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I. INSUFFISANCE MITRALE (J.

P BOURDARIAS)
Cardiopathie valvulaire frquente : Rgurgitation de sang du VG dans l'OG pendant une partie ou la totalit de la
systole secondaire l'incontinence de la valve mitrale. Elle rsulte de la lsion d'un ou plusieurs des lments
constituant l'appareil mitral (Figure 1)
A.

LES 10 POINTS IMPORTANTS DE LINSUFFISANCE MITRALE

1.

En labsence dantcdents (RAA, endocardite infectieuse, cardiopathie ischmique) lIM organique est
dans la grande majorit des cas due un prolapsus valvulaire mitral (rupture de cordages). Cette
complication du PVM survient en cas de redondance importante (paisseur de la valve mesure en
chocardiographie > 5 mm).
2. Linsuffisance mitrale fonctionnelle est due la dilatation du VG, de lOG et de lanneau mitral. Elle
diminue lorsque linsuffisance cardiaque rgresse sous linfluence du traitement diurtique et vasodilatateur.
3. Une insuffisance mitrale svre chronique saccompagne toujours dune dilatation du VG, de lOG
4. Une insuffisance mitrale aigu saccompagne dune onde v gante sur la courbe de pression de lOG ou
du capillaire pulmonaire.
5. Le souffle dinsuffisance mitrale naugmente pas dintensit lors de la contraction qui suit une diastole
longue.
6. Lintensit du souffle dinsuffisance mitrale est proportionnelle la svrit de la rgurgitation sauf si le
patient est en insuffisance cardiaque. La prsence d'un B3 indique aussi que la rgurgitation est importante.
7. Chez un patient ayant une IM, lexamen qui fournit le plus de renseignements (svrit, tiologie,
retentissement sur le VG et lOG) est lETO.
8. Dans une IM svre, la FE est toujours surestime car le VG se vide plus facilement dans lOG o la
pression est basse que dans laorte o la pression est leve.
9. La date de la correction chirurgicale dune IM dpend de :
la svrit de la rgurgitation (cho-doppler et/ou ventriculographie de contraste)
ltat de la fonction VG (dilatation, FE).
lexistence de signes fonctionnels
la faisabilit de lacte chirurgical (plastie mitrale)
10. La plastie mitrale donne de meilleurs rsultats (mortalit opratoire, survie long terme) que le
remplacement prothtique mais nest pas toujours possible.

Chapitre IIA, page 1

Schmatisation de l'appareil mitral. La valve mitrale


antrieure (A) se continue avec la racine de l'aorte tandis que la valve
postrieure(P) se continue avec l'endocarde auriculaire gauche.

Schmatisation du pilier de la mitrale et de ses cordages


(d'aprs Perloff J.K et Roberts W.C)
Figure 1

Chapitre IIA, page 2

INSUFFISANCES MITRALES ORGANIQUES

tiologie

Anneau

Valve

Cordages

Osler (Fig 2-A)

Perfore

Rompus

RAA (Fig 2-B)

Rtracte

Fusionns

Cardiopathie
Ischmique (Fig 2-C)
PVM-Barlow
(Fig 3)

Dilat

Prolabe

Allongs ou
Rompus

Valve antrieure
fendue

Transposition
corrige

Tricuspide

CMH

SAM

Mal aligns

Dilat

carts

Dysfonction de
prothse

Dchire ou
thrombose

Myxome de l'OG

Enclavement

Commissurotomie

Fibross
Rompus ou
Ischmiques

CIA (canal atrioventriculaire

CMD

Piliers

Calcifi

Dilatation (ballonnet)

Dchire

Fusionns

Dchire

Fusionns

Calcificationpostr
ieure
INSUFFISANCE MITRALE FONCTIONNELLE
Insuffisance
Ventriculaire Gauche Dilat
Normale
Calcifications

Normaux

Normaux

Rhumatisme Articulaire Aigu

Valve mitrale
postrieure

Valve et
cordages
paissis
Figure 2-B

Perforation
Valve mitrale
antrieure
Endocardite Infectieuse
(rupture de cordages
et perforation)

Cardiopathie Ischmique

Anneau
Pilier fibreux

Figure 2-A
Figure 2-C
Figure 2

Chapitre IIA, page 3

Prolapsusde la valve
mitrale postrieure

Svre

Modr

Avec rupture
de cordages

Sans rupture
de cordages
Figure 3

Si l'IM est associe une atteinte aortique : la cause probable est le RAA
Si l'IM est isole, svre (chirurgicale), les causes dans les pays industrialiss sont :
1. Prolapsus :62 %
2. Cardiopathie ischmique:30 %
3. Osler: 5 %
4. RAA: 3 %
Conclusion : Devant une IM svre, si l'histoire clinique est ngative (pas d'antcdents correspondant 2, 3, 4) :
le diagnostic d'IM par rupture de cordage est trs probable. Le PVM est souvent hrditaire, atteint 5 % de la
population et se complique d'IM surtout chez l'homme > 50 ans, si les valves sont redondantes (paisseur > 5
mm en cho).
B. PHYSIOPATHOLOGIE

La rgurgitation d'un certain volume de sang dans l'OG provoque ncessairement une augmentation de la
pression dans cette cavit (onde "v") situe en aval. Les consquences hmodynamiques de la rgurgitation
dpendent: 1) de son mode de constitution: aigu ou chronique; (2) de sa svrit (importance de la fraction
rgurgite)
1.

MODE CONSTITUTION DE LA REGURGITATION

Les figures 4 et 5 schmatisent les 2 formes cliniques extrmes. Une IM de constitution progressive provoque
une dilatation du VG ( la diastole, le VG reoit le volume normal issu des veines pulmonaires + le volume
rgurgit dans l'OG) et surtout de l'OG qui peut devenir ectasique. L'OG trs dilate peut "absorber" le volume
de sang rgurgit sans lvation importante de la pression qui rgne dans sa cavit. Elle constitue une zone
tampon entre le VG et le CP, qui amortit l'-coup de pression du l'onde "v" et protge. la circulation
pulmonaire (pas d'altration des vaisseaux pulmonaires et secondairement pas d'HVD). En revanche, elle
favorise la fibrillation auriculaire et la dilatation de l'anneau mitral (aux dpens de sa portion postrieure car sa
portion antrieure est solidement fixe la racine de l'aorte, (voir fig 1) aggrave son tour la fuite mitrale.
ap
ap
OG
AP

Ao

AP

VP

Ao

OG
VP

OD

OD

VD
VD

VG

VG

Fig 5 Insuffisance mitrale aigu

Fig 4 Insuffisance mitrale chronique

Chapitre IIA, page 4

Une IM aigu est trs souvent massive : la rgurgitation d'un volume important de sang dans l'oreillette gauche
dont le volume est normal provoque une lvation importante de la pression (onde "v" gante), d'o le risque
d'OAP surtout si la fonction VG est altre (cardiopathie ischmique). L'augmentation de pression dans l'OG se
transmet par voie rtrograde aux veines et aux capillaires pulmonaires et enfin aux artrioles pulmonaires.
L'hypertrophie de l'intima et de la media des vaisseaux pulmonaires lvent les rsistance vasculaires
pulmonaires et engendre une HVD.
2.

DEGRE DE LA REGURGITATION

L'importance de la fuite mitrale dpend elle-mme de sa cause mais aussi de la rsistance l'jection du VG.
Ainsi, toute augmentation des rsistances priphriques (HTA, administration d'un vasopresseur) accrot la
rgurgitation : le sang s'coule plus facilement du VG vers l'OG o la pression est relativement basse que du VG
vers l'aorte o la pression est leve. Inversement, l'administration d'un vasodilatateur diminue le degr de la
fuite (Figure 6).
Aorte:
dbut jection : 75 mmHg
pendant jection: > 100 mmHg
AO

OG:

20-30 mmHg

OG

AORTE :120 / 75

VG

Figure 6 : Le sang s'coule prfrentiellement vers la cavit o rgne la pression la plus basse c'est--dire l'OG.
Noter que dans cet exemple, la fraction rgurgite est de 50%.
3.

INSUFFISANCE MITRALE FONCTIONNELLE

Elle est due un dfaut de coaptation des 2 valves de la mitrale crant un "orifice rgurgitant", lui-mme
secondaire la dilatation du ventricule et de loreillette gauches et de lanneau mitral. Elle sattnue ou mme
disparat sous linfluence du traitement diurtique et vasodilatateur qui diminue le volume du VG, de lOG et la
distension de lanneau mitral.

1.

C. CLINIQUE
LES SIGNES FONCTIONNELS

Ils sont la consquence de l'hypertension capillaire pulmonaire : dyspne d'effort de degr variable ou dyspne
paroxystique.
Les IM de constitution lentement progressive sont habituellement longtemps bien tolres.
A l'inverse, les IM de constitution brutale (Osler, rupture de cordages, rupture de pilier...) se traduisent par une
dyspne d'effort rapidement croissante ou une IVG franche avec accs de dyspne paroxystique nocturne voire
OAP. L'IM peut se rvler par une complication (Osler, fibrillation auriculaire).
2.

LES SIGNES PHYSIQUES

- La palpation apporte des renseignements variables selon l'anciennet et la svrit de l'IM: choc de pointe en
place dans une IM lgre, dplac en bas et gauche dans une IM ancienne et importante, ample si l'IM est
importante, rcente et compense. Un souffle systolique intense s'accompagne d'un frmissement.
- L'auscultation fait entendre un souffle typique de rgurgitation, de sige apical, irradiant dans l'aisselle. Son
intensit est variable et grossirement proportionnelle l'importance de la fuite. Cependant, une IM de gros
volume avec insuffisance cardiaque svre peut ne se traduire que par un souffle peu intense.
B1 est souvent diminu (car masqu par le souffle); B2 est augment d'intensit en cas d'IVG (augmentation
d'intensit de sa composante P2. La prsence d'un B3 tmoigne de l'importance de la fuite et celle d'un B4 du
caractre rcent de la rgurgitation.
- Signes d'IVG (crpitants) ou d'insuffisance cardiaque globale.
D. RADIOLOGIE

- Dilatation de l'OG (OAD avec opacification de l'oesophage), du VG (Face et OAG) dont l'importance varie
avec l'anciennet et le volume de la rgurgitation.
- Calcifications valvulaires mitrales en scopie ou ampli de brillance si l'IM est ancienne.
- Expansion systolique du contour postrieur de l'OG en scopie.
- Prsence ventuelle de signes d'oedme pulmonaire.
- A un stade volu : dilatation des cavits droites et OG ectasique.
E.

ELECTROCARDIOGRAPHIE

Chapitre IIA, page 5

1.

SIGNES DUS A L'IM

- Hypertrophie auriculaire gauche, puis ventriculaire gauche et bi-ventriculaire un stade tardif.


- Fibrillation auriculaire (IM ancienne avec dilatation de l'OG)
- Dans les formes de constitution rapide avec retentissement pulmonaire important: HAG associe des signes
d'HVD.
2.

SIGNES PROPRES A L'ETIOLOGIE

Une cardiopathie ischmique, cardiomyopathie... peuvent se surajouter et masquer les signes


lectrocardiographiques dus l'IM.
F.
1.

ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER
DIAGNOSTIC POSITIF

Le Doppler est trs sensible et dtecte une IM mme minime. Avec le codage couleur, il visualise la
rgurgitation.
2.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

- Prolapsus valvulaire mitral: image en cuiller (tlsystolique) ou en hamac (holosystolique), cordage(s)


rompu(s)
- Osler: vgtations, cordage(s) rompu(s) ventuellement
- CMO: SAM (soulvement antrieur de la mitrale), HVG asymtrique.
- Dysfonction de pilier: fibrose du pilier et asynchronisme de contraction
3.

DIAGNOSTIC DE SEVERITE

1 - de la fuite: valuation semi-quantitative


- "cartographie" : Surface du jet / surface OG (> 0.60 : IM svre)
- diamtre du jet (trans-oesophagien) : > 6 mm (IM svre).
- Noter qu'un VG hyperkintique est le tmoin d'une fuite importante
2 - de son retentissement:
- sur l'OG: dimensions ( normal: < 40 mm)
- sur le VG: dimensions ( transversal normal: < 55 mm), % de raccourcissement du , valuation de
la FE
- sur la circulation pulmonaire: valuation de la PAP systolique par Doppler ( partir de la vitesse de la
fuite tricuspide).
La visualisation de la valve mitrale et de l'oreillette gauche est bien meilleure en chocardiographie transoesophagienne: c'est l'examen de choix pour dterminer le mcanisme, la cause, le degr de la fuite, les
dimensions de l'OG, la prsence ventuelle de thrombi intra-auriculaires gauches.
G. EXPLORATION HEMODYNAMIQUE

Le cathtrisme et l'angiographie ne sont pas ncessaires pour le diagnostic. Ils sont indiqus titre
propratoire.
1.

CATHETERISME

- onde "v" sur la courbe capillaire pulmonaire ou auriculaire gauche, particulirement marque dans les formes
aigus
- degr de l'hypertension artrielle pulmonaire
- retentissement sur les cavits droites: pression de l'OD, prsence d'une insuffisance tricuspide
- mesure du dbit cardiaque
2.

VENTRICULOGRAPHIE GAUCHE SELECTIVE

- Visualise la rgurgitation et permet une valuation visuelle de son degr


1 + : opacification de l'OG, disparaissant en 1 battement
2 + : opacification de l'OG < opacification du VG
3 + : opacification de l'OG = opacification du VG
4 + : opacification de l'OG > opacification du VG
- Permet la mesure des volumes ventriculaires et avec celle du dbit cardiaque, la dtermination de la fraction
rgurgite.
- Permet d'valuer la fonction VG, les dimensions de l'OG

Chapitre IIA, page 6

AO
VS a

OG
VS r

VS
Tlsystole
Tldiastole
Fig 7
La diffrence entre le volume tlsystolique et le volume tldiastolique = VS = {volume ject dans l'aorte (VS
antrograde) + volume rgurgit (VS rtrograde)} VSa = dbit cardiaque / frquence;
VS est mesur par ventriculographie et le dbit par thermodilution ou Fick VSr est obtenu par diffrence et la
fraction rgurgite (%) calcule comme: FR = VS r / VS

CORONAROGRAPHIE (SAUF CHEZ UN SUJET JEUNE)


DONNEES ETIOLOGIQUES

3.
4.
H.
1.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
RETRECISSEMENT VALVULAIRE AORTIQUE

1 - Certaines insuffisances mitrales dues une rupture des cordages de la petite valve (postrieure)
s'accompagnent d'un souffle qui simule celui du RA (maximum au foyer aortique) mais ce souffle est bien un
souffle de rgurgitation car il n'augmente pas d'intensit aprs une diastole longue.
2 - Inversement, le souffle du RA irradie souvent vers la pointe, foyer d'auscultation o il perd son timbre grave
et simule celui d'une IM associe. L'augmentation d'intensit aprs une diastole longue prouve que cette
irradiation correspond un souffle d'jection.
Communication inter-ventriculaire
Le souffle de la CIV est aussi un souffle de rgurgitation mais son sige (msocardiaque), ses irradiations (en
rayon de roue partir du maximum) vitent la confusion. Le problme se pose surtout la phase aigu de
l'infarctus o l'apparition brutale d'un souffle soulve deux diagnostics: IM par rupture de pilier ou CIV par
rupture septale. Le souffle de CIV irradie droite du sternum; le tableau clinique est celui d'une insuffisance
cardiaque bi-ventriculaire (et non un OAP comme dans la rupture de pilier); l'cho-Doppler permet de faire le
diagnostic sinon l'enrichissement en 02 du sang ventriculaire droit (Swan-Ganz) prouve le shunt gauche-droit.
I.
1.

TRAITEMENT
PROPHYLAXIE DE L'OSLER

Ces mesures s'appliquent toutes les insuffisances mitrales, y compris le prolapsus mitral avec souffle, la
cardiomyopathie hypertrophique, la prothse valvulaire mitrale
2.

FIBRILLATION AURICULAIRE

- D'abord: Digitaline + Anticoagulant pour ralentir la cadence ventriculaire et prvenir les embolies
priphriques.
- Ultrieurement: Le rtablissement du rythme sinusal par CEE n'est envisageable que si la FA est rcente, l'OG
est peu dilate, le traitement anticoagulant efficace a t institu depuis au moins 6 semaines.
- En cas de rgularisation urgente impose par une condition hmodynamique critique, l'absence de thrombus
dans l'auricule gauche et/ou l'OG peut tre vrifie par cho trans-oesophagien.
3.

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Digitaline + Diurtiques + rgime dsod + Anticoagulant + Vasodilatateur (Inhibiteur de l'Enzyme de


Conversion). Ce traitement sera maintenu en permanence ou jusqu' la correction chirurgicale de l'IM si elle est
possible:
4.

CORRECTION CHIRURGICALE

- par une intervention dite "reconstitutive": valvuloplastie mitrale qui remodle l'appareil mitral (rsection de
tissu valvulaire lorsqu'il est trop important, raccourcissement ou rimplantation des cordages, implantation d'un
anneau de Carpentier de forme et de dimensions adaptes l'anneau mitral. Ce type d'intervention s'adresse
surtout l'IM du prolapsus valvulaire mitral

Chapitre IIA, page 7

- par remplacement valvulaire mitral lorsque l'appareil valvulaire et sous-valvulaire est trop mutil. On implante
une prothse mcanique ou plus rarement aujourd'hui une bioprothse (sujets trs gs, jeune femme voulant
mener une grossesse). Les bioprothses ne ncessitent pas, sauf cas de fibrillation auriculaire, un traitement
anticoagulant, ce qui constitue un avantage par rapport aux prothses mcaniques mais cet avantage est annul
par leur dgnrescence en quelques annes obligeant une r-intervention. La dgnrescence est d'autant plus
rapide que le sujet est plus jeune.
La mortalit opratoire dpend du degr de l'altration de la fonction VG, de la dilatation de l'OG et de l'ge. Il
est important de noter qu'en cas de diminution de la fraction d'jection1, l'altration qu'elle reflte est sousestime : le VG jecte son contenu (plus grand que normalement) contre une rsistance qui est plus faible que
normalement puisqu'elle se fait la fois dans l'aorte (rsistance normale) et dans l'oreillette gauche (rsistance
faible). La rgurgitation mitrale reprsente une voie d'chappement prfrentielle.
a)

Indications opratoires

Lindication opratoire est base sur les critres suivants :


- Svrit de la rgurgitation
- Fonction VG
- Prsence de signes fonctionnels
- Faisabilit d'une plastie mitrale
- Prsence dune fibrillation auriculaire ou dune HTAP

(1) Rgurgitation importante (fraction rgurgite > 40 %)


(a) 1 - Patient asymptomatique :
Fonction VG normale (FE > 60 %) : surveillance clinique bi-annuelle et chocardiographique annuelle.
FE < 0,55 : indication opratoire, surtout si une plastie est possible.
(b) 2 - Patient peu symptomatique :
Indication opratoire mme si la fonction VG est normale ou sub-normale condition quune plastie soit
possible. La dilatation de lOG, lexistence dune fibrillation auriculaire sont des arguments
supplmentaires.
Fonction VG anormale (FE < 0,55) : indication opratoire mme si une plastie est impossible et un
remplacement valvulaire ncessaire.
(c) 3 - Patient modrment ou svrement symptomatique : indication opratoire
par plastie si possible.

La mortalit opratoire des patients en (1) et (2) est de 0,5 % et la survie 10 ans de 76 %. Chez les patients en
(3), la mortalit opratoire est de 5,4 % et la survie 10 ans de 48 %.
En outre, les rsultats dpendent de ltiologie :
- Prolapsus mitral : plastie possible dans 90 % des cas, survie 5 ans : 86 %
- Autres causes (endocardite, RAA) : plastie possible chez seulement 2/3 des patients, mortalit opratoire :
5,7 %, survie 5 ans : 63 %
- Insuffisance mitrale ischmique ou fonctionnelle : mortalit opratoire : 15,6 % et survie 5 ans : 50 %
b)

Surveillance Postopratoire long terme

Quel que soit le type d'intervention effectu, les oprs doivent se soumettre une surveillance rgulire (chodoppler) et une prvention de l'endocardite.
5.

ORDONNANCE POUR LA PREVENTION DE L'ENDOCARDITE D'OSLER

(soins dentaires ou sur les voies ariennes suprieures, en ambulatoire, c'est--dire sans anesthsie gnrale)
1 - Si le patient n'est pas allergique aux bta-lactamines:
- Dans l'heure prcdant les soins dentaires, prendre 6 comprims d'Amoxilline 500 mg (Clamoxyl,
Ciblor) en une seule prise.
2 - Si le patient est allergique aux bta-lactamines:
- Une heure avant les soins dentaires, prendre 1g de Pristinamycine (soit 2 comprims de Pyostacyne
500) ou 600 mg de Clindamycine (4 glules de Dalacine 150) en une seule prise.
1

FE = (Volume tldiastolique - volume tlsystolique) / volume tldiastolique, soit


FE = VS / VTD. En cas d'IM, FE = (VS + Volume rgurgit) / VTD
Lorsque la fonction VG n'est pas altre, le VTD est normal et la FE supra-normale (VG
hyperkintique en chocardiographie).
Une FE # normale (0,50 < FE < 0,66) indique que la fonction VG est dj modrment altre.
Une FE < 0,50 reflte une altration de la fonction VG plus svre que dans les autres cardiopathies.

Chapitre IIA, page 8

3 - Interrompre un ventuel traitement anticoagulant ou la prise d'une mdication antiplaquettaire (aspirine ou


ticlopidine spcialise sous le nom de Ticlid).

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