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Fiche n

Fiche de bilan secouriste

69

BILAN ROUGE (extrme urgence)

BILAN JAUNE (avec demande de renfort)

Matricule Chef dAgrs : ........................................


Signature :

BILAN VERT (sans demande de renfort)

BILAN SIMPLIFI

VSAV n ............ Caserne ....................................................... Date ....... /....... /....... Intervention n ......................... Sur les lieux ........ h ........ min
Domicile
ERP
Voie publique
Commune ..................................................................... Adresse ...............................................................................................................................................
Lieu de travail
Milieu naturel
Accident (ou bless)
Grossesse
Maladie (ou malaise)
Nature relle de lintervention
Blessure
Autre : ...............................................................................................
Arme feu ou arme blanche
Chute ............... mtres
Accident de la circulation
Piton 2 roues
VL
PL
Transport en commun
Autre
Victime
...................................................
Tiers
Obstacle fixe
...................................................
Gravit
Incarcr
ject
Forte cintique
2 roues sans casque
Non ceintur
Mesure dambiance : .................................. PPM
Intoxication
CO
Autres Produit (nature et quantit) : .................................................................................
........................................................................................ Heure ou temps : ......................................
Fumes
Alcool
Stupfiants
Mdicaments
Complment / Circonstances ....................................................................................................................................................................................................................................................................................
Enfant
En prsence de :
ge : ............... ans
ge : ............... ans (si moins d1 an) : ................. mois ................. jours
Homme
Femme

E
D
T
N
E
M
N
U
O
C
I
T
O
A
D
M
r
Fo

Bilan durgence vitale : neurologique

Bilan durgence vitale : respiratoire

Bilan durgence vitale : circulatoire

Victime consciente
Victime bien oriente
Ventilation normale (ample et rgulire)
Pouls rgulier - Frquence cardiaque : ................ / min
Pression
Sys/Dia : Bras gauche : ............. / ............ mm Hg
Ne rpond pas aux ordres simples
Frquence respiratoire : ................. / min
Bras droit : ............. / ............ mm Hg
Dsorientation
PCI dure : ........... min ........... sec Saturation capillaire en oxygne : ...................... % sous air
D
Pupilles
G
F
Asymtrie faciale
....................... % sous .................. L/min dO
Arrt cardiaque (voir fiche intervention DAE)
Ractive
Dficit des membres
Arrt respiratoire (ou pause > 6 sec.)
Hmorragie non contrle
Aractive
Moteur / Sensitif
Obstruction des voies ariennes
Douleur thoracique
D G D G
Taille normale
Cyanose
Hmorragie contrle
A Suprieur
Mydriase
Sueurs
Pouls irrgulier
Infrieur
Myosis
Parole
impossible
Pouls radial non peru
S
Anomalie parole
Sensation
dtouffement
Recoloration cutane > 3 sec.
T
Heure dbut symptmes : ........ h ........ min
Respiration
Marbrures
Termines
Convulsions
En cours
Rptitives
Difficile
Superficielle
Trouble de lquilibre
Maux de tte
Agitation
Pleur des muqueuses
Bruyante
Tirage
Somnolence
Confusion
Pleur cutane
Irrgulire ou pauses
Complments .................................................................................
Froideur cutane
....................................................................................................................
Nauses / vomissement
Glycmie capillaire : ...................... mmol/L
Temprature : ...................... C
Lieu de prise : ..................................................................
Divers
Tte ou membre visible
Accouchement ralis
Perte des eaux
Perte de sang
Envie de pousser
Grossesse multiple
Grossesse
Nb de mois : ......... Date des dernires rgles : ......... / ......... / ......... Nb daccouchements antrieurs : ......... Nb de grossesses : ......... Date du terme thorique : ......... / ......... / .........
Heure de dbut du travail : ......... h ......... min
Dure des contractions : .......................................................
Intervalles entre les contractions : ................................................

Bilan complmentaire PQRST Indiquer et cocher lsion(s)


Absence de lsion aprs examen
Contusion (C)
Plaie (P)
Brlure (B)
Douleur (DL)

Niveau de douleur : ................ /10


Plaintes exprimes et signes spcifiques

E
D
T
N
E
M
N
U
O
C
I
T
O
A
D
M
r
Fo

Dformation (D)
Maladie(s) connue(s)
Traitement(s) suivi(s)
Fracture ouverte (FO)
Antcdents
dme - Gonflement (OG)
Section (S)
Absence de pouls en aval de la lsion
Surface totale brle : ................................. %
Hospitalisation(s) rcente(s),
Allergie(s) connue(s)
Aspect de la brlure :
motif, tablissement
Rougeur
Phlyctne
Carbonisation
Refus de soin
Type de geste(s) pratiqu(s)
Devenir de la victime
Sur dcision mdicale
Victime laisse sur place
Soins sur place
Date et heure : ....................................................
Arrt hmorragie
Pose garrot
PEC Police / Gendarmerie
Victime dcde
Refus de transport
Libert des voies ariennes
Dsobstruction
Aspiration
VSAV
Victime
transporte
UMH
Ambulance prive
Insufflations
Inhalation doxygne
Dbit O : ...................... L/min
Hlico SAMU
Autre Hlico
Hlico Scurit Civile
Autre moyen
Pansement
Protection thermique
Retrait du casque
Mdecin SP
Infirmier SP
quipe mdicale SP
Autres : .................................................................................................................................................... Accompagne par
Sage-femme
SMUR
Mdecin
correspondant
SAMU
Aide ladministration de mdicaments ou de sucre par voie orale
Autre mdecin
Autre infirmier
Nom : .................................................................................... Dose .....................................................
Heure de prise en charge : .............. h .............. min
Structure daccueil
Matelas dpression
Immobilisations
Destination / Service : ..............................................................................................................................
Collier cervical
Attelle cervico-thoracique
Attelle simple
Heure
FR Sat O FC
PA
Douleur Glycmie
Surveillance
Attelle de traction
Plan dur avec immobilisateur de tte
charpe
Jambes flchies
Assise
Semi-assise
Position de la victime PLS
Allonge sur le dos
Allonge sur le ventre
Jambes surleves
lhpital :
Mdecin SP
Infirmier SP
Sage-femme
Autre infirmier
SMUR
Mdecin correspondant SAMU
Autre mdecin : ...................................
Sur les lieux

Information victime NOM : ................................................................ Prnom : .............................................

Sans identit Sexe M/F : ....... Date de naissance : ........ / ........ / ............

NOM de jeune fille : ................................................................ Nationalit : ........................................ Adresse (si diffrente ..............................................................................................................................
de lintervention)
.............................................................................................................................
Personne prvenir : .................................................................... Tl : ..................................................
.............................................................................................................................