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DE HEMATOLOGIA
E HEMOTERAPIA
Artigo / Article
A Leucemia Mielide Crnica (LMC), cuja incidncia de um a dois casos para cada
100 mil habitantes por ano, corresponde de 15% a 20% das leucemias. uma doena
mieloproliferativa crnica clonal, caracterizada por leucocitose com desvio esquerda, esplenomegalia e pela presena do cromossomo Philadelphia (Ph), que resulta da
translocao recproca e equilibrada entre os braos longos dos cromossomos 9q34 e
22q11, gerando a protena hbrida BCR-ABL, com atividade aumentada de tirosino
quinase. A protena BCR-ABL est presente em todos os pacientes com LMC, e sua
hiperatividade desencadeia liberao de efetores da proliferao celular e inibidores
da apoptose, sendo sua atividade responsvel pela oncognese inicial da LMC. A
doena evolui em trs fases: crnica, acelerada e aguda. Na fase crnica (FC) ocorre
proliferao clonal macia das clulas granulocticas, mantendo estas a capacidade de
diferenciao. Posteriormente, num perodo de tempo varivel, o clone leucmico perde a capacidade de diferenciao e a doena passa a ser de difcil controle (fase
acelerada - FA) e progride para uma leucemia aguda (crise blstica - CB). Nesse artigo
discutimos a histria natural e as definies das fases da doena, de acordo com os
critrios mais utilizados. Rev. bras. hematol. hemoter. 2008; 30(Supl.1):3-7.
Palavras-chave: LMC; classificao; fase crnica; fases avanadas; fatores prognsticos; evoluo da doena.
Introduo
A Leucemia Mielide Crnica uma doena mieloproliferativa crnica clonal, caracterizada por leucocitose com
desvio esquerda, esplenomegalia e pela presena do cromossomo Philadelphia (Ph), que resulta da translocao recproca e equilibrada entre os braos longos dos cromossomos
9q34 e 22q11, gerando a protena hbrida BCR-ABL, com atividade aumentada de tirosino quinase. A protena BCR-ABL
est presente em todos os pacientes com LMC, e sua
hiperatividade desencadeia liberao de efetores da proliferao celular e inibidores da apoptose, sendo sua atividade
responsvel pela oncognese inicial da LMC. A descoberta
dessa alterao molecular no apenas aprimorou o diagnstico da LMC mas possibilitou o desenvolvimento de terapia dirigida contra esse defeito molecular e, posteriormen-
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Professora Assistente da Disciplina de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo-SP.
Professor Titular da Disciplina de Hematologia e Oncologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo-SP.
Bortolheiro TC et al
Fase crnica
Ao diagnstico, cerca de 20% a 40% dos pacientes so
assintomticos. A apresentao clnica clssica de esplenomegalia volumosa, hepatomegalia e leucocitose com desvio esquerda.11
O sangue perifrico tem, caracteristicamente, desvio
esquerda com predomnio de granulcitos neutrfilos, havendo aparecimento de clulas granulocticas mais imaturas
como mieloblasto, promielcito, mielcito e metamielcito. A
maioria dos pacientes tm basofilia e eosinofilia.11 Pode haver discreto aumento de moncitos e podem ser vistos, ocasionalmente, eritroblastos e ncleos ou fragmentos de megacaricitos no sangue perifrico.10,11
Ao diagnstico, a hemoglobina pode ser normal ou
pode haver discreta anemia, e o nmero de plaquetas geralmente normal ou elevado, havendo plaquetopenia ao diagnstico em 5% dos casos.11 Caracteristicamente, a fosfatase alcalina intraleucocitria baixa em 90% dos pacientes
na fase crnica, elevando-se na FA e na CB.11
Alguns autores descrevem diferenas na apresentao clnica, relacionadas alterao molecular presente. Pa-
Fases avanadas
Os critrios que definem as fases avanadas da LMC
variam na literatura e ainda permanecem motivo de controvrsia, apesar da classificao da Organizao Mundial da
Sade (OMS) que define critrios para as trs fases da doena (Tabela 1).12 Quando a doena no controlada, ocorre a
evoluo para FA e, posteriormente, transformao em CB.
Fase acelerada
Diversas definies de FA foram descritas nos ltimos
vinte anos. As mais populares (Tabela1) so as do M.D.
Anderson Cancer Center (MDACC),12 usada em estudos com
interferon alfa e em estudos com imatinibe, a classificao da
International Blood and Marrow Transplantation (IBMTR) e
Bortolheiro TC et al
a classificao da OMS. Em todas essas definies, existem critrios objetivos, como o nmero
de blastos, basfilos e presena de evoluo
clonal, e outros de caractersticas mais subjetivas, como leucocitose persistente e
esplenomegalia no responsiva ao tratamento.
Poucos estudos realizados com inibidores
da tirosino quinase utilizaram a classificao da
OMS para FA. Um estudo de Cortes et al, de
2006, 12 com pacientes tratados apenas com
imatinibe, classificados de acordo com os critrios do MDACC no momento da admisso no
estudo, reclassificou-os conforme critrios da
OMS e comparou a evoluo destes pacientes e
as taxas de resposta citogentica e sobrevivncia com as duas classificaes. Nesse estudo,12
dos 809 pacientes avaliados, 78 (10%) mudaram
de fase com a reclassificao de acordo com a
OMS. As taxas de resposta citogentica completa (RCC) aumentaram em pacientes em FC
reclassificados conforme a OMS e o mesmo ocorreu com a
sobrevivncia global. Na FA no houve alterao nas taxas
de RCC e sobrevivncia. Pacientes com porcentagem de
blastos entre 20% a 29%, considerados em CB pela classificao da OMS, tiveram resposta citogentica e sobrevivncia significativamente melhores, quando comparados com
pacientes com blastos 30%.12
Baseado nesses resultados, o grupo do MDACC prope novos critrios para classificao de FA e CB (Tabela 2),
com o argumento de que as classificaes anteriores foram
feitas antes do advento dos inibidores da tirosino quinase e
antes do imatinibe ser adotado como terapia de primeira linha
para pacientes com LMC.12 Vrios estudos fizeram a mesma
comparao entre classificaes diferentes, observando
mudanas no prognstico, embora o nmero de pacientes
que mudaram de fase seja pequeno para que se possam tirar
concluses adequadas.
Alguns autores prevem que a FA se tornar cada vez
mais infreqente na era dos inibidores da tirosino quinase.
De fato, o conceito de FA tem mudado desde que os estudos
dessas drogas se iniciaram. Alguns autores no mais consideram a evoluo clonal ao diagnstico como definio de
FA. O mesmo ocorre com a falha na resposta ao tratamento e
com a presena de fibrose na medula ssea.12,15
A maioria dos grupos classifica os pacientes em FA
quando h evoluo clonal, mas a classificao da OMS aceita
que a evoluo clonal significativa de FA apenas quando
surge no decorrer do tratamento e no ao diagnstico.16 Quanto falha na resposta ao tratamento inicial, nenhuma classificao especifica tipo, tempo e dose do tratamento utilizado,
o que torna esse parmetro muito subjetivo.16,17
Pacientes com LMC raramente so diagnosticados em
FA e, com o sucesso dos inibidores da tirosino quinase, o
nmero de pacientes que evoluem da FC para a FA tende a
Bortolheiro TC et al
Referncias Bibliogrficas
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et al. Chronic myeloid leukemia: current application of cytogenetics
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2. Bortolheiro TC. Avaliao de fatores prognsticos e das respostas
hematolgica, citogentica e molecular em pacientes com leucemia
mielide crnica tratados com mesilato de imatinibe. Tese de
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Paulo, 2007
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mielide crnica. Rev. bras. hematol. hemoter. 2006; 28(Supl.2):
Abstr.452.
Concluso
6. Bandeira DMA, Melo MC, Freire CJ, Chee HC. Anlise do perfil
epidemiolgico dos pacientes com leucemia mielide crnica do
hospital universitrio Prof. Alberto Antunes no perodo de 1996
a 2005. Rev. bras. hematol. hemoter. 2006;28(Supl.2): Abstr.442.
Frente s novas opes teraputicas disponveis atualmente para a LMC, importante que sejam adotados critrios uniformes e menos subjetivos para classificao da
doena, que possam ser usados em estudos clnicos com
qualquer opo teraputica. Uma opo vivel a sugerida
pelo grupo do MDACC (Tabela 2).12 A nova classificao
da OMS, anunciada para 2008, talvez possa resolver algumas controvrsias, mas a identificao de caractersticas
moleculares poder estabelecer melhor a classificao e o
prognstico da LMC na era dos inibidores de tirosino
quinase.
Abstract
11. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005;
353(5):498-507.
Bortolheiro TC et al