Integrado de Pediatra 2010

UdeC

Nefrologa: Enuresis
Dra. Figueroa
Nefrologa

Enuresis
Dra. Figueroa

1. Conceptos

2. Tipos de enuresis

La enuresis se define como la emisin

involuntaria de orina durante el
sueo, despus de los 5 aos en la
nia y 6 en el varn, con una
frecuencia: > 2 veces/semana por un
perodo > 3 meses.
Este concepto deja fuera la emisin
involuntaria diaria de orina que se
denomina
incontinencia
urinaria
(prdida de orina durante la vigilia
en nios mayores de 4 aos, a lo
menos una vez al da, en un pe rodo
de observacin de a lo menos un mes)
El control diario del esfnter urinario en el nio ocurre
aproximadamente a los 2-3 aos, a diferencia del control
nocturno que ocurre a los 4-5 aos.
Cuando el nio moja la cama ocasionalmente se habla de
escape ocasional, no de enuresis. De ah la importancia de
cuantificar bien la frecuencia con que el nio moja la cama
con el uso de un calendario.
La incidencia de enuresis es el 10-20 % de la poblacin infantil.
Cada ao se resuelve 10%, por lo que a los 10 aos el 1% de
los nios tiene enuresis.

Para control miccional completo se requiere:

Adecuada capacidad vesical: Capacidad

vesical va aumentando durante primeros 8 aos.

Maduracin neurolgica: Al crecer el nio

adquiere distintas capacidades y habilidades:
1-2 aos: percibe la vejiga llena
2-3 aos: control de esfnter urinario
externo de forma voluntaria
3-4 aos: control cortical directo sobre
capacidad de iniciar e inhibir la miccin a
cualquier grado de llene vesical puede
controlar tanto esfnter urinario externo
como las contracciones del detrusor.

Maduracin del sistema de secrecin de ADH:

Produccin ADH en adulto tiene ritmo

circadiano (aumenta desde 20 hrs y
desciende en madrugada) Reduce
produccin de orina nocturna en 50% de
niveles diurnos y evita poliuria nocturna.

Primaria (80%)
1
Secundaria
Monosintomtica (90%)
Enuresis

2
Polisintomtica
Fisiolgica
3
Orgnica (5%)

Se habla de:
Enuresis primaria: aquella que se presenta en un nio >5
aos que nunca ha tenido control de esfnter.
Enuresis secundaria: aquella que se presenta en un nio
>5 aos que ha tenido control de esfnter previo por un
perodo de al menos 6 meses.
Enuresis monosintomtica: aquella que se presenta como
sntoma puro.
Enuresis polisintomtica: aquella que se presenta
asociada a otros sntomas como poliaquiuria, disuria,
urgencia urinaria, pujo, tenesmos, sndrome irritativo
vesical, fisura, ITU, constipacin, encopresis, etc.
Enuresis fisiolgica: aquella cuya causa no tiene base
orgnica.
Enuresis orgnica: aquella que es secundaria a una
patologa de base (sndrome medular, etc)

3. Causas orgnicas de enuresis

En un nio con enuresis hay que descartar siempre:

Diabetes: importante sospecharla y solicitar siempre

glicemia en un nio que presenta baja de peso asociada
a poliuria. Los nios con DM no tienen la presentacin
clsica del adulto.
Constipacin: tenerla muy presente. Produce:
Traspaso de grmenes
Irritacin vesical
Impactacin: mal vaciamiento

Urter ectpico

Hipercalciuria: Se puede presentar como:

Hematuria microscpica
Hematuria microscpica
Sndrome irritativo vesical: lo ms frecuente.
Tiene:
i.
Disuria inicial: al eliminar orina con cristales
de formas polidricas que tienen aristas
que
van
lesionando
la
mucosa
configurando un compromiso mecnico
(a diferencia de la ITU en que la disuria es
final porque se produce cuando se
contraen las paredes de la vejiga que
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estn inflamadas).
Poliaquiuria
Tenesmo
Examen de orina sin leucocituria, con
urocultivo negativo.
Litiasis:
o
50% Normocalciricos
o
50% Hipercalciricos
ii.
iii.
iv.

Esta patologa ha aumentado de forma alarmante los

ltimos aos principalmente a raz del estilo de vida actual
en que los nios consumen mucha sal en la dieta. Los
chilenos ingerimos aproximadamente 14-15 g de sal
diarios, fuera de la recomendacin nutricional que es de
5 g/da. Es bien sabido que el exceso de sal favorece esta
patologa al igual que la Coca Cola y la baja ingesta de
agua. Se suma a esto los alimentos enriquecidos con
calcio (leche, yogurth), que tambin favorecen la
hipercalciuria pues son noxa de la funcin tubular.

Insuficiencia Renal crnica: En la fase final hay poliuria

hipostenuria (disminucin en la capacidad de
concentracin de la orina). Al principio hay isostenuria.

Vejiga neurognica: por alteraciones neurolgicas,

generalmente 2 a disrrafias espinales (recordar que es
una patologa GES por lo tanto en cuanto se sospeche
debe derivarse).

ITU

Uropata obstructiva: hidroureteronefrosis, clculos, etc.

Valvovaginitis: muy frecuente en las nias.

4. Enuresis y herencia
Los antecedentes familiares son muy importantes:
o
Ambos padres
77%
o
Un padre
44%
o
Sin antec.
15%
Un 60% de los nios enurticos tiene un hermano o padre
enurtico.

5. Factores favorecedores de enuresis

Factores sicolgicos: estrs, separacin, llegada de un

nuevo hermano, etc. Pueden ser desencadenantes
Falla en despertar
Mal aprendizaje de control de esfnter por exigencia
precoz.
Disminucin de secrecin de ADH, con alteracin de
ritmo circadiano: esto se ha visto especialmente en los
nios ms grandes. Cuidado en iniciar tratamiento con
ADH que puede tener efectos adversos importantes.
Sobreactividad vesical: es una vejiga neurognica no
neurognica, vale decir que no hay una alteracin
orgnica (mielomeningocele, meningocele, disrrafia
espinal). Es una vejiga que se est contrayendo mientras
se est llenando, tiene contracciones no inhibidas, es
pequea. Los nios tienen frecuencias miccionales muy
altas (orinan cada 30 minutos), urgencia miccional e
incontinencia. Antiguamente se llama vejiga inestable
motora. Se debera realizar un estudio a estos nios con
urodinamia, RNM lumbar, etc. En la prctica, como los
estudios son costosos, se inicia tratamiento con
anticolinrgicos y se ve la respuesta, si no responde se va

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a buscar alteraciones ocultas con estudio neurolgico

profundo.
Vejiga neurognica
Apnea nocturna

6. Historia miccional
En todos los nios con enuresis se debe realizar una historia
miccional que incluya:
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Edad control de esfnteres diurno y nocturno

Perodo de continencia: cunto pasa seco
Estado actual n mojados/semanas y episodios por noche
Se despierta?
Tratamientos recibidos
Fenotipos de Sibilantes en la Infancia

Recordar realizar una cartilla miccional para establecer la

frecuencia de la enuresis, volmenes de orina maneja durante
el da y capacidad vesical, dinmica miccional.
Los nios que tienen incontinencia tienen que utilizar
mecanismos para no orinarse que se denominan squatting (se
doblan o bailan para no mojarse)

7. Examen de orina

Proteinuria (sospechar insuficiencia renal. Las patologas

vesicales tambin pueden presentar proteinuria pero
transitorias, como la cistitis hemorrgicas)
Glucosuria: orientada principalmente a descartar
diabetes, pero tambin hay una tubulopata simple que
pueden producirla por no reabsorcin de glucosa a nivel
de tbulo proximal, que se manifestar sin hiperglicemia.
Por lo tanto, al pesquisar una glucosuria siempre es
necesario realizar una glicemia.
Densidad urinaria baja fija
Celularidad aumentada

8. Examen fsico
-

Masas abdominales, fecalomas, vejiga palpable.

Alteraciones lumbosacras: fosita pilonidal, lunares,
pilosidad, etc. En cada nio que tenga alteraciones
urinario debe examinarse el dorso.
Alteraciones neurolgicas: marcha, reflejos, sensibilidad
Alteraciones genitales: epi/hipospadias (dicho sea de
paso, no olvidar examinar los testculos, para no pbviar
criptorquidea y buscar hernias)
No olvidar la constipacin!

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9. Algoritmo enuresis

En la ecografa renovesical se debe constatar la capacidad

vesical.
La causa psicolgica se debe sospechar cuando se descarta
todo lo anterior.

10. Enuresis cundo consultar?

Si influye en psiquis del nio o dinmica familiar.

Cuando pas un perodo seco
Orina de mal olor, ITU
Poliuria en pequeos cantidades
Sndrome irritativo vesical
Constipacin importante
Poliuria ms baja de peso

11. Tratamiento
a)

No farmacolgico
Corresponde al manejo ambiental. Es lo primero que hay
que hacer, antes de intentar cualquier tratamiento de
tipo farmacolgico. Consiste en:

Explicar al paciente, no a los paps.

Quitar culpabilidad

Nunca castigar

Motivacin y recompensas

Vaciar vejiga antes de acostarse

Restriccin de lquidos (desde 19 hrs.)

Buenos hbitos miccionales (orinar cada 2 3 horas

durante el da)

Manejar constipacin

No levantar en la noche

No usar paales (ideal poner paal cuando el nio

est dormido, para que stos no se confen en que lo
tienen)

Cartilla miccional

Calendario

Biofeedback: kinesioterapia dirigida a la musculatura

abdomino pelviana con la finalidad de fortalecer
para lograr una buena dinmica miccional.

Alarmas: actualmente estn muy al alcance del

bolsillo de las familias, pero tienen el gran
inconveniente de despertar a toda la familia.

b)

Tratamiento farmacolgico de Enuresis

Slo cuando el tratamiento conductual ha fallado.

Nunca antes de 4 semanas.
El xito depende de motivacin del nio y sus padres.
Nunca realizar tratamiento farmacolgico antes de
los 7 aos

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Las alternativas farmacolgicas son:
Imipramina: antidepresivo tricclico. Acta tanto
sobre el sistema simptico estimulando los alfareceptores del esfnter interno como anticolinrgico
relajando el detrusor y posiblemente elevando el
umbral del sueo, hacindolo ms liviano
La dosis teraputica es muy cercana a la txica: 1-3
mg/ Kg. Como efectos colaterales puede provocar
baja de apetito, disminucin del sueo y arritmias. El
tratamiento se comienza con 1 mg/ Kg./noche,
subindolo cada 10 das hasta un mximo de 75 mg/
da. Se considera resistencia a la imipramina si luego
de 1 mes hay ms de 4 episodios enurticos. Los que
responden se tratan por tres meses y luego se baja
progresivamente la dosis en un mes hasta
suspenderla.

Oxibutidina: anticolinrgico. Aumenta capacidad

vesical, disminuye contracciones no inhibidas.

Desmopresina: anlogo ADH. Tiene indicaciones

restringidas y precisas. Es de indicacin del
especialista y se usa entre 10-40 mg/ noche tope, por
3 a 6 meses. En los casos indicados la respuesta es de
60-70%, pero
al suspenderla 50% recae. La
presentacin actual es en aerosol para uso intranasal
y tabletas. Tiene el gran riesgo de producir
intoxicacin acuosa.

12. Caso clnico

Motivo de Derivacin
Varn de 12 aos
Peso 23.500
Talla: 1.42

09.12.2010

Tratamiento con Oxibutinina e Imipranina por 4 aos hasta

enero 08, fecha en que se inicia Desmopresina 2 puff en cada
fosa nasal cada 24 horas, el que mantiene hasta la fecha Sin
respuesta.
A.personales

Control de esfnter urinario diurno y nocturno a la

edad de 1 ao 8 meses.

Permanece seco hasta los 3 aos 1 mes

Luego presenta enuresis e incontinencia a diario

(varias veces al da)
Hbitos miccionales

Frecuencia miccional:
c/30 minutos

Urgencia permanente

Incontinencia: 7/7

Enuresis: 17/30

Chorro miccional: Normal.

Encopresis: a diario

Trnsito intestinal: Normal.

Antecedentes personales

Parto por cesrea

PN: 3850 gs.

Desarrollo psicomotor y pondoestatural N.

Rendimiento N. (Sin hiperactividad)

Antecedentes familiares

1 hermano (10 a) hemoflico

Madre: enuresis (hasta los 7aos?)

Antecedentes mrbidos (-)
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Sin ITU
Examen de orina: 2003 (N?)
Sin ECO abdominal

Examen fsico

BEG. Desnutrido.

IMC: 11,69

PA: 110/60 mm Hg

Sin dismorfias

Sin desarrollo puberal

Globo vesical (-)

Genitales N. Zona lumbosacra normal

Examen neurolgico. Normal

Diagnstico planteado:

Enuresis secundaria compleja

Disfuncin miccional

Obs. vejiga sobreactiva

Indicacin: estudio completo.

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