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P.U.C.
Indice de materias
Prlogo Primera Edicin
Prlogo
Introduccin a la Semiologa
La entrevista mdica y la relacin con el paciente
Confeccin de una Ficha Clnica
Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica
La Historia Clnica
Ejemplo de una Historia Clnica
Examen fsico general
Tcnicas para efectuar el Examen Fsico
Posicin y decbito
Marcha o deambulacin
Facie y expresin de fisonoma
Conciencia y estado psquico
Constitucin y estado nutritivo Peso y talla
Piel y anexos
Sistema linftico
Pulso arterial
Respiracin
Temperatura
Presin arterial
Examen fsico segmentario
Examen de la cabeza
Ojos
Anatoma del ojo
Estructuras extraoculares
Movimiento de los ojos y estrabismo
Campo Visual
Fondo de Ojo
Odos
Nariz
Boca
Examen del cuello
Examen del cuello
Examen del torax
Examen Pulmonar
Anatoma y Fisiologa Pulmonar
Tcnica del Examen Pulmonar
Ruidos Auscultatorios
Cuadro Resumen
Examen pulmonar
Examen del corazn
Anatoma y fisiologa cardiaca
Ruidos cardiacos normales
Fases del ciclo cardiaco
Pulso venoso yugular
Tcnica del Examen cardaco
Principales caractersticas de los ruidos cardiacos
Ruidos cardacos anormales
Cuadro Resumen
Tutorial ruidos cardacos multimedia www.blaufuss.org/tutonline.html
Examen de mamas
Examen del abdomen
Anatoma Abdominal
Tcnicas del Examen Abdominal
Examen de la Vsceras
Hernias
Tacto Rectal
Cuadro Resumen
Examen de los genitales externos masculinos y prstata
Genitales masculinos
Examn msculo-Esqueltico
Columna y articulaciones
Exmenes complementarios
Examen ginecolgico
Examen neurolgico
Anatoma Neurolgica
Conciencia y examen mental
Pares craneanos
Examen motor: movimientos, fuerzas, tono muscular, reflejos, coordinacin
Examen sensitivo
Signos menngeos
Cuadro Resumen
Preguntas
Examen Vascular
Examen vascular
Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico
Principales sndromes clnicos
Examenes de laboratorio
Hemograma
Perfil Bioqumico
Examen de Orina
Formulacin de una hiptesis diagnstica
Glosario de trminos
Introduccin a la Semiologa.
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se
entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo).
Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin
de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo
cardaco que sugiere una estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo:
sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un
comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a
qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr
pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una
influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis
bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo.
Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan
diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente
llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin:
a)
b)
c)
Como
sndrome
(p.ej.:
sndrome
de
insuficiencia
Como
diagnstico
anatmico
(p.ej.:
insuficiencia
Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
cardaca).
mitral).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma
de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden
presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se
plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas
de las hiptesis diagnsticas planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus
conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le
parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante
la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en
condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su
capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta
interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms
valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es
capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean
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Conviene tener presente que mientras se efecta el examen fsico tambin se pueden precisar aspectos
de la historia clnica que estn todava pendientes.
La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto
lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn
familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la
conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de
ayudar? en qu le puedo servir?
informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente
exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el
mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las
molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la
historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me
escuch". La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente,
es una habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar
Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando est
partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que
hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda
preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse por esto. Con el tiempo
y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a
revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden
relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que
consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al
hacerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de
ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del
coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del hgado, etctera. Si se trata de una mujer
que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin
urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a
evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son
capaces de dar esta manifestacin. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms
conocimientos y se pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la
entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms.
Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el mdico est muy
cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica. En la medida que se
logra experiencia, es factible desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin de
trabajo, etc.).
Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden determinado. Esto
permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber
redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la
informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la
omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin.
El examen fsico
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
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Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le
interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de haber escrito algunas
anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que
tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras.
Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el
caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el
mnimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario
comunicarle todo en una sola sesin, "como un balde de agua fra". Hay formas y formas de entregar la
informacin, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distintos encuentros. Es
conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del
paciente.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en
la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las
derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.
En los siguientes captulos se presentar en forma detallada la confeccin de una anamnesis o historia
clnica y la forma de efectuar un examen fsico completo, por ser los elementos ms esenciales de la
semiologa. Estos son procedimientos que se efectan en cada consulta, tanto si el paciente est
hospitalizado o es ambulatorio.
Mediante la historia clnica y el examen fsico es posible llegar a conocer del punto de vista clnico lo
que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta informacin se plantean las hiptesis diagnsticas.
Una vez planteados los diagnsticos ser necesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no es claro
lo que tiene el paciente conviene efectuar exmenes para fundamentar o descartar algunas de las
hiptesis diagnsticas que se han propuesto sobre la base de la clnica.
Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el
paciente.
Cuando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen de egreso en
donde que se deja constancia en forma resumida de lo que ocurri durante la hospitalizacin.
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Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen
ms relevancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conciencia).
Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
a)
dnde
duele.
b)
cul
es
el
carcter
del
dolor,
o
cmo
duele.
c)
qu
intensidad
alcanza
y
cmo
vara.
d)
hacia
dnde
se
irradia.
e) con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
f)
cmo
evoluciona
en
el
tiempo.
g)
con
qu
otras
manifestaciones
se
asocia.
A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos puntos que se deben especificar
al describir un dolor.
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incluyendo la regin periocular, que es de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y
vmitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el
cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa especfica. Si la
paciente duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece.
Sntomas.
Sntomas
relacionados
con
los
sistemas
respiratorio
cardaco.
ser ocasional
persistente
intensa
seca o hmeda
de predominio nocturno
en relacin a ejercicios.
Cuando se asocia a expectoracin, sta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color
amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoracin hemoptoica). Cuando lo que sale junto con
la
tos
es
sangre
fresca
se
habla
de
hemoptisis.
La prdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante mucosidad o secrecin
acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que est tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o
sangre
por
una
epistaxis,
se
habla
que
presenta
una
descarga
posterior.
La disnea es una sensacin de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado. Este
sntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardacos o anemias intensas. Si el paciente nota que
respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea,
se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en insuficiencia cardaca en
las noches, si despus de estar un rato acostado plano necesita rpidamente sentarse en la cama, porque
as respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxstica nocturna (se reabsorben lquidos de edemas
que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los pacientes con insuficiencia cardaca se
caracteriza porque se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico. Conviene precisar si
aparece al caminar un nmero determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos
mnimos como ir al bao o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.
Un dolor en la regin precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relacin a esfuerzos fsicos y
que se irradia a la mandbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una angina o ngor
por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que angina es tambin un trmino que se usa
para
referirse
a
inflamaciones
de
las
amgdalas
y
tejidos
vecinos).
Si el dolor se prolonga por ms de veinte minutos puede estar instalndose un infarto al miocardio, en
cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ngor inestable.
Existen tambin otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamacin
de una articulacin costoesternal (sndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofgico, una
pericarditis, un tumor en el mediastino o una afeccin de una vrtebra cuyo dolor se irradia hacia
adelante.
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El dolor de una inflamacin de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo trata de
respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del trax (puntada de costado). Debe
plantearse un diagnstico diferencial con un neumotrax de instalacin brusca, un problema de la
parrilla costal (ej. fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zster (aunque es ms urente y se
ubica
segn
la
distribucin
de
los
dermtomos).
Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoracin, fiebre y dolor
torcico; en insuficiencia cardaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica
nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de tipo
anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relacin a esfuerzos fsicos,
angustia, sensacin de muerte inminente, diaforesis, disnea.
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La
anorexia
es
la
falta
de
apetito.
Las nuseas o el asco son los deseos de vomitar; los vmitos son la expulsin violenta por la boca de
materias contenidas en el estmago. Cuando se analiza el contenido de los vmitos, pueden ser:
Respecto a la evacuacin intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. Normalmente es
diaria o cada dos das. Si es menos frecuente se trata de una constipacin o estreimiento; en el
lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar con el paciente sobre estos aspectos, segn de
quien se trate, se le pregunta respecto a su evacuacin intestinal, hacer caca, hacer del cuerpo y
muchas veces se usa el trmino obrar. Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las
deposiciones.:
Si son lquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue
sangre fresca.
La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo, que son
contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y tenesmo que es
el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar.
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Sntomas Generales
La Fiebre es necesaria caracterizarla adecuadamente: cundo comenz, cmo vara entre el da y la
noche,
qu
temperaturas
se
alcanzan,
qu
sntomas
se
presentan.
El sndrome febril involucra, adems de la temperatura elevada, una serie de manifestaciones tales
como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos
brillantes,
orina
ms
oscura
y
escasa.
La prdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cundo que se
ha registrado, de qu magnitud es, y qu otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un
paciente diabtico que est descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia. Si se trata
de un sndrome de malabsorcin se presentar diarrea y posiblemente esteatorrea y lientera. En un
hipertiroidismo puede haber polidefecacin, intolerancia al calor y nerviosismo. Adems de los
ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso:
cnceres,
infecciones
prolongadas,
depresiones,
etc.
Otro sntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de
fuerzas.
Esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como una introduccin a la
prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria,
diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea, expectoracin hemoptoica,
fotofobia, hematemesis, hematoquecia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia,
neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo,
sndrome, sntoma, tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?
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Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
1) Tacto rectal y de prstata.
2) Ginecolgico.
Examen neurolgico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio ptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular comn.
IV. Nervio troclear o pattico.
V. Nervio trigmino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofarngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial,
discriminacin de distintos estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.
Hiptesis diagnsticas.
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Antecedentes.
a) Mrbidos:
- Diabetes Mellitus del adulto. Habra comenzado 10 aos antes. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
- Hipertensin arterial de 6 a 8 aos de evolucin.
- Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de
claudicacin intermitente.
- Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
- Posible infarto agudo al miocardio, que no habra dado sntomas y que se descubri a raz de
alteraciones en el electrocardiograma.
- La paciente tiene exmenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipdico normal y
unas pruebas tirodeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL.
b) Ginecoobsttricos:
Menopausia a los 52 aos; tuvo 2 hijos de trmino; uno de ellos pes 4.200 gramos al nacer.
No se ha efectuado controles ginecolgicos en los ltimos aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en
el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
- Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos
atrs.
- Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos
- Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida).
- Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida).
- Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la maana y otra en la noche)
- Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.
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Comentario:
Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero slo se dejan registrados los
datos importantes. Seguramente el mdico hizo una gran cantidad de preguntas, pero al final hizo una
seleccin de lo que consider que deba quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que
no
contribuyen
mayormente,
y
que
incluso,
terminan
por
distraer.
Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el mtodo y no estn en condiciones de
agrupar adecuadamente los distintos sntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo ms
completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque
investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le est ocurriendo.
Una buena historia clnica debe seguir el orden que se ha enseado, contener la informacin que se
considera importante, debe ser fcil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo
posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible).
Mientras ms conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clnicas es posible efectuar, e
incluso, en menor tiempo.
- En el examen fsico ser necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener relacin con su
diabetes mellitus, su hipertensin arterial, el estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta
forma es importante fijarse en la presin arterial, los pulsos perifricos, la visin, el fondo de ojo, la
palpacin de la glndula tiroides, la funcin del corazn, el estado de los pies, etc.
Nota: si se desconoce algn trmino empleado, se recomienda ver el Glosario de Trminos, al final de
estos Apuntes.
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1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmente
cuando est acostada se habla de decbito.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los
flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y
pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la
cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo
que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis
de las extremidades inferiores.
Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas en flexin
y sus muslos en flexin y abduccin. Facilita el examen ginecolgico.
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2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos en los que se nota coordinacin y armona, y la persona se desplaza a voluntad,
habitualmente siguiendo una lnea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se altera en
distintas enfermedades. A continuacin se presentan algunos ejemplos:
Marcha atxica o tabtica : Se caracteriza por ser inestable, con base de sustentacin amplia,
con una coordinacin alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada
con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la
planta. Se ve en pacientes con sndrome cerebeloso y tabes dorsal.
Marcha cerebelosa : Es un deambular vacilante, con una base de sustentacin amplia, como lo
que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con sndrome cerebeloso.
Marcha espstica : Las piernas estn juntas y rgidas debido a la hipertona producida por el
sndrome piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus caderas y
logra dar pasos cortos.
Marcha del hemipljico : La extremidad inferior del lado pljico se mueve haciendo un
semicrculo, arrastrando el borde externo y la punta del pie. El brazo ipsilateral se encuentra en
contacto con el tronco; el antebrazo y la mano por delante, estn en semiflexin y pronacin
respectivamente.
Marcha parkinsoniana : Se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia
adelante, con riesgo de perder la estabilidad y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con
enfermedad de Parkinson
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Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia ms fina
y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en
cuadros asociados a exceso de corticoides.
Facie hipertirodea: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una
ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusin de
los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona
tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba
hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del
prpado superior. Este es el signo de Graefe.
Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos
abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo
escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los
lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un dficit de hormona tirodea.
Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un
estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos
hundidos, ojeras, palidez y sudor fro.
Facie monglica (del sndrome de Down). Se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos,
con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos),
puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia.
Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan
con una rubicundez ciantica.
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1. Nivel de conciencia
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el
paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.
Niveles de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir
dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.
2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje
se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas
atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran.
La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.
3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos
remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.
da). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que
algunos paciente presentan confabulacin (inventan hechos para compensar defectos de la
memoria).
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto,
lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide recordarlos.
operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones,
etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).
inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 18 ...).
De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada
vez (100 93 86 79...).
deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revs o al derecho. Al deletrear hacia atrs las
palabras, se refuerza el examen de las series invertidas.
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y
se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un
crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que
dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como
ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (ej.: en cirrticos con encefalopata
heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran,
pudiendo llegar a normalizarse.
31
32
MINIMENTAL ABREVIADO
1-.
Por
favor BIENMALMes............Da mes......Ao............Da
dgame la fecha de Semana.TOTAL
hoy Sondee el mes,
el da del mes, ao y
da
de
la
semana.Anote
un
punto
por
cada
respuesta correcta .
2-. Ahora le voy a CORRECTANO
SABErbol...Mesa...Avin...TOTALNmero
de
nombrartres
objetos.
Despus repeticiones...........................
que se los diga, le
voy a pedir que
repita en voz alta
los que recuerde, en
cualquier
orden.
Recxuerde
los
objetos porque se lo
voy a nombrar ms
adelante.
Tiene
alguna
pregunta
que
hacerme?
Explique bien para
que el entrevistado
entienda la tarea. Lea
bien los nombres de
los
objetos
lentamente y a ritmo
constante,
aproximadamente
una palabra cada 2
segundos. Se anota
un punto por cada
objeto recordado en
el primer intentoSi
APRA algn objeto,
la respuesta no es
correcta,
reptalos
todos hasta que el
entrevistado se los
aprenda (mximo 5
repeticiones).
Registre el nmero
de repeticiones que
debi hacer.
33
3. Ahora voy a
decirle
unos
nmeros y quiero
que me los repita de
atrs
para
adelante:1 3 5 7 9
Anota la respuesta
(el nmero), en el
espacio
correspondiente.La
puntuacin es el
nmero de dgitos en
el orden correcto: ej.:
9 7 5 3 1 = 5 puntos
4. Le voy a dar un
papel; tmelo con
su mano derecha,
dblelo
por
la
mitad con ambas
manos
y
colqueselo
entre
las piernas: Anote
un punto por cada
palabra
que
recuerde.No importa
en orden
5. hace un momento
le le una serie de 3
palabras y usted
repiti
las
que
record. Por favor,
dgame
ahora
cuales
recuerda.
Anote un punto por
cada palabra que
recuerde.No importa
en orden
6. Por favor copie
este
dibujo:
Mustrele al paciente
el dibujo. La accin
est correcta si las
figuras no se cruzan
ms de la mitad.
Contabilice un punto
si ests correcto.
Respuesta entrevistadoRespuesta
dgitos en el orden correcto TOTAL
correctaN
CORRECTOINCORRECTONRrbolMesaAvin
CORRECTOINCORRECTONRTOTAL
34
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de
alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se observa el desarrollo del
panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas
(queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. Otras
mediciones miden algunos pliegues subcutneos con lo que se determina la cantidad de grasa corporal.
De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:
Peso "ideal" para la talla (en adultos): Existen tablas que muestran el peso que debe tener
una persona respecto a su talla, basadas en estudios que mostraron la asociacin con mejor
sobrevida.
35
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su
peso "real". Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110
por ciento, respecto al peso "ideal". Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre
15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero
esto no se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son
delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso "ideal".
El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad
de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para pesar (balanza) y medir
(escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en
metros) elevada al cuadrado:
Estado
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obeso mrbido
Delgado
Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no superar el
ndice de masa corporal de 25 que se considera como el lmite de lo normal. Se mide la talla, se eleva al
cuadrado y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al cuadrado es 2,89, y al
multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos considerado normal para una
talla de 1,7 m).
36
Hombre
Altura
Contextura
Contextura
Chica
Chica
Mediana
Grande
Mediana
Grande
1,42
41,0-44,0
43,0-48,0
47,0-53,0
1,43
42,3-45,3
44,3-49,3
48,3-55,3
1,44
42,0-45,0
44,0-49,0
48,0-55,0
1,45
42,3-45,3
44,3-49,3
48,3-55,3
1,46
42,6-45,6
44,6-49,6
48,6-55,6
1,47
43,0-47,0
45,0-51,0
49,0-56,0
1,48
43,3-47,3
45,3-51,3
49,3-56,3
1,49
43,6-47,6
45,6-51,6
49,6-56,6
1,50
44,0-48,0
47,0-53,0
1,55
50,0-54,0
53,0-58,0
56,0-63,0
1,56
50,3-54,3
54,3-60,3
58,3-63,3
1,57
52,0-55,0
54,0-60,0
58,0-65,0
1,58
52,3-55,3
54,3-60,3
58,3-65,3
1,59
52,6-55,6
54,6-60,6
58,6-65,6
1,60
53,0-56,0
56,0-61,0
59,0-66,0
1,61
53,5-56,5
56,5-61,5
59,5-66,5
1,62
54,0-60,0
57,0-62,0
61,0-68,0
1,63
54,3-60,3
57,3-62,3
61,3-68,3
1,64
37
50,0-58,0
1,51
45,0-48,5
47,5-53,5
51,0-58,5
1,52
46,0-49,0
48,0-54,0
52,0-59,0
1,53
46,3-49,3
48,3-54,3
52,3-59,3
1,54
46,7-49,7
48,7-54,7
52,7-60,7
1,55
47,0-51,0
49,0-55,0
53,0-60,0
1,56
47,5-52,0
50,0-57,5
53,5-63,0
1,57
48,0-53,0
51,0-57,0
54,0-62,0
1,58
48,7-53,3
51,7-58,3
54,7-62,7
1,59
49,4-53,7
52,4-58,7
55,3-63,4
1,60
50,0-54,0
53,0-58,0
56,0-64,0
1,61
50,5-54,5
53,5-59,7
57,0-65,0
1,62
51,0-55,0
54,061,0
54,6-60,6
57,3-62,6
61,6-68,6
1,65
56,0-60,0
58,0-64,0
62,0-70,0
1,66
56,5-60,5
59,0-65,0
63,0-71,0
1,67
57,0-61,0
60,0-66,0
64,0-72,0
1,68
57,7-61,7
60,7-66,7
64,7-72,7
1,69
58,4-62,4
61,4-67,4
65,4-73,4
1,70
59,0-63,0
62,0-68,0
66,0-74,0
1,71
60,0-64,0
63,0-69,0
67,0-75,0
1,72
61,0-65,0
64,0-70,0
68,0-76,0
1,73
61,7-65,7
64,3-70,7
68,3-76,7
1,74
62,4-66,3
64,7-71,3
68,7-77,4
1,75
63,0-67,0
65,072,0
69,0-78,0
1,76
38
58,0-66,0
1,63
51,7-55,7
54,7-61,7
58,7-66,7
1,64
52,4-56,4
55,4-62,4
59,4-67,4
1,65
53,0-57,0
56,0-63,0
60,0-68,0
1,66
54,0-60,5
56,5-64,5
61,0-68,5
1,67
55,0-60,0
57,0-64,0
62,0-69,0
1,6855,7-60,3
57,7-64,7
62,3-69,7
1,69
56,4-60,7
58,3-65,3
62,7-70,3
1,70
57,0-61,0
59,0-66,0
63,0-71,0
1,71
57,5-62,0
60,0-67,0
64,0-72,0
1,72
58,0-63,0
61,0-68,0
65,0-73,0
1,73
58,7-63,7
61,7-68,7
65,7-74,0
1,74
59,3-64,3
62,3-69,3
66,3-75,0
63,5-68,0
65,7-73,0
70,0-79,0
1,77
64,0-69,0
67,0-74,0
71,0-80,0
1,78
64,7-69,7
67,7-74,7
71,7-81,0
1,79
65,4-70,4
68,4-75,4
72,4-82,0
1,80
66,0-71,0
69,0-76,0
73,0-83,0
1,81
67,0-72,0
70,0-77,0
75,0-84,0
1,82
68,0-73,0
71,078,0
77,0-85,0
1,83
68,7-73,7
71,7-78,7
77,3-85,7
1,84
69,4-74,4
72,4-79,4
77,7-86,4
1,85
70,0-75,0
73,0-81,0
78,0-87,0
1,86
71,0-76,0
74,0-82,0
79,0-88,0
1,87
72,0-77,0
75,0-83,0
80,0-89,0
1,88
39
1,75
60,0-65,0
63,0-70,0
67,0-76,0
1,76
61,0-66,0
64,0-71,0
68,5-77,0
1,77
62,0-67,0
65,0-72,0
70,0-78,0
72,3-77,3
75,7-83,7
80,7-90,0
1,89
72,7-77,7
76,4-84,4
81,4-91,0
1,90
73,0-78,0
77,0-85,0
82,0-92,0
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal
Preguntas:
1. Cmo usa las tablas de peso/talla en adultos?
2. Cmo calcula el ndice de masa corporal?
3. Cmo calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basndose en
el ndice de masa corporal?
4. Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
40
ii.
41
i.
ii.
cloasma gravdico: puede afectar las mejillas, pero tambin la frente y el resto de la
cara. Se ve en relacin al embarazo o la ingesta de medicamentos con estrgenos.
A. HUMEDAD Y UNTUOSIDAD.
a. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas
sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
b. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.
B. TURGOR Y ELASTICIDAD.
a. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (ej.: en el
antebrazo o en el rea bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona.
El turgor disminuye en personas deshidratadas.
b. Elasticidad. Se refleja por la rapidez en que un desaparece un pliegue efectuado con los
dedos, al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elstico. En los ancianos
habitualmente est disminuida.
C. TEMPERATURA. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma
generalizada o en un sector determinado.
o
43
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con
una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm,
con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico
Pstula. Es una vescula con material purulento
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin
propiamente tal o el resultado de la confluencia de otras lesiones (ej.: mculas).
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar,
no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis,
de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si la
ulceracin afecta una mucosa, se llama afta
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede ser
atrfica o hipertrfica. Se llama queloide (B) a una cicatriz hipertrfica
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Es una dilatacin permanente de capilares superficiales. Al presionar, se
interrumpe su irrigacin, y luego reaparece al soltar
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (p.ej.: debido a un golpe
con ltigo).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento
melnico.
44
Uas
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. A travs de su
examen, puede encontrarse diversos signos que son importantes en clnica. Se debe tener presente
cambios en la coloracin, morfologa y perfusin del lecho ungueal.
Dedo hipocrtico o en palillo de tambor Hay una curvatura exagerada de la ua ("ua en vidrio de
reloj") y un engrosamiento de la falange distal de los dedos. Este signo se puede ver en cuadros
cianticos (cardiopatas congnitas), cncer pulmonar, bronquiectasias, endocarditis bacterianas,
cirrosis heptica.
Coiloniquia o ua en cuchara Es una concavidad de la ua. Se puede encontrar en algunos casos de
anemia ferropriva (poco frecuente de ver).
Psoriasis En algunos casos de ve la placa ungueal con pequeas depresiones, como picotazos.
Uas con lnea de Beau En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y posteriormente se ve
un surco transversal en ella.
Anemia Se puede observar palidez del lecho ungueal.
Cianosis Coloracin azulada del lecho ungueal debido a un aumento de la hemoglobina no oxigenada.
45
Insuficiencia renal crnica Hay una decoloracin de la porcin distal de la ua, palidez en la
porcin proximal, y pigmentacin de la piel en la base de la ua.
Sistema linftico
Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulacin
venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante ms
lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfticos que tienen una importante funcin
inmunolgica.
Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios:
cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente
son de menos de 1 cm y la mayora no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a
palpar algunos ganglios pequeos, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfermedad de
Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infeccin
en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares:
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el
codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales
(adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a procesos de vecindad
(infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos; la rubola tiene alguna
preferencia por comprometer estos ganglios.
submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores del
piso de la boca.
cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso por una tuberculosis
(escrfula), enfermedad de Hodgkin, infecciones virales (mononucleosis infecciosa o por
citomegalovirus, VIH, sarampin, etc).
46
Adems de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades
inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas:
1. Regiones comprometidas
2. Tamao y nmero
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; los tumores
metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos infecciosos, especialmente
si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia ms blanda.
4. Sensibilidad a la palpacin
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de
Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin.
Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula
Preguntas:
1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico?
2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas?
3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico?
47
Pulso arterial
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se ver ms
adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de sangre que es
eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presin que se produce
a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales
arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el descenso ms suave.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes:
Pulso carotdeo. Sobre el recorrido de las arterias carotdeas, medial al borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo. (No conviene presionar mucho ni masajear en personas
mayores por el riesgo de desprender placas de ateroma)
Pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior del
msculo pectoral mayor.
Pulso braquial. Tambin llamado, humeral, se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo,
hacia medial
Pulso radial Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del msculo
flexor radial del carpo y apfisis estiloide del radio
Pulso femoral Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial
Pulso poplteo Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en
decbito prono o dorsal (en este caso conviene flectar un poco la rodilla). Puede convenir
efectuar una palpacin bimanual.
Pulso pedio Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo mayor. Una
palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el
pulso
Pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El radial y el braquial
son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:
48
La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar
alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).
La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada
(p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es
conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o
lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y
tardus, por su ascenso lento).
La frecuencia de los latidos.
Normal:
entre
60
y
Taquicardia
sobre
Bradicardia. bajo los 60 lpm
85
latidos
los
por
minuto
90
(lpm).
lpm:
La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe
una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.
Tipos de pulsos arteriales:
Pulso bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el
segundo de menor amplitud (habitualmente corresponde a un extrasstole). Se encuentra en
intoxicaciones por digital.
Pulso cler o en martillo de agua: Es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra
principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo
es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpando con todos los dedos, con lo
que el pulso se hace an ms notorio ("martillo de agua").
Pulso dcroto: Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros
de fiebre tifodea pero es casi imposible de palpar
Pulso filiforme: Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con
hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
Arritmia completa: Pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La
causa ms frecuente es fibrilacin auricular.
Arritmia respiratoria: Consiste en un aumento de la frecuencia cardaca durante la inspiracin. Es
ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno normal
Pulso paradjico: Corresponde a una disminucin acentuada de la presin sistlica durante la
inspiracin (ms de 10 mm Hg o sobre 10% de la presin sistlica inicial). Se puede registrar por
palpacin o usando un esfigmomanmetro. Corresponde a la acentuacin de un fenmeno que
normalmente ocurre durante la inspiracin. Se ve en tamponamiento cardaco, pericarditis constrictiva,
enfisema importante, embolas pulmonares masivas.
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Conviene destacar que en estas situaciones, las venas yugulares se ingurgitan, a diferencia de lo que en
condiciones normales ocurre (que es que se colapsen).
Pulso parvus et tardus: Lo de "parvus" se refiere a que es de poca amplitud, y "tardus", que el ascenso
es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas
Pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal,
seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias
cardacas muy avanzadas
0
+
++
+++
++++
Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de
arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media), ilacas (en las fosas ilaca),
femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).
Preguntas.
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9. Respiracin
En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula
estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin:espiracin = 5:6).
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia respiratoria normal (en adultos): 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recin
nacidos y nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos.
Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).
Respiracin normal: En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma y los
msculos intercostales. Puede darse una respiracin de predominio costo-abdominal (que es lo ms
frecuente), costal (como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis) o abdominal (cuando
el paciente inmoviliza el trax por dolor). Si el paciente est acostado, al contraerse el diafragma
durante la inspiracin, el abdomen se vuelve ms prominente (para notarlo mejor conviene colocar una
mano sobre la regin alta del abdomen).
Respiracin paradjica: Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular, en la
que el diafragma no se est contrayendo. El paciente respira ayudado por la musculatura intercostal y
los msculos accesorios. En la inspiracin se genera una presin negativa dentro del trax, que arrastra
el diafragma hacia arriba. Como consecuencia, el abdomen en vez de expandirse, se deprime (colocar
mano sobre el abdomen).
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (ej.: crisis asmtica o limitacin crnica
del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta con un esfuerzo muscular para
expeler el aire. A pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se
observa hiperinsuflado.
51
Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea) la inspiracin
se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los espacios supraclaviculares y espacios
intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso
del aire (cornaje o estridor).
Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos:
Preguntas:
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10. Temperatura.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,
independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco
mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo
circadiano.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los
pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la
temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a
0,5C).
Ubicacin
Boca
Axila
Ingle
Recto
Temperatura
Normal
Hasta 37,3 C
36,2 C 37,0 C
Hasta 37 C
Hasta 37,6 C
Cualquier aumento por sobre los valores normales en cada ubicacin, se considera fiebre.
Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de
un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis???).
El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C.
La respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una
bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los nios
desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con
insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrnicos.
Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el
aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termmetro para
hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca
un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, segn sea el caso. Se deber
dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una
vez que se ha alcanzado una estabilidad.
En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit (F). En estos
casos, 37C corresponden a 98,6F.
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Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado de secarla y que la punta del termmetro
tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy
"ahuecada", la medicin no sea exacta. En la boca, la punta del termmetro debe quedar bajo la lengua.
El tiempo necesario para un registro confiable vara entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5C.
Hipotermia: cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0C;
Hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.
Un sndrome febril es un conjunto de sntomas y signos entre los que destacan malestar general,
dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico destaca una temperatura elevada,
la piel ms caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea,
postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No
siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril; depende en gran medida de la causa
subyacente.
Las causas de fiebre son:
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura
durante el da o a lo largo del tiempo. Hoy en da, es frecuente que estas evoluciones estn interferidas
por accin de antipirticos y los mismos tratamientos. Entre las variantes que se han descrito
Curva hctica o sptica: se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39C y
generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja se
produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.
Fiebre de origen desconocido: cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante
ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa.
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Preguntas.
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incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se
atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando
desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de
120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del
registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu posicin
estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se
atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
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Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la presin
arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es
necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilacin
auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar valores errados.
Hipertensin arterial.
Una presin arterial ptima sera de 120/80 mm Hg o un poco menor. La presin arterial se
considera normal hasta valores de 130/85 mm Hg; hasta 140/90 mm Hg sera normal alta. Sobre los
140/90 mm Hg la presin est elevada y se comienza a hablar de hipertensin arterial.
Para definir que alguien es hipertenso (especialmente si la elevacin es leve), se recomienda tener dos o
ms mediciones sobre 140/90 mm Hg, tomadas en distintas oportunidades. Otro elemento que ayuda al
diagnstico es encontrar compromiso de parnquimas atribuible a hipertensin arterial (ej.: retinopata
hipertensiva, hipertrofia del ventrculo izquierdo).
Si slo la presin sistlica est elevada (sobre 140 mm Hg) y la diastlica es normal (bajo 90 mm Hg),
se habla de hipertensin arterial de predominio sistlico.
CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL (EN
ADULTOS): (*)
Categora
Presin sistlica [mm Presin diastlica
Hg]
[mm Hg]
< 130
< 85
Normal
130 139
85 89
Normal alto
Hipertensin:
140 1591
90 99
LeveModeradaSevera
60 179
100 109
> 180
> 110
(*)
Cuando la presin sistlica y la diastlica medidas corresponden a
distinta categora, se clasifica segn la categora ms alta.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero
auscultatorio de Korotkoff.
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo
auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?
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Aspectos anatmicos:
Prpados: cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la cantidad de luz que entra al
globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es
inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de la
entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva bulbar: membrana que cubre la esclera.
Conjuntiva palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no
tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V par craneano). El reflejo
crneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la
respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo crneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte ms alta y
hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno
del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la
nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y que deja un
orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y
parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro. Modifica la cantidad de luz que penetra en
el ojo.
Cristalino: se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una
formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por accin del msculo ciliar.
Esta funcin es muy importante para enfocar las imgenes en la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris.
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entropin: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas
topan e irritan la crnea y la conjuntiva.
epfora: lagrimeo constante del ojo.
orzuelo: es una inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un aumento
localizado, como un nodulito, que duele bastante. Es frecuente que se deba a una infeccin por
un estafilococo.
chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que se ubican en
el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un ndulo en el
prpado.
xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, que se ven en personas con
colesterol elevado.
lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio facial), y
se alcanza a ver algo de la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por las lgrimas
y existe el peligro que se produzca una lcera.
blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades dermatolgicas.
epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiticas (ej.:
mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Conjuntivas: se distingue la conjuntiva palpebral y la bulbar. Entre las alteraciones que se pueden
encontrar, destacan:
Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo
ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.
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Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos extraoculares, que son: recto interno,
recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior.
Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:
nervio oculomotor o motor ocular comn (III par craneal): msculos recto interno, recto
superior, recto inferior y oblicuo inferior.
nervio troclear o pattico (IV par craneal): msculo oblicuo superior.
nervio abducente o motor ocular externo (VI par craneal): msculo recto externo.
Oculomotor (III
par)
Movimiento:
hacia arriba y
temporal
hacia abajo y
temporal
hacia abajo y nasal
hacia arriba y nasal
hacia el lado
temporal
hacia lado nasal
El msculo oblicuo superior se inserta en la regin superior y externa del globo ocular y lo tracciona en
direccin hacia abajo y medial. Por lo tanto, por la accin de este msculo en cada ojo, las personas
miran hacia abajo en forma convergente y pueden bajar una escalera con ms seguridad.
El msculo oblicuo inferior se inserta en la regin inferior y externa del globo ocular y lo tracciona en
direccin hacia arriba y medial.
Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su
derecha?
En su ojo derecho participa el msculo recto inferior y en su ojo izquierdo, el msculo oblcuo
superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda?
En el ojo izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.
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Estrabismos:
Consiste en un desplazamiento de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se
produce en la retina no coincide en cada ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce
como diplopia.
Los estrabismos pueden ser no paralticos o paralticos.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la direccin
opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia los lados, vertical,
rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se
acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy
extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.
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Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). El paciente se sita a unos 6 metros
de distancia y se examina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina
por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn
estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, que significa que a 20 pies de
distancia (6 mts), la persona lee lo que corresponde. Si es 20/40, la visin est disminuida, ya que lee a
20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.
Alteraciones de la visin
astigmatismo: Es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente,
ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se
forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de
curvatura.
hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina. El
paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).
miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente
tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).
presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor
capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos
para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o
en la corteza visual del cerebro).
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Campo visual:
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la lnea media
de los ojos:
hacia arriba
hacia abajo
en sentido nasal
en sentido
temporal
50
70
60
90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones
ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco lateral a la
entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos neurolgicos que
determinan compromisos como las hemianopsias.
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Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu pasa con los hemicampos de la
mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo
nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.
Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentacin.
cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin del mismo hemicampo, pero
en forma parcial, y en los mismos cuadrantes. La explicacin es parecida al caso de la
hemianopsia homnima, pero con una lesin de menor extensin.
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disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una
formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado
temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde.
arterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia,
en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las
venas. Los puntos donde se cruzan arterias con venas tienen importancia, porque en
hipertensin arterial se pueden estrechar (la capa adventicia es comn en estos sitios para ambos
vasos).
retina: es la capa ms interna y contiene los conos y bastoncitos. Debe ser de color rosada o
amarillenta, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a dos
dimetros de distancia, se encuentra la mcula ltea. En el centro de la mcula se encuentra la
fvea, que tiene un aspecto brillante y se encuentra libre de vasos sanguneos.
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retinopata diabtica: se encuentran microaneurismas (se ven como puntos oscuros cercano a
las arterias) y en casos avanzados, pueden verse hemorragias (puntiformes y en llama),
exudados (algodonosos) y vasos de neoformacin.
Odos.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
Est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio
externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene
pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.
Odo medio
Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesesillos: martillo, yunque y estribo,
que transmiten el sonido desde la membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se
comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la
nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la del
ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo
cnica hacia adentro por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el
tmpano y el martillo se llama umbo. El odo medio tambin se comunica con las celdas llenas de aire
del mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por:
la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos
sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal.
el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales
semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par
craneal.
Audicin
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de
huesesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se
generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones
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sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo
(esto se ver ms adelante al examinar la audicin con un diapasn).
Equilibrio
El sistema vestibular participan en la captacin de la posicin y los movimientos de la cabeza y ayudan
a mantener el balance.
presencia de tofos, que son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por
cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e inflamada
por el uso de aros se desarrolla en algunas personas una reaccin alrgica en el sitio de la
perforacin. Tambin se pueden presentar infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el dolor se
desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media.
Otoscopa
Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano y tener alguna idea sobre lo que pueda estar
ocurriendo en el odo medio. Se usa un otoscopio que es instrumento con una fuente de luz y un juego
de espculos de distinto dimetro, que en su parte posterior tienen una lente magnificadora.
Para efectuar el examen, se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo
externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicarlo ms all de los
pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja
con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el odo izquierdo. La cabeza del paciente debe estar
inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y
atrs. Con esto se endereza el conducto y es ms fcil ver el tmpano.
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En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen.
En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se
ve de color gris perlado translcido. Con la iluminacin se proyecta sobre el tmpano un cono de luz
desde el umbo hacia adelante.
Al mirar la membrana timpnica, se buscan:
Audicin
Mientras se conversa con el paciente se puede evaluar la audicin. Estara afectada si el paciente
requiere que le hablen ms fuerte. Una evaluacin ms fina se logra acercando una mano frente a cada
odo del paciente y preguntndole si escucha un roce de los dedos que uno genera. Tambin se le
podra pedir que escuche el tic-tac de un reloj pulsera.
prueba de Weber: se apoya el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o en la mitad de
la frente. En condiciones normales, la vibracin y por ende el sonido, se transmite por igual a
ambos odos. Si existe un defecto de conduccin, la vibracin es ms intensa en el odo
enfermo. Si el defecto es sensorial, la vibracin es ms intensa en el odo sano. Qu ocurre si
usted se coloca un diapasn vibrando al medio de su frente y al mismo tiempo se tapa un odo?
70
(La vibracin se lateralizar hacia el odo que se tap, ya que produjo un defecto de
conduccin)
Nariz
Conceptos de anatoma y fisiologa
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire
que se respira (humidificar, filtrar, calentar) y como rgano de resonancia de los sonidos generados por
la laringe.
En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los vestbulos y en la parte
ms posterior estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio est el tabique o septo nasal.
En el techo de la cavidad nasal est la placa cribiforme, donde estn las terminaciones sensoriales
del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior,
medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos estn los meatos (superior, medio o inferior, segn el
cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen
desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y
anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el
que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a
cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales),
los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms
profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, el aspecto de la mucosa y si existen secreciones.
En las rinitis alrgicas los pacientes presentan estornudos, congestin nasal y al examen fsico la
mucosa se aprecia plida o enrojecida y se reconoce una descarga acuosa.
En las fracturas de la base del crneo (lmina cribiforme) puede producirse un goteo de lquido claro
que corresponde a lquido cefalorraqudeo.
Se llama epistaxis a las hemorragias nasales y al examinar se trata de identificar de dnde viene la
sangre.
71
En las sinusitis agudas el paciente refiere congestin nasal, puede sentir dolor en la cara y es frecuente
que refiera que elimina secreciones mucopurulentas por la nariz y que est tragando secreciones
(descarga posterior).
El "aleteo"nasal es un movimiento de los lados de la nariz con cada inspiracin y se observa con mayor
frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna y se puede obtener una mejor
visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las
secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes
medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden desarrollar lceras en el tabique.
Boca y orofaringe
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de las palabras, en la
ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin de sabores, en el comienzo de la
digestin de los alimentos (amilasas) y permite respirar si la nariz est tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la orofaringe.
Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El techo de la boca est
formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la vula. La
lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes.
Las glndulas salivales son:
Partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.
Submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada
lado del frenillo de la lengua.
Sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los
dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de
ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos
pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
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Mucosa bucal
Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior
o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa
relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones tmporo-mandibulares.
Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos
superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser
libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de
las articulaciones tmporo-mandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La
gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una
hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias o petequias. Una lnea azul73
negruzca en el borde de la enca puede deberse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las
gingivitis crnicas o periodontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la
vista parte de la raz de los dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la
boca.
Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros
febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales, son:
lengua geogrfica: cuando se presentan zonas depapiladas en la superficie que dan un aspecto
como un mapa
lengua fisurada: cuando se presentan fisuras profundas que no son dolorosas y que estn
presentes en forma permanente
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
En el paladar blando se debe examinar en forma muy especial el movimiento, o sea, la elevacin del
paladar cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir "AAH..."). Cuando existe un
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compromiso del nervio glosofarngeo de un lado, slo se va a elevar la mitad del paladar que est sana
y esto produce, adems, una desviacin de la vula hacia el mismo lado.
Orofaringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar
un bajalenguas, el cual conviene apoyar entre el tercio medio y el posterior de la lengua, al mismo
tiempo que se le pide a la persona que no la saque fuera de la boca. Algunas personas reaccionan con
arcadas muy fciles con los bajalenguas y sencillamente no se pueden usar.
Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. Puede ser
parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida
"paperas"), o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pacientes deshidratados, con
mal aseo bucal, y eventualmente inmunodeprimidos).
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Cuello
En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras cervicales, los msculos trapecio y
esternocleidomastodeo (ECM), el hueso hioides, los cartlagos tiroides y cricoides, la trquea, los
ganglios linfticos, la glndula tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares.
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar. Normalmente, las personas deben ser
capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo y ambos lados), y efectuar
movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es
frecuente que se produzca dolor y el rango de los movimientos est restringido.
Ganglios linfticos. Se debe describir su forma, tamao, nmero, consistencia, ubicacin, si son
sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripcin
misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es
generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No
ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Se
usa el trmino bocio cuando la glndula est aumentada de tamao.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin.
La glndula se debe palpar lisa y de consistencia firme. Se determina su tamao y se busca si existen
ndulos. Cuando stos estn presentes, se describe la ubicacin, el tamao y la consistencia.
En los bocios grandes, como ocurre en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar con la
campana del estetoscopio un soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y un aumento del flujo
sanguneo).
El diagnstico diferencial de masas que se pueden palpar en esta regin, diferentes de la patologa
tirodea, hace plantear adenopatas, tumores locales y formaciones qusticas.
Arterias cartidas. Se trata de reconocer la calidad de los latidos y si existen soplos. En pacientes de
edad avanzada la palpacin debe ser con delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma que pudieran
generar pequeos mbolos de colesterol y plaquetas.
76
Se puede presentar bradicardia al palpar o masajear el bulbo carotdeo de una persona, debido a un
reflejo vagal.
A veces se encuentran soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden
corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados
hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca,
pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del
cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la
cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se
colapsan (presin negativa intratorcica), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes
deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho,
estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms
facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no
se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto
al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos).
En la vena se distinguen unas leves oscilaciones relacionadas con el ciclo cardaco. Para lograr una
mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o
sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la
presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe
hipovolemia, est colapsada.
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De acuerdo a lo anterior, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso).
Para diferenciar si la onda que uno est viendo es antes o durante el sstole, conviene estar palpando un
pulso arterial, como el radial o el carotdeo del lado opuesto. La onda "a" antecede al pulso arterial
y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y", a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
1. onda "a" grande en cuadros de hipertensin pulmonar, o estenosis de la vlvula pulmonar o
tricspide, por la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo.
2. onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricuspdea, debido al reflujo de sangre que
ocurre durante el sstole.
3. ausencia de onda "a", en caso de existir una fibrilacin auricular.
4. Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el
descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender debido a la poca distensibilidad del
ventrculo.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida
comn?
3. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
4. Cmo es el pulso venoso yugular en una fibrilacin auricular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?
78
Torax
La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que se articulan por posterior con las vrtebras.
Por anterior, las siete primeras articulan con el esternn. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se van uniendo entre
ellas y forman el reborde costal. La unin del reborde derecho e izquierdo con la extremidad inferior
del cuerpo del esternn, forma el ngulo costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al
esternn.
Destaca el ngulo esternal (de Louis) entre el manubrio y el cuerpo del esternn. Este es un punto de
referencia donde llega la 2 costilla. El apndice xifoides corresponde a la punta del esternn y se
palpa como una prominencia.
Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos. (ej.: sobre el segundo
espacio intercostal se ubica la 2 costilla). Se puede palpar fcilmente desde el segundo al sexto
espacio, mientras que ms abajo, se hace ms dificil porque las costillas estn ms juntas.
La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a T7-T8.
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y el mediastino. En este se ubica el
corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Vrtebras
La apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vrtebras torcicas. Si se
palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y la siguiente, T1.
Las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el
cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis (ej. T10), el cuerpo de la vrtebra estara
aproximadamente a la altura de la apfisis inmediatamente superior (en este ejemplo, sera la apfisis
T9).
Lneas anatmicas
Se distinguen las siguientes lneas paralelas en el plano vertical del torax:
Por posterior:
La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas.
Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de
las escpulas (con los brazos colgando a los lados).
79
Por anterior:
La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn.
La lnea medioclavicular (derecha e izquierda) pasa por la mitad de las clavculas.
Por lateral:
La lnea axilar anterior corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar.
La lnea axilar posterior pasa por la parte posterior del pliegue axilar.
La lnea axilar media pasa por la parte media del pliegue axilar.
Pulmones
Los pulmones estn cubiertos por el saco pleural. La tnica visceral de la pleura reviste ntimamente al
pulmn y la parietal, se adhiere a la pared torcica, diafragma y pericardio. Entre ambas tnicas, queda
un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica,
disminuyendo as la friccin entre ellas durante la respiracin.
La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. Se bifurca en la carina a nivel del
ngulo esternal (de Louis) por anterior y T4 por posterior, originando los bronquios principales derecho
e izquierdo.
El bronquio principal derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la
aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquolos y continan una divisin
dicotmica, hasta finalmente llegar a los alvolos. Es en estas estructuras donde ocurre el intercambio
gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera anhdrido carbnico).
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazn por las venas pulmonares. Los
pulmones estn irrigados por las arterias bronquiales que provienen de la aorta. Esta sangre tambin
vuelve al corazn por las venas pulmonares.
Lbulos y fisuras
Los pulmones se dividen en lbulos por las fisuras. El pulmn derecho tiene dos fisuras, horizontal y
oblicua, mientras que el izquierdo slo tiene una, la fisura oblicua.
La proyeccin de la fisura oblicua es escencialmente la misma en cada pulmn y queda indicada por
una lnea que va de la apfisis espinosa de la vrtebra T3, rodeando el trax, hasta la 6ta unin
costocondral.
La fisura horizontal se proyecta, hacia anterior, a la altura de la 4 costilla y ms lateral llega a la
fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar media.
80
Pulmn izquierdo
Se divide en los lbulos superior e inferior por la fisura oblicua.
El lbulo superior presenta la escotadura cardaca en su borde anterior, dejando parte de la cara
anterior del pericardio no est cubierta por el tejido pulmonar.
El lbulo inferior se proyecta principalmente hacia posterior, bajo la fisura oblicua (desde T3 hasta las
bases).
Pulmn derecho
Se divide en los lbulos superior, medio e inferior por las fisuras horizontal y oblicua.
La fisura horizontal separa los lbulos horizontal y medio, mientras que la oblicua, separa el lbulo
inferior de los lbulos superior y medio.
Por anterior, el lbulo medio se proyecta desde la 4 costilla hasta la base.
En la espalda, el lbulo inferior, se proyecta desde T3 (fisura oblicua) hasta las base.
Lbulos
Pulmn derecho
Pulmn
izquierdo
Desde la lnea oblicua hasta el apex
Lbulo
pulmonar*
superior
Lbulo medio Hacia anterior del
hemitorax derecho,
desde la 4ta costilla
hasta
la
base
pulmonar
Hacia posterior, desde T3 hasta la base
Lbulos
pulmonar
inferior
* El apex pulmonar se extiende 3 cm craneal a la 1 costilla y la clavcula. Estas estructuras seas
protegen del alguna manera el vrtice, pero su extremo ms superior, slo est protegido por tejisdos
blandos.
Movimiento respiracin
El diafragma es el msculo ms importante para efectuar la respiracin.
Durante la inspiracin, los msculos intercostales expanden el trax en el dimetro anteroposterior y
transversal. El diafragma, al contraerse, desciende y aumenta el dimetro vertical del trax. Al
descender el diafragma comprime las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos
escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como
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En cuadros de obstruccin de las vas areas, se puede observar en cada inspiracin, una retraccin del
hueco supraesternal que se conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los espacios
intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad respiratoria se observa una elevacin de las
alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.
Palpacin.
Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del trax (ej.: cuando
el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la
mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o palabras (ej.: treinta y tres).
Conviene tener un mtodo para recorrer y comparar los distintos sectores del trax.
La sensacin tctil que se logre depende de varios aspectos:
82
Se llama frmito a las vibraciones que se logran palpar y pueden tener distinto origen: la transmisin
de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardacos.
Otro aspecto que se puede evaluar es la expansin del trax durante la inspiracin. Se apoyan las
manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apfisis T10 y se le pide al
paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el trax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha
infiltrado el tejido subcutneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce
como enfisema subcutneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa).
Percusin.
En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis lo concerniente a la percusin.
Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El
mtodo directo, ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflacin de los
pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor
sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base
derecha es ms alta que la izquierda. La incursin del diafragma y el descenso de las bases pulmonares
se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire. Mediante la percusin, se
detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
En la regin paraesternal izquierda, entre el 3er y 5 espacio intercostal se percute un rea de matidez
que corresponde al corazn.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al
percutir la zona comprometida.
Si el paciente tiene un derrame pleural y se examina sentado, presenta una matidez en la base del
pulmn afectado, que asciende hacia la lnea axilar, determinando una curva parablica de convexidad
superior (curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la matidez se desplaza en la medida
que el lquido no est tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado tambin matidez
hdrica por el carcter seco o duro del sonido.
En un neumotrax (penetracin de aire al espacio pleural), el ruido que se obtiene al percutir es de una
hipersonoridad. Si el neumotrax es a tensin, el ruido podr adquirir una tonalidad ms timpnica y el
mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmticos, que atrapan aire y tienen un trax hiperinsuflado, o en enfermos
enfisematosos, la percusin de los pulmones es sonora o hipersonora. El carcter hipersonoro se capta
bastante bien con la percusin directa. Las bases de los pulmones habitualmente estn descendidas y la
incursin de los diafragmas es limitada. La espiracin es prolongada por la dificultad para expeler el
aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiracin de modo de ejercer un
efecto de vlvula que mantenga la va area ms distendida.
83
Auscultacin.
Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:
1. los normales que se generan con la respiracin
2. los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales
3. transmisin de la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se
generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un
flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcacin de los bronquios mayores, lobares y
segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como
consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera
ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se
generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la
periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torcica.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar
de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homlogos para descubrir diferencias
entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn aumentados a
un lado, o disminuidos al otro.
Para desplazar las escpulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El
examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentndolo al momento
de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la
mujer la interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por
la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una
hiperventilacin y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos,
conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos
agregados por esta condicin. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar ms con el
estetoscopio o mojar los vellos o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca
debe auscultarse a travs de ropa ms gruesa.
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Ruidos Auscultatorios
Ruidos respiratorios normales.
a. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la trquea. Se ausculta durante
toda la inspiracin y la espiracin. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la trquea en el
cuello.
a. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por
delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrs, en la regin
interescapular.
b. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que
logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce
el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin sobre gran
parte de la proyeccin de los pulmones en la superficie torcica.
c. Transmisin de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del trax de palabras
que pronuncia el paciente (ej.: treinta y tres). Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que
ejerce el parnquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
86
MP (+)
MP
(-)
y Crepitaciones,
reemplazado por especialmente hacia
ruido traqueal o el final de la
traqueobronquial inspiracin en el
(da origen a una rea comprometida.
respiracin
soplante o soplo
tubario).
MP
(-)
disminudo.
o Ninguno, o un frote
pleural si el derrame
no es muy extenso y
En la parte ms las hojas pleurales
rozan
alta de un derrame inflamadas
extenso se podra entre ellas.
auscultar un ruido
traqueobronquial
(soplo pleural).
87
Condicin
clnica.
Ruidos a
percusin.
la Palpacin de Ruidos
Ruidos
las
normales
adventicios.
vibraciones
vocales
(frmito
tctil)
y
auscultacin
de
la
transmisin
de la voz.
Normal
o Disminuidas. Frecuentemente Sibilancias.
Crisis
hipersonoro
opacados por Posiblemente
asmtica
Broncoespasmo (hiperresonante)
los
ruidos roncus (por
difuso
y en forma difusa.
adventicios
secreciones),
tendencia
a
(sibilancias).
se
puden
atrapar
aire.
palpar
Espiracin
frmitos.
prolongada
Podra
haber
Algunas
tiraje.
crepitaciones.
Disminuidas o Disminuidas o Ninguno.
Neumotrax Hipersonoro
espacio pleural (hiperresonante) ausentes en el ausentes en el
ocupado
por o timpnico en lado
lado
aire
que el
lado comprometido. comprometido.
interfiere en la comprometido.
transmisin de
los sonidos.
Hipersonoro
Disminuidas. MP
(-)
o Ninguno
o
Enfisema
desgaste
del (hiperresonante)
disminudo.
roncus,
parnquima
en forma difusa.
sibilancias y
pulmonar con
crepitaciones
atrapamiento
debido a la
de
aire
y
bronquitis
bronquitis
crnica.
crnica
asociada. A la
inspeccin:
posible trax en
tonel;
espiracin
prolongada y
con
labios
fruncidos;
cianosis; uso de
musculatura
accesoria.
88
Atelectasia
de un lbulo
pulmonar
(debido a una
obstruccin
de
un
bronquio
lobar
con
colapso del
parnquima
pulmonar
distal a la
obstruccin).
Ruidos a la Palpacin de
percusin. las
vibraciones
vocales
(frmito
tctil)
y
auscultacin
de
la
transmisin
de la voz.
Matidez en el En general,
rea de la disminuidas
atelectasia. (en
una
atelectasia
del
lbulo
superior
derecho
podra estar
aumentada
por
la
vecindad a la
trquea y el
bronquio
derecho).
Ruidos
normales
Ruidos
adventicios.
El murmullo Ninguno.
pulmonar est
ausente en la
zona
comprometida.
Preguntas:
1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales?
2. Hasta dnde llegan las bases pulmonares por detrs y por delante?
3. Hacia dnde se proyecta el lbulo medio sobre la superficie del trax
4. Cules son los ruidos normales del pulmn?
5. Cules son los ruidos agregados o adventicios en los pulmones?
6. Qu son las crepitaciones?
7. Qu es la respiracin soplante?
8. Qu son las sibilancias y los roncus?
9. Cmo se delimita la incursin de los hemidiafragmas?
10. Qu es cornaje y estertor traqueal?
89
dos aurculas
dos ventrculos
90
La sangre venosa llega a la aurcula derecha por las venas cava superior e inferior, sale del ventrculo
derecho hacia los pulmones por la arteria pulmonar, vuelve oxigenada a la aurcula izquierda por las
venas pulmonares y sale del ventrculo izquierdo hacia la aorta para irrigar todo el organismo. El
volumen de sangre que impulsa el corazn por minuto se llama dbito cardaco y depende del
volumen de sangre que se eyecta en cada sstole (dbito sistlico) y la frecuencia cardiaca. A su vez,
el dbito sistlico depende de la capacidad contrctil del miocardio, de la presin con la que se llenan
los ventrculos (precarga) y la resistencia que tienen para vaciarse (poscarga). El volumen de sangre
del ventrculo al final de la distole constituye su precarga para el prximo latido. La resistencia al
vaciamiento (Ej.: presin arterial), su poscarga.
El estmulo elctrico del corazn nace del ndulo sinusal, ubicado en la parte alta de la aurcula
derecha; desde ah viaja por las aurculas hasta llegar al ndulo aurculo-ventricular, ubicado en la
parte baja del tabique interauricular. Aqu el impulso elctrico sufre un ligero retraso y luego contina
por el haz de His y sus ramas (derecha e izquierda) y despus, a travs de las fibras de Purkinje,
estimula todo el miocardio y se contraen los ventrculos. La rama izquierda del haz de His tiene una
divisin anterosuperior y otra posteroinferior. Este sistema de conduccin especializado transmite el
impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. En el electrocardiograma, que es una
representacin grfica de la actividad elctrica durante el ciclo cardaco, la estimulacin de las
aurculas se manifiesta en una onda "P"; la activacin de los ventrculos, en el complejo "QRS" y su
posterior repolarizacin en la onda "T".
La irrigacin del corazn se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e izquierda, que nacen de
la aorta, distal a la vlvula artica. La izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una
rama lateral, llamada circunfleja.
En el ciclo cardaco se identifica la sstole, que corresponde a la contraccin de los ventrculos, y la
distole, que es el perodo en que se relajan y se vuelven a llenar de sangre proveniente de las aurculas.
Este llene ventricular tiene una primera parte que ocurre por el gradiente de presin entre las aurculas
y los ventrculos, y una fase final, que depende de la contraccin de las aurculas
a. En la sstole:
b. En la distole:
Al terminar de vaciarse los ventrculos, cae la presin en su interior y se cierran las vlvulas
artica y pulmonar, generndose el segundo ruido (R2), con su componente artico (A2) y
pulmonar (P2).
Al seguir bajando la presin dentro de los ventrculos, se abren las vlvulas mitral y tricspide y
entra sangre desde las aurculas; en ese momento, en algunos pacientes, se ausculta un tercer
ruido (R3). Hacia el final de la distole, ocurre la contraccin de las aurculas y en algunas
personas se escucha un cuarto ruido (R4).
Luego comienza otro ciclo cardaco con el cierre de las vlvulas mitral y tricspide.
92
Inspeccin.
En la inspeccin se trata de ver:
choque de la punta del corazn (pex cardaco), que se debe a la contraccin del ventrculo
izquierdo en la sstole. Habitualmente se encuentra en el 5 espacio intercostal izquierdo (o el
4 espacio), en la lnea medioclavicular ( 7-9 cm lateral a la lnea medioesternal). No siempre es
posible de ver.
obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericrdico de cierta magnitud, no ser
posible detectarlo.
Se encuentra de mayor amplitud (hipercintico) en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo,
insuficiencia mitral o artica. En la estenosis artica o si existe hipertrofia del ventrculo izquierdo, el
latido del pex es ms sostenido.
En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la regin baja del esternn o bajo el apndice xifoides
que se debe a la actividad del ventrculo derecho. Si este latido tambin se ve cuando el paciente
inspira, es ms seguro que es del ventrculo derecho y no la transmisin del latido de la aorta
descendente.
Cuando existe hipertensin pulmonar podra palparse la arteria pulmonar en el 2 o 3 er espacio
intercostal, en el borde esternal izquierdo.
Si existe un soplo cardaco intenso, se puede palpar un frmito que se siente apoyando firme los
pulpejos de los dedos o la palma de la mano.
(R2), luego los ruidos y soplos que ocurran en la sstole y luego en la distole. Es necesario ser capaz
de sustraer de la auscultacin otros ruidos que se interponen, como los de la respiracin.
Los ruidos y soplos provenientes de la vlvula mitral se reconocen mejor en el pex cardaco y
sus alrededores (foco mitral).
Los provenientes de la vlvula tricspide se escuchan mejor en la regin inferior del borde
esternal izquierdo (foco tricuspdeo).
Los ruidos y soplos que derivan de la vlvula artica se auscultan en el 2 espacio intercostal
derecho, junto al borde esternal (foco artico) pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta
el pex cardaco. El 3 espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo tambin se ha
llamado foco artico accesorio.
Como se puede apreciar, existe sobreposicin de los sitios de auscultacin, y muchas veces, para
reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos (ej.: caractersticas del pulso
arterial o venoso, modificaciones con la respiracin o con los cambios de posicin).
95
96
R2 (segundo ruido):
Se produce por el cierre de las vlvulas artica (A2) y pulmonar (P2). El componente artico (A2) es
ms fuerte y se ausculta en todo el precordio, desde el 2 espacio paraesternal derecho hasta el pex. El
componente pulmonar (P2) es ms dbil y, en condiciones normales, se ausculta en el 2 o 3 er espacio
paraesternal izquierdo; no se escucha en el pex o el foco artico.
Variaciones del segundo ruido se encuentran en las siguientes situaciones:
97
Desdoblamiento fijo del segundo ruido: es cuando ambos componentes se auscultan con una
separacin que no vara con la respiracin. Se encuentra en la comunicacin interauricular con
cortocircuito de izquierda a derecha y mayor flujo de sangre por la vlvula pulmonar.
R3 (tercer ruido):
Se relaciona con el llene rpido de los ventrculos (fase de llene ventricular pasivo) despus que se han
abierto las vlvulas aurculo-ventriculares. Se produce cuando el ventrculo est dilatado y no
distensible. Se debe diferenciar de un segundo ruido desdoblado y de un chasquido de apertura (tener
presente que en una estenosis mitral o tricuspdea no se produce tercer ruido por la limitacin del flujo).
Es de tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. El R3 ventricular izquierdo se
oye muy bien en el pex durante la espiracin (por la ntima proximidad del corazn a la pared
torcica) con el paciente en decbito lateral izquierdo. El R3 ventricular derecho se oye muy bien en
el borde paraesternal izquierdo bajo durante la inspiracin, (debido al aumento del volumen de llenado
ventricular derecho) con el enfermo en posicin supina.
Se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer
trimestre de un embarazo. Sin embargo, en cualquier otra circunstancia clnica, indica llenado
ventricular anormal. (ej.: insuficiencia cardiaca y regurgitacin mitral o tricuspdea). En estos casos, y
asociado a taquicardia, adquiere una cadencia de galope.
98
R4 (cuarto ruido):
Est causado por un aumento de rigidez (disminucin de la distensibilidad) de los ventrculos. Debido a
esto, la contraccin auricular produce un repentino incremento de la presin ventricular, y esta presin
es bastante mayor que la que se producira si el ventrculo aumentara su volumen para acomodar el
exceso de sangre que proporciona la sstole auricular. Se relaciona con vibraciones de las vlvulas, los
msculos papilares y las paredes ventriculares. Ocurre al final de la distole, justo antes de R 1. Es de
tono bajo y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio.
Cuando se origina en el corazn izquierdo se escucha en el pex en decbito semilateral izquierdo. Se
encuentra en miocardiopata hipertrfica, hipertensin arterial, estenosis artica, enfermedad coronaria.
Si se origina en el corazn derecho, lo que es menos frecuente, se ausculta en el borde esternal
izquierdo bajo y aumenta con la inspiracin. Se encuentra en hipertensin pulmonar y estenosis de la
vlvula pulmonar.
Se debe diferenciar de un primer ruido desdoblado. Junto con R 1 y R2, puede dar una cadencia de
galope. Si coexiste con R3, puede auscultarse un galope cudruple.
Si existe taquicardia, R3 y R4 se pueden fundir y se produce un galope de sumacin. Ocasionalmente
se puede escuchar un R4 en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una
fibrilacin auricular, no es posible encontrar un cuarto ruido.
Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, en la distole. Aunque la mayora de los
soplos representan alguna alteracin orgnica, existen algunos, especialmente en nios y
adultos jvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los
llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo
eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin
orgnica.
100
Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin
que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo:
aumentan hasta un mximo y luego disminuyen.
Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculoventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes
durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se
denominan holosistlicos o pansistlicos.
musical, etc.
102
103
En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula
mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo en decrescendo como rodada
mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en decbito
semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre los velos de la vlvula mitral,
impidiendo una apertura mxima, el primer ruido podra estar disminuido.
Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo
mesosistlico por eyeccin artica.
Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y
son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de
Graham Steell).
Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes:
un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y
un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde
cuando existe fibrilacin auricular. Se auscultan en el pex, especialmente en decbito
semilateral izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana
de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separacin
mxima al comenzar la sstole). Si existe hipertensin pulmonar secundaria, P2 es de mayor
intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a
palpar. El pulso arterial es de baja amplitud.
Cuando el soplo mitral se debe a la inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad
reumtica activa se le denomina de Carey-Coombs.
104
Soplos
Pulsos
Sstole: soplo
eyectivo
en
rombo
(predominio
mesosistlico).
Pulso
arterial
parvus y tardus.
Latido de ventrculo
izquierdo sostenido.
Soplo
Latido
del
mesosistlico. ventrculo derecho
sostenido
y
aumentado
de
intensidad.
Sstole: soplo Latido del pex
holosistlico aumentado
de
(se extiende amplitud
y
hasta R2).
prolongado.
105
Ruidos
Soplos
agregados
R3 en el Sstole: soplo
borde
holosistlico
esternal
que aumenta
izquierdo. con
la
inspiracin.
Pulsos
Pulso venoso yugular:
onda
"v"
gigante.
Latido del ventrculo
derecho aumentado de
amplitud y prolongado.
Pulso heptico.
Frmito palpable.
Soplo
holosistlico
que
puede
seguirse de un
soplo diastlico
en decrescendo
(rodada
mesodiastlica)
o R3
Distole: soplo Pulso cer. Presi
en
arterial
diferencial
decrescendo.
aumentada. Danza
En
casos
arterial en el cuello.
severos, soplo
Latido del ventrulo
funcional
de
izquierdo de mayor
estenosis mitral
amplitud
y
(Austin Flint) y
desplazado
hacia
un
soplo
abajo y lateral.
mesosistlico
de eyeccin.
106
Hipertensin
pulmonar.
P2
acentuado
(podra
ser
palpable).
Ductus
persistente
(en el primer
y
segundo
espacio
intercostal
izquierdo,
bajo
la
clavcula).
Comunicacin interauricular
(CIA).
Desdoblamiento
fijo del segundo
ruido.
Soplos
Pulsos
En distole:
Contraccin
del
rodada mitral, ventrculo
despus del derecho se
chasquido de podra
apertura,
y palpar.
refuerzo
presistlico. Pulso puede
estar
disminudo
Clic
de Soplo
Pulso
eyeccin sistlico
de venoso
pulmonar. eyeccin
yugular con
R4
pulmonar;
onda
"a"
derecho. eventualmente gigante.
soplo
Latido
diastlico de ventrculo
regurgitacin derecho
pulmonar
sostenido.
(GrahamSteell).
Soplo
Pulso cler.
continuo ms Presin
intenso hacia arterial
el
segundo diferencial
ruido (soplo aumentada.
en
Latido vivo
maquinaria). de
Frmito.
ventrculo
Posible
izquierdo.
rodada mitral
(por aumento
de flujo).
Soplo
Latido vivo
sistlico
de del
eyeccin
ventrculo
pulmonar.
derecho.
Soplo
diastlico
(rodada)
a
nivel de la
vlvula
tricspide.
La combinacin de una estenosis con una insuficiencia en una determinada vlvula se denomina
107
Preguntas:
108
deberse a un cncer.
Palpacin
La palpacin se efecta frecuentemente estando la paciente en decbito dorsal. Se le pide que
levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrs de la cabeza. La mano
del examinador presiona la glndula contra la pared torcica y la recorre sistemticamente. Puede
ser en forma radial o por cuadrantes. La palpacin debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido
glandular debajo del pezn, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas. Tambin se puede
efectuar una palpacin bimanual que es til especialmente para delimitar mejor los ndulos que se
detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los dems dedos de la manos con el
fin de sentir las estructuras contenidas en la glndula.
Las mamas voluminosas son ms difciles de examinar y la posibilidad que se escape un ndulo es
mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografas y ecotomografas, especialmente
pasados los 50 aos; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cncer, estos exmenes se
practican en forma ms precoz.
Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama:
Las mujeres deben tener el hbito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto
levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en
la ducha o al acostarse. Si estn acostumbradas a este procedimiento, notarn precozmente una
lesin nueva.
Antes de la menstruacin y durante los primeros das de ella, es frecuente que se palpen ndulos,
que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendra que el examen se efecte una a dos semanas
despus.
Si se palpa un ndulo, se debe precisar:
Por el pezn pueden salir distintos lquidos en forma espontnea o exprimiendo la glndula o el
pezn mismo. Estos lquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemtico o
purulento), segn la causa que los produzca. En el embarazo, trastornos endocrinolgicos o por
efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa (galactorrea). La salida de un material
serohemtico puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para
identificar a cul conducto corresponde, se presiona la areola en forma radial y se ve por qu
conducto sale el lquido.
Entre las lesiones palpables destacan los ndulos de una enfermedad fibroqustica. Tambin
lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas y que son ms frecuentes en mujeres
jvenes. Un cncer de mamas se palpa como un ndulo duro, de bordes poco precisos, y puede estar
fijo a la piel o a los planos profundos, pero en realidad, puede palparse como cualquier otro ndulo.
Ante la duda de la naturaleza de una lesin, conviene efectuar una mamografa. El rendimiento de
este examen disminuye en mamas muy fibrosas. Tampoco logra diferenciar entre un ndulo slido y
un quiste, por lo que frecuentemente se complementa con una ecotomografa.
La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios
comprometidos. Separando el brazo del costado del trax, el examinador palpa la axila con sus
cuatro dedos presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y
con la mano izquierda, la axila derecha.
El desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal, se llama ginecomastia. Es frecuente
de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente
por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la
cirrosis heptica. Los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, aunque es poco
frecuente.
Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroadenoma, cncer
mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
111
Cuadrante superior derecho: hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin
derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon).
Cuadrante superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas,
parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo
esplnico del colon).
Cuadrante inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del
rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa
izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal.
112
Hipocondrio derecho: lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon.
Epigastrio: estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior.
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del
rin izquierdo, glndula suprarrenal.
Flanco derecho: parte del rin derecho y del colon ascendente.
Regin umbilical: porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
Flanco izquierdo: parte del rin izquierdo y del colon descendente.
Regin ilaca derecha: ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del
urter, canal inguinal.
Regin del hipogastrio o suprapbica: tero, vejiga, colon sigmoides.
Regin ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la
continuacin de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas
ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura
de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la
12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente
de los riones.
Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de l. Por ejemplo, una
neumona basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del
miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores
referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones
distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.
evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podra colocar su mano sobre
la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y despus de unos instantes pasar al examen
directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.
Inspeccin.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un
proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. Tambin puede ser
importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribucin del vello o si
existe circulacin colateral anormal.
La forma del abdomen depender de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin
del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores,
ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana.
En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si
se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas. Si estando de pie, se
aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero
grvido es una situacin bien conocida. La caracterstica principal es el crecimiento desde el
hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga distendida
que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el
cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia,
para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una iluminacin algo tangencial
para que las curvaturas en la superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire
profundo, de modo que al bajar el diafragma, las vsceras protruyan.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la
inspiracin se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona
y empuja las vsceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parlisis diafragmtica, en vez de un
abombamiento puede ocurrir una depresin si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presin
negativa que se genera dentro del trax (respiracin paradojal). En la parte alta del abdomen se puede
observar, especialmente en personas delgadas, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel.
Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres que
han tenido embarazos y en personas que han sufrido cambios bruscos de peso. Cuando tienen una
coloracin prpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (ej.: sndrome de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la regin periumbilical una coloracin azulada que
constituye el signo de Cullen (ej.: en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrgicas,
con sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloracin azulada en las regiones
lumbares (signo de Grey Turner).
114
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristlticos de asas intestinales. Esto es ms
evidente cuando existe una obstruccin intestinal aguda que se asocia a distensin del intestino y
aumento del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe ascitis se puede ver que protruye hacia
fuera (ombligo evertido). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por
enrojecimiento y secrecin.
La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una
distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el
obligo. Esta distribucin se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o virilizantes en la
mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen ms evidentes cuando la persona puja. Una
eventracin es la protrusin de tejidos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura
abdominal en cicatrices quirrgicas, pero contenidas por la piel (hernias incisionales). En una
evisceracin ocurre una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de
una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
A nivel de la lnea media del abdomen, por encima del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en
relacin a maniobras de Valsalva (aumento de la presin intraabdominal) por separacin de los
msculos rectos (distasis de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un
pequeo defecto o solucin de continuidad de los planos ms profundos de la pared, en dnde se puede
presentar una hernia de la lnea alba.
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podran hacer ms notorias al solicitar al paciente
que ponga la musculatura del abdomen tensa (ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando
sentarse).
Cicatrices quirrgicas :
McBurney: es una incisin en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del
msculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilaca anterosuperior, que se usa en
apendicectomas. En apendicitis de difcil diagnstico o complicadas con peritonitis, se usa una
incisin paramediana derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
Kocher: es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para
colecistectomas. Para esta operacin tambin se usa una incisin paramediana derecha
supraumbilical. Actualmente la mayora de las colecistectomas se efectan mediante
laparoscopa y las incisiones que se encuentran son pequeas (en reborde del ombligo y una o
dos en cuadrante superior derecho).
Incisin mediana supraumbilical usada para operaciones del estmago y otras estructuras del
hemiabdomen superior
Pfannenstiel: es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana en el sentido del
pliegue suprapbico, que se usa para efectuar cesreas u operaciones ginecolgicas como
histerectomas. Antes era frecuente que se hiciera una incisin mediana infraumbulical.
115
Porto-cava: se observa cuando est aumentada la circulacin venosa por las venas
periumbilicales, debido a una obstruccin de la vena porta, tal como ocurre en pacientes con
cirrosis heptica avanzada. Las venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso
sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".
Cava-cava: es una circulacin venosa colateral que se ve cuando existe una obstruccin de la
vena cava inferior. Las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre
fluye en sentido ascendente.
La direccin del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos ndices de cada mano sobre un
segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y
aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento.
Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada,
quiere decir que el dedo que todava la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno
u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos
vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin, ya que stas pueden alterar los ruidos
intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes
del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales para
poder distinguir cundo estn aumentados y cundo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede
distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos
regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de
borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas los ruidos intestinales o hidroareos estn
aumentados en frecuencia e intensidad.
Se puede auscultar en la regin epigstrica un bazuqueo gstrico (ruidos de tono alto semejantes a los
que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido) cuando el estmago est distendido
con lquido. Esta distensin puede producirse por una obstruccin a nivel del ploro (sndrome
pilrico) o por gran ingesta de agua previamente. Para encontrar el bazuqueo, el examinador debe
sacudir con las manos la aparte media del epigastrio
Cuando existe una parlisis intestinal (leo paraltico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los
ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales estn
ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con lquido y aire. Si
se sacude el abdomen del paciente, se auscultan ruidos de sucusin, semejantes al bazuqueo gstrico.
Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un leo mecnico, por obstruccin intestinal, los ruidos estn aumentados junto con la mayor
actividad peristltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el
incremento del dolor de carcter clico.
116
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias Se
escuchan mejor con la campana del estetoscopio:
aorta
(en
lnea
renales
(paramediano
supraumbilical,
ilacas
(paramediano
infraumbilical,
femorales (en las regiones inguinales).
media,
a
a
supraumbilical)
cada
lado)
cada
lado)
En todo enfermo hipertenso se debe buscar soplos que deriven de la estenosis de las arterias renales; se
ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los ngulos costovertebrales.
El escuchar un soplo que ocurre slo la sstole en la proyeccin de la aorta descendente, las ilacas o las
femorales, no significa necesariamente que haya una estenosis de la arteria. Sera ms especfico, si el
soplo se escuchara tanto en la sstole como en la distole.
En mujeres embarazadas, se puede auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18
semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.
Percusin
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el
tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por
acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis) o un aumento de volumen anormal
(tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulacin de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
En la ascitis, se percute el abdomen estando el paciente en decbito supino y se delimita un rea central
de sonoridad normal, rodeada por una zona perifrica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate.
Debido a que el lquido encontrado dentro de la cavidad abdominal se desplaza con los movimientos
hacia el nivel ms bajo, se examina al paciente tanto en decbito supino como en decbito semilateral
derecho e izquierdo. A travs de la percusin, se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido
mate. Se puede hacer una marca con un lapiz en ambos flancos para comprobar la diferencia del nivel
de lquido entre la posicin supina y la semilateral. Si existe una variacin mayor a 4 cm en la matidez
desplazable, sugiere la presencia de ascitis.
En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede
encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer un
diagnstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un paciente tiene ascitis es el signo de la ola. Este consiste
en dar unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como
ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta). Para evitar que las ondas propagadas se deban a un
efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en la lnea media del
abdomen. No es un signo confiable, ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
117
Si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra
una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de
mayor sonoridad que corresponde a aire contenido en el estmago. Esto se acenta despus de ingerir
una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensin del estmago.
En el examen del hgado, se puede utilizar tanto la percusin como la palpacin para delimitar los
bordes hepticos.
La percusin se utiliza para precisar el lmite superior. Por la cara anterior, se percute desde el 3
espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular y se va descendiendo. El nivel en que el sonido
pasa de claro a mate, corresponde al borde superior del hgado. Habitualmente se ubica en el 5 a 7
espacio intercostal. Debe recordarse que este nivel puede cambiar segn el paciente est en inspiracin
o en espiracin.
Para delimitar el borde inferior del hgado se utiliza predominantemente la palpacin, aunque tambin
se puede usar la percusin. En este caso, se comienza percutiendo ms abajo del reborde costal y se va
subiendo por la lnea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transicin entre un ruido sonoro y uno
mate. (palpacin del hgado se explica ms abajo).
Si se ha efectuado una marca entre el lmite superior e inferior del hgado, se tiene la proyeccin
heptica que normalmente es de 6 a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia.
Ocasionalmente no se encuentra la matidez heptica por la interposicin de una asa del colon entre el
hgado y la pared torcica o porque existe un neumoperitoneo (ej.: lcera duodenal perforada). Al
delimitar el borde inferior del hgado con la percusin, se facilita la palpacin posterior. Con la
inspiracin profunda, el hgado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la posicin del hgado con la
respiracin deben ser considerados al estudiar la proyeccin heptica, de modo de hacer la medicin en
inspiracin o en espiracin.
El bazo tambin se explora mediante la percusin. Se encuentra en una posicin oblicua a nivel
subcostal en el hemitrax izquierdo, por detrs de la lnea medioaxilar. Se percute estando el paciente
en decbito supino, tratando de encontrar una pequea rea de matidez esplnica que puede estar entre
la 6 y la 10 costilla, y que en condiciones normales, no sobrepasa la lnea axilar media. Si la matidez
se extiende ms all de la lnea axilar anterior, existira esplenomegalia. Posteriormente el examen
debe complementarse con la palpacin del polo inferior del bazo.
Palpacin
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se
evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o
involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas.
Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo
y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme.
Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatoma normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se
encuentra rgido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (ej.: peritonitis generalizada) o
118
localizada (ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurolgicos impiden al paciente relajar
bien su abdomen (ej.: ttanos, demencia).
A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles
las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar
sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo el xifoides. Al repetir la palpacin con cuidado
es posible que la molestia no se repita. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la
presin y la de abajo efecta la palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas
personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad,
pulsacin, movilidad y movimientos con la respiracin. Ante la duda si la masa es de la pared o
intraabdominal, se solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los msculos
abdominales: si es de la pared, sigue palpndose; si es profunda, se vuelve ms difcil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba: vejiga distendida, tumor ovrico, tero miomatoso.
Tambin lo hace un tero grvido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior.
Otras masas tienen una localizacin diferente segn procedan del apndice, del colon, ganglios
retroperitoneales, aorta, pncreas, estmago, vescula biliar, hgado, bazo, riones, etc. En cada caso se
debe precisar cada una de los atributos que se mencionaron ms arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su localizacin, irradiacin, maniobras que lo aumentan o lo
disminuyen. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin
necesaria para el diagnstico. Aunque habitualmente se palpa con los dedos de la mano, algunos
dolores se localizan mejor con un slo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con ms frecuencia en sitios especficos. Una apendicitis duele al
presionar inmediatamente lateral al punto medio de una lnea imaginaria que se proyecta entre el
ombligo y la espina ilaca anterosuperior. Una colecistitis aguda duele bajo el reborde costal derecho,
lateral al borde del msculo recto abdominal. Una diverticulitis duele en el cuadrante inferior
izquierdo.
Uno de los dolores ms fuerte se deben a la irritacin del peritoneo (peritonitis). En estos casos puede
bastar una suave presin o incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor.
Cuando el paciente tose, tambin se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se describe el signo
del rebote (signo de Blumberg) que consiste en un dolor que se produce al retirar rpidamente del
abdomen los dedos que examinan. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla. Este signo se
desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor dolor.
119
Enganchar el hgado orientando la mano desde el trax hacia el abdomen, arqueando los dedos
en el reborde costal.
Colocar la mano izquierda, subiendo desde el abdomen hacia la pariilla costal y presionar hacia
arriba tratando de bascular el hgado.
Colocar la mano empuada entre la pared costal y la superficie de la cama formando una cua.
Una tcnica que se ha descrito para precisar el borde inferior del hgado consiste en colocar la
membrana del estetoscopio sobre la zona heptica en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo
de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se ausculta. El rasquido se va
acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el borde del hgado el sonido se intensifica.
Por ltimo, la informacin que se ha obtenido mediante la percusin del borde inferior del hgado
puede orientar la palpacin. con los dedos paralelos al reborde costal.
Los dedos deben partir en bsqueda del borde heptico alejados del reborde y al encontrarlo, deben
dejar que la superficie del hgado se deslice bajo ellos. La palpacin se comienza en la lnea
medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o ms all si el lbulo izquierdo est
hipertrofiado. Esto permite identificar las caractersticas del borde del hgado y de su superficie, y la
consistencia del tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso
uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian.
En la cirrosis heptica el borde es ms cortante, la consistencia dura y la superficie podra encontrarse
nodular.
En un tumor heptico, se puede encontrar un ndulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de
un hgado cirrtico.
Un hgado congestivo por insuficiencia heptica es de borde romo, puede ser algo sensible, y la
consistencia firme.
En una hepatitis aguda infecciosa el hgado est algo crecido y puede ser sensible al palparlo.
Ocasionalmente se palpa un lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca y que es una
variante anatmica sin mayor importancia (lbulo de Riedel).
120
Vescula Biliar
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde heptico, a la altura del borde lateral de
msculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al
presionar en ese sitio al final de una inspiracin (signo de Murphy). Podra palparse una masa de
bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epipln (plastrn vesicular). La
impactacin de un clculo biliar en el conducto cstico puede llevar a una vescula palpable (hidrops
vesicular). La palpacin de una vescula que no duele en un paciente ictrico mayor de 50 aos hace
plantear el diagnstico de un cncer que obstruye el coldoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relacin al borde heptico puede tener relacin con un tumor
canceroso de la vescula o del hgado.
Bazo
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina con la mano derecha, estando el paciente en
decbito supino y el examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque
existen excepciones. Si es palpable, significa que est aumentado de volumen en la mayora de los
casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que examina se dirigen hacia el hipocondrio
izquierdo y van al encuentro del polo inferior del bazo mientras el paciente efecta una inspiracin
profunda por la boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal, ya que un bazo grande podra
escaparse. Algunas personas prefieren adems apoyar la mano izquierda bajo la parrilla costal y
presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo ms prominente.
Otra posicin usada para palpar el polo inferior del bazo es la posicin de Schuster. El paciente se
encuentra en un decbito lateral derecho con las piernas semiflectadas de modo de relajar la
musculatura abdominal. El examinador se coloca detrs del paciente para palpar el hipocondrio
izquierdo con sus dedos en garra.
Se debe identificar el tamao y la consistencia del bazo. En ocasiones alcanza un gran tamao (ej.:
leucemia mieloide crnica). Una causa frecuente de esplenomegalia es por hipertensin portal en el
curso de una cirrosis heptica. Las hemlisis crnicas tambin dan esplenomegalia. Cuando est
crecido como respuesta a una infeccin (ej.: fiebre tifodea, endocarditis bacteriana) es de consistencia
blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor.
Riones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen, retroperitoneal. En su
parte superior quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco ms bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de ser palpable. Existen alteraciones renales en las
que estn ms grandes y se logran palpar con ms facilidad: (ej.hidronefrosis, rin poliqustico, tumor
renal). Una ptosis renal tambin facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y otra por atrs, se confirma que se trata de un
rin
(contacto lumbar). El empuje que se ejerce desde atrs se transmite hacia delante
121
Para palpar el rin derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la regin lumbar, inmediatamente
por debajo de las costillas, y la mano derecha, sobre el flanco, lateral al borde del msculo recto
abdominal. Se ejerce presin logrando un efecto de "sndwich". Una maniobra que puede aumentar la
posibilidad de palpar el polo inferior, es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y as, al
descender el rin, el examinador trata de "atraparlo" con sus manos. En la espiracin, el rin se
debiera "escapar".
Para palpar el rin izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano
izquierda en la fosa lumbar izquierda, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la
mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicndose el examinador en el lado izquierdo del
paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el rin derecho. En este caso, la mano
derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
Aorta
Es posible palpar en personas de contextura delgada. Es frecuente sentir en la regin del epigastrio un
latido transmitido desde la aorta. En mayores de 50 aos es importante tener una mayor preocupacin
por evaluar su dimetro, ya que con la edad es ms frecuente encontrar dilataciones aneurismticas.
Para evaluar este aspecto, se usan las dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la lnea media o
ligeramente hacia la izquierda. El dimetro normal, sin contar con la contribucin de la pared
abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene evaluar al
paciente con una ecotomografa
inguinal y las crurales por debajo de l. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal,
constituye una hernia nguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congnitas o adquiridas. Los esfuerzos fsicos y la necesidad de aumentar en
forma repetida la presin intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con
crecimiento de la prstata, favorece su aparicin.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie.
Tambin al toser o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En otras ocasiones, no
se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto puede ocurrir por adherencias que se han
formado, porque es de gran tamao o porque est atascada o estrangulada. Una hernia atascada es
aquella que no se puede reducir, pero no tiene compromiso de los vasos sanguneos. Una hernia
estrangulada tiene adems compromiso vascular, que puede determinar una necrosis de los elementos
contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaa de mucho dolor, no se
debe efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino. Las
inguinales directas se presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y
tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstruccin intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras est en decbito dorsal. Si la hernia est afuera, es fcil
de ver y palpar. De no ser as, se le solicita al paciente que tosa o efecte una maniobra de Valsalva
para hacerla ms evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En esta posicin, el
rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presin con
los dedos es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el
deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y eventualmente se
escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensacin es categrica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal
a travs del anillo inguinal superficial (o externo), invaginando la piel del escroto. Este anillo
normalmente no permite el paso del dedo, pero podra estar dilatado por la presin que ha ido
ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamao significativo. Cuando el paciente puja, el saco
herniario choca con el dedo. No interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta,
ya que el cirujano tendr las referencias anatmicas en forma ms confiable al momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente
de una obstruccin intestinal.
El diagnstico diferencial se hace con adenopatas y abscesos.
123
Tacto rectal
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen, ya que puede aportar
informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones. Cualquiera sea la posicin elegida, se debe
respetar el pudor del paciente.
a. en decbito lateral, abitualmente sobre el lado izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de
las caderas y rodillas, o con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba
semiflectada (posicin de Sims)
b. estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
c. estando el paciente en decbito ventral sobre una mesa ginecolgica, o de pie, pero flectado
hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una posicin genupectoral en la que
se apoya sobre las rodillas y codos.
En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad o si se ven
hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos u otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podra
ser conveniente disponer de una linterna para tener una mejor iluminacin. Ante la sospecha de un
prolapso rectal, se le solicita al paciente que puje. Tambin podran protruir plipos o hemorroides
internos.
Cuando se observa una lesin se ubica segn los punteros del reloj, definiendo las 12 horas en la lnea
media ventral y las 6 horas, en la lnea media dorsal.
Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con
vaselina, dejando en la punta un poco ms. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco
el orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un mnimo de
molestias. En la introduccin se aprecia el tono del esfnter anal. Cuando el examen provoca dolor o
en personas tensas, es frecuente encontrar un tono aumentado; en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. Una fisura o un hemorroide trombosado pueden
generar tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona
abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de
deposiciones. En la pared anterior se palpa la prstata en los hombres y el cuello uterino en las mujeres.
Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formacin en las paredes de la ampolla que
sea sugerente del crecimiento de un tumor. En apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La prstata se palpa normalmente como una nuez de un dimetro de 4 cm, cuya pared posterior
protruye hacia el lumen rectal aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco
central. La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesculas
seminales en la parte de ms arriba. En personas mayores de 40 aos, la prstata puede estar aumentada
de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prosttico). Si se palpa un ndulo de consistencia
ms dura que el resto de la glndula o de forma irregular, debe plantearse la posibilidad de un cncer.
La deposicin que se observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y
de un color marrn (castao). Si es de color negro (melena), sugiere sangre de la parte alta del tubo
124
Del
Examen
Fsico
Segmentario
Auscultacin Percusin
Palpacin
Buscar lmite superior e Buscar
borde
inferior
Proyeccin
normal:
Hgado
Bazo
Rin
derecho
Rin
izquierdo
Distensin del
tero
grvido, hemiabdomen
inferior.
gran
quiste
ovrico,
globo
vesical
Aorta
Ascitis
Latido
epigastrio
en Podra haber
un
soplo
sistlico
Abdomen
protuberante y
eventualmente
inferior.
heptica
9-12 cm
El rea de matidez Tratar de palpar el polo
esplnica normalmente no inferior (si es de tamao
sobrepasa la lnea axilar normal, habitualmente en
anterior.
adultos no se logra palpar).
Intentar
posicin
de
Schuster.
Posible palpacin del polo
inferior
Normalmente no se palpa.
Matidez de convexidad Se palpa una masa de
superior.
convexidad superior.
Se palpa un latido en el
epigastrio. Intentar evaluar
el dimetro de la aorta en
personas mayores de 50
aos.
Sonoro o timpnico en la Signo de la ola. Signo del
regin
periumbilical. tmpano.
Matidez en los flancos e
125
hipogastrio.
desplazable.
Matidez
Apendicitis
aguda
Pielonefritis
aguda
Palpacin
Palpacin de
la
vescula
distendida o
de un plastrn.
Signo
de
Murphy (+).
Punto
de
McBurney
(+). Signo de
psoas-ilaco.
Signo
del
rebote
(Blumberg) si
existe
peritonitis.
Puopercusin
positiva en fosa
lumbar del lado
comprometido
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
Cmo se determina la proyeccin heptica?
Qu maniobras se recomiendan para palpar el bazo?
Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
Qu maniobra se recomienda para palpar el polo inferior del rin derecho?
Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural?
Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?
126
127
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se
pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato
uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados,
frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos
(Candida).
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral desemboca ms
abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y el
prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes indurados,
fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas,
que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a
infecciones virales.
128
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el centro,
son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en
hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por
debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe
estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas
probables (ej.: infeccin por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a
quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en
enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la insuficiencia cardaca, sndrome
nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para
palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre
los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan
palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio.
Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar
un poco el testculo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda indicar la
presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una
ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la
aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen
momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeas, a una
masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtico. Los
epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms
grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones
lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el
volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado
(como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor
frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
129
Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa
como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de
evolucin benigna.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones
urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con
infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede
llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es
extremadamente dolorosa.
Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo
sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del
cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie.
Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad.
Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis,
por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones cromosmicas (sndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores,
procesos inflamatorios y cuadros edematosos.
130
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen de
abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que
protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las
vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el
surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se
debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en
forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos.
Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y la determinacin del antgeno
prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente,
desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula est aumentada de
tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis,
hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del
pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele,
varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
131
ms
articulaciones
comprometidas
2. Tipo de compromiso
Asimtrico
inferiores
Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin, habitualmente
del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica de grandes
articulaciones, principalmente de extremidades inferiores
Hombro
Puntos anatmicos de referencia:
Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral
hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro
Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la
punta del acromio.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por donde corre
el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin externa del
brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
hombros.
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
134
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia
adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y
15.
Puntos anatmicos de referencia:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y a la
extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos
colgando al lado del cuerpo:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin
pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo palmar) es el
nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel carpiano cuyos
sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la
superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.
135
Examen de la mueca
Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal
de la mueca, que es fluctuante y sensible
Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son:
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interfalngicas
proximales (IFP) y distales (IFD)
Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fija de
algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas
diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
136
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de
aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en
el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, a l
presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Movimientos:
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las
bursas
(presencia
de
bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o
o
o
o
o
flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango
disminuye con la edad
abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
aduccin: hasta 40
rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie hacia
lateral)
rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia
medial)
137
Rodilla
Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula.
Puntos anatmicos de referencia:
Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendn
rotuliano
Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a ambos lados
de la rodilla
Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia
Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La
estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se
ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn
rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del cuadrceps (la
atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de la extremidad inferior.
Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu
varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama
genu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin
femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla,
y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o
o
Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles
o palparse), y seran manifestacin de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla:
138
signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca
poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario
del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se
cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta.
o signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada
en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las
dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable
o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
139
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y
1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos
convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las
apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la columna), la musculatura
paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis
espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas
debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predominantemente entre la
1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El
resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante
rgida, y a nivel lumbar, lo que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa que la
afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de la lesin. Por esta
razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico que incluya evaluacin de
fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad
inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante,
no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su
eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al otro, con
deformacin de la caja torcica.
Movilidad
Flexin: 60-90
Extensin:60-90
Flexin lateral: 30-60
Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los
pies colgando para fijar la pelvis
***Rotacin: 45-75
Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis
Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser mayor a 5
cms.
Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar ms debajo
de la lnea de las rodilla
Flexin lateral: 30
Extensin: 30
*** y rotacin?
Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso
neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:
C5:
motor:
Sensibilidad
Reflejo: bicipital
C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad
en
cara
lateral
antebrazo
y
lado
radial
mano
Reflejo radial***.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin dedos
(extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
C8 motor: separacin de
Sensibilidad en lado cubital mano
abduccin
en
brazo
cara
dedos
(deltoides)
lateral
(interseos)
flexin
flexin
del
(flexores
(bceps)
brazo
dedos)
Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical.
Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiacin del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asociado.
El lumbago puede ser de dos tipos:
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la
distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es
una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raz.
Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta
con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se
tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el elevar
la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si aparece
dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo, bursitis,
tendinitis
Preguntas:
1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular?
2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen?
3. En qu consiste el "codo del tenista"?
4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano?
5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos?
6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea?
7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera?
8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla?
9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie est cado?
10. Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico?
11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. Cmo se diagnstica una lumbocitica?
13. Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna?
142
Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en sus aspectos
ms esenciales.
143
Exmenes complementarios
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada paciente. Es
normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera vez o si en otras
ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones
que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe
tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente
femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto
tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar
extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente por dos
hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la
vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de intentar usar un espculo es
necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se
coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma). Segn el tipo de estribos, sus
piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan
flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa.
El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre
las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una
buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la
que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la
paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan tomado las
muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la
orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espculo ms adecuado e
introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar
instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la
144
introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de
la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al
vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan
los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia atrs. Se introduce el espculo
ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua
inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos.
El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las
hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A
veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el
crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminacin, se
observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se
toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os
externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes
simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico
(tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cncer de
esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado
anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido
que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las caractersticas de las clulas.
Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de la vagina.
Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe
rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento.
145
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los dedos
ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican
los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en agua que no est contaminado
por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el
guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con los
otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior que la anterior. Se debe avanzar
hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad
y
sensibilidad
a
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)
los
movimientos
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra
mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona tratando de enganchar
el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la abdominal y se precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno
mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en el frnix
anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal
o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la
palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, especficamente los ovarios. Los dedos
en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
146
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van
achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su
menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo tubario o un
proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello uterino es dolorosa y se
asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo
o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el
abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al
laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal, himen,
frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os
cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou, examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
147
Examen Neurolgico
Cualquier dificultad que se presente en el fluir del LCR puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de
los ventrculos). El encfalo se encuentra contenido en el crneo que es una estructura sea rgida. El
aumento de la presin dentro del crneo produce una hipertensin endocraneana (ej: debido a
tumores o hemorragias).
La mdula espinal es una formacin cilndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se
divide en cinco regiones: cervical, torcica (o dorsal), lumbar, sacra y coxgea. Su extremo inferior
llega hasta las vrtebras L1-L2 desde dnde se continan las races lumbares y sacras formando la
cauda equina (o cola de caballo). Los ncleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales
estn en el centro de la mdula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa,
con dos astas anteriores y dos posteriores.
Nervio
craneano
Olfativo
ptico
Oculomotor
Funcin
Olfato
Visin
Constriccin pupilar, apertura de los ojos y la mayora
de los movimientos extraoculares
Mirada hacia abajo en direccin nasal
IV Troclear
Funcin motora: msculos temporales y maseteros
V Trigmino
(masticacin y movimientos laterales de la mandbula)
Funcin sensorial: sensibilidad de la cara (rama
oftlmica, maxilar y mandibular)
Desviacin lateral de los ojos
VI Abducente
Funcin motora: movimientos de la cara (frente,
VII Facial
orbiculares,peribucales)Funcin sensorial: sensibilidad
gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor
salado, dulce, amargo y cido)
Audicin (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)
VIII Auditivo
IX Glosofarngeo Funcin motora: faringeFuncin sensorial: sensibilidad
gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado,
dulce, amargo y cido), sensibilidad de la faringe, de la
porcin posterior del tmpano y del conducto auditivo
externo
Funcin motora: velo del paladar, faringe y
X Vago
laringeFuncin sensorial: faringe y laringe
Inerva los msculos esternocleidomastodeo y la
XI Accesorio
porcin superior del msculo trapecio
espinal
Inerva la lengua
XII Hipogloso
I
II
III
149
Nervios perifricos.
De la mdula espinal salen 31 pares de nervios perifricos:
8 cervicales
12 dorsales
5 lumbares
5 sacros
1 coccgeo.
Cada uno de ellos tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raz posterior
(dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las fibras motoras, que nacen en el asta anterior de la mdula
espinal (motoneurona inferior), reciben informacin desde el cerebro (motoneurona superior). Las
fibras sensoriales transmiten impulsos desde receptores en la piel, mucosas, msculos, tendones o
vsceras.
Conexiones que influyen en los movimientos.
Tractos corticoespinales (piramidales): conectan la corteza motora del cerebro con las
motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula espinal (permiten los
movimientos). A nivel del bulbo raqudeo se produce una decusacin de las fibras (esto hace
que una lesin en un hemisferio se manifieste con parlisis en el otro lado). En la mdula
espinal las fibras forman los tractos piramidales. Las fibras de la corteza motora que conectan
con nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares).
Dolor y temperatura: las fibras que traen el estmulo desde la periferia (piel, vsceras) entran a
las astas posteriores de la mdula espinal y hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan al
lado opuesto y suben en la mdula espinal por los tractos espinotalmicos hasta llegar al
tlamo y de ah al cerebro.
Posicin (propiocepcin) y vibracin (al estmulo con un diapasn): los impulsos nerviosos
entran a la mdula espinal directamente a las columnas posteriores y suben hasta el bulbo
raqudeo donde hacen sinapsis con neuronas cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto en
direccin al tlamo y de ah a la corteza cerebral.
Tacto superficial: las fibras que permiten el tacto fino viajan por las columnas posteriores
junto con las fibras que llevan la sensacin de posicin y vibracin. El tacto grueso, que
permite sentir el estmulo tctil pero sin una localizacin exacta, va por fibras que hacen
sinapsis en las astas posteriores con neuronas cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por
los tractos espinotalmicos hasta el tlamo.
150
Dermtomos.
Son reas de la piel inervadas por un determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los
distintos dermtomos del cuerpo y permiten ubicar las lesiones.
Algunos dermtomos relacionados con la sensibilidad que conviene recordar son:
pezones
ombligo
regiones inguinales
ortejos 1, 2 y 3 de los
pies
ortejos 4, 5 de los pies
y taln
D4
D10
L1
L5
S1
1. Nivel de conciencia
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo rodea. Cuando el
paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo siguiente.
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a
otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la regin
infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la regin retroauricular, sobre el
proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estmulos de
distinta intensidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado
de ser prudente, saber dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Niveles de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Coma: no hay ninguna reaccin a estmulos externos, incluso, aquellos capaces de producir
dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son ms bien reflejos.
2. Lenguaje
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluacin del lenguaje
se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas
atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran.
La extensin de esta evaluacin depender de trastorno que exista.
152
3. Memoria
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o ms antiguos (hechos
remotos). Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.
Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (ej.: auto,
lpiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide recordarlos.
operaciones matemticas simples (ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones,
etc., pudiendo aumentarse el grado de complejidad).
inversin de series. Por ejemplo, contar desde 20 a 0, saltndose de 2 en 2 (20 18 ...).
De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta partiendo del nmero 100 y sustrayendo 7 cada
vez (100 93 86 79...).
deletrear palabras. Se le puede pedir que lo haga al revs o al derecho. Al deletrear hacia atrs las
palabras, se refuerza el examen de las series invertidas.
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz, y
se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un
153
crculo, un cubo, una casa de lneas muy simples, un rbol, etc. Otra alternativa es pedir que
dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como
ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (ej.: en cirrticos con encefalopata
heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran,
pudiendo llegar a normalizarse.
154
MINIMENTAL ABREVIADO
1-. Por favor dgame la fecha de
hoy Sondee el mes, el da del
mes, ao y da de la
semana.Anote un punto por cada
respuesta correcta .
2-. Ahora le voy a nombrartres
objetos. Despus que se los
diga, le voy a pedir que repita
en voz alta los que recuerde, en
cualquier orden. Recxuerde los
objetos porque se lo voy a
nombrar ms adelante. Tiene
alguna pregunta que hacerme?
Explique bien para que el
entrevistado entienda la tarea.
Lea bien los nombres de los
objetos lentamente y a ritmo
constante, aproximadamente una
palabra cada 2 segundos. Se
anota un punto por cada objeto
recordado en el primer intentoSi
APRA algn objeto, la respuesta
no es correcta, reptalos todos
hasta que el entrevistado se los
aprenda (mximo 5 repeticiones).
Registre
el
nmero
de
repeticiones que debi hacer.
BIENMALMes............Da
Semana.TOTAL
mes......Ao............Da
CORRECTANO
SABErbol...Mesa...Avin...TOTALNmero
repeticiones...........................
de
155
CORRECTOINCORRECTONRrbolMesaAvin
CORRECTOINCORRECTONRTOTAL
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de
alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
156
Examen Neurolgico.
Introduccin.
Se revisa el examen neurolgico en trminos generales, sin pretender cubrir todos los detalles que
maneja un neurlogo.
Esquema general.
I.
II.
III.
IV.
V.
Examen mental.
Nervios craneales.
El sistema motor.
El sistema sensorial.
Signos de irritacin menngea.
I. Examen Mental.
Recomendamos revisar el captulo sobre "Examen Mental" que se presenta en la seccin del Examen
Fsico General.
I .............................. Olfato
II.............................. Agudeza visual y campos
visuales
II, III....................... Reflejos pupilares
III, IV, VI............... Movimientos extraoculares
V............................
Reflejos
corneales,
sensibilidad de la cara y
movimientos de la mandbula.
157
farngeo.
Agudeza visual
Campo visual
Fondo de ojo (para ver la entrada del nervio ptico al globo ocular)
Estos aspectos ya han sido presentados en la seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.
Tercer
nervio
Cuarto
nervio
Sexto nervio craneal o abducente.
craneal
craneal,
u
troclear
oculomotor.
pattico.
Son los responsables de los movimientos de los ojos. Estos aspectos ya han sido presentados en la
seccin de los ojos en el Examen de la Cabeza.
158
Reflejo corneal: se aplica un estmulo sobre la crnea (ej.: con una trula de algodn, cuidando de no
dejar pelusas) y la respuesta normal es un parpadeo. La va aferente es por la rama oftlmica del nervio
trigmino y la eferente por el nervio facial.
El componente motor de este nervio se investiga pidindose al paciente que apriete sus dientes o
movilice su mandbula hacia los lados contra resistencia.
159
inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas
circunstancias.
Nistagmo: es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia
un lado (que depende del lado contralateral sano), y un desplazamiento rpido de retorno. La direccin
del nistagmo se define por la fase rpida. Esta oscilacin puede ser en el sentido horizontal, vertical,
rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, el nistagmo tiende a ser horizontal y la fase
rpida es hacia el lado contrario de la lesin.
El sistema motor.
160
Movimientos y fuerzas
Tono muscular
Reflejos osteotendneos y otros
Coordinacin
Movimientos involuntarios
Masas musculares
Algunas definiciones:
Paresia: disminucin de fuerzas.
Plejia: parlisis, ausencia de movimiento.
Monoparesia o monoplejia: si afecta slo una extremidad.
Hemiparesia o hemiplejia: si afecta un hemicuerpo. Puede ser armnica (si afecta por igual la
extremidad superior y la inferior) o disarmnica (si el compromiso es desigual).
Paraparesia o paraplejia: si afecta ambas extremidades inferiores.
Cuadriparesia o cuadriplejia: si afecta las cuatro extremidades.
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las extremidades. Generalmente
se busca mediante movimientos de flexo-extensin en los codos, muecas, rodillas y tobillos.
El tono muscular normal corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la
prctica, se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el
paciente sea capaz de relajarse. Las variaciones de lo normal, son:
Otros reflejos.
reflejo plantar (races L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de
la planta del pie, desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la
cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de
la va piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros
dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de
Babinski.
Cuando ocurre una lesin en la corteza cerebral o la cpsula interna, que compromete los movimientos,
se observan alteraciones que sern diferentes segn la ubicacin de la lesin y en qu etapa de la
evolucin se encuentra el paciente. Puede ocurrir:
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejias alternas: se
observa dficit de nervios craneanos del mismo lado de la lesin (ipsilateral) y hemiplejia braquiocrural contralateral.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, golpear una superficie en forma
sucesiva con la palma de la mano y el dorso de ella; girar las manos como "atornillando" una
ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia y tambin se encuentra en
lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: por ejemplo, en lesiones del cerebelo se presenta una marcha
zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha rgida y con pasos cortos.
Posturales: se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, en
estados de ansiedad, los de tipo esencial o familiar)
Tics: son movimientos breves y repetitivos, que la persona no logra controlar bien (p.ej.:
pestaear en forma exagerada, muecas, encogida de hombros, etc.).
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar las masas musculares es otro elemento del examen fsico.
Puede ocurrir:
Sensibilidad.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
165
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estmulos se
aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro.
El tacto se examina tocando con los dedos o con una trula de algodn. La sensacin de dolor se puede
investigar con agujas estriles (nunca con un objeto punzante que pueda transmitir infeccin de un
paciente a otro). La sensacin trmica se estudia con tubos de ensayo con agua a distinta temperatura.
La propiocepcin se investiga cambiando de posicin los dedos de los pies o las manos. Para la
sensacin vibratoria se usa un diapasn.
En base al examen, se puede encontrar:
Si la sensibilidad al dolor est normal, no es necesario examinar la sensibilidad trmica ya que van
por las mismas vas.
La sensacin vibratoria se examina con un diapasn de baja frecuencia (entre 128 Hz y 256 Hz), que
se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulacin metatarsofalngica del primer dedo, malolos
de los tobillos, etc.).
Esta sensacin se pierde en enfermedades como la diabetes mellitus de larga evolucin.
La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qu posicin estn
segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que
cierre los ojos y se le toma un dedo cogindolo por ambos lados y se flecta hacia arriba o hacia abajo
(se evita tomar por el lado dorsal y ventral para que no influyan factores de sensacin tctil por la
presin ejercida).
La capacidad para discriminar algunos estmulos depende de la corteza cerebral en sus reas
sensoriales. Segn esto se puede encontrar:
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados
(p.ej.: un lpiz, una llave). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o
astereognosia)
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
166
Discriminacin entre dos puntos: usando dos objetos con punta se tocan dos zonas, con una
separacin de milmetros y se ve si el paciente reconoce uno o dos estmulos.
Reconocer dnde se aplic un estmulo determinado, estando con los ojos cerrados.
Fenmeno de extincin: se aplican dos estmulos en las mismas zonas en cada lado del cuerpo
y se ve si el paciente reconoce los dos estmulos o se le "pierde" uno de ellos (ocurre en el lado
de una hipoestesia).
Signos menngeos.
Signos menngeos aparecen cuando existe una inflamacin de las meninges. Esto se puede debe a una
infeccin (meningitis) o por la presencia de sangre libre en el espacio subaracnodeo.
Los signos menngeos que con ms frecuencia se buscan son:
Rigidez de nuca
Signo de Brudzinski
Signos de Kernig.
De todos estos signos, la rigidez de nuca es la que con ms frecuencia se encuentra. En todo caso,
desde el punto de vista clnico, no se debe confiar mucho en estos signos y ante la duda diagnstica es
preferible recurrir a efectuar un scanner de cerebro seguido por una puncin lumbar para analizar el
lquido cefalorraqudeo.
Vistos estos signos con ms detalle:
Rigidez de nuca
El paciente debe estar en decbito dorsal, relajado, y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a
hacer para que se relaje bien y no est con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza
hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o
de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la cabeza
poniendo mucha atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto una y otra vez hasta
formarse una impresin. Indudablemente es necesaria una etapa inicial de entrenamiento para lograr
una idea de cundo existe una rigidez de nuca. Cuando existe una irritacin menngea, la
RESISTENCIA ES AL FLECTAR LA CABEZA y no con los movimientos laterales. Esta
maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no
se tiene la seguridad sobre la estabilidad de la columna cervical.
Signo de Brudzinski
Se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una
flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no
debera ocurrir.
167
Signo de Kernig
Se levantan ambas piernas estiradas y ve si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas.
Examen Neurolgico.
Cuadro resumen de varias lesiones neurolgicas (no necesariamente est todo presente).
Ubicacin
la lesin
de Motor
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
Corteza
cerebral
o
cpsula interna
(p.ej.: oclusin
arterial
por
embola
o
trombosis)
Hemiplejia
Hemianestesia Aumentados
disarmnica
contralateral (fase tarda);
contralateral, si
signo
de
es en corteza, y
Babinski;
armnica, si es
abdominales
la
cpsula
abolidos. En
interna. Posible
la
fase
desviacin
aguda, los
conjugada de la
reflejos
mirada ("mira la
tendneos
lesin").
pueden estar
disminuidos.
Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial
por
embola
o
trombosis)
Hemiplejias
alternas;
diplopia;
disartria
Variable
Tono
muscular.
Aumentado
"en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Aumentados Aumentado
(fase tarda) "en navaja".
En la fase
aguda:
disminuido.
Normales o Hipotona
disminuidos
Neuronas
motoras
inferiores
(astas
anteriores de la
Disminuidos Posiblemente
disminuido
168
mdula) (p.ej.:
polio)
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular
de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Dficit
Disminuidos Posiblemente
sensorial
disminuido
distal, como
"calcetn" o
"guante";
parestesias
Unin
Fatigabilidad,
No afectada
neuromuscular ms que paresia
(p.ej.:
miastenia
gravis)
Normal
Normal
o Normal
o
disminuido disminuido
No afectada
ms
Normal
I)
II)
III)
IV)
V)
VI)
VII)
VIII)
IX)
X)
XI)
Espinal
XII) Hipogloso
3) El sistema motor
a)
Movimientos
y
b)
Tono
c)
Reflejos
osteotendneos
d)
Coordinacin
de
los
e)
Movimientos
f) Masas musculares
4) El sistema sensorial (sensibilidad)
a)
Tacto
b)
Dolor
y
c)
Posicin
y
d) Discriminacin de distintos estmulos
5) Signos de irritacin menngea
Olfatorio
Optico
Oculomotor
Troclear
Trigmino
Abducente
Facial
Auditivo
Glosofarngeo
Vago
Accesorio
fuerzas
muscular
otros
movimientos
involuntarios
superficial
temperatura
vibracin
Examen Neurolgico.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea,
cuadriparesia, cuadriplejia, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis,
fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemiplejia, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o
hipoestesia, miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia, paraplejia, paresia, parestesias, plejia,
tinitus.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
retorno
hacia
el
corazn
El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, como ocurre al
caminar o correr.
Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre
cuando ha habido flebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangre aumenta a nivel de los
tobillos cuando la persona est de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las vlvulas
(que estn incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la
formacin de edema.
La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de:
(1)
venas
comunicantes
o
perforantes
con
vlvulas
incompetentes
(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema
profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo se generan alteraciones trficas de la
piel que se manifiestan por cambios de pigmentacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a
infecciones (celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin.
171
Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a
drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red
comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de
mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo
del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin
inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de ganglios que
pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones profundas.
Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian
lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que:
(1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de
agua
desde
el
intravascular
al
extravascular.
(2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la
sangre, contribuye a la entrada del lquido.
Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafilctica).
Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est disminuida, se favorece la
formacin de un edema blando. ste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al
aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel que permanece un rato
(signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus
de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de
volumen por un infiltrado duro).
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se
palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles en los
sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente, que es un
dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad
muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor
se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, y se
genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad
(parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal y
alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uas gruesas).
Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una gangrena seca de algn ortejo
(muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una momificacin). Tambin se presenta claudicacin
intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen
172
plidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud
en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la circulacin colateral
o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos
auriculares,
etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente procedentes de la
safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a
presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de
cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona
inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso
frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo
tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena
larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embola
pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son evidentes. En una
tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el
cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede sentir
dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto,
cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie
hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En
la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las
venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales.
En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan vrices.
Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la red venosa
superficial, se desarrollan cambios trficos en la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos
cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera,
especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hipostsicas. El
conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico.
Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:
(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen
bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o posterior
(2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibilidad en los
173
se
infectan.
Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una
neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de lceras o la
complicacin ms temida, la gangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin
polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse
bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, vrices,
vasculitis
Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o
flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?
174
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro
normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales
normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Examen neurolgico:
pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con esfuerzos fsicos, emociones,
fro, y que se alivia con el reposo.
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga,
disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de peso
y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico
puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden
los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e
impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a
caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los
reflejos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia).
Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos
de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia
intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una
alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca
una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna
llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color
rojizo. La piel se aprecia atrfica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe
fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared
abdominal se desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo.
177
Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran
elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados
de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.
Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia
con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica
(gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la primavera.
Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por vmitos en
los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se presentan nuseas y
dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la
obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al examen fsico se puede
auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paciente.
Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas. Es
frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de la
enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es frecuente que
exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia
parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"),
ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo portocava), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico,
equmosis, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y
las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema,
especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede
haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas
y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido
cefaloraqudeo pueden estar elevados.
Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia,
nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen fsico se puede
encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta
seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis
y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor
urmico). La respiracin es de tipo acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes
de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica,
hiperpotasemia y anemia.
179
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
180
Examenes de laboratorio
1.- Hemograma
Preparado por: Diego Garca Huidobro Munita.
Es uno de los exmenes ms comunes, el cual examina las clulas de la sangre. Traduce los equilibrios
antomo-fisiopatolgicos de la produccin y destruccin de los elementos figurados sanguneos.
El hemograma incluye el recuento celular y la morfologa al microscopio, distinguindose as del
examen llamado celldyn, que solo considera el recuento de las clulas sin hacerlo en forma
diferenciada (leucocitos). Algunos centros consideran dentro de los elementos examinados los glbulos
rojos, leucocitos y plaquetas, mientras que otros solamente los primeros dos.
La muestra que se utiliza es una muestra de sangre venosa anticoagulada con EDTA.
1. ERITROCITOS.
En la evaluacin de esta serie hematolgica se considera el conteo, hematocrito (HTO, porcentaje de la
sangre que corresponde a glbulos rojos), concentracin de hemoglobina (HGB, concentracin total de
hemoglobina), e ndices de los glbulos rojos como el volumen corpuscular medio (MCV, tamao
globular promedio), concentracin de hemoglobina corpuscular media (MCHC, concentracin
promedio de hemoglobina de los eritrocitos), hemoglobina corpuscular media (MCH, concentracin de
hemoglobina promedio en cada eritrocito) y distribucin por tamao de los glbulos rojos (RDW,
dispersin en los tamaos de los eritrocitos).
Los valores normales para las variables estudiadas son los siguientes:
Sexo
Nmero Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina
Hombres 4.2-5.4 x 106/mm3 42-52 %
14-17 g/dl
6
3
Mujeres 3.6-5.0 x 10 /mm 36-48 %
1216 g/dl
MCV: 82-98 fl.
MCHC: 31-37 g/dl.
MCH: 26-34 pg/clula.
RDW: 11.5-14.5.
Tanto el nmero de eritrocitos, como el HTO son parmetros que evalan la cantidad de glbulos rojos
en la sangre. Disminucin en los valores, es una condicin llamada anemia, que puede ser originada
por disminucin de la hematopoyesis medular, destruccin celular, prdidas directas o en forma facticia
por dilucin sangunea (ver CLASIFICACIN DE ANEMIAS). Por el contrario, el resultado de la
medicin de estos parmetros puede estar aumentado, condicin llamada policitemia o poliglobulia.
181
Puede estar causada por un aumento en la produccin medular en forma primaria (Policitemia vera), o
secundaria a enfermedades sistmicas (altura, enfermedades pulmonares, enfermedad cardiovascular),
o en forma facticia (deshidratacin). Un HTO menor de 20% est asociado a I. cardaca y muerte,
mientras que uno mayor a 60% con coagulacin espontnea de la sangre.
El mejor parmetro para evaluar si la cantidad de eritrocitos es adecuada para el organismo, es evaluar
si pueden cumplir su funcin: llevar oxgeno a la periferia del organismo, actividad llevada a cabo por
la hemoglobina del glbulo rojo. sta, es una molcula que se compone de una protena, globina, y un
compuesto hem, formado por fierro y porfirinas, que le da la coloracin roja a la sangre. Es el mejor
parmetro porque algunos eritrocitos pueden tener un mayor contenido de hemoglobina que otros,
permitindoles cumplir su funcin a pesar de poder estar levemente disminuidos en cantidad. La
disminucin de HGB tambin origina anemia, cuya clasificacin ser discutida junto con la
disminucin del nmero eritrocitario y HTO.
Por lo general, inmediatamente despus de una hemorragia la medicin del HTO o HBG no permiten
evaluar la proporcin de sta ya junto con perderse elementos figurados, se pierde plasma que los
diluye, por lo que la proporcin glbulos rojos en la sangre, sigue siendo la misma, a pesar de que hay
una menor cantidad de sangre. Se hace evidente la prdida a medida que se recupera la volemia
perdida, ya que se diluyen los eritrocitos en mayor cantidad de sangre.
Para evaluar si la capacidad regenerativa de los eritrocitos por parte de la mdula sea es adecuada,
existe un examen llamado recuento reticulocitario, que permite distinguir anemias causadas por falla
medular (hiporegenerativas, Indice Reticulocitario (IR) menor 2), de aquellas originadas por
destruccin (regenerativas, IR mayor de 3, ver CLASIFICACIN DE ANEMIAS). Esta prueba indica
el porcentaje que los reticulocitos, precursores directos de los glbulos rojos, en la sangre perifrica. En
condiciones normales ocupan un 0.5-1.5%. Para que la medicin sea significativa, se deben evaluar en
relacin al numero total de eritrocitos, corrigindose as:
ndice Reticulocitario (IR) = Reticulocitos x HTO
45
Los ndices de los glbulos rojos permiten diferenciar las anemias. Segn tamao: microcticas (MCV
disminuido), normocticas (MCV normal) o macrocticas (MCV aumentado). Segn concentracin de
hemoglobina: hipocrmica (MCH o MCHC disminuido) o normocrmica (MCH o MCHC normal).
El volumen corpuscular medio (MCV) se calcula con el nmero de eritrocitos y el HTO:
MCV = HTO x 10
Nmero de eritrocitos (106/ml)
La concentracin media corpuscular de hemoglobina (MCHC) se calcula con la medicin de HGB y el
HTO, indicando la hemoglobina promedio de los eritrocitos:
MCHC = HGB x 100
HTO
La concentracin media de hemoglobina (MCH) se calcula con la medicin de la HGB y el nmero
total de eritrocitos, indicando la hemoglobina de cada uno de stos:
182
MCH = HGB x 10
Nmero de eritrocitos (106/ml)
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS:
SEGN TAMAO Y CANTIDAD DE HEMOGLOBINA.
1. Microcticas, Hipocrmicas: Alteracin sntesis de Hemoglobina.
1. Disminucin de Fierro (causa ms frecuente a nivel mundial).
1. Prdida de sangre: hemorragia (gastrointestinal, genitourinario), hemlisis.
2. Aumento de los requerimientos: embarazo, adolescencia.
3. Malabsorcin.
4. Dieta inadecuada.
2. Alteracin sntesis de globinas: Talasemias.
3. Alteracin sntesis de hem: anemia sideroblstica.
4. Enfermedades crnicas.
2. Normocticas, normocrmicas:
1.
2.
3.
4.
5.
Hemorragia aguda
Hemlisis aguda.
Hipoplasia medular: anemia aplstica.
Infiltracin medular: cncer, mielofibrosis.
Disminucin de la produccin de eritropoietina: I. renal, I. heptica, alteraciones endocrinas,
desnutricin.
6. Enfermedades crnicas.
7. Secuestro esplnico.
3. Macrocticas, hipercrmicas: Alteracin sntesis compuestos nucleares.
1. Deficiencia de cobalamina (vitamina B12):
1. Dficit nutricional (vegetarianos estrictos).
2. Malabsorcin.
3. Disminucin del factor intrnseco: anemia perniciosa.
4. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo, niez.
2. Dficit de folatos (vitamina B9):
1. Baja ingesta: dieta baja en verduras, alcoholismo.
2. Malabsorcin.
3. Aumento de los requerimientos: embarazo, neoplasias, hipertiroidismo, niez.
4. Uso de antagonistas: metotrexate, triamterene, trimetoprim.
5. Aumento de las prdidas: hemodilisis.
3. Mielodisplasias.
4. I. heptica.
5. Hipotiroidismo.
183
1. Hiporegenerativas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2. Regenerativas:
1. Anemias hemolticas.
1.
2.
3.
4.
Autoinmune.
Alteraciones de membrana globular.
Dficit enzimtico globular.
Malaria.
Anormalidades:
Anisocitosis: amplia variacin de tamao globular: anemia severa (dficit de fierro, anemia
hemoltica, hiperesplenismo).
Microcitosis: glbulos pequeos: ver ANEMIA MICROCTICA.
Macrocitosis: glbulos grandes: ver ANEMIA MACROCTICA.
Hipocroma: coloracin plida globular: ver ANEMIA HIPOCRMICA.
Poiquilocitos: variacin anormal de la forma: cualquiera anemia severa (dficit de fierro,
megaloblstica, Sd. mieloproliferativo, hemlisis).
Esferocitos: clulas esfricas sin centro plido, frecuentemente pequeos (microesferocitosis):
esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica autoinmune Coombs (+) y post tranfusional.
Ovalocitos: clulas ovaladas: esferocitosis hereditaria, deficiencia de fierro.
Target cells: glbulos con centro y periferia oscuros y anillo claro entremedio (como disco de
"tiro al blanco"): I. heptica, talasemias.
Esquistocitos: glbulos contrados irregularmente o fragmentados: uremia, anemia hemoltica,
prpura trombocitopnico trombtico.
Acantocitos: glbulos pequeos con evaginaciones espinosas de membrana:
abetalipoproteinemia.
184
1.2 LEUCOCITOS.
La evaluacin de esta serie hematolgica considera el conteo total de los leucocitos (WBC), y
diferencial en neutrfilos, basfilos, eosinfilos, monocitos, linfocitos, as como tambin el conteo
diferencial de las series hematopoiticas de los neutrfilos.
Los valores normales estudiados son los siguientes:
Nmero total de Leucocitos
Neutrfilos
Segmentados
Baciliformes
Juveniles
Mielocitos
Mieloblastos
Basfilos
Eosinfilos
Monocitos
Linfocitos
La medicin del nmero total de los leucocitos, sirve de gua para evaluar la severidad de la
enfermedad. El anlisis diferencial puede ayudar a precisar el diagnstico del paciente, asociado a la
clnica que presente. Un aumento de los WBC por sobre 10.000, se llama leucocitosis, que
generalmente es causada por el aumento de una serie celular. Es raro que aumenten todas las series, lo
que podra deberse a hemoconcentracin. Generalmente se produce en infecciones agudas, donde el
nmero de los leucocitos depende de la gravedad de la infeccin, resistencia del paciente, edad,
eficiencia y reserva de la mdula sea. Otras causas de leucocitosis son leucemia y alteraciones
mieloproliferativas, ciruga, neoplasias, toxinas, uremia, tormenta tirodea, drogas, hemlisis,
hemorragia aguda, post-esplenectoma, necrosis tisular. Cuando en la sangre se detecta que est
aumentada la proporcin de clulas precursoras de los leucocitos (baciliformes mayor a 5%) se llama
desviacin a izquierda, lo que generalmente indica una infeccin grave. Por otra parte, la disminucin
de los WBC, se llama leucopenia y ocurre como consecuencia de infecciones virales, fiebre tifoidea,
hiperesplenismo, depresin medular por intoxicaciones (especialmente por drogas), alteraciones
primarias de la mdula: leucemia, anemia aplstica o Sd. mielodisplsticos.
185
NEUTROFILOS
Los neutrfilos son los leucocitos ms importantes y numerosos, que forman la primera defensa en
contra de una invasin microbiolgica. Neutrofilia es el aumento del nmero absoluto de netrfilos a
ms de 8000/mm3 o ms del 70% de los leucocitos, en respuesta a una infeccin o a clulas tumorales.
Ocurre en infecciones bacterianas agudas, inflamacin (gota, vasculitis), intoxicacin (uremia),
hemorragia o hemlisis aguda, enfermedades mieloproliferativas, necrosis (IAM, tumores, quemaduras,
gangrena). Neutropenia es la disminucin de estas clulas en cantidades menores a 1800/mm3 o en
concentraciones menores del 40% de los leucocitos. Son producto de la baja produccin en la mdula
sea (anemia aplstica, anemia perniciosa, leucemia, deficiencias de vitamina B12 o folatos), o de la
excesiva marginacin vascular (secuestro esplnico) o que demasiados han sido reclutados para
combatir un proceso patolgico (infecciones gravsimas agudas, infecciones virales (influenza, hepatitis
viral, mononucleosis), por rickettsias o parsitos (malaria)) o intoxicaciones.
EOSINFILOS
Los eosinfilos son leucocitos que se activan en forma tarda en una inflamacin. Responden a
enfermedades alrgicas y por parsitos. Eosinofilia es el aumento de los eosinfilos circulantes (mayor
a 5% leucocitos o 500/mm3), y se observa en alergias, asma, algunas alteraciones endocrinas
(Enfermedad de Addison, hipopituitarismo), alteraciones mieloproliferativas, linfomas, enfermedades
crnicas de la piel (psoriasis, pnfigo), algunas infecciones (clamydia, parsitos), enfermedades
autoinmunes (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, enfermedad inflamatoria intestinal), o
en respuesta a drogas. Eosinopenia (disminucin de los eosinfilos circulantes bajo 50/mm3) es causada
generalmente por un aumento de la produccin de corticoides que acompaa la mayora de las
condiciones de stress del organismo, como en Sd. de Cushing, uso de drogas como ACTH, adrenalina,
tiroxina, prostaglandinas, infecciones bacterianas agudas con gran desviacin a la izquierda, fiebre
tifoidea.
BASOFILOS
Los basfilos son un pequeo porcentaje del total del conteo de los leucocitos. Basofilia (conteo
aumentado mayor de 100/mm3) se asocia comnmente a leucemia granuloctica, metaplasia mieloide,
linfoma de Hodgkin. Menos frecuentemente se asocia a inflamacin, alergia, sinusitis, policitemia vera,
anemia hemoltica, post-esplenectoma, post-radiacin, hipotiroidismo, infecciones (TBC, sarampin,
influenza). Basopenia (conteo menor a 20/mm3)se asocia a fase aguda de una infeccin,
hipertiroidismo, reacciones al stress, tratamiento prolongado con corticoides, ausencia hereditaria de
basfilos, fiebre reumtica en nios.
MONOCITOS
Los monocitos junto con los linfocitos son los leucocitos agranulados o agranulocitos, que forman la
segunda lnea de defensa del organismo. Monocitosis hay un aumento celular mayor de 500/mm 3,
donde las causas ms frecuentes son infecciones bacterianas, TBC, endocarditis subaguda y sfilis.
Menos frecuente son alteraciones mieloproliferativas, leucemia monoctica, carcinoma de estmago,
mama y ovario. En severas infecciones, lupus eritematoso o anemia hemoltica se pueden observar
macrfagos en la sangre. Hay disminucin de la cantidad de monocitos (menos de 100/mm 3) en
tratamientos con corticoides, infecciones que tambin causan neutropenia, infeccin por VIH.
186
LINFOCITOS
Los linfocitos son los leucocitos que migran ms tardamente a las zonas de inflamacin. Todos son
formados en la mdula sea, solo se diferencian en cuanto a los lugares de maduracin: B si lo hacen
en la mdula sea, y T si lo hacen en el timo. Linfocitosis se llama a cantidades mayores de 4000
linfocitos/mm3 en adultos, mayores de 7200/mm3 en nios, y 9000/mm3 en recin nacidos. Ocurre en
linfoma, linfocitosis infecciosa (principalmente virales: EBV, CMV, infecciones tracto respiratorio
superior, hepatitis viral, paperas, sarampin, toxoplasmosis; principalmente en nios), enfermedad
inflamatoria intestinal, alteraciones endocrinas (hipoadrenalismo, Enfermedad de Addison,
tirotoxicosis). Linfopenia (menos de 1000/mm3 en adultos, 2500/mm3 en nios), ocurren en quimio y
radioterapia, posterior a la administracin de ACTH o corticoides, anemia aplstica, linfoma de
Hodgkin, SIDA, TBC avanzada. Recuentos celulares bajo 500/mm3 significan que el paciente se
encuentra muy susceptible a infecciones, especialmente virales, por lo que se debe proteger de stas.
PLAQUETAS.
Son los elementos figurados ms pequeos. Su actividad es necesaria para la coagulacin, integridad
vascular y vasoconstriccin. Su vida media es aproximadamente 7-8 das. Cerca de un tercio de las
plaquetas del cuerpo se encuentran en el bazo. La cantidad normal circulante es de 150.000 a
400.000/mm3. Si bien algunos hemogramas no consideran el recuento plaquetario como parte de ste,
tiene gran valor para evaluar alteraciones de la hemostasia, que ocurren en trombocitopenia, uremia, I.
heptica, neoplasias. Trombocitosis o incremento anormal del nmero de plaquetas ocurre en
enfermedades mieloproliferativas, policitemia vera, esplenectoma, anemia con dficit de fierro, artritis
reumatodea y otras enfermedades del colgeno, rpida regeneracin de sangre posterior a prdida
aguda de sangre o hemlisis, infecciones agudas, linfomas, I. renal. Aproximadamente en un 50% de
los pacientes en los que se encuentra un incremento abrupto en el nmero plaquetario se encuentra una
neoplasia. Trombocitopenia es la condicin inversa en la que hay una disminucin anormal del nmero
plaquetario, bajo 140.000/mm3. Esta condicin se observa en alteraciones congnitas; por disminucin
de la produccin: infiltracin medular, fibrosis, falla medular, aplasia, hipoplasia, por drogas, radio y
quimioterapia, OH, inyecciones virales, sarampin. Se genera tambin por aumento de la destruccin,
donde dentro de las causas no inmunes se encuentra la sepsis, vasculitis, Sd. hemoltico-urmico,
formacin de trombos (Coagulacin intravascular diseminada, Prpura trombtico trombocitopnico),
prtesis intravasculares; y dentro de las inmunes, las primarias: Prpura Trombocitopnico Idioptico,
y secundarias a infecciones virales, bacterianas y drogas. Tambin puede deberse a secuestro esplnico
por hipertensin portal o infiltracin tumoral mielo y linfoproliferativos. Generalmente recuentos bajo
50.000/mm3, no se asocia a sangrados espontneos, mientras que bajo 20.000/mm3, se asocia a
tendencia a sangramientos espontneos, prolongacin en el tiempo de coagulacin, petequias y
equmosis.
OTROS
Otro examen que se puede pedir junto al hemograma es la velocidad de sedimentacin globular o VHS.
Esta es la proporcin en la cual los eritrocitos se agrupan en sangre no anticoagulada en 1 hora. Esta
prueba se basa en que los procesos inflamatorios y necrticos causan alteraciones en las protenas
plasmticas, resultando en la agregacin de los glbulos rojos (como en rouleaux), lo que los hace ms
pesados, por lo que precipitan en el tubo de ensayo. Mientras ms rpido se agrupen, mayor ser la
VHS. El valor normal es hasta 15 mm/hr en hombres y 20 mm/hr en mujeres. Hay elevacin de la VHS
en todas las enfermedades del tejido conectivo, infecciones, inflamaciones, neoplasias, destruccin
celular, artritis, arteritis de la temporal. Se encuentra muy elevada (mayor a 100 mm/hr) en mieloma,
187
Perfil Bioqumico
Apunte preparado por Diego Garca Huidobro Munita
Es un examen que incluye varios elementos de medicin en el plasma. Para conocer la glicemia de
ayunas, se realiza con 8 horas de ayuna, pero para el resto de los elementos no es necesario. La muestra
es de sangre fresca sin anticoagulantes, ya que la determinacin de las protenas totales estara alterada.
Es importante saber que los valores normales pueden variar levemente entre un laboratorio y otro, lo
que puede generar errores en la interpretacin si no se conoce esta variable.
El perfil bioqumico est compuesto por las mediciones de:
2.1 CALCIO
Sus valores normales son entre 8.5 y 10.5 mg/dl (recordar que debe ser corregido con la albmina:
Calcio real (mg/dl) = Calcio Plasmtico (mg/dl) + 0.8 (4 Albmina (g/dl))).
El control de la calcemia est a cargo de la glndula paratiroides, a travs de la paratohormona (PTH).
Si es que hay aumento de sta hormona, o de algn pptido similar a ste, como en los casos de
neoplasias, habr hipercalcemia (calcemia mayor a 10.5 mg/dl). sta se observa bsicamente en
pacientes con hiperparatiroidismo primario y neoplasias, donde lo ms frecuente es que no d origen a
muchos signos y sntomas, a menos que sea mayor a 12 mg/dl, donde se manifestar por nicturia,
polidipsia, poliuria, fatigabilidad, irritabilidad, disminucin de la capacidad de concentracin,
somnolencia y prdida de peso.
El cuadro antagnico, hipocalcemia (calcemia menor a 8.5 mg/dl), se observa principalmente en
cuadros de hipoalbuminemia (Sd. nefrtico, I. heptica), aunque tambin se ve en I. renal,
hipoparatiroidismo, hiper o hipomagnesemia. ste se presenta generalmente cuando la calcemia
disminuye de 7.5 mg/dl. Los sntomas son contracturas musculares cefalea, irritabilidad y diarrea
principalmente. Los signos son hiperreflexia, tatania, Signo de Trusseau (flexin espstica de los dedos
de la mano) y de Chvostek (contractura de los msculos faciales al percutir el nacimiento del N. facial).
2.2 FOSFORO
Sus valores normales son entre 2.5 y 4.5 mg/dl.
El control de la fosfemia se realiza principalmente por el rin, que regula la excrecin de este
electrolito, y la hormona paratirodea que lo regula inversamente a su concentracin plasmtica.
Hiperfosfemia, se observa en I. renal aguda y crnica, situaciones de hipercatabolismo, especialmente
en cuadros con acidosis lctica. La hipofosfemia se asocia a cuadros de alcoholismo, cetoacidosis
diabtica, quemados, y alcalemia.
2.3 NITROGENO UREICO (BUN)
188
El amonio, producto txico del metabolismo nitrogenado (de los aminocidos) es convertido en el
hgado en un producto no txico: urea, que es excretado a nivel renal como nitrgeno ureico, del cual
se encuentra en una pequea cantidad en la sangre (en ingls Blood Urea Nitrogen: BUN). Su valor
normal es entre 6 y 20 mg/dl. A diferencia de la creatinina plasmtica (desecho del metabolismo
muscular), el nitrgeno ureico es reabsorbido a nivel del tbulo contorneado proximal
aproximadamente en un 40 50%, mientras que la creatinina no. Es por esto que en estados de
deshidratacin, shock hipovolmico, I. cardaca, donde aumenta la reabsorcin de sodio y agua a nivel
renal, aumenta tambin la reabsorcin del BUN (no as de la creatinina), generando un cuociente en la
sangre BUN/creatinina elevado (mayor de 20), signo de I. renal pre-renal. Tambin el BUN puede
encontrarse elevado en casos de una dieta rica en protenas o con estados hipercatablicos donde
aumenta la degradacin de protenas a nivel de los tejidos. Adems se eleva en el caso de hemorragias,
trauma y uso de corticoides. Por otra parte, su produccin puede verse disminuida con enfermedades
hepticas que disminuyen la degradacin de protenas y formacin de amonio, adems de dietas
excesivamente bajas en protenas.
La creatinina plasmtica es otro examen que permite evaluar la funcin renal, pero no se encuentra
dentro del perfil bioqumico. ste es un metabolito de la creatina en el msculo esqueltico que se
libera al torrente sanguneo en forma constante, ya que su degradacin es constante (excepto en los
casos de rabdomiolisis). Los valores normales de creatinina son de 1.13 para hombres y 0.93 para
mujeres, siendo menores en mujeres debido a que poseen menor masa muscular.
A diferencia del BUN, no se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal, aunque se secreta en
pequeas cantidades. Es por esto, que la creatinina es un excelente marcador endgeno de la funcin de
filtracin renal, ya que toda la creatinina plasmtica debiera ser filtrada por el rin sin ser reabsorbida.
De esta forma:
FILTRACIN (mg/min) = EXCRECIN (mg/min) .
VFG (ml/min) x Crea P (mg/dl) = Crea U (mg/dl) x Vol Orina (ml/24 horas)
VFG (ml/min) = Crea U (mg/dl) x Vol Orina (ml/24 horas)
Crea P (mg/dl)
As se obtiene el clculo de la velocidad de filtracin glomerular (VFG) o Clearance de Creatinina,
marcador de la funcin de filtracin renal. Para poder calcularlo de sta forma, se debe recolectar orina
durante 24 horas y tomar las mediciones urinarias de la creatinina y corregirla por el volumen urinario,
procedimiento preciso, pero engorroso. Para evitarlo, se dispone de la frmula de Cockcroft-Gault para
calcular la VFG a partir de exclusivamente los valores de cratinina plasmtica. Esta frmula corrige las
diferencias por sexo (mayor en hombres), edad (menor en ancianos) y peso (mayor en ms gordos).
Esta es:
Clearance de Creatinina
Crea P (mg/dl) x 72
(140
edad)
peso
(0.85
en
mujeres)
Sus valores normales son 80 110 mg/dl en ayunas. Entre 111 y 126 mg/dl en ayunas el paciente se
encuentra en un estado de intolerancia a la glucosa.Valores superiores a 126 mg/dl en ayunas, en dos
muestras indica que el paciente posee diabetes, lo que puede ser certificado con un test de tolerancia a
la glucosa positivo (no es necesario para el diagnstico). Generalmente los estados hiperglicmicos son
asintomticos excepto cuando hay una elevacin exagerada generando los cuadros de cetoacidosis
diabtica, o coma hiperosmolar no cetoacidtico, entre los ms frecuentes. El primero tiene una
evolucin aguda con polidipsia, poliuria, astenia anorexia, vmitos, nuseas, dolor abdominal y distinto
grado de compromiso de consciencia. Al examen fsico es importante examinar la halitosis, ya que es
similar jugo de manzanas, signo llamado halitosis cetnica; el grado de deshidratacin y la taquipnea
(pudiendo llegar a ser respiracin acidtica de Kussmaul). El coma hiperosmolar no cetoacidtico tiene
una evolucin larvada donde hay gran deshidratacin y compromiso de consciencia en grado variable.
No hay halitosis cetnica ni alteracin en la respiracin. Si la elevacin asintomtica es crnica genera
complicaciones microvasculares como la retinopata, neuropata y nefropata, adems de las
macrovasculares como la ateroesclerosis que lleva a infartos al miocardio (IAM) o accidentes
vasculares enceflicos (AVE), generalmente.
Valor de glicemia bajo 50 mg/dl en cualquier momento se llama hipoglicemia, que origina alteracin
de conciencia con o sin signos de focalizacin neurolgica, generalmente como lipotimias, sin
alteraciones en la respiracin ni deshidratacin.
2.5 ACIDO URICO
El cido rico es un metabolito de la degradacin de las purinas. Su concentracin plasmtica es
aproximadamente 5 mg/dl en hombres y 4 mg/dl en mujeres. Esta diferencia se debe a que los
estrgenos aumentan su excrecin renal, lo que hace que a mayor edad de las mujeres, la diferencia
entre sexos tienda a desaparecer (por menor cantidad de estrgenos femeninos). Generalmente la
hiperuricemia es asintomtica. Solo un 20% de stos se hacen sintomticos, ya que cristalizan los
cristales de urato, presentando la enfermedad llamada gota, que generalmente se manifiesta por
inflamacin monoarticular a nivel la primera articulacin metatarsofalngica, o la aparicin de
depsitos subcutneos y periarticulares llamados tofos.
2.6 COLESTEROL TOTAL
El colesterol total considera el colesterol LDL y HDL principalmente. Se considera elevado si
encuentran sobre 200 mg/dl, y se eleva como consecuencia de las dislipidemias Para evaluarlo de una
mejor manera, se debe solicitar otro examen llamado perfil lipdico, que mide los niveles plasmticos
de colesterol total, HDL, quilomicrones y triglicridos y calcula el colesterol LDL y VLDL. La
concentracin deseada para cada uno de stos, vara dependiendo del riesgo cardiovascular que posea
el paciente, siendo los factores de riesgo: .
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Riesgo (Factores de
Riesgo)
Bajo (0 F.R.)
Moderado (1-2 F.R.)
Alto ( > 3 F.R.)
LDL
(mg/dl)
< 160
< 130
< 100
HDL
(mg/dl)
> 35
> 35
> 45
Triglicridos
(mg/dl)
< 200
< 150
< 150
Son enzimas en la membrana canalicular de los hepatocitos, presentes adems en el epitelio biliar,
osteoblasto, enterocito y clulas de la placenta. Es por esto que su elevacin es inespecfica dado que
no se puede conocer su ubicacin, aunque hay distintas isoenzimas reconocidas. Generalmente la
clnica, y otros exmenes de laboratorio permiten reconocer su posible origen. Su concentracin
plasmtica normal vara entre 30 y 110 U/L.
Hay otra enzima, la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), que se ubica en la membrana canalicular
de los hepatocitos es especfica para el canalculo biliar, pero su elevacin es inespecfica ya que se
eleva en I. renal, IAM, enfermedades pancreticas, diabetes mellitus, junto con enfermedades
hepticas. Su mayor utilidad es excluir el origen seo de la elevacin de las fosfatasas alcalinas. En
fenmenos de colestasia hay predominio de la elevacin de las enzimas canaliculares por sobre las
hepticas.
2.11 LACTATO DESHIDROGENASA
Son otras enzimas intracelulares ampliamente distribuidas en el cuerpo, especialmente en pulmn,
cerebro, corazn, hgado, msculo y rin. Su aumento generalmente indica destruccin celular. Sus
valores normales oscilan entre 100 y 200 U/L. Elevaciones enzimticas se pueden ver en cuadros de
inflamacin, infeccin o cncer de los rganos en los que se encuentran, adems de otras patologas
propias de stos. Las isoenzimas LDH1 y LDH2 se encuentran en el corazn y glbulos rojos; LDH3 en
el pulmn, bazo, pncreas y placenta; y LDH4 y LDH5 en el msculo esqueltico e hgado.
2.12 TRANSFERASA OXALACTICA (SGOT / AST)
Es una enzima intracelular presente en el hgado, corazn y msculo, donde junto a otras alteraciones
del laboratorio heptico reflejan necrosis hepatocelular, mientras que la elevacin aislada refleja
patologas extrahepticas. Su concentracin plasmtica normal es de 040 U/L. Otra enzima
relacionada con la integridad de los hepatocitos, que no incluye el perfil bioqumico es la alanino
transferasa (SGPT / ALT), cuyo valor normal es 10-60 U/L, presente especialmente en los hepatocitos,
le otorga mayor especificidad a la AST, cuya elevacin posee principalmente el mismo significado. En
hepatitis hay una elevacin enzimtica 4 o 5 veces sobre el valor mximo normal, pudiendo sobrepasar
las 1000 U/L, sin una elevacin tan considerable por parte de las enzimas canaliculares.
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plasmtica siendo su valor normal aproximadamente 800 mOsm, concentracin que vara segn el
grado de hidratacin del paciente. Esta medicin es ms til en los estados de hiponatremia,
hipernatremia, poliuria u oliguria.
Si no se posee un osmmetro, se puede evaluar midiendo la gravedad especfica de la orina, que se
define como el peso de la solucin comparada con una cantidad igual de volumen de agua destilada. La
gravedad especfica vara generalmente en forma directa con la osmolalidad, a pesar que puede haber
partculas como la glucosa o medios de contraste que pueden generar pequeos cambios en la
osmolalidad y grandes cambios en la gravedad especfica. El valor normal es aproximadamente 1.020
por kg de orina.
3.5 GLUCOSA URINARIA.
Normalmente el tbulo contorneado proximal reabsorbe toda la glucosa filtrada, si sta se encuentra en
concentraciones bajo 180 mg/dl. De esta forma, glucosuria puede ocurrir como un hecho aislado
(secundaria a hiperglicemia) o como manifestacin de dao renal (glucosuria renal), donde es
comnmente asociada a otras manifestaciones en el caso de disfuncin tubular proximal, como
hiperfosfatemia, hipouricemia, aminoaciduria, acidosis tubular aguda, etc. Estas asociaciones son parte
del Sd. de Fanconi, que puede resultar en variadas enfermedades, como mieloma mltiple, o acidosis
tubular aguda o crnica.
No es recomendable monitorizar la diabetes mellitus con niveles de glucosa urinaria ya que no
determina la presencia de hiperglicemia leve-moderada. Adems depende del volumen orinado y su
valor refleja la concentracin plasmtica media de glucosa, y no el nivel en un momento de muestra
determinado.
3.6 CUERPOS CETNICOS URINARIOS.
Estos elementos son producto de la oxidacin de cidos grasos, y normalmente no aparecen en la orina.
En casos de cetoacidosis diabtica, en ayunas, y en la intoxicacin por metanol, su produccin se
encuentra aumentada, por lo que es posible detectarlos en la orina.
3.7 SEDIMENTO DE ORINA.
Es el examen microscpico del sedimento de la muestra centrifugada de orina.
3.7.1 CRISTALES.
El hecho que se formen cristales en la orina dependen de muchos factores, como el grado de
sobresaturacin de sus constituyentes, pH, la presencia de inhibidores de cristalizacin, etc. Hay
muchos tipos de cristales que pueden ser observados en pacientes con distintas alteraciones:
Cristales de cido-rico: se observan solo en orinas cidas, que favorece la conversin de sales ricas
relativamente solubles en cido rico que es insoluble. Tienen forma romboidea o de rosetas, y se ven
en pacientes con gota, o con nefropata aguda y crnica por uratos.
Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio: la formacin de los cristales de oxalato de calcio no
depende del pH de la orina, en cambio los de fosfato de calcio se forman en orina alcalina. Su
formacin es idioptica y se asocia a variados factores de riesgo, como son bajo volumen urinario,
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hipercalciuria, hiperuricosuria, factores dietticos como baja ingesta de lquidos y calcio, alta ingesta de
sal y protenas, y antecedentes de clculos de calcio, entre otros.
Cristales de fosfato de magnesio: cuando aumenta el pH de la orina (en infecciones de bacterias que
producen ureasa como Klebsiella o Proteus) disminuye la solubilidad del fosfato lo que causa la
cristalizacin del fosfato de magnesio.
3.7.2 BACTERIAS.
La presencia de bacterias en la muestra se debe principalmente a infeccin (ITU), a pesar que en
numerosas veces se debe a contaminacin, especialmente en muestras femeninas. Para identificar la
(las) bacteria (s) de la infeccin se solicita el cultivo bacteriano llamado urocultivo.
3.7.3 CLULAS EPITELIALES.
Son producto del barrido que hace la orina por el tracto urinario. Son de relevancia clnica las clulas
epiteliales de los tbulos renales, que son generalmente 1.5 a 3 veces ms grandes que las clulas de la
serie blanca, y tienen un gran ncleo redondo. Debido a que es difcil distinguir las clulas de origen
tubular, de aquellas que se originan en el tracto urinario inferior, slo es relevante el hallazgo de
cilindros de clulas epiteliales para indicar el origen renal de las clulas. stos sugieren mltiples
enfermedades, entre las que se incluye necrosis tubular aguda, pielonefitis y Sd. nefrtico.
3.7.4 ERITROCITOS.
Se llama hematuria a la presencia de glbulos rojos en la orina. Puede ser macro y/o microscpica. El
cambio del color, no refleja necesariamente el grado de la prdida de sangre ya que 1 ml en 1lt induce
un cambio de color visible. Por otra parte, se puede observar orina de color cef-rojiza sin la presencia
de eritrocitos, como es en el caso de hemoglobinuria y mioglobinuria. La hematuria microscpica se
define como la presencia de ms de 5 eritrocitos por campo microscpico de gran aumento. Se puede
originar en cualquier segmento del tracto urinario. Cuando se presenta con dolor son causadas por
nefrolitiasis, infarto renal o ITU. Se presentan en forma sin dolor si son por coagulopatas, tumores (en
cualquier parte del tracto), enfermedad poliqustica, enfermedades glomerulares o tubulares, dao post
traumtico, post ejercicio, TBC, entre otras. Por todas estas causas es que el significado de hematuria
aislada vara segn el contexto clnico.
La evaluacin de las formas de los eritrocitos puede ayudar en un paciente con hematuria.
Generalmente en enfermedades glomerulares adquieren forma dismrfica, con prdida segmentaria de
la membrana celular resultando en variadas formas celulares y en una disminucin del tamao celular.
3.7.5 LEUCOCITOS.
Generalmente se ven neutrfilos en infecciones, donde el urocultivo generalmente es positivo. Puede
ser negativo para la TBC, entre otras causas. El hecho de observar placas de pus en el sedimento de
orina es patognomnico de ITU.
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leucocitarios indica que la infeccin compromete el parnquima renal. La presencia de nitritos indica
un origen bacteriano.
Diabetes Mellitus: orina en gran cantidad, con densidad elevada, de color normal o ligeramente
oscuro. Puede existir glucosuria. Se encuentra cetonuria en casos de diabetes descompensada
(generalmente tipo 1). Se encuentra microalbuminuria en casos de nefropata inicial, y proteinuria si es
ms avanzada.
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A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante precisa y el resto de la
conversacin se orienta a completar la informacin para corroborar la impresin inicial. En otras
ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen
fsico, todava no sea posible saber bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar
algunos exmenes de laboratorio complementarios para ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es decir poco.
O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente est pasando. Ms que
un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar cules son
los problemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o cules sndromes son los ms
probables. La precisin ser mayor una vez que se logre identificar las enfermedades que afectan al
paciente.
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Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe dejar
de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y
sus preocupaciones.
Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a conocer lo
que el paciente tiene?
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Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar
(estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente por el
sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el
muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma alternada, o
mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener una
dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para expresarse en forma
verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y rodeadas por
eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o muy
embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se presentaran sntomas
sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la
retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino para referirse
al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin
del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin de la va
area central.
Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corresponder a un
transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio). Se llama hemoperitoneo si se
acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa.
Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas.
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Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y que alcanza
hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco balanoprepucial en
hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal,
mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto brilloso y
dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (ej.:
un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se
pierde se habla de astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la va
respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con formacin de
grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse
simultneamente a un mismo punto.
Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas
dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que quedan contenidas por la piel.
Dan origen a hernias incisionales.
Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura
de una laparotoma o a travs de una herida traumtica.
Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular.
Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro
ojo est enfocando hacia adelante.
Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento.
Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial.
Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras musculares
secundarios a fenmenos de denervacin.
Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un olor especial
(ej., ftor urmico, ftor heptico).
Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
Flebitis: inflamacin de una vena.
Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas personas. Por
ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema
persistente, edema, urticaria).
Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o pleurales).
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Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales
inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido al roce de dos cueros.
Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche.
Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin
polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de
psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico.
Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos,
debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin.
Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
Gingivitis: una inflamacin de las encas.
Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila
ptica y la ceguera.
Glositis: inflamacin de la lengua.
Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que el
examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo.
Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin.
Hematemesis: vmito de sangre.
Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de
sangre fresca.
Hematuria: orina con sangre.
Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado del cuerpo,
respectivamente.
Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin.
Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo.
Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter.
Hifema: sangre en la cmara anterior.
Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hiperestesia dolorosa.
Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad.
Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos
luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina.
Hiperpnea: respiracin profunda y rpida.
Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel.
Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estructura (ej.: hipertrofia
del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular).
Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia
dolorosa.
Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos:
acropaquia; dedos en palillo de tambor.
Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales.
Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una
posicin ventral del pene.
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Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normalmente no
ocurre.
Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina.
Ileo: obstruccin o parlisis intestinal.
Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil).
Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de volumen),
calor (aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede agregar trastorno funcional.
Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido.
Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse completamente.
Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser precancerosas.
Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no
implica la presencia de hollejos.
Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea.
Lipotimia: es equivalente al desmayo comn.
Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que
se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de coloracin (hiper o hipocroma).
Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin
cutnea.
Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo.
Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucosa bucal en
algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de
Addison).
Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante
que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz.
Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mujer.
Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer.
Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera.
Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual ovrico.
Midriasis: pupilas dilatadas.
Miopata: enfermedad del msculo esqueltico.
Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos
luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina.
Miosis: pupilas chicas.
Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente.
Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el
hongo Candida albicans.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra
llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, despus del filtro que ejerce el pulmn.
Se ausculta durante toda la inspiracin y la primera mitad de la espiracin.
Nuseas: deseos de vomitar; asco.
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Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitualmente muy
pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando existe
obstruccin de las vas areas.
Sialorrea: salivacin abundante.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente mltiples. Se
producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes
asmticos descompensados.
Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una
separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimula el borde externo de la planta
desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de lesin de la va piramidal.
Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical en hemorragias
peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas necrohemorrgicas).
Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el
paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al
descubierto por sobre el borde superior del iris.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen fsico (p.
ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo por
compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frecuentemente se presenta
es la ptosis y la miosis).
Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se presenta en
los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro.
Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas enfermedades
(p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico).
Singulto: corresponde al hipo.
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreciar el
paciente (ej., el dolor).
Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo que el corazn y
el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo.
Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la
superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.
Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la
lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de
un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar
estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se
trata de un sopor profundo.
Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo.
Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario.
Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo
vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
Tinnitus: zumbido de los odos.
Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstruccin de las vas
areas.
Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede
ocurrir en pacientes con gota.
Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala.
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