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Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Direccin de Salud Pblica

Manual para la
toma de muestras
para anlisis
microbiolgico

Samuel Moreno Rojas


Alcalde Mayor de Bogot, D. C.
Hctor Zambrano Rodrguez
Secretario Distrital de Salud de Bogot, D. C.
Jos Fernando Martnez Lopera
Director de Salud Pblica
Mara Patricia Gonzlez Cullar
Profesional especializada, rea de Vigilancia en Salud
Pblica

Daibeth Henrquez Iguarn


Profesional especializada, rea de Vigilancia en Salud
Pblica

Secretara Distrital de Salud de Bogot,


D. C. Direccin de Salud Pblica
Carrera 32 n 12-81, cuarto piso
Bogot, D. C.
www.saludcapital.gov.co

Coordinacin editorial
Ofi cina Asesora de Comunicaciones
ISBN 978-958 8313191
Primera edicin
Bogot, mayo de 2008

Diseo, diagramacin e impresin


Editorial Linotipia Bolvar y Ca. S. en C.

CONTENIDO

MANUAL

PARA LA TOMA DE MUESTRAS PARA ANLISIS MICROBIOLGICO

Introduccin
1. ASPECTOS GENERALES
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9

Recomendaciones para la toma de muestras


Solicitud de estudio
Precauciones de bioseguridad
Preparacin de elementos
Equipo de asepsia y antisepsia
Preparacin de la piel: limpieza y antisepsia
Tcnica de extendido
Identifi cacin de muestras
Condiciones generales de almacenamiento
y transporte
1.10 Criterios de aceptabilidad
o rechazo de muestras
1.11 Cadena de custodia y pruebas de laboratorio
1.12 Objetivo general
1.13 Objetivos especfi cos
2. MUESTRAS CLNICAS
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9

Muestras de orina
Muestras de sangre
Muestras del tracto respiratorio
Muestras lquidos corporales
Muestras de piel y mucosas
Muestras de biopsia y tejidos
Muestras de heces
Muestras ticas, oculares y dentales
Muestras para deteccin de hongos

5
7
7
7
8
8
9
10
10
10
1
1
12
12
13
5
7
23
29
37
43
45
47
49
53

4
2.10 Muestras tracto genitourinario
2.11 Lista de chequeo
3. MUESTRAS AMBIENTALES
3.1 Superfi cies, soluciones y ambientes
3.2 Muestras en personas
Glosario
Bibliografa
Participantes

61
67
71
73
79
84
86
90

CONFERENCIA DE CONSENSO PARA LA TOMA DE MUESTRAS


PARA ANLISIS MICROBIOLGICO

Introducci
Acerca del desarrollo de esta conferencia
de consenso
Informacin para referenciar este documento
Declaracin de confl ictos
Resumen
Cul es el volumen, dilucin y nmero
de hemocultivos recomendados en pediatra?
Cul es la recomendacin para la preparaci
del rea de la piel adyacente de heridas quir
gicas, traumticas, absceso o biopsias de tejido
para la toma de muestras en el anlisis microbiolgico?
Es til la utilizacin de antispticos
antes de la toma de cultivos en el
tracto respiratorio?
Cul es el volumen de sangre con mayor rendimiento para la deteccin de bacteriemia en pacientes adultos por medio de los mtodos automatizados de cultivo?
Conclusiones

93
94
94
94
95
97

100

101

102
104

Participantes

105

Introduccin

El estudio microbiolgico de muestras de tejidos y lquidos corporales permite establecer el diagnstico etiolgico de diferentes
enfermedades infecciosas. Por tal motivo es importante garantizar
la calidad en la obtencin de la muestra y la informacin que debe
acompaarla durante el proceso que comienza en la fase previa al
anlisis, que incluye la preparacin, la obtencin y el transporte, lo
cual concluye en el anlisis de la muestra.

Errores en cualquiera de las fases llevan a prdidas


econmicas y temporales, mala utilizacin de recursos y, lo
ms grave, a errores diagnsticos de gran impacto en el
pronstico y la seguridad en la atencin de los pacientes.
El objetivo general de este Manual para la toma de muestras
para anlisis microbiolgico es unifi car criterios en torno a la
prepara-cin de una muestra microbiolgica, describiendo el
equipamiento necesario para su obtencin, los cuidados y las
recomendaciones especiales que se deben seguir en una
tcnica adecuada de reco-leccin y proceso de transporte, para
garantizar la viabilidad del espcimen.
Para la elaboracin de las recomendaciones iniciales se dispuso
de un documento base (1); las recomendaciones se actualizaron
mediante una bsqueda explcita de la literatura, con el fi n de
identifi car y evaluar la evidencia publicada despus de 2003, para
actualizar las recomendaciones del documento en referencia.

-5-

6
Con el fi n de recopilar la experiencia local y de identifi car
aspectos que requeran revisin y consenso, por medio del
Comit distrital de infecciones intrahospitalarias se solicit
por escrito a todas las instituciones prestadoras de servicios
de salud (IPS) el envo de los manuales, los protocolos o las
guas disponibles sobre toma de muestras para el anlisis
microbiolgico en los laboratorios insti-tucionales.
Los documentos remitidos por las instituciones prestadoras de servicios de salud se evaluaron con un instrumento diseado con base en
el instrumento de la colaboracin AGREE (Appraisal of guidelines
research and evaluation http://www.agreecollaboration.org/)

Como reas ms importantes dentro del instrumento diseado


para clasifi cacin de los manuales, los protocolos o las guas, se
defi nie-ron el objetivo y el propsito, la participacin de los
implicados, la claridad y la presentacin de las recomendaciones y
la aplicabilidad de las mismas. Adems, se revisaron las
referencias bibliogrfi cas asociadas a cada documento.
A partir de la evidencia y la experiencia local, los participantes en
la elaboracin de este Manual identifi caron temticas en las que la
evidencia disponible o las recomendaciones postuladas fueran
motivo de controversia; se llevaron entonces a una reunin de consenso formal, evento distrital del cual sus principales aspectos se
presentan en el anexo Consenso distrital

1. Aspectos generales
e
s
1.1 R
t
e
r
c
a
o
s
m
e
Para el xito de la
n
atencin del paciente
d
es
esencial
la
a
comunica-cin entre
c
todo el equipo de
i
salud. El mdico
o
solicitar un estudio
n
microbiolgico
con
e
una orientacin clara
s
de acuerdo con la
p
a
r
a
l
a
t
o
m
a
d
e
m
u

situa-cin clnica del


paciente. El personal
de
enfermera
y
laboratorio
microbiolgico
requiere
conocimientos
e
informacin precisa
para
realizar
el
procedimiento
en
condiciones ptimas;
y
el
personal
encargado
del
transporte debe estar
capacitado
adecuadamente para
mantener la muestra
en
trminos
de
tiempo
y
caractersticas hasta

su
a el lugar de la
entrega alenfermedad activa.
rea
deLas muestras para
anlisis. cultivo de bacterias
Todo
else deben obtener con
personal prontitud,
despus
debe serdel inicio de la
con-ciente enfermedad activa y
de
lapreferiblemente antes
importanci del
inicio
de
a de susantibiticos.
actividade
Los sitios anatmicos
s,
para
que ofrecen ms
contribuir
posibilidad
de
a
los
obtener
muestras
objetivos
contaminadas son: la
de
vejiga desde la uretra
calidad.
y el perin; la sangre,
las heridas superfi
1.2 ciales y el tejido
Soli celular subcutneo
citu desde la piel; el
d de endometrio desde la
estu vagina; el odo medio
dio desde el conducto
auditivo externo; y el
Antes de
seno nasal desde la
colectar
nasofaringe.
un
espcime
Recuerde:
n se debe
hacer una
1 Especifi car el
seleccin
estudio
cuirequerido; por
dadosa
ejemplo,
para
examen directo,
garantizar
cultivo
y
que
el
antibiograma de
sitio
lquido
fuente
intraabdominal,
represent

estudi
os de
aerobi
os y
anaer
obios.
Resu
mir el
diagn
stico
clnic

o presuntivo del
paciente.
La
impresin
diagnstica es
especialmente
til cuando se
solicita estudio
de hongos y
micobacterias.

17-

1 Informar el uso de antibiticos u otros medicamentos


(por ejemplo, inmunosupresores) que pueden infl uir y
que el personal del laboratorio puede utilizar para
orientar el anlisis.

1.3 Precauciones de bioseguridad


La manipulacin inapropiada puede convertirse en una
fuente de riesgo biolgico para las personas que estn en
contacto o para el medio ambiente. Utilizar los elementos de
proteccin personal necesarios para evitar exposicin con
riesgo biolgico, de acuerdo con la fuente de la muestra.

1 Proteccin ocular: gafas o mascarilla con visera.


2 Mascarilla.
3 Guantes.
4 Bata.
5 Contenedores para especmenes, a prueba de fugas y
de fcil sellamiento.
Cumplir con las recomendaciones de manejo de elementos corto-

punzantes:

1 No reenfundar agujas.
2 Disponer y utilizar adecuadamente el contenedor para
cortopun-zantes.

3 No transportar jeringas con agujas. Se recomienda


transferir el aspirado a un tubo estril.
En caso de accidente con riesgo biolgico, avisar
inmediatamente segn las recomendaciones del protocolo
de accidente de trabajo con riesgo biolgico institucional.

1.4 Preparacin de elementos


Una vez conocida la solicitud del tipo de examen, se debe preparar el equipo necesario para la obtencin, la conservacin y el
transporte correctos de la muestra. Las propiedades biolgicas de

esta pueden ser alteradas por variables medioambientales como:


tiempo, contenedor, contaminacin externa.

9
1.4.1 Escobillones o hisopos
El anlisis de anaerobios requiere que la muestra se
obtenga por biopsia o aspirado con aguja; el uso de
escobillones est contra-indicado.
Es importante tener en cuenta las caractersticas de los
escobi-llones para la recoleccin de ciertas muestras, lo que
asegurar la viabilidad del espcimen. Hay escobillones de
algodn, dacrn (polister) y alginato de calcio.
Los de mango de madera y algodn en la punta no se
recomiendan para estudio de virus herpes simplex, ya que pueden
ser inactivado por sus componentes txicos; los componentes de
cidos grasos interfi eren con la sobrevida de algunas especies de
Chlamydia. Estn indicados para la deteccin de Mycoplasma en
uretra, vagina y crvix, y para la deteccin de la mayora de
bacterias no exigen-tes nutricionalmente

Los escobillones de dacrn estn indicados para la deteccin


de virus y facilitan la sobrevida de Streptococcus pyogenes
Los escobillones de alginato de calcio son tiles para la deteccin de Chlamydia spp Estn contraindicados para la coleccin
de especmenes con sospecha de virus de desarrollo lipdico y
algunas cepas de Neisseria gonorrhoeae
El procedimiento de recoleccin de muestras debe ser atraumtico
y lo menos incmodo para el paciente; por tanto, se recomienda el
uso de escobillones fl exibles y con puntas pequeas para obtener
muestras de nasofaringe y uretra masculina.

1.5 Equipo de asepsia y antisepsia


Las soluciones antispticas recomendadas para la preparacin
de la piel con el fi n de reducir el conteo de bacterias viables
que pueden contaminar los especmenes son: antispticos que
contienen yodo, incluyendo los yodforos, jabn y solucin,
alcohol yodado y glu-conato de clorhexidina.

1 Guantes estriles.
2 Gasas estriles: no se recomienda el uso de torundas de
algodn ya que son fuente frecuente de contaminacin.

3 Batas y campos estriles.

10

1.6

Preparacin de la piel:
limpieza y antisepsia

Lavarse las manos, usar guantes estriles, aplicar jabn


antisptico en una gasa estril y con movimientos circulares desde
el centro a la periferia, hacer friccin mecnica del sitio que se va a
puncionar o penetrar. Repetir el mismo proceso con una gasa
impregnada en solucin antisptica. Finalizar con una aplicacin
de alcohol al 70% o alcohol yodado. Dejar secar espontneamente
el antisptico sobre la piel durante 2 minutos.

1.7 Tcnica de extendido


Con el escobilln estril obtenga la muestra del sitio
especfi co.

1 Rote el escobilln sobre s mismo suavemente, a medida


que va cubriendo la superfi cie de la lmina de vidrio de
un extremo a otro. Evite devolverse sobre la lmina para
evitar la ruptura celular.

2 Asegrese que el grosor del extendido sea delgado y


homogneo.

1.8 Identifi cacin de muestras


Toda muestra debe ser etiquetada con los siguientes datos bsi-

os

1. Nombre completo y edad del paciente.


2. Nmero de historia clnica: en algunas instituciones
corresponde al documento de identifi cacin.

3. Habitacin donde est ubicado el paciente o servicio de


localizacin.

4.

Tipo de muestra y sitio anatmico. Por ejemplo, secrecin

de herida quirrgica abdominal; biopsia tejido lcera pie


diabtico; orina obtenida a travs de sonda vesical
permanente; sangre obtenida a travs de catter venoso
central, etc.

5. Fecha y hora de recoleccin.


6. Iniciales de la persona que obtiene la muestra.

11

1.9

Condiciones
generales
almacenamiento y transporte

de

El tiempo de transporte de todos los especmenes


obtenidos para estudio debe ser corto (preferiblemente
antes de 2 horas) y de acuerdo con la viabilidad del
organismo sospechado y el recipiente donde se colect.

1 Las muestras para cultivo de bacterias no deben ser


almacenadas por ms de 24 horas, independientemente
del medio y la temperatura de almacenamiento.

2 Segn

el volumen obtenido: menos de 1 ml 1 cc deben


ser transportados en los primeros 15 a 30 minutos para
evitar evaporacin, desecacin y exposicin a condiciones
ambientales. Si los volmenes son mayores y se almacena
en el medio y a temperatura recomendada puede
extenderse hasta 24 horas, mximo.

Las bacterias que requieren procesamiento inmediato por su


susceptibilidad al medio ambiente son: Shigella spp, Neisseria
gonorrhoeae, N. meningitidis, Haemophilus infl uenzae,

Streptococcus pneumoniae y anaerobios.

1 Las muestras para estudio de anaerobios no deben ser


refrigeradas y deben ser colectadas en recipientes que
mantengan condiciones libres de oxgeno.

2 Muestras de lquido espinal, especmenes de vagina,


odo interno y ojos no deben ser refrigeradas.

3 Los

frascos para recoleccin de lquidos deben tener tapa


rosca; no se recomienda el uso de tapones de gasa o
algodn que pueden absorber el lquido colectado y generar
el riesgo de derramamiento y exposicin biolgica.

1.10 Criterios de aceptabilidad


rechazo de muestras

Cuando no se mantienen las condiciones de coleccin y transporte


recomendadas se debe obtener una nueva muestra, siempre que
sea posible. Cantidades insufi cientes, temperaturas inadecuadas,
recipientes rotos o con fugas o defi ciente calidad de la muestra

(por ejemplo, esputo contaminado con saliva; orina obtenida de

12
bolsa colectora), deben ser tenidos en cuenta para no
procesar el espcimen2
Muestras sin identifi car: los especmenes obtenidos
por medios no invasivos se deben volver a obtener; los
obtenidos por medios invasivos se procesan previa
autorizacin del mdico.
Transporte demorado: defi nido como el tiempo
superior al recomendado para cada tipo de muestra; slo
se procesan previa autorizacin del mdico: de lo
contrario se deben repetir.
Muestras repetidas: en un mismo da y especmenes
diferentes a tejido o sangre, requieren confi rmacin de
la orden por parte del mdico

1.11 Cadena de custodia


pruebas de laboratorio

Este es un procedimiento de cumplimiento obligatorio para


la toma y el transporte de muestras de anlisis
microbiolgico, intra o interinstitucionalmente, y es opcional
para otros anlisis de laboratorio.
Las consideraciones jurdicas se basan en normas internaciona-les
para el transporte de materiales

peligrosos

que incluye las

Recomendaciones del comit de expertos de las Naciones Unidas


para el transporte de artculos peligrosos. La Unin Postal Universal
(UPU)

incluye

estas

recomendaciones

en

sus

regulaciones,

particularmente las relacionadas con el embalaje. La Organizacin


Internacional de Aviacin Civil (OIAC) y la Asociacin Internacional de
Transporte Areo (Iata) tambin han incorporado, como lo han hecho
otras organizaciones de transporte, las Recomendaciones de las
Naciones Unidas en sus respectivas regulaciones3 . La Organizacin
Mundial de la Salud acta como asesora de estos cuerpos.

1.12 Objetivo general


Garantizar la identidad, la
integridad, la seguridad, la

continuidad y el registro de las


muestras para estudio
microbiolgico:

13
Identidad: que se enve lo que se manifi esta.
Integridad que la muestra se mantenga en condiciones
adecuadas.
Seguridad: cumplir las condiciones y los requisitos para
minimizar el riesgo que puede signifi car para todos los
manipuladores o el medio ambiente.
Continuidad durante todo el proceso.
Registro: de cada paso con su respectivo responsable
para demostrar la trazabilidad del proceso y la confi
dencialidad de los datos.

1.13 Objetivos especfi cos


Asegurar las caractersticas originales de las
muestras. Optimizar los recursos disponibles.
Organizar la red de trabajo.
Estandarizar los mtodos de trabajo.
Mejorar la calidad del servicio.

Ofrecer una fuente de orientacin a los funcionarios


involucrados.
Mejorar el desempeo y la confi
abilidad. Mejorar la atencin al usuario.

de
de

bacteriemia se recomienda recolectar entre 20 y 40 ml


sangre (2 a 4 botellas de hemocultivos). En sospecha de

34
TRANSPORTE
Se recomienda en los primeros 15 minutos de la recoleccin, no exceder de dos horas y a temperatura ambiente. En caso de no ser inmediatamente procesada la muestra, debe ser conservada a 4C (5).

TIPO DE MUESTRA:

6. ESPUTO INDUCIDO
FUENTE DE LA MUESTRA

Expectoracin secrecin respiratoria


CUIDADOS Y RECOMENDACIONES

1 Instruir al paciente para realizar cepillado de dientes y


lavado de lengua solo con agua.
Realizar nebulizacin con solucin salina normal.

2
3 Para pacientes peditricos incapaces de producir un
esputo, la terapeuta respiratoria debe obtener la muestra
a travs de succin.
TCNICA DE RECOLECCIN
Instruir al paciente para que tosa con fuerza y profundamente,
con el fi n de obtener una muestra que provenga del tracto
respiratorio inferior, libre de saliva contenida en la cavidad oral,
la cual debe expectorar directamente en un recipiente estril de
boca ancha de tapa rosca.

EQUIPO

1 Frasco estril de boca ancha de tapa rosca de 5 cm de dimetro,


con una capacidad de 30 a 50 ml y material fcil de rotular (5).

2 Nebulizador.
3 Solucin salina normal.

TRANSPORTE
Se recomienda en los primeros 15 minutos de la recoleccin,
no exceder de dos horas y a temperatura ambiente.

35

TIPO DE MUESTRA:

7. SECRECIN TRAQUEAL
FUENTE DE LA MUESTRA

Secrecin obtenida por aspirado traqueal.


CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
Realice el procedimiento con tcnica asptica.

1
2 De

acuerdo con las caractersticas de las secreciones, irrigar

con solucin salina normal previo a realizar el procedimiento.

TCNICA DE RECOLECCIN

3 Introducir

la sonda sin hacer succin a travs del tubo

endotraqueal o cnula de traquestoma, hasta ubicarla en el


espacio traqueal.

4 Ocluya el orifi cio distal de la sonda y comience a


5

succionar, retire la sonda lentamente mientras la va


limpiando externamente con una gasa estril.
Tenga precuacin de suspender la succin, retirando la
oclusin de la sonda para que se conserve la muestra
obtenida en el trayecto de la misma.

6 Coloque

la muestra obtenida en frasco estril cortando el

segmento distal de la sonda, si no es posible el depsito de la


muestra sola, para lo cual retira la presin en el orifi cio de la
sonda lo que permitar la expulsin de la muestra en el recipiente.

EQUIPO
Guantes estriles.

7
8 Mascarilla con proteccin ocular.
9 Sonda de nelaton.
10
Hoja de bistur.
11
Solucin salina normal.

12
13

Gasas estriles.
Frasco de boca ancha estril o trampa recolectora.

TRANSPORTE
Se recomienda en los primeros 15 minutos de la recoleccin,
no exceder de dos horas y a temperatura ambiente.

36

TIPO DE MUESTRA:

8. LAVADO O CEPILLADO BRONCOALVEOLAR

FUENTE DE LA MUESTRA
Fibrobroncoscopia para lavado broncoalveolar
Fibrobroncoscopia para cepillado broncoalveolar

CUIDADOS Y RECOMENDACIONES

1 El paciente debe estar en ayunas para realizar el


procedimiento, ya que se requiere de sedacin.

2 Tener en cuenta que los anestsicos locales pueden


inhibir el crecimiento bacteriano.

3 Para el cultivo de hongos y mycobacterias se realiza la


misma tcnica.
TCNICA DE RECOLECCIN

4 A traves de tcnica de fi brobroncoscopia.


5 Conecte una trampa de Lukens al fi brobroncoscopio.
6 Irrigar con 10 cc de solucin salina no bacteriosttica
7

(Lactato de Ringer) a travs del canal abierto.


Succione para obtener la muestra en dos frascos
estriles de boca ancha; de uno de estos se realiza
extendido en lmina de vidrio.
EQUIPO

8 Equipos de fi brobroncoscopia.
9 Sistema de succin.
10 Recipiente de boca ancha estril de tapa rosca.
11 Lmina de vidrio.

TRANSPORTE
Se recomienda en los primeros 15 minutos de la recoleccin,
no exceder de dos horas y a temperatura ambiente.

37

2.4 Muestras lquidos corporales

TIPO DE MUESTRA:

1. LQUIDO PLEURAL, PERICRDICO,


PERITONEAL, SINOVIAL O ARTICULAR,
CULDOCENTESIS, AMNITICO
FUENTE DE LA MUESTRA

Lquidos o fl uidos de espacios estriles


CUIDADOS Y RECOMENDACIONES

1 La recoleccin de muestras de este origen est


2

reservada estrictamente al mdico especialista.


No se recomienda usar escobillones, la muestra debe
ser obtenida por aspirado o drenaje quirrgico.

3 Los lquidos susceptibles de formar cogulo deben ser colectados


en tubos con anticoagulante SPS (polisulfonato de sodio) para
pruebas especiales, excepto si se est hacindo busqueda de

Neisseria
meningitidis,
Neisseria
gonorrhoeae,
Peptostreptococcus y Gardnerella vaginalis. En este
caso se puede usar anticoagulante tipo heparina, citrato
de sodio y EDTA (cido etilendiaminotetrac tico).
Con el fi n de aumentar la probabilidad de recuperacin
de microorganismos, se recomienda inocular la muestra
en una sola botella de hemocultivo (relacin 1:10 cc).

5 Lquido

amnitico

fl

uido

de

culdocentesis

deben

ser

transportados en medio anaerobio. En el liquido amnitico los virus


que causan infeccin en el tero son CMV, Parvovirus B-19 y VIH ,
menos frecuentemente observados virus herpes simplex
HSV) y virus Zoster (VZV). Para bsqueda de hongos se utiliza la
misma tcnica.

TCNICA DE RECOLECCIN

Realice preparacin de la piel con tcnica asptica.


Puncionar con jeringa y aguja estril, y recoger mnimo
50 ml de lquido repartido en los tubos necesarios:

38

1 Recoleccin en frasco aparte para citologa, bloque celular.


2 Recolectar en frasco con anticoagulante para citoqumico.
3 Recolectar en frasco con citrato de sodio para ADA, si se
considera necesario.

4 Recolectar en frasco estril con 25 ml para cultivo de


bacterias, hongos y mycobacterias.

5 Si

se requiere cultivo para anaerobios se recolectar en la

jeringa manteniendo las condiciones ideales para el


crecimiento de estos grmenes, evitando la exposicin de la
muestra al medio ambiente. No olvide solicitar coloraciones
Gram y ZN con cultivos o, en caso necesario, coloraciones y
cultivos para hongos. Si se requiere PCR (reaccin en cadena
de polimerasa), conservar a la menor temperatura posible
mientras se envan al sitio de referencia, por debajo de -10C.

EQUIPO

1 Equipo de preparacin de piel y anestesia local.


2 Jeringa y aguja estril.
3 Tubo estril seco para cultivos.
4 Tubo estril con citrato de sodio para ADA
5 Tubo estril con anticoagulante para citoqumico y
pruebas especiales.
Frascos estriles para citologa y cultivo.

6
7 Frasco de hemocultivo.
8 Frasco de hemocultivo para hongos.
TRANSPORTE

Inmediatamente despus de la recoleccin a temperatura ambiente. Para cultivo de mycobacterias el tubo debe ser protegido de la
luz directa. Si se requiere PCR (reaccin en cadena de
polimerasa) se debe transportar en recipiente con hielo seco.

39

TIPO DE MUESTRA:

2. LQUIDO CEFALORRAQUDEO
FUENTE DE LA MUESTRA

Puncin lumbar. A travs de catter de


ventri-culostoma intraoperatoriamente
o a travs de cmara de vlvula de
derivacin ventriculope-ritoneal
CUIDADOS Y RECOMENDACIONES

1 Procedimiento realizado por personal mdico.


2 Utilice tcnica asptica.
3 En el caso de recolectar la muestra por puncin

lumbar,
recomendar al paciente luego del procedimiento
permanecer acostado en posicin horizontal de 4 a 6 horas.

4 Los virus ms comnmente aislados son los enterovirus.


TCNICA DE RECOLECCIN

5 Realice preparacin de piel.


6 Obtenga de 1 a 2 ml de muestra en mnimo 3 tubos estriles
secos con tapa rosca o tapn de caucho para estudio
citolgico, citoqumico y microbiolgico. Esta muestra sirve
para la bsqueda de micobacteriosis extrapulmonar.

7 Si se requiere

PCR (reaccin en cadena de polimerasa)


para enterovirus, herpes simple o tuberculosis, recolectar
un tubo adicional de 1ml y conservar a la menor
temperatura posible (debajo de - 10C).

EQUIPO

8 Equipo de puncin lumbar desechable.


9 Equipo de preparacin de piel.
10
Tubos estriles secos con tapa rosca o tapn de caucho.
11
Apsito para cubrir el sitio de puncin.

40
TRANSPORTE
Inmediatamente luego de la recoleccin a temperatura ambiente.
Si se requiere PCR (reaccin en cadena de polimerasa) se debe
en-viar el tubo en recipiente con hielo seco.

TIPO DE MUESTRA:

3. ASPIRADO GSTRICO
FUENTE DE LA MUESTRA

Jugo gstrico
1

CUIDADOS Y RECOMENDACIONES
La sonda se debe fi jar y marcar al nivel que se introdujo,
con el fi n de evaluar si se moviliz durante la noche.
Dejar cerrada durante la noche.

2
3 Recolectar la muestra de la maana, luego de 6 horas de ayuno.
4 Tomar la muestra con el paciente en reposo.

Informar al laboratorio clnico el volumen probable que se va


a obtener, ya que la proporcin recomendada de fosfato
trisdico es 2 cc por cada 10 cc de jugo gstrico obtenido.

5 Proteger de la luz el frasco donde se recolecta la


muestra durante su transporte.
En
una muestra utilizada para la bsqueda de mycobacterias
en
nios y adultos que al no expectorar degluten sus esputos,
para aumentar la sensibilidad de diagnstico la muestra debe ser
recolectada de manera seriada durante tres das consecutivos.

TCNICA DE RECOLECCIN
Pas r una sonda nasogstrica la noche anterior y explicar la
fi nalidad de la misma.
1 En la maana y con el paciente en reposo, aspirar de 5 a
10 cc de contenido gstrico con una jeringa estril.
2 Depositar la muestra en recipiente estril con fosfato
trisdico al 10%.

Posteriormente instilar de 25 a 50 cc de agua destilada y


aspirar 20 cc de contenido gastrico.
Agregar al recipiente estril con la muestra inicial y tapar
hermticamente.

41
EQUIPO
Jeringa de 10 cc.

1
2 Guantes no estriles.
3 Recipiente de boca ancha estril de tapa rosca con
fosfato trisdico al 10%, con capacidad para 50 ml.
Sonda nasogstrica.

4
5 Agua destilada.

TRANSPORTE
Inmediatamente luego de la recoleccin a temperatura
ambiente, debe protegerse de la luz.

67

2.11

Lista de chequeo
MANUAL PARA LA TOMA DE MUESTRAS
PARA ANLISIS MICROBIOLGICO

Objetivo: verifi car el cumplimiento de las recomendaciones para la toma


de los dife-rentes tipos de muestras microbiolgicas, segn manual
establecido con el fi n de garantizar la calidad del resultado.
Fecha ____________

SOLICITUD DEL ESTUDIO

Servicio ____________

NO
NO APLICA

OBSERVACIONES

1. En la orden de solicitud de la toma


de
muestras
para
anlisis
microbiolgi-co se especifi ca de
forma completa el estudio requerido.

2. En la orden de solicitud de la
toma de muestras para anlisis
microbiolgi-co
aparece
el
diagnstico presuntivo del paciente.
3. En la orden de solicitud de la toma de
muestras para anlisis microbiolgico se informa el uso de antibiticos u otros medicamentos que puedan infl uir en el resultado.

PRECAUCIONES DE BIOSEGURIDAD
4. Utiliza los elementos de proteccin
personal (gafas o mascarilla con
visera, mascarilla, guantes, bata,
contenedor de cortopunzantes).

PREPARACIN DE ELEMENTOS
5. De acuerdo con la solicitud de toma
de muestras para anlisis microbiolgi-,
prepar el equi o co pleto y nece-sario
para la correcta toma conserva

cin y transporte de la muestra.


6 Prepara el equipo de asepsia y
anti-sepsia:

1- Guantes estriles.
2- Gasas estriles.
3- Jabn y solucin antisptica.
4- Alcohol al 70 % y alcohol yodado.
5- Batas y campos estriles.
PREPARACIN DE LA PIEL, LIMPIEZA Y ANTISEPSIA (En la toma
de muestras que se requiera)

7 Realiza lavado de manos clnicos


y se coloca guantes estriles
Contina

68

SOLICITUD DEL ESTUDIO

NO
NO APLICA

OBSERVACIONES

8 Aplica jabn antisptico en una


gasa estril y con movimientos
circu-lares del centro a la periferia
realiza friccin mecnica del sitio a
friccionar o penetrar.
9 Repite el proceso anterior con
una gasa estril impregnada en
solucin an-tisptica.

10

Finaliza con la aplicacin en el sitio


a puncionar o penetrar, alcohol al 70 % o
alcohol yodado con una gasa estril.

11

Deja secar espontneamente el alcohol antisptico sobre la piel durante

2 minutos.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA

12 La muestra para anlisis


microbio-lgico es etiquetada con
los siguientes datos bsicos:
2- Nombre completo de paciente y edad.
3- Nmero de historia clnica.

45-

Habitacin donde se encuentra


ubica-do el paciente o servicio
de localiza-cin
Tipo de muestra y sitio anatmico
Fecha y hora de recoleccin.
Iniciales de la persona que
obtiene la muestra.

13.

Coloca en el frasco recolector


ade-cuado, el material obtenido en la
toma de muestra para anlisis
microbiolgico.

14.

Cumple con el tiempo mximo esti-

pulado para el transporte de acuerdo con la


muestra para anlisis microbiolgico.

Evaluad ________________________________________________
Evaluador ________________________________________________
RECOMENDACIONES _________________________________________
Puntaje aprobado: la persona conoce y est capacitada para realizar este
procedimiento cuando cumpla con ms del 80 % de las recomendaciones del manual.
Puntaje no aprobado: la persona requiere una nueva capacitacin y evaluacin para
asegurar el procedimiento de toma muestras cuando cumpla con menos del 60 % de
las recomendaciones del manual.

Informar y retroalimentar al evaluado para que identifi que las debilidades encontradas
y hacer un plan de mejoramiento.
Indicadores de cumplimiento

1.

Porcentaje de personas por servicio con evaluaciones aprobadas = Nmero


de evaluaciones aprobadas/total de evaluaciones realizadas.
2. Porcentaje de contaminacin = Nmero de aislamientos considerados
contaminados/total de muestras procesadas en u erodo.
3. Porcentaje de muestreos rechazados = Nmero de muestras mal recolectas/total muestras tomadas.

69

Proceso de divulgacin
Manual para la toma de muestras
para anlisis microbiolgico

Objetivo:
Verifi car que el personal de la institucin encargado de la toma de muestras
conozca el Manual para la toma de muestras para anlisis microbiolgico

Servicio: ________________________ Fecha: ______________________


Total personas del servicio: __________ Total de asistentes a la
divulga-ci : __________________

Indicador:

1.

Porcentaje de asistencia = Nmero de asistentes / total de


esperados del servicio *100

2.

Porcentaje de servicios cubiertos = Nmero de servicios


capacitados / total de servicios a capacitar*100

Contenido de la sesi

1.

Presentacin del objetivo del Manual

2.

Clasifi cacin segn tipo de muestras.

3.

Explicacin de los cuadros de consulta: cada tipo de muestra


contiene una tabla con el listado de elementos necesarios, el
mtodo para la recoleccin, los cuidados y las
recomendaciones especiales, y el tiempo de transporte.

4.

Firma de asistencia a la sesin de divulgaci

5.

Entrega del Manual a la jefe de servicio.

Prematuro extremo
(hasta 1.000 g de peso):
Neonatos:
Lactantes y nios < 6 aos:
Nios de 6 aos:

Tomar hasta 0,5 ml


Tomar hasta 1 ml
2-3 ml
5-10 ml

98
Se debe establecer el tiempo de crecimiento del (los) microorganismo(s) para hacer el diagnstico de bacteriemia asociada con el
catter, en los casos en los que el tiempo de crecimiento es inferior
en al menos dos horas en el cultivo tomado por el catter frente al
tiempo de aquel tomado por va perifrica.

Un mayor volumen aumenta la sensibilidad de la tcnica de


hemo-cultivo, as como hacerlo en presencia de fi ebre. Sin
embargo, en pacientes prematuros el clnico podr determinar
el volumen por tomar, as como el momento ideal, sin olvidar
que no se debe retar-dar el inicio del antibitico en las
situaciones en las que el mdico lo considere.

Tcnica
La muestra de sangre se puede hacer a travs de la arteria radial
por una persona experta (mdico o enfermera). En prematuros se
puede utilizar la va umbilical para la toma de muestras, aun
cuando la posibilidad de contaminacin puede ser mayor. Se
considera que una verdadera bacteriemia por Staphylococcus
epidermidis con 2 hemocultivos positivos y clnica positiva.
En todos los casos, la toma de hemocultivos se debe hacer con
tcnica de asepsia y antisepsia apropiada por personal de salud
con lavado de manos, guantes estriles, bata y tapabocas.
Se pueden tomar hemocultivos de control 48 a 72 horas despus
de la toma inicial. En pacientes con uso previo de antibiticos
(inclu-yendo neonatos cuyas madres hayan recibido antibiticos
durante el trabajo de parto) se puede considerar el uso de resinas
en los hemocultivos para mejorar la sensibilidad.

Recomendaciones del consenso


Volumen de los hemocultivos debe ser ajustado con la edad:

Prematuros extremos (menor a 1. 000 g): 0,5 ml


Neonatos:
hasta 1 ml
Lactantes y nios hasta 6 aos:
Mayores de 6 aos:
Dilucin:

2-3ml
5-10 ml
mantener una dilu-

cin en 1:5 a 1:10

99
Nmero de hemocultivos: el nmero de botellas por
tomar depende de la situacin clnica:
En prematuros extremos:

2 botellas

Sospecha de bacteriemia:

2 botellas

Sospecha de endocarditis:

4-6 botellas (tomar entre 6 y


24 horas)

Sospecha de bacteriemia
asociada con el catter:

1 botella por va central, una


por va perifrica

100
Cul es la recomendacin para la preparacin del
ea de la piel adyacente de heridas quirrgicas,
traum-ticas, absceso o biopsias de tejido para la
toma de muestras en el anlisis microbiolgico?
Experta: Sandra del Pilar Torres
El objetivo en la toma de muestras es identifi car el microorganismo
causante de la infeccin del absceso herida traumtica. El antisp-tico
reduce carga bacteriana en el momento de la muestra, este puede ser
yodado o clorhexidina. Antes de tomar el cultivo se debe hacer una
curacin de la herida, incluso cuando se han usado pre-paraciones
con plata o diferentes tipos de apsitos previamente.

No se recomienda aplicar antisptico sobre la herida o usar


presin para hacer el barrido de la fl ora contaminante.
No hay evidencia sobre el uso de alcohol como un segundo
antisp-tico, y no es clara la ventaja de uno sobre otro antisptico
en esta situacin (yodado frente a alcohol). De igual forma, no se
dispone de informacin en lo relacionado con hongos.

Recomendaciones del consenso


Herida abierta:
Limpiar bordes (del borde hacia afuera) con solucin salina normal
y alcohol isoproplico al 70%. Lavar la herida interna con solucin
salina abundante, sin presin. No usar antispticos.

Herida cerrada con rgano adyacente estril:


Usar como antisptico: jabn yodado, solucin yodada
ms alcohol isoproplico al 70%.
Herida cerrada con rgano adyacente no estril:
Usar solucin salina y alcohol isoproplico al 70%.

101

Es til la utilizacin de antispticos antes de


la toma de cultivos en el tracto respiratorio?
Experto: Elkin Lemos
Parte de la fl ora del tracto respiratorio puede incluir bacterias y
hongos omo Stretptococcus spp Veillonella spp Neisseria spp
Peptostreptococcus sp Haemophilus spp Actynomyces spp
Corynebacterium spp mycoplasma sp Staphylococcus spp
Bacteroides spp Micrococcus Fusobacterium y Candida
El enjuague bucal busca disminuir la probabilidad de alimentos en
la muestra. Se ha documentado que el lavado de la boca
2

disminuye un logaritmo el aislamiento de contaminantes ; sin


embargo, los productos bucofarngeos disponibles en el mercado
que tienen una diversidad de componentes no han demostrado su
impacto sobre la fl ora. Existen diferentes recomendaciones no
basadas en la eviden-cia sobre el uso de cepillado de dientes.

Una vez tomada la muestra debe transportarse


inmediatamente al laboratorio y su siembra debe ser
realizada de la manera ms rpida posible.

Recomendaciones del consenso


1. Muestras de faringe y orofaringe: no hacer grgaras ni
utilizar enjuagues bucales ni soluciones bucofarngeas.

2. Muestras de esputo espontneo o inducido: cepillado de


dientes y lavado de la lengua slo con agua estril.

Respiration 1989; 56(34):137-46.

102
Cul es el volumen de sangre con mayor rendimiento
para la deteccin de bacteriemia en pacientes adultos
por medio de los mtodos automatizados de cultivo?

Experto: Carlos lvarez


El volumen de sangre cultivado permite discriminar entre las verdaderas bacteriemias y las contaminaciones. A mayor volumen de
sangre existe una mayor posibilidad de descartar contaminantes.
3

Cockerill y colaboradores responden a la pregunta cul es la efi


- ciencia de los distintos volmenes de sangre hemocultivos automatizados?, que en los pacientes con endocarditis a partir de los
20 ml no hay cambio en la sensibilidad de los hemocultivos. En
pacientes sin endocarditis se observ un aumento en la sensibilidad de los hemocultivos, con un volumen de 40 ml se incrementa
la positividad de hemocultivos en 57% con respecto a 10 ml y en
21% con respecto a una alcuota de 20 ml y en 7% con respecto a
30 ml. Los hemocultivos tomados en das posteriores pueden
contribuir a detectar hasta 10% de los pacientes.
4

Mermel y colaboradores , en una revisin de hemocultivos


no auto-matizados, demuestran que la sensibilidad aumenta
cerca de 3% por cada mililitro extra de muestra de sangre.
La sensibilidad puede ser similar para las muestras arteriales o
venosas y las resinas pueden mejorar la sensibilidad del
hemocul-tivo, por razones no claramente establecidas. No hay
datos que per-mitan decidir cul es el mejor momento para
tomar de la muestra en relacin con la fi ebre.

Otros aspectos
La muestra puede ser tomada a partir de una o dos venopunciones;
sin embargo, se corre mayor riesgo de contaminacin cuando se toma
en un solo sitio. Las tomas se pueden hacer con intervalos de 20
minutos. Al tomar la muestra se puede limpiar la tapa de la botella con
alcohol y la piel con alcohol o yodado. Tambin hay
4

Clin Infect Dis 2004;


38:1724-30.
3

Ann Intern Med 1993;

119:270-72.

103
mayor riesgo de contaminacin con lneas centrales (arteriales
o perifricas). En bacteriemia asociada a catter debe tomarse
una muestra por la lnea central y otra por vena perifrica.
El cultivo de anaerobios se solicitar en las situaciones clnicas en las
que estos microorganismos se consideren apropiados y el procesamiento debe ser el adecuado para este tipo de microorganismos.
Debe contemplarse la bacteriemia por mltiples microorganismos,
considerando que el tiempo de incubacin puede ser de 5 das en
grmenes comunes y de ms das (usualmente 7) para grmenes no
comunes, dependiendo del microorganismo sospechado.

Recomendaciones del consenso


1.

Para la deteccin de microorganismos en sangre se recomienda


enviar entre 20 y 40 ml (2 a 4 botellas de hemocultivos).

2. En sospecha de endocarditis pueden ser sufi cientes 20


ml de sangre (2 botellas), y en ausencia de esta 40 ml (4
botellas) son apropiados.

Conclusiones

En este documento se resumen las recomendaciones para la toma


de muestras en cultivos como producto de la reunin distrital de
consenso. Se lograron algunos acuerdos generales sustentados
en evidencia y discusin de un pblico experto sobre el volumen y
el nmero de tomas para el diagnstico microbiolgico adecuado
en muestras de origen sanguneo; por otra parte, se recomend el
uso de un proceso de lavado para la toma de muestras de esputo
espon-tneo o inducido y la toma de muestras de faringe u
orofaringe sin el uso previo de soluciones de limpieza previa.
Finalmente, se logr un acuerdo general sobre la preparacin de
las reas correspondien-tes a heridas abiertas, cerradas con
rgano adyacente estril y con rgano adyacente no estril.
Esperamos que la adherencia de la red de prestadores distritales de
salud a las recomendaciones de este consenso y del Manual para la
toma de muestras microbiolgicas garantice la consecucin de los
objetivos esperados, ambientes y procesos ms seguros y de calidad
para usuarios y trabajadores del sistema sanitario de nuestra ciudad.
De igual forma, la efectividad y el impacto en costos sanitarios de la
adecuada implementacin de estas medidas deber tener un impacto
positivo en su funcionamiento y efi ciencia.

- 104
-

Participantes
Integrantes del jurado
Jorge Alberto Corts Luna
Mdico internista, especialista en infectologa
Asociacin Colombiana de Infectologa
Presidente Captulo Central

Margarita Gonzlez Caldern


Enfermera. Especialista perinatologa. Magster en biotica
Comit de tica, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

Sandra Mnica Rodrguez Colmenares


Enfermera especialista en cardiorrespiratorio
Representante Facultad de enfermera, Pontifi cia Universidad
Javeriana

Mary Luz Gmez Mayorga


Bacteriloga
Profesional Laboratorio de Salud Pblica
Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Carmen Rosa Gallego Velasco


Bacteriloga
Profesional Laboratorio de Salud Pblica
Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Beatriz Eugenia Mojica Carreo


Enfermera
Comit de infecciones intrahospitalarias, Clnica Nueva

Jaime Alberto Morales Barrios


Mdico pediatra neonatlogo
Unidad recin nacidos, Hospital Simn Bolvar

Dioselina Pelez Carvajal


Bacteriloga. Magster en microbiologa
Profesional rea de enterovirus, Instituto Nacional de Salud

Mara Eugenia Rodrguez Caldern


Enfermera epidemiloga
Comit de infecciones intrahospitalarias, Hospital La Victoria

- 105
-

106

Panel de expertos
Martha lvarez Pia
Mdico pediatra, especialista infectologa
Fundacin Cardio Infantil, Bogot

Evalu Cul es el volumen, dilucin y nmero de hemocultivos


recomen-dados en pediatra?

Sandra Mara del Pilar Torres


Enfermera terapeuta enterostomal
Jefe clnica de heridas, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de

Bogot
Evalu: Cul es la recomendacin para la preparacin del rea de la
piel adyacente de heridas quirrgicas, traumticas, absceso o biopsias
de tejido para la toma de muestras en el anlisis microbiolgico?

Elkin Vladimir Lemos


Mdico, especialista en infectologa, candidato a doctor en Salud
Pblica Jefe unidad de infectologa, hospitales El Tunal y de Kennedy

Evalu: Es til la utilizacin de antispticos antes de la toma de


cultivos en el tracto respiratorio?

Carlos Arturo lvarez Moreno


Mdico, especialista en infectologa
Presidente, Asociacin Colombiana de Infectologa
Jefe unidad de infectologa Hospital San Ignacio

Evalu: Cul es el volumen de sangre con mayor rendimiento


para la deteccin de bacteriemia en pacientes adultos por medio
de los mtodos automatizados de cultivo?

Comit organizador
Daibeth Henrquez Iguarn
Mdico especialista en epidemiologa
Profesional especializado, coordinadora del Comit de infecciones intrahos-

pitalarias distrital
rea de vigilancia en salud pblica, Secretara Distrital de Salud de Bogot,

D. C.

Enrique Ardila
Medic internista, especialista en endocrinologa y epidemiologa
clnica Asesor metodolgico conferencias de consenso y guas de
prctica clnica Profesor Especial Universidad Nacional de Colombia

Grupo para la Resistencia Bacteriana (Grebo)

107
Aura Luca Leal
Mdico, especialista en microbiologa clnica, magister en control
de infec-ciones
Grupo para la Resistencia Bacteriana (Grebo) Profesora
asociada, Universidad Nacional de Colombia

Juan Sebastin Castillo


Mdico, magister en epidemiologa clnica (candidato)
Grupo para la Resistencia Bacteriana (Grebo)

Giancarlo Buitrago
Mdico, magister en epidemiologa clnica (candidato)
Grupo para la Resistencia Bacteriana (Grebo)

Diana Bermdez Olarte


Enfermera epidemiloga
Enfermera Comit de infecciones y vigilancia epidemiolgica,
Instituto Nacional de Cancerologa

Stella Vanegas Morales


Enfermera. Especialista en cuidado intensivo
Coordinadora comit prevencin de infecciones
Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

Mara del Socorro Chal Palacios


Bacteriloga. Magster en microbiologa. Especialista en epidemiologa
Profesional especializado Laboratorio de Salud Pblica

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C.

Luz Mila Lpez


Enfermera epidemiloga
Comit de infecciones Hospital Santa Clara

Laline Osorio
Enfermera. Especialista en salud ocupacional
Comit de infecciones, Hospital Simn Bolvar
respaldada econmica e
institucionalmente por la
Secretara Distrital de Salud de
La planeacin y el desarrollo de esta
conferencia de consenso estuvo

Bogot, D. C.