Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

P R O C E D I M I E N T O
I N V E S T I G A C I O N

D E

A N A L I S I S

I N F O R M E ,
D E

I N C I D E N T E S

Cambios realizados en este Documento

1.- Se readecuan los formatos de investigacin de acuerdo a la potencialidad de los eventos.
2.- Se modific el flujograma de investigacin.
3.- Se incorpora al procedimiento la Matriz de Riesgo de Potencial de Incidentes
4.- Cambia el termino aceptable por baja energa/baja potencialidad en todo el documento.
(22 Mayo 2008)
5.- Cambia el termino indeseable por mediana energa/mediana potencialidad en todo el
documento. (22 Mayo 2008)
6.- Cambia el termino inaceptable por alta energa/alta potencialidad en todo el documento.
(22 Mayo 2008)
7.- Cambia de la versin 02 a la 03, actualizndose el formato Notificacin preliminar de
ocurrencia de incidente respecto a los trminos de evaluacin de la potencialidad en
concordancia con la Matriz de Riesgo de Potencial de Incidente (Anexo N 2). En modificado
se coloca al Supervisor de Salud y Seguridad.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 1 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

CONTENIDO

1. OBJETIVO(S)......................................................................................................................... 3
2. ALCANCE.............................................................................................................................. 3
3. RESPONSABLES..................................................................................................................3
4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS......................................................................................5
4.1 Definiciones.................................................................................................................... 5
4.2 Abreviaturas....................................................................................................................5
5. DESCRIPCIN....................................................................................................................... 5
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.

Notificacin o Reporte de incidente.............................................................................6

Evaluacin de la Potencialidad del evento..................................................................6
Comunicacin del evento.............................................................................................6
Investigacin de acuerdo a la potencialidad...............................................................6
Confeccin del Informe de la Investigacin................................................................7
Revisin del Informe por la Gerencia respectiva........................................................7
Elaboracin del Informe Final......................................................................................7
Identificacin de propuestas de mejora......................................................................7
Comunicacin del resultado de la investigacin y de Planes de accin..................7

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA........................................................................................8
7. REGISTROS.......................................................................................................................... 8
8. ANEXOS................................................................................................................................ 8

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 1 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

1. OBJETIVO(S)
Establecer un procedimiento formal para la implementacin en SMCV del reporte, investigacin
y anlisis de incidentes. Teniendo presente que la investigacin de Incidentes, tiene por objetivo
descubrir todos los hechos relacionados con la ocurrencia del mismo, y sobre esta base
establecer las causas que explican la ocurrencia de stos, con el objeto de implementar
medidas de control que permitan evitar en forma definitiva la repeticin de hechos similares.
2. ALCANCE
Este procedimiento es aplicable a todas las investigaciones de incidentes que se realicen en
SMCV tanto propias como de contratistas.
3. RESPONSABLES
Supervisor de Salud y Seguridad:

Evaluar la potencialidad del incidente para definir el tipo de investigacin que se debe
llevar adelante.

Participar de la recoleccin de evidencias y de la investigacin de incidente propiamente

Hacer seguimiento para que los reportes se presenten dentro del plazo.

Hacer seguimiento a la implementacin de los planes de accin resultante de las

investigaciones.

Informar los resultados de las investigaciones en las reuniones de Comit de sus

respectivas Gerencias.

Supervisor Responsable:

Evaluar la potencialidad del incidente conjuntamente con el Supervisor de Salud y

Seguridad del rea para definir el tipo de investigacin que se debe llevar adelante.

Dirigir la investigacin del incidente y prepara el informe final.

Solicitar las firmas de acuerdo al formato utilizado

Enviar a travs de la secretaria de la Gerencia el informe a la Gerencia de Salud y

Seguridad.

Superintendente del rea:

Liderar la investigacin de Incidentes clasificados como de Mediana Energa/Mediana

Potencialidad.

Revisar los informes finales y los planes de accin.

Hacer seguimiento a los planes de Accin para asegurar su implementacin a en forma

oportuna.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 3 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Gerente del rea:

Liderar la investigacin de Incidentes clasificados como de Alta Energa/Alta

Potencialidad.

Revisar los informes finales y los planes de accin.

Hacer seguimiento a los planes de Accin para asegurar su implementacin a en forma

oportuna.

Comunicar del resultado de la investigaciones en las reuniones de los Comits de

Gerentes

Gerente General:

Liderar la investigacin de Incidentes con consecuencias fatales.

Revisar los informes finales y los planes de accin.

Hacer seguimiento a los planes de Accin para asegurar su implementacin a en forma

oportuna.

Gerencia Legal

Participar en la investigacin de Incidentes con consecuencias fatales.

Revisar los informes finales y los planes de accin.

Comunicar a los organismos pertinentes.

Participar de la investigacin de los organismos fiscalizadores

Gerencia de Salud y Seguridad

Participar en la investigacin de Incidentes con consecuencias fatales.

Revisar los informes finales y los planes de accin.

Comunicar a los organismos pertinentes.

Participar de la investigacin de los organismos fiscalizadores.

Mantener Registros Actualizados de los Eventos informados tanto propios como de

contratistas.

Mantener Registros Actualizados de la implementacin de los planes de Accin

resultantes de las investigaciones.

Hacer informes semanales del seguimiento de los planes de los reportes de incidentes
completados y sus respectivos planes de accin.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 4 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

4. DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
4.1 Definiciones

Incidente: Evento(s) relacionado(s) con el trabajo, en el(los) que ocurri o pudo haber
ocurrido lesin o enfermedad (independiente de su severidad) o dao a la propiedad o
victima mortal (fatalidad).
NOTA 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesin, enfermedad o victima mortal
(fatalidad)
NOTA 2: Un incidente en el que no hay lesin, enfermedad, ni victima mortal (fatalidad)
tambin se puede denominar como casi-accidente o cercano a perdida (situacin en la
que casi ocurre un accidente).
NOTA 3: Una situacin de emergencia es un tipo particular de incidente.

Incidente de Baja Energa/Baja Potencialidad: Evento que presenta un riesgo dentro de

un rango aceptable dada la combinacin de los procedimientos / controles existentes y
probabilidad de recurrencia.

Incidente de Mediana Energa/Mediana Potencialidad: Evento que presenta un riesgo

bastante importante para garantizar la eliminacin o reduccin de los riesgos. Se deben usar
controles adicionales para mitigar el riesgo.

Incidente de Alta Energa/Alta Potencialidad: Evento que requiere atencin urgente e

inmediata. Estrategias de mitigacin a corto plazo que garanticen llevar el riesgo a nivel de
riesgo aceptable.

4.2 Abreviaturas

SMCV

: Sociedad Minera Cerro Verde S.A.A.

5. DESCRIPCIN
Todo incidente debe ser reportado a ms tardar dentro del turno de trabajo. Esto es de gran
importancia si queremos que las expectativas de la investigacin sean efectivas.
El procedimiento de investigacin de incidentes que aplicaremos en Sociedad Minera Cerro
Verde debe cubrir las siguientes etapas.

Notificacin o Reporte del incidente

Evaluacin de la potencialidad del evento

Comunicacin del evento (cuando corresponda)

Investigacin de acuerdo a la potencialidad

Confeccin del Informe de la investigacin

Revisin del informe por la Gerencia Respectiva

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 5 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Elaboracin del Informe Final

Identificacin de propuestas de mejora

Comunicacin del resultado de la investigacin y de Planes de accin

5.1.

Notificacin o Reporte de incidente

Ocurrido el incidente, el o los trabajadores involucrados o los testigos deben notificar en forma
inmediata a su Supervisor Directo, para lo cual pueden reportarlo en forma Verbal, Va Radial o
Telefnica. Recibida la notificacin el Supervisor debe proceder a completar el formato
Notificacin preliminar de ocurrencia de incidente (Anexo N 1) de inmediato o a ms tardar
dentro del turno de trabajo.
5.2.

Evaluacin de la Potencialidad del evento

Una vez que el formato se ha completado debe ser enviado al Supervisor de Salud y Seguridad
del rea o de Turno, para proceder a la evaluacin de la potencialidad de acuerdo a la Matriz
de Riesgo de Potencial de Incidente (Anexo N 2).
Paralelamente el Supervisor responsable del rea, debe iniciar la implementacin de medidas
de control inmediatas que impidan la recurrencia del incidente o que controle los riesgos
resultantes de la ocurrencia del mismo.
5.3.

Comunicacin del evento

De acuerdo al estndar corporativo, todo evento con consecuencias graves o fatales o aquellos
que presente alta y mediana potencialidad, deben ser informados por la Gerencia de Salud y
Seguridad de Cerro Verde al DOSH Corporativo dentro de las 72 horas de ocurrido, a travs del
formato de Notificacin Alerta de Seguridad (Anexo N 3).
5.4.

Investigacin de acuerdo a la potencialidad

Realizada la evaluacin del incidente y determinado el potencial de acuerdo a la Matriz de

Riesgo de Potencial de Incidente (Anexo N 2), se procede a la investigacin, de acuerdo a lo
indicado en el Anexo N 4 del presente procedimiento.
Se excepta de este procedimiento los accidentes con consecuencias fatales en cuyo caso se
debe constituir el Comit de Alta Gerencia quienes se encargarn de la investigacin. Este
Comit estar constituido por las siguientes personas.

Gerente General
Gerente de Salud y Seguridad
Gerente de rea
Gerente del Departamento Legal
Gerente de Asuntos Pblicos
Supervisor Responsable
Involucrados
Testigos (directos e indirectos)
Supervisor de Salud y Seguridad del rea
Invitados especiales.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 6 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

El Lder del equipo investigador (para cada categora) debe convocar a los integrantes a la
brevedad para proceder a la investigacin del incidente.
5.5.

Confeccin del Informe de la Investigacin

Con los antecedentes recopilados mediante entrevistas, de los involucrados, testigos, otros
antecedentes que ayuden a clarificar el evento, se proceder a la confeccin del informe de
investigacin de incidente. Si al realizar el informe de investigacin existen dudas el Lder del
equipo podr solicitar la reconstruccin de los hechos, para lo cual se debern tomar medidas
extremas de manera de impedir que se suceda un incidente similar. Este informe contendr los
planes de accin (medidas de control).
5.6.

Revisin del Informe por la Gerencia respectiva

Preparado el informe de investigacin este es enviado por el lder del equipo al Gerente del
rea afectada para su revisin. En caso de diferencias con los planes de accin el Gerente
convocar nuevamente al grupo investigador con la finalidad de unificar criterios.
5.7.

Elaboracin del Informe Final

Una vez aclaradas todas las dudas e identificadas las causas del incidente, se proceder a la
confeccin del informe Final, el cual debe ser completado por el Supervisor del rea afectada en
el formato establecido, de acuerdo al potencial.
Para los reportes de incidentes fatales la responsabilidad de la confeccin del informe recae en
la Gerencia de Salud y Seguridad y Gerencia Legal, para lo cual se utilizar el formato
entregado por el Ministerio de Energa y Minas en el reglamento de seguridad e Higiene Minera
(Decreto supremo N 046-2001-EM) Anexo 7B.
Cabe sealar que se han establecido los siguientes plazos para la entrega a la gerencia de
salud y seguridad del Informe Final de Investigacin de Incidente.

Incidentes con bajo o mediano potencial

Incidentes con alto potencial

72 horas
5 das

Se exceptan de estos plazos, aquellos casos en los cuales que con la finalidad de identificar la
o las causa races, es necesario peritajes de especialistas, en cuyo caso el plazo de entrega
del informe final ser el definido por el peritaje.
5.8.

Identificacin de propuestas de mejora

La Gerencia respectiva identifica con l investigacin la necesidad de acciones correctivas,

preventivas u otras oportunidades de mejora.
5.9.

Comunicacin del resultado de la investigacin y de Planes de accin

En la reunin del comit de seguridad y medio ambiente se comunica el resultado de la

investigacin y del plan de accin a tomar (medidas de control, plazos y responsables) para
evitar nuevos incidentes.
DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 7 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Gua de Referencia para la Investigacin de Incidentes

7. REGISTROS
Responsable del Control

Tiempo mnimo de
Conservacin

Supervisor del rea afectada

1 ao

Gerente de Salud & Seguridad

5 aos

Nombre del Registro

Notificacin
preliminar
ocurrencia de incidente

de

Notificacin
Seguridad.

de

Alerta

Registro
de
Investigacin
Incidente de Baja Energa/Baja Gerente de Salud & Seguridad
Potencialidad
Informe de Incidentes de
Mediana
Energa/Mediana Gerente de Salud & Seguridad
Potencialidad.

5 aos

5 aos

Informe de Incidentes de Alta

Gerente de Salud & Seguridad
Energa/Alta Potencialidad

5 aos

8. ANEXOS
Anexo 1: Formato Notificacin preliminar de ocurrencia de incidente.
Anexo 2: Matriz de Riesgo de Potencial de Incidente.
Anexo 3: Formato Notificacin Alerta de Seguridad.
Anexo 4: Flujograma de investigacin.
Anexo 5: Registro de Investigacin de Incidente de Baja Energa/Baja Potencialidad.
Anexo 6: Informe de Incidentes de Mediana Energa/Mediana Potencialidad.
Anexo 7: Informe de Incidentes de Alta Energa/Alta Potencialidad

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 8 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Anexo N 1
Formato NOTIFICACION PRELIMINAR DE OCURRENCIA DE INCIDENTE
Lesin personal

Dao Propiedad

Dao a equipo

Casi Accidente (Nears Miss)

INFORMACIN GENERAL DEL INCIDENTE

Lugar del Incidente
Fecha

Hora

Turno

Breve descripcin del incidente

Acciones inmediatas implementadas para evitar la recurrencia del evento

Reportado por
Nombre

Cargo

Fecha

Firma

Evaluacin de la potencialidad

Clasificacin de la Lesin

Nivel de Energa

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Nivel de investigacin

Pgina 9 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Anexo N 2
Formato Matriz de riesgos de potencial de incidente

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 10 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Anexo N 3
Formato Notificacin Alerta de Seguridad.

NOTIFICACION ALERTA DE SEGURIDAD

Esto NO es un informe de investigacin. Es una ALARMA de que un incidente significativo ha ocurrido en una
faena Free Port. La informacin de ms abajo es una evaluacin preliminar y no una investigacin formal.

FAENA:
EMITIDO POR:

Incidente

Dao

Dao a la
propiedad

FECHA:

Prdidas
en el
proceso

HORA:
LOCALIDAD
/DEPARTAMENTO:
DESCRIPCION DEL
INCIDENTE:

DETALLE DEL TIPO DE

DAO:

Fatalidad

Tiempo perdido
mltiple

Incapacidad
permanente

Otro potencial

POTENCIAL DEL DAO:

CAUSAS PROBABLES
DIRECTAS:
CAUSAS RAICES
PROBABLES:
ACCION CORRECTIVA
INMEDIATA:
ACCIONES REQUERIDAS
DE OTRAS FAENAS DE
FREEPORT Mc MORAN:
Insertar fotografas a continuacin

Anexo N 4

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 11 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Formato Flujo de Reporte de Incidente

Ocurrencia del evento

Supervisor responsable
Prepara Informe Preliminar
Supervisor Responsable; Supervisor de S&SO del rea evalan la
potencialidad de acuerdo a la Matriz de Riesgo Potencial de Incidentes

Baja
Energa
Potenciabilidad

NO

SI

Mediana
Energa
Potenciabilidad

NO

SI

Alta
Energa
Potenciabilidad

SI

Supervisor Responsable
Supervisor de S&SO
Involucrados
Inician Investigacin

Superintendente
Supervisor Responsable
Supervisor de S&SO
Involucrados
Inician Investigacin

Gerente del rea

Superintendente
Supervisor Responsable
Supervisor de S&SO
Involucrados
Inician Investigacin

Preparan informe de
incidente aceptable

Preparan informe de
incidente indeseable
(RCA)

Preparan informe de
Incidente Inaceptable
(HFACS)

Envan Informe a la
Gerencia de S&SO

Gerencia de S&SO
Registra el informe y lo
Distribuye

FIN

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 12 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Anexo N 5

REGISTRO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES DE BAJA ENERGIA/BAJA

POTENCIALIDAD
Lesin personal

Dao Propiedad

Dao a equipo

Cuasi Incidente (Nears Miss)

INFORMACIN GENERAL DEL INCIDENTE

GERENCIA

EMPRESA

NOMBRE DEL LOS INVOLUCRADOA

AREA

FECHA

HORA

CARGO

ANTIG. EMP

ANTIG. CARGO

LUGAR DEL INCIDENTE

BREVE DESCRIPCIN DEL INCIDENTE

DESCRIPCION DE LAS CONSECUENCIAS

SI ES DAO A EQUIPO O PROPIEDAD INCLUYA EL COSTO ESTIMADO

CAUSAS SIGNIFICATIVAS IDENTIFICADAS
CODIGO DEL
HFACS

INF0RMACION RELACIONADA

PLANES DE ACCION PROPUESTOS

N

PLAN DE ACCION

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

RESPONSABLE

Pgina 13 de 25

PLAZO

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004
INVESTIGADO POR
NOMBRE

CARGO

FIRMA

RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LOS PLANES DE ACCION

NOMBRE:....
CARGO:..
FECHA DE CIERRE:.
FIRMA:.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 14 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Anexo 6
INFORME DE INCIDENTES DE MEDIANA ENERGIA/MEDIANA POTENCIALIDAD

EMPRESA

GERENCIA

DATOS DEL INCIDENTE:

FECHA

HORA

_____
_____
_____
_____
_____
_____

SECCION / GRUPO

EMPLEADO (S) INVOLUCRADO (S)

SUPERVISOR/ AREA

TESTIGO (S).

EQUIPO
INVESTIGADOR:

TURNO

TIPO DE INCIDENTE
_____

DEPARTAMENTO

Lesin personal
Primeros auxilios _____
Recordable
_____
Dao a la propiedad
Dao a equipo
Cuasi Incidente
Incendio
Dao Ambiental
Enfermedad profesional

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN

MINERIA

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN

LA EMPRESA

Aos

Aos

Meses

Meses

EXPERIENCIA DEL (OS)

LESIONADOS EN LA TAREA

Aos

Meses

1. Descripcin del incidente:

2. Antecedentes adicionales:
2.1. Condiciones fsicas del sitio donde ocurri el incidente (Ej. Orden y aseo, condicin
climtica, iluminacin, equipos herramientas etc.).
2.2. Conducta(s) exhibidas por la (s) personas involucradas y que pudo contribuir a la
ocurrencia del incidente.

3. Lesin al (los) trabajador (es) o dao del equipo o instalacin resultante del incidente:

4. Ubicacin exacta donde ocurri el incidente:

5. ANALISIS CAUSA RAIZ.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 15 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004
5.1.

FACTORES CRTICOS (Evento, condicin o conducta que si fueran eliminadas, habran

evitado o minimizado la severidad del incidente.)

5.2.

CAUSAS DIRECTAS (Para cada factor crtico identificado, pregunte, por qu ocurri?
Revise las categoras de causas Directas e indique cada causa directa potencial para cada
factor crtico identificado.)

5.2.1

CONDUCTAS RIESGOSAS

Cdigo

5.2.2.

Descripcin

CONDICIONES RIESGOSAS

Cdigo

Descripcin

5.3.

CAUSAS RAIZ (Para cada causa directa, pregunte Por qu ocurri?. Revise la categora
de causa raz e identifique todas las posibles causas races.)

5.3.1

FACTORES PERSONALES.

Cdigo

5.3.2.

Descripcin

FACTORES LABORALES

Cdigo

Descripcin

6. ACCIONES CORRECTIVAS (Acciones para prevenir la recurrencia del incidente)

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 16 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

6.1. ACCIONES INMEDIATAS

Plan de accin

Que

Quien (Nombre /
Cargo)

Fecha
programada

Fecha real de
ejecucin

Quien (Nombre /
Cargo)

Fecha
programada

Fecha real de
ejecucin

6.2. ACCIONES A LARGO PLAZO

Plan de accin

Que

7. EN CASO DE INCIDENTES CON DAOS A EQUIPOS O PATRIMONIO DE LA EMPRESA

INDIQUE EL COSTO ESTIMADO DEL MISMO
Costo directo

US$

Costo Indirecto

US$

Costo Total

US$

8.

Describa lo que a juicio del equipo investigador se debiera comunicar al resto de los trabajadores
de la Empresa para prevenir la ocurrencia de incidentes similares.

9.

Anexos que se incluyen al informe (Fotografas, declaraciones de los involucrados,

declaracin de testigos, croquis etc.)

10. APROBACION EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 17 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LOS PLANES DE

ACCION

11.

NOMBRE:...
CARGO:..
FECHA DE CIERRE:.
FIRMA:.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 18 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

Anexo 7
INFORME DE INCIDENTES DE ALTA ENERGIA/ALTA POTENCIALIDAD

EMPRESA

GERENCIA

DATOS DEL INCIDENTE:

FECHA

HORA

_____
_____
_____
_____
_____
_____

SECCION / GRUPO

EMPLEADO (S) INVOLUCRADO (S)

SUPERVISOR/ AREA

TESTIGO (S).

EQUIPO
INVESTIGADOR:

TURNO

TIPO DE INCIDENTE
_____

DEPARTAMENTO

Lesin personal
Primeros auxilios _____
Recordable
_____
Dao a la propiedad
Dao a equipo
Cuasi Incidente
Incendio
Dao Ambiental
Enfermedad profesional

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN

MINERIA

EXPERIENCIA DEL (OS) LESIONADOS EN

LA EMPRESA

Aos

Aos

Meses

Meses

EXPERIENCIA DEL (OS)

LESIONADOS EN LA TAREA

Aos

Meses

1. Descripcin del incidente:

2. Antecedentes adicionales:
2.1 Condiciones fsicas del sitio donde ocurri el incidente (Ej. Orden y aseo, condicin climtica,
iluminacin, equipos herramientas etc.).
2.2 Conducta(s) exhibidas por la (s) personas involucradas y que pudo contribuir a la ocurrencia del
incidente.

3. Lesin al (los) trabajador (es) o dao del equipo o instalacin resultante del incidente:

4. Ubicacin exacta donde ocurri el incidente:

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 19 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004
5. ANALISIS CAUSA RAIZ.
5.1.

FACTORES CRTICOS (Evento, condicin o conducta que si fueran eliminadas, habran

evitado o minimizado la severidad del incidente.)

5.2.

CAUSAS DIRECTAS (Para cada factor crtico identificado, pregunte, por qu ocurri?
Revise las categoras de causas Directas e indique cada causa directa
potencial para cada factor crtico identificado.)

5.2.1 CONDUCTAS RIESGOSAS

Cdigo

Descripcin

5.2.2 CONDICIONES RIESGOSAS

Cdigo

5.3.

Descripcin

CAUSAS RAIZ (Para cada causa directa, pregunte Por qu ocurri?. Revise la categora
de causa raz e identifique todas las posibles causas races.)

5.3.1 FACTORES PERSONALES.

Cdigo

Descripcin

5.3.2 FACTORES LABORALES

Cdigo

Descripcin

6. SISTEMA DE CLASIFICACION DEL FACTOR HUMANO

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 20 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004
CODIGOS HFACS
ACTOS INDIVIDUALES
N

Cod

Descripcin

Informacin especfica relacionada al incidente

PRE CONDICIONES PARA LOS ACTOS INDIVIDUALES

N

Cod

Descripcin

Informacin especfica relacionada al incidente

INFLUENCIA DE LA GERENCIA MEDIA

N

Cod

Descripcin

Informacin especfica relacionada al incidente

INFLUENCIAS ORGANIZACIONALES
N

Cod

Descripcin

Informacin especfica relacionada al incidente

7. ACCIONES CORRECTIVAS (Acciones para prevenir la recurrencia del incidente)

7.1. ACCIONES INMEDIATAS

Plan de accin

Que

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Quien (Nombre /
Cargo)

Fecha
programada

Fecha real de
ejecucin

Pgina 21 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004
7.2. ACCIONES A LARGO PLAZO

Plan de accin

Que

Quien (Nombre /
Cargo)

Fecha
programada

Fecha real de
ejecucin

8. EN CASO DE INCIDENTES CON DAOS A EQUIPOS O PATRIMONIO DE LA EMPRESA

INDIQUE EL COSTO ESTIMADO DEL MISMO
Costo directo

US$

Costo Indirecto

US$

Costo Total

US$

9.- Describa lo que a juicio del equipo investigador se debiera comunicar al resto de los trabajadores
de la Empresa para prevenir la ocurrencia de incidentes similares.

10.

11.

Anexos que se incluyen al informe (Fotografas, declaraciones de los involucrados,

declaracin de testigos, croquis etc.)

APROBACION EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 22 de 25

Sistema de Gestin Integrado SMCV

SSOpr0004

12. RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACION DE LOS PLANES DE

ACCION
NOMBRE:....
CARGO

:.

FECHA DE CIERRE:.
FIRMA:.

DOCUMENTO SOLO PARA CONSULTA

Pgina 23 de 25