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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento


de la Educacin

Caso clnico
Servicio:
Ciruga general
SUPERVISORA DEL SERVICIO: LIC. NORMA
ALVARADO NEZ
COORDINADORA :LIC.YRMA ROS DEL GUILA
ALUMNA:
BENDEZU VALDEZ RUTH NOEM.
CICLO :IX

Ica-Per

ICA-PERU
2013

2015

CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Universidad nacional
San Luis Gonzaga de Ica
Facultad de enfermera

CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

CASO
CLINICO

CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

INTRODUCCIN
Para poder dar una mejor asistencia, conociendo las necesidades de los
pacientes ostomizados y ayudando a mejorar la calidad de vida de estos
pacientes, intentando su reinsercin tanto en la vida social como laboral.
El principal objetivo del personal de enfermera debe ser conseguir reinsertar al
paciente ostomizado en el mismo lugar de la sociedad que ocupaba antes de la
intervencin y rehabilitarlo satisfactoriamente hasta que se sienta capacitado. Para
ello, debemos lograr que el paciente aprenda a cuidar de su estoma y realizar su
higiene diaria, que acepte fsica y psicolgicamente su nueva imagen corporal,
que tenga y comprenda toda la informacin sobre cuidados de higiene,
alimentacin, eliminacin y por ltimo, tenemos que instruirle para detectar y evitar
posibles complicaciones.
La comunicacin entre Enfermera que trabaja en diferentes niveles
asistenciales puede ser valiosa en este sentido. El contar con un canal de
comunicacin debe traducirse en una mejora de la planificacin y optimizacin de
los recursos.
La plastia por ulcera lumbosacra es un procedimiento que se encarga de
reestructurar la piel daada ,para evitar infecciones en pacientes con abscesos y
fistulas. Los Colgajos fasciocutneos: Se han descrito distintas alternativas de
colgajos, Romboide o de Limberg, Avance V-Y, Z-plastas y miocutaneo de glteo
mayor. Poseen el mismo principio de la tcnica de Karydakis, que es evitar la
sutura en la lnea media y utilizar colgajos para cubrir el defecto. El de Limberg es
el ms ampliamente utilizado, con tasas resultados similares, pero con mayor
morbilidad y complicacin tcnica. Se recomiendan su uso en enfermedad
recidivada o de difcil manejo.

A
BS
CESOS PERIANEALES
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Un absceso o foco de supuracin que frecuentemente se origina en una glndula


anal e inicialmente se ubica en el espacio inter esfinteriano. Esta apertura puede
producirse en forma espontnea o como consecuencia del drenaje quirrgico del
absceso mencionado.
ETIOPATOGENIA
Los abscesos perianales pueden responder a causas especficas e inespecficas.
Entre las primeras, se pueden incluir: cuerpos extraos, traumatismos,
enfermedades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos especficos,
tumores, secuelas de tratamientos radioterpicos y otras enfermedades anales
como la fisura anal entre otras.
Con respecto a los abscesos perianales inespecficos, la teora fisiopatolgica ms
aceptada adjudica el origen como criptoglandular
1. Abscesos perianales:
A. Perianal
B. Isquiorrectal
C. Interesfinteriano
D.Supraelevador

CUADRO CLNICO Y TRATAMIENTO


1. Perianal. Es la forma de mayor frecuencia, representa ms del 50% de
todos los abscesos anorrectales.
Fig. 2. Drenaje quirrgico
Clnicamente se manifiesta por un cuadro de proctalgia intensa, que se exacerba
con la defecacin y la posicin sentada. Al examen fsico
se observa una zona tumefacta, indurada y eritematosa, a
veces fluctuante. El examen proctolgico completo suele
ser imposible debido al intenso dolor.
-Con respecto al tratamiento de estos abscesos, dado que
en muchas oportunidades no se palpa una zona de
fluctuacin, suele intentarse un tratamiento conservador
con antibiticos, analgsicos y baos de asiento. Sin
embargo, la existencia de dolor intenso implica la
presencia de pus, y por lo tanto la inevitable necesidad de
efectuar un drenaje quirrgico. (Fig. 2) Si ste se efecta
en un mbito apropiado, es de preferencia realizar en
forma sincrnica el tratamiento definitivo de la fstula con el fin de evitar un
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segundo procedimiento. La colocacin de un anoscopio y la


absceso pueden ayudar a localizar la cripta enferma.
El estudio bacteriolgico del material recogido permitir no solo
sobre la cual tratar un eventual progresin perineal del proceso
tambin predecir la posibilidad de que se desarrolle una fstula.
Si el cultivo revela el crecimiento de una escherichiacoli esta
mayor que si desarrolla un estafilococo aureus.

compresin del
tener una base
infeccioso, sino
probabilidad es

2. Isquiorrectal. Estos abscesos son los segundos en frecuencia luego de los


perianales, y se manifiestan por la presencia de una zona indurada y eritematosa
en la regin gltea baja. Habitualmente son extremadamente dolorosos, puede o
no existir fluctuacin y la presencia de fiebre y leucocitosis es algo ms habitual
que en los abscesos perianales.
La puncin aspiracin constituye una maniobra til para localizar el sitio en el que
efectuar el drenaje. Al igual que en todos los abscesos de margen de ano es
aconsejable realizar la incisin lo ms cercana al ano que sea posible, con el fin
de minimizar la herida que ser necesaria en el momento de tratar la fistula, lo que
es preferible efectuar en un tiempo. La tcnica del drenaje no difiere del de
cualquier absceso, slo que por su extensin habitualmente demanda una
anestesia general o regional.
2. Postanal profundo. La presencia de un foco de supuracin entre el
esfnter anal externo y el msculo elevador del ano en la lnea media
posterior puede constituir un desafo diagnstico. En estos abscesos no
existe habitualmente ninguna manifestacin visual, y el paciente se
presenta con intenso dolor y fiebre. La imposibilidad de efectuar un tacto
rectal motiva en ocasiones un errneo diagnstico de fisura anal. La mala
evolucin y la fiebre contribuirn a aclarar este error, y la puncin en el rafe
anococcigeo, podr recoger material purulento y confirmar el diagnstico.
Una variedad de estos abscesos est dada por el absceso Isquiorectal en
herradura. El tratamiento de esta forma particular de absceso anorectal es
dificultoso, demanda habitualmente de una anestesia general o regional, y
es aconsejable la colocacin de un taponaje por 48 horas para evitar la
recidiva.
4. Interesfinteriano. Esta variedad se origina igualmente en una cripta, pero la
infeccin se disemina en direccin ascendente por el plano Inter esfinteriano, y no
en la submucosa. Tampoco existe una manifestacin externa, el dolor puede ser
su nica sintomatologa y la presencia de fiebre no es la regla. Slo el tacto rectal
permitir palpar una masa en la pared del recto con salida de pus a la expresin.
El examen anoscpico y rectoscpico puede ser confuso.
El tratamiento se efecta, por supuesto, por va endorectal, resecando el absceso
junto con la zona de la cripta.
Los bordes de la herida se suturan con fines hemostticos, pero la misma debe
quedar abierta.

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5. Supraelevador. El absceso Supraelevador representa menos del 5% de todos


los abscesos anorrectales, y no slo puede hallar su origen en una cripta
infectada, habitualmente como progresin de un absceso Inter esfinteriano, sino
que en muchas ocasiones es la manifestacin de un proceso infeccioso que
comienza en la pelvis, como una enfermedad de Crohn, una enfermedad
inflamatoria pelviana o una diverticulitis colnica. El dolor, la fiebre y la leucocitosis
son las manifestaciones habituales en estos enfermos.
El conocimiento del mecanismo patognico es fundamental para determinar la
teraputica. Los abscesos de origen pelviano son convenientemente drenados por
va Transvaginal o transrectal, dado que caso contrario la consecuencia inevitable
ser una fstula extraesfinteriana. Este drenaje debe acompaarse del tratamiento
de la enfermedad pelviana que lo ocasiona. Por el contrario, los que derivan de
una cripta deben drenarse por va externa.

COLOSTOMIA
Una colostoma es una abertura en la pared abdominal que se realiza durante una
ciruga.
Se hace pasar un extremo del colon (intestino grueso) a travs de esta abertura
para formar unestoma. La ubicacin del estoma en el abdomen depende de la
parte del colon que se us paraconstruirla. Algunas colostomas son grandes,
otras son pequeas; algunas se colocan del ladoizquierdo del abdomen, otras del
derecho y otras pueden estar en el centro.
A diferencia del ano, el estoma no tiene vlvula o msculo de cierre. Esto significa
que usted no podr controlar el paso de la materia fecal a travs del estoma, pero
algunas veces las evacuaciones se pueden controlar de otras formas. No hay
terminaciones nerviosas en el estoma; por lo que el estoma en s no duele ni
incomoda.
La colostoma no es una enfermedad, sino un cambio en la manera en que su
cuerpo funciona.
Esta ciruga cambia la funcin normal del cuerpo para permitir la evacuacin de la
materia fecal despus de que ha ocurrido alguna lesin o enfermedad.

TIEMPO DE DURACIN:

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Colostomas temporales
El tratamiento de Ciertos problemas de la parte inferior del intestino grueso
requiere que esa porcin est en reposo. . Esto se logra evitando que la materia
fecal llegue hasta all. Para ello se crea una colostoma temporal (de corto plazo)
que permitir que sane el intestino. Puede que el proceso de sanacin tome varias
semanas, meses o incluso aos. Con el tiempo, la colostoma se revierte (retira) y
el intestino comienza a funcionar como lo haca antes (la materia fecal vuelve a
salir a travs del ano).

Colostomas permanentes
Cuando parte del colon o del recto enferma, se tiene que hacer una colostoma de
largo plazo (permanente). La parte enferma del intestino debe ser extirpada o
dejarse sin funcin permanentemente. En este caso, no se espera cerrar la
colostoma en el futuro.
Este procedimiento por lo regular se realiza despus de:
Reseccin intestinal
Lesiones
La colostoma se lleva a cabo mientras usted est bajo anestesia general (dormido
y sin dolor). Se puede realizar ya sea con una incisin quirrgica grande en el
abdomen o con el uso de una cmara pequea y varias incisiones pequeas
(laparoscopia).
El tipo de mtodo utilizado depende de qu otro procedimiento sea necesario
realizar. En general, la incisin quirrgica se hace en la parte media del abdomen.
La reseccin o reparacin intestinal se hace en la medida de lo necesario.
Para la colostoma, se pasa un extremo del colon sano a travs de una abertura
hecha en la pared abdominal, generalmente en el lado izquierdo. Se suturan los
bordes del intestino a la piel de la abertura, llamada estoma. Se coloca una bolsa,
llamada dispositivo de ostoma, alrededor de la abertura para permitir el drenaje
de las heces.
LAS RAZONES PARA LLEVAR A CABO UNA COLOSTOMA ABARCAN:

Infeccin abdominal, como en el caso de diverticulitis perforada o


un absceso.
Lesin al colon o al recto (por ejemplo, una herida con arma de fuego).

Bloqueo parcial o completo del intestino grueso (oclusin intestinal).


Fstulas o heridas en el perineo, el rea entre el ano y la vulva (mujeres) o
el ano y el escroto (hombres).
Una colostoma es temporal o permanente segn la enfermedad o lesin. En la
mayora de los casos, las colostomas pueden ser reversibles.
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Cncer colorrectal.

RIESGOS
Los riesgos de la anestesia abarcan:
Problemas respiratorios.
Reacciones a los medicamentos.
Los riesgos de la colostoma abarcan:
Sangrado dentro del abdomen.
Dao a rganos cercanos.
Aparicin de una hernia en el sitio de la incisin quirrgica.
Colapso del estoma (prolapso de la colostoma).
Infeccin, especialmente en los pulmones, las vas urinarias o el abdomen.
Estrechez u obstruccin de la abertura de la colostoma (estoma).
Tejido cicatricial que se forma en el abdomen y causa bloqueo intestinal.
Irritacin de la piel.
Abertura de una herida.

Despus del procedimiento


Usted estar en el hospital de 3 a 7 das y posiblemente tenga que quedarse ms
tiempo si su colostoma se realiz como una operacin de emergencia.
A usted se le permitir regresar lentamente a su dieta normal:
Al da siguiente, probablemente le permitirn beber lquidos claros.
Se irn agregando lquidos ms espesos y luego alimentos suaves a
medida que los intestinos empiecen a trabajar de nuevo. Usted puede estar
comiendo normalmente al cabo de dos das despus de la ciruga.
La colostoma drena la materia fecal (heces) del colon hacia la bolsa de
colostoma. Las heces de la colostoma a menudo son ms suaves y ms
lquidas que las heces evacuadas normalmente. La textura de las heces
depende de qu parte del intestino se emple para formar la colostoma.
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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Expectativas (pronstico)
Antes de dejarlo salir del hospital, una enfermera experta en colostoma lo instruir
con respecto a la alimentacin y cmo debe cuidar dicha colostoma.

CAPITULO I
CASO CLINICO
HISTORIA CLNICA
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DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGA especialidades
HISTORIA CLINICA: 547488
CAMA: 311-B
I.ANAMNESIS
A. FILIACIN:
Nombre
: Lopez Donayre, Juan de Dios
Edad
: 77
Sexo
: Masculino
Lugar de nacimiento
: Ica
Fecha de nacimiento : 08/03/1938
Religin
: Catlico
Estado Civil
: Soltero
Grado de instruccin : Primaria completa
Ocupacin
: Agricultor
Direccin
: Casero Crdova S/N Ocucaje
Tipo de HC
: Directa
FECHA DE INGRESO
: 11/11/15
FECHA DE HOSPITALIZACION
: 11/11/15
FECHA DE REALIZACIN HC
: 11/11/15
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: aproximadamente 5 meses
Paciente pos operado de colostoma por absceso perianal refiere que acude
a nuestro servicio de ciruga plstica para tratamiento de lesin ulcerosa
lineal en zona perianal dolorosa a la palpacin y movimiento.
Funciones biolgica:
a) Hambre: Conservado
b) Sed: Conservado
c) Orina: 3 v/d, de caractersticas normales, niega disuria y tenesmo
vesical.
d) Deposiciones: 1 v/da, de caractersticas normales
e) Sueo: Intranquilo

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C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: actualmente reside en ambiente de material de noble, no
cuenta con agua, ni desage, cuenta con servicio de luz.
- Alimentacin: Variada
- Cra animales: Niega
- Vestimenta: Acorde al sexo y estacin, en buen estado de
conservacin.
- Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco y otras drogas.
2. PERSONALES FISIOLGICOS
- Natales: Parto eutcico.
- Post-natales: No refiere datos.
3. PATOLGICOS:
- Enfermedades: Niega.
- Intervenciones Quirrgicas: Hernia.
- Alergias a medicamentos: Niega.
- Trasfusiones: Niega.
- Hospitalizado: Niega
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre, fallecido, artrosis.
Madre, hipertensa, fallecida.
Hermanos, 1 hermano con diabetes, 1 hermano con hipertensin
arterial, 7 hermanos aparentemente sanos.
II. EXAMEN FSICO:
A. EXAMEN FSICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino, orientado en tiempo espacio y persona, en
regular estado general, regular estado de hidratacin, regular estado de
nutricin, afebril, ventila espontneamente, presenta facie no caracterstica,
colaborador.

SIGNOS VITALES:

Frecuencia cardiaca : 76 min

Frecuencia respiratoria
: 16 x min

Temperatura axilar : 37.1C


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Presin arterial
Sat 02

: 130/80 Hg mm
: 99%

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: Tibia, turgencia y elasticidad conservadas.
- Mucosa: hmedas, conjuntivas rosadas.
- Escleras: blancas.
- Cabello: regular cantidad, implantacin adecuada.
3. SISTEMA LINFTICO: No adenopatas.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No se evidencian edemas.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: Movilidad activa y pasiva conservada.
- Msculos:
Tono: conservado.
Trofismo: conservado.
6. EXTREMIDADES:
- Miembros superiores: simtricos, movimientos activo y pasivos
conservados. No edemas
- Miembros inferiores: Simtricos; movimientos activo y pasivos conservado.
No edemas.
B. EXAMEN FSICO REGIONAL:
1.

CABEZA: Normocfalo
Cara: Simtrica.
Cejas: Pobladas.
Ojos: Pupilas fotorreactivas e isocricas.
Prpados: Simtricos, no edemas.
Orejas: De implantacin normal, conducto auditivo permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Lengua central, mvil, con humedad conservada, apertura bucal
conservada.
Orofaringe y amgdalas: Mucosa oral hmeda, rosada, no congestiva.

2. CUELLO: Movilidad conservada.


3. TRAX:
INSPECCIN: Trax simtrico, con patrn respiratorio sincrnico y
regular. No retracciones.
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PALPACIN:Amplexacin torcica conservada. Vibraciones vocales


conservadas.
PERCUSIN: Sonoro en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIN: MV pasa bien en ACP no ruidos agregados.

4. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: rea cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rtmicos, de regular intensidad, no
soplos.
5. ABDOMEN:
INSPECCIN: Simtrico. No se observa circulacin colateral ni
vsceromegalias. Colostoma funcionante en hemiabdomen izquierdo
con bolsa de colostomia.
PALPACIN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin. Mc Burney
(-). Murphy (-).
PERCUSIN: sonoridad conservada.
AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos presentes.
6. APARATO GNITO-URINARIO:
PRUM (-), PPL (-).
7. EXAMEN NEUROLGICO:
Estado de conciencia: Activo, reactivo al estmulo.
Actitud: Decbito dorsal activo.
Motilidad activa: Fuerza muscular conservado
Motilidad pasiva: Tono muscular conservado
Lenguaje: articulado
Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
Fuerza muscular: 4/4
Sensibilidad: dolorosa y vibratoria conservada
Trofismo: conservado en 4 extremidades.
Babinsky( - ). Clonus: ( - )
Signos menngeos: Ausentes
Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
Extremidades: Movilidad activa conservada
Pares craneales:
III, IV, VI: Movilidad normal de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: Movimientos faciales normales y simtricos.
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VIII: percepcin de sonidos conservado.


IX: Reflejo nauseoso presente.
X: Reflejo de la deglucin presente.
XI: Movimiento del msculo ECMO sin alteraciones.
XII: Movimiento de la lengua normal.

DIAGNOSTICO:
Ulcera lumbosacra.
Colostoma.
Hipertensin arterial.
CAPITULO II -VALORACION
SITUACION PROBLEMTICA:
Paciente J.L.D. Adulto mayor de 77 aos de edad, de sexo masculino, natural de
ICA, soltero, catlico, ingreso el 11/11/15 al servicio de ciruga, proveniente de
consultorio ,lotep , debilidad muscular, ingresa en silla de ruedas acompaado de
su hermana, con antecedentes de fistula perianal,HTA,Colostomia , es avaluado
por el mdico de turno
Actualmente se encuentra en el 17 da de hospitalizacin en el servicio de ciruga
cama
N 310B, en posicin decbito dorsal, se observa LOTEP, con va
perifrica en miembro superior derecho en el dorso de la mano, en mal estado de
higiene y con permanencia de ms de tres das, presenta alteracin de presin
Arterial. Paciente refiere "siempre me sube la presin, no tengo fuerza para
caminar, me siento dbil, hace das que no me bao, me duele la aguja que est
en mi mano".
Al control de sus funciones vitales:
P/A 130/90mmhg T: 37.1C P: 76x" R: 16 x"
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c hipertensin e/p presin arterial
elevada de 130/90mmhg.
Deterioro de la integridad cutnea r/c alteracin de la circulacin, alteracin
de la sensibilidad, alteracin del estado metablico e/p ulcera lumbosacra.
Dficit de auto cuidado bao/ higiene r/c deterioro musculo esqueltico e/p
cabello graso, uas largas y sucias.
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos: catter venoso perifrico
en miembro superior derecho.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN PACIENTE POS OPERADO DE PLASTIA


POR ULCERA LUMBOSACRA:
-

Brindar apoyo emocional al paciente.


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Ayuda en el autocuidado de la piel, cambio de ropa personal y de ropa de cama.


Realizar bao diario del paciente.
Cambio de posicin cada 2 horas aproximadamente.
Valoracin de la integridad de la piel (herida) con escala de Norton y braden .
Ensear a la familia a realizar masajes para favorecer la circulacin y apoyar en las

caminatas.
Valoracin del dolor mediante la escala de EVA.
Prevencin de cadas, mantener el ambiente iluminado y ordenado.
Control de la nutricin (Dieta blanda hipo sdica).
Administracin de antibiticos y antiinflamatorios, (por prescripcin mdica).
Manejo de la bioseguridad
MEDICACION PRESCRITA EN EL PACIENTE POST OPERADO: PLASTIA POR
ULCERA LUMBOSACRA
DX: PO 1 DE PLASTIA POR ULCERA LUMBOSACRA
TTO POR LLAVE
Ciprofloxacino 200 mg ev c/12h
Metamizol 1gr evc/8h
Ranitidina 50 mg ev c/8h
Captopril 25mg sublingual prn PA >150790mmhg
Enalapril 10 mg v.o C/12h
HGT 6:00am- 10:00 pm
CFB + CSV
DX: PO 6 DE PLASTIA POR ULCERA LUMBOSACRA
TTO VO

Ciprofloxacino 500mg v.o c/12H

Paracetamol 500mg condicional dolor v.o

CSV

Curacin 2 veces al da

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON BOLSA DE COLOSTOMIA:


-La bolsa sirve para mantener al paciente limpio y seco, proteger la piel de la irritacion
provocada por las heces y para evitar el mal olor.
1) Observar la placa y la bolsa que porta el paciente para ver si hay fugas ,la bolsa
debe cambiarse cada 3-7 das, para reducir al mximo la irritacion de la piel ,pero
debe ser cambiado si se observa fugas por debajo de la lamina porque los lquidos y
solidos traumatizan mas piel.
2) Observar el estoma para evaluar color y aspecto general comprobar que no hay
inflamacin ni traumatismo y que la piel periestomal este cicatrizando normalmente.
3) Colocar al paciente en posicin semirecostada, en esta posicin se forman menos
arrugas y pliegues de la piel lo cual facilita la manipulacin del sistema de la bolsa.
4) Lavarse las manos y colocarse guantes no estriles, disminuye la transmisin de
microorganismos, colocar una toalla en la parte inferior del abdomen del paciente,para
proteger la ropa de cama y la dignidad del paciente.
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5) Retire la bolsa usada y la placa empujando con suavidad la piel que esta en
contacto con la placa, puede utilizar algn lquido para quitar adhesivos.
6) limpie con suavidad la piel periestomal con agua templada y una manopla secar
haciendo toques suaves, no restriegue la piel, no usar jabn, ya que deja residuos que
pueden hacer que la bolsa no adhiera a la piel.
7) Medir el estoma con la plantilla, calcar la bolsa y cortar la abertura de la bolsa,
quitar el papel que recubre el adhesivo, colocar la bolsa, presionar firmemente para
que la bolsa quede bien adherida, pida al paciente que coloque las dos manos sobre
la bolsa para transmitir calor con el fin de asegurar el secado.
8) Retirarse los guantes y lavarse las manos.

ALERTA DE SEGURIDAD:
1. SI LA PIEL PERIESTOMAL PRESENTA AMPOLLAS O SANGRADO, ESTA
IRRITADA O HAY EXANTEMA.PUEDE DEBERSE AL DETERIORO DE LA
BOLSA PRODUCIDO POR LAS HECES, A UNA REACCION ALERGICA O A
UNA INFECCION MICOTICA DE LA PIEL.
2. EL ESTOMA ESTA NECROTICO (COLOR NEGRO O MORADO, TEXTURA SECA
DE LA PIEL).
3. INFORMAR AL PERSONAL DE ENFERMERIA ENCARGADO.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA SEGN DIAGNSTICOS


PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ R/C HIPERTENSIN E/P
PRESIN ARTERIAL ELEVADA DE 130/90MMHG.

Realizar control de funciones vitales (130/90mmhg)


Cumplir con el tratamiento mdico indicado, captopril 1 tabl. V.S..prn PA
>150/90mmhg
Revalorar control de presin arterial.
Coordinar con el servicio de nutricin para ofrecer una dieta hipo sdico.
Orientar y aconsejar al paciente y familia sobre los cuidados del paciente.
EVALUACION: Objetivo logrado, se disminuye la elevacin de presin
arterial en el paciente con las intervenciones de enfermera
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C ALTERACIN DE LA
CIRCULACIN, ALTERACIN DE LA SENSIBILIDAD, ALTERACIN DEL
ESTADO METABLICO E/P ULCERA LUMBOSACRA.

Valorar el estado de piel del paciente.

Realizar cambios posturales cada 2 hrs.

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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Realizar los masajes en zona afectada con cremas re hidratantes.

Acostar al paciente en colchn neumtico.

Realizar el tendido de cama evitando arrugas.

Educar, aconsejar, orientar sobre los cuidados de la piel al paciente y


familia.
EVALUACION: Se logr mantener una integridad cutnea durante su
estancia hospitalaria.

DFICIT DE AUTO CUIDADO BAO/ HIGIENE R/C DETERIORO MUSCULO


ESQUELTICO E/P CABELLO GRASO, UAS LARGAS Y SUCIAS.

Valorar el estado de higiene del paciente.

Realizar bao de esponja, lavado de cabello.

Realizar rasurado de barba.

Realizar cambio de ropa.

Realizar recorte de uas en manos y pies.

Aplicar locin re hidratante.

EVALUACION: Se logr mantener el estado de higiene del paciente.

RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: CATTER


VENOSO PERIFRICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO.

valorar el estado de va perifrica.

valorar signos de infeccin.

Realizar cambios de va perifrica.

Verificar la permeabilidad de la va perifrica.

Orientacin y consejera al paciente y familia sobre los cuidados de la va perifrica

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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

EVALUACION: Se logra disminuir el riesgo de infeccin con las


intervenciones de enfermera

REGISTRO DE ENFERMERA:
SOAPIE
Nombre Del Paciente: : Lopez Donayre, Juan De Dios
Diagnostico Mdico: Pos Operado De Plastia por Ulcera Lumbosacra, prolapso de estoma,
HTA.
Refiere: no me quiero ir a mi casa, estoy muy preocupado acerca de mi
estado de salud

Se encuentra ansioso, inquieto

Ansiedad r/c amenaza de cambio en el estado de salud

A
P

Paciente controlar su respuesta al miedo.

Se buscar ayudar al paciente a manejar su estado de ansiedad.

Se le explicar sobre su estado de salud.

Se permanecer con el paciente para proporcionarle sentimientos de


seguridad durante los periodos en que se encuentre ansioso.

Se administrarn medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn


prescritos.

E
19

Paciente controla su respuesta al miedo

CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

SOAPIE
Nombre Del Paciente: : Lopez Donayre, Juan De Dios
Diagnostico Mdico: Pos Operado De Plastia por Ulcera Lumbosacra, prolapso de estoma,
HTA.

No refiere

Presencia de herida operatoria

Riesgo De Infeccin R/C Alteracin De Las Defensas Primarias (Rotura


De La Piel, Traumatismo De Tejidos)

Mantener la herida operatoria libre de infecciones

CONTROL DE INFECCION

Cuidado de la herida: limpieza 2 veces al da

Vigilancia de la piel

Manejo de la bioseguridad

Manejo de la asepsia medica y quirrgica

Controlar las funciones vitales registrando cualquier desviacin de la


normalidad.

Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento y utilizar


equipos estriles.

Vigilar los catteres mantenindolos siempre conectados y permeables.

Educar al paciente y familiares sobre signos y sntomas de una infeccin


Herida operatoria libre de infeccin

SOAPIE
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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Nombre Del Paciente: : Lopez Donayre, Juan De Dios


Diagnostico Mdico: Pos Operado De Plastia por Ulcera Lumbosacra

Refiere Me duele mucho, ya no aguanto ,ya no puedo ni moverme

Se le observa intranquilo, muestra gestos de dolor, e incluso no puede dormir


debido al dolor.

Dolor Agudo R/C Agentes Lesivos Fsicos Secundario A Herida Operatoria

Paciente conservar estado ptimo de bienestar en todo momento

Valorar la intensidad del dolor utilizando las escalas de valores.

Administracin de la medicacin: analgsicos

Cambio de posicin cada 2 horas

Manejo ambiental: confort

Imaginacin simple dirigida

Fomentar el sueo

Proporcionar medidas teraputicas del alivio: tcnicas de relajacin y


actividades recreativas

Paciente duerme tranquilo

ANEXOS:

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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Fig. N1 lcera lumbosacra

Fig. N2 prolapso de colostoma

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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Fig n3 Hoja grafica

Fig n4 kardex del


paciente

fig n5 escala de Norton y braden

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CASO CLINICO SERVICIO DE CIRUGIA

Escala de EVA

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