Actualizacin de un protocolo de actuacin para el

diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis

estreptoccica

Cuidados

Upgrade of a protocol for diagnosis and treatment of streptococcal

tonsillopharyngitis
Jessica Gonzlez Fanjul, Ivn Marcos Gonzlez, Mara Teresa Ramiro Calzada, Mara Teresa
Quinteiro Dopazo

C.S. El Llano
Manuscrito recibido: 02-08-2014
Manuscrito aceptado: 08-08-2014

Cmo citar este documento

Gonzlez Fanjul J, Marcos Gonzlez I, Ramiro Calzada MT, Quinteiro Dopazo MT. Actualizacin de un
protocolo de actuacin para el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoccica. RqR
Enfermera Comunitaria (Revista SEAPA). 2014 Nov; 2 (4):31-42

Resumen
En nuestro trabajo diario nos encontramos con que cada vez es ms frecuente la realizacin
de pruebas de deteccin rpida del antgeno del estreptococo beta hemoltico del grupo A
(EBHGA) para establecer la causa de la faringoamigdalitis aguda.
Es por ello que el objetivo de este artculo es conocer las indicaciones del test de deteccin
rpida del antgeno del EBHGA y realizar correctamente la tcnica de dicho test, as como
adecuar el tratamiento antibitico y / o sintomtico de la faringoamigdalitis aguda.
Debemos ser responsables por el coste que ello supone, basndonos en los criterios Centor
para su realizacin. Adems se debe evitar el uso indiscriminado de antibiticos, siendo
pautados en caso de un test de deteccin rpida del EBHGA positivo.

Palabras Clave
Faringitis, amigdalitis, Streptococcus Pyogenes, antibiticos

Abstract
In our daily work, we find that its very frequent to do the Streptococcus pyogenes rapid
antigen detection test to determine the cause of acute tonsillopharyngitis.
Therefore, the educational purpose of this article is to know the indications of Streptococcus
pyogenes rapid antigen detection test and the correct realization of this technique and
adapt the antibiotic and / or symptomatic treatment of acute tonsillopharyngitis.
We must be responsible, because of the cost of doing so, based on Centor criteria for its
realization. Also we must avoid the indiscriminate use of antibiotics, being prescribed in case
of a positive Streptococcus pyogenes rapid antigen detection test.

Keywords
Pharyngitis, tonsillitis, Streptococcus pyogenes, anti-bacterial agents.

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Introduccin
La faringoamigdalitis aguda es una causa de consulta muy frecuente en nuestro medio. Se
trata de una inflamacin de la mucosa de la faringe y/o amgdalas farngeas, en la que
pueden observarse otros sntomas como fiebre, eritema, edema, exudado, lceras, vesculas,
odinofagia, adenopatas, etc. 1
En la mayora de las ocasiones su origen es vrico, sobre todo en menores de 3 aos. Entre
las causas bacterianas, el principal agente responsable es el Streptococcus pyogenes o
estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA), que en la prctica mdica es el que ms
nos preocupa debido a las complicaciones que puede acarrear.
Dichas complicaciones podemos clasificarlas en supurativas y no supurativas.
Las supurativas son consecuencia de la extensin de la infeccin a reas adyacentes (otitis
media, sinusitis, absceso periamigdalino, etc.), que se suelen resolver sin incidencias con el
tratamiento antibitico adecuado.
Las no supurativas, como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis postestreptoccica, son
las de mayor trascendencia y pueden aparecer tras un periodo de latencia de 1 a 3 semanas
tras la faringoamigdalitis aguda.2 La prevencin de estas complicaciones se basa en el
tratamiento antibitico adecuado, cuya finalidad es la erradicacin del EBHGA.
El uso de pruebas de deteccin rpida del antgeno del EBHGA mejora la adecuacin del
tratamiento antibitico si lo comparamos con la sospecha clnica como nico criterio
diagnstico, lo que podra compensar el coste econmico que suponen los test de deteccin
rpida. En el caso de los test que utilizamos en nuestro centro de salud, cada unidad tiene
un precio aproximado de 2.50 euros, siendo por lo tanto el importe de una caja de 50
unidades de 125 euros.
Del mismo modo, se contribuye a controlar otro gran problema del uso inadecuado de los
antibiticos como son las resistencias bacterianas, considerado por la OMS como un reto
para la salud pblica.
Dado que percibimos una alta demanda de consultas por faringoamigdalitis aguda en nuestro
centro de salud y que consideramos importante su correcto tratamiento para evitar
resistencias a antibiticos y complicaciones tardas relacionadas con el EBHGA, hemos
estudiado la bibliografa disponible, con el fin de actualizar el protocolo de actuacin para el
diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis estreptoccica en nuestro centro de salud.

Objetivos docentes

Conocer las indicaciones del test de deteccin rpida del antgeno del estreptococo
beta hemoltico del grupo A.

Realizar correctamente la tcnica del test de deteccin rpida del antgeno del
estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Adecuar el tratamiento sintomtico y/o antibitico de la faringoamigdalitis aguda.

Desarrollo
Basndonos en la bibliografa consultada y en nuestra experiencia profesional, describimos a
continuacin el diagnstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda, haciendo especial
hincapi en el test de deteccin rpida antignica o Strep A, que incluye material, mtodo,
interpretacin de resultados y controles de calidad de dicho test.

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1. Diagnstico
Los nicos mtodos de diagnstico de una faringoamigdalitis estreptoccica son los test de
deteccin antignica rpida (TDR) y el cultivo de exudado farngeo, siendo este ltimo la
prueba de referencia para el diagnstico definitivo.
Debemos tener en cuenta que ninguna de ellas va a distinguir de forma definitiva entre el
paciente portador de EBHGA con una infeccin vrica, del que padece una faringoamigdalitis
aguda por EBHGA.
Para ayudarnos en el diagnstico disponemos de dos escalas muy conocidas: los criterios de
Centor y los criterios de McIsaac.
Los primeros tienen en consideracin a la hora de estimar la probabilidad de una causa
estreptoccica los siguientes tems:
1) Presencia de temperatura >38C
2) Exudado faringoamigdalar
3) Ausencia de tos
4) Adenopata laterocervical anterior dolorosa
Si estimamos el riesgo segn criterios McIsaac, habra que aadir un quinto punto basado en
la edad. 1
No obstante, los criterios de Centor son los ms aceptados, utilizados y recomendados por la
mayora de guas de prctica clnica. 3
En pacientes de 4 aos o ms, en los que la faringoamigdalitis se acompaa de tos,
rinorrea, afona y/o la presencia de 1 o ninguno de los criterios Centor, no sera preciso
realizar el test de deteccin rpida antignica (TDR o Strep A). En el caso de que presenten 2
o ms criterios Centor, s estara indicada la realizacin del TDR ya que podran tener una
infeccin bacteriana. Si el test fuera positivo, se procedera a tratar con antibitico:
penicilina V. Si fuese negativo, el tratamiento sera sintomtico.
Segn sea el estudio consultado, nos encontramos con la recomendacin de realizar o no,
cultivo de exudado farngeo ante un TDR negativo y alta sospecha de infeccin por EBHGA.
En poblacin peditrica, s estara indicado realizar el cultivo ante TDR negativo. Sin
embargo, en adultos, debido a la alta sensibilidad de los test rpidos disponibles en nuestro
medio y al bajo riesgo de presentar fiebre reumtica, podra obviarse la realizacin del
cultivo ante un TDR negativo. 4
En menores de 4 aos, es muy frecuente la etiologa viral. Como hemos dicho anteriormente,
la presencia de rinorrea, tos, conjuntivitis o afona nos orientan a un origen vrico. Adems,
la prevalencia de portadores de estreptococo en menores de 4 aos es alta, por lo que no
estara indicado el TDR, salvo que el nio presentase alguno de los siguientes criterios
suplementarios:

Streptococcus pyogenes en el medio ambiente

Paroniquia

Imptigo

Lengua en frambuesa

Rash escarlatiniforme

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Fig. 1: Resumen del tratamiento

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Consideramos necesario explicar en qu otras ocasiones no sera necesario realizar un TDR:

Paciente con antibioterapia en el ltimo mes por riesgo de falso positivo.

Paciente inmunodeprimido, ya que siempre es necesario el tratamiento.

Paciente con historia de fiebre reumtica o en la situacin de brote comunitario,

debido a que en ambos casos se necesita tratamiento.

2. Test de deteccin rpida antignica strep a

El cultivo de exudado farngeo es el mtodo de certeza para el diagnstico de
faringoamigdalitis estreptoccica, pero comporta una serie de desventajas, como el retraso
en el diagnstico y, por consecuencia, en el tratamiento, ya que no dispondremos de los
resultados hasta pasadas 24-48 horas. Adems, si tenemos en cuenta que en las zonas
rurales no hay recogida de muestras a diario, la demora sera an mayor.
Para solventar estos inconvenientes podemos realizar el test de deteccin rpida antignica o
Strep A en consulta, obteniendo resultados en apenas unos minutos.
En funcin de la marca comercial podemos encontrar diferentes formatos del TDR: tiras,
tarjetas, extraccin en lnea... pero en todos ellos el procedimiento es el mismo. En todo
caso, debemos leer las instrucciones del fabricante.
La realizacin de la tcnica no requiere aparataje especial ni personal experto, siendo el
entrenamiento necesario mnimo. 6
Para detallar el procedimiento, nos basaremos en el OSOM Strep A Test (Leti Diagnsticos),
que es el utilizado en nuestro centro de salud. Se basa en una deteccin cualitativa del
antgeno del Estreptococo del grupo A, procedente del exudado farngeo.

2.1.

Material

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2.2.

Guantes

1 tubo de ensayo

1 hisopo estril

3 gotas del reactivo n1 (nitrato sdico 2M)

3 gotas del reactivo n2 (cido actico 0.3M)

1 tira reactiva

1 contenedor para productos biolgicos.

1 depresor lingual

Mtodo

1. Explicar al paciente el procedimiento y su finalidad, para que nos d su

consentimiento y colabore en la recogida del frotis faringoamigdalar,
indicndole que no es doloroso y que slo nos llevar unos segundos.
2. Previamente a la manipulacin de los reactivos y la toma de muestras, se
deben poner guantes desechables.
3. A continuacin, poner en el tubo de ensayo 3 gotas de los reactivos 1 y 2,
observando cmo el color del lquido cambia de rosa a amarillo claro al aadir
el reactivo n 2 al n 1, lo que constituye el primer control de calidad del
test.
4. Despus de esto, recoger la muestra de las amgdalas o fondo de garganta
del paciente con el hisopo estril, ayudndonos si fuera preciso de un
depresor lingual. Prestar especial cuidado en evitar las superficies de dientes,
encas, lengua o mejilla, para evitar posibles contaminaciones de la misma
con la flora de la cavidad oral.

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5. Seguidamente, introducir el hisopo en el tubo de ensayo que contiene los

reactivos, girndolo con energa contra el lateral del tubo al menos 10 veces
y dejarlo reposar un minuto.
6. Transcurrido ese tiempo, extraer el hisopo del tubo, presionndolo entre los
laterales del mismo, para exprimir la mayor cantidad de la solucin
impregnada en el hisopo.
7. Desechar el hisopo en un contenedor para productos biolgicos.
8. Coger una tira reactiva del recipiente, asegurndonos que quede bien
cerrado. Colocar la tira en el tubo de ensayo con las flechas hacia abajo y
esperar 5 minutos.
9. Entonces, leer los resultados. Utilizar un contenedor de productos biolgicos
para desechar el tubo de ensayo y la tira reactiva que hemos usado.

En la ltima fase de desechar el tubo de

ensayo y la tira reactiva en un contenedor de
productos biolgicos

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2.3.

Interpretacin de resultados

Resultado negativo: visualizaremos una nica lnea de color rojo. Esta lnea
constituye otro de los controles del procedimiento, ya que siempre debe aparecer. En
caso contrario la prueba no sera vlida.

Resultado positivo: visualizaremos una lnea de color azul y otra de control de color
rojo. La lnea azul puede variar en intensidad.

Resultado no vlido: Si no aparece lnea de control rojo o si el fondo de la tira no es

incoloro e imposibilita la lectura del resultado, ya que supone el tercer control interno
del procedimiento.

2.4.

Controles de calidad del test

El Osom Strep A proporciona tanto controles internos como controles externos de calidad.
Los primeros los hemos ido describiendo a medida que los encontramos en el transcurso del
proceso, pero se pueden resumir en:
-

Cambio de color de rosa a amarillo claro al aadir el reactivo n 2 al reactivo n 1.

Visualizacin de lnea roja de control en la tira reactiva al introducirla en el tubo de

ensayo.

Fondo claro de la tira reactiva que no interfiera en el resultado de la prueba.

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Para el control externo de calidad existen dos reactivos que estn incluidos en el kit,
rotulados como control positivo y control negativo. El fabricante recomienda realizar este
control con cada lote nuevo y cuando vaya a realizar la prueba una persona sin experiencia
en la misma.
El procedimiento para llevar a cabo este control consiste en, una vez vertidas las 3 gotas de
cada reactivo en el tubo de ensayo, aadir una gota de la solucin de control (positivo o
negativo), previamente agitada. Posteriormente, introducir un hisopo limpio en el tubo y
continuar la tcnica como se ha explicado en el apartado de MTODO.

2.5.

Tratamiento

Segn la Gua Teraputica en Atencin Primaria8, desarrollada por la SEMFYC, el tratamiento

de eleccin de la faringoamigdalitis estreptoccica se basa en antibioterapia oral con
fenoximetilpenicilina o penicilina V 500 mg cada 12 horas si el paciente es mayor de 12 aos
o pesa ms de 27 kg. En menores de esa edad y peso, el tratamiento se realiza con el mismo
antibitico, pero a una dosis de 250 mg cada 12 horas. La duracin del mismo sera de 8 a
10 das. Se administrar antes de las comidas. Si existe intolerancia oral a dicho
medicamento o incumplimiento del rgimen teraputico, se puede pautar penicilina
benzatina intramuscular en dosis nica (en personas con peso mayor a 25 kg 1.200.000 UI,
mientras que por debajo de ese peso la dosis es de 600.000 UI).
Ante personas con alergia a las penicilinas, tenemos la opcin de tratar la enfermedad con
claritromicina oral, a una dosis de 250-500 mg cada 12 horas en el adulto y 15 mg/kg/da
(en dos tomas) en los nios, durante 10 das. Otra opcin, sera tratarla con clindamicina
oral, cuya dosis sera 150-300 mg cada 8 horas en el adulto y 15-25 mg/kg/da (en tres
tomas) en los nios, durante 10 das.
Para la faringitis estreptoccica de repeticin (al menos cinco episodios en un ao o un
segundo episodio con cultivo positivo tras completar el tratamiento) se puede mantener la
misma pauta antibitica o usar penicilina G benzatina si sospechamos de una baja
adherencia al tratamiento. Otra alternativa es pautar un antibitico diferente, como
amoxicilina y cido clavulnico; porque en ocasiones, aunque dicha bacteria es sensible a la
penicilina, la razn de las posibles recadas es la lactamasa que producen los saprofitos de la
boca, cefalosporinas de espectro estrecho, la clindamicina, la eritromicina u otro macrlido.
Como frmacos para paliar sntomas como la fiebre y el dolor, nos encontramos con
paracetamol o ibuprofeno por va oral. La dosis del paracetamol sera 0,51 g. cada 4-6
horas, cuya dosis mxima es de 4 g al da, con especial atencin en ancianos e insuficiencia
renal grave (cuya dosis mxima es de 3 g al da), y en insuficiencia heptica (que presenta
una dosis mxima de 2 g al da). La dosificacin peditrica, tanto oral como rectal, es de 1015 mg/kg cada 4-6 horas, con una dosis mxima de 60-80 mg/kg/da. El ibuprofeno tiene
como dosis estndar 400-600 mg cada 6-8 horas en el adulto, con una dosis mxima de
2.400 mg al da (1.200 mg al da si hay gran riesgo cardiovascular). La dosis peditrica es de
5-10 mg/kg/4-6 horas, con dosis mxima de 40 mg/kg al da).
Adems del tratamiento farmacolgico, tomaremos una serie de medidas no farmacolgicas.
Recomendaremos la ingesta hdrica, la humidificacin del ambiente, lavados nasales y reposo
relativo.
En caso de la faringoamigdalitis recurrente (siete episodios en un ao, cinco episodios por
ao durante dos aos o tres episodios por ao durante tres aos seguidos), en el absceso
periamigdalino recurrente, en la infeccin focal (glomerulonefritis o fiebre reumtica), y en la
sepsis de origen amigdalino, est indicada la amigdalectoma, aunque no hay acuerdo entre
autores.

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Tabla 1: Resumen del tratamiento

CONDICIN

Frmaco de
eleccin

Si intolerancia o
incumplimiento
de la
prescripcin

FRMACO

Penicilina V /
Fenoximetilpenicilina

Penicilina benzatina

Claritromicina
Si alergia a
penicilinas
Clindamicina

Paracetamol

DOSIS
Persona mayor de 12 aos o
con peso mayor de 27 kg.:
500 mg cada 12 horas.
En menores de esa edad y
peso: 250 mg cada 12
horas.
Peso mayor de 25 kg:
1.200.000 ui
Por debajo de ese peso:
600.000 ui
Adulto: 250-500 mg cada 12
horas
Nio: 15 mg/kg/da en dos
tomas
Adultos: 150-300 mg cada 8
horas
Nios: 15-25 mg/kg/da en
tres tomas
0,5-1 g cada 4-6 horas
(dosis mxima: 4 g. al da;
cuidado en insuficiencia
heptica- dosis mxima de 2
g. al da-, renal y ancianos
dosis mxima de 3 g. al da)
Nios: 10-15 mg/kg cada 46 horas, con dosis mxima
de 60-80 mg/kg.

Si fiebre o dolor

Ibuprofeno

Adulto: 400-600 mg cada 68 horas, con dosis mxima

de 2.400 mg al da (1.200 si
riesgo cardiovascular)

VA

DURACIN

Oral

8 a 10 das

IM

Dosis nica

Oral

10 das

Oral

10 das

Oral

Nios:
Oral/
rectal

Oral

Nios: 5-10 mg/kg. cada 4-6

horas, con dosis mxima de
40 mg/kg al da)

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Conclusiones
Tenemos a nuestra disposicin criterios ampliamente utilizados, como son los criterios
Centor, que pueden ayudarnos al correcto diagnstico y por consecuencia, al tratamiento
adecuado de la faringoamigdalitis aguda. Con ello, podramos evitar el uso abusivo de
antibiticos en afecciones de origen viral, lo que contribuye a prevenir las resistencias
bacterianas. Del mismo modo, se trataran adecuadamente aquellas faringoamigdalitis
causadas por el EBHGA, con lo que se evitaran complicaciones posteriores.
Un dato que tambin consideramos importante es el correcto registro del resultado del TDR
en la historia clnica electrnica del paciente, ya que al revisar los datos registrados en el
programa informtico de nuestra Comunidad Autnoma (OMI-AP), se ha observado un
infrarregistro del mismo si lo comparamos con la cantidad de unidades de TDR consumidas.
Posiblemente esto sea debido a que los profesionales que realizan la tcnica registran el
procedimiento como texto libre, sin asociarlo a ningn protocolo de actuacin.
El hecho de que el registro sea adecuado es interesante porque es lo que nos va a permitir
exportar datos para cuantificar el nmero de pruebas realizadas y el resultado de las
mismas, favoreciendo as actividades de investigacin.

Nota de agradecimiento
Queremos dar las gracias por la colaboracin prestada a la Dra. Marta Eugenia Gonzlez
Garca, al pediatra D. Venancio Martnez Surez, a los enfermeros D. Santiago Gonzlez
Snchez y Da. Rosa Mayordomo Mendo, y a la administrativa Da. Marta Rodrguez
Fernndez. Todos ellos son personal del Centro de Salud El Llano (rea V- Gijn).

Bibliografa
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