1

GUA PARA EL MANEJO DE LA ANGINA INESTABLE Y EL IAM SIN

ELEVACIN DEL ST
1. DOLOR TORCICO Y EQUIVALENTES ANGINOSOS:
Inicialmente se debe indagar por la presencia de sntomas que
puedan hacernos sospechar la presencia de un sndrome coronario
agudo.
Sntomas relacionados con SCA (sndrome coronario agudo):
Dolor torcico tipo opresivo, tensin, peso o fatiga o molestia;
irradiado a cuello, mandbula, hombros, dorso o a uno o ambos
brazos.
Indigestin o acidez; nauseas y/o vomito asociados con dolor
torcico.
Respiracin superficial persistente.
Debilidad, mareo, o prdida de la consciencia.
CARACTERSTICAS DEL DOLOR:
Dolor torcico
o epigstrico severo de origen no traumtico
relacionado con:
Opresin retro esternal o dolor torcico tipo opresivo.
Sensacin de peso o molestia, pecho apretado o cerrado, dolor
urente.
Indigestin inexplicada, eructos, epigastralgia
Irradiacin a cuello, hombros, mandbula, dorso o uno o ambos
brazos.
Asociado con:
disnea
nusea y/o vmito
diaforesis
En mujeres y diabticos pueden presentarse caractersticas atpicas
del dolor. En ancianos tambin son equivalentes debilidad
generalizada, un cambio en el estado mental o la perdida de la
consciencia.
2. HISTORIA CLNICA:
Antecedentes de enfermedad
coronaria, angina de esfuerzo,
angioplastia, uso de NTG para alivio del dolor, factores de riego

(tabaquismo, hiperlipidemia, hipertensin, DM, o historia familiar y

uso de cocana)
3.
a.
b.
c.
d.

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS PARA EL DOLOR TORCICO:

SCA (IAM ST, IAM no ST, o Angina inestable (AI))
Causas no coronarias de enfermedad cardiovascular (pericarditis).
Origen distinto a cardiaco (espasmo esofgico).
Otras afecciones no determinadas.

4. EKG:
Debe tomarse y leerse dentro de los 10 primeros minutos de ingreso
del paciente a la institucin en todos aquellos con dolor torcico o
equivalentes de este. Determinar en el, alteraciones del segmento ST
o de la onda T, presencia de onda Q. En caso de IAMNOST o AI estas
alteraciones pueden persistir, sin embargo en la AI si se presentan
estas alteraciones usualmente son transitorias.
5. BIOMARCADORES:
Deben tomarse para diferenciar ambos sndromes, CPK MB o
troponina T, su presencia indica el diagnostico de IAM no ST, su
ausencia indica AI.
6. PRESENTACIONES DE AI:
Los criterios para el diagnstico se basan en la intensidad y la
duracin y el grado obtenido en la clasificacin de la sociedad
cardiovascular canadiense (CCS).
a. De reposo (angina ocurriendo en reposo y prolongada usualmente
mas de 20 minutos),
b. Presentacin severa y de reciente comienzo (al menos clase 3 en
severidad del CCS),
c. En incremento (de presentacin mas frecuente, mayor duracin y
mayor severidad y disminucin en el umbral de tolerancia, pasa de
clase 1 a clase 3 en CCS.

Grados de la angina de pecho de acuerdo a la clasificacin CCS:

La actividad fsica ordinaria no provoca sntomas de angina (caminar o subir
escaleras). Solo ocurre si se realiza ejercicio rpido, prolongado o extremo
Mnima limitacin de actividades ordinarias. Se produce al caminar o subir
escaleras rpidamente. Al caminar cuesta arriba, al caminar o subir escalas
despus de comer, con las emociones fuertes, o bajo estrs, con el fro. Ocurre al
caminar ms de 2 cuadras llanas, o al subir ms de un piso de escaleras a ritmo
y condiciones normales.
Marcada limitacin de la actividad fsica ordinaria. Se produce al caminar una o
dos cuadras llanas o al subir un piso de escaleras bajo condiciones y ritmo
normales.
Inhabilidad para realizar cualquier actividad fsica sin sntomas. Los sntomas
pueden estar presentes en reposo

7. ESTRATIFICACIN TEMPRANA DEL RIESGO.

Se debe determinar la probabilidad de presentar un SCA en todos los
pacientes con dolor torcico y probable isquemia aguda para
clasificarlos como de probabilidad alta, intermedia o baja al igual que
establecer el riesgo de presentar complicaciones severas (muerte o
IAM) como alto, intermedio o bajo. Realizando esta estratificacin en
todos los pacientes podemos definir las lneas de manejo ms
indicadas en cada caso.
a. Los pacientes deben ser estratificados temprano enfocando los
sntomas
anginosos,
hallazgos
fsicos,
hallazgos
electrocardiogrficos y biomarcadores de dao miocrdico.
b. Un ECG de doce derivaciones debe obtenerse inmediatamente (en
10 minutos) en pacientes con molestia torcica activa, y tan
rpido como sea posible en quienes tienen historia de molestia
torcica pero que han mejorado en el momento de la evaluacin.
c. Marcadores de dao cardiaco se deben medir a todos los pacientes
con molestia torcica compatible con sndrome coronario agudo.
La troponina es el marcador preferido, pero la CK-MB tambin es
aceptable. Deben tomarse al ingreso del paciente y si estos son
normales en un plazo inferior a 6 horas del inicio de los sntomas,
deben tomarse nuevamente en un lapso de tiempo de 6 a 12
horas despus del inicio de estos.
d. CK total (sin MB), AST, ALT, DHL no estn indicados como
marcadores de dao cardiaco en pacientes con sospecha de
sndrome coronario agudo.
PROBABILIDAD DE PRESENTAR UN SCA

e. Historia clnica: Adems del tipo de dolor, su duracin, localizacin,

irradiacin y sntomas asociados es importante conocer los
antecedentes, pues la probabilidad de enfermedad coronaria como
causa del dolor puede determinarse a partir de estos. Los cinco
datos relacionados con la probabilidad de isquemia, en orden de
importancia, son: el tipo de sntomas anginosos, la historia previa
de enfermedad coronaria, el sexo, la edad y el nmero de factores
de riesgo tradicionales presentes.
f. Determinar rpidamente la presencia de etiologas no coronarias
como causantes de la exacerbacin de los sntomas anginosos, al
igual que excluir aquellos pacientes que no cursan con SCA.
Realizar examen fsico completo, toma de signos vitales,
evidenciar la presencia de arritmias, alteraciones anatmicas
cardiacas, patologas cardiacas preexistentes, y otras condiciones
que puedan incrementar la demanda miocrdica de oxigeno.
g. Determinar el riesgo de muerte en pacientes que presentan
AI/IAMNOST: Debe realizarse para todos los pacientes, de acuerdo
a las guas AHCPR, en las cuales se evidencia que el factor con
mayor poder predictor de riesgo de muerte es el inicio reciente de
los sntomas isqumicos. Adicionalmente permite la clasificacin
de los pacientes en tres grupos, los de bajo riesgo: son aquellos
que no presentan angina de reposo o nocturna y que no
demuestran cambios electrocardiogrficos, los de alto riesgo son
aquellos que presenta edema pulmonar, duracin del dolor de mas
de 20 minutos, presencia de R3G, regurgitacin mitral o soplos
cardiacos nuevos o que empeoran, o cambios en el segmento ST

mayores o iguales a 1 mm, y, aquellos pacientes quienes no

pueden clasificarse como de riesgo bajo o alto se clasifican como
de riesgo intermedio.
RIESGO A CORTO TIEMPO DE MUERTE O IAM EN PACIENTES CON SNTOMAS
SUGESTIVOS DE ANGINA INESTABLE

h. Herramientas para la estratificacin del riesgo:

-

EKG: provee informacin para el diagnostico y pronostico de los

pacientes de acuerdo a los hallazgos y la magnitud de las
anormalidades. Es muy valioso si se realiza en la presencia de
sntomas anginosos. Si se encuentran cambios transitorios en el
segmento ST (mayores o iguales a 0.5 mV) durante un episodio de
sntomas en reposo, y si, estos se resuelven cuando el paciente se
encuentra asintomtico, los hallazgos son compatibles con
isquemia aguda y tienen una alta probabilidad de desarrollar
enfermedad coronaria aguda severa. De acuerdo a los hallazgos
electrocardiogrficos se direccionan las posibilidades diagnosticas
y las lneas de manejo dependiendo de estos, elevacin o
depresin del segmento ST, anormalidades en la onda T y
presencia de ondas Q, aunque como ya se dijo los biomarcadores
son los que detectan la necrosis miocrdica y permiten diferenciar
la presencia de IAMNOST o AI. Solo el 25% de los pacientes con
IAMNOST y CPKMB elevada presenta IAM Q, el 75% restante
desarrolla IAM no Q. la terapia de reperfusin est contraindicada
en la presencia de infradesnivel del ST salvo que se sospeche la

presencia de IAM de cara posterior demostrado por depresin del

ST de V1 a V3 y/o la presencia de elevacin del ST en derivaciones
de cara posterior. Las ondas T invertidas tambin pueden indicar
isquemia aguda o la presencia de IAM no Q. La presencia de ondas
T invertidas simtricas en derivaciones precordiales (mayores o
iguales a 0.2 mV) pueden dar una fuerte sospecha clnica de
isquemia aguda probablemente debida a estenosis de la arteria
coronaria descendente anterior izquierda (DAI), los pacientes que
presentan estos hallazgos presentan frecuentemente hipoquinesia
de la pared anterior y son de alto riesgo para el tratamiento
mdico; la revascularizacin frecuentemente revierte ambas
alteraciones. Las alteraciones inespecficas en el segmento ST y
de la onda T, definidas como desviaciones de menos de 0.5 mV, o
inversin de la onda T de menos de 0.2 mV son menos
auxiliadoras para el diagnostico, que los otros patrones ya
establecidos. La presencia de ondas Q mayores o iguales a 0.04 s
tambin son poco auxiliadoras para el diagnstico de AI, pero
pueden sugerir la presencia de IAM antiguo y esto puede indicar
una alta probabilidad de tener enfermedad coronaria aguda
significante. Ondas Q presentes en D III pueden ser normales,
especialmente en la ausencia de alteraciones en la repolarizacin
de
las
derivaciones
de
cara
inferior.
Un
trazado
electrocardiogrfico completamente normal en un paciente con
dolor torcico no excluye la presencia de un SCA, pues 1 a 6% de
estos pacientes puede tener un IAM (NO ST por definicin) y una
proporcin mayor al 4% pueden tener angina inestable. Causas
frecuentes de alteracin en el segmento ST y en la onda T deben
tenerse en cuenta, por ejemplo para elevacin del ST se deben
considerar aneurisma del ventrculo izquierdo, pericarditis, angina
de prinzmetal, repolarizacin temprana y WPW. Los eventos del
sistema nervioso central, los antidepresivos triciclitos y las
fenotiacinas pueden producir ondas T invertidas profundas. Puede
recomendarse el uso de electrocardiogramas seriados para vigilar
la evolucin de las alteraciones del segmento ST o de la onda T, o
determinar su presencia si no se haba hecho antes. Puede
tomarse un EKG de control 6 a 12 horas despus del inicio de los
sntomas si el primer trazado fue normal, y solicitar otros
adicionales durante la hospitalizacin para vigilar la evolucin de
las alteraciones en el ST y la onda T, o la presencia de nuevas
alteraciones en l.
Marcadores bioqumicos cardiacos: Las troponinas cardiacas T o I
son los marcadores especficos, el patrn oro, de necrosis
miocrdica; son ms especficos y exactos que las enzimas

cardiacas tradicionales como la creatinfosfoquinasa (CPK) o su

isoenzima MB. La elevacin de la troponina refleja necrosis
miocrdica celular. Debe recordarse que las troponinas elevadas
significan dao miocrdico, pero no necesariamente secundario a
enfermedad coronaria aterosclertica y pueden encontrarse
elevadas en entidades como falla cardiaca severa, hipertensin
arterial
no
controlada,
hipotensin
arterial
sostenida,
hipotiroidismo,
choque
sptico,
miocarditis
despus
de
cardioversin y tromboembolismo pulmonar. Los marcadores
bioqumicos deben interpretarse sobre bases clnicas y
electrocardiogrficas para diferenciar su elevacin por causas
diferentes a enfermedad aterosclertica coronaria. La troponina
empieza a elevarse en sangre perifrica entre 3 y 4 horas y
permanece elevada hasta por dos semanas. Se recomienda
solicitar una troponina al ingreso y repetirla a las 8 - 12 horas
despus de iniciado el dolor, si la primera fue normal y se tom
antes de 6 horas de inicio de los sntomas. La elevacin de la
troponina tiene importantes implicaciones pronsticas y sirve de
gua para las decisiones teraputicas, hasta un 30% de los
pacientes que presentan dolor torcico sin elevacin del ST y que
no presentan elevacin CPK MB y se clasifican inicialmente como
AI pueden presentar troponinas elevadas lo que determina que en
realidad estn presentando un IAMNOST. La creatinfosfoquinasa
(CPK) y su isoenzima MB tienen varias limitaciones que reducen su
especificidad para necrosis miocrdica, pues se eleva con el dao
del msculo esqueltico. El uso del nivel absoluto de CK-MB2
mayor de 1U/L y la razn de CK-MB2 a CK-MB1 >1,5 tienen buena
sensibilidad para el diagnstico de IM en las primeras 6 horas. Su
elevacin se inicia a las 6 horas, alcanza el pico a las 24 horas y se
normaliza a las 36 horas. Es til para detectar reinfarto despus de
las 36 horas. La mioglobina no es especfica del corazn, es
liberada ms rpidamente del miocardio necrosado que las
troponinas o la CK y puede ser detectada rpidamente incluso dos
horas despus del inicio de la necrosis miocrdica. Por su alta
sensibilidad, una prueba negativa para mioglobina, cuando la
muestra se toma entre las 4 y las 8 horas despus del inicio de los
sntomas, descarta un infarto del miocardio.

i. Paraclnicos solicitados: el objetivo de ellos se centra en ayudar a

definir los diferentes sndromes clnicos, establecer factores de
tipo pronstico y detectar o descartar condiciones que puedan
complicar el SCA actual, u ofrecer otras opciones diagnsticas.
Troponina T (al ingreso y de 6 a 12 horas de iniciados los sntomas
si la primera medida fue negativa), TP, TPT, creatinina, CH, RX de
trax porttil, electrolitos, CPK total y MB (al ingreso y tomar
seguimiento 6 a 12 horas despus si las primeras fueron normales,
tambin durante la hospitalizacin deben ser medidas si se
sospecha reinfarto o que este se presenta durante ella. Recordar
que las troponinas permanecen elevadas hasta por 12 das, si en
este lapso de tiempo hay fuerte sospecha de reinfartacin, ellas
pueden ayudar a determinar su presencia o descartarla),
glucometra, recuento de plaquetas, perfil lipdico.
8. MANEJO INMEDIATO; RECOMENDACIONES:
a. Por medio de la historia clnica, el examen fsico (signos vitales
completos incluyendo temperatura), electrocardiograma y la
determinacin de biomarcadores se debe clasificar a todos los
pacientes con dolor torcico en uno de 4 grupos: causas no
cardiacas, angina crnica estable, posible o probable SCA SCA
confirmado.

b. Aquellos pacientes con SCA posible o confirmado en quienes

inicialmente el EKG y los biomarcadores fueron normales deben
ser observados (idealmente en una unidad de dolor torcico) para
monitorizacin cardiaca y, el EKG y los biomarcadores deben ser
tomados nuevamente 6 12 horas despus del inicio de los
sntomas.
c. En pacientes en quienes se presenta o se sospecha enfermedad
cardiaca isqumica y el seguimiento con EKG y biomarcadores fue
normal, se debe tomar un test de estrs (ejercicio o
farmacolgico).
d. Pacientes con SCA confirmado y que: cursan con dolor, presentan
desviaciones en el segmento ST nuevas, ondas T invertidas y
profundas
nuevas,
biomarcadores
positivos,
anomalas
hemodinmicas o pruebas de stress positivas, deben ser
hospitalizados para manejo adicional.
e. Pacientes quienes presentan posible SCA y no tienen tolerancia al
ejercicio y presentan anomalas en el EKG den ser sometidos a
prueba de estrs farmacolgica.
f. Pacientes con elevacin del ST y SCA deben ser evaluados para
terapia de reperfusin inmediata.
Deben de identificarse las causas no cardiacas de dolor torcico en
pacientes con baja probabilidad de SCA tales como dolor msculo
esqueltico, desordenes gastrointestinales (espasmo esofgico,
ulcera pptica, gastritis y colecistitis), causas intratorcicas
(neumona, neumotrax, pericarditis o pleuritis), desordenes
neurosiquitricos (hiperventilacin o ataque de pnico). (B1).
Pacientes con estas caractersticas deben ser excluidos del manejo
propuesto en esta gua y ser enfocados para el manejo apropiado
segn la causa (C1). Los pacientes con angina crnica estable deben
ser identificados y darse el tratamiento indicado segn las guas para
esta patologa). Pacientes con SCA posible (B3 y D1) son candidatos
para observacin en una unidad especializada (unidad de dolor
torcico). Pacientes con SCA definitivo (B4) son clasificados de
acuerdo a los hallazgos del EKG. Si elevacin del ST (C3) se evalan
para terapia de reperfusin inmediata (D3) (ver guas). Aquellos sin
elevacin del ST (C2) pueden ser manejados con observacin
adicional (E1) o admitidos para hospitalizacin (H3). Pacientes con
baja probabilidad de SCA y sin depresin del ST mayor o igual a 0.5
mV y/o ondas T invertidas mayores o iguales a 0.2 mV, sin
biomarcadores positivos y sin un test de estrs positivo (H1), pueden
ser manejados y tratado por fuera del hospital (seguimiento por
consulta externa).

10

ALGORITMO DE OPCIONES DIAGNOSTICAS Y LINEAS DE MANEJO PARA LOS

PACIENTES CON SCA PROBABLE O CONFIRMADO
A
Sntomas sugestivo de SCA

B1

B2

Causa no cardiaca

B3

Angina crnica

B4

Posible SCA

SCA confirmado
C2

C1
Ver guas
diseadas

Tratamiento
indicado para el
diagnostico

C3
ST elevado

No ST
D1

D2

EKG no diagnostico, biomarcadores

iniciales normales

Cambios en el ST y/o en las

ondas T en presencia de dolor
biomarcadores positivos o
anomala hemodinmicas

D3
Evaluar para
terapia de
repercusin

E1
Observacin, EKG y biomarcadores
de seguimiento a las 4-8 horas
F1

Ver guas
diseadas

F2

Estudios negativos no
recurrencia del dolor

Dolor recurrente o
estudios positivos
SCA confirmado

G1
Prueba de estrs, y
evaluacin de funcin de
Vl, si presenta isquemia
H1

H2

Negativo, dolor no isqumico,

bajo riesgo de SCA

Positivo, diagnostico de SCA

confirmado

H3
Hospitalizar
y dar manejo
segn las
guas

I1
Seguimiento
por consulta
externa

TRIAGE HOSPITALARIO DE PACIENTES: 2 grupos de pacientes

pueden presentarse
Grupo 1: Pacientes con probable SCA (B3). Son aquellos pacientes
que presentan un episodio reciente de dolor torcico en reposo no
muy tpico de isquemia que en el momento de la evaluacin inicial se
encuentran libres de dolor, tiene un EKG normal o sin cambios y
biomarcadores negativos.

11

Grupo 2: pacientes con un episodio tpico de dolor torcico

isqumico, que se presenta por primera vez, o si es el caso de
tratarse de una angina estable que presenta un patrn de aceleracin
de los sntomas previos (especialmente si se produce en reposo o en
un plazo menor a 2 semanas de haber padecido un IAM). Estos
pacientes son considerados inicialmente a tener un SCA confirmado
sin embargo pueden ser de bajo riesgo si el EKG no presenta
anomalas diagnsticas y los biomarcadores son normales (C2 y D1).
Como indica el algoritmo ambos pacientes, con SCA probable (B3) o
confirmado (B4) si presentan EKG no diagnstico y biomarcadores
iniciales normales (D1) son candidatos para observacin adicional en
el rea de urgencias o en una unidad especializada en dolor torcico
(E1). En cambio pacientes sin elevacin del ST pero tienen
condiciones que indican isquemia activa (continan con dolor,
cambios en el ST y/o en la onda T, o inestabilidad hemodinmica)
deben ser hospitalizados (H3). Pacientes con dolor isqumico
recurrente, con anomalas en el EKG o en los biomarcadores de
seguimiento, o presentan inestabilidad hemodinmica (sntomas de
falla cardiaca o empeoramiento de sta) (D2) deben ser manejados
de acuerdo a esta condicin (H3). Pacientes quienes estn libres de
dolor presentan un EKG normal o no diagnstico, o sin cambios con
respecto a los antiguos deben ser observados para evaluacin
posterior y ser clasificados como causa no cardiaca (estos pacientes
pueden ser dados de alta y darles una orden para control por su
mdico a las 72 horas para identificar las causa de su dolor y definir
el manejo apropiado) (B1) o SCA de bajo riesgo (D1). Si el paciente es
clasificado como de riesgo bajo, no presenta dolor isqumico
posterior, tiene un EKG y biomarcadores de control a las 6 8 horas
de la observacin normales (F1) el paciente debe ser considerado
para un test de estrs temprano, antes del egreso, o tambin existe
la probabilidad de darle de alta y hacer que regrese para esta prueba
a las 72 horas. Pacientes quienes presentan recurrencia del dolor en
la observacin, o el EKG o los biomarcadores de control presentan
anomalas nuevas deben ser hospitalizados (H3).
9. CUIDADO HOSPITALARIO:
Pacientes con IA/IAMNOST con sntomas recurrentes y/o desviaciones
en
el
ST,
o
biomarcadores
positivos
y
son
estables
hemodinmicamente deben ser admitidos en una unidad donde se
realice monitorizacin continua del ritmo y observacin cuidadosa de
la recurrencia de isquemia (unidad de cuidado intermedio) y
manejarse de acuerdo a las guas, al igual que aquellos pacientes
clasificados como de riesgo alto de muerte o de presentar un IAM.

12

Pacientes con dolor continuo y/o inestabilidad hemodinmica deben

ser hospitalizados por al menos 24 horas en una unidad de cuidado
coronario que se caracteriza por: monitorizacin continua del ritmo,
evaluacin frecuente de signos vitales y del estado mental, habilidad
demostrada para realizar rpidamente desfibrilacin una vez iniciada
fibrilacin ventricular y que cuente con el personal adecuado para
cumplir con estas funciones. Se monitorizan en busca de
complicaciones
mayores
(taquicardia
ventricular,
fibrilacin
ventricular o atrial, flutter, hipotensin sostenida). Una vez se
documenta que el paciente presenta un SCA de alto riesgo debe ser
hospitalizado la terapia mdica debe iniciarse. A menos que haya
contraindicaciones se les debe iniciar ASA, beta bloqueadores, terapia
antitrombina e inhibidores GP IIb/IIIa. Algunos mdicos preconizan la
realizacin de angiografa y revascularizacin temprana (dentro de
las primeras 24 horas), nosotros reservamos esta opcin para los
pacientes con isquemia recurrente o un test de estrs al egreso de
riesgo alto. La determinacin de la funcin ventricular izquierda debe
realizarse a los pacientes con isquemia documentada, debido a la
importancia de tratar a estos con funcin ventricular disminuida con
iECAs y beta bloqueadores y si la anatoma es adecuada con bypass
coronario. Cuando la angiografa es realizada, se puede obtener un
ventriculograma izquierdo al mismo tiempo. Cuando la angiografa no
esta disponible un ecocardiograma debe tomarse para evaluar la
funcin ventricular izquierda.
10.

TERAPIA CONSERVADORA O NO INVASIVA TEMPRANA

10.1 TERAPIA ANTIISQUMICA:

a. A los pacientes con dolor en reposo se les debe dejar en reposo
absoluto en cama y monitorizacin electrocardiogrfica continua
para detectar isquemia y la presencia de arritmias. Sobre todo en
la fase inicial pues es all donde se puede presentar una fibrilacin
ventricular inesperada que es la principal causa de muerte en sta
fase.
b. Nitroglicerina SL o en spray seguida por la administracin IV para
el alivio de la isquemia y los sntomas asociados. En pacientes en
quienes los sntomas no son aliviados con dosis sublinguales
(hasta 3 dosis separadas por espacio de 5 minutos) y con la
administracin de beta bloqueador IV (en ausencia de
contraindicaciones o hipotensin) pueden beneficiarse de la
administracin IV (salvo haya contraindicacin como hipotensin o
toma de sildenafil 24 horas antes). Debe iniciarse a una razn de

13

10 mcg por minuto e incrementar 10 mcg por minuto cada 3 a 5

minutos hasta que se produzcan sntomas adversos o se evidencie
respuesta en la presin sangunea. Si no hay respuesta pueden
hacerse incrementos de 20 mcg por minuto. Si los sntomas son
aliviados no es necesario aumentar la dosis hasta que se produzca
respuesta en la presin arterial. Si los sntomas o signos de
isquemia no son aliviados la dosis debe elevarse hasta que se
produzca respuesta en la presin sangunea. Una vez se evidencie
una respuesta parcial en la presin sangunea el incremento en las
dosis debe reducirse y el intervalo de tiempo entre los
incrementos debe espaciarse. Debe usarse con precaucin si la
sistlica disminuye a menos que 110 en pacientes previamente
normotensos, al igual que si se produce una disminucin en la TAM
mayor al 25% en caso de que el paciente haya presentado
hipertensin. Si bien no existen recomendaciones para una dosis
mxima, un tope de 200 mcg es frecuentemente usado. La va oral
es alternativa para los pacientes sin sntomas refractarios. En
aquellos pacientes que requieran nitro IV por ms de 24 horas es
posible que se requiera hacer ajustes en la dosis para mantener la
eficacia. Cuando los pacientes estn libres de dolor y otras
manifestaciones de isquemia por un lapso de 12 a 24 horas debe
intentarse reducir la infusin y tratar de pasar a administracin
oral. No debe utilizarse en pacientes quienes permanecen libres de
signos o sntomas de isquemia. En algunos casos es recomendable
usar regimenes que no induzcan tolerancia (dosis bajas e
intermitentes). En casos de isquemia recurrente durante la
administracin IV, se puede incrementar la dosis hasta controlar
los sntomas por varias horas y despus de esto agregar un
intervalo libre de nitritos. Esta estrategia debe utilizarse por largo
tiempo si los
Algoritmo de manejo en la terapia conservadora temprana

14

Isquemia recurrente y/o

cambios en el ST, ondas T
invertidas profundas o
biomarcadores positivos

ASA, beta bloqueadores,

nitritos, regimen antitrombina
GP IIB/IIIA, monitorizacin
(ritmo e isquemia)

Estrategia invasiva
temprana

Angiografa inmediata

Angiografa 12-24horas

Estrategia conservadora
temprana

Sntomas o
isquemia
recurrentes, falla
cardiaca, arritmia
severa

Paciente estable

Evaluar funcion VI

FE<40

FE>=40

Prueba de estres

No bajo riesgo

Riesgo bajo

Seguimiento

sntomas no son controlados adecuadamente. En pacientes

estables la forma IV debe pasarse a oral o a un rgimen que no
produzca tolerancia en un plazo de 24 horas, tratando de evitar la
reactivacin de los sntomas.
c. Oxigeno suplementario para los pacientes con cianosis o dificultad
respiratoria. Tomar pulsooximetra en el dedo, o determinar gases
arteriales con el fin de verificar una adecuada oxigenacin
(saturacin mayor al 90%). Oxigeno suplementario a necesidad de
forma contina en caso de hipoxemia. No hay evidencia que
soporte la administracin de oxigeno a todos los pacientes en
ausencia de dificultad respiratoria o hipoxemia
d. Morfina IV en caso de que los sntomas no sean aliviados
inmediatamente con la nitroglicerina o en presencia de congestin

15

pulmonar aguda y/o agitacin severa. 1 a 5 mg IV si no hay alivio

de sntomas con dosis SL de nitroglicerina, o si recurren los
sntomas despus de terapia antiisqumica adecuada. Puede
repetirse cada 5 a 30 minutos segn se necesite para el alivio de
los sntomas. Como efectos adversos se encuentra la hipotensin,
nauseas y vomito, depresin respiratoria que requiere la
administracin de naloxona si se produce, a dosis de 0.4 a 2 mg.
e. Un beta bloqueador debe administrase y ofrecer la primera dosis
en forma IV si se evidencia dolor torcico, seguido por su
administracin en forma oral, en ausencia de contraindicaciones.
Debe administrarse inicialmente IV y luego oral en los pacientes
de alto riesgo, y en los de bajo o intermedio en forma oral.
Metoprolol inicialmente IV a dosis de 2.5 a 5 mg (administrado en
1 o 2 minutos a intervalos de 5 minutos hasta un total de 15 mg
como mximo si se necesita), si se toleran dosis IV (hasta 15 mg)
a los 15 minutos se inicia de forma oral a una dosis de 25 a 50 mg
cada 6 horas por un plazo de 48 horas, despus de las cuales se
recomienda continuar a una dosis de mantenimiento de 100 mg
dos veces al da. Pacientes con asma, bloqueos AV, EPOC,
disfuncin de VI severa con falla cardiaca no deben recibir estos
medicamentos en la fase aguda, si hay bradicardia sinusal (menos
de 50 lpm) o hipotensin (sistlica menor a 90) no deben usarse
hasta que estas condiciones se resuelvan. Administrarse con
muchsima precaucin en los pacientes con EPOC, usualmente a
dosis bajas (2.5 mg IV o 12.5 mg oral).
f. En pacientes con isquemia recurrente continua o frecuente cuando
los beta bloqueadores son contraindicados un calcioantagonista no
dihidropiridinico es recomendado (verapamilo 80 a 160 mg 3
veces al dia, o diltiazen 30 a 80 mg 4 veces al dia) en ausencia de
disfuncin de VI severa y otras contraindicaciones; tambin se
usan para el control de los sntomas si no se logra con la
asociacin de beta bloqueadores y nitritos, o en pacientes que no
toleran uno o ambos agentes. No se recomienda el uso de
dihidropiridinicos de corta accin y rpida liberacin (nifedipino).
Bsicamente se recomienda su uso para el control de los sntomas
cuando no es suficiente con los beta bloqueadores y nitritos.
Deben considerarse como una segunda o tercera lnea de accin.
g. Iniciar un iECA cuando la hipertensin persiste despus de
administrar nitroglicerina y beta bloqueadores en pacientes con
disfuncin sistlica del VI, falla cardiaca y pacientes diabticos con
SCA y disfuncin del VI. Se ha encontrado que reducen la rata de
mortalidad en pacientes que sufren IAM, tambin en quienes
recientemente han sufrido IAM y presentan disfuncin del VI,

16

h.
i.
j.

k.

tambin en pacientes con enfermedad coronaria crnica de alto

riesgo incluyendo pacientes con funcin del VI preservada.
Calcioantagonistas de larga vida en forma oral para los pacientes
con isquemia recurrente y con dosis tope de nitroglicerina y beta
bloqueadores.
Iniciar iECA para todos los pacientes pos SCA.
Un baln intrartico a contra pulsacin se recomienda para los
pacientes con isquemia severa que contina o recurre despus de
la terapia medica intensiva o para mejorar la inestabilidad
hemodinmica antes o despus de la angiografa.
No usar nitroglicerina si se tomo sildenafil en un lapso de 24 horas.
Tampoco se recomienda usar calcioantagonistas dihidropiridinicos
de liberacin inmediata en la ausencia de betabloqueadores.

El manejo ptimo de AI/IAMNOST se basa en el alivio inmediato de la

isquemia y la prevencin de complicaciones severas (es decir la
muerte o IAM/reinfarto), esto se logra con un manejo que incluya
terapia antiisqumica, terapia antiplaquetaria y antitrombtica,
realizando estratificacin temprana del riesgo y con el uso de
procedimientos invasivos. Aquellos pacientes con riesgo intermedio o
alto para presentar complicaciones incluyendo aquellos con isquemia
refractaria al tratamiento mdico y los que presentan inestabilidad
hemodinmica deben ser admitidos en una unidad de cuidado critico
con acceso fcil a diagnostico cardiovascular invasivo y
procedimientos teraputicos.

Recomendaciones para la terapia antiisqumica en presencia o ausencia de

isquemia continua u otras condiciones de alto riesgo*
Isquemia continua u otra condicin clnica de alto riesgo*
Presente
Ausente
Reposo en cama con monitorizacin
electrocardiogrfica continua.
Oxigeno suplementario para mantener
la saturacin por encima del 90%.
Nitroglicerina IV.
Beta bloqueadores oral o IV.
Beta bloqueador oral.
Morfina IV para el alivio del dolor, la
ansiedad y la congestin pulmonar.
Baln intrartico a contrapulsacin si
persiste la isquemia o la inestabilidad
hemodinmica.
iECA para el control de la hipertensin o
iECA para el control de la hipertensin o la disfuncin del VI despus de IAM.
la disfuncin del VI despus de IAM.

17

*Angina recurrente o isquemia demostrada por cambios electrocardiogrficos (depresin del ST mayor o igual
a 0.5 mV o bloqueo de rama) en reposo o con bajo nivel de actividad; o asociada con sntomas de falla
cardiaca, galope S3, regurgitacin mitral nueva o empeorando: o inestabilidad hemodinmica o funcin del VI
disminuida (FE < 0.40 en un estudio no invasivo); o arritmias ventriculares malignas.

10.2

Anticoagulacin y antiagregantes plaquetarios:

a. Debe iniciarse ASA de forma temprana y mantenerse por tiempo

indefinido.
b. Se debe administrar clopidroguel a los pacientes hospitalizados
que no pueden tomar ASA debido a intolerancia o
hipersensibilidad.
c. En pacientes hospitalizados en quienes no se planea un manejo
intervencionista temprano se debe adicionar el clopidroguel al ASA
de forma temprana y mantenerse por un periodo de al menos 1
mes y hasta por 9 meses.
d. El clopidroguel se debe iniciar y mantener por al menos 1 mes y
hasta por 9 meses en pacientes quienes sern sometidos a PCI
(intervencin percutnea coronaria) si no existe mucho riesgo de
hemorragia.
e. El clopidroguel debe suspenderse 5 a 7 das antes de realizarse un
bypass coronario.
f. Se debe de agregar anticoagulacin con HBPM de forma IV o SC a
la antiagregacin plaquetaria con ASA y/o clopidroguel.
g. Un GP IIb/IIIa debe ser agregado a la terapia con ASA y Heparina
en pacientes en quienes se planea el cateterismo y la PCI.
h. Se prefiere la enoxaparina en vez de Heparina no fraccionada para
pacientes con AI/IAMNOST a menos que se planee un bypass
coronario en menos de 24 horas.
i. Un GP IIb/IIIa se debe adicionar a la terapia de ASA, Heparina y
clopidroguel en aquellos pacientes que se planea realizar
cateterismo y PCI; tambien en aquellos pacientes con isquemia
recurrente, alto riesgo de mortalidad o de IAM o con otras
condiciones de alto riesgo en quienes se pueda o se planee
realizar angiografa y posible
ciruga o procedimiento de
revascularizacin.
j. No se debe administrar terapia fibrinolitica IV en pacientes sin:
elevacin del ST, IAM de cara posterior, o presumiblemente nuevo
bloqueo de rama izquierda.
k. No se recomienda la administracin de abciximab en pacientes
quienes la PCI no es planeada.

18

Administrar ASA sola en caso de un SCA posible; ASA mas HPBM SC o

heparina IV si SCA confirmado o muy probable y; ASA mas heparina
ms GP IIb/IIIA IV si SCA confirmado e isquemia refractaria, alto riesgo
de mortalidad o IAM u otras condiciones de alto riesgo si se planea
intervencin (PCI o bypass) en estos pacientes. ASA a dosis inicial de
162 a 325, dosis de mantenimiento 75 a 160 mg da clopidroguel 75
mg da, aunque si se requiere un inicio de efecto rpido pueden
usarse de 300 a 600 mg. Dalteparina (fragmin) 120 UI/Kg cada 12
horas (mximo de 10000 UI dos veces al da). Enoxaparina (lovenox)
1 mg/Kg cada 12 horas, la primera dosis puede ser precedida por un
bolo IV de 30 mg. Heparina 60 70 UI/Kg (mximo 4000 UI) seguido
por infusin de 12 a 15 UI/Kg por hora (mximo de 1000) tratando de
mantener el TPT de 1.5 a 2.5 veces el tiempo de control, la medida
debe tomarse 6 horas despus de cualquier cambio en la dosis y una
vez se estabilice ste, el control puede realizarse cada 24 horas;
adems, realizar controles estrictos de las plaquetas, se recomienda
su uso en aquellos pacientes que sern sometidos a bypass coronario
en un plazo menor de 24 horas, y si estos pacientes reciban HBPM
antes de la intervencin sta debe suspenderse y se debe
administrar heparina no fraccionada durante la ciruga. Tirofiban 0.4
mcg/Kg/min por 30 minutos, seguido por infusin de 0.1 mcg/Kg/min
por 48 a 96 horas. No se recomienda realizar terapia con warfarina
para estos pacientes salvo que tengan una indicacin clara para su
uso, tales como la FA o el tener una vlvula protsica.
La trombolsis no esta indicada en pacientes con AI /IAMNOST.
10.3

Recomendaciones para estratificacin del riesgo:

El manejo de los pacientes con SCA requiere estratificacin continua

del riesgo. El objetivo de las pruebas no invasivas es determinar la
presencia o ausencia de isquemia en pacientes con baja probabilidad
de enfermedad coronaria y dar orientaciones de tipo pronstico
a. Se recomienda la realizacin de pruebas de estrs no invasivas
para pacientes de bajo riesgo quienes estn libres de sntomas en
reposo o con un nivel bajo de actividad fsica y sin falla cardiaca
por un periodo de al menos 12 24 horas. Tambin se recomienda
para pacientes de riego intermedio quienes se encuentran libres
de sntomas en reposo o con un bajo nivel de actividad fsica y sin
falla cardiaca por un periodo de 2 o 3 das. la prueba de tolerancia
al ejercicio con EKG es viable en aquellos pacientes que tienen
tolerancia a este y no presentan alteracin en el ST, bloqueo de
rama izquierda, ritmos anormales, bloqueos de rama, hipertrofia

19

b.

c.
d.
e.

de VI, defectos en la conduccin intraventricular, preexitacin o

estn bajo el efecto de la digoxina.
La modalidad de prueba de ejercicio con imgenes debe
adicionarse para los pacientes con depresin del ST (mayor o igual
a 0.1 mV), hipertrofia de VI, bloqueos de rama, defectos en la
conduccin intraventricular, o que toman digoxina y que tengan
tolerancia al ejercicio. En pacientes con test de baja tolerancia al
ejercicio las imgenes pueden aumentar la sensibilidad.
Un test de estrs farmacolgico se recomienda en caso de
limitaciones fsicas (artritis, amputacin, enfermedad vascular
perifrica severa, EPOC severo, debilidad general)
Angiografa rpidamente cuando en la terapia no invasiva se
produce falla en la estabilizacin del paciente a pesar de un
tratamiento mdico intenso.
Un test no invasivo (ecocardiograma o angiograma con
radionucleotidos) se recomienda para evaluar la funcin del
ventrculo izquierdo en pacientes con SCA confirmado y que no
son programables para arteriografa coronaria y ventriculografa
izquierda.
Estratificacin no invasiva del riesgo

Alto (rata de mortalidad

anual mayor al 3%)
1. Disfuncin de VI severa en
reposo (FE< 0.35).
2. Puntaje de alto riesgo en
prueba de caminador (> o =
-11).
3. Disfuncin severa de VI
con ejercicio (FE< 0.35)
4. Estrs induce defectos
grandes de perfusin (en
cara anterior).
5. Estrs induce defectos
mltiples de perfusin de
moderado tamao.
6. Defectos grandes, fijos de
la perfusin con diltacin VI
o
respuesta
pulmonar
incrementada (thalio201)
7. Estrs induce moderado
defecto en la perfusin con
dilatacin VI o respuesta
pulmonar
incrementada.
(thali201)
8. Anomala ecocardiogrfica
en la movilidad de la pared
(involucra
mas
de
2
segmentos) con bajas dosis
de DBT (<10mg/kg/min) o a

Intermedio (1 3%)

Bajo ( menor a 1%)

1. Disfuncin de VI en reposo
moderada a media (FE0.35 a
0.49.
2.
Puntaje
de
riesgo
intermedio en prueba de
caminador(>-11<5)
3. Estrs induce moderado
defecto en perfusin sin
dilatacin VI o respuesta
pulmonar
incrementada(thali201)
4. Isquemia limitada en la
ecocardiografa con estrs
con anomala en la movilidad
de la pared solo con altas
dosis de DBT de < o de 2
segmentos.

1. Puntaje de bajo riesgo en

prueba de caminador (> o =
5)
2. Normal,
o pequeos
defectos en la perfusin en
reposo o con estrs.
3. Movilidad de la pared
normal en la ecocardiografa
con estrs o anomalas
limitadas en la movilidad
durante el estrs.

20

bajas FC (<120lpm).
9. Evidencia de isquemia
extensa
en
la
ecocardiografa con estrs.

10.4

Terapia invasiva temprana Vs terapia conservadora:

Dos diferentes lneas de tratamiento se han dirigido para el manejo

de los pacientes con IAMNOST/AI; la terapia conservadora reserva la
angiografa para aquellos pacientes con isquemia recurrente (en
reposo o con mnima actividad o cambios dinmicos en el segmento
ST) o con un test de estrs fuertemente positivo despus de una
terapia mdica vigorosa. En la invasiva los pacientes en que no se
encuentran
contraindicaciones
clnicas
obvias
para
la
revascularizacin coronaria se les realiza de forma rutinaria
angiografa coronaria y revascularizacin dirigida angiogrficamente
si es posible.
Debe realizarse una estrategia invasiva temprana en pacientes con
IAMNOST/AI y cualquiera de los siguientes indicadores de alto riesgo:
a. Angina o isquemia recurrente en reposo o con mnimo nivel de
actividad despus de realizarse terapia aintiisqumica intensa.
b. Troponinas elevadas.
c. Nueva o presumiblemente nueva depresin del ST.
d. Angina o isquemia recurrente con: sntomas de falla cardiaca,
galope S3, soplo que empeora, regurgitacin mitral nueva o
empeorando o edema pulmonar.
e. Hallazgos de alto riesgo en pruebas de estrs no invasivas.
f. Funcin sistlica del VI disminuida (menor al 40%).
g. Inestabilidad hemodinmica.
h. Taquicardia ventricular sostenida.
i. PCI 6 meses antes.
j. By pass coronario antiguo.
En ausencia de estas condiciones cualquiera de las dos terapias,
conservadora temprana o invasiva temprana puede realizarse en
pacientes
hospitalizados
sin
contraindicaciones
para
la
revascularizacin. No debe realizarse angiografa coronaria en
pacientes con gran comorbilidad o en aquellos pacientes en quienes
el riesgo de la revascularizacin no es conocido a sopesar los
beneficios, tampoco en aquellos pacientes con dolor torcico agudo y
una baja probabilidad de SCA.
En varios estudios multicntricos se ha comparado la tasa de
complicaciones relacionadas con la terapia conservadora o invasiva

21

tempranas encontrando resultados similares. La terapia conservadora

difiere el uso de los procedimientos invasivos sus riesgos y sus
costos; cuando la terapia conservadora se termina es requerido un
plan de evaluacin no invasiva con el fin de detectar isquemia severa
espontnea o generada con un bajo umbral de estrs y as referir
estos pacientes para angiografa coronaria y revascularizacin
cuando sea posible: adicionalmente en pacientes con IAMNOST un
ecocardiograma debe ser realizado de forma pronta con el fin de
evaluar disfuncin ventricular izquierda importante (menos del 0.40)
la cual es una indicacin de angiografa pronta con el fin de identificar
enfermedad coronaria de predominancia izquierda o multivasos, y en
caso tal obtener un beneficio en la supervivencia con la ciruga de by
pass. Adems dentro de las medidas para evaluar la isquemia se
realiza un prueba de estrs con ejercicio o farmacolgica al egreso
del paciente o inmediatamente despus de ste, con el fin de
identificar otros pacientes que puedan beneficiarse de la
revascularizacin.. la terapia invasiva temprana provee en pacientes
sin isquemia recurrente una angiografa en las primeras 24 horas, que
permite un acceso invasivo para la estratificacin del riesgo y puede
identificar que aproximadamente del 10 al 15 % de estos pacientes
no
presentan
estenosis
coronaria
significativa
y
que
aproximadamente el 20% presentan enfermedad coronaria de 3
vasos con disfuncin del ventrculo izquierdo o de predominancia
izquierda, as este ultimo grupo evidencia un efecto benfico en la
supervivencia con la realizacin de by pass. En algunos estudios se
ha comparado la realizacin de la angiografa temprana o referida 12
a 48 horas en los cuales se ha intensificado la terapia con ASA y
heparina, sin encontrar diferencias en la rata de complicaciones
cuado la angiografa se prorroga hasta ms de 48 horas, sin embargo
en el momento no se han hecho estudios para determinar el valor de
la estabilizacin mdica de los pacientes antes de ser sometidos a la
angiografa. La terapia invasiva temprana ha demostrado ser superior
a la conservadora por reduccin en las complicaciones y en la
mortalidad en el grupo de pacientes clasificados como de alto riesgo
de mortalidad o IAM, en los otros dos grupos las ratas de mortalidad y
complicaciones son similares.
10.5
Estrategia
IAMNOST/AI:

de revascularizacin

en

pacientes

Tipo de revascularizacin coronaria para IAMNOST/AI

Extensin de la
Tratamiento
Clase/nivel de evidencia
enfermedad

con

22

Predominantemente
izquierda con estenosis >
o = 50% candidato para
by pass (BP).

BP
PCI

I/A
III/C

Predominantemente
izquierda no candidato
para BP.

PCI

IIb/C

Tres vasos con FE <0.50

BP

I/A

BP o PCI

I/A
IIb/B

PCI

I/A

Multivasos incluyendo DAI

(descendente
anterior
izq.) proximal con FE
<0.50 o DM.
Multivasos con FE> 0.50 y
sin DM (diabetes mellitus)

BP o PCI

I/B

1 o 2 vasos sin DAI

proximal pero con reas
de isquemia miocrdica
extensas o criterios de
alto riesgo en test no
invasivos

BP o PCI

IIa/B

1 vaso con DAI proximal

BP o PCI

III/C

BP o PCI

III/C

1 o 2 vasos con DAI

proximal con pequeas
reas de isquemia o sin
isquemia en test no
invasivos
Estenosis insignificante

Algoritmo de manejo en la estrategia de revascularizacin

23

11.

Egreso hospitalario y cuidados poshospitalizacin:

La fase aguda de estos sndromes suele durar hasta 2 meses, en este

periodo existe un altsimo riesgo de progresar a IAM, IAM recurrente o
presentar la muerte. Se buscan 2 objetivos, preparar al paciente para
la realizacin de las actividades normales en la medida de lo posible y
usando el evento agudo como una oportunidad para reevaluar el
cuidado a largo trmino particularmente con la modificacin de los
estilos de vida y de los factores de riesgo. Bsicamente se
recomienda utilizar los mismos medicamentos administrados en la
terapia antiisqumica; con potencial efecto benfico en el pronstico
para ASA, beta bloqueadores, agentes que disminuyen colesterol y
iECAs especialmente en pacientes diabticos; control de sntomas
isqumicos con nitritos, betabloqueadores y calcioantagonistas y; con
el tratamiento de los factores de riesgo mayores, fumar, hipertensin,
DM; as el rgimen de medicamentos es individualizado para cada
paciente de acuerdo a sus necesidades, las condiciones y eventos

24

hospitalarios, factores de riesgo, tolerancia, o el tipo de

procedimiento hecho recientemente. ABCDE (ASA y antianginosos,
Beta bloqueadores y control de TA, Colesterol y cigarrilo, Dieta y
diabetes, Educacin y ejercicio).
Recomendaciones:
a. Los medicamentos requeridos para el control de los sntomas
isqumicos durante la hospitalizacin deben continuarse al
egreso en pacientes en quienes no se realizo
revascularizacin, sta fracaso, o persisten con sntomas
despus de ella. Puede requerirse aumento o disminucin de
las dosis para su titulacin
b. Se les debe administrar NTG SL o spray e instruirlos en su
uso.
c. Deben ser informados sobre los sntomas de IAM y, en como
buscar ayuda si los sntomas ocurren.
Las siguientes recomendaciones buscan prevenir la muerte e
IAM:
a. ASA 75 a 160 mg/d en ausencia de contraindicaciones.
b. Clopidroguel 75 mg diariamente en caso de hipersensibilidad
a ASA o intolerancia mayor.
c. Combinacin de ASA y clopidroguel hasta 9 meses despus
del evento.
d. Betabloqueadores en ausencia de contraindicaciones.
e. Agentes hipolipemiantes (inhibidores HMG-CoA reductasa) y
dieta en pacientes con LDL mayor a 130/dl incluyendo a los
pos revascularizacin.
f. Agentes hipolipemiantes si LDL posterior a dieta es mayor a
100 mg/dl.
g. HDL menor a 40 y/o TAG mayores a 200 con genfibrozilo o
niacina.
h. iECAs para pacientes con falla cardiaca, disfuncin de VI (FE
< 0.40), hipertensin o diabetes.
i. Asistir a control de seguimiento 2 a 6 semanas para
pacientes de bajo riesgo y revascularizados, y 1 a 2 semanas
en los de alto riesgo.
j. Pacientes manejados inicialmente con una terapia
conservadora y que presentan angina inestable recurrente o
angina crnica estable severa (clase III) y son candidatos
para revascularizacin, deben ser sometidos a arteriografa
coronaria.

25

k. Pacientes con angina estable tolerable o sin sntomas

anginosos en las consultas de seguimiento, se les debe de
administrar terapia medica a largo plazo.
Uso de los medicamentos:
a. Al egreso el paciente o cuidadores deben ser instruidos
sobre los medicamentos que deber tomar, su presentacin,
forma de administracin y rgimen de dosificacin.
b. Si el paciente presenta dolor anginoso por 2 a 3 minutos
debe suspender inmediatamente la actividad, salir del
evento estresante o ser removido de este, si los sntomas no
cesan con estas medidas, debe tomar una dosis SL de NTG o
Spray, si no hay alivio con esto entonces tomar una segunda
y tercera dosis a intervalos de 5 minutos, si el dolor persiste
por mas de 15 a 20 minutos o despus de 3 dosis SL de NTG
debe buscar atencin mdica inmediata.
c. Si el patrn de sntomas anginosos cambia (dolor mas
frecuente o severo, provocado por menor esfuerzo o ahora
se produce en reposo) debe buscar atencin mdica para
determinar la necesidad de tratamiento adicional o nuevas
pruebas.
Modificacin de factores de riesgo:
a. Cesar cigarrillo, mantener un peso ptimo, ejercicio diario, y
recomendaciones dietarias.
b. Control de lpidos como ya se describi.
c. Control estricto de la hiperglicemia en DM.
d. Control de la TA a menos que 130/85 mm hg.
12.

Casos especiales:
a. Diabetes mellitus: Control estricto de la hiperglicemia en
DM. Es un factor de riesgo independiente en la gnesis de
estos sndromes, se prefiere realizar BP en vez de PCI si
presentan enfermedad multivasos. Realizar PCI en caso de
enfermedad de 1 vaso e isquemia inducible, y utilizar
abciximab en caso de stent coronario.
b. Ancianos: Tener en cuenta en ellos datos de enfermedad
general, comorbilidad, estado cognitivo y expectativa de
vida. Considerar en ellos la farmacocintica alterada y su
sensibilidad a los medicamentos hipotensivos. Puede

26

realizarse cualquiera de las dos opciones de manejo

conservadora o intervencionista, pero con vigilancia
estrecha de los efectos adversos de estas terapias.
c. Cocana: NTG oral y calcioantagonistas en caso de
elevacin o depresion del ST que acompaa al dolor
isqumico. Realizar arteriografa inmediata si es posible en
pacientes donde persiste elevacin de ST despus de NTG y
Calcioantagonistas, trombolisis (con o sin PCI) si se detecta
un trombo. Administrar calcioantagonistas IV en caso de
desviacin del ST sugestiva de isquemia, administrar beta
bloqueadores IV en caso de hipertensin (sistlica mayor a
150) o taquicardia sinusal (100 o ms lpm). Administrar
trombolticos si persiste elevacin del ST posterior a
administracin de NTG y calcioantagonistas en caso de no
tener angiografa disponible. Realizar angiografa coronaria
si se dispone de ella en caso de depresin de ST o cambios
aislados de la onda T sin posibilidad de determinar su
antigedad y que no responden al manejo con NTG y
calcioantagonistas.
d. Angina variante (prinzmetals): Realizar arteriografa
coronaria en pacientes con elevacin del ST que se resuelve
con NTG y/o calcioantagonistas. Tratamiento con NTG y
calcioantagonistas en pacientes en quienes el arteriograma
es normal o solo evidencia lesin no obstructiva. Realizar el
test de provocacin en pacientes con lesin no obstructiva
en el arteriograma para evidenciar el cuadro clnico de
espasmo coronario y elevacin transitoria del ST.
e. Sndrome X: Esta entidad se caracteriza por presencia de
angina o angina desencadenada por el ejercicio, depresin
del ST en el test del caminador y una arteriografa coronaria
normal o sin evidencia de obstruccin. Tranquilizar, dar
terapia con NTG, beta bloqueadores clacioantagonistas solos
o en combinacin. Reduccin de factores de riesgo. Realizar
ultrasonido intracoronario con el fin de buscar causas de
obstruccin externa. Si no es posible tomar EKG durante el
dolor y el espasmo coronario no se debe a causa externa, se
debe tomar arteriografa y test de provocacin.

27

PROTOCOLO IAM NO ST Y AI
1. Identificar rpidamente a todos los pacientes con dolor torcico o equivalente
anginoso sospechoso de SCA, rpida toma de signos vitales (TA, FC, FR).
2. ASA 500 masticados.
3. Oxigeno por cnula, o preferiblemente mscara de no reinhalacin, definir
necesidad de intubacin. Se deja a necesidad de acuerdo a la saturacin de
oxigeno (menor a 90%), la presencia de congestin pulmonar o dificultad
respiratoria objetiva o subjetiva.
4. EKG en los primeros 10 minutos para todos los pacientes. Repetir a intervalos
de 5 - 10 minutos si hay fuerte sospecha de IAM ST las veces que sea
necesario.
5. Acceso venoso perifrico. Cateter venoso heparinizado o LEV cerrados. O con
la mezcla necesaria segn cada caso
6. Paraclinicos: Troponina T, CPK total y MB, Creatinina, TPT, glucometria, Rx de
torax preferiblemente porttil, CH, electrolitos, perfil lipdico
7. Realizar de forma temprana la estratificacin de riesgo de muerte o IAM de
todos los pacientes de acuerdo a los criterios clnicos, bioqumicos o de EKG,
para definir la necesidad de derivacin a III nivel de complejidad para manejo
en UCI o unidad de cuidado intermedio.
8. Dinitrato de isosorbide 5 mg SL. Cada 5 minutos por 3 dosis.
9. Morfina 2 4 mg IV a intervalos de 5 a 15 minutos, segn el caso y la
indicacin para su uso.
10. Clopidogrel 300 mg el primer da, seguido por 75 mg al da siguiente.
11. Nitroglicerina IV 10 20 mcg minuto segn las indicaciones y
recomendaciones para su uso, dosis tope 200 mcg minuto (60 cc/hora en
bomba de infusin).
12. Metoprolol segn indicaciones y recomendaciones para su uso. Via oral para
todos los pacientes (salvo este contraindicado) 25 50 mg cada 6 horas, las
primeras 48 horas, seguido por la administracin de 100 mg cada 12 horas
como dosis de mantenimiento. Si existe indicacin de forma IV a dosis de 2.5 a
5 mg cada 2 a 5 minutos (administrar en 1 o 2 minutos) mximo de 15 mg en
15 minutos, si a los 15 minutos de la ltima dosis IV la presin arterial se
mantiene se debe empezar de forma oral, segn se describi..
13. HBPM: enoxaparina 1 mg/Kg/dosis cada 12 horas, dalteparine 120 UI/Kg/dosis
cada 12 horas.

28

14. Captopril: via oral a dosis bajas 6.25 mg o enalapril 1.25 mg, segn tolerancia
teniendo en cuenta sus contraindicaciones. Se inicia despus de las 6 horas
del ingreso del paciente, casi siempre al dia siguiente, con mayor beneficio en
pacientes diabticos o con disfuncin ventricular.
15. Correccin de hiperglicemia con esquema mvil de insulinao en infusin si es
necesario. Si se demuestran alteraciones hidroelectrolticas corregirlas al igual
que las cidobase.
16. Calcioantagonistas: si se necesita su uso de acuerdo a sus indicaciones
verapamilo o diltiazen de forma IV u oral.
17. Atorvastatina 40 mg cada da. Se debe iniciar posterior a las 6 horas de la
llegada del paciente especialmente para los pacientes con riesgo alto de
muerteo IAM. Los de riesgo intermedio o bajo con lovastatina 40 mg da.
18. Sedacin. Alprazolam tab 0.25 0.5 mg va oral cada 12 24 horas.