4
10.8
11.1
11.5
11.9
11.7
11.5

A basados en NHAMES III; Estados Unidos (26)


Prdidas menstruales contribuyen a promedios y p5 menores

Tabla 2.- Valor hemoglobina (g/dl) en nios entre RN y 24 meses para


iniciacin del estudio de anemiaa

Hemoglobina
promedio

-2DSb

Trmino
(cordn)

16.5

13.5

1-3 d

18.5

14.5

1 semana

17.5

13.5

2 semana

16.5

12.5

Edad

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1 mes

14.0

10.0

2 meses

11.5

9.0

3-6 meses

11.5

9.5

6-24 meses

12.0

10.5

A Datos tomados de valores de referencia normal (27)


B Valores 2 DS bajo el promedio son equivalente a <2.5p

EVALUACIN INICIAL

Hemograma completo con recuento absoluto de reticulocitos.


Estado del hierro:
o Porcentaje de saturacin de transferrna (TSAT) (hierro srico x 100
dividido por la capacidad total de unin de hierro)
o Ferritina srica.

OBJETIVO DE HB Y HTO

Hb 11-12 gr/dl y HTO 33 - 36%

Estado del hierro

Tabla 3. Tipos de dficit de hierro


Forma

Dficit
absoluto de
hierro

RWP

Indicador

Causa

TSAT <20% y
de prdida
ferritina srica < 100

absorcin
ng/mL

Respuesta al
tratamiento con
hierro

TSAT y ferritina srica


hemoglobina

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Vigencia: Febrero
2014

Estimulacin intensa
de produccin GR por
tratamiento con EPO hemoglobina
superando la oferta de requerimientos EPO
hierro
Depsitos de hierro
normal o

Dficit
funcional de
hierro

TSAT <20% y
ferritina srica
100-800 ng/mL

Bloqueo
inflamatorio

Inflamacin aguda o
Dramtico de
crnica
ferritina srica junto Bloqueo de entrega de Sin respuesta
depsitos de Fe del
con TSAT
SRE

Monitorizacin del estado de hierro


Mensual durante el tratamiento inicial con EPO.
Cada 3 meses durante la etapa de tratamiento estable con EPO
Cada 3 a 6 meses en pacientes en PD que no estn en tratamiento con EPO.
No es necesario interrumpir el tratamiento con hierro EV para obtener las
mediciones de los parmetros de hierro si la dosis recibida es menor o igual
a 100 125 mg a la semana.

EVALUACIN DEL ESTADO DEL HIERRO SEGN


EVOLUCIN DE EXMENES
Ferritina
ferritina con Hb
estable o leve

Diagnstico
Prdida externa de hierro
(ej: GI o asociado HD)

ferritina y Hb

Traspaso de hierro desde Aporte adicional de hierro si


los depsitos a Hb
ferritina y/o TSAT bajo nivel
(ej respuesta uso EPO)
target

ferritina al Traspaso hierro desde Hb


requerimiento de a los depsitos
EPO

ferritina
y Bloqueo inflamatorio
TSAT con Hb
y/o dosis EPO

Conducta
Reemplazar el dficit de hierro

No requiere aporte hierro


Evaluar causas. No esta indicado
aporte hierro

Se debe interpretar en conjunto los resultados de los exmenes del


estado del hierro, Hb y dosis de EPO para orientar la terapia con hierro.

FRECUENCIA DE MONITORIZACIN DEL ESTADO DEL HIERRO


Cada 1- 3 meses dependiendo del nivel de Hb y uso de EPO
Algunas situaciones en las cuales puede ser necesario un control ms
frecuente son:
o iniciacin de EPO
o sangramiento reciente

RWP

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o
o
o

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Vigencia: Febrero
2014

despus de una ciruga o de una hospitalizacin


monitorizacin de la respuesta a tratamiento de carga de
hierro EV
hipo-respondedores de EPO.

OBJETIVO DE PERFIL DE HIERRO


Ferritina srica > 100 ng/ml y TSAT > 20%

DOSIS RECOMENDADA DE HIERRO Y VA DE ADMINISTRACIN


a) Oral:

Dosis de 2 - 3 mg/kg/d hasta 6 mg/kg/d de hierro elemental,


mximo 150 - 300 mg al da, fraccionado en 2 a 3 dosis, administrado 2
horas antes o 1 hora despus de la alimentacin y de los quelantes que
contienen calcio.

Se debe utilizar sales de hierro inico (sulfato, fumarato o


gluconato). El hierro polisacrido es de mayor costo y no se ha demostrado
que realmente sea mejor tolerados que las sales de hierro.

Aquellos pacientes con mala tolerancia pueden beneficiarse


con dosis ms pequeas y fraccionadas, iniciado con dosis bajas e
incremento paulatino hasta llegar a la dosis esperada, probando diferentes
formas o productos o tomndolo antes de acostarse.

b) Endovenoso:

Dosis inicial de 1.5 - 3 mg/kg, sin exceder 100 - 125 mg por dosis cada 4
semanas. Posteriormente, los pacientes en PD pueden requerir aportes
variables (semanal, bimensual, mensual, trimestral).

El aporte de hierro se deber suspender al menos por 3 meses si el


porcentaje de TSAT es 50% y/o la ferritina srica es 500 ng/Dl

Reiniciar con un tercio o la mitad de la dosis cuando el porcentaje de TSAT y


la ferritina srica caiga a 50% y < 500 ng/mL.

En los pacientes que reciben hierro EV de mantencin no est indicado el


aporte de hierro oral.

PREPARADOS DE HIERRO PARA USO ENDOVENOSO


Fe dextran
(Infed)
Peso
molecular73 103
kD
Vida media
40-60 hr

RWP

Sacarato
hierro
(Venofer)
34 60
6 horas

deGluconato
frrico
(Ferrilecit)
289 440
1 hora

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Vol distribucin 6 lt
3.2-7.3 lt
6 lt
Eliminacin renal no
<5%
insignificante
Presentacin
100 mg/2ml
100 mg/5ml
62.5 mg/5 ml
Test
primeras
no
no
dosis
EV directo
100 mg en 2100 mg en 5 min 125 mg 10 min
min
Infusin EV
no
100 mg/100 cc125 mg/100 cc SF
SF
pasar
alpasar en 1 h
menos en 15 min (2 mg/min)
(6,5 mg/min)
Dosis
habitual100-1000mg
mxima por vez
Reaccin
s
anafilctica
grave

100 mg

125 mg

no

no

Todos los tratamientos con hierro EV pueden producir


reacciones vasoactivas e hipotensin, especialmente cuando se administran
grandes dosis en forma rpida.
La forma de hierro dextran en general no es recomendada
debido a su asociacin con reacciones agudas serias y riesgo de vida.
El gluconato frrico tiene menor riesgo de reacciones
anafilcticas, no se han reportado muertes por su uso, pero es ms
inestable, se disocia rpidamente por lo que tiene mayor riesgo de
toxicidad aguda por sobresaturacin de la transferrina.
Con el hierro sacarato no se han descrito reacciones
anafilcticas ni reacciones severas y no hay reporte de muerte.
Hay diferentes publicaciones en pediatra que demuestran
seguridad en el uso de gluconato frrico y hierro sacarato.

DOSIS DE EPO

Las dosis peditricas iniciales recomendadas son 100 -150


U/kg por semana divididas en 2 a 3 dosis.
En lactantes < de 2 aos se pueden requerir dosis ms
elevadas, entre 275 - 350 U/kg semanal.
Las dosis ms frecuentemente usadas son 200 a 250 U/kg por
semana, va subcutnea.
Al alcanzar el valor deseado de hemoglobina la EPO puede ser
usada en una dosis semanal, en forma de mantencin.

Para ajustar las dosis de EPO se aconsejan incrementos y / o


decrementos en un 20% aproximadamente.

ALGORITMO MANEJO INICIAL DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CON


ERC

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ADMINISTRACIN DEFIERRO

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MANEJO DE LA OSTEODISTROFIA RENAL

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Turnover seo normal


Crecimiento normal
Control del hiperparatiroidismo
Prevencin de calcificaciones vasculares y de tejidos blandos
Prevencin de deformidades esquelticas (raquitismo)

Metas:

Calcemia: 8,8-9,7 mg/dl


Fosfemia: < 4-6 mg/dl (1-12 aos). 3.5- 5,5 mg/dl (>12 aos).
Producto calcio * fsforo < 65 (1-12 aos), < 55 (>12 aos).
PTH intacta: 200-300 pg/ml

Manejo:

1. Evaluacin mensual de Ca-P-HCO3 y PTH y FA al menos cada 3 meses


2. Aporte de bicarbonato para mantener HCO3 pl 22 meq/L
3. Restriccin de fsforo al DRI por edad si PTH sobre rango target y fosfemia
normal. Restriccin al 80% DRI si PTH sobre rango target y fosfemia sobre
valor normal. (ver tabla).
4. Quelantes de fsforo: Carbonato o acetato de calcio, 1 gr/m2, junto con las
comidas. Dosis mxima de calcio elemental no debe exceder de 2 veces el
DRI de calcio por edad y mximo 2500 mg diarios (incluido calcio dietario).
Evitar los compuestos que contienen citrato ya que favorecen la absorcin
intestinal de aluminio. Contenido de calcio elemental: carbonato de calcio
40% (200 mg por cada 500 mg). Acetato de calcio 25% (167 mg por cada
667 mg).
5. Aporte de calcio para mejorar calcemia si Ca < 8,8 mg/dl.
6. Vitamina D: Calcitriol (1-25 OH2D3) o alfacalcidol (25 OHD3):
Dosis inicial: <10 Kg: 0.05 ug da por medio; 10-20 Kg: 0,25 ug 3 veces a la
semana; >20 Kg: 0.25 ug diarios
Aumentar su aporte de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.
Inicio calcitriol slo si Ca < 10 y fosfemia normal.
Suspender transitoriamente aporte si PTH cae a valores inferiores a lo
esperado por etapa, calcemia > 10,2 mg/dl o fosfemia sobre lmite superior
normal. Reiniciar tratamiento con la mitad de la dosis previa cuando PTH
sobrepase rango esperado o calcemia sea < 9,5 mg/dl.

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Fecha: Febrero 2010
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Fecha: Febrero 2010
Pgina 152 de 196
Vigencia: Febrero
2014

Valores normales de calcio, fsforo y fosfatasas alcalinas

Edad

Fosfemia

Calcemia

Calcio inico

Fosfata sa s

- 0.25

4.8-7. 4

8.8-11.3

1.22-1.4

4.5-6. 5

9.4-10.8

1.22-1.32

100-350

3.6-5. 8

9.4-10.3

1.22-1.32

60-450

2.3-4. 5

8.8-10.2

1.22-1.30

40-180

- 12

13 -

20

Valores de PTH segn etapa ERC


Etapa

RWP

VFG (ml/min/1.73)

PTH srica

60-89

35-70 (opinin)

30-59

35-70 (opinin)

15-29

70-110 (opinin)

<15 o dilisis

200-300 (evidencia)

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Fecha: Febrero 2010


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Vigencia: Febrero
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Recomendaciones de fsforo dieta


Edad (aos)

DRI* fsforo (mg/da)

0-0.5

100

0.5-1

275

1-3

460

4-8

500

9-18

1250
*DRI: diet ary referente intakes

Recomendaciones de calcio dieta

Edad

Ingesta adecuada

Nivel mximo tolerable

(aos)

(mg/da)

0.5

210

No determinado

0.5 -

270

No determinado

500

2.5

800

2.5

18

1300

2.5

(g/da)

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS EN


PEDIATRA

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Fecha: Febrero 2010
Pgina 154 de 196
Vigencia: Febrero
2014

El ptimo manejo a largo plazo del paciente con dilisis peritoneal


est estrechamente relacionado con la prevencin de las peritonitis. Esta
incluye la colocacin adecuada del catter, el uso de sistemas de desconexin
avanzados y lo ms importante, que el paciente siga rigurosamente la tcnica
asptica durante el procedimiento de recambio, adems del protocolo de
cuidados del orificio de salida. La identificacin temprana de los signos y
sntomas de la peritonitis y su adecuada y pronta intervencin debern
enfatizarse siempre en los programas de capacitacin del paciente.

DIAGNSTICO CLNICO DE PERITONITIS ASOCIADA A DP

Consideraciones:
Tomar la muestra de la primera bolsa con lquido turbio, ya que aumenta
rendimiento de cultivo, independientemente del tiempo de permanencia.
En casos equvocos, o pacientes en APD con tiempos de permanencia muy
cortos, con sntomas sistmicos o dolor abdominal y lquido claro, realizar
bao con permanencia de 2 horas (para 1 litro de solucin) y reanalizar la
apariencia del lquido.
Un cultivo negativo no descarta el diagnstico de peritonitis, en nios hasta
un 20% de los episodios son con cultivo negativo.

La peritonitis eosinoflica (ms del 10% de eosinfilos en el


recuento diferencial del lquido peritoneal) se asocia a lquido turbio en
paciente asintomtico que ha iniciado la PD recientemente, y se debe a
reaccin alrgica a los componentes del lquido de dilisis o a sustancias
liberadas desde el equipo de dilisis. Es autolimitada .

Educacin al paciente
Reporte inmediatamente a su unidad de dilisis la presencia de lquido
turbio, dolor abdominal y/o fiebre.
Obtenga una muestra del lquido de dilisis.
En caso de dolor, inicie dos o tres recambios rpidos.

RWP

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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 155 de 196
Vigencia: Febrero
2014

Agregue antibiticos intraperitoneales durante el perodo de tratamiento


requerido.
Agregue heparina 500 1000 U/L a cada bolsa hasta que el lquido salga
claro.
Si el lquido contina estando turbio, reprtelo a su unidad de dilisis.
Programe una sesin de capacitacin adicional para revisar la tcnica .

PROCESAMIENTO DEL LQUIDO PERITONEAL

Transporte inmediato al laboratorio a T ambiente. Si se demora


ms de 1 hora, mantener refrigerado a + 4 C hasta su entrega al laboratorio.
Laboratorio:
1.

Mezclar.

2.

Desinfectar puerto medicamentos con alcohol por 60 seg.

3.

Eliminar los primeros 20 ml.

4.

Realizar examen directo:

i.

Tincin de gram

ii.

Recuento leucocitos y diferencial


5.

Centrifugar en forma estril 10 ml a 3500 rpm por 30 minutos

6.

La muestra se sembrar en frasco de hemocultivo adulto automatizado,


placas de agar sangre, chocolate, McConkey y agar Saboureaud.

7.

Resiembra solo en caso de positividad del matraz de hemocultivo. En


este caso se realizar segn la tincin de gram

8.

RWP

El frasco de hemocultivo automatizado se incubar por 5 das.

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APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
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APD 1.3
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Fecha: Febrero 2010
Pgina 157 de 196
Vigencia: Febrero
2014

TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL


AGENTE

DOSIS CONTNUA

Cefazolina

Dosis impregnacin: 500


mg/L
Mantencin: 125 mg/L
en cada recambio
Dosis impregnacin: 250
mg/L
Mantencin: 125 mg/L
en cada recambio
30 mg/L

Ceftazidima

Vancomicina
Aminoglucsidos*

Dosis impregnacin: 25
mg/L
Mantencin: 12 mg/L en
cada recambio

DOSIS INTERMITENTE (en un


recambio diario)
Produccin residual de orina
Anuria
No anuria
500 mg/l ( 15
Incrementar dosis
mg/kg)
en 25%
15 m/kg cada
24 horas
30 mg/kg cada
5-7 das
2 mg/kg cada 24
horas

15 mg/kg cada 24
horas

Dosis carga: 5
mg/kg
Mantencin: 2
mg/kg cada 24
horas

* Slo por perodos cortos de tiempo (nefro y ototoxicidad) No se justifican


tratamientos repetidos o prolongados si hay otras alternativas posibles.

Modificacin de la terapia:

Pacientes en DPNI con tiempos de permanencia cortos (2 horas o menos):


cambio a DPCA con tiempos de permanencia de 3-6 horas las primeras 24-48
horas, hasta que el lquido sea claro. No modificar esquema de DPA si
paciente est asintomtico o requiere de permanencias cortas por necesidad
de mayor UF.
Pacientes en DPCA no necesitan modificacin de su terapia.
El bao diurno con antibiticos debe ser completo (aprox. 1100 ml/m2)
durante todo el tiempo que dure el tratamiento.
Si se reduce transitoriamente el volumen de los baos por dolor abdominal
(por ejemplo en un 25%), se debe aumentar la concentracin de antibiticos
para administrar la cantidad total que recibira si el bao fuera completo.

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Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 158 de 196
Vigencia: Febrero
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MANEJO DE LAS PERITONITIS POR GERMENES GRAM


POSITIVO

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Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 159 de 196
Vigencia: Febrero
2014

MANEJO DE LAS PERITONITIS POR GERMENES


GRAM NEGATIVO

ANTIMICROBIANOS ANTI PSEUDOMONICOS


ANTIMICROBIANO
Ceftazidima
Ciprofloxacino

RWP

DOSIS
125 mg/l IP
500 mg c/12 h EV o VO

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Imipenem
Aminoglicsidos

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Cdigo: DOC DIA 3


APD 1.3
Edicin:2
Fecha: Febrero 2010
Pgina 160 de 196
Vigencia: Febrero
2014

Carga 500 mg/l. Mantencin 250 mg/l


Aumentar dosis a 6.8 mg/l en cada cambio

MANEJO PERITONITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS

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Fecha: Febrero 2010
Pgina 161 de 196
Vigencia: Febrero
2014

MANEJO DE LAS PERITONITIS POR HONGOS

Antifngicos
Anfotericina B

Carga 1 mg/kg. Mant. 1 mg/kg/d, EV (no usar IP)

Fluconazol

3-6 mg/kg/d (mx 200 mg) VO.

Fluocytosina

Carga 50 mg/kg (mx 2 gr). Mant. 30 mg/kg (mx 1 gr)

Caspofungina

Carga 70 mg/d. Mant 50 mg EV (adultos)

Voriconazol

<40 kg (y >2 aos): Carga 6 mg/kg (mx 200 mg) c/ 12 h x 2


veces. Mant 4 mg/kg (mx 100 mg) c/12 h.
>40 kg: Carga 400 mg c/12 h x 2 veces. Mant 200 mg c/12 h.

Prevencin
Con el fin de disminuir la incidencia de la peritonitis por hongos se debera considerar
la administracin simultnea de nistatina oral (500.000 U 4v/da) cuando se
administren antibiticos a los pacientes en DP, especialmente frente a tratamientos
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Fecha: Febrero 2010
Pgina 162 de 196
Vigencia: Febrero
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MANEJO DE LAS PERITONITIS RECURRENTES Y REFRACTARIAS


RECADA DE PERITONITIS:
Recurrencia de la peritonitis al mismo germen que el episodio previo (mismo
antibiograma), dentro de las 4 semanas de trmino del tratamiento antibitico.
Tratamiento: segn esquema inicial (tratamiento emprico) hasta la
confirmacin de la recada, luego adecuar terapia segn germen, con duracin
de 3 semanas (excepto para Pseudomonas/ Stenotrophomonas)

PERITONITIS REFRACTARIA:

Persistencia de la peritonitis ms de una semana tras seguir un tratamiento


antibitico apropiado.
Persistencia de leucocitos en el lquido peritoneal como respuesta
inflamatoria
Recada de la peritonitis despus de una mejora clnica en los primeros
das.

Microrganismo
S. aureus o epidermidis
meticilino-sensible
S. aureus o epidermidis
meticilino-resistente
Enterococcus spp.
Gram (-) no Pseudomonas/
Stenotrophomonas
Pseudomonas/
Stenotrophomonas

Tratamiento emprico
(ajustar segn antibiograma)

Duracin
(semanas)

Cefalosporina 1 + rifampicina

Glucopptido + rifampicina

Ampicilina + aminoglicsido

Cefotaxima

Remover catter y
Ceftazidima + 2 antibitico

2-3

En recada por S. aureus se debe descartar infeccin oculta del tnel o


absceso intraabdominal. Buscar portadores nasales de S. aureus (nio y
cuidadores).

En recada de peritonitis por grmenes gram (-), descartar absceso


intraabdominal. Pueden requerir exploracin quirrgica y remocin del
catter.

En recada por Pseudomonas/ Stenotrophomonas se debe remover el


catter y no reinstalar otro hasta 2-3 semanas de tratamiento antibitico.

2 recada secundaria a cualquier microorganismo sin otra causa


identificada requiere remocin del catter.

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Dilisis Peritoneal Adulto y
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Fecha: Febrero 2010
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Vigencia: Febrero
2014

INDICACIONES PARA REMOCIN Y REEMPLAZO DEL CATTER


Situacin clnica

Tratamiento antibitico

2 recada de pe ritonitis por

2 semanas (EV);

S.aureus asociada a

Remocin y reemp lazo simult neo del

infeccin de cat ter

catter co n 3 sema nas de antibitico slo

Intervalo entre el
retiro y reposicin
2-3 sema nas

si recuento de leucocitos < 100/mm3


Recada de perito nitis por

2 semanas (EV)

2-3 sema nas

Peritonitis fngica

= 2 sema nas (EV / VO)

= 2-3 semanas

Peritonitis refractaria (>72-96 h),

2 semanas (EV)

2-3 sema nas

2 semanas (EV)

2-3 sema nas

Infeccin refractaria OS/ Tnel

2 semanas (EV);

2-3 sema nas

(1 mes)

Remocin y reemp lazo simult neo del

Pseudomonas/ Stenotrophomonas

cualquier ge rme n o c ulti vo (-)


Peritonitis por a naerobios
refractaria (>72-96 h)

catter e xcep to e n i nfeccin severa co n


descarga purule nta

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DOSIS ORIENTATIVAS PARA TRATAMIENTO DE PERITONITIS EN


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PROTOCOLO DE UROQUINASA
1.-Completar el tratamiento de peritonitis segn pauta. Cambiar el adaptador
del catter.
2.-Administrar uroquinasa en el catter de Tenckhoff segn volumen calculado:
Swan Neck (SN) infantil: 2.126 ml
Swan Neck (SN) peditrico: 2.3 ml
Swan Neck (SN) adulto: 3.4 ml

3.-Mantener 3 horas, aspirar suavemente y repetir por 5 das seguidos.


Uroquinasa: ampollas 5000 UI /ml
Volumen calculado= longitud del catter x factor de correccin + volumen
lnea de transferencia
Longitud del catter:

SN infantil:

SN peditrico:

SN adulto:
Factor de correccin:

38.8 cms
42 cms.
62.5 cms.

0.0548/ml

Volumen lnea de transferencia: 1.9 ml

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Recomendaciones de la Rama de Nefrologa Peditrica, Sociedad
Chilena Pediatra. Rev Chil Pediatr 2008; 79(5): 522-536.
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Cuidados de Enfermera en la insuficiencia Renal. Joan Andres, Carme
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Dilisis Peritoneal, Segundo Curso, Andaluca, 1999.
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Lola
Andreu Periz, Enriqueta Force Sanmartn, 1997.

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Chilena. Dra. Edda Lagomarsino.
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Baxter Healthcare Corporation, 1988.
Manual de Dilisis. John T. Daugirdas, 1995
Exit-site Care in Peritoneal Dialysis Patients. Zbylut J.Twardoski
Protocolos de Adiestramiento para pacientes en C.A.P.D. Baxter
Healthcare Corporation.

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