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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA EMBARAZADA

Prof. Dr. Juan R. Issler

GENERALIDADES
Hacia la dcada del 60, la insuficiencia renal aguda (IRA) en la embarazada, se estimaba en 1:2.000 a 1:5.000 gestaciones. Actualmente el nmero
de casos por causas obsttricas, ha disminuido en forma importante, llegando en estos das a 1:10.000 embarazos, quizs por la liberalizacin de las
leyes del aborto y la mejora de los controles prenatales en los pases desarrollados. En los pases ms pobres, esta patologa representa todava un
25% de las derivaciones a los centros de dilisis y sigue siendo una causa importante de muerte materna y fetal.

DEFINICION Y ETIOLOGIA
La IRA es un sndrome grave caracterizado por reduccin sbita de la funcin renal, con azoemia rpidamente progresiva y frecuente oliguria (un
20% de los casos es no oligrica). En general, se acepta conceptualmente, un incremento diario de 0,5 mg % de creatinina de 10 mg % de urea en
plasma, y un volumen urinario inferior a los 400 ml /24 horas (menor de 20 ml /hora) , como caractersticos del cuadro.
Las causas pueden ser: prerrenales (hipoperfusin renal), renales parenquimatosas o posrenales (obstructivas). Incluyen: la isquemia renal (ms
frecuente); las nefrotoxinas; la uropata obstructiva; enfermedades renales intrnsecas (nefritis aguda); coagulopatas.

DIAGNOSTICO
El cuadro incluye enfermedades especficamente tratables y rpidamente reversibles, a las que deber diferenciarse de la necrosis tubular agua
(NTA), la ms grave pero menos frecuente. El diagnstico a partir de la clnica, del interrogatorio, del examen fsico, no siempre es fcil, ya que son
enfermedades que tienen un sndrome en comn: "deterioro de la funcin renal". Los exmenes de orina (qumicos, osmolaridad, microscpicos),
sern tiles.
Un sedimento urinario con pocos elementos formes, o slo cilindros hialinos, sugerir una IRA prerrenal o una uropata obstructva. La presencia de
cilindros amarronados con aumento de clulas tubulares, evidencian una NTA. La presencia de eritrocitos y cilindros, hacen pensar en una
glomrulonefritis o en una enfermedad inflamatoria vascular. Los cmulos de leucocitos polimorfonucleares, tipifican una pielonefritis aguda. La NTA
puede presentar mnimos hallazgos urinarios y, habitualmente, hay anuria.
La osmolaridad urinaria tiende a aumentar en la IRA prerrenal. La isostenuria sigue a la NTA. La relacin de osmolaridad de orina /plasma (O / P) es
ndice sensible, y sus valores < a 1,1 son bastante caractersticos de NTA.
En la insuficiencia prerrenal el Na se reabsorbe vidamente, y su concentracin es < 1mEq /litro. Esta capacidad reabsortiva del Na, se reduce en la
NTA, siendo habitualmente su concentracin urinaria de por lo menos 25 mEq /litro en las formas oligricas, pero este ndice puede no ser
representativo en la diferenciacin de las causas no oligricas de la IRA. En estos casos, puede ser til calcular la excrecin fraccional del Na
[(O/P)Na/(O /P)creatin.] o su ndice [ONa/(O/P) creatinina]. En la insuficiencia prerrenal, estos valores rara vez exceden de 1. Las relaciones(O/P) urea
y (O/P)creatinina, tambin es til para diferenciar una insuficiencia prerrenal de una NTA; la (O/P)urea suele ser >20 en la insuficiencia prerrenal, pero
<3 en la NTA. La (O/P)creatinina , es >10 en la insuficiencia prerrenal y <15 en la NTA. Es importante que todas estas pruebas se realicen antes de
instalarse el tratamiento, como reemplazo de volumen, perfusin de manitol, diurticos de "asa".
El flujo urinario ayuda a identificar las causas de una funcin renal rpidamente declinante. La anuria completa es infrecuente en la NTA, pero lo es
en la necrosis cortical, algunas nefritis rpidamente progresivas, la coagulopata diseminada (intrarrenal), la obstruccin biureteral. Las oscilaciones
diarias de flujo urinario, identifican una uropata obstructiva intermitente. Un flujo urinario normal o polirico, puede estar presente en una obstruccin
parcial.-

IRA EN EL EMBARAZO
Ya se mencion que ocurre con una frecuencia de 1:2.000 a 1:5.000 embarazos en los pases subdesarrollados (alrededor del 0.05 %). Entre los
aos 50 y 60, se inform que, el 18 % de las gestantes con IRA fallecieron. En Francia, en 1966, los casos de IRA relacionados con obstetricia
significaron el 40 %, reducindose al 4,5 % en 1978, gracias a la virtual desaparicin de los casos provocados por el aborto sptico. En la India, en
1989, el 22 % de las pacientes derivadas a dilisis estaban relacionadas con la gestacin, alcanzando una mortalidad del 55%. Puede describirse un
1er. pico de ocurrencia de IRA al comienzo del embarazo, asociados generalmente al aborto sptico, y un 2do. pico, desde las 35 semanas al
puerperio, en relacin con preeclampsia y complicaciones hemorrgicas (especialmente el desprendimiento de placenta normoinserta). En lugares
donde el aborto est legitimado el 1er. pico ha declinado sustancialmente, o incluso desapareci.1.- ETIOLOGIA
Durante el embarazo, suele ser el resultado de un grave dficit del flujo sanguneo a la zona cortical renal. En el 60 % de los casos, esta
hipoperfusin se debe a la preeclampsia. Un 30 % de casos se debe a hemorragia grave por placenta previa o accidente de Boudelocque. Otro 5 % de
estos casos de hipoperfusin renal, se debe a un sndrome nefrtico grave, a una hipertensin arterial (HTA) maligna o a un sndrome urmico
hemoltico. Una mnima proporcin de las casos de IRA de causa obsttrica, se deben a obstruccin ureteral por tero hiperdistendido, o por proceso
inflamatorio renal agudo (nefritis lpica).-

2.- FISIOPATOLOGIA
La hipoperfusin renal en la eclampsia es el resultado de la restriccin del volumen intravascular, el espasmo de las arteriolas aferentes al glomrulo
y los depsitos subendoteliales de fibringeno ocluyendo capilares glomerulares. En los casos de placenta previa y desprendimiento placentario, la
deplecin aguda del volumen intravascular y el vasoespasmo reactivo grave, son la causa de la disminucin de la perfusin renal. En el
desprendimiento placentario, a la disminucin del volumen intravascular, se agrega la coagulacin intravascular diseminada (CID), con microtrombos
vasculares renales empeorando la disminucin del flujo sanguneo renal.
Luego de una hipovolemia grave, el flujo sanguneo de la corteza renal disminuye, mientras se mantiene el medular. Esta isquemia cortical reduce
marcadamente el ndice de filtracin glomerular, la capacidad de concentracin renal y el volumen urinario (insuficiencia prerrenal). Si persiste la
hipoperfusin, evoluciona a la NTA (necrosis cortical). Aun con volumen intravascular normal, se puede producir una hipoperfusin renal por
disminucin de la presin de perfusin (insuficiencia cardaca), o por disminucin de la presin coloidosmtica plasmtica (sndrome nefrtico).La primera respuesta a la hipoperfusin, es preservar el volumen intravascular y mantener el Na corporal. Se concentra la orina y disminuye su
contenido en Na (generalmente < 20 mEq /litro. Al prolongarse la situacin, el rin pierde la capacidad de concentrar orina y de retener Na,
produciendo un cociente entre osmolaridad urinaria y osmolaridad plasmtica (O/P) de alrededor de 1,0 y una concentracin de Na urinario > 20 mEq
/litro (frecuentemente 50 a 70 mEq /litro).3.- DIAGNOSTICO

En las pacientes obsttricas, se pueden dar una variedad de situaciones clnicas. Algunas se dan despus de una emergencia obsttrica (eclampsia,
desprendimiento placentario, placenta previa), y otras desarrollan oliguria o anuria en el curso de un ingreso hospitalario. Sea cual fuere la situacin,
hay una serie de medidas que debern ponerse en prctica sin demoras, como ser:
3-a)-Monitorizacin Hemodinmica: colocar si demoras un catter de presin venosa central (PVC), o uno de Swan-Ganz. Una PVC o una
presin de enclavamiento pulmonar (PEP) elevadas, sugieren una NTA o necrosis cortical renal, lo que obliga a la restriccin de lquidos IV. Si la PVC o
la PEP estn bajas, indica deplecin del volumen intravascular y necesita administrarse lquidos IV.3-b)-Exmenes De Orina: la anuria completa es rara y sugiere uropata obstructiva o severa lesin renal. En la mayora de los casos de IRA, es
posible obtener muestras de orina, para determinar su osmolaridad y concentracin de N. Una osmolaridad urinaria >500 mosm/Kg. indica buena
funcin tubular y enfermedad prerrenal.- Una osmolaridad <400 mosm/Kg. es sugerente de NTA. Un cociente de osmolaridad O/P >1,2, indica que la
oliguria o anuria es de origen prerrenal. En los casos de NTA el cociente de osmolaridad O/P es de 1,0 o cercano a 1.0, indicando la incapacidad de
concentracin urinaria renal. En la NTA, la concentracin urinaria de Na est aumentada, indicando la incapacidad renal para reabsorber tal camin. En
la insuficiencia prerrenal, el Na urinario suele ser <20 mEq/litro. Quizs la prueba ms eficaz para diferenciar una insuficiencia prerrenal de una NTA,
sea la excrecin fraccionada de Na (prueba de FENa). En la insuficiencia prerrenal, este catin es reabsorbido con avidez por las clulas tubulares
renales, mientras que en la NTA, la lesin no permite la reabsorcin del Na. La FENa se puede calcular con la siguiente ecuacin: FENa = (O/PNa ) /
(O/Pcreatinina) x 100. Una FENa <1,0 indica azoemia prerrenal, y valor >3.0 sugieren una NTA.El olor de la orina de las NTA es el del agua, y en las insuficiencias prerrenales, es peculiar. El sedimento urinario en la NTA, contiene numerosas
clulas tubulares renales, moldes (cilindros) de clulas tubulares renales y acmulos de pigmentos marrones, los que, para algunos especialistas, son
patognomnicos de NTA.3-c) Exmenes De Sangre: el nitrgeno ureico (BUN), el cido rico y la creatinina, sirven para evaluar la capacidad excretora renal de productos
nitrogenados. EL cociente entre el BUN y la creatinina plasmtica, es importante. En la insuficiencia prerrenal hay reabsorcin significativa de urea,
elevando el cociente BUN/creatinina a valores de 20:1 o mayores. Debe medirse con frecuencia el K, que puede elevarse en la IRA, a niveles que
pueden obligar a la hemodilisis. Deben controlarse las concentraciones sricas de Na, especialmente en las pacientes tratadas con diurticos o
soluciones cristaloides.4.- TRATAMIENTO
El de la insuficiencia prerrenal y de la NTA es similar. En la mayora de las gestantes con fracaso renal agudo, se observa insuficiencia prerrenal con
oliguria, que puede ser corregida, siguiendo una serie de pasos.4-a)- Expansin Del Volumen Plasmtico: para corregir el dficit del volumen intravascular, pueden usarse: concentraciones de hemates; plasma
fresco congelado; albmina pobre en sal; dextrano de bajo peso molecular; crioprecipitados o soluciones cristaloides, dependiendo de la patologa de
base y de la existencia o no de complicaciones. En los casos de desprendimiento placentario, es necesario expandir el volumen plasmtico, y mejorar
la capacidad de transporte de oxgeno, por lo que de eleccin son los concentraciones de hemates. En los casos de coagulopatas, se necesitarn
crioprecipitados y plasma fresco congelado. En los casos de preeclampsia y de hipoalbuminemia srica, se preferirn las concentraciones cristaloides y
los concentrados de albmina pobre en sal, para expandir el volumen plasmtico. La administracin de soluciones hipertnicas de ClNa al 7,5%,
pueden ser salvadoras en los casos de shock profundo.La expansin del volumen plsmtico debe monitorizarse con controles de PVC., que refleja la presin del llenado de la aurcula derecha, indicando la
capacidad del corazn derecho aceptar infusin de lquidos. La PVC deber mantenerse entre 10 y 15 cm de agua durante el tratamiento. Por encima
de los 15 cm de agua, deber disminuirse la velocidad de hidratacin.Generalmente la expansin palsmtica se logra, administrando 500 a 1.000 ml de solucin fisiolgica durante 30 a 60 min., logrando un aumento de
la PVC y de la produccin urinaria. Hay quienes prefieren administrar soluciones sintticas de fluido extracelular (750 ml de ClNa al 0,9% + 250 ml de
dextrosa al 5% en agua + 25 ml de solucin de bicarbonato sdico 3,75 gr/50 ml), para la reposicin de lquidos. Posteriormente se continuar con la
administracin de solucin isotnica de ClNa a 125 - 200 ml/hora, para mantener una PVC normal, y un flujo urinario 30 ml/hora. En general, la
respuesta a la reposicin de lquidos es transitoria, y requiere aumentar la administracin de los mismos va IV. En la preeclampsia grave, esta
conducta puede conducir al edema pulmonar, ya que estas pacientes tienen aumentada la permeabilidad capilar, y disminuida la presin
coloidosmtica, pasando fcilmente, los lquidos administrados va IV, al espacio intersticial. El edema pulmonar puede producirse cuando la diferencia
entre la presin coloidosmtica plasmtica (21 - 25 mm Hg) y la de enclavamiento pulmonar (6 - 10 mm Hg) se reduce a menos de 3 mm Hg.-

4-b)- Parto: el desarrollo de una oligoanuria en una embarazada es, casi siempre, indicacin de interrupcin de la gestacin, para mejorar el
pronstico materno y fetoneonatal. En estas pacientes es frecuente la poliuria postparto, lo que estara a favor de la existencia de compresiones
ureterales. Lo ms probable es que, esta poliuria, ocurra por mejora de la perfusin renal y de la redistribucin del gasto cardaco luego del
nacimiento. Un 25% del gasto cardaco, en el embarazo, va destinado a las necesidades de la circulacin placentaria, las que desaparecen
brscamente luego del parto. Adems, luego del nacimiento, es factible la administracin de diurticos a dosis necesarias y la realizacin de pruebas
diagnsticas radiolgicas y con radioistopos, sin el riesgo fetal.Evitar la induccin sistemtica de la induccin al parto en las preeclmpticas con oliguria, ya que, en muchos de estos casos, el diagnstico de
oliguria es cuestionable. El parto, en estas pacientes, est indicado cuando la eliminacin urinaria sea <20 ml / hora, durante 2 o ms horas, pese a la
adecuada expansin plasmtica, la administracin de furosemida o cuando se prev que el parto vaginal no se producir en las 24 horas siguientes.
No se aconseja la cesrea en los casos de oliguria, hasta no investigarla y tratarla.4-c)- Diurticos: se reconocen dos grupos de gestantes con IRA, que debern ser tratadas con diurticos: 1)- pacientes con insuficiencia
prerrenal que no responden a la reposicin intravenosa de lquidos, por formar un tercer espacio y 2)- pacientes en etapas precoces de la NTA. La
formacin del tercer espacio, por aumento de la permeabilidad capilar y disminucin de la presin coloidosmtica plasmtica, es frecuente en la
preeclampsia y en las hemorragias severas sin adecuada transfusin sangunea. En ellas, el tbulo renal responde inadecuadamente a la expansin
plasmtica, y har necesario forzar la diuresis con diurticos (furosemida) a dosis bajas, movilizando lquidos desde el espacio intersticial al
intravascular. No est demostrado que altas dosis de furosemida prevengan o disminuyan la NTA. Es posible que las pacientes que responden a este
tratamiento, presenten formas leves de NTA, que habran evolucionado satisfactoriamente sin la medicacin. La furosemida tiene pocos efectos
secundarios graves sobre el feto, y ayuda a restablecer la funcin renal o mantener la NTA en un grado leve. Se recomienda iniciar el tratamiento con
dosis de 40 mg IV; sin en 30 min. no se logra respuesta, administrar 100 mg; si no se logra diuresis en 30 min. administrar 300 mg y, si tampoco se
logra respuesta, se considerar a la paciente con una NTA, y deber tratrsela como tal.4-d)- Dilisis: con diagnstico de NTA (aumento de creatinina de 0,5 mg % o ms; cociente de osmolaridad O/P cercano a 1.0; Na urinario > 40
mEq /litro; PVC elevada; falta de respuesta a la furosemida), habr que interrumpir la gestacin, restringir lquidos equilibrando prdidas (diuresis,
prdidas insensibles), y preparar a la paciente para hemodilisis, la que se indicar en pacientes que realicen una sobrecarga cardiovascular en la fase
oligrica de la NTA, o una hipercalemia no controlable por medio de resinas de intercambio inico (de K), o una pericarditis, o una encefalopata
urmica, o un desequilibrio electrltico, o una acidosis metablica. Actualmente, se dializan las embarazadas, antes que desarrollen cualquiera de estas
complicaciones.
La indicacin ms frecuente de dilisis en la IRA de causa obsttrica (NTA), es la sobrecarga lquida. Es difcil mantener un aporte calrico
adecuado con una restriccin lquida. La ventaja de la dilisis profilctica, es la posibilidad de mantener aporte calrico y proteico adecuados.5.- PRONOSTICO
La mayora de las gestantes con NTA se recuperan sin secuelas, normalizndose entre 6 y 12 meses postparto.-

NECROSIS CORTICAL RENAL


Se produce la muerte tisular de toda la corteza renal, persistiendo la parte medular del rgano. Tiene poca frecuencia en la clnica y, los pocos casos
que se describen, ocurren frecuentemente en las embarazadas, ms que en las no gestantes.El cuadro puede ocurrir en la coagulopata intravascular que complica al aborto sptico pero, en general, es ms comn que ocurra hacia el final del
embarazo o en el puerperio (complicaciones spticas menos frecuentes).Ms comn en multigestas mayores de 30 aos, asociada a complicaciones obsttricas, frecuentemente desprendimiento normoplacentrio y rara vez
en muerte fetal prolongada. Se estim, en un momento, que el cuadro ocurra cada 200 desprendimientos normoplacentarios con hemorragia oculta
(actualmente la incidencia es menor). No obstante, cabe la sospecha de desprendimiento normoplacentario, cuando se desarrolla cuadro de IRA, entre
las 26 y 30 semanas gestacionales (un 45% de los casos tuvieron hemorragia oculta). Similares hemorragias en no grvidas, no llevan a la necrosis
cortical, y la incidencia de este cuadro, asociada a la preeclampsia, es discutida (para algunos autores puede ser del 11%).La necrosis cortical, puede afectar toda la corteza renal, llevando a una IRA irreversible. La variedad incompleta ("en parches"), es la ms frecuente
en el embarazo, presentndose con un cuadro de oliguria severa inicial (incluso de anuria), ms prolongado que en la NTA no complicada, seguido por
una recuperacin variable de la funcin renal y un perodo estable de insuficiencia renal moderada. Con los aos, habitualmente la funcin renal se
deteriora, pudiendo llegar a la insuficiencia renal terminal, desconocindose la razn de esta evolucin.1.- DIAGNOSTICO
En la necrosis cortical renal, el diagnstico se basa en la bipsia renal y /o la angiografa selectiva (informacin sobre el grado de lesin). Hay
necrosis de todos los elementos de la corteza renal, incluso necrosis extensa y trombosis de los vasos renales. La calcificacin cortical, es signo tardo,
apareciendo 6 o ms semanas despus del inicio del proceso. La aguja de puncin, puede pasar por alto la o las zonas de "necrosis en parches". Debe
considerarse este diagnstico en los casos de recuperacin funcional incompleta, incluso los que no evidencian lesiones tisulares. La arteriografa
mostrar la ausencia de un nefrograma cortical, en la necrosis cortical completa y un aspecto heterogneo en la necrosis en parche.La tcnica de lavado con Xe133, muestra un flujo sanguneo renal muy disminuido (< 50 ml /100 gr de tejido/ min.), comparado con flujos superiores
evidenciados en los casos de NTA (cuadro clnico de ambas casi igual).Lo que no se explica satisfactoriamente, es por qu la embarazada desarrolla este cuadro ms fcilmente que la no gestante. La bipsia puede
demostrar una nefroscleosis arteriolar, sugiriendo que son riones ms "vulnerables" a la isquemia o a la coagulacin. Tambin se baraj, como
patognesis, el espasmo el espasmo renal "selectivo" severo y prolongado, que puede ser seguido por coagulacin.Clnicamente surge una oliguria grave (incluso anuria), en el curso de una complicacin obsttrica, con riesgo para la vida materna. Aparece una
hematuria franca, con eritrocitos urinarios dismrficos e hipocrmicos, observndose membranas eritrocticas colapsadas y vacas. Pueden detectarse
anomalas hematolgicas caractersticas de coagulopata intravascular diseminada. Rpidamente aumentan el BUN y la creatinina plasmtica. En
algunas circunstancias, no es fcil diferenciar la necrosis cortical renal de la NTA pero, la evolucin de ambos, es diferente y, la oliguria o anuria

prolongada con recuperacin escasa o nula de la funcin renal, indica una necrosis cortical renal.
2.- PRONOSTICO
Es malo. La mayora no recupera la funcin renal, o solo parcialmente, necesitando dilisis crnica.-

IRA EN UROPATIA OBSTRUCTIVA


Pocos casos comunicados de oliguria grave por uropata obstructiva en la gestacin. La obstruccin puede ser por compresin ureteral por el tero,
a nivel del extremo plvico del urter. Mayor frecuencia en embarazos gemelares y polihidramnios grave. La anuria completa es caracterstica de la
uropata obstructiva, mientras que, en la insuficiencia prerrenal y renal, la eliminacin urinaria rara vez desaparece totalmente. La extraccin fetal va
seguida de diuresis abundante. Esta posibilidad de IRA por compresin ureteral por tero agrandado es muy discutida y, quizs pueda ocurrir al final de
la gestacin. El filtrado glomerular en el embarazo, permanece elevado, an en las dilataciones ureterales.La obstruccin ureteral por litiasis en el embarazo, se estima que ocurre en un 0,03 a un 0,35%. Los clculos renales son la principal causa de dolor
clico abdominal, no relacionado con dinmica uterina, que pueden requerir internacin para su tratamiento. En casos de complicaciones que indiquen
necesidad de ciruga, el embarazo no debe ser impedimento para una urografa IV, la que requerir que se cumplan varios criterios clnicos especficos
para su realizacin, como ser:
1.- hematuria microscpica.2.- sntomas urinarios recurrentes.3.- cultivos de orina negativos para pielonefritis.Con la presencia de dos de estos criterios, el diagnstico de litiasis, ser positivo en un 50% de casos. Si la ecografa no es concluyente, se indicar
un urograma excretor, con menos de tres exposiciones.El tratamiento debe ser conservador, con hidratacin adecuada, antibiticos y analgsicos, incluso bloqueo epidural segmentario continuo (D-11 a L2), el que puede influir favorablemente en el pasaje espontneo de los clculos. Cuando el bloqueo calma el dolor, la paciente puede orinar sin
dificultad, movilizarse sin asistencia, y disminuye el riesgo de desarrollar tormboembolismo, el que se encuentra incrementado por reposo prolongado
en cama, obnubilacin, nuseas y vmitos. Si se sospecha una IRA por obstruccin (en obstetricia), colocar a la gestante en posicin de decbito
lateral o posicin genupectoral para descomprimir urteres, si fuera compresin por tero gestante.-

IRA EN EL ABORTO SEPTICO


En Estados Unidos, antes de legitimarse el aborto, ocurran entre 200.000 y 1.000.000 de abortos ilegales por ao, y un 5% de stos se complicaban
dejando secuelas crticas.1.- CUADRO CLINICO
Los abortos spticos infectados por clostridios y E. coli, pueden ser muy graves. Su comienzo puede ser sbito o presentarse hasta 2 das despus
la maniobra abortiva. El cuadro se caracteriza por fiebre (40C o ms), mialgias, vmitos, diarreas a veces sanguinolentas. La mialgia es generalizada
pero ms intensa en miembros proximales, trax y abdomen. El cuadro puede confundirse con enfermedad inflamatoria abdominal, especialmente si la
maniobra abortiva es negada, o no se investiga el antecedente. Es frecuente la ausencia de hemorragia ginecolgica. Instalado el cuadro, rpidamente
hipotensin, disnea y progresin al shock. Es frecuente la ictericia y el color bronce de la piel por la asociacin de ictericia, con vasodilatacin cutnea,
cianosis y palidez. Pese a la fiebre, las extremidades pueden estar fras y presentar zonas purpreas, precursoras de parches de necrosis, en dedos y
nariz.El laboratorio muestra anemia grave por hemlisis; hiperbilirrubinemia directa que, por lo general, supera los 10 mg %; evidencias de CID;
leucocitosis 25.000 /mm o mayor; frmula leucocitaria acentuadamente desviada a la izquierda; trombocitopenia de 50.000 /mm o menor; no es rara
la hipocalcemia tan severa como para provocar tetania; orinas escasas, con hemoglobinuria y proteinuria de 4+ o ms; en sedimento se observan
eritrocitos y cilindros pigmentados.Una placa radiogrfica puede evidenciar imgenes areas intrauterinas o intraabdominales, provocadas por microorganismos formadores de gas y /o
perforaciones uterinas.Pese al cuadro, la identificacin de las bacterias es difcil, cuando la presencia de clostridios es normal en el tracto genital femenino.En un 7% de estos casos, la muerte sobreviene horas despus de la maniobra abortiva. En muchos otros casos, la fiebre y los sntomas responden
al tratamiento antibitico y expansin plasmtica, necesitando tratamiento posterior para la IRA.La persistencia de fiebre ms all de 48 horas de iniciado el tratamiento, sugerir una infeccin mixta, que necesitar ser investigada y tratada.En otro grupo de pacientes, la instalacin del cuadro es ms insidiosa, y la fiebre persiste por ms tiempo. Pueden desarrollar un sndrome
hemoltico txico 2 a 3 das despus, pero la gran hemlisis, las mialgias y la hemoglobinuria son mnimas o estn ausentes.La evolucin clnica de la IRA, es la de una NTA. Tambin puede ocurrir una necrosis cortical renal bilateral o sectorial, con IRA irreversible total o
casi total. En estas pacientes, la fase oligrica suele prolongarse por 3 semanas o ms. Cuando se empieza a sospechar que la paciente no tiene una
necrosis tubular, sino cortical, comienza la fase diurtica.2.- ETIOLOGIA
La IRA por aborto sptico, suele tener varias etiologas. El vmito deprime el volumen plasmtico, y la spsis agravar la hipotensin. Ambas cosas
llevarn a la isquemia renal severa. La spsis en el embarazo suele deberse a bacterias gramnegativas. Los clostridios representan el 0,5% o menos
de los casos que desarrollan shock, y se asocian frecuentemente con insuficiencia renal, quizs produciendo una nefrotoxina especfica. La
embarazada es ms susceptible a los sntomas del tipo reaccin de Shwartzman generalizada, y la endotoxemia que provoca esta reaccin, puede ser
responsable de la necrosis cortical que ocurre luego de un aborto sptico. Sin embarago, la incidencia de necrosis cortical al inicio del embarazo
(cuando ocurren los abortos), no difiere de la de las no embarazadas.3.- TRATAMIENTO

Iniciar en forma inmediata tratamiento de sostn, antibioticoterapia de amplio espectro (generalmente triple asociacin), que cubra los
gramnegativos. El uso de antitoxinas cuando hay clostridios y la aplicacin de oxgeno hiperbrico y transfusiones de intercambio, an son discutibles.
La remocin del tero en forma rpida (siendo un gran caldo de cultivo), tambin es motivo de controversia. Algunos opinan que no debe demorrsela
para salvar la vida materna. Otros son de la opinin que, si el tero no se encuentra muy comprometido, los modernos antibiticos pueden ser
suficientes. Adems, estiman que, con muy mal estado general de la paciente, la ciruga es muy riesgosa para su vida.-

IRA EN LA PIELONEFRITIS AGUDA


La pielonefritis aguda es la complicacin ms frecuente en el embarazo, con mayor probabilidad de llevar a la IRA, que en no gestantes. Las
razones no son claras. Al parecer, la infeccin reducira sustancialmente el filtrado glomerular con importante incremento de la creatininemia. En la no
gestante, la infeccin tendra poco efecto sobre la funcin renal. Quizs la vascularizacin de la embarazada sera ms sensible a los efectos
vasoactivos de las endotoxinas bacterianas. La pielonefritis aguda, en el embarazo, se asoci a hipotensin arterial y, a veces, a trombosis de la vena
renal.Una embarazada con este cuadro, debe ser internada, y tratada enrgicamente con antibiticos y medidas correctoras generales. El cuadro reviste
un potencial gravedad que no debe subestimarse.-

IRA EN LA HEMORRAGIA Y DESHIDRATACION


La hemorragia uterina hacia el final del embarazo y en el puerperio puede causar IRA. La que ocurre en el embarazo puede ser difcil de
diagnosticar por no manifestarse externamente (hemorragia oculta). Generalmente la hemorragia uterina lleva a una NTA pero, en casos de
desprendimiento placentario o preeclampsia agregada, puede desarrollar una necrosis cortical.La deplecin del volumen en la hiperemesis gravdica o en los vmitos severos de la pielonefritis, pueden llevar a la NTA. En la hiperemesis, el
dficit diettico y la prdida renal de K, ocasionarn un hipopotasemia, que contribuye a la reduccin del filtrado glomerular. El vmito funcional, que
persiste ms all de primer trimestre, debe ser investigado, en busca de causas orgnicas.-

IRA EN LA PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA


En la preeclampsia, el glomrulo aumenta de tamao por edema de sus clulas lo que, junto a la vasocronstriccin generalizada de la enfermedad,
llevan a la isquemia renal, a la proteinuria y a una reduccin del filtrado glomerular, casi un 25% menor que en un embarazo normal, pero comparable a
la no gestante. En consecuencia, la creatininemia se encuentra en niveles normales para la poblacin general, o algo por encima. Por tal razn, hay
autores que recomiendan el parto cuando la creatininemia supera 1 mg %. En varios casos de bipsia renal con alteraciones histolgicas propias de
preeclampsia, se encontraron cambios sugestivos de NTA, con creatininemia en promedio de 1,1 mg%, sin manifestaciones clnicas, con rpida
recuperacin de la funcin renal en el postparto. Esto hace pensar que se subestima el hecho de que, la preeclmptica, habiendo perdido el 50% de su
funcin renal, con un rin relativamente isqumico, puede estar en una etapa temprana de la NTA. Por tanto no sorprende que la preeclampsia sea
una causa importante de IRA hacia el final del embarazo. Actualmente, debido al aumento de la sobrevida de los neonatos, la preeclampsia no llega a
producir estas complicaciones.En algunas preeclmpticas, se desarrolla CID, con hemlisis intravascular importante, con deterioro de la funcin renal. Antes, el 20% de los riones
de las eclmpticas fallecidas, presentaban cilindros intratubulares de hemoglobina.En la preeclmptica, el volumen intravascular est reducido (vasoconstriccin, hemoconcentracin), desarrollando fcilmente, la hipertensa gestante,
una azoemia prerrenal al restringirse la sal y administrar diurticos.- Tambin hay incidencia aumentada de desprendimiento placentario, aumentando
la sensibilidad de los efectos renales adversos, ante la prdida sangunea pre o intraparto.La IRA de la peeclampsia, en general se debe a NTA. La peeclampsia en s progresas a la necrosis cortical.-

IRA EN LA HEPATOSIS GRAVIDICA


La infiltracin grasa del hgado en el embarazo, es rara y afecta preferentemente a las primigrvidas al final de la gestacin o en el puerperio
inmedito. Se presenta con ictericia y disfuncin heptica grave y, a menudo, IRA.
1.- CLINICA
La paciente presenta fiebre, dolor abdominal, nuseas, vmitos. Luego se agregan: ictericia y encefalopata heptica.El laboratorio revela una forma obstructiva, con hiperbilirrubinemia severa y transaminasas normales La GOT es superior a la GPT, contrariamente a
lo observado en la hepatitis viral. Tambin aumentan la FAL y la amilasemia, siendo posible una hiperamoniemia. Algunas pacientes pueden presentar
CID, y la uricemia puede estar aumentada, independientemente del grado de afectacin renal.Por su escasa frecuencia, este cuadro puede diagnosticarse errneamente como septicemia o preeclampsia complicada con trastorno heptico. En
un 20% de casos puede coexistir hgado graso y preeclampsia. En algunas pacientes, la instalacin de la enfermedad fue precedida por polidipsia y
poliuria.Antiguamente, la incidencia de IRA e hgado graso en el embarazo, era tan alta como un 60% o ms, y la mortalidad materno fetal alcanzaba un 70 y
75% respectivamente. Actualmente, estas cifras han mejorado, registrndose casos menos graves y con mayor sobrevida.2.- HISTOPATOLOGIA
Histolgicamente el hepatocito presenta depsitos de microgotas de grasa, especialmente en la zona central del lobulillo, sin inflamacin ni necrosis.
Tambin cambios ultraestructurales mitocondriales, semejantes a los observados en los nios con sndrome de Reye. El rin puede estar

morfolgicamente normal o presentar vacuolizacin grasa de las clulas tubulares, necrosis celular tubular focal, cambios concordantes con
regeneracin tubular. Tambin pueden existir cambios ultraestructurales similares al sndrome urmico-hemoltico (SUH).3.- ETIOLOGIA
Se desconoce la causa del hgado graso en el embarazo. Antiguamente se culp al uso de tetraciclinas, pero esta entidad data de pocas anteriores
a la era antibitica. Actualmente se la observa, cuando el uso de tetraciclinas en la gestante es muy rara o no existe. Hay sugerencias de que esta
afeccin es la forma adulta del sndrome de Reye, debido al esfuerzo metablico del embarazo, y por la deficiencia de la enzima cclica de la urea,
semejante a lo que ocurre en el sndrome. No obstante, estas pacientes han desarrollado embarazos normales posteriormente, lo que no condice con
la deficiencia de enzimas hepticas, caracterstica del sndrome.4.- TRATAMIENTO
Consiste en la interrupcin inmediata de la gestacin, con tratamiento de sostn de la insuficiencia heptica y renal, aunque no se demostr
fehacientemente la utilidad de la interrupcin del embarazo en el tratamiento.IRA PUERPERAL IDIOPATICA (IRAPI)
Ocurre en el puerperio, luego de una gestacin por lo dems normal. Fue considerada como entidad clnica especfica en la dcada de los 60.
Varios fueron los nombres con que se la conoci desde 1983: nefrosclerosis maligna puerperal; nefrosclerosis acelerada; IRA puerperal en
normotensas; insuficiencia renal puerperal irreversible; CID puerperal tarda con IRA; SUH puerperal.
1.- CLINICA
La enfermedad puede aparecer entre 1 da y varias semanas postparto, presentando, la paciente, oliguria o anuria, uremia rpidamente en aumento,
frecuente anemia hemoltica microangioptica, o coagulopata de consumo. Es frecuente la HTA severa, aunque inconstante. Tambin pueden
presentarse trastornos cardacos (cardiopata dilatada, insuficiencia cardaca congestiva) o neurolgicos centrales (letargia, convulsiones),
desproporcionados para los niveles urmicos, o de la HTA o de la sobrecarga de volmenes observables.2.- ETIOLOGIA
Actualmente desconocida. Se sugiere enfermedad viral anterior; retencin de restos placentarios; drogas (ergotamina, oxitocina, anticonceptivos
hormonales postparto). En algunos casos se observ hipocomplementemia, orientando a una posible causa inmunolgica. Tambin se encontr
deficiente produccin de prostaglandinas y niveles de antitrombina-III, semejantes a los observados en el SUH.3.- FISIOPATOLOGIA
Comparable con la de la prpura trombocitopnica trombtica (PTT), y con otras afecciones caracterizadas por CID como el SUH adulto. Tambin
comparable a la reaccin de Shwartzman generalizada que se desarrolla ms rpidamente en la embarazada.4.- HISTOPATOLOGA
Las lesiones renales se dividen en dos categoras: a)- cambios en los capilares glomerulares similares a los observados en el SUH y b)- lesiones
arteriolares que evocan la nefrosclerosis maligna o la esclerodermia. Se puede observar un depsito smil fibrina en el mesangio de la pared capilar
glomerular y arteriolar con frecuentes depsitos de C.3.5.- PRONOSTICO
Es malo. La mayora de las pacientes mueren o requieren dilisis crnica, o sobreviven con funcin renal severamente reducida. Pocos casos se
recuperan. Tampoco la recurrencia, en embarazos subsiguientes, es habitual.6.- TRATAMIENTO
Especialmente dirigido a combatir la HTA, y medidas generales de sostn para la IRA .Antiguamente se recurra a la nefrectoma bilateral, para
salvar a pacientes con HTA acelerada que no respondan al tratamiento. Actualmente, el uso de vasodilatadores potentes, de bloqueantes de las
enzimas convertidoras y de bloqueantes de los canales del calcio, hacen innecesario aquel recurso.Hay quienes postularon que, el uso temprano de anticoagulantes (heparina, antifibrinolticos), puede revertir la IRA, aunque esta medida no resulta
muy convincente, y tales drogas no estn exentas de riesgos. El legrado uterino, para evacuar restos placentarios, debe considerarse en los cuadros
cercanos al parto. Otros planes incluyen: tratamiento antiplaquetario; perfusin de productos de sangre; transfusiones de intercambio; basados en el
xito en las pacientes con PTT o el SUH adulto. No hay pruebas de la eficacia de estos recursos. Muchas de estas paceintes han sido
nefrotrasplantadas, con buenos resultados.SINDROME HEMOLITICO UREMICO
Este sndrome (SHU), se caracteriza por sbita aparicin de anemia hemoltica (de rpida progresin), trombocitopenia y falla renal aguda.
Generalmente se presenta en el puerperio (entre 1ro. y 10mo. da) y, en la mayora de los casos, presenta HTA.La mayora de las opiniones est a favor de una causa desconocida, independiente de la gestacin y estrechamente relacionada con la prpura
trombocitopnica trombtica.Histolgicamente se aprecia lesin de los capilares glomerulares, por formacin de depsitos subendoteliales de fibrina, que ocluyen la luz vascular
y provocan cambios parenquimatosos. Se forman microtrombos en las arteriolas aferentes, aumentando la isquemia hstica. Eritrocitos y plaquetas se
fraccionan al pasar por estos vasos afectados, ocasionando una anemia microangioptica y trombocitopnica.El diagnstico diferencial ms importante a establecer en este cuadro, es con la preeclampsia con sndrome HELLP (anemia hemoltica; enzimas
hepticas elevadas; recuento plaquetario bajo). Para evitar la confusin, aplicar los siguientes criterios:
1)- pacientes con SHU no presentan sndrome preeclmptico antes, durante, ni despus del parto.2)- el diagnstico de SHU es ms probable luego de varios das asintomticos postparto.- La diferencia entre preeclampsia y SHU, es importante
para el pronstico, ya que en la preeclampsia es habitual la recuperacin, mientras que el SHU postparto, suele evolucionar a la muerte de la paciente
o a su insuficiencia renal crnica. Esta diferenciacin, tambin importa para el tratamiento, ya que en el SHU est indicada la plasmafrisis y el
tratamiento con heparina, que pueden no necesitarse en el HELLP.La plasmafrisis mejora la evolucin del SHU, pero la mayora de los casos de sobrevivencia comunicados, fueron tratados con heparina. Tambin
son importantes, en el tratamiento de esta afeccin casi siempre mortal, los antihipertensivos, anticonvulsivantes, antiagregantes plaquetarios y la

dietoterapia.-

OTRAS CAUSAS DE IRA EN EMBARAZADAS


Se ha descrito IRA luego de la embolia de LA; de la administracin intraamnitica de soluciones salinas; en accidentes o enfermedades no
relacionadas con la gestacin, entre las que se incluyen: ingesta de drogas; transfusiones sanguneas incompatibles; valvulopata reumtica
complicada con endocarditis bacteriana. Tambin se la asoci a glomerulonefritis postestreptoccica aguda, a colagenoaptas. La embarazada con una
nefropata de base, es ms susceptible a una NTA, al complicarse con preeclampsia, aunque su funcin renal anterior haya sido normal.

DIALISIS EN EL EMBARAZO
La dilisis peritoneal ha sido utilizada en los casos de IRA de causa obsttrica, y ni la peritonitis plvica ni el tero agrandado, son contraindicaciones
para este recurso. El catter deber ser insertado en la parte alta del abdomen, bajo visin directa. Este procedimiento se indicar en los casos de
shock sptico, o complicaciones hipotensivas. Los antibiticos pueden ser instilados en la cavidad peritoneal. Puede dificultarse en los casos de
cirugas abdominales anteriores, o desgarros traumticos del peritoneo.Tanto la urea, como la creatinina y otros metabolitos acumulados en la IRA del embarazo, atraviesan la placenta, la dilisis, en estos casos, debe
instalarse tempranamente, y mantener los niveles de uremia en 30 mg% o menos, convirtiendo la idea de "dilisis profilctica" en algo casi obligatorio.Durante la dilisis, debe controlarse estrictamente el balance lquido expoliacin excesiva que lleve a una hipoperfusin uteroplacentaria. Si el feto
se encuentra maduro o con peso adecuado para la sobrevida extrauterina, aunque asistido en UCIN, deber interrumpirse el embarazo ni bien el
estado materno lo permita.El pronstico de sobrevida es mejor en las IRA de causa obsttrica, que en las de causa mdica o quirrgica. La mortalidad materna ha disminuido
sensiblemente en las dos ltimas dcadas. El pronstico fetal es peor que el materno, muchas veces con abortos o fetos muertos. La mayor
complejidad neonatolgica es la que mejorar estos resultados. Poco se sabe sobre el porvenir reproductivo de estas pacientes que padecieron IRA. Al
parecer, una vez que la paciente se ha recuperado, no tendra inconvenientes para contener un prximo embarazo hasta el trmino.Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina - Facultad de Medicina - UNNE - Septiembre/2000