Homecare em Nutrição Artificial Ivo Moreira ISCTE-IUL 2012 Mestrado

HOMECARE EM NUTRIO ARTIFICIAL
Uma soluo para doentes, profissionais de sade e hospitais
Ivo dos Reis Moreira
Mestrado em Marketing
Orientadora:
Prof. Doutora Susana Henriques Marques, Prof. Auxiliar ISCTE, Departamento de Marketing,
Operaes e Gesto Geral
Maio 2012
Projecto Homecare em Nutrio Artificial Uma soluo para doentes, profissionais de sade e hospitais
Resumo
Nos ltimos anos, vrios estudos estimam que entre 15 a 40% dos doentes hospitalizados estejam
desnutridos, com particular incidncia nos doentes crnicos, idosos e socialmente desfavorecidos
(Arvanitakis, 2008). Para alm das desvantagens clnicas para os doentes, verifica-se uma
implicao ao nvel dos custos de internamento. O custo da doena associada desnutrio
(DAD) no Reino Unido em 2003, foi estimado em mais de 7,3 bilies /ano (10% do gasto
pblico em sade).
Na actualidade, a sobrelotao dos hospitais, as restries oramentais, a falta de profissionais de
sade e o envelhecimento da populao abrem a porta a propostas como as teraputicas
domicilirias, do foro crnico, das quais a Nutrio Artificial (NA) faz parte.
O objectivo deste trabalho centrou-se na anlise do canal Homecare em NA, avaliando os
modelos existentes e comparando-os com os cuidados prestados no hospital.
Este estudo fomenta o conhecimento da importncia do suporte nutricional artificial (SNA),
revela a experincia internacional e nacional na utilizao de Nutrio Artificial Domiciliria
(NAD), define modelos concretos padronizados de NAD, confirma a diminuio de custos de
tratamento inerente aplicao deste tipo de circuitos na realidade portuguesa e obtm a
perspectiva na primeira pessoa de profissionais e doentes com experincia nestes programas.
Conclui-se que existem benefcios para doentes, profissionais de sade e hospitais.
Palavras-chave: Desenvolvimento Econmico e de Sade (I15); Sade Pblica (I18);

Desnutridos; Homecare; Clnico; Econmico; Nutrio Artificial Domiciliria; Segurana;
Eficcia; Sobrelotao; Restries; Envelhecimento; Custos de tratamento; Satisfao,
Profissionais; Doentes.
Abstract
In the last years, several studies estimate that between 15-40% of hospitalized patients are
malnourished, with particular focus on the chronically ill, elderly and socially disadvantaged
(Arvanitakis, 2008). In addition to the clinical disadvantages for patients, there is a cost
implication in terms of hospitalization. The cost of illness associated with malnutrition in the
UK, estimate a spending in 2003 of more than 7.3 billion / year ( 10% of public spending on
health).
Currently, the overcrowding of hospitals, budgetary constraints, lack of caregivers and aging
open the door to proposals like domiciliary treatments for chronic diseases, in which is included
Artificial Nutrition.
The aim of this work has focused on the analysis of the Homecare channel for Artificial
Nutrition, evaluating the existing models and comparing them with the care provided in hospital.
This study develops the awareness for the importance of artificial nutritional support, explains
the international and national experience in the use of Artificial Nutrition HomeCare, defines
concrete and standardized models of Home Artificial Nutrition, confirms the decrease of
treatment costs inherent in the application of such circuits in the Portuguese reality and get to
first person perspective of professionals and individuals with experience in these models.
We conclude that there are benefits for patients, caregivers and hospitals.
Keywords: Health and Economic Development (I15); Public Health (I18); Malnourished;
Homecare; Clinical; Economical; Home Artificial Nutrition; Safety; Efficacy; Overcrowding;
Constraints; Aging; Treatment Costs; Satisfaction; Professionals; Patients.
II
Sumrio Executivo
O esqueleto do trabalho constitudo por oito captulos:
O primeiro captulo pretende fazer o enquadramento da temtica do projecto e o seu modo de
investigao, demonstrando o interesse e aplicabilidade do Homecare em NA, evidenciando as
ferramentas utilizadas para fazer a pesquisa de trabalho e explicando os objectivos do presente
trabalho.
O segundo captulo centra-se na reviso da literatura. Em primeiro lugar define-se Homecare,
as suas vantagens e desvantagens e formas de aplicao. Em segundo lugar aborda-se o problema
da desnutrio e das suas consequncias. Em terceiro lugar explica-se como implementar um SN
adequado e porqu, e em quarto lugar demonstra-se a aplicabilidade de modelos de Homecare
em NA.
O terceiro captulo pretende fazer uma demonstrao do panorama internacional e nacional
quanto a programas de NAD.
O quarto captulo faz uma compilao dos requisitos fundamentais, baseados nas sociedades
internacionais mais importantes nesta rea, para uma implementao eficaz de programas de
NAD.
O quinto captulo refere algumas propostas de modelos de NAD a implementar, visando a
simplificao e uniformizao destes programas na realidade nacional.
O sexto, e ltimo captulo enuncia as concluses, contribuies e recomendaes futuras.
III
Agradecimentos
Gostaria de reservar este espao para um agradecimento formal a algumas pessoas, sem as quais
este dissertao no teria sido realizada.
O contributo do Prof. Jorge da Fonseca (Director de Servio de Gastrenterologia do Hospital
Garcia de Orta - HGO) e da Dra. Carla Santos (Dietista HGO) foram fundamentais pela
experincia em NAD que apresentam, pelo conhecimento na rea da NA e tambm pelo seu
interesse no desenvolvimento deste tipo de programas. Foi bastante importante a colaborao do
Enf. Srgio Sebastio (Enfermeiro na Unidade de Cuidados Continuados do HGO) e da Dra. Ana
Simes (Farmacutica HGO) pela experincia que apresentam na rea da NPD.
Um sincero obrigado tambm Dra. Ana Lopes (Directora do Servio de Medicina Interna e
Directora do Grupo de Nutrio Clnica do Hospital de Faro - HDF) pelos constantes imputs
relativamente sua experincia como prescritora de NA.
No terminaria sem congratular a Professora Doutora Susana Marques pela pacincia e
dedicao que demonstrou como orientadora desta tese de mestrado.
IV
ndice
Captulo I........................................................................................................................................ 1
1.1. A importncia do tema Homecare em NA.............................................................................. 1
1.2. Metodologia..................................................................................................................... 3
1.3. Objectivos do trabalho........................................................................................................... 14
Captulo II..................................................................................................................................... 15
2.1. Homecare............................................................................................................................... 15
2.2. Um problema chamado desnutrio....................................................................................... 20
2.3. Implementao de um SN adequado...................................................................................... 24
2.4. Aplicao de Programas de Homecare em NA..................................................................... 32
Captulo III.................................................................................................................................... 38
3.1. Panorama Europeu de Programas de Homecare em NA....................................................... 38
3.2. Espanha (Registo NADYA)................................................................................................... 41
3.3. Reino Unido (Registo BANS)............................................................................................... 45
3.4. Portugal.................................................................................................................................. 49
Captulo IV.................................................................................................................................... 57
4.1.Requisitos para um Modelo de Nutrio Entrica Domiciliria............................................. 57
4.2.Requisitos para um Modelo de Nutrio Parentrica Domiciliria........................................ 73
Captulo V................................................................................................................................... 104
5. Propostas de Modelos de Nutrio Artificial Domiciliria..................................................... 104
5.1. Nutrio Entrica Domiciliria............................................................................................ 104
5.2. Nutrio Parentrica Domiciliria....................................................................................... 106
Capitulo VI.................................................................................................................................. 108
6.1. Concluses........................................................................................................................... 108
6.2. Contribuies e recomendaes futuras............................................................................... 113
Bibliografia................................................................................................................................. 114
ANEXOS.................................................................................................................................... 118
ANEXO I - Algoritmo para o Suporte Nutricional Entrico e Parentrico................................ 119
ANEXO II - Algoritmo para Seleco do Tipo de Frmula Entrica......................................... 120
ANEXO III - Algoritmo para Seleco das Vias de acesso, modos e mtodos de administrao de
NE....................................... 121
ANEXO IV - Tipo de frmula entrica recomendada em funo da situao clnica do
doente.......................................................................................................................................... 122
ANEXO V - Vias de acesso, modos e mtodos de administrao em NE................................. 124
ANEXO VI - Complicaes de NE: Causas e Actuaes.......................................................... 126
ANEXO VII - Complicaes de NP: Sintomas e Actuaes...................................................... 128
ANEXO VIII - Modelo de Consentimento Informado para tratamento de NPD....................... 132
V
ANEXO IX - Exemplo de Folha de Registo Anual de doentes em NAD.................................. 134

ANEXO X Exemplo de Regulamento Interno do Grupo de Nutrio Clnica do Hospital
Distrital de Faro.......................................................................................................................... 136
ANEXO XI Entrevistas............................................................................................................ 145
ANEXO XII Protocolo Nutricional, antropomtrico e monitorizao clnica........................ 155
ANEXO XIII Protocolo laboratorial para monitorizao do SN............................................. 158
ANEXO XIV Documento para obteno de dados do programa de NPD do HGO................ 159
ANEXO XV Modelo de consentimento informado do mestrando.......................................... 160
ANEXO XVI Modelo de consentimento informado para autorizao de entrevista ao doente
em NED e sua cuidadora............................................................................................................. 161
VI
ndice de Figuras
Figura 1. Esquema Pacote GOLD para NED ............................................................................. 104

Figura 2. Esquema Pacote SILVER para NED ........................................................................... 105
Figura 3. Esquema Pacote GOLD para NPD ............................................................................. 106
Figura 3. Esquema Pacote SILVER para NPD ........................................................................... 107
VII
ndice de Tabelas
Tabela 1 - Estimativa das necessidades de fluidos em NP ...................................... 78

Tabela 2 - Estimativa das necessidades de electrlitos em NP ................................ 78
Tabela 3 - Estimativa das necessidades de micronutrientes em NP ........................ 80
Tabela 4 - Vantagens e Desvantagens dos CVCs externos e internos ......................................... 87
VIII
Glossrio
Acidente Vascular Cerebral
AVC
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
ASPEN
Australian Society of Parenteral and Enteral Nutrition
AuSPEN
British Association of Parenteral and Enteral Nutrition
BAPEN
Canadian Clinical Practice Guidelines
CCPG
Cateter Venoso Central
CVC
Cateteres Centrais de Insero Perifrica
PICC
Clinical Resource Efficiency Support Team
CREST
Cuidados de Sade no Domiclio
Homecare
Doena Associada Desnutrio
DAD
Doena Metablica ssea
DMO
Equipa de Suporte Nutricional

European Society of Parenteral and Enteral Nutrition
ESN
ESPEN
Falncia Intestinal
FI
Gastrointestinal
GI
Gastrostomia Endoscpica Percutnea

Grupo de Estudos de Nutrio Entrica
Guideline Development Group
PEG
GENE
GDG
Hospital Distrital de Faro
HDF
Hospital Garcia de Orta
HGO
Jejunostomia Endoscpica Percutnea
PEJ
Malnutrition Universal Screening Tool
MUST
Mini Nutritional Assessment
MNA
National Health Service

National Institute for Health and Clinical Excellence
Nutrio Artificial
Nutrio Artificial Domiciliria
Nutrio Entrica
Nutrio Entrica Domiciliria
NHS
NICE
NA
NAD
NE
NED
IX
Nutrio Parentrica
NP
Nutrio Parentrica Domiciliria
NPD
Nutrition Support Interest Group of the Irish Nutrition & Dietetic Institute
INDI
Nutritional Risk Screening
NRS
Qualidade de vida
Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network
Servio Nacional de Sade
Sociedad Espaola de Nutricon Parenteral y Enteral
QV
SHPNMCN
SNS
SENPE
Sondas de gastrostomia
SG
Sondas de jejunostomia
SJ
Sondas nasoduodenais
SND
Sonda Nasogstrica
SNG
Sondas nasojejunais
SNJ
Suporte Nutricional
SN
Suporte Nutricional Artificial
SNA
Captulo I
1.1. A importncia do tema Homecare em NA.
Actualmente, a generalidade dos hospitais esto sobrelotados de doentes, existe um

envelhecimento exponencial da populao, os hospitais registam um aumento dos nveis de
infeces nosocomiais (infeces adquiridas no hospital) e outras comorbilidades, e a situao
financeira apresenta-se como bastante negativa. Por outro lado, os procedimentos clnicos esto
cada vez mais aperfeioados e menos invasivos, e surgem novas tecnologias na rea da sade,
que tornam a rea da prestao de cuidados de sade no domiclio (Homecare) cada vez mais
dinmica, apresentando indicao para algumas situaes clnicas especficas como por exemplo
a NA.
Os principais benefcios dizem respeito a um menor tempo de hospitalizao com consequente
menor custo hospitalar, satisfao por parte dos doentes e profissionais e uma manuteno da
segurana e eficcia das teraputicas.
Todavia, em Portugal existe ainda um profundo desconhecimento quanto importncia de um
suporte nutricional (SN) adequado, onde a NA desempenha um papel fundamental na melhoria
da condio do doente hospitalizado ou na comunidade.
A nvel hospitalar estima-se que cerca de 30-60% dos doentes internados possua algum grau de
malnutrio na ocasio da admisso (Camilo, 2001). O seu tempo de hospitalizao pode ser at
o dobro do tempo de hospitalizao e experimentam 2-20 vezes mais taxas de complicaes e
morte comparados com os doentes com as mesmas patologias mas bom estado de nutrio. Um
relatrio publicado em 2005 sobre o custo da DAD no Reino Unido, aponta para uma estimativa
de gasto pblico em 2003 de 7,3 bilies /ano, ou 10% do gasto pblico em sade. A maior parte
do gasto em DAD envolve um pblico com mais de 65 anos, que representa 15% de toda a
populao (Arvanitakis, 2008).
Em 1999 o conselho Europeu recolheu informao acerca dos programas adoptados nos hospitais
europeus para combater a DAD.
Como resultado desta avaliao foram expostos cinco pontos negativos nos hospitais (Beck,
2001):
1 Indefinio sobre os responsveis pela nutrio hospitalar dos doentes.
2 Falta de informao prestada ao doente
3 Formao insuficiente da maioria dos profissionais de sade
4 Pouca ligao entre os profissionais de sade.
5 Pouca interveno da gesto hospitalar
A nutrio pode assumir trs formas principais, nutrio por via oral, por via entrica ou por via
parentrica, sendo as duas ltimas consideradas NA. A Nutrio Entrica (NE) fornece os
nutrientes atravs de frmulas lquidas concentradas de macro e micronutrientes administradas
por sondas especficas no estmago, duodeno ou jejuno, ao passo que a Nutrio Parentrica
(NP) consiste na administrao de nutrientes por via endovenosa, em situaes em que o tubo
digestivo no est funcionante.
A NAD (NED e NPD) est indicada para todos os doentes a necessitarem de SNA e que
apresentem condies (tanto clnicas como domicilirias) para realizar o tratamento. Desta
forma, os objectivos do tratamento so claros: tratar os doentes de forma eficaz, melhorando a
sua qualidade de vida e reduzindo os custos hospitalares.
Na Europa, os dados relativamente a estes programas tm sido frequentemente insuficientes, no
entanto, os ltimos estudos a nvel europeu registaram uma incidncia anual mdia de cerca de
163 doentes / milho de pessoas a realizar NED. A European Society of Parenteral and Enteral
Nutrition (ESPEN) refere uma prevalncia (casos por milho de habitante) na Europa que varia
entre 62-457 para programas de NED em adultos. Relativamente NPD, a incidncia e a
prevalncia anual na Europa ronda os cerca de 4-6 pessoas por milho e 0,65-12,7 por milho,
respectivamente (Pironi, 2007)
Em Portugal ainda se regista um nmero reduzido destes programas, faltando apoio legal,
coordenao entre hospitais, cuidados de sade primrios e os cuidados continuados e tambm
um registo formal dos dados destes programas a nvel nacional. Os poucos modelos de NA em
funcionamento em Portugal, no apresentam um suporte regulamentar e clnico que gera as
variaes na sua estrutura, consoante os hospitais a que os doentes esto afectos.
1.2. Metodologia
O presente trabalho expe a realidade internacional e nacional relativamente a programas de

NAD, rene as recomendaes a nvel internacional para a implementao deste tipo de
programas, apresenta testemunhos das partes intervenientes includas no circuito (Profissionais
de Sade e Doentes/Cuidadores) e enuncia propostas de modelos de NAD.
As recomendaes e requisitos para a implementao de modelos de NAD foram recolhidos dos
grupos mais importantes nestas reas nomeadamente:
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Australian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (AuSPEN)
British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN)
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)
Sociedad Espaola de Nutricon Parenteral y Enteral (SENPE)
Canadian Clinical Practice Guidelines (CCPG)
Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network (SHPNMCN)
American Gastroenterological Association
Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST)
Nutrition Support Interest Group of the Irish Nutrition & Dietetic Institute (INDI)
No que diz respeito s entrevistas foi utilizado um Research Design Exploratrio Mtodo
Qualitativo Entrevistas individuais aprofundadas.
Neste projecto foram utilizadas entrevistas em profundidade semi-estruturadas a:
o Profissionais de sade: para fazer uma anlise em pormenor dos passos mais
importantes do circuito de NAD (Exemplos: outcomes clnicos, tempos de
internamento, custos para o hospital, satisfao do doente, segurana para o
doente e profissional, pontos a desenvolver, entre outros).
o Doentes: Recolher na primeira pessoa, informaes relativas s vantagens e

desvantagens, barreiras/complicaes, nveis de satisfao e qualidade de vida da
realizao de NAD.
Relativamente s propostas de modelos a implementar, foi recolhido feedback das principais
unidades hospitalares portuguesas com experincia em programas de NAD, procurando estar
adaptadas s necessidades e forma de funcionar da realidade nacional.
Entrevistas Aprofundadas: Profissional de Sade e Doente
Este trabalho no ficaria sustentado se no tivesse o testemunho na primeira pessoa dos
principais intervenientes includos no circuito - Profissionais de Sade e Doentes/Cuidadores:
Doente
A entrevista envolve um doente adulto que, no mnimo, no tolere a alimentao por via oral ou
esta no preencha os requisitos mnimos calricos e proteicos do doente. Para alm disto, o
doente visado dever reunir determinados requisitos clnicos, econmicos e tambm o prprio
consentimento, para ser tratado no domiclio. Para admisso na entrevista necessrio que o
doente esteja estabilizado do ponto de vista clnico, no requerendo um diagnstico de
investigao ou intervenes de emergncia.
Entrevista ao doente e sua cuidadora
Foi entrevistado um doente e sua mulher (cuidadora), que so ambos aposentados. O
questionrio utilizado e todas as respostas da entrevista constam nos anexos (ANEXO XI - Q1).
Ao doente foi diagnosticado um cancro do pescoo, realizando NED h cerca de trs anos.
Segundo o doente e sua cuidadora, as principais alteraes esto relacionadas com os hbitos,
horrios e formas de preparar a alimentao, e tambm a vida em comunidade o doente faz
cerca de 6 refeies por dia. Os alimentos ditos comuns so todos triturados para serem
administrados por via entrica. A vida social afectada, no tanto a nvel familiar mas sim
quando o doente se encontra na comunidade. Os cuidados que necessita e a forma diferente de se
alimentar so os motores do seu desconforto. Para a cuidadora o que mais a condiciona a
preparao das refeies e os seus horrios. No entanto, o doente refere: "No coloco a hiptese
4
de fazer a NE em ambiente hospitalar. um mal-necessrio" (Q1) Apesar de todos os

condicionalismos, sentem satisfao em fazer a nutrio desta forma. O doente foi operado no
IPO de Lisboa e foi seguido durante alguns meses neste hospital. No entanto, nas consultas no
havia tempo e recursos para o acompanhamento necessrio neste tipo de tratamentos. "Elas eram
muito simpticas mas no havia tempo para ele" refere a esposa. "Era entrar e sair num instante".
Ali no h tempo para ningum" refere o doente (Q1). No HGO (Grupo GENE), a segunda
consulta que fazem. As consultas tm uma frequncia de 4 meses. O doente sente-se agradado
pela forma como acompanhado pelo GENE. "A gente vai daqui elucidada e bem. Antes sentia
que era uma distncia que no compensava o esforo (Q1). No IPO havia a consulta de gastro
num dia e a de nutrio noutro dia" refere a cuidadora (Q1) Para alm da falta de condies no
IPO de Lisboa, as consultas eram espaadas por um dia e tanto o doente como a esposa tinham
de dormir em Lisboa, visto serem de Portalegre. "Era isso que me custava. A nvel de despesas
no, porque a ADSE comparticipa, era a distncia e depois sentir que no havia tempo para ns"
(Q1). A principal complicao relativa ao tubo que, ao contrrio do utilizado no incio do
tratamento, no tem um travo para haver melhor controlo da nutrio (Foi explicado pela
Dietista Carla que o tipo de sonda que o doente deve usar neste momento no tem esse
dispositivo, no existindo no mercado alternativa, no entanto, isso no prejudica a alimentao
do doente). A nvel de infeces, o doente s teve uma infeco que no foi originada com o
tubo de gastrostomia mas com a sonda nasogstrica (SNG). O treino no foi fcil no incio at
porque no foi dado muito tempo para esse efeito no IPO Lisboa. O treino foi dado pelas
nutricionistas/dietistas do IPO e foram ambos treinados. Entregaram-lhes um folheto e algumas
indicaes para fazer o tratamento. Depois foi uma questo de hbito e de aprender com os
erros refere o casal (Q1). Aqui no HGO dedicado mais tempo para as dvidas que ainda
existem e para o aconselhamento regular refere o doente (Q1). O aspecto psicolgico,
principalmente no que toca integrao com a sociedade um dos pontos que mais afecta o
doente. O facto de ter sido retirado o tumor e de apresentar uma deformao na face fruto dessa
operao faz com que o doente se sinta frustrado e desconfortvel na comunidade. Segundo o
doente ... a maior parte das pessoas no compreende (Q1). No seio da famlia no existem
desconfortos porque todas as pessoas entendem a sua condio. Para alm disto, o facto de no
poder ir a um restaurante, de ter de comer mais regularmente e com horrios restritos, entre
outras actividades que tem de abdicar, prejudicam a sua qualidade de vida. O doente tem um
5
elevado grau de dependncia da sua esposa. Para alm do problema do tubo, a comparticipao
dos produtos seria um ponto a melhorar neste processo porque os produtos so caros, e tanto o
doente como a esposa so aposentados, tendo de comprar regularmente os produtos e acessrios
para o tratamento. Relativamente aos transportes, a ADSE ainda comparticipa as suas
deslocaes; e a nvel de frequncia de consultas no v necessidade de se marcarem com mais
regularidade. "Quem puder, acho que deve escolher o tratamento domicilirio" (Q1). Segundo o
casal, devidamente acompanhados, os doentes tm vantagens. Fazem o tratamento no conforto
do lar e sem desconfortos perante desconhecidos. No entanto, referem que tem de haver um
treino adequado na preparao dos alimentos, na administrao e na explicao do tratamento.
Profissionais de sade
Nas entrevistas devero ser includos os profissionais de sade de hospitais com doentes no
domiclio - pelo menos um mdico responsvel (que dever ser gastrenterologista, cirurgio do
tracto gastrointestinal, intensivista ou endocrinologista), juntamente com a sua equipa
multidisciplinar (dietista/nutricionista, enfermeiro ou farmacutico) especializada. Estes
profissionais devero ser especializados na prestao de cuidados de sade no domiclio.
Foram entrevistados trs profissionais de sade do HGO, o Prof. Jorge da Fonseca
(Gastrenterologista, Chefe do Servio de Gastrenterologia do HGO), Dra. Carla Santos (Dietista
Servio de Gastrenterologia do HGO) e a Enf. Cristina Caeiro (Enfermeira do Servio de
Gastrenterologia do HGO); e 1 mdica do Hospital de Faro Dra. Ana Lopes (Endocrinologista,
Chefe do Servio de Medicina Interna).
Entrevista ao Prof. Jorge da Fonseca e Dra. Carla Santos
O questionrio utilizado e todas as respostas da entrevista constam dos anexos (ANEXO XI Q2).
O Prof. Jorge da Fonseca Gastrenterologista (Chefe de Servio) do HGO. A Dra. Carla Santos
Dietista do mesmo hospital. Relativamente experincia de apoio domicilirio, ambos foram
fundadores do Grupo de Estudos de Nutrio Entrica (GENE), juntamente com mais 2
enfermeiras, em 1999, ano em que comearam o programa de NED. Para os dois, as teraputicas
domicilirias so uma ferramenta essencial de suporte ao internamento prolongado, como forma
6
de resolver a sobrelotao dos hospitais - a populao est cada vez mais envelhecida e a
medicina mais evoluda - e tambm como forma de diminuir o tempo de internamento. No
entender do Prof. Jorge e Dra. Carla, as reas teraputicas mais recorrentemente associadas a
teraputicas domicilirias so o tratamento endovenoso, a dilise, DPOC (Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica), a sndrome da apneia de sono e a NA. As vantagens so principalmente a
dois nveis: clnicas e qualidade de vida do doente referem (Q2). pergunta se os nmeros de
10-40% de doentes hospitalizados se enquadravam com a realidade portuguesa, responderam
Sim, 10-40% dos doentes hospitalizados esto subnutridos. No entanto, esta percentagem ainda
cresce mais quando estamos a falar da comunidade em geral. Num registo feito h poucos anos
no HGO indicavam-se valores superiores a 50% dos doentes hospitalizados (Q2). Existem dois
tipos de doentes a necessitar de NA: uma parte no domiclio e outra parte em instituies/lares
com condies especializadas. Os doentes mais afectados so os doentes idosos, com
comorbilidades graves associadas refere o Prof. Jorge (Q2). Segundo o Prof. Jorge, as principais
implicaes so o maior tempo de internamento, mais medicao, mais morbilidade, maior
nmero re-internamentos e estima-se que at mais mortalidade associada. Para resolver este
problema so necessrios mais profissionais de sade ligados rea de nutrio
(nutricionistas/dietistas), mas tambm mdicos especializados em nutrio, psiclogos, mdicos
dentistas, profissionais ligados sade ocular e auditiva e terapeutas da fala nos hospitais e, tanto
quanto possvel, nos centros de sade (cuidados de sade primrios) refere o Prof. Jorge (Q2).
Para a Dra. Carla, a nvel de processos, seria fundamental implementar uma cultura de rastreios e
avaliaes das necessidades nutricionais dos doentes. O problema da subnutrio originado
por limitaes funcionais e culturais. O conhecimento deste problema muito baixo dentro e
fora dos hospitais refere a Dra. Carla (Q2). O SNS foi feito h 30 anos, sem grandes
alteraes, altura em que os profissionais de sade s eram mdicos e enfermeiros refere o Prof.
Jorge (Q2). Para os dois especialistas, s uma pequena parte da desnutrio hospitalar se inicia
no hospital. Na maior parte dos casos, o processo de subnutrio comea nos cuidados primrios
fora do hospital, principalmente nos idosos carenciados e no acompanhados. Os centros de
sade necessitam de consultas de proximidade que avaliem do ponto de vista nutricional os
doentes e que, caso seja necessrio, os referenciem para as especialidades refere o Prof. Jorge
(Q2). Se nos hospitais portugueses este processo ainda no est implementado em muitas
unidades, nos cuidados primrios estamos na estaca zero refere o especialista (Q2).
7
Para os dois especialistas, a NE considerada mais fisiolgica que a NP porque aproveita as

capacidades digestivas ainda funcionantes do intestino. "Dentro da NA, a NE considerada
natural e a NP artificial" refere o Prof. Jorge (Q2). Segundo este especialista, na NE existe a
possibilidade de ter como parte das frmulas nutricionais, para alm dos produtos de indstria
farmacutica para o efeito, alimentos triturados que podem passar pelo tubo, ao contrrio da NP
que necessita de condies de asspsia especiais, sendo exclusiva a utilizao de produtos
preparados a nvel industrial. O Prof. Jorge refere que no HGO tiveram cerca de 500 doentes
nestes 12 anos e actualmente apresentam um grupo de 120-150 doentes a fazer NED. A NPD
excepcional e sempre mais difcil, dado que exige uma rede de cuidados de sade interligados
que Portugal no dispe refere o especialista (Q2). O processo de referenciao do doente para
estes programas comea com uma consulta, realizando-se avaliaes antropomtricas e
nutricionais ao doente. Se o doente reunir os critrios clnicos para incio de um suplemento
nutricional artificial deve ser colocado o acesso. Depois disto, o doente deve ser visto nas
primeiras 24h, s 48h e depois ao quinto dia refere a Dra. Carla (Q2). Se tudo estiver a correr
bem e se o doente manifestar condies psicolgicas, cognitivas e ambientais para fazer o
tratamento fora do hospital, dever ser dada alta. Posteriormente, o doente dever ser seguido no
primeiro ms, terceiro ms e no sexto ms. A partir desta fase dever ter uma consulta de
acompanhamento com uma regularidade a rondar os 4 a 6 meses. Apesar disto, sempre que for
necessrio, o hospital e a equipa do GENE esto disponveis para qualquer urgncia. No que
toca ao treino, mais fcil o ensino e aprendizagem da tcnica da NE do que a tcnica de NP
refere o Prof. Jorge (Q2). Regra geral, os doentes e/ou cuidadores devem saber quais os cuidados
de assepsia necessrios ao acesso nutricional, devem saber fazer a administrao da alimentao
e quais os produtos que necessitam para fazer o tratamento. Da parte do GENE, h o cuidado de
procurar ajustar o suporte nutricional de acordo com a vida dos utilizadores/cuidadores. Na NP
os doentes necessitam de mais autonomia pois existe uma maior exigncia, especialmente no que
toca aos aspectos de assepsia refere o especialista (Q2).Na nossa opinio a NE tem poucos
riscos: as complicaes infecciosas so pouco frequentes dado que o tubo digestivo est bem
apetrechado para lidar com a maioria dos microorganismos refere o Prof. Jorge (Q2). Segundo o
especialista, para alm disto, existem poucos riscos metablicos porque o tubo digestivo mantm
alguma capacidade funcional, com um maior e mais fisiolgico controlo no processo digestivo.
Para ambos, as complicaes mecnicas so as mais importantes em NE, principalmente quando
8
so utilizadas SNG, sendo frequente a sua deslocalizao da posio inicial. Pelo contrrio, a
NP apresenta um maior nmero de complicaes, principalmente as infecciosas, dado que existe
a possibilidade de introduo de microorganismos que se podem espalhar na circulao
sangunea refere o Prof. Jorge (Q2). Na opinio dos especialistas, a acrescentar a estas, existem
tambm frequentemente complicaes metablicas porque se procura imitar de modo artificial o
intestino, colocando subitamente na circulao uma quantidade considervel de nutrientes,
especialmente em longa durao. Finalmente referem que as complicaes mecnicas tambm
surgem na NP, especialmente ligadas aos cateteres que esto colocados num acesso central. No
temos conhecimento de nenhuma legislao neste mbito. Para alm disto, no h
comparticipao dos produtos e no h registo dos doentes neste tipo de programas a nvel
nacional referem os especialistas (Q2). Segundo o Prof. Jorge, o primeiro passo deveria passar
pelo registo, seguido da criao de grupos de trabalho nos hospitais para acompanhamento do
ponto de vista nutricional dos doentes do hospital e dos doentes referenciados do ambulatrio
(cuidados primrios). A comunidade em geral tambm no est sensibilizada quanto ao
problema da subnutrio, dificultando ainda mais o processo refere a Dra. Carla Santos (Q2).
Segundo o Prof. Jorge a melhor maneira de arrancar com estes programas de suporte nutricional
no ambulatrio manter os doentes ligados a grupos de NA dos hospitais, que estejam virados
para o exterior, em ligao com as estruturas de cuidados primrios. Em suma, segundo os dois
especialistas, para haver sucesso e crescimento destes programas ser necessrio dotar o SNS de
mais profissionais de sade ligados rea de nutrio, ligar os hospitais com os cuidados
primrios, criar grupos de trabalho na rea da nutrio nos hospitais, obter um registo anual
nacional dos doentes em NAD e haver alguma legislao de suporte a estas actividades.
Entrevista Enf. Cristina Caeiro
O questionrio utilizado e todas as respostas da entrevista constam nos anexos (ANEXO XI Q3). A Enfermeira Cristina Caeiro pertence ao Servio de Gastrenterologia do HGO,
apresentando uma experincia de 12 anos em NA. Em relao NAD iniciou a sua experincia
no GENE h cerca de 2 anos. Na rea domiciliria trabalha para alm da NA, com teraputicas
na rea da urologia e da pneumologia no HGO. O problema da subnutrio deve comear por
ser resolvido atravs de uma avaliao nutricional sistematizada das necessidades nutricionais
dos doentes. Depois disso importante fazer um acompanhamento adequado dos doentes refere
9
a enfermeira (Q3). Os doentes so indicados pelo mdico. O acesso colocado no servio.

Depois s 24h, 48h para verificar o estado do acesso. "Nem todos comeam logo a nutrio"
refere (Q3). Na opinio da enfermeira devem ser explicados ao doente tanto o tratamento como a
patologia. Normalmente a NE feita pela sonda - normalmente so PEGs (Sondas de
Gastrostomia Endoscpica Percutnea) e em casos excepcionais utilizam SNG. Segundo a
enfermeira Cristina, na NP o doente alimentado por via endovenosa e com um acesso
normalmente central. A administrao mais lenta que a NE, apesar de em pediatria na NP
tambm ser dada de modo intermitente. No servio existe uma norma que seguimos para fazer
os cuidados do acesso e o treino refere a Enf. Cristina (Q3). O primeiro passo so os cuidados
a nvel de asspsia. importante dizer o que a doena e quais so os resultados do tratamento
refere (Q3). Para alm disto, segundo a enfermeira, o treino deve incidir sobre a administrao da
alimentao e os cuidados com o acesso. A nvel psicolgico, h doentes que aceitam bem
outros no. A generalidade aceita bem. O nosso trabalho fazer com que se sintam o mais
vontade possvel refere (Q3). Segundo a enfermeira Cristina, em relao aos familiares e
cuidadores h tambm uma mudana dos hbitos mas estes so os elos fundamentais para o
sucesso do tratamento. Em Portugal no existe nenhuma legislao e no h comparticipao
dos produtos. A comparticipao seria essencial para o desenvolvimento destes tratamentos, mas
pouco provvel que seja criada refere a enfermeira Cristina (Q3).
Entrevista Dra. Ana Lopes
O questionrio utilizado e todas as respostas da entrevista constam nos anexos (ANEXO XI
Q4).
A Dra. Ana Lopes Endocrinologista (Chefe de Servio) do Hospital de Faro. fundadora do
Grupo de Nutrio Clnica (1991) e mais tarde, em 1997, fundadora da Equipa de NE no
Ambulatrio. A especialista refere que quando falamos em teraputicas domicilirias aquelas que
mais importncia apresentam so a Quimioterapia, Ventilao artificial domiciliria, Dilise
Peritoneal e Nutrio Artificial. No que diz respeito s vantagens e desvantagens deste tipo de
tratamentos, a Dra. Ana aponta a reduo da morbilidade e da mortalidade, melhoria da resposta
a outras teraputicas institudas, bem estar e qualidade de vida do doente, integrado na famlia e
na sociedade, e ainda reduo dos custos atravs da diminuio do nmero de internamentos, do
tempo de internamento (altas mais precoces) e do nmero de re-internamentos. No vejo
quaisquer desvantagens do tratamento domicilirio... refere a especialista (Q4). Mais uma vez
10
confirmado o nmero elevado de desnutridos nos hospitais portugueses. Segundo a Dra. Ana
Lopes, a nvel hospitalar estima-se que cerca de 30-60% dos doentes internados possua algum
grau de malnutrio na ocasio da admisso, dos quais 1020% malnutrio grave, com
tendncia a agravar no decurso do internamento. Segundo a especialista Existem alguns
trabalhos realizados em hospitais do norte do pas que para eles apontam (Q4).
Relativamente aos doentes mais afectados pela desnutrio hospitalar, a Dra. Ana refere que os
trabalhos europeus e americanos sugerem que os grupos de mais elevado risco so os idosos, os
doentes respiratrios, os doentes com doena inflamatria do intestino e os doentes com tumores.
Os Servios que mais elevada prevalncia tm de desnutrio so os de Gastrenterologia,
Cirurgia Geral, Medicina Interna e Pneumologia. Provavelmente em Portugal tambm... refere
(Q4). No que diz respeito s implicaes clnicas destes estados de malnutrio so apontadas a
alterao da funo imunitria, atraso da cicatrizao, risco aumentado de destruio tecidular,
perda e fraqueza muscular (funes respiratria, cardaca, mobilidade), alterao da estrutura do
intestino delgado, risco aumentado de complicaes ps-operatrias, astenia e adinamia e ainda
tendncia hipotermia. Desta forma, a desnutrio vai, por um lado, aumentar a morbilidade
(diminui cicatrizao, aumenta as infeces, aumenta as complicaes e atrasa a convalescena).
Por outro, quer directamente, quer pelo aumento da morbilidade, aumenta a mortalidade, torna os
tratamentos mais prolongados e, por vezes, necessrio o recurso a medicamentos mais
dispendiosos, e prolonga o internamento refere a especialista (Q4). Destes factores resulta no
s o aumento dos custos, quer directos e indirectos, como tambm a diminuio da qualidade de
vida.
pergunta Como se conseguem combater situaes de subnutrio? Que tipos de Nutrio
existem? A Dra. Ana Lopes responde A desnutrio previne-se e trata-se (Q4). Segundo ela, o
documento da resoluo europeia aborda precisamente este tema. A nvel hospitalar, deve ser
implementado o rastreio sistemtico do risco de desnutrio. A especialista refere que devem ser
avaliados todos os factores que podem contribuir para a desnutrio (dor, depresso, ansiedade,
ambiente, tipo de alimentao, horrio alimentar, incapacidade funcional do doente e
medicao). E, evidentemente, tem de existir, nesta rea, responsabilidades claramente
definidas sobre planeamento e gesto dos cuidados nutricionais, conhecimentos sobre nutrio
em todos os grupos profissionais, cooperao entre os diferentes grupos profissionais e
envolvimento dos gestores hospitalares nesta problemtica. To importante como estas medidas,
11
fornecer conhecimentos aos doentes, de forma a envolv-lo para que possa influenciar decises
no que respeita ao seu tratamento nutricional aponta a especialista. No hospital de Faro existe
um documento de 2010 aprovado pelo Conselho de Administrao no sentido da preveno da
desnutrio hospitalar.
Relativamente incidncia e prevalncia de doentes em Nutrio Artificial e NAD no Hospital
de Faro a Dra Ana Lopes refere:
No hospital no sei responder pergunta porque no esto calculados. Mas ser um trabalho
interessante para fazer... Em NAD temos geralmente cerca de 12 a 15 doentes. O limite mximo
ser o de 20 doentes por grupo de profissionais (Q4).
Segundo a especialista a monitorizao dos doentes em NAD deve ser feita atravs da realizao
de duas visitas obrigatrias semanalmente, e sempre que necessrio, pela dietista e pela
enfermeira da Equipa, encontrando-se contactveis telefonicamente 24 horas por dia, 7 dias por
semana. Deve ser feita, de forma peridica, uma avaliao de conhecimentos e treino no que
respeita aos cuidados com a nutrio artificial. fundamental o seguimento mdico dos doentes
atravs de consulta mdica hospitalar de Nutrio Clnica, com uma frequncia dependente da
condio mdica e nutricional, constituda por avaliao clnica e laboratorial.
A Dra. Ana refere que o Hospital de Faro apresenta uma parceria neste mbito com uma empresa
para:
1. Apoio de enfermagem e dietista duas vezes por semana obrigatoriamente, e em caso de
urgncia sempre que necessrio;
2. Fornecimento das frmulas entricas e parentricas comercializadas prescritas, sondas
nasogstricas, sistemas de infuso por gravidade e por bomba, bombas infusoras e
suportes.
3. Transporte e entrega no domiclio do doente das frmulas entricas e equipamento.
Segundo a especialista a educao do doente e da famlia fundamental: ensino na
preparao da frmula e sua administrao, cuidados com a via de acesso,
reconhecimento e resposta apropriada s complicaes, manuteno do equipamento e
avarias; fornecimento de material educativo.
12
pergunta Em Portugal existe alguma legislao que regule este tipo de programas? Seria
possvel a comparticipao do tratamento neste tipo de patologia crnica? a especialista
responde de forma prentria: Em Portugal no existe legislao. Mas deveria existir. A
Resoluo comunitria de 2003 assim o prope A comparticipao de suplementos
nutricionais est a ser tentada, desde h anos, pela APNEP com o Ministrio da Sade, mas sem
sucesso... (Q4).
A perspectiva da Dra. Ana Lopes quanto aplicabilidade deste tipo de programas de NAD no
futuro em Portugal resume-se ao seguinte:
A sua eficcia, isto , o aspecto tcnico, est demonstrado em todo o mundo. necessria
vontade politica... (Q4).
13
1.3. Objectivos do trabalho
O objectivo deste trabalho fazer uma anlise do canal Homecare relativamente a situaes
clnicas de NAD, avaliando os modelos existentes e comparando-os com os cuidados prestados
no hospital.
Deste modo, pretende-se com este projecto:
Fomentar o conhecimento quanto importncia de um SN adequado, no qual a NA

desempenha um papel fundamental na melhoria da condio do doente hospitalizado ou
na comunidade.
Reunir os requisitos essenciais para a implementao com sucesso deste tipo de

programas recomendaes a nvel internacional
Definio de modelos concretos padronizados de NAD em Portugal
Dado o actual contexto econmico-financeiro, esta investigao apresenta um papel bastante

importante na diminuio de custos associados sade, representando ao mesmo tempo, uma
qualidade e diferenciao na prestao dos cuidados de sade ao doente.
14
Captulo II
2.1. Homecare
O termo HomeCare, de origem inglesa, divide-se na palavra "Home" que significa "lar", e a
palavra "Care" que traduz os "cuidados de sade". Portanto, a expresso HomeCare designa
literalmente: cuidados de sade no lar/domiclio.
Deste modo, pode dizer-se que este conceito diz respeito a uma prestao de cuidados de sade
ou de suporte, providenciado na casa dos doentes, por profissionais de sade ou por familiares e
amigos especializados, evitando a admisso hospitalar em situaes clnicas que doutro modo
teriam de ser acompanhadas nas unidades hospitalares (Portal Home Care, 2010,
http://www.portalhomecare.com.br/).
O conceito de Hospital no domiclio nasceu em 1961 em Bayonne e Paris inicialmente para os
cuidados em doentes terminais. No entanto, o padro de servios foi estendido a outros doentes
incluindo doentes idosos e pessoas incapacitadas. O Sant Service Bayonne et Region serviu de
base concepo do modelo britnico de Peterborough, que foi estabelecido em 1978, com a
ajuda de fundos de caridade (Corrado, 2001).
O modelo de Peterborough tem sido utilizado para tratar diversos tipos de doentes como os
peditricos, idosos, cirurgias electivas e doentes com fracturas na anca. Em diversos pases, a
procura de servios de sade no domiclio ou comunidade tem aumentado substancialmente nos
anos recentes (Corrado, 2001).
O Homecare providencia o suporte mdico necessrio a vrios tipos de doentes tais como
doentes peditricos, doentes idosos e indivduos com doenas crnicas, deficincias ou em
doena terminal, que lhes permite viver independentemente em suas casas, perto dos que mais
gostam, famlia e comunidade.
O tipo de doentes que podem ser sujeitos a um tratamento no domiclio difere no que respeita aos
modelos de tratamento domicilirio e tecnologia utilizada. Alguns esquemas esto desenhados
para providenciar um tipo de tratamento para doentes com condies clnicas especficas como
15
por exemplo a doena pulmonar crnica obstrutiva, nutrio artificial, demncia, isqumia
cardaca e pneumonia, entre outras. Esta procura cresceu principalmente como resultado de
avanos mdicos e tecnolgicos, combinados com a presso de redues de custos e de tempo de
internamento nos servios hospitalares, que levou a uma alta hospitalar cada vez mais prematura.
Os hospitais tiveram de rever a eficcia do seu sistema de sade, o que levou ao
desenvolvimento de alternativas ao sistema j estabelecido de tratamento exclusivo a nvel
hospitalar (Nicholson, 2001). Os esquemas/modelos de Hospital no domiclio disponibilizam a
prestao de cuidados de sade que normalmente so exclusivos hospitalares em casa do doente
como a observao/diagnstico, administrao de frmacos, suporte clnico, cuidados de
enfermagem, e reabilitao. O intuito reduzir custos do servio de sade, reduzindo o tempo de
hospitalizao e evitando a admisso hospitalar de novos doentes.
Existem diversos benefcios potenciais dos modelos de tratamento dos doentes no domiclio.
Estes podem ainda ser subdivididos em benefcios para os servios hospitalares e benefcios para
os doentes.
Potenciais benefcios para os servios hospitalares (Corrado, 2001):
Reduzindo ou evitando a estadia hospitalar consegue-se ter um maior nmero de camas

hospitalares disponveis;
Reduo das listas de espera para cirurgias electivas. Com um menor tempo de
hospitalizao, mais doentes podem ser tratados com o mesmo nmero de camas;
Reduo dos custos de hospitalizao
Potenciais benefcios para os doentes (Corrado, 2001):
Diminuio de alguns problemas associados hospitalizao como por exemplo, as

infeces nosocomiais, as quedas, entre outros;
A necessidade de ajudas e adaptaes pode ser detectada e resolvida em casa do doente,

de forma muito mais clere e maximizando a independncia da pessoa em questo;
16
Melhoria do estado psicolgico e do bem-estar, envolvendo os doentes no processo de

deciso teraputica.
No entanto, tambm existem potenciais desvantagens do tratamento domicilirio (Corrado,

2001):
Os doentes podem ver-se privados de um acesso permanente opinio dos profissionais

de sade e de um conjunto de meios de investigao, tratamento e equipamento, o que no
caso de doentes idosos pode acarretar alguns problemas de adeso ao tratamento;
Pode criar uma maior e excessiva responsabilidade em prestadores de cuidados de sade

informais, alargando o grupo clnico alocado a cada doente, o que pode causar alguns
entraves ao correcto e atempado tratamento do doente;
Pode originar em alguns casos clnicos, situaes de altas hospitalares prematuras e

negligentes, que prejudicam o estado de sade dos doentes.
Os esquemas de prestao de Homecare devem preencher os seguintes critrios para serem

estabelecidos (Corrado, 2001):
Os outcomes dos doentes (exemplo: independncia, mortalidade, estado clnico, entre

outros) devem ser pelo menos to adequados como os cuidados no hospital;
O custo do tratamento total deve ser no mais, e idealmente menor do que o custo de
tratamento no hospital;
Os esquemas/modelos devem ser aceitveis para os doentes e os profissionais de sade

afectos, no aumentando a carga laboral para os profissionais.
Os esquemas de Hospital no domiclio tm-se tornado uma alternativa, cada vez mais popular,
aos cuidados hospitalares standard em todo o mundo. Um inqurito no Reino Unido identificou
139 modelos estabelecidos e mais 100 planeados. A nomenclatura utilizada para designar este
tipo de servio tem sido hospital-at-home, extra-mural hospital ou hospital in the home.
A tipologia dos modelos varia muito, providenciando alguns, elevados nveis de interveno no
domiclio, como ventilao, nutrio, antibioterapia e teraputica anticoagulante:
17
Um recente estudo australiano demonstrou que o Hospital no domiclio oferece um

modelo alternativo seguro de prestao de cuidados de sade para o tratamento de uma
variedade de condies clnicas que colocam potencialmente a vida dos doentes em risco,
incluindo infeces (necessitando de antibiticos por via intravenosa) e episdios de
trombose (Corrado, 2001);
Em dois estudos onde foi avaliada a aplicao de um modelo de Homecare a doentes com
Pneumonia adquirida da comunidade, DPOC e Falncia cardaca crnica, a prestao de
cuidados de sade no domiclio demonstrou ser clinicamente exequvel, eficaz, e
associada a menores taxas de complicaes clnicas importantes, elevados nveis de
satisfao de doentes e profissionais, e relacionada com menores custos de tratamento em
DPOC e Falncia cardaca crnica. (Frick, 2009);
Foi demonstrado igualmente que, em doentes com DPOC, um modelo de prestao de

Homecare era eficaz e seguro, com menores custos associados (Nicholson, 2001 e
Davies, 2000)
Um estudo de aplicao de um modelo de Homecare especificamente em doentes com

Falncia cardaca crnica, registou uma reduo das re-admisses hospitalares, que
dever estar associada a cuidados de enfermagem regulares e adequados (Blue, 2001);
Num estudo (Richards, 1998) verificou-se que para doentes sujeitos a Homecare, o tempo
de hospitalizao reduziu drasticamente quando comparados com doentes em tratamento
exclusivamente hospitalar. Como concluso refere que este tipo de cuidados de sade
pode ser considerado como uma alternativa eficaz ao tratamento hospitalar.
O estudo Macintyre (Macintyre, 2002) focaliza-se em pormenor na comparao de custos

de tratamento em Homecare vs Hospital para variadas situaes clnicas (Quimioterapia,
Celulite, Obstetrcia, Problemas respiratrios, Cirurgia Cardaca, Trombose venosa,
Infeces do tracto urinrio, entre outras). Pode verificar-se, mais uma vez que, para a
maior parte das patologias, o Homecare registou menores custos de tratamento.
Nos E.U.A (Leff, 2009) um modelo desenvolvido pela Universidade de Johns Hopkins
(Maryland) demonstrou eficcia e exequibilidade, resultando em menores complicaes
clnicas, maior satisfao de doentes e profissionais e menores custos de tratamento.
18
Deste modo, os organismos hospitalares que decidirem adoptar um programa de Homecare,

devem seguir os seguintes passos:
Analisar a populao doente existente e a densidade populacional nas imediaes do

hospital, e calcular quantos doentes podero ser elegveis para um modelo deste tipo.
Observar o tempo de hospitalizao e taxas de re-admisso para detectar uma
oportunidade de desenvolvimento;
Seleccionar os clnicos e outros profissionais responsveis do hospital, que iro liderar

directamente o programa e obter opinies de outros profissionais hospitalares;
Adoptar um modelo de staff que defina o papel dos mdicos, enfermeiros e outros
prestadores de cuidados de sade;
Criar critrios de referenciao e rastreio de doentes para admisso e estabelecimento

num modelo de Homecare;
Estabelecer relaes com outros players no mercado, como agncias de sade, empresas
mdico-farmacuticas, clnicas, entre outros;
Procurar informao e aconselhamento de algumas instituies experientes neste tipo de

programas. (Leff, 2009).
19
2.2. Um problema chamado desnutrio

A desnutrio um estado de alterao funcional que pressupe perda de integridade estrutural
do organismo, nem sempre aparente, e que resulta de um desequilbrio entre o aporte de energia
e de nutrientes essenciais aos tecidos e s necessidades biolgicas desses mesmos tecidos.
Segundo Reid (2004) pode verificar-se que a desnutrio pode ser a causa ou a consequncia de
uma doena e tem como resultado, custos acrescidos para os hospitais atravs das complicaes
clnicas, com diminuio da resposta imunitria, complicaes no ps-cirrgico, maior
incidncia de lceras de presso e atraso da cicatrizao, risco de destruio tecidular, maior
incidncia de infeces nosocomiais, perda e fraqueza musculares (alterao das funes
respiratria e cardaca), alterao do intestino delgado (risco de malabsoro), aumento do uso
de antibiticos e aumento do tempo de internamento e consequente diminuio na qualidade dos
servios de sade.
Segundo Arvanitakis (2008), nos ltimos anos, vrios estudos internacionais e nacionais
apontam que entre 15 a 40% dos doentes hospitalizados estejam desnutridos. Para alm dos
efeitos adversos para os doentes, verifica-se uma implicao ao nvel dos custos de internamento.
Os doentes severamente desnutridos entram frequentemente num ciclo de deteriorao clnica
progressiva. O seu tempo de hospitalizao pode ser at o dobro do tempo de hospitalizao e
experimentam 2-20 vezes mais taxas de complicaes e morte, comparados com os doentes com
as mesmas patologias, em que esto bem nutridos. A um nvel internacional, um relatrio
publicado em 2005 sobre o custo da DAD no Reino Unido, aponta para uma estimativa de gasto
pblico em 2003 de 7,3 bilies /ano, ou 10% do gasto pblico em sade. Estes valores baseiamse nos gastos com o internamento e com a utilizao dos servios em geral, comparados com os
utentes bem nutridos. A maior parte do gasto em DADs envolve um pblico > 65 anos, que
representa 15% de toda a populao (Arvanitakis, 2008). Essa estimativa tambm refere que a
deteco e tratamento da desnutrio podem gerar poupanas significativas.
Segundo um estudo recente realizado em Portugal (Desnutrio, um problema global, 2010,
http://www.oje.pt/lifestyle/colunas/destunicao-um-problema-global), a desnutrio hospitalar
20
aumenta em 20% os custos de internamento, o que corresponde a um acrscimo de 200 e 1.300

euros por doente.
A desnutrio acontece quando, durante um determinado perodo de tempo, h dfice no
fornecimento energtico, proteico e de outros nutrientes ao organismo. A falta de conhecimento
sobre a importncia do estado nutricional conduz inexistncia de processos e ferramentas de
rastreio e de monitorizao nutricional, que por sua vez, contribui para o aumento da prevalncia
de desnutrio durante o internamento hospitalar (Kyle, Pirlich e Schuetz, 2003). O problema
agravado devido ao facto dos doentes e das suas famlias no estarem despertos para a
necessidade e a importncia do rastreio/avaliao nutricional no internamento hospitalar
(Arvanitakis, 2008).
Para haver desnutrio basta ocorrer pelo menos um dos seguintes factores:
Perda de peso > 10-15%
IMC < 18,5 kg/m2
Albumina srica < 30 g/L (sem evidncia de disfuno heptica ou renal)
Vrios estudos, entre os quais o de Arvanitakis (2008), evidenciaram problemas estruturais

relevantes que contribuem para a grande percentagem de doentes hospitalizados desnutridos
como por exemplo: indefinio sobre a responsabilidade de nutrir os doentes, formao
insuficiente na maior parte dos profissionais de sade e doentes, pouca colaborao entre as
diferentes classes de profissionais de sade e a falta de envolvimento da gesto hospitalar.
Por outro lado a doena, principalmente a de longo termo (crnica), caracterizada por um
quadro clnico desfavorvel preservao de um bom estado nutricional. Complicaes como
aumento do metabolismo, deficiente absoro dos nutrientes, anorexia, atrofia e perda muscular,
insuficincia funcional dos rgos e a diminuio da capacidade de resposta imunitria,
conduzem dificultam o fornecimento de uma adequada nutrio aos doentes.
O NHS (National Health Service), atravs do seu organismo NICE (National Institute for Health
and Clinical Excellence), publica vrias recomendaes clnicas em vrias reas teraputicas sistema imunitrio/sanguneo; oncologia; cardiovascular; sistema nervoso central; procedimentos
21
de diagnstico; sistema digestivo; otorrinolaringologia; endocrinologia, nutrio e metablicos;

oftalmologia; ginecologia; doenas infecciosas, entre outras. Procura fazer a aglutinao dos
resultados clnicos com a evidncia econmica.
O NICE produziu recomendaes para a utilizao do SN no hospital e na comunidade,
denominadas: Guidelines for Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube
Feeding and Parenteral Nutrition (Murray, Thomas e Akinluyi, 2006). Uma coordenao entre
o hospital e o domiclio ou comunidade enfatizada nestas recomendaes, quando ocorre a
transferncia de doentes entre as duas partes. A criao destas normas nasceu da necessidade de
reduzir a incidncia e prevalncia de doentes hospitalares desnutridos, e tambm de melhorar o
conhecimento dos profissionais de sade relativamente aos benefcios da implementao de um
SN adequado.
No Reino Unido, as recomendaes do NICE esto a ser implementadas em todos os hospitais, e
instituies de cuidados continuados e de apoio domicilirio. O processo comea com uma fase
inicial, onde este organismo ajuda as entidades de sade a implementar as suas normas fornecimento das informaes para uma correcta implementao, formao e manuteno do
suporte nutricional. Depois do processo estar implementado fazem auditorias para classificar
como recomendveis, as instituies que cumpram os processos indicados pelas normas (Stroud,
Baldwin e Elia, 2006). O NHS estima poupar 13,252 milhes de libras com a implementao
deste programa de SN (Murray, Thomas e Akinluyi, 2006).
O NICE constitudo por um grupo de profissionais de sade, representantes dos consumidores
e dos principais stakeholders, intitulado de Guideline Development Group (GDG), que estudou
e avaliou a evidncia clnica e econmica, para produzir as recomendaes (Stroud, Baldwin e
Elia, 2006).
Deste modelo de SN completo proposto pelo NICE devem excluir-se os seguintes tipos de
doentes:
Doentes em situaes clnicas especiais, como diabetes, insuficincia renal e/ou heptica;
Grvidas que necessitem de terapia nutricional especial;
Doentes com doenas do comportamento alimentar (anorexia nervosa, bulimia);
Pessoas obesas;
22
Criana e adolescentes com idade inferior a 18 anos;
O uso de imunonutrio com glutamina ou arginina.
O primeiro passo que se deve seguir, tal como noutra abordagem clnica, o rastreio (neste caso,
nutricional) do doente. O NHS atravs das normas do NICE, recomenda o rastreio nutricional
sempre que o utente tenha um contacto com uma organizao de sade, pblica ou privada,
aquando da realizao de qualquer inspeco de sade (Stroud, Baldwin e Elia, 2006).
No estudo de Arvanitakis (2008) pode observar-se que a ESPEN aponta o MUST (Malnutrition
Universal Screening Tool) como uma ferramenta de rastreio nutricional na comunidade, o NRS
(Nutritional Risk Screening) para o doente hospitalizado e recomenda para a geriatria o MNA
(Mini Nutritional Assessment), como ferramentas de rastreio/avaliao, adaptadas para estes
grupos de utentes
O segundo passo dever ser uma avaliao nutricional. Aps o rastreio nutricional so
identificados os doentes que apresentam risco de desnutrio, dos quais, aproximadamente 35%
tm indicao para avaliao nutricional (Murray, Thomas e Akinluyi, 2006). Isto , somente
35% dos utentes em risco nutricional necessitam de avaliao nutricional mais profunda que
envolva aspectos antropomtricos, bioqumicos, clnicos e socioculturais.
O terceiro passo prende-se com a implementao do SN adequado para o doente em questo.
23
2.3. Implementao de um SN adequado

O SN oral a forma de alimentao mais vulgar, na qual todas as necessidades nutricionais
exigidas so preenchidas atravs de uma ingesto, deglutio, digesto e processamento normais.
Neste tipo de nutrio utilizado todo o aparelho digestivo, cada parte representando um
processo especfico para a utilizao dos nutrientes alimentares. No entanto, em algumas
circunstncias, o aparelho digestivo apresenta falhas, tanto ao nvel funcional como estrutural,
no desempenhando tarefas suficientes no processo digestivo normal. Nestes casos ser
necessrio recorrer a formas de SNA para o aporte nutricional vital a essa pessoa.
O SNA pode ser dividido em duas formas, NE e/ou NP.
Nutrio Entrica (NE)

A NE um tipo de nutrio que fornece os nutrientes recomendados, atravs de formas lquidas
concentradas de macro e micronutrientes, por sondas especficas no estmago, duodeno ou
jejuno (nasogstricas, jejunais, entre outras). Utiliza-se quando a nutrio oral no tolerada ou
quando esta no preenche os requisitos mnimos calricos e proteicos do doente (< 60% das
necessidades nutricionais).
Este tipo de nutrio utilizado quando alguma parte do tracto gastrointestinal (GI) se encontra
funcional. As indicaes clnicas mais frequentes com aplicao de NE so: inconscincia (leso
na cabea, doente ventilado), distrbio neuromuscular de deglutio (ps-AVC, esclerose
mltipla, doena do neurnio motor, doena de Parkinson), anorexia psicolgica (cancro, spsis,
doena heptica, HIV, depresso, demncia), obstruo do trato GI superior (estenose ou tumor),
disfuno ou m absoro GI (dismotilidade, doena inflamatria intestinal, sndrome do
intestino curto), aumento das necessidades nutricionais (fibrose cstica, queimaduras), cirurgia da
cabea ou pescoo (AuSPEN Clinical Practice Guidelines for Home Enteral Nutrition). Nos
doentes com disfagia neurolgica severa (tracto gastrointestinal superior no funcionante) a NE
deve ser utilizada o mais rapidamente possvel.
Para os doentes que necessitem de SN entrico, geralmente, o seu incio deve ser precoce (< 24
h), permitindo a diminuio da perda de massa muscular, diminuio das complicaes
infecciosas e diminuio do tempo de internamento. O volume de soluo entrica a infundir
24
deve ser aumentada gradualmente (no se recomenda a administrao da quantidade respectiva a

100% das necessidades nutricionais no 1 dia de um doente desnutrido), com o objectivo de
evitar o sndrome de re-feeding (sobre-alimentao) (Murray, 2006).
As contra-indicaes mais frequentes para o uso de NE so tracto digestivo no funcionante,
obstruo intestinal, diarreia persistente, hemorragia GI activa grave, isqumia ou perfurao
intestinal, pancreatite, peritonite, choque e fstula de alto dbito (> 500 ml/dia) (Murray, 2006).
De acordo com Murray (2006), as complicaes mais frequentes associadas ao tratamento so:
Complicaes relacionadas com a insero (desconforto, danos nasais e intra-craniais,

perfurao, estenoses. PEG / PEJ - sangramento, perfurao intestinal / clon)
Deslocao da sonda (tubo desviado do local correcto, administrao da alimentao

pela via brnquica)
Refluxo (aspirao, esofagite)
Intolerncia GI (Nuseas, distenso abdominal, vmitos, diarreia, dor)
Complicaes metablicas (sndrome de re-alimentao, hiperglicemia, sobrecarga de

fluidos, distrbio electroltico).
Na maior parte das situaes so utilizados produtos nutricionalmente equilibrados, que

asseguram o balano de protenas, lpidos e hidratos de carbono, juntamente com vitaminas e
oligoelementos (minerais). Dentro destas frmulas existem produtos desenhados especificamente
para determinadas situaes patolgicas. Por exemplo, doentes com queimaduras severas,
desnutrio proteico-energtica, ou dificuldades de cicatrizao podem requerer frmulas com
maior contedo proteico. Doentes com falncia renal podem necessitar de frmulas com baixo
teor proteico, vitamnico e mineral.
A NE pode ser administrada por vrios tipos de sondas, estando a escolha dependente do perodo
de alimentao, condio clnica e anatomia.
As SNG so as usadas com maior frequncia, no entanto, tambm so utilizadas as sondas
nasoduodenais (SND) ou nasojejunais (SNJ) e sondas de gastrostomia (SG) e jejunostomia (SJ).
As frmulas entricas so administradas recorrendo frequentemente utilizao de bombas,
podendo tambm ser administradas por gravidade/injeco.
As frmulas podem ser preparadas atravs da triturao dos alimentos ditos normais, desde que
haja preparao e condies asspticas para o fazer. No entanto, a maioria das frmulas entricas
25
est disponvel em preparaes lquidas apirognicas prontas a usar, que contm calorias,
protenas, vitaminas, oligoelementos, gua e fibras. No entanto, as frmulas tambm podem ser
preparadas atravs da triturao dos alimentos ditos normais, desde que haja preparao e
condies asspticas para o fazer (Murray, 2006).
Estas frmulas podem ser classificadas em:

1) Polimricas
So frmulas onde os nutrientes (hidratos de carbono, protenas, lpidos) se encontram na
forma macromolecular intacta. Fornecem o aporte adequado de macro e micronutrientes. A
sua utilizao requer que o doente mantenha o intestino delgado, com capacidade motora,
digestiva e de absoro.
2) Oligomricas
So compostas por nutrientes hidrolizados, e que por esse motivo so absorvidos sem
necessidade que a funo do tracto intestinal seja normal. Indicadas na deficiente digesto e
na m absoro. Por serem facilmente absorvidas, praticamente no deixam resduo, sendo
indicadas na preparao intestinal para cirurgia.
3) Modulares
So constitudas por apenas um grupo de nutrientes, em cerca de 85% da sua composio.
Estas dietas foram concebidas para enriquecerem em determinados nutrientes os regimes
alimentares, em determinadas situaes clnicas
Normalmente as frmulas so nutricionalmente completas com um volume especfico. Uma

frmula standard pronta a usar contm 1 kcal e 0,04g de protena/ml, no entanto, esto
disponveis outros tipos de preparaes entricas com diferentes rcios energia:protena e
diferentes tipos de lpidos e protenas. Sendo assim as frmulas podem ser:
1) Polimricas
a) Normoproteicas
i.
Isocalricas (Standard 0,9-1,1kcal/ml) - Adequadas para a maioria dos doentes.
ii.
Hipercalricas (1.1-2.0 kcal/ml) - Adequadas para doentes com restrio de

fluidos, ou necessidades calricas aumentadas.
26
iii.
Hipocalricas (0.5 0,9 kcal/ml) - Frequentemente utilizadas para doentes em

NED a longo termo com baixas necessidades calricas.
b) Hiperproteicas Frequementemente utilizadas em doentes com queimaduras ou

necessidades proteicas aumentadas.
i.
Isocalricas (Standard 0,9-1,1kcal/ml)
ii.
Hipercalricas (1.1-2.0 kcal/ml) - Adequadas para doentes com restrio de

fluidos, ou necessidades calricas aumentadas.
iii.
Hipocalricas (0.5 0,9 kcal/ml) - Frequentemente utilizadas para doentes em

NED a longo termo com baixas necessidades calricas.
2) Oligomricas
a) Normoproteicas
b) Hiperproteicas
3) Modulares
a) Hidrocarbonados
b) Lipdicos
c) Proteicos
d) Mistos
e) Espessantes
4) Produtos dietticos para a alergia ou intolerncia s protenas do leite da vaca
a) Frmulas com hidrolizados de protenas lcteas sem lactose
b) Frmulas com hidrolizados de protenas no-lcteas sem lactose
c) Frmulas com protenas de soja sem lactose
Estas formulaes podem ainda ter caractersticas adequadas para determinado tipo de patologias
como a diabetes, disfagia, lceras de presso, doena heptica, doena renal, doena pulmonar,
estado crtico, HIV (Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud,
2008).
27
Nutrio Parentrica (NP)

A NP apresenta-se como a administrao de nutrientes por via endovenosa, em situaes em que
o tubo digestivo no est funcionante. aplicvel a doentes desnutridos, nos quais a nutrio
oral e entrica no seja possvel/tolerada, ou cujo aporte nutricional entrico no corresponda a
mais de 60% das necessidades calricas. Pode haver necessidade de combinao da NE com a
parentrica (Nutrio Mista). As indicaes clnicas mais comuns para um SN parentrico so o
sndrome do intestino curto devido a cirurgia (doena vascular mesentrica, tumores
mesentricos, doena de Crohn), enterte radigena (doena neoplsica), complicaes no psoperatrio (Fstula GI com dbito> 1500cc/dia, Deiscncias sem abordagem cirrgica),
pancreatite aguda, cirurgia major ao tubo digestivo (gastrectomia e esofagectomia), isqumia do
mesentrio (necrose intestinal), grande queimado, anorexia nervosa, politraumatizado, spsis e
tumores obstrutivos das vias digestivas. (Braga, Ljungqvist e Soeters, 2009). Na noite anterior
cirurgia e duas horas antes de grandes cirurgias, recomendada a utilizao de hidratos de
carbono (glicose a 20%) por via endovenosa. No pr-operatrio, as normas da ESPEN, referem
que deve haver um SN parentrico em doentes severamente desnutridos, que no consigam
aportar quantidade suficiente de nutrientes por via oral ou entrica. Este procedimento parece
estar relacionado com uma melhor resposta clnica, reflectidas na diminuio do registo de
resistncia insulina, na hiperglicemia ps-operatria, na perda de protena, na manuteno da
massa corporal, na diminuio da ansiedade e dos vmitos (Braga, Ljungqvist e Soeters, 2009).
Tal como os doentes que necessitem de SN entrico, os doentes sujeitos a NP devem iniciar o
seu tratamento <24 h, permitindo a diminuio da perda de massa muscular, diminuio das
complicaes infecciosas e diminuio do tempo de internamento. O volume de soluo
parentrica a infundir deve ser aumentada gradualmente (no se recomenda a administrao da
quantidade respectiva a 100% das necessidades nutricionais no 1 dia de um doente desnutrido),
com o objectivo de evitar o sndrome de re-feeding (sobre-alimentao).
A alimentao administrada por via intravenosa uma mistura sinttica de todos os nutrientes
que o corpo humano necessita: glicose, gua, lipdios, sdio, cloreto de potssio, magnsio,
clcio, fosfato, a gordura e gua, vitaminas, e oligoelementos, como ferro, zinco, iodo, cobre,
mangans, selnio, iodo, molibdnio, crmio. A mistura deve ser quimicamente estvel, livre de
partculas e estril.
28
A NP (comercializada em bolsas prontas a serem utilizadas) por vezes necessita de adies

prescritas e ajustes que so feitos geralmente na unidade assptica de farmcia de um hospital.
Estas bolsas podem ser bicompartimentadas (sem lpidos) ou tricompartimentadas (com lpidos).
As bolsas de NP so estreis e so conectadas ao cateter atravs de um sistema de administrao
especfico. Este procedimento necessita de cuidados de enfermagem especializados porque
neste momento que h risco da alimentao poder ser contaminada com bactrias ou fungos. A
entrada de micro-organismos um risco potencial que advm da administrao de NP.
O cateter um dispositivo em forma de tubo, colocado num acesso venoso que pode ser
perifrico ou central, e que conectado ao sistema de administrao que por sua vez est ligado
bolsa de nutrio. O cateter coberto quando no est em uso para evitar que o ar entre na
circulao e atinja o corao - um evento potencialmente fatal.
Os doentes em NP necessitam de acompanhamento prximo, principalmente se a sua condio
clnica metabolicamente instvel. Devem ser analisados com regularidade os parmetros fsicos
e bioqumicos do doente. A superviso assegurada por meio de visitas de acompanhamento por
uma equipa multi-profissional de mdicos, enfermeiros especialistas, farmacuticos e
nutricionistas, entre outros. A administrao de NP exige experincia e treino adequado a fim de
evitar potenciais complicaes como sejam complicaes mecnicas (trombose venosa,
obstruo do cateter, angulao e compresso do cateter), complicaes infecciosas
(contaminao do cateter e/ou das solues e linhas nutritivas), pneumotrax, tromboflebite,
embolismo de ar, hiperglicemia e doena renal, hepticobiliar ou ssea (Gilmore e Ribeiro,
2008).
Por ordem de prioridade deve ser considerado, o SN oral, depois o entrico e finalmente
o parentrico. Esta ordem representa a via mais fisiolgica (oral) at a menos fisiolgica
(parentrica). A NE mais fisiolgica que a parentrica e preserva a estrutura e funes
da mucosa, evitando a sua atrofia e estimulando a secreo de hormonas intestinais.
Poder ser utilizado um suporte misto como por exemplo, nutrio oral/entrica,
oral/parentrica ou entrica/parentrica, para atingir as necessidades nutricionais
recomendadas para o doente. A NE suplementada com NP deve ser a primeira opo para
todos os utentes que necessitem de SN parentrico (Braga, Ljungqvist e Soeters, 2009 e
Ver ANEXO 1 Figura 5).
29
A administrao de NA normalmente aumentada gradualmente depois das primeiras 24

horas. As frmulas de NE e NP podem ser administradas de modo contnuo durante
vrias horas (16h ou 24h), de modo cclico (blus), ou numa combinao dos dois. Todos
so eficazes, no entanto, existem potenciais vantagens e desvantagens dos dois mtodos.
Geralmente, o modo de administrao ditado por prticas clnicas. O racional para os
regimes cclicos est ligado com o facto de serem mais fisiolgicos e de deixarem o
aparelho digestivo completamente vazio, reduzindo as hipteses de colonizao
bacteriana. Pelo contrrio, em doentes em estado crtico, a severidade da condio clnica
e problemas no esvaziamento gstrico, instabilidade metablica e dificuldade de controlo
da glicemia favorecem a administrao em modo contnuo.
No que diz respeito s recomendaes nutricionais gerais dos doentes adultos sujeitos a NA
podemos dizer que:
A composio electroltica do regime nutricional parentrico prescrito dever reflectir as

perdas de fluidos do doente;
O aporte calrico total dever normalmente ser de 2035 kcal/kg por dia;
A glucose a fonte de hidratos de carbono recomendada, devendo o aporte ser de 3-6

g/kg por dia;
As calorias no proteicas devem atingir um valor de 100-150 kcal por cada grama de
azoto;
Os doentes adultos sem stress metablico necessitam de 0,81,0 g aminocidos/kg por

dia;
Para o tratamento a longo termo (> 6 meses), os doentes necessitam de um aporte lipdico
que no dever exceder os 1 g/kg por dia. Os cidos gordos essenciais devem ser parte
integrante da emulso lipdica;
As necessidades dirias em cidos gordos essenciais so 710 g, que corresponde a 14

20 g de leo de soja e 3040 g da mistura leo de soja/azeite;
As vitaminas e oligoelementos esto recomendados para o doente num suporte dirio.

(Staun, 2009).
30
Reilly (1988), num estudo envolvendo 771 pessoas, refere que os utentes desnutridos tm 2,6
vezes mais complicaes minor, 3,4 vezes mais complicaes major e 3,8 vezes mais mortes,
que os utentes bem nutridos. Neste estudo demonstrado que, nos casos de doentes desnutridos,
o tempo de internamento aumenta entre 1,1 e 12,8 dias e os custos aumentam em $1738 por
utente ($2996 por utente quando se registaram complicaes). Os custos da NE e NP eram, nessa
altura, de $18 e $102 por utente, respectivamente.
Existem vrias organizaes a nvel internacional que lutam contra a desnutrio hospitalar na
comunidade e fornecem recomendaes clnicas quanto a um SN adequado a implementar
consoante o tipo de doente:
National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE) Nutrition Support in Adults
European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)
Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE)
Societ Italiana Di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE)
Canadian Clinical Practice Guidelines (CCPG) para o Suporte Nutricional em Doentes

Adultos em Cuidados Intensivos com ventilao mecnica
Centros para Controlo e Preveno de Doenas (CDC). Guidelines para a Preveno de

Infeces intravasculares relacionadas com o cateter
Epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Health CareAssociated

Infections no Servio Nacional de Sade em hospitais britnicos
Entre outras.
31
2.4. Aplicao de Programas de Homecare em NA

A NED (Nutrio Entrica Domiciliria) est indicada para todos os doentes a necessitarem de
suporte entrico, que estejam estveis e que apresentem condies para realizar o tratamento. O
seu objectivo tratar de modo eficaz os doentes que necessitem de suporte entrico, aumentando
a sua qualidade de vida e reduzindo os custos do tratamento, custos hospitalares e algumas
complicaes como as infeces nosocomiais. Deste modo, promove-se a re-adaptao dos
doentes e suas famlias em relao ao trabalho, amigos, ambientes sociais, aumentando a
qualidade de vida do doente que se pode traduzir num aumento de sobrevivncia.
A NED iniciou-se nos anos 70 e desde ento vrias estratgias e modelos tm sido
implementados, regra geral, com melhores resultados clnicos e econmicos vs o tratamento em
ambiente hospitalar.
A proviso de NED tem crescido significativamente nas ltimas dcadas, apesar de existir um
grande caminho a percorrer at atingir um patamar recomendado de implementao destes
modelos a nvel internacional.
O melhor conhecimento adquirido ao longo dos anos de pesquisa, a prtica clnica e os avanos
contnuos a nvel tecnolgico tm tornado a NE mais fcil, eficaz e segura em ambiente
domicilirio. O sucesso do tratamento domicilirio requer uma seleco cuidadosa dos doentes
tal como a organizao de uma equipa multidisciplinar de profissionais com experincia nesta
rea, com o objectivo de ajudar e monitorizar o doente no programa de NED.
Frequentemente, os problemas registados com programas de NED so passveis de ser
antecipados com uma correcta e ajustada monitorizao do doente.
A NED indicada para doentes que necessitam de NE a mdio/longo termo.
Normalmente este tipo de programas so considerados na gesto das seguintes situaes clnicas
(Guidelines for Home Enteral Nutrition Services, 2007):
1. Incapacidade de ingesto de nutrientes:
Tumores esofgicos e oro-farngeos
Desordens neurolgicas como por exemplo: AVC, Esclerose Mltipla, Doena

Neuronal Motora, Trauma)
2. Incapacidade de absoro de nutrientes:
32
Reseco cirrgica como por exemplo: Gastrostomia e reseco do intestino

delgado
Tumores no estmago e intestino
3. Desordens inflamatrias:
Doena de Crohn
Sndrome do intestino curto
Fstula GI
Enterite radioptica
4. Outras:
Doena pulmonar crnica
Fibrose cstica
Falncia renal crnica
Anorexia nervosa
Falncia cardaca congestiva
HIV
A NPD (Nutrio Parentrica Domiciliria) uma modalidade de SN que foi iniciada no sculo
passado, nos finais dos anos 60 nos E.U.A. e princpios dos anos 70 em alguns pases europeus.
O desenvolvimento da NPD esteve ligado ao desenvolvimento dos cateteres de longo durao,
segurana das solues de NP e experincia dos profissionais no tratamento e preveno das
complicaes relacionadas com este tratamento. Apesar de ser um dos tratamentos mais onerosos
em ambiente domicilirio, pressupe uma poupana de 65-80% face sua realizao em
ambiente hospitalar, melhorando a qualidade de vida do doente e seus relativos. A NPD
indicada para doentes que necessitam de NP durante vrios anos ou para alguns doentes espera
de cirurgia por um curto perodo de tempo at que haja adaptao intestinal (Gilmore e Ribeiro,
2008).
A NPD deve ser utilizada em doentes que no conseguem atingir as suas necessidades
nutricionais pela via entrica, e que tm a capacidade de fazer o tratamento fora de uma unidade
de sade. A NP de longo termo indicada para doentes com falncia prolongada/permanente do
tracto gastrointestinal, que impea a absoro adequada de nutrientes necessrios ao normal
33
funcionamento do organismo. A capacidade de manter tanto quanto possvel, a qualidade de vida

do doente e de promover a sua reabilitao, suporta a sua utilizao em muitos casos.
A Falncia Intestinal (FI) definida como uma condio clnica na qual a absoro intestinal do
doente se encontra reduzida/ou completamente nula. Nestes casos, a suplementao de
macronutrientes e micronutrientes, gua e electrlitos necessria para manter a alimentao
destes doentes. Para confirmao do diagnstico, os doentes geralmente so testados na
modificao da dieta, atravs de uma suplementao oral. Se esta no funcionar recorre-se
alimentao entrica antes de um diagnstico clnico de FI ser feito. A FI pode ser de curto
termo (at 1 ano) ou longo termo. A FI de longo termo devida a uma patologia irreversvel e
os doentes devem ser considerados para a entrada num programa de NPD e / ou transplante de
intestino delgado (Gilmore e Ribeiro, 2008).
A FI compreende um grupo de desordens com variadas causas, todas elas caracterizadas pela
incapacidade de manter uma nutrio adequada via intestinos. resultado de uma obstruo,
motilidade anormal, reseco intestinal major, defeito congnito, ou perda de absoro intestinal
associada a outra doena. caracterizada no s pela incapacidade de manter o nvel proticoenergtico, mas tambm por dificuldades na manuteno do equilbrio hdrico e electroltico e de
micronutrientes, particularmente quando h uma grande perda de comprimento do intestino
delgado. Se esta condio persiste por mais do que alguns dias necessrio intervir atravs de
um tratamento nutricional por via intravenosa NP.
Existem trs tipos de FI:
Tipo
este
tipo
de
FI
de
curto
prazo,
auto-limitada
e muitas vezes de natureza peri-operatria. A FI Tipo I frequente e estes doentes so

tratados com sucesso nas unidades de cirurgia.
Tipo II A FI Tipo II ocorre em doentes metabolicamente instveis em

hospital e requer NP prolongada ao longo de semanas ou meses. frequentemente
associada com spsis, e pode tambm estar associada com insuficincia renal. Estes
doentes necessitam frequentemente de Cuidados Intensivos ou Especializados, durante a
sua permanncia no hospital. Este tipo de FI raro e necessita ser gerido por uma equipa
multidisciplinar, especialista em FI. A gesto eficaz deste tipo de FI pode reduzir
significativamente a progresso para uma FI Tipo III
34
Tipo III A FI Tipo III uma condio crnica que requer NP de longo prazo. O doente
caracterizado por ser metabolicamente estvel, no entanto, no capaz de manter a sua
nutrio adequada pelo tracto GI. Estes so normalmente os doentes candidatos a NPD.
(Gilmore e Ribeiro, 2008).
A FI crnica pode estar associada a risco de vida, complicaes e a prpria doena altamente
incapacitante e prejudica a qualidade de vida. Os objectivos bsicos do tratamento mdico so a
manuteno do aporte equilibrado de nutrientes e o balano hdrico e electroltico para minimizar
o risco de efeitos colaterais. As doenas subjacentes mais comuns so a doena inflamatria
intestinal, complicaes aps a cirurgia, doena vascular mesentrica, enterite de radiao, m
absoro intestinal severa e sndromes dismotilidade.
A sndrome do intestino curto a
indicao mais comum (54%) para a NPD, seguida pela mal-absoro intestinal crnica (17%),
fstula (8%) e obstruo GI (6%) (Staun, 2009). No futuro, com o desenvolvimento das tcnicas
de reconstruo cirrgica (quando possvel), a partir de adaptao intestinal, sero registadas
melhorias nos resultados do transplante de intestino delgado, e alguns doentes de NPD podem
eventualmente tornar-se autnomos do ponto vista nutricional. A anatomia do intestino, bem
como a sua funo so importantes para determinar a probabilidade deste procedimento.
No que diz respeito a normas relativas NAD, existem algumas sociedades com recomendaes
clnicas, nomeadamente:
National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE) Nutrition Support in Adults
Guidelines ASPEN de Nutrio Entrica e Parentrica
AusPEN Home Parenteral and Enteral Nutrition Guidelines
Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network (SNPDMCN)
As normas do NICE foram publicadas recentemente, centradas no doente, e desenvolvidas

sistematicamente para o SN em hospitais e na comunidade, com base em evidncia experimental,
sempre que possvel. O NICE oferece aconselhamento segundo as boas prticas em cuidados de
sade em adultos que tm FI e necessitam de suporte nutricional a curto e a longo termo.
35
Uma boa coordenao entre o hospital e a comunidade deve ser enfatizada e condio
necessria para os doentes terem alta. As principais prioridades clnicas e organizativas para a
implementao do NAD esto devidamente includas nestas normas.
O tipo de servios prestados podem englobar a aplicao e manuteno do acesso, o
aconselhamento nutricional, rastreio e avaliao nutricional, e a monitorizao de determinados
nveis sricos do doente. Este tipo de programas dever recorrer a uma equipa multi-disciplinar
(mdicos, farmacuticos, nutricionistas, dietistas, enfermeiros e em alguns casos terapeutas da
fala) para fornecer todo o tipo de cuidados mdicos, apoio emocional e SN que o doente
necessita (Fuhrman, 2009).
Os doentes a fazer tratamento em casa so doentes estveis metabolicamente e podem ser
monitorizados menos frequentemente do que os do hospital, se a alimentao estiver
correctamente administrada e ajustada s suas necessidades. Os doentes devem ser ensinados
acerca das particularidades deste tipo de tratamento. As entregas em casa dos doentes dos
produtos e dispositivos de nutrio prescritos pelo hospital (sistemas de administrao,
compressas, antisspticos, cateteres, entre outros) so asseguradas pelas empresas fornecedoras
destes produtos. Os doentes mantm o contacto com a equipa de nutrio do hospital e recebem
frequentemente visitas de acompanhamento no seu domiclio.
Segundo dados da American Dietetic Association 2009 (Fuhrman, 2009), nos E.U.A. existem 2
tipos de programas do governo que providenciam os cuidados de sade prestados no domiclio, a
Medicare e a Medicaid. Na Medicare estima-se que se encontrem 40.000 doentes a fazer NED e
7000 doentes a fazer NPD. Em relao Medicaid no existem dados especficos no tratamento
nutricional artificial, no entanto, sabe-se que existem vrios programas de NA assistida para
pediatria.
Existem j alguns estudos que demonstram a exequibilidade e eficcia deste tipo de modelos:
Um estudo americano (Ireton-Jones, 2009), onde 144 doentes encaminhados para NPD,
registaram outcomes clnicos e emocionais positivos e redues dos custos hospitalares
na ordem dos $4.200 por doente;
36
Um estudo retrospectivo de 29 doentes em NPD (Marshall, 2005) reportou uma

poupana estimada de 4.860$ mensais por doente em NPD, quando comparados com os
doentes com a mesma teraputica no hospital;
Baxter e Marshall (Baxter, 2005 e Marshall, 2005) nos seus estudos confirmam que
servios de Homecare para o SN entrico e parentrico registam menores custos do que
os modelos exclusivamente hospitalares;
Outros estudos (Huisman-de Waal, 2007 e Kindle, 2003) comprovam que, na

generalidade, tanto os doentes como os profissionais de sade demonstram satisfeitos
quando so institudos modelos de Homecare.
No futuro, os novos modelos de Homecare vo tornar-se cada vez mais custo-eficientes,

sofisticados e ganharo uma aceitao alargada junto de vrias especialidades mdicas, incluindo
novas tecnologias, menos invasivas e ajustadas para a prestao de cuidados de sade no
domiclio.
A tecnologia uma parte integrante do SN dos doentes, sendo assim bastante til para a
implementao adequada da NAD. Como exemplo do papel importante das tecnologias neste
processo podemos dar, as linhas telefnicas de apoio ao doente (telemedicina), que se
estabelecem entre a empresa mdico-farmacutica, prestador de cuidados de sade (mdico,
enfermeiro, nutricionista e dietista) e o doente. Acrescenta-se ainda a importncia dos softwares
informticos e das ferramentas de internet que so necessrios para estabelecer o contacto entre
todas as partes, fazer o registo da teraputica utilizada e tambm optimizar a rede de distribuio
das empresas.
37
Captulo III
3.1. Panorama Europeu de Programas de Homecare em NA
Na Europa, o registo dos dados de doentes em programas de NAD tem sido frequentemente
insuficiente, sendo difcil fazer uma comparao dos vrios programas europeus e uma avaliao
da evoluo destas teraputicas.
No que diz respeito NED, os ltimos estudos a nvel europeu registaram uma incidncia anual
mdia de cerca de 163 doentes / milho de pessoas. Inquritos epidemiolgicos desenrolados
pelo grupo de trabalho de Home Artifical Nutrition da ESPEN de 1996-2003 reportaram uma
prevalncia (casos por milho de habitante) na Europa de 62-457 para programas de NED em
adultos (Pironi, 2007).
No Reino Unido, o registo anual em 2007 foi de 24.203 doentes em NED (404 casos / milho de
habitantes). Na Alemanha o nmero de doentes em NED desconhecido, mas provavelmente
excede os 100.000 casos. Um relatrio recente revelou, em Itlia uma incidncia e prevalncia
mdia de NED de 2001-2005 de 308,7 e 379,8 casos / milho, respectivamente (Annual BANS
Report, 2011). Nos E.U.A. foram registados 152.000 doentes a realizar NED em 1992, com uma
prevalncia de 415 casos / milho de 1989-1992. Nos estudos realizados na Europa, foram
apontados como diagnsticos mais frequentes de referenciao em NED as desordens
neurolgicas e tumores na cabea e no pescoo. Nos E.U.A. os registos de 1985-1992 referem o
cancro como diagnstico mais frequente (40%) seguido por disfagia (30%). Dados mais recentes
nos E.U.A., num estudo com 17.014 doentes em NED de 1998-2002, demonstraram que as
doenas gastrointestinais, malnutrio e as doenas do esfago eram as causas mais frequentes
para referenciao em NED. Na maioria dos casos na Europa os doentes em NED so sujeitos a
gastrostomias. No entanto, em Itlia existem muitos doentes a fazer NED com SNG.
Nos E.U.A as gastrostomias so as mais utilizadas dado que a Medicare s financia o tratamento
de NED que tenha pelo menos 3 meses de durao (Cuerda, 2009 e Taibo, 2008).
A incidncia e a prevalncia de NPD tambm varia em toda a Europa, reflectindo as diferentes
estruturas organizacionais e estratgias de tratamento. Na Europa, a incidncia anual de NPD
para casos de doena benigna, pode ser estimada em cerca de 4-6 pessoas por milho e a
prevalncia varia de 0,65-12,7 por milho. Estima-se que em 1992 havia 40 000 pessoas nos
Estados Unidos a realizar NPD com casos de Falncia Intestinal. No Reino Unido a prevalncia
38
de NPD em 2006 foi de 12 casos por milho de pessoas. Em 2006, cerca de 5-7 por milho de
pessoas estavam a realizar NPD na Austrlia e Nova Zelndia. Os doentes que utilizam NPD so
normalmente um pequeno grupo, no entanto consomem recursos significativos de financiamento
e de pessoal dedicado. Os custos na Nova Zelndia foram estimados em $A 76.500 por doente /
ano em 2006 (Puiggrs, 2008).
O nmero de doentes em NAD na Europa tem vindo a aumentar gradualmente desde que estas
tcnicas se tornaram uma opo vivel a partir dos anos 70. No entanto, estes programas de NAD
carecem muitas vezes de uniformizao de processos. Existem variaes entre eles ao nvel de
legislao de suporte, referenciao clnica, experincia e tamanho dos centros e a sua
organizao. Na maioria dos pases os dados no so obtidos de bases de dados de registos
nacionais mas de inquritos feitos nos centros de NAD pelas sociedades/organizaes clnicas
nesta rea. Assim sendo, na Europa os dados so escassos, com a excepo dos registos anuais
do Grupo Espanhol de Nutrio Artificial Domiciliria (NADYA) e do Grupo Britnico de
Nutrio Artificial Domiciliria (comit do BANS British Artificial Nutrition Survey).
O NADYA foi criado em 1992 por profissionais de sade com experincia na rea da NA. Um
dos objectivos do grupo foi a manuteno de um registo voluntrio acessvel para o estudo e
avaliao de programas de NAD. Desde 1994 os registos anuais de doentes em NAD so
publicados periodicamente (com a excepo de 1997 e 1998), apresentando hoje em dia uma
extensa base de dados neste campo. Como o registo voluntrio este poder estar subestimado
no nmero de casos, facto comprovado pela observao da prevalncia e incidncia
completamente dspares entre regies autnomas (Cuerda, 2009 e Taibo, 2008).
O BANS foi criado em 1996 e consolidou o trabalho previamente realizado por alguns grupos de
trabalho nesta rea. O comit do BANS, que reflecte a natureza multidisciplinar da BAPEN
(British Association for Parenteral and Enteral Nutrition), publica um relatrio anual com os
doentes em programas de NAD. Tambm neste grupo, o registo feito de forma voluntria,
devendo estar subestimado.
Os objectivos do BANS so:
Monitorizar a evoluo dos doentes em NAD
Registar e estudar os outcomes dos tratamentos
Estabelecer estruturas/servios para a prtica de NAD

39
Identificar problemas associados utilizao ou no de NAD
Avaliar os padres de prestao de cuidados de sade
O BANS tem tido um enorme sucesso no reporte das tendncias relativas ao SNA durante mais
de 10 anos. Questionrios detalhados identificaram pontos fortes e lacunas na estrutura dos
servios e sublinharam as variaes regionais. No entanto, o desafio colocado pela legislao de
gesto de dados ento criada (Health and Social Care Act, 2006) e especificamente a necessidade
de quem reporta de obter um consentimento dos doentes prvio submisso dos dados,
resultaram no decrscimo das informaes e dados recolhidos. Estes problemas foram resolvidos
e em 2010 o The National Information Governance Board (NIGB) confirmou que o
consentimento prvio por parte dos doentes j no era necessrio para o reporte destes dados e
contribuiu para o desenvolvimento do e-BANS, uma ferramenta electrnica de reporte que
resultou num crescimento significativo das taxas de reporte (Annual BANS Report, 2011).
40
3.2. Espanha (Registo NADYA) (Cuerda, 2009, Taibo, 2008, Puiggrs, 2008)
1) NED
a) Prevalncia e Incidncia
De 1992 a 2007 os doentes registados aumentaram em mais de oito vezes o nmero inicial. Em
2007, a prevalncia registada foi de 41 casos/milho de habitantes.
A distribuio de doentes em Espanha no uniforme ao longo das vrias comunidades
autnomas. Os dados disponveis demonstram que a maioria dos doentes em SN entrico se
encontra em 6 comunidades (Catalunha, Galiza, Castilha-Lon, Madrid, Andaluzia e
Extremadura).
b) Durao do Tratamento
Foi observado um crescimento na durao do tratamento de 63 meses em 1994 para 94 meses em
2007.
c) Condies clnicas para entrada no programa
As desordens neurolgicas e cancro foram os dois diagnsticos mais frequentemente associados
ao SN entrico domicilirio, afectando aproximadamente 70% dos doentes. Nos ltimos anos foi
observado um acrscimo dos doentes com problemas neurolgicos vs doentes com cancro,
provavelmente pelo aumento da idade dos doentes registados. Doenas gastrointestinais (doena
inflamatria intestinal, desordens de motilidade, mal-absoro, isqumia, enterite radioptica)
representaram uma minoria dos casos.
d) Modo de administrao
A maioria dos doentes com sonda entrica apresenta uma SNG ou de gastrostomia. A SJ no
frequentemente utilizada.
e) Complicaes
Durante o tempo de estudo (1992-2007), os doentes tiverem menos de uma complicao
relacionada com a NED. A mais frequentemente registada foi a deslocao da sonda, seguida das
complicaes gastrointestinais (diarreia e obstipao).
f) Resultados
A maior parte dos doentes permanece na tcnica/tratamento. As principais razes para a
descontinuao da teraputica foram a morte relacionada com a doena subjacente (40-50%), o
progresso para a dieta oral (30-40%). Em aproximadamente 10-15% dos doentes no foi possvel
fazer o seguimento.
41
g) Acompanhamento dos doentes e entrega de tratamento

Em 75% dos doentes o acompanhamento realizado por profissionais da unidade hospitalar de
nutrio e em 10-15% por empresas de prestao de cuidados domicilirios.
A frmula entrica providenciada geralmente pelas farmcias hospitalares, assim como os
consumveis e bombas de alimentao.
h) Actividade fsica e autonomia
A maioria dos doentes est limitada na sua actividade fsica, requerendo ajuda parcial em 28%
dos casos e ajuda total em 39% dos casos, para a realizao do tratamento.
2) NPD
Em Espanha, desde a criao do grupo de trabalho NADYA-SENPE (Sociedade Espanhola de
Nutrio Parentrica e Entrica) em 1992 existem registos anuais de doentes a realizar NPD. A
prevalncia anual deste tipo de tratamento em Espanha mais do que duplicou desde 1992,
atingindo em 2006 os 103 doentes. Em mdia, existem 5 doentes em NPD por centro. Poucos
centros tm mais do que 10 doentes em NPD. Tal como a NED, no existe uma distribuio
geogrfica uniforme deste tipo de tratamento ao longo do territrio espanhol.
A prevalncia de doentes a realizar NPD em Espanha no ano de 2006 era de 2,3 casos por milho
de habitantes. Durante o ano de 2006 registou-se um total de 103 doentes (46% homens e 54%
mulheres) a realizar NPD, pertencentes a 19 centros hospitalares, observando-se uma
distribuio muito irregular de doentes, dado que 72% dos mesmos se encontravam em seis
centros. Em nove centros (Aragn, Baleares, Canrias, Galiza, Mrcia, Navarra, La Rioja, Ceuta
e Melilla), com uma representatividade de 21,2% da populao espanhola, no havia nenhum
doente registado.
As comunidades com doentes registados eram: Valncia (0,2 doentes registados/milho de
habitantes), Pas Basco (0,4 /milho de habitantes), Castilla-La Mancha (0,5 /milho de
habitantes), Andaluzia (0,6/milho de habitantes), Extremadura (1,8/milho de habitantes),
Castilla-Len (2,4/milho de habitantes), Catalunha (4,5/milho de habitantes), Madrid
(6,3/milho de habitantes), Astrias (8,3/milho de habitantes) e Cantbria (14,3/milho de
habitantes).
42
O facto de no existir legislao no campo da NPD em Espanha impede a obteno de muita

informao e o desenvolvimento de mais programas de NPD.
b) Durao do Tratamento
Neste estudo de 2006 da SENPE-NADYA, a durao do suporte nutricional em NPD superior
a 2 anos em 50% dos doentes e entre 1-2 anos em 37% dos doentes.
c) Condies clnicas para entrada no programa
A principal condio clnica de base que motiva o incio da NPD foi o sndrome do intestino
curto (em 40% dos casos), seguido da obstruo intestinal e a mal-absoro.
d) Modo de administrao
A maioria dos doentes faz tratamento durante a noite (NPD cclica), se bem que 14% dos doentes
fazem o tratamento em diferentes horrios. A maior parte destes utilizavam uma bomba infusora,
que providenciada pelo hospital em todos os casos.
Somente em 56 doentes se dispe de dados acerca do tipo de via para a NPD. Em 45% dos casos
utiliza-se um cateter tunelizado, em 32% um reservatrio totalmente implantado e em 23% dos
casos utiliza-se outro tipo de cateteres.
e) Complicaes
As complicaes mais frequentes foram as do acesso com uma taxa de 0,85 infeces/ 1000 dias
de NPD, seguidas das complicaes metablicas e mecnicas relacionadas com o cateter com
uma taxa de 0,19 e 0,13/1000 dias de NPD, respectivamente.
f) Resultados
Durante o perodo do estudo, 30 doentes finalizaram o tratamento em NPD: em 53% dos casos o
motivo foi a morte do doente, em 27% dos casos o doente passou a fazer nutrio oral e em 10%
dos casos NE (os restantes devido a outras causas).
Para alm disto, 48% dos doentes faziam NP exclusivamente, ao passo que 44% dos doentes
faziam Nutrio Oral + Nutrio Parentrica e 8% dos casos fazia NP complementada com NE.
Somente 27% dos doentes reuniram as condies clnicas para transplante de intestino.
g) Acompanhamento dos doentes e entrega de tratamento
O acompanhamento dos doentes realizado frequentemente por profissionais de sade do
hospital de alta do doente. No que diz respeito entrega dos produtos e acessrios para o
tratamento, este ponto est normalmente a cargo da farmcia hospitalar.
h) Actividade fsica e autonomia
43
Aproximadamente metade dos doentes em programas de NPD autnoma na realizao do

tratamento e tinham um nvel de actividade normal.
Em 2006, um grupo de especialistas do Ministrio da Sade Espanhol (Ministerio de Sanidad y

Consumo), procedeu publicao de uma legislao que regulamentava a NED como prestao
de sade financiada pelo Sistema Nacional de Salud. Este Decreto-Lei (Real Decreto
1030/2006), de 15 de Setembro, estabelece uma srie de servios relacionados com a NED.
O Ministerio de Sanidad y Consumo, em conjunto com o Grupo NADYA-SENPE, elaborou em
2008 um Guia de nutricin enteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud e em 2009
um Guia de nutricin parenteral domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, com o
objectivo de implementar de forma correcta e padronizada, programas de NED e NPD, seguindo
as mais recentes recomendaes nas reas em questo.
44
3.3. Reino Unido (Registo BANS) (Annual BANS Report, 2011)
1) NED
No Reino Unido, em 2010 foram registados 3430 novos doentes em NED, um acrscimo de 5%
vs o ano transacto. A prevalncia de ponto (nmero de doentes a realizar NED no fim do ano)
aumentou em 2010 para os 5703 doentes e a prevalncia de perodo (nmero de doentes que
realizaram NED durante o ano) aumentou em 2010 para os 8075 doentes.
O nmero de doentes em NED no Reino Unido foi em 2010 de 92 casos/milho, com uma
incidncia de 55 novos casos/milho de habitantes.
b) Condies clnicas para entrada no programa
Os diagnsticos mais frequentes esto agrupados em 4 categorias principais: cancro, desordens
no sistema nervoso, desordens gastrointestinais no malignas e outras condies:
Cancro
Este diagnstico tem aumentado gradualmente desde o ano 2000 (25% dos casos) at
2010 (39% dos casos). Os tumores da cabea e do pescoo assumiram 77% dos novos
registos em NED durante o ano de 2010, proporo que tambm tem aumentado desde
2000 (67%).
Os tumores no sistema GI, incluindo tumores esofgicos e gstricos, representaram 18%
dos novos casos de NED do foro oncolgico em 2010, tendo diminudo desde o ano 2000
(27% dos casos do foro oncolgico).
Desordens do sistema nervoso central e sade mental

A proporo de casos em NED com doenas no sistema nervoso central tem
gradualmente diminudo de 58% em 2000 para os 46% em 2010.
Os problemas vasculares representaram 43% dos novos diagnsticos com desordens
no SNC em 2010, dos quais cerca de 41% foram doenas cerebrovasculares.
32% dos novos doentes registados neste grupo em 2010, tiveram doenas
degenerativas - doena neuronal motora (12%), esclerose mltipla (8%) e doena de
Parkinson (6%).
Desordens gastrointestinais no malignas
45
A proporo de novos registos em NED no ano de 2010 com problemas deste tipo foi de
9%, e tem permanecido estvel durante os ltimos anos. Estes casos incluram desordens
esofgicas/gstricas (41%), desordens orais (27%), problemas hepatobiliares (8%), outras
doenas GI (19%).
Outras condies clnicas

A proporo de novos registos em 2010 com outras condies clnicas que no as acima
mencionadas foi de 6% e tambm tem permanecido estvel ao longo dos ltimos anos.
Estes casos incluram a doena respiratria (28% dos casos), doena cardaca (7%),
doena renal (7%), outras (52%).
c) Modo de administrao
A gastrostomia foi a via de administrao mais frequentemente utilizada em NED no Reino
Unido durante os ltimos 10 anos (em 2010, 75% dos doentes em NED foram alimentados
atravs de SG). As outras vias foram as SNG (17%), a jejunostomia (5%) e as SND e SNJ (4%).
d) Resultados
Em 2010 os resultados de doentes em NED foram os seguintes:
71% dos doentes permaneceram em NED
6% retornaram a uma alimentao oral
12% dos doentes morreram (92% devido doena subjacente)
1% pararam o tratamento por outras razes
1% dos doentes foram re-admitidos no hospital
3% foram transferidos para outros locais que no o hospital
Em 6% dos doentes no foi possvel fazer o seguimento do tratamento
e) Acompanhamento dos doentes e entrega de tratamento

A maioria dos doentes novos em NED viviam na sua casa (acrscimo de 56% em 2000 para 69%
em 2010). Menos de um tero (29%) dos doentes vivia em lares.
As companhias de cuidados no domiclio providenciam todos os materiais necessrios ao
tratamento em 86% dos casos em 2010, estando o resto dos casos, na generalidade, a cargo do
hospital.
f) Actividade fsica e autonomia
A maioria dos novos doentes em NED registados em 2010 (63%) tem mais de 60 anos, apesar da
faixa etria dos 31-60 anos ter aumentado 7% desde 2000.
46
A proporo de doentes em NED completamente activos aumentou de 17% em 2000 para 40%
em 2010. A proporo de doentes com actividade limitada permaneceu entre os 30-35% dos
casos e os doentes completamente dependentes representaram os casos restantes, tendo
diminudo cerca de 10% desde 2000.
O nvel de dependncia tem vindo a diminuir ao longo dos anos. Em 2000, 21% dos novos
doentes faziam o tratamento de forma independente e 57% requeriam uma ajuda total. Os dados
em 2010 demonstram que os doentes completamente independentes aumentaram para os 40%,
superando os que necessitavam de ajuda.
2) NPD
Durante o ano de 2010, 228 novos doentes adultos foram registados em programas de NPD no
Reino Unido (3,66 casos/milho de habitantes). Em 2009, o nmero foi de 148 novos casos e em
2008 de 157 novos casos. A prevalncia de ponto foi de 8,4 casos/milho de habitantes (523
doentes em NPD) e a prevalncia de perodo de 10,02 casos/milho (624 doentes a entrar em
programas de NPD no Reino Unido).
b) Condies clnicas para entrada no programa
O sndrome do intestino curto continua a ser a indicao mais frequente para os doentes em
NPD (54.4%). Seguidamente apresenta-se a fstula (17,1%), mal-absoro (13,6%) e a obstruo
GI (9,6%).
A doena de Crohn permanece como o diagnstico mais frequente em adultos a iniciar um
programa de NPD (29,3%). A doena vascular mesentrica (isqumia) e a obstruo GI so
outros dos diagnsticos mais frequentes (9,7% e 11% dos novos registos, respectivamente). O
cancro (de todos os tipos), representou 14% dos novos registos em NPD. Os tumores GI
representaram 7% dos novos registos. A proporo de novos doentes registados com outros
diagnsticos gastrointestinais, que incluem complicaes cirrgicas, decresceu de 20,1% em
2009 para os 11,4% em 2010.
c) Modo de administrao
O acesso venoso mais frequente foi o cateter externo (98,7% dos casos) vs as portas subcutneas
que representaram uma minoria das situaes (1,3%).
d) Resultados
47
624 doentes realizaram NPD e foram registados com o BANS durante o ano de 2010:
83,8% dos casos permaneceram na tcnica/tratamento no final do ano
7,5% dos doentes retornaram alimentao por via oral
1,4% dos doentes foram re-admitidos no hospital
6,6% dos doentes morreram
e) Acompanhamento dos doentes e entrega de tratamento

A percentagem de doentes a realizar NPD em lares permaneceu muito pequena (0,7% em 2007,
2,3% em 2009 e 0,5% em 2010). Em 2010, 99% dos doentes realizaram o seu tratamento na sua
casa.
Em 2010, companhias comerciais de prestao de cuidados domicilirios providenciaram todos
os produtos e equipamentos necessrios ao tratamento dos doentes em 94% dos casos (em 2000
esta proporo era de 70,6%).
f) Actividade fsica e autonomia
A maioria dos doentes incidentes e prevalentes tem menos de 71 anos de idade, mais de dois
teros dos doentes esto na faixa etria dos 41 aos 70 anos de idade.
Os nveis de independncia melhoraram nos doentes a realizar este tratamento durante os ltimos
anos. Aproximadamente 71% dos doentes so considerados independentes na realizao do seu
tratamento, somente 27,3% dos casos requerem ajuda parcial e 2,3% dos casos necessitam de
ajuda total.
48
3.4. Portugal
Os programas de NAD em Portugal no se encontram regulamentados, nem protocolados a nvel
clnico, que se reflecte na sua escassa aplicao e sua variabilidade/heterogeneidade quando
implementados. Estes programas carecem de uma uniformizao de processos ao nvel de
legislao de suporte, referenciao clnica e organizao. Assim sendo, em Portugal os dados
so escassos, com a excepo de alguns exemplos de hospitais que desenvolveram per si este
tipo de programas Hospital Distrital de Faro (Faro) e Hospital Garcia de Orta (Almada),
1) Hospital Distrital de Faro (Faro)
O HDF, um dos maiores centros hospitalares da regio algarvia, constituiu um Grupo de
Nutrio Clnica em 1991, incluindo Mdicos, Dietistas, Enfermeiros e Farmacuticos, com o
objectivo de prevenir e tratar a malnutrio em qualquer situao clnica hospitalar. Mais tarde,
em 1997, foi organizado um grupo Equipa de NE no Ambulatrio constitudo por uma
mdica, dietista e enfermeira do Grupo de Nutrio Clnica, que visava o acompanhamento do
tratamento dos doentes que iniciavam teraputica nutricional no hospital. Neste momento, o
programa conta com cerca de 100 observaes/ anuais, com uma prevalncia mdia de 10
doentes em acompanhamento.
A actuao baseia-se em duas fases: actuao ainda no hospital e actuao no ambulatrio.
Ainda em ambiente hospitalar ocorre o processo de deciso da interveno nutricional atravs
do Grupo de Nutrio Clnica. A primeira fase consiste na avaliao do risco nutricional e do
estado nutricional e tambm a determinao dos objectivos teraputicos. A segunda fase consiste
na formulao da estratgia nutricional: Nutrio Oral (Nutrio tradicional/bsica adaptada ou
Nutrio com suplementos) ou NA (NE ou NP).
Posteriormente e caso aplicvel, faz-se a seleco de candidatos a NED - Equipa de Nutrio
Entrica no Ambulatrio:
Deciso final pela mdica
Avaliao das indicaes clnicas adequadas
Apoio familiar adequado e condies domiciliares viveis
rea de abrangncia no superior a um raio de 50 Km do HDF

49
Mximo de 10 doentes por equipa
Ainda em ambiente hospitalar realiza-se a preparao do doente para a alta hospitalar e para a
NED:
Membros intervenientes: Mdica, dietista e enfermeira da equipa
Seleco do programa nutricional: via de acesso, frmulas entricas e tipo de

administrao
Educao do doente e dos prestadores de cuidados:

Ensino na preparao da frmula entrica e sua administrao
Cuidados com a via de acesso
Reconhecimento e resposta apropriada s complicaes
Manuteno do equipamento e avarias
Fornecimento de material educativo
A nvel do ambulatrio realizam-se os processos de fornecimento dos materiais necessrios ao

tratamento e a monitorizao do estado clnico e nutricional do doente por parte da Equipa de
NED:
1. Entrega das frmulas entricas e do equipamento no domiclio em 24 horas ou
programado de acordo com a alta hospitalar
2. Realizao de duas visitas obrigatrias semanalmente, e sempre que necessrio, pela
dietista e enfermeira da Equipa, encontrando-se contactveis telefonicamente 24 horas
por dia, 7 dias por semana
3. Realizao peridica de avaliao de conhecimentos e treino no que respeita aos cuidados
com a NE
4. Seguimento mdico dos doentes atravs de consulta mdica hospitalar de Nutrio
Clnica, com uma frequncia dependente da condio clnica
5. Informao regular ao Mdico Assistente respeitante ao SN
6. Informao ao Director Clnico de todos os doentes admitidos no protocolo, assim como
das interrupes e suspenses da NED.
Neste circuito existem relaes de parceria ao nvel interno e externo. A nvel interno muito
importante a ligao com os servios farmacuticos (principalmente no que toca s formulaes
entricas), servio de gastrenterologia e servios de Cirurgia Geral (implementao do acesso). A
50
nvel externo, o Hospital apresenta uma relao de parceria com empresas farmacuticas, que
asseguram dietistas e enfermeiros, fornecem frmulas entricas, SNG, sistemas de infuso,
bombas de infuso e respectivos suportes, e tambm asseguram o transporte e entrega destes
itens no domiclio dos doentes.
Este modelo de NED do HDF obtm resultados que permitem a constante aposta e
desenvolvimento deste tratamento. Foi feita uma avaliao dos resultados do programa de
Novembro de 1996 a Setembro de 2006. Durante este perodo foi registada uma incidncia
mdia anual de 8 doentes, com uma distribuio por sexos semelhante e uma mdia de idades de
59 anos. O local de residncia foi na maioria dos casos o domiclio familiar (s nalguns casos os
doentes residiam numa instituio). Os diagnsticos principais nestes doentes que entraram no
programa de NED foram essencialmente as doenas neurolgicas e as doenas neoplsicas. A via
de administrao foi 50% por via nasal e 50% por ostomia, sendo o mtodo de administrao
dividido praticamente de forma equitativa entre o intermitente e o contnuo. Na grande maioria
dos casos era utilizada uma bomba de infuso, sendo o meio de administrao por gravidade por
utilizado. A mdia de durao do tratamento por doente foi de 7,6 meses. De todos os doentes no
programa, 37,1% eram completamente independentes. Relativamente ao destino dos doentes,
58,7% morreram, 77,9% dos quais devido doena subjacente. Dos restantes doentes, a maioria
(17,4%) passou para Nutrio Oral.
Para alm do anteriormente exposto foram tambm avaliados o nmero de internamentos e o
tempo desse internamento antes e durante a NED. No que diz respeito ao nmero de
internamentos, antes de entrarem em NED os doentes registavam em mdia 2,2 internamentos
por ano, ao passo que depois de entrarem no programa registaram em mdia 1 internamento
anual. No que toca ao tempo de internamento, antes da NED os doentes registavam em mdia um
tempo de 46,8 dias por internamento. Depois de entrarem em NED o tempo mdio de
internamento foi expressivamente reduzido para os 7,9 dias por internamento.
No cbito geral, a avaliao do Hospital relativamente a este programa foi claramente positiva
no que toca aos seguintes pontos:
1. Reduo da morbilidade e da mortalidade
2. Melhoria da resposta a outras teraputicas institudas
3. Bem-estar e qualidade de vida do doente integrado na famlia e na sociedade
51
4. Diminuio do nmero de consultas, do nmero de internamentos, do tempo de

internamento (altas mais precoces) e do nmero de re-internamentos - Reduo de custos
directos e indirectos
5. Melhoria da organizao dos servios
Responsabilidades definidas
Regras e protocolos de actuao
Coordenao e articulao entre os diversos nveis de sade
6. Mudana de conceitos:
Cuidados de sade predominantemente hospitalares para predominantemente

ambulatrios
Interdisciplinaridade e inter-relao entre instituies de mbitos diferentes (Sade,

Solidariedade Social e Universitrias)
7. Mudana de atitudes:
Reconhecer a importncia da malnutrio
Tratar a malnutrio
Esta Equipa de Nutrio Entrica no Ambulatrio tem como principais objectivos para o futuro
nesta rea:
1. Alargamento destes programas a nvel nacional
Melhoria dos cuidados de sade
Melhoria na organizao dos servios
Incentivo de aces de mudana
2. Teraputica nutricional critrio internacional de qualidade de cuidados

3. Formao de Equipas multidisciplinares (mdico, dietista, assistente social, terapeuta,
farmacutico, enfermeiro)
4. Maior cobertura da populao
5. Desenvolvimento de uma base de dados a nvel nacional para avaliao destes programas
6. Desenvolvimento de legislao que possa suportar a implementao de modelos de NAD
7. Melhoria da articulao entre Instituies de Sade e de Solidariedade Social
8. Cooperao com Ensino Superior:
52
ex. a Universidade do Algarve

2) Hospital Garcia de Orta (Almada)
O Grupo de Estudos de Nutrio Entrica do Hospital Garcia de Orta (GENE-HGO)
formalmente constitudo desde 2008, mas organizado desde 1999, congrega um grupo de
profissionais de Sade, provenientes de diferentes reas de formao cientfica e tcnica,
envolvidos no apoio a doentes alimentados atravs de NE. Dele fazem parte, um
gastrenterologista, uma dietista, duas farmacuticas, trs enfermeiras, uma terapeuta da fala e
duas estagirias de nutrio.
O Centro constitudo por um Coordenador, por Membros Efectivos, por Membros Convidados
e por Membros Assessores.
As competncias de cada um dos membros so as seguintes:
Coordenador
responsvel pela orientao geral do GENE-HGO, pela gesto dos seus recursos e pela
elaborao do plano e do relatrio de actividades anual.
O Coordenador eleito de entre os Membros Efectivos por um perodo de trs anos.
Membros Efectivos
So responsveis pela orientao cientfica e desenvolvimento dos projectos,
constituindo-se como investigadores principais dos projectos a desenvolver.
Membros Convidados
Participam na execuo dos projectos como investigadores auxiliares. Devem ser
elementos envolvidos na NE e comprovada idoneidade tcnica e cientfica.
So convidados pelo coordenador do GENE-HGO, sob proposta dos investigadores
principais dos projectos a desenvolver.
Membros Consultores
53
Participam como consultores cientficos dos projectos em desenvolvimento pelo GENEHGO. So convidados pelo Coordenador pela sua notoriedade e idoneidade tcnica e
cientfica.
No que diz respeito actuao no Hospital, as aces realizadas neste mbito so:
Avaliao do Estado Nutricional
Definio dos Objectivos Teraputicos
Formulao da Estratgia Nutricional
Seleco dos Candidatos
Preparao do doente: acesso
Treino ao doente/cuidador
Todos estes procedimentos tm como objectivos:

1. Melhorar o apoio clnico aos doentes cujo SN conseguido atravs de NE,
particularmente aqueles sujeitos a NE ambulatria de longa durao.
2. Promover a investigao e a produo cientfica em NE, numa perspectiva
interdisciplinar, incrementar o desenvolvimento de projectos e estabelecer protocolos de
investigao conjuntos com outras entidades nacionais e estrangeiras.
3. Na consolidao das actividades do GENE-HGO est prevista, ainda, a organizao de
eventos cientficos e aces editoriais de divulgao da produo cientfica.
Relativamente actuao no Ambulatrio (Exemplo: Entregas de Material, Visitas Domicilirias

de Monitorizao) est em projecto a sua implementao. No entanto, ainda no surgiu
necessidade de ser iniciada visto os doentes serem seguidos em consulta de NE previamente
protocolada de acordo com as previstas necessidades. Os materiais para tratamento so
fornecidos pelo hospital na consulta de rotina hospitalar.
No que toca incidncia e prevalncia de doentes em NA, no HGO so registados:
Em NE o nmero de doentes rondar os 200 doentes.
Em relao NP, o valor deve rondar a dezena de doentes
54
Em NAD, o GENE registou cerca de 500 doentes nestes 12 anos e actualmente apresenta
um grupo de 120-150 doentes a fazer NED e nenhum doente em NPD.
Os doentes inseridos neste programa residem 50% deles no seu prprio domiclio e a outra
metade em lares.
Os diagnsticos principais so AVCs, vrias demncias, doenas neurolgicas degenerativas,
doenas neurolgicas no progressivas, cancro cervico-facial entre outros.
Relativamente via de administrao a maioria apresenta SNG sem qualquer tipo seguimento e
gastrostomias endoscpicas com seguimento protocolado.
O modo de administrao varia de acordo com as necessidades, no entanto, na sua maioria so
administrados em ciclos intermitentes, procurando reproduzir ao mximo as refeies de uma
pessoa sem SNA. A administrao feita normalmente por meio de uma seringa, sem recurso a
bombas de infuso.
No que diz respeito ao grau de dependncia dos doentes, a sua maioria so totalmente
dependentes.
O nmero mdio de re-internamentos de 10 por doente, ao longo do tratamento de NED.
A durao mdia do tratamento de NED para cada doente situa-se nos 2 anos, no entanto, pode
variar entre alguns meses e os 8 anos.
Para a NPD, o HGO apresenta um grupo multidisciplinar especializado na Unidade Funcional de
Cuidados Continuados. Este grupo constitudo por 1 farmacutica, 3 enfermeiros que
asseguram o tratamento/monitorizao dos doentes em programa de NPD. A nvel hospitalar
(servios de cirurgia, gastro, entre outros no mbito da Nutrio Artificial) feita a avaliao do
estado nutricional, definio dos objectivos teraputicos, formulao da estratgia nutricional,
seleco dos candidatos, preparao do doente: acesso e treino ao doente/cuidador)
Este grupo da Unidade de Cuidados Continuados, constitudo em 2004, assegura a actuao no
ambulatrio que passa por uma visitao domiciliria programada para 1 vez/dia. No entanto, em
caso de necessidade, poder sempre realizar-se mais do que 1 visita/dia. Em termos de actuao,
esta equipa de enfermagem prev:
- Entrega do material necessrio (equipamentos e alimentao);
- Avaliao do estado nutricional do doente;
- Definio de objectivos teraputicos especficos ao doente;
55
- Ensino, Instruo e Treino ao prprio e/ou ao prestador de cuidados, com a finalidade

de atingir a demonstrao do conhecimentos e aprendizagens necessrias condio do
doente;
A prevalncia mdia desde 2004 de 11 doentes e a taxa de incidncia de 1,03%.
O local normalmente utilizado pelos doentes para a realizao do tratamento de NPD no
prprio domiclio, podendo utilizar-se uma administrao contnua ou intermitente consoante os
critrios clnicos. Estes doentes, na sua maioria so autnomos para os autocuidados e para a
realizao do tratamento. O acesso venoso geralmente utilizado o cateter venoso central e o
implantofix. Os principais diagnsticos clnicos destes doentes que entram em programa de NPD
so a Doena de Chron, Tumor do endomtrio, Ocluso intestinal, Status ps reconstruo de
Hartman, Sndrome do intestino curto, Fstula entrica e Status ps resseco alargado do
intestino delgado.
Nestes 8 anos, tendo em conta os 11 doentes acompanhados, a durao mdia do tratamento foi
de 39 dias.
As razes da sada dos doentes do tratamento de NPD so normalmente o bito, deciso mdica
e por ganho ponderal pr-cirrgico.
Os programas de NAD em Portugal representam ainda um reduzido nmero. Isto deve-se
fundamentalmente falta de awareness em relao ao problema da desnutrio hospitalar, falta
de conhecimento da organizao destes mesmos programas e carncias na uniformizao de
processos, legislao de suporte, e experincia em campo.
Na maioria dos casos, os dados no so recolhidos de forma consistente, em bases de dados de
registos nacionais. Para alm dos dados recolhidos no Hospital de Faro e Hospital Garcia de
Orta, existem poucos exemplos de programas de NAD com informao consolidada e
consistente que permita uma anlise neste trabalho. Acresce ainda, o facto de no ser fcil, em
alguns casos, a obteno dos dados disponveis.
56
Captulo IV
4.1.
Requisitos para um Modelo de Nutrio Entrica Domiciliria
O conjunto de requisitos aqui apresentados para implementao de modelos de NED foram

baseados em normas provenientes de vrias organizaes na rea, nomeadamente:
American Gastroenterological Association
Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST)
Nutrition Support Interest Group of the Irish Nutrition & Dietetic Institute (INDI)
Dentro destas, as que mais se destacam so as propostas da AuSPEN (em concreto, as

recomendaes da Greater Metropolitan Clinical Taskforce GMCT (Guidelines for Home
Enteral Nutrition Services, 2007) e as da SENPE, em concreto o Gua de Nutricon Enteral
Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud (Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el
Sistema Nacional de Salud, 2008) e o Manual de Nutricin Artificial Domiciliaria y
Ambulatoria(Grupo NADYA. Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral).
Segundo estas recomendaes, os pontos essenciais num modelo de NED so:
1. Como deve ser estruturada a equipa de profissionais de sade para o suporte da NED?
Os doentes em NED devem ser geridos por uma equipa coordenada e multidisciplinar,
envolvendo mdico, nutricionista/dietista, enfermeiros, terapeuta da fala (para doentes com
disfagia), com experincia e especializao na rea de NE. Esta equipa deve demonstrar
competncias profissionais relevantes na gesto de NED, nomeadamente:
57
a) Avaliao do estado nutricional

b) Determinao das necessidades nutricionais
c) Monitorizao da ingesto nutricional
d) Colocao de sondas entricas, sua substituio e remoo definitiva
e) Aconselhamento relativamente s possveis interaces/estabilidade frmaco-nutrientes
f) Aconselhamento quanto s frmulas nutricionais recomendadas
g) Aconselhamento relativamente aos consumveis e equipamentos recomendados
h) Gesto dos sistemas de alimentao
i) Gesto dos locais de ostomia
j) Gesto de complicaes inerentes NED
Neste mbito o papel de cada profissional deve ser claramente definido, estando a equipa a
funcionar de modo articulado, de modo a todas as informaes serem integradas no processo
clnico do doente.
2. Como devem ser seleccionados os doentes para a entrada em programas de NED?
Os doentes a entrar neste tipo de programas devem demonstrar incapacidade em atingir as
suas necessidades nutricionais por via oral, apresentarem um tracto GI funcionante e
demonstrem capacidade de realizar a teraputica em ambiente fora de unidade de sade.
Estas situaes normalmente incluem as seguintes condies clnicas:
a) Incapacidade de ingesto de nutrientes:
Tumores esofgicos e oro-farngeos
Desordens neurolgicas como por ex. AVC, Esclerose Mltipla, Doena
Neuronal Motora, Trauma)
b) Incapacidade de absoro de nutrientes:
Reseco cirrgica como por ex. Gastrostomia e reseco do intestino delgado
Tumores no estmago e intestino
c) Desordens inflamatrias:
Doena de Crohn
Sndrome do intestino curto
Fstula GI
58
Enterite radioptica
d) Outras:
Doena pulmonar crnica
Fibrose cstica
Falncia renal crnica
Anorexia nervosa
Falncia cardaca congestiva
HIV
Para alm disto tambm necessrio cumprir os seguintes requisitos:
1) A qualidade de vida deve ser mantida/melhorada pelo SN.
2) O doente tem que estar estvel a nvel metablico e apresentar um estado clnico
adequado para entrada em NED.
3) O doente deve aceitar, cumprir o tratamento e tolerar os seus requisitos.
4) O doente e o cuidador devem estar cientes e compreender as alteraes no estilo de vida
relacionadas com a iniciao ao tratamento.
5) O doente e/ou cuidador deve ser capaz de realizar o tratamento, respeitando as boas
prticas.
6) O local de realizao do tratamento deve ser apropriado para a administrao da NE:
ambiente limpo, gua potvel, electricidade, refrigerao, espao para os produtos e
acessrios do tratamento e acesso ao telefone.
7) O doente e cuidador devem estar cientes dos custos implicados realizao do
tratamento.
8) Os doentes no seleccionados para este tipo de programas devem ter alternativas para o
SN adequado.
Por outro lado todos os casos que se insiram nas contra-indicaes clnicas clssicas da NE no
esto aptos a entrar em programas de NED:
Tracto digestivo no funcionante
Obstruo intestinal
Diarreia persistente
59
Hemorragia GI activa grave, isqumia ou perfurao intestinal
Pancreatite
Peritonite
Choque
Fstula de alto dbito (> 500 ml/dia).
leo paraltico
Alteraes na motilidade/absoro que impeam a tolerncia da NE
3. Como devem ser avaliados os doentes a entrar em NED?

A avaliao deve ser realizada por uma equipa multidisciplinar, com experincia em NE,
seguindo um determinado protocolo desenvolvido. Os resultados da avaliao devem ser
documentados e partilhados com os profissionais de sade do doente em particular.
A avaliao destes doentes deve incluir mas no estar limitada aos seguintes pontos:
a) Histria Clnica
1. Doena subjacente
2. Problemas mdicos e cirrgicos concomitantes que podem afectar as necessidades
nutricionais
3. Idade
4. Necessidades metablicas e de fluidos
b) Medicao e suplementos
dada considerao ao mtodo de administrao de medicamentos e suplementos
c) Histria Nutricional
O nutricionista/dietista dever avaliar as necessidades nutricionais do doente,
nomeadamente:
1. Alteraes recentes na ingesto alimentar (quantitativas e qualitativas)
2. Sintomas gastrointestinais (incluindo estomatite, nuseas, vmitos, diarreia,
obstipao e anorexia)
d) Antropometria
1) Devem ser analisadas as seguintes medidas antropomtricas:
2) Altura, peso e IMC (e seu historial)
60
3) Se o peso corporal no poder ser medido, uma estimativa deste deve ser obtida pela
famlia ou cuidador.
4) Perda de gordura subcutnea, gasto muscular, presena de edemas, ascites, alteraes
na pele e cabelo, presena de feridas.
e) Dados Bioqumicos
1. Funo heptica e renal
2. Electrlitos sricos (incluindo clcio, fsforo e magnsio), ureia, creatinina, glucose e
triglicridos
f) Consideraes Sociais
O ambiente domicilirio e as capacidades do doente/cuidador para realizar os
procedimentos inerentes ao tratamento devem ser avaliados:
Factores psicolgicos (suporte social, barreiras lingusticas, dinmica familiar,

constrangimentos relacionados com a dieta pessoal, etnia, cultura, religio,
desordens psicolgicas incapacitantes)
Factores econmicos (situao financeira da pessoa e sua famlia)
Preferncias do doente (constrangimentos ao nvel da sua situao emocional e

dos seus hbitos)
Ambiente domicilirio do doente
Nveis de educao e aprendizagem
g) Padro de actividade e estilo de vida

O estilo de vida do doente deve ser considerado assim como o seu grau de autonomia na sua
avaliao como candidato a um programa deste tipo.
h) Gesto do acesso
4. Como deve ser o plano nutricional definido?

O plano nutricional deve basear-se nos resultados da avaliao previamente realizada, e deve
incluir objectivos a curto, mdio e longo prazo para a teraputica. Deste modo, o plano
nutricional deve incluir:
Objectivos nutricionais
Via de administrao
61
Prescrio de nutrientes
Esquema de infuso
Interaces frmaco-nutriente
Tcnicas particulares de preparao de frmula e sua administrao em ambiente

domicilirio
Cuidados com o acesso, equipamento, solues e frmulas
Frequncia de monitorizao do doente
Plano de emergncia para problemas com o acesso, equipamento e sintomas do doente
As necessidades nutricionais de um doente variam de caso para caso, de acordo com o seu estado
clnico. Assim sendo, mdicos, nutricionistas e dietistas devem ser consultados no sentido de
adaptar o regime nutricional s necessidades do doente em especfico.
Os doentes que necessitem de SN entrico devem iniciar precocemente o tratamento (< 24 h),
sempre estabelizados do ponto de vista hemodinmico, permitindo a diminuio da perda de
massa muscular, diminuio das complicaes infecciosas e diminuio do tempo de
internamento. O volume de soluo entrica a infundir deve ser aumentada gradualmente (no se
recomenda a administrao da quantidade respectiva a 100% das necessidades nutricionais no 1
dia de um doente desnutrido normalmente 50% das necessidades no 1 dia), com o objectivo de
evitar o sndrome de re-feeding (sobre-alimentao).
Se no houver nenhuma condio clnica condicionante, na maior parte dos casos, os doentes
necessitam de 30 Kcal/Kg/dia de uma frmula standard de 1 Kcal/ml.
No entanto em doentes em cuidados intensivos os doentes, regra geral, necessitam de um aporte
de 20-25 Kcal/Kg/dia, podendo alcanar gradualmente os 25-30 Kcal/Kg/dia.
Pode ser considerada a utilizao de metoclopramida ou eritromicina em doentes com
intolerncia nutrio entrica.
Em indivduos saudveis, a ingesto proteica de 0,15g de N/Kg/dia (1g de N= 6,25g de protena)
adequada para a manuteno do balano proteico. No entanto, este aporte difere em situaes
de doena, em especial em doentes crticos, nos quais as necessidades proteicas aumentam. Deste
modo, o doente adulto exigir 0,8-1,0 g / kg por dia de protena, sendo que o doente catablico
poder subir para os 2,0 g / kg por dia.
62
Os micronutrientes so necessrios para a preveno e correco de estados reconhecidos de

deficincia e manuteno do metabolismo normal e das funes anti-oxidantes.
Normalmente recomenda-se a suplementao diria com vitaminas e oligoelementos aos doentes
a realizar NE.
No entanto, alguns doentes j tm um deficit destes micromutrientes subjacente, ou tm
dificuldades na absoro. Para alm dos casos anteriores existem doentes que por si s
necessitam de maiores aportes do que os considerados normais. Nestes casos a suplementao de
micronutrientes deve ser ajustada s reais necessidades dos doentes.
No que diz respeito aos fluidos, normalmente as necessidades podem ser alcanadas com um
aporte de 30-35 ml/Kg/dia. No entanto deve ter-se em considerao as perdas excessivas de
drenagens, fstulas, etc.
A maioria das frmulas contm quantidades adequadas de electrlitos, alcanando as
necessidades dirias de sdio, potssio, clcio, magnsio e fosfato, apesar de haver variaes nas
reais necessidades de cada doente.
5. Como deve ser seleccionado o acesso para o SN?
A seleco do acesso mais apropriado para administrao de NED dever ter em considerao a
estimativa de durao do tratamento, o estado de conscincia e a condio clnica do doente.
Em NE estas podero ser:
Nasogstrica
Nasoduodenal
Nasojejunal
Gastrostomia
Jejunostomia
Combinao da oral ou parentrica com uma das vias anteriores
Sondas nasogstricas (SNG):

As SNG so utilizadas principalmente no suporte nutricional de curto prazo em doentes que
no tm vmitos, refluxo gastro-esofgico, esvaziamento gstrico deficitrio, obstruo
intestinal do leo, embora tambm possam ser utilizadas a longo prazo, quando outro acesso
63
entrico no possvel ou acarreta um risco. As SNG no recomendadas em doentes com

deglutio difcil e doentes que necessitam ser alimentados numa posio inclinada ou
deitados, devendo ser realizada uma avaliao risco / benefcio antes da colocao. As SNG
devem ser colocadas por pessoal devidamente treinado. So colocadas frequentemente por
processos endoscpicos e radiolgicos. Existe um ligeiro risco de que as SNG possam ser
mal colocadas ou que haja deslocao da sua posio original. A posio das SNG deve ser
verificada regularmente atravs de aspirao de contedos gstricos, medio de pH (que
deve estar < 5.5) e radiografias.
Sondas nasoduodenais (SND) e nasojejunais (SNJ)

As SND e SNJ so colocadas no tracto GI com a ponta distal assente para alm do estmago
no duodeno ou jejuno , respectivamente. A posio necessita ser verificada regularmente por
radiografias abdominais. So colocadas frequentemente por processos endoscpicos e
radiolgicos.
Sondas de gastrostomia (SG) e jejunostomia (SJ)

As SG passam pela parede abdominal, directamente colocadas no estmago sem haver
nenhum trajecto anterior. Normalmente so utilizadas por doentes que necessitam SN a
mdio/longo prazo, ou nos casos de rejeio de SNG.
Estas sondas so colocadas frequentemente por endoscopia (gastrostomia endoscpica
percutnea PEG), no entanto tambm podem ser colocadas por radiologia ou cirurgia.
As SJ passam pela parede abdominal, directamente colocadas no jejuno, tambm sem
nenhum trajecto anterior. No entanto, muitas SJ so colocadas por endoscopia ou radiologia
via estmago (gastrojejunostomia endoscpica percutnea PEGJ). Os riscos de aspirao e
refluxo apesar de existentes, so menos frequentes nas SG e SJ. Em casos de doentes com
alto risco de aspirao, a jejunostomia deve ser considerada.
O acesso entrico deve ser acompanhado por profissionais com experincia na insero,
substituio e remoo dos dispositivos de acesso em NE.
64
Tcnicas padro e protocolos devem ser definidos para o adequado cuidado e gesto do acesso
entrico.
Foi definido um algoritmo no Gua de Nutricon enteral domiciliaria en el sistema Nacional de
Salud (Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2008) que
ajuda na seleco da via de administrao mais adequada (Ver ANEXO III).
6. Como deve ser a administrao de NE?
A seleco do modo, volume, frequncia e velocidade de administrao de NE deve estar
baseada na necessidade clnica, segurana, preciso e custo-efectividade do caso especfico
em questo. A NE pode ser administrada de modo intermitente ou de modo contnuo e por
seringa, gotejo gravitacional ou auxiliado por bombas de infuso controlada. A preferncia
do doente, tipo de regime (cclico, contnuo ou intermitente), o nvel de actividade do doente,
custos associados e nvel de educao e de competncias na realizao da teraputica
influenciam a escolha do modo e frequncia da administrao.
7. Seleco da frmula nutricional entrica
A seleco da frmula deve ter em linha de conta o balano entre as necessidades clnicas e
nutricionais com o modo de administrao, o custo associado e a disponibilidade de produtos
e acessrios:
Deve respeitar as necessidades inerentes condio clnica do doente
Deve atingir as necessidades nutricionais e o balano hdrico e electroltico do doente
Deve considerar a disponibilidade de frmulas e de acessrios no tratamento bem

como os seus custos associados
Frmulas nutricionais comerciais j prontas a ser utilizadas devem ser preferidas
As frmulas devem ser armazenadas seguindo as indicaes do produtor
Foi definido um algoritmo no Gua de Nutricon enteral domiciliaria en el sistema Nacional

de Salud (Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2008)
que ajuda na seleco do tipo de frmula entrica mais adequada (Ver ANEXO II).
65
8. Monitorizao dos doentes

Os doentes em programas de NED devem ser monitorizados atravs de visitas domicilirias da
equipa responsvel, contactos telefnicos e visitas de rotina ao hospital de alta.
A monitorizao deve ser feita nos seguintes parmetros:
Sinais e sintomas de intolerncia teraputica nutricional
Cumprimento da teraputica por parte do doente
Medio do peso, do nvel de hidratao e da presso arterial
Necessidades nutricionais
Dados laboratoriais e bioqumicos
Sinais clnicos
Outras doenas ou condies clnicas que possam afectar o tratamento
Possveis interaces entre o SN e a medicao que doente esteja a tomar
Estado funcional/actividade, performance e qualidade de vida do doente
Via e modo de administrao de NED
Estado do acesso
Competncias e aprendizagem do doente e cuidador
Fezes, urina e outras perdas gastrointestinais
Estado psicolgico
Ambiente domicilirio (adequao segundo as boas prticas)
A visita domiciliria deve ser marcada na primeira semana da alta do doente. Seguidamente deve
haver pelo menos uma visita de follow-up nos primeiros 3 meses. A seguir a isto pelo menos 1
visita a cada 6 meses o mnimo para o acompanhamento do doente. No entanto, sempre que
necessrio (mudanas no tratamento, complicaes, estado psicolgico deficitrio) devem ser
marcadas visitas domicilirias. Deve haver uma rede de comunicaes bem organizada entre
doente e equipa de SN, com a definio clara para doente e profissionais de horrios, contactos,
disponibilidades e responsabilidades dos membros da linha telefnica de suporte.
Deve ser preenchido um documento de monitorizao por parte do profissional que realiza a
visita e uma cpia do documento deve ser entregue ao doente.
66
9. Como devem ser seleccionadas e fornecidas as bombas de perfuso e dispositivos

associados tcnica de NED?
Condies semelhantes s expostas no captulo seguinte Requisitos para um modelo de
Nutrio Parentrica Domiciliria.
10. Quais os pontos essenciais na educao/treino dos doentes em NED?
Os programas de NED devem obedecer a determinados pontos que procuram a correcta
implementao e dinamizao do tratamento e que condicionam o seu sucesso futuro. Assim
sendo, deve verificar-se o cumprimento das alneas seguintes:
Devem estar documentados por escrito e ser apresentados ao doente/cuidador os

objectivos do programa NED
A alta do doente do hospital s dever ser dada depois da constituio de uma equipa
multidisciplinar responsvel por esse doente.
Deve ser nomeado um enfermeiro ou nutricionista/dietista responsvel pelo ensino do

doente de acordo com as suas capacidades de aprendizagem, grau de actividade e
circunstncias domicilirias.
O doente/cuidador deve aprender a realizar o tratamento de forma eficaz e segura,

incluindo os seguintes pontos:
A funo do tracto GI e a razo subjacente necessidade de utilizao de NE.
O nome, composio e resultados esperados da frmula nutricional.
A correcta preparao das frmulas que necessitam de preparao
Verificao da colocao da sonda entrica. Devem tambm saber como proceder
conexo e desconexo da sonda entrica frmula nutricional.
Informao e regras de administrao de medicao incluindo dosagem, via,
frequncia, e potenciais reaces adversas e interaces.
Via de acesso, modo, frequncia e durao de administrao da frmula nutricional.
Ensino na preparao da bomba de infuso (se aplicvel).
Cuidado necessrio para o acesso entrico.
Prazo de validade dos produtos e acessrios e condies de armazenamento.
67
Boas prticas de limpeza na preparao, administrao dos produtos e acessrios

associados tcnica.
Monitorizao de possveis problemas associados ao tratamento: preveno,
identificao e formas de resoluo. Devem aprender como se limpa uma sonda
obstruda por partculas (devem saber fazer o flushing da sonda).
Informaes e contactos para emergncias.
Eliminao apropriada de todos os produtos e acessrios.
Formas de encomenda de produtos e acessrios adicionais.
Boas prticas de higiene e de preveno de infeces.
Informao sobre as responsabilidades de cada membro da equipa multidisciplinar
responsvel e seus contactos.
Deve ser entregue um Manual do Doente em NED com os pontos anteriormente referidos
neste nmero, para a educao do doente/cuidador, que deve ser regularmente
actualizado de modo a reflectir desenvolvimentos e inovaes no tratamento.
11. Como devem estar regulamentadas as actividades do grupo de profissionais de sade

responsveis pelo tratamento do doente.
Todas as actividades do grupo multidisciplinar que faz o acompanhamento dos doentes em NED
devem estar definidas por procedimentos, protocolos e acordos escritos, de uma forma
padronizada, que sero sujeitos a actualizaes quando necessrio.
Este documento oficial do grupo de trabalho deve incluir as seguintes alneas:
As qualificaes, papis e responsabilidades de toda a equipa multidisciplinar, do doente

e dos fornecedores externos (Ver ANEXO X).
Nomeao dos profissionais com a responsabilidade de prescrio de NED e definio de

um documento oficial de prescrio.
Definio da avaliao da equipa multidisciplinar no que diz respeito ao desempenho das

suas funes nestes programas.
Elaborao de um protocolo clnico tendo em conta os requisitos anteriores (2-7).
Elaborao de um protocolo clnico para o trmino do tratamento.
68
Elaborao de um documento oficial para a monitorizao do doente segundo os

requisitos do ponto 8.
Definio de um processo de encomenda de frmulas, acessrios e equipamentos a

fornecedores externos ao hospital.
Definio de modelos de avaliao de custos relacionados com os programas.
Definio de um processo de referenciao para consultas de rotina, assistncia social,

recursos comunitrios, e grupos de doentes (se aplicvel).
Lista de produtos utilizados no tratamento (frmulas entricas, acessrios e

equipamentos):
Documentao dos requisitos de preparao, armazenagem e modo de administrao
das frmulas entricas.
Documentao dos equipamentos e acessrios utilizados no tratamento.
Definio de escalas de emergncia, com um plano de interveno para solucionar as

complicaes inerentes ao tratamento.
Aquisio de telefones que providencie uma rede de comunicao eficaz entre a equipa
multidisciplinar, hospital, fornecedores externos e doentes.
Definio de um modelo de consentimento informado em que o doente aceita a

realizao deste tratamento em ambiente domicilirio.
12. Que dados devem ser registados no processo clnico do doente

A equipa multidisciplinar de profissionais de sade deve registar e manter os dados mdicos
relativos aos doentes em programas de NED, seguindo as regras de confidencialidade e
integridade dos dados, cumprindo a poltica e procedimentos da instituio de sade respectiva.
As informaes que devem constar do processo clnico do doente e que devem ser
constantemente actualizadas, caso aplicvel, em cada visita de monitorizao so:
Nomes, contactos, moradas e outros dados demogrficos do doente e cuidador.
Nomes e contactos da equipa de multidisciplinar de SN.
Diagnstico:
Patologia e situao clnica que justifica a indicao
69
Outras patologias e/ou tratamentos concomitantes que condicionam a NED

Funo GI
Avaliao do estado nutricional do doente
Dados antropomtricos e analticos
Plano de tratamento individualizado baseado no protocolo clnico padro para programas

de NED e sua actualizao.
Data de incio do tratamento de NED
Periodicidade de consultas de rotina
Tipo de frmula utilizada e nome comercial e alternativas
Via de acesso e modo de administrao
Frequncia e durao do tratamento
Treino recebido pelo doente e/ou cuidador
Registos das vrias monitorizaes realizadas:

Data das monitorizaes e possveis modificaes relevantes para o tratamento
Complicaes inerentes
Aspectos que necessitam de um cuidado especial no treino/educao do doente
e/ou cuidador
Evoluo ponderal/Antropometria
Dados analticos
Re-avaliao da funo GI
Outros pontos (explicados no ponto relativo monitorizao)
Estado de actividade do doente, actividades permitidas, necessidades psicolgicas,

adequao do ambiente domicilirio.
Objectivos a curto, mdio e longo prazo pertinentes e a durao estimada do tratamento.
Registo de toda a medicao (com e sem prescrio obrigatria) que o doente est a fazer,
alergias e dependncias.
O documento para trmino do tratamento deve incluir pelo menos a razo subjacente
finalizao do tratamento, possveis complicaes, objectivos futuros e os resultados do
doente.
70
Para efeitos de garantia de qualidade do programa devem ser analisados os ndices de

entrada e sada do programa, razes de entrada e sada, ndices de morbilidade e
mortalidade, re-admisses hospitalares, complicaes, frequncia de monitorizao e
satisfao dos doentes e cuidadores, bem como dos profissionais e fornecedores externos
envolvidos. Estes dados devem ser comparados com outros resultados disponveis a nvel
nacional e/ou internacional.
13. Transio para Nutrio Oral e trmino da Nutrio Entrica

Previamente transio para um regime nutricional por via oral definitivo, deve ser demonstrada
a exequibilidade e adequao da ingesto por via oral de forma eficaz e segura. Esta fase deve
ser avaliada de forma cuidadosa de modo a cumprir com as necessidades do doente e deve ser
apropriadamente documentada no registo do doente.
Caso seja vivel, a NE deve ser progressivamente diminuda, medida que se aumenta o aporte
nutricional por via oral, mantendo desta forma a tolerncia do tracto GI. Se a Nutrio Oral em
alguma fase no for tolerada deve descontinuar-se a sua utilizao.
A sada de um determinado programa deve respeitar o protocolo clnico para trmino do
tratamento e deve apontar qual a alternativa para o doente. Este protocolo deve ser regido de
acordo com as directrizes do doente, tica mdica e padres de boas prticas clnicas.
O doente deve sair do programa de NED quando tolerar a alimentao por via oral e esta for
suficiente para satisfazer as suas necessidades nutricionais ou quando o doente j no beneficia
da sua utilizao.
14. Bibliografia anexa a consultar

No sector dos ANEXOS deste trabalho pode consultar:
Modelos padronizados de atribuio do Tipo de frmula, Via de acesso e Modo de
Administrao recomendados em funo da situao clnica do doente ANEXO IV
Indicaes, Contra-Indicaes, Vantagens e Desvantagens dos vrios tipos de Vias de
Acesso e Modos de Administrao ANEXO V
Complicaes inerentes ao tratamento, suas causas e formas de resoluo ANEXO VI
Exemplo de um procedimento para registo de um doente em NED ANEXO IX
71
Para alm do anteriormente exposto aconselha-se a consultar os Anexos do Gua de Nutricon

Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud (Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria
en el Sistema Nacional de Salud, 2008), que tm informao detalhada relativamente:
Informao para o estudo inicial dos doentes candidatos a NED Anexo I (Anamnese,
Antropometria, Dados Analticos e Clculo de necessidades nutricionais)
Lista das patologias de referenciadas para NED financiada pelo Sistema Nacional de
Salud Anexo II (Real Decreto 1030/2006, de 15 de Setembro)
Tipo de frmulas entricas existentes Anexo III (Orden SCO/3858/2006, de 5 de
Dezembro, produtos dietticos regulamentados)
O Nutrition Support Interest Group of the Irish Nutrition & Dietetic Institute (INDI) elaborou em
2007 o Home Enteral Feeding Resource Pack (Home Enteral Feeding Resource Pack,
Nutrition Support Interest Group of the Irish Nutrition, 2007), adaptado das guidelines CREST
com alguns protocolos de gesto clnica em NE em adultos, que esclarece de forma
pormenorizada os seguintes pontos:
Gesto de sondas entricas
Higiene Oral
Administrao de frmacos em NE
Gesto de complicaes (disteno abdominal, obstipao, diarreia, aspirao, refluxo
esofgico, nuseas e vmitos)
Existem tambm alguns exemplos de Manuais de Doente para NED Coping Well With Home
Enteral Nutrition - Utah Dietetic Association (Coping Well with Home Enteral Nutrition, 2006)
e Tube Feeding At Home - Queensland Government (Tube Feeding At Home, 2005)
72
4.2.
Requisitos para um Modelo de Nutrio Parentrica Domiciliria
Os modelos propostos de NPD devem basear-se nas recomendaes:
Canadian Clinical Practice Guidelines (CCPG)
Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network (SHPNMCN)
Dentro destas, as que mais se destacam so as propostas da AuSPEN (Gillanders, 2008), da

ESPEN (Staun, 2009) e tambm da SENPE em concreto o Gua de Nutricon Parenteral
Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud (Gua de Nutricon Parenteral Domiciliaria en el
Sistema Nacional de Salud, 2009) e o Manual de Nutricin Artificial Domiciliaria y
Ambulatoria(Grupo NADYA. Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral).
1. Quem deve prestar cuidados aos doentes em NPD?
Os doentes que recebem NPD devem ser apoiados por uma equipa multidisciplinar, coordenada e
com experincia na administrao de NPD. A ESN (Equipa de Suporte Nutricional) essencial
para a optimizar a eficcia e a segurana do tratamento e recomendvel que os hospitais que
no tm uma experiente equipa de SN em NPD no devam avanar com esta modalidade de
tratamento.
Dever existir um consultor clnico chefe com experincia em NPD, que garanta a coordenao e
a gesto adequada entre um doente uma equipe multidisciplinar dedicada.
ESN para NPD
A ESN deve fornecer tanto suporte fsico como psicolgico ou emocional para todos os doentes
que recebem alta hospitalar com NPD.
73
As ESN esto geralmente associadas a uma especialidade particular - geralmente

gastrenterologia ou cirurgia, ou ambos. A composio mnima da equipa deve incluir um
mdico (por exemplo, gastrenterologista, cirurgio do foro GI), um enfermeiro especialista em
nutrio, nutricionista snior e um farmacutico clnico snior. As tarefas da equipa devero
incluir a preveno das complicaes da NP, garantindo o cumprimento de protocolos
teraputicos e a gesto de complicaes, incluindo as complicaes do cateter (por exemplo,
septicemia e trombose venosa central) e complicaes metablicas (como a doena heptica e
ssea e o desequilbrio de micronutrientes). Sempre que um registo nacional de doentes em NPD
existe, a equipa deve reportar todos os doentes a estes organismos de registo. As ESN devero
estar em posio de influenciar a compra e a entrega de solues, equipamentos, bombas,
material de apoio e consumveis. Outras tarefas devem incluir:
Prestao de um plano de cuidados de sade que inclui os objectivos gerais do tratamento

e monitorizao;
Elaborao de polticas locais, procedimentos e normas nacionais/locais nacionais, e de

planos de cuidados para a insero de cateteres de alimentao e cuidados com a
manuteno do acesso, incluindo instrues escritas;
Treino de doentes / cuidadores para reconhecer e gerir complicaes, garantindo sempre

que estes tenham contactos de emergncia e de rotina;
Comunicao eficaz com todas as equipas clnicas, incluindo equipas de referenciao e

de cuidados primrios;
Monitorizao dos doentes relativamente a complicaes metablicas, estado nutricional,

qualidade de vida;
Educao continuada dos doentes e das equipas clnicas;
Contacto com as empresas de seguros ou outras instituies de sade em relao s

modalidades de reembolso para a teraputica;
Contactos bilaterais com as organizaes de doentes.
O treino adequado e pormenorizado permite que o doente se torne "especialista" no tratamento,

tendo como consequncias, a melhoria do estado nutricional, reduo das morbilidades,
independncia, melhoria da qualidade de vida, menos complicaes e diminuio de custos
74
associados. importante que a ESN monitorize as capacidades do doente no reconhecimento dos

principais sintomas de complicaes.
2. Quais so os critrios de seleco para um programa de NPD?
Como j foi referido anteriormente, a NPD est indicada para os doentes que apresentam uma
falha intestinal. Todos os doentes que so considerados para a entrada num programa de NPD
devem ter FI documentada que, apesar da teraputica mdica, levaria deteriorao da nutrio e
/ ou do balano de fluidos no organismo:
a)
Diminuio da superfcie de absoro intestinal ou sndrome do intestino curto

Nos casos de sndrome do intestino curto, os doentes devem ter sido previamente
submetidos a um teste com suplementao nutricional entrica. a causa mais frequente
de falncia intestinal em adultos e crianas. Pode ser originado como consequncia da
Doena de Crohn, isqumia mesentrica, enterite radioptica, tumores, traumatismos,
enterocolite necrosante e malformaes congnitas, entre outras.
b)
Afectao extensa da parede intestinal que produza mal-absoro grave

Entre as causas esto a Doena de Crohn, enterite radioptica, amiloidoise, diarreia grave,
doenas por sub-desenvolvimento das microvilosidades e enterites auto-imunes, entre
outras.
c)
Alteraes da motilidade intestinal

Dentro das quais se inserem a pseudo-obstruo intestinal idioptica, miopatia visceral,
neuropatia visceral, agangliose intestinal total e algumas enfermidades da cadeia
respiratria que afectam o intestino (Sndrome de MNGIE ou encefalomiopatia
mitocondrial neurogastrointestinal)
d)
Fstulas intestinais
Geralmente do intestino proximal, ou mltiplas fstulas como consequncia da doena de
Crohn, cancro, fstulas ps-cirrgicas, enterite radioptica, entre outras.
A capacidade do doente de suportar a teraputica deve ser levada em conta na avaliao da NPD.
Uma avaliao deve ser feita adequao da situao domstica do doente. A NPD uma
75
teraputica complexa e a seleco dos doentes adequados para este tipo de tratamento uma
tarefa exigente. importante avaliar as capacidades fsicas e cognitivas do doente antes de
iniciar um programa de formao de NPD. O ambiente domstico, a aptido mdica, o potencial
de reabilitao, factores sociais e econmicos e as fontes de reembolso devero ser avaliados
pela ESN antes de iniciar o treino para NPD.
Assim sendo devem ser reunidas as seguintes condies:
Impossibilidade de nutrio adequada e suficiente por via oral e entrica
Durao prevista do tratamento de pelo menos 4-5 semanas
Situao clnica e emocional que permita o tratamento no domiclio
Capacidade de aprendizagem por parte dos doentes e/ou cuidadores
Domiclio com condies adequadas para a realizao do tratamento
Expectativa de sobrevivncia suficiente (igual ou superior a 3 meses)
Aceitao do tratamento por parte do doente (Assinatura no documento de consentimento

informado)
Disponibilidade de uma ESN com experincia para fazer o acompanhamento do

tratamento de NPD
Disponibilidade de uma rede de fornecimento dos produtos relacionados com o

tratamento
Protocolizao de todo o tratamento
Os doentes com FI com causa cancergena podem ser adequados para NPD mas os seguintes
pontos devem ser considerados cuidadosamente:
Probabilidade de resposta ao tratamento oncolgico
A conscincia do diagnstico e deteco do prognstico provvel
Qualidade de vida
Questes de Fim-de-vida, a retirada do tratamento
A NPD est contra-indicada quando exista outro procedimento e via de nutrio do doente e
quando a NPD no aporte qualquer benefcio para o prolongamento da sobrevivncia e melhoria
da qualidade de vida.
76
3. Avaliao dos doentes

A avaliao dos doentes a entrar num programa de NPD deve incidir sobre os pontos j referidos
para a avaliao do doente a realizar NED - Ver Requisitos para um Modelo de Nutrio
Entrica Domiciliria
4. Como deve a prescrio de NPD ser formulada Definio do Plano Nutricional?
A receita para NPD deve ser individualizada, e baseada nos requisitos especficos do doente. Os
nveis de nutrientes especficos, previstos para o adulto que recebe NPD devem ser baseados
numa avaliao nutricional.
As necessidades nutricionais devem incluir as condicionantes especficas da doena e os factores
a serem considerados incluem a condio mdica, o estado nutricional, nvel de actividade e
restrio ou no de lquidos e a funo dos rgos. A absoro no tracto GI geralmente melhora
com o tempo devido adaptao intestinal.
A prescrio para o doente decidida antes da alta do doente e depois deve ser revista logo aps
a alta para se certificar de que ainda apropriada. O regime prescrito deve fornecer a gama
completa de nutrientes, se necessrio, e deve ser facilmente gerido em casa no que diz respeito
aos horrios de alimentao e durao do tempo de infuso.
Necessidades Nutricionais (para adultos)
Fluidos
importante avaliar o balano de fluidos do doente como parte de avaliao geral. Isto ajudar a
determinar o volume que dever ser fornecido ao doente diariamente. Distrbios hdricos e
electrolticos tm um efeito mais imediato na sade do doente do que os nutrientes, tendo como
consequncia a rpida desidratao ou sobrecarga de fluidos. A composio dos fluidos e
electrlitos do regime de NPD deve reflectir as perdas/ganhos de lquidos e as perdas/ganhos que
podero resultar de teraputica medicamentosa.
77
A Tabela 1 apresenta as estimativas das necessidades de fluidos de acordo com diferentes

condies clnicas.
Condio Clnica
Estimativa das necessidades de fluidos

Necessidades padro
Necessidades para manuteno:
35 ml/kg de peso corporal
18-60 anos
>60 anos
30 ml/kg de peso corporal

Substituio das perdas de fluidos:
Febre
Adicionar 2-2,5 ml/kg por dia para cada 1C de aumento da

temperatura corporal acima de 37C por 24h de perodo de pirexia
Perda de fluidos corporais
Estes indivduos devem ser avaliados numa base diria
Tabela 1. Estimativa das necessidades de fluidos em NP (Staun, 2009)

Electrlitos
A composio electroltica da NPD deve reflectir as perdas de fluidos. Os intervalos padro de
prescrio de electrlitos devem ter em conta a funo normal dos rgos, sem perdas anormais.
Quantidades adicionais de sdio, potssio e magnsio podem ser necessrias se os nveis sricos
estiverem baixos. A Tabela seguinte ilustra os requisitos para electrlitos.
Estimativa das necessidades de electrlitos
Electrlitos
Por kg/dia (mmol)
Sdio
1-1,5
Potssio
1-1,5
Magnsio
Clcio
0,1-0,2
0,1-0,15
Cloro
1-1,5
Fosfato
0,3-0,5
Tabela 2. Estimativa das necessidades de electrlitos em NP (Staun, 2009)
78
Para os doentes em NPD a longo termo a recomendao fornecer sdio e potssio para atender
s necessidades normais que esto dependentes da situao clnica, da funo renal, entre outras.
Num programa de NP padro, a recomendao de clcio de 10 mmol diariamente, com 25
mmol de fosfato e 10 mmol de magnsio .
Ajustes podem ser necessrios dependendo da situao clnica.
Energia
A determinao das necessidades energticas deve estar includa na avaliao individual do
doente.
Equaes preditivas, como a equao de Schofield, para estimar as necessidades
calricas em adultos, podem ser teis.
A quantidade estimada do total de calorias a ser
administrada normalmente deve ser de 20-35 kcal / kg por dia, e raramente mais de 40 kcal / kg
por dia. Deve ser levado em considerao que muitos doentes com falncia intestinal benigna em
NPD se alimentam por via oral. Alm disso, a absoro intestinal pode melhorar com o tempo.
Por isso necessrio monitorizar o balano entre a ingesto oral, a absoro por via entrica e o
aporte intravenoso, reconhecendo que o somatrio total de energia fornecida pode ser mais do
que o necessrio.
As fontes de energia
Os hidratos de carbono e lpidos so utilizados como fontes de energia na NP. O fornecimento
de energia no protica deve ser normalmente de 100-150 kcal por cada grama de azoto na bolsa
de NP. A proporo recomendada de calorias em glicose e em lpidos de aproximadamente 7085% proveniente da glicose e 15-30% proveniente de lpidos.
Hidratos de Carbono
A glicose a fonte de hidratos de carbono de primeira escolha. De modo a evitar complicaes
agudas e complicaes a longo termo recomendado que a glicose seja administrada em 3-6 g /
kg / dia.
Lpidos
79
Para NPD de longo termo (> 6 meses) o fornecimento de lpidos por via intravenosa no deve
exceder 1 g / kg por dia. Os cidos gordos essenciais devem ser fornecidos. A necessidade
diria de cidos gordos essenciais 7-10 g, o que corresponde a 14-20 g de leo de soja e 30-40
g de azeite. Emulses de TCM (Trigliceridos de Cadeia Mdia) e emulses de leo de peixe
tambm se apresentam como seguras e eficazes.
Protenas
O substrato energtico adequado deve ser fornecido para optimizar a utilizao das protenas,
direccionando-as no para funes energticas (que devem ser assumidas pelo hidratos de
carbono e lpidos) mas sim para funes plsticas. O doente adulto com uma funo normal dos
rgos exigir 0,8-1,0 g / kg por dia de protenas. No entanto, mais ser exigido no doente
catablico, podendo subir para os 2,0 g / kg por dia. Para indivduos obesos com IMC de 30-40
kg/m2, deve utilizar-se cerca de 75% do valor estimado a partir do peso corporal. Para aqueles
com um IMC> 50 kg/m2, deve utilizar-se aproximadamente 65% do valor estimado a partir do
peso corporal. Geralmente, os doentes que esto em NPD no se apresentam em estado
catablico ou stress metablico.
Micronutrientes
As vitaminas e os oligoelementos actuam como co-factores e coenzimas envolvidas no
metabolismo. H sempre a necessidade de haver uma suplementao com oligoelementos e
vitaminas para os doentes que necessitam de NP de longo termo, particularmente em estados de
m absoro e se a dieta oral no for tolerada. Os oligoelementos e vitaminas normalmente so
administrados em doses standard mas deve haver um aporte adequado da administrao em
doentes alimentados por via intravenosa menos de 7 dias por semana ou com perdas anormais, e
no permitir excesso em doentes com colestase ou insuficincia renal. As normas devem ser
consideradas como uma aproximao das necessidades e recomenda-se monitorizao.
Necessidades de micronutrientes para Nutrio Parentrica
Zinco
Cobre
Selnio
Ferro
38-100
824
0,4-0,9
18-20
80
Mangans
Crmio
Molibdnio
Cobalto
Iodo
Flor
35
0,2-0,3
0,2-0,26
0-0,025
0,01-1,0
50-79
Vitamina A (g)
Vitamina E (mg)
Vitamina K (g)
Vitamina D (g)
Vitamina B1 (mg)
Vitamina B2 (mg)
Vitamina B6 (mg)
Niacina (mg)
cido Flico (g)
Vitamina B12 (g)
Biotina (g)
Vitamina C (mg)
1000
10
150
5
3,0-3,5
3,6-4,9
4,0-4,5
40-46
400
5,0-6,0
60-69
100-125
Tabela 3. Estimativa das necessidades de micronutrientes em NP (Staun, 2009)

5. Como deve ser a preparao de NP?
As preparaes de NP devem ser estreis e no pirognicas. Geralmente so utilizadas bolsas
ready-to-use "all-in-one" (bolsas multicompartimentadas) para misturar antes de usar.
Podem ser utilizadas bolsas personalizadas (no esto prontas a ser utilizadas) que devem ser
preparadas segundo frmulas validadas, sob condies de boas prticas de fabrico de produtos
farmacuticos (normalmente utilizadas para pediatria). Princpios bsicos para aditivaes allin-one foram estabelecidos e tcnicas de avaliao de estabilidade j esto disponveis.
Aps validao clnica, a estes dois tipos de bolsas podem ser aditivados macronutrientes (ex:
glutamina), micronutrientes (vitaminas e oligoelementos), electrlitos e medicao (segundo
indicaes no RCM destes medicamentos). Estas bolsas procuram reproduzir a prescrio
nutricional com a composio da mistura essencial ao correcto aporte nutricional ao doente, e
que podem variar ao longo do tempo.
81
necessrio assegurar a correcta estabilidade do produto final e prevenir a formao de

precipitados clcio-fsforo. A estabilidade da emulso depende do pH, da temperatura, da
concentrao de aminocidos e de electrlitos e do tipo de lpidos utilizados. A ordem com que
se adicionam os nutrientes bolsa vital na preveno da instabilidade da mistura.
O produto final dever apresentar uma rotulagem, na qual se pode encontrar claramente, a
identificao (nome e apelidos) do doente, a composio detalhada da bolsa, a via de
administrao, o tempo e velocidade de administrao, a temperatura de armazenamento e o
prazo de validade. Dever levar uma proteco exterior para a bolsa com vista a prevenir
interferncias da luz na estabilidade da mistura.
Na entrega aos doentes, as bolsas de NPD devem estar em recipientes robustos, com temperatura
conhecida para garantir que os requisitos de armazenamento da mistura no sejam excedidos
durante o transporte. Ateno deve ser dada aos doentes que vivem em regies particularmente
quentes ou frias. A temperatura ambiente da soluo NPD deve ser mantida a 4-28 C.
As perguntas ou preocupaes do doente ou cuidador (es) quanto ao tratamento devem ser
direccionadas para a ESN ou clnicos actualmente a cuidar do doente. Dvidas ou preocupaes
do doente ou cuidador (es) relacionadas com horrios de entrega, servio ou condio de
qualquer um dos itens (solues, material de apoio ou acessrios consumveis usados) que so
distribudos ao domiclio, devem ser dirigidas ao fornecedor (a farmcia hospitalar ou uma
empresa de fornecimento do produto).
6. Como deve ser a administrao de NP?
O lugar onde se preparam os componentes do tratamento e se realiza propriamente o tratamento
deve reunir caractersticas que garantam manipulaes seguras: zona livre de contaminao, sem
correntes de ar e sem presena de animais domsticos. Deve dispor-se de uma superfcie de
trabalho suficientemente ampla para distribuir todo o material necessrio e de um depsito para o
lixo resultante. Antes de iniciar NPD e periodicamente, um dos membros da equipa
multidisciplinar deve encarregar-se de comprovar o cumprimento de todas as caractersticas
necessrias.
82
O material utilizado no tratamento deve ser exclusivo para NP e s deve ser usado, tanto quanto
possvel, uma vez. Antes de utilizar os produtos deve verificar-se o prazo de validade,
eliminando todos os produtos fora desse prazo.
A bolsa de NP deve ser armazenada no frigorfico at 30 min antes da sua administrao,
verificando se no h alteraes na emulso, alteraes de cor ou presena de corpos estranhos.
Para evitar a passagem de corpos estranhos para a corrente sangunea, recomenda-se a utilizao
de filtros nos sistemas de administrao.
A seleco do modo, volume, frequncia e velocidade de administrao de NEP deve estar
baseada na necessidade clnica, segurana, preciso e custo-efectividade do caso especfico em
questo.
A NP pode ser administrada de modo intermitente ou de modo contnuo e por gotejo
gravitacional ou auxiliado por bombas de infuso controlada. A preferncia do doente, tipo de
regime (cclico, contnuo ou intermitente), o nvel de actividade do doente, custos associados e
nvel de educao e de competncias na realizao da teraputica influenciam a escolha do modo
e frequncia da administrao.
Normalmente a administrao realiza-se sempre mediante uma bomba de infuso que assegure
um fluxo de infuso preciso e regular durante o perodo de tempo programado. O modo
gravitacional deve limitar-se aos casos de falha da bomba. Na maioria das vezes o tratamento
realizado de forma cclica, habitualmente nocturna, que permite interromper a infuso algumas
horas durante o dia. A durao do tratamento deve individualizar-se, dependendo do volume
total a infundir, a tolerncia do doente e o tipo de vida familiar, social ou laboral que tenha.
O NICE concluiu que, embora a NP contnua tenha como resultado uma utilizao mais eficiente
dos nutrientes, nenhum desses estudos foram aplicados a doentes em NPD. Estes doentes devem
ter uma administrao cclica para ajudar a manter a liberdade de movimentos e a qualidade de
vida. A NPD cclica tambm pode ter vantagens metablicas na minimizao de complicaes
hepticas a longo termo.
7. Como devem ser seleccionados e colocados cateteres venosos centrais (CVCs) para
NPD? (para adultos)
83
A NPD pressupe a administrao de nutrientes em concentraes elevadas, de forma

prolongada. Assim sendo, pressupe a colocao de CVC e no de perifricos.
A NPD requer um bom funcionamento do acesso venoso central. Ao considerar qual o melhor
tipo de CVC, uma srie de questes devem ser tidas em considerao, entre elas:
Doena subjacente
Frequncia de infuses e durao do tratamento
Necessidade de outros tratamentos para alm da NP
Capacidade fsica do doente (capacidade corporal, anatomia venosa, histria de acessos

vasculares e cirurgias prvias
Idade
Actividade e estilo de vida, imagem corporal e preferncias do doente
Funo cognitiva e capacidade do doente/cuidador de manter o acesso
Experincia da equipa mdica
a) Tipos de acesso
O acesso ideal varia consoante as caractersticas de cada doente, a anatomia venosa e as
condies do tratamento.
1. Veia subclvia:
o acesso usado com mais frequncia em pediatria e nos adultos o acesso que
apresenta menor risco de infeces.
2. Veias jugulares:
A direita tem um trajecto em linha at a veia cava superior e apresenta uma menor
incidncia de estenose e trombose pelo que de eleio no adulto. A esquerda o acesso
recomendado seguinte jugular direita. Como o sistema venoso jugular interno drena no
crebro, se uma jugular j tiver sido utilizada cirurgicamente, no aconselhvel utilizlas.
84
3. Veias perifricas (baslica ou ceflica):

So veias de reduzida dimenso que necessitam de cateteres de dimenso apropriada (3-6
Fr). Causam frequentemente tromboflebite e alteraes de posio.
4. Veia femoral e sistema venoso ilaco proximal:
Acesso com maior risco de trombose e infeco, s devendo ser utilizada em adultos.
A ponta de todos os cateteres inseridos num acesso que drene na veia cava superior, deve
colocar-se sobre a veia cava superior adjacente aurcula direita. No caso dos cateteres inseridos
em acessos que drenem para a veia cava inferior, a ponta dos cateteres deve colocar-se por cima
das veias renais.
b) Tipos de cateteres
1. Externos
a) Os Cateteres Centrais Tunelizados so os mais utilizados como acesso permanente
para NP de longa durao. A cateterizao da veia cava superior com um cateter de
silicone tunelizado de longa permanncia tem sido o mtodo mais frequentemente
utilizado em NP h mais de 25 anos. Dentro desta gama de cateteres, os mais usados
na maioria dos centros so os Broviac exclusivamente para pediatria ou os Hickman
para adultos. Tm um trajecto sub-cutneo desde a veia canulizada at ao orifcio de
sada na pele que se deve localizar na parte superior do trax. Recomenda-se que o
tamanho do cateter seja to pequeno quanto possvel. Para NPD cateteres de 6.6 Fr
apresentam menor taxa de ocluso e so provavelmente menos trombognicos. A
fixao alcanada pela aderncia do tecido subcutneo ao cateter, que colocado no
tnel subcutneo, pelo menos, a 2,5 cm do local de sada. As vantagens de cateteres
tunelizados de longa permanncia, em geral, so de que eles podem permanecer no
local por muitos anos e que a conexo no requer puno da pele, com as portas
totalmente implantveis. Se a parte externa do cateter estiver danificada, este poder
ser substitudo utilizando um kit de reparao.
As desvantagens referem-se
85
mudana de imagem corporal que ocorre por causa da parte externa transparente do
cateter que muitos centros recomendam para cobrir o local de sada.
b) Os acessos com Cateteres Centrais de Insero Perifrica (PICC) destinam-se a curto
termo, e seu uso no deve ser recomendado para doentes com NPD a longo termo.
Geralmente utilizam as veias do brao. Tm como vantagens a facilidade de
colocao e os custos associados, no apresentam complicaes devidas puno
directa de uma veia central. Como desvantagens aos CVC tunelizados ou os internos
apresentam aumento de complicaes locais (flebites), facilidade de deslocao da
sua posio original e o facto de s se destinarem a tratamentos de curta durao (no
suportam concentraes maiores de nutrientes).
2. Internos
a) A outra opo usar uma Porta Totalmente Implantvel para a administrao de
nutrio parentrica. So dispositivos nos quais os CVC esto unidos a uma pequena
cmara (de cido inoxidvel, titnio ou plstico duro). Esta cmara de metal compacto
entra atravs de uma membrana adequada para a puno repetida, levando implantao
de um cateter relativamente convencional. Este dispositivo implantado numa bolsa
subcutnea da parede torxica e a parte do cateter colocado na veia subclvia com a
ponta na veia cava superior ou aurcula direita. A vantagem que a pele cobre a porta de
acesso, que praticamente invisvel, e a imagem do corpo praticamente inalterada. As
desvantagens destes cateteres incluem a necessidade de perfurar a pele para perfuses, e
uma reposio mais frequente dos cateteres em comparao com cateteres com um
segmento externo. Quando existem infeces, os antibiticos raramente salvam a porta
de acesso, que, portanto, tem que ser removida.
b) Nmero de Lmens e Material dos CVCs
Utilizam-se preferencialmente cateteres de um lmen, dado que necessitam de menos cuidados e
se reduz a probabilidade de infeces.
Os cateteres de silicone padro ou de poliuretano so robustos e flexveis, podendo durar 10-15
anos, e tm um baixo poder alergizante e baixa trombogeneicidade. Ainda no h actualmente
86
evidncias suficientes para recomendar materiais de CVC alternativos (Teflon, acessos

impregnados de antibiticos).
Vantagens
Desvantagens
CVC externos
Para ter acesso a estes cateteres no necessrio picar a
pele. Deste modo, so preferveis para os doentes que
precisam usar os cateteres com mais frequncia
CVC internos
No modificam a imagem corporal. Limitam menos a actividade.
Podem manter-se durante muito tempo com uns cuidados
mnimos
Requerem mais cuidados que os internos. No se

aconselha que se submersam em gua
Necessria cirurgia para colocao e retirada. A vida do dispositivo

est limitada pelo nmero de punes. Para acesso necessrio
puncionar a pele e mais difcil que nos CVCs externos
Tabela 4. Vantagens e Desvantagens dos CVCs externos e internos (Gua de Nutricon

Parenteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2009)
c) Conectores de acesso aos CVCs
Todas as ligaes devem ser Luer-Lock para prevenir a desconexo acidental e mbolo de ar.
Todos os cateteres tunelizados externos devem ter um clamp, fechados sob presso positiva. Os
doentes devem ser informados sobre as alternativas e participar na escolha do cateter, conforme
apropriado.
d) Insero do CVC
A insero cirrgica ou percutnea radiolgica, utilizando uma tcnica assptica, deve ser usadas
para inserir um CVC. Para a preparao da pele a clorohexidina aquosa 2% o anti-sptico de
escolha.
Todas as inseres de cateteres exclusivamente para NPD devem ser realizadas por profissionais
que so qualificados na tcnica e compreendam as necessidades de uma teraputica de NPD. Os
procedimentos devem ser minimamente invasivos. A intensificao de imagem essencial para
confirmar a posio da ponta do cateter.
e) Cuidados com o cateter
O treino do doente ou do seu cuidador muito importante para diminuir as complicaes e
aumentar o tempo de permanncia dos CVCs.
87
A colonizao das conexes e da pele volta do ponto de insero so as fontes da maioria das
infeces, aumentando o risco medida das manipulaes realizadas.
A limpeza apropriada e a tcnica de assepsia crtica:
Lavagem de mos: necessrio realiz-la frequentemente e com sabo que contenha um

antissptico e gua, e com outras solues antisspticas.
Devem ser utilizadas mscaras, luvas, compressas estreis e outros materiais estreis.
Preparao da pele: o uso de clorohexidina a 2% diminui a incidncia de colonizao

bacteriana no ponto de insero do cateter.
O curativo dos locais de sada dos CVCs recomendado nos primeiros 10 dias. Os curativos
transparentes, altamente permeveis ou de gaze seca so aceitveis. O curativo deve ser trocado
no final de cada dia, na ausncia de uma indicao especfica (sangue, pus).
8. Como devem ser geridas as complicaes dos CVCs?
No existem estudos randomizados que comparem diferentes estratgias para a gesto de
complicaes relacionadas com os CVCs.
Os principais problemas relacionados com os CVCs, que os doentes em NPD enfrentam so
normalmente, a ocluso, spsis relacionada com o cateter e a danificao do cateter. Se houver
suspeita de spsis, o diagnstico e tratamento precoce e so importantes. O ultra-som Doppler, o
ecocardiograma trans-esofgico, linogramas, venografia central, tomografia computadorizada e
ressonncia magntica tm sido utilizados com sucesso para definir a extenso da trombose e
monitorizar a resposta teraputica.
Ocluso
A ocluso parcial ou completa dos acessos, est relacionada com presena de uma bainha de
fibrina em expanso, cogulos de sangue dentro ou em torno do cateter, precipitados de
frmacos, concentrados de lpidos, toro do cateter, ou com a coliso da ponta do cateter com a
parede da veia. O correcto posicionamento do cateter, a formao adequada do doente e/ou do
cuidador (es), a manipulao assptica e lavagem adequada das linhas pode ajudar a evitar
88
obstrues e limitar o problema. Obstrues do cateter, devem ser prontamente resolvidas, caso
contrrio podem levar a srias complicaes de spsis e trombose.
Trombose Venosa Central
Os sintomas incluem veias dilatadas, inchaos nos membros, dor torcica, dor inter-escapular e
sndrome da veia cava superior. A gesto vai depender do tempo de apresentao de sintomas, a
presena ou ausncia de spsis, dificuldade de canulao do doente com um novo cateter e a
percepo dos riscos da tromblise. Estratgias para a resoluo destes problemas incluem a
tromblise, anticoagulao, entre outros. Normalmente, recomenda-se que, 3-4 dias aps o incio
dos sintomas, uma tromblise a baixa dose para limitar as complicaes hemorrgicas. A
tromblise com uroquinase, estreptoquinase e activador do plasminognio tecidual com blus ou
perfuses numa ampla gama de doses, tem sido usada com sucesso para desbloquear cateteres
oclodidos. Geralmente, a recomendao passa pela utilizao do activador do plasminognio
tecidual como agente tromboltico preferido. Se a imagem e a resposta clnica confirmar uma
resoluo bem sucedida, o cateter pode permanecer no local e a teraputica anticoagulante
considerada. Um hematologista deve ser consultado. A varfarina a longo termo recomendada
em alguns doentes que podem absorver a varfarina e manter uma quantidade teraputica
normalizada.
Danificao do cateter e embolia de ar
A danificao do cateter e o potencial de embolia de ar pode ser considerada uma emergncia
mdica. Doentes em NPD devem ser educados sobre a tcnica de fixao do cateter e informar
imediatamente a sua equipa de sade.
Os kits de reparao de CVC" esto disponveis
permitindo a preservao do cateter.

Deslocao do cateter
importante que o comprimento externo do cateter seja documentado e monitorizado. Se a
ponta do CVC migrar para dentro do lmen de uma veia central menor, existe um risco
aumentado de trombose venosa. As infeces relacionadas com os CVCs variam desde a febre
moderada, com ou sem sintomas sistmicos ao choque sptico grave. O aparecimento sbito de
89
febre alta acompanhada de calafrios altamente sugestiva de spsis relacionada o CVC. Os

doentes devem estar bem conscientes do significado e dos sinais e sintomas, e realizar
imediatamente o tratamento.
Infeco
As potenciais fontes de infeco so a mistura de NPD e os acessos para administrao, a pele, e
as conexes do CVC. Se o doente em NPD apresentar spsis, deve presumir-se que a infeco
do acesso (na ausncia de outra causa possvel de spsis). Culturas de sangue, usando sangue
aspirado do CVC devem ser realizadas em conjunto com as culturas de sangue perifrico. A
identificao da mesma espcie de bactria a partir de culturas perifricas e centrais altamente
indicativa de spsis do acesso. Se houver outras possveis fontes de infeco, particularmente o
abdmen, importante saber com alguma certeza se o CVC est implicado. A desnecessria
remoo do CVC deve ser evitada.
Gesto
A NPD deve ser interrompida enquanto se investiga a causa (o choque sptico implica
inclusivamente a remoo do CVC).
Culturas de sangue devem ser colhidas e protocolos
institucionais de antibioterapia devem ser considerados. Em alguns casos, os CVCs podem ser
preservados atravs de tcnicas de descontaminao.
A tromblise uma componente
importante da descontaminao porque a infeco e trombose esto frequentemente relacionadas.

Os protocolos geralmente incluem tratamento sistmico da infeco com antibiticos de largo
espectro por via intravenosa, caps para cateteres impregnados de antibiticos para erradicar a
infeco no cateter, e caps de trombolticos para eliminar a acumulao de fibrina dentro do
cateter
9. Doena heptica em NPD
A doena heptica associada NPD est relacionada com a composio da NPD e com a doena
subjacente ou doena heptica coexistente:
Doena subjacente
90
A recesso do leo, o sndrome do intestino curto com menos de 150 cm de intestino

remanescente e a excluso do clon esto relacionados com o desenvolvimento da
colestase crnica durante a NPD. Nesses doentes, a colestase crnica est associada ao
aumento significativo do risco de doena grave do fgado.
Regime nutricional
o
As emulses lipdicas intravenosas (emulses de soja a 20%, ricas em cidos

gordos polinsaturados -6) fornecidas a longo termo, com uma perfuso de mais
de 1 g / kg / dia foram associadas a colestase crnica e doena heptica grave em
doentes em NPD. Foi demonstrado que este valor estava ligado ingesto de
lpidos por via intravenosa e no pelos doentes estarem sobrealimentados.
A administrao de glicose em excesso (> 7 mg / kg / min), e a NPD contnua

tambm so considerados factores de risco.
O rcio de energia G (Glucose) / L (Lpidos) no deve ultrapassar 60:40
Todos casos de sobrealimentao devem ser evitados.
A preveno da colestase crnica de extrema importncia. Infeces, em particular spsis no

acesso devem ser prontamente controladas para evitar a deteriorao do fgado.
Alteraes na funo heptica ocorrem em crianas e adultos em NPD, com uma frequncia de
15 a 85%. A deficiente funo heptica pode levar acumulao de mangans e de cobre, que
de especial interesse e preocupao em doentes em NPD de longo termo, dado que existem
muitas situaes de quantidades excessivas de vrios metais (incluindo mangans e cobre).
Concentraes no sangue e no plasma destes elementos devem ser monitorizadas e sua ingesto
reduzida se necessrio. O aumento ligeiro da fosfatase alcalina geralmente indica colestase e
est ento frequentemente associado a aumentos dos nveis de transaminases.
10. Preveno e tratamento da doena metablica ssea (DMO)
A doena metablica ssea (DMO) comum em doentes em NPD. Estudos de acompanhamento
em grandes grupos de doentes indicam que a NPD de longo termo no est necessariamente
associada a uma diminuio da densidade mineral ssea e, em alguns casos, um aumento da
91
densidade ssea ocorre. Estudos histomorfomtricos demonstraram osteomalcia e osteoporose,

e indicaram que a maioria dos doentes tinha caractersticas da turnover ssea hipercintico numa
primeira avaliao, que evoluiu mais tarde para caractersticas de baixa taxa de formao ssea.
Os factores etiolgicos da DMO em doentes com NPD compreendem a doena subjacente, a
prpria teraputica de NPD e factores de ordem geral como os estilos de vida, idade, menopausa,
abuso de lcool e tabaco. Os factores relacionados a doena subjacente incluem a m absoro de
clcio e vitamina D, inflamao crnica, e medicao, especialmente a de longo termo como os
corticosterides. Os factores relacionados a NPD incluem a toxicidade pela contaminao de
alumnio da frmula NP. O aumento da sensibilidade vitamina D, suprimindo a secreo de
PTH, e a hipercalciria, induzida pela perfuso intravenosa de nutrientes tambm tm sido
propostas como causas potenciais.
Poucos estudos controlados existem para orientar as estratgias de preveno e tratamento da
DMO associada NPD de longo termo. Os doentes devem ser aconselhados a praticar actividade
fsica regular e assegurar a exposio ao sol, parar de fumar e limitar o consumo de lcool. As
condies clnicas relacionadas com esta doena devem ser rigorosamente controladas, tratando
a inflamao e minimizando a dose de qualquer medicamento que possa prejudicar a
componente ssea. A suplementao oral de clcio e magnsio devem ser prescritos sempre que
possvel. A preveno da DMO relacionada com a NPD baseada na optimizao da soluo
parentrica. A quantidade de alumnio deve ser inferior a 25 mg / l. Os valores de clcio,
magnsio e fosfato fornecidos devem procurar manter as concentraes sricas normais e a
excreo urinria em 24 horas. Especial ateno deve ser dada relao clcio / fosfato na
soluo, embora a proporo ideal de 1 mmol de Ca para 1 mmol de P nem sempre possa ser
alcanada devido a problemas de estabilidade em soluo. Os aminocidos e sdio no devem
ser adicionados em quantidades maiores que as perdas devido ao risco de hipercalciria induzida.
A quantidade de vitamina D por via intravenosa recomendada para adultos de 200 UI / dia. O
estado nutricional normal no que diz respeito vitamina D representado por concentraes
sricas de 25-hidroxivitamina D (e de 1,25-dihidroxivitamina D). No entanto, o excesso de
vitamina D deve ser evitado, pois poder resultar em reabsoro ssea e, consequentemente, em
desmineralizao ssea. Em doentes com baixa densidade mineral ssea, baixas concentraes
de PTH srica e de 1,25-dihidroxivitamina D associadas com quantidades normais de 2592
hidroxivitamina D, fazem com que a retirada da vitamina D possa ser considerada. Finalmente,
em alguns doentes, diminuindo a taxa de perfuso pode reduzir a hipercalciria.
O diagnstico da DMO depende de densitometria ssea. O gold standard actualmente a
absortometria com duplo raio de energia X (DEXA). A densitometria ssea mede a DMO,
independentemente da presena de osteomalcia ou osteoporose.
Quando um diagnstico
especfico necessrio, a histologia do osso torna-se necessria. A explorao de factores

relacionados com o estilo de vida e a doena subjacente de base tambm deve ser realizada antes
de relacionar a DMO com a NPD.
11. Como devem ser seleccionadas e fornecidas as bombas de perfuso e dispositivos
associados tcnica de NPD?
As bombas electrnicas e seus conjuntos de linhas (sistemas de transferncia que permitem
infundir a soluo pelo cateter, ligao bolsa de nutrio-cateter) devem ser usados para a
administrao e monitorizao da teraputica de NPD. Uma bomba a soluo ideal para
maximizar a capacidade do doente de permanecer independente e mvel. Se uma bomba de
ambulatrio no estiver disponvel (ou no for apropriada por causa da condio do doente), uma
bomba volumtrica padro, com uma linha intravenosa ser uma alternativa.
A gama de
produtos consumveis estreis ou acessrios necessrios para utilizao do doente em casa ir

variar, dependendo da bomba em utilizao e das necessidades individuais do doente.
A bomba deve reunir as seguintes caractersticas:
Intuitiva e fcil de operar
Silenciosa
Fcil de limpar e robusta
Existncia de um contrato de servio e de manuteno
Sistema de alimentao elctrico e com baterias de longa durao
Bateria de backup
Preciso de 5% do fluxo programado
Programao em ml/h e em volume total
Controlo de alarme sonoro varivel

93
Opes de perfuso programveis que incluem o modo ramp-up / down e perfuso

contnua
Opo de bloqueio dos modos de perfuso que no so necessrios e de bloqueio da sua

utilizao geral da bomba para evitar erros consequentes da utilizao por parte das
crianas ou de adulteraes
Equipada com caractersticas de segurana padro que incluem:

o
Alarme de ar na linha
Alarmes de ocluso a montante e a jusante da linha
Dispositivo de proteco do fluxo (dispositivo free-flow)
Opes de fornecimento de presso varivel
Uma variedade de linhas compatveis com a bomba deve estar disponveis com diferentes
comprimentos
A filtrao da linha pode ser uma opo
Em conformidade com as recomendaes de segurana Instituto ECRI
Disponibilidade de instrues no idioma do utilizador
Aos doentes devem ser fornecidas instrues completas sobre a utilizao das bombas e este
doente/cuidador deve demonstrar capacidade de utilizao destas bombas.
Um servio de
backup por telefone 24h por dia, 7 dias por semana do departamento de engenharia biomdica do
hospital ou da empresa de fornecimento da NPD recomendado.
12. Podero ser prescritos com segurana outros medicamentos injectveis aos
doentes em NPD?
Vrios medicamentos so prescritos frequentemente a doentes em NPD, mas no so
reconhecidas geralmente as interaces entre estes medicamentos e nutrientes, o que pode levar a
maus resultados.
A reaco frmaco-nutriente pode alterar a cintica e / ou efeitos fisiolgicos de um frmaco ou
de nutrientes, resultando em distrbios no equilbrio de fluidos e electrlitos, alteraes na
concentrao de vitaminas, e distrbios no equilbrio cido base. O contacto fsico directo entre
94
frmacos e nutrientes pode acontecer no sistema de transferncia ou na prpria bolsa de NP,

durante o processo de preparao da bolsa.
Farmacopeias Internacionais apresentam recomendaes especficas de compatibilidade e
eficcia na co-administrao de medicamentos com a NP. Recomenda-se que todos os
medicamentos dos doentes em NPD devem ser revistos para deteco de potenciais efeitos
adversos sobre o estado nutricional e metablico do doente.
A administrao concomitante de medicao ou de uma mistura de medicamentos referenciada
como incompatvel com a NP deve ser evitada. A falta de estudos de compatibilidade da mistura
proposta (frmaco-nutrientes), faz com que no sejam recomendadas as aditivaes s
formulaes NP.
13. Como deve ser monitorizada a NPD?
O objectivo da monitorizao garantir e melhorar a qualidade de vida dos doentes tratados em

casa com a NP.
Apesar de bem treinados, os doentes devem lidar com a fase inicial do
tratamento que caracterizada por potenciais complicaes, incluindo infeces, problemas

mecnicos com o cateter, trombose venosa e distrbios metablicos.
O acompanhamento
psicolgico tambm importante, dada a natureza complexa da tcnica de NPD e dos seus
potenciais efeitos adversos sobre o humor do doente.
Doentes em NPD devem ser vistos e avaliados numa base regular pela equipa multidisciplinar de
suporte nutricional (idealmente um enfermeiro, nutricionista e mdico) com o objectivo de
comprovar a eficcia do tratamento, realizar modificaes oportunas e detectar e resolver
possveis problemas.
O timing vai depender do estado do doente e pode variar de uma
frequncia semanal a cada semestral. O acompanhamento deve incluir um registo escrito de

avaliao e resultados de NPD, que se torna parte do registo clnico do doente. Ajustes na
teraputica devem tambm fazer parte deste registo. Recomendaes do NICE e da SNPDMCN,
referem que o quadro a seguir pode servir de base para a monitorizao segura e adequada.
Estrutura sugerida para avaliao e acompanhamento de um doente em NPD
Acompanhamento Base
o
Medio do peso (e altura se jovem) a cada visita
95
Medio da composio do corpo em cada visita, envolvendo pelo menos

antropometria (massa muscular e gordura armazenada), para orientar a prescrio
energtico-protica.
Ingesto oral a cada visita
Monitorizao do estado de humor do doente em NPD em cada visita
Controlo dos medicamentos com e sem prescrio mdica tomados pelos doentes,
em cada visita
Perdas renais extra devem ser avaliadas a cada visita para o planeamento da
substituio adequado;
Verificao do estado dos acessos e da sua adequao em cada visita;
Realizao de uma monitorizao bioqumica, incluindo electrlitos, glicose,

ureia, creatinina, testes de funo heptica, estado funcional dos rins, glicose,
protena C-reactiva - semanalmente, at o doente estar estvel. A partir desse
momento a cada 3 meses;
Rastreio hematolgico (hemoglobina e albumina) - semanalmente at estvel e

depois a cada trs meses;
Monitorizao das quantidades sricas de vitaminas, magnsio, zinco, cobre,

selnio, mangans e de ferro - aos 6 meses.
Monitorizao adicional
o
Monitorizao glicmica se o doente for diabtico/a
Monitorizao ssea (DEXA), uma vez por ano para grupos susceptveis,
incluindo mulheres ps-menopausa
Monitorizao dos marcadores inflamatrios se a doena inflamatria permanecer
Verificao das checklists de resoluo de problemas
INR se houver teraputica anticoagulante

14. Como devem ser treinados os doentes em NPD?
O processo de treino pode levar de alguns dias a semanas, dependendo da capacidade dos
doentes de aprender as tcnicas para garantir a teraputica segura em casa. O doente ter que
estar estvel e confortvel com a teraputica de NP antes de ser dada alta do hospital.
96
A utilizao de folhetos ou vdeos especficos para o ensino, e filiao com as organizaes

nacionais de apoio, esto associadas a melhores resultados.
Principais critrios para a formao/aquisio de competncias em NPD pelo doente

As instituies de formao iro determinar a competncia para a gesto autnoma da NPD antes
da alta hospitalar. Uma lista de critrios para doentes / cuidador (es) e formadores como registo
escrito da competncia demonstrada pode ser til.
Programa de ensino a doentes e cuidadores:
o
Objectivos da NPD
Caractersticas da via de acesso venosa

i. Tipo de cateter
ii. Tcnica de colocao
iii. Trajecto percorrido pela infuso
Cuidados da via de acesso

i. Causas e vias de contaminao do cateter
ii. Medidas de preveno
Conhecimento e manipulao de todo o material a utilizar

i. Eleio da superfcie de trabalho
ii. Criao de um campo estril
iii. Lavagem das mos
iv. Colocao correcta de mscaras e outros acessrios
v. Abertura de ampolas e de vials
vi. Utilizao de seringas
vii. Utilizao de tesouras e pinas sem danificar o material
viii. Tcnica de purgao
ix. Colocao de filtros
x. Manipulao de bombas de infuso (mesmo modelo da bomba do
domiclio), limpeza e manuteno
xi. Mtodos alternativos de infuso
Tcnica de incio, manuteno e retirada de NP

i. Cclica
97
ii. Contnua
iii. Segundo o tipo de cateter
iv. Conexo do sistema de infuso bolsa de NP
o
Bolsa de NP
i. Tcnica de activao da bolsa, caractersticas e sua composio
ii. Significado e uso das principais portas da bolsa
iii. Caractersticas finais do produto: aspecto e volume
iv. Dados que devem ser verificados na rotulagem
v. Deteco de sinais de inaptido para a sua utilizao
vi. Lugar e modo de armazenamento
vii. Forma de transporte
Conselhos gerais
i. Higiene pessoal, em funo do tipo do cateter
ii. Actividade fsica que pode realizar
iii. Precaues para evitar danos no cateter
O doente / cuidador (es) devero ser capazes de:
Demonstrar compreenso dos princpios de assepsia e sua importncia
Demonstrar a administrao segura de NPD, de acordo com as normas do protocolo

institucional
Gerir os cuidados com os cateteres
Reconhecer problemas e sintomas especficos e responder apropriadamente.
Ter um telefone conectado para apoio mdico, servios de emergncia e planeamento de

logstica e entrega
Viver de forma independente ou ter cuidados e suporte adequados
Ter um espao em casa que oferea uma rea limpa para aditivaes estreis, colocao
do material de NPD, e para conexes
Espao para o armazenamento e manipulao do material (um frigorfico pode ser

necessrio para o armazenamento de solues de NPD). O doente deve ser capaz tambm
de proceder aditivao de vitaminas e oligoelementos (quando necessrio).
Utilizar e manter uma bomba para administrao de NP
Gerir os horrios de fornecimento de medicamentos

98
O treino normalmente realizado em meio hospitalar, mas a formao em casa pode ser
considerada em doentes que estejam clinicamente estveis, que tm uma indicao adequada
para NP, so capazes de ser avaliados em casa e so considerados capazes de proceder a
administraes seguras da teraputica. O treino pode envolver (mas no limitado) aos seguintes
profissionais de sade:
Mdicos
Enfermeiros especialistas com experincia na gesto de CVCs e em NPD
Dietistas
Farmacuticos
Psiclogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais
Enfermeiros / farmacuticos / nutricionistas e outros funcionrios empregados por

empresas de prestao de servios nesta rea
Clnicos gerais
O doente e cuidador devem receber um plano de cuidados individualizado, que inclui objectivos
gerais e um plano de monitorizao. Doentes e seus familiares / cuidadores devem conhecer
todas as pessoas que tm um papel importante nos seus cuidados (com um registo por escrito dos
seus nomes, posies e detalhes de contacto). Ao doente pode ser fornecido uma carta de
admisso aberta para servios de ambulncia de emergncia. Ao doente pode tambm ser
fornecido um documento de sntese de sua condio clnica. importante tambm que o doente
disponha no seu domiclio de material elementar ao tratamento, para fazer face a possveis
problemas.
15. Como devem estar regulamentadas as actividades do grupo de profissionais de

sade responsveis pelo tratamento do doente.
As actividades destes programas devem ser regulamentadas semelhana dos programas de
Nutrio Entrica Domiciliria - Ver ponto 10 de Requisitos para um Modelo de Nutrio
Entrica Domiciliria.
16. Que dados devem ser registados no processo clnico do doente
99
Os dados mdicos relativos aos doentes em programas de NPD devem ser registados e mantidos
segundo as mesmas regras dos programas de Nutrio Entrica Domiciliria - Ver ponto 11 de
Requisitos para um Modelo de Nutrio Entrica Domiciliria.
17. Qualidade de vida em NPD
A NPD ter um impacto na qualidade de vida (QV), quer positiva quer negativamente,
dependendo do doente e da doena subjacente. Doentes com doenas crnicas tero tido tempo
para lidar com esta ou outra doena e geralmente conseguem aceitar a necessidade de NPD mais
facilmente que os outros. Pelo contrrio, aqueles que anteriormente eram saudveis, e que se
tm de ajustar s condicionantes da NPD e do impacto da doena, encararo este tratamento
como uma perda de qualidade de vida.
A NPD visa reabilitar o doente e restaurar a sua
qualidade de vida. Ferramentas genricas podem ser utilizadas para medir e estudar a qualidade
de vida em doentes com NPD, mas esses instrumentos no so considerados ideais, uma vez que
no far distino entre os efeitos da doena de base e o efeito da NPD. Ferramentas especficas
para avaliar a qualidade de vida nos doentes com NPD esto a ser desenvolvidas.
A literatura actual sobre a QV em NPD muito difcil de interpretar devido a
um nmero limitado de estudos, a uma grande variedade de instrumentos que foram utilizados e
falta
de
participao
do
doente
na
maioria
dos
estudos.
uma
urgente
necessidade de ferramentas especficas para avaliar a QV em doentes com NPD. Actualmente, e

tendo em conta os vrios estudos publicados, os seguintes factores so considerados como
vectores de um impacto negativo da QV nos doentes em NPD:
Idade superior a 55 anos.
Certas doenas subjacentes (incluindo doena mesentrica vascular, doena pancretica,

m absoro, esclerose sistmica).
A presena de um estoma.
O uso de narcticos
Entre os problemas fsicos, o cansao e a diarreia tm o maior impacto sobre a vida diria do
doente. A fadiga pode ser devida a distrbios do sono, que podem, em parte, ser devidos a
infuses de grande volume de NPD de forma cclica e ao barulho da bomba de administrao da
alimentao.
100
Quando questionados sobre os efeitos da NPD, os doentes identificaram diferentes problemas

relacionados ao tratamento.
Quase 60% desses foram de natureza psicossocial, como humor e sentimentos negativos, a falta
de liberdade, limitaes sociais, os problemas relacionados com frias e incapacidade para o
trabalho. Outras causas de interesse foram: (a) os problemas com prestadores de sade, (b)
problemas na ligao do sistema de transferncia bolsa de NPD (c) problemas relacionados
com a bomba, e (d) as limitaes financeiras.
O nmero de infuses por semana pode variar de acordo com a capacidade adaptativa intestinal.
Numa pesquisa europeia, o nmero de bolsas utilizadas por semana para cada doente foi o
seguinte: 7 (67% dos casos), 6 (9%), 5 (12%), 4 (8%) e 3 ou menos (4%). Foi observado que o
nmero de infuses semanais, e no a sua durao, afecta a QV dos doentes com NPD.
O uso de bombas muito varivel de um para outro pas na Europa. Este facto
devido a uma legislao diferente, a diferentes recursos locais e a dependente da vontade do
doente. As novas bombas portteis de pequena dimenso disponveis hoje em dia, permitem que
os doentes com NPD superem alguns dos aspectos que mais influenciam a sua qualidade de vida.
Isto inclui o rudo (estas novas bombas j no fazem tanto rudo) e a obrigao de ficar em casa
para realizar o seu tratamento de NP, excluindo os doentes de NPD das actividades sociais
(bomba porttil).
Trabalhando em parceria com doentes, familiares e cuidadores
Sofrer destes tipos de patologias pode ser uma experincia angustiante para o doente e seus
familiares ou cuidadores. importante que a informao apropriada e o apoio para o doente e
cuidador (es) sejam fornecidos, de modo a que as escolhas informadas podem ser feitas. As
informaes devem incluir o diagnstico, as opes de tratamento de acordo com a condio
clnica, efeitos adversos e organizaes de apoio fsico, psicolgico e social (tais como
benefcios por incapacidade). O formato e a linguagem da informao prestada devem ser
adaptados situao do doente.
Doentes e / ou cuidadores devem estar envolvidos no processo de tomada de deciso quanto ao
mtodo (s) de alimentao e qualquer condicionalismo cultural e / ou tnico devem ser tidos em
101
conta. Sempre que possvel, os doentes e cuidadores devem estar cientes do motivo do suporte
nutricional, como ser realizado e dos efeitos que ter sobre o doente.
Estudos em doentes utilizando SN parentrico de longo termo:
Viver com a realidade do que significa no comer: Uma pesquisa realizada nos Estados
Unidos em doentes que receberam NPD registou que os doentes sentiram fome ao receber NP e
aqueles em que comer era contra-indicado este facto foi difcil de lidar. Os doentes tambm
explicaram como isso afectou sua vida social, estando relutantes em participar em eventos
sociais.
Sentimentos de culpa e baixa auto-estima: foi relatado em trs estudos que os doentes acham
difcil aceitar as limitaes fsicas do seu corpo. Os doentes geralmente tambm se sentem com
culpa e responsabilidade pessoal em relao sua doena.
Como lidar com a reaco dos amigos ou da comunidade em geral: Quando os doentes vo
para casa, vo encontrar diferentes reaces de outras pessoas. Os doentes necessitam de estar
preparados para estas reaces variveis o mais rapidamente possvel.
Necessidade de se falar com algum que est a fazer NP: Em alguns estudos, doentes
expressaram a importncia de partilhar as suas experincias com algum que tambm est a
receber SN parentrico.
Medo da morte / receio de danos hepticos em NP de longo termo: Em alguns estudos, os
doentes expressaram medo de morte da sua doena subjacente ou da utilizao de NP.
Padres de perturbaes de sono foram relatados em vrios estudos.
18. O transplante intestinal
O transplante intestinal uma opo teraputica relativamente nova para doentes
com FI crnica irreversvel e complicaes associadas NPD de longo termo pem em risco de
vida o doente. Em 2003, mais de 50 centros em todo o mundo realizaram este procedimento num
total de cerca de 1000 doentes. O risco de morte em NPD e de transplante deve ser avaliado
vs o aumento potencial na qualidade de vida do doente. A percentagem de doentes sujeitos a
transplante intestinal foi de 15,7% em adultos com FI crnica, sendo as razes apontadas, a
insuficincia da NPD (62,1%), doena gastrointestinal de alto risco (25,9%) e a alta morbilidade
associada insuficincia intestinal (12,0%). As principais contra-indicaes para transplante
102
intestinal so a doena cardiopulmonar avanada e doena oncolgica maligna no ressecvel

(local ou metasttico). Doentes com infeces activas devem ser colocados em espera para
entrada num processo de transplante. Todos os potenciais candidatos a transplante de intestino
so sujeitos a uma avaliao multidisciplinar, avaliando o tracto GI, o estado nutricional e as
suas funes hepticas, renais, cardiopulmonares, hematolgicas e imunolgicas, bem como a
investigao de doenas infecciosas. Alm disso, uma avaliao psicossocial obrigatria. As
maiores taxas de sobrevivncia so observadas entre os indivduos mais jovens, que esto em
casa ao invs de no hospital, e em doentes tratados em centros de transplante experientes.
19. Bibliografia anexa a consultar
No sector dos ANEXOS deste trabalho pode consultar:
Detalhes das possveis complicaes do tratamento e seu modo de resoluo ANEXO
VII
Modelo de Consentimento Informado para NPD ANEXOS VIII
Exemplo de um procedimento para registo de um doente em NED ANEXO IX
Para alm do anteriormente exposto aconselha-se a consultar o Gua de Nutricon Parenteral
Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud (Gua de Nutricon Parenteral Domiciliaria en el
Sistema Nacional de Salud, 2009), que tm informao detalhada relativamente:
Todos os detalhes do acesso venoso Captulo 5
Existem tambm alguns exemplos de Manuais de Doente para NPD como por exemplo
Patients Guide to Home Parenteral Nutrition, Patient Education Hamilton Health Sciences,
2009 (Patients Guide to Home Parenteral Nutrition, 2009).
Organizaes como a Patients on Intravenous and Nasogastric Nutrition Therapy (PINNT)
(Reino Unido) e a Oley Foundation (Estados Unidos) tambm prestam assistncia, incentivos,
apoio psicolgico, e interaces sociais para alguns doentes em NPD.
103
Captulo V
Propostas de Modelos de Nutrio Artificial Domiciliria
Na Europa, os circuitos utilizados nos programas de NAD variam consoante as prticas
correntes, distribuio geogrfica da populao, meios de pagamento, entre outros factores.
Portugal apresenta tambm variaes na orgnica destes programas.
Assim sendo, neste captulo pretende-se fazer a apresentao e explicao dos modelos mais
viveis de acordo com a realidade portuguesa.
5.1. NUTRIO ENTRICA DOMICILIRIA

Opo 1 Hospital + Fornecedores (Chave na mo) Pacote GOLD
Figura
1. Esquema Pacote GOLD para NED
104
Neste modelo os fornecedores externos viabilizam um pacote com todos os produtos e servios
necessrios ao tratamento doente. Pode funcionar contra pagamento de um preo dia de
tratamento/doente ou por outros acordos comerciais com os fornecedores. O hospital e a equipa
multidisciplinar de suporte nutricional gere a entrada dos doentes no programa, o tratamento dos
doentes, estrutura a equipa de profissionais necessria e organiza as suas consultas de rotina para
seguimento dos doentes no programa. Nesta proposta os enfermeiros e nutricionistas/dietistas
que realizam a visita de acompanhamento, apesar de escolhidos pelo grupo de nutrio do
hospital, estabelecem um contrato com os fornecedores externos.
Opo 2 Hospital + Fornecedores (Alguns itens do tratamento) Pacote SILVER
Figura 2. Esquema Pacote SILVER para NED

105
Neste modelo os fornecedores externos viabilizam somente alguns itens necessrios ao

tratamento doente, sendo os restantes produtos adquiridos pelo hospital. Funciona, obviamente
pelo pagamento dos itens adquiridos de acordo com os protocolos comerciais com os
fornecedores. Nesta proposta os enfermeiros e nutricionistas/dietistas que realizam a visita de
acompanhamento so escolhidos pelo grupo de nutrio do hospital e continuam somente com
contrato com o seu hospital.
5.2. NUTRIO PARENTRICA DOMICILIRIA
Opo 1 Hospital + Fornecedores (Chave na mo) Pacote GOLD
Figura 3. Esquema Pacote GOLD para NPD

106
Opo 2 Hospital + Fornecedores (Alguns items do tratamento) Pacote SILVER
Figura 4. Esquema Pacote SILVER para NPD
107
Capitulo VI
6.1. Concluses
Na actualidade h cada vez maior interesse numa adequada nutrio hospitalar, tanto a nvel
cientfico como tambm a nvel poltico. Em 2002/2003 o Conselho Europeu publicou um
relatrio e uma resoluo em alimentao e cuidados nutricionais, que contm mais de 100
recomendaes para a melhoria da estratgia nutricional nos hospitais. Esta resoluo focou-se
na importncia do rastreio nutricional em ambiente hospitalar, na identificao das causas de
subnutrio, no SN adequado, na distribuio das tarefas/responsabilidades relativamente aos
cuidados nutricionais no hospital e na formao dos profissionais em nutrio clnica.
A subnutrio um estado no qual o dfice de energia, protenas e outros nutrientes causa efeitos
adversos na estrutura dos tecidos/organismo ou na sua funo.
As causas mais importantes de subnutrio so a ingesto insuficiente de nutrientes, perda
excessiva de nutrientes, desordens digestivas, problemas psicolgicos (demncia, depresso,
entre outros), excesso de medicao, falta de recursos financeiros, patologias crnicas e
deficincias fsicas. O problema agravado pela falta de awareness nos doentes, famlias e na
maioria dos profissionais de sade, levando a uma ateno insuficiente aos rastreios e avaliaes
do estado nutricional, formao em nutrio clnica e implementao de padres adequados
de fornecimento alimentar nos hospitais. A acrescentar a isto, os aspectos ambientais e sociais
tm tambm um papel importante no estado nutricional, especialmente em ambiente
domicilirio.
Este estado de subnutrio tem consequncias graves, podendo resultar numa qualidade de vida
comprometida, incapacidades crnicas, falncia nas funes fsicas, cognitivas e sociais, maiores
taxas de morbilidade (perda da capacidade de defesa a agresses, menor capacidade de
cicatrizao e regenerao de tecidos e menor resposta a tratamentos co-adjuvantes) e
mortalidade e maiores custos associados. estimado que o gasto publico de DAD em 2003 foi
de> 7,3 bilies de /ano, ou 10% do gasto pblico em sade.
Quando no possvel a alimentao por via oral ou se demonstra que esta insuficiente para
fazer face s necessidades nutricionais do indivduo necessrio recorrer a formas de
alimentao artificial. A utilizao de NA est reservada para estas situaes nas quais o
aparelho digestivo apresenta falhas no processo digestivo normal.
108
As modalidades de NA so a alimentao entrica (aporte de nutrientes por via digestiva por

meio de sondas) e a parentrica (aporte de nutrientes por via endovenosa).
A NE est indicada em doentes que so incapazes de ingerir quantidades adequadas de nutrientes
e tm um tracto GI com suficiente capacidade funcional. A sua indicao prefervel NP
fundamentalmente por ser mais fisiolgica, ter menores complicaes, estimular o tracto GI e ser
menos dispendiosa.
O hospital considerado, por excelncia, o local adequado para a prestao de cuidados de sade
especializados. Todavia, em muitos casos, os hospitais apresentam condicionantes que diminuem
a qualidade do servio de sade prestado aos seus doentes. O sobrelotamento dos hospitais, a
exigncia cada vez maior por parte dos doentes/pagadores, a maior probabilidade de ocorrncia
de comorbilidades em ambiente hospitalar (so frequentes as infeces nosocomiais, lceras de
presso, entre outros), os custos elevados de internamento hospitalar e o desenvolvimento clnico
e tecnolgico contribuem para o desenvolvimento e implementao de solues como as
teraputicas domicilirias. Da experincia em vrias reas teraputicas, os cuidados
domicilirios, regra geral, geram uma maior satisfao e qualidade de vida aos doentes, menos
custos envolvidos e menores taxas de complicaes.
Deste modo, em ambiente hospitalar, no desejvel que o doente estabilizado esteja no hospital
somente para realizar a alimentao por via artificial. A NAD (NED e NPD) permite ao doente
permanecer no seu ambiente scio-familiar, com iguais garantias de segurana e eficcia, sempre
que se programe adequadamente o tratamento e seguimento do doente.
A NAD, para alm do fornecimento do aporte nutricional necessrio, permite uma maior
qualidade de vida ao doente, no seu seio/ambiente habitual, previne os riscos decorrentes da
hospitalizao, e apresenta uma diminuio considervel nos custos de tratamento, eliminando-se
os custos de internamento que so uma importante fatia na despesa global do tratamento.
O sucesso de um programa de NAD requer a seleco adequada e criteriosa dos doentes, que
devem apresentar competncias fsicas, cognitivas e ambientais (ou ter um cuidador que as
apresente) para a realizao desta forma de tratamento e a gesto de eventuais complicaes.
De acordo com os objectivos propostos neste trabalho, pode concluir-se que a NAD apresenta
um papel fulcral como veculo de combate subnutrio hospitalar, podendo ser encarada como
uma soluo para os doentes que esto estabilizados e necessitam de um SNA.
109
Relativamente ao panorama internacional e nacional em programas de NAD, na Europa,

tem sido difcil o agrupamento e tratamento adequado dos dados de doentes em programa, no
entanto, os ltimos estudos a nvel europeu registaram uma incidncia anual mdia de cerca de
163 doentes / milho de pessoas. Em NED regista-se uma prevalncia de 62-457/milho de
pessoas para programas de NED em adultos e de 0,65-12,7 por milho de pessoas para
programas de NPD.
Na realidade europeia, existe uma variedade enorme no que diz respeito aplicao de
programas de NAD, estando alguns pases bastante evoludos na aplicao destes modelos e no
registo e tratamento dos dados, e pelo contrrio, outros pases que no reconhecem a importncia
destas solues teraputicas, no havendo registo ou por vezes no tratando de forma adequada
os dados relativos aos exemplos existentes.
Dos pases europeus, aqueles que obtm dados mais completos, fundamentados numa
experincia de longos anos de programas de NAD so a Espanha e o Reino Unido, sob a alada
de organizaes como a NADYA - Grupo Espanhol de Nutrio Artificial Domiciliria (SENPE)
e o BANS - British Artificial Nutrition Survey (BAPEN), respectivamente.
Os objectivos destas organizaes so essencialmente mas no exclusivamente, o registo dos
resultados dos tratamentos, monitorizao dos doentes nos programas, garantir os padres de
qualidade na execuo destes modelos, estabelecer a ligao com as autoridades de sade, reunir
as condies e recursos para a implementao e manuteno de programas de NA.
No que diz respeito s recomendaes a nvel internacional para a implementao deste tipo
de programas, na generalidade, foram dadas respostas s seguintes perguntas essenciais quando
se equaciona por em prtica modelos de NAD:
Como deve ser estruturada a equipa de profissionais de sade para o suporte da NAD?
Como devem ser seleccionados os doentes para a entrada em programas de NAD?
Como devem ser avaliados os doentes a entrar em NAD?
Como deve ser o plano nutricional definido?
Como deve ser seleccionado o acesso para o SN?
Como deve ser a administrao de NA?
Seleco da alimentao entrica/parentrica

110
Monitorizao dos doentes
Como devem ser seleccionadas e fornecidas as bombas de perfuso e dispositivos

associados tcnica de NED e NPD?
Quais os pontos essenciais na educao/treino dos doentes em NAD?
Como devem estar regulamentadas as actividades do grupo de profissionais de sade

responsveis pelo tratamento do doente.
Que dados devem ser registados no processo clnico do doente
Como devem ser seleccionados e colocados CVCs para NPD?
Como devem ser geridas as complicaes dos CVCs em doentes em NPD?
Podero ser prescritos com segurana outros medicamentos injectveis aos doentes em
NPD?
Para este conjunto de recomendaes foram consultadas diversas normas de sociedades ligadas
rea da NAD como a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN),
American Gastroenterological Association, National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), Australian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (AuSPEN), British Association
of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), Clinical Resource Efficiency Support Team
(CREST), European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN), Sociedad Espaola
de Nutricon Parenteral y Enteral (SENPE), Nutrition Support Interest Group of the Irish
Nutrition & Dietetic Institute (INDI), Canadian Clinical Practice Guidelines (CCPG) e a
Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network (SHPNMCN).
A acrescentar ao anteriormente referido, apresenta testemunhos das partes intervenientes
includas no circuito (Profissionais de Sade e Doentes/Cuidadores).
Nas entrevistas aos profissionais de sade foi possvel verificar que os cuidados domicilirios
so uma forma de colmatar as falhas do ambiente hospitalar e proporcionar maior qualidade de
vida ao doente a um menor custo. Pde tambm confirmar-se que existe um alto ndice de
subnutrio hospitalar (podendo chegar aos 50%), com implicaes num maior tempo de
internamento, mais medicao, mais morbilidade, maior nmero re-internamentos e at mais
mortalidade associada.
Na generalidade, aponta-se como formas de resoluo deste problema a constituio de equipas
multidisciplinares associadas rea da Nutrio, a utilizao por rotina de rastreios e avaliaes
111
nutricionais, maior formao/conhecimento em nutrio por parte dos profissionais e da

comunidade em geral e a articulao dos cuidados primrios com os cuidados hospitalares no
sentido de se tratar os doentes de forma mais precoce.
No que diz respeito NAD, a experincia do HGO essencialmente ligada NED, atravs do
GENE, que realiza a avaliao do estado nutricional, a determinao dos objectivos teraputicos,
define a estratgia nutricional, faz a seleco dos candidatos (o doente manifestar condies
psicolgicas, cognitivas e ambientais para fazer o tratamento fora do hospital), faz o treino e
preparao do doente para NED e realiza consultas no hospital (Induo e Monitorizao).
Foi comprovado que existem mais doentes em NED no HGO, por ser uma opo prefervel em
relao NPD, pelo facto de ser mais fisiolgica, aproveitar uma parte funcionante do tubo
digestivo, ser menos dispendiosa e apresentar menores complicaes.
As principais recomendaes para a correcta implementao e sucesso de programas de NAD em
Portugal, na opinio dos profissionais de sade entrevistados, passam pelo registo adequado e
formal dos doentes em NAD a nvel nacional, pela criao de grupos de trabalho nos hospitais
dedicados NAD, pela articulao com os cuidados primrios criao de legislao nesse mbito
e pelo aumento de formao na rea da Nutrio aos profissionais de sade comparticipao dos
produtos utilizados. Apesar de difcil implementao, seria muito importante estes programas
estarem suportados e estimulados por uma legislao, que permitisse por exemplo, a
comparticipao de alguns produtos utilizados nestes tratamentos.
Na perspectiva do doente entrevistado, o saldo claramente positivo a favor da NED,
proporcionando, essencialmente uma melhor qualidade de vida tanto ao doente como ao seu
cuidador. As principais modificaes na vida do doente e seu cuidador esto relacionadas os
hbitos alimentares e horas da refeio. No obstante deste facto, so apontados alguns
condicionalismos a nvel psicolgico que podem afectar o sucesso do tratamento, fruto do
desconforto de viver com este tipo de tratamento numa comunidade pouco informada.
A comparticipao dos produtos apontada como um ponto a melhorar neste processo.
Enuncia propostas de modelos de Nutrio Artificial Domiciliria a implementar
As propostas para modelos de NAD podem variar de acordo com as necessidades dos hospitais
especificamente para os programas a implementar. Os servios de NAD englobam:
Produtos/solues de nutrio clnica especializada (entrica e parentrica)

112
Consumveis e acessrios utilizados na administrao de NAD (incluindo bombas,

sistemas, seringas e outros consumveis)
Rede de distribuio que providencia todos os materiais necessrios ao tratamento em

casa dos doentes, de forma atempada
Equipas clnicas multidisciplinares para a avaliao, gesto e monitorizao do suporte

nutricional nestes doentes.
Estas propostas podem consistir numa oferta global de produtos e servios contra o pagamento
de um preo/tratamento/dia/doente ou numa aquisio por parte do hospital dos itens de que
necessita, que normalmente so os produtos/solues de nutrio clnica e os consumveis e
acessrios utilizados no tratamento.
6.2. Contribuies e recomendaes futuras

Este estudo surge como a primeira anlise que integra todo o SN em doentes hospitalizados,
podendo servir de base para anlises clnico-econmicas futuras, bem como, servir de modelo
para motivar as organizaes de sade a investir em recursos e estratgias de SN. Isto permitiria
poupar e melhorar a prtica clnica, e assim, aumentar a qualidade dos servios de sade.
Como recomendaes futuras, seria interessante a nvel nacional, o desenvolvimento de uma
base de registo anual de doentes em NAD, a criao de recomendaes teraputicas/protocolos
clnicos para aplicao nos hospitais portugueses, o desenho e criao de material
educativo/formao na rea de NAD para doentes e profissionais, a cooperao com instituies
do ensino superior, a criao de grupos multidisciplinares de Nutrio nos hospitais, a
interligao entre sociedades cientficas nacionais e internacionais ligadas NAD com a tutela e
os grupos de nutrio nos hospitais e o desenvolvimento de estudos/anlises de custoefectividade da aplicao destes programas de NAD. Finalmente seria importante tambm a
articulao das Instituies de Sade com o Ministrio da Solidariedade Social, dado que
organismos como as Autarquias, Cmaras, IPSS e Misericrdias podem desempenhar um papel
importante no desenvolvimento destes cuidados domicilirios. Da parte da tutela importante
demonstrar s Administraes Regionais de Sade que este tipo de modelos pode gerar
poupanas significativas fundamentalmente ao nvel dos custos de internamento, proporcionando
cuidados de sade de qualidade e fomentando a satisfao e autonomia dos doentes.
113
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117
ANEXOS
118
ANEXO I - Algoritmo para o Suporte Nutricional Entrico e Parentrico
Figura A1. Algoritmo para o Suporte Nutricional Entrico e Parentrico (Adaptado de Murray,
2006)
119
ANEXO II - Algoritmo para Seleco do Tipo de Frmula Entrica
Figura A2. Algoritmo para Seleco do Tipo de Frmula Entrica (Adaptado de Gua de
Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2008)
120
ANEXO III - Algoritmo para Seleco das Vias de acesso, modos e mtodos de administrao
de NE
Figura A3. Algoritmo para Seleco das Vias de acesso, modos e mtodos de administrao de
NE (Adaptado de Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud,
2008)
121
ANEXO IV - Tipo de frmula entrica recomendada em funo da situao clnica do doente
Tabela A4 . Tipo de frmula entrica recomendada em funo da situao clnica do doente

(Adaptado de Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2008)
122
Continuao do ANEXO IV - Tipo de frmula entrica recomendada em funo da situao

clnica do doente
Continuao da Tabela A4. Tipo de frmula entrica recomendada em funo da situao

clnica do doente (Adaptado de Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional
de Salud, 2008)
123
ANEXO V - Vias de acesso, modos e mtodos de administrao em NE
Tabela A5. Vias de acesso, modos e mtodos de administrao em NE (Adaptado de Gua de

124
Continuao do ANEXO V - Vias de acesso, modos e mtodos de administrao em NE
Continuao da Tabela A5. Vias de acesso, modos e mtodos de administrao em NE

(Adaptado de Gua de Nutricon Enteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2008)
125
ANEXO VI - Complicaes de NE: Causas e Actuaes
Tabela A6. Complicaes de NE: Causas e Actuaes (Adaptado de Gua de Nutricon Enteral
Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2008)
126
Continuao do ANEXO VI - Complicaes de NE: Causas e Actuaes
Continuao da Tabela A6. Complicaes de NE: Causas e Actuaes (Adaptado de Gua de

127
ANEXO VII - Complicaes de NP: Sintomas e Actuaes
Tabela A7. Complicaes de NP: Sintomas e Actuaes (Adaptado de Gua de Nutricon

Parenteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2009)
128
Continuao do ANEXO VII - Complicaes de NP: Sintomas e Actuaes
Continuao da Tabela A7. Complicaes de NP: Sintomas e Actuaes (Adaptado de Gua de

Nutricon Parenteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2009)
129

130

131
ANEXO VIII - Modelo de Consentimento Informado para tratamento de NPD
Figura A8. Modelo de Consentimento Informado para tratamento de NPD (extrado de Gua de
132
Continuao do ANEXO VIII - Modelo de Consentimento Informado para tratamento de NPD
Continuao da Figura A8. Modelo de Consentimento Informado para tratamento de NPD

(extrado de Gua de Nutricon Parenteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud, 2009)
133
ANEXO IX - Exemplo de Folha de Registo Anual de doentes em NAD
Figura A9. Exemplo de Folha de Registo Anual de doentes em NED (extrado de Manual de
Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria, Grupo NADYA. Sociedad Espaola de
Nutricin Parenteral y Enteral)
134
Continuao do ANEXO IX - Exemplo de Folha de Registo Anual de doentes em NAD
Figura A10. Exemplo de Folha de Registo Anual de doentes em NPD (extrado de Manual de
Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria, Grupo NADYA. Sociedad Espaola de
Nutricin Parenteral y Enteral)
135
ANEXO X - Exemplo de Regulamento Interno do Grupo de Nutrio Clnica do Hospital

Distrital de Faro
Figura A11. Exemplo de Regulamento Interno do Grupo de Nutrio Clnica do Hospital

Distrital de Faro
136
Continuao do ANEXO X - Exemplo de Regulamento Interno do Grupo de Nutrio Clnica do

Continuao da Figura A11. Exemplo de Regulamento Interno do Grupo de Nutrio Clnica do

137


138


139


140


141


142


143


144
ANEXO XI - Entrevistas
Figura A12 . Guio para entrevista aprofundada ao doente e sua cuidadora
145
Continuao do ANEXO XI - Entrevistas
Tabela A13. Guio com perguntas e respostas da entrevista ao doente e sua cuidador
146
Figura A14 . Guio para entrevista aprofundada ao Prof. Jorge Fonseca e Dra. Carla Santos
147
Tabela A15. Guio com perguntas e respostas da entrevista ao Prof. Jorge Fonseca e Dra.
Carla Santos
148
Continuao da Tabela A15. Guio com perguntas e respostas da entrevista ao Prof. Jorge
Fonseca e Dra. Carla Santos
149
Figura A16 . Guio para entrevista aprofundada Enf. Cristina Caeiro
150
Continuao do ANEXO XI Entrevistas
Tabela A17. Guio com perguntas e respostas da entrevista Enf. Cristina Caeiro
151
Figura A18 . Guio para entrevista aprofundada Dra. Ana Lopes
152
Tabela A19. Guio com perguntas e respostas da entrevista Dra. Ana Lopes
153
Continuao da Tabela A19. Guio com perguntas e respostas da entrevista Dra. Ana Lopes
154
ANEXO XII Protocolo Nutricional, antropomtrico e monitorizao clnica
Tabela A20 Protocolo Nutricional, antropomtrico e monitorizao clnica (adaptado de

Murray, 2006)
155
Continuao do ANEXO XII Protocolo Nutricional, antropomtrico e monitorizao clnica
Continuao da Tabela A20 Protocolo Nutricional, antropomtrico e monitorizao clnica

(adaptado de Murray, 2006)
156
Continuao do ANEXO XII Protocolo Nutricional, antropomtrico e monitorizao clnica
Continuao da Tabela A20 Protocolo Nutricional, antropomtrico e monitorizao clnica

(adaptado de Murray, 2006)
157
ANEXO XIII Protocolo laboratorial para monitorizao do SN
Tabela A21 Protocolo laboratorial para monitorizao do SN (adaptado de Murray, 2006)
158
ANEXO XIV Documento para obteno de dados do programa de NPD do HGO
Figura A22 . Requerimento para obteno de dados do programa de NPD do HGO
159
ANEXO XV Modelo de consentimento informado do mestrando
Figura A23 . Modelo de consentimento informado do mestrando (ISCTE-INDEG Business

School)
160
ANEXO XVI Modelo de consentimento informado para autorizao de entrevista ao doente

em NED e sua cuidadora
Figura A24 . Modelo de consentimento informado do doente
161

Homecare em Nutrição Artificial Ivo Moreira ISCTE-IUL 2012 Mestrado

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HOMECARE EM NUTRIO ARTIFICIAL

Uma soluo para doentes, profissionais de sade e hospitais

Ivo dos Reis Moreira

Palavras-chave: Desenvolvimento Econmico e de Sade (I15); Sade Pblica (I18);

ANEXO IX - Exemplo de Folha de Registo Anual de doentes em NAD.................................. 134

Figura 1. Esquema Pacote GOLD para NED ............................................................................. 104

Tabela 1 - Estimativa das necessidades de fluidos em NP ...................................... 78

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Australian Society of Parenteral and Enteral Nutrition

British Association of Parenteral and Enteral Nutrition

Canadian Clinical Practice Guidelines

Cateter Venoso Central

Cateteres Centrais de Insero Perifrica

Clinical Resource Efficiency Support Team

Cuidados de Sade no Domiclio

Doena Associada Desnutrio

Doena Metablica ssea

Equipa de Suporte Nutricional

Gastrostomia Endoscpica Percutnea

Hospital Distrital de Faro

Hospital Garcia de Orta

Jejunostomia Endoscpica Percutnea

Malnutrition Universal Screening Tool

Mini Nutritional Assessment

National Health Service

Nutrio Parentrica Domiciliria

Nutritional Risk Screening

Suporte Nutricional Artificial

Actualmente, a generalidade dos hospitais esto sobrelotados de doentes, existe um

O presente trabalho expe a realidade internacional e nacional relativamente a programas de

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Australian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (AuSPEN)

British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN)

European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN)

Sociedad Espaola de Nutricon Parenteral y Enteral (SENPE)

Canadian Clinical Practice Guidelines (CCPG)

Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network (SHPNMCN)

American Gastroenterological Association

Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST)

o Doentes: Recolher na primeira pessoa, informaes relativas s vantagens e

de fazer a NE em ambiente hospitalar. um mal-necessrio" (Q1) Apesar de todos os

Para os dois especialistas, a NE considerada mais fisiolgica que a NP porque aproveita as

a enfermeira (Q3). Os doentes so indicados pelo mdico. O acesso colocado no servio.

1.3. Objectivos do trabalho

Fomentar o conhecimento quanto importncia de um SN adequado, no qual a NA

Reunir os requisitos essenciais para a implementao com sucesso deste tipo de

Definio de modelos concretos padronizados de NAD em Portugal

Dado o actual contexto econmico-financeiro, esta investigao apresenta um papel bastante

Reduzindo ou evitando a estadia hospitalar consegue-se ter um maior nmero de camas

Reduo dos custos de hospitalizao

Potenciais benefcios para os doentes (Corrado, 2001):

Diminuio de alguns problemas associados hospitalizao como por exemplo, as

A necessidade de ajudas e adaptaes pode ser detectada e resolvida em casa do doente,

Melhoria do estado psicolgico e do bem-estar, envolvendo os doentes no processo de

No entanto, tambm existem potenciais desvantagens do tratamento domicilirio (Corrado,

Os doentes podem ver-se privados de um acesso permanente opinio dos profissionais

Pode criar uma maior e excessiva responsabilidade em prestadores de cuidados de sade

Pode originar em alguns casos clnicos, situaes de altas hospitalares prematuras e

Os esquemas de prestao de Homecare devem preencher os seguintes critrios para serem

Os outcomes dos doentes (exemplo: independncia, mortalidade, estado clnico, entre

Os esquemas/modelos devem ser aceitveis para os doentes e os profissionais de sade

Um recente estudo australiano demonstrou que o Hospital no domiclio oferece um