ENFERMEDADES VASCULARES DEL SISTEMA NERVIOSO

Enfermedades vasculocerebrales agudas:

Ictus (stroke) signo focal o global de alteracin de la funcin cerebral, de desarrollo
rpido con sntomas de 24hs o mas de duracin o muerte, sin otra causa aparente que la
vascular.
Isquemia cerebral focal
Hemorragia cerebral
1) Hemorragia parenquimatosa
2) Hemorragia subaracnoidea.
Incidencia 20/10000 habitantes, hasta 250/10000 en ancianos (mas de 75 aos)
Son la 3 causa de muerte en Occidente. Ha disminuido la incidencia en los ltimos aos
por mejor control de los factores de riesgo, pero son la 1er causa de INVALIDEZ en el
mundo con el consecuente impacto social que producen.
Isquemia cerebral focal:
El equilibrio entre flujo sanguneo y metabolismo cerebral se rompe.
Si es intenso puede llevar a la muerte celular y da lugar al infarto.
Etiologa:
1) Arteriosclerosis 39%
2) Cardiopatas emboligenas 18%
3) Lesin de vasos penetrantes por HTA. 13%
En casos de duracin menor de 24hs se habla de ataque isquemico transitorio y si remite
de isquemia cerebral reversible.
Se asocia isquemia coronaria (15 a 40%) y de vasos perifricos (10 a 30% con
claudicacin intermitente)
Se llama aterotrombosis a los cuadros tromboembolicos de origen arteriosclertico.
Factores de riesgo:
1)
2)
3)
4)
5)

HTA, tanto sistlica como diastolica

Edad y sexo (no modificables)
Tabaquismo, sobre todo el nmero de aos de consumo.
Diabetes (presente en un 10%)
Hipercolesterolemia. El aumento de LDL y la disminucin de HDL (factor
de proteccin)
6) Antecedentes familiares
7) Factores climticos (mayor frecuencia en invierno)
8) Obesidad
9) Sedentarismo
10) Etilismo crnico
11) Aumento de fibrinogeno
12) Hematocrito elevado.

Cardiopatas emboligenas:
1) Fibrilacin auricular (5 veces mas riesgo) sobre todo cuando se la revierte
sin anticoagular (warfarina o desmoteplasa)
2) Infarto de miocardio ( en las primeras semanas)
3) La CIA
4) Anticonceptivos orales
5) Abuso de drogas (cocana, herona)
6) Diseccin arterial
7) Otras

Patgenia:
Metabolismo:
Dficit de oxigeno + dficit de glucosa

Falla metabolismo oxidativo mitocondrial

Falta de ATP
Desequilibrio electroqumico de la
membrana plasmtica
Sale K
Sale Na

Despolarizacin

Entrada a travs de los canales de voltaje

dependientes:
Na

H2o
Edema

Ca
Desencadena reacciones lesivas

Se abren los canales de Ca activados por neurotransmisores liberados en

las terminaciones sinpticas

Entra ms Ca a la clula
Proteoliticas
Se activan enzimas

Lipoliticas

Actan sobre fosfolipidos de la membrana

Aumento de radicales libres (dainos para la membrana)

Y glucosa en anaerobiosis
cido lctico
El dao en la membrana mas las lesiones mitocondriales

Muerte celular

Flujo:
El flujo normal es de 60 ml/100gr/minuto
1 Si baja 15 ml/100gr/minutos. desaparece la actividad elctrica
2 Si baja a 10-15 ml/100gr/minutos. Falla la bomba inica
3 Por debajo de 10 ml/100gr/minutos en poco tiempo, se produce el infarto
IRREVERSIBLE.
Alrededor del infarto con flujo menos disminuido (por circulacin colateral) se produce
una inhibicin funcional. REVERSIBLE. A estas zonas se las llama: ZONAS DE
PENUMBRA.
A estas ZONAS se dirigen las tareas de las neurointensivistas por aquello de: EL
TIEMPO ES CEREBRO (cerebro que se pierde)
Por lisis del EMBOLO se produce una reperfusion con exceso de flujo (circulacin de
lujo)
La capacidad de autorregulacin esta perdida en la zona, en el periodo postisquemico.
La oclusin de la arteria cerebral media se produce en su mayora por mbolos
provenientes del corazn.
Si la oclusin es en un vaso pequeo generalmente penetrante y terminal se produce un
infarto lacunar; siempre presente en la oclusin de la cerebral media, pues no tiene
sistemas alternativos de irrigacin.
Otro mecanismo es la disminucin del flujo, la circulacin colateral insuficiente,
asociada a una hipotensin sistmica, provocan los infartos limtrofes Ej.: entre la
cerebral media y anterior.
Por ultimo se describe aunque es inhabitual el hemodinmico robo de la subclavia
que da sntomas vertebro basilares por derivacin de la vertebral hacia la subclavia por
estenosis proximal de aquella.
Clnica:
Estn relacionados con el rea afectada por la isquemia.
Su frecuencia por territorio es:
1) Cartida interna 51%

2) Lacunares (vasos penetrantes) 25%

3) Vertebro basilares 24%
En territorio de la cartida interna puede darse en toda el rea de irrigacin,
(hemisfrico excepto lbulos occipitales y temporales mas ciertas zonas del tlamo)
o en algunas de sus ramas: CEREBRAL MEDIA o ramas de esta.
La presencia de AFASIA indica afectacin del hemisferio izquierdo que aun en
pacientes zurdos suele ser el dominante para el lenguaje. ( en algunos casos afectacin
del derecho en zurdos)
Las desviacin conjugada de la mirada en el plano horizontal hacia el hemisferio
isquemico miran la lesin significa lesin en el rea premotora frontal.
En caso de lesin extensa del hemisferio no dominante puede darse anosognosia o
desconocimiento del sntoma.
La presencia de coma es rara en la fase inicial de la isquemia cartidea.
Un signo patognomnico es la ceguera mono ocular contralateral a la hemiparesia
(isquemia oftlmica)
La isquemia del territorio vertebro basilar ocasiona vrtigo, ataxia troncal (vermis
cerebral) diplopa (III y VI par), nistagmus, disartria, el coma es frecuente.
Lo mas habitual son sntomas salpicados. Si bien hay cuadros mas integrados.
Sndrome de Wallemberg (bulbar lateral)
Por oclusin de la cerebelosa posterior inferior o la vertebral.
Sndrome talamico:

hemianestesia, luego dolores contralaterales

Sndrome de la punta de la basilar: asociado al anterior, en el que aparece adems de

los sntomas talamicos un sndrome de Parinaud (hemianopsia homnima)
Sndrome de cautiverio (infarto protuberancial bilateral); tetraplejia + Babinsky +
parlisis bucolinguofacial con preservacin de movimientos verticales de la mirada
(Bobbing) con preservacin de la conciencia.
Todos estos son de aparicin sbita, algunos empeoran progresivamente (Infartos
progresivos). Cuando al contrario los signos regresan se habla de ISQUEMIA
CEREBRAL TRANSITORIA.
En todos los casos el examen neurolgico debe ser acompaado por el examen
neurovascular (palpacin y auscultacin del crneo y cuello)

Enfermedad cerebro-vascular isquemica :

Clasificacin
Por
Territorio
Grandes vasos

Cartida
Vertebral
Basilar

Cerebral anterior
Cerebral media
Cerebral posterior

Vasos circunferenciales

Vasos penetrantes
Por
Tiempo

Ataque isquemico transitorio

Defecto neurolgico isquemico reversible
Ataque isquemico constituido
Ataque isquemico progresivo

Sndromes
Motor puro
Sensitivo puro
Sensitivo motor
Hemiparesia ataxica
Disartria (mano torpe)
Otros infartos profundos
Infartos en territorios limtrofes
Vasculitis

Diagnostico diferencial
Crisis epilpticas
Tumores
Hematomas subdural
Histeria
Simulacin
Plan de estudio
Anamnesis
Examen clnico
Descartar hemorragia
TAC
RMN tcnica de difusin- perfusin
Indicar subtipo
Doppler
Duplex doppler
Angiografa
RM angio
Tratamiento :

Algoritmo
Lesin densa
(Hematoma)

Evento agudo focal + de 1h

TC /RM

Sin lesinrepetir TC/RM

Lesin de baja
densidad

Isquemia

Superficial

Embolismo

Profundo

Enf. de grandes vasos

Isquemia de causa indeterminada

Laguna

Normatizacion para fibrinoliticos

Criterios de aplicacin:
o -3h de evolucion del cuadro
o TC confirmatoria de isquemia
o Consentimiento de los familiares, por escrito
Criterios de exclusin: dependen de situaciones hemorragiparas

Manejo de la TA
Manejo del medio interno
Complicaciones respiratorias
Complicaciones esfinterianas y escaras
Heparina
Anticoagulantes
Aspirina
Ticlopidina
Tratamiento quirrgico
1- A

Seleccin
NASCET ( mide estenosis =
B
Endarterectomia
Angioplastia y STENT
by pass carotideo- silviano. No hay estudios prospectivos que aseveren su
utilizacin
FOTOS ACV 1, 2, 3, 4, ACV P EXAM, ACV SECUELAS, ENF
ATEROTROBMOTICA Y ENF ATEROTROMBOTICA 2
INFARTOS MLTIPLES
AGREGAR AVE 2004!!!!